Fraude, malversación y abuso

¿En qué consisten el fraude, la malversación y el abuso?

El fraude, la malversación y el abuso en temas de atención médica pueden ser perpetrados por los asociados del sector de salud, los afiliados o las farmacias. Entre los ejemplos se incluyen los siguientes.

Asociados del sector de salud que:

  • Solicitan medicamentos, equipos o servicios que no se consideren médicamente necesarios.
  • No proporcionan servicios médicamente necesarios debido a las bajas tasas de reembolso.
  • Facturan por pruebas o atención que usted no recibió.
  • Utilizan intencionadamente el código médico incorrecto para recibir más dinero.
  • Planifican más visitas que las necesarias.
  • Cobran por atención más costosa de la que usted recibió.
  • Ordenan servicios desagregados para obtener un reembolso mayor.

Afiliados que:

  • Comparten su tarjeta de identificación (ID) del afiliado con otra persona.
  • Venden a terceros medicamentos con receta u otros equipos médicos pagados por CareSource.
  • Indican síntomas falsos y proporcionen información inexacta a los asociados del sector de salud con el fin de recibir tratamiento o medicamentos.

Farmacias que:

  • No entregan los medicamentos según la receta.
  • Envían reclamos por un medicamento de marca que cuesta más, pero proporcionan un medicamento más barato, que cuesta menos.
  • Proporcionan menos de la cantidad prescrita y luego no dejan que usted sepa que puede obtener el resto del medicamento.

¿Sospecha de fraude, malversación o abuso?

Si cree que un proveedor o un afiliado a CareSource está cometiendo fraude, malversación o abuso, puede denunciarlo:

  • Comunicándose al número telefónico indicado en la parte inferior correspondiente a Servicios para Afiliados y siga las instrucciones para casos de fraude. Nuestra Línea directa para denunciar Fraude, malversación y abuso está disponible las 24 horas al día.
  • Enviándonos una carta dirigida a:

CareSource
Attn: Program Integrity
P.O. Box 1940
Dayton, OH 45401-1940

No es necesario que se identifique cuando escriba o nos llame. Existen otras formas en que puede ponerse en contacto con nosotros que no son anónimas. Si no le preocupa dar su nombre, puede contactarnos a través de alguno de los siguientes medios:

Cuando denuncie una situación de fraude, malversación o abuso, proporciónenos información detallada que incluya una descripción clara de lo que usted considera que sucedió. Incluya también los nombres y números de teléfono de aquellos implicados, si los tuviera. Si decide permanecer en el anonimato, no podremos devolverle la llamada para obtener más información. Por lo tanto, deje la mayor cantidad de información posible. Su denuncia se mantendrá confidencial en la medida en que lo permita la ley.

¿Cómo puede protegerse usted mismo contra el fraude?

A continuación le brindamos unos cuantos y sencillos consejos que le ayudarán a protegerse contra el fraude en atención médica:

  • Cuide su tarjeta de identificación  (ID) del afiliado como si se tratara de su tarjeta de crédito. No divulgue los números de la póliza a vendedores que toquen a su puerta, le llamen por teléfono o se comuniquen con usted por Internet. Esté alerta en cuanto a las personas que traten de ofrecerle dinero u otros artículos de forma gratuita a cambio de su información personal.
  • Tenga cuidado con cualquier ofrecimiento de servicios o artículos gratuitos (comida, gasolina, tarjetas de regalo, etc.) a cambio de su número de identificación (ID) de afiliado a CareSource.
  • No firme un formulario en blanco. Si tiene preguntas acerca de lo que está firmando, asegúrese de preguntarle a su asociado del sector de salud.

CareSource le agradece su ayuda para evitar que el fraude, la malversación y el abuso sean parte de la atención médica.

Servicios para Afiliados: 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333), de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, hora del este.