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2025 IN MCD Benefits at a Glance SP

GUA RPIDA DE BENEFICIOS CareSource Indiana Medicaid: Hoosier Healthwise (HHW) y Healthy Indiana Plan (HIP) CareSource tiene grandes benecios, y queremos asegurarnos de que usted los conozca! En esta gua, se enumeran los benecios que tiene como aliado. Es posible que algunos de estos benecios tengan lmites sobre la cobertura, tal como necesidad mdica. Tambin puede obtener ms informacin en el Manual del Aliado . Visite CareSource.com/Indiana o llame a Servicios para Aliados. Estamos aqu para ayudarle. Servicios para Aliados 1-844-607-2829 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8a.m. a 8p.m. hora del este/de 7a.m. a 7p.m. hora central. Gua Disponible solo para algunos planes HIP. Es posible que se requiera autorizacin previa. * Es posible que se necesite una autorizacin previa (P A) para algunos estos servicios. PA signica que CareSource debe aprobar el servicio antes de que usted lo reciba. Su proveedor se har cargo de esto por usted. Dnde obtener atencin Quiroprctico Centro de salud mental comunitario (CMHC) Clnicas de atencin conveniente dentro de tiendas como CVS y Kroger Sala de emergencias (ER) Centro de salud calicado a nivel federal (FQHC) y clnica de salud rural (RHC) Centros de nacimiento independientes Hospital (paciente hospitalizado * y ambulatorio) Proveedores de atencin dental primarios (PDP), tambin conocidos como hogares dentales Proveedores mdicos principales (PMP) como mdicos, obstetras/gineclogos, asistentes mdicos y profesionales de enfermera. Especialistas (por ejemplo: podiatra, neurlogo y onclogo) Telesalud Atencin urgente Atencin/Evaluaciones de deteccin preventiva y temprana Visita anual de bienestar Visita anual al dentista Evaluacin de trastornos del espectro autista Prueba de presin arterial Mediciones de masa sea Prueba de deteccin de colesterol Evaluacin de deteccin de cncer colorrectal Pruebas de diabetes Pruebas y tratamientos de enfermedades, por ejemplo, hepatitis, virus de inmunodeciencia humana (prueba de VIH, ITS/ETS) Inmunizaciones (vacunas) Evaluacin de deteccin de cncer de pulmn Evaluacin de deteccin de cncer de seno Evaluacin nutricional Evaluacin de obesidad/ndice de masa corporal (IMC) y asesoramiento diettico Evaluacin de cncer de cuello uterino y vaginal (prueba de Papanicolaou) Exmenes fsicos Prueba de deteccin de cncer de prstata Programa de exmenes de deteccin temprana y peridica, diagnstico y tratamiento (EPSDT) (menores de 21 aos) Evaluacin integral de la salud y del desarrollo Exmenes odontolgico Prueba de desarrollo/ conductual Educacin en salud Pruebas auditivas Inmunizaciones (vacunas) Anlisis de laboratorio. Exmenes de plomo (anlisis de sangre) Evaluacin nutricional Exmenes de la vista Manejo de afecciones de salud Quimioterapia y radiacin Pruebas de deteccin de la diabetes, capacitacin para el autocontrol, servicios y suministros Dilisis Servicios y suministros para la enfermedad renal * Servicios de rehabilitacin pulmonar * Ensayos clnicos seleccionados para el tratamiento del cncer * Pruebas de diagnstico Anlisis de sangre y anlisis de laboratorio * Exploracin mediante imgenes (por ejemplo, tomografa computada [CT], resonancia magntica por imgenes [MRI] y tomografa por emisin de positrones [PET]) * Radiografas Corazn Pruebas de aneurisma en la aorta abdominal Servicios de rehabilitacin cardaca * Reduccin del riesgo de enfermedades cardacas * (terapia para enfermedades cardacas) Pruebas de enfermedad cardaca Electrocardiograma (ECG/EKG) Trastorno de salud mental y por consumo de sustancias Todos los servicios para pacientes hospitalizados * Servicios del programa de hospitalizacin parcial (PHP) * Evaluacin diagnstica psiquitrica * Pruebas psicolgicas Servicios intensivos de programa/ tratamiento para pacientes ambulatorios (IOP/IOT) * Estimulacin magntica transcraneal (TMS) * Psicoterapia individual, familiar y de grupo * Trastorno por consumo de sustancias (SUD) Residencial * Terapia electroconvulsiva (TEC) * Tratamiento asistido por medicamentos (MAT) Manejo farmacolgico Servicios del programa de tratamiento por opioides (OTP) Servicios de apoyo de pares para la recuperacin Servicios de Opcin de Rehabilitacin de Medicaid (MRO) * Farmacia y medicamentos * Medicamentos de marca y genricos Medicamentos de pedido por correo Artculos de venta libre (OTC) (se requiere receta por parte de su mdico) Suministros para diabticos y dispositivos para el monitoreo continuo de la glucosa Suministros mdicos Implantes cocleares Suministros para diabticos Equipo mdico permanente (DME) y suministros relacionados * (p. ej., tanque de oxgeno, silla de ruedas/andador, cuidado de heridas y mquina de CPAP) Suministros para la incontinencia Suministros nutricionales Dispositivos protsicos y suministros relacionados Servicios de maternidad y planicacin familiar Mtodos anticonceptivos, incluidos anticonceptivos reversibles de accin prolongada (implantes, DIU) Extractores de leche Exmenes de planicacin familiar Servicios de enfermera obsttrica Educacin para padres Visitas prenatales y posnatales al mdico y domiciliarias Deteccin y tratamiento de enfermedades de transmisin sexual/ infecciones de transmisin sexual (ETS/ITS) Ciruga de esterilizacin (hombres y mujeres) * Controles de beb sano Servicio de parto Atencin mdica domiciliaria * Equipo mdico permanente (DME); consulte los suministros mdicos Terapia de infusin en el hogar Servicios de enfermera a domicilio (por ejemplo, enfermera especializada, servicio privado, profesional de enfermera certicada y trabajador social) Terapia fsica, ocupacional y del habla * Atencin oftalmolgica/de los ojos Lentes de contacto * Anteojos Exmenes oftalmolgicos Atencin odontolgica Exmenes y limpiezas Radiografas Tratamientos con or (para personas de 0 a 20 aos) Evaluacin y tratamiento de la enfermedad periodontal Atencin de ortodoncia mdicamente necesaria (aparatos) de 0 a 20 aos Procedimientos de ciruga oral, que incluyen, entre otros, extraccin de dientes, restauraciones, empastes Dentaduras postizas completas/ parciales * Servicios de transporte De emergencia (ambulancia, vuelos areos *) No considerado de emergencia (traslados programados, transporte para recoger comida, farmacia, acceso para sillas de ruedas) Traslados hacia y desde la unidad de cuidados intensivos neonatales Visitas a la farmacia Los viajes son para aliados al Paquete A de HIP y HHW y para visitas cubiertas. Otro tipo de atencin Anestesia Tratamiento conductual adaptativo * Pruebas y tratamiento de alergias. Evaluacin de deteccin de cncer de pulmn Servicios para dejar de fumar(asesoramiento/intervenciones para dejar de fumar/consumir tabaco) Audicin (audiologa) (p. ej., exmenes, audfonos * y terapia con implante coclear) Hospicio (centro y hogar) Terapia de inhalacin Terapia de nutricin mdica Asesoramiento nutricional Manejo del dolor * Servicios de podiatra (pies) Cirugas (por ejemplo, general, baritrica, reconstructiva y de trasplante) Tratamiento de la ATM (dolor en la mandbula o problemas con el movimiento de la mandbula) Programas, servicios y recompensas adicionales Programa de recompensas CareSource MyKids Programa de recompensas MyHealth y herramienta en lnea Cuidado y manejo de enfermedades Lnea de asesora en enfermera CareSource24 Lnea de crisis de salud conductual Programas de educacin en salud y bienestar CareSource Life SerAvices , incluido CareSource JobConnect Gestin de terapia de medicamentos (MTM) myStrengthsm, herramienta de salud mental en lnea BeMe Health (HHW de 13 a 18 aos) Esta versin reemplaza todas las versiones anteriores. IN-MED-M-2381250a-SPA; Primer uso: 1/9/2025 | Aprobado por OMPP: 1/9/2025 | 2024 CareSource. Todos los derechos reservados.

IN-MED-M-2877651-SPA – HHW 2025 New Member Booklet
GA-MED-M-2916797a-SPA – NMK quick guide booklet
MyCare Appointment of Representative Form 508 SP

Formulario CMS-1696-S (09/24) H8452_OH-MYC-M-3400315-SPA ODM Aprobado: 11/19/2024 1 Firma del representante Fecha (mm/dd/yyyy) Nombre Nmero de Medicare o Identificador de Proveedor Nacional Direccin Telfono (con cdigo de rea) Ciudad Cdigo postal Correo electrnico (opcional) Fax (opcional) Fecha (mm/dd/yyyy)Firma del representante Fecha (mm/dd/yyyy)Departamento de Salud y Servicios Humanos Centros de Servicios de Medicare y MedicaidNombramiento de RepresentanteFormulario aprobado OMB No. 0938-0950 Expira: 08/31/2025 Utilice este formulario para nombrar a un representante para actuar en su nombre para su reclamacin, apelacin, queja o peticin. Al firmar este formulario y nombrar a este representante, usted acepta que el representante ser el contacto principal y tendr autoridad para hacer peticiones, presentar pruebas, obtener informacin y recibir toda comunicacin sobre su accin. Esta persona puede ver su informacin mdica personal. Todos los campos en las Secciones 1 y 2 son obligatorios, a menos que se indique que son opcionales. Seccin 1: Informacin sobre la persona que nombra al representante El paciente, proveedor u otra persona que nombra al representante debe completar esta seccin.Seccin 2: Informacin sobre el representante El representante debe completar esta seccin. Nombre del Representante Estado o relacin profesional con la persona en la Seccin 1 (abogado, pariente, etc.) Direccin Telfono (con cdigo de rea)Ciudad Estado Cdigo postal Correo electrnico (opcional) Fax (opcional)Al firmar abajo, usted acepta actuar como representante y certifica que no se le ha descalificado, suspendido o prohibido la prctica ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en ingls), ni se le ha descalificado para actuar como representante. Toda tarifa a ser cobrada por actuar como representante podra ser sujeta a la revisin y aprobacin del Secretario. Si usted cobrar una tarifa, consulte las instrucciones en la pgina 2. Firma Fecha (mm/dd/yyyy) Llenar las secciones siguientes, si aplican (vaya a las instrucciones en pgina 2)Seccin 3: Renuncia de Tarifa por Representacin Proveedores y suplidores que proporcionaron los artculos o servicios en cuestin no pueden cobrar una tarifa por representacin y deben firmar abajo para renunciar a la tarifa. Representantes que optan por renunciar a su tarifa por representacin deben firmar abajo, tambin. Renuncio a mi derecho a cobrar y recibir una tarifa por representar a la persona en la Seccin 1 ante el Secretario de HHS. Seccin 4: Renuncia de Pago por Artculos o Servicios en Cuestin Si usted es un proveedor o suministrador y proporcion artculos o servicios al paciente al cual representa, si la apelacin implica una duda de si usted o el paciente tenan conocimiento, o no se podra esperar supiera de forma razonable, que Medicare no cubrira los artculos o servicios. Renuncio mi derecho a recibir el pago del paciente por los artculos o servicios en cuestin en esta apelacin si se tomara una determinacin de responsabilidad en el marco del 1879(a)(2) de la Ley. Formulario CMS-1696-S (09/24) H8452_OH-MYC-M-3400315-SPA ODM Aprobado: 11/19/2024 2 Instrucciones y Requisitos de las Regulaciones Instrucciones Todos los campos en las Secciones 1 y 2 son obligatorios, a menos que se indique que son opcionales. Si la persona o entidad que nombra a un representante no tiene un nmero de Medicare o Identificador de Proveedor Nacional, escriba no corresponde. Vase la regulacin en 42 CFR 405.910: ECFR.gov/current/title-42/chapter-IV/subchapter-B/part-405/ subpart-I/section-405.910 (en ingls). Renuncia de Tarifa por Representacin Seccin 3 es obligatoria cuando el representante tiene la obligacin, o ha aceptado, renunciar o no cobrar ninguna tarifa por su representacin. Renuncia de Pago por Artculos o Servicios en Cuestin Seccin 4 es obligatoria si el proveedor o suministrador que proporcion artculos o servicios al paciente representa al paciente y la responsabilidad (conocimiento de la no cobertura) en el marco de 1879(a)(2) de la Ley es una cuestin en la apelacin. Vase 42 CFR 405.910(f). Se considera que el nombramiento de representante es vlido por un ao a partir de la fecha en que la persona que nombra al representante y el representante nombrado firman este formulario. Se puede usar el formulario cumplimentado en otras apelaciones o acciones durante el perodo de un ao en el cual sigue vlido. A menos que se revoque, la representacin es vlido por la duracin de la reclamacin, apelacin, queja o peticin por la cual se present. Cobro de tarifas por representar a pacientes ante el Secretario de HHS Un abogado u otro representante de un paciente que desea cobrar una tarifa por los servicios brindados en conexin con una apelacin ante el Secretario de HHS (es decir, una audiencia ante un Juez de Derecho Administrativo (ALJ, por sus siglas en ingls) o revisin por abogado rbitro de la Oficina de Audiencia y Apelaciones (OMHA, por sus siglas en ingls) de Medicare, revisin por el Consejo de Apelaciones de Medicare o un procedimiento ante OMHA o el Consejo de Apelaciones de Medicare a causa de una disposicin de la corte federal de distrito) est obligado a obtener la aprobacin de la tarifa, de acuerdo con 42 CFR 405.910(f). El representante debe completar el formulario OMHA-118, Peticin para Obtener Aprobacin de una Tarifa por Representar a un Beneficiario y presentarlo con la solicitud de audiencia ALJ, revisin de OMHA o solicitud de revisin del Consejo de Apelaciones de Medicare. No se requiere la aprobacin de tarifas en las siguientes situaciones: (1) el apelante est represen tado por un proveedor o suministrador; (2) la tarifa es por servicios brindados en una capacidad oficial, tal como un tutor legal, comit u otro representante similar que fuera nombrado por un juez, y el juez ha aprobado la tarifa; (3) la tarifa es por representar al paciente en un procedimiento en la corte federal de distrito o (4) la tarifa es por representar al paciente en una redeterminacin o reconsideracin. Se permite a los representantes renunciar su tarifa, si as desean. Obtenga el formulario OMHA-118 aqu: HHS.gov/sites/default/files/OMHA-118. pdfUn proveedor o suministrador que brind los artculos o servicios a un paciente con Medicare que son objeto de la apelacin pueden representar al paciente en la apelacin, pero el proveedor o suministrador no puede cobrar al beneficiario ninguna tarifa por la representacin. (42 CFR 405.910(f)(3).) Aprobacin de tarifa El requisito de aprobacin de tarifa asegura que el representante reciba un pago justo por sus servicios y que las tarifas sean razonables para los pacientes. Antes de aprobar una tarifa solicitada, OMHA o el Consejo de Apelaciones de Medicare considerar la naturaleza y el tipo de los servicios brindados, la complejidad del caso, el nivel de habilidad o competencia que se necesita, la cantidad de tiempo dedicado al caso, los resultados logrados, el nivel de revisin administrativa que se nece sita y la cantidad de la tarifa solicitada. Conflicto de inters Las Secciones 203, 205 y 207 del Ttulo XVIII del Cdigo de los Estados Unidos indican que ser un delito para ciertos agentes y empleados actuales y anteriores de los Estados Unidos brindar ciertos servicios en asuntos que afectan al gobierno o ayudar o asistir en proseguir reclamaciones contra los Estados Unidos. Individuos con un conflicto de inters quedan excluidos de servir como representantes de pacientes ante HHS. A dnde debe enviar este formulario Enve este formulario al mismo lugar donde enva su reclamacin, apelacin, queja o solicitud. Obtenga ayuda y ms informacin Para preguntas sobre este formulario, comunquese con su plan de Medicare o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted tiene derecho a obtener informacin de Medicare en un formato accesible, como impreso en letras grandes, en braille o en audio. Tambin tiene derecho a presentar una queja si considera que se le ha discriminado. Para obtener ms informacin, visite es.Medicare.gov/about-us/accessibility-nondiscrimination-notice o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Divulgacin de acuerdo con PRA: De acuerdo con la Ley para la Reduccin de Trmites de 1995, ninguna persona estar obligada a responder a una recopilacin de informacin a menos que se exhiba un nmero de control vlido de la OMB. El nmero de control vlido de la OMB para esta recopilacin de informacin es 0938-0950. El tiempo necesario para preparar y distribuir esta recopilacin es 15 minutos por aviso, incluyendo el tiempo para seleccionar el formulario impreso, completarlo y entregarlo al beneficiario. Si tiene comentarios sobre la precisin de los tiempos estimados o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, PRA Clear ance Officer, 7500 Security Boulevard, Baltimore, Maryland 21244-1850.

AR-PAS Member Summary Letter eff 1.1.25 508 SP

**CareSourcePASSE.com 230 N. Main St. Dayton, OH 45402 | 833-2 30-2005 | CareSourcePASSE.com Asunto: Resumen de cambios al Formulario/a la Autorizacin previa en vigor a partir del 1 de enero de 2025. Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por ello, le escribimos para informarle que el 1 de enero de 2025 habr cambios en la Lista de medicamentos preferidos (PDL) de Medicaid de Arkansas y en la administracin de productos que no estn en la PDL de Medicaid de Arkansas de parte de CareSource PASSE. Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. RESUMEN DE CAMBIOS A LA PDL DE MEDICAID DE ARKANSAS EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE ENERO DE 2025: LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DE L 1 DE ENERO DE 2025. Nombre del producto Dosis Notas MYRBETRIQ , COMPRIMIDO DE LIBERACIN PROLONGADA TODAS OLANZAPINA/FLUOXETINA ), (GENRICO DE SYMBYAX CPSULA TODAS Se aplican los criterios OMNIPOD 5 G6/LIBRE 2 PLUS, INTRO G6/LIBRE 2 PLUS Actualizado a preferido Entr en vigor el 10/4/24; Se actualiza el lmite de cantidad para OMNIPOD 5 INTRO (G6/LIBRE 2 PLUS) – Entr en vigor el 8/16/24 , LANCETA DE PERFECT POINT SEGURIDAD 28 G, 30 GEntr en vigor el 8/16/24 QULIPTA , COMPRIMIDO TODAS Se aplican los criterios UZEDY ER , JERINGA TODAS Se aplican los criterios VRAYLAR , CPSULA TODAS Se aplican los criterios LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN NO PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE ENERO DE 2025. Nombre del producto Dosis Notas $ / 2 3 8 5 , 1 2 / * ( 1 e 5 , &