IN-MED-M-3083118-SPA-V.12 SUPDL, Eff 10.1 – IN MCD_WEB

Asunto: Resumen de los cambios a la PDL, a partir del 1 de octubre de 2026 Estimado/a afiliado/a a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por este motivo, le escribimos para informarle que el 1 de octubre de 2026, CareSource cambiar la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL 1DE OCTUBRE DE 2026:Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Breztri Aerosphere Budesonida/Glicopirrolat o/Fumarato de formoterol Todas las concentraciones Se actualiz la terapia escalonada. Ebglyss Lebrikizumab-lbkz 250 mg/2 ml Se actualiz la terapia escalonada. Starjemza Ustekinumab-hmny Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Tremfya Guselkumab Todas las concentraciones Humalog Kwikpen Insulina lispro 200 unidades/ml Se agreg la terapia escalonada. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN NO PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL 1 DE OCTUBRE DE 2026: Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Dipropionato de beclometasona HFA Todas las concentraciones Se agreg el lmite de cantidad. DermacinRx Fungizyl AL Dimetil sulfxido/Nitrato de miconazol 2 % -2 % Widaplik Telmisartn/Amlodipina/Ind apamida Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Cardamyst, aerosol nasal Etripamil 70 mg Se actualiz la autorizacin previa. Sdamlo, polvo para solucin oral Besilato de amlodipina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. CareSource.Com Praluent Alirocumab Todas las concentracionesSe actualiz la autorizacin previa; se actualiz la terapia escalonada. Icotyde Clorhidrato de icotrokinra 200 mg Se actualiz la autorizacin previa. Selarsdi Ustekinumab-aekn Todas las concentraciones Beneficio mdico: se actualiz la autorizacin previa. Bysanti Milsaperidona Todas las concentraciones Se agreg el lmite de edad; se agreg el lmite de cantidad; se agreg la terapia escalonada. Atoncy Clorhidrato de atomoxetina 4 mg/ml Se agreg la terapia escalonada. Clorhidrato de atomoxetina 4 mg/ml Se agreg la terapia escalonada. Arynta Dimesilato de lisdexanfetamina 10 mg/ml Se agreg la terapia escalonada. Fosfato de sitagliptina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Fosfato de sitagliptina/Clorhidrato de metformina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Citrato de tofacitinib, comprimidos Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Citrato de tofacitinib, solucin 1 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. EL ESTADO DE LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS CAMBIAR A PARTIR DEL 1 DE OCTUBRE DE 2026: Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas AirDuo RespiClick Propionato de fluticasona/Salmeterol Todas las concentraciones Se retir de la Lista de medicamentos preferidos unificada a nivel estatal (Statewide Uniform Preferred Drug List, SUPDL). Airsupra Sulfato de albuterol/Budesonida 90-80 mcg Se actualiz la autorizacin previa. Spiriva Respimat Bromuro de tiotropio 2.5 mcg Se actualiz la autorizacin previa. Dupixent Dupilumab Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se CareSource.Com actualiz el lmite de edad. Fasenra Benralizumab Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Sitavig Aciclovir 50 mg Se retir de la SUPDL. Brexafemme Citrato de ibrexafungerp 150 mg Se retir de la SUPDL. Vfend, comprimidos Voriconazol Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Accuretic Quinapril/Hidroclorotiazida Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Lotrel Besilato de amlodipina/Benazepril Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Micardis Telmisartn Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Verelan PM Clorhidrato de verapamilo Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Camzyos Mavacamtn Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Evkeeza Evinacumab-dgnb Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz la terapia escalonada. Juxtapid Mesilato de lomitapida Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa, el lmite de edad, el lmite de cantidad y la terapia escalonada. Leqvio Inclisirn sdico 284 mg/1.5 ml Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz la terapia escalonada. Tryngolza Olezarsn sdico Todas las concentraciones Se actualiz la terapia escalonada. Onzetra Xsail Succinato de sumatriptn 11 mg Se retir de la SUPDL. Acetato de glatiramer Todas las concentraciones Se actualiz el lmite de cantidad. Copaxone Acetato de glatiramer Todas las concentraciones Se actualiz el lmite de cantidad. Glatopa Acetato de glatiramer Todas las concentraciones Se actualiz el lmite de cantidad. Sotyktu Deucravacitinib 6 mg Se actualiz la autorizacin previa. CareSource.Com Auvelity, paquete de titulacin Dextrometorfano/Bupropi n 30-45-105 mg Se agreg el lmite de edad y de cantidad. Clorhidrato de clonidina 0.05 mg Se agreg el lmite de cantidad. Strattera Clorhidrato de atomoxetina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de edad. Clorhidrato de atomoxetina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de edad. Baxfendy Baxdrostat Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Zavesa Miglustat 100 mg Se actualiz la autorizacin previa. Yargesa Miglustat 100 mg Se actualiz la autorizacin previa. Miglustat 100 mg Se actualiz la autorizacin previa. Filspari Esparsentn Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de cantidad. Tryngolza Olezarsn sdico Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de cantidad. Tzield Teplizumab-mzmv 2 mg/2 ml Beneficio mdico: se actualiz la autorizacin previa y el lmite de edad. Cotempla XR ODT Metilfenidato Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Metilfenidato, de liberacin prolongada, comprimido oral soluble (ER-ODT) Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Janumet Fosfato de sitagliptina/Clorhidrato de metformina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Januvia Fosfato de sitagliptina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Myrbetriq de liberacin prolongada (ER) Mirabegrn Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Mirabegrn Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. CareSource.Com Xeljanz, commprimi dos de liberacin inmediata (IR) Citrato de tofacitinib Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Xeljanz, solucin Citrato de tofacitinib 1 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Emtriva Emtricitabina 200 mg Se actualiz la autorizacin previa. Emtricitabina 200 mg Se actualiz la autorizacin previa. Rectiv Nitroglicerina 0.4 % (p/p) Se actualiz la autorizacin previa. Pomada de nitroglicerina 0.4 % (p/p) Se actualiz la autorizacin previa. Yuvezzi Carbacol/Tartrato de brimonidina 2.75 % -0.1 % Se agreg el lmite de cantidad. Aimovig Erenumab-aooe Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Ajovy Fremanezumab-vfrm 225 mg/1.5 ml Se actualiz la autorizacin previa. Emgality Galcanezumab-gnlm Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Nurtec-ODT Sulfato de rimegepant 75 mg Se actualiz la autorizacin previa. Qulipta Atogepant Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Ubrelvy Ubrogepant Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Vyepti Eptinezumab-jjmr 100 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Zavezpret, aerosol nasal Clorhidrato de zavegepant 10 mg Se actualiz la autorizacin previa. Repatha Evolocumab Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. CareSource.Com Qu debe hacer? Primero, hable con la persona que le receta los medicamentos. Es posible que haya otr os medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias maneras en que usted o la persona que receta pueden encontrar medicamentos: Puede consultar nuestro sitio web en CareSource.com/IN . En la pgina A filiados, vaya a Herramientas y recursos, elija su plan y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta. Obien, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). S i tiene preguntas, comunquese con Servicios para Afiliados. Nuestro horario de atenc in es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este (ET)/de 7 a. m. a 7 p. m., hora central (CT). Atentamente, CareSource IN-MED-M- 3083118-SPA-V.12; Primer uso: 7/31/2026 Aprobado por OMPP: 4/29/2025CareSource.Com

GA-MED-M-2964344-SPA Georgia Medicaid Preferred Drug List

Medicaid de Georgia de CareSource 7/1/2026 INTRODUCCIN Este es el Fo r mulario o la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) de Medicaid de CareSource de 2026. Esta lista puede ayudarles a los proveedores en la seleccin de productos clnicamente adecuados y de menor precio. Todos los medicamentos de Medicaid de Georgia estn cubiertos por CareSource. Esta es solo una lista de medicamentos preferidos. Estos medicamentos han sido revisados por el Comit de Farmacia y Teraputica (Pharmacy and Therapeutics, P&T) de CareSource. La lista se encuentra actualizada al momento de la revisin. No prometemos la exactitud de los datos. Tampoco pretende ser una lista completa. No sustituye el c onocimiento, la habilidad y el criterio del proveedor. Todos los datos de la lista constituyen una gua. Los proveedores son totalmente responsables de todas las opciones de medicamentos. La lista est sujeta a las leyes y normas especficas de cada estado. Estas pueden ser, entre otras, las relativas a: las de la opcin genrica; las listas de sustancias controladas; la preferencia por la marca; los medicamentos genricos obligatorios (cuando corresponda). No asumimos ninguna responsabilidad por las acciones o brechas de ningn proveedor. Deben rev isar los datos de los productos del fabricante de medicamentos o las referencias estndar. PREFACIO La lista est ordenada por secciones. Cada seccin se divide por clase de medicamento teraputico, segn el mtodo de accin. Los productos se mencionan por nombre genrico. El nombre de marca tambin figura en la lista. Esto es solo a fines informativos. A menos que el medicamento sea una inyeccin o un caso especial, se menciona la dosis, las formas y las concentraciones. COMIT DE P&T Se usa un Comit nacional de P&T para aprobar terapias farmacolgicas seguras y tiles. Est com puesto por: los directores mdicos del plan; el personal de farmacia; personas de la comunidad mdica. DETALLES SOBRE LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS Solo se puede cubrir una concentracin, dosificacin u otra formulacin si se incluye en la lista. No se cub ren otras concentraciones, dosificaciones ni formulaciones. Por ejemplo: formas inyectables del producto. Los productos de liberacin prolongada y retardada tienen su propio listado. Medicaid de Georgia de CareSource 7/1/2026metformina Glucophage La lista de productos de liberacin inmediata no incluira el producto de liberacin prolongada. metformina ext-rel Glucophage XR Un segundo listado muestra el producto de liberacin prolongada. Las formas de dosificacin se incluirn en la seccin en que se mencionan. Neomicina/polimixina B/hidrocortisona (Cortisporin) ? Cortisporin solo figura en la lista de TICOS. Se limita a la solucin y la suspensin. No se puede as umir que la crema figura en la lista. Debera formar parte de la seccin DERMATOLOGA. Autorizaciones previas (PA) CareSource puede necesitar que los proveedores nos informen por qu es necesario un medicamento o una cantidad. Esto se denomina autorizacin previa (Prior Authorization, PA). CareSource debe autorizar esta solicitud antes de que un afiliado reciba el medicamento. "PA" significa que se necesita una autorizacin previa. Estas son algunas de las razones para una PA: Existe un medicamento genrico o alternativo disponible. Podra haber abuso o uso indebido del medicamento. El medicamento necesita un manejo especial, supervisin o tiene un envo limitado. Existen otros medicamentos que se deben probar primero. Solicitudes de PA Los asociados de salud pueden solicitar una autorizacin previa en lnea o por fax. Obtenga ms infor macin en la pgina de Proveedores en CareSource.com . Es posible que no aprobemos una solicitud de PA para un medicamento. Si no lo hacemos, le diremos al afiliado cmo apelar. Lmites de cant idad Algunos medicamentos pueden tener lmites sobre cunto se puede administrar de una vez. La abreviatura QL (Quantity Limits) se usa para indicar que hay un lmite de cantidad. Los QL se basan en la dosis sugerida por los fabricantes de medicamentos. Tambin se tiene en cuenta la seguridad del paciente. La terapia con analgsicos opioides puede tener lmites de cantidad. Estos se basan en la dosis recomendada por los fabricantes de medicamentos y/o en los reglamentos estatales. Los lmites de cantidad se encuentran en la lista a continuacin. Terapia escalonada Es posible que los afiliados deban probar un medicamento antes de tomar otro. Esto se denom ina terapia escalonada. Se debe probar un medicamento antes de que se apruebe el uso de otro. CareSource cubrir ciertos medicamentos solo si se sigue el protocolo de terapia escalonada. Cuando es necesario, se usa ST en la lista. Sustitucin por medicamento genrico e intercambio teraputico La sustitucin por un medicamento genrico es una accin de la farmacia. Se ofrece una versin genrica en lugar de un producto de marca. La letra cursiva significa que existe un genrico. No todas las concentraciones o formas de dosificacin del genrico pueden estar disponibles como genricos. Un medicamento de marca que tiene un producto genricoMedicaid de Georgia de CareSource 7/1/2026pasar a no pertenecer al formulario. Se cubrir el producto genrico en lugar del producto de marca. La lista est sujeta a los reglamentos estatales y las normas especficos sobre la sustitucin por medicamentos genricos. Los medicamentos genricos con frecuencia tienen un precio ms bajo que los m edicamentos de marca. Se deben prescribir en primer lugar si se siguen los estndares. Los medicamentos genricos de venta con receta estn: Aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de EE. UU. Esto es por motivo de seguridad y eficacia. Estn fabricados bajo los mismos estndares estrictos que los productos de marca. Estn probados en humanos. El genrico se debe absorber a la misma v elocidad que el producto de marca. Puede diferir de la marca en el tamao, el color y los ingredientes inactivos. Esto no altera su uso. Fabricados con la misma concentracin y la misma forma de dosificacin que los m edicamentos de marca. Un medicamento genrico tendr el mismo efecto y ser tan seguro como el de marca. DISEO DEL PLAN La lista muestra un diseo cerrado de plan del formulario. Los medicamentos incluidos en la l ista estn cubiertos por el plan segn se muestra. Ciertos medicamentos estn cubiertos si se cumple con los estndares de gestin de uso. Puede ser ST, PA y/o QL. Se revisarn las solicitudes de medicamentos que no cumplan con los estndares de la lista. Si un medicamento no est en la lista, puede solicitar una excepcin al formulario para la cobertura. Se revisar la necesidad mdica o la excepcin al formulario. Esto se basa en medidas de PA o los criterios de prescripcin estndar que no pertenecen al formulario. Un afiliado o un proveedor pueden solicitar una excepcin al formulario. Complete el formulario que se encuentra en la pgina de la PDL en CareSource.com . AVISO Los datos de esta lista son privados. La informacin no se puede copiar en su totalidad o en parte sin una autorizacin por escrito. 2024. Todos los derechos reservados. Esta lista contiene medicamentos con receta de marca que son marcas comerciales o m arcas registradas. CareSource no opera las organizaciones que se mencionan en esta lista. CareSource no es responsable de la confiabilidad del contenido. Estas listas no son una recomendacin de CareSource. Nota: Esta lista se actualiza peri dicament e. Es posible que los cambios aparezcan antes de su fecha de entrada en vigencia. …………………………………………………………………………………………………………………….. 3 ANEST SICOS ……………………………………………………………………………………………………………………… 4 ANTIALRG ICOS ………………………………………………………………………………………………………………….. 4 ANTIARTRTICOS …………………………………………………………………………………………………………………. 4 ANTIASMT ICOS ………………………………………………………………………………………………………………….. 5 ANTIBITICOS ……………………………………………………………………………………………………………………… 6 ANTICOAG ULANTES …………………………………………………………………………………………………………….. 9 ANTDOTOS …………………………………………………………………………………………………………………………. 9 ANTIMICTICOS…………………………………………………………………………………………………………………… 9 COMBINACI NDE ANTIHISTAMNICOS YDESCONGESTIVOS ……………………………………………… 10 ANTIHISTAMNICOS ……………………………………………………………………………………………………………. 10 ANTIHIPERG LUCMICOS ……………………………………………………………………………………………………. 10 ANTIINFECCIOSOS/VARIOS ………………………………………………………………………………………………… 11 ANTIINFL AMATORIOS, AGENTES INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ………. 12 ANTINEOPL SICOS ……………………………………………………………………………………………………………. 13 ANTIPARASITARIOS …………………………………………………………………………………………………………… 14 MEDICAMENTO SANTIPARKINSONIANOS ……………………………………………………………………………. 14 MEDICAMENTO SANTIPLAQUETARIOS ……………………………………………………………………………….. 14 ANTIVIRALES ……………………………………………………………………………………………………………………… 14 MEDICAMENTO SAUTONMICOS ……………………………………………………………………………………….. 16 PRODUCTOS BIOLGICOS …………………………………………………………………………………………………. 17 HEMATOLGICOS ……………………………………………………………………………………………………………… 18 MEDICAMENTOS CARDACOS …………………………………………………………………………………………….. 18 CARDIOVASCUL ARES ………………………………………………………………………………………………………… 19 MEDICAMENTO SPARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) ………………………………………… 20 FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS …………………………………………………………………………. 23 ANTICONCEPT IVOS ……………………………………………………………………………………………………………. 23 PREPARACIONES PARA LA TOS/EL RESFRO 25 ……………………………………………………………………… DIURTICO S ………………………………………………………………………………………………………………………. 25 PREPARACIONES PARA OJOS, GARGANTA, NARIZ YODOS ………………………………………………. 26 ELECTROLITOS/CALORAS/AGUA (H 2O) ………………………………………………………………………………. 27 GASTROINTESTINALES ………………………………………………………………………………………………………. 29 HORMONAS ……………………………………………………………………………………………………………………….. 32 INMUNOSUPRESO RES ……………………………………………………………………………………………………….. 34 SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS……………………………… 35 RELAJANTES MUSC ULARES ………………………………………………………………………………………………. 38 VITAMINAS PRENATALES …………………………………………………………………………………………………… 39 MEDICAMENTO SPSICOTERAPUTICOS …………………………………………………………………………….. 39 SEDANTES/HIPNTICOS …………………………………………………………………………………………………….. 42 PREPARACIONES PARA LA PIEL ………………………………………………………………………………………… 42 DISUASIVOS PARA DEJAR DE FUMAR………………………………………………………………………………… 45 PREPARACIO NES PARA LA TIROIDES ………………………………………………………………………………… 45 PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS ……………………………………………………………. 45 VITAMINAS…………………………………………………………………………………………………………………………. 48 ACTUALIZADA A PARTIR DEL 7/1/2026 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ L mites ANALGSICOS ac etaminofn-codena, solucin oral 120 mg12 mg/5 ml ( 5 ml), 12012 mg/5 ml 1 PA; QL (125 M L/1 da) acetaminofn-codena, solucin oral 300 mg30 mg/12.5 ml 1 QL (125 ML / 1 da) acetaminofn-codena, comprimido oral 1 PA; QL (10 U/ 1 da) AIMOVIG, AUTOINYECTOR 2 PA; QL (1 ML /3 0 das); AR almotriptn malato 1 QL (12 U/30 das) butalbital-acetami nofncafena, cpsula oral 50-325 40 mg 1 QL (48 U/30 das) butalbital acet aminofn-caf, comprimido oral 1 QL (48 U/30 das) butalbital-aspirina-cafena, cp sula oral 1 QL (48 U/30 das) diclofenaco potsico, co mprimido oral 1 diflunisal 1 ELMIRON 2 EMGALITY, LAPICERA 2 PA; QL (3 ML /30das) EMGALITY, JERINGA, JERINGA SUBCUTNEA, 120 MG/ML 2 PA; QL (3 ML /30das) ENDOCET 1 PA; QL (10 U/1 da) ergotamina-cafena 1Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites parche transdrmico de fentanilo, 72 horas, 100 mcg/h, 12 mcg/h, 25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h 1 PA; QL (1 U /3 das) hidrocodona acetaminofn, solucin oral, 7.5-325 mg/15 ml 1 PA; QL (125 ML /1 da) hidrocodona acetaminofn, comprimido oral, 10-325 mg, 5325 mg, 7.5-325 mg 1 PA; QL (10 U/ 1 da) hidrocodona ibuprofeno, comprimido oral, 7.5-200 mg 1 PA; QL (5 U /1 da) hidromorfona, lquido oral 1 PA; QL (6 ML /1 da) hidromorfona, comprimido oral 1 PA; QL (6 U /1 da) ketorolaco, oral 1 QL (20 U/30 das) METHADONE INTENSOL 1 PA metadona, concentrado oral 1 PA metadona, solucin oral, 10 mg/5 ml 1 PA; QL (8.67 ML/1 da) metadona, solucin oral, 5 mg/5 ml 1 PA; QL (20 ML/1 da) metadona, comprimido oral, 10 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) metadona, comprimido oral, 5 mg 1 PA; QL (4 U /1 da) MIGERGOT 1 morfina, concentrado para solucin oral 1 PA; QL (6 ML /1 da) morfina, solucin oral 1 PA; QL (30 ML/1 da) morfina, comprimido oral 1 PA; QL (6 U /1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites morfina, comprimido oral de liberacin prolongada, 100 mg, 200 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) morfina, comprimido oral de liberacin prolongada, 15 mg, 30 mg, 60 mg 1 PA; QL (4 U /1 da) morfina, rectal 1 PA; QL (6 U /1 da) naratriptn 1 QL (9 U/30 das) oxicodona, cpsula oral 1 PA; QL (6 U /1 da) oxicodona, concentrado oral 1 PA; QL (6 ML /1 da) oxicodona, solucin oral 1 PA; QL (6 ML /1 da) oxicodona, comprimido oral 1 PA; QL (6 U /1 da) oxicodona acetaminofn, solucin oral 1 PA oxicodona-acetaminofn, co mprimido oral, 10-300 mg, 5-300 mg, 7.5-300 mg 1 PA oxicodona-acetaminofn,comprimido oral, 10 325 mg, 2.5-325 mg, 5325 mg, 7.5-325 mg 1 PA; QL (10 U/ 1 da) oxicodona acetaminofn, comprimido oral, 2.5300 mg 1 rizatriptn 1 QL (12 U/30 das) sumatriptn 1 QL (12 U/30 das) succinato de sumatriptn, oral 1 QL (12 U/30 das) succinato de sumatriptn, cartucho subcutneo, 4 mg/0.5 ml 1 QL (5 ML/30 das ) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites succinato de sumatriptn, lapicera inyectable subcutnea, 6 mg/0.5 ml 1 QL (5 ML/30 das ) tramadol, comprimido oral , 50 mg 1 PA; QL (8 U /1 da) tramadol-acetaminofn 1 PA; QL (40 U/25 das) zolmitriptn, oral 1 QL (12 U/30 das) ANESTSICOS clorhidrato de lidocana, sol ucin para membranas mucosas 2 % 1 QL (100 ML /30 das) clorhidrato de lidocana, solucin para membranas mucosas 4 % (40 mg/ml) 1 clorhidrato de lidocana, cr ema tpica al 3 % 1 QL (30 GM /30 das) lidocana-prilocana, crema tpica 1 QL (30 GM /30 das) midazolam (pf) 1 AR midazolam, inyectable 1 AR fenazopiridina, co mprimido oral, 100 mg, 200 mg 1 PLIAGLIS 2 PA ANTIALRGICOS cromolina, oral 1 PA ANTIARTRTICOS alopurinol, comprimido oral, 100 mg, 300 mg 1 Celecoxib 1 ST colquicina, comprimido oral 1 QL (1 U/1 da) diclofenaco sdico, oral 1 di clofenaco-misoprostol 1 etodolac 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites flurbiprofeno 1 IBU 1 IBUPROFEN ORAL TABLET 400 MG, 600 MG, 800 mg 1 ketoprofeno, cpsula oral, 50 m g, 75 mg 1 ketoprofeno, cpsula oral, perlas liberac. prol, 24 h 1 leflunomida 1 meloxicam, comprimido oral 1 nabumetona 1 naproxeno, comprimido oral 1 naproxeno, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 naproxeno sdico, comprimido oral, 275 mg, 550 mg 1 naproxeno-esomeprazol 1 OTEZLA, COMPRIMIDO ORAL, 20 MG 2 PA OTEZLA, COMPRIMIDO ORAL, 30 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) OTEZLA STARTER, COMPRIMIDO ORAL, PAQ. DOSIFICADO DE 10 MG (4)-20 MG (4)30 MG (47) 2 PA; QL (55 U/ 274 das) OTEZLA STARTER, COMPRIMIDO ORAL, PAQ. DOSIFICADO DE 10 MG (4)-20 MG (4)30 MG (19) 2 PA oxaprozina, comprimido oral 1 penicilamina, comprimido oral 1 PA probenecida 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites sulindaco 1 XELJANZ, COMPRIMIDO ORAL, 10 MG 2 PA; QL (60 U/ 28 das) XELJANZ, COMPRIMIDO ORAL, 5 MG 2 PA; QL (60 U/ 30 das) XELJANZ XR 2 PA; QL (30 U/30 das) ANTIASMTICOS sulfato de albuterol, inhalable, hfa, inhalador de aerosol 1 QL (4 U/90 das) sulfato de albuterol , sol ucin inhalable para nebulizacin, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml, 2.5 mg/3 ml (0.083 %) 1 QL (375 ML /30das) sulfato de albuterol, sol ucin inhalable para nebulizacin, 2.5 m g/0.5 ml 1 QL (2 U/1 da) sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin, 5 mg/ml 1 QL (2 ML/1 da) sulfato de albuterol, oral 1 ARNUITY ELIPTA 2 QL (1 U/1 da) ATROVENT HFA 2 QL (65 GM /30das) budesonida, inhalable 1 QL (4 ML/1 da) COMBIVENT RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das)cromolina, inhalable 1 QL (8 ML/1 da) DULERA 2 ST; QL (13 G/30 das)Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites propionato de fluticasona, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 110 mcg/aplicacin 2 QL (12 GM /30 das) propionato de fluticasona, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 220 mcg/aplicacin 2 QL (24 GM /30 das) propionato de fluticasona, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 44 mcg/aplicacin 2 QL (11 GM /30 das) propionato de fluticasona salmeterol, polvo para inhalador de aerosol, activado por inspiracin 2 ST; QL (1 U /30 das) fluticasona propionato de salmeterol, ampolla para inhalacin con dispositivo 10050 mcg/dosis 1 ST; QL (2 U /1 da) propionato de fluticasona-salmeterol, ampolla para inhalacin con dispositivo 25050 mcg/dosis, 500-50 mcg/dosis 2 QL (1 U/30 das) bromuro de ipratropio, solucin para inhalacin 1 QL (10 ML /1 da) ipratropio-albuterol 1 QL (18 ML /1 da) tartrato de levalbuterol 2 QL (1 G/1 da) montelukast 1 QVAR REDIHALER 2 SEREVENT DISKUS 2 QL (2 U/1 da) SPIRIVA RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) STIOLTO RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) STRIVERDI RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) terbutalina, oral 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites THEO-24 2 teofilina 1 TRELEGY ELLIPTA 2 PA; QL (1 U/28 das) XOPENEX HFA 2 ST; QL (2 U /180 d as) ANTIBITICOS amoxicilina 1 amoxicilina-clavulanato de potas io 1 ampicilina 1 AVAR 1 QL (341 G /30das) AVAR-E 2 AVIDOXY 1 azitromicina, oral 1 bacitracina, oftlmica (o jos) 1 bacitracina-polimixina b 1 BICILLIN L-A 2 cefadroxilo 1 cefdinir 1 cefprozil 1 cefuroxima axetilo 1 CENTANY 2 QL (22 G /30das) cefalexina, cpsula oral, 250 m g, 500 mg 1 cefalexina, suspensin oral para reconstitucin 1 cefalexina, comprimido oral, 250 mg 1 CIPRO, SUSPENSIN ORAL, MICROCPSULA PARA RECONSTITUCIN 2 ciprofloxacina 1 clorhidrato de ci profloxacina 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites claritromicina 1 CLEOCIN, vulos vaginales 2 clorhidrato de clindamicina 1 clorhidrato de palmitato de clindamicina 1 CLINDAMYCIN, PEDITRICO 1 fosfato de clindamicina, gel tpico 1 fosfato de clindamicina, gel tpico, una vez por da 1 fosfato de clindamicina, locin tpica 1 QL (2 ML/1 da) fosfato de clindamicina, solucin tpica 1 QL (2 ML/1 da) fosfato de clindamicina, vaginal 1 dapsona, oral 1 dicloxacilina 1 hiclato de doxiciclina, comprimido oral 1 hiclato de doxiciclina, comprimido oral, 100 mg 1 monohidrato de doxiciclina, cpsula oral, 100 mg, 50 mg 1 monohidrato de doxiciclina, suspensin oral para reconstitucin 1 monohidrato de doxiciclina, comprimido oral, 100 mg, 50 mg 1 E.E.S. 400 1 ALMOHADILLAS ERY 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ERY-TAB, comprimido oral de liberacin retardada (DR/EC), 250 mg, 333 mg 1 ERY-TAB, comprimido oral de liberacin retardada (DR/EC), 500 mg 2 ERYTHROCIN (COMO ESTEARATO) 1 etilsuccinato de eritromicina 1 eritromicina, oftlmica (ojos) 1 eritromicina, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 1 eritromicina, comprimido oral 1 eritromicina con etanol 1 etambutol 1 fidaxomicina 1 PA FIRVANQ, SOLUCIN ORAL PARA RECONSTITUCIN, 25 MG/ML 2 PA gentamicina oftlmica (ocular) 1 gentamicina, crema tpica 1 QL (1 G/1 da) gentamicina, ungento tpico 1 QL (15 G /30 das) isoniazida, oral 1 levofloxacina, oral 1 linezolida 1 PA metenam-fosf c de sod azul de met-hiosc 1 metronidazol, cpsula oral 1 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 7 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites metronidazol, comprimido oral, 250 mg, 500 mg 1 metronidazol , gel vaginal al 0.75 % (37.5 mg/5 gramos) 1 QL (70 G /30 das) minociclina, cpsula oral 1 minociclina, comprimido oral 1 MONDOXYNE NL, cpsula oral, 100 mg 1 MORGIDOX 1 moxifloxacina, gotas oftlmicas (ojos), viscosa 1 mupirocina 1 QL (22 G /30 das) neomicina 1 neomicina-bacitracina polimixina-hidroc 1 neomicina-bacitracina polimixina 1 neomicina-polimixina b dexamet 1 neomicina-polimixina gramicidina 1 neomicina-polimixina-hc 1 NEO-POLYCIN 1 NEO-POLYCIN, CLORHIDRATO 1 nitrofurantona, macrocristales 1 monohidrato de nitrofurantona, macrocristales 1 nitrofurantona, suspensin oral, 25 mg/5 ml 1 ofloxacina, oftlmica (ojos) 1 QL (10 ML /30 das) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ofloxacina, oral 1 QL (2 U/1 da) ofloxacina tico (para los odos) 1 penicilina v potsica 1 PLEXION, LIMPIADORTPICO 2 PA POLYCIN 1 sulfato de polimixina b trimetoprima 1 pirazinamida 1 rifabutina 1 rifampicina, oral 1 sulfadiazina de plata 1 SSD 1 SSS 10-5, CREMA TPICA 1 sulfacetamida sdica, gotas oftlmicas (ojos) 1 sulfacetamida sdica sulfuro, limpiador tpico, 10-5 % (p/p) 1 QL (341 G /30 das) sulfacetamida sdica sulfuro, limpiador tpico, 9-4 % 1 ST sulfacetamida sdica sulfuro, crema tpica 102 % 1 QL (57 G /30 das) sulfacetamida sdica sulfuro, crema tpica, 10-5 % (p/p) 1 sulfacetamida sdica sulfuro, locin tpica 105 % (p/v), 10-5 % (p/p) 1 sulfuro de sulfacetamida sdica, almohadillas tpicas, con medicamento 1 ST Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 8 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites sulfacetamida sdica sulfuro, suspensin tpica, 8-4 % 1 ST sulfacetamida pred nisolona 1 SULFACLEANSE 8/4 1 ST sulfadiazina 1 sulfametoxazoltr imetoprima, oral 1 SULFATRIM 1 tetraciclina, cpsula oral 1 THALOMID 2 PA tobramicina en cloruro de sodio 0.225 % 1 PA; QL (10 ML /1 da) tobramicina, oftlmica (o jos) 1 sulfato de tobramicina, solucin inyectable, 40 mg/ml 1 PA; AR tobramicina, con nebuli zador 2 QL (10 ML /1 da) tobramicinadexam etasona 1 trimetoprima 1 URETRON D-S 1 URIL 1 vancomicina oral para reconstitucin, 50 mg/ml 1 PA VANDAZOL 1 QL (70 G /30das) ANTICOAGULANTES ELIQUIS DVT-PE, tratam. 30 das, inicio 2 ELIQUIS, COMPRIMIDO ORAL 2 enoxaparina 1 heparina (porcina), cartucho para inyeccin 1 heparina (porcina), sol ucin inyectable, 1,000 unidades/ml, 5,000 unidades/ml 1 heparina (porcina), jeringa para inyeccin 1 heparina, porcina (pf), sol ucin inyectable, 1,000 unidades/ml 1 heparina, porcina (pf), jeringa inyectable, 5,000 unidades/ml 1 PRADAXA, CPSULA ORAL 2 PA rivaroxabn 1 warfarina 1 XARELTO DVT-PE, PAQ. DE INICIO TRATAM. DE 30 DAS 2 QL (51 U/26 das) XARELTO, comprimido oral, 10 mg, 15 mg, 20 mg 2 ANTDOTOS KLOXXADO 2 QL (2 U/30 das) nalmefeno 2 QL (2 unidades/1 mes) naloxona, solucin iny ectable 1 QL (2 ML/30 das) naloxona, jeringa para iny eccin, 1 mg/ml 1 naltrexona 1 OPVEE 2 QL (2 U/30 das) ANTIMICTICOS CICLODAN, KIT SOLUCIN TPICA 1 CICLODAN, crema tpica 1 QL (3 G/1 da) CICLODAN, solucin tpi ca 1 QL (6.6 ML /30 das) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites ciclopirox, crema tpica 1 QL (3 G/1 da) ciclopirox, gel tpico 1 QL (3 G/1 da) ciclopirox, champ tpico 1 ciclopirox, solucin tpica 1 QL (6.6 ML /30 das) ciclopirox, suspensin tpica 1 QL (3 ML/1 da) clotrimazol, membrana mucosa 1 clotrimazol-betametasona, cr ema tpica 1 QL (45 G /30 das) fluconazol1griseofulvina, micronizada 1 griseofulvina ultramicronizada, comprimido oral, 125 mg, 250 mg 1 ketoconazol, oral 1 ketoconazol, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) ketoconazol, champ tpico 1 QL (4 ML/1 da) NATACYN 2 QL (15 ML /30 das) nistatina, suspensin oral 1 nistatina, comprimido oral 1 nistatina, crema tpica 1 QL (30 G /28 das) nistatina, ungento tpico 1 QL (30 G /28 das) nistatina, polvo tpico 1 QL (2 G/1 da) NYSTOP 1 QL (2 G/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites posaconazol, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 PA clorhidrato de terbinafi na, oral 1 QL (1 U/1 da) terconazol 1 voriconazol, oral 1 PA COMBINACIN DE ANTIHISTAMNICOS YDESCONGESTIVOS PROMETAZINA VC 1 prometazina-fenilefrina 1 ANTIHISTAMNICOS azelastina, oftlmi ca (ojos) 1 clemastina, comprimido oral 1 jarabe oral de ci proheptadina 1 comprimido oral d e ciproheptadina 1 clorhidrato de hidrox izina, solucin oral, 10 mg/5 ml 1 clorhidrato de hidroxizina, comprimido oral 1 hidroxizina pamoato 1 l evocetirizina, solucin oral 1 prometazina, or al 1 ANTIHIPERGLICMICOS acarbosa 1 alogliptina 2 ST; QL (1 U /1 da) alogliptina-m etformina 2 ST alogliptina-pioglitazona 2 ST dapagliflozina, comprimido oral de 10 mg 1 ST; QL (1 U /1 d a)Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites dapagliflozina, comprimido oral de 5 mg 1 ST; QL (2 U /1 da) dapagliflozina-metformina, comprimido oral, liberacin inmediata (ir)liberacin prolongada (er), bifsica, 24 horas, 101,000 mg 1 ST; QL (1 U /1 da) dapagliflozina-metformina, comprimido oral, liberacin inmediata (ir)liberacin prolongada (er), bifsica, 24 horas, 51,000 mg 1 ST; QL (2 U /1 da) glimepirida, comprimido oral , 1 mg, 2 mg, 4 mg 1 glipizida, comprimido oral, 10 mg, 5 mg 1 glipizida, comprimido oral de l iberacin prolongada 24 h 1 glipizida-metformina1gliburida, comprimido oral, 1.25 mg 1 QL (16 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 2.5 mg 1 QL (8 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 5 mg 1 QL (4 U/1 da) gliburida-metformina, comprimido oral, 1.25 250 mg 1 QL (260 U /30 das) gliburida-metformina, co mprimido oral, 2.5-500 mg, 5-500 mg 1 QL (5 U/1 da) HUMULIN RU-500 (CONC.) KWIKPEN 2 insulina glargina-yfgn2 insulina lispro, lapicera de insulina subcutnea 2 QL (45 ML /30 das) insulina lispro, lapicera de ins ulina subcutnea, media unidad 2 QL (1 ML/1 da)Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites insulina lispro, solucin subcutnea 2 QL (45 ML /30 das) metformina, solucin oral 1 metformina, comprimido oral, 1,000 mg, 500 mg 850 mg 1 metformina, comprimido oral deliberacin prolongada 24 h 1 miglitol 1 PA; ST nateglinida 1 OZEMPIC, SUBCUTNEA 2 ST; QL (3 ML /28 das) pioglitazona 1 pioglitazona-metformina 1 repaglinida 1 RYBELSUS 2 ST; QL (1 U /1 da); AR SOLIQUA 100/33 2 ST; QL (6 ML /30 das) ANTIINFECCIOSOS/VARIOS albendazol 1 PA atovacuona 1 atovacuona-proguanil 1 QL (12 U/180 das) COARTEM 2 QL (24 U/180 das) CUTTER BACKWOODS 2 QL (1 G/30 das)CUTTER BACKWOODS, SECO 2 QL (1 G/30 das) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites CUTTER SKINSATIONS, SPRAY TPICO, NO AEROSOL 2 QL (1 M L/30 das) hidroxicloroquina 1 REPELENTE DE INSECTOS (DEET) 2 QL (1 G/30 das) REPELENTE DE INSECTOS (PICARIDINA) 2 QL (1 ML/30 das) ivermectina, comprimido oral, 3 mg 1 QL (20 U/90 das) mefloquina 1 QL (6 U/180 das) OFF ACTIVE 2 QL (1 G/30 das) OFF DEEP WOODS DRY 2 QL (1 G/30 das) OFF DEEP WOODS SPORTSMEN 2 QL (1 ML/30 das) OFF DEEP WOODS, USO TPICO, AEROSOL 2 QL (1 G/30 das) OFF DEEP WOODS, USO TPICO, NO AEROSOL 2 QL (1 M L/30 das) OFF FAMILYCARE (CON DEET ) 2 QL (1 ML/30 das)OFF FAMILYCARE (CON PICARIDINA) 2 QL (1 ML/30 das) praziquantel 1 PA pirimetamina 1 QL (3 U/1 da) RANGER READY, REPELENTE 2 QL (1 ML/30 das) REPEL 100 2 QL (1 ML/30 das) REPEL FAMILY 2 QL (1 G/30 das) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites REPEL HUNTER'S 2 QL (1 G/30 das) REPEL SPORTSMEN 2 QL (1 G/30 das)REPEL SPORTSMEN DRY 2 QL (1 G/30 d as)REPEL SPORTSMEN MAX, USO TPICO, AEROSOL 2 QL (1 G/30 d as)REPEL SPORTSMEN MAX, USO TPICO, NO AEROSOL 2 QL (1 M L/30 das) TOTAL HOME, REPEL ENTE DE INSECTOS 2 QL (1 ML/30 das) ULTRATHON, USO TPICO, AEROSOL 2 QL (1 G/30 das)ANTIINFLAMATORIOS. AGENTES INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL adalimumab-adaz 2 PA a dalimumab-adbm 2 PA ENBREL MINI 2 PA; QL (4 ML /28das) ENBREL, solucin sub cutnea 2 QL (4 ML/28 das) ENBREL, inyeccin sub cutnea 2 PA; QL (4 ML /28 das) ENBREL SURECLICK 2 PA; QL (4 ML /28 das) HADLIMA 2 PA HADLIMA, PULSADOR 2 PA HADLIMA (CF) 2 PA HADLIMA (CF) PUSHTOUCH 2 PANombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites ANTINEOPLSICOS abiraterona 1 PA AFINITOR 2 PA AFINITOR DISPERZ 2 PA anastrozol 1 bexaroteno, oral 1 PA bicalutamida 1 capecitabina 1 PA CAPRELSA 12 2 PA ciclofosfamida, cpsula oral 1 PA ER IVEDGE 2 PA erlotini 1 PA etopsido, oral 1 everolimus (ant ineoplsico) 1 PA exemestano 1 fluorouracil, crema tpica, 5 % 1 QL (3 G/1 da) fluorouracil, solucin tpi ca 1 QL (10 ML /30 das) GILOTRIF 2 PA hidroxiurea 1 IBRANCE 2 PA imatinib 1 PA IMBRUVICA, cpsula oral 2 PA; QL (1 U /1 da); AR IMBRUVICA, comprimido oral 2 PA; QL (1 U /1 da); AR INLYTA 2 PA JAKAFI 2 PA; QL (2 U /1 da) Lapatinib 1 PANombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites LENVIMA, CPSULA ORAL, 10 MG/DA (10 MG X 1), 14 MG/DA (10 MG X 1-4 MG X 1),18 MG/DA (10 MG X1-4 MG X2), 20 MG/DA (10 MG X 2), 24 MG/DA (10 MG X 2-4 MG X 1), 8MG/DA (4 MG X 2) 2 PA letrozol 1 PA LEUKERAN 2 PA LYSODREN 2 MATULANE 2 megestrol, comprimido oral 1 MEKINIST, COMPRIMIDO ORAL 2 PA mercaptopurina, co mprimido oral 1 metotrexato sdico, oral 1 MYLERAN2 PApazopanib, comprimido oral, 200 mg 1 PA sorafenib 1 PA maleato de sunitinib 1 PA SUTENT 2 PA TAFINLAR, CPSULA ORAL 2 PA tamoxifeno 1 temozolomida 1 PA tretinona (antineoplsico) 1 TREXALL 2 TYKERB 2 PA VOTRIENT 2 ZELBORAF 2 PA ZOLINZA 2 PA Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ANTIPARASITARIOS malatin 1 QL (59 ML /30 das) permetrina 1 QL (2 G/1 da) spinosad 1 PA; QL (4 ML /1 da) MEDICAMENTOS ANTIPARKINSONIANOS clorhidrato de amantadina 1 benztropina, oral 1 bromocriptina 1 carbidopa-levodopa, co mprimido oral 1 carbidopa-levodopa, comprimido oral d e liberacin prolongada 1 carbidopa-levodopa entac apona 1 entacapona 1 pramipexol, comprimido oral 1 pramipexol, c omprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg, 2.25 mg, 3 mg, 4.5 mg 1 PA ropinirol, comprimido oral 1 clorhidrato de selegilina 1 trihexifenidilo 1 MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS anagrelida 1 BRILINTA 2 PA; ST cilostazol 1 clopidogrel 1 dipiridamol, oral 1 prasugril hcl 1 ticagrelor 1 PA; ST ANTIVIRALES abacavir, solucin oral 1 QL (30 ML /1da) abacavir, comprimido oral 1 QL (2 U/1 da) abacavir-lamivudina 1 QL (1 U/1 da) aciclovir, oral 1 ac iclovir, ungento tpico 1 ST; QL (15 G/22 das); AR adefovir 1 PA; AR APTIVUS 2 QL (4 U/1 da) atazanavir, cps ula oral, 150 mg 1 QL (1 U/1 da) atazanavir, cpsula oral, 200 mg 1 Q L (2 U/1 da) atazanavir, cpsula oral, 300 mg 1 BAR ACLUDE, solucin oral 2 PA BI KTARVY, co mprimido oral, 30-120-15 mg 2 BIKTARVY, comprimido oral, 50-200-25 mg 2 QL (1 U/1 da) COMPLERA 2 QL (1 U/1 da) darunavir, comprimido oral, 600 mg 1 QL (2 U/1 da) darunavir, comprimido oral, 800 mg 1 QL (1 U/1 da) DELSTRIGO 2 QL (1 U/1 da) DESCOVY 2 PA DOVATO 2 QL (1 U/1 da)Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites efavirenz 1 QL (1 U/1 da) efavirenz-emtricitabina tenofovir 1 QL (1 U/1 da) efavirenz-lamivu-tenofov disop, comprimido oral, 400-300-300 mg 1 emtricitabina 1 QL (1 U/1 da) emtricitabina-tenofovir (tdf) 1 QL (1 U/1 da) EMTRIVA, cpsula oral 2 QL (1 U/1 da) EMTRIVA, solucin oral 2 QL (680 ML /30 das) entecavir 1 PA etravirina, comprimido oral, 100 mg 1 QL (4 U/1 da) etravirina, comprimido oral, 200 mg 1 QL (2 U/1 da) EVOTAZ 2 QL (1 U/1 da) fosamprenavir 1 QL (2 U/1 da) GENVOYA 2 QL (1 U/1 da) ISENTRESS, polvo oral en paquete 2 QL (2 U/1 da) ISENTRESS, comprimido oral 2 QL (4 U/1 da) ISENTRESS, comprimido oral, masticable 2 QL (6 U/1 da) JULUCA 2 QL (1 U/1 da) KALETRA, comprimido oral, 100-25 mg 2 QL (8 U/1 da) KALETRA, comprimido oral 200-50 mg 2 QL (4 U/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites LAGEVRIO (EUA) 2 QL (8 unidades /1 da); AR lamivudina, solucin oral 1 QL (30 ML /1 da) lamivudina, comprimido oral, 100 mg 1 PA lamivudina, comprimido oral, 150 mg 1 QL (2 U/1 da) lamivudina, comprimido oral, 300 mg 1 QL (1 U/1 da) lamivudina-zidovudina 1 QL (2 U/1 da) lopinavir-ritonavir, comprimido oral, 100 25 mg 1 QL (8 U/1 da) lopinavir-ritonavir, comprimido oral, 200 50 mg 1 QL (4 U/1 da) maraviroc, comprimido oral, 150 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) maraviroc, comprimido oral, 300 mg 1 PA; QL (4 U /1 da) nevirapina, suspensin oral 1 QL (40 ML /1 da) nevirapina, comprimido oral 1 QL (2 U/1 da) nevirapina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 100 mg 1 QL (3 U/1 da) nevirapina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 400 mg 1 QL (1 U/1 da) NORVIR, polvo oral en paquete 2 QL (6 U/180 das) ODEFSEY 2 oseltamivir, cpsula oral, 30 mg 1 QL (40 U/365 das) oseltamivir, cpsula oral, 45 mg, 75 mg 1 QL (20 U/365 das) Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 15 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites oseltamivir, suspensin oral para reconstitucin 1 QL (360 ML /365 das) PAXLOVID, COMPRIMIDO ORAL, PAQ. DOSIFICADO DE 150 MG (10)100 MG (10) 2 QL (4 U/1 da); AR PAXLOVID, COMPRIMIDO ORAL, PAQ. DOSIFICADO DE 300 MG (150 MG X 2) 100 MG 2 QL (6 U/1 da); AR PEGASYS, SOLUCIN SUBC UTNEA 2 PA; QL (4 ML /28 das) PEGASYS, JERINGA SUBCUTNEA 2 PA; QL (2 ML /28 das) penciclovir 1 PA; ST; QL (5 G/30 das) PIFELTRO 2 QL (1 U/1 da) PREZCOBIX, CO MPRIMIDO ORAL, 800-150 MG-MG 2 QL (1 U/1 da) PREZISTA, SUSPEN ORAL, LIB. INMED. -LIB.PROL., BIFSICO 24 H2 QL (1 ML/1 da) PREZISTA, comprimido oral , 150 mg 2 QL (6 U/1 da) PREZISTA, comprimido oral, 75 mg 2 QL (10 U/1 da) ribavirina, oral1 rimantadina 1 ritonavir 1 SELZENTRY, solucin oral 2 PA; QL (1840 ML/ 25 das) sofosbuvir-velpatasvir 2 PA; QL (1 U /1 da) STRIBILD 2 QL (1 U/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites SYMTUZA 2 QL (1 U/1 da) f umar ato disoproxil de t enofovir 1 QL (1 U/1 da) TIVICAY 2 QL (2 U/1 da) t ri fluridina 1 TRIUMEQ 2 QL (1 U/1 da) TRUVADA 2 QL (1 U/1 da) valaciclovir 1 VIRACEPT, comprimido oral, 250 mg 2 QL (10 U/1 d a) VIRACEPT, co mprimido oral, 625 mg 2 QL (4 U/1 da) VIREAD, polvo o ral 2 QL (8 G/1 d a) VIREAD, comprimido oral, 150 mg, 200 MG, 250 MG 2 QL (1 U/1 da) z idovudina, cpsula oral 1 QL (6 U/1 d a) zidovudina, jarabe, oral 1 QL (60 ML /1 da) zidovudina, comprimido oral 1 M EDICAMENTOS AUTONMICOS cloruro de betanecol 1 sulfato de dex troamfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 1 QL (2 U/1 da) sulfato de dext roanfetamina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) sulfato de dext roanfetamina, comprimido oral, 15 mg, 2.5 mg, 5 mg1 QL (1 U/1 da)Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 20 mg, 30 mg, 7.5 mg 1 dextroanfetamina anfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 10 mg, 15 mg, 5 mg 1 QL (1 U/1 da) dextroanfetamina anfet amina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 20 mg, 25 mg, 30 mg 1 QL (2 U/1 da) dextroanfetaminaanfet amina, comprimido oral 1 QL (3 U/1 da) donepezilo, comprimido oral, 10 mg, 5 mg 1 epinefrina, inyectable, autoi nyector, 0.15 mg/0.15 ml 2 QL (4 U/365 das) epinefrina, inyectable, autoi nyector, 0.15 mg/0.3 ml, 0.3 mg/0.3 ml 1 QL (4 U/365 das) galantamina1 midodrina 1 fenoxibenzamina 1 PA clorhidrato de pilocarpina, oral 1 bromuro de piridostigmina, jarabe, oral 1 bromuro de pi ridostigmina, comprimido oral, 60 mg 1 comprimido oral de bromuro de piridostigmina de liberacin prolongada, 180 mg 1 tartrato de rivastigmina1 ZENZEDI, comprimido oral, 2.5 mg 2 QL (1 U/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites PRODUCTOS BIOLGICOS ABRYSVO (PF) 2 AR ACTHIB (PF) 2 ADACEL (TDAP ADOLESC./ADULTO) (PF) 2 AREXVY (PF) 2 BEXSERO 2 BOOSTRIX TDAP 2 CAPVAXIVE 2 DAPTACEL (DTAP peditrico) (PF) 2 ENGERIX-B (PF) 2 ENGERIX-B, PEDITRICO (PF) 2 GARDASIL 9 (PF) 2 HAVRIX (PF) 2 HEPLISAV-B. (PF) 2 HIBERIX (PF) 2 INFANRIX (DTAP) (PF) 2 IPOL 2 JYNNEOS (PF) 2 KINRIX (PF) 2 MENVEO A-C-Y-W- 135DIP (PF), KIT INTRAMUSCULAR 2 M-M-R II (PF) 2 MRESVIA (PF) 1 PEDIARIX (PF) 2 PEDVAX HIB (PF) 2 PENBRAYA (PF) 2 PENTACEL (PF) 2 PENTACEL ACTHIB,com ponente (PF) 2 NEUMOVAX-23 2 PROQUAD (PF) 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ L mites QUADRACEL (PF), suspensin intramuscular 2 RECOMBIVAX HB (PF), SUSPENSIN INTRAMUSCULAR, 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML2RECOMBIVAX HB (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR 2 RHOGAM ULTRAFILTERED PLUS 2ROTATEQ, VACUNA 2TENIVAC (PF) 2 TRUMENBA 2 TWINRIX (PF) 2 VAQTA (PF) 2 VARIVAX (PF) 2 VARIZIG 2 HEMATOLGICOS comprimido oral de cido ami nocaproico 1EMPAVELI 2 PA; QL (8 fras cos/28 das); AR pentoxifilina 1PYRUKYND 2 PA; QL (2 U /1 da); AR MEDICAMENTOS CARDACOS amiodarona, comprimido oral, 200 mg, 400 mg 1amlodipina 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites CARDIZEM LA, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 120 mg 2 CARTIA XT 1 digoxina, solucin oral 1 digoxina, comprimido oral, 125 mcg (0.125 mg), 250 mcg (0.25 mg) 1 clorhidrato de diltiazem, oral 1 DILT-XR 1 fosfato de disopiramida 1 dofetilida 1 felodipina 1 flecainida 1 dinitrato de isosorbida, comprimido oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg 1 mononitrato de isosorbida 1 LANOXIN, COMPRIMIDO OR AL, 125 MCG (0.125 MG), 250 MCG (0.25 MG) 2 MATZIM LA1nifedipina 1 NITRO-DUR 2 nitroglicerina, sublingual 1 parche transdrmico de nit roglicerina, 24 h 1 nitroglicerina, translingual 1 NITRO-TIME 1NORPACE CR 2PACERONE, COMPRIMIDO ORAL, 200 MG 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites propafenona 1 ranolazina 1 verapamil, cpsula oral, liberacin prolongada 24 h (perlas de liberacin controlada) 1 verapamil, comprimido oral, 120 mg, 80 mg 1 verapamil, comprimido oral, 40 mg 1 QL (12 U/1 da) verapamil, comprimido oral de l iberac. prolongada 1CARDIOVASCULARES ambrisentan 1 PA; QL (30 U/28 das) amlodipina-benazepril 1amlodipina-olmesartn 1amlodipina-valsartn 1amlodipina-valsartn hidroclorotiazida 1 atenolol 1 atenolol-clortalidona 1 atorvastatina 1benazepril 1 benazepril hidroclorotiazida 1 bisoprolol fumarato, comprimido oral, 10 mg, 5 mg 1 bisoprolol-hidroclorotiazida 1 candesartn 1candesartn hidroclorotiazida 1 captopril 1 captopril-hidroclorotiazida 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites carvedilol 1 colestiramina (con azcar) 1 COLESTIRAMINA LIGHT 1 Clonidina 1 clorhidrato de clonidina, comprimido oral, 0.1 mg 1 QL (24 U/1 da) clorhidrato de clonidina, co mprimido oral, 0.2 mg 1 QL (12 U/1 da) clorhidrato de clonidina, comprimido oral, 0.3 mg 1 QL (8 U/1 da) comprimido oral colestipol1 doxazosina 1 maleato de enalapril, solucin oral 1 AR maleato de enalapril, co mprimido oral 1 enalapril-hidroclorotiazida 1 ENTRESTO 2PA; QL (60 U/30 das)EPANED 2 ezetimiba 1 fenofibrato, cpsula oral micronizada, 134 mg, 200 mg, 67 mg 1 fenofibrato, nanoc ristalizado 1 fenofibrato, comprimido oral, 160 mg, 54 mg 1 fosinopril1 fosinopril-hidroclorotiazida 1 gemfibrozilo 1 guanfacina, comprimido oral 1 hidralazina, oral 1 irbesartn 1 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites irbesartnhidroclorotiazida 1 labetalol, comprimido oral, 100 m g, 200 mg, 300 mg 1 Lisinopril 1 lisinopril-hidroclorotiazida 1 losartn 1 losartn-hidroclorotiazida 1 lovastatina 1 metildopa 1 succinato de metoprolol 1 metoprolol tart hidroclorotiazida 1 tartrato de metoprolol, co mprimido oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 metirosina1 PAminoxidil, oral 1 nadolol 1 olmesartn 1 olmesartn-amlodipino hidroclorotiazida 1 olmesartn hidr oclorotiazida 1 pravastatina1prazosina 1 PRESTALIA, COMPRIMIDO ORAL, 14-10 MG 2 PA PREVALITE 1 propranolol, oral 1 quinapril 1 quinapril-hidroclorotiazida 1 ramipril 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites sildenafil (hipertensin pulmonar), comprimido oral 1 PA; QL (75 U/ 30 das) simvastatina 1SOTALOL AF 1 sotalol, oral 1 telmisartn 1 telmisartn-amlodipina 1 telmisartn hidroclorotiazida 1 terazosina 1 trandolapril 1 valsartn, comprimido oral 1 valsartn-hidroclorotiazida 1 MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) AUSTEDO, COMPRIMIDO ORAL, 12 MG 2 PA; QL (4 U /1 da) AUSTEDO, COMPRIMIDO ORAL, 6 MG 2 PA; QL (60 U/30 das) AUSTEDO, COMPRIMIDO ORAL, 9 MG 2 PA; QL (120 U/30 das) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites AUSTEDO XR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 h, 12MG, 24 MG, 30 MG, 36 MG, 42 MG, 48 MG, 6 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) AUSTEDO XR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 18 MG 2 AVONEX, kit de lapicera inyectable intramuscular 2 PA; QL (30 MCG/7 das) AVONEX, kit de jeringa intramuscular 2 PA; QL (4 U /30 das) BANZEL, SUSPENSIN ORAL 2 PA BANZEL, COMPRIMIDO ORAL 2 PA; ST carbamazepina, cpsula oral, multifsico de lib. prolong. 12 h 1 carbamazepina, suspensin oral 100 mg/5 ml, 200 mg/10 ml 1 carbamazepina, comprimido oral 1 carbamazepina, cpsula oral de liberacin prolongada 12 h 1 carbamazepina, comprimido oral masticable de 100 mg 1 CARBATROL 2 clobazam, suspensin oral 1 ST clobazam, comprimido oral 1 ST clonazepam, comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) diazepam, rectal 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites DILANTIN 2 DILANTIN, liberacin prolongada 2 DILANTIN INFATABS 2 DILANTIN 125 2 fumarato de dimetilo, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec), 120 mg (14) -240 mg (46) 1 PA fumarato de dimetilo, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec), 120 mg, 240 mg 1 PA; QL (60 U/28 das) divalproex 1 EMGALITY, JERINGA,JERINGA SUBCUTNEA, 300 MG/3 ML (100 MG/ML X 3) 2 PA; AR etosuximida 1 felbamato 1 Fingolimod 1 PA; QL (1 U /1 da) gabapentina, cpsula oral, 100 mg, 400 mg 1 QL (6 U/1 da) gabapentina, cpsula oral, 300 mg 1 QL (12 U/1 da) gabapentina, comprimido oral, 600 mg 1 QL (6 U/1 da) gabapentina, comprimido oral, 800 mg 1 QL (4 U/1 da) GILENYA, CPSULA ORAL, 0.25 MG 2 PA; QL (1 U /1 da); AR glatiramer 1 GLATOPA 1 lacosamida, comprimido oral 1 PA; ST; AR lamotrigina, COMPRIMIDO ORAL 1 lamotrigina, comprimido oral masticable, dispersable 1 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 21 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites levetiracetam, solucin oral 1 levetiracetam, comprimido oral 1 levetiracetam, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 memantina, solucin oral 1 memantina, comprimido oral 1 memantina, comprimido oral, env. dosificador 2 metsuximida 1 NEURONTIN, SOLUCIN ORAL 2 oxcarbazepina, suspensin oral 1 oxcarbazepina, comprimido oral 1 OXTELLAR XR 2 perampanel, comprimido oral 1 ST PHENYTEK 2 fenitona 1 fenitona sdica, lib. prolongada 1 pregabalina, cpsula oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 PA; QL (3 U /1 da) pregabalina, cpsula oral, 225 mg, 300 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) pregabalina, solucin oral 1 PA; QL (30 ML/1 da) primidona, comprimido oral, 250 mg, 50 mg 1 REBIF (con albmina) 2 PA; QL (6 ML /30 das) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites REBIF REBIDOSE, LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA, 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML 2 PA; QL (6 ML /28 das) REBIF REBIDOSE, lapicera inyectable subcutnea, 8.8 mcg/0.2 ml-22 mcg/0.5 ml (6) 2 PA; QL (4.2 ML/28 das) REBIF, PAQ. DE TITULACIN 2 PA; QL (4.2 ML/28 das) ROWEEPRA 1 rufinamida, suspensin oral 1 PA rufinamida, comprimido oral 1 ST SUBVENITE, COMPRIMIDO ORAL 1 TEGRETOL 2 TEGRETOL XR 2 teriflunomida 1 PA; QL (1 U /1 da) tiagabina 1 topiramato, cpsula oral, dispersable 15 mg, 25 mg 1 topiramato, comprimido oral 1 cido valproico 1 cido valproico (como sal de sodio) 1 VUMERITY 2 PA; QL (4 U /1 da) ZEPOSIA 2 PA; QL (30 U/30 das); AR ZEPOSIA, KIT INICIAL (28 DAS) 2 PA; QL (1 U /365 das); AR Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 22 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites ZEPOSIA, KIT INICIAL (7 DAS) 2 PA; QL (1 PAQ. /365 das);ARzonisamida 1 FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS eltrombopag olamina, co mprimido oral 1ZARXIO 2 PA ANTICONCEPTIVOS AFIRMELLE 1ALTAVERA (28) 1ALYACEN 1/35 (28) 1 ALYACEN 7/7/7 (28) 1 AMETHIA 1 QL (1 U/1 da) AMETHYST (28) 1 QL (1 U/1 da) APRI 1 ARANELLE (28) 1ASHLYNA 1 QL (1 U/1 da) AUBRA 1 AUBRA EQ 1AUROVELA 1.5/30 (21) 1 aurovela 1/20 (21) 1AUROVELA FE 24 1 AUROVELA FE 1.5/30 (28) 1 AUROVELA FE 1-20 (28) 1 AVIANE 1 AYUNA 1 ZURETTE (28) 1 BALZIVA (28) 1 BLISOVI FE 24 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites BLISOVI FE 1.5/30 (28) 1 BLISOVI FE 1/20 (28) 1 BRIELLYN 1 CAMILA 1 CAMRESE 1 QL (1 U/1 da) CAMRESE LO 1 QL (1 U/1 da) CAYA CONTORNEADO 2 QL (1 U/365 das ) CAZIANT (28) 1 CHATEAL EQ (28) 1 CRYSELLE (28) 1 CYRED 1 CYRED EQ 1 DASETTA 1/35 (28) 1 DASETTA 7/7/7 (28) 1 DAYSEE 1 QL (1 U/1 da) DEBLITANE 1 DEPO SUBQ PROVERA 104 2 desog et inil.estradiol/etinil. estradiol 1 drospirenona-e.estradiol lm.fa, comprimido oral 30.02-0.451 mg,(24) (4) 1 PA drospirenona eti nilestradiol 1 ELINEST1Ella 2 ELURYNG 1 ENPRESSE 1 ENSKYCE 1 ERRIN 1 ESTARYLLA 1 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites etonogestrel-etinilestradiol 1 FALMINA (28) 1 FEMCAP 2 QL (1 U/365 das) HAILEY 24 FE 1 HAILEY FE 1.5/30 (28) 1 HAILEY FE 1/20 (28) 1 HEATHER 1 INCASSIA 1 ISIBLOOM 1 JASMIEL (28) 1 JENCYCLA 1 JOLESSA 1 QL (1 U/1 da) JULEBER 1 JUNEL 1.5/30 (21) 1 JUNEL 1/20 (21) 1 JUNEL FE 1.5/30 (28) 1 JUNEL FE 1/20 (28) 1 JUNEL FE 24 1 KAITLIB FE 1 KARIVA (28) 1 KELNOR 1/35 (28) 1 KURVELO (28) 1 levonorgestrel/etinilestradi ol-etinilestradiol 1 QL (1 U/1 da) LARIN 1.5/30 (21) 1 LARIN 1/20 (21) 1 LARIN FE 24 1 LARIN FE 1.5/30 (28) 1 LARIN FE 1/20 (28) 1 LESSINA 1 LEVONEST (28) 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites levonorgestrel etinilestradiol, comprimido oral, 0.1-20 mg-mcg, 0.15-0.03 mg 1 levonorgestrel etinilestradiol, comprimido oral, 90-20 mcg (28) 1 QL (1 U/1 da) levonorgestrel etinilestradiol, comprimido oral, env. dosificador, 3 meses 1 QL (1 U/1 da) levonorgestrel etinilestradiol, trifsico 1 LORYNA (28) 1 LOW-OGESTREL (28) 1 LO-ZUMANDIMINE (28) 1 LUTERA (28) 1 LYZA 1 MARLISSA (28) 1 medroxiprogesterona, intramuscular 1 MICROGESTIN 1.5/30 (21) 1 MICROGESTIN 1/20 (21) 1 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) 1 MICROGESTIN FE 1/20 (28) 1 MILI 1 MONO-LINYAH 1 NECON 0.5/35 (28) 1 NIKKI (28) 1 NORA-BE 1 noretindrona (anticonceptivo) 1 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 24 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites acetato de noretindrona etinilestradiol, comprimido oral, 1-20 mg-mcg 1 norgestimato-etinilestradiol 1 NORTREL 0.5/35 (28) 1 NORTREL 1/35 (21) 1 NORTREL 1/35 (28) 1 NORTREL 7/7/7 (28) 1 OCELLA 1 PHILITH 1 PIMTREA (28) 1 PORTIA 28 1 RECLIPSEN (28) 1 SETLAKIN 1 QL (1 U/1 da) SHAROBEL 1 SIMLIYA (28) 1 SIMPESSE 1 QL (1 U/1 da) SPRINTEC (28) 1 SYEDA 1 TARINA 24 FE 1 TARINA FE 1/20 (28) 1 TARINA FE 1-20 EQ (28) 1 TILIA FE 1 TRI-ESTARYLLA 1 TRI-LEGEST FE 1 TRI-LINYAH 1 TRI-LO-ESTARYLLA 1 TRI-LO-MARZIA 1 TRI-LO-MILI 1 TRI-LO-SPRINTEC 1 TRI-MILI 1 TRI-SPRINTEC (28) 1 TRI-VYLIBRA 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ L mites TRI-VYLIBRA LO 1 TULANA 1 VELIVET, RGIMEN TRIFSICO (28) 1 VESTURA (28) 1 VIENVA 1 VIORELE (28) 1 VYFEMLA (28) 1 VYLIBRA 1 WERA (28) 1 WYMZYA FE 1 XULANE 1 ZAFEMA 1 ZARAH 1 ZOVIA 1-35 (28) 1 ZUMANDIMINE (28) 1 PREPARACIONES PARA LA TOS/EL RESFRO benzonatato, cpsula oral,100 m g, 200 mg 1 QL (4 U/1 da) benzonatato, cp sula oral, 150 mg 1BROMFED DM 2bromfeniramina-pseudoef dm 1 hidrocodona-homatropina, solucin oral, 51.5 m g/5 ml 1 QL (4 ML/1 da);AR hidrocodona-homatropina,solucin oral, 51.5 m g/5 ml (5 ml) 1 QL (4 ML/1 da) prometazina-codena 1 AR prometazina-dm 1 DIURTICOS acetazolamida 1 amilorida 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ L mites amilorida-hidroclorotiazida 1 bumetanida, oral 1 clortalidona 1 furosemida comprimido 1 hidroclorotiazida 1 indapamida 1 JYNARQUE, comprimido oral 2 QL (2 U/1 da) metazolamida 1 metolazona 1espironolactona, comprimido oral 1 espironolactona hidroclorotiazida 1 tolvaptn, comprimido oral, 15 mg 1 torsemida 1 triamtereno hidroclorotiazida, cpsula oral 1 triamtereno hidroclorotiazida, comprimido oral, 37.525 mg 1 QL (1 U/1 da) triamtereno hidr oclorotiazida, comprimido oral, 75-50 mg 1PREPARACIONES PARA OJOS, GARGANTA, NARIZ YODOS cido actico tico (para los odos) 1 gotas oftalmolgicas (para los ojos) 1 % 1 azelastina-fluticasona 1 betaxolol, oftlmico (ojos) 1 brimonidina, gotas oftalmolgicas (ojos) 0.2 % 1 cromoln, oftlmico (ojos) 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites ciclopentolato 1 dexametasona fosfato sdico, oftlmico (ojos) 1 DEXTENZA 1 PA DEXYCU (PF) 1 PA; AR diclofenac sodium, oftlmico (ojos) 1 dorzolamida 1 dorzolamida (pf) 2 dorzolamida-timolol 1 fluorometelona 1 HOMATROPAIRE 1 hidrocortisona-cido actico 1 QL (10 ML /30 das) bromuro de ipratropio, nasal 1 Q L (4 ML/1 da) ketorolaco, gotas oft lmicas (ojos) 0.4 % 1 QL (5 ML/30 das) ketorolaco, gotas oft lmicas (ojos) 0.5 % 1 latanoprost1levobunolol 1 clorhidrato de pilocarpina, gotas oftalmolgicas (ojos) al 1 %, 2 %, 4 % 1 acetato de prednisolona 1 acetato de prednisolona (pf) 2 prednisolona fosfato sdi co, oftlmica (ojos) 1 maleato de timolol (pf ), gotas oftlmicas (ojos) 1 maleato de timolol (pf), solucin formadora de gel oftlmico (ojos) 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ L mites TIMOPTIC OCUDOSE (PF), oftlmico (ojos) con minigotero al 0.25 % 2 tropicamida 1 ELECTROLITOS/CALORAS/AGUA (H 2O) ACTICAL 1 AURYXIA 2 BAQSIMI 2 PA; ST; QL (2 U/ 365 das) BIOCAL 2 CALCIO 500 + D 1 CALCIO 500 CON D 1 CALCIO 600 1CALCIO 600 + D(3), CPSULA ORAL 1 CALCIO 600 + D(3), COMPRIMIDO ORAL, 600 MG-10 MCG (400 UNIDADES) 1 CALCIO 600 CON VIT AMINA D3, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 1acetato de calcio (quelante de fosfato) 1carbonato de calcio, comprimido oral de calcio, 500 mg (1,250 mg), calcio 600 mg (1,500 mg) 1 carbonato de calcio, co mprimido oral, masticable de 500 mg de calcio (1,250 mg)1 carbonato de calcio vi tamina D3-min 1Nombre del med icamento Nivel Restricciones/ Lmites carbonato de calcio vitamina D3, cpsula oral, 600 mg-10 mcg (400 unidades) 1 carbonato de calcio vi tamina D3, comprimido oral, 250 mg-3 mcg (120 unidades), 250 mg-3.125 mcg (125 unidades), 500 mg-10 mcg (400unidades), 500 mg3.125 mcg (125 unidades), 500 mg-5 mcg (200 unidades), 600 mg-10 mcg (400 unidades), 600 mg20 mcg (800 unidades) 1 CITRATO DE CALCIO + D 1 c itrato de calcio, co mprimido oral 1 citrato de calcio vitamina D3, comprimido oral1 CALCIO CON VITAMINA D 1 CALTRATE CON VITAMINA D3 2 CITRACAL + DMXIMUM 2 CITRACAL REGULAR 2 CITRACAL-D3 MAXIMUM PLUS 2 CITRACAL-D3 PETITES 2 DENTA 5000 PLUS1EFFER-K, comprimido oral, efervescente, 25 mEq 1 electrolitos-dextrosa, sol ucin oral 1 ENFAMIL ENFALYTE2Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites FEOSOL, COMPRIMIDO ORAL, 325 MG (65 MG HIERRO) 1 FERATE 1 FER-EN-SOL 2 FEROSUL 1 FERREX 150 1 FERRIC X-150 1 FERROCITA 1 FERRO-TIME 1 fumarato ferroso, comprimido oral, 324 mg (106 mg de hierro) 1 gluconato ferroso, comprimido oral, 240 mg (27 mg hierro-324 mg (37.5 mg hierro-324 mg (38 mg hierro) 1 sulfato ferroso, gotas orales 1 sulfato ferroso, elixir oral 1 sulfato ferroso, solucin oral 1 sulfato ferroso, comprimido oral 1 sulfato ferroso, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 flor (sodio), comprimido oral masticable 1 GLUCAGON (HCL) -KIT DE EMERGENCIA 2 GLUCAGON, KIT DE EMERGENCIA (HUMANO) 2 QL (2 U/30 das) glucosa, comprimido oral, masticable, 4 gramos 1 IFEREX 150 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites HIERRO (SULFATO FERROSO) 1 HIERRO, COMPRIMIDO ORAL 1 KLOR-CON 10 1 KLOR-CON 8 1 KLOR-CON M10 1 KLOR-CON M15 1 KLOR-CON M20 1 L-GLUTAMINE, COMPRIMIDO ORAL, 500 MG 1 CALCIO LQUIDO CON VITAMINA D 2 xido de magnesio, comprimido oral, 250 mg magnesio, 400 mg magnesio 1 MAGOX 2 MGO 1 MYFERON 150 1 NU-HIERRO 2 ONEVITE CALCIO 3 + D, COMPRIMIDO ORAL, 500 MG-5 MCG (200 UNIDADES) 1 ORALYTE 1 OYSCO 500/D 1 CONCHA DE OSTRA + D3 1 CALCIO DE CONCHA DE OSTRA 1 CALCIO DE CONCHA DE OSTRA 500 1 CALCIO DE CONCHA DE OSTRA-VIT D3, COMPRIMIDO ORAL, 250 MG-3.125 MCG (125 UNIDADES) 2 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 28 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ LmitesCALCIO DE CONCHA DE OSTRA-VIT D3, COMPRIMIDO ORAL, 500 MG-10 MCG (400 UNIDADES), 500 MG-5 MCG (200 UNIDADES) 1 PEDIA IRON, GOTAS ORALES 1 PEDIALYTE ATENCIN AVANZADA OTC PEDIALYTE, PALETAS CONGELADAS OTC PEDIALYTE, SOLUCIN ORAL OTC PEDIALYTE, INDIVIDUALES OTC ELECTROLITOS PEDITRICOS,SOLUCIN ORAL 1 PHOSPHA 250 NEUTRO 1 FOSFO-TRIN 250 NEUTRAL 1 POLY-IRON1complejo polisacrido de hierro 1 cloruro de potasio, cp sula oral, liberacin prolongada 1 cloruro de potasio, lquido oral 1 cloruro de potasio, comprimidos orales de liberacin prolongada de 10 meq, 20 meq y 8 meq1cloruro de potasio, comprimido oral, partculas/cristales de lib. prol. 1 citrato potsico, comprimido oral de liberacin prolongada 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ L mites yoduro de potasio, solucin oral 1 SF 5000 PLUS 1 FLUORURO DE SODIO 5000 PLUS 1 poliestireno de sodio, en polvo, oral 1 SPS (CON SORBITOL) 1 TRUEPLUS GLUCOSE, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 2GASTROINTESTINALES ACIDOPHILUS PROBIOTIC BLEND 2acidophilus-pectina, citrus, cpsula oral, 100 millones de clulas-10 mg 2PROBITICO PARA ADULTOS 50 PLUS 2 PROBITICO AVANZADO 2 PROBITICO-14 AVANZADO 2 ALINEAR (B.LONGUM) 2 amoxicil-claritromi lansopraz 1 balsal ida az 1 BIO-K PLUS 2 clordiazepxido-clidinio 1 clorhidrato de cimetidina 1 cimetidina, comprimido oral, 300 mg, 400 mg, 800 mg 1 CONSTULOSE 1 CREON 2 CULTURELLE KIDS GENTLE-GO 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites CULTURELLE KIDS PROBIOTICS, ORAL, POLVO EN SOBRE 2 CULTURELLE PRO WELL 3 EN 1 2 DAILY PROBIOTIC 2 DAILY PROBIOTIC (10 CEPAS) 2 diciclomina, cpsula oral 1 diciclomina, solucin oral 1 diciclomina, comprimido oral, 20 mg 1 DIGESTIVE PROBIOTIC 3 BILLION CELL, CPSULA ORAL 2 DIGESTIVE PROBIOTIC, CPSULA ORAL, PARA ESPOLVOREAR 2 difenoxilato-atropina 1 ED-SPAZ 1 ENULOSE 1 esomeprazol magnesio, grnulos orales de lib. retardada para susp. en paquete 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 QL (180 U /365 das) famotidina, suspensin oral para reconstitucin 1 AR famotidina, comprimido oral, 40 mg 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ACEITE DE PESCADO, CPSULA ORAL, 1,000 (120-180) MG, 1,200 (144-216) MG, 3601,200 MG, 60-90-500 MG, 900 MG-360 MG-455 MG-1,000 MG 2 ACEITE DE PESCADO, CPSULA ORAL, 300 1,000 MG, 300-500 MG 1 ACEITE DE PESCADO,CPSULA ORAL, LIBERACIN RETARDADA (liberacin retardada/cubierta entrica [DR/EC]), 3001,000 MG 1 FLORAJEN, DIGESTIN 2 FLORAJEN PARA NIOS 2 FLORASTOR 1 FLORASTOR PARA NIOS 2 GAVILYTE-C 1 GAVILYTE-G 1 GAVILYTE-N 1 GENERLAC 1 glicopirrolato, solucin oral 1 PA glicopirrolato, comprimido oral, 1 mg, 2 mg 1 clorhidrato de granisetrn, oral 1 QL (15 U/30 das) sulfato de hiosciamina, oral 1 sulfato de hiosciamina, sublingual 1 l.acidoph, saliva-b.bif s.therm 2 l.acidophilus bifido.longum, cpsula oral, liberacin retardada (dr/ec), 16 mg 1 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 30 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites lactobac acidoph fructooligos 1 LACTO-PECTINA 2 lactulosa, solucin oral 1 loperamida, cpsula oral 1 QL (2 U/1 da) lubiprostona 1 ST; QL (60 U/26 das) MEGAPROBITICO 2 mesalamina, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 mesalamina, enema rectal 1 clorhidrato de metoclopramida, oral 1 misoprostol 1 QL (4 U/1 da) PROBITICO PARA EL ESTADO DE NIMO 2 nizatidina 1 NULEV 2 omega 3-dha-epa-aceite de pescado, cpsula oral, 1,000 (120-180) mg, 3001,000 mg 1 omega 3-dha-epa-aceite de pescado, cpsula oral, 1,200 (144-216) mg, 200300-1,000 mg, 300 mg (120 mg-180 mg)1,000 mg, 60-90-500 mg 2 omega 3-dha-epa-aceite de pescado, cpsula oral, liberacin retardada, (dr/ec), 300 mg (120 mg-180 mg)1,000 mg, 300-1,000 mg 1 Nombr e del medicamento NivelRestricciones/ Lmites omega 3-dha-epa-aceite de pescado, cpsula oral, liberacin retardada, (dr/ec), 600 mg-216 mg324 mg-1,200 mg 2 steres etlicos de cidos omega-3 1 cidos grasos omega-3 1 omega-3 cidos grasos, aceite de pescado, cpsula oral, 3001,000 mg 1 omega-3-dha-epa-aceite de pescado, cpsula oral, 300-250-1,000 mg, 600-1,000 mg 2 omega-3-dha-epa-aceite de pescado, cpsula oral, liberacin retardada, (dr/ec), 300-1,000 mg, 720-1,200 mg 2 omeprazol, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de ondansetrn, oral 1 ondansetrn, comprimido oral, de desintegracin, 4 mg, 8 mg 1 OSCIMIN 1 OSCIMIN SL 1 OVEGA-3, CPSULA ORAL, 500-270 135 MG, 500-320-130 MG 2 PANCREAZE 2 pantoprazol, grnulos orales, lib. retard. para susp., paquete 1 pantoprazol, comprimido oral de lib. retardada (dr/ec) 1 QL (6 U/1 da) Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 31 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites peg 3350-electrolitos 1 pegg3350-sodio sulfato sodio cloruro-potasio cloruro 1 PA peg-sol. electrolitos 1 PEPCID 2 PERTZYE, CPSULA ORAL DE LIBERACIN RETARDADA (DR/EC) 16,000-57,500 60,500 UNIDADES, 8,000-28,750 30,250 UNIDADES 2 PA PHILLIPS' COLON HEAL TH 2 PREORBTICO2PROBIOTIC 4X 1 PROBIOTIC ACIDOPHILUS-PECTIN 2 PROBIOTIC BLEND 2 PROBIOTIC COLON SUPPORT (3 BILLIONCELL), CPSULA ORAL, 240 MG 2 PROBITICO SISTEMA DI GESTIVO, SUPLEMENTO 2 PROBITICO, 100 BILLION CELL,CPSULA ORAL 2 CPSULAS ORALES PROBITICAS, 20 MIL MILLONES DE CLULAS, 3 MILMILLONES DE CLULAS 1 PERLAS PROBITICAS 2 PROBIOTIC PEARLS ACIDOPHILUS 2 PERLAS PROBITICAS CO MPLETAS 2 maleato de proclorperazina 1 prometazina, rectal1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ L mites PROMETEGN 1 PROVAD 2 PROVELLA 2 RESTORA 2 RISA-BID 2 RISAQUAD 1 RISAQUAD-2 1 PROBITICO SENIOR 1 extracto de hoja de senna 2 SENNA, JARABE ORAL, 176 MG/5 ML 2 OMEGA-3 SMART HEART 1 sucralfato, suspensin oral 1 sucralfato, comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) sulfasalazina 1 SUPER DHA GEMS 2SUPER OMEGA-3 1 SYMAX-SR 1 trimetobenzamida 1 ULTIMATE PROBITICO-10 2 ULTRA FLORA PLUS 2 ULTRA OMEGA-3 1 ursodiol 1 VIOKACE 2 ZELAC 2 HORMONAS budesonida, cpsula oral, lib. prolongada, retrasada 1cabergolina 1calcitonina (salmon), nasal 1 COMBIPATCH 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites CORTIFOAM 2 cortisona 1 COVARYX 1 COVARYX H.S. 1 CRINONE, gel vaginal 4 % 2 danazol 1 desmopresina, spray nasal con bomba 1 desmopresina, oral 1 DEXAMETHASONE INTENSOL 1 dexametasona, elixir, oral 1 dexametasona, solucin oral 1 dexametasona, comprimido oral 1 DEXONTO 2 DOTTI, PARCHE TRANSDRMICO, DOS POR SEMANA 0.025 MG/24 H, 0.05 MG/24 H, 0.075 MG/24 H, 0.1 MG/24 H 1 PA EEMT 1 EEMT HSA 1 estradiol, oral 1 parche transdrmico de estradiol quincenal 0.025 mg/24 h, 0.05 mg/24 h, 0.075 mg/24 h, 0.1 mg/24 h 1 PA estradiol, parche transdrmico, dos por semana, 0.0375 mg/24 h 2 PA Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites estradiol, parche transdrmico semanal 1 estradiol, comprimido vaginal 1 estradiol-acet. de noretindrona 1 estrgenos metiltestosterona 1 fludrocortisona 1 SABOYALV 1 hidrocortisona, oral 1 hidrocortisona, rectal 1 INCRELEX 2 PA; AR JINTELI 1 medroxiprogesterona, oral 1 melatonina, cpsula oral 2 melatonina, gotas orales 2 melatonina, lquido oral 2.5 mg/10 ml 2 melatonina, comprimido oral, 1 mg, 10 mg, 3 mg, 5 mg 1 melatonina, comprimido oral, 12 mg 2 melatonina, comprimido oral de liberacin prolongada, 1 mg, 3 mg 1 melatonina, comprimido oral de liberacin prolongada, 10 mg 2 melatonina, comprimido oral, lib. inmed. y lib. prolong., bifsico 2 melatonina, comprimido oral, masticable, 2.5 mg, 5 mg 2 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 33 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites melatonina, comprimido oral, de desintegracin, 1 mg, 10 mg, 12 mg, 5 mg 2 melatonina, comprimido oral, de desintegracin, 3 mg 1 melatonina-clorhidrato de piridoxina (b6), comprimido oral, 1 10 mg, 3-10 mg 1 melatonina-clorhidrato de piridoxina (b6), comprimido oral, lib. inmed. y lib. prolong., bifsico, 3-10 mg 1 metilergonovina, oral 1 metilprednisolona, comprimido oral, 16 mg, 32 mg, 8 mg 1 metilprednisolona, comprimido oral, paq. dosificado 1 MIMVEY 1 NOCDURNA (HOMBRES) 2 PA; AR NOCDURNA (MUJERES) 2 PA; AR acetato de noretindrona 1 NORETHINDRONE ACETH ESTRADIOL ORAL TABLET 0.5-2.5 MGMCG, 1-5 mg-mcg 1 OMNITROPE, SOLUC., REC ON., SUBCUTNEA 2 PA ORIAHNN 2 PA; QL (2 U /1da); AR ORILISSA, comprimido oral, 150 mg 2 PA; QL (1 U /1 da); AR ORILISSA, COMPRIMIDO ORAL, 200 MG 2 PA; QL (2 U /1da); AR Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ L mites prednisolona, solucin oral 1 prednisolona fosfato sdico, solucin oral, 10 mg/5 ml, 20 mg/5 ml (4 mg/ml) 1 PA prednisolona fosfato sdi co, solucin oral 15 mg/5 ml ( 3 mg/ml), 15 mg/5 ml ( 5 ml), 5 mg base/5 ml ( 6.7 mg/5 ml) 1prednisolona fosfato sdico, comprimido oral de desintegracin 1 PREDNISONE INTENSOL 1prednisona, solucin oral 1 prednisona en comprimidos orales 1 prednisona en com primidos orales, paq. dosificado 1progesterona micronizada, comprimido oral 1 SYNAREL 2 PA testosterona, gel tr ansdrmico 1 PA testosterona, gel transdrmico en sobres, 1 % (25 mg/2.5 gramos) 1 PA testosterona, gel tr ansdrmico en sobres, 1 % (50 mg/5 g) 1 PA; QL (100 G/ 30 das) VITAJOY MELATONINA 2INMUNOSUPRESORES ACTEMRA ACTPEN 2 PANombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites azatioprina, comprimido oral, 50 mg 1 ciclosporina modificada 1 ciclosporina oral 1 DUPIXENT, LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA, 200 MG/1.14 ML 2 PA; QL (2.28 ML/ 28 das) DUPIXENT, LAPICERA IN YECTABLE SUBCUTNEA, 300 MG/2 ML 2 PA; QL (4 ML /28das) DUPIXENT, INYECTABLE, JERINGA SUBCUTNEA, 200 MG/1.14 ML 2 PA; QL (2.28 ML/28 das) DUPIXENT, INYECTABLE, JERINGA SUBCUTNEA, 300 MG/2 ML 2 PA; QL (4 ML /28das) ENSPRYNG 2 PA; QL (1 JERINGA/28 das); AR everolimus (i nmunosupresor), comprimido oral, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg 1 GENGRAF1HYFTOR 2 PA; QL (20 G/ 18 das) micofenolato mofetilo 1 micofenolato sdico 1 NEORALS 2 pimecrolimus 1 PA SANDIMMUNE, oral 2 sirolimus, comprimido oral 1 STEQEYMA, SOLUCIN INTRAVENOSA 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites 2 PA tacrolimus, cpsula oral 1tacrolimus tpico 1 QL (1 G/1 da) TYENNE, AUTOINYECTOR 2TYENNE, POR VA SUBCUTNEA 2YESINTEK 2 PA SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS ACE, AEROSOL POTENCIADOR DE NUBE 2 QL (2 U /365 das) AEROCHAMBER MINI 2 QL (2 U /365 das) AEROCHAMBER MV 2 QL (2 U/ 365 das) AEROCHAMBER PLU SFLOW-VU 2 QL (2 U/ 365 das) AEROCHAMBER PLU SFLOW-VU, MSCARA L 2 QL (2 U /365 das) AEROCHAMBER PLU SFLOW-VU, MSCARA M 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLU SFLOW-VU, MSCARA S 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT 2 QL (2 U /365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT , MSCARA GDE. 2 QL (2 U/365 das)Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, mscara med. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, MSCARA PEQ. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAERISTA ZSTAT PLUS-FLW SG 2 QL (2 U/365 das) AEROTRACH PLUS 2 QL (2 U/365 das) AEROVENT PLUS 2 QL (2 U/365 das) BD ECLIPSE LUER-LOK, AGUJA, 30 X 1/2" 2 BD PRECISIONGLIDE, AGUJA CALIBRE 27 X 3/8" 2 BD SAFETYGLIDE, JERINGA P/BANDEJA ALERGISTA 1 ML 27 X 1/2" 2 QL (400 U /30 das) BREATHERITE, ESPACIADOR INHAL. DOSIS MEDIDA 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, espaciador, mscara, neonat. 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, ADULTO 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, espaciador, mscara, infantil 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, BEB 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE,MSCARA CON ESPACIADOR, NIO PEQ. 2 QL (2 U/365 das) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites BREATHERITE, CMARA INHAL. DOSIS MEDIDA CON VLVULA 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, espaciador inhal. dosis medida con vlvula 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, cmara mscara gde. 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, CMARA, MSCARA MED. 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, cmara mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA, mscara gde. 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA, mscara med. 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA, mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) DEXCOM G6, receptor 2 PA; QL (1 UDE POR VIDA); AR DEXCOM G6, sensor 2 PA; QL (3 U /28 das); AR DEXCOM G6, TRANSMISOR 2 PA; QL (1 U /90 das); AR DEXCOM G7, SENSOR 15 DAS 2 PA; QL (3 U /28 das); AR Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 36 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites DEXCOM G7, RECEPTOR 2 PA; QL (1 UDE POR VIDA); AR DEXCOM G7, SENSOR 2 PA; QL (3 U /28 das); AR EASIVENT, CMARA DE RETENCIN 2 QL (2 U/365 das) EASIVENT, mscara gde. 2 QL (2 U/365 das) EASIVENT, mscara med. 2 QL (2 U/365 das) EASIVENT, mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) ECLIPSE NEEDLE, AGUJA CALIBRE 25 X 1 1/2" 2 ECLIPSE NEEDLE, AGUJA CALIBRE 23 X 1", CALIBRE 25 X 5/8" 2 ECLIPSE, JERINGA DE 3 ML 21 CALIBRE X 1", 3 ML 25 CALIBRE X 1" 2 QL (400 U /30 das) FLEXICHAMBER 2 QL (2 U/365 das) FLEXICHAMBER, mscara nio gde. 2 QL (2 U/365 das) FLEXICHAMBER, mscara adulto peq. 2 QL (2 U/365 das) FLEXICHAMBER, mscara nio peq. 2 QL (2 U/365 das) FREESTYLE LIBRE, LECTOR 14 DAS 2 PA; QL (1 UDE POR VIDA); AR FREESTYLE LIBRE, SENSOR 14 DAS 2 PA; QL (2 U /28 das); AR Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites SENSOR FREESTYLE LIBRE 2 PLUS 2 AR FREESTYLE LIBRE 2, LECTOR 2 PA; QL (1 UDE POR VIDA); AR FREESTYLE LIBRE 2, SENSOR 2 PA; QL (2 U /28 das); AR FREESTYLE LIBRE 3 PLUS, SENSOR 2 AR FREESTYLE LIBRE 3, LECTOR 2 PA; QL (1 UDE POR VIDA); AR FREESTYLE LIBRE 3, SENSOR 2 PA; QL (2 U /28 das); AR Jeringa de insulina, aguja U-100, jeringa de 1 ml calibre 27 x 1/2", 1/2 ml calibre 27 x 1/2" 2 QL (400 U /30 das) INSUPEN, AGUJA PARA LAPICERA, AGUJA DE CALIBRE 32 X 1/4" 2 QL (400 U /30 das) LITEAIRE, cmara inhal. dosis medida 2 QL (2 U/365 das) MAGELLAN, JERINGA DE SEGURIDAD PARA INSULINA 2 QL (400 U /30 das) MAGELLAN JERINGA 0.3 ML 30 X 5/16", 0.5 ML, CALIBRE 30 X 5/16" 2 QL (400 U /30 das) MEDTRONIC EXT 23", JUEGO DE INFUSIN 2 MEDTRONIC EXT 32", JUEGO DE INFUSIN 2 MEDTRONIC EXT 43", JUEGO DE INFUSIN 2 MICROCMARA 2 QL (2 U/365 das) Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 37 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesMICROESPACIADOR 2 QL (2 U /365 das) MINI WRIGHT, medidor de flujo mximo 2 QL (1 U/365 das ) MINIMED, SENSOR IN STINCT 2 MONOJECT, jeringa de seguridad para insulina, jeringa 0.3 ml calibre 30 X 5/16", 0.5ML CALIBRE 29X 1/2", 0.5 ML CALIBRE 30 X 5/16" 2 QL (400 U /30 das) MONOJECT MAGELLAN, JERINGA CON MECANISMO DE SEGURIDAD 3 ML 20 CALIBRE X 1" 2 QL (400 U /30 das) MONOJECT, inyectable, jer ingas de seguridad 3 ml calibre 22 X 1 1/2" 2 QL (400 U /30das) MONOJECT, JERINGA CALIBRE 28 1/2 ML 2 QL (400 U /30das) OPTICHAMBER, mscara adult o gde. 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, mscara gde. 2 QL (2 U/365 das)OPTICHAMBER DIAMOND, CMARA ESPACIADORA YDE INHALACIN 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DI AMOND, mscara med. 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) AGUJA PARA LAPICERA cal ibre 30 X 5/16" 2 PA; QL (400 U /30das) CMARA DE BOLSILLO 2 QL (2 U/365 das) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ L mites PROCARE, espaciador con mscara adulto 2 QL (2 U /365 das) PROCARE, espaciador con mscara nio 2 QL (2 U/365 das) PROCHAMBER 2 QL (2 U/365 das) RITEFLO, AERO CMARA 2 QL (2 U/365 das) SENSOR SIMPLERA 2 SENSOR SIMPLERA SYNC 2 TRUZONE, medidor de flu jo mximo 2 QL (1 U/365 das ) JERINGA PARA TUBERCULINA 1 ml calibre 25 X 1" 2 QL (400 U /30 das) ULTICARE, jeringa 1 ml cal ibre 25 X 5/8" 2 QL (400 U /30 das) V-GO 20 2 V-GO 30 2 V-GO 40 2 VORTEX, cmara de retencin 2 QL (2 U/365 das) RELAJANTES MUSCULARES baclofeno, comprimido oral , 10 mg, 20 mg, 5 mg 1 baclofeno, comprimido oral, 15 mg 2 clorzoxazona, co mprimido oral, 500 mg 1 ciclobenzaprina, comprimido oral, 10 mg, 5 mg 1 dantroleno, oral 1 metocarbamol, co mprimido oral, 500 mg, 750 mg 1 citrato de orfenadrina, oral 1 INombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ARISTADA, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR DE LIB. PROLONGADA, JERINGA 662 MG/2.4 ML 2 QL (3 ML/28 das) ARISTADA, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR DE LIB. PROLONGADA, JERINGA 882 MG/3.2 ML 2 QL (3.2 ML /28 das) atomoxetina, cpsula oral, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg, 1 QL (2 U/1 da) atomoxetina, cpsula oral, 100 mg, 60 mg, 80 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de bupropin, comprimido oral 1 clorhidrato de bupropin, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 150 mg, 300 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de bupropin, comprimido oral, liberacin sostenida, 12 h 1 buspirona, comprimido oral, 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 clorhidrato de clordiazepxido 1 QL (4 U/1 da) clorpromazina, comprimido oral 1 citalopram, solucin oral 1 citalopram, comprimido oral 1 clomipramina 1 clorhidrato de clonidina, comprimido oral, de liberacin prolongada 12 h 1 QL (4 U/1 da) clorazepato dipotsico 1 QL (4 U/1 da) clozapina, comprimido oral 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites desipramina 1 dexmetilfenidato, cpsula oral, de lib. prolong. bifsico 50-50 1 QL (1 U/1 da) dexmetilfenidato, cpsula oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) dexmetilfenidato, cpsula oral, 2.5 mg, 5 mg 1 QL (2 U/1 da) diazepam, comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) doxepina cpsula oral 1 doxepina, concentrado oral 1 duloxetina 1 escitalopram oxalato, solucin oral 1 escitalopram oxalato, comprimido oral 1 fluoxetina, cpsula oral 1 fluoxetina, solucin oral 1 fluoxetina, comprimido oral 1 decanoato de flufenazina 1 clorhidrato de flufenazina 1 fluvoxamina 1 guanfacina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 QL (1 U/1 da) haloperidol 1 decanoato de haloperidol 1 lactato de haloperidol 1 clorhidrato de imipramina 1 pamoato de imipramina 1 INVEGA HAFYERA 2 PA; QL (1 JERINGA/180 das); AR Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 40 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites INVEGA SUSTENNA 2 INVEGA TRINZA, jeringa intramuscular, 273 mg/0.88 ml 2 QL (1 ML/90 das) INVEGA TRINZA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 410 MG/1.32 ML, 546 MG/1.75 ML 2 QL (2 ML/90 das) INVEGA TRINZA, jeringa intramuscular, 819 mg/2.63 ml 2 QL (3 ML/90 das) carbonato de litio 1 citrato de litio 1 LITOBIDA 2 lorazepam, comprimido oral 1 QL (3 U/1 da) succinato de loxapina 1 clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 30-70 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 50-50, 20 mg, 40 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 50-50, 30 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, solucin oral, 10 mg/5 ml 1 QL (30 ML /1 da) clorhidrato de metilfenidato, solucin oral, 5 mg/5 ml 1 QL (60 ML /1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral de lib. prolongada 1 QL (3 U/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral de lib. prolongada 24 h, 18 mg, 27 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 36 mg, 54 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 45 mg, 63 mg 2 clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral de lib. prolongada 24 h, 72 mg 2 QL (1 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, masticable 1 QL (3 U/1 da) mirtazapina 1 nefazodona 1 QL (2 U/1 da) nortriptilina 1 olanzapina, comprimido oral, 10 mg, 15 mg 1 QL (2 U/1 da) olanzapina, comprimido oral 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 QL (1 U/1 da) olanzapina, comprimido oral, 20 mg 1 QL (3 U/1 da) OXAZEAPM 1 QL (4 U/1 da) paliperidona, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 1.5 mg, 3 mg, 9 mg 1 QL (1 U/1 da) paliperidona, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 6 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de paroxetina, comprimido oral 1 clorhidrato de paroxetina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 PA; QL (1 U /1 da) Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 41 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites perfenazina 1 perfenazina-amitriptilina 1 primozida 1 quetiapina, comprimido oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 QL (3 U/1 da) quetiapina, comprimido oral , 300 mg 1 QL (2 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, 400 mg 1 QL (4 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 150 mg, 200 mg1 QL (1 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 300 mg 1 QL (3 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 400 mg, 50 mg 1 QL (2 U/1 da) RELEXXII, COMPRIMIDO OR AL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 18 MG, 27 MG, 72 MG 2 QL (1 U/1 da) RELEXXII, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 36 MG, 54 MG2 QL (2 U/1 da) RELEXXII, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 45 MG, 63 MG 2 RISPERDAL CONSTA 2 risperidona, microesferas 1 risperidona, solucin oral 1 risperidona, comprimido oral1sertralina, concentrado oral 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites sertralina comprimido oral 1tioridazina 1 tiotixeno 1 tranilcipromina 1 trazodona, comprimido oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg 1 trifluoperazina 1 trimipramina 1 venlafaxina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h 1 venlafaxina, comprimido oral 1 clorhidrato de ziprasidona, cpsula oral, 20 mg, 40 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de ziprasidona, cp sula oral, 60 mg, 80 mg 1 QL (3 U/1 da) SEDANTES/HIPNTICOS doxepina, comprimido oral 1etpazolam 1 QL (1 U/1 da) fenobarbital 1 triazolam 1zolpidem, comprimido oral 1 QL (1 U/1 da) PREPARACIONES PARA LA PIEL ALA-CORT 1 QL (28.25 GM / 30 das) alclometasona 1 QL (2 G/1 da) AQUA CARE, CR EMA TPICA 1 AQUA CARE, LOCIN TPICA 1 QL (16 ML /1 da) BESERs 1 (PA; QL 4 ML /1da)Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites dipropionato de betametasona, crema tpica 1 QL (45 G /30 das) dipropionato de betametasona, locin tpica 1 QL (2 ML/1 da) dipropionato de betametasona, ungento tpico 1 PA; QL (45 G/30 das) valerato de betametasona, crema tpica 1 QL (45 G /30 das) valerato de betametasona, locin tpica 1 QL (2 ML/1 da) valerato de betametasona, ungento tpico 1 QL (45 G /30 das) betametasona, crema tpica aumentada 1 QL (50 G /30 das) betametasona, locin tpica aumentada 1 QL (2 ML/1 da) betametasona, ungento tpico aumentado 1 QL (45 G /30 das) BIMZELX, AUTOINYECTOR SUBCUTNEO, AUTOINYECTOR, 160 MG/ML 2 PA; QL (2 ML /28 das) BIMZELX, JERINGA SUBCUTNEA, 160 MG/ML 2 PA; QL (2 ML /28 das) calcipotrieno, p/cuero cabelludo 1 QL (2 ML/1 da) calcipotrieno, crema tpica 1 QL (4 G/1 da) calcipotrieno, ungento tpico 1 QL (4 G/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites clobetasol, p/cuero cabelludo 1 PA; QL (50 ML/30 das) clobetasol crema tpica 0.05 % 1 PA; QL (2 G /1 da) clobetasol, gel tpico 1 PA; QL (2 G /1 da) clobetasol, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) clobetasol, champ tpico 1 PA; QL (118 UML/30 das) clobetasol, crema tpica emoliente 1 QL (2 G/1 da) CLODAN 1 PA; QL (118 UML/30 das) COSENTYX (2 JERINGAS) 2 PA; QL (2 ML /28 das) COSENTYX PLUMA AUTOINYECTABLE 2 PA; QL (1 ML /28 das) COSENTYX PLUMA AUTOINYECTABLE (2 PLUMAS) 2 PA; QL (2 ML /28 das) COSENTYX, SUBCUTNEA 2 PA; QL (1 ML /28 das) COSENTYX UNOREADY, PLUMA AUTOINYECTABLE 2 PA desonida, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) desonida, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) desoximetasona, crema tpica, 0.25 % 1 QL (2 G/1 da) diflorasona 1 PA; QL (2 G /1 da) DRYSOL 2 QL (37.5 ML /30 das) DRYSOL DAB-O-MATIC 2 QL (37.5 ML /30 das) fluocinolona y gorra de ducha 1 QL (1 PAQ. /28 das) Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 43 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites fluocinolona, crema tpica 0.01 % 1 QL (120 G /30 das) fluocinolona, crema tpica 0.025 % 1 QL (2 G/1 da) fluocinolona, aceite tpico 1 QL (120 ML /30 das) fluocinolona, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) fluocinolona, solucin tpica 1 QL (120 ML /30 das) fluocinonida, crema tpica 0.05 % 1 PA; QL (2 G /1 da) fluocinonida, gel tpico 1 PA; QL (2 G /1 da) fluocinonida, ungento tpico 1 PA; QL (2 G /1 da) fluocinonida, solucin tpica 1 QL (4 ML/1 da) FLUOCINONIDA-E 1 QL (2 G/1 da) fluocinonida, emoliente 1 QL (120 G /30 das) propionato de fluticasona, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) propionato de fluticasona, locin tpica 1 PA; QL (4 ML /1 da) propionato de fluticasona, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) GORMEL 1 GORMEL TEN 1 QL (16 G /1 da) butirato de hidrocortisona, crema tpica 1 QL (45 G /30 das) butirato de hidrocortisona, ungento tpico 1 QL (45 G /30 das) butirato de hidrocortisona, solucin tpica 1 QL (2 ML/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites hidrocortisona, crema tpica, 2.5 % 1 QL (1 G/1 da) hidrocortisona, crema tpica con aplicador perineal 1 hidrocortisona, locin tpica, 2 % 1 hidrocortisona, locin tpica, 2.5 % 1 QL (118 ML /30 das) hidrocortisona, ungento tpico 2.5 % 1 QL (28.25 GM /30 das) valerato de hidrocortisona, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) imiquimod , crema tpica en paquete 3.75 % 1 imiquimod, crema tpica en paquete 5 % 1 PA; QL (24 U/28 das) metronidazol, crema tpica 1 QL (45 G /30 das) metronidazol, gel tpico 0.75 % 1 QL (45 G /30 das) metronidazol, locin tpica 1 QL (59 ML /30 das) mometasona, crema tpica 1 QL (45 G /30 das) mometasona, ungento tpico 1 QL (45 G /30 das) mometasona, solucin tpica 1 QL (2 ML/1 da) podofilox, solucin tpica 1 QL (1 PAQ. /28 das) PRAMOSONE, CREMA TPICA 2 PA PRAMOSONA, LOCIN TPICA 2.5-1 % 2 PA prednicarbato 1 QL (2 G/1 da) PROCTO-MED HC 1 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 44 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites proctosol hc 60 1 PROCTOZONE-HC 1 ROSADAN, crema tpica 1 QL (45 G /30 das) ROSADAN, gel tpico 1 QL (45 G /30 das) cido saliclico, crema tpi ca 1 QL (454 GM /30 das) cido saliclico, crema tpica de liberacin prolongada 1 QL (454 GM /30 das) cido saliclico, locin tpi ca 1 QL (473 ML /30 das) cido saliclico, locin tpica de liberacin prolongada 1 QL (473 G /30 das) cido saliclico, solucin tpi ca 1 QL (177 ML /30 das) SANTYL 2 QL (60 G /28 das) sulfuro de selenio, locin tpica 1 SILIQ 2 PA; QL (3 ML /28 das); AR sulfacetamida sdica (acn) 1 QL (118 ML /30 das) tretinona 1 QL (45 G /30 das); AR acetnido de triamcinolona, crema tpica 1 QL (454 GM /30 das) acetnido de tr iamcinolona, locin tpica 1 QL (2 ML/1 da) acetnido de triamcinolona, ungento tpico 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % 1 QL (454 GM /30das)Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites acetnido de triamcinolona, ungento tpico 0.05 % 1 TRIDERMO 1 QL (454 GM /30 das) urea, crema tpica 10 %, 40 % 1 urea, locin tpica 10 % 1 QL (16 ML /1 da) UREACIN-10 2 QL (16 ML /1 da) DISUASIVOS PA RA DEJAR DE FUMAR clorhidrato de bupropin (di suasivo para dejar de fumar) 1PREPARACIONES PARA LA TIROIDES levotiroxina, comprimido oral 1 LEVOXYL 1liotironina, oral 1 metimazol 1 NP TIROIDES 1 propiltiouracilo 1 SYNTHROID 2 tiroides (cerdo) 1 UNITHROID 1 PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS acamprosato 1 AIRBORNE (ASCORBATO EN SODIO) 2AIRBORNE (CON ACETATO DE LISINA) 2alendronato, comprimido oral 1 alfuzosina 1 ANTIOXIDANTE A/C/E/SELENIO 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesBACID CON LACTOSPORE 2 BASE, VEHCULO DE JARABE PCCA 2 clorhidrato de buprenorfina, sublingual 1 QL (3 U/1 da); AR buprenorfina-naloxona, comprimido sublingual, 2 0.5 mg 1 PA; QL (1 comprimido/1 d a); AR buprenorfina-naloxona, comprimido sublingual, 8 2 mg 1 QL (1 comprimido /1 da); AR cido carglmico 1 PA gluconato de clorhexidina, membrana mucosa 1 cpd, vehculo, susp. sin azcar 12 2 deferasirox, comprimido oral, dispersable 1 PA disulfiram 1 doxiciclina hiclato, comprimido oral, 20 mg 1 DRY EYE FORMULA 2 E-400 C-500 YBETACAROTENO 1 EVRYSDI, SOL. ORAL RECON. 2 PA; QL (160 UML/21 das) finasterida, comprimido oral, 5 mg 1 FLAVOR BLEND 2 IN 1 2 FLAVOR PLUS 2 FLAVOR SWEET 2 FLAVOR SWEET-SF 2 flavoxato 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites HAEGARDA, SOL. SUBCUTNEA RECON., 2,000 UNIDADES 2 PA; AR HAEGARDA, SOL. SUBCUTNEA RECON., 3,000 UNIDADES 2 PA HAIR-SKIN-NAIL (VIT A,C-BIOTINA) 2 ibandronato, oral 1 IMMUNE SUPPORT, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 2 KALYDECO, GRNULOS ORALES EN PAQUETE, 50 MG, 75 MG 2 PA; QL (56 U/30 das); AR KALYDECO, COMPRIMIDO ORAL 2 PA; QL (60 U/30 das); AR leucovorina clcica, oral 1 megestrol, suspensin oral, 400 mg/10 ml (10 ml), 400 mg/10 ml (40 mg/ml) 1 megestrol, suspensin oral, 625 mg/5 ml (125 mg/ml) 1 PA MX-SOL 2 MX-SOL BLEND 2 MX-SOL BLEND SF 2 MX-SOL, SUSPENSIN 2 NEBUSAL, SOLUCIN INHALABLE PARA NEBULIZACIN AL 3 % 1 OCUVITE LUTENA YZEAXANTINA 2 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 46 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites OFEV, CPSULA ORAL 100 MG 2 PA; QL (3 U /1 da) OFEV, CPSULA ORAL 150 MG 2 PA; QL (60 U/30 das) OMEGA-3 FISH OIL, CPSULA ORAL 300 1,000 MG 2 ORA-BLEND 2 ORA-BLEND, FV 2 MEZCLA ORAL 2 MEZCLA ORAL SF 2 ORAL, SUSPENSIN 2 ORAL, JARABE 2 ORAL, JARABE SF 2 ORALONA 1 ORA-PLUS 2 ORA-SWEET 1 ORA-SWEET SF 2 ORKAMBI, GRNULOS ORALES, EN PAQUETE, 100-125 MG 2 PA; QL (112 U/30 das); AR ORKAMBI, GRNULOS ORALES, EN PAQUETE, 150-188 MG, 75-94 MG 2 PA; QL (56 U/30 das); AR ORKAMBI, COMPRIMIDO ORAL 2 PA; QL (112 U/30 das); AR cloruro de oxibutinina, jarabe 1 cloruro de oxibutinina, comprimido oral, 5 mg 1 cloruro de oxibutinina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 1 PAROEX, ENJUAGUE BUCAL 1 BASE PCCA-PLUS 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites PERIOGARD 1 PROBITICO (B. COAGULANS),CPSULA ORAL,LIBERACIN RETARDADA (DR/EC) 2 PROXEED PLUS 2 PULMOSAL 1 PULMOZYME 2 PA; QL (2.5 MG/1 da); AR raloxifeno 1 sapropterina, polvo oral en paquete, 500 mg 1 PA sapropterina, comprimido oral, soluble 1 PA jarabe simple 1 SIMPLYTHICK 2 cloruro sdico, solucin inhalable para nebulizacin al 0.9 %, 3 %, 7 % 1 cloruro sdico, solucin inhalable para nebulizacin al 10 % 1 QL (4 ML/1 da) SUSPENDRX ANHIDRO, ENDULZADO 2 SUSPENDRX ANHIDRO, SIN AZCAR 2 SWEET-SF 2 SYMDEKO 2 PA; QL (56 U/30 das); AR SYRPALTA, VEHCULO 2 SYRSPEND SF, LQUIDO 2 VEHCULO DE JARABE SF 2 tamsulosina 1 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 47 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites tolterodina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h 1 ST tolterodina, comprimido oral 1 acetnido de triamcinolona, dental 1TRIKAFTA 2 PA; QL (84 U/ 28 das); AR trospio 1 ST VERSA FREE 2 VERSA PLUS 2 VIVITROL 2 QL (1 U/30 das) VITAMINAS DE SALUD OCULAR PARA ADULTOS MAYORES DE 50 2 A THRU ZADVANCED FORMULA 1 COMPRIMIDO ORAL MULTIVITAMNICO PARA ADULTOS, MASTICABLE, 200 MCG 2 ADULT ONE DAILY, GOMITAS MASTICABLES 2MULTI EA AVANZADO 2ANIMAL, MASTICABLES 1APATATE FORTE 1 cido ascrbico (vitamina c), comprimido oral 1 cido ascrbico (vitamina C), comprimido oral, masticable 250 mg, 500 mg 1 cido ascrbico-ascorbato sdico, comprimido oral, masticable, 500 mg 1Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites COMPLEJO B 1 (CONCIDO FLICO) 1 COMPLEJO BPLUS VITAMINA C 2 complejo B-vitamina C cido flico, comprimido oral1 B-12 DOTS 1 BABY DDROPS 2 VITAMINA D3 PARA BEBS 2 BABY'S SUPER DAILY D3 2 BALANCE B-50 (CONCI DO FLICO) 1 MULTIVITAMINAS BARITRICAS,CPSULAS ORALES, 45 MG, HIERRO 800 MCG-120 MCG 2 COMPLEJO BPLUS VIT C (CALCIO) 2 complejo Bcon vitamina C, comprimido oral 1 BIO-35, SIN GLUTEN 2 BIO-D-MULSIN2biotina, cpsula oral, 5 mg 1 BODY, HAIR, SKIN AND NAI LS 2 COMPLEJO C1C-1000 1 C-1000 CON ESCARAMUJO 1 C-500, COMPRIMIDO ORAL 1 C-500, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 1 CALCIDOL 1 calcitriol, oral 1 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites CENTRUM LQUIDO ORAL 2 CENTRUM PARA MUJERES 1 CENTURY 1 CEREFOLIN NAC (ACEITE DE ALGAS) 2 CEROVITE JR 1 CERTAVITEANTIOXIDANTE 1 VITAMINA COMPLETA MASTICABLE PARA NIOS 2 MULTIVITAMNICO COMPLETO PARA NIOS 2 MULTIVITAMNICO PLUS HIERRO PARA NIOS 2 MULTIVITAMNICO PARA NIOS 2 MULTIVITAMNICO MASTICABLE PARA NIOS 1 MULTIVITAMNICO HIERRO MASTICABLE PARA NIOS 2 MULTIVITAMNICO MASTICABLE PARA NIOS 1 VITAMINA MASTICABLE PARA NIOS 2 MASTICABLES PARA NIOS 1 MASTICABLES EXTRA CPARA NIOS 1 GOMITAS MASTICABLES MULTIVITAMNICAS PARA NIOS 2 MULTIVITAMNICO PARA NIOS 2 MULTIVITAMNICO OMEGA-3 DHA PARA NIOS 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites colecalciferol (vitamina D3), comprimido oral, 1250 mcg (50,000 unidades), 10 mcg (400 unidades), 125 mcg (5,000 unidades), 25 mcg (1,000 unidades), 250 mcg (10,000 unidades), 50 mcg (2,000 unidades) 1 colecalciferol (vitamina D3), gotas orales, 10 mcg/gota (400 unidades/gota), 125 mcg/0.5 ml (5k unidades/0.5 ml) 2 colecalciferol (vitamina D3), gotas orales, 10 mcg/ml (400 unidades/ml), 125 mcg/ml (5,000 unidades/ml) 1 colecalciferol (vitamina D3), comprimido oral, 1,250 mcg (50,000 unidades), 10 mcg (400 unidades), 125 mcg (5,000 unidades), 25 mcg (1,000 unidades), 50 mcg (2,000 unidades) 1 MULTIVITAMNICO COMPLETO CON MINERALES, LQUIDO, ORAL 2 MULTIVITAMNICO COMPLETO CON MINERALES, COMPRIMIDO ORAL 1 cianocobalamina (vitamina B-12), inyectable 1 cianocobalamina (vitamina B12), comprimido oral, 1,000 mcg, 100 mcg, 250 mcg, 500 mcg 1 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 49 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites cianocobalamina (vitamina B12), comprimido sublingual, 1,000 mcg, 2,500 mcg 1 D3 PLUS K2 DOTS 2 D3-2000 1 DAILY, GOMITAS MASTICABLES 2 DAILY, MULTIVITAMNICO 2 DAILY MULTIVITAMIN CON HIERRO 1 DAILY VITAMIN FORMULA-HIERRO 1 DAILY VITAMIN CON HIERRO 1 DAILY VITES/HIERRO 1 DECARA, CPSULA ORAL, 1,250 MCG (50,000 UNIDADES) 1 DECUBI VITE 2 DEKAS PLUS (CIDOFLICO) 2 DELTA D3 1 DEPLIN (ACEITE DE ALGAS) 2 DIALYVITE 800, COMPRIMIDO ORAL 1 DIALYVITE 800, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 2 DIALYVITE COMPRIMIDO ORAL, 1100-30050 MG-MG-MCG-MG 1 DIALYVITE VITAMINA D 1 D-VI-SOL GOTAS ORALES 1 E-200 1 ELFOLATO 1 EMERGEN-C 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites EMERGEN-C IMMUNE PLUS, POLVO EFERVESCENTE ORAL EN SOBRE 2 EMERGEN-C KIDZ, MEZCLA PARA BEBER 2 EMERGEN-C MSM LITE 2 ENDURO-ACIN 1 ENDUR-C CON ESCARAMUJO, COMPRIMIDO ORAL LIBERACIN PROLONGADA, 1,000 MG 1 ENDUR-VM SIN HIERRO 2 ENDUR-VM CON HIERRO 2 ergocalciferol (vitamina D2), cpsula oral, 1,250 mcg (50,000 unidades) 1 ergocalciferol (vitamina D2), gotas orales 1 ESSENTIA 1 FLINTSTONES COMPLETE 2 FLINTSTONES COMPLETE (SULFATO FERROSO) 2 FLINTSTONES, GOMITAS MASTICABLES 2 FLINTSTONES, GOMITAS MULTIVITAMNICAS 2 FLINTSTONES, COMPRIMIDO MULTIVITAMNICO ORAL, MASTICABLE, 300 MCG 2 FLINTSTONES,GOMITAS CIDAS MASTICABLES 2 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 50 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites FLINTSTONES, TABLETA MASTICABLE 2 FOLBEE PLUS 1 cido flico, comprimido oral, 400 mcg, 800 mcg 1 FOLTANX, RF 1 FORTAVIT 2 FRUTA C-500 1 FULL SPECTRUM BVITAMIN C 1 GOMITAS DE OSITOS MULTIVITAMNICAS 1 GOMITAS MASTICABLES DE DINOS 2 HAIR-SKIN-NAILS (MVFA-BIOTINA) 2 HEALTHY EYES SUPERVISION 1 K2 PLUS D3 2 GOMITAS MASTICABLES PARA NIOS 2 KOBEE 1 levomefolato clcico 1 levomefolato-aceite de algas 1 levomefolato-b6-meb12aceite de algas 1 LITTLE ANIMALS 1 lmefol ca-acetil-meb12algal 2 L-METILFOLATO FORTE 1 LYSIPLEX PLUS, LQUIDO, ORAL 1 MACULAR HEALTH FORMULA 2 MAXIMUM D3 2 MEN'S DAILY 2 MEN'S DAILY, GOMITAS MASTICABLES 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites MEN'S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 200 MCG 2 MERIBIN 2 METAFOLBIC PLUS 1 METANX (ACEITE DE ALGAS) 2 MULTI COMPLETE CON HIERRO 1 MULTI FOR HER 50 PLUS CPSULAS ORALES 2 MULTI FOR HER, CPSULA ORAL 2 MULTIVITAMNICO 2 multivitamnico con hierro 1 MULTI-VITE, LQUIDO ORAL, 9 MG HIERRO/15 ML 2 multivitamnico con minerales-cido flico y lutena 2 MVW COMPLETE FORMUL MULTIVIT 2 MVW COMPLETE FORMULATION D3000 2 MVW COMPLETE FORMULATION D5000 2 MYNEFROCAPS 1 MINEFRON 1 MY-VITALIFE 1 NANOVM T-F 2 NEFRO-VITA 2 niacina (niacinato de inocitol), cpsula oral, 500 mg 1 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 51 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites niacina, comprimido oral, 100 mg, 250 mg, 50 mg 1 niacina, comprimido oral, liberacin prolongada, 1,000 mg 2 niacina, comprimido oral, liberacin prolongada, 250 mg, 500 mg 1 niacinamida, comprimido oral 1 NIVA-PLUS 2 NOVAFERRUM YUM PEDIATR MV-HIERRO 2 NOVAMV MMM PEDITRICO MULTIVIT. 2 OCUVITE ADULTO 50 PLUS 2 ONCOVITA 2 ONE DAILY MULTIVITAMIN, COMPRIMIDO ORAL, 400 MCG 2 ONE DAILY MULTIVITAMIN-HIERRO 2 ONE DAILY MULTIVITAMIN, HIERRO (CIDO FLICO) 1 ONE DAILY PLUS HIERRO 1 ONE DAILY WOMENS 50 PLUS 1 ONE-A-DAY COLESTEROL PLUS 2 ONE-A-DAY PARA NIOS 2 ONE-A-DAY MEN VITACRAVES 2 Nombr e del medicamento NivelRestricciones/ LmitesONE-A-DAY TEEN ADVANTAGE, COMPRIMIDO ORAL, 18 400 MG-MCG 1 ONE-A-DAY TEEN HER VITACRAVES 2 ONE-A-DAY TEEN HIM VITACRAVES 2 ONE-A-DAY VITACRAVES 2 ONE-A-DAY VITACRAVES IMMUNITY 2 ONE-A-DAY WOMEN VITACRAVES 2 OPURITY, MULTIVITAMNICO 2 TRI-VITE PEDITRICO 2 fitonadiona (vitamina K1), comprimido oral, 100 mcg 2 fitonadiona (vitamina K1), comprimido oral, 5 mg 1 QL (15 U/28 das) POLY-VI-SOL, GOTAS ORALES 2 POLY-VI-SOL CON HIERRO 2 PRESERVISION AREDS, CPSULA ORAL 2 PREVENTIVAS 2 PRORENAL QD 2 PROTECT CARDIO AF 2 PROPROTECT PLUS SO 2 piridoxina (vitamina B6), comprimido oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 piridoxina (vitamina B6), comprimido oral, 500 mg 2 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 52 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites QUINTABS 2 QUINTABS-MSIN HIERRO 1 CPSULAS RENALES 1 VITAMINA RENAL 2 RENA-VITE 2 RENA-VITE 1 RENO CAPS 1 riboflavina (vitamina b2), comprimido oral, 100 mg 1 SCOOBY-DOO ONE A DAY 2 SCOOBY-DOO ONE A DAY PARA NIOS 2 SENTRY 1 SLO-NIACIN, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN PROLONGADA, 250 MG 750 mg 2 SLO-NIACIN, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN PROLONGADA, 500 MG 1 SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS (LUT) 2 SPECTRAVITE FRMULA AVANZADA 1 STRAWBERRY C 1 STRESS FORMULAS CON HIERRO (SULF) 1 SUPER B/C 1 SUPER QUINTS 1 SUPER QUINTS B-50 1 APOYO 1 SUPPORT-500 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites TAB-A- VITE MULTIVITAM CON HIERRO, COMPRIMIDO ORAL, 15 MG HIERRO, 400 MCG 1 THERA 1 THERA-D 1 THERALOGIX COMPANION 1 THERA, COMPRIMIDOS 1 clorhidrato de tiamina (vitamina B1), comprimido oral 1 mononitrato de tiamina (vit b1), comprimido oral, 100 mg 1 TRIPROCAPS 1 TRI-VI-SOL 2 SUPLEMENTO NUTRICIONAL LQUIDO CON SABOR A FRUTAS TROPICALES 2 V-CFORTE 1 VIC-FORTE 1 VITABEX PLUS 2 VITALEE 1 vitamina A, cpsula oral, 3,000 mcg (10,000 unidades) 1 vitamina A palmitato, cpsula oral, 3,000 mcg (10,000 unidades) 2 complejo de vitamina B, cpsula oral 1 complejo de vitamina B, comprimido oral 1 VITAMINA B-1 (MONONITRATO) 1 VITAMINA B-1, COMPRIMIDO ORAL, 100 MG, 50 MG 1 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 53 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites VITAMINA D12, COMPRIMIDO ORAL, 1,000 MCG, 100 MCG, 250 MCG, 500 MCG 1 VITAMINA B-12, COMPRIMIDO SUBLINGUAL, 2,500 MCG 1 VITAMINA B-2, COMPRIMIDO ORAL, 100 MG, 50 MG 1 VITAMINA B-6, COMPRIMIDO ORAL, 100 MG, 25 MG, 50 MG 1 VITAMINA C, EFERVESCENTE PARA BEBER 2 VITAMINA C, COMPRIMIDO ORAL 1 VITAMINA C, COMPRIMIDO DE LIBERACIN PROLONGADA, 1,000 MG 1 VITAMINA C, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 250 MG, 500 MG 1 VITAMINA CCON ESCARAMUJO, COMPRIMIDO ORAL 1 VITAMINA CCON ESCARAMUJO, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA, 1,000 MG 1 VITAMINA CCON ESCARAMUJO, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 2 VITAMINA D2 1 VITAMIN D3, CPSULA ORAL 1 VITAMINA D3, COMPRIMIDO ORAL 1 vitamina E (dl, acetato), cpsula oral 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites vitamina E (dl, acetato), gotas orales, 22.5 mg (50 unidades)/ml 1 acetato de vitamina E 1 vitamina Emezcla, cpsula oral 1 vitamina E, cpsula oral 1 COMPLEJO DE VITAMINA B 1 WOMENS DAILY, GOMITAS MASTICABLES 2 WOMEN'S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE, 200 MCG 2 YELETS 1 ZOO FRIENDS 2 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 54 Beneficio mdico Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites FERRLECIT 2 icatibant 1 PA INFED 2 NEULASTA, ONPRO 2 PA; QL (1.2 M L/28 das) NEULASTA, JERINGA SU BCUTNEA 2 PA; QL (1.2 ML/28 das) VENOFER2 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 captopril 19 captopril-hidroclorotiazida. 19 CAPVAXIVE 17 carbamazepina 21 CARBATROL 21 carbidopa-levodopa 14 carbidopa-levodopa-entacapona 14 CARDIZEM LA 18 cido carglmico 46 CARTIA XT 18 carvedilol 19 CAYA, CONTORNEADO 23 CAZIANT (28) 23 cefadroxilo 6 cefdinir 6 cefprozil 6 cefuroxima axetilo 6 celecoxib 4 CENTANY 6 CENTRUM 49 CENTRUM PARA MUJERES 49 CENTURY 49 cefalexina 6 CEREFOLIN NAC (ACEITE DE ALGAS) 49 CEROVITE JR 49 CERTAVITE-ANTIOXIDANTE 49 CHATEAL EQ (28) 23 VITAMNICO COMPLETO MASTICABLE, PARA NIOS 49 MULTIVITAMNICO COMPLETO PARA NIOS 49 MULTIVITAMNICO PARA NIOS PLUS IRON 49 MULTIVITAMNICO PARA NIOS 49 MULTIVITAMNICO MASTICABLE PARA NIOS 49 MULTIVITAMNICO-HIERRO MASTICABLE PARA NIOS 49 MULTIVITAMNICO MASTICABLE PARA NIOS 49 VITAMINAS MASTICABLES PARA NIOS 49 MASTICABLES PARA NIOS. 49 MASTICABLES EXTRA CPARA NIOS 49 GOMITAS MULTIVITAMNICAS PARA NIOS 49 ………………………………………………………………….. ………………………………………………. …………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. ……………………… ……………………………………………… MULTIVITAMNICO PARA NIOS 49 MULTIVITAMNICO OMEGA-3 DHA PARA NIOS 49 clorhidrato de clordiazepxido 40 clordiazepxido-clidinio 29 gluconato de clorhexidina 46 clorpromazina 40 clortalidona 26 clorzoxazona 38 colecalciferol (vitamina D3) 49 colestiramina (con azcar) 19 COLESTIRAMINA LIGHT 19 CICLODAN 9 CICLODAN KIT 9 ciclopirox 10 cilostazol 14 cimetidina 29 clorhidrato de cimetidina 29 CIPRO 6 ciprofloxacina 6 clorhidrato de ciprofloxacina 6 citalopram 40 CITRACAL + DMAXIMUM 27 CITRACAL REGULAR 27 CITRACAL-D3 MAXIMUM PLUS 27 CITRACAL-D3 PETITES 27 claritromicina 7 clemastina 10 CLEOCIN 7 CLEVER CHOICE CMARA-MSC. GDE. 36 CLEVER CHOICE CMARA-MSC. MED. 36 CLEVER CHOICE CMARA-MSC. P. 36 clorhidrato de clindamicina 7 clorhidrato de palmitato de clindamicina . 7 CLINDAMYCIN, PEDITRICO 7 fosfato de clindamicina 7 clobazam 21, 21 clobetasol 43 clobetasol-emoliente 43 CLODAN 43 clomipramina 40 clonazepam 21 clonidina 19 clorhidrato de clonidina 19, 40 …………………………………………. …………….. ……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………. …………………………….. ……………………………………………… …………………………. …………………………………… ………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………… ………………………………………… …………………………….. ……………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……. clopidogrel 14 clorazepato dipotsico 40 clotrimazol 10 clotrimazol-betametasona 10 clozapina 40 COARTEM 11 colquicina 4 colestipol 19 COMBIPATCH 32 COMBIVENT RESPIMAT 5 CMARA ESPACIADORA COMPACTA 36 CMARA ESPACIADORA CMARA-MSC. GDE. 36 CMARA ESPACIADORA CMARA-MSC. MED. 36 CMARA ESPACIADORA CMARA-MSC. P. 36 COMPLERA 14 MULTIVITAMNICO MINERAL COMPLETO 49 COMPLETENATE 39 CONSTULOSE 29 CORTIFOAM 33 cortisona 33 COSENTYX 43 COSENTYX (2 JERINGAS) 43 COSENTYX LAPICERA 43 COSENTYX LAPICERA (2 LAPICERAS) 43 COSENTYX UNOREADY LAPICERA 43 COVARYX 33 COVARYX H.S. 33 cpd, vehculo, susp. sin azcar 12 46 CREON 29 CRINONE 33 cromolina 4, 5, 26 CRYSELLE (28) 23 CULTURELLE KIDS GENTLE-GO 29 CULTURELLE KIDS PROBIOTICS 30 CULTURELLE PRO-WELL 3-IN-1 30 CUTTER BACKWOODS 11 CUTTER BACKWOODS, SECO 11 CUTTER SKINSATIONS 12 ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… ………………………………………………………………………………….. …………………………………………….. ………… ……………………….. Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 58cianocobalamina (vitamina B-12) 49, 50 ciclobenzaprina 38 ciclopentolato 26 ciclosfamida 13 ciclosporina 35 ciclosporina modificada 35 ciproheptadina 10 CYRED 23 CYRED EQ 23 D3 PLUS K2 DOTS 50 D3-2000 50 DAILY, GOMITAS MASTICABLES DIARIAS 50 DAILY MULTIVITAMIN 50 DAILY MULTIVITAMIN CON HIERRO 50 DAILY PROBIOTIC 30 DAILY PROBIOTIC (10 CEPAS) 30 DAILY VITAMIN FORMULA-HIERRO 50 DAILY VITAMIN CON HIERRO 50 DAILY VITES/HIERRO 50 danazol 33 dantroleno 38 dapagliflozina 10, 11 dapagliflozina-metformina 11 dapsona 7 DAPTACEL (DTAP PEDITRICO) (PF) 17 darunavir 14 DASETTA 1/35 (28) 23 DASETTA 7/7/7 (28) 23 DAYSEE 23 DEBLITANE 23 DECARA 50 DECUBI VITE 50 deferasirox 46 DEKAS PLUS (CIDO FLICO) 50 DELSTRIGO 14 DELTA D3 50 DENTA 5000 PLUS 27 DEPLIN (ACEITE DE ALGAS) 50 DEPO-SUBQ PROVERA 104 23 DESCOVY 14 desipramina 40 desmopresina 33 desog-etinilestradiol/ etinilestradiol . 23 ……………………. ……………….. ………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………… ………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….. ……………………………………………….. desonida 43 desoximetasona 43 dexametasona 33 DEXAMETHASONE INTENSOL 33 dexametasona fosfato sdico 26 DEXCOM G6, RECEPTOR 36 DEXCOM G6, SENSOR 36 DEXCOM G6, TRANSMISOR 36 DEXCOM G7, SENSOR 15 DAS 36 DEXCOM G7, RECEPTOR 37 DEXCOM G7, SENSOR 37 dexmetilfenidato 40 DEXONTO . 33 DEXTENZA 26 sulfato de dextroanfetamina 16, 17 dextroanfetamina-anfetamina 17 DEXYCU (PF) 26 DIALYVITE . 50 DIALYVITE 800 50 DIALYVITE VITAMINA D 50 diazepam 21, 40 diclofenaco potsico 3 diclofenaco sdico 4, 26 diclofenaco-misoprostol 4 dicloxacilina 7 diciclomina 30 diflorasona 43 diflunisal 3 PROBITICO DIGESTIVO 30 digoxina 18 DILANTIN 21 DILANTIN, LIBERACIN PROLONGADA 21 DILANTIN INFATABS 21 DILANTIN 125 21 clorhidrato de diltiazem 18 DILT-XR 18 fumarato de dimetilo 21 difenoxilato-atropina 30 dipiridamol 14 fosfato de disopiramida 18 disulfiram 46 divalproex 21 dofetilide 18 …… …………………………………………………………………………………………………………… …………………… …………………………………… ………………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. …………………………………………………… …………………….. ………………………………… ……………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………. …………………………………….. …………………………………………… …………………………………………………………….. ………………………………………….. ……………………………………………………………… donepezilo 17 dorzolamida 26 dorzolamida (pf) 26 dorzolamida-timolol 26 DOTTI 33 DOVATO 14 doxazosina 19 doxepina 40, 42 hiclato de doxiciclina 7, 46 monohidrato de doxiciclina 7 drospirenona-etinilestradiol-levomefolato 23 drospirenona-etinilestradiol 23 DRY EYE FORMULA 46 DRYSOL 43 DRYSOL DAB-O-MATIC 43 DULERA 5 duloxetina 40 DUPIXENT, LAPICERA 35 DUPIXENT, JERINGA 35 D-VI-SOL 50 E.E.S., 400 7 E-200 50 E-400 C-500 YBETACAROTENO 46 EASIVENT, CMARA DE RETENCIN 37 EASIVENT, MSCARA GDE. 37 EASIVENT, MSCARA MED. 37 EASIVENT, MSCARA PEQ 37 EASYPOINT, AGUJA 37 ECLIPSE, AGUJA 37 ECLIPSE, JERINGA 37 ED-SPAZE-200 30 EEMT 33 EEMT HS 33 efavirenz 15 efavirenz-emtricitabina-tenofovir 15 efavirenz-lamivudina-tenofovir disoproxilo 15 EFFER-K 27 electrolitos-dextrosa 27 ELFOLATO 50 ELINEST 23 ELIQUIS 9 ELIQUIS DVT-PE TREAT 30 DAS, INICIO 9 ……………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………………. …………………………………………………………………………. ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………. ……… ……………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 59 ELLA 23 ELMIRON 3 eltrombopag olamina 23 ELURYNG 23 EMERGEN-C 50 EMERGEN-CIMMUNE PLUS 50 EMERGEN-CKIDZ, MEZCLA PARA BEBER 50 EMERGEN-CMSM LITE 50 EMGALITY, LAPICERA 3 EMGALITY, JERINGA 3, 21 EMPAVELI 18 emtricitabina 15 emtricitabina-tenofovir (tdf) 15 EMTRIVA 15 maleato de enalapril 19 enalapril-hidroclorotiazida. 19 ENBREL 12 ENBREL MINI 12 ENBREL SURECLICK 12 ENDOCET 3 ENDUR-ACIN 50 ENDUR-C CON ESCARAMUJO 50 ENDUR-VM SIN HIERRO 50 ENDUR-VM CON HIERRO 50 ENFAMIL ENFALYTE 27 ENGERIX-B (PF) 17 ENGERIX-B, PEDITRICO (PF) 17 enoxaparina 9 ENPRESSE 23 ENSKYCE 23 ENSPRYNG 35 entacapona 14 entecavir 15 ENTRESTO 19 ENULOSE 30 EPANED 19 epinepfrina 17 ergocalciferol (vitamina D2) 50 ergotamina-cafena 3 ERIVEDGE 13 erlotinib 13 ERRIN 23 ALMOHADILLAS ERY 7 ERY-COMPRIMIDOS 7 …………………………………………………………………….. …………………………………………… ……………………….. ……………. ………………………………………………………….. …………………………. …………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….. ………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ERYTHROCIN (COMO ESTEARATO) 7 eritromicina 7 etilsuccinato de eritromicina 7 eritromicina con etanol 7 oxalato de escitalopram 40 esomeprazol magnesio 30 ESSENTIA . 50 ESTARYLLA 23 etpazolam 42 estradiol 33 estradiol-acetato de noretindrona 33 estrgenos-metiltestosterona 33 etambutol 7 etosuximida 21 etodolac 4 etonogestrel-etinilestradiol . 24 etopsido 13 etravirina 15 everolimus (antineoplsico) 13 everolimus (inmunosupresor) 35 EVOTAZ 15 EVRYSDI 46 exemestano 13 ezetimiba 19 FALMINA (28) 24 famotidina 30 felbamato 21 felodipina 18 FEMCAP 24 fenofibrato 19 fenofibrato micronizado 19 fenofibrato nanocristalizado 19 fentanilo 3 FEOSOL 28 FERATE 28 FER-IN-SOL 28 FEROSUL 28 FERREX 150 28 FERRIC X-150 28 FERRLECIT 55 FERROCITE 28 FERRO-TIME 28 fumarato ferroso 28 gluconato ferroso 28 sulfato ferroso 28 fidaxomicina 7 …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………… finasterida 46 fingolimod 21 FIRVANQ 7 ACEITE DE PESCADO 30 FLAVOR BLEND 2 EN 1 46 FLAVOR PLUS 46 FLAVOR SWEET 46 FLAVOR SWEET-SF 46 flavoxato 46 flecainida 18 FLEXICHAMBER 37 FLEXICHAMBER, MSCARA NIO GDE. 37 FLEXICHAMBER-PEQ. MSCARA PARA ADULTOS 37 FLEXICHAMBER-PEQ. MSCARA PARA NIOS 37 FLINTSTONES COMPLETE. 50 FLINTSTONES COMPLETE (FE SULF) 50 FLINTSTONES, GOMITAS MASTICABLES 50 FLINTSTONES, GOMITAS MASTICABLES MULTIVITAMNICAS 50 FLINTSTONES, MULTIVITAMNICO 50 FLINTSTONES, GOMITAS CIDAS 50 FLINTSTONES, COMPRIMIDO MASTICABLE 51 FLORAJEN, DIGESTIN 30 FLORAJEN PARA NIOS 30 FLORASTOR 30 FLORASTOR PARA NIOS 30 fluconazol 10 fludrocortisona 33 fluocinolona 44 fluocinolona y gorra de ducha 43 fluocinonida 44 FLUOCINONIDA-E 44 fluocinonida-emoliente 44 fluoruro (sodio) 28 fluorometolona 26 fluorouracilo 13 fluoxetina 40 decanoato de flufenazina 40 clorhidrato de flufenazina 40 flurbiprofeno . 5 propionato de fluticasona 6, 44 propionato de fluticasona-salmeterol 6 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………….. ……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. ………………………………… ………………………………………………………………………………………. ………………………. …………………………………………. ……………………………………………………….. . …………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… …………………………………… Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 60 fluvoxamina 40 FOLBEE PLUS 51 cido flico 51 FOLTANX RF 51 FORTAVIT 51 fosamprenavir 15 fosinopril 19 fosinopril-hidroclorotiazida 19 FREESTYLE LIBRE, LECTOR 14 DAS 37 FREESTYLE LIBRE, SENSOR 14 DAS 37 FREESTYLE LIBRE 2 PLUS, SENSOR 37 FREESTYLE LIBRE 2, LECTOR FREESTYLE LIBRE 2, SENSOR 37 FREESTYLE LIBRE 3 PLUS SENSOR 37 FREESTYLE LIBRE 3, LECTOR 37 FREESTYLE LIBRE 3, SENSOR 37 FRUIT C-500 51 FULL SPECTRUM BCON VITAMINA C 51 furosemida . 26 FYAVOLV 33 gabapentina 21 galantamina 17 GARDASIL 9 (PF) 17 GAVILYTE-C 30 GAVILYTE-G 30 GAVILYTE-N 30 gemfibrozilo 19 GENERLAC 30 GENGRAF 35 gentamicina 7 GENVOYA 15 GILENYA 21 GILOTRIF 13 glatiramer 21 GLATOPA 21 glimepirida 11 glipizida 11 glipizida-metformina 11 ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………….. …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………. GLUCAGON (HCL), KIT DE EMERGENCIA 28 GLUCAGON, KIT DE EMERGENCIA (HUMANO) 28 glucosa 28 gliburida 11 gliburida-metformina 11 glicopirrolato 30 GORMEL 44 GORMEL TEN 44 clorhidrato de granisetrn 30 griseofulvina, micronizada 10 griseofulvina, ultramicronizada 10 guanfacina 19, 40 GUMMI BEAR MULTIVITAMNICO 51 GOMITAS MASTICABLES DE DINOS 51 HADLIMA 12 HADLIMA, PULSADOR 12 HADLIMA (CF) 12 HADLIMA (CF), PULSADOR 12 HAEGARDA 46 HAILEY 24 FE 24 HAILEY FE 1.5/30 (28) 24 HAILEY FE 1/20 (28) 24 HAIR-SKIN-NAIL (VIT. A, C-BIOTINA) 46 HAIR-SKIN-NAILS (MV-FA-BIOTINA) 51 haloperidol . 40 decanoato de haloperidol 40 lactato de haloperidol 40 HAVRIX (PF) 17 HEALTHY EYES SUPERVISION 51 HEATHER 24 heparina (porcina) 9 heparina, porcina (pf) 9 HEPLISAV-B (PF) 17 HIBERIX (PF) 17 HOMATROPAIRE 26 HUMULIN RU-500 (CONC.) KWIKPEN 11 hidralazina 19 hidroclorotiazida 26 hidrocodona-acetaminofn 3 hidrocodona-homatropina 25 ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………. ……………….. hidrocodona-ibuprofeno 3 hidrocortisona 33, 44 butirato de hidrocortisona 44 valerato de hidrocortisona 44 hidrocortisona-cido actico 26 hidromorfona 3 hidroxicloroquina 12 hidroxiurea 13 clorhidrato de hidroxicina 10 pamoato de hidroxizina 10 HYFTOR 35 sulfato de hiosciamina 30 ibandronato 46 IBRANCE 13 IBU 5 ibuprofeno 5 icatibant 55 IFEREX 150 28 Imatinib 13 IMBRUVICA 13 clorhidrato de imipramina 40 pamoato de imipramina 40 imiquimod 44 APOYO INMUNITARIO 46 INCASSIA 24 INCRELEX 33 indapamida 26 INFANRIX (DTAP) (PF) 17 INFED 55 INLYTA 13 REPELENTE DE INSECTOS (DEET) 12 REPELENTE DE INSECTOS (PICARIDINA) 12 insulina glargina-yfgn 11 insulina lispro 11 jeringa de insulina-aguja u-100 37 INSUPEN, AGUJA PARA LAPICERA 37 INVEGA HAFYERA 40 INVEGA SUSTENNA 41 INVEGA TRINZA 41 IPOL 17 bromuro de ipratropio 6, 26 ipratropio-albuterol 6 irbesartn 19 irbesartn-hidroclorotiazida 20 HIERRO 28 …………………………. ………………………………. …………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………….. …………………………… …………………………………………….. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………… Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 61 HIERRO (SULFATO FERROSO) 28 ISENTRESS 15 ISIBLOOM 24 isoniazida 7 dinitrato de isosorbida 18 mononitrato de isosorbida 18 ivermectina 12 JAKAFI 13 JASMIEL (28) 24 JENCYCLA 24 JINTELI 33 JOLESSA 24 JULEBER 24 JULUCA 15 JUNEL 1.5/30 (21) 24 JUNEL 1/20 (21) 24 JUNEL FE 1.5/30 (28) 24 JUNEL FE 1/20 (28) 24 JUNEL FE 24 24 JYNARQUE 26 JYNNEOS (PF) 17 K2 PLUS D3 51 KAITLIB FE 24 KALETRA 15 KALYDECO 46 KARIVA (28) 24 KELNOR 1/35 (28) 24 ketoconazol 10 ketoprofeno 5 ketorolaco 3, 26 GOMITAS MASTICABLES PARA NIOS 51 KINRIX (PF) 17 KLOR-CON 10 28 KLOR-CON 8 28 KLOR-CON M10 28 KLOR-CON M15 28 KLOR-CON M20 28 KLOXXADO 9 KOBEE 51 KOSHER PRENATAL PLUS HIERRO 39 KPN 39 KURVELO (28) 24 levonorgestrel/etinilestradiol-etinilestradiol 24 l.acidoph,saliva-b.bif-s.therm. 30 l.acidophilus-bifido.longum 30 labetalol 20 lacosamida 21 …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….. . lactobac acidoph-fructooligos 31 LACTO-PECTIN 31 lactulosa 31 LAGEVRIO (EUA) 15 lamivudina 15 lamivudina-zidovudina 15 lamotrigina 21 LANOXIN 18 lapatinib 13 LARIN 1.5/30 (21) 24 LARIN 1/20 (21) 24 LARIN 24 FE 24 LARIN FE 1.5/30 (28) 24 LARIN FE 1/20 (28) 24 latanoprost 26 leflunomida 5 LENVIMA 13 LESSINA 24 letrozol 13 leucovorina clcica 46 LEUKERAN 13 tartrato de levalbuterol 6 levetiracetam 22 levobunolol . 26 levocetirizina 10 levofloxacina 7 levomefolato clcico 51 levomefolato-aceite de algas 51 levomefol-b6-meb12-aceite de algas 51 LEVONEST (28) 24 levonorgestrel-etinilestrad. 2 4 levonorg-etinilestrad. trifsico. 24 levotiroxina . 45 LEVOXYL 45 L-GLUTAMINA 28 clorhidrato de lidocana 4 lidocana-prilocana 4 linezolida 7 liotironina 45 CALCIO LQUIDO CON VITAMINA D 28 lisinopril 20 lisinopril-hidroclorotiazida. 20 LITEAIRE, CMARA INH. DOSIS MEDIDA 37 carbonato de litio 41 citrato de litio 41 LITHOBID 41 LITTLE ANIMALS 51 ………………………………………………………… ……………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………….. …………………………………………… …………………… …….. …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………. levomefolato de calcio, acetilcistena, metilcobalamina B12, polvo de algas . 51 L-METHYLFOLATE FORTE 51 loperamida 31 lopinavir-ritonavir 15 lorazepam 41 LORYNA (28) 24 losartn 20 losartn-hidroclorotiazida 20 lovastatina 20 LOW-OGESTREL (28) 24 succinato de loxapina 41 LO-ZUMANDIMINE (28) 24 lubiprostona 31 LUTERA (28) 24 LYSIPLEX PLUS 51 LYSODREN 13 LYZA 24 MACULAR HEALTH FORMULA . 51 INSULINA MAGELLAN JERINGA DE SEGURIDAD 37 MAGELLAN, JERINGA 37 xido de magnesio 28 MAGOX 28 malatin 14 maraviroc 15 MARLISSA (28) 24 MATULANE 13 MATZIM LA 18 MAXIMUM D3 51 medroxiprogesterona 24, 33 MEDTRONIC EXT JUEGO DE INFUSIN 23" 37 MEDTRONIC EXT JUEGO DE INFUSIN 32" 37 MEDTRONIC EXT JUEGO DE INFUSIN 43" 37 mefloquina 12 MEGA PROBIOTIC 31 megestrol 13, 46 MEKINIST 13 melatonina 33 melatonina-clorhidrato de piridoxina (b6) 34 meloxicam 5 memantina 22 MEN'S DAILY 51 MEN'S DAILY, GOMITAS MASTICABLES 51 MEN'S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES 51 ………………………………………………… …………………………………………………. …………………………………………………………. ……………………………………… …………………………. ……………………………………. ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………. ……………………………. ……………………………………………………………………………. ………………………. ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………… Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 62 MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF) 17 mercaptopurina 13 MERIBIN 51 mesalamina 31 METAFOLBIC PLUS 51 METANX (ACEITE DE ALGAS) 51 metformina 11 metadona 3 METHADONE INTENSOL 3 metazolamida 26 metenamina-fosfato de sodio-azul de metileno-hiosciamina 7 metimazol 45 metocarbamol 38 metotrexato sdico 13 metsuximida 22 metildopa 20 metilergonovina 34 clorhidrato de metilfenidato 41 metilprednisolona 34 clorhidrato de metoclopramida 31 metolazona 26 succinato de metoprolol 20 tartrato de metoprolol-hidroclorotiazida 20 tartrato de metoprolol 20 metronidazole 7, 8 metirosina 20 MGO 28 MICROCHAMBER 37 MICROGESTIN 1.5/30 (21) 24 MICROGESTIN 1/20 (21) 24 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) 24 MICROGESTIN FE 1/20 (28) 24 MICROESPACIADOR 38 midazolam 4 midazolam (pf) 4 midodrina 17 MIGERGOT . 3 miglitol 11 MILI 24 MIMVEY 34 MINI WRIGHT, MEDIDOR DE FLUJO MXIMO 38 MINIMED INSTINCT SENSOR 38 . . ……………………………………………………………………………………….. ………………………….. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………….. …………………………. …………………………….. ……………………………….. ………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………. minociclina 8 minoxidil 20 mirtazapina 41 misoprostol 31 M-M-R II (PF) 17 M-NATAL PLUS 39 mometasona 44 MONDOXYNE NL 8 MONOJECT, JERINGA DE SEGURIDAD PARA INSULINA 38 MONOJECT MAGELLAN, JERINGA CON MECANISMO DE SEGURIDAD 38 MONOJECT, JERINGAS CON MECANISMO DE SEGURIDAD 38 MONOJECT, JERINGA 38 MONO-LINYAH 24 montelukast 6 PROBITICOAS PARA EL ESTADO DE NIMO 31 MORGIDOX . 8 morfina 3, 4 morfina, concentrado 3 moxifloxacina 8 MRESVIA (PF) 17 MULTI COMPLETE CON HIERRO 51 MULTI FOR HER 51 MULTI FOR HER 50 PLUS 51 MULTIVITAMNICO 51 multivitamnico con hierro 51 MULTI-VITE 51 multivitamnico con minerales-cido flico-lutena 51 mupirocina 8 MVW COMPLETE FORMUL. MULTIVIT. 51 MVW COMPLETE FORMULATION D3000 51 MVW COMPLETE FORMULATION D5000 51 MX-SOL 46 MX-SOL BLEND 46 MX-SOL BLEND SF 46 MX-SOL, SUSPENSIN 46 micofenolato mofetil 35 micofenolato sdico 35 MYFERON 150 28 MYLERAN 13 MYNEPHROCAPS 51 MYNEPHRON 51 ………………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………………………… ………………………………………… …………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………………. ………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………… MY-VITALIFE 51 nabumetona 5 nadolol 20 nalmefeno 9 naloxona 9 naltrexona 9 NANOVM T-F 51 naproxeno 5 naproxeno sdico 5 naproxeno-esomeprazol 5 naratriptn 4 NATACYN 10 nateglinida 11 NEBUSAL 46 NECON 0.5/35 (28) 24 nefazodona 41 neomicina 8 neomicina-bacitracina-poli-hc 8 neomicina-bacitracina-polimixina 8 neomicina-polimixina b-dexamet. 8 neomicina-polimixina-gramicidina 8 neomicina-polimixina-hc 8 NEO-POLYCIN 8 NEO-POLYCIN HC 8 NEORAL 35 NEFRO-VITA 51 NEULASTA 55 NEULASTA ONPRO 55 NEURONTIN 22 nevirapina 15 niacina 52 niacina (niacinato de inositol) 51 niacinamida 52 nifedipina 18 NIKKI (28) 24 NITRO-DUR 18 nitrofurantona 8 nitrofurantona, macrocristales 8 monohidrato de nitrofurantona, macrocristales 8 nitroglicerina 18 NITRO-TIME 18 NIVA-PLUS 52 nizatidina 31 NOCDURNA (HOMBRES) 34 NOCDURNA (MUJERES) 34 . ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. ……………………………. …………………………………………………………………………….. ……………………………………. ……………………………………………………………. …………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 63 NORA-BE 24 noretindrona (anticonceptivo) 24 acetato de noretindrona 34 acetato de noretindrona-etinilestradiol 25 norgestimato-etinilestradiol 25 NORPACE CR 18 NORTREL 0.5/35 (28) 25 NORTREL 1/35 (21) 25 NORTREL 1/35 (28) 25 NORTREL 7/7/7 (28) 25 nortriptilina 41 NORVIR 15 NOVAFERRUM YUM PEDIT. MV-HIERRO NOVAMV MMM, MULTIVITAMNICO PEDITRICO 52 NP THYROID 45 NU-IRON 28 NULEV 31 nistatina 10 NYSTOP 10 OCELLA 25 OCUVITE ADULT 50 PLUS 52 OCUVITE LUTENA YZEAXANTINA 46 ODEFSEY 15 OFEV 47 OFF ACTIVE 12 OFF DEEP WOODS 12 OFF DEEP WOODS, SECO 12 OFF DEEP WOODS SPORTSMEN 12 OFF FAMILYCARE (CON DEET) 12 OFF FAMILYCARE (CON PICARIDINA) 12 ofloxacina 8 olanzapina 41 olmesartn . 20 olmesartn-amlodipino-hidroclorotiazida 20 olmesartn-hidroclorotiazida 20 omega-3-dha-epa-aceite de pescado 31 etil steres de cidos grasos omega-3 31 cidos grasos omega-3 31 ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………….. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………….. ………….. omega-3 cidos grasos, aceite de pescado 31 OMEGA-3, ACEITE DE PESCADO . 47 omega-3-dha-epa-aceite de pescado 31 omeprazol 31 OMNITROPE 34 ONCOVITE 52 ondansetrn 31 clorhidrato de ondasentrn 31 ONE A DAY, DHA PRENATAL PARA MUJERES 39 ONE DAILY MULTIVITAMIN ONE DAILY 52 multivitamnico con hierro 52 ONE DAILY MULTIVIT-HIERRO (FLICO) 52 ONE DAILY PLUS, HIERRO 52 ONE DAILY WOMEN'S 50 PLUS 52 ONE-A-DAY CHOLESTEROL PLUS 52 ONE-A-DAY KID'S 52 ONE-A-DAY MEN VITACRAVES 52 ONE-A-DAY TEEN ADVANTAGE 52 ONE-A-DAY TEEN HER VITACRAVES 52 ONE-A-DAY TEEN HIM VITACRAVES 52 ONE-A-DAY VITACRAVES 52 ONE-A-DAY VITACRAVES IMMUNITY . 52 ONE-A-DAY WOMEN VITACRAVES 52 ONEVITE CALCIUM-D3 28 OPTICHAMBER, MSCARA ADULTO GDE. 38 OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA GDE. 38 OPTICHAMBER DIAMOND, VHC 38 OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA MED. 38 OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA PEQ. 38 OPURITY MULTIVITAMIN 52 OPVEE 9 ORA-BLEND 47 ORA-BLEND SF 47 ………………………………………………………………………………. ……………………………. ……………………………………………………. …………………………. ……………………………………. ………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………….. ………………………………… ………………………. ………………………………… ……………………………………….. ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. MEZCLA ORAL 47 MEZCLA ORAL SF 47 SUSPENSIN ORAL 47 JARABE ORAL 47 JARABE ORAL SF 47 ORALONE 47 ORALYTE 28 ORA-PLUS 47 ORA-SWEET 47 ORA-SWEET SF 47 ORIAHNN 34 ORILISSA 34 ORKAMBI 47 citrato de orfenadrina 38 OSCIMINA 31 OSCIMINA SL 31 oseltamivir 15, 16 OTEZLA 5 OTEZLA, STARTER 5 OVEGA-3 31 oxaprozina 5 oxazepam 41 oxcarbazepina 22 OXTELLAR XR 22 cloruro de oxibutinina 47 oxicodona 4 oxicodona-acetaminofn 4 OYSCO 500/D 28 CONCHA DE OSTRA + D3 28 CALCIO DE CONCHA DE OSTRA 28 CALCIO DE CONCHA DE OSTRA 500 28 CALCIO DE CONCHA DE OSTRA-VIT D3 28, 29 OZEMPIC 11 PACERONE 18 paliperidona 41 PANCREAZE 31 pantoprazol 31 PAROEX, ENJUAGUE BUCAL 47 clorhidrato de paroxetina 41 PAXLOVID 16 pazopanib 13 PCCA-PLUS BASE 47 PEDIA IRON 29 PEDIA TRI-VITE 52 PEDIALYTE 29 PEDIALYTE ADVANCED CARE 29 ……………………………………………………………………………………………….. …………………………………………….. …………………………….. …………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ………………………………………….. ………………………………………………………………… Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 64 PEDIALYTE, PALETAS CONGELADAS 29 PEDIALYTE, INDIVIDUALES 29 PEDIARIX (PF) 17 ELECTROLITO PEDITRICO 29 PEDVAX HIB (PF) 17 peg 3350-electrolitos 32 polietilenglicol 3350, sulfato sdico, cloruro de sodio, cloruro de potasio,asb-c 32 PEGASYS 16 peg-solucin de electrolitos 32 AGUJA PARA LAPICERA 38 PENBRAYA (PF) 17 penciclovir 16 penicilamina 5 penicilina Vpotsica 8 PENTACEL (PF) 17 PENTACEL ACTHIB, COMPONENTE (PF) 17 pentoxifilina 18 PEPCID 32 perampanel 22 PERIOGARD 47 permetrina 14 perfenazina 42 perfenazina-amitriptilina 42 PERTZYE 32 fenazopiridina 4 fenobarbital 42 fenoxibenzamina 17 FENYTEK 22 fenitona 22 fenitona sdica, lib. prolongada 22 PHILITH 25 PHILLIPS' COLON HEALTH 32 PHOSPHA 250 NEUTRAL 29 PHOSPHO-TRIN 250 NEUTRAL 29 fitonadiona (vitamina K1) 52 PIFELTRO 16 clorhidrato de pilocarpina 17, 26 pimecrolimus 35 pimozida 42 PIMTREA (28) 25 pioglitazona 11 pioglitazona-metformina 11 PPLEXION 8 PLIAGLIS 4 PNEUMOVAX-23 17 ………………………………………………… …………………… ……………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. ……………………………………. ……………………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………………………………. ………………….. pnv n. 95-fumarato ferroso-cido flico 39 CMARA DE BOLSILLO 38 podofilox 44 POLYCIN 8 POLY-IRON 29 sulfato de polimixina By trimetoprima 8 complejo polisacrido de hierro 29 POLY-VI-SOL 52 POLY-VI-SOL, CON HIERRO 52 PORTIA 28 25 posaconazol 10 cloruro de potasio 29 citrato de potasio 29 yoduro de potasio 29 PRADAXA 9 pramipexol 14 PRAMOSONE 44 clorhidrato de prasugrel 14 pravastatina 20 praziquantel 12 prazosina 20 prednicarbato 44 prednisolona 34 acetato de prednisolona 26 acetato de prednisolona (pf) 26 prednisolona fosfato sdico 26, 34 prednisona 34 PREDNISONE INTENSOL 34 pregabalina 22 PRENATABS FA 39 PRENATABS RX 39 PRENATAL 39 PRENATAL 19 39 PRENATAL, MULTI 39 MULTIVITAMNICO PRENATAL 39 PRENATAL ONE DAILY 39 PRENATAL PLUS 39 PRENATAL PLUS (CARB. DE CALCIO) 39 PRENATAL, COMPRIMIDOS 39 prenatal vit nm. 179-hierro-cido flico 39 PRENATAL VITAMIN 39 PRENATAL VITAMIN PLUS LOW IRON 39 ……………………………………………………………. ………………………………. ……………………………………………………………………………………… ………………………. ……………………………… …………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………….. PRENATAL VITAMIN WITH MINERALS 39 vitamina prenatal-fum. ferroso-cido flico 39 PREORBOTIC 32 PRESERVISION AREDS 52 PRESTALIA 20 PREVALITE 20 PREVENT 52 PREZCOBIX 16 PREZISTA 16 primidona 22 probenecida 5 PROBIOTIC 32 PROBIOTIC (B. COAGULANS) 47 PROBIOTIC 4X 32 PROBIOTIC ACIDOPHILUS-PECTINA 32 PROBIOTIC BLEND 32 PROBIOTIC COLON SUPPORT 32 PROBIOTIC DIGESTIVE SYSTEM SUP 32 PERLAS PROBITICAS 32 PERLAS PROBITICAS ACIDOPHILUS 32 PERLAS PROBITICAS COMPLETE 32 PROCARE, ESPACIADOR CON MSC. PARA ADULTO 38 PROCARE, ESPACIADOR CON MSCARA PARA NIO 38 PROCHAMBER 38 maleato de proclorperazina 32 PROCTO-MED HC 44 PROCTOSOL HC 45 PROCTOZONE-HC 45 progesterona micronizada 34 prometazina 10, 32 PROMETAZINA VC 10 prometazina-codena 25 prometazina-dm 25 prometazina-fenilefrina PROMETEGN 32 propafenona 19 propranolol 20 propiltiouracilo 45 PROQUAD (PF) 17 PRORENAL QD 52 …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………… . ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………… Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 65 PROTECT CARDIO AF 52 PROTECT PLUS SO 52 PROVAD 32 PROVELLA 32 PROXEED PLUS 47 PULMOSAL 47 PULMOZYME 47 pirazinamida 8 bromuro de piridostigmina 17 piridoxina (vitamina B6) 52 pirimetamina 12 PYRUKYND 18 QUADRACEL (PF) 18 quetiapina 42 quinapril 20 quinapril-hidroclorotiazida 20 QUINTABS-M SIN HIERRO 53 QVAR REDIHALER 6 raloxifeno 47 ramipril 20 RANGER READY, REPELENTE 12 ranolazina 19 REBIF (CON ALBMINA) 22 REBIF REBIDOSE 22 REBIF, PAQ. DE TITULACIN 22 RECLIPSEN (28) 25 RECOMBIVAX HB (PF) 18 RELEXXII 42 RENAL CAPS 53 RENAL VITAMIN 53 RENAL-VITE 53 RENA-VITE 53 RENO CAPS 53 repaglinida 11 REPATHA PUSHTRONEX 20 REPATHA SURECLICK 20 REPATHA, JERINGA 20 REPEL 100 12 REPEL FAMILY 12 REPEL HUNTER'S 12 REPEL SPORTSMEN 12 REPEL SPORTSMEN, SECO 12 REPEL SPORTSMEN MAX 12 RESTORA 32 RHOGAM ULTRA-FILTERED PLUS 18 ribavirina 16 ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………. ……………………. ………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………….. ……………………………………………………………. …………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. riboflavina (vitamina B2) 53 rifabutina 8 rifampina 8 rimantadina 16 RISA-BID 32 RISAQUAD 32 RISAQUAD-2 32 RISPERDAL CONSTA 42 risperidona 42 risperidona, microesferas 42 RITEFLO AEROCHAMBER 38 ritonavir 16 rivaroxabn 9 tartrato de rivastigmina 17 rizatriptn 4 ropinirol 14 ROSADAN 45 rosuvastatina 20 VACUNA ROTATEQ 18 ROWEEPRA 22 rufinamida 22 RYBELSUS 11 sacubitril-valsartn 20 cido saliclico 45 aceite de salmn, cidos grasos omega-3 20 SANDIMMUNE 35 SANTYL 45 sapropterina 47 SCOOBY-DOO ONE A DAY. 53 SCOOBY-DOO ONE A DAY KIDS 53 clorhidrato de selegilina 14 sulfato de selenio 45 SELZENTRY 16 SE-NATAL 19, MASTICABLE 39 SENIOR PROBIOTIC 32 SENNA 32 extracto de hoja de senna 32 SENTRY 53 SEREVENT DISKUS 6 sertralina 42 SETLAKIN 25 SF 5000 PLUS 29 SHAROBEL 25 sildenafil (hipertensin pulmonar) 20 SILIQ 45 sulfadiazina de plata 8 ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………. ………………………………………… ……….. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………. ………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. SIMLIYA (28) 25 SIMPESSE 25 jarabe simple 47 SENSOR SIMPLERA 38 SENSOR SIMPLERA SYNC. 38 SIMPLYTHICK 47 simvastatina 20 sirolimus 35 SLO-NIACIN 53 OMEGA-3 SMART HEART 32 cloruro de sodio 47 FLUORURO DE SODIO 5000 PLUS 29 sulfonato sdico de poliestireno 29 sofosbuvir-velpatasvir 16 SOLIQUA 100/33 11 sorafenib 13 sotalol 20 SOTALOL AF 20 SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS (LUT) 53 SPECTRAVITE ADVANCED FORMULA 53 spinosad 14 SPIRIVA RESPIMAT 6 espironolactona 26 espironolactona-hidroclorotiazida 26 SPRINTEC (28) 25 SPS (CON SORBITOL) 29 SSD 8 SS 10-5 8 STEQEYMA 35 STIOLTO RESPIMAT 6 STRAWBERRY C 53 STRESS FORMULA CON HIERRO (SULFATO) 53 STRIBILD 16 STRIVERDI RESPIMAT 6 SUBVENITE 22 sucralfato 32 sulfacetamida sdica 8 sulfacetamida sdica (acn) . 45 sulfacetamida sdica-azufre 8, 9 sulfacetamida-prednisolona 9 SULFACLEANSE 8/4 9 sulfadiazina 9 . ……………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………….. …………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………. Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 66 sulfametoxazol-trimetoprima 9 sulfasalazina 32 SULFATRIM 9 sulindaco 5 sumatriptn 4 succinato de sumatriptn 4 maleato de sunitinib 13 SUPER B/C 53 SUPER DHA GEMS 32 SUPER OMEGA-3 32 SUPER QUINTS 53 SUPER QUINTS B-50 53 SUPPORT 53 SUPPORT-500 53 SUSPENDRX ANHIDRO CON ENDULZANTE 47 SUSPENDRX SUSPENDRX ANHIDRO, SIN AZCAR 47 SUTENT 13 SWEET-SF 47 SYEDA 25 SYMAX-SR 32 SYMDEKO . 47 SYMTUZA 16 SYNAREL 34 SYNTHROID 45 SYRPALTA, VEHCULO 47 SYRSPEND SF, LQUIDO 47 VEHCULO DE JARABE SF 47 TAB-A-VITE MULTIVITAMINA CON HIERRO 53 tacrolimus 35 TAFINLAR 13 tamoxifeno . 13 tamsulosina 47 TARINA 24 FE 25 TARINA FE 1/20 (28) 25 TARINA FE 1-20 EQ (28) 25 TEGRETOL 22 TEGRETOL XR 22 telmisartn . 20 telmisartn-amlodipina 20 telmisartn-hidroclorotiazida 20 temozolomida 13 TENIVAC (PF) 18 fumarato disoproxil de tenofovir 16 ………………………………………………………………………………………………. ……………………………. ………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………….. . . terazosina 20 clorhidrato de terbinafina 10 terbutalina 6 terconazol 10 teriflunomida 22 testosterona 34 tetraciclina 9 THALOMID 9 THEO-24 6 teofilina 6 THERA 53 THERA-D 53 THERALOGIX COMPANION 53 THERA-TABS 53 clorhidrato de tiamina (vitamina B1) 53 mononitrato de tiamina (vit B1). 53 tioridazina 42 tiotixeno 42 THRIVITE RX 39 tiroides (porcina) 45 tiagabina 22 ticagrelor 14 TILIA FE 25 maleato de timolol 26 TIMOPTIC OCUDOSE (PF) 27 TIVICAY 16 tizanidina 39 tobramicina 9 tobramicina en cloruro de sodio 0.225 % 9 sulfato de tobramicina 9 tobramicina, con nebulizador 9 tobramicina-dexametasona 9 tolterodina 48 tolvaptn 26 topiramato 22 torsemida 26 TOTAL HOME, REPELENTE DE INSECTOS 12 tramadol 4 tramadol-acetaminofn 4 trandolapril 20 tranilcipromina 42 trazodona 42 TRELEGY ELLIPTA 6 tretinona 45 tretinona (antineoplsico) 13 TREXALL 13 acetnido de triamcinolona 45, 48 …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………….. ……………………………………… .. triamtereno-hidroclorotiazida 26 triazolam 42 TRICARE 39 TRIDERM 45 TRI-ESTARYLLA 25 trifluoperazina 42 trifluridina 16 trihexifenidil 14 TRIKAFTA 48 TRI-LEGEST FE 25 TRI-LINYAH 25 TRI-LO-ESTARYLLA 25 TRI-LO-MARZIA 25 TRI-LO-MILI 25 TRI-LO-SPRINTEC 25 trimetobenzamida 32 trimetoprima 9 TRI-MILI 25 trimipramina 42 TRINATAL RX 1 39 TRIPHROCAPS 53 TRI-SPRINTEC (28) 25 TRIUMEQ 16 TRI-VI-SOL 53 TRI-VYLIBRA 25 TRI-VYLIBRA LO 25 TROPICAL LIQUID NUTRITION 53 tropicamida 27 trospio 48 TRUEPLUS GLUCOSE 29 TRUMENBA 18 TRUVADA 16 TRUZONE, MEDIDOR DE FLUJO MXIMO 38 TUBERCULINA, JERINGA 38 TULANA 25 TWINRIX (PF) 18 TYENNE 35 TYENNE AUTOINYECTOR 35 TYKERB 13 ULTICARE 38 PROBITICO ULTIMATE-10 32 ULTRA FLORA PLUS 32 ULTRA OMEGA-3 32 ULTRATHON 12 UNITHROID 45 urea 45 . ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………….. ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………. …………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………… Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026 67 UREACIN-10 45URETRON D-S 9 ursodiol 32 URYL 9 valaciclovir 16 cido valproico 22 cido valproico (como sal de sodio) 22 valsartn 20 valsartn-hidroclorotiazida 20 vancomicina 9 VANDAZOL 9 VAQTA (PF) 18 VARIVAX (PF) 18 VARIZIG 18 V-C FORTE 53 VELIVET RGIMEN TRIFSICO (28) 25 venlafaxina . 42 VENOFER 55verapamil 19 VERSA FREE 48 VERSA PLUS 48 VESTURA (28) 25 V-GO 20 38 V-GO 30 38V-GO 40 38VIC-FORTE 53VIENVA 25 VIOKACE 32 VIORELE (28) 25 VIRACEPT 16 VIREAD 16 VITABEX PLUS 53VITAJOY MELATONINA 34 VITALEE 53VITAMINAS 53vitamina A palmitato 53complejo de vitamina B 53VITAMINA B-1 53VITAMINA B-1 (MONONITRATO) 53VITAMINA B-12 54VITAMINA B-2 54VITAMINA B-6 54VITAMINA C 54BEBIDA GASEOSA CON VITAMINA C 54…………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………. ………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. VITAMINA CCON ESCARAMUJO 54 VITAMINA D2 54 VITAMINA D3 54 vitamina E 54 vitamina E (dl, acetato) 54 acetato de vitamina E 54 vitamina Emezcla 54 COMPLEJO DE VITAMINAS B 54 VIVITROL 48 voriconazol 10 VORTEX, CMARA DE RETENCIN 38 VOTRIENT 13 VUMERITY 22 VYFEMLA (28) 25 VYLIBRA 25 warfarina 9 WERA (28) . 25 WOMENS DAILY GUMMIES 54 WOMEN'S MULTIVITAMIN GUMMIES 54 WYMZYA FE 25 XARELTO 9 XARELTO DVT-PE PAQUETE DE INICIO DE 30 DAS 9 XELJANZ 5 XELJANZ XR 5 XOPENEX HFA 6 XULANE 25 YELETS 54 YESINTEK 35 ZAFEMY 25 ZARAH 25 ZARXIO 23 ZELAC 32 ZELBORAF 13 ZENZEDI 17 ZEPOSIA 22 ZEPOSIA KIT INICIAL (28 DAS) 22 ZEPOSIA KIT INICIAL (7 DAS) 23 zidovudina 16 clorhidrato de ziprasidona 42 ZOLINZA 13 zolmitriptn 4 zolpidem 42 zonisamida 23 .. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………. ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………….. ZOO FRIENDS 54 ZOVIA 1-35 (28) 25 ZUMANDIMINE (28) 25 …………………………………………… ……………… GA-MED-M-2964344-V.8-SPA 68 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 07/01/2026

NV-MED-M-5484012-SPA 2026 MemberSource Newsletter First Edition 508

GA-MMED-1760a-V.24-SPA Sum of Form, PA Changes

Asunto: Resumen de los cambios a la PDL en vigor a partir del 1 DE JULIO DE 2026 Estimado/a afiliado/a a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por este motivo, le escribimos para informarle que el 1 D EJULIO DE 2026, CareSource cambiar su PDL. Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SE INCLUIRN COMO PREFERIDOS EN LA PDLEN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE JULIO DE 2026.Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Nifedipina, cpsulas de liberacin inmediata Todas Actualizado a preferido; en vigor el 4/1/26. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TENDRN UN CAMBIO EN SU ESTADO EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE JULIO DE 2026. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Aqvesme, comprimidos Mitapivat Todas Se actualiz el lmite de cantidad. Blujepa, comprimidos Gepotidacina Daybue Stix, polvo para solucin Trofinetida Everysdi, solucin oral, comprimidos Risdiplam Forzinity, solucin inyectable Elamipretida Humira y medicamentos biosimilares; pluma, jeringa Adalimumab Myqorzo, comprimidos Aficamten Orladeyo, sobres Berotralstat Redemplo, jeringa Plozasiran Stelara y medicamentos biosimilares; pluma, jeringa Ustekinumab Tonmya, comprimidos sublinguales Clorhidrato de ciclobenzaprina Qu debe hacer?En primer lugar, hable con su proveedor de atencin mdica. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias maneras en que usted o la persona que receta pueden encontrar medicamentos: Puede consultar nuestro sitio web en CareSource.com . En la pgina Afiliados, vay a a Herramientas y recursos y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta. GA-MMED-1760a-V.24-SPA Aprobado por DCH: 2/21/2019 CareSource.com Obien, llame a Servicios para Afiliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255 0056 o 711). Nuestro horario de atencin es de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m., hora del este (ET). Atentamente, CareSource

AR-PAS-M-1135300-V.19-SPA Sum of Form, PA Changes – AR PASSE_WEB

Asunto: Resumen de cambios al formulario/a la autorizacin previa en vigor a partir del 1 de julio de 2026 Estimado/a afiliado/a a CareSource PASSE:Su atencin mdica es nuestra prioridad. Le escribimos para informarle que el 1 de julio de 20 26 habr cambios en la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) de Medicaid de Arkansas y en la administracin de productos de CareSource PASSE que no estn en la PDL de Medicaid de Arkansas. Una PDL es una lista de medicamentos preferidos . RESUMEN DE CAMBIOS A LA PDL DE MEDICAID DE ARKANSAS EN VIGOR A PART IR DEL 1 DE JULIO DE 2026: LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DE L 1 DE JULIO DE 2026. Nombre del producto Dosis Notas Armour , comprimidos para la tiroides Todas Bonsity , lapicera inyectora Todas Se requiere autorizacin previa. Enoby (biosimilar para Prolia ), jeringa Todas Se requiere autorizacin previa. Eplerenona (genrico de Inspra ), comprimidos Todas Oxalato de escitalopram (genrico de Lexapro ), solucin oral 10 MG/ 10 ML La actualizacin se adapta a la concentracin de 5 MG/5 ML; se requiere autorizacin previa. Forteo , inyectable Todas Se requiere autorizacin previa. Lasix ONYU kit Todas Se requiere autorizacin previa. Lisdexamfetamina (genrico de Vyvanse ), cpsulas masticables Todas Se actualiz a preferido; entr en vigor el 4/29/26; el medicamento de marca Vyvanse tambin es preferido. Acetato de octreotida (genrico de Sandostatin ), jeringa Todas Se requiere autorizacin previa. Sandostatin LAR Depot, frasco Todas Se requiere autorizacin previa. Xtrenbo (biosimilar para Xgeva ), inyectable Todas Se requiere autorizacin previa. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN NO PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL 1 DE JULIO DE 2026. Nombre del producto Dosis Notas Nizatidina (genrico de Axid ), cpsulas Todas Unithroid , comprimidos Todas CareSourcePASSE.com LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TIENEN UN CAMBIO EN LA AUTORIZACIN PREVIA/LOS CRITERIOS PARA LA PDL A PARTIR DEL 1 DE JULIO DE 2026Nombre del producto Dosis Notas Amjevita , jeringa, autoinyector Todas Se actualiz el lmite de cantidad; entr en vigor el 2/18/26. Apretude , frasco de liberacin prolongada Todas Se actualiz el lmite de edad; entr en vigor el 3/10/26. Atmeski , suspensin oral Todas Se actualizaron el lmite de cantidad y el lmite de edad; entraron en vigor el 1/19/26. Aukelso , frasco Todas Se actualiz el lmite de cantidad, que entr en vigor el 2/23/26, y el lmite de edad, que entr en vigor el 3/10/26. Bosaya , jeringa Todas Se actualiz el lmite de edad, que entr en vigor el 2/23/26, y el lmite de edad, que entr en vigor el 3/16/26. Cafergot , comprimidos Todas Se actualiz el lmite de edad; entr en vigor el 3/25/26. Clonidina de liberacin inmediata (genrico de Catapres ), comprimidos 0.1 MG, 0.2 MG, 0.3 MG Se actualiz el lmite de edad. Contepo , frasco Todas Se actualiz el lmite de edad, que entr en vigor el 3/9/26, y el lmite de cantidad, que entr en vigor el 3/20/26. Famotidina (genrico de Pepcid ), suspensin oral Todas Se actualizaron los criterios. Granisol , solucin oral Todas Se actualiz el lmite de cantidad, que entr en vigor el 4/24/26 , y el de lmite de cantidad, que entr en vigor el 5/4/26. Guanfacina de liberacin inmediata (genrico de Tenex ), comprimidos Todas Se actualiz el lmite de edad. Hidromorfona, jeringa Todas Se actualizaron los criterios; entraron en vigor el 4/8/26. Idvynso , comprimidos Todas Se actualiz el lmite de edad; entr en vigor 5/5/26. Jakafi XR, comprimidos Todas Se actualiz el lmite de edad; entr en vigor el 5/1/26. Loargys , frasco Todas Se actualiz el lmite de edad; entr en vigor el 3/6/26. Matronex , comprimidos prenatales Todas Se actualizaron el lmite de cantidad y el lmite de edad; entraron en vigor el 12/15/25. MicRhogam Ultra – filtered plus, jeringa Todas Se actualizaron los criterios; entraron en vigor el 4/29/26. AR-PAS-M- 1135300-V.19-SPA Aprobado por DHS: 2/23/2022 CareSourcePASSE.com Nombre del producto Dosis Notas Se actualiz el lmite de cantidad de varios medicamentos. Todas Se actualizaron los lmites de cantidad de un lmite de cantidad acumulativo (por das de suministro) a una cantidad mxima por da. Las fechas de entrada en vigor van del 1/29/26 a 5/11/26. Inmunoglobulinas mltiples (IVIG) Todas Se actualizaron los criterios; entraron en vigor el 4/29/26. Orladeyo , paquete de perlas Todas Se actualiz el lmite de cantidad, que entr en vigor el 1/9/26, y el lmite de edad, que entr en vigor el 1/16/26. Palynziq , jeringa Todas Se actualiz el lmite de edad; entr en vigor el 3/9/26. Qivigy , frasco Todas Se actualiz el lmite de edad; entr en vigor el 2/23/26. Relgaabi , cpsulas Todas Se actualiz el lmite de cantidad, que entr en vigor el 4/14/26, y el lmite de edad, que entr en vigor el 3/10/26. Saphnelo , lapicera Todas Se actualiz el lmite de cantidad, que entr en vigor el 4/29/26, y el lmite de edad, que entr en vigor el 5/4/26. Savella , comprimidos, paquete de ajuste de dosis (titulacin) Todas Se actualizaron los criterios, el lmite de cantidad y de edad; entraron en vigor el 3/16/26. Stelara , ustekinumab, jeringa, frasco Todas Se actualiz el lmite de edad; entr en vigor el 4/20/26. Taltz , jeringa, autoinyector Todas Se actualiz el lmite de cantidad; entr en vigor el 1/29/26. Xepi , crema Todas Se actualiz el lmite de cantidad; entr en vigor 5/6/26. Zepbound , lapicera inyectora Todas Se actualiz el lmite de cantidad; entr en vigor 3/2/26. Qu debe hacer?Primero, hable con la persona que le receta los medicamentos. Hay distintas formas en que usted y la persona que receta pueden encontrar informacin sobre medicamentos: Puede buscar en nuestro sitio web, en CareSourcePASSE.com . En la pgina Afiliados, vaya a Herramientas y Recursos y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta. Obien, llame a Servicios para Afiliados al 1-833-230-2005 (TDD/TTY: 711). Estamos aqu para ayudarle. El horario de atencin de Servicios para Afiliados es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., hora central (CT). Atentamente, CareSource PASSE AR-PAS-M- 1135300-V.19-SPA Aprobado por DHS: 2/23/2022 CareSourcePASSE.com

IN-MED-M-3083118-V.11-SPA SUPDL, Eff 7.1_IN MCD

Asunto: Resumen de los cambios a la PDL con vigor a partir del 1 de agosto de 2026 Estimado/a afiliado/a a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por este motivo, le escribimos para informarle que el 1 de agosto de 2026, CareSource cambiar la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SE INCLUIRN COMO PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE AGOSTO DE 2026. Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Ticagrelor Todas las concentraciones Se elimin la autorizacin previa. Bosentan, comprimidos para suspensin oral 32 mg Se actualiz la autorizacin previa. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SE INCLUIRN COMO NO PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE AGOSTO DE 2026. Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Elyxyb, solucin Celecoxib 120 mg/4.8 ml Azilsartan medoxomil Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Brilinta Ticagrelor Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Tracleer, comprimidos para suspensin oral Bosentan 32 mg Se actualiz la autorizacin previa. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TENDRN UN CAMBIO EN SU ESTADO A PARTIR DEL 1 DE AGOSTO DE 2026. Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Egrifta WR Acetato de tesamorelina 11.6 mg Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Egrifta SV Acetato de tesamorelina 2 mg Se actualiz la autorizacin previa. CareSource.com Revcovi Elapegademase-lvlr 2.4 mg/1.5 ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad.Strensiq Asfotasa alfa Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Vijoice Alpelisib Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Qu debe hacer? Primero, hable con la persona que le receta los medicamentos. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias maneras en que usted o la persona que receta pueden encontrar medicamentos: Puede consultar nuestro sitio web en CareSource.com/IN . En la pgina Afiliados, vaya a Herramientas y recursos, elija su plan y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta. Obien, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-7433333 o 711). Si tiene preguntas, comunquese con Servicios para Afiliados. Nuestro horario de atencin es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este (ET)/de 7 a. m. a 7 p. m., hora central (CT). Atentamente, CareSource IN-MED-M-3083118-V.11-SPA; Primer uso: 4/29/2025 Aprobado por OMPP: 4/29/2025 CareSource.com

IN-MED-M-3083118-SPA-V.10 SUPDL, Eff 7-1 – IN MCD_508

Asunto: Resumen de los cambios a la PDL en vigor a partir del 1 de julio de 2026 Estimado/a afiliado/a a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por este motivo, le escribimos para informarle que el 1 de julio de 2026, CareSource cambiar su Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SE INCLUIRN COMO PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE JULIO DE 2026. Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Azulfidine Sulfasalazina 500 mg Se actualiz la autorizacin previa. Azulfidine EN-tabs Sulfasalazina de liberacin retardada 500 mg Se actualiz la autorizacin previa. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN NO PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE JULIO DE 2026. Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Subvenite Lamotrigina Suspensin de 10 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Tapentadol de liberacin inmediata Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Ontralfy Clorhidrato de tizandina Solucin de 2 mg/5 ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. ZTlido Lidocana Parche al 1.8 % Se actualiz la autorizacin previa. Yuviwel Navepegritida Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Tapentadol de liberacin prolongada Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de cantidad. Inhalador de hidrofluroalcano (HFA) de bromuro de ipratropio 17 mcg Se actualiz la autorizacin previa. Sulfasalazina comprimido de 500 mg Se actualiz la autorizacin previa. CareSource.com LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TENDRN UN CAMBIO EN SU ESTADO EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE JULIO DE 2026. Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Sulfasalazina de liberacin retardada comprimido de 500 mg Se actualiz la autorizacin previa. Inhalador de bromuro de umeclidinio 62.5 mcg Se actualiz la autorizacin previa. Clorhidrato de milnaciprn, comprimidos/paquete de titulacin Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Bimatoprost Gotas para los ojos al 0.01 % Se actualiz la autorizacin previa. Epitol Carbamazepina 200 mg Se retir de la Lista de medicamentos preferidos unificada a nivel estatal (Statewide Uniform Preferred Drug List, SUPDL). Eprontia Topiramato Solucin de 25 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Qudexy XR Topiramato Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Adlarity Clorhidrato de donepezilo Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Namenda XR Clorhidrato de memantina Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Maleato de fluvoxamina Comprimidos de 25 mg, 50 mg Se actualiz el lmite de cantidad. Haldol Decanoato de haloperidol Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Vraylar Clorhidrato de cariprazina Todas las concentraciones Se actualiz el lmite de edad. Vraylar Clorhidrato de cariprazina 0.5 mg, 0.75 mg Se agreg el lmite de cantidad. Zyprexa Zydis, ODT Olanzapina Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Wakix Clorhidrato de pitolisant Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de edad. Procentra Sulfato de dextroanfetamina Solucin de 5 mg/5 ml Se actualiz la terapia escalonada. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Actiq, pastilla para chupar con soporte Citrato de fentanilo Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Citrato de fentanilo, pastilla para chupar con soporte Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Fentora Citrato de fentanilo Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Citrato de fentanilo, comprimido bucal Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Productos no preferidos de la SUPDL, productos con criterios no especficos Se actualiz la autorizacin previa. Liraglutida Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Ozempic Semaglutida Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Victoza Liraglutida Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Zepbound Tirzepatida Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Ngenla Somatrogon-ghla Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Skytrofa Lonapegsomatropina tcgd Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Sogroya Somapacitan-beco Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Qtern Dapaglioflozina/Clorhi drato de saxagliptina Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Undecatrex Undecanoato de testosterona 200 mg Se retir de la SUPDL. Yartemlea Narsoplimab-wuug 370 mg/2 ml Beneficio mdico: se actualiz la autorizacin previa Zycubo Histidinato de cobre 2.9 mg Se actualiz la autorizacin previa. Bkemv Eculizumab-aeeb 300 mg/30 ml Beneficio mdico: se actualiz la autorizacin previa Empaveli Pegcetacoplan 1080 mg/20 ml Se actualiz la autorizacin previa. Epysqli Eculizumab-aagh 300 mg/30 ml Beneficio mdico: se actualiz la autorizacin previa CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Piasky Crovalimab-akkz 340 mg/2 ml Se actualiz la autorizacin previa. Soliris Eculizumab 300 mg/30 ml Beneficio mdico: se actualiz la autorizacin previa Ultomiris Ravulizumab-cwvz Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Fabhalta Clorhidrato de iptacopan 200 mg Se actualiz la autorizacin previa. Duvyzat Givinostat 8.86 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Palynziq Pegvaliasa-pqpz Todas las concentraciones Se actualiz el lmite de edad. Nuzolvence Zoliflodacina 3 g Se actualiz la autorizacin previa; se agregaron el lmite de edad y el lmite de cantidad. Nereus Tradipitant 85 mg Se actualiz la autorizacin previa; se agregaron el lmite de edad y el lmite de cantidad. Exdensur Depemokimab-ulaa 100 mg/ml Beneficio mdico: se actualiz la autorizacin previa; se agregaron el lmite de edad y el lmite de cantidad. Lerochol Lerodalcibep-liga 300 mg/1.2 ml Se actualiz la autorizacin previa; se agregaron el lmite de edad y el lmite de cantidad. Myqorzo Aficamten Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se agregaron el lmite de edad y el lmite de cantidad. Redemplo Plozasirn sdico 25 mg/0.5 ml Se actualiz la autorizacin previa; se agregaron el lmite de edad y el lmite de cantidad. Kygevvi Doxecitina y doxribtimina 2 g-2 g Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Uplinza Inebilizumab-cdon 10 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa; se agregaron el lmite de edad y el lmite de cantidad. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Blujepa Mesilato de gepotidacina 750 mg Se actualiz la autorizacin previa; se agregaron el lmite de edad y el lmite de cantidad. Accrufer Maltol frrico 30 mg Se actualiz la autorizacin previa; se agregaron el lmite de edad y el lmite de cantidad. Eylea HD Aflibercept 8 mg/0.07 ml Beneficio mdico: se actualiz la autorizacin previa Cablivi Caplacizumab-yhdp 11 mg Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de edad. Nocdurna Acetato de desmopresina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Rituxan Hycela Rituximab e hialuronidasa, humana Todas las concentraciones Beneficio mdico: se actualiz la autorizacin previa Riabni Rituximab-arrx 10 mg/ml Beneficio mdico: se actualiz la autorizacin previa Rituxan Rituximab 10 mg/ml Beneficio mdico: se actualiz la autorizacin previa Ruxience Rituximab-pvvr 10 mg/ml Beneficio mdico: se actualiz la autorizacin previa Truxima Rituximab-abbs 10 mg/ml Beneficio mdico: se actualiz la autorizacin previa Sucraid Sacrosidasa 8500 unidades/ml Se actualiz la autorizacin previa. Mycapssa DR Acetato de octreotida 20 mg Se actualiz la autorizacin previa. Grastek Extracto estandarizado de polen de hierba timotea 2800 unidades Se actualiz la autorizacin previa. Odactra 12 SQ-HDM Extracto de alrgenos de caros del polvo domstico 6U-6U Se actualiz la autorizacin previa. Oralair IR Extracto de alrgenos de polen de gramneas 300 IR Se actualiz la autorizacin previa. Ragwitek Extracto alergnico de polen de ambrosa corta 12 unidades Se actualiz la autorizacin previa. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Nexiclon XR Clorhidrato de clonidina 0.17 mg Se actualiz la autorizacin previa. Lysodren Mitotano 500 mg Se actualiz la autorizacin previa. Elmiron Pentosano polisulfato de sodio 100 mg Se actualiz la autorizacin previa. Horizant ER Gabapentina enacarbil Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Lyrica CR Pregabalina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Lucemyra Clorhidrato de lofexidina 0.18 mg Se actualiz la autorizacin previa. Mepron Atovacuona 750 mg/5 ml Se actualiz la autorizacin previa. DermacinRX Se actualiz la autorizacin previa. Inzirqo Hidroclorotiazida 10 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Clorhidrato de minocicilina Se actualiz la autorizacin previa. Niacina de liberacin extendida Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Endari Glutamina 5 g Se actualiz la autorizacin previa. Lidocana Todas las formas tpicas Se actualiz la autorizacin previa. Fluocinonida Crema al 0.1 % Se actualiz la autorizacin previa. Dipropionato de betametasona 0.05 % Se actualiz la autorizacin previa. Dihidrocloruro de sapropterina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Kuvan Dihidrocloruro de sapropterina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Javygtor Dihidrocloruro de sapropterina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Zelvysia Dihidrocloruro de sapropterina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Evrysdi Risdiplam 5 mg Se agreg el lmite de cantidad. Everysdi Risdiplam 60 mg/80 ml (0.75 mg/ml) Se agreg el lmite de cantidad. Orladeyo Clorhidrato de berotralstat Todas las concentraciones Se agreg el lmite de cantidad. Aqvesme Sulfato de mitapivato 100 mg Se agreg el lmite de cantidad. CareSource.com Qu debe hacer? Primero, hable con la persona que le receta los medicamentos. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias maneras en que usted o la persona que receta pueden encontrar medicamentos: Puede consultar nuestro sitio web en CareSource.com/IN. En la pgina Afiliados, vaya a Herramientas y recursos, elija su plan y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta. Obien, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). Si tiene preguntas, comunquese con Servicios para Afiliados. Nuestro horario de atencin es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este (ET)/de 7 a. m. a 7 p. m., hora central (CT). Atentamente, CareSource IN-MED-M-3083118-SPA-V.10; Primer uso: 4/29/2025 Aprobado por OMPP: 4/29/2025 CareSource.com

GA-MED-M-5015872a – Reward Programs Booklet 508 SP

PROGRAMAS DE RECOMPENSASpor estar y mantenerse saludable 1CVS , Dollar General , Kroger , Walgreens ,Walmart y muchas tiendas ms!Comestibles : alimentos frescos y congelados, y productos bsicos para la despensaCuidado del beb : paales, toallitas hmedas y frmulaCuidado personal : desodorante, champy pasta de dientesArtculos para el hogar : ropa, zapatosy tiles escolares1. REGSTRESE. Complete el formulario en CareSource.com/MyKids o llame a Servicios para Afiliados al 1-855-202-0729 (TTY: 711) para registrarse. Asegrese de registrar a cada uno de sus hijos. Si es menor de 17 aos y est embarazada o tiene un beb, tanto usted como su beb se deben registrar.2. COMPLETE LAS ACTIVIDADES SALUDABLES.Recibir una tarjeta de recompensas por correo luego de registrarse y finalizar su primera actividad. Obtenga informacin sobre las actividades que puede hacer para obtener recompensas en la pgina siguiente.3. CANJEE SUS RECOMPENSAS.Use su tarjeta de recompensas en las tiendas locales como una tarjeta de regalo. CareSource MyKids CMO FUNCIONA? COMPRE:COMPRE EN: 2 Las recompensas se obtienen una vez al ao, salvo que se indique lo contrario. Las recompensas vencen un ao despus de la fecha de emisin. QU RECOMPENSAS PUEDO OBTENER? Recompensas para las futuras mams $30 Primera consulta prenatal. $60 Consulta posparto. Completar dentro de los 7 a 84 das despus del parto. Recompensas por atencin preventiva $30 Primera y segunda consulta de beb sano. Obtenga $15 por cada consulta para recin nacidos hasta los 15 meses. $40 Tercera y cuarta consulta de beb sano. Obtenga $20 por cada consulta para recin nacidos hasta los 15 meses. $20 Quinta consulta de beb sano para recin nacidos hasta 15 meses. $30 Sexta consulta de beb sano para recin nacidos hasta 15 meses. $15 Prueba de deteccin de plomo en la sangre para recin nacidos hasta los 14 meses. $20 Examen dental desde los 15 meses hasta los 17 aos. Obtenga $10 por cada consulta, hasta dos veces al ao. $10 Consulta de nio sano desde los 15 hasta los 30 meses. Obtenga esta recompensa hasta tres veces por ao si se encuentra dentro del rango de edad. $10 Consulta de nio sano desde los 3 hasta los 17 aos. Obtngala una vez al ao. $15 Prueba de deteccin de clamidia para mujeres de 16 a 17 aos.Para recin nacidos y nios hasta los 17aos.CareSource MyKids 3 Recompensas por inmunizaciones $15 Vacunacin contra el ttanos, la difteria y la tos ferina (Tdap) desde los 10 hasta los 17 aos. $20 Vacuna anual contra la gripe desde los 6 meses hasta los 17 aos. Obtenga $10 hasta dos veces al ao. $30 Vacunacin contra el Virus del papiloma humano (HPV) desde los 9 hasta los 17 aos. Debe recibir dos dosis. Obtenga esta recompensa una vez si se encuentra dentro del rango de edad. $10 Vacunacin antimeningoccica desde los 11 hasta los 17 aos. Obtenga esta recompensa dos veces si se encuentra dentro del rango de edad. Recompensas por atencin crnica $10 Consulta de seguimiento de TDAH dentro de los 30 das. Debe tener un diagnstico de TDAH y una consulta de seguimiento dentro de los 30 das de la primera receta. Disponible desde los 16 meses hasta los 17 aos. Obtngala una vez al ao. $20 Consultas de seguimiento de TDAH dentro de los 10 meses. Debe tener un diagnstico de TDAH y una consulta de seguimiento dentro de los 10 meses de la primera receta. Obtenga $10 hasta dos veces al ao. Las recompensas pueden cambiar. Las recompensas pueden variar segn la edad, el sexo y las necesidades de salud. Las recompensas de CareSource MyKids vencen un ao despus de la fecha de emisin. Por ej.: Una recompensa que se haya agregado a una tarjeta el 14 de enero de 2025 vencer el 13 de enero de 2026 si no se canjea ninguna recompensa. Si alguien ya no est afiliado a CareSource, se desactivar su acceso al Portal de recompensas as como a cualquiera de estas que no se haya usado. Es posible que las recompensas no utilizadas ya no estn disponibles. Walmart , TJ Maxx , Old Navy y muchastiendas ms!Comestibles : alimentos frescos y congelados y productos bsicos de la despensaCuidado personal : maquillaje, champ y desodorante Artculos para el hogar : ropa, productos de limpieza y zapatos41. INICIE SESIN. Los adultos mayores de 18aos ya estn inscritos en MyHealth de forma automtica. Ingrese a MyLife.CareSource.com . Inicie sesin en MyLife y haga clic en Obtener ayuda , luego en Recursos , y luego en MyHealth . Haga clic en la cinta de Recompensas . 2. COMPLETE LAS ACTIVIDADES SALUDABLES.Las recompensas se agregan a su cuenta a medida que completa actividades saludables. En la pgina siguiente, descubra qu puede hacer para obtener recompensas.3. CANJEE SUS RECOMPENSAS.Canjee sus recompensas por tarjetas de regalo para sus tiendas favoritas en su cuenta MyLife. En la pgina de Recompensas , haga clic en la pestaa Gastar . Vaya a Todas las tarjetas de regalo , seleccione su tarjeta de regalo y realice el pago. Para ver el cdigo de canje, haga clic en la pestaa Gastar, vaya a Mis tarjetas de regalo y haga clic en Detalles del canje . Recompensas de MyHealth CMO FUNCIONA? COMPRE:COMPRE EN: 5 Las recompensas se obtienen una vez al ao, salvo que se indique lo contrario. Las recompensas obtenidas en el ao actual expiran a mediados de diciembre del ao siguiente. QU RECOMPENSAS PUEDO OBTENER? Recompensas para las futuras mams $30 Primera consulta prenatal. $60 Consulta posparto. Completar dentro de los 7 a 84 das despus del parto. Recompensas por atencin preventiva $25 Examen fsico. $20 Examen odontolgico. Obtenga $10 dos veces al ao. $10 Elija un proveedor de atencin primaria e indquenos cul es su mtodo de comunicacin preferido en el portal para afiliados. Obtenga $10 por nica vez. $15 Complete la Evaluacin de necesidades de salud (HNA). $20 Evaluacin de deteccin de cncer de seno (mamografa) para mujeres de 40 a 74 aos. $10 Evaluacin de deteccin de cncer colorrectal desde los 50 hasta los 64 aos. $20 Evaluacin de deteccin de cncer de cuello uterino (prueba de Papanicolaou) para mujeres desde los 18 hasta los 24 aos. $10 Prueba de deteccin de clamidia desde los 18 hasta los 24 aos. Para adultos mayores de 18 aos. Recompensas de MyHealth 6 Recompensas por inmunizaciones $10 Vacuna de refuerzo contra la difteria y el ttanos (Td) o la difteria, el ttanos y las tos ferina (Tdap). $20 Vacuna contra la gripe. Obtenga $10 hasta dos veces al ao. Recompensas por atencin crnica $10 Deje de consumir tabaco. $40 Manejo de medicamentos antipsicticos. Debe tener un diagnstico correspondiente. Obtenga $10 hasta cuatro veces al ao. $30 Anlisis de A1c para diabetes. Debe tener un diagnstico de diabetes. $25 Examen ocular de la retina para personas diabticas. Debe tener un diagnstico de diabetes. GA-MED-M-5015872a-SPA | Aprobado por DCH: 4/28/2026 2026 CareSource. Todos los derechos reservados. Comience a obtener recompensas hoy!Tiene preguntas?Llame a Servicios para Afiliados al 1-855-202-0729(TTY: 711). Nuestro horario de atencin es de lunes a viernes, de 7a.m. a 7p.m. Las recompensas pueden cambiar. Las recompensas pueden variar segn la edad, el sexo y las necesidades de salud. Las recompensas de MyHealth obtenidas en el ao actual expirarn a mediados de diciembre del ao siguiente. Si alguien ya no est afiliado a CareSource, se desactivar su acceso al Portal de recompensas y es posible que las recompensas no utilizadas ya no estn disponibles.

NV-MED-M-5227807-SPA Consent for Provider to File an Appeal_508

___________________________________________________________________________CONSENTIMIENTO PARA QUE EL PROVEEDOR PRESENTE UNA APELACIN EN NOMBRE DEL PACIENTE/DEL AFILIADO INFORMACIN DEL PROVEEDOR: Nombre del proveedor: Identificador nacional de proveedor (NPI): Nombre del grupo: Telfono: Direccin, ciudad, estado, cdigo postal: INFRMENOS LOS SERVICIOS QUE DESEA APELAR. INCLUYA LAS FECHAS DE SERVICIO ** Asegrese de proporcionarnos todos los documentos clnicos y de respaldo necesarios para l a apelacin. : INFORMACIN YCONSENTIMIENTO DEL AFILIADO: Doy mi consentimiento para que el proveedor antes indicado presente una apelacin en mi nombre ante CareSource. Esta ser una apelacin de la denegacin de servicios de atencin mdica emitida por CareSource que se describen antes. He ledo o me han ledo este consentimiento. Me lo han explicado para que lo entienda. Nombre del afiliado: Nmero de identificacin del afiliado: Fecha de nacimiento:Direccin, ciudad, estado, cdigo postal: Telfono: Firma del afiliado: Fecha: CONSENTIMIENTO DE UN REPRESENTANTE: El afiliado mencionado anteriormente no puede firmar este formulario de consentimiento. Esto se debe a los motivos que se mencionan a continuacin. Doy mi consentimiento en nombre del afiliado: Si la firma corresponde a alguien que no sea el afiliado/el padre o la madre del afiliado menor de edad, deber proporcionarnos una copia del poder notarial o del documento judicial que demuestre que puede actuar en nombre del afiliado. Complete la informacin a continuacin: Nombre del representante: Nmero de telfono: Relacin con el afiliado: Firma del representante: Fecha: Nombre del testigo: Firma del testigo: Fecha: NV-MED-M- 5227807-SPA

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SISTEMA DE CALIFICACIN DE LA CALIDAD DE CARESOURCE PASSE-MARZO DE 2026Necesidad/Propsito 2024 Ms informacinProporcin de la carga de casos por coordinador de la atencin (

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