GA-MED-M-2062450-SP – Club Membership Form

Formulario de afiliacin al club YMCA Enve el formulario completo por correo electrnico a: ExtraBenefitsGeorgia@caresource.com *UN FORMULARIO POR GRUPO FAMILIAR* Quin debe completar esta seccin? El afiliado o su padre/madre/tutor. Complete con letra de imprenta. Nombre del afiliado:Calle:Ciudad: Estado: Condado:Nmero de telfono: Correo electrnico:N. de identificacin: Fecha de nacimiento: ____________________________________________________________________________________________________________________ ___________ __________________ _____________________________________________ _____/____/_________Club al que desea unirse: Calle del club:Ciudad: Estado: _________________________________________________________________________ _______________________________ Quin debe completar esta seccin? El proveedor o el personal de su consultorio. Complete con letra de imprenta. Nombre del proveedor odontolgico: Nmero de NPI: Calle del consultorio:Ciudad: Estado: Condado: Firma o sello del proveedor: Nombre del proveedor de bienestar: Nmero de NPI: Calle del consultorio:Ciudad: Estado: Condado: Firma o sello del proveedor: _______________ ______________ ________________________________________________________________ ___________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________ __________________________________________________Atencin brindada:Mdica:Visita de bienestar Fecha: Visita prenatal Fecha: Visita posparto Fecha: Odontolgica: Examen Fecha: ___ ___ ___ ___ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ GRACIAS! GA-MED-M-2062450b-SPA Aprobado por DCH: 08/15/2024

AR-PAS-M-2003892 – Q2 2023 MemberSource Newsletter 508 SP

AR-PAS-M-2003892 Q2 2023 MemberSource Newsletter_508-sp

AR-PAS-M-1872003-SP Q1 2023 MemberSource Newsletter

AR-PAS-M-1135300-SP-V.6 Spanish AR PASSE Member Summary of Formulary PA Change Letter July 1_508

230 N. Main St. Dayton, OH 45402 | 833-230-2005 | Ca reSou rcePASSE.comCareSourcePASSE.com Asunto: Resumen de cambios al Formulario/a la Autorizacin previa en vigor desde el JULY 1, 2023 Su atencin mdica es nuestra prioridad. Po ello le escribimos para informarle que el July 1, 2023 , habr cambios en la Lista de medicamentos preferidos (PDL) de Medicaid de Arkansas o en la administracin de product os que no estn en la PDL de Medicaid de Arkansas de parte de CareSource PASSE. Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. RESUMEN DE CAMBIOS A LA PDL DE MEDICAID DE MEDICAID EN VIGOR A PARTIR DEL JULY 1, 2023 :LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SE INCL UIRN COMO PREFERIDOS EN LA PDL APARTIR DEL JULY 1, 2023 . Nombre del producto Dosis Notas Baqsimi nasal spray 3mg Preferred without prior authorization Clonidine extended release tablet (Generic for Kapvay ) 0.1mg Preferred with prior authorization Took effect 3/24/2023 EpiPen auto-injector 0.3mg/0.3mL Preferred without prior authorization EpiPen Jr auto-injector 0.15mg/0.3mL Preferred without prior authorization Fensolvi syringe ki t 45mg Preferred with prior authorization Finasteride tablet (Generic for Proscar ) 5mg Preferred with prior authorization Gvoke syringe, auto-injector All Preferred without prior authorization Insulin Aspart mix pen, vial (Generic for Novolog Mix) All Preferred rapid/intermediate acting combination insulin alongside brand Novolog Mix Took effect 5/15/2023 Insulin Aspart cartridge, vial, Flex Pen (Generic for Novolog) All Preferred rapid acting insulin alongside brand Novolog Took effect 5/15/2023 Ketorolac vial All Preferred with criteria Took effect 4/11/2023 Lamotrigine tablet (Generic for Lamictal ) 25mg, 100mg, 150mg, 200mg Extended release or ODT preparations are not preferred Took effect 5/15/2023 Lupaneta kit 3.75-5mg Preferred with criteria Lupron Depot kit 3.75 mg, 7.5mg, 11.25, mg-3month Preferred with criteria Lupron Depot-Ped kit 7.5mg, 11.25, mg, 15mg, 11.25-3 month kit, 30mg-3 month kit, Preferred with prior authorization CareSourcePASSE.com 45mg-6month kit Proglycem oral suspension 5mg/mL Preferred without prior authorization Riluzole tablet ( Generic for Rilutek ) 50mg Prior authorization is not required Quantity limit of 62 tablets per 31 days Synarel spray 2mg/mL Preferred with prior authorization LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SE INCLUIRN COMO NO PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL JULY 1, 2023 .Nombre del producto Dosis NotasChlordiazepoxide-Clidinium capsule (Generic for Librax ) 5mg-2.5mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Covaryx Half Strength tablet 0.625mg – 1.25mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Covaryx tablet 1.25-2.5mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Diazoxide suspension (generic for Proglycem) 5mg/mL Prior authorization is r equired Brand name Proglycem is preferred without prior authorization ED-Spaz oral disintegrating tablet 0.125mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program EEMT Double Strength tablet 1.25mg – 2.5mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program EEMT Half Strength tablet 0.625mg – 1.25mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Epinephrine auto-injector (Generic for EpiPen and EpiPen Jr) All Prior authorization is required Brand name EpiPen / EpiPen Jr are preferred without prior authorization Estrogen-Methyltestosterone Full Strength tablet 1.25mg – 2.5mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Estrogen-Methyltestosterone Half Strength tablet 0.625mg – 1.25mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Glucagon Emergency Kit 1mg Prior authorization is required Lamictal tablet 25mg, 100mg, 150mg, 200mg Generic lamotrigine tablet is preferred Took effect 5/15/2023 Latuda tablet All Generic lurasidone remains preferred with criteria Took effect 5/19/2023 Nitro-Time extended release capsule 2.5mg, 6.5mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Triptodur vial 22.5mg – 6month Prior authorization is required CareSourcePASSE.com LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TIENEN CAMBIOS EN LA AUTORIZACIN PREVIA/CRITERIOS DE AUTORIZACIN PREVIA EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL JULY 1, 2023 .Nombre del producto Dosis NotasAmitiza capsule All Prior authorization is required if under 18 years of age Camcevi syringe 42mg Medical benefit review to determine if treatment is essential for prostate cancer diagnosis Eligard syringe kit 7.5 mg, 22.5 mg-3 month , 30 mg-4 month, and 45 mg-6 month Medical benefit review to determine if treatment is essential for prostate cancer diagnosis Gabapentin solution (Generic for Neurontin ) All Prior authorization is not required if under 7 years of age or if you have had a medical condition called NPO (nothing by mouth) and it was billed as a diagnosis within the past year Took effect 4/17/2023 Lupron Depot syringe kit 22.5 mg-3 month, 30 mg-4 month, 45mg-6 month Medical benefit review to determine if treatment is essential for prostate cancer diagnosis Lupron 2 week kit 1mg/0.2mL Medical benefit review to determine if treatment is essential for prostate cancer diagnosis Sublocade syringe All Now accepted on the pharmacy benefit in addition to the medical benefit Took effect 5/22/2023 Trelstar vial 3.75 mg, 11.25 mg, 22.5 mg Medical benefit review to determine if treatment is essential for prostate cancer diagnosis RESUMEN DE CAMBIOS A LOS PRODUCTOS QUE NO ESTN EN LA PDL DE MEDICAID DE ARKANSAS EN VIGOR A PARTIR DEL JULY 1, 2023 :LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TIENEN CAMBIOS EN LA AUTORIZACIN PREVIA/CRITERIOS DE AUTORIZACIN PREVIA EN VIGOR A PARTIR DEL JULY 1, 2023 .Nombre del producto Dosis Notas Afinitor tablet All No longer preferred by Arkansas PASSE Medicaid program Took ef fect 3/1/2023 CareSourcePASSE.com Briumvi vial 150mg/6mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Dartisla orally disintegrating tablet 1.7mg New criteria Quantity limit of 124 tablets per 31 days Exservan film 50mg New criteria Quantity limit of 62 films per 31 days Ferrlecit vial 62.5mg/5mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Preferred with prior authorization Trial of Ferrlecit, Infed or Venofer is required before a non – preferred iron injection product is approved Filspari tablet 200mg, 400mg New criteria Quantity limit of 31 tablets per 31 days Glycate tablet 1.5mg New criteria Hemgenix kit All Medical benefit review to determine if treatment is essential Infed vial 100mg/2mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Preferred with prior authorization Trial of Ferrlecit, Infed or Venofer is required before a non – preferred iron injection product is approved Jaypirca tablet 50mg, 100mg New criteria Quantity limit of 31 tablets per 31 days of 50mg and 62 tablets per 31 days of 100mg Kalydeco granule packet, tablet All Updated criteria Kevzara pen, syringe All New criteria for polymyalgia rheumatica Krazati tablet 200mg New criteria Quantity limit of 180 tablets per 30 days Leqembi vial All Medical benefit review to determine if treatment is essential Nalmefene vial 2mg/2mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Orkambi granule packet, tablet All Updated criteria CareSourcePASSE.com Orserdu tablet 86mg, 345mg New criteria Quantity limit of 93 tablets per 31 days of 86mg and 31 tablets per 31 days of 345mg Radicava oral suspension 105mg/5mL New criteria Quantity limit of o ne 50 mL or 70mL bottle per 28 days Rebyota rectal suspension 500mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Relyvrio powder in packet 3gm-1gm New criteria Quantity limit of 62 powder packets per 31 days Sunlenca t ablet 300mg New criteria Quantity limit of 1 oral tablet pack per year (qty 4 or 5 depending on regimen chosen) Sunlenca vial 463.5mg/1.5mL New criteria Quantity limit of 1 injection kit (2 vials) every 6 months Symdeko tablet All Updated criteria Tiglutik oral suspension 50mg/10mL New criteria Quantity limit of 620 mL per 31 days Trikafta tablet All Updated criteria Tzield vial 2mg/2mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Venofer vial 200mg/10mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Preferred with prior authorization Trial of Ferrlecit, Infed or Venofer is required before a non – preferred iron injection product is approved Qu debe hacer?Primero, hable con la persona que le receta. Hay distintas formas en que usted y la persona que receta pueden encontrar informacin sobre medicamentos: Puede busca r en nuestro sitio web, en CareSourcePASSE.com . En la pginaAfiliados, vaya a Herramientas y Recursos y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta. CareSourcePASSE.com Ollame al Departamento de Servicios para Afiliados, al 1-833-230-2005 (TDD/TTY: 711). Estamos aqu para ayudarle. El Departamento de Servicios para Afiliados a CareSource PASSE est abierto de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m. hora del centro.Atentamente,CareSource PASSEAR-PAS-M-1135300-SP-V.6 Aprobado por DHS: 3/18 /2022

RR2022-IN-MMED-1895-SP-V.2 Spanish IN MED Member Summary of PDL Changes July 1_508

P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738 | CareSource.comAsunto: Resumen de cambios en la PDL vigentes a partir del July 1, 2023Estimado(a) afiliado(a) a CareSource:Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por ello le escribimos para informarle que laLista de Medicamentos Preferidos (Preferred Drug List, PDL) de CareSource cambiar el July 1, 2023 . Una PDL es una lista de medicamentos preferidos.LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TIENEN UN CAMBIO DE ESTADO A PARTIRDEL July 1, 2023 .Nombre de Marca Nombre Genrico Dosis Notas Si Corresponde Estrogen – Methyltestoster one Estrogen – Methyltestosterone 0.625 mg-1.25 mg tablet Not a covered product Hydrocortisone-Pramoxine Hydrocortisone – Pramoxine 2.5 % -1 % cream Not a covered productHyosyne Hyoscyamine Sulfate 0.125 mg /mL drops and 125 mcg /5 mL elixir Not a covered product Oscimin Hyoscyamine Sulfate 0.125 mg tablet Not a covered product Pyridium Phenazopyridine 100 mg and 200 mg tablet Not a covered produc t Urea Urea 40% cream Not a covered product Qu debe hacer?Primero, hable con la persona que le receta. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay algunas formas para que usted o la persona que le receta puedan encontrar los medicamentos: Puede buscar en nuestro sitio web: CareSource.com . En la pgina de "Afiliados", vaya a "Herramientas y recursos" y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta”. Obien, llame a nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). Estamos aqu para ayudarle. El Departamento de Servicios para Afiliados est abierto de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. hora del este. Atentamente,CareSource RxInnovationsRR2022-IN-MMED-1895-SP-V.2 ; Primer Uso: 1/17/2023 ; Aprobado por OMPP: 1/17/2023

IN-MMED-2864a-SP Member Claim Form Update_508

Formulario de reclamos para afiliados A.INFORMACIN DEL SUSCRIPTOR 1a.ID de afiliado 2a.Plan de salud 3a N. de telfono: ( ) 4a.Apellido: 5a.Primer 6a.I nic. del 2. nombre: nombre: 7a . Fecha de nacimiento/ / 8a.Direccinparticular: 9a.Ciudad : 10a.Estado: 11a.Cdigo postal:B.INFORMACIN DEL PACIENTE C.INFORMACIN SOBRE ACCIDENTES (si corresponde)1c. Accidente 2c.Fecha en que ocurri TrabajoAuto Otro el accidente: / /3c.Cmo ocurri el accidente?D. OTRO SEGURO 1d.El paciente tiene cobertura de otro plan de seguro?SNo Si es S, complete lo siguiente:2d.Nombre de la persona 3d.Fecha de nacimiento que cuenta con otro seguro:/ /4d.Identificacin del afiliado : 5d.Nombre de la otra compaa de seguros:6d.Nmero de 7d.Nombre del pliza: empleador: 8d.TODA PERSONA QUE A SABIENDAS PRESENTE UNA DECLARACIN DE RECLAMO QUE CONTENGA CUALQUIER TIPO DE INTERPRETACIN ERRNEA DE INFORMACIN ENGAOSA, FALSA OINCOMPLETA SER CONSIDERADA CULPABLE DE UN DELITO PENADO POR LEY YESTAR SUJETA A SANCIONES CIVILES. CERTIFICO QUE LA INFORMACIN SUMINISTRADA ES VERDADERA YCORRECTA. Firma del afiliado o del padre/madre/tutor: Fecha:E.ASIGNACIN DE BENEFICIOS 1e.Firme a continuacin solo si desea que CareSource le pague los beneficios directamente al proveedor de servicios mdicos. Firma del afiliado o padre/madre/tutor:Fecha: PAUTAS PARA PRESENTAR RECLAMOS ACareSourceUse clip, no grapas, para adjuntar todas las facturas al formulario completo y enviar todo por correo a CareSource a la direccin provista a continuacin.Asegrese de que todas las facturas indiquen un cdigo de diagnst ico, cdigo de procedimiento, fecha y costo del servicio.Proporcione una copia del formulario UB92 o del formulario HCFA1500 (este formulario puede proporcionrselo su proveedor de servicios).Incluya su N. de afiliado en todos los documentos y enve todos los reclamos a CareSource puntualmente.Enve los reclamos a: P.O. Box 8730, Dayton, OH 45401-8730Este formulario no puede ser utilizado para reclamos de farmacias IN-MMED-2864a-SP, First Use: 5/25/2023 OMPP Approved: 5/25/20231b. Identificacin de afiliado del paciente :2b. Apellido: 3b.Primer 4b.I nic. del 2. nombre: nombre: 6b.Direccin particular: 7b.Ciudad : 8b.Estado: 9b.Cdigo postal : 10b. Sexo: MF 11b.Relacin con 12b.Estudiante a tiempo completo: 13b.Nombre de la escuela: el suscriptor: SNo Servicios dentales Todos los dems servicios5b . Fecha de nacimiento/ / ENGLISH-Language assistance services, free of charge, are available to you. Call: 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711).SPANISH-Servicios gratuitos de asistencia lingstica, sin cargo, disponibles para usted. Llame al: 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711).NEPALI – : 1-844-607-2829(TTY: 1-800-743-3333 or 711). KOREAN – . : 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). FRENCH-Services daide linguistique offerts sans frais. Composez le 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). GERMAN-Es stehen Ihnen kostenlose Sprachassistenzdienste zur Verfgung. Anrufen unter: 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711).SIMPLIFIED CHINESE-1 – 844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711).TELUGU – , . : 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). BURMESE – : 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). .- ARABIC: 1-844-607-2829:( 1-800-743-3333 711.)URDU – AVISO DE NO DISCRIMINACIN CareSource cumple con las leyes federales y estatales vigentes sobre derechos civiles. No discriminamos, ni excluimos a las personas, ni las tratamos de forma distinta debido a la edad, el gnero, la identidad de gnero, el color, la raza, una discapacidad, el origen nacional, el origen tnico, el estado civil, la preferenc ia sexual, la orientacin sexual, la afiliacin religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica. CareSource ofrece ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades o aquellas personas cuya lengua materna no es el ingls. Podemos ob tener intrpretes de lengua de seas o de otros idiomas para que puedan comunicarse con nosotros o sus proveedores de manera efectiva. Tambin hay materiales impresos gratuitos disponibles en letra grande, braille o audio. Si necesita alguno de estos servi cios, llame a Servicios para Afiliados al nmero que se encuentra en su tarjeta de identificacin de CareSource. : 1-8 44-6 07-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333 or 711).PENNSYLVANIA DUTCH-Mir kenne dich Hilf griege mit Deitsch, unni as es dich ennich eppes koschte zellt. Ruf 1-8 44-607-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333 or 711) uff. RUSSIAN – . : 1-8 44-6 07-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333 or 711).TAGALOG-May mga serbisyong tulong sa wika, na walang bayad, na magagamit mo. Tumawag sa: 1-8 44-6 07-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333 or 711).VIETNAMESE-Dch v h tr ngn ng min ph dnh cho bn. Gi: 1-8 44-607-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333 or 711). GUJARATI – :. 1-8 44-6 07-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333or 711) .PORTUGUESE-Servios lingusticos gratuitos disponveis para voc. Ligue para: 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-7 43-3333 or 711). MARSHALLESE-Jerbal in jiba ikijen kajin, ejelok onean, ej bellok an eok. Kurlok: 1-844-6 07-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333 or 711). Correo postal : CareSource, Attn: Civil Rights Coordinator P.O. Box 1947, Dayton, Ohio 45401 Correo electrnico : CivilRightsCoordinator@CareSource.com Telfono : 1-844-539-1732Fax : 1-8 44-417-6 254 Tambin puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Correo postal : U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F HHH Building Washington, D.C. 20201 Telfo no: 1-800-3 68-1019 (TTY: 1-8 00-537-7697) En lnea : ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf Los formularios de queja estn disponibles en: www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. Puede presentar una queja si considera que no le hemos brindado estos servicios o que discriminamos en su contra de cualquier otra manera. 2022 CareSource. Todos los derechos reservados. RR2022-IN-MED-M-15 68661-SP | Primer uso: 12/4/2022Aprobado por OMPP: 12/4/2022

AR-PAS-M-1682750-SP 2023 AR PASSE Benefits At-A-Glance-508

Quiroprctico Sala de emergencias clnicas de salud rurales (RHC) Hospital (pacientes internados y ambulatorios) Proveedores de atencin primaria, como mdicos, obstetras/gineclogos, asistentes mdicos y enfermeros profesionales Telesalud (visita mdica virtual por telfono o en lnea) Especialistas (podiatra, neurlogo, onclogo, etc.) Servicios de atencin de urgencia Atencin preventiva y pruebas de deteccin Prueba de deteccin de aneurisma de aorta abdominal Pruebas y tratamiento de alergias Visita anual de bienestar Evaluacin de trastornos del espectro autista Control de la presin arterial Prueba de deteccin de cncer de mama (mamografa) Prueba de deteccin de cncer de cuello de tero y vaginal (prueba de Papanicolau) Control del colesterol Prueba de deteccin de cncer colorrectal Prueba de deteccin de la diabetes Exmenes auditivos Pruebas de deteccin de hepatitis A, By C Prueba de deteccin de VIH Inmunizaciones (vacunas) Prueba de deteccin de cncer de pulmn Asesora nutricional Control de obesidad/IMC y asesoramiento diettico Exmenes fsicos Prueba de deteccin de cncer de prstata Exmenes fsicos para deportes Prueba de deteccin y asesoramiento sobre ITS/ETS Prueba de deteccin y asesoramiento para dejar de fumar y consumir tabaco Exmenes de la vista Prueba de deteccin peridica temprana, diagnstico y tratamiento (para menores de 21 aos) Evaluacin integral de la salud y del desarrollo Educacin sobre la salud Examen de la audicin Inmunizaciones (vacunas) Anlisis de laboratorio Prueba de deteccin de plomo en la sangre Evaluacin nutricional Examen de la vista Atencin mdica domiciliaria Asistente de enfermera Servicios de cuidados paliativos a domicilio Terapia de infusin Servicios de cuidados personales Fisioterapia Atencin de enfermera privada Servicios domiciliarios y basados en la comunidad Equipo de adaptacin Servicios diurnos de rehabilitacin para adultos Asistencia conductual Servicios de relevo para cuidadores Servicios de apoyo para nios y jvenes Servicios de transicin comunitaria (CTS) Servicios de consulta Intervencin en crisis Relevo de emergencia Asociados de apoyo parala familia Intervencin en crisis mvil Servicios del Programa de hospitalizacin parcial (PHP) Apoyo de pares Asesoramiento farmacolgico por parte de enfermero/a registrado/a Programa residencial de reinsercin en la comunidad Suministros mdicos especializados Desintoxicacin por abuso de sustancias (observacional) Empleo asistido Vivienda asistida Desarrollo asistido de habilidades para la vida Servicios de apoyo complementario (SSS) Comunidades teraputicas Hogares de acogida con cuidados teraputicos En CareSource PASSE, nos preocupamos por usted. Sabemos que la salud y el bienestar implican ms que solo una excelente atencin mdica. Por ese motivo, contiene todos los servicios y la atencin cubiertos que usted tiene * ? V H O D S D U D S R Q H U O R V E H Q H F L R V D V X V H U Y L F L R ( Q V X P D Q X D O G H O D O L D G R sobre los servicios y la atencin cubiertos en esta lista. Vea el manual CareSourcePASSE. com en la pestaa de planes. Es posible que se necesite una autorizacin previa para algunos estos servicios. Autorizacin previa D O J X Q R V G H H V W R V E H Q H F L R V W H Q J D Q necesidad mdica. GUA RPIDA DE BENEFICIOS ambulatorios (en el centro, profesionales, de diagnstico) Quimioterapia/radioterapia Dilisis Estudios mediante imgenes (tomografa computarizada (TC)/exploracin por tomografa por emisin de positrones (PET)/imgenes por resonancia magntica (MRI) Terapia de infusin Servicios de observacin Centro de servicios mdicos para pacientes ambulatorios Procedimientos, anlisis de laboratorio y pruebas de diagnstico en el hospital para pacientes ambulatorios Ciruga en el hospital como paciente ambulatorio y centro quirrgico ambulatorio (ASC) Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios Tratamiento por abuso de sustancias en pacientes ambulatorios Radiografas y diagnstico por imgenes Servicios de centros para pacientes hospitalizados Servicios en centros de cuidados paliativos Servicios hospitalarios para pacientes internados Servicios hospitalarios de rehabilitacin para pacientes internados Servicios de mdicos para pacientes internados Ciruga como paciente internado Atencin de relevo para pacientes internados Centros de atencin intermedia Atencin aguda a largo plazo (LTAC) Centro de tratamiento residencial psiquitrico (PRTF) Enfermera especializada Manejo de afecciones de salud Terapia de anlisis del comportamiento aplicado (ABA) Intervencin teraputica clnica Terapia por inhalacin Control del dolor medial/facetario implantadas las articulaciones sacroilacas mdula espinal (SCS)desencadenantes Servicios de terapia y del lenguaje)Equipo mdico permanente y suministros Implantes cocleares y bateras Suministros para la diabetes Nutricin enteral/parenteral y suministros Anteojos Suministros para la incontinencia Oxgeno y suministros relacionados Aparatos ortopdicos y prtesis Silla de ruedas y andadores Cuidado de heridas Servicios de salud conductual (servicios de salud mental y para trastornos por abuso de sustancias) Tratamiento conductual adaptativo Psicoterapia familiar (asesoramiento sobre salud conductual de pareja/familiar) Asesoramiento farmacolgico grupal Psicoterapia grupal Asesoramiento farmacolgico individual Psicoterapia individual (asesoramiento sobre salud conductual individual) Evaluacin diagnstica psiquitrica (diagnstico de salud mental) Evaluacin diagnstica psiquitrica con servicios mdicos (evaluacin psiquitrica) Servicios de rehabilitacin psicosocial Desintoxicacin por abuso de sustancias Farmacia y medicamentos Medicamentos con receta de marca y genricos Programa de restriccin de proveedores Programa de gestin de terapia de medicamentos (MTM) Suministros para desechar medicamentos Planificacin familiar y Anticoncepcin Clases sobre lactancia Exmenes de Servicios de tratamientos de la infertilidad(solo diagnstico) Servicios hospitalarios de maternidad/parto para pacientes internados Clases de Lamaze o cursos de actualizacin Educacin parental Visitas prenatales y posparto al proveedor y visitas domiciliarias Visitas de beb sano Servicios quirrgicos Ciruga baritrica Ciruga por blefaroplastia Ciruga esttica Ciruga reconstructiva Llame a Servicios para Afiliados al 1-833-230-2005 (TDD/TTY: 711) si tiene alguna pregunta o si quiere obtener ms informacin sobre esta lista. Nuestro horario de atencin b S b P K R U D F H Q W U D O 6 X F R R U G L Q D G R U ayudarle a entender esta lista.

RR2022-IN-MMED-3127a-SP-V.15_Spanish IN MED PD 508

Healthy Indiana Plan (HIP) Plus, HIP State Plan Plus Entrada en vigor 7/1/2026 CareSource Healthy Indiana Plan (HIP) Plus, HIP State Plan Plus 7/1/2026 INTRODUCCIN Esta es la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) de Medicaid de CareSource de 2026. Esta lista puede ayudar a los proveedores a seleccionar los productos ms adecuados y de menor costo. Todos los medicamentos de Medicaid de Indiana estn cubiertos por CareSource. Esta es solo una lista de medicamentos preferidos. Estos medicamentos han sido revisados por el Comit de Farmacia y Teraputica (Pharmacy and Therapeutics, P&T) de CareSource. La lista se encuentra actualizada al momento de la revisin. No prometemos la exactitud de los datos. Tampoco pretende ser una lista completa. No sustituye la habilidad y el criterio del proveedor. Es solo una gua de referencia. Los proveedores son totalmente responsables de todas las opciones de medicamentos. La lista est sujeta a regulaciones estatales. Esto puede incluir: las regulaciones sobre el uso de medicamentos genricos; las listas de sustancias controladas; la preferencia por la marca; los medicamentos genricos obligatorios (cuando corresponda); y otras normativas. No somos responsables de las acciones de ningn proveedor. Los proveedores deben consultar las referencias estndar del fabricante de medicamentos. Las normas nacionales estn disponibles en lnea: http://www.guideline.gov. PREFACIO La lista est ordenada por secciones. Cada seccin se divide por clase de medicamento teraputico, segn el mtodo de accin. Los productos se mencionan por nombre genrico. El nombre de marca tambin figura en la lista. Esto es solo a fines informativos. A menos que se trate de un caso especial, se incluye la dosis, la presentacin y la concentracin del medicamento. COMIT DE FARMACIA YTERAPUTICA (P&T) Las terapias farmacolgicas seguras y eficaces son aprobadas por un Comit nacional de farmacia y teraputica (Pharmacy and Therapeutics, P&T). Est compuesto por: los directores mdicos del plan; el personal de farmacia; la comunidad mdica. DESCRIPCIONES DE LOS PRODUCTOS INCLUIDOS EN LA LISTA DE MEDICAMENTOS Una determinada concentracin, dosificacin u otra formulacin solo estar cubierta si aparece en la lista. Las versiones no incluidas no estn cubiertas. Las formas inyectables del producto son un ejemplo. Los productos de liberacin prolongada y retardada tienen su propio listado. Se mencionan las excepciones que pueden existir. Pregabalina Lyrica Todas las concentraciones de Lyrica estn incluidas en esta lista. Healthy Indiana Plan (HIP) Plus, HIP State Plan Plus Entrada en vigor 7/1/2026 Colestipol en comprimidos Colestid El nombre genrico aparece en la lista. Las presentaciones en paquetes o grnulos orales no estn incluidas; tienen su propia entrada. Metformina Glucophage La entrada correspondiente a la presentacin de liberacin inmediata no incluye el producto de liberacin prolongada. Metformina de liberacin prolongada Glucophage XR Existe una segunda entrada que muestra la versin de liberacin prolongada. La dosis se indica en la seccin correspondiente al medicamento. Neomicina/polimixina B/hidrocortisona Cortisporin Cortisporin solo figura en la lista de TICOS. Esta seccin incluye nicamente la solucin y la suspensin. La crema no est incluida en esta lista. Se encuentra en la seccin de DERMATOLOGA. SUSTITUCIN POR MEDICAMENTOS GENRICOS Un producto genrico puede reemplazar a uno de marca. La farmacia se encarga de realizar este cambio. Cuando un medicamento de marca tiene una versin genrica, deja de ser preferido. En su lugar, se cubre el genrico. La lista est sujeta a las leyes estatales sobre sustitucin por genricos. Los medicamentos genricos con frecuencia tienen un precio ms bajo que los medicamentos de marca. Se deben usar primero si cumplen con todas las normas. Los medicamentos genricos: Cuentan con la aprobacin de la FDA de EE. UU. por su seguridad y eficacia. Se fabrican bajo los mismos estndares que los medicamentos de marca. Estn probados en humanos. Deben absorberse a la misma velocidad que los medicamentos de marca. Pueden diferir en tamao, color e ingredientes inactivos. Se fabrican con la misma concentracin y dosificacin que los medicamentos de marca. Tienen el mismo efecto y ofrecen el mismo nivel de seguridad que los medicamentos de marca. DISEO DEL PLAN La lista muestra un plan del formulario de diseo cerrado. Estos medicamentos estn cubiertos por el plan como se muestra. Algunos medicamentos estn cubiertos solo si se cumplen ciertos requisitos previos. Esto puede incluir: o terapia escalonada; o autorizacin previa (Prior Authorization, PA); o lmites de cantidad del medicamento. Se revisarn las solicitudes de medicamentos que no cumplan con los estndares. Si un medicamento no aparece en la lista, puede solicitar una excepcin para su cobertura. Tambin se evaluarn las solicitudes basadas en la necesidad mdica. Estas se analizan conforme a los pasos de autorizacin previa (PA) o criterios para medicamentos fuera del formulario. LMITES DE CANTIDAD Los afiliados al plan HIP Plus pueden surtir los medicamentos de mantenimiento. Esto incluye a los suministros de hasta 90 das, ya sea en una farmacia o por pedido por correo. Para los afiliados a Hoosier Healthwise y HIP Basic, la cantidad mxima permitida es un suministro para 90 das. Healthy Indiana Plan (HIP) Plus, HIP State Plan Plus Entrada en vigor 7/1/2026 HIP PLUS HIP Plus es el plan recomendado para todos los afiliados a HIP. Tiene la mejor cobertura. Tambin incluye atencin oftalmolgica y odontolgica. Su costo mensual, tambin llamado su contribucin a la cuenta POWER, se basa en los ingresos. No pagar ningn otro costo, salvo que vaya a la sala de emergencias para obtener servicios que no se consideran de emergencia. HIP Plus cubre todos los beneficios de salud exigidos por la ley federal. Tambin incluye ms visitas anuales a terapeutas como servicios de fisioterapia, terapia del habla y ocupacional en comparacin con el programa HIP Basic. Cubre, adems, ciruga baritrica y tratamientos para trastornos de la articulacin temporomandibular (Temporomandibular Joint Disorders, TMJ). PLAN HIP STATE PLUS El plan HIP State Plus ofrece beneficios que se adaptan mejor a su situacin. Usted recibir estos beneficios por un costo mensual bajo. Esto se denomina una contribucin a la cuenta POWER. HIP Plus y HIP State Plus pueden costar menos dado que NO tiene que hacer pagos cuando visita al mdico, surte una receta o va al hospital. Si tiene el plan HIP Plus o HIP State Plus y NO realiza su contribucin a la Cuenta POWER, sus beneficios costarn ms cuando reciba atencin. AVISO Los datos de esta lista son privados. La informacin no se puede copiar en su totalidad o en parte sin una autorizacin por escrito. 2025. Todos los derechos reservados. Esta lista contiene medicamentos con receta de marca que son marcas comerciales o marcas registradas. CareSource no controla a las organizaciones mencionadas. CareSource no se responsabiliza por la exactitud del contenido. Estas referencias no constituyen recomendaciones por parte de CareSource. Nota: Esta lista se actualiza peridicamente. Es posible que los cambios aparezcan antes de su fecha de entrada en vigor. IN-MED-M -3083119-V.4-SPA; Primer uso: 1/1/2026 Aprobado por OMPP: 11/24/2025 Lista de abreviaturas 1: Producto genrico preferido 2: Producto de marca preferido ACA: Ley de Atencin Econmica (Affordable Care Act) AR: Restriccin de edad. Para ciertos medicamentos, el medicamento puede estar cubierto para afiliados dentro de cierto rango de edad sin una autorizacin previa. OTC: De venta libre. Un medicamento OTC es un medicamento no recetado. PA: Autorizacin previa. Nuestro plan requiere que usted o su mdico obtengan autorizacin previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted debe obtener la aprobacin de CareSource antes de surtir sus recetas. Si no obtiene esta aprobacin, es posible que no cubramos el medicamento. QL: Lmite de cantidad. Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. ST: Terapia escalonada. En algunos casos, el Plan le pedir que primero pruebe ciertos medicamentos para su afeccin mdica antes de cubrir otro. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento Bsirven para tratar su afeccin mdica es posible que no cubramos el medicamento Bhasta que haya probado con el medicamento A primero. Si el medicamento A no le funciona, cubriremos el medicamento B. Lista de medicamentos preferidos de Medicaid de Indiana ndice ANALGSICOS …………………………………………………………………………………………………………………….. 3 ANESTSICOS ……………………………………………………………………………………………………………………… 5 ANTIALRGICOS ………………………………………………………………………………………………………………….. 5 ANTIARTRTICOS …………………………………………………………………………………………………………………. 5 ANTIASMTICOS ………………………………………………………………………………………………………………….. 7 ANTIBITICOS ……………………………………………………………………………………………………………………… 8 ANTICOAGULANTES …………………………………………………………………………………………………………… 11 ANTDOTOS ……………………………………………………………………………………………………………………….. 12 ANTIMICTICOS …………………………………………………………………………………………………………………. 12 COMBINACIN DE ANTIHISTAMNICOS YDESCONGESTIVOS ……………………………………………… 12 ANTIHISTAMNICOS ……………………………………………………………………………………………………………. 13 ANTIHIPERGLUCMICOS ……………………………………………………………………………………………………. 13 ANTIINFECCIOSOS/VARIOS ………………………………………………………………………………………………… 14 ANTIINFLAMATORIOS, AGENTES INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ………. 15 ANTINEOPLSICOS ……………………………………………………………………………………………………………. 15 MEDICAMENTOS CONTRA LA OBESIDAD ……………………………………………………………………………. 16 ANTIPARASITARIOS …………………………………………………………………………………………………………… 17 MEDICAMENTOS ANTIPARKINSONIANOS ……………………………………………………………………………. 17 MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS ……………………………………………………………………………….. 17 ANTIVIRALES ……………………………………………………………………………………………………………………… 17 MEDICAMENTOS AUTONMICOS ……………………………………………………………………………………….. 19 PRODUCTOS BIOLGICOS …………………………………………………………………………………………………. 20 HEMATOLGICOS ……………………………………………………………………………………………………………… 21 MEDICAMENTOS CARDACOS …………………………………………………………………………………………….. 21 CARDIOVASCULARES ………………………………………………………………………………………………………… 22 MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) ………………………………………… 24 FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS …………………………………………………………………………. 28 ANTICONCEPTIVOS ……………………………………………………………………………………………………………. 28 PREPARACIONES PARA LA TOS/EL RESFRO ……………………………………………………………………… 31 DIURTICOS ………………………………………………………………………………………………………………………. 32 PREPARACIONES PARA OJOS, GARGANTA, NARIZ YODOS ………………………………………………. 32 ELECT/CALRICO/H2O ………………………………………………………………………………………………………. 33 GASTROINTESTINALES ………………………………………………………………………………………………………. 36 HORMONAS ……………………………………………………………………………………………………………………….. 39 INMUNOSUPRESORES ……………………………………………………………………………………………………….. 41 SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS ……………………………… 42 RELAJANTES MUSCULARES ………………………………………………………………………………………………. 44 VITAMINAS PRENATALES …………………………………………………………………………………………………… 45 MEDICAMENTOS PSICOTERAPUTICOS …………………………………………………………………………….. 46 SEDANTES/HIPNTICOS …………………………………………………………………………………………………….. 53 PREPARACIONES PARA LA PIEL ………………………………………………………………………………………… 53 DISUASIVOS PARA DEJAR DE FUMAR ………………………………………………………………………………… 56 PREPARACIONES PARA LA TIROIDES ………………………………………………………………………………… 56 PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS ……………………………………………………………. 56 VITAMINAS …………………………………………………………………………………………………………………………. 59 2 ACTUALIZADA A PARTIR DEL 7/1/2026 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ LmitesANALGSICOS acetaminofn-codena, solucin oral 120 mg-12 mg/5 ml (5 ml), 300 mg-30 mg /12.5 ml 1 PA acetaminofn, solucin oral, 120-12 mg/5 ml 1 PA; QL (3 ML /1 da); AR acetaminofn-codena, comprimido oral 1 PA; QL (3 U /1 da); AR AIMOVIG, AUTOINYECTOR 2 QL (140 ML /22 das) AJOVY, AUTOINYECTOR 2 PA; ST; QL (1.5 ML/ 22 das) AJOVY, JERINGA 2 PA; ST; QL (1.5 ML/ 22 das) ASCOMP CON CODENA 1 PA; ST; AR clorhidrato de buprenorfina inyectable 1 PA; ST butalbital-acetaminof-caf-cod, cpsula oral, 50-300-40-30 mg 1 PA; ST; QL (3 U/1 da) butalbital-acetaminof-caf-cod, cpsula oral 50-325-40-30 mg 1 PA; ST; QL (3 U/1 da); AR butalbital-acetaminofn, comprimido oral, 50-325 mg 1 QL (48 U/25 das) butalbital-acetaminofn-cafena, cpsula oral 50-325-40 mg 1 QL (48 U/25 das) butalbital-acetaminofn-caf, comprimido oral 1 QL (48 U/25 das) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/2026 3 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites butalbital-aspirina-cafena, cpsula oral 1 QL (48 U/30 das) butorfanol, inyeccin 1 PA; ST; AR butorfanol, nasal 1 PA; ST; QL (2.5 ml/ 30 das); AR BUTRANS 2 PA; QL (4 U /28 das) sulfato de codena 1 PA; ST; AR codena-butalbital-asa-caf 1 PA; ST; AR diclofenaco potsico, comprimido oral 1 diflunisal 1 dihidroergotamina, inyectable 1 DURAMORPH (PF) 1 PA ELYXYB 2 PA; ST; QL (120 ML/1 da) EMGALITY, LAPICERA 2 PA; ST; QL (240 ML/ 22 das); AR EMGALITY, JERINGA, JERINGA SUBCUTNEA, 120 MG/ML 2 PA; ST; QL (240 ML/ 22 das); AR ENDOCET 1 PA; QL (3 U /1 da) ergotamina-cafena 1 fentanilo 1 PA; QL (10 U/22 das) hidrocodona-acetaminofn, solucin oral, 7.5-325 mg/15 ml 1 PA; QL (3 ML /1 da) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/2026 4 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites hidrocodona-acetaminofn, comprimido oral, 10-300 mg, 10-325 mg, 5-300 mg, 5-325 mg, 7.5-300 mg, 7.5-325 mg 1 PA; QL (3 U /1 da) hidrocodona-ibuprofeno 1 PA hidromorfona (pf), solucin inyectable, 1 mg/ml, 4 mg/ml 2 PA hidromorfona (pf), solucin inyectable 10 mg/ml, 2 mg/ml 1 PA hidromorfona (pf), jeringa inyectable, 0.5 mg/0.5 ml, 1 mg/ml 1 PA hidromorfona, solucin inyectable 1 PA hidromorfona, jeringa inyectable, 0.25 mg/0.5 ml, 0.5 mg/0.5 ml 2 PA hidromorfona, jeringa inyectable, 1 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml 1 PA hidromorfona, lquido oral 1 PA hidromorfona, comprimido oral 1 PA hidromorfona, rectal 1 PA ketorolaco, oral 1 QL (20 U/30 das) tartrato de levorfanol 1 PA meperidina 1 PA meperidina (pf) 1 PA MIGERGOT 1 morfina (pf), inyeccin 1 PA Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites morfina (pf), solucin analgsica controlada por el paciente, intravenosa 1 PA morfina, concentrado para solucin oral 1 PA morfina, concentrado para jeringa oral, 10 mg/0.5 ml 2 PA morfina, concentrado para jeringa oral, 20 mg/ml 1 PA morfina, solucin inyectable, 10 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml, 5 mg/ml 2 PA morfina, solucin inyectable, 8 mg/ml 1 morfina, jeringa inyectable, 2 mg/ml 2 PA morfina, jeringa inyectable, 4 mg/ml 1 PA morfina, solucin intravenosa, 10 mg/ml, 4 mg/ml, 50 mg/ml 1 PA morfina, solucin intravenosa, 8 mg/ml 2 PA morfina, jeringa intravenosa 1 PA morfina, solucin oral 1 PA morfina, comprimido oral 1 PA morfina, comprimido oral, liberacin prolongada 1 PA; QL (3 U /1 da) morfina, rectal 1 PA nalbufina 1 PA NUCYNTA 2 PA; QL (6 U /1 da) NUCYNTA LIB. PROL. 2 PA; QL (2 U /1 da) NURTEC ODT 2 PA; ST; AR oxicodona, cpsula oral 1 PA MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/20265 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites oxicodona, concentrado oral 1 PA oxicodona, solucin oral 1 PA oxicodona, comprimido oral 1 PA oxicodona-acetaminofn, comprimido oral 1 PA pentazocina-naloxona 1 PA QULIPTA 2 PA; ST; QL (30 U/28 das); AR rizatriptn, comprimido oral 1 QL (12 U/22 das) rizatriptn, comprimido oral, de desintegracin 1 QL (12 U/30 das) sumatriptn 1 QL (6 U/22 das) succinato de sumatriptn, oral 1 QL (9 U/22 das) succinato de sumatriptn, subcutneo 1 QL (1 ML/22 das) TENCON 1 QL (48 U/25 das) tramadol, comprimido oral, 100 mg 2 PA; ST; QL (400 MG/ 1 da) tramadol, comprimido oral, 25 mg 2 PA; ST tramadol, comprimido oral, 50 mg 1 PA; ST; QL (400 MG/ 1 da); AR tramadol, comprimido oral, 75 mg 1 PA tramadol-acetaminofn 1 PA; ST; QL (3 U/1 da); AR UBRELVY 2 PA; ST; QL (10 U/20 das); AR Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesANESTSICOS GLYDO 1 QL (1 ML/1 da) LIDOCAN III 1 LIDOCAN IV 1 LIDOCAN V 1 LIDODERM 2 QL (3 U/30 das) midazolam (pf), jeringa inyectable 1 midazolam, inyectable 1 midazolam, inyeccin intravenosa 150 mg/30 ml (5 mg/ml) 2 fenazopiridina, comprimido oral, 100 mg, 200 mg 1 TRIDACAINE III 1 ZTLIDO 2 ST; QL (3 U /30 das) ANTIALRGICOS cromolina, oral 1 PA ANTIARTRTICOS alopurinol, comprimido oral, 100 mg, 300 mg 1 CELEBREX 2 colquicina, comprimido oral 1 QL (2 U/1 da) diclofenaco sdico, oral 1 etodolac 1 febuxostat 1 ST flurbiprofeno 1 IBU 1 ibuprofeno, comprimido oral, 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 INDOCIN 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/2026 6 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites indometacina, cpsula oral 1 indometacina, cpsula oral, liberacin prolongada 1 indometacina, supositorio rectal, 50 mg 1 ketoprofeno, cpsula oral, 50 mg, 75 mg 1 ketoprofeno, cpsula oral, perlas liberac. prol, 24 h 1 KINERET 2 PA; QL (28 ML/28 das) leflunomida 1 meclofenamato 1 meloxicam, comprimido oral 1 nabumetona 1 naproxeno, comprimido oral 1 naproxeno, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 naproxeno sdico, comprimido oral, 275 mg, 550 mg 1 OLUMIANT, COMPRIMIDO ORAL 1 MG 2 PA OLUMIANT, COMPRIMIDO ORAL, 2 MG, 4 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) ORENCIA (CON MALTOSA) 2 PA; QL (4 U /22 das) ORENCIA CLICKJECT 2 PA; QL (4 ML /22 das) ORENCIA, JERINGA SUBCUTNEA, 125 MG/ML 2 PA; QL (4 ML /22 das) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesORENCIA, JERINGA SUBCUTNEA, 50 MG/0.4 ML, 87.5 MG/0.7 ML 2 PA OTEZLA, COMPRIMIDO ORAL, 20 MG 2 PA OTEZLA, COMPRIMIDO ORAL, 30 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) OTEZLA STARTER, COMPRIMIDO ORAL, PAQ. DOSIFICADOR DE 10 MG (4) -20 MG (51), 10 MG (4) – 20 MG (4) -30 MG(19) 2 PA OTEZLA STARTER, COMPRIMIDO ORAL, PAQ. DOSIFICADO DE 10 MG (4) -20 MG (4) -30 MG (47) 2 PA; QL (55 U/22 das) OTEZLA XR INICIACIN, COMPRIMIDO ORAL YCOMPRIMIDO DE LIB. PROL. EN PAQUETE DE DOSIS DE 10-20-30-75 MG 2 OTEZLA XR INICIACIN, COMPRIMIDO ORAL YCOMPRIMIDO DE LIB. PROL. EN PAQUETE DE DOSIS DE 10-20-30-75 MG 2 PA OTEZLA XR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 75 MG 2 OTEZLA XR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 75 MG 2 PA oxaprozina, comprimido oral 1 penicilamina, cpsula oral 1 piroxicam 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/20267 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites probenecida 1 RINVOQ 2 PA; QL (1 U /1 da) RINVOQ LQ 2 sulindaco 1 tofacitinib, solucin oral 1 PA tofacitinib, comprimido oral 5 mg 1 PA tofacitinib, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 PA ULORIC 2 XELJANZ, SOLUCIN ORAL 2 PA; ST XELJANZ, COMPRIMIDO ORAL, 10 MG 2 PA; QL (30 U/30 das) XELJANZ, COMPRIMIDO ORAL, 5 MG 2 PA; QL (60 U/22 das) XELJANZ XR 2 PA; QL (30 U/22 das) ANTIASMTICOS ADVAIR DISKUS 2 QL (1 U/22 das) ADVAIR HFA 2 QL (1 U/22 das) sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml, 2.5 mg/3 ml (0.083 %) 1 QL (375 ML /30 das) sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin, 2.5 mg/0.5 ml 1 QL (2 U/1 da) sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin, 5 mg/ml 1 QL (2 ML/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites sulfato de albuterol, jarabe oral 1 ANORO ELLIPTA 2 QL (1 U/30 das) ARNUITY ELIPTA 2 QL (1 U/30 das) ASMANEX HFA 2 QL (1 G/30 das) ASMANEX TWISTHALER 2 QL (1 U/22 das) ATROVENT HFA 2 QL (2 G/30 das) budesonida, suspensin inhalable para nebulizacin, 0.25 mg/2 ml, 0.5 mg/2 ml 1 ST; QL (120 ML/30 das); AR budesonida, suspensin inhalable para nebulizacin, 1 mg/2 ml 1 ST; QL (60 ML/30 das); AR COMBIVENT RESPIMAT 2 QL (2 G/30 das) cromolina, inhalable 1 QL (8 ML/1 da) DULERA INHALABLE, HFA, INHALADOR DE AEROSOL, 100-5 MCG/APLICACIN, 50-5 MCG/APLICACIN 2 ST; QL (2 inhaladores/30 d as) DULERA INHALABLE, HFA, INHALADOR DE AEROSOL, 200-5 MCG/APLICACIN 2 QL (1 inhalador /30 das) FASENRA 2 PA; ST FASENRA, LAPICERA 2 PA; ST propionato de fluticasona, ampolla para inhalacin con dispositivo 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/2026 8 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites propionato de fluticasona, inhalable, HFA, inhalador de aerosol 2 QL (1 G/22 das) INCRUSE ELLIPTA 2 QL (1 U/30 das) bromuro de ipratropio, inhalable, HFA, inhalador de aerosol 1 QL (2 inhaladores /30 das) bromuro de ipratropio, solucin para inhalacin 1 QL (2 cajas /30 das) ipratropio-albuterol 1 QL (3 cajas /30 das) montelukast, comprimido oral 1 montelukast, comprimido oral, masticable 1 NUCALA, AUTOINYECTOR SUBCUTNEO 2 PA; ST NUCALA, SOLUCIN SUBCUTNEA PARA RECONSTITUCIN 2 PA NUCALA, JERINGA SUBCUTNEA 2 PA; ST PULMICORT FLEXHALER 2 QVAR REDIHALER 2 roflumilast, comprimido oral, 250 mcg 1 ST roflumilast, comprimido oral, 500 mcg 1 ST; QL (1 U /1 da) SEREVENT DISKUS 2 QL (2 U/1 da) SPIRIVA RESPIMAT, VAPOR DE INHALACIN, 1.25 MCG/APLICACIN 2 PA; QL (1 G /30 das) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesSPIRIVA RESPIMAT, VAPOR DE INHALACIN, 2.5 MCG/APLICACIN 2 QL (1 G/30 das) SPIRIVA CON INHALADOR MANUAL 2 QL (1 inhalador /30 das) SYMBICORT 2 ST; QL (2 U /30 das) THEO-24 2 teofilina 1 umeclidinio 1 QL (1 U/30 das) VENTOLIN HFA 2 XOLAIR 2 PA; ST XOPENEX HFA 2 ST ANTIBITICOS amoxicilina 1 amoxicilina-clavulanato de potasio 1 ampicilina 1 AVAR 1 AVAR-E 2 azitromicina, paquete, oral 1 azitromicina, suspensin oral para reconstitucin 1 azitromicina, comprimido oral, 250 mg 1 QL (6 U/30 das) azitromicina, comprimido oral, 500 mg 1 QL (7 U/30 das) azitromicina, comprimido oral, 600 mg 1 QL (1 U/1 da) bacitracina-polimixina b 1 BESIVANCE 2 BICILLIN L-A 2 CAYSTON 2 PA; QL (84 ML/28 das) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/20269 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites cefaclor, cpsula oral 1 cefaclor, comprimido oral, liberacin prolongada 12 h 1 cefadroxilo 1 cefdinir 1 cefpodoxima 1 cefprozil 1 cefuroxima axetilo 1 CENTANY 2 QL (22 G /30 das) cefalexina, cpsula oral, 250 mg, 500 mg 1 cefalexina, suspensin oral para reconstitucin 1 cefalexina, comprimido oral 1 CILOXAN 2 CIPRO HC 2 PA clorhidrato de ciprofloxacina, oftlmico (ojos) 1 clorhidrato de ciprofloxacina, oral 1 ciprofloxacina-dexametasona 1 claritromicina 1 CLEOCIN, CREMA VAGINAL 2 clorhidrato de clindamicina 1 clorhidrato de palmitato de clindamicina 1 CLINDAMICINA, PEDITRICA 1 fosfato de clindamicina, gel tpico 1 ST fosfato de clindamicina, gel tpico, una vez por da 1 ST Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites fosfato de clindamicina, locin tpica 1 ST fosfato de clindamicina, solucin tpica 1 ST CORTISPORINA-TC 2 dapsona, oral 1 dicloxacilina 1 hiclato de doxiciclina, comprimido oral 1 hiclato de doxiciclina, comprimido oral, 100 mg 1 monohidrato de doxiciclina, cpsula oral, 100 mg, 50 mg 1 monohidrato de doxiciclina, suspensin oral para reconstitucin 1 monohidrato de doxiciclina, comprimido oral, 50 mg, 75 mg 1 eritromicina etilsuccinato, suspensin oral para reconstitucin 1 ST eritromicina, oftlmica (ojos) 1 eritromicina, comprimido oral 1 eritromicina con etanol 1 ST perxido de benzoilo-eritromicina 1 ST etambutol 1 fidaxomicina 1 PA FIRVANQ 2 PA gentamicina 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/2026 10 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites isoniazida, oral 1 levofloxacina, comprimido oral 1 hipurato de metenamina 1 mandelato de metenamina 1 metenam-fosf c de sod-azul de met-hiosc 1 metronidazol, cpsula oral 1 metronidazol, comprimido oral, 250 mg, 500 mg 1 metronidazol, gel vaginal al 0.75 % (37.5 mg/5 gramos) 1 QL (70 G /30 das) MONDOXYNE NL, cpsula oral, 100 mg 1 MORGIDOX 1 moxifloxacina, gotas oftlmicas (ojos) 1 PA; ST; AR moxifloxacina, gotas oftlmicas (ojos), viscosa 1 AR moxifloxacina oral 1 mupirocina 1 QL (22 G /30 das) neomicina 1 neomicina-polimixina b-dexamet 1 neomicina-polimixina-gramicidina 1 neomicina-polimixina-hc, tico (odos) 1 nitrofurantona, macrocristales 1 monohidrato de nitrofurantona, macrocristales 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites nitrofurantona, suspensin oral, 25 mg/5 ml 1 NUVESSA 2 ofloxacina, oftlmica (ojos) 1 QL (10 ML /30 das) ofloxacina tico (para los odos) 1 OTOVEL 2 penicilina v potsica 1 POLYCIN 1 sulfato de polimixina b-trimetoprima 1 pretomanida 2 PRIFTIN 2 PA; AR pirazinamida 1 rifabutina 1 rifampicina, oral 1 sulfadiazina de plata 1 SIRTURO 2 AR SOLOSEC 2 SSD 1 sulfacetamida sdica, gotas oftlmicas (ojos) 1 sulfacetamida sdica-sulfuro, locin tpica 1 sulfacetamida sdica-sulfuro, suspensin tpica, 10-5 % 1 sulfacetamida-prednisolona 1 SULFACLEANSE 8-4 1 ST sulfadiazina 1 sulfametoxazol-trimetoprima, oral 1 SULFATRIM 1 SUMAXIN TS 2 ST MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202611 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites TEFLARO 2 tetraciclina, cpsula oral 1 THALOMID 2 PA TOBRADEX 2 TOBRADEX ST 2 tobramicina en cloruro de sodio 0.225 % 1 QL (10 ML /1 da) tobramicina, oftlmica (ojos) 1 sulfato de tobramicina, solucin inyectable, 40 mg/ml 1 PA tobramicina, con nebulizador 2 QL (10 ML /1 da) tobramicina-dexametasona 1 trimetoprima 1 URELLE 2 URETRON D-S 1 URIL 1 vancomicina, soluc. oral reconst. 1 PA XIFAXAN, COMPRIMIDO ORAL, 200 MG 2 PA; QL (9 U /28 das) XIFAXAN, comprimido oral, 550 mg 2 PA; QL (2 U /1 da) ZYLET 2 ANTICOAGULANTES ELIQUIS DVT-PE, tratam. 30 das, inicio 2 QL (1 Paq. /90 das) ELIQUIS, COMPRIMIDO ORAL, 2.5 MG 2 QL (2 U/1 da) ELIQUIS, COMPRIMIDO ORAL, 5 MG 2 QL (4 U/1 da) ELIQUIS, COMPRIMIDO ORAL PARA SUSPENSIN 2 ST; QL (16 U/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesELIQUIS, DISPERSABLE 2 ST; QL (2 U /1 da) enoxaparina 1 fondaparinux 1 QL (1 ML/1 da) FRAGMIN, SOLUCIN SUBCUTNEA, 25,000 ANTI-XA UNIDADES/ML 2 PA FRAGMIN, JERINGA SUBCUTNEA 2 PA ENJ. HEP-10 (PF) 1 heparina (porcina) 1 enjuague con solucin heparinizada (porcina) 1 HEPARIN LOCK FLUSH (PORCINA) (PF) 1 heparina, porcina (pf), solucin inyectable 1 heparina, porcina (pf), jeringa inyectable 5,000 unid/0.5 ml 1 heparina, porcina (pf), jeringa inyectable, 5,000 unidades/ml 2 heparina, porcina (pf) intravenosa 1 rivaroxabn, comprimido oral 1 QL (2 U/1 da) warfarina 1 XARELTO DVT-PE, tratamiento 30 das, inicio 2 QL (1 U/90 das) XARELTO, SUSPENSIN ORAL PARA RECONSTITUCIN 2 ST; QL (20 ML/1 da); AR XARELTO, COMPRIMIDO ORAL, 10 MG, 20 MG 2 QL (1 U/1 da) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202612 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites XARELTO, COMPRIMIDO ORAL, 15 MG 2 ANTDOTOS KLOXXADO 2 QL (2 U/30 das) nalmefeno 2 naloxona, solucin inyectable 1 QL (2 ML/30 das) naloxona, jeringa inyectable 1 naltrexona 1 OPVEE 2 QL (2 U/30 das) RELISTOR, SUBCUTNEA 2 PA REXTOVY 2 ZIMHI 2 ANTIMICTICOS CICLODAN 1 ciclopirox, crema tpica 1 ciclopirox, solucin tpica 1 clotrimazol, membrana mucosa 1 clotrimazol-betametasona, crema tpica 1 QL (45 G /30 das) clotristasazol-betametasona, locin tpica 1 EXELDERM 2 fluconazol, suspensin oral para reconstitucin 1 fluconazol, comprimido oral, 100 mg, 200 mg 1 fluconazol, comprimido oral, 150 mg 1 QL (4 U/30 das) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites fluconazol, comprimido oral, 50 mg 1 QL (3 U/30 das) griseofulvina, micronizada 1 griseofulvina ultramicronizada, comprimido oral, 125 mg, 250 mg 1 itraconazol, cpsula oral 1 QL (4 U/1 da) JUBLIA 2 ketoconazol, oral 1 ketoconazol, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) ketoconazol, champ tpico 1 QL (4 ML/1 da) KLAYESTA 1 nistatina, suspensin oral 1 nistatina, comprimido oral 1 nistatina, crema tpica 1 nistatina, ungento tpico 1 nistatina, polvo tpico 1 QL (2 G/1 da) nistatina-triamcinolona 1 NYSTOP 1 QL (2 G/1 da) clorhidrato de terbinafina, oral 1 QL (1 U/1 da) terconazol, crema vaginal 1 COMBINACIN DE ANTIHISTAMNICOS YDESCONGESTIONANTES PROMETHAZINE VC 1 prometazina-fenilefrina 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202613 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ANTIHISTAMNICOS azelastina, oftlmica (ojos) 1 BEPREVE 2 clemastina, comprimido oral 1 ciproheptadina, jarabe oral 1 ciproheptadina, comprimido oral 1 clorhidrato de hidroxizina, intramuscular 1 clorhidrato de hidroxizina, solucin oral, 10 mg/5 ml 1 QL (100 ML /1 da) clorhidrato de hidroxizina, comprimido oral, 10 mg, 25 mg 1 QL (4 U/1 da) clorhidrato de hidroxizina, comprimido oral, 50 mg 1 QL (8 U/1 da) hidroxizina pamoato 1 QL (4 U/1 da) levocetirizina, solucin oral 1 ST; QL (10 ML/1 da); AR prometazina, oral 1 ANTIHIPERGLICMICOS acarbosa 1 FARXIGA 2 FIASP FLEXTOUCH U-100 INSULINA 2 FIASP PENFILL U-100 INSULINA 2 FIASP, CARRO DE EXTRACCIN 2 FIASP U-100 INSULINA 2 glimepirida, comprimido oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg 1 glipizida, comprimido oral, 10 mg, 5 mg 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites glipizida comprimido oral 2.5 mg 2 glipizida, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 glipizida-metformina 1 gliburida, comprimido oral, 1.25 mg 1 QL (16 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 2.5 mg 1 QL (8 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 5 mg 1 QL (4 U/1 da) gliburida-metformina, comprimido oral, 1.25-250 mg 1 QL (260 U /30 das) gliburida-metformina, comprimido oral, 2.5-500 mg, 5-500 mg 1 QL (5 U/1 da) GLIXAMBI 2 HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN 2 QL (45 ML /25 das) HUMALOG U-100, CARTUCHO SUBCUTNEO DE INSULINA 2 QL (1 ML/1 da) HUMALOG U-100, SOLUCIN SUBCUTNEA DE INSULINA 2 HUMULIN RU-500 (CONC.) KWIKPEN 2 QL (40 ML /25 das) insulina lispro protamina-lispro 1 insulina lispro, lapicera de insulina subcutnea 1 QL (1 ML/1 da) insulina lispro, lapicera de insulina subcutnea, media unidad 1 QL (1 ML/1 da) JANUMET 2 ST JANUVIA 2 ST MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/2026 14 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesJARDIANCE 2 QL (30 U/28 das) JENTADUETO 2 ST JENTADUETO XR 2 ST KAZANO 2 ST LANTUS SOLOSTAR U-100, INSULINA 2 QL (1 ML/1 da) LANTUS U-100 INSULINA 2 liraglutida 1 PA; QL (1.8 MG/28 DAS); AR metformina, comprimido oral, 1,000 mg, 500 mg, 850 mg 1 gliburida-metformina, comprimido oral, 625 mg 2 metformina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 NOVOLOG FLEXPEN U-100 INSULINA 2 QL (1 ML/1 da) NOVOLOG MIX 70-30 U-100 INSULINA 2 QL (40 ML /25 das) NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN U-100 2 QL (1 ML/1 da) NOVOLOG PENFILL U-100 INSULINA 2 QL (1 ML/1 da) NOVOLOG U-100 INSULINA ASPART 2 QL (1 ML/1 da) OZEMPIC, SUBCUTNEA 2 PA; QL (3 ML /22 das); AR pioglitazona 1 QL (1 U/1 da) repaglinida 1 sitagliptina 1 ST fosfato de sitagliptina 1 ST Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites sitagliptina-metformina, comprimido oral, liberacin prolongada, multifase de 24 horas 1 ST SOLIQUA 100/33 2 PA; ST; QL (0.6 ML/1 da); AR SYNJARDY 2 TRADJENTA 2 ST TRESIBA FLEXTOUCH U-100 2 QL (1 ML/1 da) TRESIBA FLEXTOUCH U-200 2 QL (1 ML/1 da) TRESIBA U-100 INSULINA 2 QL (40 ML /25 das) TRULICITY 2 PA; ST; QL (2 ML/30 das); AR VICTOZA 2-PAQ. 2 PA; ST; QL (1.8 MG/1 da); AR VICTOZA 3-PAQ. 2 PA; ST; QL (1.8 MG/1 da); AR XIGDUO XR 2 ANTIINFECCIOSOS/VARIOS atovacuona-proguanil, comprimido oral, 62.5-25 mg 1 QL (12 U/180 das) benznidazol 2 fosfato de cloroquina 1 QL (10 U/180 das) COARTEM 2 QL (24 U/180 das) EMVERM 2 hidroxicloroquina 1 ivermectina, comprimido oral, 3 mg 1 QL (20 U/90 das) KRINTAFEL 2 mefloquina 1 QL (6 U/180 das) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202615 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites praziquantel 1 primaquina 1 QL (14 U/28 das) pirimetamina 1 ANTIINFLAMATORIOS. AGENTES INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL adalimumab-adaz 1 PA ENBREL MINI 2 PA; QL (4 ML /28 das) ENBREL, solucin subcutnea 2 PA; QL (4 ML /22 das) ENBREL, inyeccin subcutnea 2 PA; QL (4 ML /28 das) ENBREL SURECLICK 2 PA; QL (4 ML /30 das) HADLIMA 2 PA HADLIMA, PULSADOR 2 PA HADLIMA (CF) 2 PA HADLIMA (CF) PUSHTOUCH 2 PA SIMPONI, LAPICERA INYECTORA SUBCUTNEA, 100 MG/ML 2 PA; QL (1 ML /22 das) SIMPONI, LAPICERA INYECTORA SUBCUTNEA, 50 MG/0.5 ML 2 PA; QL (0.5 ML/22 das) SIMPONI, JERINGA SUBCUTNEA 100 MG/ML 2 PA; QL (1 ML /22 das) SIMPONI, JERINGA SUBCUTNEA 50 MG/0.5 ML 2 PA; QL (0.5 ML/22 das) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesZYMFENTRA 2 PA ANTINEOPLSICOS abiraterona 1 PA ACTIMMUNE 2 PA AFINITOR 2 PA bexaroteno, oral 1 PA bexaroteno, tpico 1 PA; QL (60 G/28 das) bicalutamida 1 capecitabina 1 PA COMETRIQ, cpsula oral, 100 mg/da (80 mg x1-20 mg x1) 2 PA diclofenac sdico, gel tpico, 3 % 1 PA EFUDEX 2 ELIGARDS 2 ELIGARD (3 meses) 2 ELIGARD (4 meses) 2 ELIGARD (6 meses) 2 ERIVEDGE 2 PA erlotini 1 PA etopsido, oral 1 everolimus (antineoplsico), comprimido oral, 10 mg 1 PA everolimus (antineoplsico), comprimido oral para suspensin 1 PA fluorouracil, crema tpica, 5 % 1 fluorouracil, solucin tpica 1 GILOTRIF 2 PA HYCAMTIN 2 PA hidroxiurea 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/2026 16 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesIBRANCE 2 PA ICLUSIG 2 PA imatinib 1 PA IMBRUVICA, cpsula oral 2 PA; QL (1 U /1 da) IMBRUVICA, comprimido oral 2 PA; QL (1 U /1 da) INLYTA 2 PA JAKAFI 2 PA; QL (2 U /1 da) lapatinib 1 PA LENVIMA 2 PA LEUKERAN 2 PA leuprolida, kit subcutneo 1 LUPRON DEPOT (3 meses), kit de jeringa intramuscular, 22.5 mg 2 LUPRON DEPOT (4 meses) 2 LUPRON DEPOT (6 meses) 2 LUPRON DEPOT, kit de jeringa intramuscular, 7.5 mg 2 MATULANE 2 megestrol, comprimido oral 1 MEKINIST, COMPRIMIDO ORAL 2 PA mercaptopurina, comprimido oral 1 MYLERAN 2 PA ONTRUZANT 2 PANRETIN 2 PA pazopanib, comprimido oral, 200 mg 1 POMALYST 2 PA Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesREVLIMID 2 PA romidepsina, soluc. intravenosa para reconst 2 PA sorafenib 1 PA SPRYCEL 2 PA maleato de sunitinib 1 PA TABLOID 2 PA TAFINLAR, CPSULA ORAL 2 PA tamoxifeno 1 TASIGNA 2 PA temozolomida 1 PA toremifeno 1 TRAZIMERA 2 TRELSTAR 2 tretinona (antineoplsico) 1 TREXALL 2 VALCHLOR 2 PA; QL (2 G /1 da) VOTRIENT 2 PA XTANDI, cpsula oral 2 PA ZELBORAF 2 PA ZOLADEX 2 ZOLINZA 2 PA MIMTICOS DE INCRETINA LAPICERA INYECTORA SUBCUTNEA ZEPBOUND 2 PA ZEPBOUND, SOLUCIN SUBCUTNEA, 10 MG/0.5 ML, 2.5 MG/0.5 ML, 5 MG/0.5 ML, 7.5 MG/0.5 ML 2 PA MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202617 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ANTIPARASITARIOS ALINIA, suspensin oral para reconstitucin 2 PA; QL (18 ML/1 da) NATROBA 2 QL (1 ML/30 por surtido) nitazoxanida 1 PA; QL (20 U/30 das) permetrina 1 QL (1 G/30 por surtido) spinosad 2 QL (1 ML/30 por surtido) ULESFIA 2 ST; QL (227 G/30 das) MEDICAMENTOS ANTIPARKINSONIANOS clorhidrato de amantadina 1 benztropina 1 bromocriptina 1 carbidopa-levodopa, comprimido oral 1 carbidopa-levodopa, comprimido oral de liberacin prolongada 1 carbidopa-levodopa, comprimido oral de desintegracin 1 carbidopa-levodopa-entacapona 1 entacapona 1 pramipexol, comprimido oral 1 ropinirol, comprimido oral 1 clorhidrato de selegilina 1 trihexifenidilo 1 ZELAPAR 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesMEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS anagrelida 1 aspirina-dipiridamol 1 BRILINTA 2 QL (2 U/1 da) cilostazol 1 clopidogrel 1 dipiridamol, oral 1 prasugril hcl 1 ANTIVIRALES abacavir 1 abacavir-lamivudina 1 aciclovir, cpsula oral 1 aciclovir, suspensin oral 200 mg/5 ml 1 aciclovir, comprimido oral 1 aciclovir, crema tpica 1 ST; QL (5 G /30 das) adefovir 1 PA APTIVUS 2 atazanavir 1 BARACLUDE, solucin oral 2 PA BIKTARVY, comprimido oral, 30-120-15 mg 2 BIKTARVY, comprimido oral, 50-200-25 mg 2 QL (1 U/1 da) COMPLERA 2 darunavir 1 DELSTRIGO 2 DESCOVY 2 PA DOVATO 2 QL (1 U/1 da) EDURANT 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/2026 18 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites efavirenz 1 efavirenz-emtricitabina-tenofovir 1 efavirenz-lamivu-tenofov disop, comprimido oral, 400-300-300 mg 1 emtricitabina 1 emtricitabina-tenofovir (tdf) 1 EMTRIVA 2 entecavir 1 PA etravirina 1 EVOTAZ 2 fosamprenavir 1 GENVOYA 2 ISENTRESS 2 ISENTRESS HD 2 JULUCA 2 QL (1 U/1 da) lamivudina, solucin oral 1 lamivudina, comprimido oral, 100 mg 1 PA lamivudina, comprimido oral 150 mg, 300 mg 1 lamivudina-zidovudina 1 ledipasvir/sofosbuvir 1 PA lopinavir-ritonavir 1 maraviroc, comprimido oral, 150 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) maraviroc, comprimido oral, 300 mg 1 PA; QL (4 U /1 da) nevirapina 1 NORVIR, polvo oral en paquete 2 QL (6 U/180 das) ODEFSEY 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites oseltamivir, cpsula oral, 30 mg 1 QL (40 U/365 das) oseltamivir, cpsula oral, 45 mg, 75 mg 1 QL (20 U/365 das) oseltamivir, suspensin oral para reconstitucin 1 QL (360 ML /365 das) PAXLOVID, COMPRIMIDO ORAL, PAQ. DOSIFICADO DE 150 MG (10) – 100 MG (10), 300 MG (150 MG X 2) -100 MG 2 QL (1 Paq. /30 das) PIFELTRO 2 PREZCOBIX, COMPRIMIDO ORAL, 800-150 MG-MG 2 PREZISTA, SUSPENSIN ORAL 2 QL (1 ML/1 da) PREZISTA, COMPRIMIDO ORAL 150 MG, 75 MG 2 RELENZA DISKHALER 2 QL (40 U/365 das) ritonavir 1 SELZENTRY, solucin oral 2 PA; QL (1840 ML/30 das) STRIBILD 2 SYMTUZA 2 QL (1 U/1 da) fumarato disoproxil de tenofovir 1 TIVICAY 2 trifluridina 1 TRIUMEQ 2 PA valaciclovir 1 ST valganciclovir 1 VEREGEN 2 PA VIRACEPT 2 VIREAD 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202619 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites XERESE 2 QL (1 U/90 das) zidovudina 1 ZIRGAN 2 PA MEDICAMENTOS AUTONMICOS sulfato de anfetamina, comprimido oral, 10 mg 1 PA; ST; QL (6 U/1 da); AR sulfato de anfetamina, comprimido oral, 5 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR cloruro de betanecol 1 sulfato de dextroamfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada, 10 mg, 15 mg, 5 mg 1 QL (2 U/1 da); AR sulfato de dextroamfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada, 10 mg, 15 mg, 5 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR sulfato de dextroamfetamina, solucin oral 1 ST; QL (40 ML/1 da); AR sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da); AR sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 10 mg 1 PA; ST; QL (4 U/1 da); AR sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 15 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 QL (2 U/1 da); AR sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 15 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites dextroanfetamina-anfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR dextroanfetamina-anfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 10 mg, 15 mg, 5 mg 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR dextroanfetamina-anfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 20 mg, 25 mg, 30 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); ARdextroanfetamina-anfetamina, comprimido oral 1 PA; ST; QL (3 U/1 da); AR donepezilo 1 QL (1 U/1 da) DYANAVEL XR, SUSPEN ORAL, LIB. INMED. – LIB. PROL., BIFSICO 24 H 2 PA; ST; QL (8 ML/1 da); AR DYANAVEL XR, COMPRIMIDO ORAL, LIB. INMED. – LIB. PROLONG., BIFSICO 24 H 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR epinefrina, inyectable, autoinyector, 0.15 mg/0.15 ml 2 QL (4 U/365 das) epinefrina, inyectable, autoinyector, 0.15 mg/0.3 ml, 0.3 mg/0.3 ml 1 QL (4 U/365 das) galantamina, cpsula oral, perlas de liberac. prolong., 24 h 1 QL (1 U/1 da) galantamina, solucin oral 1 ST; QL (6 ML /1 da) galantamina, cpsula oral 1 QL (2 U/1 da) MESTINON, comprimido oral 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/2026 20 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesMESTINON TIMESPAN 2 metanfetamina 1 PA; ST; AR midodrina 1 clorhidrato de pilocarpina, oral 1 bromuro de piridostigmina, jarabe, oral 1 bromuro de piridostigmina, comprimido oral, 60 mg 1 comprimido oral de bromuro de piridostigmina de liberacin prolongada, 180 mg 1 rivastigmina 1 QL (1 U/1 da) tartrato de rivastigmina 1 QL (2 U/1 da) PRODUCTOS BIOLGICOS ACTHIB (PF) 2 ADACEL (TDAP ADOLESC./ADULTO) (PF) 2AREXVY (PF) 2BEXSERO 2 BOOSTRIX TDPA 2 CAPVAXIVE 2 DAPTACEL (DTAP peditrico) (PF) 2 ENGERIX-B (PF) 2 ENGERIX-B, PEDITRICO (PF) 2 GARDASIL 9 (PF) 2 HAVRIX (PF) 2 HEPLISAV-B. (PF) 2 HIBERIX (PF) 2 INFANRIX (DTAP) (PF) 2 IPOL 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesJYNNEOS (PF) 2 KINRIX (PF) 2 M-M -R II (PF) 2 MRESVIA (PF) 2 PALFORZIA (NIVEL 1) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 2) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 3) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 4) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 5) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 6) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 7) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 8) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 9) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 10) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 11, dosis progresiva) 2 PA; QL (1 U /28 das); AR PALFORZIA, DOSIS INICIAL (4-17 aos) 2 PA; AR PALFORZIA NIVEL 11, mantenimiento 2 PA; QL (1 U /28 das); AR PALYNZIQ 2 PA PEDIARIX (PF) 2 PEDVAX HIB (PF) 2 PENBRAYA (PF) 2 PENTACEL ACTHIB, componente (PF) 2 NEUMOVAX-23 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202621 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites PROQUAD (PF) 2 QUADRACEL (PF), suspensin intramuscular 2 RECOMBIVAX HB (PF), SUSPENSIN INTRAMUSCULAR, 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML 2 RECOMBIVAX HB (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR 2 RHOGAM ULTRA-FILTERED PLUS 2 TAKHZYRO 2 QL (2 U/28 das); AR TENIVAC (PF) 2 TRUMENBA 2 TWINRIX (PF) 2 VAQTA (PF) 2 VARIVAX (PF) 2 VARIZIG 2 VAXNEUVANCE (PF) 2 HEMATOLGICOS cido aminocaproico, oral 1 DROXIA 2 PA pentoxifilina 1 cido tranexmico, oral 1 ST MEDICAMENTOS CARDACOS amiodarona oral 1 amlodipina 1 CARDIZEM LA 2 CARTIA XT 1 CORLANOR, SOLUCIN ORAL 2 PA; ST digoxina, solucin oral 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites digoxina, comprimido oral, 125 mcg (0.125 mg), 250 mcg (0.25 mg) 1 clorhidrato de diltiazem, solucin intravenosa 1 clorhidrato de diltiazem, oral 1 DILT-XR 1 fosfato de disopiramida 1 dofetilida 1 felodipina 1 flecainida 1 ISORDIL TITRADOSE 2 dinitrato de isosorbida 1 mononitrato de isosorbida 1 ivabradina 1 PA; ST LANOXIN, COMPRIMIDO ORAL, 125 MCG (0.125 MG), 250 MCG (0.25 MG) 2 nifedipina 1 nimodipina, cpsula oral 1 NITRO-BID 1 NITRO-DUR 2 nitroglicerina, oral 1 nitroglicerina, sublingual 1 nitroglicerina, parche transdrmico, 24 h 1 nitroglicerina, translingual 1 NITRO-TIME 1NORLIQVA 2 PA; STNORPACE CR 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/2026 22 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesPACERONE, COMPRIMIDO ORAL, 200 MG 1 propafenona 1 ranolazina 1 TIADYLT ER 1 verapamil, cpsula oral, liberacin prolongada 24 h (perlas de liberacin controlada) 1 verapamil, comprimido oral, 120 mg, 80 mg 1 verapamil, comprimido oral, 40 mg 1 QL (12 U/1 da) verapamil, comprimido oral de liberac. prolongada 1CARDIOVASCULARES acebutolol, cpsula oral, 200 mg 1 QL (6 U/1 da)acebutolol, cpsula oral, 400 mg 1 QL (3 U/1 da) aliskiren 1 ALYQ 1 PA amlodipina-benazepril 1 QL (30 U/22 das) atenolol 1 atenolol-clortalidona 1 ATORVALIQ 2 atorvastatina 1 azilsartn medoxomilo 1 QL (1 U/1 da) benazepril 1 benazepril-hidroclorotiazida 1 bisoprolol fumarato, comprimido oral, 10 mg, 5 mg 1 bisoprolol-hidroclorotiazida 1 bosentn, comprimido oral 1 PA Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites captopril-hidroclorotiazida 1 carvedilol 1 colestiramina (con azcar), polvo oral 1 CHOLESTYRAMINE LIGHT, POLVO ORAL 1 clorhidrato de clonidina, comprimido oral, 0.1 mg 1 PA; ST; QL (24 U/1 da); AR clorhidrato de clonidina, comprimido oral, 0.2 mg 1 PA; ST; QL (12 U/1 da); AR clorhidrato de clonidina, comprimido oral, 0.3 mg 1 PA; ST; QL (8 U/1 da); AR clonidina, parche transdrmico semanal, 0.1 mg/24 h, 0.2 mg/24 h 1 ST; QL (4 U /28 das) clonidina, parche transdrmico semanal, 0.3 mg/24 h 1 ST; QL (8 U /28 das) colesevelam 1 doxazosina 1 EDARBI 2 QL (1 U/1 da) EDARBYCLOR 2 maleato de enalapril, comprimido oral 1 enalapril-hidroclorotiazida 1 ENTRESTO 2 PA; ST ergoloid 1 QL (3 U/1 da) ezetimiba 1 ezetimiba-simvastatina 1 ST MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202623 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites fenofibrato, cpsula oral micronizada 130 mg, 134 mg, 200 mg, 43 mg 1 fenofibrato, nanocristalizado 1 fenofibrato, comprimido oral, 160 mg, 54 mg 1 fosinopril 1 gemfibrozilo 1 guanfacina, comprimido oral 1 PA; ST hidralazina, oral 1 irbesartn 1 QL (1 U/1 da) labetalol, comprimido oral, 100 mg, 200 mg, 300 mg 1 lisinopril 1 lisinopril-hidroclorotiazida 1 losartn, comprimido oral, 100 mg 1 QL (1 U/1 da) losartn, comprimido oral, 25 mg, 50 mg 1 QL (2 U/1 da) losartn-hidroclorotiazida 1 lovastatina 1 metildopa 1 succinato de metoprolol 1 tartrato de metoprolol, comprimido oral, 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg 1 metirosina 1 PA minoxidil, oral 1 nadolol 1 nebivolol 1 olmesartn, comprimido oral, 20 mg, 40 mg 1 QL (1 U/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites olmesartn, comprimido oral, 5 mg 1 QL (3 U/1 da) PRALUENT, LAPICERA INYECTORA SUBCUTNEA, 150 MG/ML 2 PA; ST; QL (2 ML/22 das) PRALUENT, lapicera inyectora subcutnea, 75 mg/ml 2 PA; ST; QL (4 ML/22 das) pravastatina 1 prazosina 1 PREVALITE 1 propranolol 1 PROSTIN VR PEDITRICO 2 quinapril-hidroclorotiazida 1 ramipril 1 REMODULIN, SOLUCIN INYECTABLE, 1 MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML 2 PA REPATHA PUSHTRONEX 2 PA; ST; QL (3.5 ML/ 28 das) REPATHA SURECLICK 2 PA; ST; QL (2 ML/28 das) REPATHA, JERINGA 2 PA; ST; QL (2 ML/28 das) rosuvastatina 1 sacubitril-valsartn 1 PA sildenafil (hipertensin pulmonar), intravenoso 1 PA; QL (60 ML/1 da) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202624 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites sildenafil (hipertensin pulmonar), suspensin oral para reconstitucin 1 PA; ST; QL (60 ML/1 da) sildenafil (hipertensin pulmonar), comprimido oral 1 PA; QL (60 U/1 da) simvastatina 1 SOTALOL AF 1 sotalol, oral 1 tadalafilo (hipertensin pulmonar) 1 PA; QL (2 U /1 da) TADLIQ 2 PA; QL (40 ML/1 da) telmisartn 1 QL (1 U/1 da) terazosina 1 TRACLEER, COMPRIMIDO ORAL PARA SUSPENSIN 2 PA treprostinil sdico 1 PA valsartn, comprimido oral 160 mg, 40 mg, 80 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) valsartn, comprimido oral 320 mg 1 PA; QL (1 U /1 da) valsartn-hidroclorotiazida 1 VELETRI 1 PA MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) AMPYRA 2 PA AUSTEDO 2 PA; ST; QL (4 U/1 da) AUSTEDO XR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA, 24 H, 12 MG, 24 MG, 6 MG 2 PA; ST; AR Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesAUSTEDO XR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA, 24 H18 MG, 30 MG, 36 MG, 42 MG, 48 MG 2 PA; ST AUSTEDO XR, KIT PARA TITULACIN (SEMANA 1 A 4) 2 PA; ST AVONEX, kit de lapicera inyectable intramuscular 2 PA; QL (4 U /28 das) AVONEX, jeringa intramuscular 2 PA; QL (2 ML /28 das) AVONEX, kit de jeringa intramuscular 2 PA; QL (4 U /28 das) BETASERON, KIT SUBCUTNEO 2 PA; QL (14 U/22 das) BRIUMVI 2 PA citrato de cafena, oral 1 AR carbamazepina 1 CARBATROL 2 CELONTIN 2 clobazam, suspensin oral 1 QL (32 ML /1 da) clobazam, comprimido oral, 10 mg 1 QL (8 U/1 da) clobazam, comprimido oral, 20 mg 1 QL (4 U/1 da) clonazepam 1 PA; QL (3 U /1 da) COPAXONE, JERINGA SUBCUTNEA, 20 MG/ML 2 PA dalfampridina 1 PA; QL (2 U /1 da) DEPAKOTE, DISPERSABLE 2 PA MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202625 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites diazepam, kit rectal, 12.5-15-17.5-20 mg, 2.5 mg, 5-7.5-10 mg 1 QL (10 dosis /30 das) diazepam, kit rectal, 12.5-15-17.5-20 mg, 2.5 mg, 5-7.5-10 mg 1 QL (10 U/30 das) DILANTIN 2 DILANTIN, liberacin prolongada 2 DILANTIN INFATABS 2 DILANTIN 125 2 fumarato de dimetilo 1 PA; QL (2 U /1 da) divalproex 1 EMGALITY, JERINGA, JERINGA SUBCUTNEA, 300 MG/3 ML (100 MG/ML X 3) 2 PA; ST; QL (300 ML/ 22 das); AR EPRONTIA 2 PA; QL (16 ML/1 da) etosuximida 1 felbamato, suspensin oral 1 PA FELIBATOL 2 fingolimod 1 PA; QL (1 U /1 da) fosfenitona 1 gabapentina, cpsula oral, 100 mg, 400 mg 1 QL (6 U/1 da) gabapentina, cpsula oral, 300 mg 1 QL (9 U/1 da) gabapentina, solucin oral 1 QL (72 ML /1 da) gabapentina, comprimido oral, 600 mg 1 QL (6 U/1 da) gabapentina, comprimido oral, 800 mg 1 QL (4 U/1 da) GILENYA, CPSULA ORAL, 0.25 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites glatiramer, jeringa subcutnea, 40 mg/ml 1 PA; QL (12 ML/25 das) GLATOPA, JERINGA SUBCUTNEA, 40 MG/ML 1 PA; QL (12 ML/25 das) GRALISE, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 300 MG, 450 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) GRALISE, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 600 MG, 750 MG, 900 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) GRALISE, COMPRIMIDO ORAL, LIB. PROL. 24 H, PAQ. DOSIFICADOR 2 PA; QL (1 Paq./90 das) INGREZZA 2 PA; ST; QL (30 U/22 das) INGREZZA, PAQ. DE INICIACIN (TARDIV) 2 PA; ST; QL (28 U/22 das) INGREZZA, DISPERSABLE 2 PA KESIMPTA, lapicera 2 PA lacosamida, comprimido oral 1 ST LAMICTAL ODT, DE INICIO (AZUL) 2 LAMICTAL ODT, DE INICIO (VERDE) 2 LAMICTAL ODT, DE INICIO (NARANJA) 2 LAMICTAL, DE INICIO (AZUL) 2 LAMICTAL, DE INICIO (VERDE) 2 LAMICTAL, DE INICIO (NARANJA) 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/2026 26 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesLAMICTAL XR COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 250 MG, 300 MG, 50 MG 2 PA LAMICTAL XR, DE INICIO (AZUL) 2 LAMICTAL XR, DE INICIO (VERDE) 2 LAMICTAL XR, DE INICIO (NARANJA) 2 lamotrigina, COMPRIMIDO ORAL 1 lamotrigina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 lamotrigina, comprimido oral masticable, dispersable 1 lamotrigina, comprimido oral, desintegrante 1 levetiracetam, intravenoso 1 levetiracetam, solucin oral 1 QL (30 ML /1 da) levetiracetam, comprimido oral, 1,000 mg 1 QL (3 U/1 da) levetiracetam, comprimido oral, 250 mg 1 QL (2 U/1 da) levetiracetam, comprimido oral, 500 mg 1 QL (6 U/1 da) levetiracetam, comprimido oral, 750 mg 1 QL (4 U/1 da) levetiracetam, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 500 mg 1 QL (2 U/1 da) levetiracetam, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 750 mg 1 QL (4 U/1 da) LYRICA, CPSULA ORAL 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 2 QL (3 U/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesLYRICA, CPSULA ORAL, 225 MG, 300 MG 2 QL (2 U/1 da) LYRICA, SOLUCIN ORAL 2 QL (30 ML /1 da) memantina, cpsula oral, dispersable de lib. prolong. 24 h 1 QL (1 U/1 da) memantina, solucin oral 1 QL (10 ML /1 da) memantina, comprimido oral 1 QL (2 U/1 da) memantina, comprimido oral, env. dosificador 2 QL (1 PAQ./90 das) NAYZILAM 2 QL (10 U/30 das) NEURONTIN, CPSULA ORAL, 100 MG, 400 MG 2 QL (6 U/1 da) NEURONTIN, CPSULA ORAL, 300 MG 2 QL (9 U/1 da) NEURONTIN, SOLUCIN ORAL 2 QL (72 ML /1 da) NEURONTIN, COMPRIMIDO ORAL, 600 MG 2 QL (6 U/1 da) NEURONTIN, COMPRIMIDO ORAL, 800 MG 2 QL (4 U/1 da) NUEDEXTA 2 PA OCREVUS ZUNOVO 2 PA oxcarbazepina, suspensin oral 1 oxcarbazepina, comprimido oral 1 OXTELLAR XR 2 PHENYTEK 2 fenitona 1 fenitona sdica 1 fenitona sdica, lib. prolongada 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202627 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites pregabalina, cpsula oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 QL (3 U/1 da) pregabalina, cpsula oral, 225 mg, 300 mg 1 QL (2 U/1 da) primidona, comprimido oral, 125 mg 2 primidona, comprimido oral, 250 mg, 50 mg 1 REBIF (con albmina) 2 PA; QL (6 ML /28 das) REBIF REBIDOSE, LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA, 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML 2 PA REBIF REBIDOSE, lapicera inyectable subcutnea, 8.8 MCG/0.2 ML-22 MCG/0.5 ML (6) 2 PA; QL (4.2 ML/28 das) REBIF, PAQ. DE TITULACIN 2 PA RELGAABI 2 riluzol 1 PA ROWEEPRA 1 QL (6 U/1 da) TASCENSO ODT 2 PA; ST; QL (1 U/1 da) TEGRETOL 2 TEGRETOL XR 2 teriflunomida 1 PA tetrabenazina 1 PA; ST tiagabina 1 topiramato, cpsula oral, dispersable 15 mg, 25 mg 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites topiramato, cpsula oral, dispersable de lib. prol. 24 h 1 ST; QL (2 U /1 da) topiramato, comprimido oral 1 TROKENDI XR 2 QL (2 U/1 da) valproato sdico 1 cido valproico 1 cido valproico (como sal de sodio) 1 VALTOCO, SPRAY NASAL, SIN AEROSOL, 10 MG/SPRAY (0.1 ML), 15 MG/2 SPRAY (7.5/0.1 ML X 2), 20 MG/2 SPRAY (10 MG/0.1 ML X 2), 5 MG/SPRAY (0.1 ML) 2 QL (10 dosis /30 das) VALTOCO, SPRAY NASAL, SIN AEROSOL, 10 MG/SPRAY (0.1 ML), 15 MG/2 SPRAY (7.5/0.1 ML X 2), 20 MG/2 SPRAY (10 MG/0.1 ML X 2), 5 MG/SPRAY (0.1 ML) 2 QL (10 U/30 das) ZEPOSIA 2 PA; QL (30 U/22 das) ZEPOSIA, KIT INICIAL (28 DAS) 2 PA ZEPOSIA, KIT INICIAL (7 DAS) 2 PA; QL (1 envase dosificador/77 d as) zonisamida, cpsula oral, 100 mg 1 ST; QL (2 U /1 da) zonisamida, cpsula oral, 25 mg, 50 mg 1 ST; QL (1 U /1 da) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/2026 28 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesFACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS ARANESP (en polisorbato) 2 PA EPOGEN, solucin inyectable, 10,000 unid/ml 2 PA; QL (32 ML/28 das) EPOGEN, SOLUCIN INYECTABLE 2,000 UNID/ML, 20,000 UNID/2 ML, 20,000 UNID/ML, 3,000 UNID/ML, 4,000 UNID/ML 2 PA FYLNETRA 2 NEUPOGEN 2 PROMACTA, comprimido oral, 12.5 mg 2 PA; QL (90 U/28 das) PROMACTA, comprimido oral, 25 mg 2 PA; QL (30 U/28 das) PROMACTA, comprimido oral, 50 mg, 75 mg 2 PA; QL (60 U/28 das) RELEUKO 2 RETACRIT, SOLUCIN INYECTABLE, 10,000 UNIDADES/ML 2 PA; QL (24 ML/22 das) RETACRIT, SOLUCIN INYECTABLE, 2,000 UNIDADES/ML 2 PA; QL (120 ML/22 das) RETACRIT, SOLUCIN INYECTABLE 20,000 UNID/2 ML, 20,000 UNID/ML 2 PA Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesRETACRIT SOLUCIN INYECTABLE 3,000 UNIDADES/ML 2 PA; QL (80 ML/22 das) RETACRIT, SOLUCIN INYECTABLE, 4,000 UNIDADES/ML 2 PA; QL (60 ML/22 das) RETACRIT, SOLUCIN INYECTABLE 40,000 UNIDADES/ML 2 PA; QL (6 ML /22 das) ANTICONCEPTIVOS AFIRMELLE 1 ALTAVERA (28) 1 ALYACEN 1/35 (28) 1 ALYACEN 7/7/7 (28) 1 AMETHIA 1 QL (1 U/1 da) AMETHYST (28) 1 ANNOVERA 2 APRI 1 ARANELLE (28) 1 ASHLYNA 1 QL (1 U/1 da) AUBRA 1 AUBRA EQ 1 AUROVELA 1.5/30 (21) 1 AUROVELA 1/20 (21) 1 AUROVELA FE 24 1 AUROVELA FE 1.5/30 (28) 1 AUROVELA FE 1-20 (28) 1 AVIANE 1 AYUNA 1 ZURETTE (28) 1 BALCOLTRA 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202629 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites BALZIVA (28) 1 BEYAZ 2 PA BLISOVI FE 24 1 BLISOVI FE 1.5/30 (28) 1 BLISOVI FE 1/20 (28) 1 BRIELLYN 1 CAMILA 1 CAMRESE 1 QL (1 U/1 da) CAMRESE LO 1 QL (1 U/1 da) CAYA CONTORNEADO 2 QL (2 U/365 das) CAZIANT (28) 1 CARLOTA 24 FE 1 CHATEAL EQ (28) 1 CRYSELLE (28) 1 CYRED 1 CYRED EQ 1 DASETTA 1/35 (28) 1 DASETTA 7/7/7 (28) 1 DAYSEE 1 QL (1 U/1 da) DEBLITANE 1 DEPO-SUBQ PROVERA 104 2 desog-etinilestradiol/etinilestradiol 1DOLISHALE 1drospirenona-e.estradiol-lm.fa, comprimido oral 3-0.02-0.451 mg (24) (4) 1 PA drospirenona-e.estradiol-lm.fa comprimido oral 3-0.03-0.451 mg (21) (7) 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites drospirenona-etinilestradiol 1 ELINEST 1 ELLA 2 QL (6 U/365 das) ELURYNG 1 EMZAHH 1 ENILLORING 1 ENPRESSE 1 ENSKYCE 1 ERRIN 1 ESTARYLLA 1 etonogestrel-etinilestradiol 1 FALMINA (28) 1 FEMCAP 2 QL (2 U/365 das) FINZALA 1 GEMMILY 1 HAILEY 1 HAILEY 24 FE 1 HAILEY FE 1.5/30 (28) 1 HAILEY FE 1/20 (28) 1 HALOETTE 1 HEATHER 1 ICLEVIA 1 INCASSIA 1 ISIBLOOM 1 JAIMIESS 1 JASMIEL (28) 1 JENCYCLA 1 JOLESSA 1 QL (1 U/1 da) JOYEAUX 1 JULEBER 1 JUNEL 1.5/30 (21) 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/2026 30 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesJUNEL 1/20 (21) 1 JUNEL FE 1.5/30 (28) 1 JUNEL FE 1/20 (28) 1 JUNEL FE 24 1 KAITLIB FE 1 KALLIGA 1 KARIVA (28) 1 KELNOR 1/35 (28) 1 KURVELO (28) 1 KYLEENA 2 levonorgestrel/etinilestradi ol-etinilestradiol 1 QL (1 U/1 da) LARIN 1.5/30 (21) 1 LARIN 1/20 (21) 1 LARIN FE 24 1 LARIN FE 1.5/30 (28) 1 LARIN FE 1/20 (28) 1 LESSINA 1 LEVONEST (28) 1 levonorgest-etinilestradiol-hierro 1 levonorgestrel – etinilestradiol, comprimido oral 1 levonorgestrel-etinilestradiol, comprimido oral, env. dosificador, 3 meses 1 QL (1 U/1 da) levonorgestrel-etinilestradiol, trifsico 1 LILETTA 2 LO LOESTRIN FE 2 LOESTRIN 1.5/30 (21) 2 PA LOESTRIN 1/20 (21) 2 PA LOESTRIN FE 1.5/30 (28 DAS) 2 PA LOESTRIN FE 1/20 (28 DAS) 2 PA Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesLOJAIMIESS 1 LORYNA (28) 1 LOW-OGESTREL (28) 1 LO-ZUMANDIMINE (28) 1 LUTERA (28) 1 LYLEQ 1 LYZA 1 MARLISSA (28) 1 medroxiprogesterona, intramuscular 1 QL (1 ML/67 das) MIBELAS 24 FE 1 MICROGESTIN 1.5/30 (21) 1 MICROGESTIN 1/20 (21) 1 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) 1 MICROGESTIN FE 1/20 (28) 1 MILI 1 MIRENA 2 MONO-LINYAH 1 NATAZIA 2 NECON 0.5/35 (28) 1 NEXPLANON 2 NEXTSTELLIS 2 QL (28 U/22 das) NIKKI (28) 1 NORA-BE 1 noretindrona (anticonceptivo) 1 acetato de noretindrona-etinilestradiol, comprimido oral, 1-20 mg-mcg 1 noretindrona-etinilestradiol-hierro 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202631 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites norgestimato-etinilestradiol 1 NORTREL 0.5/35 (28) 1 NORTREL 1/35 (21) 1 NORTREL 1/35 (28) 1 NORTREL 7/7/7 (28) 1 NUVARING 2 PA NYLIA 1/35 (28) 1 NYLIA 7/7/7 (28) 1 OCELLA 1 PARAGARD T 380A 2 PARAGARD T 380A (SINGLE HAND) 2 PHILITH 1 PIMTREA (28) 1 PORTIA 28 1 RECLIPSEN (28) 1 RIVELSA 1 SAFYRAL 2 PA SETLAKIN 1 QL (1 U/1 da) SHAROBEL 1 SIMLIYA (28) 1 SIMPESSE 1 QL (1 U/1 da) SKYLA 2 SLYND 2 SPRINTEC (28) 1 SYEDA 1 TARINA 24 FE 1 TARINA FE 1/20 (28) 1 TARINA FE 1-20 EQ (28) 1 TAYTULLA 2 PA TILIA FE 1 TRI-ESTARYLLA 1 TRI-LEGEST FE 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesTRI-LINYAH 1 TRI-LO-ESTARYLLA 1 TRI-LO-MARZIA 1 TRI-LO-MILI 1 TRI-LO-SPRINTEC 1 TRI-MILI 1 TRI-SPRINTEC (28) 1 TRI-VYLIBRA 1 TRI-VYLIBRA LO 1 TULANA 1 TURQOZ (28) 1 TWIRLA 2 QL (3 U/22 das) TYBLUME 2 TYDEMY 1 VELIVET, RGIMEN TRIFSICO (28) 1 VESTURA (28) 1 VIENVA 1 VIORELE (28) 1 VOLNEA (28) 1 VYFEMLA (28) 1 VYLIBRA 1 WERA (28) 1 WYMZYA FE 1 XULANE 1 YASMIN (28) 2 PA YAZ (28) 2 PA ZARAH 1 ZOVIA 1-35 (28) 1 ZUMANDIMINE (28) 1 PREPARACIONES PARA LA TOS/EL RESFRO benzonatato, cpsula oral, 100 mg, 200 mg 1 QL (4 U/1 da) BROMFED DM 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202632 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites bromfeniramina-pseudoef-dm 1 hidrocodona-homatropina, solucin oral, 5-1.5 mg/5 ml 1 PA; ST; QL (6 OZ/1 receta); AR hidrocodona-homatropina, solucin oral, 5-1.5 mg/5 ml (5 ml) 1 PA; ST hidrocodona-homeatropina, comprimido oral 1 PA; ST; QL (36 dosis/30 recetas); AR prometazina-codena 1 PA; ST; QL (180 por surtido /30 das) prometazina-dm 1 DIURTICOS acetazolamida 1 amilorida 1 amilorida-hidroclorotiazida 1 bumetanida, oral 1 clortalidona 1 eplerenona 1 furosemida oral 1 hidroclorotiazida 1 indapamida 1 metazolamida 1 metolazona 1 espironolactona, comprimido oral 1 espironolactona-hidroclorotiazida 1 tolvaptn 1 PA torsemida 1 triamtereno-hidroclorotiazida, cpsula oral 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites triamtereno – hidroclorotiazida, comprimido oral, 37.5-25 mg 1 QL (1 U/1 da) triamtereno-hidroclorotiazida, comprimido oral, 75-50 mg 1PREPARACIONES PARA OJOS, GARGANTA, NARIZ YODOS cido actico tico (para los odos) 1 ALPHAGAN P 2 ALREX 2 ALTACAINE 1 PA apraclonidina 1 gotas oftalmolgicas (para los ojos) 1 % 1 azelastina, spray nasal, no aerosol, 137 mcg (0.1 %) 1 AZOPT 2 BETOPTIC S 2 gotas oftalmolgicas (para los ojos) 0.01 % 1 brimonidina, gotas oftalmolgicas (ojos) 0.2 % 1 carteolol 1 COMBIGAN 2 cromoln, oftlmico (ojos) 1 CYCLOGYL, gotas oftlmicas (ojos), 1 %, 2 % 2ciclopentolato 1ACEITE DERMTICO 2 dexametasona fosfato sdico, oftlmico (ojos) 1 diclofenac sodium, oftlmico (ojos) 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202633 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites dorzolamida 1 dorzolamida (pf) 2 dorzolamida-timolol 1 dorzolamida-timolol (pf) 1 DUREZOL 2 DYMISTA 2 FLAREX 2 fluocinolona acetnido, aceite 1 flurbiprofeno sdico 1 FML LIQUIFILM 2 HOMATROPAIRE 1 IOPIDINE 2 bromuro de ipratropio, nasal 1 ketorolaco, gotas oftlmicas (ojos) 0.4 % 1 QL (5 ML/30 das) ketorolaco, gotas oftlmicas (ojos) 0.5 % 1 latanoprost 1 levobunolol 1 LOTEMAX, GOTAS OFTLMICAS (OJOS), GEL 2 PA LOTEMAX, POMADA OFTLMICA (OJOS) 2 LUMIGAN 2 NEVANAC 2 OMNARIS 2 OXERVATE 2 PA clorhidrato de fenilefrina, oftlmico (ojos) 1 clorhidrato de pilocarpina, gotas oftalmolgicas (ojos) al 1 %, 2 %, 4 % 1 PRED MILD 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites acetato de prednisolona 1 acetato de prednisolona (pf) 2 prednisolona fosfato sdico, oftlmica (ojos) 1 PROLENSA 2 RESTASIS 2 PA; ST; QL (2 U/1 da) RHOPRESSA 2 ROCKLATAN 2 SIMBRINZA 2 ST clorhidrato de tetracana 1 PA clorhidrato de tetracana, oftlmico (ojos) 2 PA maleato de timolol (pf) 1 maleato de timolol (pf), gotas oftlmicas (ojos) 1 timolol maleato, gotas oftalmolgicas (ojos), una vez al da 1 TRAVATAN Z 2 tropicamida 1 XIIDRA 2 PA; ST; QL (60 U/30 das) ELECTROLITOS/CALORAS/AGUA (H 2O) arginina (L-arginina), cpsulas oral 2 arginina (L-arginina) en polvo oral 2 arginina (L-arginina), en polvo oral, paquete de 500 mg 2 arginina (L-arginina), comprimidos oral 1 clorhidrato de arginina (l-arginina) 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202634 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites BAQSIMI 2 QL (2 U/365 das) CITRATO DE CALCIO 2 CALCIO 500 + D, COMPRIMIDO ORAL 500 MG-5 MCG (200 UNIDADES) 1 CALCIO 500 + D, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 1 CALCIO 600 + D(3) 1 CALCIO 600 CON VITAMINA D3 1 acetato de calcio 1 acetato de calcio (quelante de fosfato) 1 carbonato de calcio, comprimido oral de calcio, 500 mg (1,250 mg) 1 carbonato de calcio, comprimido oral, masticable de 500 mg de calcio (1,250 mg) 1 carbonato de calcio-vitamina D3-min 1 carbonato de calcio-vitamina D3, cpsula oral, 600 mg-10 mcg (400 unidades) 1 carbonato de calcio-vitamina D3, cpsula oral, 600 mg-12.5 mcg (500 unidades), 600 mg-25 mcg (1,000 unidades), 600 mg-62.5 mcg (2,500 unidades) 2 carbonato de calcio-vitamina D3, comprimido oral, 1,000 mg-20 mcg (800 unidades) 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites carbonato de calcio-vitamina D3, comprimido oral, 250 mg-3.125 mcg (125 unidades), 500 mg-15 mcg (600 unidades), 500 mg-3.125 mcg (125 unidades), 500 mg-5 mcg (200 unidades), 600 mg-10 mcg (400 unidades), 600 mg-20 mcg (800 unidades), 600 mg-5 mcg (200 unidades) 1 carbonato de calcio-vitamina D3, comprimido oral masticable, 500 mg-10 mcg (400 unidades) 1 carbonato de calcio-vitamina D3, comprimido oral masticable, 500 mg-2.5 mcg (100 unidades) 2 CITRATO DE CALCIO + D 1 citrato de calcio-vitamina D3, lquido oral 1 citrato de calcio – vitamina D3, comprimido oral 1 CALCIO CON VITAMINA D 1 CAL-QUICK 2 CALTRATE 600 PLUS D 2 CALTRATE CON VITAMINA D3 2 CITRACAL + DMAXIMUM 2 CITRACAL REGULAR 2 CITRACAL-D3 PETITES 2 DENTA 5000 PLUS 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202635 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites EFFER-K, comprimido oral, efervescente, 25 mEq 1FEOSOL, COMPRIMIDO ORAL, 325 MG (65 MG HIERRO)1 FEROSUL 1 FERREX 150 1 FERRIC X-150 1 FERRO-TIME 1 sulfato ferroso, gotas orales 1 sulfato ferroso, elixir oral 1 sulfato ferroso, solucin oral 1 sulfato ferroso, comprimido oral 1 sulfato ferroso, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 FE-VITE, GOTAS ORALES 1 flor (sodio), crema dental 1 GLUCOSE GEL 1 glucosa, comprimido oral, masticable, 4 gramos 1 GLUTOSE-5 1 GVOKE 2 GVOKE HYPOPEN 1-PAQ 2 GVOKE HYPOPEN 2-PAQ 2 GVOKE PFS 1-PAQ, JERINGA 2 GVOKE PFS 2-PAQ, JERINGA 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesIFEREX 150 1 HIERRO (SULFATO FERROSO) 1 HIERRO, COMPRIMIDO ORAL 1 KLOR-CON 10 1 KLOR-CON 8 1 KLOR-CON M10 1 KLOR-CON M15 1 KLOR-CON M20 1 L-ARGININE (ALFA-CETOGLUTARATO) 2 CALCIO LQUIDO CON VITAMINA D 2 LOKELMA 2 MAGNEBIND 300 2 QL (300 U /30 das) MAGNEBIND 400 2 xido de magnesio, comprimido oral, 400 mg de magnesio 1 MGO 1 MYFERON 150 1 NOVAFERRUM YUMMY PEDITRICO 2 PA ONEVITE CALCIO-D3, COMPRIMIDO ORAL, 500 MG-5 MCG (200 UNIDADES) 1 OYSCO 500/D 1 CONCHA DE OSTRA + D3 1 CALCIO DE CONCHA DE OSTRA 1 CALCIO DE CONCHA DE OSTRA 500 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202636 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites CALCIO DE CONCHA DE OSTRA-VIT D3, COMPRIMIDO ORAL, 250 MG-3.125 MCG (125 UNIDADES)2 CALCIO DE CONCHA DE OSTRA-VIT D3, COMPRIMIDO ORAL, 500 MG-5 MCG (200 UNIDADES)1 PEDIA IRON, GOTAS ORALES 1 POLY-IRON 1 complejo polisacrido de hierro 1 cloruro de potasio, cpsula oral, liberacin prolongada 1 cloruro de potasio, lquido oral 1 cloruro de potasio, paquete oral 20 meq 1 cloruro de potasio, comprimidos orales de liberacin prolongada de 10 meq, 20 meq, 8 meq 1 cloruro de potasio, comprimido oral, partculas/cristales de lib. prol. 1 citrato potsico, comprimido oral de liberacin prolongada 1 yoduro de potasio, solucin oral 1 PURE L-CITRULLINE, CPSULA ORAL 2 RENVELA 2 clorhidrato de sevelamer, comprimido oral, 800 mg 1 SF 5000 PLUS 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesFLUORURO DE SODIO 5000 PLUS 1 poliestireno de sodio, en polvo, oral 1 SPS (CON SORBITOL) 1 VELTASSA, polvo oral en sobre de 16.8 gramos, 8.4 gramos 2 PASTILLAS DE ZINC (CON VIT A YC) 2 sulfato de zinc, cpsula oral 1 SULFATO DE ZINC-220 1 GASTROINTESTINALES alosetrn 1 PA ANALPRAM-HC, RECTAL 2 ANALPRAM-HC (herpes zster) 2 aprepitant, cpsula oral, 40 mg 1 QL (6 U/1 surtido) aprepitant, cpsula oral, 80 mg 1 PA; QL (6 U /1 surtido) aprepitant, comprimido oral, env. dosificador 1 QL (2 Paq. por 1 receta mdica) balsalazida 1 clordiazepxido-clidinio 1 CHOLBAM 2 PA cimetidina, comprimido oral, 300 mg, 400 mg, 800 mg 1 QL (60 U/30 das) COMPRO 1 CONSTULOSE 1 CREON 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202637 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites DAILY FIBER (PSYLLIUM-ASPARTAMO) 2 DAILY FIBER (PSYLLIUM-SUCROSA), POLVO ORAL, 3 GRAMOS/7 GRAMOS 2 DEXILANT 2 QL (1 U/1 da) DICLEGIS 2 diciclomina, cpsula oral 1 diciclomina, solucin oral 1 diciclomina, comprimido oral, 20 mg 1 DIPENTUM 2 difenoxilato-atropina 1 ED-SPAZ 1 ENULOSE 1 esomeprazol de magnesio, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec), 40 mg 1 QL (1 U/1 da) famotidina, comprimido oral, 40 mg 1 QL (60 U/30 das) FIBER (CON ASPARTAMO), POLVO ORAL, 3 GRAMOS/5.8 GRAMOS 2 FIBER THERAPY (PSYLLIUM-SUCAROSA) 2 fosaprepitant 1 QL (2 viales /1 surtido) GAVILYTE-C 1 GAVILYTE-G 1 GAVILYTE-N 1 GENERLAC 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesGERI-MUCIL (ASPARTAMO) 2 GERI-MUCIL (AZCAR) 2 glicopirrolato, solucin oral 1 PA glicopirrolato, comprimido oral 1 hidrocortisona-pramoxina, crema rectal 1 sulfato de hiosciamina, oral 1 sulfato de hiosciamina, sublingual 1 HYOSYNE 1 etlico de icosapento 1 QL (4 U/1 da); AR KRISTALOSE 2 lactulosa oral, paquete, 10 gramos 1 lactulosa, solucin oral 1 lansoprazol, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec), 30 mg 1 ST; QL (1 U /1 da) LINZESS 2 ST LITHOSTAT 2 PA loperamida, cpsula oral 1 QL (12 U/14 das) lubiprostona 1 ST mesalamina, cpsula oral (con comprimidos lib. retardada) 1 mesalamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h 1 mesalamina, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 mesalamina rectal 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/2026 38 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites mesalamina con toallita limpiadora 1 META APPETITE CTRL (ASPARTAMO) 2 METAMUCIL (CON AZCAR), POLVO ORAL, 3 GRAMOS/7 GRAMOS 2 METAMUCIL FREE (CON AZCAR) 2 metscopolamina 1 clorhidrato de metoclopramida, oral 1 misoprostol 1 MOTEGRITY 2 ST MYTESI 2 PA NEXIUM, PAQUETE 2 PA; QL (1 U /1 da) nizatidina 1 QL (60 U/30 das) NULEV 2 omega 3-dha-epa-aceite de pescado, cpsula oral, 1,200 (144-216) mg, 200-300-1,000 mg 2 steres etlicos de cidos omega-3 1 omeprazol, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 10 mg 40 mg 1 QL (2 U/1 da) omeprazol, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 20 mg 1 QL (4 U/1 da) clorhidrato de ondansetrn (pf) 1 clorhidrato de ondansetrn, intravenoso 1 clorhidrato de ondansetrn, solucin oral 1 QL (1 frasco /1 surtido) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites clorhidrato de ondansetrn, comprimido oral 1 QL (90 U/30 das) ondansetrn, comprimido oral, de desintegracin, 16 mg 2 ondansetrn, comprimido oral, de desintegracin, 4 mg, 8 mg 1 QL (90 U/30 das) tintura de opio 1 PA OSCIMINA 1 OSCIMIN SL 1 PANCREAZE 2 pantoprazol, comprimido oral de lib. retardada (dr/ec) 1 QL (2 U/1 da) peg 3350-electrolitos 1 peg-sol. electrolitos 1 PENTASA 2 PHEBURANE 2 PA; QL (7 botellas/28 das) PROBIOTIC 4X 1 edisilato de proclorperazina, solucin inyectable, 10 mg/2 ml (5 mg/ml) 1 PA edisilato de proclorperazina, solucin inyectable, 5 mg/ml 1 maleato de proclorperazina 1 PA prometazina, rectal 1 PROMETHEGAN 1 PROTONIX, GRNULOS ORALES DR PARA SUSP, EN PAQUETE 2 PA; ST; QL (1 U/1 da) cscara de psyllium (con azcar), polvo oral, 3 gramos/7 gramos 1 PYLERA 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202639 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites RECTIV 2 REGULOID (ASPARTAMO) 2 REGULOID (CSCARA DE PSYLLIUM), POLVO ORAL 2 REGULOID (CSCARA DE PSYLLIUM-SUCRO) 2 ROBINUL 2 ROBINUL FORTE 2 extracto de hoja de senna 2 SENNA, JARABE ORAL, 176 MG/5 ML 2 fenilbutirato de sodio 1 PA SUCRAID 2 PA sucralfato, suspensin oral 1 PA; ST; AR sucralfato, comprimido oral 1 sulfasalazina 1 SYMAX-SL 1 SYMAX-SR 1 trimetobenzamida 1 ursodiol 1 VOQUEZNA TRIPLE PAK 2 ZENPEP 2 HORMONAS ANDROGEL 2 PA; QL (150 UG/30 das) ANGELIQ 2 budesonida, cpsula oral, lib. prolongada, retrasada 1 cabergolina 1 calcitonina (salmon), nasal 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesCHILDREN'S SLEEP (MELATONINA) LQUIDO ORAL 2 CLIMARA PRO 2 COMBIPATCH 2 CORTIFOAM 2 cortisona 1 COVARYX 1 COVARYX H.S. 1 deflazacort, comprimido oral 1 PA DEDEPO-ESTRADIOL 2 DEPO-TESTOSTERONE 2 PA desmopresina, spray nasal con bomba 1 desmopresina, oral 1 DEXAMETHASONE INTENSOL 1 dexametasona, elixir, oral 1 dexametasona, solucin oral 1 dexametasona, comprimido oral 1 DEXONTO 2 EEMT 1 EEMT HSA 1 EMFLAZA, suspensin oral 2 PA; QL (117 UML/30 das); AR EMFLAZA, comprimido oral, 18 mg 2 PA; QL (30 U/30 das); AR EMFLAZA, comprimido oral, 30 mg, 36 mg 2 PA; QL (90 U/30 das); AR EMFLAZA, comprimido oral, 6 mg 2 PA; QL (60 U/30 das); AR MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202640 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites estradiol, oral 1 estradiol, gel transdrmico en bomba dosificadora 1 estradiol, parche transdrmico semanal 1 valerato de estradiol 1 estradiol-acet. de noretindrona 1 ESTRING 2 estrgenos-metiltestosterona 1 EVAMIST 2 FENSOLVI 2 fludrocortisona 1 FYAVOLV 1 GENOTROPIN 2 PA; ST GENOTROPIN MINIQUICK 2 PA; ST hidrocortisona, oral 1 hidrocortisona, rectal 1 JINTELI 1 MELATONINA PARA NIOS 1 LUPRON DEPOT, (3 MESES) KIT DE JERINGA INTRAMUSCULAR 11.25 MG 2 LUPRON DEPOT, kit de jeringa intramuscular, 3.75 mg 2 LUPRON DEPOT-PED 2 LUPRON DEPOT-PED, (3 meses) 2 MEDROL (PAQ.) 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesMEDROL, COMPRIMIDO ORAL, 16 MG, 4 MG, 8 MG 2 medroxiprogesterona, oral 1 melatonina, cpsula oral 2 melatonina, gotas orales 2 PA melatonina, lquido oral 2.5 mg/10 ml 2 melatonina, lquido oral, 5 mg/15 ml 1 melatonina, comprimido oral, 1 mg, 10 mg, 3 mg, 5 mg 1 melatonina, comprimido oral, 12 mg 2 melatonina, comprimido oral, masticable, 2.5 mg, 5 mg 2 melatonina, comprimido oral, de desintegracin, 1 mg 2 melatonina-extracto de hojas de melisa 2 melatonina-clorhidrato de piridoxina (b6), comprimido oral, 1-10 mg, 3-10 mg 1 MENEST 2 metilergonovina, oral 1 metilprednisolona 1 MIMVEY 1 MINIVELLE 2 QL (8 U/30 das) MYFEMBREE 2 PA; QL (1 U /1 da) NORDITROPIN FLEXPRO 2 PA; ST acetato de noretindrona 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202641 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ORIAHNN 2 PA; ST; QL (2 U/1 da) ORILISSA, comprimido oral, 150 mg 2 PA; ST; QL (1 U/1 da) ORILISSA, COMPRIMIDO ORAL, 200 MG 2 PA; ST; QL (2 U/1 da) prednisolona, solucin oral 1 prednisolona fosfato sdico, solucin oral 15 mg/5 ml (3 mg/ml), 15 mg/5 ml (5 ml), 5 mg base/5 ml (6.7 mg/5 ml) 1 PREDNISONE INTENSOL 1 prednisona, solucin oral 1 prednisona en comprimidos orales 1 prednisona en comprimidos orales, paq. dosificado 1 PREMARIN 2 PREMPRO 2 progesterona 1 progesterona micronizada, comprimido oral 1 PROVERA 2 SEROSTIM 2 PA; ST; QL (30 U/22 das) SKYTROFA, CARTUCHO SUBCUTNEO DE 11 MG, 13.3 MG, 3 MG, 3.6 MG, 4.3 MG, 5.2 MG, 6.3 MG, 7.6 MG, 9.1 MG 2 PA; ST SUPPRELIN LA 2 SYNAREL 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesTESTIM 2 PA; ST; QL (60 U/30 das); AR testosterona, gel transdrmico en bomba dosificadora 12.5 mg/ 1.25 gramos (1 %) 1 PA; ST; QL (300 G/ 22 das) testosterona, gel transdrmico en bomba dosificadora 20.25 mg/1.25 gramos (1.62 %) 1 PA; ST; QL QL (150 G/ 22 das); AR testosterona, gel transdrmico en sobres, 1 % (25 mg/2.5 gramos) 1 PA; ST; QL (30 G/ 30 das); AR testosterona, gel transdrmico en sobres, 1 % (50 mg/5 g) 1 PA; QL (60 G/30 das); AR TRIPTODUR 2 VAGIFEM 2 VITAJOY MELATONINA 2 VIVELLE-DOT 2 AGENTES INMUNOSUPRESORES azatioprina, comprimido oral, 50 mg 1 ciclosporina modificada 1 ciclosporina oral 1 DUPIXENT, LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA, 200 MG/1.14 ML 2 PA; ST; QL (2.28 ML/ 22 das) DUPIXENT, LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA, 300 MG/2 ML 2 PA; ST; QL (4 ML/22 das) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/2026 42 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesDUPIXENT, INYECTABLE, JERINGA SUBCUTNEA, 200 MG/1.14 ML 2 PA; ST; QL (2.28 ML/ 22 das) DUPIXENT, INYECTABLE, JERINGA SUBCUTNEA, 300 MG/2 ML 2 PA; ST; QL (4 ML/22 das) ENSPRYNG 2 PA; QL (1 ML /28 das); AR everolimus (inmunosupresor) 1 GENGRAF 1 KEVZARA, LAPICERA INYECTORA, SUBCUTNEA 2 PA KEVZARA, JERINGA, SUBCUTNEA 2 PA; QL (2.28 ML/22 das) micofenolato mofetilo 1 micofenolato sdico 1 NEORAL 2 pimecrolimus 1 PA; ST; QL QL (100 G/ 25 das) PYZCHIVA 2 PA PYZCHIVA, AUTOINYECTOR 2 PA SANDIMMUNE, oral 2 SELARSDI 2 PA sirolimus 1 tacrolimus, cpsula oral 1 tacrolimus tpico 1 PA; ST TYENNE 2 PA TYENNE, AUTOINYECTOR 2 PA Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesSUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS ACE, AEROSOL POTENCIADOR DE NUBE 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER MINI 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER MV 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, MSCARA MED. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, MSCARA PEQ. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAERISTA Z-STAT PLUS-FLW SG 2 QL (2 U/365 das) AEROTRACH PLUS 2 QL (2 U/365 das) AEROVENT PLUS 2 QL (2 U/365 das) BD ECLIPSE LUER-LOK, AGUJA, 30 X 1/2" 2 BD PRECISIONGLIDE, AGUJA CALIBRE 27 X 3/8" 2 BD SAFETYGLIDE, JERINGA P/BANDEJA ALERGISTA 1 ML 27 X 1/2" 2 BREATHERITE, ESPACIADOR INHAL. DOSIS MEDIDA 2 QL (2 U/365 das) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202643 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites BREATHERITE, CMARA INHAL. DOSIS MEDIDA CON VLVULA 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, espaciador inhal. dosis medida con vlvula 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, CMARA, MSCARA GDE. 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, CMARA, MSCARA MED. 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, CMARA, MSCARA, PEQ. 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA 2 QL (2 U/365 das) DEXCOM G6, receptor 2 QL (1 Ude por VIDA) DEXCOM G6, SENSOR 2 QL (3 U/28 das) DEXCOM G6, TRANSMISOR 2 QL (1 U/90 das) DEXCOM G7, RECEPTOR 2 QL (1 U/1 ao) DEXCOM G7, SENSOR 2 QL (3 U/28 das) EASIVENT, CMARA DE RETENCIN 2 QL (2 U/365 das) ECLIPSE NEEDLE, AGUJA CALIBRE 25 X 1 1/2" 2 ECLIPSE NEEDLE, AGUJA CALIBRE 23 X 1", CALIBRE 25 X 5/8" 2 FLEXICHAMBER 2 QL (2 U/365 das) FLEXICHAMBER, mscara nio gde. 2 QL (2 U/365 das) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesFLEXICHAMBER, mscara adulto peq. 2 QL (2 U/365 das) FLEXICHAMBER, mscara nio peq. 2 QL (2 U/365 das) jeringa de insulina, aguja U-100, jeringa de 1 ml calibre 27 x 1/2", 1/2 ml calibre 27 x 1/2" 2 QL (400 U /30 das) INSUPEN, AGUJA PARA LAPICERA, AGUJA DE CALIBRE 32 X 1/4" 2 LITE TOUCH, mscara med. 2 QL (2 U/365 das) LITEAIRE, cmara inhal. dosis medida 2 QL (2 U/365 das) LITETOUCH, mscara gde. 2 QL (2 U/365 das) LITETOUCH, mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) MAGELLAN, JERINGA DE SEGURIDAD PARA INSULINA 2 QL (400 U /30 das) MAGELLAN JERINGA 0.3 ML 30 X 5/16", 0.5 ML CALIBRE 30 X 5/16" 2 QL (400 U /30 das) MEDTRONIC EXT 23", JUEGO DE INFUSIN 2 MEDTRONIC EXT 32", JUEGO DE INFUSIN 2 MEDTRONIC EXT 43", JUEGO DE INFUSIN 2 MICROCMARA 2 QL (2 U/365 das) MINI WRIGHT, medidor de flujo mximo 2 QL (1 U/365 das) MINIMED, SENSOR INSTINCT 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/2026 44 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesMONOJECT, jeringa de seguridad para insulina, jeringa 0.3 ml calibre 30 X 5/16", 0.5 ML CALIBRE 29 X 1/2", 0.5 ML CALIBRE 30 X 5/16" 2 QL (400 U /30 das) MONOJECT MAGELLAN, JERINGA CON MECANISMO DE SEGURIDAD 3 ML 20 CALIBRE X 1" 2 MONOJECT, inyectable, jeringas de seguridad 3 ml calibre 22 X 1 1/2" 2 MONOJECT, JERINGA CALIBRE 28 1/2 ML 2 QL (400 U /30 das) OPTICHAMBER, mscara adulto gde. 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, mscara gde. 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, CMARA ESPACIADORA YDE INHALACIN 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, mscara med. 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) AGUJA PARA LAPICERA calibre 30 X 5/16" 2 QL (400 U /30 das) POCKET CHAMBER 2 QL (2 U/365 das) PROCARE, espaciador con mscara adulto 2 QL (2 U/365 das) PROCARE, espaciador con mscara nio 2 QL (2 U/365 das) PROCHAMBER 2 QL (2 U/365 das) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesRITEFLO, AEROCMARA 2 QL (2 U/365 das) MSCARA DE SILICONA-BEB 2 QL (2 U/365 das) SENSOR SIMPLERA 2 SENSOR SIMPLERA SYNC 2 CMARA ESPACIADORA 2 CMARA ESPACIADORA CON MSCARA GRANDE 2 CMARA ESPACIADORA CON MSCARA MEDIANA 2 CMARA ESPACIADORA CON MSCARA PEQUEA 2 TRUZONE, medidor de flujo mximo 2 QL (1 U/365 das) JERINGA PARA TUBERCULINA 1 ml calibre 25 X 1" 2 ULTICARE, jeringa 1 ml calibre 25 X 5-8" 2 VORTEX, cmara de retencin 2 QL (2 U/365 das) RELAJANTES MUSCULARES baclofeno, solucin oral, 10 mg/5 ml (2 mg/ml) 1 ST baclofeno, solucin oral, 5 mg/5 ml 1 ST; AR baclofeno, suspensin oral 1 ST baclofeno, comprimido oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg 1 baclofeno, comprimido oral, 15 mg 2 clorzoxazona 1 cicloturbenzaprina, comprimido oral 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202645 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites metocarbamol, inyeccin 1 metocarbamol, comprimido oral, 500 mg, 750 mg 1 citrato de orfenadrina 1 tizanidina comprimido, oral 1 PRE-NATAL VITAMINS CADEAU DHA 2 CLASSIC PRENATAL 1 COMPLETENATE 1 KOSHER PRENATAL PLUS HIERRO 2 KPN 2 MINI PRENATAL 2 M-NATAL PLUS 1 ONE-A -DAY WOMEN'S PRENATAL DHA 2 ONE-A -DAY PRENATAL-1 2 pnv nro. 95-fumarato ferroso-cido flico 1 PRENATABS FA 1 PRENATABS RX 1 PRENATAL + DHA, ORAL PAQUETE COMBINADO 28 MG HIERRO-975 MCG-200 MG 1 PRENATAL + DHA, ORAL PAQUETE COMBINADO 28 MG HIERRO-800 MCG-200 MG 2 PRENATAL 19, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 2 PRENATAL COMPLETO 1 PRENATAL FORMULA 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesPRENATAL MULTI 2 PRENATAL MULTI-DHA (ACEITE DE ALGAS) 1 PA PRENATAL MULTI-DHA (CON VITAMINA K) 2 PA PRENATAL MULTIVITAMINAS 1 PRENATAL ONE DAILY 1 PRENATAL, COMPRIMIDO ORAL, 28 MG HIERRO-800 MCG 1 PRENATAL, COMPRIMIDO ORAL, 28-800 MG-MCG 2 PRENATAL PLUS 1 PRENATAL PLUS (CARBONATO DE CALCIO) 1 PRENATAL, COMPRIMIDOS 1 prenatal vit nm. 179-hierro-cido flico 1 PRENATAL VITAMIN, COMPRIMIDO ORAL, 27 MG HIERRO-0.8 MG 1 PRENATAL VITAMIN PLUS, BAJA EN HIERRO 1 PRENATAL VITAMINAS YMINERALES 1 prenatal vit-fum ferroso-cido flico 1 SE-NATAL 19, MASTICABLE 1 SIMILAC PRENATAL 2 THERANATAL COMPLETE 2 PA THERANATAL ONE 2 THERANATAL, COMPRIMIDO ORAL 2 THRIVITE RX 2 TRICARE 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/2026 46 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesTRINATAL RX 1 1 PRENATAL PARA MUJERES PLUS DHA 2 MEDICAMENTOS PSICOTERAPUTICOS ABILIFY ASIMTUFII 2 PA; ST; QL (1 jeringa/56 das); AR ABILIFY MAINTENA 2 PA; ST; QL (1 U/28 das) ALPRAZOLAM INTENSOL 1 PA; QL (4 ML /1 da) alprazolam, comprimido oral 1 PA; QL (4 U /1 da) alprazolam, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 PA; QL (1 U /1 da) alprazolam, comprimido oral, de desintegracin 1 PA; QL (4 U /1 da) amitriptilina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) amitriptilina, comprimido oral, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 QL (3 U/1 da) amitriptilina-clordiazepxido 1 PA amoxapina, comprimido oral, 100 mg, 50 mg 1 QL (4 U/1 da) amoxapina, comprimido oral, 150 mg, 25 mg 1 QL (2 U/1 da) APLENZIN 2 ST; QL (1 U /1 da) aripiprazol, solucin oral 1 PA; ST; QL (30 ML/1 da); AR aripiprazol, comprimido oral, 10 mg, 15 mg, 2 mg, 30 mg 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites aripiprazol, comprimido oral 20 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR aripiprazol, comprimido oral, 5 mg 1 PA; ST; QL (1.5 U/1 da); AR aripiprazol, comprimido oral, de desintegracin 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR ARISTADA INITIO 2 PA; QL (2.4 ML/180 das); AR ARISTADA, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR DE LIB. PROLONGADA, JERINGA 1,064 MG/3.9 ML 2 PA; QL (1 ML /56 das); AR ARISTADA, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR DE LIB. PROLONGADA, JERINGA 441 MG/1.6 ML, 662 MG/2.4 ML, 882 MG/3.2 ML 2 PA; QL (1 ML /28 das); AR armodafinilo, comprimido oral 150 mg, 200 mg, 250 mg 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR armodafinilo, comprimido oral, 50 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR maleato de asenapina 1 PA; QL (2 U /1 da); AR atomoxetina, cpsula oral, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg 1 ST; QL (2 U /1 da) atomoxetina, cpsula oral, 100 mg, 60 mg, 80 mg 1 ST; QL (1 U /1 da) AUVELITY COMPRIMIDO ORAL, IR YER, BIFSICO 2 QL (2 U/1 da); AR MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202647 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites AZSTARYS 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de bupropin, comprimido oral 1 ST; QL (4 U /1 da) clorhidrato de bupropin, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 150 mg, 300 mg 1 ST; QL (1 U /1 da) clorhidrato de bupropin, comprimido oral, liberacin sostenida, 12 h 1 ST; QL (2 U /1 da) buspirona, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) buspirona, comprimido oral, 15 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 QL (3 U/1 da) buspirona, comprimido oral, 30 mg 1 QL (2 U/1 da) BYSANTI 2 BYSANTI, PAQUETE DE TITULACIN A 2 BYSANTI, PAQUETE DE TITULACIN B 2 BYSANTI, PAQUETE DE TITULACIN C 2 CAPLYTA 2 PA; QL (1 U /1 da); AR clorhidrato de clordiazepxido 1 PA; QL (4 U /1 da) clorpromazina, inyectable 1 PA clorpromazina, concentrado oral, 100 mg/ml 1 PA; QL (8 ML /1 da) clorpromazina, concentrado oral, 30 mg/ml 1 PA; QL (26.7 UML/1 da) clorpromazina, comprimido oral 1 PA; QL (4 U /1 da) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites citalopram, solucin oral 1 PA; ST; QL (20 ML/da) citalopram, comprimido oral 10 mg, 20 mg 1 PA; QL (1.5 U/1 da) citalopram, comprimido oral 40 mg 1 PA; QL (1 U /1 da) clomipramina, cpsula oral, 25 mg 1 QL (2 U/1 da) clomipramina, cpsula oral, 50 mg 1 QL (5 U/1 da) clomipramina, cpsula oral, 75 mg 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de clonidina, comprimido oral, de liberacin prolongada 12 h 1 PA; ST; QL (4 U/1 da) clorazepato dipotsico 1 PA; QL (4 U /1 da) clozapina, comprimido oral, 100 mg 1 PA; QL (6 U /1 da); AR clozapina, comprimido oral, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 PA; QL (3 U /1 da); AR clozapina, comprimido oral, de desintegracin, 100 mg 1 ST; QL (6 U /1 da); AR clozapina, comprimido oral, de desintegracin 12.5 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg 1 ST; QL (3 U /1 da); AR desipramina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) desipramina, comprimido oral, 100 mg 1 QL (3 U/1 da) desipramina, comprimido oral, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 QL (2 U/1 da) desvenlafaxina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 100 mg 2 PA; QL (2 U /1 da) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202648 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites desvenlafaxina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 50 mg 2 PA; QL (1 U /1 da) succinato de desvenlafaxina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 100 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) succinato de desvenlafaxina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 25 mg, 50 mg 1 PA; QL (1 U /1 da) dexmetilfenidato, cpsula oral, de lib prolong. bifsico 50-50 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR dexmetilfenidato, cpsula oral, 10 mg 1 PA; ST; QL (4 U/1 da); AR dexmetilfenidato, cpsula oral, 2.5 mg, 5 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR diazepam, inyeccin 1 PA DIAZEPAM INTENSOL 1 PA; QL (8 ML /1 da) diazepam, concentrado oral 1 PA; QL (8 ML /1 da) diazepam, solucin oral 1 PA; QL (8 ML /1 da) diazepam, comprimido oral 1 PA; QL (4 U /1 da) doxepina, cpsula oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) doxepina, cpsula oral, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 QL (2 U/1 da) doxepina, cocentrado oral 1 QL (30 ML /1 da) droperidol 1 duloxetina 1 PA; QL (2 U /1 da) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesEQUETRO, CPSULA ORAL, MULTIFASE DE LIB. PROL. 12 H 100 MG 2 QL (4 U/1 da) EQUETRO, CPSULA ORAL, MULTIFASE DE LIB. PROL. 12 H 200 MG 2 QL (8 U/1 da) EQUETRO, CPSULA ORAL, MULTIFASE DE LIB. PROL. 12 H 300 MG 2 QL (5 U/1 da) ERZOFRI, JERINGA INTRAMUSCULAR, 117 MG/0.75 ML, 156 MG/ML, 234 MG/1.5 ML, 39 MG/0.25 ML, 78 MG/0.5 ML 2 PA; QL (1 U /28 das); AR ERZOFRI, JERINGA INTRAMUSCULAR, 351 mg/2.25 ML 2 PA; QL (1 U /180 das); AR escitalopram oxalato, solucin oral 1 PA; ST; QL (20 ML/da) escitalopram oxalato, comprimido oral, 10 mg, 20 mg 1 PA; QL (1.5 U/1 da) escitalopram oxalato, comprimido oral, 5 mg 1 PA; QL (1 U /1 da) FETZIMA 2 PA; QL (1 U /1 da) fluoxetina, cpsula oral 10 mg 1 PA; QL (1 U /1 da) fluoxetina, cpsula oral 20 mg 1 PA; QL (4 U /1 da) fluoxetina, cpsula oral, 40 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) fluoxetina, cpsula oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 PA; QL (4 U /28 das) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202649 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites fluoxetina, solucin oral 1 PA; ST; QL (20 ML/da) fluoxetina, comprimido oral, 10 mg 1 PA; QL (1.5 U/1 da) fluoxetina, comprimido oral, 20 mg 1 PA; QL (4 U /1 da) fluoxetina, comprimido oral, 60 mg 1 PA; QL (1 U /1 da) decanoato de flufenazina 1 PA; AR clorhidrato de flufenazina, inyectable 1 PA; AR clorhidrato de flufenazina, concentrado oral 1 PA; AR clorhidrato de flufenazina, exilir oral 1 PA; AR clorhidrato de flufenazina, comprimido oral 1 PA; QL (4 U /1 da); AR fluvoxamina, comprimido oral, 100 mg 1 PA; QL (3 U /1 da) fluvoxamina, comprimido oral, 25 mg, 50 mg 1 PA; QL (1 U /1 da) guanfacina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 PA; ST; QL (1 U/1 da) haloperidol 1 PA; QL (3 U /1 da); AR decanoato de haloperidol 1 PA; AR lactato de haloperidol 1 PA; AR clorhidrato de imipramina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de imipramina, comprimido oral, 25 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de imipramina, comprimido oral, 50 mg 1 QL (6 U/1 da) pamoato de imipramina, cpsula oral, 100 mg 1 QL (3 U/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites pamoato de imipramina, cpsula oral, 125 mg, 150 mg 1 QL (2 U/1 da) pamoato de imipramina, cpsula oral, 75 mg 1 QL (1 U/1 da) INVEGA HAFYERA 2 PA; QL (1 ML /180 das) INVEGA SUSTENNA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 117 MG/0.75 ML, 156 MG/ML, 39 MG/0.25 ML, 78 MG/0.5 ML 2 PA; QL (1 ML /28 das) INVEGA SUSTENNA, jeringa intramuscular, 234 mg/1.5 ml 2 PA; QL (2 ML /28 das) INVEGA TRINZA, jeringa intramuscular, 273 mg/0.88 ml 2 PA; QL (1 ML /90 das) INVEGA TRINZA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 410 MG/1.32 ML, 546 MG/1.75 ML 2 PA; QL (2 ML /90 das) INVEGA TRINZA, jeringa intramuscular, 819 mg/2.63 ml 2 PA; QL (3 ML /90 das) JORNAY PM 2 ST; QL (1 U /1 da); AR carbonato de litio 1 citrato de litio 1 ST LORAZEPAM INTENSOL 1 PA lorazepam, concentrado oral 1 PA lorazepam, comprimido oral 1 PA; QL (4 U /1 da) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202650 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites succinato de loxapina 1 PA; QL (4 U /1 da); AR lurasidona, comprimido oral, 120 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg 1 PA; QL (1 U /1 da); AR lurasidona, comprimido oral, 80 mg 1 PA; QL (2 U /1 da); AR LYBALVI 2 PA; QL (30 U/28 das) metilfenidato 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 30-70 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 50-50, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 50-50, 30 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, solucin oral, 10 mg/5 ml 1 PA; ST; QL (30 ML/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, solucin oral, 5 mg/5 ml 1 PA; ST; QL (60 ML/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral 1 PA; ST; QL (3 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral de lib. prolongada 1 PA; ST; QL (3 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral de lib. prolongada 24 h, 18 mg, 27 mg 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 36 mg, 54 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 45 mg, 63 mg 2 PA; ST; AR clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral de lib. prolongada 24 h, 72 mg 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, masticable 1 PA; ST; QL (3 U/1 da); AR mirtazapina 1 QL (1 U/1 da) modafinil, comprimido oral 100 mg 1 PA; QL (1 U /1 da); AR modafinil, comprimido oral, 200 mg 1 PA; QL (2 U /1 da); AR molindona, comprimido oral 10 mg, 5 mg 1 PA; QL (4 U /1 da); AR molindona, comprimido oral, 25 mg 1 PA; QL (9 U /1 da); AR nefazodona 1 QL (2 U/1 da) nortriptilina, cpsula oral, 10 mg, 25 mg 1 QL (4 U/1 da) nortriptilina, cpsula oral, 50 mg 1 QL (3 U/1 da) nortriptilina, cpsula oral, 75 mg 1 QL (2 U/1 da) nortriptilina, solucin oral 1 ST; QL (20 ML/1 da) olanzapina, intramuscular 1 PA; AR MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202651 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites olanzapina, comprimido oral, 10 mg, 15 mg 1 PA; QL (2 U /1 da); AR olanzapina, comprimido oral 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 PA; QL (1 U /1 da); AR olanzapina, comprimido oral, 20 mg 1 PA; QL (3 U /1 da); AR olanzapina, comprimido oral, de desintegracin, 10 mg, 15 mg 1 PA; QL (2 U /1 da); AR olanzapina, comprimido oral, de desintegracin 20 mg 1 PA; QL (3 U /1 da); AR olanzapina, comprimido oral, de desintegracin, 5 mg 1 PA; QL (1 U /1 da); AR olanzapina-fluoxetina 1 PA; QL (1 U /1 da); AR oxazepam 1 PA; QL (4 U /1 da) paliperidona, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 1.5 mg, 3 mg, 9 mg 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR paliperidona, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 6 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR clorhidrato de paroxetina, suspensin oral 1 ST; QL (40 ML/1 da); AR clorhidrato de paroxetina, comprimido oral, 10 mg 1 PA; QL (1.5 U/1 da); AR clorhidrato de paroxetina, comprimido oral, 20 mg 1 PA; QL (1 U /1 da); AR clorhidrato de paroxetina, comprimido oral, 30 mg, 40 mg 1 PA; QL (2 U /1 da); AR Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites clorhidrato de paroxetina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 12.5 mg, 25 mg 1 PA; QL (1 U /1 da); AR clorhidrato de paroxetina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 37.5 mg 1 QL (2 U/1 da); AR perfenazina 1 PA; QL (4 U /1 da); AR perfenazina-amitriptilina 1 PA; AR protriptilina 1 QL (4 U/1 da) QELBREE, CPSULA ORAL DE LIB. PROLONGADA 24 H, 100 MG 2 ST; QL (1 U /1 da); AR QELBREE, CPSULA ORAL DE LIB. PROLONGADA 24 H, 150 MG 2 ST; QL (2 U /1 da); AR QELBREE, CPSULA ORAL DE LIB. PROLONGADA 24 H, 200 MG 2 ST; QL (3 U /1 da); AR quetiapina, comprimido oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 PA; QL (3 U /1 da); AR quetiapina, comprimido oral, 150 mg 2 PA; QL (2 U /1 da); AR quetiapina, comprimido oral, 300 mg, 400 mg 1 PA; QL (4 U /1 da); AR quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 150 mg, 200 mg 1 PA; QL (1 U /1 da); AR quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 300 mg 1 PA; QL (3 U /1 da); AR MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/2026 52 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 400 mg 1 PA; QL (4 U /1 da); AR quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 50 mg 1 PA; QL (2 U /1 da); AR QUILLICHEW ER, comprimido oral, masticable, de lib. inmed-lib. prolong., bifsico 24 h, 20 mg, 40 mg 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR QUILLICHEW ER, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE, LIB. INMED-LIB. PROLONG., BIFSICO 24 H, 30 MG 2 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR QUILLIVANT XR 2 PA; ST; QL (12 ML/1 da); AR REXULTI, COMPRIMIDO ORAL 2 PA; QL (1 U /1 da); AR RISPERDAL CONSTA 2 PA; QL (2 U /28 das) risperidona, solucin oral 1 ST; QL (8 ML /1 da); AR risperidona, comprimido oral 1 PA; QL (2 U /1 da); AR risperidona, comprimido oral, de desintegracin 0.25 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg 1 ST; QL (2 U /1 da); AR risperidona, comprimido oral, de desintegracin 0.5 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR sertralina, concentrado oral 1 ST; QL (10 ML/1 da) sertralina, comprimido oral, 100 mg 1 QL (3 U/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites sertralina, comprimido oral, 25 mg, 50 mg 1 QL (2 U/1 da) tioridazina 1 PA; QL (4 U /1 da); AR tiotixeno 1 PA; QL (3 U /1 da); AR trazodona, comprimido oral, 100 mg, 150 mg 1 QL (3 U/1 da) trazodona, comprimido oral, 300 mg, 50 mg 1 QL (2 U/1 da) trifluoperazina, comprimido oral 1 mg, 2 mg, 5 mg 1 PA; QL (2 U /1 da); AR trifluoperazina, comprimido oral, 10 mg 1 PA; QL (4 U /1 da); AR TRINTELLIX 2 QL (1 U/1 da) UZEDY 2 PA; ST; QL (1 U/28 das); AR besilato de venlafaxina 2 PA; QL (2 U /1 da) venlafaxina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h 150 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) venlafaxina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 37.5 mg 1 PA; QL (1 U /1 da) venlafaxina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h 75 mg 1 PA; QL (3 U /1 da) venlafaxina, comprimido oral 1 PA; QL (3 U /1 da) venlafaxina, comprimido oral de lib. prolongada 24 h, 150 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) venlafaxina, comprimido oral de lib. prolongada 24 h, 225 mg, 37.5 mg 1 PA; QL (1 U /1 da) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202653 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites venlafaxina, comprimido oral de lib. prolongada 24 h, 75 mg 1 PA; QL (3 U /1 da) vilazodona 1 QL (1 U/1 da) VRAYLAR, CPSULA ORAL, 1.5 MG 2 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR VRAYLAR, CPSULA ORAL, 3 MG, 4.5 MG, 6 MG 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR VYVANSE, CPSULA ORAL 2 PA; QL (1 U /1 da); AR VYVANSE, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 2 ST; QL (1 U /1 da); AR clorhidrato de ziprasidona, cpsula oral, 20 mg, 40 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR clorhidrato de ziprasidona, cpsula oral, 60 mg, 80 mg 1 PA; ST; QL (3 U/1 da); AR mesilato de ziprasidona 1 PA; ST; AR ZURZUVAE, CPSULA ORAL, 20 MG, 25 MG 2 PA; QL (28 U/365 das); AR ZURZUVAE, CPSULA ORAL, 30 MG 2 PA; QL (14 U/365 das); AR ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIN, 210 MG, 300 MG 2 PA; ST; QL (2 U/28 das); AR ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIN, 405 MG 2 PA; ST; QL (1 U/28 das); AR Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesSEDANTES/HIPNTICOS BELSOMRA 2 ST; QL (1 U /1 da); AR doxepina, comprimido oral 1 QL (1 U/1 da) etpazolam 1 PA; QL (1 U /1 da) eszopiclona 1 QL (1 U/1 da) lorazepam, inyeccin 1 PA LUMRYZ 2 LUNESTA 2 PA; QL (1 U /1 da) midazolam jarabe 1 pentobarbital sdico 1 fenobarbital 1 fenobarbital sdico 1 ramelteon 1 QL (1 U/1 da) temazepam 1 PA; QL (1 U /1 da) triazolam 1 PA; QL (1 U /1 da) zalepln 1 QL (2 U/1 da) zolpidem, comprimido oral 1 QL (1 U/1 da) zolpidem, comprimido oral, liberacin prolongada multifase 1 QL (1 U/1 da) PREPARACIONES PARA LA PIEL ACCUTANE 1 acitretina 1 PA ALA-CORT 1 alclometasona, crema tpica 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/2026 54 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites alclometasona, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) AMNESTEEM, CPSULA ORAL, 10 MG, 20 MG, 40 MG 1 ST; AR AZELEX 2 valerato de betametasona, crema tpica 1 valerato de betametasona, locin tpica 1 valerato de betametasona, ungento tpico 1 betametasona, crema tpica aumentada 1 betametasona, locin tpica aumentada 1 betametasona, ungento tpico aumentado 1 calcipotrieno, p/cuero cabelludo 1 QL (2 ML/1 da) calcipotrieno, crema tpica 1 QL (4 G/1 da) CLARAVIS 1 ST; AR perxido de clindamicina-benzoilo, gel tpico 1 ST perxido de clindamicina-benzoilo, gel tpico con bomba al 1-5 % 1 ST clobetasol, p/cuero cabelludo 1 PA clobetasol crema tpica 0.05 % 1 PA clobetasol, gel tpico 1 PA clobetasol, ungento tpico 1 clobetasol, champ tpico 1 PA; QL (118 ML/30 das) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites clobetasol, crema tpica emoliente 1 CLODAN 1 PA; QL (118 ML/30 das) desonida, crema tpica 1 desonida, ungento tpico 1 desoximetasona, crema tpica, 0.25 % 1 desoximetasona, ungento tpico, 0.05 % 1 QL (4 G/1 da) DIFFERIN, CREMA TPICA 2 PA DIFFERIN, GEL TPICO CON EXTRACTOR 2 PA; ST DIFFERIN, LOCIN TPICA 2 diflorasona 1 PA; QL (2 G /1 da) ENSTILAR 2 EUCRISA 2 PA FINACEA 2 ST fluocinolona y gorra de ducha 1 QL (1 ML/28 das) fluocinolona, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) fluocinolona, aceite tpico 1 fluocinolona, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) fluocinolona, solucin tpica 1 QL (4 ML/1 da) fluocinonida, crema tpica 0.05 % 1 PA fluocinonida, gel tpico 1 PA; QL (2 G /1 da) fluocinonida, ungento tpico 1 PA; QL (2 G /1 da) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202655 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites fluocinonida, solucin tpica 1 QL (4 ML/1 da) FLUOCINONIDA-E 1 fluocinonida, emoliente 1 propionato de fluticasona, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) propionato de fluticasona, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) butirato de hidrocortisona, ungento tpico 1 butirato de hidrocortisona, solucin tpica 1 QL (2 ML/1 da) hidrocortisona, crema tpica, 2.5 % 1 hidrocortisona, crema tpica con aplicador perineal 1 hidrocortisona, locin tpica 2 %, 2.5 % 1 hidrocortisona, ungento tpico 2.5 % 1 valerato de hidrocortisona, crema tpica 1 METROLOTION 2 metronidazol, crema tpica 1 metronidazol, gel tpico 1 mometasona, tpica 1 NEUAC 1 ST OPZELURA 2 PA; QL (360 UG/1 ao) podofilox, solucin tpica 1 QL (1 ML/28 das) PROCTO-MED HC 1 PROCTOSOL HC 1 PROCTOZONE-HC 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesROSADAN, crema tpica 1 ROSADAN, gel tpico 1 SANTYL 2 QL (60 G /28 das) sulfuro de selenio, locin tpica 1 sulfacetamida sdica, limpiador tpico, gel 1 ST sulfacetamida sdica, champ tpico al 10 % 1 TACLONEX 2 TALTZ, AUTOINYECTOR 2 PA; QL (1 ML /22 das) TALTZ, AUTOINYECTOR (2 PAQUETES) 2 PA; QL (2 ML /2 das) TALTZ, AUTOINYECTOR (3 PAQUETES) 2 PA; QL (3 ML /22 das) TALTZ, JERINGA SUBCUTNEA, 80 MG/ML 2 PA tazaroteno, crema tpica 0.1 % 1 tretinona, crema tpica 1 QL (45 G /30 das) tretinona gel tpico 0.01 %, 0.025 % 1 ST; QL (45 G/30 das) acetnido de triamcinolona, crema tpica 1 QL (454 G /30 das) acetnido de triamcinolona, locin tpica 1 acetnido de triamcinolona, ungento tpico 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % 1 QL (454 G /30 das) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/2026 56 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesTRI-CLOR 1 TRIDERM 1 QL (454 GM /30 das) urea, crema tpica 39 %, 40 %, 41 %, 45 %, 50 % 1 urea, locin tpica 40 % 2 VECTICAL 2 VTAMA 2 ZENATANE 1 ST; AR DISUASIVOS PARA DEJAR DE FUMAR clorhidrato de bupropin (disuasivo para dejar de fumar) 1 ST; QL (1 U /1 da) CHANTIX, CAJA MES SIGUIENTE 2 AR CHANTIX, COMPRIMIDO ORAL, 0.5 MG 2 CHANTIX, COMPRIMIDO ORAL, 1 MG 2 AR CHANTIX, CAJA MES INICIAL 2 PA; AR tartrato de vareniclina, comprimido oral 1 ST; AR vareniclina, comprimido oral, empaque dosificado 1 ST; QL (1 Paq./90 das); AR PREPARACIONES PARA LA TIROIDES ARMOUR THYROID 2 levotiroxina, comprimido oral 1 LEVOXYL 1 liotironina, oral 1 metimazol 1 NP THYROID 1 propiltiouracilo 1 SYNTHROID 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites tiroides (cerdo) 1 UNITHROID 1 PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS acamprosato 1 ADBRY 2 PA; ST alendronato, comprimido oral 1 alfuzosina 1 arginina (L-arginina) (a granel) cristales 2 BASE, VEHCULO DE JARABE PCCA 2 BRIXADI 2 PA; AR clorhidrato de buprenorfina, sublingual 1 QL (24 MG /1 da) buprenorfina-naloxona, comprimido sublingual 1 QL (24 MG /1 da) CARBAGLU 2 PA CHEMET 2 hidrato de cloral (a granel) 2 gluconato de clorhexidina, membrana mucosa 1 cinacalcet 1 CINRYZE 2 AR cpd, vehculo, susp. sin azcar 12 2 deferasirox, comprimido oral, dispersable 1 PA disulfiram 1 doxiciclina hiclato, comprimido oral, 20 mg 1 dutasterida 1 fesoterodina 1 finasterida, comprimido oral, 5 mg 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202657 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites FLAVOR BLEND 2 IN 1 2 FLAVOR PLUS 2 FLAVOR SWEET 2 FLAVOR SWEET-SF 2 decanoato de flufenazina (a granel), lquido 2 PA; AR decanoato de flufenazina (a granel) 2 PA FORTEO 2 PA; ST; QL (2.4 ML/ 22 das) GALZIN 2 PA HYPER-SAL 2 ibandronato, oral 1 icatibant 1 PA leucovorina clcica, oral 1 levocarnitina (con azcar) 1 levocarnitina, solucin oral, 100 mg/ml 1 MEGAVITA 2 megestrol, suspensin oral, 400 mg/10 ml (10 ml), 400 mg/10 ml (40 mg/ml) 1 megestrol, suspensin oral, 625 mg/5 ml (125 mg/ml) 1 PA MESNEX, oral 2 miglustat 1 PA; QL (90 U/28 das) milnaciprn 1 PA MX-SOL 2 MX-SOL BLEND 2 MX-SOL BLEND SF 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesMX-SOL SF 2 MX-SOL, SUSPENSIN 2 MYRBETRIQ, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H 2 NEBUSAL, SOLUCIN INHALABLE PARA NEBULIZACIN AL 3 % 1 nitisinona 1 PA OFEV, CPSULA ORAL 100 MG 2 PA; QL (3 U /1 da) OFEV, CPSULA ORAL 150 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) ONE DAILY WOMEN'S METABOLISM 2 ORA-BLEND 2 ORA-BLEND, FV 2 ORAL MIX 2 ORAL MIX SF 2 ORAL SUSPEND 2 ORAL SYRUP 2 ORAL SYRUP SF 2 ORALONA 1 ORA-PLUS 2 ORA-SWEET 1 ORA-SWEET SF 2 ORFADIN, CPSULA ORAL, 10 MG, 2 MG, 5 MG 2 ORFADIN, CPSULA ORAL, 20 MG 2 PA ORFADIN, SUSPENSIN ORAL 2 PA ORLADEYO, CPSULA ORAL 2 QL (28 U/28 das); AR cloruro de oxibutinina, jarabe 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/2026 58 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites cloruro de oxibutinina, comprimido oral, 2.5 mg 2 cloruro de oxibutinina, comprimido oral, 5 mg 1 cloruro de oxibutinina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 1 OXYTROL 2 paricalcitol, cpsula oral, 4 mcg 1 ST PAROEX, ENJUAGUE BUCAL 1 mesilato de paroxetina (sntoma menop.) 1 PA BASE PCCA-PLUS 2 PERIOGARD 1 PHYTOMULTI 2 pirfenidona, cpsula oral 1 PA pirfenidona, comprimido oral, 267 mg, 801 mg 1 PA PULMOSAL 1 PULMOZYME 2 PA; QL (2.5 ML/1 da) raloxifeno 1 risedronato, comprimido oral 1 PA; ST SAVELLA, COMPRIMIDO ORAL 2 PA SAVELLA, COMPRIMIDO ORAL, PAQ. DOSIF. 2 QL (1 paq. /90 das) clorhidrato de selegilina (a granel) 2 SENSIPAR 2 jarabe simple 1 cloruro sdico, solucin inhalable para nebulizacin al 0.9 %, 3 %, 7 % 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites cloruro sdico, solucin inhalable para nebulizacin al 10 % 1 QL (4 ML/1 da) fenilbutirato de sodio (a granel) 1 solifenacina 1 SOMAVERT 2 PA; QL (30 frascos/30 das); AR STRENSIQ 2 PA SUBLOCADE, SOLUCIN SUBCUTNEA, JERINGA DE LIBERACIN PROLONGADA, 100 MG/0.5 ML 2 PA; QL (100 mg/30 das); AR SUBLOCADE, SOLUCIN SUBCUTNEA, JERINGA DE LIBERACIN PROLONGADA, 300 MG/1.5 ML 2 PA; QL (300 mg/30 das); AR SUBOXONE, PELCULA SUBLINGUAL, 12-3 MG 2 QL (24 mg /1 da); AR SUBOXONE, PELCULA SUBLINGUAL, 2-0.5 MG 2 QL (24 MG /1 da); AR SUBOXONE, PELCULA SUBLINGUAL, 4-1 MG, 8-2 MG 2 ST; QL (24 mg/1 da); AR SUSPENDRX ANHIDRO, ENDULZADO 2 SUSPENDRX ANHIDRO, SIN AZCAR 2 SWEET-SF 2 SYRPALTA, VEHCULO 1 SYRSPEND SF, LQUIDO 2 VEHCULO DE JARABE SF 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202659 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites tamsulosina 1 TEZSPIRE 2 PA; ST THIOLA EC 2 tolterodina 1 acetnido de triamcinolona, dental 1 VERSA FREE 2 VERSA PLUS 2 VIVITROL 2 QL (1 U/30 das) VYNDAMAX 2 PA; QL (1 U /1 da) VYNDAQEL 2 PA; QL (4 U /1 da) ZUBSOLV 2 ST; QL (17.2 MG/1 da); AR VITAMINAS A THRU Z 1 A THRU ZADVANCED FORMULA 1 A THRU Z, HIGH POTENCY 1 A THRU ZMEN'S ULTIMATE 2 A THRU ZSELECT 50 PLUS FORMULA 1 A THRU ZSELECT, COMPRIMIDO ORAL, 500-300-250 MCG 1 A THRU ZSELECT WOMEN'S 1 ABC COMPLETE SENIOR WOMEN'S 2 ACTIVNUTRIENTS, MASTICABLES 2 ADEK PLUS ZINC, GOMITAS 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesCOMPRIMIDO ORAL MULTIVITAMNICO PARA ADULTOS, MASTICABLE, 200 MCG 2 ADULT ONE DAILY, GOMITAS MASTICABLES 2ADULTS 50 PLUS 1ADULTS' DAILY FORMULA 2 MULTIVITAMNICOS PARA ADULTOS 2 ADVANCED MULTI EA 2 ALIVE MAX POTENCY 2 ALIVE PREMIUM PRENATAL 2 ALIVE WOMEN 50 PLS ULT POTENCY 2 ALIVE WOMEN'S 50 PLUS COMPLETE 2 ALIVE WOMEN'S 50 PLUS, GOMITAS MASTICABLES 2 ALIVE WOMEN'S ENERGY 2 ALIVE WOMEN'S, VITAMINAS, GOMITAS MASTICABLES 2 ALIVE WOMEN'S ULTRA POTENCY 2 AMLADEX 2 ANIMAL, MASTICABLES 1 APATATE FORTE 1 AQUA-E 2 AQUASOL A 2 cido ascrbico (vitamina c), comprimido oral 1 COMPLEJO B 2 BABY DDROPS 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/2026 60 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesVITAMINA D3 PARA BEBS 2 BABY'S SUPER DAILY D3 2 BACMIN 2 MULTIVITAMINAS BARITRICAS, CPSULAS ORALES, 45 MG HIERRO-800 MCG-120 MCG 2 BIO-35, SIN GLUTEN 2 BIOCEL (CON LUTENA) 1 BIO-D -MULSION 2 biotina, cpsula oral, 5 mg 1 COMPLEJO C 1 C-1000 1 C-1000 CON ESCARAMUJO 1 C-500, COMPRIMIDO ORAL 1 CALCIDOL 1 calcitriol, oral 1 CENTRAVITES 50 PLUS 1 CENTRAVITES ADULTS 2 CENTRUM MEN 2 CENTRUM LQUIDO ORAL 2 CENTRUM, COMPRIMIDO ORAL 1 CENTRUM WOMEN 1 CENTURY 1 CENTURY MATURE 1 CEROVITE JR 1 CEROVITE SENIOR 1 CERTA PLUS 1 CERTAVITE SENIOR 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesCERTAVITE-ANTIOXIDANTE 1 VITAMINA COMPLETA MASTICABLE PARA NIOS 2 MULTIVITAMNICO COMPLETO PARA NIOS 2 MULTIVITAMNICO PLUS HIERRO PARA NIOS 2 MULTIVITAMNICO PARA NIOS 2 MULTIVITAMNICO MASTICABLE PARA NIOS 1 COMPLETO MASTICABLE PARA NIOS 2 MULTIVITAMNICO MASTICABLE PARA NIOS 1 VITAMINA MASTICABLE PARA NIOS 2 MASTICABLES PARA NIOS 1 MASTICABLES EXTRA CPARA NIOS 1 GOMITAS MASTICABLES MULTIVITAMNICAS PARA NIOS 2 MULTIVITAMNICO PARA NIOS 2 GOMITAS MASTICABLES MULTIVITAMNICAS PARA NIOS 2 colecalciferol (vitamina D3), comprimido oral, 1,250 mcg (50,000 unidades), 10 mcg (400 unidades), 125 mcg (5,000 unidades), 25 mcg (1,000 unidades), 50 mcg (2,000 unidades) 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202661 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites colecalciferol (vitamina D3), cpsula oral, 62.5 mcg (2,500 unidades) 2 colecalciferol (vitamina D3), gotas orales, 10 mcg/gota (400 unidades/gota) 2 colecalciferol (vitamina D3), gotas orales, 10 mcg/ml (400 unidades/ml) 1 colecalciferol (vitamina D3), comprimido oral, 1,250 mcg (50,000 unidades), 10 mcg (400 unidades), 125 mcg (5,000 unidades), 25 mcg (1,000 unidades), 50 mcg (2,000 unidades)1 colecalciferol (vitamina d3), comprimido oral masticable 10 mcg (400 unidades), 25 mcg (1,000 unidades) 1 MULTIVITAMNICO COMPLETO CON MINERALES, LQUIDO, ORAL 2 MULTIVITAMNICO COMPLETO CON MINERALES, COMPRIMIDO ORAL 1 COMPLETE MV ADULT 50 PLUS 1 CORVITA 1 CORVITE 2 CORVITE FREE 2 cianocobalamina (vitamina B-12), inyectable 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites cianocobalamina (vitamina B12), cpsula oral, 1,000 mcg 2 cianocobalamina (vitamina B12), lquido oral 2 cianocobalamina (vitamina B12), comprimido oral, 1,000 mcg 1 cianocobalamina (vitamina B12), comprimido sublingual, 1,000 1 D3-2000 1 D3-5000 1 QL (12 U/30 das) DAILY, GOMITAS MASTICABLES 2 DAILY MULDAILY MULTIPLE FOR WOMEN 2 DAILY, MULTIVITAMNICO 2 DAILY MULTIVITAM 1 DAILY MULTIVITAMIN CON HIERRO 1 DAILY VALUE 1 DAILY VITAMIN, FORMULA 1 DAILY VITAMIN FORMULA-HIERRO 1 DAILY VITAMIN CON HIERRO 1 DAILY VITES/HIERRO 1 DAILY-VITE 1 DAILY-VITE (CON CIDO FLICO) 1 DAYAVITA 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202662 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites DECARA, CPSULA ORAL, 1,250 MCG (50,000 UNIDADES) 1 DECUBI VITE 2 DEKAS PLUS (CIDO FLICO) 2 DEKAS PLUS LQUIDO 2 DELTA D3 1 DIABETES HEALTH, FRMULA 2 DIALYVITE SUPREME D 2 DIALYVITE VITAMINA D 1 D-VI-SOL GOTAS ORALES 1 E-200 1 ELDERTONIC 2 ENDUR-ACIN 1 ENDUR-C CON ESCARAMUJO, COMPRIMIDO ORAL LIBERACIN PROLONGADA, 1,000 MG 1 ENDUR-VM SIN HIERRO 2 ENDUR-VM CON HIERRO 2 ergocalciferol (vitamina D2), cpsula oral, 1,250 mcg (50,000 unidades) 1 ergocalciferol (vitamina D2), cpsula oral, 50 mcg (2,000 unidades) 2 ergocalciferol (vitamina D2), gotas orales 1 colecalciferol (vitamina D2), comprimido oral, 10 mcg (400 unidades) 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ergocalciferol (vitamina D2), comprimido oral, 50 mcg (2,000 unidades) 2 ESSENTIA 1 ESSENTIAL MAN 2 ESSENTIAL MAN 50 PLUS 2 FLINTSTONES COMPLETE 2 FLINTSTONES COMPLETE (SULFATO FERROSO) 2 FLINTSTONES, GOMITAS MASTICABLES 2FLINTSTONES OMEGA-3, GOMITAS MASTICABLES 2 FLINTSTONES, GOMITAS MULTIVITAMNICAS 2 FLINTSTONES PLUS CALCIO 2 FLINTSTONES, GOMITAS CIDAS MASTICABLES 2 FLINTSTONES, TABLETA MASTICABLE 2 FLINTSTONES/EXTRA C, COMPRIMIDO ORAL MASTICABLE, 100 MCG 2 FOLAGENT DHA 2 FOLAMAX 2 FOLAMED DHA 2 FORTAVIT 2 FREEDAVITE 2 GOMITAS DE OSITOS MULTIVITAMNICAS 1 GOMITAS MASTICABLES DE DINOS 2 HIGH POTENCY MULTIVIT (CON HIERRO) 1MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202663 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites MULTIVITAMNICO PARA BEBS YNIOS PEQUEOS 2 MULTIVITAMNICO PARA BEBS YNIOS PEQUEOS CON HIERRO 1 JUST 4 KIDZ, MULTIVITAMNICO-PROBITICO 2 GOMITAS MASTICABLES PARA NIOS 2 K-PAX IMMUNE SUPPORT 2 levomefolato clcico 1 PA B-12, LQUIDO 1 LITTLE ANIMALS 1 lmefol ca-acetil-meb12-algal 2 PA LYSIPLEX PLUS, LQUIDO, ORAL 1 MEGA MULTI FOR WOMEN 1 MEGA MULTIVITAMNICO PARA HOMBRES 1 MEN 50 PLUS ADVANCED ONE DAILY 2 MEN'S 50 PLUS DAILY FORMULA 2 MEN'S 50 PLUS MULTIVITAMNICO 2 MEN'S DAILY 2 MEN'S DAILY FORMULA 2 MEN'S DAILY, GOMITAS MASTICABLES 2 MEN'S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 200 MCG 2 MEN'S ONE DAILY 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesMILLTRIUM SENIOR 1 MONOCAPS 2 MULTI COMPLETE CON HIERRO 1 MULTI FOR HER 50 PLUS, CPSULA ORAL 2 MULTI FOR HER, CPSULA ORAL 2 MULTI FOR HER, COMPRIMIDO ORAL 1 MULTI PRO 2 MULTIVITAMNICO 2 MULTIPLE, VITAMINAS-MINERALES 1 MULTIPLE, VITAMINAS 1 multivit. con min. -cido flico, comprimido oral 1 multivit., calc., min. -c. fl. -k1-licop 2 multivitamnico 1 MULTIVITAMNICO 50 PLUS 1 MULTIVITAMNICO HP/MINERALES 1 multivitamnico con hierro 1 MULTIVITAMIN WOMEN 50 PLUS 1 MULTI-VITE, LQUIDO ORAL, 9 MG HIERRO/15 ML 2 multivitamnico-minerales-fumarato ferroso 2 multivitamnico con minerales y gluconato ferroso, lquido oral, 9 mg de hierro/15 ml (15 ml) 2 multivitamnico con minerales-cido flico y lutena 2 multivitamnico con minerales-fum ferroso-cido flico 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/2026 64 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesMVW COMPLETE FORMUL MULTIVIT 2 MVW COMPLETE FORMULATION D3000 2 MVW COMPLETE FORMULATION D5000 2 MY-VITALIFE 1 NEOVITE 2 niacina, comprimido oral, 100 mg, 250 mg, 50 mg 1 niacinamida, comprimido oral 1 NOVAFERRUM YUM PEDIATR MV-HIERRO 2 NOVAMV MMM PEDITRICO MULTIVIT. 2 ONE DAILY 1 ONE DAILY ESSENTIAL, COMPRIMIDO ORAL, 400 MCG 1 ONE DAILY ESSENTIAL, COMPRIMIDO ORAL, 0.5 MG 2 ONE DAILY FOR MEN 1 ONE DAILY FOR MEN 50 PLUS ADV 1 ONE DAILY FOR WOMEN 1 ONE DAILY PESO SALUDABLE 2 ONE DAILY COMPLETE, COMPRIMIDO ORAL, 18-0.4 MCG 1 ONE DAILY MEN'S 50 PLUS MEMORY 1 ONE DAILY MEN'S 50 PLUS CON D3 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesONE DAILY MEN'S HEALTH 2 ONE DAILY MULTI-VIT CON MINERALES 1 ONE DAILY MULTIVITAMIN 1 ONE DAILY MULTIVITAMIN-HIERRO 2 ONE DAILY MULTIVITAMIN, HIERRO (CIDO FLICO) 1 ONE DAILY PLUS HIERRO 1 ONE DAILY WOMEN 50 PLUS 1 ONE DAILY WOMEN 50 PLUS (VIT K) 2 ONE DAILY WOMENS 50 PLUS 1 ONE DAILY WOMEN'S HEALTH 1 ONE DAILY WOMEN'S, COMPRIMIDO ORAL, 18 MG HIERRO-400 MCG-25 MG 2 ONE-A -DAY ENERGY 2 ONE-A -DAY ESSENTIAL 1 ONE-A -DAY KID'S 2 ONE-A -DAY MEN VITACRAVES 2 ONE-A -DAY MENOPAUSE FORMULA 2 ONE-A -DAY MEN'S 50 PLUS 2 ONE-A -DAY MEN'S COMPLETE 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202665 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ONE-A -DAY MEN'S MULTIVITAMIN 2 ONE-A -DAY PROACTIVE 65 PLUS 2 ONE-A -DAY TEEN ADVANTAGE 1 ONE-A -DAY TEEN HER VITACRAVES 2 ONE-A -DAY TEEN HIM VITACRAVES 2 ONE-A -DAY VITACRAVES 2 ONE-A -DAY VITACRAVES IMMUNITY 2 ONE-A -DAY WEIGHTSMART 2 ONE-A -DAY WOMEN VITACRAVES 2 ONE-A -DAY WOMEN'S 50 PLUS 2 ONE-A -DAY WOMEN'S ACTIVE 2 ONE-A -DAY WOMENS FORMULA 2 ONE-A -DAY WOMEN'S HEALTHY SKIN 2 ONE-A -DAY WOMEN'S PETITES 2 ONE-DAILY, MULTIVITAMNICO 2 ONEVITE (CON LUTENA) 2 OPTIMAL D3 1 OPURITY, MULTIVITAMNICO 2 pedi multivit no. 194-sulf. de hierro 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesPEDIA D-VITE, GOTAS ORALES 1 PEDIA POLY-VITE, CON HIERRO, GOTAS ORALES 2 D-VITE PEDITRICO 1 multivitamnico peditrico no. 171 2 POLY-VITE, PEDITRICO 2 POLY-VITE, PEDITRICO, CON HIERRO 2 fitonadiona (vitamina K1), comprimido oral, 5 mg 1 PA; QL (15 U/28 das) POLY-VI-SOL, GOTAS ORALES 2 POLY-VI-SOL CON HIERRO 2 POLY-VITA GOTAS 2 POLY-VITA, CON HIERRO 2 PROCERV HP 2 PROFOLA 2 PRORENAL QD 2 PROTECT CARDIO AF 2 PROPROTECT PLUS SO 2 piridoxina (vitamina B6), comprimido oral, 100 mg, 50 mg 1 QUINTABS 2 QUINTABS-M 2 QUINTABS-MSIN HIERRO 1 REMEDIENT 2 REQ49 PLUS 2 riboflavina (vitamina b2), comprimido oral, 100 mg 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/2026 66 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesSCOOBY-DOO ONE A DAY PARA NIOS 2 SENIOR TABS 1 SENTRY 1 SENISENTRY SENIOR 1 SLO-NIACIN, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN PROLONGADA, 500 MG 1 SOLOX 2 SPECTRAVITE ADULT 1 SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS 1 SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS (LUT) 2 SPECTRAVITE ADVANCED FORMULA 1 SPECTRAVITE MEN'S 1 SPECTRAVITE WOMEN 1 SPECTRAVITE WOMEN 50 PLUS 1 STRESS BCON ZINC 1 STRESS FORMULA 1 STRESS FORMULA, CON ZINC 1 STROVITA ONE 2 SUPER MULTIPLE-BAJO HIERRO 2 SUPER THERA VITE M 1 SUPPORT 1 FTAB-A -VITE 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesTAB-A- VITE MULTIVITAM CON HIERRO, COMPRIMIDO ORAL, 15 MG HIERRO, 400 MCG 1 THERA 1 THERA-D 1 THERAGRAN-M PREMIER 50 PLUS 2 THERALOGIX COMPANION 1 THERA-M, COMPRIMIDO ORAL, 19 MG HIERRO-400 MCG 2 THERA-M, COMPRIMIDO ORAL, 27-0.4 MG 1 THERAMILL FORTE 2 THERAPEUTIC-M 1 THERA, COMPRIMIDOS 1 THERATRUM COMPLETE 50 PLUS/LUT 1THERATRUM COMPLETE 50 PLUS-LYC 1 THERATRUM COMPLETE CON LUTENA 1 THEREMS, MULTIVITAMINAS 1 clorhidrato de tiamina (vitamina B1), comprimido oral 1 mononitrato de tiamina (vit b1), comprimido oral, 100 mg 1 TRI-VI-SOL 2 UDAMIN SP 2 ULTRA FREEDA 2 V-C FORTE 1 VIC-FORTE 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/202667 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites VITABEX PLUS 2 VITACEL (CON LUTENA) 1 VITAJOY DAILY D 1 VITALEE 1 VITALETS 1 vitamina A, cpsula oral, 3,000 mcg (10,000 unidades) 1 vitamina A palmitato, cpsula oral, 3,000 mcg (10,000 unidades) 2 vitamina A palmitato, comprimido oral de 3,000 mcg (10,000 unidades) 2 VITAMINA B1 1 VITAMINA B-1 (MONONITRATO) 1 VITAMINA D12, COMPRIMIDO ORAL, 1,000 MCG 1 VITAMINA B-2, COMPRIMIDO ORAL, 100 MG, 50 MG 1 VITAMINA B6, COMPRIMIDO ORAL, 100 MG, 250 MG, 50 MG 1 VITAMINA C, COMPRIMIDO ORAL, 1,000 MG, 250 MG, 500 MG 1 VITAMINA C, COMPRIMIDO DE LIBERACIN PROLONGADA, 1,000 MG 1 VITAMINA CCON ESCARAMUJO, COMPRIMIDO ORAL 1 VITAMINA CCON ESCARAMUJO, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA, 1,000 MG 1 VITAMINA D2 1 VITAMINA D3 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites vitamina E (dl, acetato), cpsula oral, 180 mg (400 unidades), 45 mg (100 unidades), 90 mg (200 unidades) 1 vitamina E (dl, acetato), gotas orales, 22.5 mg (50 unidades)/ml 1 vitamina e (dl, acetato), gotas orales, 45 mg/0.25 ml 100 unidades/0.25 ml 2 acetato de vitamina E 1 vitamina E, cpsula oral mezclada, 400 unidades 1 vitamina E, cpsula oral, 268 mg (400 unidades) 1 VITAMINAS A-D-E SELENIO 2 VITREXIL 2 VITREXYL PLUS HIERRO 2 WEEKLY-D 1 WOMEN'S 50 PLUS DAILY FORMULA 2 WOMEN'S 50 PLUS MULTIVITAMIN 2 WOMEN'S DAILY FORMULA 2 WOMENS DAILY, GOMITAS MASTICABLES 2WOMEN'S MULTIVITAMIN 2WOMEN'S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE, 200 MCG 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites WOMEN'S ONE DAILY, COMPRIMIDO ORAL, 18 MG HIERRO-400 MCG-500 MG CA 2 XYZBAC 2 YELETS 1 ZINC CON VITAMINAS A YC 1 ZOO FRIENDS 2 ZYVIT 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/2026 68 Beneficio mdico Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites FERRLECIT 2 FULPHILA 2 QL (1.2 ML /22 das) INFED 2 infliximab 2 PA OCREVUS 2 PA; QL (20 ML/153 das) acetato de octreotida 1 PA RITUXAN 2 PA SIMPONI ARIA 2 PA TYSABRI 2 PA VENOFER 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 07/01/2026 69 ndice A THRU Z ……………………………. 59 A THRU ZADVANCED FORMULA …………………………… 59 A THRU ZHIGH POTENCY ….. 59 A THRU ZMEN'S ULTIMATE …. 59 A THRU ZSELECT ……………….. 59 A THRU ZSELECT 50 PLUS FORMULA …………………………… 59 A THRU ZSELECT WOMEN'S ……………………………. 59 abacavir ………………………………. 17 abacavir-lamivudina ………………. 17 ABC COMPLETE SENIOR WOMEN'S ……………………………. 59 ABILIFY ASIMTUFII ………………. 46 ABILIFY MAINTENA ……………… 46 abiraterona …………………………… 15 acamprosato ………………………… 56 acarbosa ……………………………… 13 ACCUTANE …………………………. 53 ACE, AEROSOL POTENCIADOR DE NUBE …….. 42 acebutolol …………………………….. 22 acetaminofn-codena …………….. 3 acetazolamida ………………………. 32 cido actico ………………………… 32 acitretina ……………………………… 53 ACTHIB (PF) ………………………… 20 ACTIMMUNE ……………………….. 15 ACTIVNUTRIENTS, MASTICABLES …………………….. 59 aciclovir ……………………………….. 17 ADACEL (TDAP ADOLESC/ADULTO)(PF) ………. 20 adalimumab-adaz …………………. 15 ADBRY ………………………………… 56 adefovir ……………………………….. 17 ADEK PLUS ZINC, GOMITAS MASTICABLES …………………….. 59 MULTIVITAMNICOS PARA ADULTOS, GOMITAS MASTICABLES …………………….. 59 ADULT ONE DAILY, GOMITAS MASTICABLES …………………….. 59 ADULTS 50 PLUS ………………… 59 FRMULA DIARIA PARA ADULTOS …………………………… 59 MULTIVITAMNICO PARA ADULTOS ……………………………. 59 ADVAIR DISKUS ……………………. 7 ADVAIR HFA …………………………. 7 ADVANCED MULTI EA…………. 59 AEROCHAMBER MINI ………….. 42 AEROCHAMBER MV ……………. 42 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU ……………………………. 42 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT ………………………………… 42 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, MSCARA MEDIANA ….. 42AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, MSCARA PEQ. ………… 42 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT CON SEAL DE FLUJO (FLW SG) …………………. 42 AEROTRACH PLUS ……………… 42 AEROVENT PLUS ………………… 42 AFINITOR ……………………………. 15 AFIRMELLE …………………………. 28 AIMOVIG, AUTOINYECTOR ……. 3 AJOVY, AUTOINYECTOR ……….. 3 AJOVY, JERINGA …………………… 3 ALA-CORT …………………………… 53 sulfato de albuterol ………………….. 7 alclometasona ………………… 53, 54 alendronato ………………………….. 56 alfuzosina ……………………………. 56 ALINIA …………………………………. 17 aliskiren ……………………………….. 22 ALIVE MAX POTENCY ………….. 59 ALIVE PREMIUM PRENATAL .. 59 ALIVE WOMEN 50 PLS ULT POTENCY ……………………………. 59 ALIVE WOMEN'S 50 PLUS COMPLETE …………………………. 59 ALIVE WOMEN'S 50 PLUS, GOMITAS MASTICABLES …….. 59 ALIVE WOMEN'S ENERGY ….. 59 ALIVE WOMEN'S, VITAMINAS, GOMITAS MASTICABLES …….. 59 ALIVE WOMEN'S ULTRA POTENCY ……………………………. 59 alopurinol ………………………………. 5 alosetrn ……………………………… 36 ALPHAGAN P ………………………. 32 alprazolam …………………………… 46 ALPRAZOLAM INTENSOL …….. 46 ALREX ………………………………… 32 ALTACAINE …………………………. 32 ALTAVERA (28) ……………………. 28 ALYACEN 1/35 (28) ………………. 28 ALYACEN 7/7/7 (28) ……………… 28 ALYQ ………………………………….. 22 clorhidrato de amantadina ……… 17 AMETHIA …………………………….. 28 AMETHYST (28) …………………… 28 amilorida ……………………………… 32 amilorida-hidroclorotiazida ……… 32 cido aminocaproico ……………… 21 amiodarona ………………………….. 21 amitriptilina …………………………… 46 amitriptilina y clordiazepxido …. 46 AMLADEX ……………………………. 59 amlodipina ……………………………. 21amlodipina-benazepril ……………. 22 AMNESTEEM ………………………. 54 amoxapina …………………………… 46 amoxicilina …………………………….. 8 amoxicilina-clavulanato de potasio ……………………………… 8 anfetamina sulfato …………………. 19 ampicilina ………………………………. 8 AMPYRA ……………………………… 24 anagrelida ……………………………. 17 ANALPRAM-HC ……………………. 36 ANALPRAM-HC (herpes zster) ……………………… 36 ANDROGEL …………………………. 39 ANGELIQ …………………………….. 39 ANIMAL, MASTICABLES……….. 59 ANNOVERA …………………………. 28 ANORO ELLIPTA……………………. 7 APATATE FORTE …………………. 59 APLENZIN …………………………… 46 apraclonidina ………………………… 32 aprepitant …………………………….. 36 APRI ……………………………………. 28 APTIVUS ……………………………… 17 AQUA-E ………………………………. 59 AQUASOL A ………………………… 59 ARANELLE (28) ……………………. 28 ARANESP (EN POLISORBATO) …………….. 28 AREXVY (PF) ………………………. 20 arginina (l-arginina) ……………….. 33 arginina (l-arginina) (a granel) ……………………………… 56 clorhidrato de arginina (l-arginina) ……………………………. 33 aripiprazol ……………………………. 46 ARISTADA …………………………… 46 70 ARISTADA INITIO ………………… 46 armodafinilo …………………………. 46 ARMOUR THYROID …………….. 56 ARNUITY ELLIPTA …………………. 7 ASCOMP CON CODENA ……….. 3 cido ascrbico (vitamina C) …… 59 maleato de asenapina ……………. 46 ASHLYNA ……………………………. 28 ASMANEX HFA ……………………… 7 ASMANEX TWISTHALER ……….. 7 aspirina-dipiridamol ……………….. 17 atazanavir ……………………………. 17 atenolol ……………………………….. 22 atenolol-clortalidona ………………. 22 atomoxetina …………………………. 46 ATORVALIQ ………………………… 22 atorvastatina ………………………… 22 atovacuona-proguanil ……………. 14 atropina ……………………………….. 32 ATROVENT HFA ……………………. 7 AUBRA ………………………………… 28 AUBRA EQ ………………………….. 28 AUROVELA 1.5/30 (21) …………. 28 AUROVELA 1/20 (21) ……………. 28 AUROVELA 24 FE ………………… 28 AUROVELA FE 1.5/30 (28) …….. 28 AUROVELA FE 1-20 (28) ………. 28 AUSTEDO ……………………………. 24 AUSTEDO XR ………………………. 24 AUSTEDO XR, KIT PARA TITULACIN (SEMANA 1-4) ….. 24 AUVELITY ……………………………. 46 AVAR ……………………………………. 8 AVAR-E …………………………………. 8 AVIANE ……………………………….. 28 AVONEX ……………………………… 24 AYUNA ………………………………… 28 azatioprina …………………………… 41 azelastina ………………………. 13, 32 AZELEX ……………………………… 54 azilsartn medoxomilo …………… 22 azitromicina ……………………………. 8 AZOPT ………………………………… 32 AZSTARYS ………………………….. 47 AZURETTE (28) ……………………. 28 COMPLEJO B ………………………. 59 GOTAS PARA BEB …………….. 59 VITAMINA D3 PARA BEBS ….. 60 SUPER DAILY PARA BEBS D3 …………………………… 60 bacitracina-polimixina b …………… 8 baclofeno…………………………….. 44 BACMINA …………………………….. 60 BALCOLTRA ………………………… 28 balsalazida …………………………… 36 BALZIVA (28) ……………………….. 29 BAQSIMI ……………………………… 34 BARACLUDE ……………………….. 17 MULTIVITAMNICOS BARITRICOS ……………………… 60 BASE, VEHCULO DE JARABE PCCA ……………….. 56 BD ECLIPSE LUER-LOK ……….. 42 BD PRECISIONGLIDE ………….. 42 BD SAFETYGLIDE BANDEJA PARA ALERGISTA ……………….. 42 BELSOMRA …………………………. 53 benazepril ……………………………. 22 benazepril-hidroclorotiazida ……. 22 benznidazol ………………………….. 14 benzonatato …………………………. 31 benztropina ………………………….. 17 BEPREVE ……………………………. 13 BESIVANCE ………………………….. 8 valerato de betametasona ……… 54 betametasona, aumentada …….. 54 BETASERON ……………………….. 24 cloruro de betanecol ……………… 19 BETOPTIC S ………………………… 32 bexaroteno …………………………… 15 BEXSERO ……………………………. 20 BEYAZ ………………………………… 29 bicalutamida …………………………. 15 BICILLIN L-A ………………………….. 8 BIKTARVY …………………………… 17 bimatoprost ………………………….. 32 BIO-35, LIBRE DE GLUTEN …… 60 BIOCEL (CON LUTENA) ………. 60 BIO-D-MULSIN ………………….. 60 biotina …………………………………. 60 fumarato de bisoprolol …………… 22 bisoprolol-hidroclorotiazida …….. 22 BLISOVI 24 FE …………………….. 29 BLISOVI FE 1.5/30 (28) …………. 29 BLISOVI FE 1/20 (28) ……………. 29 BOOSTRIX TDAP …………………. 20 bosentan ……………………………… 22BREATHERITE, ESPACIADOR INHAL. DOSIS MEDIDA ………… 42 BREATHERITE, CON VLVULACMARA INHALADORA DOSIS MEDIDA ……………………. 43 BREATHERITE, CON VLVULA ESPACIADOR MDI ……………….. 43 BRIELLYN ……………………………. 29 BRILINTA …………………………….. 17 brimonidina ………………………….. 32 BRIUMVI ……………………………… 24 BRIXADI ………………………………. 56 BROMFED DM …………………….. 31 bromocriptina ……………………….. 17 bromfeniramina-pseudoefedrina-dextrometorfano ……………………. 32 budesonida ……………………… 7, 39 bumetanida ………………………….. 32 clorhidrato de buprenorfina … 3, 56 buprenorfina-naloxona …………… 56 clorhidrato de bupropin ………… 47 clorhidrato de bupropion (disuasivo para dejar de fumar) ……………… 56 buspirona …………………………….. 47 butalbital-acetaminofn-caf-cod ………………………………….. 3 butalbital-acetaminofn ……………. 3 butalbital-acetaminofn-cafena … 3 butalbital-aspirina-cafena ………… 3 butorfanol ………………………………. 3 BUTRANS ……………………………… 3 BYSANTI ……………………………… 47 BYSANTI, PAQUETE DE TITULACIN A …………………….. 47 BYSANTI, PAQUETE DE TITULACIN B …………………….. 47 BYSANTI, PAQUETE DE TITULACIN C …………………….. 47 COMPLEJO C ………………………. 60 C-1000 ………………………………… 60 C-1000 CON ESCARAMUJO …………………….. 60 C-500 ………………………………….. 60 cabergolina ………………………….. 39 CADEAU DHA ……………………… 45 citrato de cafena ………………….. 24 CALCIDOL …………………………… 60 calcipotrieno …………………………. 54 calcitonina (salmn) ………………. 39 CITRATO DE CAL ………………… 34 calcitriol ……………………………….. 60 CALCIO 500 + D …………………… 34 CALCIO 600 + D(3) ……………….. 3471 CALCIO 600 CON VITAMINA D3 ………………………. 34 acetato de calcio …………………… 34 acetato de calcio (quelante de fosfato) ……………… 34 carb. de calcio ………………………. 34 carbonato de calcio-vit. d3-min . ………………………………… 34 carbonato de calcio-vitamina d3 …………………. 34 CITRATO DE CALCIO + D …….. 34 citrato de calcio-vitamina D3 ………………………….. 34 CALCIO CON VITAMINA D. ………………………. 34 CAL-QUICK …………………………. 34 CALTRATE 600 PLUS D ……….. 34 CALTRATE CON VITAMINA D3 ………………………. 34 CAMILA ……………………………….. 29 CAMRESE …………………………… 29 CAMRESE LO ……………………… 29 capecitabina …………………………. 15 CAPLYTA …………………………….. 47 captopril-hidroclorotiazida. ……… 22 CAPVAXIVE …………………………. 20 CARBAGLU …………………………. 56 carbamazepina …………………….. 24 CARBATROL ……………………….. 24 carbidopa-levodopa ………………. 17 carbidopa-levodopa-entacapona ………………………….. 17 CARDIZEM LA ……………………… 21 carteolol ………………………………. 32 CARTIA XT ………………………….. 21 carvedilol ……………………………… 22 CAYA, CONTORNEADO ……….. 29 CAYSTON ……………………………… 8 CAZIANT (28) ………………………. 29 cefaclor …………………………………. 9 cefadroxilo ……………………………… 9 cefdinir ………………………………….. 9 cefpodoxima …………………………… 9 cefprozil …………………………………. 9 cefuroxima axetilo …………………… 9 CELEBREX ……………………………. 5 CELONTIN …………………………… 24 CENTANY ……………………………… 9 CENTRAVITES 50 PLUS……….. 60 CENTRAVITES ADULTOS …….. 60 CENTRUM …………………………… 60 CENTRUM MEN …………………… 60 CENTRUM WOMEN ……………… 60 72 CENTURY ……………………………. 60 CENTURY MATURE …………….. 60 cefalexina ………………………………. 9 CEROVITE JR ……………………… 60 CEROVITE SENIOR ……………… 60 CERTA PLUS ………………………. 60 CERTAVITE SENIOR ……………. 60 CERTAVITE-ANTIOXIDANTE ………………….. 60 CHANTIX …………………………….. 56 CHANTIX, CAJA MES SIGUIENTE ………………………….. 56 CHANTIX, CAJA MES INICIAL ………………………… 56 CARLOTA 24 FE ………………….. 29 CHATEAL EQ (28) ………………… 29 CHEMET ……………………………… 56 VITAMNICO COMPLETO MASTICABLE, PARA NIOS …. 60 MULTIVITAMNICO COMPLETO PARA NIOS …….. 60 MULTIVITAMNICO PARA NIOS PLUS HIERRO ………….. 60 MULTIVITAMINAS PARA NIOS ……………………….. 60 MULTIVITAMINAS MASTICABLES PARA NIOS … 60 MULTIVITAMNICO COMPLETO MASTICABLE PARA NIOS ….. 60 MULTIVITAMNICOS MASTICABLES PARA NIOS … 60 VITAMINAS/HIERRO PARA NIOS, MASTICABLES ………… 60 MASTICABLES PARA NIOS. .. 60 MASTICABLES EXTRA CPARA NIOS ……………………….. 60 GOMITAS MULTIVITAMNICAS PARA NIOS ……………………….. 60 MULTIVITAMNICO PARA NIOS …………………………………. 60 GOMITAS MASTICABLES MULTIVITAMNICAS PARA NIOS …………………………………. 60 CHILDREN'S SLEEP (MELATONINA) ……………………. 39 hidrato de cloral (a granel) ……… 56 clorhidrato de clordiazepxido … 47 clordiazepxido-clidinio ………….. 36 gluconato de clorhexidina ………. 56 fosfato de cloroquina ……………… 14 clorpromazina ………………………. 47 clortalidona …………………………… 32 clorzoxazona ………………………… 44 CHOLBAM…………………………… 36 colecalciferol (vitamina D3) . ……………………………………. 60, 61 colestiramina (con azcar) ……. 22 CHOLESTYRAMINE LIGHT ….. 22CICLODAN ………………………….. 12 ciclopirox ……………………………… 12 cilostazol ……………………………… 17 CILOXAN ………………………………. 9 cimetidina …………………………….. 36 cinacalcet …………………………….. 56 CINRYZE …………………………….. 56 CIPRO HC …………………………….. 9 clorhidrato de ciprofloxacina …….. 9 ciprofloxacina-dexametasona …… 9 citalopram ……………………………. 47 CITRACAL + DMXIMO ……….. 34 CITRACAL REGULAR ………….. 34 CITRACAL-D3 PETITES ……….. 34 CLARAVIS …………………………… 54 claritromicina ………………………….. 9 CLASSIC PRENATAL ……………. 45 clemastina ……………………………. 13 CLEOCIN ………………………………. 9 CLEVER CHOICE COMPACTA-MSC. GDE. …….. 43 CLEVER CHOICE COMPACTA-MSC. MED. …….. 43 CLEVER CHOICE COMPACTA-MSC. PEQ. ……… 43 CLIMARA PRO …………………….. 39 clorhidrato de clindamicina ………. 9 clorhidrato de palmitato de clindamicina …………………………… 9 CLINDAMICINA, PEDITRICA …. 9 fosfato de clindamicina ……………. 9 clindamicina-perxido de benzoilo …………………………… 54 clobazam ……………………………… 24 clobetasol …………………………….. 54 clobetasol-emoliente ……………… 54 CLODAN ……………………………… 54 clomipramina ………………………… 47 clonazepam ………………………….. 24 clonidina ………………………………. 22 clorhidrato de clonidina ……. 22, 47 clopidogrel ……………………………. 17 clorazepato dipotsico …………… 47 clotrimazol ……………………………. 12 clotrimazol-betametasona. …….. 12clozapina ……………………………… 47 COARTEM …………………………… 14 sulfato de codena …………………… 3 codena-butalbital-asa-caf ………… 3 colchicina ………………………………. 5 colesevelam …………………………. 22 COMBIGAN …………………………. 32 COMBIPATCH ……………………… 39 COMBIVENT RESPIMAT ……….. 7 COMETRIQ ………………………….. 15 CMARA ESPACIADORA COMPACTA …………………………. 43 COMPLERA …………………………. 17 MULTIVITAMNICO MINERAL COMPLETE ………….. 61 COMPLETE MV 50 PLUS ADULTO ……………………………… 61 COMPLETENATE ………………… 45 COMPRO …………………………….. 36 CONSTULOSE …………………….. 36 COPAXONE …………………………. 24 CORLANOR …………………………. 21 CORTIFOAM ……………………….. 39 cortisona ……………………………… 39 CORTISPORIN-TC ………………… 9 CORVITA …………………………….. 61 CORVITE …………………………….. 61 CORVITE FREE …………………… 61 COVARYX …………………………… 39 COVARYX H.S. ……………………. 39 cpd, vehculo, susp. sin azcar 12 …………………………….. 56 CREON ……………………………….. 36 cromolina …………………….. 5, 7, 32 CRYSELLE (28) ……………………. 29 cianocobalamina (vitamina B-12) ……………………… 61 ciclobenzaprina …………………….. 44 CICLOGYL …………………………… 32 ciclopentolato ……………………….. 32 ciclosporina ………………………….. 41 ciclosporina modificada ………….. 41 ciproheptadina ……………………… 13 CYRED ……………………………….. 29 CYRED EQ ………………………….. 29 D3-2000 ………………………………. 61 D3-5000 DAILY FIBER (PSYLLIUM-ASPARTAMO) ……. 37 DAILY FIBER (PSYLLIUM-SUCROSA) ………… 37 DAILY, GOMITAS MASTICABLES …………………….. 61 DAILY MULTIPLE FOR WOMEN ………………………. 61 DAILY, MULTIVITAMNICO ……. 61 DAILY, MULTIVITAM …………….. 61 DAILY, MULTIVITAMNICO CON PLANCHA …………………… 61 DAILY VALUE ………………………. 61 DAILY VITAMIN FORMULA …… 61 DAILY VITAMIN FORMULA-HIERRO ………………………………. 61 DAILY VITAMIN CON HIERRO ……………………………… 61 DAILY VITES/HIERRO ………….. 61 DIARIO-VITE ……………………….. 61 DAILY-VITE (CON CIDO FLICO) ……………………………… 61 dalfampridina ……………………….. 24 dapsona ………………………………… 9 DAPTACEL (DTAP PEDITRICO) (PF) ……………….. 20 darunavir ……………………………… 17 DASETTA 1/35 (28) ………………. 29 DASETTA 7/7/7 (28) ……………… 29 DAYAVITE …………………………… 61 DAYSEE ……………………………… 29 DEBLITANE …………………………. 29 DECARA ……………………………… 62 DECUBI VITE ………………………. 62 deferasirox …………………………… 56 deflazacort …………………………… 39 DEKAS PLUS (CIDO FLICO) 62 DEKAS PLUS LQUIDO …….. 62 DELSTRIGO ………………………… 17 DELTA D3 ……………………………. 62 DENTA 5000 PLUS ………………. 34 DEPAKOTE, DISPERSABLE …. 24 DEPO-ESTRADIOL ………………. 39 DEPO-SUBQ PROVERA 104 …. 29 DEPO-TESTOSTERONE ………. 39 ACEITE DERMTICO …………… 32 DESCOVY …………………………… 17 desipramina …………………………. 47 desmopresina ………………………. 39 desogestrel-etinilestradiol/etinilestradiol . ……. 29 desonida ……………………………… 54 desoximetasona ……………………. 54 desvenlafaxina ……………….. 47, 48 succinato de desvenlafaxina…… 48 dexametasona ……………………… 39 DEXAMETHASONE INTENSOL …………………………… 39 fosfato sdico de dexametasona ……………………… 32DEXCOM G6, RECEPTOR …….. 43 DEXCOM G6, SENSOR ………… 43 DEXCOM G6, TRANSMISOR …. 43 DEXCOM G7, RECEPTOR …….. 43 DEXCOM G7, SENSOR ………… 43 DEXILANT …………………………… 37 dexmetilfenidato ……………………. 48 DEXONTO …………………………… 39 dextroanfetamina sulfato ……….. 19 dextroanfetamina-anfetamina …. 19 DIABETES HEALTH FORMULA …………………………… 62 DIALYVITE SUPREME D ………. 62 DIALYVITE VITAMINA D ……….. 62 diazepam ………………………. 25, 48 DIAZEPAM INTENSOL ………….. 48 DICLEGIS ……………………………. 37 diclofenaco potsico ……………….. 3 diclofenac sdico ………… 5, 15, 32 dicloxacilina ……………………………. 9 diciclomina …………………………… 37 DIFFERIN ……………………………. 54 diflorasona …………………………… 54 diflunisal ………………………………… 3 digoxina ……………………………….. 21 dihidroergotamina …………………… 3 DILANTIN …………………………….. 25 DILANTIN, LIBERACIN PROLONGADA …………………….. 25 DILANTIN INFATABS ……………. 25 DILANTIN-125 ……………………… 25 clorhidrato de diltiazem ………….. 21 DILT-XR ………………………………. 21 fumarato de dimetilo ……………… 25 DIPENTUM ………………………….. 37 difenoxilato-atropina ………………. 37 dipiridamol ……………………………. 17 fosfato de disopiramida ………….. 21 disulfiram ……………………………… 56 divalproex …………………………….. 25 dofetilida ………………………………. 21 DOLISHALE …………………………. 29 donepezilo ……………………………. 1973 dorzolamida …………………………. 33 dorzolamida (pf) ……………………. 33 dorzolamida-timolol ……………….. 33 dorzolamida-timolol (pf) …………. 33 DOVATO ……………………………… 17 doxazosina …………………………… 22 doxepina ……………………….. 48, 53 hiclato de doxiciclina …………. 9, 56 monohidrato de doxiciclina ………. 9 droperidol …………………………….. 48 drospirenona-etinilestradiol-levomefolato …………………………. 29 drospirenona-etinilestradiol …….. 29 DROXIA ………………………………. 21 DULERA ……………………………….. 7 duloxetina …………………………….. 48 DUPIXENT, LAPICERA …………. 41 DUPIXENT, JERINGA …………… 42 DURAMORPH (PF) …………………. 3 DUREZOL ……………………………. 33 dutasterida …………………………… 56 D-VI-SOL …………………………….. 62 DYANAVEL XR …………………….. 19 DYMISTA …………………………….. 33 E-200 ………………………………….. 62 EASIVENT, CMARA DE RETENCIN ………………………… 43 EASYPOINT, AGUJA …………….. 43 ECLIPSE, AGUJA …………………. 43 EDARBI ……………………………….. 22 EDARBYCLOR …………………….. 22 ED-SPAZ …………………………….. 37 EDURANT ……………………………. 17 EEMT ………………………………….. 39 EEMT HS …………………………….. 39 efavirenz ……………………………… 18 efavirenz-emtricitabina-tenofovir ………………………………. 18 efavirenz-lamivudina-tenofovir disoproxilo ……………………………. 18 EFFER-K ……………………………… 35 EFUDEX ……………………………… 15 ELDERTONIC ………………………. 62 ELIGARD …………………………….. 15 ELIGARD (3 meses) ……………… 15 ELIGARD (4 meses) ……………… 15 ELIGARD (6 meses) ……………… 15 ELINEST ……………………………… 29 ELIQUIS ………………………………. 11 74 ELIQUIS DVT-PE TREAT 30 DAS, INICIO ……………………. 11 ELIQUIS DISPERSABLE ……….. 11 ELLA …………………………………… 29 ELURYNG ……………………………. 29 ELYXYB ………………………………… 3 EMFLAZA ……………………………. 39 EMGALITY, LAPICERA …………… 3 EMGALITY, JERINGA ………. 3, 25 emtricitabina …………………………. 18 emtricitabina-tenofovir (tdf) ……. 18 EMTRIVA …………………………….. 18 EMVERM …………………………….. 14 EMZAHH ……………………………… 29 maleato de enalapril ………………. 22 enalapril-hidroclorotiazida. ……… 22 ENBREL ………………………………. 15 ENBREL MINI ………………………. 15 ENBREL SURECLICK …………… 15 ENDOCET …………………………….. 3 ENDUR-ACIN ………………………. 62 ENDUR-C CON ESCARAMUJO …………………….. 62 ENDUR-VM SIN HIERRO ………. 62 ENDUR-VM CON HIERRO …….. 62 ENGERIX-B (PF) ………………….. 20 ENGERIX-B, PEDITRICO (PF) ………………… 20 ENILLORING ……………………….. 29 enoxaparina …………………………. 11 ENPRESSE …………………………. 29 ENSKYCE ……………………………. 29 ENSPRYNG …………………………. 42 ENSTILAR …………………………… 54 entacapona ………………………….. 17 entecavir ……………………………… 18 ENTRESTO …………………………. 22 ENULOSE ……………………………. 37 epinepfrina …………………………… 19 eplerenona …………………………… 32 EPOGEN ……………………………… 28 EPRONTIA …………………………… 25 EQUETRO …………………………… 48 ergocalciferol (vitamina D2) ……. 62 ergoloid ……………………………….. 22 ergotamina-cafena …………………. 3 ERIVEDGE ………………………….. 15 erlotinib ……………………………….. 15 ERRIN …………………………………. 29 eritromicina ……………………………. 9 etilsuccinato de eritromicina ……… 9 eritromicina con etanol …………….. 9 eritromicina-perxido de benzoilo …………………………….. 9 ERZOFRI …………………………….. 48 oxalato de escitalopram …………. 48 esomeprazol magnesio ………….. 37 ESSENTIA …………………………… 62 ESSENTIAL MAN …………………. 62 ESSENTIAL MAN 50 PLUS ……. 62 ESTARYLLA ………………………… 29 etpazolam ……………………………. 53 estradiol ………………………………. 40 valerato de estradiol ………………. 40 estradiol-acetato de noretindrona …………………………. 40 ESTRING …………………………….. 40 estrgenos-metiltestosterona ….. 40 eszopiclona ………………………….. 53 etambutol ………………………………. 9 etosuximida ………………………….. 25 etodolac ………………………………… 5 etonogestrel-etinilestradiol . …….. 29 etopsido …………………………….. 15 etravirina ……………………………… 18 EUCRISA …………………………….. 54 EVAMISTA …………………………… 40 everolimus (antineoplsico) ……. 15 everolimus (inmunosupresor) ….. 42 EVOTAZ ………………………………. 18 EXELDERM 12 ezetimiba ……………………………… 22 ezetimiba-simvastatina …………… 22 FALMINA (28) ………………………. 29 famotidina ……………………………. 37 FARXIGA …………………………….. 13 FASENRA ……………………………… 7 FASENRA LAPICERA …………….. 7 febuxostat ……………………………… 5 felbamato …………………………….. 25 FELIBATOL ………………………….. 25 felodipina ……………………………… 21 FEMCAP ……………………………… 29 fenofibrato ……………………………. 23 fenofibrato micronizado ………….. 23 fenofibrato nanocristalizado ……. 23 FENSOLVI …………………………… 40 fentanilo ………………………………… 3 FEOSOL ……………………………… 35 FEROSUL ……………………………. 35 FERREX 150 ……………………….. 35 FERRIC X-150 ……………………… 35 FERRLECIT …………………………. 69 FERRO-TIME ……………………….. 35 sulfato ferroso ………………………. 35 fesoterodina …………………………. 56 FETZIMA ……………………………… 48 FE-VITE ………………………………. 35 FIASP FLEXTOUCH U-100 INSULINA ……………………………. 13 FIASP PENFILL U-100 INSULINA ……………………………. 13 FIASP, CARRO DE EXTRACCIN ……………………… 13 FIASP U-100 INSULINA ………… 13 FIBRA (CON ASPARTAMO) …… 37 FIBER THERAPY (PSYLLIUM-SUCRO) …………….. 37 fidaxomicina …………………………… 9 FINACEA …………………………….. 54 finasterida ……………………………. 56 fingolimod …………………………….. 25 FINZALA ……………………………… 29 FIRVANQ ………………………………. 9 FLAREX ………………………………. 33 FLAVOR BLEND 2 EN 1 ………… 57 FLAVOR PLUS ……………………. 57 FLAVOR SWEET ………………….. 57 FLAVOR SWEET-SF …………….. 57 flecainida ……………………………… 21 FLEXICHAMBER ………………….. 43 FLEXICHAMBER, MSCARA NIO GDE. ………………………….. 43 FLEXICHAMBER-PEQ. MSCARA PARA ADULTOS ….. 43 FLEXICHAMBER-PEQ. MSCARA PARA NIO …………. 43 FLINTSTONES COMPLETE ….. 62 FLINTSTONES COMPLETE (SULFATO FERROSO) …………. 62 FLINTSTONES, GOMITAS MASTICABLES …………………….. 62 FLINTSTONES, GOMITAS MASTICABLES OMEGA-3 …….. 62 FLINTSTONES, GOMITAS MULTIVITAMNICAS MASTICABLES …………………….. 62 FLINTSTONES PLUS, CALCIO ……………………………….. 62 FLINTSTONES, GOMITAS CIDAS MASTICABLES ………… 62 FLINTSTONES, TABLETA MASTICABLE………………………. 62 FLINTSTONES/EXTRA C ………. 62 fluconazol …………………………….. 12 fludrocortisona ……………………… 40fluocinolona ………………………….. 54 fluocinolona acetnido, aceite ………………………………….. 33 fluocinolona y gorra de ducha. 54 fluocinonida ……………………. 54, 55 FLUOCINONIDA-E ……………….. 55 fluocinonida-emoliente …………… 55 fluoruro (sodio) ……………………… 35 fluorouracilo …………………………. 15 fluoxetina ……………………….. 48, 49 decanoato de flufenazina ……….. 49 decanoato de flufenazina (a granel) ……………………………… 57 clorhidrato de flufenazina ……….. 49 flurbiprofeno …………………………… 5 flurbiprofeno sdico ……………….. 33 propionato de fluticasona 7, 8, 55 fluvoxamina ………………………….. 49 FML LIQUIFILM ……………………. 33 FOLAGENT DHA ………………….. 62 FOLAMAX ……………………………. 62 FOLAMED DHA ……………………. 62 fondaparinux ………………………… 11 FORTAVIT …………………………… 62 FORTEO ……………………………… 57 fosamprenavir ………………………. 18 fosaprepitant ………………………… …………………………………………… 37 fosinopril ………………………………. 23 fosfenitona ………………………….. 25 FRAGMIN ……………………………. 11 FREEDAVITE ………………………. 62 FULPHILA ……………………………. 69 furosemida …………………………… 32 FYAVOLV ……………………………. 40 FYLNETRA ………………………….. 28 gabapentina …………………………. 25 galantamina …………………………. 19 GALZIN ……………………………….. 57 GARDASIL 9 (PF) …………………. 20 GAVILYTE-C ………………………… 37 GAVILYTE-G ……………………….. 37 GAVILYTE-N ………………………… 37 gemfibrozilo ………………………….. 23 GEMMILY ……………………………. 29 GENERLAC …………………………. 37 GENGRAF …………………………… 42 GENOTROPIN ……………………… 40 GENOTROPIN MINIQUICK.. …. 40gentamicina ……………………………. 9 GENVOYA …………………………… 18 GERI-MUCIL (ASPARTAMO) …. 37 GERI-MUCIL (AZCAR) ………… 37 GILENYA …………………………….. 25 GILOTRIF ……………………………. 15 glatiramer …………………………….. 25 GLATOPA ……………………………. 25 glimepirida ……………………………. 13 glipizida ……………………………….. 13 glipizida-metformina ………………. 13 glucosa ………………………………… 35 GLUCOSE, GEL …………………… 35 GLUTOSE-5 …………………………. 35 gliburida ………………………………. 13 gliburida-metformina ……………… 13 glicopirrolato …………………………. 37 GLYDO …………………………………. 5 GLYXAMBI …………………………… 13 GRALISE …………………………….. 25 griseofulvina, micronizada………. 12 griseofulvina, ultramicronizada … 12 guanfacina …………………….. 23, 49 GOMITAS DE OSITOS MULTIVITAMNICAS …………….. 62 GOMITAS MASTICABLES DE DINOS ……………………………. 62 GVOKE ……………………………….. 35 GVOKE HYPOPEN 1-PAQ ……. 35 GVOKE, HYPOPEN 2-PAQ. ….. 35 GVOKE PFS 1-PAQ, JERINGA …………………………….. 35 GVOKE PFS, 2-PAQ, JERINGA …………………………….. 35 HADLIMA …………………………….. 15 HADLIMA, PULSADOR …………. 15 HADLIMA (CF) ……………………… 15 HADLIMA (CF), PULSADOR ….. 15 HAILEY ……………………………….. 29 HAILEY 24 FE ………………………. 29 HAILEY FE 1.5/30 (28) ………….. 29 HAILEY FE 1/20 (28) …………….. 29 HALOETTE ………………………….. 29 haloperidol …………………………… 49 decanoato de haloperidol ……….. 49 lactato de haloperidol …………….. 49 HAVRIX (PF) ………………………… 20 HEATHER ……………………………. 29 75 HEP FLUSH-10 (PF) ……………… 11 heparina (porcina) …………………. 11 enjuague con solucin heparinizada (porcina) . ………… 11 HEPARIN LOCK FLUSH (PORCINA) (PF) …………………… 11 heparina, porcina (pf) …………….. 11 HEPLISAV-B (PF) …………………. 20 HIBERIX (PF) ……………………….. 20 HIGH POTENCY MULTIVIT (CON HIERRO) …………………….. 62 HOMATROPAIRE …………………. 33 HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN ……………………………. 13 HUMALOG U-100, INSULINA …. 13 HUMULIN RU-500 (CONC.) KWIKPEN ……………………………. 13 HYCAMTIN ………………………….. 15 hidralazina ……………………………. 23 hidroclorotiazida ……………………. 32 hidrocodona-acetaminofn ……… 3 hidrocodona-homatropina ………. 32 hidrocodona-ibuprofeno …………… 4 hidrocortisona ………………… 40, 55 butirato de hidrocortisona ………. 55 valerato de hidrocortisona ………. 55 hidrocortisona-pramoxina ………. 37 hidromorfona ………………………….. 4 hidromorfona (pf) ……………………. 4 hidroxicloroquina …………………… 14 hidroxiurea …………………………… 15 clorhidrato de hidroxicina ……….. 13 pamoato de hidroxizina ………….. 13 sulfato de hiosciamina …………… 37 HYOSYNE …………………………… 37 HYPER-SAL …………………………. 57 ibandronato ………………………….. 57 IBRANCE …………………………….. 16 IBU ……………………………………….. 5 ibuprofeno ……………………………… 5 icatibant ……………………………….. 57 ICLEVIA ………………………………. 29 ICLUSIG ………………………………. 16 icosapento etlico ………………….. 37 IFEREX 150 …………………………. 35 imatinib ………………………………… 16 IMBRUVICA …………………………. 16 clorhidrato de imipramina ……….. 49 pamoato de imipramina………….. 49 76 INCASSIA ……………………………. 29 INCRUSE ELLIPTA ………………… 8 indapamida ………………………….. 32 INDOCIN ……………………………….. 5 indometacina ………………………….. 6 INFANRIX (DTAP) (PF) …………. 20 MULTIVITAMNICO PARA BEBS YNIOS PEQUEOS .. 63 MULTIVITAMNICO-HIERRO PARA BEBS YNIOS PEQUEOS …………………………. 63 INFED …………………………………. 69 infliximab ……………………………… 69 INGREZZA …………………………… 25 INGREZZA, PAQ. DE INICIACIN (TARDIV) …………… 25 INGREZZA, DISPERSABLE …… 25 INLYTA ……………………………….. 16 insulina lispro ……………………….. 13 insulina lispro protamina-lispro …………………………………… 13 jeringa de insulina-aguja u-100 …………………………………… 43 INSUPEN, AGUJA PARA LAPICERA …………………………… 43 INVEGA HAFYERA ………………. 49 INVEGA SUSTENNA …………….. 49 INVEGA TRINZA ………………….. 49 IOPIDINE …………………………….. 33 IPOL ……………………………………. 20 bromuro de ipratropio ………… 8, 33 ipratropio-albuterol ………………….. 8 irbesartn …………………………….. 23 HIERRO ………………………………. 35 HIERRO (SULFATO FERROSO) …………. 35 ISENTRESS …………………………. 18 ISENTRESS HD …………………… 18 ISIBLOOM ……………………………. 29 isoniazida …………………………….. 10 ISORDIL TITRADOSE …………… 21 dinitrato de isosorbida ……………. 21 mononitrato de isosorbida ………. 21 itraconazol ……………………………. 12 ivabradina ……………………………. 21 ivermectina …………………………… 14 JAIMIESS …………………………….. 29 JAKAFI ………………………………… 16 JANUMET ……………………………. 13 JANUVIA ……………………………… 13 JARDIANCE …………………………. 14 JASMIEL (28) ……………………….. 29 JENCYCLA ………………………….. 29 JENTADUETO ……………………… 14 JENTADUETO XR ………………… 14 JINTELI ……………………………….. 40 JOLESSA …………………………….. 29 JORNAY PM ………………………… 49 JOYEAUX ……………………………. 29 JUBLIA ………………………………… 12 JULEBER …………………………….. 29 JULUCA ………………………………. 18 JUNEL 1.5/30 (21) ………………… 29 JUNEL 1/20 (21) …………………… 30 JUNEL FE 1.5/30 (28) ……………. 30 JUNEL FE 1/20 (28) ………………. 30 JUNEL FE 24 ……………………….. 30 JUST 4 KIDZ, MULTIVITAMNICO-PROBITICO ………………………. 63 JYNNEOS (PF) …………………….. 20 KAITLIB FE ………………………….. 30 KALLIGA ……………………………… 30 KARIVA (28) ………………………… 30 KAZANO ……………………………… 14 KELNOR 1/35 (28) ………………… 30 KESIMPTA, LAPICERA …………. 25 ketoconazol ………………………….. 12 ketoprofeno ……………………………. 6 ketorolaco ……………………….. 4, 33 KEVZARA ……………………………. 42 GOMITAS MASTICABLES PARA NIOS ……………………….. 63 MELATONINA PARA NIOS ….. 40 KINERET ………………………………. 6 KINRIX (PF) …………………………. 20 KLAYESTA ………………………….. 12 KLOR-CON 10 ……………………… 35 KLOR-CON 8 ……………………….. 35 KLOR-CON M10 …………………… 35 KLOR-CON M15 …………………… 35 KLOR-CON M20 …………………… 35 KLOXXADO …………………………. 12 KOSHER PRENATAL PLUS HIERRO ………………………………. 45 K-PAX IMMUNE SUPPORT …… 63 KPN …………………………………….. 45 KRINTAFEL …………………………. 14 KRISTALOSE ………………………. 37 KURVELO (28) …………………….. 30 KYLEENA ……………………………. 30 levonorgestrel/etinilestradiol-etinilestradiol 30 labetalol ……….. 23 lacosamida …………………………… 25 lactulosa ………………………………. 37 LAMICTAL ODT, TRATAMIENTO INICIAL (AZUL) …………………….. 25 LAMICTAL ODT, TRATAMIENTO INICIAL (VERDE) ………………….. 25 LAMICTAL ODT, TRATAMIENTO INICIAL (NARANJA) ……………… 25 LAMICTAL, KIT DE INICIO (AZUL) ………………………………… 25 LAMICTAL, KIT DE INICIO (VERDE) ……………………………… 25 LAMICTAL, KIT DE INICIO (NARANJA) ………………………….. 25 LAMICTAL XR ……………………… 26 LAMICTAL XR, TRATAMIENTO INICIAL (AZUL) …………………….. 26 LAMICTAL XR, TRATAMIENTO INICIAL (VERDE) ………………….. 26 LAMICTAL XR, TRATAMIENTO INICIAL (NARANJA) ……………… 26 lamivudina ……………………………. 18 lamivudina-zidovudina …………… 18 lamotrigina …………………………… 26 LANOXIN …………………………….. 21 lansoprazol …………………………… 37 LANTUS SOLOSTAR U-100 INSULINA ……………………………. 14 LANTUS U-100 INSULINA …….. 14 lapatinib ……………………………….. 16 L-ARGININE (ALFA-CETOGLUTARATO) ……………… 35 LARIN 1.5/30 (21) …………………. 30 LARIN 1/20 (21) ……………………. 30 LARIN 24 FE ………………………… 30 LARIN FE 1.5/30 (28) ……………. 30 LARIN FE 1/20 (28) ………………. 30 Latanoprost ………………………….. 33 ledipasvir-sofosbuvir ……………… 18 leflunomida …………………………….. 6 LENVIMA …………………………….. 16 LESSINA ……………………………… 30 leucovorina clcica ………………… 57 LEUKERAN ………………………….. 16 leuprolida …………………………….. 16 levetiracetam ………………………… 26 levobunolol …………………………… 33 levocarnitina …………………………. 57 levocarnitina (con azcar) ………. 57 levocetirizina ………………………… 13 levofloxacina ………………………… 10 levomefolato clcico ………………. 63 LEVONEST (28) …………………… 30 levonorgest-etinil estradiol-hierro ……………………… 30 levonorgestrel-etinilestadiol. ….. 30 levonorgestrel-etinilestradiol, trifsico. 30 tartrato de levorfanol ……………………………… 4 levotiroxina …………………………… 56 LEVOXYL …………………………….. 56 LIDOCAN III …………………………… 5 LIDOCAN IV …………………………… 5 LIDOCAN V ……………………………. 5 LIDODERM ……………………………. 5 LILETTA ………………………………. 30 LINZESS ……………………………… 37 liotironina ……………………………… 56 B12, LQUIDO ………………………. 63 CALCIO LQUIDO CON VITAMINA D ………………………… 35 liraglutida ……………………………… 14 lisinopril ……………………………….. 23 lisinopril-hidroclorotiazida. ……… 23 LITE TOUCH, MSCARA MED. …………………………………… 43 LITEAIRE, CMARA INHAL. DOSIS MEDIDA ……………………. 43 LITETOUCH, MSCARA GDE. …………………………………… 43 LITETOUCH, MSCARA PEQ. …………………………………… 43 carbonato de litio …………………… 49 citrato de litio ………………………… 49 LITHOSTAT …………………………. 37 LITTLE ANIMALS …………………. 63 lmefol ca-acetil-meb12-algal. ….. 63 LO LOESTRIN FE …………………. 30 LOESTRIN 1.5/30 (21) …………… 30 LOESTRIN 1/20 (21) ……………… 30 LOESTRIN FE 1.5/30 (28 DAS) …………………………….. 30 LOESTRIN FE 1/20 (28 DAS) …………………………….. 30 LOJAIMIESS ………………………… 30 LOKELMA ……………………………. 35 loperamida …………………………… 37 lopinavir-ritonavir …………………… 18 lorazepam ……………………………. 49 lorazepam intensol ………………… 49 LORYNA (28) ……………………….. 30 losartn ……………………………….. 23 losartn-hidroclorotiazida ……….. 23 LOTEMAX ……………………………. 33 lovastatina ……………………………. 23 LOW-OGESTREL (28) …………… 30 succinato de loxapina……………. 50 LO-ZUMANDIMINE (28) ………… 30lubiprostona …………………………. 37 LUMIGAN …………………………….. 33 LUMRYZ ……………………………… 53 LUNESTA ……………………………. 53 LUPRON DEPOT ……………. 16, 40 LUPRON DEPOT (3 MESES) …………………….. 16, 40 LUPRON DEPOT (4 MESES) …. 16 LUPRON DEPOT (6 MESES) …. 16 LUPRON DEPOT-PED ………….. 40 LUPRON DEPOT-PED (3 MESES) …………………………… 40 lurasidona ……………………………. 50 LUTERA (28) ……………………….. 30 LYBALVI ……………………………… 50 LYLEQ ………………………………… 30 LYRICA ……………………………….. 26 LYSIPLEX PLUS …………………… 63 LYZA …………………………………… 30 MAGELLAN INSULINA, JERINGA DE SEGURIDAD ……. 43 MAGELLAN, JERINGA ………….. 43 MAGNEBIND 300 …………………. 35 MAGNEBIND 400 …………………. 35 xido de magnesio ………………… 35 maraviroc ……………………………. 18 MARLISSA (28) ……………………. 30 MATULANE …………………………. 16 meclofenamato ………………………. 6 MEDROL ……………………………… 40 MEDROL (PAQ.) …………………… 40 medroxiprogesterona ………. 30, 40 MEDTRONIC EXT JUEGO DE INFUSIN 23" …….. 43 MEDTRONIC EXT JUEGO DE INFUSIN 32" …….. 43 MEDTRONIC EXT JUEGO DE INFUSIN 43" …….. 43 mefloquina …………………………… 14 MEGA MULTI FOR WOMEN …. 63 MEGA MULTIVITAMIN FOR MEN ……………………………. 63 MEGAVITE …………………………. 57 megestrol ………………………. 16, 57 MEKINIST ……………………………. 16 melatonina …………………………… 4077 melatonina-extracto de hojas de melisa …………………….. 40 melatonina-clorhidrato de piridoxina (b6) ………………………. 40 meloxicam ……………………………… 6 memantina …………………………… 26 MEN 50 PLUS ADVANCED ONE DAILY ………………………….. 63 MENEST ……………………………… 40 MEN'S 50 PLUS DAILY FORMULA …………………………… 63 MEN'S 50 PLUS, MULTIVITAMNICO ………………. 63 MEN'S DAILY, GOMITAS MASTICABLES …………………….. 63 MEN'S DAILY FORMULA ………. 63 MEN'S DAILY, GOMITAS MASTICABLES …………………….. 63 MEN'S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES …….. 63 MEN'S ONE DAILY ……………….. 63 meperidina …………………………….. 4 meperidina (pf) ……………………….. 4 mercaptopurina …………………….. 16 mesalamina ………………………….. 37 mesalamina con toallita limpiadora ……………………………. 38 MESNEX ……………………………… 57 MESTINON ………………………….. 19 MESTINON TIMESPAN …………. 20 META APPETITE CTRL (ASPARTAMO) …………………….. 38 METAMUCIL (CON AZCAR) … 38 METAMUCIL FREE (CON AZCAR) ……………………. 38 metformina …………………………… 14 metanfetamina ……………………… 20 metazolamida ……………………….. 32 hipurato de metenamina ………… 10 mandelato de metenamina …….. 10 metenamina-fosfato de sodio-azul de metileno-hiosciamina ………… 10 metimazol …………………………….. 56 metocarbamol ………………………. 45 metscopolamina ……………………. 38 metildopa …………………………….. 23 metilergonovina …………………….. 40 metilfenidato …………………………. 50 clorhidrato de metilfenidato …….. 50 metilprednisolona ………………….. 40 clorhidrato de metoclopramida ……………………. 38 metolazona ………………………….. 32 78 succinato de metoprolol …………. 23 tartrato de metoprolol …………….. 23 METROLOTION ……………………. 55 metronidazol ………………….. 10, 55 metirosina ……………………………. 23 MGO …………………………………… 35 MIBELAS 24 FE ……………………. 30 MICROCMARA …………………… 43 MICROGESTIN 1.5/30 (21) ……. 30 MICROGESTIN 1/20 (21) ………. 30 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) ……………………………………… 30 MICROGESTIN FE 1/20 (28) ……………………………………… 30 midazolam ……………………….. 5. 53 midazolam (pf) ………………………. 5 midodrina …………………………….. 20 MIGERGOT …………………………… 4 miglustat ………………………………. 57 MILI …………………………………….. 30 MILLTRIUM SENIOR …………….. 63 Milnaciprn …………………………… 57 MIMVEY ………………………………. 40 MINI PRENATAL ………………….. 45 MINI WRIGHT, MEDIDOR DE FLUJO MXIMO …………………… 43 MINIMED INSTINCT SENSOR ……………………………… 43 MINIVEL ………………………………. 40 minoxidil ………………………………. 23 MIRENA ………………………………. 30 mirtazapina ………………………….. 50 misoprostol …………………………… 38 M-M -R II (PF) ……………………….. 20 M-NATAL PLUS ……………………. 45 modafinilo …………………………….. 50 molindona ……………………………. 50 mometasona ………………………… 55 MONDOXYNE NL …………………. 10 MONOCAPS ………………………… 63 MONOJECT, JERINGA DE SEGURIDAD PARA INSULINA ……………………………. 44 MONOJECT MAGELLAN, JERINGA CON MECANISMO DE SEGURIDAD …………………… 44 MONOJECT, JERINGAS CON MECANISMO DE SEGURIDAD ………………………… 44 MONOJECT, JERINGA …………. 44 MONO-LINYAH …………………….. 30 montelukast ……………………………. 8 MORGIDOX …………………………. 10 morfina ………………………………….. 4 morfina (pf) …………………………….. 4 morfina, concentrado ………………. 4 MOTEGRITY ………………………… 38 moxifloxacina ……………………….. 10 MRESVIA (PF) ……………………… 20 MULTI COMPLETE CON HIERRO ………………………………. 63 MULTI FOR HER ………………….. 63 MULTI FOR HER 50 PLUS …….. 63 MULTI PRO …………………………. 63 MULTIVITAMNICO ………………. 63 MULTIVITAMINAS YMINERALES ………………………… 63 MULTIVITAMINAS ………………… 63 multivit con min-cido flico ……. 63 multivit, calc, min-c. fl.-k1-licop ………………………….. 63 multivitamnico ……………………… 63 MULTIVITAMNICO 50 PLUS …. 63 MULTIVITAMNICO HP/MINERALES …………………… 63 multivitamnico con hierro ………. 63 MULTIVITAMNICO PARA MUJERES …………………. 50 PLUS …………………………………… 63 MULTI-VITE ………………………… 63 multivitamnico con minerales-gluconato ferroso. …………………. 63 multivitamnico con minerales-gluconato ferroso ………………….. 63 multivitamnico con minerales-cido flico-lutena ……………….. 63 multivitamnico con minerales-fumarato ferroso-cido flico ….. 63 mupirocina …………………………… 10 MVW COMPLETE FORMUL MULTIVIT …………………………….. 64 MVW COMPLETE FORMULATION D3000 …………. 64 MVW COMPLETE FORMULATION D5000 …………. 64 MX-SOL ………………………………. 57 MX-SOL, MEZCLA ………………… 57 MX-SOL, MEZCLA SF …………… 57 MX-SOL, SF …………………………. 57 MX-SOL, SUSPENSIN ………… 57 micofenolato mofetil ………………. 42 micofenolato sdico ………………. 42 MYFEMBREE ………………………. 40 MYFERON 150 …………………….. 35 MYLERAN ……………………………. 16 MYRBETRIQ ………………………… 57 MYTESI ……………………………….. 38 MY-VITALIFE ……………………….. 64 nabumetona …………………………… 6 nadolol ………………………………… 23 nalbufina ……………………………….. 4 nalmefeno ……………………………. 12 naloxona ……………………………… 12 naltrexona ……………………………. 12 naproxeno ……………………………… 6 naproxeno sdico ……………………. 6 NATAZIA ……………………………… 30 NATROBA ……………………………. 17 NAYZILAM …………………………… 26 nebivolol ………………………………. NEBUSAL ……………………………. 57 NECON 0.5/35 (28) ……………….. 30 nefazodona ………………………….. 50 neomicina …………………………….. 10 neomicina-polimixina b-dexamet……………………………………………. 10 neomicina-polimixina-gramicidina…………………………………………… 10 neomicina-polimixina-hc ………… 10 NEORAL ……………………………… 42 NEOVITE …………………………….. 64 NEUAC ……………………………….. 55 NEUPOGEN ………………………… 28 NEURONTIN ………………………… 26 NEVANAC ……………………………. 33 nevirapina ……………………………. 18 NEXIUM, PAQUETE ……………… 38 NEXPLANON ……………………….. 30 NEXTSTELLIS ……………………… 30 niacina …………………………………. 64 niacinamida ………………………….. 64 nifedipina ……………………………… 21 NIKKI (28) ……………………………. 30 nimodipina ……………………………. 21 nitazoxanida …………………………. 17 nitisinona ……………………………… 57 nitro-bid ……………………………….. 21 NITRO-DUR …………………………. 21 nitrofurantona ………………………. 10 nitrofurantona, macrocristales 10 monohidrato de nitrofurantona, macrocristales ………………………. 10 nitroglicerina …………………………. 21 NITRO-TIME ………………………… 21 nizatidina ……………………………… 38 NORA-BE …………………………….. 30 NORDITROPIN FLEXPRO …….. 40 noretindrona (anticonceptivo)…. 30 acetato de noretindrona …………. 40 acetato de noretindrona-etinilestradiol ………………………… 30 noretindrona-etinilestradiol-hierro…………………………………………… 30 norgestimato-etinilestradiol …….. 31 NORLIQVA ………………………….. 21 NORPACE CR ……………………… 21 NORTREL 0.5/35 (28) …………… 31 NORTREL 1/35 (21) ……………… 31 NORTREL 1/35 (28) ……………… 31 NORTREL 7/7/7 (28) …………….. 31 nortriptilina …………………………… 50 NORVIR ………………………………. 18 NOVAFERRUM YUM PEDIT. MV-HIERRO ………………………… 64 NOVAFERRUM YUMMY PEDIATRIC ………………………….. 35 NOVAMV MMM PEDIATRIC MULTIVIT …………………………….. 64 NOVOLOG FLEXPEN U-100 INSULINA ……………………… 14 NOVOLOG MIX 70-30 U-100 INSULINA ……………………… 14 NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN U-100 ………………. 14 NOVOLOG PENFILL U-100, INSULINA ……………………………. 14 NOVOLOG U-100 INSULINA ASPART ………………………………. 14 NP TIROIDES ………………………. 56 NUCALA ……………………………….. 8 NUCYNTA LIB. PROL. 4 NUCYNTA LIB. PROL. ……………. 4 NUEDEXTA …………………………. 26 NULEV ………………………………… 38 NURTEC ODT ……………………….. 4 NUVARING ………………………….. 31 NUVESSA ……………………………. 10 NYLIA 1/35 (28) ……………………. 31 NYLIA 7/7/7 (28) …………………… 31 nistatina ……………………………….. 12 nistatina-triamcinolona …………… 12 NYSTOP ……………………………… 12 OCELLA ………………………………. 31 OCREVUS …………………………… 69 OCREVUS ZUNOVO …………….. 26 acetato de octreotida…………….. 69 ODEFSEY ……………………………. 18 OFEV ………………………………….. 57 ofloxacina …………………………….. 10olanzapina ……………………… 50, 51 olanzapina-fluoxetina …………….. 51 olmesartn …………………………… 23 OLUMIANT ……………………………. 6 omega-3 -dha-epa-aceite de pescado ………………………….. 38 steres etlicos de cidos omega-3 ………………………………. 38 omeprazol ……………………………. 38 OMNARIS ……………………………. 33 ondansetrn …………………………. 38 clorhidrato de ondansetrn …….. 38 clorhidrato de ondasentrn (pf) ……………………. 38 ONE A DAY WOMEN'S PRENATAL DHA ………………….. 45 ONE DAILY ………………………….. 64 ONE DAILY ESENCIAL …………. 64 ONE DAILY FOR MEN ………….. 64 ONE DAILY FOR MEN 50 PLUS ADV …………………………………….. 64 ONE DONE DAILY FOR WOMEN ………………………. 64 ONE DAILY HEALTHY WEIGHT ………………………………. 64 ONE DAILY MAXIMUM 64 ONE DAILY MEN'S 50 PLUS MEMORY …………………… 64 ONE DAILY MEN'S 50 PLUS W-D3 …………………………. 64 ONE DAILY MEN'S HEALTH ……………………. 64 ONE DAILY MULTI-VIT, CON MINERALES ………………………… 64 ONE DAILY MULTIVITAMIN ….. 64 ONE DAILY MULTIVITAMNICO CON HIERRO ………………………. 64 ONE DAILY, MULTIVITAMNICO, HIERRO (FLICO) ……………….. 64 ONE DAILY PLUS HIERRO ……. 64 ONE DAILY WOMEN 50 PLUS ………………………………. 64 ONE DAILY WOMEN 50 PLUS (VIT K) …………………………………. 64 ONE DAILY WOMEN'S ………….. 64 ONE DAILY WOMEN'S 50 PLUS ………………………………. 64 ONE DAILY WOMEN'S HEALTH ………………………………. 64 79 ONE DAILY WOMEN'S, METABOLISM ……………………… 57 ONE DAILY ENERGY ……………. 64 ONE-A-DAY ESSENTIAL ……… 64 ONE-A-DAY KID'S ………………… 64 ONE-A-DAY MEN VITACRAVES ………………………. 64 ONE-A-DAY MENOPAUSE FORMULA …………………………… 64 ONE-A-DAY MEN'S ……………… 50 PLUS …………………………………… 64 ONE-A-DAY MEN'S COMPLETE …………………………. 64 ONE-A-DAY MEN'S MULTIVITAMIN …………………….. 65 ONE-A-DAY PRENATAL-1 …….. 45 ONE-A-DAY PROACTIVE 65 PLUS ………………………………. 65 ONE-A-DAY TEEN ADVANTAGE ……………………….. 65 ONE-A-DAY TEEN HER VITACRAVES ………………………. 65 ONE-A-DAY TEEN HIM VITACRAVES ………………………. 65 ONE-A-DAY VITACRAVES ……. 65 ONE-A-DAY VITACRAVES IMMUNITY …………………………… 65 ONE-A-DAY WEIGHTSMART . 65 ONE-A-DAY WOMEN VITACRAVES ………………………. 65 ONE-A-DAY WOMEN'S 50 MS …………………………………… 65 ONE-A-DAY WOMEN'S ACTIVE…………………………………………… 65 ONE-A-DAY WOMENS FORMULA …………………………… 65 ONE-A-DAY WOMEN'S HEALTHY SKIN ……………………. 65 ONE-A-DAY WOMEN'S PETITES ……………………………… 65 ONE-DAILY MULTIVITAMNICO ………………. 65 ONEVITE CALCIUM-D3 ………… 35 OCUVITE (CON LUTENA) …….. 65 ONTRUZANT ……………………….. 16 tintura de opio ………………………. 38 OPTICHAMBER, MSCARA ADULTO GDE. ……………………… 44 OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA GDE. …………………. 44 80OPTICHAMBER DIAMOND, VHC ……………………………………. 44 OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA MED. ………………….. 44 OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA PEQ. …………………… 44 OPTIMAL D3 ………………………… 65 OPURITY, MULTIVITAMINCO ………………. 65 OPVEE ………………………………… 12 OPZELURA …………………………. 55 ORA-BLEND ……………………….. 57 ORA-BLEND SF ………………….. 57 ORAL MIX ……………………………. 57 ORAL MIX SF ………………………. 57 ORAL SUSPEND ………………….. 57 ORAL SYRUP ………………………. 57 ORAL SYRUP SF …………………. 57 ORALONA …………………………… 57 ORA-PLUS …………………………… 57 ORA-SWEET ……………………….. 57 ORA-SWEET SF …………………… 57 ORENCIA ………………………………. 6 ORENCIA (CON MALTOSA) ……. 6 ORENCIA CLICKJECT ……………. 6 ORFADIN …………………………….. 57 ORIAHNN ……………………………. 41 ORILISSA ……………………………. 41 ORLADEYO …………………………. 57 citrato de orfenadrina …………….. 45 OSCIMINA …………………………… 38 OSCIMIN SL ………………………… 38 oseltamivir ……………………………. 18 OTEZLA ………………………………… 6 OTEZLA, TRATAMIENTO INICIAL ………….. 6 OTEZLA XR …………………………… 6 OTEZLA XR, INICIACIN ……….. 6 OTOVEL ……………………………… 10 oxaprozina …………………………….. 6 oxazepam ……………………………. 51 oxcarbazepina ………………………. 26 OXERVATE …………………………. 33 OXTELLAR XR …………………….. 26 cloruro de oxibutinina ………. 57, 58 oxicodona ………………………….. 4, 5 oxicodona-acetaminofn ………….. 5 OXYTROL ……………………………. 58 OYSCO 500/D ……………………… 35 CONCHA DE OSTRA + D3 ……. 35 CALCIO DE CONCHA DE OSTRA …………………………… 35 CALCIO DE CONCHA DE OSTRA 500 …………………….. 35CALCIO DE CONCHA DE OSTRA-VIT D3 …………………….. 36 OZEMPIC …………………………….. 14 PACERONA …………………………. 22 PALFORZIA (NIVEL 1) ………….. 20 PALFORZIA (NIVEL 2) ………….. 20 PALFORZIA (NIVEL 3) ………….. 20 PALFORZIA (NIVEL 4) ………….. 20 PALFORZIA (NIVEL 5) ………….. 20 PALFORZIA (NIVEL 6) ………….. 20 PALFORZIA (NIVEL 7) ………….. 20 PALFORZIA (NIVEL 8) ………….. 20 PALFORZIA (NIVEL 9) ………….. 20 PALFORZIA (NIVEL 10) ………… 20 PALFORZIA (NIVEL 11, DOSIS PROGRESIVA) ………….. 20 PALFORZIA, DOSIS INICIAL (4-17 AOS) ………………………… 20 PALFORZIA (NIVEL 11) MANTENIMIENTO ………………… 20 paliperidona …………………………. 51 PALYNZIQ …………………………… 20 PANCREAZE ……………………….. 38 PANRETIN …………………………… 16 pantoprazol ………………………….. 38 PARAGARD T 380A ……………… 31 PARAGARD T380A (SINGLE HAND) …………………… 31 paricalcitol ……………………………. 58 PAROEX, ENJUAGUE BUCAL ………………………………… 58 clorhidrato de paroxetina ……….. 51 mesilato de paroxetina (sntoma menop.) ………………….. 58 PAXLOVID …………………………… 18 pazopanib ……………………………. 16 BASE PCCA-PLUS ……………….. 58 pedi multivit no. 194-sulf. de hierro ………………………………. 65 D-VITE PEDITRICO ……………. 65 PEDIA, HIERRO …………………… 36 POLY-VITE PEDITRICO CON HIERRO ………………………. 65 PEDIARIX (PF) …………………….. 20 D-VITE PEDITRICO ……………. 65 multivitamnico peditrico no. 171. 65 POLY-VITE PEDITRICO ……………………….. 65 POLY-VITE, PEDITRICO CON HIERRO ………………………. 65 PEDVAX HIB (PF) ………………… 20 peg 3350-electrolitos ……………… 38 peg-solucin de electrolitos ……. 38 AGUJA PARA LAPICERA ……… 44 PENBRAYA (PF)…………………… 20 penicilamina …………………………… 6 penicilina v potsica ………………. 10 PENTACEL ACTHIB, COMPONENTE (PF) …………….. 20 PENTASA ……………………………. 38 pentazocina-naloxona ……………… 5 pentobarbital sdico ………………. 53 pentoxifilina ………………………….. 21 periogard ……………………………… 58 permetrina ……………………………. 17 perfenazina ………………………….. 51 perfenazina-amitriptilina …………. 51 PHEBURANE ……………………….. 38 fenazopiridina …………………………. 5 fenobarbital ………………………….. 53 fenobarbital sdico ………………… 53 clorhidrato de fenilefrina …………. 33 FENYTEK ……………………………. 26 fenitona ………………………………. 26 fenitona sdica …………………….. 26 fenitona sdica, lib. prolongada …………………………… 26 PHILITH ………………………………. 31 PHYTOMULTI ………………………. 58 fitonadiona (vitamina k1) ………… 65 PIFELTRO …………………………… 18 clorhidrato de pilocarpina …. 20, 33 pimecrolimus ………………………… 42 PIMTREA (28) ………………………. 31 pioglitazona ………………………….. 14 pirfenidona …………………………… 58 piroxicam ……………………………….. 6 PNEUMOVAX-23 ………………….. 20 pnv n. 95-fumarato ferroso-cido flico ………………… 45 POCKET CHAMBER …………….. 44 podofilox ………………………………. 55 POLYCIN …………………………….. 10 POLY-IRON …………………………. 36 sulfato de polimixina By trimetoprima ……………………. 10 complejo polisacrido de hierro . …………………………………. 36 POLY-VI-SOL ………………………. 65 POLY-VI-SOL CON HIERRO ….. 65 POLY-VITA GOTAS ………………. 65 POLY-VITA CON HIERRO …….. 65 POMALYST …………………………. 16 PORTIA 28…………………………… 31 cloruro de potasio …………………. 36 citrato de potasio …………………… 36 yoduro de potasio …………………. 36 PRALUENT, LAPICERA ………… 23 pramipexol …………………………… 17 clorhidrato de prasugrel …………. 17 pravastatina …………………………. 23 praziquantel …………………………. 15 prazosina …………………………….. 23 PRED MILD …………………………. 33 prednisolona ………………………… 41 acetato de prednisolona …………. 33 acetato de prednisolona (pf) …… 33 prednisolona fosfato sdico ……………………………. 33, 41 prednisona …………………………… 41 PREDNISONE INTENSOL …….. 41 pregabalina ………………………….. 27 PREMARIN ………………………….. 41 PREMPRO …………………………… 41 PRENATABS FA …………………… 45 PRENATABS RX ………………….. 45 PRENATAL ………………………….. 45 PRENATAL + DHA ……………….. 45 PRENATAL 19 ……………………… 45 PRENATAL COMPLETE ……….. 45 PRENATAL FORMULA …………. 45 PRENATAL, MULTI ………………. 45 PRENATAL MULTI-DHA (ACEITE DE ALGAS) …………….. 45 PRENATAL MULTI-DHA (CON VIT K) …………………………. 45 MULTIVITAMNICO PRENATAL ………………………….. 45 ONE DAILY PRENATAL ………… 45 PRENATAL PLUS …………………. 45 PRENATAL PLUS (CARB. DE CALCIO) …………….. 45 PRENATAL, COMPRIMIDOS …. 45 prenatal vit nm. 179-hierro-cido flico ………….. 45 VITAMINAS PRENATALES ……. 45 VITAMINAS PRENATALES, BAJO EN HIERRO ………………… 45 VITAMINA PRENATAL CON MINERALES ………………………… 45 vitamina prenatal-fum. ferroso-cido flico ………………………….. 45 pretomanida …………………………. 10 PREVALITE …………………………. 23PREZCOBIX ………………………… 18 PREZISTA…………………………… 18 PRIFTIN ………………………………. 10 primaquina …………………………… 15 primidona …………………………….. 27 probenecida …………………………… 7 PROBIOTIC 4X …………………….. 38 PROCARE, ESPACIADOR CON MSC. PARA ADULTO ……………………………… 44 PROCARE, ESPACIADOR CON MSCARA PARA NIO …………………………………… 44 PROCERV HP ……………………… 65 PROCHAMBER ……………………. 44 edisilato de proclorperazina ……. 38 maleato de proclorperazina ……. 38 PROCTO-MED HC ……………….. 55 PROCTOSOL HC …………………. 55 PROCTOZONE-HC ………………. 55 PROFOLA ……………………………. 65 progesterona ………………………… 41 progesterona micronizada………. 41 PROLENSA …………………………. 33 PROMACTA …………………………. 28 prometazina …………………… 13, 38 PROMETHAZINE VC …………….. 12 prometazina-codena …………….. 32 prometazina-dm ……………………. 32 prometazina-fenilefrina. ………… 12 PROMETHEGAN ………………….. 38 propafenona …………………………. 22 propranolol …………………………… 23 propiltiouracilo ………………………. 56 PROQUAD (PF) ……………………. 21 PRORENAL QD ……………………. 65 PROSTIN VR PEDITRICA ……. 23 PROTECT CARDIO AF …………. 65 PROTECT PLUS SO …………….. 65 PROTONIX ………………………….. 38 protriptilina …………………………… 51 PROVERA …………………………… 41 cscara de psyllium (con azcar) …………………………. 38 PULMICORT FLEXHALER ………. 8 PULMOSAL …………………………. 58 PULMOZYME ………………………. 58 PURE L-CITRULLINE ……………. 36 PYLERA ………………………………. 38 pirazinamida …………………………. 10 bromuro de piridostigmina………. 20piridoxina (vitamina B6)………….. 65 pirimetamina ………………………… 15 PYZCHIVA …………………………… 4281 PYZCHIVA, AUTOINYECTOR … 42 QELBREE ……………………………. 51 QUADRACEL (PF) ………………… 21 quetiapina ……………………… 51, 52 QUILLICHEW ER ………………….. 52 QUILLIVANT XR …………………… 52 quinapril-hidroclorotiazida. ……… 23 QUINTABS …………………………… 65 QUINTABS-M ………………………. 65 QUINTABS-M SIN HIERRO ……. 65 QULIPTA ……………………………….. 5 QVAR REDIHALER ………………… 8 raloxifeno …………………………….. 58 ramelteon …………………………….. 53 ramipril ………………………………… 23 ranolazina ……………………………. 22 REBIF (CON ALBMINA) ………. 27 REBIF REBIDOSE ……………….. 27 REBIF, PAQ. DE TITULACIN ………………………… 27 RECLIPSEN (28) ………………….. 31 RECOMBIVAX HB (PF) …………. 21 RECTIV ……………………………….. 39 REGULOID (ASPARTAMO) ….. 39 REGULOID (PSYLLIUM HUSK) ……………….. 39 REGULOID (PSYLLIUM HUSK-SUCRO) …………………….. 39 RELENZA DISKHALER …………. 18 RELEUKO ……………………………. 28 RELGAABI …………………………… 27 RELISTOR …………………………… 12 REMEDIENT ………………………… 65 REMODULIN ……………………….. 23 RENVELA ……………………………. 36 repaglinida …………………………… 14 REPATHA PUSHTRONEX …….. 23 REPATHA SURECLICK …………. 23 REPATHA, JERINGA ……………. 23 REQ49 PLUS ……………………….. 65 RESTASIS …………………………… 33 RETACRIT …………………………… 28 REVLIMID ……………………………. 16 REXTOVY …………………………… 12 REXULTI ……………………………… 52 RHOGAM ULTRA-FILTERED PLUS ………………….. 21 RHOPRESSA ………………………. 33 riboflavina (vitamina B2) ………… 65 rifabutina ……………………………… 10 82 rifampina ……………………………… 10 riluzol …………………………………… 27 RINVOQ ………………………………… 7 RINVOQ LQ …………………………… 7 risedronato …………………………… 58 RISPERDAL CONSTA …………… 52 risperidona …………………………… 52 RITEFLO AEROCHAMBER ……. 44 ritonavir ……………………………….. 18 RITUXAN …………………………….. 69 rivaroxabn ………………………….. 11 rivastigmina ………………………….. 20 tartrato de rivastigmina ………….. 20 RIVELSA ……………………………… 31 rizatriptn ………………………………. 5 ROBINUL …………………………….. 39 ROBINUL FORTE …………………. 39 ROCKLATAN ……………………….. 33 roflumilast ………………………………. 8 romidepsina …………………………. 16 ropinirol ……………………………….. 17 ROSADN …………………………… 55 rosuvastatina ………………………… 23 ROWEEPRA ………………………… 27 sacubitril-valsartn ………………… 23 SAFYRAL …………………………….. 31 SANDIMMUNE …………………….. 42 SANTYL ………………………………. 55 SAVELLA …………………………….. 58 SCOOBY-DOO ONE A DAY PARA NIOS ……………………….. 66 SELARSDI …………………………… 42 clorhidrato de selegilina …………. 17 clorhidrato de selegilina (granel) ………………………………… 58 sulfato de selenio ………………….. 55 SELZENTRY ………………………… 18 SE-NATAL 19, MASTICABLE …. 45 SENIOR TABS ……………………… 66 SENNA ………………………………… 39 extracto de hoja de senna ………. 39 SENSPAR ……………………………. 58 SENTRY ……………………………… 66 SENTRY SENIOR …………………. 66 SEREVENT DISKUS ………………. 8 SEROSTIM ………………………….. 41 sertralina ……………………………… 52 SETLAKIN ……………………………. 31 cloridrato de sevelamer ………….. 36 SF 5000 PLUS ……………………… 36 SHAROBEL …………………………. 31 sildenafil (hipertensin pulmonar) …… 23, 24 MSC. DE SILICONA INFANTIL …………………………….. 44 sulfadiazina de plata ……………… 10 SIMBRINZA …………………………. 33 SIMILAC PRENATAL …………….. 45 SIMLIYA (28) ……………………….. 31 SIMPESSE …………………………… 31 jarabe simple ………………………… 58 SENSOR SIMPLERA …………….. 44 SENSOR SIMPLERA SYNC. …. 44 SIMPONI ……………………………… 15 SIMPONI ARIA …………………….. 69 simvastatina …………………………. 24 sirolimus ………………………………. 42 SIRTURO …………………………….. 10 sitagliptina ……………………………. 14 fosfato de sitagliptina …………….. 14 sitagliptina y metformina ………… 14 SKYLA ………………………………… 31 SKYTROFA ………………………….. 41 SLO-NIACIN ………………………… 66 SLYND ………………………………… 31 cloruro de sodio ……………………. 58 FLUORURO DE SODIO 5000 PLUS …………………………… 36 fenilbutirato de sodio ……………… 39 fenilbutirato de sodio (a granel) …………………………….. 58 sulfonato sdico de poliestireno …………………………… 36 solifenacina ………………………….. 58 SOLIQUA 100/33 ………………….. 14 SOLO ………………………………….. 66 SOLOSEC ……………………………. 10 SOMAVERT …………………………. 58 sorafenib ……………………………… 16 sotalol ………………………………….. 24 SOTALOL AF ……………………….. 24 CMARA ESPACIADORA ……… 44 CMARA ESPACIADORA CON MSCARA GRANDE …….. 44 CMARA ESPACIADORA CON MSC. MEDIANA …………. 44 CMARA ESPACIADORA CON MSCARA PEQUEA …… 44 SPECTRAVITE ADULT …………. 66 SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS ………………………………. 66 SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS (LUT) …………………….. 66 SPECTRAVITE ADVANCED FORMULA …………………………… 66 SPECTRAVITE MEN'S ………….. 66 SPECTRAVITE WOMEN ……….. 66 SPECTRAVITE WOMEN 50 PLUS ………………………………. 66 spinosad ………………………………. 17 SPIRIVA RESPIMAT ………………. 8 SPIRIVA CON INHALADOR MANUAL ……………………………….. 8 espironolactona …………………….. 32 espironolactona-hidroclorotiazida ……………………. 32 SPRINTEC (28) ……………………. 31 SPRYCEL ……………………………. 16 SPS (CON SORBITOL) …………. 36 SSD …………………………………….. 10 STRENSIQ …………………………… 58 STRESS BCON ZINC …………… 66 STRESS FORMULA ……………… 66 STRESS FORMULA CON ZINC ……………………………. 66 STRIBILD …………………………….. 18 STROVITE ONE …………………… 66 SUBLOCADE ……………………….. 58 SUBOXONE …………………………. 58 SUCRAID …………………………….. 39 sucralfato …………………………….. 39 sulfacetamida sdica ………. 10, 55 sulfacetamida sdica-azufre …… 10 sulfacetamida-prednisolona ……. 10 SULFACLEANSE 8-4 ……………. 10 sulfadiazina ………………………….. 10 sulfametoxazol-trimetoprima …… 10 sulfasalazina ………………………… 39 SULFATRIM …………………………. 10 sulindaco ……………………………….. 7 sumatriptn ……………………………. 5 succinato de sumatriptn …………. 5 SUMAXIN TS ………………………. 10 maleato de sunitinib ………………. 16 SUPER MULTIPLE-BAJO HIERRO ………………………………. 66 SUPER THERA VITE M …………. 66 SUPPORT ……………………………. 66 SUPPRELIN LA ……………………. 41 SUSPENDRX ANHIDRO, CON ENDULZANTE ……………… 58 SUSPENDRX ANHIDRO, SIN AZCAR ……….. 58 SWEET-SF ………………………….. 58 SYEDA ………………………………… 31 SYMAX-SL …………………………… 39 SYMAX-SR ………………………….. 39 SYMBICORT ………………………….. 8 SYMTUZA ……………………………. 18 SYNAREL ……………………………. 41 SINJARDY …………………………… 14 SYNTHROID ………………………… 56 SYRPALTA, VEHCULO ………… 58 SYRSPEND SF, LQUIDO ……… 58 VEHCULO DE JARABE SF …… 58 TAB-A-VITE …………………………. 66 TAB-A-VITE MULTIVITAMIN CON HIERRO ………………………. 66 TABLOID ……………………………… 16 TACLONEX ………………………….. 55 tacrolimus …………………………….. 42 tadalafilo (hipertensin pulmonar) ……………………………. 24 TADLIQ ……………………………….. 24 TAFINLAR ……………………………. 16 TAKHZYRO …………………………. 21 TALTZ, AUTOINJECTOR ………. 55 TALTZ, AUTOINYECTOR (2 PAQUETES) …………………….. 55 TALTZ, AUTOINYECTOR (3 PAQUETES) …………………….. 55 TALTZ, JERINGA …………………. 55 tamoxifeno …………………………… 16 tamsulosina ………………………….. 59 TARINA 24 FE ……………………… 31 TARINA FE 1/20 (28) …………….. 31 TARINA FE 1-20 EQ (28) ………. 31 TASCENSO ODT ………………….. 27 TASIGNA …………………………….. 16 TAYTULLA …………………………… 31 tazaroteno ……………………………. 55 TEFLARO ……………………………. 11 TEGRETOL ………………………….. 27 TEGRETOL XR …………………….. 27 telmisartn …………………………… 24 temazepam ………………………….. 53 temozolomida ……………………….. 16 TENCON ……………………………….. 5 TENIVAC (PF) ……………………… 21 fumarato disoproxil de tenofovir . ………………………… 18 terazosina ……………………………. 24 clorhidrato de terbinafina ……….. 12 terconazol……………………………. 12 teriflunomida ………………………… 27TESTIM ……………………………….. 41 testosterona …………………………. 41 tetrabenazina ……………………….. 27 clorhidrato de tetracana ………… 33 clorhidrato de tetracana (pf) …… 33 tetraciclina ……………………………. 11 TEZSPIRE …………………………… 59 THALOMID ………………………….. 11 THEO-24 ……………………………….. 8 teofilina ………………………………….. 8 THERA ………………………………… 66 THERA-D …………………………….. 66 THERAGRAN-M PREMIER 50 PLUS ………………………………. 66 THERALOGIX COMPANION … 66 THERA-M …………………………….. 66 THERAMILL FORTE ……………… 66 THERANATAL …………………….. 45 THERANATAL COMPLETE …… 45 THERANATAL ONE ………………. 45 THERAPEUTIC-M ………………… 66 THERA, COMPRIMIDOS ……….. 66 THERATRUM COMPLETE 50 PLUS/LUT ……………………….. 66 THERATRUM COMPLETE 50 PLUS-LYC ………………………. 66 THERATRUM COMPLETE CON LUTENA ……………………………… 66 THEREMS MULTIVITAMNICO ………………. 66 clorhidrato de tiamina (vitamina b1) ………………………… 66 mononitrato de tiamina (vit B1). ……………………………….. 66 THIOLA EC ………………………….. 59 tioridazina …………………………….. 52 tiotixeno ……………………………….. 52 THRIVITE RX ……………………….. 45 tiroides (porcina) …………………… 56 TIADYLT ER ………………………… 22 tiagabina ……………………………… 27 TILIA FE ………………………………. 31 maleato de timolol …………………. 33 maleato de timolol (pf) …………… 33 TIVICAY ………………………………. 18 tizanidina ……………………………… 45 TOBRADEX …………………………. 11 TOBRADEX ST …………………….. 11 tobramicina ………………………….. 11 tobramicina en cloruro de sodio 0.225 % ……………………………….. 1183 sulfato de tobramicina ……………. 11 tobramicina, con nebulizador ….. 11 tobramicina-dexametasona …….. 11 tofacitinib ……………………………….. 7 tolterodina ……………………………. 59 tolvaptn ……………………………… 32 topiramato ……………………………. 27 toremifeno ……………………………. 16 torsemida …………………………….. 32 TRACLEER ………………………….. 24 TRADJENTA ………………………… 14 tramadol ………………………………… 5 tramadol-acetaminofn ……………. 5 cido tranexmico …………………. 21 TRAVATAN Z ……………………….. 33 TRAZIMERA ………………………… 16 trazodona …………………………….. 52 TRELSTAR ………………………….. 16 treprostinil sdico ………………….. 24 TRESIBA FLEXTOUCH U-100 ………………………………….. 14 TRESIBA FLEXTOUCH U-200 ………………………………….. 14 TRESIBA U-100 INSULINA ……. 14 tretinona ……………………………… 55 tretinona (antineoplsico) ………. 16 TREXALL …………………………….. 16 acetnido de triamcinolona …………………. 55, 59 triamtereno-hidroclorotiazida …… 32 triazolam ……………………………… 53 TRICARE …………………………….. 45 TRI-CHLOR …………………………. 56 TRIDACAINE III ……………………… 5 TRIDERM …………………………….. 56 TRI-ESTARYLLA ………………….. 31 trifluoperazina ………………………. 52 trifluridina …………………………….. 18 trihexifenidil ………………………….. 17 TRI-LEGEST FE …………………… 31 TRI-LINYAH …………………………. 31 TRI-LO-ESTARYLLA …………….. 31 TRI-LO-MARZIA …………………… 31 TRI-LO-MILI …………………………. 31 TRI-LO-SPRINTEC ……………….. 31 trimetobenzamida …………………. 39 trimetoprima …………………………. 11 TRI-MILI ………………………………. 31 TRINATAL RX 1 ……………………. 46 TRINTELLIX …………………………. 52 84 TRIPTODUR ………………………… 41 TRI-SPRINTEC (28) ……………… 31 TRIUMEQ ……………………………. 18 TRI-VI-SOL ………………………….. 66 TRI-VYLIBRA ……………………….. 31 TRI-VYLIBRA LO ………………….. 31 TROKENDI XR …………………….. 27 tropicamida ………………………….. 33 TRULICITY ………………………….. 14 TRUMENBA …………………………. 21 TRUZONE, MEDIDOR DE FLUJO MXIMO ……………… 44 TUBERCULINA, JERINGA …….. 44 TULANA ………………………………. 31 TURQOZ (28) ………………………. 31 TWINRIX (PF) ………………………. 21 TWIRLA ………………………………. 31 TYBLUME ……………………………. 31 TYDEMY ……………………………… 31 TYENNE ……………………………… 42 TYENNE, AUTOINYECTOR …… 42 TYSABRI ……………………………… 69 UBRELVY ……………………………… 5 UDAMIN SP …………………………. 66 ULESFIA ……………………………… 17 ULORIC ………………………………… 7 ULTICARE …………………………… 44 ULTRA FREEDA …………………… 66 umeclidinio …………………………….. 8 UNITHROID …………………………. 56 urea …………………………………….. 56 URELLE ………………………………. 11 URETRON D-S …………………….. 11 ursodiol ……………………………….. 39 URYL ………………………………….. 11 UZEDY ………………………………… 52 VAGIFEM …………………………….. 41 valaciclovir …………………………… 18 VALCHLOR ………………………….. 16 valganciclovir ……………………….. 18 valproato sdico ……………………. 27 cido valproico ……………………… 27 cido valproico (como sal de sodio) ………………………………….. 27 valsartn ……………………………… 24 valsartn-hidroclorotiazida ……… 24 VALTOCO ……………………………. 27 vancomicina …………………………. 11 VAQTA (PF) …………………………. 21 tartrato de varenicilina……………. 56 VARIVAX (PF) ……………………… 21 VARIZIG ………………………………. 21 VAXNEUVANCE (PF) ……………. 21 V-C FORTE ………………………….. 66 VECTICAL …………………………… 56 VELETRI ……………………………… 24 VELIVET, RGIMEN TRIFSICO (28) …………………… 31 VELTASSA ………………………….. 36 venlafaxina …………………….. 52, 53 besilato de venlafaxina ………….. 52 VENOFER ……………………………. 69 VENTOLIN HFA ……………………… 8 verapamil …………………………….. 22 VEREGEN …………………………… 18 VERSA FREE ………………………. 59 VERSA PLUS ………………………. 59 VESTURA (28) ……………………… 31 VIC-FORTE ………………………….. 66 VICTOZA 2-PAQ …………………… 14 VICTOZA 3-PAQ …………………… 14 VIENVA ……………………………….. 31 vilazodona ……………………………. 53 VIORELE (31) ………………………. 28 VIRACEPT …………………………… 18 VIREAD ……………………………….. 18 VITABEX PLUS ……………………. 67 VITACEL (CON LUTENA) ……… 67 VITAJOY DAILY D ………………… 67 VITAJOY MELATONINA ………… 41 VITALEE ……………………………… 67 VITALETS ……………………………. 67 vitamina A ……………………………. 67 palmitato de vitamina A ………….. 67 VITAMINA B1 ……………………….. 67 VITAMINA B-1 (MONONITRATO) …………………. 67 VITAMINA B12 ……………………… 67 VITAMINA B2 ……………………….. 67 VITAMINA B6 ……………………….. 67 VITAMINA C ………………………… 67 VITAMINA CCON ESCARAMUJO …………………….. 67 VITAMINA D2 ………………………. 67 VITAMINA D3 ………………………. 67 vitamina E ……………………………. 67 vitamina E (dl, acetato) ………….. 67 acetato de vitamina E ……………. 67 vitamina Emezclada ……………… 67 VITAMINAS A-D-E SELENIO …. 67 VITREXYL ……………………………. 67 VITREXYL MS HIERRO ………. 67 VIVELLE-DOT ………………………. 41 VIVITROL …………………………….. 59 VOLNEA (28) ……………………….. 31 VOQUEZNA TRIPLE PAQ ……… 39 VORTEX, CMARA DE RETENCIN ………………………… 44 VOTRIENT …………………………… 16 VRAYLAR ……………………………. 53 VTAMA ………………………………… 56 VYFEMLA (28) ……………………… 31 VYLIBRA ……………………………… 31 VYNDAMAX …………………………. 59 VYNDAQEL …………………………. 59 VYVANSE ……………………………. 53 warfarina ……………………………… 11 WEEKLY-D ………………………….. 67 WERA (28) …………………………… 31 WOMEN'S 50 PLUS DAILY FORMULA …………………………… 67 WOMEN'S 50 PLUS MULTIVITAMNICO ………………. 67 WOMEN'S DAILY FORMULA …. 67 WOMENS DAILY, GOMITAS MASTICABLES 67 WOMEN'S MULTIVITAMIN …………………….. 67 WOMEN'S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES …….. 67 WOMEN'S ONE DAILY ………….. 68 WOMEN'S PRENATAL PLUS DHA …………………………… 46 WYMZYA FE ………………………… 31 XARELTO ……………………… 11, 12 XARELTO DVT-PE, TRATAMIENTO 30 DAS, INICIO …………………………………. 11 XELJANZ ………………………………. 7 XELJANZ XR …………………………. 7 XERESE ……………………………… 19 XIFAXAN ……………………………… 11 XIGDUO XR …………………………. 14 XIIDRA ………………………………… 33 XOLAIR …………………………………. 8 XOPENEX HFA ……………………… 8 XTANDI ……………………………….. 16 XULANE ………………………………. 31 XYZBAC ………………………………. 68 YASMIN (28) ………………………… 31 YAZ (28) ………………………………. 31 YELETS ………………………………. 68 zaleplon ……………………………….. 53 ZARAH ………………………………… 31 ZELAPAR …………………………….. 17 ZELBORAF ………………………….. 16 ZENATANE ………………………….. 56 ZENPEP ………………………………. 39 ZEPBOUND …………………………. 16 ZEPOSIA …………………………….. 27 ZEPOSIA KIT INICIAL (28 DAS) …………………………….. 27 ZEPOSIA KIT INICIAL (7 DAS) ………………………………. 27 zidovudina ……………………………. 19 ZIMHI ………………………………….. 12 PASTILLAS DE ZINC (CON A YC) ………………………… 36 sulfato de zinc ………………………. 36 ZINC CON VITAMINAS A YC …………………………………… 68 SULFATO DE ZINC ……………. 220 clorhidrato de ziprasidona ………. 53 mesilato de ziprasidona …………. 53 ZIRGAN ………………………………. 19 ZOLADEX ……………………………. 16 ZOLINZA ……………………………… 16 zolpidem ………………………………. 53 zonisamida …………………………… 27 ZOO FRIENDS …………………….. 68 ZOVIA 1-35 (28) ……………………. 31 ZTLIDO …………………………………. 5 ZUBSOLV ……………………………. 59 ZUMANDIMINA (28) ……………… 31 ZURZUVAE ………………………….. 53 ZYLET …………………………………. 11 ZYMFENTRA ……………………….. 15 ZYPREXA RELPREVV ………….. 53 ZYVIT ………………………………….. 68 85

IN-MED-M-1382484-SP – NEMT Rider Responsibilities Flier-Spanish

Transporte mdico que no se considera de emergencia Los afiliados al Paquete A de todos nuestros programas HIP y HHW cuentan con beneficios de transporte, incluida una opcin para reembolso de millas. Todos los afiliados al Paquete A de HIP y HHW pueden tener acceso a una cantidad ilimitada de traslados que no se consideran de emergencia para visitas de atencin mdica cubiertas durante el ao, sin necesidad de solicitar autorizaciones previas. Adems, los afiliados al Paquete A de HIP y HHW tienen acceso a transporte que no se considera de emergencia.Sus amigos y familiares pueden obtener un reembolso por transportarlo. Debe inscribirse primero a los Programas de cobertura de salud de Indiana (Indiana Health Coverage Programs, IHCP) en www.in.gov/medicaid/members/540.htm. Los formularios se encuentran en el sitio web. Una vez que los formularios estn completos, comunquese con CareSource para programar el viaje.Solicite el transporte al menos dos das laborales antes de su cita. Puede llamar hasta 30 das antes de la visita para solicitar el transporte (45 a 90 das para rdenes permanentes). Solo se puede proporcionar transporte para una visita urgente si hay un conductor disponible. El proveedor deber verificar que la visita es urgente.Deber proporcionar esta informacin cuando solicite un transporte:Por dnde deben pasar a buscarlo.Su nombre y el lugar de su cita.Cualquier necesidad especfica que tenga. Esto incluye una silla de ruedas, el tamao y peso de la silla de ruedas, oxgeno o, si lo necesita, ayuda para entrar y salir del consultorio del proveedor.Tambin debe programar el transporte de su acompaante, si lo tiene.Solo debe solicitar el servicio de transporte si no tiene otra forma de trasladarse hasta el lugar. Si tiene otras formas de llegar a donde se encuentra su proveedor, debe usar estas primero. Es posible que se le solicite que use el transporte pblico si el viaje est en la ruta de un transporte pblico. Recibir pases para cubrir los costos. Si no puede tomar el transporte pblico, llame a Servicios para Afiliados para solicitar un Formulario de restriccin de uso de transporte pblico. Usted y su proveedor pueden explicar en el formulario por qu no puede usar el transporte pblico. Si cree que un conductor est infringiendo la ley en cualquier forma o que usted se encuentra en peligro, llame a la polica. Llame a Servicios para Afiliados para informar lo sucedido una vez que llegue a su destino a salvo. Cmo hacer que su viaje sea un xitoHay ciertas cosas que debe saber o que puede hacer para que su viaje sea un xito.Si no puede asistir o si se modifica la cita, llame a Servicios para Afiliados lo antes posible. Est listo cuando el conductor llegue al lugar a la hora programada. El conductor podr esperar nicamente 10 minutos. Despus de los 10 minutos, se ir y se considerar que usted no se present. Tal vez deba compartir el viaje con otras personas. Debe usar el cinturn de seguridad.El abuso verbal o fsico, no seguir las instrucciones del conductor o infringir las reglas puede impedir que obtenga transporte en el futuro.No puede fumar ni usar vapeadores en el vehculo.No coma ni beba durante el viaje.No participe de ninguna actividad ilegal ni viaje ebrio.Si tiene programado un viaje de regreso, llame a Servicios para Afiliados cuando haya finalizado su cita. El conductor tiene una hora para regresar y buscarlo. Llame al nmero de Servicios para Afiliados que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificacin de afiliado si tiene alguna pregunta. RR2022-IN-MED-M-132482-SP; Primer uso: 2/10/2023 Aprobado por OMPP: 2/10/2023 2022 CareSource. Todos los derechos reservados.

© Copyright CareSource 2026. Todos los derechos reservados.

Detalles del sistema