Consentimiento del afiliado/Formulario de autorizacin de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Mdicos (HIPAA) Este formulario permite a CareSource Management Group Co. y sus planes mdicos afiliados (CareSourcePASSE) compartir su informacin mdica como se detalla a continuacin. Debe llenar este formulario por completo. Envelo por correo o por fax a la direccin que figura en la ltima parte de e ste formulario. Tambin puede llenar este formulario en lnea CareSourcePASSE.com . Seccin 1: Informacin del afiliadoApellido Inic. 2. nombre Nombre Fecha de nacimientoDireccin Ciudad Estado Cdigo postalTelfono particular Telfono celular Nmero de ID de afiliado a CareSource PASSEAl proporcionar su nmero de telfono celular, usted afirma que CareSource PASSE puede usarlo para comunicarse con usted. Seccin 2: Consentimiento para compartir la informacin mdicaMediante este formulario, usted da su consentimiento para compartir la informacin mdica con otros. Esta informacin se comparte para brindarle una mejor atencin y tratamiento o para ayudarlo con los beneficios. Es posible que su informacin mdica se comparta con los proveedores que le hayan brindado atencin en el pasado, en la actualidad o se la brinden en el futuro. Tambin es posible que se comparta con los Intercambios de informacin mdica (Health Information Exchanges, HIE). Los HIE permiten que los proveedores consulten la informacin mdica que CareSource PASSE tiene acerca de los afiliados. Tambin puede compartir su informacin mdica en las aplicaciones de atencin mdica propias que utilice. Tiene derecho a solicitar una lista de todas las personas a las c uales CareSource PASSE les proporcion su informacin mdica. Marque esta casilla si desea que su informacin mdica se comparta con cualquiera de los proveedores que haya tenido en el pasado, tenga actualmente o en el futuro, o en las aplicaciones de ate ncin mdicapersonales. La informacin se compartir para brindarle tratamiento, administrar su atencin o ayudarlo con los beneficios. Incluye informacin mdica sensible, como el tratamiento por abuso de sustancias y por VIH/SIDA. Tiene mayor control so bre la informacin que se comparte en las aplicaciones de atencin mdica personales. Obien Marque esta casilla si no desea que su informacin mdica se comparta con cualquiera de los proveedores que haya tenido en el pasado, que tenga actualmente o en el futuro. Esta informacin no se compartir para brindarle tratamiento, administrar su atencin o para ayudarlo con los beneficios. Nada de su informacin mdica se compartir con sus proveedores, salvo estas excepciones: Es posible que su proveedor de atencin primaria (Primary Care Provider, PCP) reciba un informe que incluye informacin sobre el tratamiento de salud fsica y conductual que pueda haber recibido. No incluir informacin sobre el abuso de sustancias o sobre VIH/SIDA, a menos que usted marque la casilla de arriba diciendo que desea compartir su informacin mdica. Es posible que su informacin mdica se comparta con un HIE. No incluir informacin sobre el abuso de sustancias o sobre VIH/SIDA, a menos que usted marque la casilla de arriba diciendo que desea compartir su informacin mdica. Si no autoriza que se comparta la informacin, sus proveedores no podrn administrar su atencin tan bien como lo haran si usted autorizara que se comparta.Seccin 3: Designacin del representanteSi desea designar a una persona para que se comunique con CareSource PASSE en su nombre, llene esta seccin. CareSource PASSE compartir toda su informacin mdica con la persona que haya designado. Si designa a un grupo, como un bufete de abogados, ese gr upo se conoce como entidad. Proporcione los datos de la entidad y el nombre de una persona de contacto que forme parte de la entidad. Apellido del representante Inic. 2. nombre Nombre del representanteNombre de la entidad (si es un bufete de abogad os u otra entidad)Direccin del representante Ciudad Estado Cdigo postalTelfono particular del representante Telfono celular del representanteSeccin 4: Revisin y aprobacinAl firmar, acepto lo siguiente: Permitir que CareSource PASSE comparta mi informacin mdica como se detall en la Seccin 2 y/o 3. Firmar este formulario es mi propia eleccin. La informacin compartida se podr divulgar nuevamente por la persona o entidad que la recibe. Despus de eso, ya no estar protegida por la s leyes federales de privacidad. La informacin relativa al trastorno por abuso de sustancias de los programas de tratamiento especficos (Art. 42, Cdigo de Reglamentos Federales [Code of Federal Regulations, CFR], Parte 2) puede permanecer en estricta re serva y no volver a compartirse sin mi autorizacin. Este formulario no es un Poder notarial para la atencin mdica. Puedo cancelar mi autorizacin en cualquier momento. Para cancelar la autorizacin, debo enviar una carta por escrito a CareSource PASSE. Puedo enviar la carta a la direccin que figura en la parte inferior de este formulario. Tambin puedo enviarla por fax al nmero que figura en la parte inferior de este formulario. Es posible que cancele mi autorizacin en CareSourcePASSE.com . Si cancelo esta autorizacin, no habr ningn cambio en las acciones que CareSource PASSE haya llevado a cabo antes de la cancelacin de dicha autorizacin. Mi tratamiento, el pago de, la inscripcin o la elegibilidad para los beneficios no dependen de que firme este formulario. Firme a continuacin. Su firma (Firma del padre/de la madre/del tutor de un menor de edad o del representante legal designado) *Fecha:Fecha de terminacin de esta autorizacin:Si no se proporciona ninguna fecha, la autorizacin permanecer en nuestros registros, a menos/hasta queusted solicite que se cancele. En el caso de menores de edad, esta autorizacin terminar al cumplir los 18 aos.*Si la persona que firma no es el afiliado o el padre, la madre, el tutor de un afiliad o menor de edad, solo podr firmar en caso de ser el representante legal designado. Un representante legal designado es alguien a quien se ha otorgado la autoridad de actuar en nombre del afiliado. Si an no lo ha hecho, debe proporcionar una copia del Pod er notarial o los documentos del tribunal que demuestren que la persona es un representante legal designado. Tambin debe completar los siguientes campos: Representante legal (escriba el nombre completo con letra de imprenta)Relacin legal con el afiliado (Poder notarial, tutor designado por un tribunal o custodio) Direccin del representante legal Ciudad Estado Cdigo postalEnve su formulario completo a: CareSource PASSE Attn: Privacy Officer, P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738 o Enve un fax al 1-833-334-4722 o llene este formulario en lnea en CareSourcePASSE.com . AR-PAS-M-1023350-SP
Felicitaciones! Ha completado su tiempo dentro del Departamento Correccional de Indiana (Indiana Department of Correction). Este es un momento emocionante para usted. Es posible que se sienta nervioso, ansioso y aliviado, todo al mismo tiempo. No est solo. Hay personas alentndolo para que tenga xito. CareSource est aqu para ayudar.CareSource Re-entry Program IndianaRe-entry@CareSource.com 1-317-982-6495 CareSource Community Justice Liaisons Cord Hale 1-317-982-6452 Shenicka Pearson-Moore 1-317-282-3039 Jairo Garcia 1-574-370-8770 IN-MED-M-412623a-SP; Primer uso: 8/5/2022 Aprobado por OMPP: 8/5/2022 2022 CareSource. Todos los derechos reservados. CareSource Re-entry Program CareSource tiene un equipo especial a disposicin para ayudarlo en esta transicin de volver a la comunidad. Un miembro de este equipo es el Community Justice Liaison (CJL). El CJL est aqu para usted y puede responder preguntas como por ejemplo: Soy libre, ahora qu? Cmo puedo obtener servicios de terapia o de salud mental? Cmo puedo obtener informacin sobre mis opciones de atencin mdica? Cmo puedo obtener informacin sobre los recursos que la comunidad puede brindarme? Quin puede ayudarme a encontrar un trabajo, a inscribirme en una capacitacin laboral o a continuar con mi educacin? Dnde puedo recibir ayuda? Nuestro equipo Su CJL trabajar con usted para elaborar un plan y jar metas para los primeros 90 das despus de haber quedado libre. l o ella lo conectar con recursos de la comunidad y de atencin mdica durante esta transicin. Colaborar con usted para asegurarse de que sus benecios de Hoosier Healthwise (HHW) o del Plan para un Indiana saludable (Healthy Indiana Plan, HIP) estn activos. Tambin tendr acceso a programas como CareSource JobConnect a travs de su plan HHW o HIP de CareSource. Si tiene alguna pregunta, comunquese con uno de los enlaces entre la justicia y la comunidad (Community Justice Liaison, CJL) enumerados al dorso de este folleto. Volver a la comunidad puede ser difcil. Si est pasando por un momento difcil o se siente deprimido, su CJL puede ayudarlo. Puede ayudarlo a buscar apoyo para su salud mental o tratamiento para el consumo de sustancias. Si est pasando por un momento difcil y piensa en hacerse dao, llame de inmediato a la Lnea nacional de prevencin contra el suicidio (National Suicide Prevention Lifeline) al 1-800273-8255. Eliminacin de antecedentes penales CareSource cubrir el costo de eliminacin de antecedentes penales (hasta $500) de los ciudadanos elegibles que se reincorporan a la sociedad. Estos ciudadanos que se reincorporan a la sociedad deben cumplir los siguientes requisitos: No tener acusaciones pendientes en ningn estado Pagar todas las multas, tarifas, costos judiciales y de restitucin (CareSource ayudar a cubrir estos costos con este fondo) Esperar el tiempo requerido despus del delito o de la condena Formar parte de CareSource Re-Entry Program o de CareSource JobConnect a travs de CareSource Life Services Obtener una carta de aprobacin de la ocina del scal Telfonos y sitios web tiles Assurance Wireless (telfono celular gratuito) 1-888-898-4888 HIRE (Iniciativa de Hoosier para la reinsercin) Centro de llamadas sobre benecios de asistencia para el empleo 1-800-891-6499 Divisin de Recursos para la Familia Medicaid , SNAP (bonos de alimentos) o TANF 1-800-403-0864 Coalicin de Indiana contra la violencia domstica (Indiana Domestic Violence Coalition) 1-800-332-7385 Clnica legal cristiana del vecindario (Neighborhood Christian Legal Clinic) Indianapolis: 1-317-429-4131 Fort Wayne: 1-260-456-8972 Informacin sobre comida y refugios Marque 211 Ocina de Vehculos Motorizados 1-888-692-6841 Para buscar una ocina local, visite https://in.gov/bmv/ Servicios para Aliados a CareSource: 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este
El NARCAN (naloxona) puede ayudar a detener una sobredosis de opioidesLa naloxona se encuentra cubierta para todos los miembros de CareSource sin costo. Pdale a su proveedor una receta denaloxona. CMO EVITAR UNA SOBREDOSIS DE OPIOIDES Opioides recetados Nunca tome ms opioides de lo que le recetaron. Llame a un proveedor si su dolor empeora. Tenga cuidado al usar opioides con otros medicamentos para el dolor , el sueo, la ansiedad o la depresin, as como tambin con el alcohol. Conserve los medicamentos en un lugar seguro y no los comparta con otras personas. Deshgase de los medicamentos que no utilizar. Lleve los medicamentos viejos o sin usar a su farmacia o solicite un empaque gratuito de eliminacin de medicamentos en secureforms.CareSource.com/DisposeRX. Opioides no recetados Se han encontrado opioides potentes como el fentanilo en otras sustancias, incluso no opioides. No mezcle los opioides con otras sustancias, como el alcohol. Sin importar las circunstancias, nunca utilice opioides solo. Siempre lleve con usted el aerosol nasal NARCAN (naloxona) en caso de una emergencia. No puede administrarse usted mismo la naloxona. Asegrese de que su familia o amigos sepan dnde encontrarla. Las leyes de inmunidad por drogas al 911 o buen samaritano protegen a las personas que solicitan atencin mdica por una sobredosis. Estas leyes brindan inmunidad frente a la detencin, la acusacin o el enjuiciamiento por algunos delitos relacionados con sustancias. SEALES DE UNA SOBREDOSIS DE OPIOIDES Respiracin lenta o poco profunda, o sin r espiracin Piel plida o azulada Falta de articulacin al hablar Ritmo cardaco lento Presin arterial baja Pupilas pequeas o contradas Jadea para respirar al dormir, o hace r onquidos poco comunes No se despierta o no responde SI ALGUIEN TIENE UNA SOBREDOSIS 1 Llame al 911 2 Dele NARCAN (naloxona) 3 Administr e RCP (si es necesario) QU HACER SI ALGUIEN TIENE UNA SOBREDOSIS: 1. Llame al 911 Infrmeles que hay una persona que no responde y no respira. Proporcineles una direccin y ubicacin especica. La Ley del Buen Samaritano puede protegerlo y brindarle inmunidad para evitar una detencin. 2. Administre NARCAN (naloxona) Ponga a la persona boca arriba. Sostenga el aerosol NARCAN con su pulgar en el fondo del mbolo, y coloque sus dedos ndice y medio a ambos lados del aerosol. Incline hacia atrs la cabeza de la persona y proporcinele apoyo con su mano debajo del cuello. Coloque la punta del aerosol en una de las fosas nasales, hasta que sus dedos en los lados del aerosol toquen la parte inferior de la nariz. Presione irmemente el mbolo para aplicar la dosis de NARCAN. Obtenga inmediatamente ayuda de emergencia. Si la persona se reanima despus de administrarle NARCAN, no realice la RCP . Qudese con la persona hasta que llegue un equipo mdico. Administre una segunda dosis si la persona no se reanima despus de darle NARCAN. 3. Realice la RCP (si es necesario) Vas respiratorias Asegrese de que la persona no tenga nada dentr o de la boca. Compresiones del pecho Intente colocar a la persona en forma plana sobre el suelo. Coloque sus manos una encima de la otra en el centro del pecho de la persona. Presione con fuerza, rpidamente. Utilice el peso de su cuerpo para dar compresiones de al menos dos pulgadas de profundidad. Dele dos respiraciones cada 30 compresiones. Respiracin articial Aydele a respirar. Coloque una mano sobre el mentn de la persona, inclnele la cabeza hacia atrs y tpele la nariz con sus dedos. Con su boca irmemente ajustada contra la boca de la otra persona, exhale dentro de la boca. Dele una respiracin cada cinco segundos. El pecho de la persona debe elevarse, no el estmago. Evale y brinde apoyo Contine con la respiracin arti icial hasta que la persona pueda respirar por s misma. Administre nuevamente NARCAN despus detres minutos si no respira o no responde. Estavez, coloque el aerosol en la otra fosa nasal. El efecto de la naloxona desaparece en 30-90 minutos, por lo que debe llamar al 911. Controle a la persona hasta que llegue unequipo mdico. Colquela en la posicin de recuperacin a menos que tenga algunalesin en el cuello o la espalda. RECURSOS ADICIONALES Existen opciones de tratamiento para el trastorno por consumo de sustancias (Substance Use Disorder, SUD): Lnea de ayuda nacional 1-800-662-HELP (4357) o FindTreatment.gov La naloxona forma parte de estrategias ms amplias de reduccin de daos en casos de trastornos por abuso desustancias: National Harm Reduction Coalition (Coalicin Nacional de Reduccin de Daos) – harmreduction.org NEXT Distro nextdistro.org Cmo encontrar apoyo un ser querido ha sufrido una sobredosis: The Addicts Parents United (Padres de Adictos Unidos) tapunited.org Parents of Addicted Loved Ones (Padres de Seres Queridos Adictos, P AL) palgroup.org RR2022-IN-MED-M-1209700-SP; Primer uso: 11/17/2022Aprobado por OMPP: 11/17/2022 2022 CareSource. Todos los derechos reservados.
Programas de recompensasHaga que su vida est llena de recompensas! CareSource los recompensa a usted y a su familia por recuperar la salud y mantenerse sanos. Cmo funciona? Regstrese Puede registrarse ingresando a CareSource.com/IN/plans/medicaid/ y haciendo clic en Recompensas por bienestar. Hay un formulario de inscripcin debajo de cada uno de los programas de recompensas. Tambin puede inscribirse en cada uno de estos enlaces: Babies First: secureforms.CareSource.com/en/BabiesFirst/inKids First: CareSource.com/KidsFirstIN MyHealth: Visite Complete actividades saludables Vea la pgina siguiente para ver cmo puede ganar recompensas por cada programa.Gane recompensas Use sus recompensas para adquirir productos de sus tiendas favoritas! 123 Su salud, sus recompensas Babies FirstObtener la atencin apropiada cuando est embarazada no consiste solamente en recibir los medicamentos adecuados; tambin tiene su recompensa! Gane recompensas por visitar a su proveedor durante el embarazo y despus del nacimiento del beb.Kids FirstTodos los nios deben contar con todo lo que necesitan para vivir una vida sana. Los nios de entre 16 meses y 17 aos pueden ganar recompensas por recibir atencin mdica preventiva y las vacunas recomendadas.MyHealthLos adultos de 18 aos o ms pueden ganar recompensas por recibir atencin mdica preventiva, anlisis de deteccin y la vacuna antigripal anualmente. Babies First Las embarazadas y los bebs de hasta 15 meses pueden ganar hasta $200 en recompensas. Inscrbase en el programa Babies First cada vez que est embarazada. Las mams y los bebs inscritos en el programa Babies First pueden ganar recompensas por completar: + Una Evaluacin de necesidades de salud (HNS) Las visitas prenatales Una visita posparto despus del nacimiento del beb Visitas de beb sano Una prueba de deteccin de plomo +Las embarazadas de 18 aos o ms tambin pueden inscribirse en el programa de recompensas de MyHealth. Las mujeres embarazadas de 17 aos o menores tambin pueden afiliarse al programa de recompensas de Kids First. Kids First Los nios entre 16 meses y 17 aos pueden ganar hasta $50 en recompensas . Asegrese de que cada nio se inscriba en Kids First. Pueden ganar recompensas por: * Una Evaluacin de necesidades de salud (HNS) Visitas de nio sano Hacerse exmenes odontolgicos de rutina Recibir vacunas recomendadas Vacunarse contra la gripe todos los aos Una prueba de deteccin de plomo Yms! *Las recompensas estn sujetas a cambios y pueden variar segn la edad, el sexo y sus necesidades de atencin mdica. Si ya no est afiliado a CareSource, el acceso al Portal de recompensas se desactivar y es posible que las recompensas no utilizadas ya no estn disponibles. MyHealth Los adultos mayores de 18 aos pueden ganar recompensas por completar actividades saludables. Una Evaluacin de necesidades de salud (HNS) Hacerse un examen fsico anual Hacerse exmenes odontolgicos de rutina Recibir vacunas recomendadas Realizarse estudios preventivos de deteccin de cncer Vacunarse contra la gripe todos los aos Completar un Journey en MyHealth Ymucho ms! *Las recompensas estn sujetas a cambios y pueden variar segn la edad, el sexo y sus necesidades de atencin mdica. Si ya no est afiliado a CareSource, el acceso al Portal de recompensas se desactivar y es posible que las recompensas no utilizadas ya no estn disponibles. Dentro de los 30 das de haberse inscrito en el programa Babies First o Kids First, le enviaremos una tarjeta de recompensas de CareSource por correo postal. Se agregan recompensas a su tarjeta a medida que completa actividades saludables.Use su tarjeta de OTC en cualquiera de las siguientes tiendas:CVS Dollar General Family Dollar Kroger Rite Aid Ymuchas ms!Lo que puede comprar con su tarjeta de recompensas de CareSource: Paales y toallitas hmedas para bebs Desodorantes y lociones Artculos de primeros auxilios Pasta de dientes y enjuague bucal Productos para el cuidado del cabello Ymuchos otros artculos de salud y bienestar Con MyHealth, puede usar sus recompensas para comprar en la tienda en lnea de CareSource o canjearlas por tarjetas de regalo para tiendas como:Home Goods iTunes Marshalls Old Navy Panera TJ Maxx Obtenga ms informacin sobre los beneficios adicionales que ofrece CareSource. Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333), de lunes a viernes, de 8a.m. a 8p.m., hora del este o visite Aprobado por OMPP: 7/8/2022 2022 CareSource. Todos los derechos reservados.
_________________________________________________________ ___ _____________________________ _______________________________________ ___ _____________________________ ________________ _______________________ ___ _____________________________ _____________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ _ ________________________________________________________________________ _________________________________________ ___ ______________________ _________________________________________________________ _________________ _________________________________________ ________________________ _______________________________________________Formulario de seleccin antes del nacimiento Complete todos los campos. Enve el formulario completo por fax al 937-487-0904 .Tambin puede completar el formulario llamando a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711) o ingresando a su cuenta de MyCareSource o en lnea en https://secureforms.caresource.com/es/prebirth/2022/in . ) H F K D G H K R 1 R P E U H G H O D S H U V R Q D T X H F R P S O H W D H O I R U P X O D U L R H Q O H W U D G H L P S U H Q W D 1 ~ P H U R G H W H O p I R Q R G H F R Q W D F W R , Q I R U P D F L y Q G H O D I L O L D G R 1 R P E U H G H O D I L O L D G R P D G U H ) H F K D G H Q D F L P L H Q W R P D G U H 1 G H L G H Q W L I L F D F L y Q G H U H J L V W U R G H O D I L O L D G R P D G U H 1 ~ P H U R G H W H O p I R Q R ) H F K D H V W L P D G D G H S D U W R ’