LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS NO SERN PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL 1 DE DICIEMBRE DE 2025. Nombre de marca Nombre genricoDosis Notas Ampyra Dalfampridina Comprimidos de 10mg Solo de marcaLOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TENDRN UN CAMBIO EN SU ESTADO A PARTIR DEL 1 DE DICIEMBRE DE 2025 Nombre de ma rca Nombre genricoDosis Notas Kuvan Diclorhidrato de s apropterina Todas las c oncentraciones Se actualiz la aut orizacin previa. Javygtor Diclorhidrato de s apropterina Todas las c oncentraciones Se actualiz la aut orizacin previa. Zelvysia Diclorhidrato de s apropterina Todas las c oncentraciones Se actualiz la aut orizacin previa. Palynziq Pegvaliasa-pqpz Todas las c oncentraciones Se actualiz la aut orizacin previa. Sephience Sepiapterina Todas las c oncentraciones Se actualiz la aut orizacin previa. Aduhelm Aducanumab-avwa Todas las c oncentraciones Se actualiz la aut orizacin previa. Kisunla Donanemab-azbt Frasco de 350 mg Se actualiz la aut orizacin previa. Leqembi Lecanemab-irmb Todas las c oncentraciones Se actualiz la aut orizacin previa. Leqembi Iqlik Lecanemab-irmb Autoinyector de 360 mg Se actualiz la autorizacin previa. Empaveli Pegcetacoplan Frasco de 1,080 mg Se actualiz la aut orizacin previa. Nombre de marca Nombre genricoDosis Notas Epysqli Eculizumab-aagh Frasco de 300 mg Se actualiz la autorizacin previa. Fabhalta Clorhidrato de i ptacopn Cpsulas de 200 mg Se actualiz la autorizacin previa. Metopirona Metirapona Cpsulas de 250mg Se actualiz el lmite de cantidad. Ozempic Semaglutida Todas las c oncentraciones Se actualiz la aut orizacin previa. Victoza Liraglutida Inyeccin de 18 mg/3 ml Se actualiz la autorizacin previa. Zepbound Tirzepatida Todas las c oncentraciones Se actualiz la aut orizacin previa. Wegovy Semaglutida Todas las c oncentraciones Se actualiz la aut orizacin previa. Kerendia Finerenona Todas las c oncentraciones Se actualiz la aut orizacin previa. Doptelet Maleato de av atrombopag Comprimidos de 20 mg Se actualiz la autorizacin previa.Qu debe hacer? Primero, hable con la persona que le receta los medicamentos. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias maneras en que usted o la persona que receta pueden encontrar medicamentos: Puede consultar nuestro sitio web en CareSource.com/IN . En la pgina Afiliados, vaya a Herramientas y recursos, elija su plan y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta. Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711) . Estamos aqu para ayudarle. El horario de atencin de Servicios para Afiliados es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m, hora del este (ET) y de 7 a. m. a 7 p. m., hora central (CT). Atentamente, CareSource IN-MED-M-3083118-V.5-SPA; Primer uso: 4/29/2025 Aprobado por OMPP: 4/29/2025 CareSource.com
Asunto: Resumen de cambios al Formulario/a la Autorizacin previa en vigor a partir del 1 DE OCT UBRE DE 2025 Le escribimos para in formarle qu e el 1 DE OCTUBRE DE 2025 h abr cambios en la Lista de medicamen tos preferidos (Preferred Dru g List, PDL) de Medicaid de Arkan sas y en la admin istracin de produ ctos qu e n o estn en la PDL de Medicaid de Arkan sas de CareSou rce PASSE. Un a PDL es u n a lista de medicamen tos preferidos . RESUMEN DE CAMBIOS A LA PDL DE MEDICAID DE ARKANSAS EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE OCTUBRE DE 2025: LOS SIGUIENT ES MEDICAMENT OS SERN PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE OCTUBRE DE 2025Nombre del producto Dosis Notas Captopril (gen rico de Capoten ), comprimidos Todas Se actu aliz a preferido y se elimin la edicin de edad, en vigor 8/1/25. Cartia XT, cpsu las Todas Fasen ra , lapicera, jerin ga Todas Se actu aliz a preferido, en tr en vigor el 8/1/25. Metron idazol (gen rico de Metrogel ), gel 1 % gel con dispen sador Vigpoder (gen rico de Sabril ), sobre en polvo 500 mg Se actu aliz a preferido, en tr en vigor el 7/2/25. LOS SIGUIENT ES MEDICAMENT OS SERN NO PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE OCTUBRE DE 2025. Nombre del producto Dosis Notas Tartrato de brimon idin a (gen rico de Alph agan P ), gotas 0.15 % Se actu aliz a n o preferido, en tr en vigor el 7/14/25. Metron idazol (gen rico de MetroLotion ), locin 0.75 % Riman tadin a (gen rico de Flu madin e ), comprimidos 100 mg Rosadan , crema, gel 0.75 % Produ ctos On eTou ch N /C No todos los produ ctos de On eTou ch estarn cu biertos. In clu ye glu cmetros, tiras de pru eba, lan cetas, dispositivos para lan cetas y solu cion es de con trol, en vigor a partir del 9/15/25. **CareSourcePASSE.com LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TIENEN UN CAMBIO EN LA AUTORIZACIN PREVIA/LOS CRITERIOS DE LA PDL A PARTIR DEL 1 DE OCTUBRE DE 2025 Nombre del producto Dosis Notas Acitoretin a (gen rico de Soriatan e ), cpsu las Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Accru fer , capsu las Todas Se actu aliz el lmite de la can tidad, en tr en vigor el 7/10/25. Aciclovir (gen rico de Zovirax ), su spen sin Criterios actu alizados Aimovig , au toin yector Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 8/8/25. A jovy , au toin yector, jerin ga Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 8/8/25. Su lfato de albu terol , jarabe, comprimidos (de liberacin in mediata y liberacin prolon gada) Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Altrixa , comprimidos pren atales (OB), 15 mg-1750 Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 8/1/25. An dembry , au toin yector Todas Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 6/17/25. An zu pgo , crema 2 % Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 7/23/25. Aralast NP , frasco 1,000 mg Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Atovaqu on e (gen rico de Mepron ), su spen sin oral Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Attru by , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 4/16/25. Au ran ofin , cpsu las Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Averi , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 6/5/25. Avmapki-Fakzyn ja , co-pack Todas Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 5/8/25. Azelastin a-fluticasona (gen rico de Dymista ), aerosol, vaporizador n asal con dispen sador 137-50 mcg Se actu aliz el lmite de can tidad; en tr en vigor el 7/18/25. Ben lysta , au toin yector, jerin ga 200 mg/ml Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Fu marato de bisoprolol (gen rico de Zebeta ), comprimidos 5 mg Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 7/25/25. Bomyn tra , jerin ga 120 mg/1.7 ml Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 6/30/25. **CareSourcePASSE.com Nombre del producto Dosis Notas Brin su pri , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 8/22/25. Bryn ovin , solu cin 25 mg/ml Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 8/8/25. Bu capsol , cpsu las Todas Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 5/15/25. Carisoprodol y marca Soma , Van adom , comprimidos 250 mg, 350 mg Cibinqo , comprimidos Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 5/21/25. Clorh idrato de clon idin a de liberacin prolon gada (gen rico de Kavay ), comprimidos 0.1 mg Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 5/13/25. Con exxen ce , jerin ga Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Cren essity , cpsu las 25 mg, 100 mg Se actu aliz el lmite de can tidad, aplicable a la con cen tracin de 100 mg, en tr en vigor el 4/16/25. Se actu aliz el lmite de can tidad, aplicable a la con cen tracin de 25 mg, en tr en vigor el 6/20/25. Dartisla , comprimidos de desin tegracin 1.7 mg Se actu aliz el lmite de la can tidad, en tr en vigor el 7/10/25. Deflazacort y marca Emflaza , su spen sin oral, comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Diclorfen amida y marca Keveyis , comprimidos 50 mg Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Doptelet , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 8/1/25. Edu ran t , comprimidos peditricos para su spen sin 2.5 mg Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 5/12/25. Egri f ta ,WR ki t 11.6 mg Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 7/21/25. Ekterl y , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 8/5/25. Emblaveo , frasco Todas Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 5/22/25. Emgality , lapicera, jerin ga Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 8/8/25. Epron tia y topiramato gen rico, solu cin oral 25 mg/ml Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 7/14/25. Fan apt , en vase dosificador Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/7/25. Firdapse , comprimidos 10 mg Se actu aliz el lmite de la can tidad, en tr en vigor el 7/10/25. ** CareSourcePASSE.com Nombre del producto Dosis NotasFu roato de flu ticasona (gen rico de Arn u ity , Ellipta ), in h alador 50 mcg Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 7/21/25. Fosamax Plu s D, comprimidos 70 mg-2800 u n idad, 70 mg-5600 u n idad Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 7/24/25. Glassia , frasco Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Gl ycate , comprimidos 1.5 mg Se actu aliz el lmite de la can tidad, en tr en vigor el 7/10/25. Gomekli , cpsu las, comprimidos para la su spen sin Todas Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 4/16/25. Grastek , comprimido su blin gu al Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Gu an facin a clorh idrato de liberacin prolon gada (gen rico de Intuniv ), comprimidos Todas Se elimin el lmite de edad, en tr en vigor el 5/30/25. Harliku , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 7/2/25. Hern exeos , comprimidos 60 mg Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 8/8/25. Hidrocodon a-acetamin ofn (gen rico de Lortab ), solu cin oral 10-300/15 Se elimin a el lmite de can tidad, en tr en vigor el 6/2/25. Ibu profen o (gen rico de Motrin ), comprimidos 300 mg Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 7/3/25. In troval e , comprimidos 0.15 0.03 mg Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/7/25. In zi rqo , su spen sin 10 mg/ml Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 4/16/25. Jayth ari (gen rico de Emf laza ), comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 8/22/25. Jyn arqu e , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 5/19/25. Keren dia , comprimidos 40 mg Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr vigor el 7/11/25. Khindivi , solu cin oral Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 5/29/25. Kin eret , jerin ga 100 mg/0.67 ml Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Koselu go , cpsu las 10 mg Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 8/8/25. Leqselvi , comprimidos 8 mg Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 5/29/25. ** CareSourcePASSE.com Nombre del producto Dosis Notas Lodoco , comprimidos 0.5 mg Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Lopressor , solu cin oral 10 mg/ml Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 7/7/25. Clorh idrato de meman tin a (gen rico de Namen da ), cpsu las de liberacin prolon gada 7 mg, 14 mg, 28 mg Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 8/8/25. Mepron , su spen sin 750 mg/5 ml Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Mifepriston a y marca Korlym , comprimidos 300 mg Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 5/13/25. Mytesi , liberacin retardada, comprimidos 125 mg Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Nemluvio , lapicera 30 mg Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Neomatern a , comprimidos n eon atales Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 8/1/25. Nilotinib tartrate , cpsu las Todas Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 6/23/25. Nou rian z , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Nu edexta , cpsu las Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Nu rtec , comprimidos de desin tegracin oral 75 mg Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 8/8/25. Nuvigil y armodafin ilo gen rico, comprimidos 50 mg Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 5/15/25. Odactra , comprimido su blin gu al 12SQ-HDM Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Olan zapin a (gen rico de Zyprexa ), f rasco 10 mg Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 8/8/25. Oralair , comprimido su blin gu al Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Ormalvi , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Osen velt , frasco 120 mg/1.7 ml Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 6/4/25. Oxervate , gotas para los ojos 0.002 % Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 7/9/25. Paxlovid , en vase dosificador Todas Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 7/9/25. **CareSourcePASSE.com Nombre del producto Dosis NotasPilocarpin a (gen rico de Vu i ty ), gotas para los ojos 1.25 % Se actu aliz el lmite de edad aplicable a los tama os de en vase de 2.5 ml y 5 ml, en tr en vigor el 8/8/25; y se actu aliz el lmite de can tidad aplicable al tama o del paqu ete de 2.5 ml , en tr en vigor el 5/8/25. Prolastin C, frasco 1,000 mg/20 ml Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Pyzch iva , frasco 45 mg/0.5 ml Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 6/26/25. Qu l i pta , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 8/8/25. Ragwitek , comprimido su blin gu al Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Recorlev , comprimidos 150 mg Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Ridau ra , cpsu las 3 mg Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Ryzn eu ta , jerin ga 20 mg/ml Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 5/8/25. Sacubitrilo-valsartn (gen rico de En tresto ), comprimidos 24-26 mg Se actu alizaron los criterios, en tr en vigor 7/24-8/1/25. Samsca y gen rico de tolvaptn , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 5/21/25. Silodosin a (gen rico de Rapaflo ), cpsu las 4 mg Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 7/24/25. Simplera , Simplera Syn c N /C Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 6/1/25. Sirtu ro , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Flu oru ro de sodio (gen rico de Previden t ), gel 1.1 % Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 7/1/25. Sofdra , gel 12.45 % Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 4/16/25. Spevigo , jerin ga 300 mg/2 ml Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 7/25/25. Tryn golza , au toin yector 80 mg/0.8 ml Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 5/15/2025. Tripptyr , solu cin oftlmica 0.003 % Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 6/26/25. Tu kysa , comprimidos 150 mg Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 5/15/25. Ubrelvy , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 8/8/25. ** CareSourcePASSE.com Nombre del producto Dosis Notas Valsartn , solu cin oral 20 mg/5 ml Se actu aliz el lmite de la edad y la can tidad, en tr en vigor el 6/16/25 y el 7/1/25. Vowst , cpsu las N /C Se actu aliz el lmite de la can tidad, en tr en vigor el 7/10/25. Voydeya , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Vtama , crema 1 % Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 5/21/25. Vykat , comprimidos de liberacin prolon gada Todas Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 7/16/25. Wyost , frasco 120 mg/1.7 ml Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 5/13/25. Xgeva , frasco 120 mg/1.7 ml Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 5/13/25. Xifaxan , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 6/11/25. Yeztu go , comprimidos, frasco Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 6/18/25. Zelsu vmi , gel Gel al 10.3 % Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 5/30/25. Zemaira , frasco 1,000 mg Se actu aliz el lmite de la edad y la can tidad, en tr en vigor el 7/10/25. Zepbou n d , lapicera, frasco Todas Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 5/15/25. Zokin vy , cpsu las Todas Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 7/21/25. Ztal my , su spen sin 50 mg/ml Se actu aliz el lmite de la can tidad, en tr en vigor el 7/10/25. **CareSourcePASSE.com
CareSource.comAsunto: Resumen de los cambios a la PDL, con vigencia a partir del 15 de octubre de 2025 Estimado/a afiliado/a de CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por este motivo, le escribimos para informarle que el 15 de octubre de 2025, CareSource cambiar la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN PREFERIDOS EN LA PDL CON VIGENCIA A PARTIR DEL 15 DE OCTUBRE DE 2025. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Adalimumab-adaz(Hyrimoz sin marca)Todas las concentraciones de la inyeccin Se actualiza la autorizacin previa LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN NO PREFERIDOS EN LA PDL CON VIGENCIA A PARTIR DEL 15 DE OCTUBRE DE 2025.Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Adalimumab-fkjp(Hulio sin marca)Todas las concentraciones de la inyeccin Se actualiza la autorizacin previa Humira Adalimumab Todas las concentraciones de la inyeccin Se actualiza la autorizacin previa Simlandi Adalimumab-ryvk Todas las concentraciones de la inyeccin Se actualiza la autorizacin previa Yusimry Adalimumab-aqvh 40 mg/0.8 ml inyectable Se actualiza la autorizacin previa Qu debe hacer? Primero, hable con la persona que le receta los medicamentos. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias maneras en que usted o la persona que receta pueden encontrar medicamentos: Puede consultar nuestro sitio web en CareSource.com/IN . En la pgina Afiliados, vaya a Herramientas y recursos, elija su plan y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta. CareSource.com Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711) . Estamos aqu para ayudarle. El horario de atencin de Servicios para Afiliados es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m, hora del este (ET) y de 7 a. m. a 7 p. m., hora central (CT). Atentamente, CareSource IN-MED-M -3083118-V.4-SPA; Primer uso: 4/29/2025 Aprobado por OMPP: 4/29/2025
CareSou rce.comAsunto: Resumen de los cambios a la PDL, con vigencia partir del 1 de octubre de 2025 Estimado afiliado a CareSou rce: Su aten cin mdica es n u estra prioridad. Por este motivo, le escribimos para in formarle qu e el 1 de octu bre de 2025, CareSou rce cambiar la Lista de medicamen tos preferidos (Preferred Dru g List, PDL). Un a PDL es u n a lista de medicamen tos preferidos. LOS SIGUIENT ES MEDICAMENT OS SERN NO PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE OCTUBRE DE 2025. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Cosen tyx Secukinumab Todas las con cen tracion es de la in yeccin Siliq Brodalu mab In yectable de 210 mg/1.5 mlBon si ty Teriparatida In yectable de 20 mcg/dosisSe actu aliza la au torizacin previa Teriparatida (gen rico au torizado de Bon sity)In yectable de 20 mcg/dosisSe actu aliza la au torizacin previa Teriparatida (gen rico au torizado, gen rico de Forteo)In yectable de 20 mcg/dosisSe actu aliza la au torizacin previa EL ESTADO DE LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TENDR UN CAMBIO EN SU ESTADO A PARTIR DEL 1 DE OCTUBRE DE 2025.Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Khindivi Hidrocortison a Solu cin oral de 1 mg/ml Se actu aliza la au torizacin previa Yorvipath Palopegteriparatida Todas las con cen tracion es de la in yeccin Se actu aliza la au torizacin previa Tryvio Aprociten tan Comprimidos de 12.5 mg Se actu aliza la au torizacin previa Letairis Ambrisen tan Todas las con cen tracion es de comprimidos Se actu aliza la au torizacin previa Opsu mi t Maciten tan Comprimidos de 10 mg Se actu aliza la au torizacin previa CareSou rce.com Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Opsyn vi Maciten tan /Tadalafilo Todas las con cen tracion es de comprimidos Se actu aliza la au torizacin previa Zepbou n d Tirzepatida Todas las con cen tracion es de la in yeccin Se actu aliza la au torizacin previa Fu roscix Fu rosemida In yectable de 80 mg/10 ml Se actu aliza la au torizacin previa On apgo Clorh idrato de apomorfin a Cartu ch o de 4.9 mg/ml Se actu aliza la au torizacin previa; ben eficio mdico Ch en odal Ch en odiol Comprimidos de 250 mg Se actu aliza la au torizacin previa; se agrega el lmite de can tidad Ch olbam cido clico Todas las con cen tracion es de las cpsu las Se actu aliza la au torizacin previa; se agrega el lmite de can tidad Blu jepa Gepotidacin a Comprimidos de 750 mg Se actu aliza la au torizacin previa; se agrega el lmite de can tidad Gomekli Mirdametin ib Todas las con cen tracion es de cpsu las y comprimidos para su spen sin oral Se actu aliza la au torizacin previa Romvimza Vimseltinib Todas las con cen tracion es de las cpsu las Se actu aliza la au torizacin previa; se agrega el lmite de can tidad Ctexli Ch en odiol Comprimidos de 250 mg Se actu aliza la au torizacin previa; se agrega el lmite de can tidad Iluvien Acetn ido de flu ocin olon a Implan te de 0.19 mg Se actu aliza la au torizacin previa; ben eficio mdico Vykat XR Diazxido colin a Todas las con cen tracion es de comprimidos Se actu aliza la au torizacin previa; se agrega el lmite de can tidad CareSou rce.com Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Imaavy Nipocalimab-aah u In yectable de 185 mg/ml Se actu aliza la au torizacin previa; ben eficio mdico Uplizna In ebilizu mab-cdon In yectable de 100 mg/10 ml Se actu aliza la au torizacin previa; ben eficio mdico Apretu de Cabotegravir In yectable de 600 mg/3 ml Se actu aliza la au torizacin previa; ben eficio mdico Galafold Clorh idrato de migalastat Cpsu la de 123 mg Se actu aliza la au torizacin previa Izervay Avacin captad pegol Solu cin de 20 mg/ml Se actu aliza la au torizacin previa; ben eficio mdico Koselu go Su lfato de selumetinib Todas las con cen tracion es de las cpsu las Se actu aliza la au torizacin previa Livmarli Cloru ro de maralixibat Todas las con cen tracion es de comprimidos y solu cin Se actu aliza la au torizacin previa; se agrega el lmite de can tidad Mycapssa Acetato de octreotida Cpsu las de 20 mg Se actu aliza la au torizacin previa Ozu rdex Dexametason a Implan te de 0.7 mg Se actu aliza la au torizacin previa; ben eficio mdico Rystiggo Rozan olixizumab-n oli Todas las con cen tracion es de la in yeccin Se actu aliza la au torizacin previa; ben eficio mdico Epysqli Ecu lizu mab-aagh In yectable de 300 mg/30 ml Se actu aliza la au torizacin previa; ben eficio mdico Bkemv Ecu lizu mab-aeeb In yectable de 300 mg/30 ml Se actu aliza la au torizacin previa; ben eficio mdico Soliris Ecu lizu mab In yectable de 300 mg/30 ml Se actu aliza la au torizacin previa; ben eficio mdico Somavert Pegvisoman t Todas las con cen tracion es de la in yeccin Se actu aliza la au torizacin previa Su svimo Ran ibizu mab Solu cin de 100 mg/ml Se actu aliza la au torizacin previa; ben eficio mdico CareSou rce.com Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Turalio Clorh idrato de pexidartin ib Todas las con cen tracion es de las cpsu las Se actu aliza la au torizacin previa Vyvgart Efgartigimod alfa – fcab In yectable de 400 mg/20 ml Se actu aliza la au torizacin previa Vyvgart Hytrulo Efgartigimod alfa y h ialu ron idasa-qvfc Todas las con cen tracion es de la in yeccin Se actu aliza la au torizacin previa; se agrega el lmite de can tidad Zilbrysq Zilu coplan sdico Todas las con cen tracion es de la in yeccin Se actu aliza la au torizacin previa Qu debe hacer? Primero, h able con la person a qu e le receta los medicamen tos. Es posible qu e h aya otros medicamen tos en la PDL de CareSou rce qu e pu ede tomar en su lu gar. Hay varias man eras en qu e u sted o la person a qu e receta pu eden en contrar medicamen tos: Pu ede con su ltar n u estro sitio web en CareSource.com/IN . En la pgin a Afiliados, vaya a Herramien tas y recu rsos, elija su plan y h aga clic en En con trar mis medicamen tos con receta. Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY : 1-800-743-3333 o 711). Estamos aqu para ayu darle. El h orario de atencin de Servicios para Afiliados es de lu nes a viern es, de 8 a. m. a 8 p. m, h ora del este (ET) y de 7 a. m. a 7 p. m., h ora cen tral (CT). Aten tamen te, CareSou rce IN-MED-M-3083118-V.3-SPA; Primer u so: 4/29/2025 Aprobado por OMPP: 4/29/2025
Asunto: Resumen de los cambios a la PDL con vigencia a partir del 1 de septiembre de 2025 Estimado afiliado a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por este motivo, le escribimos para informarle que el 1 de septiembre de 2025, CareSource cambiar la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TENDRN UN CAMBIO EN SU ESTADO A PARTIR DEL 1 de septiembre 2025. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Leukine Sargramostim Todas las concentraciones de la inyeccin Se actualiza la autorizacin previa Vanrafia Clorhidrato de atrasentan Todas las concentraciones en comprimidos Se actualiza la autorizacin previa; se agrega el lmite de cantidad Tezruly Clorhidrato de terazosina Todas las concentraciones de soluciones Se actualiza la autorizacin previa Onpattro Patisiran complejo lipdico Todas las concentraciones de la inyeccin Se actualiza la autorizacin previa; se agrega el lmite de cantidad Wainua Eplontersen sdico Todas las concentraciones de la inyeccin Se actualiza la autorizacin previa; se agrega el lmite de cantidad Isturi sa Fosfato de osilodrostato Todas las concentraciones en comprimidos Se actualiza la autorizacin previa Korlym Mifepristona Comprimido de 300 mg Se actualiza la autorizacin previa Lysodren Mitotano Todas las concentraciones en comprimidos Se agrega el lmite de cantidad CareSource.com 0 H W R S L U R Q D 0 H W L U D S R Q D F R Q F H Q W U D F L R Q H V G H O D V F i S V X O D V 7 R G D V O D V D X W R U L ] D F L y Q S U H Y L D V H D J U H J D H O O t P L W H G H F D Q W L G D G 6 H D F W X D O L ] D O D 5 H F R U O H Y / H Y R N H W R F R Q D ] R O 7 R G D V O D V F R Q F H Q W U D F L R Q H V H Q F R P S U L P L G R V 6 H D F W X D O L ] D O D D X W R U L ] D F L y Q S U H Y L D 6 L J Q L I R U 3 D V L U H R W L G D i F L G R '