Bienvenido a CareSourceEstamos aqu para apoyarlo durante su transicin. Llame a Servicios para Aliados para recibir ayuda con cualquier pregunta que tenga al 1-844-607-2829 (TTY:711), de lunes a viernes, de 7a.m., hora central (CT)/8a.m., hora del este (ET) a 7p.m. (CT)/8 p.m. (ET), o visiteCareSource.com . Llmenos o visite CareSource.com para asegurarse de que su mdico forme parte de nuestra red. Revise su Manual del Aliado para obtener ms informacin sobre su plan de salud y los benecios. CareSource respetar cualquier autorizacin activa que haya recibido de MDWise. Si su servicio es con un proveedor que no forma parte de la red de CareSource, aun as respetaremos la autorizacin existente. Llame a Servicios para Aliados para encontrar un proveedor participante lo antes posible. Puede encontrar las ubicaciones de farmacias minoristas dentro de la red mediante la herramienta Encontrar una farmacia. Escanee el cdigo QR y luego seleccione Indiana, su plan y Encontrar una farmacia. P.O. Box 8738 Dayton, OH 45401-8738
Planificacin familiar-Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) Con vigencia a partir del 1/1/2026 Planificacin familiar-Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) de CareSource 1/1/2026 INTRODUCCIN Este es el Formulario de Medicaid o la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) de CareSource de 2026. Esta lista puede ayudarles a los proveedores en la seleccin de productos clnicamente adecuados y de menor precio. Todos los medicamentos de Medicaid de Georgia estn cubiertos por CareSource. Esta es solo una lista de medicamentos preferidos. Estos medicamentos han sido revisados por el Comit de Farmacia y Teraputica (Pharmacy and Therapeutics, P&T) de CareSource. La lista se encuentra actualizada al momento de la revisin. No prometemos la exactitud de los datos. Tampoco pretende ser una lista completa. No sustituye el conocimiento, la habilidad y el criterio del proveedor. Todos los datos de la lista constituyen una gua. Los proveedores son totalmente responsables de todas las opciones de medicamentos. La lista est sujeta a las leyes y normas especficas en cada estado. Estas pueden ser, entre otras: las de la opcin genrica; las listas de sustancias controladas; la preferencia por la marca; los medicamentos genricos obligatorios (cuando corresponda). No asumimos ninguna responsabilidad por las acciones o brechas de ningn proveedor. Deben revisar los datos de los productos del fabricante de medicamentos o las referencias estndar. PREFACIO La lista est ordenada por secciones. Cada seccin se divide por clase de medicamento teraputico, segn el mtodo de accin. Los productos se mencionan por nombre genrico. El nombre de marca tambin figura en la lista. Esto es solo a fines informativos. A menos que el medicamento sea una inyeccin o un caso especial, se menciona la dosis, las formas y las concentraciones. COMIT DE P&T Se usa un Comit nacional de P&T para aprobar terapias farmacolgicas seguras y tiles. Est compuesto por: los directores mdicos del plan; el personal de farmacia; personas de la comunidad mdica. Planificacin familiar-Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) Con vigencia a partir del 1/1/2026 DETALLES SOBRE LA COBERTURA DE MEDICAMENTOSSolo se puede cubrir una concentracin, dosificacin u otra formulacin si se incluye en la lista. No se cubren otras concentraciones, dosificaciones ni formulaciones. Por ejemplo:formas inyectables del producto.Los pr oductos de liberacin prolongada y retardada tienen su propio listado.metformina Glucophage La lista de productos de liberacin inmediata no incluira el producto de liberacin prolongada. metformina ext-rel Glucophage XR Una segunda lista muestra el producto de liberacin prolongada. Las formas de dosificacin se incluirn en la seccin en que se mencionan. Neomicina/polimixina B/hidrocortisona Cortisporin Cortisporin solo figura en la lista de TICOS. Se limita a la solucin y la suspensin.No se puede asumir que la crema figura en la lista. Debera formar parte de la seccin DERMATOLOGA.Autorizaciones previas (PA) CareSource puede necesitar que los proveedores nos informen por qu es necesario un medicamento o una cantidad. Esto se denomina autorizacin previa (Prior Authorization, PA). CareSource debe autorizar esta solicitud antes de que un afiliado reciba el medicamento. "PA" significa que se necesita una autorizacin previa. Estas son algunas de las razones para una PA: Existe un medicamento genrico o alternativo disponible. Podra haber abuso o uso indebido del medicamento. El medicamento necesita un manejo especial, supervisin o tiene un envo limitado. Existen otros medicamentos que se deben probar primero. Solicitudes de PA Los asociados de salud pueden solicitar una autorizacin previa en lnea o por fax. Obtenga ms informacin en la pgina de Proveedores en CareSource.com . Es posible que no aprobemos una solicitud de PA para un medicamento. Si no lo hacemos, le diremos al afiliado cmo apelar. Lmites de cantidad Algunos medicamentos pueden tener lmites sobre cunto se puede administrar de una vez. La abreviatura "QL" (Quantity Limits) se usa para indicar que hay un lmite de cantidad. Los QL se basan en la dosis sugerida por los fabricantes de medicamentos. Tambin se tiene en cuenta la seguridad del paciente. La terapia con analgsicos opioides puede tener lmites de cantidad. Estos se basan en la dosis recomendada por los fabricantes de medicamentos y/o en los reglamentos estatales. Los lmites de cantidad se encuentran en la lista a continuacin. Planificacin familiar-Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) Con vigencia a partir del 1/1/2026Terap ia escalonada Es posible que los afiliados deban probar un medicamento antes de tomar otro. Esto se denomina terapia escalonada (Step Therapy, ST). Se debe probar un medicamento antes de que se apruebe el uso de otro. CareSource cubrir ciertos medicamentos solo si se sigue el protocolo de terapia escalonada. Cuando es necesario, se usa "ST" en la lista. Sustitucin por medicamento genrico e intercambio teraputico La sustitucin por un medicamento genrico es una accin de la farmacia. Se ofrece una versin genrica en lugar de un producto de marca. La letra cursiva significa que existe un genrico. No todas las concentraciones o formas de dosificacin del genrico pueden estar disponibles como genricos. Un medicamento de marca que contenga un producto genrico no pertenecer al formulario. Se cubrir el producto genrico en lugar del producto de marca. La lista est sujeta a regulaciones estatales especficas y se aplican reglas sobre la sustitucin por medicamentos genricos. Los medicamentos genricos con frecuencia tienen un precio ms bajo que los medicamentos de marca. Se deben prescribir en primer lugar si se siguen los estndares. Los medicamentos genricos de venta con receta estn: Aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de EE. UU. Esto es por motivo de seguridad y eficacia. Estn fabricados bajo los mismos estndares estrictos que los productos de marca. Probados en humanos. El genrico se debe absorber a la misma velocidad que el producto de marca. Puede diferir de la marca en el tamao, el color y los ingredientes inactivos. Esto no altera su uso. Fabricados con la misma concentracin y la misma forma de dosificacin que los medicamentos de marca. Un medicamento genrico tendr el mismo efecto y ser tan seguro como el de marca. DISEO DEL PLAN La lista muestra un diseo cerrado de plan del formulario. Los medicamentos incluidos en la lista estn cubiertos por el plan segn se muestra. Ciertos medicamentos estn cubiertos si se cumple con los estndares de gestin de uso. Puede ser ST, PA y/o QL. Se revisarn las solicitudes de medicamentos que no cumplan con los estndares de la lista. Si un medicamento no est en la lista, puede solicitar una excepcin al formulario para la cobertura. Se revisar la necesidad mdica o la excepcin al formulario. Esto se basa en medidas de PA o los criterios de prescripcin estndar que no pertenecen al formulario. Un afiliado o un proveedor pueden solicitar una excepcin al formulario. Complete el formulario que se encuentra en la pgina de la PDL en CareSource.com . AVISOLos datos de esta lista son privados. La informacin no se puede copiar en su totalidad o en parte sin una autorizacin por escrito. 2024. Todos los derechos reservados. Esta lista contiene medicamentos con receta de marca que son marcas comerciales o marcas registradas. CareSource no opera las organizaciones que se mencionan en esta lista. CareSource no es responsable de la confiabilidad del contenido. Estas listas no son una recomendacin de CareSource. Nota: Esta lista se actualiza peridicamente. Es posible que los cambios aparezcan antes de su fecha de entrada en vigencia. Lista de abreviaturas 1: Producto genrico preferido. 2: Producto de marca preferido. ACA: Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act) AR: Restriccin de edad (Age Restriction). Para ciertos medicamentos, el medicamento puede estar cubierto para afiliados dentro de cierto rango de edad sin una autorizacin previa. OTC: De venta libre (Over-the-Counter). Un medicamento OTC es un medicamento no recetado. PA: Autorizacin previa (Prior Authorization). Nuestro plan requiere que usted o su mdico obtengan autorizacin previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted debe obtener la aprobacin de CareSource antes de surtir sus recetas. Si no obtiene esta aprobacin, es posible que no cubramos el medicamento. QL: Lmite de cantidad (Quantity Limit). Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. ST: Terapia escalonada (Step Therapy). En algunos casos, el Plan le pedir que primero pruebe ciertos medicamentos para su afeccin mdica antes de cubrir otro. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento Bsirven para tratar su afeccin mdica es posible que no cubramos el medicamento Bhasta que haya probado con el medicamento A primero. Si el medicamento A no le funciona, cubriremos el medicamento B. Planificacin familiar P4HB de Georgia ndice ANESTSICOS ……………………………………………………….. ………………………………………………………………………. 3ANTIARTRTICOS …………………………………………………………. …………………………………………………………………. 3ANTIBITICOS ………………………………………………………………………………………………………………………………… 3ANTIMICTICOS ……………………………………………………….. ……………………………………………………………………. 4ANTIVIRALES …………………………………………………………. ………………………………………………………………………. 4PRODUCTOS BIOLGICOS ………………………………………………………………………………………………………………. 4ANTICONCEPTIVOS …………………………………………………………………………………………………………………………. 4VITAMINAS PRENATALES ……………………………….. ………………………………………………………………………………. 62ACTUALIZADA A PARTIR DEL 1/1/2026Nombre del medicamentoNivel Restricciones /Lmites ANESTSICOS fenazopiridina, comprimido oral, 100 mg, 200 mg 1ANTIARTRTICOS naproxeno, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec)1naproxeno sdico, comprimido oral, 275 mg, 550 mg 1 ANTIBITICOS amoxicilina, cpsula oral 1 amoxicilina, suspensin oral para reconstitucin 1 amoxicilina, comprimido oral 1 amoxicilina, comprimido oral, masticable, 125 mg 1 amoxicilina-cido clavulnico, suspensin oral para reconstitucin 1 amoxicilina-cido clavulnico, comprimido oral 1 amoxicilina-cido clavulnico, comprimido oral, masticable 1 ampicilina 1 AVIDOXY 1 azitromicina, oral 1 cefadroxilo 1 cefdinir 1 cefpodoxima 1 cefprozil 1 cefuroxima axetilo 1 cefalexina, cpsula oral, 250 mg, 500 mg 1 cefalexina, suspensin oral para reconstitucin 1 clorhidrato de ciprofloxacina, oral 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites ciprofloxacina, suspensin oral, microcpsula para reconstitucin, 250 mg/5 ml 1 claritromicina 1 clorhidrato de clindamicina 1 CLINDAMICINA, PEDITRICA 1 fosfato de clindamicina, vaginal 1 dicloxacilina 1 E.E.S. 400 1 ERY-TAB, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN RETARDADA (DR/EC), 250 MG, 333 MG 1 ERYTHROCIN (COMO ESTEARATO) 1 etilsuccinato de eritromicina 1 eritromicina, cpsula oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 eritromicina, comprimido oral 1 eritromicina, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec), 250 mg 1 levofloxacina, oral 1 metronidazol, cpsula oral 1 metronidazol, comprimido oral, 250 mg, 500 mg 1 metronidazol , gel vaginal al 0.75 % (37.5 mg/5 g) 1 QL ( 99 G/99 das) minociclina, cpsula oral 1 minociclina, comprimido oral 1 MONDOXYNE NL 1 MORGIDOX 1 neomicina 1 nitrofurantona, macrocristales 1 PLANIFICACIN FAMILIAR-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 1/1/2026 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites monohidrato de nitrofurantona, macrocristales 1 nitrofurantona, s uspensin oral, 25 mg/5 ml 1 penicilina v potsica 1 sulfametoxazolt rimetoprima, oral 1 SULFATRIM 1 trimetoprima 1 URELLE 2 URETRON D-S 1 VANDAZOLE 1 QL (99 G/99 das)ANTIMICTICOS clotrimazol, membrana mucosa 1 fluconazol 1 griseofulvina, micronizada 1 griseofulvina ul tramicronizada, comprimido oral, 125 mg, 250 mg 1 ketoconazol, oral 1 nistatina, comprimido oral 1 clorhidrato de terbinafina, oral 1 QL (99 U/99 das) terconazol 1 ANTIVIRALES valaciclovir 1 PRODUCTOS BIOLGICOS ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) 2 BOOSTRIX TDPA 2 ENGERIX-B (PF) 2 ENGERIX-B, PEDITRICO (PF) 2 HEPLISAV-B (PF) 2 RECOMBIVAX HB (PF),SUSPENSIN INTRAMUSCULAR, 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML 2RECOMBIVAX HB (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR 2 TENIVAC (PF) 2 ANTICONCEPTIVOS AFIRMELLE 1 ALTAVERA (28) 1 ALYACEN 1/35 (28) 1 ALYACEN 7/7/7 (28) 1 AMETHIA 1 QL (99 U/99 das) AMETHYST (28) 1 QL ( 99 U/99 das) APRI 1 ARANELLE (28) 1 ASHLYNA 1 QL ( 99 U/99 das) AUBRA 1 AUBRA EQ 1 AUROVELA 1.5/30 (21) 1 AUROVELA 1/20 (21) 1 AUROVELA 24 FE 1 AUROVELA FE 1.5/30 (28) 1 AUROVELA FE 1-20 ( 28) 1 AVIANE 1 AYUNA 1 AZURETTE (28) 1 BALZIVA (28) 1 BLISOVI 24 FE 1 BLISOVI FE 1.5/30 (28) 1 BLISOVI FE 1/20 (28) 1 BRIELLYN 1 CAMILA 1 CAMRESE 1 QL (99 U/99 das) CAMRESE LO 1 QL (99 U/99 das) CAZIANT (28) 1 PLANIFICACIN FAMILIAR-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 1/1/2026 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites CHATEAL EQ (28) 1 CRYSELLE (28) 1 CYRED 1 CYRED EQ 1 DASETTA 1/35 (28) 1 DASETTA 7/7/7 (28) 1 DAYSEE 1 QL (99 U/99 das) DEBLITANE 1 desogestrel etinilestradiol/etinilestradiol 1 drospirenona-etinilestradiol 1 ELINEST 1 ELURYNG 1 ENPRESSE 1 ENSKYCE 1 ERRIN 1 ESTARYLLA 1 diacetato de etinodiol etinilestradiol 1 etonogestrel-etinilestradiol 1 FALMINA (28) 1 HAILEY 1 HAILEY 24 FE 1 HEATHER 1 INCASSIA 1 ISIBLOOM 1 JASMIEL (28) 1 JENCYCLA 1 JOLESSA 1 QL (99 U/99 das) JULEBER 1 JUNEL 1.5/30 (21) 1 JUNEL 1/20 (21) 1 JUNEL FE 1.5/30 (28) 1 JUNEL FE 1/20 (28) 1 JUNEL FE 24 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites KAITLIB FE 1 KALLIGA 1 KARIVA (28) 1 KELNOR 1/35 (28) 1 KURVELO (28) 1 levonorgestrel/etinilestradi ol-etinilestradiol 1 QL (99 U/99 das) LARIN 1.5/30 (21) 1 LARIN 1/20 (21) 1 LARIN 24 FE 1 LARIN FE 1.5/30 (28) 1 LARIN FE 1/20 (28) 1 LESSINA 1 LEVONEST (28) 1 levonorgestrel etinilestradiol, comprimido oral, 0.1-20 mg-mcg, 0.150.03 mg 1 levonorgestrel etinilestradiol, comprimido oral, 90-20 mcg (28) 1 QL (99 U/99 das) levonorgestrel etinilestradiol, comprimido oral, env. dosificador, 3 meses 1 QL (99 U/99 das) levonorgestrel etinilestradiol, trifsico 1 LEVORA-28 1 LORYNA (28) 1 LOW-OGESTREL (28) 1 LO-ZUMANDIMINE (28) 1 LUTERA (28) 1 LYZA 1 MARLISSA (28) 1 medroxiprogesterona, intramuscular 1 QL (99 ML/99 das) MICROGESTIN 1.5/30 (21) 1 MICROGESTIN 1/20 (21) 1 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) 1 PLANIFICACIN FAMILIAR-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 1/1/2026 5 Nombre del medicamentoNivel Restricciones /Lmites MICROGESTIN FE 1/20 (28) 1 MILI 1 MONO-LINYAH 1 NECON 0.5/35 (28) 1 NIKKI (28) 1 NORA-BE 1 noretindrona etinilestradiol-hierro 1 noretindrona (anticonceptivo) 1 acetato de noretindrona etinilestradiol, comprimido oral, 1-20 mg-mcg, 1.530 mg-mcg 1 noretindrona etinilestradiol-hierro, comprimido oral 1 norgestimato-etinilestradiol 1 NORTREL 0.5/35 (28) 1 NORTREL 1/35 (21) 1 NORTREL 1/35 (28) 1 NORTREL 7/7/7 (28) 1 OCELLA 1 PHILITH 1 PIMTREA (28) 1 PORTIA 28 1 RECLIPSEN (28) 1 SETLAKIN 1 QL (99 U/99 das) SHAROBEL 1 SIMLIYA (28) 1 SIMPESSE 1 QL (99 U/99 das) SPRINTEC (28) 1 SRONYX 1 SYEDA 1 TARINA 24 FE 1 TARINA FE 1/20 (28) 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites TARINA FE 1-20 EQ (28) 1 TILIA FE 1 TRI-ESTARYLLA 1 TRI-LEGEST FE 1 TRI-LINYAH 1 TRI-LO-ESTARYLLA 1 TRI-LO-MARZIA 1 TRI-LO-MILI 1 TRI-LO-SPRINTEC 1 TRI-MILI 1 TRI-SPRINTEC (28) 1 TRI-VYLIBRA 1 TRI-VYLIBRA LO 1 TULANA 1 VELIVET, RGIMENTRIFSICO (28) 1 VIENVA 1 VIORELE (28) 1 VYFEMLA (28) 1 VYLIBRA 1 WERA (28) 1 WYMZYA FE 1 XULANE 1 ZAFEMY 1 ZARAH 1 ZUMANDIMINE (28) 1 VITAMINAS PRENATALES KOSHER PRENATAL PLUS IRON 2 M-NATAL PLUS 1 PRENATABS FA 1 PRENATABS RX 1 PRENATAL 19, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 2 PRENATAL PLUS 1 PRENATAL PLUS (CARBONATO DE CALCIO) 1PLANIFICACIN FAMILIAR-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 1/1/2026Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites PRENATAL VITAMIN PLUS, BAJA EN HIERRO 1 SE-NATAL 19, MASTICABLE 1 THRIVITE RX 2 TRICARE 2 TRINATAL RX 1 1 PLANIFICACIN FAMILIAR-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 1/1/2026 7 ndice ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) 4AFIRMELLE 4ALTAVERA (28)4ALYACEN 1/35 (28) 4ALYACEN 7/7/7 (28) 4AMETHIA 4AMETHYST (28)4amoxicilina3amoxicilina-cido clavulnico 3ampicilina 3APRI 4ARANELLE (28)4ASHLYNA 4AUBRA 4AUBRA EQ 4AUROVELA 1.5/30 (21)4AUROVELA 1/20 (21)4AUROVELA 24 FE4AUROVELA FE 1.5/30 (28)4AUROVELA FE 1-20 (28)4AVIANE4AVIDOXY3AYUNA4azitromicina3AZURETTE (28)4BALZIVA (28)4BLISOVI 24 FE 4BLISOVI FE 1.5/30 (28)4BLISOVI FE 1/20 (28)4BOOSTRIX TDPA4BRIELLYN4CAMILA4CAMRESE4CAMRESE LO4CAZIANT (28)4cefadroxilo 3cefdinir 3cefpodoxima 3cefprozil 3cefuroxima axetilo3cefalexina3CHATEAL EQ (28)5ciprofloxacina3clorhidrato de ciprofloxacina3claritromicina3 clorhidrato de clindamicina 3 CLINDAMICINA, PEDITRICA3fosfato de clindamicina 3clotrimazol4CRYSELLE (28)5CYRED 5CYRED EQ5DASETTA 1/35 (28)5 . ……………….. ………………………………… …………………………… …………………….. ……………………. ……………………………………. ………………………….. ………………………………….. ………… ……………………………………. ………………………………………….. ………………………………………………………………… ………………………………………. …………………………………. ………………… …………………… ……………………….. …………… ……………… ………………………………………. ……………………………………. ………………………………………. …………………………………. ………………………….. ………………………………. ……………………………. ………………… …………………… ………………………… ………………………………….. ……………………………………… ………………………………….. …………………………….. ……………………………… ………………………………….. ……………………………………….. ……………………………….. ……………………………………… ………………………… ……………………………………. ……………………….. ………………………………. ………….. ……………………………….. ……………. ……… …………………. …………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………. ……………………… DASETTA 7/7/7 (28) 5DAYSEE5DEBLITANE 5desogestrel etinilestradiol/etinilestradiol 5dicloxacilina3drospirenona-etinilestradiol 5E.E.S. 4003ELINEST5ELURYNG5ENGERIX-B (PF) 4ENGERIX-B, PEDITRICO (PF) 4ENPRESSE5ENSKYCE 5ERRIN 5ERY-TAB3ERYTHROCIN(COMO ESTEARATO)3eritromicina3 etilsuccinato de eritromicina3ESTARYLLA 5diacetato de etinodiol-etinilestradiol5etonogestrel-etinilestradiol5FALMINA (28) 5fluconazol4griseofulvina, micronizada 4griseofulvina, ultramicronizada 4HAILEY 5HAILEY 24 FE5HEATHER 5HEPLISAV-B (PF)4INCASSIA5ISIBLOOM5JASMIEL (28)5JENCYCLA5JOLESSA5JULEBER5JUNEL 1.5/30 (21)5JUNEL 1/20 (21) 5JUNEL FE 1.5/30 (28)5JUNEL FE 1/20 (28)5JUNEL FE 24 5KAITLIB FE 5KALLIGA 5KARIVA (28)5KELNOR 1/35 (28) 5ketoconazol 4KOSHER PRENATAL PLUS IRON6KURVELO (28) 5levonorgestrel/etinilestradiol et inilestradiol 5LARIN 1.5/30 (21) 5LARIN 1/20 (21) 5LARIN 24 FE 5LARIN FE 1.5/30 (28) 5 …………………….. ………………………………………………………………………………………. …………………………………. ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………. ……………………………………….. …………………………………… ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………….. ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………. …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………… ………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. ………………………………… ……………………….. …………………………………. … ……………………………. ……………………………….. ………………………… …………………………… ……………………………….. …………………… LARIN FE 1/20 (28) 5LESSINA 5levofloxacina3LEVONEST (28) 5levonorgestrel-etinilestradiol 5levonorgestrel-etinilestradiol, trifsico 5LEVORA-28 5LORYNA (28) 5LOW-OGESTREL (28) 5LO-ZUMANDIMINE (28) 5LUTERA (28) 5LYZA 5MARLISSA (28) 5medroxiprogesterona 5metronidazol 3MICROGESTIN 1.5/30 (21) 5MICROGESTIN 1/20 (21) 5 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) 5MICROGESTIN FE 1/20 (28) 6MILI 6minociclina3M-NATAL PLUS 6MONDOXYNE NL 3MONO-LINYAH 6MORGIDOX3naproxeno3naproxeno sdico 3NECON 0.5/35 (28) 6neomicina 3NIKKI (28) 6 nitrofurantona 4nitrofurantona, macrocristales 3monohidrato de nitrofurantona,macrocristales 4NORA-BE 6noretindrona-etinilestradiol-hierro 6noretindrona (anticonceptivo) 6acetato de noretindrona-etinilestradiol6noretindrona-etinilestradiol-hierro 6norgestimato-etinilestradiol 6NORTREL 0.5/35 (28) 6NORTREL 1/35 (21) 6NORTREL 1/35 (28) 6NORTREL 7/7/7 (28) 6nistatina 4OCELLA 6penicilina v potsica 4fenazopiridina 3PHILITH 6PIMTREA (28) 6PORTIA 28 6PRENATABS FA 6PRENATABS RX 6PRENATAL 19 6PRENATAL PLUS 6 ………………………. …………………………………….. ……………………………….. …………………………… …………… …………………………………. ………………………………. ………………….. ………………… ……………………………….. …………………………………………… ……………………………. ……………………. ……………………………….. ……………. ………………. ………. …………. …………………………………………….. ………………………………….. …………………………… ……………………….. ……………………………. ………………………………… …………………………………… ………………………… ………………………. …………………………………… ……………………………………. …………………………….. ………. ……………………………… ……………………………………. …… …………. …… ……………. …………………… ……………………… ……………………… …………………….. …………………………………….. ……………………………………… …………………….. ……………………………… ………………………………………. ……………………………… ………………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………….. ………………………… 8 PRENATAL PLUS(CARBONATO DE CALCIO) 6PRENATAL VITAMIN PLUS,BAJA EN HIERRO7RECLIPSEN (28)6RECOMBIVAX HB (PF)4SE-NATAL 19, MASTICABLE 7SETLAKIN 6SHAROBEL 6SIMLIYA (28) 6SIMPESSE 6SPRINTEC (28) 6SRONYX 6sulfametoxazol-trimetoprima 4SULFATRIM 4SYEDA6TARINA 24 FE 6TARINA FE 1/20 (28) 6TARINA FE 1-20 EQ (28) 6TENIVAC (PF) 4clorhidrato de terbinafina 4terconazol 4THRIVITE RX 7TILIA FE 6TRICARE 7 TRI-ESTARYLLA 6TRI-LEGEST FE 6TRI-LINYAH 6TRI-LO-ESTARYLLA 6TRI-LO-MARZIA 6TRI-LO-MILI 6TRI-LO-SPRINTEC6trimetoprima4TRI-MILI6TRINATAL RX 1 7TRI-SPRINTEC (28) 6TRI-VYLIBRA6TRI-VYLIBRA LO6TULANA6URELLE4URETRON D-S 4valaciclovir 4VANDAZOLE 4VELIVET, RGIMENTRIFSICO (28) 6VIENVA6VIORELE (28)6VYFEMLA (28)6VYLIBRA6WERA (28)6WYMZYA FE 6XULANE 6ZAFEMY 6ZARAH6ZUMANDIMINE (28)6 …………. ……………………….. …………………………. ………………… ……….. ………………………………….. ………………………………… ………………………………. …………………………………. …………………………… …………………………………….. …………. ……………………………….. ……………………………………….. …………………………….. …………………… ……………… …………………………….. ………………. …………………………………… ……………………………… ……………………………………… ……………………………………. …………………………. ………………………….. ………………………………… ……………………. ………………………….. ………………………………… ………………………. ………………………………… ……………………………………… ………………………….. …………………….. ………………………………. …………………………. ……………………………………… ……………………………………… ……………………………. ………………………………….. ………………………………. ………………………….. ………………………………………. ……………………………… …………………………….. …………………………………….. ………………………………….. 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GA-MED-M-2965031-V.7-SPA Aprobado por DCH: 6/21/2024 9
Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) -Atencin entre embarazos (IPC) de CareSource con vigencia a partir del 1/1/2026 Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) – Atencin entre embarazos (IPC) de CareSource 1/1/2026 INTRODUCCIN Este es el Formulario de Medicaid o la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) de CareSource de 2026. Esta lista puede ayudarles a los proveedores en la seleccin de productos clnicamente adecuados y de menor precio. Todos los medicamentos de Medicaid de Georgia estn cubiertos por CareSource. Esta es solo una lista de medicamentos preferidos. Estos medicamentos han sido revisados por el Comit de Farmacia y Teraputica (Pharmacy and Therapeutics, P&T) de CareSource. La lista se encuentra actualizada al momento de la revisin. No prometemos la exactitud de los datos. Tampoco pretende ser una lista completa. No sustituye el conocimiento, la habilidad y el criterio del proveedor. Todos los datos de la lista constituyen una gua. Los proveedores son totalmente responsables de todas las opciones de medicamentos. La lista est sujeta a las leyes y normas especficas en cada estado. Estas pueden ser, entre otras: las de la opcin genrica; las listas de sustancias controladas; la preferencia por la marca; los medicamentos genricos obligatorios (cuando corresponda). No asumimos ninguna responsabilidad por las acciones o brechas de ningn proveedor. Deben revisar los datos de los productos del fabricante de medicamentos o las referencias estndar. PREFACIO La lista est ordenada por secciones. Cada seccin se divide por clase de medicamento teraputico, segn el mtodo de accin. Los productos se mencionan por nombre genrico. El nombre de marca tambin figura en la lista. Esto es solo a fines informativos. A menos que el medicamento sea una inyeccin o un caso especial, se menciona la dosis, las formas y las concentraciones. COMI TDE P&T Se usa un Comit nacional de P&T para aprobar terapias farmacolgicas seguras y tiles. Est compuesto por: los directores mdicos del plan; Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) -Atencin entre embarazos (IPC) de CareSource con vigencia a partir del 1/1/2026 el personal de farmacia; personas de la comunidad mdica. DETALLES SOBRE LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS Solo se puede cubrir una concentracin, dosificacin u otra formulacin si se incluye en la lista. No se cubren otras concentraciones, dosificaciones ni formulaciones. Por ejemplo:formas inyectables del producto.Los productos de liberacin prolongada y retardada tienen su propio listado.metformina Glucophage La lista de productos de liberacin inmediata no incluira el producto de liberacin prolongada. metformina ext-rel Glucophage XR Una segunda lista muestra el producto de liberacin prolongada. Las formas de dosificacin se incluirn en la seccin en que se mencionan. Neomicina/polimixina B/hidrocortisona Cortisporin Cortisporin solo figura en la lista de TICOS. Se limita a la solucin y la suspensin. No se puede asumir que la crema figura en la lista. Debera formar parte de la seccin DERMATOLOGA. Autorizaciones previas (PA) CareSource puede necesitar que los proveedores nos informen por qu es necesario un medicamento o una cantidad. Esto se denomina autorizacin previa (Prior Authorization, PA). CareSource debe autorizar esta solicitud antes de que un afiliado reciba el medicamento. "PA" significa que se necesita una autorizacin previa. Estas son algunas de las razones para una PA: Existe un medicamento genrico o alternativo disponible. Podra haber abuso o uso indebido del medicamento. El medicamento necesita un manejo especial, supervisin o tiene un envo limitado. Existen otros medicamentos que se deben probar primero. Solicitudes de PA Los asociados de salud pueden solicitar una autorizacin previa en lnea o por fax. Obtenga ms informacin en la pgina de Proveedores en CareSource.com . Es posibl e que no aprobemos una solicitud de PA para un medicamento. Si no lo hacemos, le diremos al afiliado cmo apelar. Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) -Atencin entre embarazos (IPC) de CareSource con vigencia a partir del 1/1/2026Lmit es de cantidad Algunos medicamentos pueden tener lmites sobre cunto se puede administrar de una vez. La abreviatura "QL" (Quantity Limits) se usa para indicar que hay un lmite de cantidad. Los QL se basan en la dosis sugerida por los fabricantes de medicamentos. Tambin se tiene en cuenta la seguridad del paciente. La terapia con analgsicos opioides puede tener lmites de cantidad. Estos se basan en la dosis recomendada por los fabricantes de medicamentos y/o en los reglamentos estatales. Los lmit es de cantidad se encuentran en la lista a continuacin. Terapi a escalonada Es posible que los afiliados deban probar un medicamento antes de tomar otro. Esto se denomina terapia escalonada (Step Therapy, ST). Se debe probar un medicamento antes de que se apruebe el uso de otro. CareSource cubrir ciertos medicamentos solo si se sigue el protocolo de terapia escalonada. Cuando es necesario, se usa "ST" en la lista. Sustitucin por medicamento genrico e intercambio teraputico La sustitucin po r un medicamento genrico es una accin de la farmacia. Se ofrece una versin genrica en lugar de un producto de marca. La letra cursiva significa que existe un genrico. No todas las concentraciones o formas de dosificacin del genrico pueden estar disponibles como genricos. Un medicamento de marca que contenga un producto genrico no pertenecer al formulario. Se cubrir el producto genrico en lugar del producto de marca. La lista est sujeta a los reglamentos estatales y las normas especficos sobre la sustitucin por medicamentos genricos. Los m edicamentos genricos con frecuencia tienen un precio ms bajo que los medicamentos de marca. Se deben prescribir en primer lugar si se siguen los estndares. Los medicamentos genricos de venta con receta estn: Aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de EE. UU. Esto es por motivo de seguridad y eficacia. Estn fabricados bajo los mismos estndares estrictos que los productos de marca. Probados en humanos. El genrico se debe absorber a la misma velocidad que el producto de marca. Puede diferir de la marca en el tamao, el color y los ingredientes inactivos. Esto no altera su uso. Fabricados con la misma concentracin y la misma forma de dosificacin que los medicamentos de marca. Un medicamento genrico tendr el mismo efecto y ser tan seguro como el de marca. Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) -Atencin entre embarazos (IPC) de CareSource con vigencia a partir del 1/1/2026 DISE ODEL PLANLa lista muestra un diseo cer rado de plan del formulario. Los medicamentos incluidos en la lista estn cubiertos por el plan segn se muestra. Ciertos medicamentos estn cubiertos si se cumple con los estndares de gestin de uso. Puede ser ST, PA y/o QL. Se revisarn las solicitudes de medicamentos que no cumplan con los estndares de la lista. Si un medicamento no est en la lista, puede solicitar una excepcin al formulario para la cobertura. Se rev isar la necesidad mdica o la excepcin al formulario. Esto se basa en medidas de PA o los criterios de prescripcin estndar que no pertenecen al formulario. Un afiliado o un proveedor pueden solicitar una excepcin al formulario. Complete el formulario que se encuentra en la pgina de la PDL enCareSource.com . AVISO Los datos de esta lista son privados. La informacin no se puede copiar en su totalidad o en parte sin una autorizacin por escrito. 2024. Todos los derechos reservados. Esta lista contiene medicamentos con receta de marca que son marcas comerciales o marcas registradas. CareSource no opera las organizaciones que se mencionan en esta lista. CareSource no es responsable de la confiabilidad del contenido. Estas listas no son una recomendacin de CareSource. Nota: Esta lista se actualiza peridicamente. Es posible que los cambios aparezcan antes de su fecha de entrada en vigencia. Lista de abreviaturas 1: Producto genrico preferido. 2: Producto de marca preferido. ACA: Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act) AR: Restriccin de edad (Age Restriction). Para ciertos medicamentos, el medicamento puede estar cubierto para afiliados dentro de cierto rango de edad sin una autorizacin previa. OTC: De venta libre (Over-the-Counter). Un medicamento OTC es un medicamento no recetado. PA: Autorizacin previa (Prior Authorization). Nuestro plan requiere que usted o su mdico obtengan autorizacin previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted debe obtener la aprobacin de CareSource antes de surtir sus recetas. Si no obtiene esta aprobacin, es posible que no cubramos el medicamento. QL: Lmite de cantidad (Quantity Limit). Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. ST: Terapia escalonada (Step Therapy). En algunos casos, el Plan le pedir que primero pruebe ciertos medicamentos para su afeccin mdica antes de cubrir otro. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento Bsirven para tratar su afeccin mdica es posible que no cubramos el medicamento Bhasta que haya probado con el medicamento A primero. Si el medicamento A no le funciona, cubriremos el medicamento B. Atencin entre embarazos (IPC) de P4HB de Georgia ndice ANALGSICOS ……………………………………………………………………………… ………………………………………………… 3ANESTSICOS ……………………………………………………………………………… ………………………………………………… 3ANTIARTRTICOS …………………………………………………………………………………………………………………………….. 3ANTIASMTICOS ……………………………………………………………………………….. …………………………………………… 3ANTIBITICOS …………………………………………………………………………………. …………………………………………….. 4ANTICOAGULANTES ………………………………………………………………………………………………………………………… 5ANTIMICTICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………… 5ANTIHIPERGLUCMICOS ……………………………………………………………………………… …………………………………. 5ANTIINFECCIOSOS/VARIOS ……………………………………………………………………………………………………………… 6 ANTINEOPLSICOS …………………………………………………………………………………. ……………………………………… 7MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS …………………………………………………………………………………………….. 7ANTIVIRALES ………………………………………………………………………………………………………………………………….. 7MEDICAMENTOS AUTONMICOS …………………………………………………………………………………………………….. 8PRO DUCTOS BIOLGICOS ………………………………………………………………………………………………………………. 8HEMATOLGICOS …………………………………………………………. ……………………………………………………………….. 8MEDICAMENTOS CARDACOS ……………………………………………………….. ………………………………………………… 8CARDIOVASCULARES ……………………………………………………………………………………………………………………… 9MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) ……………………………………………………. 10ANTICONCEPTIVOS ……………………………………………………………………………………………………………………….. 11DIUR TICOS ………………………………………………………………………………………………………………………………….. 14ELECT/CALRICO/H2O ……………………………………………………………………………….. ………………………………… 14GASTROINTESTINALES …………………………………………………………………………………………………………………. 15HORMONAS ………………………………………………………………………………………………………………………………….. 15SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS ………………………………………….. 15VIT AMINAS PRENATALES ………………………………………………………………………………………………………………. 17MEDICAMENTOS PSICOTERAPUTICOS ………………………………………………………………………………………… 17SEDANTES/HIPNTICOS ……………………………………………………………………………… ……………………………….. 19PREPARACIONES PARA LA TIROIDES ……………………………………………………………………………………………. 19PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS ……………………………………………………………………….. 19VITAMINAS ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………. 192ACTUALIZADA A PARTIR DEL 1/1/2026Nombre del medicamento ANALGSICOS Nivel Restricciones /Lmites diclofenaco potsico, comprimido oral, 50 mg 1 diflunisal 1 ketorolaco, oral 1 QL ( 20 U/30 das) ANESTSICOS fenazopiridina, comprimido oral, 100 mg, 200 mg 1 ANTIARTRTICOS celecoxib 1 ST colquicina, comprimido or al 1 QL (1 U/1 da) diclofenaco sdico, oral 1 diclofenaco-misoprostol 1 etodolac 1 flurbiprofeno 1 IBU 1 ibuprofeno, comprimido oral, 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 ketoprofeno,cpsula oral, 50 mg, 75 mg 1 meloxicam, comprimido oral 1 nabumetona 1 naproxeno, comprimido or al, liberacin retardada (dr/ec) 1 naproxeno sdico, c omprimido oral, 275 mg, 550 mg 1 oxaprozina,comprimido oral 1 probenecida 1 sulindaco 1 ANTIASMTICOS sulfato de albuterol, inhalable, hfa, inhalador de aerosol 1 QL (4 G/90 das)Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml, 2.5 mg/3 ml (0.083 %) 1 QL (375 ML /30 das) sulfato de albuterol , s olucin inhalable para nebulizacin, 2.5 mg/0.5 ml 1 QL (2 U/1 da) sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin, 5 mg/ml 1 QL (2 ML/1 da)sulfato de albuterol, oral 1ARNUITY ELIPTA 2 QL (1 U/1 da) ATROVENT HFA 2 QL (65 G/30 das) budesonida, inhalable 1 QL (4 ML/1 da) COMBIVENT RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) cromolina, inhalable 1 QL (8 ML/1 da) DULERA, INHALABLE, HFA, INHALADOR DE AEROSOL, 1005 MCG/APLICACIN, 200-5 MCG/APLICACIN 2 QL ( 13 G/30 das) DULERA, INHALABLE, HFA, INHALADOR DE AEROSOL, 505 MCG/APLICACIN 2 propionato de fluticasona, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 110 mcg/aplicacin, 220 mcg/aplicacin 2 QL ( 24 G/30 das) propionato de fluticasona, i nhalable, HFA, inhalador de aerosol, 44 mcg/aplicacin 2 QL (22 G/30 das)fluticasona propion salmeterol, polvo para inhalador de aerosol, activado por inspiracin 2 QL (1 U/30 das) Nombre del medicamentoNivel Restricciones /Lmites , fluticasona propion salmeterol , blster de inhalacin con dispositivo 1 QL (2 U/1 da) bromuro de ipratropio, i nhalable 1 QL (10 ML/1 da) ipratropio-albuterol 1 QL (18 ML/1 da) tartrato de levalbuterol 2 QL (1 G/1 da) montelukast 1 SEREVENT DISKUS 2 QL (2 U/1 da) SPIRIVA RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) STIOLTO RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) STRIVERDI RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) terbutalina, oral 1 THEO-24 2 teofilina, elixir oral 1 teofilina, solucin oral 1 teofilina, comprimido oral liberacin prolongada12 h, 300 mg , 450 mg 1 teofilina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 1 TRELEGY ELLIPTA 2 PA; QL (1 U /28 das)ANTIBITICOS amoxicilina 1 amoxicilina-cido c lavulnico, suspensin oral para reconstitucin 1 amoxicilina-cido clavulnico, comprimido oral 1 amoxicilina-cido c lavulnico, comprimido oral, masticable 1 ampicilina 1 AVIDOXY 1Nombre del medicamentoNivel Restricciones /Lmites azitromicina, oral 1 cefadroxilo 1 cefdinir 1 cefprozil 1 cefuroxima axetilo 1 cefalexina 1 clorhidrato de ciprofloxacina, oral 1 ciprofloxacina, suspensin oral, microcpsula para reconstitucin, 250 mg/5 ml 1 claritromicina 1 CLEOCIN, VULOS VAGINALES 2 clorhidrato de clindamicina 1 CLINDAMICINA, PEDITRICA 1 fosfato de clindamicina, vaginal 1 dapsona, oral 1 dicloxacilina 1 hiclato de doxiciclina , comprimido oral 1 hiclato de doxiciclina, comprimido oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg 1 monohidrato de doxiciclina, cpsula oral 1 monohidrato de doxiciclina, suspensin oral para reconstitucin 1 monohidrato de doxiciclina , comprimido oral 1 E.E.S. 400 1 ERY-TAB, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN RETARDADA (DR/EC), 250 MG, 333 MG 1 ERY-TAB, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN RETARDADA (DR/EC), 500 MG 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites ERYTHROCIN (COMO ESTEARATO) 1 etilsuccinato de eritromicina 1 eritromicina, cpsula oral, l iberacin retardada (dr/ec) 1 eritromicina, comprimido oral1levofloxacina, oral 1 metenamina-fosfato de sodio-azul de metileno hiosciamina 1 metronidazol, cpsula oral 1 metronidazol, comprimido oral, 250 mg, 500 mg 1 metronidazol, gel vaginal al 0.75 % (37.5 mg/5 g) 1 QL (70 G/30 das)minociclina, cpsula oral 1 minociclina, comprimido oral 1 MONDOXYNE NL 1 MORGIDOX 1 moxifloxacina , gotas oftlmicas (ojos), viscosa 1 neomicina 1 nitrofurantona, macrocristales 1 monohidrato de nitrofurantona, macrocristales 1 ofloxacina, oral 1 QL (2 U/1 da) penicilina v potsica 1 sulfuro de sulfacetamida sdica, almohadillas tpicas, con medicamento 1 sulfametoxazol t rimetoprima, oral 1 SULFATRIM 1tetraciclina, cpsula oral 1trimetoprima 1 URETRON D-S 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites URYL 1 vancomicina, cpsula or al 1 PA VANDAZOLE 1 QL (70 G /30 das)ANTICOAGULANTES ELIQUIS DVT-PE, TRATAMIENTO 30 DAS, INICIO 2 ELIQUIS, COMPRIMIDO ORAL 2 enoxaparina 1 JANTOVEN 1 warfarina 1 XARELTO DVT-PE, TRATAMIENTO 30 DAS, INICIO 2 QL (51 U/30 d as) XARELTO, COMPRIMIDO O RAL, 10 MG, 15 MG, 20 MG 2 XARELTO, COMPRIMIDO ORAL, 2.5 MG 2 ST ANTIMICTICOS clotrimazol, membrana mucosa 1 fluconazol 1 griseofulvina ultramicronizada, comprimido oral, 125 mg, 250 mg1 ketoconazol, oral 1 NATACYN 2 QL ( 15 ML/30 das) nistatina, suspensin oral 1clorhidrato de terbinafina, oral 1 QL (1 U/1 da) terconazol 1 voriconazol, oral 1 PA ANTIHIPERGLUCMICOS acarbosa 1 alogliptina 2 ST alogliptina-metformina 2 ST alogliptina-pioglitazona 2 STNombre del medicamentoNivel Restricciones /Lmites dapagliflozina propanediol metformina 1 ST dapagliflozina propanediol 1 ST glimepirida , comprimido oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg 1 glipizida, comprimido oral, 10 mg, 5 mg 1 glipizida-metformina 1 gliburida micronizada, comprimido oral, 1.5 mg 1 QL (8 U/1 da) gliburida micronizada, comprimido oral, 3 mg 1 QL (4 U/1 da) gliburida micronizada, comprimido oral, 6 mg 1 QL (2 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 1.25 mg 1 QL (16 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 2.5 mg 1 QL (8 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 5 mg 1 QL (4 U/1 da) gliburida-metformina, comprimido oral, 1.25250 mg 1 QL (260 U/ 30 das) gliburida-metformina, comprimido oral, 2.5500 mg, 5-500 mg 1 QL (5 U/1 da) HUMULIN RU-500 (CONC) KWIKPEN 2 insulina glargina-yfgn 2 insulina lispro, lapicera de insulina subcutnea 2 QL ( 45 ML/30 das) insulina lispro, lapicera de insulina subcutnea, media unidad 2 QL (1 ML/1 da) insulina lispro, solucin subcutnea 2 QL (45 ML/30 das) INVOKAMET 1 ST INVOKAMET XR 1 metformina, solucin oral 1 metformina, comprimido oral, 1,000 mg, 500 mg, 850 mg 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites metformina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 1 miglitol 1 ST nateglinida 1 pioglitazona 1 pioglitazona-glimepirida 1 ST pioglitazona-metformina 1 repaglinida 1 RYBELSUS 2 QL (1 U/1 da) ANTIINFECCIOSOS/VARIOS CUTTER BACKWOODS OTC QL (1 reclamo de r eceta por 30 d as) CUTTER BACKWOODS, SECO OTCQL (1reclamo de receta por 30 d as)CUTTER, EUCALIPTO LIMN OTC QL (1 reclamo de receta por 30 d as)CUTTER NATURAL, REPELENTE DE INSECTOS OTC QL (1 reclamo de receta por 30 d as)CUTTER NATURAL, REPELENTE 2 OTC QL (1 reclamo de receta por 30 d as)CUTTER SKINSATIONS, SPRAY TPICO, NO AEROSOL OTC QL (1 rec lamo de receta por 30 d as)REPELENTE DE INSECTOS (DEET) OTC QL (1 recl amo de receta por 30 d as) REPELENTE DE INSECTOS (PICARIDINA) OTC QL (1 reclamo de receta por 30 d as)Nombre del medicamentoNivel Restricciones /Lmites NATRAPEL, USOTPICO, AEROSOL, SPRAY OTC QL (1 reclamo de receta por 30 das) OFF ACTIVE OTC QL (1 reclamo de receta por 30 das) OFF DEEP WOODS, SECO OTC QL (1 reclamo de receta por 30 das) OFF DEEP WOODS SPORTSMEN OTC QL (1 reclamo de receta por 30 das) OFF DEEP WOODS, USOTPICO, AEROSOL, SPRAY OTC QL (1 reclamo de receta por 30 das) OFF DEEP WOODS, USOTPICO, SPRAY, NO AEROSOL OTC QL (1 reclamo de receta por 30 das) OFF FAMILYCARE (CON DEET) OTC QL (1 reclamo de receta por 30 das) OFF FAMILYCARE (CON PICARIDINA) OTC QL (1 reclamo de receta por 30 das) RANGER READY, REPELENTE OTC QL (1 reclamo de receta por 30 das) REPEL 100 OTC QL (1 reclamo de receta por 30 das) REPEL FAMILY OTC QL (1 reclamo de receta por 30 das) Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites REPEL HUNTER'S OTC QL (1 reclamo de r eceta por 30 d as) REPEL, LIMN EUCALIPTO OTC QL (1 reclamo de r eceta por 30 d as) REPEL SPORTSMEN OTC QL (1 reclamo de receta por 30 d as) REPEL SPORTSMEN, SEC OOTC QL (1 reclamo de receta por 30 d as) REPEL SPORTSMEN MAX OTC QL (1 reclamo de receta por 30 d as) REPEL TIC KDEFENSEOTC QL (1 reclamo de r eceta por 30 d as) TOTAL HOME, REPELENTE DE INSECTOS OTC QL (1 reclamo de r eceta por 30 d as) ULTRATHON OTC QL (1 reclamo de receta por 30 d as)ANTINEOPLSICOS VOTRIENT 2 MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS BRILINTA 2 PA; ST cilostazol 1 clopidogrel 1 dipiridamol, oral 1 clorhidrato de prasugrel 1 ANTIVIRALES aciclovir, cpsula oral 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites aciclovir, suspensin oral, 200 mg/5 ml 1 aciclovir, comprimido oral 1 LAGEVRIO (EUA) 2 valaciclovir 1 MEDICAMENTOS AUTONMICOS sulfato de dextroamfetamina, cpsula oral, liberacin prolongada 1 QL (2 U/1 da) sulfato de dex troanfetamina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) sulfato de dex troanfetamina, comprimido oral, 15 mg, 20 mg, 30 mg 1 sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 5 mg 1 QL (1 U/1 d a) dextroanfetamina anf etamina, cpsula oral, l iberacin prolongada 24 h, 10 mg, 15 mg, 5 mg 1 QL (1 U/1 da) dextroanfetaminaanf etamina, cpsula oral, l iberacin prolongada 24 h, 20 mg, 25 mg, 30 mg 1 QL (2 U/1 da) dextroanfetamina anf etamina, comprimido oral 1 QL (3 U/1 da) midodrina 1 bromuro de piridostigmina,j arabe oral 1 bromuro de piridostigmina, comprimido oral, 60 mg 1 bromuro de piridostigmina, comprimido oral, liberacin prolongada, 180 mg 1 PRODUCTOS BIOLGICOS ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) 2 BOOSTRIX TDPA 2 ENGERIX-B (PF) 2 ENGERIX-B, PEDITRICO (PF) 2 HEPLISAV-B (PF) 2 RECOMBIVAX HB (PF), SUSPENSIN INTRAMUSCULAR, 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML 2 RECOMBIVAX HB (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR 2 RHOGAM ULTRAFILTERED PLUS 2 TENIVAC (PF) 2 HEMATOLGICOS pentoxifilina 1 MEDICAMENTOS CARDACOS amiodarona, comprimido oral, 200 mg 1 amlodipina 1 CARTIA XT 1 DIGITEK 1 digoxina, solucin oral 1 digoxina, comprimido oral, 125 mcg (0.125 mg), 250 mcg (0.25 mg) 1 clorhidrato de diltiazem, c psula oral, liberacin prolongada 24 h, degradable 1 clorhidrato de diltiazem, cpsula oral, liberacin prolongada 12 h 1 clorhidrato de dilti azem, cpsula oral, liberacin prolongada 24 h 1 clorhidrato de diltiazem, cpsula oral, liberacin prolongada 24 h 1 clorhidrato de diltiazem, c omprimido oral 1 clorhidrato de diltiazem, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg 1Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites DILT-XR 1 fosfato de disopiramida 1 dofetilida 1 felodipina 1 flecainida 1 mononitrato de isosorbida 1 MATZIM LA 1 nifedipina, comprimido or al, liberacin prolongada 1 nitroglicerina, parche transdrmico, 24 h 1 propafenona 1 ranolazina 1 verapamilo, cpsula oral, l iberacin prolongada 24 h, perlas 1 verapamilo, comprimido oral, 120 mg, 80 mg 1 verapamilo, comprimido or al, 40 mg 1 QL (12 U/1 da) verapamilo, comprimido oral, liberacin prolongada 1 CARDIOVASCULARESamlodipina-benazepril 1 amlodipina-olmesartn 1 amlodipina-valsartn 1 amlodipina-valsartn hi droclorotiazida 1 atenolol 1 atenolol-clortalidona 1 atorvastatina 1 benazepril 1 benazeprilhi droclorotiazida 1 bisoprolol fumarato, comprimido oral, 10 mg, 5 mg 1 bisoprolol-hidroclorotiazida 1 candesartn 1Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites candesartn hidroclorotiazida 1 captopril 1 captopril-hidroclorotiazida 1 carvedilol 1 COLESTIRAMINA LIGHT 1 clonidina 1 colestipol, comprimido oral 1 doxazosina 1 maleato de enalapril, comprimido oral 1 enalapril-hidroclorotiazida 1 ENTRESTO 2 PA ezetimiba 1 fenofibrato micronizado 1 fosinopril 1 fosinopril-hidroclorotiazida 1 gemfibrozilo 1 guanfacina, comprimido oral 1 hidralazina, oral 1 irbesartn 1 irbesartn-hidroclorotiazida 1 labetalol, comprimido oral, 100 mg, 200 mg, 300 mg 1 lisinopril 1 lisinopril-hidroclorotiazida 1 losartn 1 losartn-hidroclorotiazida 1 lovastatina 1 metildopa 1 succinato de metoprolol 1 tartrato de metoprolol hidroclorotiazida 1 tartrato de metoprolol, oral 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 1/1/2026 Nombre del medicamentoNivel Restricciones /Lmites metirosina 1 minoxidil, oral 1 nadolol 1 olmesartn 1 olmesartn-amlodipino hi droclorotiazida 1 olmesartnhi droclorotiazida 1 pravastatina 1 PREVALITE 1 propranolol, oral 1 quinapril 1 quinapril-hidroclorotiazida 1 ramipril 1 rosuvastatina 1 aceite de salmn, cidos grasos omega-3 OTC simvastatina 1 SOTALOL AF 1 sotalol, oral 1 telmisartn 1 telmisartn-amlodipina 1 telmisartn hi droclorotiazida 1 terazosina 1 trandolapril 1 valsartn, comprimido oral 1 valsartn-hidroclorotiazida 1 MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) carbamazepina, cpsula oral, liberacin prolongada 12 h, multifsica 1 carbamazepina, suspensin oral, 100 mg/5 ml 1 carbamazepina, c omprimido oral 1Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites carbamazepina, comprimido oral, liberacin prolongada 12 h 1 carbamazepina, comprimido oral, masticable, 100 mg 1 CELONTIN 2 clobazam, suspensin oral 1 ST clobazam, comprimido oral 1 ST clonazepam, comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) diazepam, rectal 1 DILANTIN 2 DILANTIN, LIBERACIN PROLONGADA 2 divalproex 1 etosuximida 1 felbamato 1 FYCOMPA 2 ST gabapentina, cpsula oral, 100 mg, 400 mg 1 QL (6 U/1 da) gabapentina, cpsula oral, 300 mg 1 QL (9 U/1 da) gabapentina, solucin oral 1 QL (72 ML/1 da) gabapentina, comprimido oral, 600 mg 1 QL (6 U/1 da) gabapentina, comprimido oral, 800 mg 1 QL (4 U/1 da) lamotrigina, comprimido oral 1 lamotrigina, comprimido oral, masticable, dispersable 1 levetiracetam, solucin oral 1 levetiracetam, comprimido oral 1 levetiracetam, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 1 oxcarbazepina, suspensin oral 1 oxcarbazepina, comprimido oral 1 OXTELLAR XR 2 PA fenitona 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 1/1/2026 Nombre del medicamentoNivel Restricciones /Lmites fenitona sdica, liberacin prolongada 1 pregabalina , cpsula oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 PA; QL (3 U /1 d a) pregabalina, cpsula oral, 225mg, 300 mg 1 PA; QL (2 U /1 d a) pregabalina, solucin oral 1 PA; QL (30 mg /1 d a) primidona , comprimido oral, 250 mg, 50 mg 1 ROWEEPRA 1 SUBVENITE, COMPRIMIDO ORAL 1 tiagabina 1 topiramato, cpsula oral, dispersable, 15 mg, 25 mg 1 topiramato, comprimido or al 1 zonisamida 1 ANTICONCEPTIVOS AFIRMELLE 1 ALTAVERA (28) 1 ALYACEN 1/35 (28) 1 ALYACEN 7/7/7 (28) 1 AMETHIA 1 QL (1 U/1 da) AMETHYST (28) 1 QL (1 U/1 da) APRI 1 ARANELLE (28) 1 ASHLYNA 1 QL (1 U/1 da) AUBRA 1 AUBRA EQ 1 AUROVELA 1.5/30 (21) 1 AUROVELA 1/20 (21) 1 AUROVELA 24 FE 1 AUROVELA FE 1.5/30 (28) 1Nombre del medicamentoNivel Restricciones /Lmites AUROVELA FE 1-20 (28) 1 AVIANE 1 AYUNA 1 AZURETTE (28) 1 BALZIVA (28) 1 BLISOVI 24 FE 1 BLISOVI FE 1.5/30 (28) 1 BLISOVI FE 1/20 (28) 1 BRIELLYN 1 CAMILA 1 CAMRESE 1 QL (1 U/1 da) CAMRESE LO 1 QL (1 U/1 da) CAYA CONTOURED 2 QL (2 U/365 das) CAZIANT (28) 1 CHATEAL EQ (28) 1 CRYSELLE (28) 1 CYRED 1 CYRED EQ 1 DASETTA 1/35 (28) 1 DASETTA 7/7/7 (28) 1 DAYSEE 1 QL (1 U/1 da) DEBLITANE 1 DEPO SUBQ PROVERA 104 2 desogestrel etinilestradiol/etinilestradiol 1 drospirenona etinilestradiol levomefolato, comprimido oral, 3-0.02-0.451 mg (24) (4) 1 PA drospirenona-etinilestradiol 1 ELINEST 1 ELURYNG 1 ENPRESSE 1 ENSKYCE 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 1/1/2026 Nombre del medicamentoNivel Restricciones /Lmites ERRIN 1 ESTARYLLA 1 diacetato de etinodiol etinilestradiol 1 etonogestrel-etinilestradiol 1 FALMINA (28) 1 FEMCAP 2 QL (2 U/365 das) HAILEY 24 FE 1 HAILEY FE 1.5/30 (28) 1 HAILEY FE 1/20 (28) 1 HEATHER 1 INCASSIA 1 ISIBLOOM 1 JASMIEL (28) 1 JENCYCLA 1 JOLESSA 1 QL (1 U/1 da) JULEBER 1 JUNEL 1.5/30 (21) 1 JUNEL 1/20 (21) 1 JUNEL FE 1.5/30 (28) 1 JUNEL FE 1/20 (28) 1 JUNEL FE 24 1 KAITLIB FE 1 KARIVA (28) 1 KELNOR 1/35 (28) 1 KURVELO (28) 1 levonorgestrel/ etinilestradi ol-etinilestradiol 1 QL (1 U/1 da) LARIN 1.5/30 (21) 1 LARIN 1/20 (21) 1 LARIN 24 FE 1 LARIN FE 1.5/30 (28) 1 LARIN FE 1/20 (28) 1 LESSINA 1 LEVONEST (28) 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites levonorgestrel etinilestradiol, comprimido oral, 0.1-20 mg-mcg, 0.150.03 mg 1 levonorgestrel etinilestradiol, comprimido oral, 90-20 mcg (28) 1 QL (1 U/1 da) levonorgestrel etinilestradiol, comprimido oral, env. dosificador, 3 meses 1 QL (1 U/1 da) levonorgestrel etinilestradiol, trifsico 1 LEVORA-28 1 LORYNA (28) 1 LOW-OGESTREL (28) 1 LO-ZUMANDIMINE (28) 1 LUTERA (28) 1 LYZA 1 MARLISSA (28) 1 medroxiprogesterona, intramuscular 1 MICROGESTIN 1.5/30 (21) 1 MICROGESTIN 1/20 (21) 1 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) 1 MICROGESTIN FE 1/20 (28) 1 MILI 1 MONO-LINYAH 1 NECON 0.5/35 (28) 1 NIKKI (28) 1 NORA-BE 1 noretindrona etinilestradiol-hierro 1 noretindrona (anticonceptivo) 1 acetato de noretindrona etinilestradiol, comprimido oral, 1-20 mg-mcg, 1.530 mg-mcg 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 1/1/2026 12 Nombre del medicamentoNivel Restricciones /Lmites noretindrona etinilestradiol-hierro, comprimido oral 1 norgestimato-etinilestradiol 1 NORTREL 0.5/35 (28) 1 NORTREL 1/35 (21) 1 NORTREL 1/35 (28) 1 NORTREL 7/7/7 (28) 1 OCELLA 1 PHILITH 1 PIMTREA (28) 1 PORTIA 28 1 RECLIPSEN (28) 1 SETLAKIN 1 QL (1 U/1 da) SHAROBEL 1 SIMLIYA (28) 1 SIMPESSE 1 QL (1 U/1 da) SPRINTEC (28) 1 SRONYX 1 SYEDA 1 TARINA 24 FE 1 TARINA FE 1/20 (28) 1 TARINA FE 1-20 EQ (28) 1 TILIA FE 1 TRI-ESTARYLLA 1 TRI-LEGEST FE 1 TRI-LINYAH 1 TRI-LO-ESTARYLLA 1 TRI-LO-MARZIA 1 TRI-LO-MILI 1 TRI-LO-SPRINTEC 1 TRI-MILI 1 TRI-SPRINTEC (28) 1 TRI-VYLIBRA 1 TRI-VYLIBRA LO 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites TULANA 1 VELIVET, RGIMEN TRIFSICO (28) 1 VESTURA (28) 1 VIENVA 1 VIORELE (28) 1 VYFEMLA (28) 1 VYLIBRA 1 WERA (28) 1 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 60 2 QL (2 reclamos de recetas por 365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 65 2 QL (2 reclamos de recetas por 365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 70 2 QL (2 reclamos de recetas por 365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 75 2 QL (2 reclamos de recetas por 365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 80 2 QL (2 reclamos de recetas por 365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 85 2 QL (2 reclamos de recetas por 365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 90 2 QL (2 reclamos de recetas por 365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 95 2 QL (2 reclamos de recetas por 365 das) WYMZYA FE 1 XULANE 1 ZAFEMY 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 1/1/2026 13 Nombre del medicamentoNivel Restricciones /Lmites ZARAH 1 ZOVIA 1-35 (28) 1 ZUMANDIMINE (28) 1 DIURTICOS acetazolamida 1 amilorida 1 amilorida-hidroclorotiazida 1 bumetanida, oral 1 clortalidona 1 eplerenona 1 furosemida, solucin oral, 10 mg/ml, 40 mg/5 ml (8 mg/ml) 1 furosemida, comprimido or al 1 hidroclorotiazida 1 indapamida 1 metazolamida 1 metolazona 1 espironolactona, comprimido oral 1 espironolactona hi droclorotiazida 1 torsemida 1 triamterenohi droclorotiazida, cpsula oral 1 triamterenohi droclorotiazida, comprimido oral, 37.525 mg 1 QL (1 U/1 da) triamtereno hi droclorotiazida, comprimido oral, 75-50 mg 1 ELECT/CALRICO/H2O CALCIUM 500 + D, COMPRIMIDO ORAL, 500 MG-5 MCG (200 UNIDADES) OTCCALCIUM 500 WITH DOTC CALCIUM 600 WITH VITAMIN D3, CPSULA ORAL OTCNombre del medicamentoNivel Restricciones /Lmites acetato de calcio (quelante de fosfato) 1 carbonato de calcio vitamina d3, cpsula oral, 600 mg-25 mcg (1,000 unidades) OTC carbonato de calcio vitamina d3, comprimido oral, 250 mg-3.125 mcg (125 unidades), 500 mg10 mcg (400 unidades), 500 mg-15 mcg (600 unidades), 500 mg3.125 mcg (125 unidades), 500 mg-5 mcg (200 unidades), 600 mg10 mcg (400 unidades), 600 mg-20 mcg (800 unidades), 600 mg5 mcg (200 unidades) OTC CALCIUM WITH VITAMIN D OTC CENTRATEX OTC CHROMAGEN (SUMALATOCUATRIFLICO) OTC DEX4 GLUCOSE, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE OTC DEX4 GLUCOSE, PAQUETE OTC DEX4 GLUCOSE, DISOLUCIN RPIDA OTC dextrosa, gel oral OTC flor (sodio), oral OTC GLUCOSE, GEL OTC glucosa, comprimido oral, masticable, 4 g OTC GLUTOSE-15 OTC GLUTOSE-45 OTC GLUTOSE-5 OTC HEMATINIC PLUS, VITAMINAS/MINERALES OTC HEMATINIC/CIDOFLICO OTC HEMATOGEN FORTE OTC HEMOCYTE-PLUS OTC KLOR-CON 10 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 1/1/2026 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones /Lmites KLOR-CON 8 1 KLOR-CON M10 1 KLOR-CON M15 1 KLOR-CON M20 1 LIQUID CALCIUM WITH VITAMIN DOTC ONEVITE CALCIUM-D3, COMPRIMIDO ORAL, 500 MG-5 MCG (200 UNIDADES) OTC OYSCO 500/D OTC CONCHA DE OSTRA + D3 OTC CALCIO DE CONCHA DEOSTRA-VIT D3 OTC cloruro de potasio, cpsulaor al, liberacin prolongada1 cloruro de potasio, lquido or al 1 cloruro de potasio, comprimido oral, liberacin prolongada, 10 meq, 20 meq, 8 meq 1 cloruro de potasio, c omprimido oral, liberacinprolongada, partculas/cristales 1 citrato potsico, c omprimido oral, liberacinprolongada 1 citrato d e potasio-cido ctrico OTC TRICON OTC TRIGELS-F FORTE OTC GASTROINTESTINALES amoxicilina-claritromicina lansoprazol 1 steres etlicos de cidos omeg a-3 1 SUPER OMEGA-3 OTC HORMONAS COMBIPATCH 2 COVARYX 1 COVARYX H.S. 1 danazol 1 desmopresina, oral 1 EEMT 1 EEMT HS 1 estradiol-acet. de noretindrona 1 estrgenos met iltestosterona 1 FYAVOLV 1 hidrocortisona, oral 1 JINTELI 1 medroxiprogesterona, oral 1 metilergonovina, oral 1 metilprednisolona 1 MIMVEY 1 acetato de noretindronaet inilestradiol, comprimido oral, 0.5-2.5 mg-mcg, 15 mg-mcg 1 prednisolona, solucin oral 1 fosfato sdico de pr ednisolona, oral 1 prednisona 1 PREDNISONE INTENSOL 1 progesterona micronizada, comprimido oral 1 SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS AEROCHAMBER MINI 2 QL (2 U/365 d as) AEROCHAMBER MV 2 QL (2 U/365 d as) AEROCHAMBER PLUS F LOW-VU 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSCARA GDE. 2 QL (2 U/365 das)Nombre del medicamentoNivel Restricciones /Lmites AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSCARA MED. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSCARA PEQ. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, MSCARA GDE. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, MSCARA MED. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, MSCARA PEQ. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAERISTA Z-STAT PLUS-FLW SG 2 QL (2 U/365 das) AEROVENT PLUS 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, INHALADOR DE DOSIS MEDIDA, CON ESPACIADOR 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, NEO. 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, ADULTO 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, INFANTIL 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, BEB 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, NIO PEQ. 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, CMARA INHAL. DOSIS MEDIDA CON VLVULA 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, INHALADOR DE DOSIS MEDIDA, CON ESPACIADOR CON VLVULA 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE,CMARA, MSCARA GDE. 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, CMARA, MSCARA MED. 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, CMARA, MSCARA PEQ. 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA 2 QL (2 U/365 das) Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites CMARA ESPACIADORA COMPACTA, MSCARA GDE. 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA, MSCARA MED. 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA, MSCARA PEQ. 2 QL (2 U/365 das) EASIVENT, CMARA DE RETENCIN 2 QL (2 U/365 das) EASIVENT, MSCARA GDE. 2 QL (2 U/365 das) EASIVENT, MSCARA MED. 2 QL (2 U/365 das) EASIVENT, MSCARA PEQ. 2 QL (2 U/365 das) ECLIPSE, JERINGA DE 3 ML 21 CALIBRE X 1", 3 ML 25 CALIBRE X 1" 2 QL (400 U/ 30 das) FLEXICHAMBER 2 QL (2 U/365 das) FREESTYLE LIBRE, LECTOR 14 DAS 2 PA; QL (1 Ude por vida) FREESTYLE LIBRE 2, lector 2 PA; QL (1 U de por vida) jeringa de insulina, aguja u-100, jeringa, 1 ml, calibre 27 x 1/2"; 1/2 ml, calibre 27 x 1/2" 2 QL (400 U/ 30 das) INTEGRA, JERINGA 2 QL (400 U/ 30 das) LITEAIRE, INHALADOR DE DOSIS MEDIDA, CMARA 2 QL (2 U/365 das) MICROCMARA 2 QL (2 U/365 das) MICROESPACIADOR 2 QL (2 U/365 das) MONOJECT, JERINGA DE SEGURIDAD PARA INSULINA, 0.3 ML, CALIBRE 30 X 5/16"; 0.5 ML, CALIBRE 29 X 1/2"; 0.5 ML, CALIBRE 30 X 5/16" 2 QL (400 U/ 30 das) OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA GDE. 2 QL (2 U/365 das) ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 1/1/2026 16 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites OPTICHAMBER DIAMOND, VHC 2 QL ( 2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA MED. 2 QL ( 2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA PEQ. 2 QL ( 2 U/365 das) PLUMA DE INSULINA, AGUJA CALIBRE 30 X 5/16" 2 QL ( 400 U/ 30 das) POCKET CHAMBER 2 QL (2 U/365 das) PROCHAMBER 2 QL (2 U/365 das) RITEFLO, AEROCMARA 2 QL ( 2 U/365 das) V-GO 20 2 V-GO 30 2 V-GO 40 2 VORTEX, CMARA DE RETENCIN 2 QL ( 2 U/365 das)VITAMINAS PRENATALES COMPLETENATE OTC KOSHER PRENATAL PLUS IRON 2 M-NATALPLUS 1 PRENATABS FA 1 PRENATABS RX 1 PRENATAL 19, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE OTC PRENATAL MULTI OTC PRENATAL PLUS 1 PRENATAL PLUS (CARBONATO DE CALCIO) 1 PRENATAL, COMPRIMIDO OTC PRENATAL VITAMIN, COMPRIMIDO ORAL, 27 MG HIERRO-0.8 MG, 27 MG HIERRO 800 MCG OTC PRENATAL VITAMIN PLUS, BAJA EN HIERRO OTC PRENATAL, VITAMINAS YMINERALES OTC prenatal, vitaminas-fumarato f erroso-cido flico OTC SE-NATAL 19, MASTICABLE 1 THERANATAL, COMPRIMIDO ORAL OTC THRIVITE RX 2 TRICARE 2 TRINATAL RX 1 1 MEDICAMENTOS PSICOTERAPUTICOS amitriptilina 1 amitriptilina-clordiazepxido 1 amoxapina 1 aripiprazol, comprimido oral, 10 mg, 15 mg, 30 mg 1 QL (1 U/1 da) aripiprazol, comprimido oral, 2 mg, 20 mg 1 QL (2 U/1 da) aripiprazol, comprimido oral, 5 mg 1 QL (1.5 U/ 1 d a) atomoxetina , cpsula oral, 10mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg1 QL (2 U/1 da) atomoxetina, cpsula o ral, 100 mg, 60 mg, 80 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de bup ropin, c omprimido oral 1 clorhidrato de bup ropin, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 150 mg, 300 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de bup ropin, comprimido oral, liberacin sostenida 12 h 1 clorpromazina, comprimido or al 1 citalopram, solucin oral 1 citalopram, comprimido oral 1 clomipramina 1 clorhidrato de clonidina, comprimido oral, liberacin prolongada 12 h 1 QL (4 U/1 da) clozapina, comprimido o ral 1 desipramina 1Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites dexmetilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsica, 50-50 1 QL (1 U/1 da) dexmetilfenidato, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) dexmetilfenidato, comprimido oral, 2.5 mg, 5 mg 1 QL (2 U/1 da) doxepina, cpsula oral 1 doxepina, concentrado oral 1 duloxetina 1 escitalopram oxalato, solucin oral 1 escitalopram oxalato, comprimido oral 1 fluoxetina, cpsula oral 1 fluoxetina, solucin oral 1 fluoxetina, comprimido oral 1 clorhidrato de flufenazina, oral 1 fluvoxamina 1 guanfacina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 1 QL (1 U/1 da) haloperidol 1 lactato de haloperidol, oral 1 clorhidrato de imipramina 1 carbonato de litio 1 succinato de loxapina 1 clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico, 50- 50, 20 mg, 40 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico, 50- 50, 30 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, solucin oral, 10 mg/5 ml 1 QL (30 ML/1 da) clorhidrato de metilfenidato, solucin oral, 5 mg/5 ml 1 QL (60 ML/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, liberacin prolongada 1 QL (3 U/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, masticable 1 QL (3 U/1 da) mirtazapina 1 nefazodona 1 QL (2 U/1 da) nortriptilina 1 olanzapina, comprimido oral, 10 mg, 15 mg 1 QL (2 U/1 da) olanzapina, comprimido oral 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 QL (1 U/1 da) olanzapina, comprimido oral, 20 mg 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de paroxetina , comprimido oral 1 clorhidrato de paroxetina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 1 perfenazina 1 perfenazina-amitriptilina 1 primozida 1 quetiapina, comprimido oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 QL (3 U/1 da) quetiapina , comprimido oral, 300 mg, 400 mg 1 QL (4 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 150 mg, 200 mg 1 QL (1 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 300 mg 1 QL (3 U/1 da) quetiapina , comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 400 mg, 50 mg 1 QL (2 U/1 da) risperidona, solucin oral 1 risperidona, comprimido oral 1 sertralina, concentrado oral 1 sertralina, comprimido oral 1 tioridazina 1 tiotixeno 1 tranilcipromina 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 1/1/2026 18 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites trazodona 1 trifluoperazina 1 trimipramina 1 venlafaxina, cpsula oral, l iberacin prolongada 24 h 1 venlafaxina, comprimido oral 1 clorhi drato de ziprasidona, cpsula oral, 20 mg, 40 mg 1 QL (2 U/1 d a) clorhidrato de ziprasidona, c psula oral, 60 mg, 80 mg QL (3 U/1 da) 1SEDANTES/HIPNTICOS fenobarbital 1 PREPARACIONES PARA LA TIROIDES EUTHYROX 1 levotiroxina, comprimido or al 1 LEVOXYL 1 liotironina, oral 1 metimazol 1 propiltiouracilo 1 SYNTHROID 2 UNITHROID 1 PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS AIRBORNE (ASCORBATO DE SODIO) OTC AIRBORNE (CON ACETATO DE LISINA) OTC alendronato, comprimido oral 1 buprenorfina-naloxona, comprimido sublingual 1 PA; QL (3 U /1 da); AR DIABETIC SUPPORT FORMULA OTC hiclat o de doxiciclina , comprimido oral, 20 mg 1 DRY EYE FORMULA OTC HAIR, SKIN AND NAILS ADVANCED OTC HAIR-SKI N-NAIL (VIT A, C-BIOTIN) OTC ibandronato, oral 1 IMMUNE SUPPORT, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE OTC MEGAVITE OTC OFEV 2 PA OMEGA-3 FISH OIL, CPSULA ORAL, 300 1,000 MG OTC ONE DAILY WOMEN'S, METABOLISMO OTC PHYTOMULTI OTC VITAMINAS 50 PLUS ADULT EYE HEALTH OTC A THRU ZOTC A THRU ZADVANCED FORMULA OTC A THRU Z, HIGH POTENCY OTC A THRU Z, MEN'S ULTIMATE OTC A THRU Z, SELECT OTC A THRU Z, SELECT, 50 PLUS FORMULA OTC A THRU Z, SELECT WOMEN'S OTC ADULT MULTIVITAMIN GUMMIES, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE, 200 MCG OTC ADULT ONE DAILY GUMMIES, MASTICABLES OTC ADULTS 50 PLUS OTC ADULTS' DAILY FORMULA OTC ADULTS MULTIVITAMIN OTC ADVANCED MULTI EA OTC ALIVE WOMEN 50 PLS ULT POTENCY OTCNombre del medicamentoNivel Restricciones /Lmites ALIVE WOMEN'S GUMMY, VITAMINAS OTC ANTIOXIDANT FORMULA (SELENIO) OTC BARIATRIC MULTIVITAMINS,CPSULAS ORALES, 45 MG HIERRO 800 MCG-120 MCG OTC BIO-35, LIBRE DE GLUTEN OTC BODY, HAIR, SKIN AND NAILS OTC calcitriol, oral 1 CENTRAVITES OTC CENTRAVITES 50 PLUS OTC CENTRAVITES ADULTS OTC CENTRUM, MASTICABLES OTC CENTRUM SILVER OTC CENTRUM SILVER MEN OTC CENTRUM SILVER ULTRA MEN'S OTC CENTRUM SILVER WOMEN OTC CENTRUM SPECIALIST HEART OTC CENTRUM WOMEN OTC CENTURY OTC CENTURY MATURE OTC CEROVITE SENIOR OTC CERTA PLUS OTC CERTAVITE SENIOR OTC CERTAVITE ANTIOXIDANTE OTC colecalciferol (vitamina d3), cpsula oral, 125 mcg (5,000 unidades) OTC Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites colecalciferol (vitamina d3), comprimido oral, 10 mcg (400 unidades), 125 mcg (5,000 unidades), 25 mcg (1,000 unidades), 250 mcg (10,000 unidades), 50 mcg (2,000 unidades), 75 mcg (3,000 unidades) OTC COMPLETE MULTIVITAMIN MINERAL, COMPRIMIDO ORAL OTC cianocobalamina (vitamina b-12), inyectable 1 DAILY GUMMIES OTC DAILY MULTIPLE FOR WOMEN OTC DAILY MULTIVITAMIN OTC DAILY MULTI-VITAMIN OTC DAILY MULTIVITAMIN MINERALS OTC DAILY VITAMIN FORMULA OTC DAILY VITAMIN FORMULA-IRON OTC DAILY VITAMIN FORMULA-MINERALS OTC DAILY VITAMIN WITH IRON OTC DAILY VITES/IRON OTC DAILY-VITE OTC DECUBI VITE OTC DEKAS BARIATRIC OTC DEKAS PLUS (CIDOFLICO) OTC DELTA D3 OTC DIABETES HEALTH FORMULA OTC DIALYVITE 800-ULTRA D OTC EMERGEN-C, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE OTC ENDUR-VM, SIN HIERRO OTC ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 1/1/2026 20 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites ENDUR-VM, CON HIERRO OTC ESSENTIA OTC ESSENTIAL MAN OTC ESSENTIAL MAN 50 PLUS OTC EYE HEALTH PLUS LUTEIN OTC EYEPROTECT OTC FLORIVA PLUS OTC FOLBEE OTC FOLBIC OTC FOLBIC RF OTC FOLINIC-PLUS OTC FOLTANX OTC FOLTANX RF OTC FOLTX OTC HAIR, SKIN AND NAILS OTC HAIR, SKIN AND NAILS (FA-BIOTIN), COMPRIMIDO ORAL 66.7-1,666.7 MCG OTC HAIR-SKIN-NAILS (MV FA-BIOTIN) OTC HEALTHY EYES OTC HEALTHY EYES SUPERVISION OTC I-VITE OTC K-PAX IMMUNE SUPPORT OTC levomefolato-b6-meb12 aceite de algas OTC MACULAR HEALTH FORMULA OTC MACUVITE EYE CARE OTC MEGA MULTI FOR WOMEN OTC MEGA MULTIVITAMIN FOR MEN OTC MEN 50 PLUS ADVANCED ONE DAILY OTC Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites MEN 50 PLUS MULTIVITAMIN OTC MEN'S 50 PLUS DAILY FORMULA OTC MEN'S DAILY OTC MEN'S DAILY FORMULA OTC MEN'S DAILY GUMMIES OTC MEN'S MULTIVITAMIN GUMMIES, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE, 200 MCG OTC MEN'S ONE DAILY OTC METANX (ACEITE DE ALGAS) OTC MILLTRIUM SENIOR OTC MULTI COMPLETE, CON HIERRO OTC MULTI FOR HER OTC MULTI FOR HER 50 PLUS, CPSULA ORAL OTC MULTIPLE VITAMIN MINERALS OTC MULTIPLE VITAMINS OTC suplemento multivitamnico, minerales cido flico, comprimido oral OTC multivitamnico OTC MULTIVITAMIN 50 PLUS OTC MULTI-VITAMIN, CON FLOR OTC multivitamnico con hierro OTC MULTIVITAMIN WOMEN 50 PLUS OTC multivitamnico-minerales cido flico-lutena OTC multivitamnico-minerales fumarato ferroso-cido flico OTC MVW COMPLETE FORMUL MULTIVIT OTC MVW COMPLETE FORMULATION D3000, CPSULA ORAL OTC ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 1/1/2026 21 Nombre del medicamentoNivel Restricciones /Lmites MVW COMPLETE FORMULATION D5000,CPSULA ORAL OTC MYNEPHROCAPS OTC MYNEPHRON OTC MY-VITALIFE OTC NIVA-FOL OTC NIVA-PLUS OTC OCULAR VITAMINS OTC OCUTABS OTC OCUVITE ADULT 50 PLUS OTC OCUVITE EYE PLUS MULTI OTC OCUVITE, CON LUTENA OTC ONCOVITA OTC ONE DAILY OTC ONE DAILY, CALCIO/HIERRO OTC ONE DAILY COMPLETE OTC ONE DAILY ESSENTIAL, COMPRIMIDO ORAL, 400 MCG OTC ONE DAILY FOR MEN OTC ONE DAILY FOR MEN 50 PLUS ADV OTC ONE DAILY FOR WOMEN OTC ONE DAILY HEALTHY WEIGHT OTC ONE DAILY MAXIMUM, COMPRIMIDO ORAL, 18 MG-0.4 MG OTC ONE DAILY MEN'S 50 PLUS MEMORY OTC ONE DAILY MEN'S 50 PLUS W-D3 OTC ONE DAILY MULTI-VIT, CON MINERALES OTC Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites ONE DAILY MULTIVITAMIN OTC ONE DAILY MULTIVITAMIN-IRON OTC ONE DAILY PLUS IRON OTC ONE DAILY WOMEN 50 PLUS OTC ONE DAILY WOMEN 50 PLUS (VIT K) OTC ONE DAILY WOMENS 50 PLUS OTC ONE-A-DAY ENERGY OTC ONE-A-DAY MEN VITACRAVES OTC ONE-A-DAY MENOPAUSE FORMULA OTC ONE-A-DAY MEN'S 50PLUS (GINKGO) OTC ONE-A-DAY MEN'S MULTIVITAMIN OTC ONE-A-DAY PROACTIVE 65 PLUS OTC ONE-A-DAY TEEN ADVANTAGE OTC ONE-A-DAY TEEN HER VITACRAVES OTC ONE-A-DAY TEEN HIM VITACRAVES OTC ONE-A-DAY VITACRAVES OTC ONE-A-DAY VITACRAVES IMMUNITY OTC ONE-A-DAY WOMEN VITACRAVES OTC OPURITY MULTIVITAMIN OTC PRESERVISION AREDS OTC PRESERVISION LUTEIN OTC PREVENT OTC ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 1/1/2026 22 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites PROCERV HP OTC PRORENAL OTC PRORENAL QD OTC PROSIGHT OTC PROTECT CARDIO AF OTC PROTECT PLUS SO OTC RENAL CAPS OTC RENAPLEX OTC RENAPLEX-D OTC RENO CAPS OTC SENIOR TABS OTC SENTRY OTC SENTRY SENIOR OTC SOLO OTC SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS OTC SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS (LUT) OTC SPECTRAVITE ADVANCED FORMULA OTC SPECTRAVITE MEN'S OTC STRESS B, CON ZINC OTC STRESS FORMULA OTC STRESS FORMULA, CON HIERRO (SULF) OTC SUPER MULTIPLE, BAJA EN HIERRO OTC SUPER THERA VITE M OTC TAB-A-VITE OTC TAB-A-VITE MULTIVITAMIN, CON HIERRO, COMPRIMIDO ORAL, 15 MG HIERRO400 MCG OTC THERA OTC THERAGRAN-M PREMIER 50 PLUS OTC THERALOGIX COMPANION OTC THERA-M, COMPRIMIDO ORAL, 27-0.4 MG OTC THERAPEUTIC-M OTC Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites THERA-TABS OTC THERATRUM COMPLETE 50 PLUS/LUT OTC THERATRUM COMPLETE 50 PLUSLYC OTC THERATRUM COMPLETE, CON LUTENA OTC THEREMS MULTIVITAMIN OTC TRIPHROCAPS OTC VISION FORMULA (CON LUTENA) OTC VISION FORMULA (A-C-E-ZN-SE-CU) OTC VISION PLUS LUTEIN OTC VITABEX PLUS OTC VITALEE OTC VITAMIN D3, COMPRIMIDO ORAL OTC VITA-RESPA OTC WESTAB MAX OTC WESTAB ONE OTC WOMEN'S 50 PLUS DAILY FORMULA OTC WOMEN'S DAILY FORMULA OTC WOMENS DAILY GUMMIES OTC WOMEN'S MULTIVITAMIN OTC WOMEN'S MULTIVITAMIN GUMMIES, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE, 200 MCG OTC WOMEN'S ONE DAILY, COMPRIMIDO ORAL, 18 MG, HIERRO400 MCG-500 MG CA OTC ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 1/1/2026 23 ndice 50 PLUS ADULT EYE HEALTH 19 A THRU Z 19 A THRU ZADVANCED FORMULA19 A THRU ZHIGH POTENCY 19 A THRU ZMEN'S ULTIMATE 19 A THRU ZSELECT 19 A THRU ZSELECT 50 PLUS FORMULA 19 A THRU ZSELECT WOMEN'S. 19 acarbosa 5 acetazolamida 14 aciclovir 7, 8 ADACEL(TDAP ADOLESC/ADULT)(PF) 8 ADULT MULTIVITAMIN GUMMIES19 ADULT ONE DAILY GUMMIES. 19 ADULTS 50 PLUS 19 ADULTS' DAILY FORMULA 19 ADULTS MULTIVITAMIN 19 ADVANCED MULTI EA 19 AEROCHAMBER MINI 15 AEROCHAMBER MV 15 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU 15 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSCARA GDE. 15 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSCARA MED 16 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSCARA PEQ. 16 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT 16 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, MSCARA GDE. 16 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, MSCARA MED. 16 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, MSCARA PEQ. 16 AEROCMARA Z-STAT PLUS-FLW SG 16 AEROVENT PLUS 16 AFIRMELLE 11 AIRBORNE (ASCORBATO DE SODIO) 19 AIRBORNE (CON ACETATO DE LISINA) 19 sulfato de albuterol 3 alendronato 19 ALIVE WOMEN 50 PLS ULT POTENCY 19 ALIVE WOMEN'S GUMMY, VITAMINAS 20 …… …………………………………. …………………………………………………………………………. ………………………………………….. …………………………………………………………………………………… …………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 24alogliptina 5 alo gliptina-metformina 5 alogliptina-pioglitazona 5 ALTAVERA (28) 11 ALYACEN 1/35 (28) 11 ALYACEN 7/7/7 (28) 11 AMETHIA 11 AMETHYST (28) 11 amilorida 14 amilorida-hidroclorotiazida 14 amiodarona 8 amitriptilina 17 amitriptilina clordiazepxido 17 amlodipina 8 amlodipina-benazepril 9 amlodipina-olmesartn 9 amlodipina-valsartn 9 amlodipina-valsartn-hidroclorotiazida . 9 amoxapina17 amoxicilina-claritromicina-lansoprazol 15 amoxicilina 4 amoxicilina-cido clavulnico 4 ampicilina 4 ANTIOXIDANT FORMULA (SELENIO) 20 APRI 11 ARANELLE (28) 11 aripiprazol 17 ARNUITY ELLIPTA 3 ASHLYNA 11 atenolol 9 atenolol-clortalidona 9 atomoxetina17 atorvastatina 9 ATROVENT HFA 3 AUBRA 11 AUBRA EQ11 AUROVELA 1.5/30 (21) 11 AUROVELA 1/20 (21) 11 AUROVELA 24 FE 11 AUROVELA FE 1.5/30 (28) 11 AUROVELA FE 1-20 (28) 11 AVIANE 11 AVIDOXY 4 AYUNA 11 azitromicina 4 AZURETTE (28) 11 BALZIVA (28) 11 BARIATRIC MULTIVITAMINS 20 benazepril 9 benazepril-hidroclorotiazida 9 BIO-35, LIBRE DE GLUTEN 20 fumarato de bisoprolol 9 bisoprolol-hidroclorotiazida 9 ……………………………………. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………… ………… …………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………….. ………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. …………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………. BLISOVI 24 FE 11 BLISO VI FE 1.5/30 (28) 11 BLISOVI FE 1/20 (28) 11 BODY, HAIR, SKIN AND NAILS 20 BOOSTRIX TDPA 8 BREATHERITE, INHALADOR DE DOSIS MEDIDA, CON ESPACIADOR 16 BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, NEO. 16 BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, ADULTO 16 BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, INFANTIL 16 BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, BEB 16 BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, NIO PEQ. 16 BREATHERITE, CMARA INHAL. DOSIS MEDIDA CON VLVULA 16 BREATHERITE, INHALADOR DE DOSIS MEDIDA, CON ESPACIADOR CON VLVULA 16 BRIELLYN 11 BRILINTA 7 budesonida 3 bumetanida 14 buprenorfina-naloxona 19 clorhidrato de bupropin 17 calcitriol 20 CALCIUM 500 + D 14 CALCIUM 500 WITH D 14 CALCIUM 600 WITH VITAMIN D314 acetato de clcio (quelante de fosfato) 14 carbonato de calcio-vitamina d3 14 CALCIUM WITH VITAMIN D 14 CAMILA 11 CAMRESE 11 CAMRESE LO . 11 candesartn 9 candesartn-hidroclorotiazida 9 captopril 9 captopril-hidroclorotiazida 9 carbamazepina 10 CARTIA XT 8 carvedilol 9 CAYA CONTOURED 11 CAZIANT (28) 11 cefadroxilo 4 cefdinir 4 cefprozil 4 cefuroxima axetilo 4 celecoxib 3 CELONTIN 10 CENTRATEX 14 ………………………….. ………………………………… …………………………………………………………………. ……………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………. ………………………………………. .. ………………….. …………………………………………………… ………………………………… …………………………………………………………….. ……………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. CENTRAVITES 20 CENTRAVITES 50 PLUS 20 CENTRAVITES ADULTS 20 CENTRUM, MASTICABLES 20 CENTRUM SILVER 20 CENTRUM SILVER MEN 20 CENTRUM SILVER ULTRA MEN'S 20 CENTRUM SILVER WOMEN 20 CENTRUM SPECIALIST HEART 20 CENTRUM WOMEN 20 CENTURY 20 CENTURY MATURE 20 cefalexina 4 CEROVITE SENIOR 20 CERTA PLUS 20 CERTAVITE SENIOR 20 CERTAVITE-ANTIOXIDANT 20 CHATEAL EQ (28) 11 clorpromazina 17 clortalidona 14 colecalciferol (vitamina d3) 20 COLESTIRAMINA LIGHT 9 CHROMAGEN (SUMALATO-CUATRIFLICO) 14 cilostazol 7 ciprofloxacina 4 clorhidrato de ciprofloxacina 4 citalopram 17 claritromicina 4 CLEOCIN 4 CLEVER CHOICE, CMARA, MSCARA GDE. 16 CLEVER CHOICE, CMARA, MSCARA MED. 16 CLEVER CHOICE, CMARA, MSCARA PEQ. 16 clorhidrato de clindamicina 4 CLINDAMICINA PEDITRICA 4 fosfato de clindamicina 4 clobazam 10 clomipramina 17 clonazepam 10 clonidina 9 clorhidrato de clonidina 17 clopidogrel 7 clotrimazol 5 clozapina 17 colchicina 3 colestipol 9 COMBIPATCH 15 COMBIVENT RESPIMAT 3 CMARA ESPACIADORA COMPACTA 16 ………………………….. ……………. ……………. ……….. ……………………. ……………. ………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… CMARA ESPACIADORA COMPACTA, MSCARA GDE. 16 CMARA ESPACIADORA COMPACTA, MSCARA MED. 16 CMARA ESPACIADORA COMPACTA, MSCARA PEQ. 16 COMPLETE MULTIVITAMIN-MINERAL 20 COMPLETENATE 17 COVARYX15 COVARYX H.S 15 cromolina 3 CRYSELLE (28) 11 CUTTER BACKWOODS 6 CUTTER BACKWOODS, SECO 6 CUTTER, EUCALIPTO LIMN 6 CUTTER NATURAL, REPELENTE DE INSECTOS 6 CUTTER NATURAL, REPELENTE 2 6 CUTTER SKINSATIONS 6 Cianocobalamina (vitamina b-12) 20 CYRED 11 CYRED EQ 11 DAILY GUMMIES 20 DAILY MULTIPLE FOR WOMEN 20 DAILY MULTIVITAMIN 20 DAILY MULTI-VITAMIN 20 DAILY MULTIVITAMIN-MINERALS.20 DAILY VITAMIN FORMULA 20 DAILY VITAMIN FORMULA-IRON20 DAILY VITAMIN FORMULA-MINERALS 20 DAILY VITAMIN WITH IRON 20 DAILY VITES/IRON 20 DAILY-VITE20 danazol 15 dapagliflozina propanediol-metformina 6 dapagliflozina propanediol 6 dapsona 4 ASETTA 1/35 (28) 11 DASETTA 7/7/7 (28) 11 DAYSEE 11 DEBLITANE 11 DECUBI VITE20 DEKAS BARIATRIC 20 DEKAS PLUS (CIDO FLICO) 20 DELTA D3 20 DEPO-SUBQ PROVERA 104 11 desipramina17 desmopresina15 …………………………………………………….. ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………… …………………………….. desogestrel-eti nilestradiol/etinilestradiol11 DEX4 GLUCOSE 14 DEX4 GLUCOSE, PAQUETE 14 DEX4 GLUCOSE, DISOLUCIN RPIDA 14 dexmetilfenidato 18 sulfato de dextroanfetamina 8 dextroanfetamina-anfetamina 8 dextrosa 14 DIABETES HEALTH FORMULA 20 DIABETIC SUPPORT FORMULA 19 DIALYVITE 800-ULTRA D 20 diazepam 10 diclofenaco potsico 3 diclofenac sdico 3 diclofenaco-misoprostol 3 dicloxacilina 4 diflunisal 3 DIGITEK 8 digoxina 8 DILANTIN 10 DILANTIN, LIBERACIN PROLONGADA 10 clorhidrato de diltiazem 8 DILT-XR 9 dipiridamol 7 fosfato de disopiramida 9 divalproex 10 dofetilida 9 doxazosina 9 doxepina 18 hiclato de doxiciclina 4, 19 monohidrato de doxiciclina 4 drospirenona-etinilestradiol-levomefolato 11 drospirenona-etinilestradiol 11 DRY EYE FORMULA 19 DULERA 3 duloxetina 18 E.E.S. 400 4 EASIVENT, CMARA DE RETENCIN 16 EASIVENT, MSCARA GDE. 16 EASIVENT, MSCARA MED. 16 EASIVENT, MSCARA PEQ. 16 ECLIPSE, JERINGA 16 EEMT 15 EEMT HS 15 ELINEST 11 ELIQUIS 5 ELIQUIS DVT-PE, TRATAMIENTO 30 DAS, INICIO 5 ELURYNG 11 ………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………….. ………………………………………………………… ………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 25 EMERGEN-C 20 maleato de enalapril 9 enalapril-hidroclorotiazida 9 ENDUR-VM, SIN HIERRO 20 ENDUR-VM, CON HIERRO 21 ENGERIX-B (PF) 8 ENGERIX-B, PEDITRICO (PF) 8 enoxaparina 5 ENPRESSE 11 ENSKYCE 11 ENTRESTO 9 eplerenona 14 ERRIN 12 ERY-TAB 4 ERYTHROCIN (COMO ESTEARATO) 5 eritromicina 5 etilsuccinato de eritromicina 5 oxalato de escitalopram 18 ESSENTIA 21 ESSENTIAL MAN 21 ESSENTIAL MAN 50 PLUS 21 ESTARYLLA 12 estradiol-acet. de noretindrona 15 estrgenos-metiltestosterona 15 etosuximida 10 diacetato de etinodiol-etinilestradiol 12 etodolac 3 etonogestrel-etinilestradiol 12 EUTHYROX 19 EYE HEALTH PLUS LUTEIN 21 EYEPROTECT 21 ezetimiba 9 FALMINA (28) 12 felbamato 10 felodipina 9 FEMCAP 12 fenofibrato micronizado 9 flecainida 9 FLEXICHAMBER 16 FLORIVA PLUS 21 fluconazol 5 fluoruro (sodio) . 14 fluoxetina 18 clorhidrato de flufenazina 18 flurbiprofeno 3 propionato de fluticasona 3 propionato de fluticasona-salmeterol. 3, 4 fluvoxamina 18 FOLBEE 21 FOLBIC 21 FOLBIC RF 21 FOLINIC-PLUS 21 FOLTANX 21 FOLTANX RF 21 …………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… …………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………. ………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 26FOLTX 21 fosinopril 9 fosinopril-hidroclorotiazida 9 FREESTYLE LIBRE, LECTOR 14 DAS 16 FREESTYLE LIBRE 2, LECTOR 16 furosemida 14 FYAVOLV 15 FYCOMPA 10 gabapentina 10 gemfibrozilo 9 glimepirida 6 glipizida 6 glipizida-metformina 6 glucosa 14 GLUCOSE, GEL 14 GLUTOSE-15 14 GLUTOSE-45 14 GLUTOSE-5 14 gliburida 6 gliburida micronizada 6 gliburida-metformina 6 griseofulvina ultramicronizada 5 guanfacina 9, 18 HAILEY 24 FE . 12 HAILEY FE 1.5/30 (28) 12 HAILEY FE 1/20 (28) 12 HAIR, SKIN AND NAILS ADVANCED 19 HAIR, SKIN AND NAILS 21 HAIR, SKIN AND NAILS (FA-BIOTIN) 21 HAIR-SKIN-NAIL (VIT A,C-BIOTIN) 19 HAIR-SKIN-NAILS (MV-FA-BIOTIN) 21 haloperidol18 lactato de haloperidol 18 HEALTHY EYES 21 HEALTHY EYES SUPERVISION 21 HEATHER 12 HEMATINIC PLUS, VITAMINAS/MINERALES 14 HEMATINIC/CIDO FLICO 14 HEMATOGEN FORTE 14 HEMOCYTE-PLUS 14 HEPLISAV-B (PF) 8 HUMULIN RU-500 (CONC) KWIKPEN 6 hidralazina 9 hidroclorotiazida 14 hidrocortisona 15 ibandronato 19 ………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………. ………………………….. …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. …………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. IBU 3 ibu profeno 3 clorhidrato de imipramina 18 IMMUNE SUPPORT 19 INCASSIA 12 indapamida 14 REPELENTE DE INSECTOS (DEET) 6 REPELENTE DE INSECTOS (PICARIDINA) 6 insulina glargina-yfgn 6 insulina lispro 6 jeringa de insulina-aguja u-100 16 INTEGRA JERINGA 16 INVOKAMET 6 INVOKAMET XR 6 bromuro de ipratropio 4 ipratropio-albuterol 4 irbesartn 9 irbesartn-hidroclorotiazida 9 ISIBLOOM 12 mononitrato de isosorbida 9 I-VITE 21 JANTOVEN 5 JASMIEL (28) 12 JENCYCLA 12 JINTELI 15 JOLESSA 12 JULEBER 12 JUNEL 1.5/30 (21) 12 JUNEL 1/20 (21) 12 JUNEL FE 1.5/30 (28) 12 JUNEL FE 1/20 (28) 12 JUNEL FE 24 12 KAITLIB FE 12 KARIVA (28) 12 KELNOR 1/35 (28) 12 ketoconazol 5 ketoprofeno 3 ketorolaco 3 KLOR-CON 10 14 KLOR-CON 8 15 KLOR-CON M10 15 KLOR-CON M15 15 KLOR-CON M20 15 KOSHER PRENATAL PLUS IRON 17 K-PAX IMMUNE SUPPORT 21 KURVELO (28) 12 levonorgestrel/etinilestradiol-etinilestradiol12 labetalol 9 LAGEVRIO (EUA) 8 lamotrigina 10 LARIN 1.5/30 (21) 12 LARIN 1/20 (21) 12 LARIN 24 FE 12………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………. ………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. LARIN FE 1.5/30 (28) 12 LARIN FE 1/20 (28) 12 LESSINA 12 tartrato de levalbuterol 4 levetiracetam 10 levofloxacina 5 levomefol-b6-meb12-aceite de algas 21 LEVONEST (28) 12 levonorgestrel-etinilestradiol 12 levonorgestrel-etinilestradiol, trifsico12 LEVORA-28 12 levotiroxina 19 LEVOXYL 19 liotironina 19 LIQUID CALCIUM WITH VITAMIN D 15 lisinopril 9 lisinopril-hidroclorotiazida 9 LITEAIRE, INHALADOR DE DOSIS MEDIDA, CMARA 16 carbonato de litio 18 LORYNA (28) 12 losartn 9 losartn-hidroclorotiazida 9 lovastatina 9 LOW-OGESTREL (28) 12 succinato de loxapina 18 LO-ZUMANDIMINE (28) 12 LUTERA (28) 12 LYZA 12 MACULAR HEALTH FORMULA 21 MACUVITE EYE CARE 21 MARLISSA (28) 12 MATZIM LA 9 medroxiprogesterona 12, 15 MEGA MULTI FOR WOMEN 21 MEGA MULTIVITAMIN FOR MEN 21 MEGAVITE 19 meloxicam 3 MEN 50 PLUS ADVANCED ONE DAILY 21 MEN 50 PLUS MULTIVITAMIN 21 MEN'S 50 PLUS DAILY FORMULA 21 MEN'S DAILY 21 MEN'S DAILY FORMULA 21 MEN'S DAILY GUMMIES 21 MEN'S MULTIVITAMIN GUMMIES . 21 MEN'S ONE DAILY 21 METANX (ACEITE DE ALGAS) 21 metformina 6 metazolamida 14………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………….. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………….. ………………………………………………… ……………………………………………………………………… metenamina-fosfato de sodio-azul de metileno-hiosciamina 5 metimazol 19 metildopa 9 metilergonovina 15 clorhidrato de metilfenidato 18 metilprednisolona 15 metolazona14 succinato de metoprolol 9 tartrato de metoprolol-hidroclorotiazida 9 tartrato de metoprolol 9 metronidazol 5 metirosina 10 MICROCHAMBER 16 MICROGESTIN 1.5/30 (21) 12 MICROGESTIN 1/20 (21) 12 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) 12 MICROGESTIN FE 1/20 (28) 12 MICROESPACIADOR 16 midodrina 8 miglitol 6 MILI 12 MILLTRIUM SENIOR 21 MIMVEY 15 minociclina 5 minoxidil 10 mirtazapina18 M-NATAL PLUS 17 MONDOXYNE NL 5 MONOJECT, JERINGA DE SEGURIDAD PARA INSULINA 16 MONO-LINYAH 12 montelukast 4 MORGIDOX 5 moxifloxacina 5 MULTI COMPLETE, CON HIERRO 21 MULTI FOR HER 21 MULTI FOR HER 50 PLUS 21 MULTIPLE VITAMIN-MINERALS 21 MULTIPLE VITAMINS 21 suplemento multivitamnico, minerales-cido flico 21 multivitamnico 21 MULTIVITAMIN 50 PLUS 21 MULTIVITAMNICO CON FLUORURO 21 multivitamnico con hierro 21 MULTIVITAMIN WOMEN 50 PLUS21 multivitamnico-minerales-cido flico-lutena 21 multivitamnico-minerales-fumarato ferroso-cido flico 21 MVW COMPLETE FORMUL MULTIVIT 21 ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. …………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. MVW COMPLETE FOR MULATION D3000 21 MVW COMPLETE FORMULATION D5000 22 MYNEPHROCAPS 22 MYNEPHRON 22 MY-VITALIFE 22 nabumetona 3 nadolol 10 naproxeno 3 naproxeno sdico 3 NATACYN 5 nateglinida 6 NATRAPEL 7 NECON 0.5/35 (28) 12 nefazodona 18 neomicina 5 nifedipina 9 NIKKI (28) 12 nitrofurantona, macrocristales 5 nitrofurantona, monohidrato/macrocristales 5 nitroglicerina 9 NIVA-FOL 22 NIVA-PLUS 22 NORA-BE 12 noretindrona/etinilestradiol-hierro 12 noretindrona (anticonceptivo) 12 acetato de noretindrona-etinilestradiol 12, 15 noretindrona-etinilestradiol-hierro 13 norgestimato-etinilestradiol 13 NORTREL 0.5/35 (28) 13 NORTREL 1/35 (21) 13 NORTREL 1/35 (28) 13 NORTREL 7/7/7 (28) 13 nortriptilina 18 nistatina 5 OCELLA 13 OCULAR VITAMINS 22 OCUTABS 22 OCUVITE ADULT 50 PLUS 22 OCUVITE EYE PLUS MULTI 22 OCUVITE, CON LUTENA 22 OFEV 19 OFF ACTIVE 7 OFF DEEP WOODS 7 OFF DEEP WOODS, SECO 7 OFF DEEP WOODS SPORTSMEN 7 OFF FAMILYCARE (CON DEET) 7 OFF FAMILYCARE (CON PICARIDINA) 7 ofloxacina 5 olanzapina 18 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………… ………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 27 olmesartn 10 olmesartn-amlodipino-hidroclorotiazida 10 olmesartn-hidroclorotiazida 10 steres etlicos de cidos omega-3 15 OMEGA-3 FISH OIL 19 ONCOVITA 22 ONE DAILY 22 ONE DAILY, CALCIO/HIERRO 22 ONE DAILY COMPLETE 22 ONE DAILY ESENCIAL 22 ONE DAILY FOR MEN 22 ONE DAILY FOR MEN 50 PLUS ADV 22 ONE DAILY FOR WOMEN 22 ONE DAILY HEALTHY WEIGHT 22 ONE DAILY MAXIMUM 22 ONE DAILY MEN'S 50 PLUS MEMORY 22 ONE DAILY MEN'S 50 PLUS W-D3 22 ONE DAILY MULTI-VIT, CON MINERALES 22 ONE DAILY MULTIVITAMIN 22 ONE DAILY MULTIVITAMIN-IRON . 22 ONE DAILY PLUS IRON 22 ONE DAILY WOMEN 50 PLUS 22 ONE DAILY WOMEN 50 PLUS (VIT K) 22 ONE DAILY WOMENS 50 PLUS 22 ONE DAILY WOMEN'S METABOLISMO 19 ONE-A-DAY ENERGY 22 ONE-A-DAY MEN VITACRAVES 22 ONE-A-DAY MENOPAUSE FORMULA 22 ONE-A-DAY MEN'S 50 PLUS (GINKGO) 22 ONE-A-DAY MEN'S MULTIVITAMIN 22 ONE-A-DAY PROACTIVE 65 PLUS 22 ONE-A-DAY TEEN ADVANTAGE 22 ONE-A-DAY TEEN HER VITACRAVES 22 ONE-A-DAY TEEN HIM VITACRAVES 22 ONE-A-DAY VITACRAVES 22 ONE-A-DAY VITACRAVES IMMUNITY 22 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. ……………………………………………. ……………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ……………………………………………. 28ONE-A-DAY WOMEN VITACRAVES 22 ONEVITE CALCIUM-D3 15 OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA GDE. 16 OPTICHAMBER DIAMOND, VHC 17 OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA MED. 17 OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA PEQ. 17 OPURITY MULTIVITAMIN 22 oxaprozina 3 oxcarbazepina 10 OXTELLAR XR 10 OYSCO 500/D .15 CONCHA DE OSTRA + D3 15 CALCIO DE CONCHA DE OSTRA-VIT D3 15 clorhidrato de paroxetina 18 PLUMA DE INSULINA 17 penicilina v potsica 5 pentoxifilina 8 perfenazina 18 perfenazina-amitriptilina 18 fenazopiridina 3 fenobarbital 19 fenitona 10 fenitona sdica, liberacin prolongada 11 PHILITH 13 PHYTOMULTI 19 pimozida 18 PIMTREA (28) 13 pioglitazona 6 pioglitazona-glimepirida 6 pioglitazona-metformina 6 POCKET CHAMBER 17 PORTIA 28 13 cloruro de potasio 15 citrato de potasio 15 citrato de potasio-cido ctrico 15 clorhidrato de prasugrel 7 pravastatina 10 prednisolona 15 fosfato sdico de prednisolona 15 prednisona 15 PREDNISONE INTENSOL 15 pregabalina 11 PRENATABS FA 17 PRENATABS RX 17 PRENATAL 19 17 PRENATAL MULTI 17 PRENATAL PLUS 17 PRENATAL PLUS (CARBONATO DE CALCIO) 17 ………………………………………… …………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………….. PRENATAL, COMPRIMIDO 17 PRENATAL VITAMIN 17 PRENATAL VITAMIN PLUS, BAJA EN HIERRO 17 PRENATAL, VITAMINAS YMINERALES 17 prenatal, vitaminas-fumarato ferroso-cido flico 17 PRESERVISION AREDS 22 PRESERVISION LUTEIN 22 PREVALITE 10 PREVENT 22 primidona 11 probenecida 3 PROCERV HP 23 PROCHAMBER 17 progesterona micronizada 15 propafenona 9 propranolol 10 propiltiouracilo 19 PRORENAL 23 PRORENAL QD 23 PROSIGHT 23 PROTECT CARDIO AF 23 PROTECT PLUS SO 23 bromuro de piridostigmina 8 quetiapina 18 quinapril 10 quinapril-hidroclorotiazida 10 ramipril 10 RANGER READY, REPELENTE 7 ranolazina 9 RECLIPSEN (28) 13 RECOMBIVAX HB (PF) 8 RENAL CAPS 23 RENAPLEX 23 RENAPLEX-D 23 RENO CAPS 23 repaglinida 6 REPEL 100 7 REPEL FAMILY 7 REPEL HUNTER'S 7 REPEL, LIMN EUCALIPTO 7 REPEL SPORTSMEN 7 REPEL SPORTSMEN, SECO 7 REPEL SPORTSMEN MAX 7 REPEL TICK DEFENSE 7 RHOGAM ULTRA-FILTERED PLUS 8 risperidona 18 RITEFLO, AEROCMARA 17 rosuvastatina 10 ROWEEPRA11 RYBELSUS 6 aceite de salmn, cidos grasos omega-3 10 SE-NATAL 19 MASTICABLE 17 …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………… …………………………. …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………. ………….. …………………………….. ……………………………… ……………………………………………………………. ………..SENIOR TABS 23 SENTRY 23 SENTRY SENIOR 23 SEREVENT DISKUS 4 sertralina 18 SETLAKIN 13 SHAROBEL 13 SIMLIYA (28) 13 SIMPESSE 13 simvastatina 10 SOLO 23 sotalol 10 SOTALOL AF 10 SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS 23 SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS (LUT) 23 SPECTRAVITE ADVANCED FORMULA 23 SPECTRAVITE MEN'S 23 SPIRIVA RESPIMAT 4 espironolactona 14 espironolactona-hidroclorotiazida 14 SPRINTEC (28) 13 SRONYX 13 STIOLTO RESPIMAT 4STRESS B, CON ZINC 23 STRESS FORMULA 23 STRESS FORMULA, CON HIERRO (SULF) 23 STRIVERDI RESPIMAT 4 SUBVENITE 11 sulfuro de sulfacetamida sdica 5 sulfametoxazol-trimetoprima 5 SULFATRIM 5 sulindaco 3 SUPER MULTIPLE, BAJA EN HIERRO 23 SUPER OMEGA-3 15 SUPER THERA VITE M 23 SYEDA 13 SYNTHROID 19 TAB-A-VITE 23 TAB-A-VITE MULTIVITAMIN, CON HIERRO 23 TARINA 24 FE 13 TARINA FE 1/20 (28) 13 TARINA FE 1-20 EQ (28) 13 telmisartn 10 telmisartn-amlodipina 10 telmisartn-hidroclorotiazida 10 TENIVAC (PF) 8 terazosina 10 clorhidrato de terbinafina 5 terbutalina 4 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………… ………………………………… …………………………………………………………………. ………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………. terconazol 5 tet raciclina 5 THEO-24 4 teofilina 4 THERA 23 THERAGRAN-M PREMIER 50 PLUS 23 THERALOGIX COMPANION 23 THERA-M 23 THERANATAL .17 THERAPEUTIC-M 23 THERA-TABS 23 THERATRUM COMPLETE 50 PLUS/LUT 23 THERATRUM COMPLETE 50 PLUS-LYC 23 THERATRUM COMPLETE, CON LUTENA . 23 THEREMS MULTIVITAMIN 23 tioridazina 18 tiotixeno 18 THRIVITE RX 17 tiagabina 11 TILIA FE 13 topiramato 11 torsemida 14 TOTAL HOME, REPELENTE DE INSECTOS 7 trandolapril 10 tranilcipromina 18 trazodona 19 TRELEGY ELLIPTA 4 triamtereno-hidroclorotiazida 14 TRICARE 17 TRICON 15 TRI-ESTARYLLA 13 trifluoperazina 19 TRIGELS-F FORTE 15 TRI-LEGEST FE 13 TRI-LINYAH 13 TRI-LO-ESTARYLLA 13 TRI-LO-MARZIA 13 TRI-LO-MILI 13 TRI-LO-SPRINTEC 13 trimetoprima 5 TRI-MILI 13 trimipramina 19 TRINATAL RX 1 17 TRIPHROCAPS 23 TRI-SPRINTEC (28) 13 TRI-VYLIBRA 13 TRI-VYLIBRA LO 13 TULANA 13 ULTRATHON 7 UNITHROID 19 ……………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. URETRON D-S . 5URY L 5valaciclovir 8valsartn 10 valsartn-hidroclorotiazida 10 vancomicina 5VANDAZOLE 5VELIVET, RGIMEN TRIFSICO (28) 13 venlafaxina 19 verapamil 9VESTURA (28) 13 V-GO 20 17 V-GO 30 17 V-GO 40 17 VIENVA 13 VIORELE (28) 13 VISION FORMULA (CON LUTENA)23 VISION FORMULA (A-C-E-ZN-SE-CU) 23 VISION PLUS LUTEIN 23 VITABEX PLUS 23 VITALEE 23 VITAMIN D3 23 VITA-RESPA 23 voriconazol 5VORTEX, CMARA DE RETENCIN 17 VOTRIENT 7VYFEMLA (28) 13 VYLIBRA 13 warfarina 5WERA (28) 13 WESTAB MAX 23 WESTAB ONE 23 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 60 13 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 65 13 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 70 13 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 75 13 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 80 13 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 85 13 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 90 13 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 95 13 WOMEN'S 50 PLUS DAILY FORMULA 23 WOMEN'S DAILY FORMULA 23 WOMENS DAILY GUMMIES 23 WOMEN'S MULTIVITAMIN 23 WOMEN'S MULTIVITAMIN GUMMIES 23 WOMEN'S ONE DAILY 23 WYMZYA FE 13 XARELTO 5 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………… .. …………………………………….. ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………… 29XARELTO DVT-PE, TRATAMIENTO 30 DAS, INICIO 5 XULANE 13 ZAFEMY 13 ZARAH 14 clorhidrato de ziprasidona 19 zonisamida 11 ZOVIA 1-35 (28) 14 ZUMANDIMINE (28) 14 …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………… ……………………………………………… GA-M ED-M-2964348-V.7-SPA Aprobado por DCH: 6/21/202430
Medicaid de Georgia de CareSource 1/1/2026 INTRODUCCIN Este es el Formulario de Medicaid o la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) de CareSource de 2026. Esta lista puede ayudarles a los proveedores en la seleccin de productos cl nicamente adecuados y de menor pr ecio. Todos l os medicamentos de Medicaid de Georgia estn cu biertos por CareSource. Esta es so lo una l ista de m edicamentos p referidos. Est os medicamentos ha n sido revisados po r el Comit de Far macia y Teraputica (Pharmacy and Ther apeutics, P&T) de CareSource. La l ista se encuen tra actualizada al momento de l a revisin. No prometemos l a exactitud de l os datos. Tam poco pretende ser una lista co mpleta. No sustituye el co nocimiento, la habilidad y el cri terio del pr oveedor. Todos l os datos de l a lista constituyen una gu a. Los proveedores so n totalmente r esponsables de todas l as opciones de medicamentos. La lista est sujeta a l as leyes y no rmas espe c ficas en cada es tado. Estas pueden ser, ent re ot ras: las de l a opcin genrica;las listas de sustancias controladas;la preferencia por la marca;los medicamentos genricos obligatorios (cuando corresponda)No asumimos ninguna responsabilidad por las acciones o brechas de ningn proveedor. Deben revisar los datos de los productos del fabricante de medicamentos o las referencias estndar. PREFACIO La lista est ordenada por secciones. Cada seccin se divide por clase de medicam ento teraputico, segn el mtodo de accin. Los productos se mencionan por nombre genrico. El nombre de marca tambin figura en la lista. Esto es solo a fines informativos. A menos que el medicamento sea una inyeccin o un caso especial, se menciona la dosis, las formas y las concentraciones. COMIT DE P&T Se usa un Comit nacional de P&T para aprobar terapias farmacolgicas seguras y tiles. Est c ompuesto por: los directores mdicos del plan;el pers onal de farmacia; Medicaid de Georgia de CareSource 1/1/2026 personas de la comuni dad mdica.DETALLES SOBRE LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS Solo se puede cubrir una concentracin, dosificacin u otra formulacin si se incluye en l a lista. No se cubren otras concentraciones, dosificaciones ni formulaciones. Por ejemplo: formas inyectables del producto. Los productos de liberacin prolongada y retardada tienen su propio listado. metformina Glucophage La lista de productos de liberacin inmediata no tendra el producto de liberacin extendida. metformina lib. prolong. Glucophage XR Un segundo listado muestra el producto de liberacin prolongada. Las formas de dosificacin se incluirn en la seccin en que se mencionan. Neomicina/polimixina B/hidrocortisona (Cortisporin) Cortisporin solo figura en la lista de TICOS. Se limita a la solucin y la suspensin. No se puede asumirque la crema figura en la lista. Debera formar parte de la seccin DERMATOLOGA. Autorizacin previa (PA) CareSource puede necesitar que los proveedores nos informen por qu es necesario un medicamen to o una cantidad. Esto se denomina PA (Prior Authorization). CareSource debe autorizar esta solicitud antes de que un afiliado reciba el medicamento. "PA" significa que se necesita una autorizacin previa. Estas son algunas de las razones para una PA: Existe un medicamento genrico o alternativo disponible.Podra haber abuso o uso indebido del medicamento.El medicamento necesita un manejo especial, supervisin o tiene un envo limitado.Existen otros medicamentos que se deben probar primero.Solicitudes de PA Los asociados de salud pueden solicitar una autorizacin previa en lnea o por fax. Obtenga ms inf ormacin en la pgina de Proveedores en CareSource.com . Es posible que no aprobemos unasolicitud de PA para un medicamento. Si no lo hacemos, le diremos al afiliado cmo apelar. Lmites de cantidad Algunos medicamentos pueden tener lmites sobre cunto se puede administrar de una vez. La abr eviatura "QL" (Quantity Limits) se usa para indicar que hay un lmite de cantidad. Los QL se basan en la dosis sugerida por los fabricantes de medicamentos. Tambin se tiene en cuenta la seguridad del paciente. La terapia con analgsicos opioides puede tener lmites de cantidad. Estos se basan en la dosis recomendada por los fabricantes de medicamentos y/o en los reglamentos estatales. Medicaid de Georgia de CareSource 1/1/2026Los lmites de cantidad se encuentran en la lista a continuacin. Terapia escalonada Es posible que los afiliados deban probar un medicamento antes de tomar otro. Esto se denomina te rapia escalonada. Se debe probar un medicamento antes de que se apruebe el uso de otro. CareSource cubrir ciertos medicamentos solo si se sigue el protocolo de terapia escalonada. Cuando es necesario, se usa "ST" (Step Therapy) en la lista. Sustitucin por medicamento genrico e intercambio teraputico La sustitucin por un medicamento genrico es una accin de la farmacia. Se ofrece una versi n genrica en lugar de un producto de marca. La letra cursiva significa que existe un genrico. No todas las concentraciones o formas de dosificacin del genrico pueden estar disponibles como genricos. Un medicamento de marca que tiene un producto genrico pasar a no pertenecer al formulario. Se cubrir el producto genrico en lugar del productode marca. La lista est sujeta a los reglamentos estatales y las normas especficos sobre la sustitucin por medicamentos genricos. Los medicamentos genricos con frecuencia tienen un precio ms bajo que los medicam entos de marca. Se deben prescribir en primer lugar si se siguen los estndares. Los medicamentos genricos de venta con receta estn: Aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (Food andDrug Adm inistration, FDA) de EE. UU. Esto es por motivo de seguridad y eficacia. Estn fabricados bajo los mismos estndares estrictos que los productos de marca.Estn probados en humanos. El genrico se debe absorber a la misma veloci dad que el producto de marca. Puede diferir de la marca en el tamao,el color y los ingredientes inactivos. Esto no altera su uso.Fabricados con la misma concentracin y la misma forma de dosificacin que los medi camentos de marca.Un medicamento genrico tendr el mismo efecto y ser tan seguro como el de marca. DISEO DEL PLAN La lista muestra un diseo cerrado de plan del formulario. Los medicamentos inclui dos en la lista estn cubiertos por el plan segn se muestra. Ciertos medicamentos estn cubiertos si se cumplen con los estndares de gestin de uso. Puede ser ST, PA y/o QL. Se revisarn las solicitudes de medicamentos que no cumplan con los estndares de la lista. Si un medicamento no est en la lista, puede solicitar una excepcin al formulario para la cobertura. Se revisar la necesidad mdica o la excepcin al formulario. Esto se basa en medidas de PA o los criterios de prescripcin estndar que no pertenecen al formulario. Un afiliado o un proveedor pueden solicitar una excepcin al formulario. Complete el formulario que se encuentra en la pgina de la PDL en CareSource.com. Medicaid de Georgia de CareSource 1/1/2026 AVISO Los datos de esta lista son privados. La informacin no se puede copiar sin una autorizacin por escrito.2024. Todos los derechos reservados.Esta lista contiene medicamentos con receta de marca que son marcas comerciales o marcasregistradas.CareSource no opera las organizaciones que se mencionan en esta lista. CareSource no es responsable de la confiabilidad del contenido. Estas listas no son una recomendacinde CareSource.Nota: Esta lista se actualiza peri dicamente. Es posible que los cambios aparezcan antes de su fecha de entrada en vigencia.Lista de abreviaturas 1: P roducto genrico preferido 2: Producto de marca preferido ACA: Ley de atencin mdica asequible (Affordable Care Act) AR: Restriccin de edad (Age Restriction). Para ciertos medicamentos, el medicamento puede estar cubierto para afiliados dentro de cierto rango de edad sin una autorizacin previa. OTC: De venta libre (Over-the-Counter). Un medicamento OTC es un medicamento no recetado. PA: A utorizacin previa (Prior Authorization). Nuestro plan requiere que usted o su mdico obtengan autorizacin previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted debe obtener la aprobacin de CareSource antes de surtir sus recetas. Si no obtiene esta aprobacin, es posible que no cubramos el medicamento. QL: Lmite de cantidad (Quantity Limit). Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. ST: Terapia escalonada (Step Therapy). En algunos casos, el Plan le pedir que primero pruebe ciertos medicamentos para su afeccin mdica antes de cubrir otro. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento Bsirven para tratar su afeccin mdica es posible que no cubramos el medicamento Bhasta que haya probado con el medicamento A primero. Si el medicamento A no le funciona, cubriremos el medicamento B.Lista de medicamentos preferidos de Medicaid de Georgia (PDL) ndice AN ALGSICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………… 3 ANESTSICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………… 4 ANTIALRGICOS ………………………………………………………………………………………………………………………………… 4 ANTIARTRTICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 4 ANTIASMTICOS ………………………………………………………………………………………………………………………………… 5 ANTIBITICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 6 ANTICOAGULANTES …………………………………………………………………………………………………………………………… 8 ANTDOTOS ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 9 ANTIMICTICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………. 9 COMBINACIN DE ANTIHISTAMNICOS YDESCONGESTIVOS …………………………………………………………….. 9 ANTIHISTAMNICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………. 9 ANTIHIPERGLUCMICOS ………………………………………………………………………………………………………………….. 10 ANTIINFECCIOSOS/VARIOS ………………………………………………………………………………………………………………. 10 ANTIINFLAMATORIOS, AGENTES INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ……………………. 11 ANTINEOPLSICOS ………………………………………………………………………………………………………………………….. 11 ANTIPARASITARIOS …………………………………………………………………………………………………………………………. 12 MEDICAMENTOS ANTIPARKINSONIANOS …………………………………………………………………………………………. 13 MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS ……………………………………………………………………………………………… 13 ANTIVIRALES ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 13 MEDICAMENTOS AUTONMICOS ……………………………………………………………………………………………………… 15 PRODUCTOS BIOLGICOS ……………………………………………………………………………………………………………….. 16 HEMATOLGICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………. 16 MEDICAMENTOS CARDACOS …………………………………………………………………………………………………………..16 CARDIOVASCULARES ………………………………………………………………………………………………………………………. 17 MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) ……………………………………………………… 19 FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS ………………………………………………………………………………………. 20 ANTICONCEPTIVOS ………………………………………………………………………………………………………………………….. 21 PREPARACIONES PARA LA TOS/EL RESFRO …………………………………………………………………………………… 23 DIURTICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 23 PREPARACIONES PARA OJOS, GARGANTA, NARIZ YODOS …………………………………………………………….. 24 ELECT/CALRICO/H2O …………………………………………………………………………………………………………………….. 24 GASTROINTESTINALES ……………………………………………………………………………………………………………………. 27 HORMONAS ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 29 INMUNOSUPRESORES……………………………………………………………………………………………………………………… 31 SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS ……………………………………………. 32 RELAJANTES MUSCULARES …………………………………………………………………………………………………………….. 34 VITAMINAS PRENATALES …………………………………………………………………………………………………………………. 35 MEDICAMENTOS PSICOTERAPUTICOS …………………………………………………………………………………………… 35 SEDANTES/HIPNTICOS ………………………………………………………………………………………………………………….. 38 PREPARACIONES PARA LA PIEL ………………………………………………………………………………………………………. 38 DISUASIVOS PARA DEJAR DE FUMAR ………………………………………………………………………………………………. 40 PREPARACIONES PARA LA TIROIDES ………………………………………………………………………………………………. 40 PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS …………………………………………………………………………. 40 VITAMINAS ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 432ACTUALIZADA A PARTIR DEL 1/1/2026 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ANALGSICOS acetaminofn-codena, solucin oral 120 mg-12 mg/5 ml (5 ml), 120-12 mg/5 ml 1 PA; QL (125 ML/ 1 da) acetaminofn-codena, solucin oral 300 mg-30 mg/12.5 ml 1 QL (125 ML /1d a)acetaminofn-codena, comprimido oral 1 PA; QL (10U /1 da)AIMOVIG, AUTOINYECTOR 2 PA; QL (1ML / 30 das); ARalmotriptn malato 1 QL (12 U/30 d as)butalbital-acetaminofn-cafena, cpsula oral, 50-325-40 mg 1 QL (48 U/30 d as) butalbital-acetaminofn-caf, comprimido oral 1 QL (48 U/30 d as) butalbital-aspirina-cafena, cpsula oral 1 QL (48 U/30 d as) diclofenaco potsico, comprimido oral 1 diflunisal 1 ELMIRON 2 EMGALITY, LAPICERA 2 PA; QL (3ML / 30 das)EMGALITY, JERINGA SUBCUTNEA, 120 MG/ML 2 PA; QL (3ML / 30 das)ENDOCET 1 PA; QL (10U /1 da)ergotamina-cafena 1parche transdrmico de fentanilo, 72 horas, 100 mcg/h, 12 mcg/h, 25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h 1 PA; QL (1U / 3 das)Medi caid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 3 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites hidrocodona-acetaminofn, solucin oral, 7.5-325 mg/15 ml 1 PA; QL (125 ML/1 da) hidrocodona-acetaminofn, comprimido oral, 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 1 PA; QL (10 U /1 da) hidrocodona-ibuprofeno, comprimido oral, 7.5-200 mg 1 PA; QL (5 U /1 da) hidromorfona, oral, lquida 1 PA; QL (6 ML /1 da) hidromorfona, comprimido oral 1 PA; QL (6 U /1 da) ketorolaco, oral 1 QL (20 U/30 das) METHADONE INTENSOL 1 PA metadona, concentrado oral 1 PA metadona, solucin oral, 10 mg/5 ml 1 PA; QL (8.67 ML/1 da) metadona, solucin oral, 5 mg/5 ml 1 PA; QL (20 ML /1 da) metadona, comprimido oral, 10 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) metadona, comprimido oral, 5 mg 1 PA; QL (4 U /1 da) MIGERGOT 1 morfina, concentrado para solucin oral 1 PA; QL (6 ML /1 da) morfina, cpsula oral, perlas liberac. prol., 10 mg, 20 mg, 50 mg, 80 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) morfina, cpsula oral, perlas liberac. prol., 100 mg 1 PA; QL (1 U /1 da) morfina, solucin oral 1 PA; QL (30 mg /1 da) morfina, comprimido oral 1 PA; QL (6 U /1 da) morfina, comprimido oral de liberacin prolongada, 100 mg, 200 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 4 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites morfina, comprimido oral de liberacin prolongada, 15mg, 30 mg, 60 mg 1 PA; QL (4 U /1 da) morfina, rectal 1 PA; QL (6 U /1 da) naratriptn 1 QL (9 U/30 das) oxicodona, cpsula oral 1 PA; QL (6 U /1 da) oxicodona, concentrado oral 1 PA; QL (6 ML /1 da) oxicodona, solucin oral 1 PA; QL (6 ML /1 da) oxicodona, comprimido oral 1 PA; QL (6 U /1 da) oxicodona-acetaminofn, solucin oral 1 PA oxicodona-acetaminofn, comprimido oral, 10-300 mg, 5-300 mg, 7.5-300 mg 1 PA oxicodona-acetaminofn, comprimido oral, 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 1 PA; QL (10 U /1 da) oxicodona-cetaminofn, comprimido oral, 2.5-300 mg 1 rizatriptn 1 QL (12 U/30 das) sumatriptn 1 QL (12 U/30 das) succinato de sumatriptn, oral 1 QL (12 U/30 das) succinato de sumatriptn, cartucho subcutneo, 4 mg/0.5 ml 1 QL (5 ML/30 das) succinato de sumatriptn, lapicera inyectable subcutnea, 6 mg/0.5 ml 1 QL (5 ML/30 das) succinato de sumatriptn, jeringa subcutnea 1 QL (5 ML/30 das) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites tramadol, comprimido oral, 50 mg 1 PA; QL (8 U /1 da) tramadol-acetaminofn 1 PA; QL (40 U /25 das) zolmitriptn, oral 1 QL (12 U/30 das) ANESTSICOS clorhidrato de lidocana, solucin para membranas mucosas al 2 % 1 QL (100 ML /30 das) clorhidrato de lidocana, solucin para membranas mucosas al 4 % (40 mg/ml) 1 clorhidrato de lidocana, crema tpica al 3 % 1 QL (30 G/30 das) LIDOCAINE VISCOUS 1 QL (100 ML /30 das) lidocana-prilocana, crema tpica 1 QL (30 G/30 das) midazolam (pf) 1 AR midazolam, inyectable 1 AR fenazopiridina, comprimido oral, 100 mg, 200 mg 1 ANTIALRGICOS cromolina, oral 1 PA ANTIARTRTICOS alopurinol, comprimido oral, 100 mg, 300 mg 1 Celecoxib 1 ST colquicina, comprimido oral 1 QL (1 U/1 da) diclofenaco sdico, oral 1 diclofenaco-misoprostol 1 etodolac 1 flurbiprofeno 1 IBU 1 ibuprofeno, comprimido oral, 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 ketoprofeno, cpsula oral, 50 mg 1 ketoprofeno, cpsula oral, perlas liberac. prol, 24 h 1 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/20265 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites leflunomida 1 meloxicam, comprimido oral 1 nabumetona 1 naproxeno, comprimido oral 1 naproxeno, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 naproxeno sdico, comprimido oral, 275 mg, 550 mg 1 naproxeno-esomeprazol 1 2 7 ( = / $ & 2 0 3 5 , 0 , ’