GA-MED-M-2964344-SPA 2026 GA MCD

Medicaid de Georgia de CareSource 1/1/2026 INTRODUCCIN Este es el Formulario de Medicaid o la Lista de medicamentos preferidos ( Preferred Drug List, PDL) de CareSource de 2026. Esta lista puede ayudarles a los proveedores en la seleccin de productos clnicamente adecuados y de menor precio. Todos los medicamentos de Medicaid de Georgia estn cubiertos por CareSource. Esta es solo una lista de medicamentos preferidos. Estos medicamentos han sido revisados por el Comit de Farmacia y Teraputica (Pharmacy and Therapeutics, P&T) de CareSource. La lista se encuentra actualizada al momento de la revisin. No prometemos la exactitud de los datos. Tampoco pretende ser una lista completa. No s ustituye el conocimiento, la habilidad y el criterio del proveedor. Todos los datos de la lista constituyen una gua. Los proveedores son totalmente responsables de todas las opciones de medicamentos. La lista est sujeta a las leyes y normas especficas en cada estado. Estas pueden ser, entre otras: las de la opcin genrica; las listas de sustancias controladas; la preferencia por la marca; los medicamentos genricos obligatorios (cuando corresponda) No asumimos ninguna responsabilidad por las acciones o brechas de ningn prov eedor. Deben revisar los datos de los productos del fabricante de medicamentos o las referencias estndar. PREFACIO La lista est ordenada por secciones. Cada seccin se divide por clase de m edicamento teraputico, segn el mtodo de accin. Los productos se mencionan por nombre genrico. El nombre de marca tambin figura en la lista. Esto es solo a fines informativos. A menos que el medicamento sea una inyeccin o un caso especial, se menciona la dosis, las formas y las concentraciones. COMIT DE P&T Se usa un Comit nacional de P&T para aprobar terapias farmacolgicas seguras y tiles. Est c ompuesto por: los directores mdicos del plan; el personal de farmacia; Medicaid de Georgia de CareSource 1/1/2026 personas de l a comunidad mdica. DETALLES SOBRE LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS Solo se puede cubrir una concentracin, dosificacin u otra formulacin si se i ncluye en la lista. No se cubren otras concentraciones, dosificaciones ni formulaciones. Por ejemplo: formas inyectables del producto. Los productos de liberacin prolongada y retardada tienen su propio listado. metformina Glucophage La lista de productos de liberacin inmediata no tendra el producto de liberacin extendida. metformina lib. prolong. Glucophage XR Un segundo listado muestra el producto de liberacin prolongada. Las formas de dosificacin se incluirn en la seccin en que se mencionan. Neomicina/polimixina B/hidrocortisona (Cortisporin) Cortisporin solo figura en la lista de TICOS. Se limita a la solucin y la suspensin. No s e puede asumir que la crema figura en la lista. Debera formar parte de la seccin DERMATOLOGA. Autorizacin previa (PA) CareSource puede necesitar que los proveedores nos informen por qu es necesario un medicamento o una cantidad. Esto se denomina PA (Prior Authorization). CareSource debe autorizar esta solicitud antes de que un afiliado reciba el medicamento. "PA" significa que se necesita una autorizacin previa. Estas son algunas de las razones para una PA: Existe un medicamento genrico o alternativo disponible. Podra haber abuso o uso indebido del medicamento. El medicamento necesita un manejo especial, supervisin o tiene un envo limitado. Existen otros medicamentos que se deben probar primero. Solicitudes de PA Los asociados de salud pueden solicitar una autorizacin previa en lnea o por fax. Obtenga m s informacin en la pgina de Proveedores en CareSource.com . Es posible que no aprobemos una solicitud de PA para un medicamento. Si no lo hacemos, le diremos al afiliado cmo apelar. Lmites de cantidad Algunos medicamentos pueden tener lmites sobre cunto se puede administrar de una v ez. La abreviatura "QL" (Quantity Limits) se usa para indicar que hay un lmite de cantidad. Los QL se basan en la dosis sugerida por los fabricantes de medicamentos. Tambin se tiene en cuenta la seguridad del paciente. La terapia con analgsicos opioides puede tener lmites de cantidad. Estos se basan en la dosis recomendada por los fabricantes de medicamentos y/o en los reglamentos estatales. Medicaid de Georgia de CareSource 1/1/2026Los lmites de cantidad se encuentran en la lista a continuacin. Terapia escalonada Es posible que los afiliados deban probar un medicamento antes de tomar otro. Esto se denom ina terapia escalonada. Se debe probar un medicamento antes de que se apruebe el uso de otro. CareSource cubrir ciertos medicamentos solo si se sigue el protocolo de terapia escalonada. Cuando es necesario, se usa "ST" (Step Therapy) en la lista. Sustitucin por medicamento genrico e intercambio teraputico La sustitucin por un medicamento genrico es una accin de la farmacia. Se ofrece una v ersin genrica en lugar de un producto de marca. La letra cursiva significa que existe un genrico. No todas las concentraciones o formas de dosificacin del genrico pueden estar disponibles como genricos. Un medicamento de marca que tiene un producto genrico pasar a no pertenecer al formulario. Se cubrir el producto genrico en lugar del producto de marca. La lista est sujeta a los reglamentos estatales y las normas especficos sobre la sustitucin por medicamentos genricos. Los medicamentos genricos con frecuencia tienen un precio ms bajo que los m edicamentos de marca. Se deben prescribir en primer lugar si se siguen los estndares. Los medicamentos genricos de venta con receta estn: Aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de EE. UU. Esto es por motivo de seguridad y eficacia. Estn fabricados bajo los mismos estndares estrictos que los productos de marca. Estn probados en humanos. El genrico se debe absorber a la misma v elocidad que el producto de marca. Puede diferir de la marca en el tamao, el color y los ingredientes inactivos. Esto no altera su uso. Fabricados con la misma concentracin y la misma forma de dosificacin que l os medicamentos de marca. Un medicamento genrico tendr el mismo efecto y ser tan seguro como el de marca. DISEO DEL PLAN La lista muestra un diseo cerrado de plan del formulario. Los medicamentos i ncluidos en la lista estn cubiertos por el plan segn se muestra. Ciertos medicamentos estn cubiertos si se cumplen con los estndares de gestin de uso. Puede ser ST, PA y/o QL. Se revisarn las solicitudes de medicamentos que no cumplan con los estndares de la lista. Si un medicamento no est en la lista, puede solicitar una excepcin al formulario para la cobertura. Se revisar la necesidad mdica o la excepcin al formulario. Esto se basa en medidas de PA o los criterios de prescripcin estndar que no pertenecen al formulario. Un afiliado o un proveedor pueden solicitar una excepcin al formulario. Complete el formulario que se encuentra en la pgina de la PDL en CareSource.com . Medicaid de Georgia de CareSource 1/1/2026 AVISO Los datos de esta lista son privados. La informacin no se puede copiar sin una autorizacin por escrito.2024. Todos los derechos reservados.Esta lista contiene medicamentos con receta de marca que son marcas comerciales om arcas registradas.CareSource no opera las organizaciones que se mencionan en esta lista. CareSource no es responsable de la confiabilidad del contenido. Estas listas no son una recomendacinde CareSource.Nota: Esta lista se actualiza peri dicamente. Es posible que los cambios aparezcan antes de su fecha de entrada en vigencia…………………………………………………………………………………………………………………………………. 3ANESTSICOS………………………………………………………………………………………………………………………………… 4ANTIALRGICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………… 4ANTIARTRTICOS …………………………………………………………………………………………………………………………….. 4ANTIASMTICOS …………………………………………………………………………………………………………………………….. 5ANTIBITICOS ………………………………………………………………………………………………………………………………… 6ANTICOAGULANTES ………………………………………………………………………………………………………………………… 8ANTDOTOS…………………………………………………………………………………………………………………………………….. 9ANTIMICTICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………… 9COMBINACIN DE ANTIHISTAMNICOS YDESCONGESTIVOS …………………………………………………………… 9ANTIHISTAMNICOS …………………………………………………………………………………………………………………………. 9ANTIHIPERGLUCMICOS ……………………………………………………………………………………………………………….. 10ANTIINFECCIOSOS/VARIOS……………………………………………………………………………………………………………. 10ANTIINFLAMATORIOS, AGENTES INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL …………………… 11ANTINEOPLSICOS ……………………………………………………………………………………………………………………….. 12ANTIPARASITARIOS ………………………………………………………………………………………………………………………. 13MEDICAMENTOS ANTIPARKINSONIANOS ……………………………………………………………………………………….. 13MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS …………………………………………………………………………………………… 13ANTIVIRALES………………………………………………………………………………………………………………………………… 13MEDICAMENTOS AUTONMICOS …………………………………………………………………………………………………… 15PRODUCTOS BIOLGICOS …………………………………………………………………………………………………………….. 16HEMATOLGICOS …………………………………………………………………………………………………………………………. 16MEDICAMENTOS CARDACOS ………………………………………………………………………………………………………… 17CARDIOVASCULARES ……………………………………………………………………………………………………………………. 17MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) ……………………………………………………. 19FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS …………………………………………………………………………………….. 21ANTICONCEPTIVOS……………………………………………………………………………………………………………………….. 21PREPARACIONES PARA LA TOS/EL RESFRO…………………………………………………………………………………. 23 DIURT ICOS ………………………………………………………………………………………………………………………………….. 23PREPARACIONES PARA OJOS, GARGANTA, NARIZ YODOS …………………………………………………………… 24ELECT/CALRICO/H2O ………………………………………………………………………………………………………………….. 24GASTROINTESTINALES …………………………………………………………………………………………………………………. 27HORMONAS………………………………………………………………………………………………………………………………. …. 30INMUNOSUPRESORES ………………………………………………………………………………………………………………….. 31SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS ………………………………………….. 32RELAJANTES MUSCULARES ………………………………………………………………………………………………………….. 35VITAMINAS PRENATALES ………………………………………………………………………………………………………………. 35MEDICAMENTOS PSICOTERAPUTICOS………………………………………………………………………………………… 35SEDANTES/HIPNTICOS ……………………………………………………………………………………………………………….. 38PREPARACIONES PARA LA PIEL ……………………………………………………………………………………………………. 38DISUASIVOS PARA DEJAR DE FUMAR ……………………………………………………………………………………………. 41PREPARACIONES PARA LA TIROIDES ……………………………………………………………………………………………. 41PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS……………………………………………………………………….. 41VITAMINAS …………………………………………………………………………………………………………………………………… 43ACTUALIZADA A PARTIR DEL 1/1/2026Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmit es ANALGSICOS acetaminofn-codena, solucin oral 120 mg 12 mg/5 ml (5 ml), 12012 mg/5 ml 1 PA; Q L (125 ML/1 da) acetaminofn-codena, sol ucin oral 300 mg 30 mg/12.5 ml1 QL (125 ML / 1 da)acetaminofn-c odena, comprimido oral 1 PA; QL (10 U /1 da) AIMOVIG, AUTOINYECTOR2 PA; QL (1 ML /30 d as); AR almotriptn malato 1 QL (12 U/ 30 das) butalbital-acetaminofn cafe na, cpsula oral, 50-325-40 mg 1 QL (48 U/30 das) butalbital-acetaminofn caf, comprimido oral1 QL (48 U/30 das) butalbital-aspirina cafe na, cpsula oral 1 QL (48 U/30 das) diclofenaco potsico, com primido oral 1diflunisal 1ELMIRON 2 EMGALITY, LAPICERA 2 PA; QL (3 ML / 30 das)EMGALITY, JERINGA SUB CUTNEA, 120 MG/ML 2 PA; QL (3 ML / 30 das)ENDOCET 1 PA; QL (10 U /1 da) ergotamina-cafena 1parche transdrmico de fentanilo, 72 horas, 100 mcg/h, 12 mcg/h, 25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h 1 PA; Q L (1 U /3 das)Nombre del medicamentoNivel Restricciones /lmites hidrocodona acetaminofn, solucin oral, 7.5-325 mg/15 ml 1 PA; QL (125 ML/ 1 da) hidrocodona acetaminofn, comprimido oral, 10325 mg, 5-325 mg, 7.5 325 mg 1 PA; QL (10 U /1 da) hidrocodona-ibuprofeno, comprimido oral, 7.5200 mg 1 PA; QL (5 U /1 da) hidromorfona, oral, l quida 1 PA; QL (6 ML /1 d a) hidromorfona, comprimido oral 1 PA; QL (6 U /1 da) k etorolac, oral 1 QL (20 U/ 30 das) METADONA INTENSOL 1 PA metadona, concentrado oral 1 PA metadona, solucin oral, 10 mg/5 ml 1 PA; QL (8.67 ML/ 1 da) metadona, solucin oral, 5 mg/5 ml 1 PA; QL (20 ML /1 d a) metadona, comprimido oral , 10 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) metadona, comprimido oral, 5 mg 1 PA; QL (4 U /1 da) MIGERGOT 1 morfina, concentrado para s olucin oral 1 PA; QL (6 ML /1 d a) morfina, cpsula oral, perlas liberac. prol., 10 mg, 20 mg, 50 mg, 80 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) m orfina, cpsula oral, perl as liberac. prol., 100 mg 1 PA; QL (1 U /1 da) morfina, solucin oral 1 PA; QL (30 mg /1 d a) morfina, comprimido oral 1 PA;QL (6 U /1 da) morfina, comprimido oral de liberacin prolongada, 100 mg, 200 mg1 PA; QL (2 U /1 da) /2026Nombre del medicamentoNivel Restricciones /lmites morfina, comprimido oral de liberacin prolongada, 15 mg, 30 mg, 60 mg 1 PA; QL (4 U / 1 da) morfina, rectal 1 PA; QL (6 U /1 da) naratriptn 1 QL (9 U/30 das) oxicodona, cpsula oral 1 PA; QL (6 U /1 da) oxicodona, concentrado oral 1 PA; QL (6 ML /1 da) oxicodona, solucin oral 1 PA; QL (6 ML /1 da) oxicodona, comprimido oral 1 PA; QL (6 U /1 da) oxicodona-acetaminofn, solucin oral 1 PA oxicodona-acetaminofn, compr imido oral, 10300 mg, 5-300 mg, 7.5300 mg 1 PA oxicodona-acetaminofn, compr imido oral, 10325 mg, 2.5-325 mg, 5325 mg, 7.5-325 mg 1 PA; QL (10 U /1 da) oxicodona-acetaminofn, comprimido oral, 2.5300 mg 1 rizatriptn 1 QL (12 U/30 das) sumatriptn 1 QL (12 U/30 das) succinato de sumatriptn, oral 1 QL (12 U/30 das) succinato de sumatriptn, cartucho subcutneo, 4 mg/0.5 ml 1 QL (5 ML/ 30 das) succinato de sumatriptn, lap icera inyectable subcutnea, 6 mg/0.5 ml 1 QL (5 ML/30 das)succinato de sumatriptn , jeringa subcutnea 1 QL (5 ML/30 das) Nombre del medicamento Nivel Restricciones /lmites tramadol, comprimido oral, 50 mg 1 PA; QL (8 U /1 da) tramadol-acetaminofn 1 PA; QL (40U /25 das) zolmitriptn, oral 1 QL (12 U/30 das)ANESTSICOS clorhidrato de lidocana, solucin para membranas mucosas al 2 % 1 QL (100 ML /30 das) clorhidrato de lidocana, sol ucin para membranas mucosas al 4 % (40 mg/ml) 1 clorhidrato de lidocana, crema tpica al 3 % 1 QL (30 G/30 das) LIDOCANA VISCOSA 1 QL (100 ML /30 d as) lidocana-prilocana, crema tpi ca 1 QL (30 G/30 das) midazolam (pf) 1 AR midazolam, inyectable 1 AR fenazopiridina, comprimido oral , 100 mg, 200 mg 1ANTIALRGICOS cromolina, oral 1 PA ANTIARTRTICOS alopurinol, comprimido oral, 100 mg, 300 mg 1celecoxib 1 ST colquicina, comprimido oral 1 Q L (1 U/1 da) diclofenaco sdico, oral 1 diclofenaco-misoprostol 1etodolac 1 flurbiprofeno 1 IBU 1 ibuprofeno, comprimido oral, 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 ketoprofeno , cpsula oral, 50 mg, 75 mg 1 ketoprofeno, cpsula oral, perlas liberac. prol, 24 h1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones /lmites leflunomida 1 meloxicam, comprimido oral 1 nabumetona 1 naproxeno, comprimido oral 1 naproxeno, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 naproxeno sdico, comprimido oral, 275 mg, 550 mg 1 naproxeno-esomeprazol 1 OTEZLA, COMPRIMIDO ORAL, 20 MG 2 PA OTEZLA, COMPRIMIDO ORAL, 30 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) OTEZLA STARTER, COMPRIMIDO ORAL, EMPAQUE DOSIFICADO DE 10 MG (4) -20 MG (4) 30 MG (47)2 PA; Q L (55 U /274 das) OTEZLA STARTER, COMPRIMIDO ORAL, EMPAQUE DOSIFICADODE 10 MG (4) -20 MG (4) 30 MG (19) 2 PA ox aprozina, comprimido oral 1 penicilamina, comprimido oral 1 PA probenecida 1 sulindaco 1XELJANZ, COMPRIMIDO ORAL, 10 MG 2 PA; QL (60 U / 28 das) XELJANZ, COMPRIMIDO OR AL, 5 MG 2 PA; QL (60 U /30 das) XELJANZ XR 2 PA; QL (30 U /30 das)ANTIASMTICOS sulfato de albuterol, inhalable, hfa, inhalador de aerosol 1 QL (4 U/90 das) sulfato de albuterol , sol ucin inhalable para nebulizacin, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml, 2.5 m g/3 ml (0.083 %)1 QL (375 ML / 30 das)Nombre del medicamento Nivel Restricciones /lmites sulfato de albuterol , solucin inhalable para nebulizacin, 2.5 mg/0.5 ml 1 QL (2 U/1 da) sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin, 5 mg/ml 1 QL (2 ML/1 da) sulfato de albuterol, oral 1 ARNUITY ELIPTA 2 QL (1 U/1 da) ATROVENT HFA 2 QL (65 G/30 das) budesonida, inhalable 1 QL (4 ML/1 da) RESPIMAT COMBINADO 2 QL (4 G/30 das) cromolina, inhalable 1 QL (8 ML/1 da) DULERA, INHALABLE, HFA, INHALADOR DE AEROSOL, 1005 MCG/APLICACIN, 200-5 MCG/APLICACIN 2 QL (13 G /30 das) DULERA, INHALABLE, HFA, INHALADOR DE AEROSOL, 50 5 MCG/APLICACIN 2 propionato de fluticasona, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 110 mcg/aplicacin 2 QL (12 G /30 das) propionato de fluticasona, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 220 mcg/aplicacin 2 QL (24 G /30 das) propionato de fluticasona, inh alable, HFA, inhalador de aerosol, 44 mcg/aplicacin 2 QL (11 G/30 das)fluticasona propion salmeterol, polvo para inhalador de aerosol, activado por inspiracin 2 QL (1 U/30 das) Nombre del medicamento Nivel Restricciones /lmites fluticasona propion salmeterol, blster de inhalacin con dispositivo 1 QL (2 U/1 da) bromuro de ipratropio, inh alable 1 QL (10 ML/1 da)ipratropio-albuterol 1 QL (18 M L/1 da)tartrato de levalbuterol 2 Q L (1 G /1 da)montelukast 1QVAR REDIHALER 2 SEREVENT DISKUS 2 QL (2 U/1 da) SPIRIVA RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) STIOLTO RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) STRIVERDI RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) terbutalina, oral 1 THEO-24 2teofilina 1 TRELEGY ELLIPTA 2 PA; QL (1 U/28 das) XOPENEX HFA 2 ST; QL (2 U /180 d as) ANTIBITICOS amoxicilina 1 amoxicilina-clavulanato de potasio 1 ampicilina 1 AVAR 1 QL (341 G / 30 das) AVAR-E 2 AVIDOXY 1 azitromicina, oral 1 bacitracina, oftlmica (ojos) 1 bacitracina-polimixina b 1 BICILLIN L-A 2 cefadroxilo 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /lmites cefdinir 1 cefprozil 1 cefuroxima axetilo 1 CENTANY 2 QL (22 G/30 das) cefalexina, cpsula oral, 250 mg, 500 mg 1 cefalexina, suspensin oral para reconstitucin 1 cefalexina, comprimido oral, 250 mg 1 CIPRO, SUSPENSIN ORAL, MICROCPSULA PARA RECONSTITUCIN 2 ciprofloxacina 1 clorhidrato de ciprofloxacina 1 claritromicina 1 CLEOCIN, VULOS VAGINALES 2 clorhidrato de clindamicina 1 clorhidrato de palmitato de clindamicina 1 CLINDAMICINA,PEDITRICA 1 fosfato de clindamicina, gel t pico 1 fosfato de clindamicina, gel tpico, una vez por da 1fosfato de clindamicina, locin tpica 1 QL (2 ML/1 da)fosfato de clindamicina, solucin tpica 1 QL (2 ML/1 da) fosfato de clindamicina, vaginal 1 dapsona, oral 1 dicloxacilina 1 hiclato de doxiciclina, comprimido oral 1 hiclato de doxiciclina, comprimido oral, 100 mg 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /lmites monohidrato de doxiciclina, cpsula oral, 100 mg, 50 mg 1 monohidrato de doxiciclina, suspensin oral para reconstitucin 1 monohidrato de doxiciclina, comprimido oral, 100 mg, 50 mg 1 E.E.S. 400 1 ALMOHADILLAS ERY 1 ERY-TAB, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN RETARDADA (DR/EC), 250 MG, 333 MG 1 ERY-TAB, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN RETARDADA (DR/EC), 500 MG 2 ERITROCINA (COMO ESTEARATO) 1 etilsuccinato de eritromicina 1 eritromicina, oftlmica (ojos) 1 eritromicina, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 1 eritromicina, comprimido oral 1 eritromicina con etanol 1 etambutol 1 fidaxomicina 1 PA FIRVANQ, SOLUCIN ORAL PARA RECONSTITUCIN, 25 MG/ML 2 PA gentamicina oftlmica (ojo) 1 gentamicina, crema tpica 1 QL (1 G/1 da) gentamicina, ungento tpico 1 QL (15 G/30 das) isoniazida, oral 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /lmites levofloxacina, oral 1 linezolida 1 PA metenam-fosf c de sod azul de met-hiosc 1 metronidazol, cpsula oral 1 metronidazol, comprimido oral, 250 mg, 500 mg 1 metronidazol, gel vaginal al 0.75 % (37.5 mg/5 gramos) 1 QL (70 G/30 das) minociclina, cpsula oral 1 minociclina, comprimido oral 1 MONDOXYNE NL, CPSULA ORAL, 100 MG 1 MORGIDOX 1 moxifloxacina , gotas oftlmicas (ojos), viscosa 1 mupirocina 1 QL (22 G/30 das) neomicina 1 neomicina-bacitracina polimixina-hidroc 1 neomicina-bacitracina polimixina 1 neomicina-polimixina b dexamet 1 neomicina-polimixina gramicidina 1 neomicina-polimixina-hc 1 NEO-POLYCIN 1 NEO-POLYCIN, CLORHIDRATO 1 nitrofurantona, macrocristales 1 nitrofurantona, monohid/macrocrist 1 nitrofurantona, suspensin oral, 25 mg/5 ml 1 ofloxacina, oftlmica (ojos) 1 QL (10 ML/30 das) Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 7 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /lmites ofloxacina, oral 1 QL (2 U/1 da) ofloxacina tico (para los odos) 1 penicilina Vpotsica 1 PLEXION, LIMPIADORTPICO 2 PA POLYCIN 1 sulfato de polimixina b trimetoprima 1 pirazinamida 1 rifabutina 1 rifampicina, oral 1 sulfadiazina de plata 1 SSD 1 SSS 10-5, CREMA TPICA 1 sulfacetamida sdica, gotas oftlmicas (ojos) 1 sulfacetamida sdica sulfuro, limpiador tpico, 10-5 % (p/p) 1 QL (341 G /30 das) sulfacetamida sdica sulfuro, limpiador tpico, 9-4 % 1 ST sulfacetamida sdica sulfuro, crema tpica 10-2 % 1 QL (57 G/30 das) sulfacetamida sdica sulfuro, crema tpica, 10-5 % (p/p) 1 sulfacetamida sdica sulfuro, crema tpica 10-5 % (p/v), 10-5 % (p/p) 1 sulfuro de sulfacetamida sdica, almohadillas tpicas, con medicamento 1 ST sulfacetamida sdica sulfuro, suspensin tpica, 8-4 % 1 ST sulfacetamida prednisolona 1 SULFACLEANSE 8/4 1 ST sulfadiazina 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /lmites sulfametoxazol trimetoprima, oral 1 SULFATRIM 1 tetraciclina, cpsula oral 1 THALOMID 2 PA tobramicina en cloruro de sodio 0.225 % 1 PA; QL (10 ML /1 da) tobramicina, oftlmica (ojos) 1 sulfato de tobramicina, solucin inyectable, 40 mg/ml 1 PA; AR tobramicina, con nebulizador 2 QL (10 ML/1 da) tobramicina dexametasona 1 trimetoprima 1URETRON D-S 1 URIL 1 vancomicina oral para reconstitucin, 50 mg/ml 1 PA VANDAZOLE 1 QL (70 G/30 das) ANTICOAGULANTES ELIQUIS DVT-PE, TRATAM. 30 DAS, INICIO 2ELIQUIS, COMPRIMIDO ORAL 2enoxaparina 1 heparina (porcina), cartucho para inyeccin 1 heparina (porcina), solucin inyectable, 1,000 un idades/ml, 5,000 unidades/ml 1 heparina (porcina), jeringa para inyeccin 1 heparina,porcina (pf ), solucin inyectable, 1,000 unidades/ml 1heparina, porcina (pf), jeringa inyectable, 5,000unid/ml 1 JANTOVEN 1Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 8Nombre del medicamento Nivel Restricciones /lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones /lmites PRADAXA, CPSULA ORAL 2 PA warfarina 1 XARELTO DVT-PE, TRATAMIENTO 30 DAS, INICIO 2 QL (51 U/26 das) XARELTO, COMPRIMIDO ORAL, 10 MG, 15 MG, 20 MG 2 XARELTO, COMPRIMIDO ORAL, 2.5 MG 2 ST ANTDOTOS KLOXXAD O 2 QL (2 U/30 das) nalmefeno 2 QL (2 U/1 mes) naloxona, solucin inyectable 1 QL (2 ML/30 d as) naloxona, jeringa para inyeccin, 1 mg/ml 1 naltrexo na 1 OPVEE 2 QL (2 U/30 das) ANTIMICTICOS CICLODAN, KIT SOLUCIN TPICA 1 CICLODAN, CREMA TPICA 1 QL (3 G/1 da) CICLODAN, SOLUCIN TPICA 1 QL (6.6 ML/ 30 das) ciclopirox, crema tpica 1 QL (3 G/1 da) ciclopirox, gel tpico 1 QL (3 G/1 da) ciclopirox, champ tpico 1ciclop irox, solucin tpica 1 QL (6.6 ML/ 30 das) ciclopirox, suspensin tpica 1 QL (3 ML/1 da) clotrimazol, membrana mucosa 1 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026clotrimazol-betametasona, crema tpica 1 QL (45 G/3 0 das) fluconazol 1 griseofu lvina, micronizada 1 griseofulvina ultramicronizada, comprimido oral, 125 mg, 250 mg1 ketoconazo l, oral 1 ketoconazo l, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) ketoconazol, champ tpico 1 QL (4 ML/1 da) NATACYN 2 QL (15 ML/30 das) NYAMYC 1 QL (2 G/1 da) nistatina, suspensin 1 nistati na, crema tpica 1 QL (30 G/28 das) nistatina, ungento tpico 1 QL (30 G/28 das) nistatina, polvo tpico 1 QL (2 G/1 da) NYSTOP 1 QL (2 G/1 da) posaconazol, comprimido oral, li beracin retardada(dr/ec) 1 PA clorhidrato de terbinafina, oral 1 QL (1 U /1da) terconazol 1voriconaz ol, oral 1 PA COMBINACIN DE ANTIHISTAMNICOS YDESCONGESTIONANTES PROMETAZINA VC 1 prometazina-fenilefrina 1 ANTIHISTAMNICOS azelastina, oftlmica (ojos) 1 9 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /lmites Nombre del medicamento Nivel Restricciones /lmites clemastina, comprimido oral 1 ciproheptadina 1 clorhidrato de hidroxizina , solucin oral, 10 mg/5 ml 1 clorhidrato de hidroxizina, comprimido oral 1 hidroxizina pamoato 1 levocetirizina, solucin oral 1 prometazina, oral 1 ANTIHIPERGLUCMICOS acarbosa 1 alogliptina 2 ST; QL (1 U /1 da) alogliptina-metformina 2 ST alogliptina-pioglitazona 2 ST dapagliflozina propaned metformina, comprimido or al, ir-lib. prolong., bifsico 24 horas 101,000 mg 1 ST; QL (30 U /30 das) dapagliflozina propaned metformina, comprimido oral, ir-lib. prolong., bifsico 24 horas 51,000 mg 1 ST; QL (60 Um /30 das) dapagliflozina propanediol 1 ST; QL (30 U /30 das) FARXIGA 2 PA; QL (30 U /30 das) glimepirida , comprimido oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg 1glipizida, comprimido oral, 10 mg, 5 mg 1glipizida, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 glipizida-metformina 1 gliburida, micronizada, comprimido oral, 1.5 mg 1 QL (8 U/1 da) gliburida, micronizada, comprimido oral, 3 mg 1 QL (4 U/1 da) gliburida, micronizada, comprimido oral, 6 mg 1 QL (2 U/1 da) Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 gliburida, comprimido oral, 1.25 mg 1 QL (16 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 2.5 mg 1 QL (8 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 5 mg 1 QL (4 U/1 da) gliburida-metformina, comprimid o oral, 1.25 250 mg 1 QL (260 U/ 30 das) gliburida-met for mina, comprimido oral, 2.5 500 mg, 5-500 mg 1 QL (5 U/1 da) HUMULI NR U-500 (CONC) KWIKPEN 2 insulina glar gina-yfgn 2 insulina li spro, lapicera de insulina subcutnea 2 QL (45 ML/30 das) insulina lispro , lapicera de insulina subcutnea, media unidad2 QL (1 ML/1 d a) ins ulina lispro, solucin subcutnea 2 QL (45 ML/30 das) metformina, solucin oral 1metformina, co mprimido oral, 1,000 mg, 500 mg, 850 mg 1metformina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1miglitol 1 PA; ST nategli nida 1 OZEMPIC 2 ST; QL (3 ML /28 das) piogl itaz ona 1 pioglitazona-met formina 1 repaglinida 1RYBELSUS 2 ST; QL (1 U /1 d a); AR SOLI QUA 100/ 33 2 ST; QL (6 ML / 30 das ) ANTIINFECCIOSOS/VARIOS albendazol 1 PA atovacuona 1 10 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /lmites atovacuona-proguanil 1 QL (12 U/180 das) COARTEM 2 QL (24 U/180 das) CUTTER BACKWOODS 2 QL (1 G/30 das) CUTTER BACKWOODS, SECO 2 QL (1 G/30 das) CUTTER SKINSATIONS, SPRAY TPICO, NO AEROSOL 2 QL (1 ML/30 das) hidroxicloroquina 1 REPELENTE DE INSECTOS (DEET) 2 QL (1 G/30 das) REPELENTE DE INSECTOS (PICARIDINA) 2 QL (1 ML/30 das) ivermectina, comprimido oral, 3 mg 1 QL (20 U/90 das) mefloquina 1 QL (6 U/180 das) OFF ACTIVE 2 QL (1 G/30 das) OFF DEEP WOODS, SECO 2 QL (1 G/30 das) OFF DEEP WOODS SPORTSMEN 2 QL (1 ML/30 das) OFF DEEP WOODS, USO TPICO, AEROSOL 2 QL (1 G/30 das) OFF DEEP WOODS, USO TPICO, NO AEROSOL 2 QL (1 ML/30 das) OFF FAMILYCARE (CON DEET) 2 QL (1 ML/30 das) OFF FAMILYCARE (CON PICARIDINA) 2 QL (1 ML/30 das) praziquantel 1 PA pirimetamina 1 QL (3 U/1 da) RANGER READY, REPELENTE 2 QL (1 ML/30 das) Nombre del medicamento Nivel Restricciones /lmites REPEL 100 2 QL (1 ML/30 d as) REPEL FAMILY 2 QL (1 G/30 das) REPEL HUNTER'S 2 QL (1 G/30 das) REPEL SPORTSMEN 2 QL (1 G/30 das) REPEL SPORTSMEN, SECO 2 QL (1 G/30 das) REPEL SPORTSMEN MAX, USO TPICO, AEROSOL 2 QL (1 G/30 das) REPEL SPORTSMEN MAX, USO TPICO, NO AEROSOL2 QL (1 ML/30 d as) TOTAL HOME, REPELENTE DE INSECTOS 2 QL (1 ML/30 d as) ULTRATHON, USO TPICO, AEROSOL 2 QL (1 G/30 das)ANTIINFLAMATORIOS AGENTES INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL adalimumab-adaz , lapicera inyectora subcutnea, 40 m g/0.4 ml 2 PA adalimumab-adaz, jeringa subcutnea 40 mg/0.4 ml 2 PA adalimumab-adbm, kit de lapicera inyectora por va subcutnea 2 PA adalimumab-adbm kit de jeringa para inyeccin subcutnea 20 mg/0.4 ml, 40 m g/0.4 ml, 40 mg/0.8 ml 2 PA adalimumab-adbm (cf), jeringa de 10 mg/0.2 ml 1adalimumab-adbm (cf), jeringa de 20 mg/0.4 ml 2 PA adalimumab-adbm (cf), jeringa de 40 mg/0.8 ml 2 PAMedicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 11 Nombre del medicamentoNivel Restricciones /lmites ENBREL MINI 2 PA; QL (4 ML /28 das) ENBREL, SOLUCIN SUBCUTNEA 2 QL (4 ML/28 d as) ENBREL, INYECCIN SUBCUTNEA 2 PA; QL (4 ML /28 das) ENBREL SURECLICK 2 PA; QL (4 ML /28 das) HADLIMA 2 PA HADLIMA, PULSADOR 2 PA HADLIMA (CF) 2 PA HADLIMA (CF) PUSHTOUCH 2 PA ANTINEOPLSICOS abiraterona 1 PA AFINITOR 2 PA AFINITOR DISPERZ 2 PA anastrozol 1 bexaroteno, oral 1 PA bicalutamida 1capecitabina 1 PA CAPRELSA 2 PA ciclofosfamida, cpsula oral 1 PA ERIVEDGE 2 PA erlotini 1 PA etopsido, oral 1everolimus (antineoplsico), comprimido oral, 10 mg1 PA everolimus (antineoplsico), comprimido oral para suspensin 1 PA exemestano 1fluorouracil, crema tpica, 5 % 1 QL (3 G/1 da) fluorouracil, solucin tpica 1 QL (10 ML/30 das) GILOTRIF 2 PANombre del medicamento Nivel Restricciones /lmites hidroxiurea 1 IBRANCE 2 PA imatinib 1 PA IMBRUVICA, CPSULA ORAL 2 PA; QL (1 U /1 da); AR IMBRUVICA, COMPRIMIDO ORAL 2 PA; QL (1 U /1 da); AR INLYTA 2 PA JAKAFI 2 PA; QL (2 U /1 da) lapatinib 1 PA LENVIMA, CPSULA ORAL, 10 MG/DA (10 MG X 1), 14 MG/DA (10 MG X 1-4 MG X 1), 18 MG/DA (10 MG X 1-4 MG X 2),20 MG/DA (10 MG X 2),24 MG/DA (10 MG X 24 MG X 1), 8 MG/DA (4 MG X 2) 2 PA letrozol 1 PA LEUKERAN 2 PA LYSODREN 2 MATULANE 2 megestrol, comprimido oral 1 MEKINIST, COMPRIMIDO ORAL 2 PA mercaptopurina, comprimido oral 1 metotrexato sdico, oral 1 MYLERAN 2 PA pazopanib, comprimido oral de 200 mg 1 PA REVLIMID 2 PA sorafenib 1 PA maleato de sunitinib 1 PA SUTENT 2 PA TAFINLAR, CPSULA ORAL 2 PA tamoxifeno 1 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 12 Nombre del medicamentoNivel Restricciones /lmites Nombre del medicamento Nivel Restricciones /lmites temozolomida 1 PA tretinona (antineoplsico) 1 TREXALL 2TYKERB 2 PA VOTRIENT 2 ZELBORAF 2 PA ZOLINZA 2 PA ANTIPARASITARIOS malatin 1 QL (59 ML/30 das) permetrina 1 QL (2 G/1 da) spinosad 1 PA; QL (4 ML /1 da) MEDICAMENTOS ANTIPARKINSONIANOS clorhidrato de amantadina 1benztropina, oral 1bromocriptina 1 carbidopa-levodopa, comprimido oral 1 carbidopa-l evodopa, comprimido oral de liberacin prolongada 1 carbidopa-l evodopa entacapona 1 entacapona 1pramipexol, comprimido oral 1 pramipexol, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg, 2.25 mg, 3 mg, 4.5 mg 1 PA ropinir ol, comprimido oral 1 clorhidrato de selegilina 1trihexifenidilo 1 MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS anagrelida 1 BRILINTA 2 PA; ST cilostazol 1 clopidogrel 1Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 dipiridamol, oral 1 prasugril hcl 1 ticagrelor 1 PA; ST ANTIVIRALES abacavir, solucin oral 1 QL (30 ML/1 da) abacavir, comprimido oral 1 QL (2 U/1 da) abacavir-lamivudina 1 QL (1 U/1 da) aciclovir, oral 1 acicl ovir, ungento tpico 1 ST; QL (15 G /22 das); AR adefovir 1 PA; AR APTIVUS 2 QL (4 U/1 da) atazanavir, cpsula oral, 150 mg 1 QL (1 U/1 da) atazanavir, cpsula oral, 200 mg 1 QL (2 U/1 da) atazanavir, cpsula oral, 300 mg 1 BARACLUDE, SOLUCIN ORAL 2 PA BIKTARVY, COMPRIMIDO ORAL, 30 120-15 MG 2 BIKTARVY, COMPRIMIDO ORAL, 50 200-25 MG 2 QL (1 U/1 da) COMPLERA 2 QL (1 U/1 da) darunavir, comprimido oral, 600 mg 1 QL (2 U/1 da) darunavir, comprimido oral, 800 mg 1 QL (1 U/1 da) DELSTRIGO 2 QL (1 U/1 da) DESCOVY 2 PA DOVATO 2 QL (1 U/1 da) efavirenz 1 QL (1 U/1 da) 13 Nombre del medicamentoNivel Restricciones /lmites efavirenz-emtricitabina tenofovir 1 QL (1 U/1 da) efavirenz-lamivu-tenofov disop, comprimido oral, 400-300-300 mg 1 emtricitabina 1 QL (1 U/1 da) emtricitabina-tenofovir (tdf) 1 QL (1 U/1 da) EMTRIVA, CPSULA ORAL 2 QL (1 U/1 da) EMTRIVA, SOLUCIN ORAL 2 QL (680 ML /30 das) entecavir 1 PA etravirina, comprimido oral, 100 mg 1 QL (4 U/1 da) etravirina, comprimido oral, 200 mg 1 QL (2 U/1 da) EVOTAZ 2 QL (1 U/1 da) fosamprenavir 1 QL (2 U/1 da) GENVOYA 2 QL (1 U/1 da) ISENTRESS, POLVO ORAL EN PAQUETE 2 QL (2 U/1 da) ISENTRESS, COMPRIMIDO ORAL 2 QL (4 U/1 da) ISENTRESS, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 2 QL (6 U/1 da) JULUCA 2 QL (1 U/1 da) KALETRA, COMPRIMIDO ORAL, 100-25 MG 2 QL (8 U/1 da) KALETRA, COMPRIMIDO ORAL 200-50 MG 2 QL (4 U/1 da) LAGEVRIO (EUA) 2 QL (8 U/1 da); AR lamivudina, solucin oral 1 QL (30 ML/1 da) lamivudina, comprimido oral, 100 mg 1 PA lamivudina, comprimido oral, 150 mg 1 QL (2 U/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restricciones /lmites lamivudina, comprimido oral, 300 mg 1 QL (1 U/1 da) lamivudina-zidovudina 1 QL (2 U/1 da) lopinavir-ritonavir, comprimido oral, 10025 mg 1 QL (8 U/1 da) lopinavir-ritonavir, comprimido oral, 20050 mg 1 QL (4 U/1 da) maraviroc, comprimido oral, 150 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) maraviroc, comprimido oral, 300 mg 1 PA; QL (4 U /1 da) nevirapina, suspensin oral 1 QL (40 ML/1 da) nevirapina, comprimido oral 1 QL (2 U/1 da) nevirapina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 100 mg 1 QL (3 U/1 da) nevirapina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 400 mg 1 QL (1 U/1 da) NORVIR, POLVO ORAL EN PAQUETE 2 QL (6 U/180 das) ODEFSEY 2 oseltamivir, cpsula oral, 30 mg 1 QL (40 U/365 das) oseltamivir, cpsula oral, 45 mg, 75 mg 1 QL (20 U/365 das) oseltamivir, suspensin oral para reconstitucin 1 QL (360 ML /365 das) PAXLOVID, COMPRIMIDO ORAL, EMPAQUE DOSIFICADO DE 150 MG (10) -100 MG (10) 2 QL (4 U/1 da); AR PAXLOVID, COMPRIMIDOO ORAL, DOSIS DE 300 MG (150 MG X 2) -100 MG 2 QL (6 U/1 da); AR PEGASYS, SOLUCINSUBCUTNEA 2 PA; QL (4 ML /28 das) Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 14 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /lmites PEGASYS, JERINGA SUBCUTNEA 2 PA; QL (2 ML / 28 das) penciclovir 1 PA; ST; QL (5 G por 30 das) PIFELTRO 2 QL (1 U/1 da) PREZCOBIX, COMPRIMIDO ORAL, 800-150 MG-MG 2 QL (1 U/1 da) PREZISTA, SUSPENSIN ORAL 2 QL (1 ML/1 da) PREZISTA, COMPRIMIDO ORAL, 150 MG 2 QL (6 U/1 da) PREZISTA, COMPRIMIDO ORAL, 75 MG 2 QL (10 U/1 da) ribavirina, oral 1 rimantadina 1 ritonavir 1 SELZENTRY, SOLUCIN ORAL 2 PA; QL (1840 ML/25 das) sofosbuvir-velpatasvir 2 PA; QL (1 U /1 da) STRIBILD 2 QL (1 U/1 da) SYMTUZA 2 QL (1 U/1 da) SYNAGIS 2 PA; QL (2 ML /28 das) fumarato disoproxil de tenofovir 1 QL (1 U/1 da) TIVICAY 2 QL (2 U/1 da) trifluridina 1 TRIUMEQ 2 QL (1 U/1 da) TRUVADA 2 QL (1 U/1 da) valaciclovir 1 VIRACEPT, COMPRIMIDO ORAL, 250 MG 2 QL (10 U/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restricciones /lmites Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 VIRACEPT, COMPRIMIDO ORAL, 625 MG 2 QL (4 U/1 da) VIREAD, POLVO ORAL 2 QL (8 G/1 da) VIREAD, COMPRIMIDO ORAL, 150 MG, 200 MG, 250 MG 2 QL (1 U/1 da)zidovudina, cpsula oral 1 QL (6 U/1 da) zidovudina, jarabe, oral 1 QL (60 ML/1 da) zidovudina, comprimido oral 1MEDICAMENTOS AUTONMICOS cloruro de betanecol 1sulfato de dextroamfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 1 QL (2 U/1 da) sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 15 mg, 2.5 mg, 5 mg1 QL (1 U/1 da) sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 20 mg, 30 mg, 7.5 mg 1 dextroanfetamina anfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 10 mg, 15 mg, 5 mg 1 QL (1 U/1 da) dextroanfetamina anfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 20 mg, 25 mg, 30 mg 1 QL (2 U/1 da) dextroanfetamina anfetamina, cpsula oral 1 QL (3 U/1 da) donepezilo, comprimido oral, 10 mg, 5 mg 1 epinefrina, inyectable, autoinyector, 0.15 mg/0.15 ml 2 QL (4 U/365 das) 15Nombre del medicamento Nivel Restricciones /lmites Nombre del medicamento Nivel Restricciones /lmites epinefrina, inyectable, autoinyector, 0.15 mg/0.3 ml, 0.3 mg/0.3 ml 1 QL (4 U/365 das) galantamina 1 midodrina 1fenoxibenzamina 1 PA clorhidrato de pilocarpina, oral 1 bromuro de piridostigmina, jarabe, oral 1bromuro de piridostigmina, comprimido oral, 60 mg 1 comprimido oral de bromuro de piridostigmina de liberacin prolongada, 180 mg 1 tartrato de rivastigmina 1 ZENZEDI, COMPRIMIDO ORAL, 2.5 MG 2 QL (1 U/ 1 da)BIOLGICOS ABRYSVO ( PF) 2 AR ACTHIB (PF) 2 ADACEL (TDAP ADOLESC/ADULTO) (PF) 2AREXVY (PF) 2 BEXSERO 2 BOOSTRIX TDAP 2 CAPVAXIVE 2 DAPTACEL (DTAP PEDITRICO) (PF) 2 ENGERIX-B (PF) 2 ENGERIX-B, PEDITRICO (PF) 2 GARDASIL 9 (PF) 2 HAVRIX (PF) 2 HEPLISAV-B. (PF) 2 HIBERIX (PF) 2 INFANRIX (DTAP) (PF) 2 IPOL 2 JYNNEOS (PF) 2 KINRIX (PF) 2 MENVEO A-C-Y-W-135DIP (PF), KIT INTRAMUSCULAR2 M-M-R II (PF) 2 MRESVIA (PF) 1PEDIARIX (PF) 2 PEDVAX HIB (PF) 2 PENBRAYA (PF) 2 PENTACEL (PF) 2 PENTACEL ACTHIB, COMPONENTE (PF) 2 PNEUMOVAX-23 2 PROQUAD (PF) 2 QUADRACEL (PF), SUSPENSIN INTRAMUSCULAR 2 RECOMBIVAX HB (PF), SUSPENSIN INTRAMUSCULAR 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML 2RECOM BIVAX HB (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR 2 RHOGAM ULTRA FILTERED PLUS 2 VACUNA ROTATEQ 2SHINGRIX (PF) 2 TENIVAC (PF) 2 TRUMENBA 2 TWINRIX (PF) 2 VAQTA (PF) 2 VARIVAX (PF) 2 VARIZIG 2 HEMATOLGICOS EMPAVEL I 2 PA; QL (8 frascos/28 d a s); AR pentoxif ilina 1 PYRUKYND 2 PA; QL (2 U /1 da); AR Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 16Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 17 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites MEDICAMENTOS CARDACOS amiodarona, comprimido oral, 200 mg, 400 mg 1amlodipina 1 CARDIZEM LA, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 120 MG2CARTIA XT 1 DIGITEK 1 digoxina, solucin oral 1 digoxina, comprimido oral, 125 mcg (0.125 mg), 250 mcg (0.25 mg) 1 clorhidrato de diltiazem, or al 1DILT-XR 1 fosfato de disopiramida 1 dofetilida 1 felodipina 1 flecainida 1 dinitrato de isosorbida, comprimido oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg1 mononitrato de isosorbida 1 LANOXIN, COMPRIMIDO ORAL, 125 MCG (0.125 MG), 250 MCG (0.25 MG) 2MATZIM LA 1 nifedipina, comprimido oral de liberacin prolongada 1nifedipina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1NITRO-DUR 2 nitroglicerina, sublingual 1 parche transdrmico de nitroglicerina, 24 h1 nitroglicerina ,translingual 1 NITRO-TIME 1 NORPACE CR 2PACERONE, COMPRIMIDO ORAL, 200 MG 1propafenona 1 ranolazina 1 verapamil, cpsula oral, perlas de liberacin prolongada 24 h 1verapamil, comprimido oral, 120 mg, 80 mg 1verapamil, comprimido oral, 40 mg 1QL (12U/1 da) verapamil, comprimido oral de liberac. prolongada 1CARDIOVASCULARES ambrisentan 1 PA; QL (30U /28 das) aml odipina-benazepril 1 amlodipina-olmesartn 1 amlodipina-valsartn 1 amlodipina-valsartn-hidroclorotiazida 1atenolol 1 atenolol-clortalidona 1 atorvastatina 1 benazepril 1 benazepril-hidroclorotiazida 1bisoprolol fumarato, comprimido oral, 10 mg, 5 mg 1bisoprolol-hi droclorotiazida 1 candesartn 1 candesartn-hidroc lorotiazida 1captopril 1 captopril-hidroclorotiazida 1 carvedilol 1 colestiramina (con azcar) 1 COLESTIRAMINA LIGHT 1Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202618 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites clonidina 1 clorhidrato de clonidina, comprimido oral, 0.1 mg 1QL (24U/1 da) clorhidrato de clonidina, c omprimido oral, 0.2 mg 1QL (12U/1 da) clorhidrato de clonidina, comprimido oral, 0.3 mg 1QL (8 U/1 da)comprimido oral colestipol 1doxazosina 1maleato de enalapril, solucin oral 1AR maleato de enalapril, comprimido oral 1enalapril-hidroclorotiazida 1ENTRESTO 2 PA; QL (60U /30 d as) EPANED 2ezetimiba 1fenofibrato, cpsula oral micronizada, 134 mg, 200 mg, 67 mg 1 fenofibrato, nanocristalizado 1fenofibrato, comprimido oral, 160 mg, 54 mg 1fosinopril 1fosinopril-hidroclorotiazida 1 gemfibrozilo 1 guanfacina, comprimido oral 1hidralazina, oral 1irbesartn 1 irbesartn-hidroclorotiazida 1labetalol, comprimido oral, 100 mg, 200 mg, 300 mg 1lisinopril 1lisinopril-hidroclorotiazida 1 losartn 1 losartn-hidroclorotiazida 1 lovastatina 1 metildopa 1 succinato de metoprolol 1 tar. de metoprolol-hi droclorotiazida 1tartrato de metoprolol, c omprimido oral, 100 mg, 25 mg 50 mg 1metirosina 1 PA min oxidil, oral 1 nadolol 1 olmesartn 1 olmesartn-amlodipino-hi droclorotiazida 1olmesartn-hi droclorotiazida 1pravastatina 1 prazosina 1 PRESTALIA, COMPRIMIDO ORAL, 14-10 MG 2PA PREVALITE1 propranolol, oral 1 quinapril 1 quinapril-hidroclorotiazida 1ramipril 1 REPATHA PUSHTRONEX 2 PA; QL (3.5ML /28 das) REPATHA SURECLICK 2 PA REPATHA, JERINGA 2 PA; QL (2ML /28 das) rosuvastatina 1 ST sacubitril-valsartn 1 PA; QL (60U /30 das) aceite de salmn, cidos gr asos omega-3 2sildenafil (hipertensin pul monar), comprimido oral 1PA; QL (75U / 30 das)Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202619 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites simvastatina 1 SOTALOLAF 1 sotalol, oral 1 telmisartn 1 telmisartn-amlodipina 1 telmisartn-hidr oclorotiazida 1terazosina 1 trandolapril 1 valsartn, comprimido oral 1 valsartn-hidroclorotiazida 1 MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) AUSTEDO, COMPRIMIDO ORAL, 12 MG 2PA; QL (4 U/1 d a) AUSTEDO, COMPRIMIDO ORAL, 6 MG 2PA; QL (60U /30 das) AUSTEDO, COMPRIMIDO ORAL, 9 MG 2PA; QL (120U U/30 das) AUSTEDO XR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 h, 12 MG, 24 MG, 30 MG, 36 MG, 42 MG, 48 MG, 6 MG 2PA; QL (2 U /1 d a) AUSTEDO XR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 18 MG 2AVONEX, KIT DE LAPICERA INYECTABLE INTRAMUSCULAR 2PA; QL (30MCG /7 das) AVONEX, KIT DE JERINGA INTRAMUSCULAR 2PA; QL (4 U/30 d as) BANZEL, SUSPENSIN ORAL 2PA BANZEL, COMPRIMIDO ORAL 2PA; ST carbamazepina, cpsula oral, multifsico de lib. prolong. 12 h1 carbamazepina, sus pensin oral 100 mg/5 ml, 200 mg/10 ml 1carbamazepina, compr imido oral 1carbamazepina, cpsula oral de liberacin prolongada 12 h 1carbamazepina, compr imido oral masticable de 100 mg 1CARBATROL 2 clobazam, suspensin oral 1 ST c lobazam, comprimido oral 1 ST clonazepam, comprimido oral 1QL (4 U/1 da)diazepam, rectal 1DILANTIN 2 DILANTIN, liberacin prolongada 2INFATABS DE DILANTIN 2DILANTIN-125 2 fumarato de dimetilo, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec), 120 mg (14) -240 mg (46) 1PA fumarato de dimetilo , cpsula oral de lib. retardada (dr/ec), 120 mg, 240 mg 1 PA; QL (60 U /28 d as) divalproex 1EMGALITY, JERINGA, JERINGA SUBCUTNEA,300 MG/3 ML (100 MG/ML X 3) 2PA; AR etosuximida 1felbamato 1 fingolimod 1 PA; QL (1 U/1 d a) gabapentina, cpsula oral, 100 mg,400 mg 1QL (6 U/1 da)gabapentina, cpsula oral, 300 mg 1QL (12 U/1 da)Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 20 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites gabapentina, solucin oral 1 QL (72ML/1 da) gabapentina, comprimido oral, 600 mg 1QL (6 U/1 da)gabapentina, comprimido or al, 800 mg 1QL (4 U/1 da)GILENYA, CPSULA ORAL, 0.25 MG 2PA; QL (1 U/1 da); AR glatiramer 1GLATOPA 1 lacosamida, comprimido oral 1PA; ST; AR lamotrigina, comprimido oral 1lamotrigina, comprimido oral masticable, dispersable 1levetiracetam, solucin oral1levetiracetam, comprimido oral1levetiracetam, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1memantina, sol ucin oral 1 memantina, comprimido oral1memantina,comprimido oral, env. dosificador 2metsuximida 1 oxcarbazepina, suspensin oral 1oxcarbazepina, comprimido oral 1OXTELLAR XR 2 perampanel 1 ST PHENYTEK 2 fenitona 1 fenitona sdica, lib. prolongada 1pregabalina, cpsula oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1PA; QL (3 U /1 da) pregabalina, cpsula oral, 225mg, 300 mg 1PA; QL (2 U/ 1 da) pregabalina, solucin oral 1 PA; QL (30mg /1 d a) primidona, comprimido oral, 250 mg, 50 mg 1REBIF (CON ALBMINA) 2 PA; QL (6ML / 30 das) REBIF REBIDOSE, LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA, 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML 2PA; QL (6ML /28 das) REBIF REBIDOSE, LAPICERA INYECTABLESUBCUTNEA, 8.8 MCG/0.2 ML-22 MCG/0.5 ML (6) 2PA; QL (4.2 ML /28 das) REBIF, PAQ. DE TITULACIN 2PA; QL (4.2ML / 28 das) ROWEEPRA 1rufinamida, suspensin oral 1PA rufinamida, comprimido oral1ST SUBVENITE, COMPRIMIDO ORAL 1TEGRETOL 2 TEGRETOL XR 2 teriflunomida 1 PA; QL (1 U/1 da) tiagabina 1topiramato, cpsula oral, dispersable, 15 mg, 25 mg 1topiramato, comprimido oral1cido valproico 1 cido valproico (como sal de sodio) 1VUMERITY 2 PA; QL (4 U/1 da)ZEPOSIA 2 PA; QL (30U / 30das); AR ZEPOSIA, KIT INICIAL (28DAS) 2PA; QL (1 U/365 das); AR ZEPOSIA, KIT INICIAL (7DAS) 2PA; QL (1U PAQ. /365 das); ARzonisamida 1 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 21 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS eltrombopag olamina, comprimido oral 1ZARXIO 2 PA ANTICONCEPTIVOS AFIRMELLE 1 ALTAVERA (28) 1 ALYACEN 1/35 (28) 1 ALYACEN 7/7/7 (28) 1 AMETHIA 1 QL (1 U/1 da)AMETHYST (28) 1 QL (1 U/1 da)APRI 1 ARANELLE (28) 1 ASHLYNA 1 QL (1 U/1 da)AUBRA 1 AUBRA EQ 1 AUROVELA 1.5/30 (21) 1 AUROVELA 1/20 (21) 1 AUROVELA FE 24 1 AUROVELA FE 1.5/30 (28) 1AUROVELA FE 1-20 (28) 1AVIANE 1 AYUNA 1 AZURETTE (28) 1 BALZIVA (28) 1 BLISOVI FE 24 1 BLISOVI FE 1.5/30 (28) 1 BLISOVI FE 1/20 (28) 1 BRIELLYN 1 CAMILA 1 CAMRESE 1 QL (1 U/1 da)CAMRESE LO 1 QL (1 U/1 da)CAYA CONTORNEADO 2 QL (1 U/365 das)CAZIANT (28) 1 CHATEAL EQ (28) 1 CRYSELLE (28) 1 CYRED 1 CYRED EQ 1 DASETTA 1/35 (28) 1 DASETTA 7/7/7 (28) 1 DAYSEE 1 QL (1 U/1 da)DEBILITANE 1 DEPO-SUBQ PROVERA 104 2desog-etinil.estradiol/etinil.estradiol 1drospirenona-e.estradiol-lm.fa , comprimido oral 3-0.02-0.451 mg (24) (4) 1PA drospirenona-etinilestradiol 1 ELINEST 1 ELLA 2 ELURYNG 1 ENPRESSE 1 ENSKYCE 1 ERRIN 1 ESTARYLLA 1 diacetato de etinod iol-etinil estradiol 1etonogestrel-etinil estradiol 1 FALMINA (28) 1 FEMCAP 2 QL (1 U/365 d as) HAILEY 24 FE 1HAILEY FE 1.5/30 (28) 1 HAILEY FE 1/20 (28) 1Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202622 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites HEATHER 1 INCASSIA1 ISIBLOOM 1 JASMIEL (28) 1 JENCYCLA 1 JOLESSA 1 QL (1 U/1 da)JULEBER 1 JUNEL 1.5/30 (21)1 JUNEL 1/20 (21) 1 JUNEL FE 1.5/30 (28) 1 JUNEL FE 1/20 (28) 1 JUNEL FE 24 1 KAITLIB FE 1 KARIVA (28) 1 KELNOR 1/35 (28) 1 KURVELO (28) 1 levonorgestrel/etinilestradiol-et inilestradiol 1QL (1 U/1 da)LARIN 1.5/30 (21) 1 LARIN1/20 (21) 1 LARIN FE 24 1 LARIN FE 1.5/30 (28) 1 LARIN FE 1/20 (28) 1 LESSINA 1 LEVONEST (28) 1 levonorgestrel-et inilestadiol, comprimido oral, 0.1-20 mg-mcg, 0.15-0.03 mg 1levonorgestrel-et inilestadiol, comprimido oral, 90-20 mcg (28) 1QL (1 U/1 da)levonorgestrel-eti nilestradiol, comprimido oral, env. dosificador, 3 meses 1 QL (1 U/1 da)l evonorgestrel-et inilestradiol, trifsico 1LEVORA-28 1 LORYNA (28) 1 LOW-OGESTREL (28) 1 LO-ZUMANDIMINE (28) 1 LUTERA (28) 1 LYZA 1 MARLISSA (28) 1 acetato de medrox iprogesterona, intramuscular 1MICROGESTIN 1.5/30 (21) 1MICROGESTIN 1/20 (21) 1 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) 1MICROGESTIN FE 1/20 (28) 1MILI 1 MONO-LINYAH 1 NECON 0.5/35 (28) 1 NIKKI (28) 1 NORA-BE 1 noretindrona-eti nilestradiol-hierro 1noretindrona (anti conceptivo) 1acetato de noretindrona-etinilestradiol, comprimido oral, 1-20 mg-mcg, 1.5-30 mg-mcg 1oretindrona-etinilestradiol-hier ro, comprimido oral 1 norgestimato-etinilestradiol 1 NORTREL 0.5/35 (28) 1 NORTREL 1/35 (21) 1 NORTREL 1/35 (28) 1 NORTREL 7/7/7 (28) 1 OCELLA 1 PHILITH 1 PIMTREA (28) 1 PORTIA 28 1 RECLIPSEN (28) 1 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202623 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites SETLAKIN 1 QL (1 U/1 da)SHAROBEL 1 SIMLIYA (28) 1 SIMPESSE 1 QL (1 U/1 da)SPRINTEC (28) 1 SRONYX1 SYEDA 1 TARINA 24 FE 1 TARINA FE 1/20 (28) 1 TARINA FE 1-20 EQ (28) 1 TILIA FE 1 TRI-ESTARYLLA 1 TRI-LEGEST FE 1 TRI-LINYAH 1 TRI-LO-ESTARYLLA 1 TRI-LO-MARZIA 1 TRI-LO-MILI 1 TRI-LO-SPRINTEC 1 TRI-MILI 1 TRI-SPRINTEC (28) 1 TRI-VYLIBRA 1 TRI-VYLIBRA LO 1 TULANA 1 VELIVET RGIMEN TRIFSICO (28) 1VESTURA (28) 1 VIENVA 1 VIORELE (28) 1 VYFEMLA (28) 1 VYLIBRA 1 WERA (28) 1 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 60 2QL (2 U/365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 65 2QL (2 U/365 das) DIAFRAGMA CON BOR DE DE SELLO ANCHO 70 2QL (2 U/365 das) DIAFRAGMA CON BOR DE DE SELLO ANCHO 75 2QL (2 U/365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 80 2QL (2 U/365 das)DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 85 2QL (2 U/365 das) DIAFRAGMA CON BOR DE DE SELLO ANCHO 90 2QL (2 U/365 das)DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 95 2QL (2 U/365 das)WYMZYA FE 1 XULANE1 ZAFEMA 1 ZARAH 1 ZOVIA 1-35 (28) 1 ZUMANDIMINE (28) 1PREPARACIONES PARA LA TOS/EL RESFRO benzonatato 1 QL (4 U/1 da)BROMFED DM 2bromfeniramina-pseudoef. -dm 1hidrocodona-homatropina , solucin oral, 5-1.5 mg/5 ml 1QL (4 ML/1 da); ARhi drocodona-homatropina, sol ucin oral, 5-1.5 mg/5 ml (5 ml) 1QL (4 ML/1 da)HYDROMET 1 QL (4ML/1 da); AR prometazina-c odena 1 AR prometazina-dm 1 DIURTICOS acetazolamida 1 amilorida 1 amilorida-hidroclorotiazida 1 bumetanida, oral 1 clortalidona 1 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 24 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites furosemida, solucin oral, 10 mg/ml, 40 mg/5 ml (8 mg/ml) 1 furosemida, c omprimido oral 1hidroclorotiazida 1 indapamida 1 JYNARQUE, COMPRIMIDO ORAL 2QL (2 U/1 da)metazolamida 1 metolazona1 espironolactona, comprimido oral 1espironolactona-hidr oclorotiazida 1tolvaptn, comprimido oral, 15 mg 1torsemida 1 triamtereno-hidr oclorotiazida, cpsula oral 1triamtereno-hidr oclorotiazida, comprimido oral, 37.5-25 mg 1QL (1 U/1 da)triamtereno-hidr oclorotiazida, comprimido oral, 75-50 mg1 PREPARACIONES PARA OJOS, GARGANTA, NARIZ YODOS cido actico tico (para los odos) 1gotas oftalmolgicas (para losojos) 1 % 1azelastina-fluticasona 1 betaxolol, oftlmico (ojos) 1 brimonidina, gotas oftalmolgicas (ojos) 0.2 % 1cromoln, oftlmico (ojos) 1 ciclopentolato 1 dexametasona fosfato sdico, oftlmico (ojos) 1 DEXTENZA 1 PA DEXYCU (PF)1 PA; AR diclofenac sodium, oft lmico (ojos) 1dorzolamida1 dorzolamida (pf) 2 dorzolamida-timolol 1 fluorometelona 1 HOMATROPAIRE 1 hidrocortisona-cido actico 1QL (10ML/30 das) bromuro de ipratropio, nasal 1QL (4 ML/1 da) ISOPTO ATROPINA 2ketorolaco, gotas oftlmicas (ojos) 0.4 % 1QL (5ML/30 das) ketorolaco, gotas oft lmicas (ojos) 0.5 % 1latanoprost1 levobunolol 1 clorhidrato de pilocarpina, gotasoftalmolgicas (ojos)al 1 %, 2 %, 4 % 1 acetato de prednisolona 1 acetato de prednisolona (pf) 2prednisolona fosfato s dico, oftlmica (ojos) 1 maleato de timolol (pf), gotas oftlmicas (ojos) 1maleato de timolol (pf), sol uc in formadora de gel oftlmico (ojos) 1 TIMOPTIC OCUDOSE (PF) OFTALMOLGICA (PARA LOS OJOS) MINI GOTERO 0.25 % 2 tropicamida 1 ELECT/CALRICO/H2O ACTICAL 1 AURYXIA 2 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 25 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites BAQSIMI 2 PA; ST; QL (2U/365 das) BIOCAL 2CALCIO 500 1 CALCIO 500 + D 1 CALCIO 500 CON D 1 CALCIO 600 1 CALCIO 600 + D(3), CPSULA ORAL 1CALCIO 600 + D(3), COMPRIMIDO ORAL, 600MG-10 MCG (400 UNIDADES) 1CALCIO 600 CON VITAMINA D3, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 1acetato de calcio (quelante de fosfato) 1carbonato de calcio , comprimido oral de calcio, 500 mg (1,250 mg), 600 mg de calcio (1,500 mg) 1carbonato de calcio, comprimido oral masticable, 500 mg de calcio (1,250 mg) 1carbonato de calcio-v itamina D3-min 1carbonato de calcio-vi tamina D3, cpsula oral, 600 mg-10 mcg (400 unidades) 1carbonato de calcio-vit amina D3, comprimido oral, 250 mg-3 mcg (120 unidades), 250 mg-3.125 mcg (125 unidades), 500 mg-10 mcg (400 unidades), 500 mg-3.125 mcg (125 unidades), 500 mg-5 mcg (200 unidades), 600 mg-10 mcg (400 unidades), 600 mg-20mcg (800 unidades) 1CITRATO DE CALCIO + D 1citrato de calcio, comprimido oral 1citrato de calcio-vitamina D3, comprimido oral 1CALCIO CON VITAMINA D 1CALTRATE CON VITAMINA D3 2CITRACAL + DMAXIMUM 2CITRACAL REGULAR 2 CITRACAL-D3 MAXIMUM PLUS 2CITRACAL-D3 PETITES 2 DENTA 5000 PLUS 1 DEX4 GLUCOSE, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 1DEX4 GLUCOSE, COMPRIMIDOS EN SOBRES 1DEX4 GLUCOSE, DISOLUCIN RPIDA 1EFFER-K, COMPRIMIDO ORAL, EFERVESCENTE, 25 MEQ1 electrolitos – dextrosa, solucin oral 1ENFAMIL ENFALYTE 2 FEOSOL, COMPRIMIDO ORAL, 325 MG (65 MG HIERRO)1 FERATE1 FER-IN-SOL 2 FEROSUL 1 FERREX 150 1 FERRIC X-150 1 FERROCITA 1 FERRO-TIME 1 fumarato ferroso,comprimido oral, 324 mg (106 mg de hierro) 1Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 26 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites gluconato ferroso, comprimido oral, 240 mg (27 mg hierro), 324 mg (37.5 mg hierro), 324 mg (38 mg hierro) 1sulfato ferroso, gotas orales 1sulfato ferroso, elixir oral 1 sulfato ferroso, solucin oral 1sulfato ferroso, comprimido oral 1sulfato ferroso, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1flor (sodio), comprimido oral masticable 1GLUCAGON (HCL) – KIT DE EMERGENCIA 2GLUCAGON-KIT DE EMERGENCIA (HUMANO) 2QL (2 U/30 das) glucosa, comprimido oral, mas ticable , 4 gramos 1IFEREX150 1 HIERRO (SULFATO FERROSO) 1HIERRO, COMPRIMIDO ORAL 1KIONEX (CON SORBITOL) 1KLOR-CON 10 1 KLOR-CON 8 1 KLOR-CON M10 1 KLOR-CON M15 1 KLOR-CON M20 1 L-GLUTAMINA, COMPRIMIDO ORAL, 500 MG 1CALCIO LQUIDO CON VITAMINA D 2xido de magnesio, comprimido oral, 250 mg magnesio, 400 mg magnesio1 MAGOX2 MGO1 MYFERON 150 1 NU-HIERRO 2 ONEVITE CALCIUM-D3, COMPRIMIDO ORAL, 500 MG-5 MCG (200 UNIDADES) 1ORALYTE 1 OYSCO500/D 1 CONCHA DE OSTRA + D3 1CALCIO DE CONCHA DE OSTRA 1CALCIO DE CONCHA DE OSTRA 500 1CALCIO DE CONCHA DE OSTRA-VIT D3, COMPRIMIDO ORAL, 250 MG-3.125 MCG (125 UNIDADES) 2CALCIO DE CONCHA DEOSTRA-VIT D3, COMPRIMIDO ORAL, 500 MG-10 MCG (400 UNIDADES), 500 MG-5 MCG (200 UNIDADES) 1PEDIA IRON,GOTAS ORALES 1PEDIALYTE ADVANCED CARE OTCPEDIALYTE, PALETAS CONGELADAS OTCPEDIALYTE, SOLUCIN ORAL OTCPEDIALYTE SINGLESPEDIALYTE INDIVIDUALES OTCELECTROLITOSPEDITRICOS, SOLUCIN ORAL 1PHOSPHA 25 0NEUTRAL 1FOSFO-TRIN 250 NEUTRAL 1POLY-IRON 1 complejo polisacrido de hierro 1Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 27 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites cloruro de potasio, cpsula oral, liberacin prolongada 1 cloruro de potasio, lquido oral 1cloruro de potasio,comprim idos de liberacin prolongada de 10 meq,20 meq, 8 meq, por va oral 1cloruro de potasio, comprimido oral, partculas/cristales de lib. prol. 1citrato potsico, comprimido oral de liberacin prolongada 1yoduro de potasio, soluci n oral 1SF 5000 PLUS 1 FLUORURO DE SODIO 5000 PLUS 1sulfonato sdico de poliest ireno 1SPS (CON SORBITOL) 1 TRUEPLUS GLUCOSE, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 2GASTROINTESTINALES ACIDOPHILUS, MEZCLA PROBITICA 2acidophilus-pectina, citrus, cpsula oral, 100 millones de clulas-10 mg 2PROBITICO PARA ADULTOS 50 PLUS 2PROBITICO AVANZADO 2PROBITICO-14 AVANZADO 2ALIGN (B.LONGUM) 2 amoxicil-claritromi-lansopr az 1balsalazida 1 BIO-K PLUS 2 clordiazepxido-clidinio 1 clorhidrato de cimetidina 1 cimetidina, comprimido oral, 300mg, 400 mg, 800 mg 1CONSTULOSE 1 CREON 2 CULTURELLE KIDS GENTLE-GO 2CULTURELLE KIDS PROBIOTICS, ORAL, POLVO EN SOBRE 2CULTURELLE PRO-WELL 3-IN-1 2PROBITICO DIARIO 2 DAILY PROBIOTIC (10 CEPAS) 2diciclomina, cpsula oral 1 diciclomina, solucin oral 1 diciclomina, comprimido oral, 20mg 1DIGESTIVE PROBIOTIC 3 BILLION CELL, CPSULA ORAL 2DIGESTIVE PROBIOTIC,CPSULA ORAL, PARA ESPOLVOREAR 2difenoxilato-atr opina 1 ED-SPAZ 1 ENULOSE 1 esomeprazol magnesio, grnulosorales de lib. retardada para susp. en paquete 10 mg, 20 mg, 40 mg1 QL (180 U/ 365 das ) famotidina, suspensin oral par a reconstitucin1 AR famotidina, comprimido oral, 40 mg 1Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202628 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites ACEITE DE PESCADO, CPSULA ORAL, 1,000 (120-180) MG, 1,200 (144-216) MG, 360-1,200 MG, 60-90-500 MG, 900 MG-360 MG-455 MG-1,000 M 2ACEITE DE PESCADO, CPSULA ORAL, 300-1,000 MG, 300-500 MG 1ACEITE DE PESCADO, CPSULA ORAL, LIBERACIN RETARDADA (DR/EC), 300-1,000 MG 1 FLORAJENDIGESTION 2 FLORAJEN KIDS 2 FLORASTOR 1 FLORASTORKIDS 2 GAVILYTE-C 1 GAVILYTE-G 1 GAVILYTE-N 1 GENERLAC 1 glicopirrolato, solucin oral 1 PA glicopirrolato, comprimido oral, 1 mg, 2 mg 1clorhidrato de granisetrn, oral 1QL (15 U/30 das) sulfato de hiosciamina, or al 1sulfato de hiosciamina, sublingual 1l.acidoph,saliva-b.bif-s.therm 2l.acidophilus-bi fido.longum, cpsula oral, liberacin retardada (dr/ec), 16 mg 1 lactobac acidoph-fructooligos 1LACTO-PECTIN 2 lactulosa, solucin oral 1loperamida, cpsula oral 1 QL (2 U/1 da)lubiprostona 1 ST; QL (60U /26 das) MEGA PROBITICO 2 mesalamina, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1mesalamina, enema rectal 1clorhidrato de metoclopramida, oral 1misoprostol 1 QL (4 U/1 da)PROBITICO PARA EL ESTADO DE NIMO 2nizatidina 1 NULEV 2 omega 3-dha-epa-aceite de pescado, cpsula oral, 1,000 (120-180) mg, 300-1,000 mg 1 omega 3-dha-epa-aceite de pescado, cpsula oral,1,200 (144-216) mg, 200-300-1,000 mg, 300 mg (120 mg-180 mg) -1,000 mg, 60-90-500 mg 2 omega 3-dha-epa-ace ite de pescado, cpsula oral, liberacin retardada, (dr/ec), 300 mg (120 mg-180 mg)-1,000 mg, 300-1,000 mg 1omega 3-dha-epa-aceite de pescado, cpsula oral, liberacin retardada, (dr/ec), 600 mg-216 mg-324 mg-1.200 mg 2 steres etlicos de cidos omeg a-3 1cidos grasos omega-3 1 omega-3 cidos grasos, ac eite de pescado, cpsula oral, 300-1,000 mg 1Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202629 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites omega-3-dha-epa-aceite de pescado, cpsula oral, 300-250-1,000 mg, 600-1,000 mg 2omega-3-dha-epa-aceite de pescado, cpsula oral, liberacin retardada, (dr/ec), 300-1,000 mg, 720-1,200 mg 2omeprazol, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 1 QL (2 U/1 da)clorhidrato de ondansetrn, oral 1ondansetrn,comprimido oral, de desintegracin, 4 mg, 8 mg 1OSCIMINA 1 OSCIMINA SL 1 OVEGA-3, CPSULA ORAL, 500-270-135 MG, 500-320-130 MG 2PANCREAZE 2 pantoprazol, grnulos orales, lib. retard. para susp., paquete 1pantoprazol, comprimido oral de lib. retardada (dr/ec) 1QL (6 U/1 da) peg 3350-electrolitos 1peg3350-sod sul-nacl-kcl-asb-c 1PA peg-sol. electrolitos 1PEPCID 2 PERTZYE, CPSULA ORAL, DE LIBERACIN RETARDADA (DR/EC) 16,000-57,500-60,500 UNIDADES, 8,000-28,750-30,250 UNIDADES 2PA PHILLIPS' COLON HEALTH 2PREORBTICO2 PROBIOTIC 4X 1 PROBITICO ACIDOPHILUS-PECTINA 2MEZCLA PROBITICA2 PROBIOTIC COLON SUPPORT (3 BILLION CELL), CPSULA ORAL, 240 MG 2PROBITICO SISTEMA DIGESTIVO, SUPLEMENTO 2PROBITICO, 100 BILLION CELL, CPSULA ORAL 2PROBITICO ORAL, 20 BILLION CELL, 3 BILLION CELL, CPSULA ORAL 1 PERLAS PROBITICAS 2 PERLAS PROBITICAS ACIDOPHILUS 2PERLAS PROBITICAS COMPLETAS 2maleato de pr oclorperazina 1prometazina, rectal 1 PROMETEGN 1 PROVAD 2 PROVELLA 2 RESTORA 2 RISA-BID 2 RISAQUAD 1 RISAQUAD-2 1 PROBITICO SENIOR 1 extracto de hoja de senna 2 SENNA, JARABE ORAL, 176MG/5 ML 2SMART HEARTOMEGA-3 1sucralfato, suspensin or al 1sucralfato, comprimido oral 1 QL (4 U/1 da)sulfasalazina 1Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202630 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites SUPER DHA GEMS 2 SUPER OMEGA-3 1 SYMAX-SR 1 trimetobenzamida 1 ULTIMATE PROBITICO-10 2ULTRA FLORA PLUS 2 ULTRA OMEGA-3 1 ursodiol 1 VIOKACE 2 ZELAC 2 HORMONAS budesonida, cpsula oral de liberacin prolongada/extendida 1 cabergolina 1 calcitonina (salmon), nasal 1COMBIPATCH 2 CORTIFOAM 2 cortisona 1 COVARYX 1 COVARYX H.S. 1 CRINONE, gel vaginal 4 % 2 danazol 1 desmopresina, spray nasal con bomba 1desmopresina, oral 1 DEXAMETASONA INTENSOL 1dexametasona, elixir, oral 1 dexametasona, solucin oral 1dexametasona, compri mido oral 1DEXONTO 2 DOTTI, PARCHE TRANSDRMICO, DOS POR SEMANA 0.025 MG/24 H, 0.05 MG/24 H, 0.075 MG/24 H, 0.1 MG/24 H1 PA EEMT 1 EEMT HS1 estradiol, oral 1 est radiol, parche transdrmico, dos por semana, 0.025 mg/24 h, 0.05 mg/24 h, 0.075 mg/24 h, 0.1 mg/24 h1 PA estradiol, parche tr ansdrmico, dos por semana, 0.0375 mg/24 h2 PA estradiol, parche t ransdrmico semanal 1estradiol, comprimido vagin al 1estradiol-acet. de noretindrona 1estrgenos-metil testosterona 1fludrocortisona 1 FYAVOLV 1 hidrocortisona, oral 1 hi drocortisona, rectal 1 INCRELEX 2 PA; AR JINTELI 1medroxiprogesterona,oral 1melatonina, cpsula oral 2 melatonina, gotas orales 2 melatonina, lquido oral, 2.5 mg/10 ml 2melatonina, comprimido oral,1 mg, 10 mg, 3 mg, 5 mg 1melatonina, comprimido oral, 12 mg 2Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202631 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites melatonina, comprimido oral de liberacin prolongada, 1 mg, 3 mg 1melatonina, comprimido oral de liberacin prolongada, 10 mg 2melatonina, comprimido oral, lib. inmed. y lib. prolong., bifsico 2melatonina, comprimido oral, masticable, 2.5 mg, 5 mg 2 melatonina, comprimido oral, de desintegracin, 1 mg, 10 mg, 12 mg, 5 mg 2 melatonina, comprimido oral, de desintegracin, 3 mg 1 melatonina-clorhidr ato de piridoxina (b6), comprimido oral, 1-10 mg,3-10 mg 1melatonina-clorhidrato de piridoxina (b6), comprimido oral, lib. inmed. y lib. prolong., bifsico, 3-10 mg 1 metilergonovina, oral 1 metilprednisolona, compr imido oral, 16 mg, 32 mg, 8 mg 1 metilprednisolona, comprimido oral, envase dosificador 1MIMVEY 1 NOCDURNA (HOMBRES) 2PA; AR NOCDURNA (MUJERES) 2 PA; AR acetato de noretindrona 1acetato de noretindrona-etinilestradiol, comprimido oral, 0.5-2.5 mg-mcg, 1-5 mg-mcg 1OMNITROPE, SOLUC., RECON., SUBCUTNEA 2 PA ORIAHNN 2 PA; QL (2 U/1 da); AR ORILISSA, COMPRIMIDO ORAL, 150 MG 2PA; QL (1 U/1 da); ARORILISSA, COMPRIMIDO ORAL, 200 MG 2PA; QL (2 U/1 d a); AR prednisolona, solucin oral 1fosfato sdico de prednisolona, solucin oral, 10 mg/5 ml, 20 mg/5 ml (4 mg/ml) 1PA fosfato sdico de prednisolona solucin oral 15 mg/5 ml (3 mg/ml), 15 mg/5 ml (5 ml), 5 mg base/5 ml (6.7 mg/5 ml) 1 prednisolona fosfato s dico, comprimido oral de desintegracin 1prednisona 1 PREDNISONE INTENSOL 1 progesterona micronizada, compr imido oral 1SYNAREL 2 PA testosterona, gel tr ansdrmico 1PA testosterona, gel tr ansdrmico en sobres, 1 % (25 mg/2.5 gramos) 1PA testosterona, gel tr ansdrmico en sobres, 1 % (50 mg/5 g) 1PA; QL (100 Gpor 30 das) VITAJOY MELATONINA 2INMUNOSUPRESORES ACTEMRA ACTPEN 2 PA azatioprina, comprimido oral, 50 mg 1ciclosporina modificada1 ciclosporina oral 1 DUPIXENT, LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA, 200 MG/1.14 ML 2 PA; QL (2.28 UML/2 8 das) Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202632 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites DUPIXENT, LAPICERA INYECTORA SUBCUTNEA, 300 MG/2 ML 2PA; QL (4 ML /28 das) DUPIXENT, INYECTABLE, JERINGASUBCUTNEA, 200 MG/1.14 ML 2PA; QL (2.28U ML/2 8 das) DUPIXENT, INYECTABLE, JERINGA SUBCUTNEA, 300 MG/2 ML 2PA; QL (4 ML /28 d as) ENSPRYNG 2 PA;QL (1 JERINGA/28 das); AR everolimus (i nmunosupresor), comprimido oral, 0.25 mg, 0.5mg, 0.75 mg 1GENGRAF 1 HYFTOR 2 PA; QL (20G /18 das) micofenolato mofetilo 1micofenolato sdico 1NEORAL 2 pimecrolimus 1 PA SANDIMMUNE, ORAL 2 sirolimus, comprimido oral 1STEQEYMA 2 PA tacrolimus, cpsula oral 1 tacrolimus tpico 1 QL (1G/1 da) TYENNE, AUTOINYECTOR 2TYENNE, POR VA SUBCUTNEA 2YESINTEK, POR VA SUBCUTNEA 2PASUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS ACE, AEROSOL POTENCIADOR DE NUBE 2QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER MINI 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER MV 2 QL (2 U/365 das ) AEROCHAMBER PLUS FLO W-VU 2QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FLO W-VU, MSCARA L 2QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FLO W-VU, MSCARA M 2QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FLO W-VU, MSCARA S 2QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT 2QL (2 U/365 das ) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, MSCARA GDE. 2QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT , MSCARA MED. 2QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT , MSCARA PEQ. 2QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER Z-STAT PLU S-FLW SG 2QL (2 U/365 das) AEROTRACH PLUS 2 QL (2 U/365 das ) AEROVENT PLUS 2 QL (2 U/365 das ) BD ECLIPSE LUER-LOK, A GUJA, 30 X 1/2"2 BD PRECISIONGLIDE, AGUJA CALIBRE 27 X 3/8"2 BD SAFETYGLIDE, JERINGA P/BANDEJA ALERGISTA 1 ML 27 X 1/2" 2QL (400 U/ 30 d as) Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202633 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites BREATHERITE, INHALADOR DE DOSIS MEDIDA, CON ESPACIADOR 2 QL (2 U/365 d as) BREATHERITE, MSCARA C ON ESPACIADOR, NEO. 2QL (2 U/365 d as) BREATHERITE, MSCARA C ON ESPACIADOR, ADULTO 2QL (2 U/365 das) BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, INFANTIL 2QL (2 U/365 d as) BREATHERITE, MSCARA C ON ESPACIADOR, BEB 2 QL (2 U/ 365 das)BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, NIO PEQ. 2QL (2 U/365 d as) BREATHERITE, CMARA INHAL. DOSIS MEDIDA CON VLVULA 2QL (2 U/365 das) BREATHERITE, INHALADOR DE DOSIS MEDIDA, CON ESPACIADOR CON VLVULA 2QL (2 U/365 d as) CLEVER CHOICE, C MARA, MSCARA GDE. 2QL (2 U/365 d as) CLEVER CHOICE, C MARA, MSCARA MED. 2QL (2 U/365 d as) CLEVER CHOICE, C MARA, MSCARA PEQ. 2QL (2 U/365 d as) CMARA ESPACIADORA CO MPACTA 2QL (2 U/365 d as) CMARA ESPACIADORA C OMPACTA, MSCARA GDE. 2QL (2 U/365 d as) CMARA ESPACIADORA C OMPACTA, MSCARA MED. 2QL (2 U/365 d as) CMARA ESPACIADORA C OMPACTA, MSCARA PEQ. 2QL (2 U/365 d as) DEXCOM G6, RECEPTOR 2PA; QL (1 Ude p or vida); AR DEXCOM G6, SENSOR 2 PA; QL (3U /28 das); AR DEXCOM G6, TRANSMISOR 2PA; QL ( 1 U/90 das); AR DEXCOM G7, SENSOR, 15DAS 2PA; QL (3U /28 das); AR DEXCOM G7, RECEPTOR 2PA; QL (1 Ude p or vida); AR DEXCOM G7, SENSOR 2 PA; QL (3U /28 das); AR EASIVENT, CMARA DE RETENCIN 2QL (2 U/3 65 das) EASIVENT, MSCARA GDE. 2QL (2 U/365 das) EASIVENT, MSCARA MED. 2QL (2 U/365 d as) EASIVENT, MSCARA PEQ . 2QL (2 U/365 d as) EASYPOINT NEEDLE, AG UJA CALIBRE 25 X 1 1/2"2ECLIPSE NEEDLE, AGUJA CALIBRE 23 X 1",CALIBRE 25 X 5/8" 2 ECLIPSE, JERINGA DE 3ML 21 CALIBRE X 1", 3 ML 25 CALIBRE X 1" 2QL (400 U/ 30 das) FLEXICHAMBER 2 QL (2 U/365 d as) FLEXICHAMBER, M SCARA NIO GDE. 2QL (2 U/365 d as) FLEXICHAMBER, M SCARA ADULTO PEQ. 2QL (2 U/365 d as) FLEXICHAMBER, M SCARA NIO PEQ. 2QL (2 U/365 d as) FREESTYLE LIBRE, LE CTOR 14 DAS 2PA; QL (1 Ude p or vida); AR FREESTYLE LIBRE, SENSOR 14 DAS 2PA; QL (2 U/ 28 das); ARSENSOR FREESTYLE LIBRE 2 PLUS 2AR Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 34 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites FREESTYLE LIBRE 2, LECTOR 2PA; QL (1 Ude p or vida); AR FREESTYLE LIBRE 2, SENSOR 2PA; QL (2 U/ 28 das); AR FREESTYLE LIBRE 3 PLUS, SENSOR 2AR FREESTYLE LIBRE 3, LECTOR 2PA; QL (1 Ude p or vida); AR FREESTYLE LIBRE 3, SENSOR 2PA; QL (2 U/ 28 das); AR jeringa de insulina, aguja u-100, jeringa, 1 ml, calibre 27 x 1/2"; 1/2 ml, calibre 27 x 1/2" 2 QL (400 U/ 30 das) INSUPEN, AGUJA PARA LAPICERA, AGUJA DE CALIBRE 32 X 1/4" 2 QL (400 U/30 d as) INTEGRA, JERINGA 2 QL (400 U/30 das) LITEAIRE, INHALADOR D EDOSIS MEDIDA, CMARA 2QL (2 U/365 d as) MAGELLAN, JERINGA DE SEG URIDAD PARA INSULINA 2QL (400 U/30 das ) MAGELLAN JERINGA, JERINGA 0.3 ML 30 X 5/16", 0.5 ML 30 CALIBREX 5/16" 2QL (400 U/ 30 das) MICROCMARA 2 QL (2 U/365 d as) MICROESPACIADOR 2 QL (2 U/365 d as) MINI WRIGHT, MEDIDOR D EFLUJO MXIMO 2QL (1 U/365 d as) MONOJECT, JERINGA D ESEGURIDAD PARA INSULINA, 0.3 ML, CALIBRE 30 X 5/16"; 0.5 ML, CALIBRE 29 X 1/2"; 0.5 ML, CALIBRE 30 X 5/16 "2 QL (400 U/30 das) MONOJECT MAGELLAN, JERINGA DE SEGURIDAD 3 ML CALIBRE 20 X 1" 2 QL (400 U/ 30 das) MONOJECT, JERINGAS DESEGURIDAD JERINGA,3 ML CALIBRE 22 X 1 1/2" 2 QL (400 U/30 d as) MONOJECT, JERINGA CALIBRE 28 1/2 ML 2 QL (400 U/30 d as) OPTICHAMBER, MSCARA ADULTO GDE. 2QL (2 U/3 65 das) OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA GDE. 2QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, CMARA ESPACIADORA YDE INHALACIN 2QL (2 U/365 d as) OPTICHAMBER DIAMOND, M SCARA MED. 2QL (2 U/365 d as) OPTICHAMBER DIAMOND, M SCARA PEQ. 2QL (2 U/365 d as) PLUMA DE INSULINA, A GUJA CALIBRE 30 X 5/16" 2QL (400 U/30 d as) CMARA DE BOLSILLO 2 QL (2 U/365 das) PROCARE, ESPACIADOR CON MSC. PARA ADULTO 2QL (2 U/365 d as) PROCARE ESPACIADOR C ON MSCARA PARA NIO 2QL (2 U/365 d as) PROCHAMBER 2 QL (2 U/365 d as) RI TEFLO AEROCHAMBER 2 QL (2 U/365 d as) TRUZONE , MEDIDOR DE FLUJO MXIMO 2QL (1 U/365 das) TUBERCULINA, JERINGA, 1ML 25 CALIBRE X 1" 2 QL (400 U/30 d as) UL TICARE, INYECTABLE, JERINGA 1 ML CALIBRE 25 X 5/8" 2QL (400 U / 30 das) V-GO 20 2 V-GO 30 2 V-GO 40 2 VORTEX, CMARA DE RETENCIN 2QL (2 U/365 das)Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202635 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites RELAJANTES MUSCULARES baclofeno, comprimido oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg 1baclofeno, comprimido oral, 15 mg 2clorzoxazona, comprimido oral, 500 mg 1ciclobenzaprina, comprimido oral, 10 mg, 5 mg 1dantroleno, oral 1 metocarbamol, comprimido oral, 500 mg, 750 mg 1citrato de orfenadrina, oral 1 tizanidina comprimido, oral 1 VITAMINAS PRENATALES COMPLETENATE 1 KOSHER PRENATAL PLUS HIERRO 2KPN 2 M-NATAL PLUS 1 ONE A DAY, DHA PRENATAL PARA MUJERES 2pnv nro. 95-fumarato fer roso-cido flico 1PRENATABS FA 1 PRENATABS RX 1 PRENATAL 19, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 1PRENATAL MULTI 2 PRENATAL MULTIVITAMIN 1ONE DAILY PRENATAL 1 PRENATAL, COMPRIMIDO ORAL, 28 MG HIERRO-800 MCG 1PRENATAL, COMPRIMIDO ORAL, 28-800 MG-MCG 2HIERRO1 PRENATAL PLUS (CALCIO CARB) 1PRENATAL, COMPRIMIDOS 1prenatal vit nm.179-hier ro-cido flico 1PRENATAL VITAMIN, COMPRIMIDO ORAL, 27 MG HIERRO-0.8 MG, 27 MG HIERRO-800 MCG 2 PRENATAL VITAMIN PLUS HIERRO BAJO 1PRENATAL, VITAMINAS YMINERALES 1prenatal vit-fum ferroso-ci do flico ac 1SE-NATAL 19, MASTICABLE 1THRIVITE RX 2 TRICARE 2 TRINATAL RX 1 1 MEDICAMENTOS PSICOTERAPUTICOS ABILIFY MAINTENA 2alprazolam, comprimido oral 1QL (4 U/1 da)amitriptilina 1 amitriptilinaclordiazepxido1 amoxapina 1 aripiprazol , comprimido oral, 10 mg, 15 mg, 30 mg 1QL (1 U/1 da)aripiprazol, comprimido oral, 2 mg, 20 mg 1QL (2 U/1 da)aripiprazol, comprimido oral, 5 mg 1QL (1.5 U/ 1 da)ARISTADA INITIO 2 QL (3ML/ 180 das); AR ARISTADA,SUS PENSININTRAMUSCULAR DE LIB. PROLONGADA, JERINGA 1,064 MG/3.9 ML 2QL (4ML/60 das) Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202636 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites ARISTADA, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR DE LIB. PROLONGADA, JERINGA 441 MG/1.6 ML2 QL (2ML/28 das) ARISTADA, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR DE LIB. PROLONGADA, JERINGA 662 MG/2.4 ML 2QL (3ML/28 das) ARISTADA, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR DE LIB. PROLONGADA, JERINGA 882 MG/3.2 ML 2QL (3.2 ML/ 28das) atomoxet ina, cpsula oral, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg 1QL (2 U/1 da)atomoxetina, cpsula oral, 100mg, 60 mg, 80 mg 1 QL (1 U/1 da)clorhidrato de bupropin, c omprimido oral 1clorhidrato de bupropin, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 150 mg, 300 mg 1 QL (1 U/1 da)clorhidrato de bupropin , comprimido oral, liberacin sostenida, 12 h 1buspirona 1clorhidrato de clordiazepxido 1QL (4 U/1 da)clorpromazina, comprimido or al 1citalopram, solucin oral 1 citalopram, comprimido oral 1clomipramina 1clorhidrato de clonidina, comprimido oral, de liberacin prolongada 12 h1QL (4 U/1 da)clorazepato dipotsico 1 QL (4 U/1 da)clozapina, comprimido oral 1desipramina 1dexmetilfenidato, cpsula oral, de lib prolong. bifsico 50-50 1QL (1 U/1 da)dexmetilfenidato, cpsula or al, 10 mg 1QL (4 U/1 da)dexmetilfenidato, cpsula oral, 2.5 mg, 5 mg 1QL (2 U/1 da)diazepam, comprimido or al 1QL (4 U/1 da)doxepina cpsula oral 1 doxepina, cocentrado oral1 duloxetina 1 escitalopram oxalato, s olucin oral 1escitalopram oxalato, c omprimido oral 1fluoxetina, cpsula oral 1 fluoxetina, solucin oral 1 fluoxetina, comprimido or al 1decanoato de flufenazina 1 clorhidrato de flufenazina 1 fluvoxamina 1 guanfacina, comprimido or al de liberacin prolongada 24 h 1QL (1 U/1 d a) haloperidol 1 decanoato de haloperidol1 lactato de haloperidol 1 clorhidrato de imipramina 1 pamoato de imipramina 1 INVEGA HAFYERA 2 PA; QL (1JERINGA/180das); AR INVEGA SUSTENNA 2INVEGA TRINZA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 273 MG/0.88 ML 2QL (1ML/90 das) INVEGA TRINZA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 410 MG/1.32 ML, 546 MG/1.75 ML 2QL (2 ML/90 das)Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202637Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites INVEGA TRINZA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 819 MG/2.63 ML 2QL (3ML/90 das) carbonato de litio 1citra to de litio 1 LITOBIDA 2 lora zepam, comprimido oral 1 QL (3 U/1 da)succinato de loxapina 1clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 30-70 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, cpsul a oral, liberacin prolongada, bifsico 50-50 20 mg, 40 mg1 QL (1 U/1da) clorhidrato de metilfenidato, cpsul a oral, liberacin prolongada, bifsico 50-50, 30 mg1 QL (2 U/1da) clorhidrato de metilfenidato, solucin oral, 10 mg/5 ml 1QL (30 ML/1 da)clorhidrato de metilfenidato, solucin oral, 5 mg/5 ml 1QL (60ML/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral 1QL (3 U/1 da)clorhidrato de metil fenidato, comprimido oral de lib. prolongada1 QL (3 U/1da) clorhidrato de metilfenidato, compri mido oral de lib. prolongada 24 h, 18 mg, 27 mg1 QL (1 U/1da) clorhidrato de metilfenidato, compri mido oral, liberacin prolongada 24 h, 36 mg, 54 mg1 QL (2 U/1da) clorhidrato de metilfenidato, compri mido oral, liberacin prolongada 24 h, 45 mg, 63 mg2clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral de lib. prolongada 24 h, 72 mg2 QL (1 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, masticable 1QL (3 U/1 da)mirtazapina1nefazodon a 1 QL (2 U/1 da)nortriptilina 1olanzapi na, comprimido oral, 10 mg, 15 mg 1QL (2 U/1 da)olanzapina, comprimido oral 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg 1QL (1 U/1 da)olanzapina, comprimido oral, 20 mg 1QL (3 U/1 da)OXAZEAPM 1 QL (4 U/1 da)paliperidona, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 1.5 mg, 3 mg, 9 mg1 QL (1 U/1 da) paliperidona, comprimido oral de l iberacin prolongada 24 h, 6 mg1 QL (2 U/1da) clorhidrato de paroxetina, comprimido oral 1clorhi drato de paroxetina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 PA; QL (1 U /1 da) perfenazina 1 perfenaz ina-amitriptilina 1 primozi da 1 quetiapina, comprimido oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg1 QL (3 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, 300 mg 1QL (2 U/1 da)quetiapina, comprimido oral, 400 mg 1QL (4 U/1 da)quetiapina, comprimido oral,liberacin prolongada 24 h, 150 mg, 200 mg1 QL (1 U/1da) quetiapina, comprimido oral, l iberacin prolongada 24 h, 300 mg1 QL (3 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 400 mg, 50 mg 1 QL (2 U/1 da) Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202638 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites RELEXXII, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 18 MG, 27 MG, 72 MG 2QL (1 U/1 da)RELEXXII, COMPRIMIDO ORAL D ELIBERACIN PROLONGADA 24 H, 36 MG, 54 MG 2QL (2 U/1 da)RELEXXII, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 45 MG, 63 MG2 RISPERDAL CONSTA 2 risper idona, microesferas 1 risper idona, solucin oral 1 risper idona, comprimido oral 1sertr alina, concentrado oral 1sertr alina comprimido oral 1 tiori dazina 1 tioti xeno 1 tranil cipromina 1 trazodona, comprimido oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg 1trifluoperazina 1trimipr amina 1 venlafax ina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h 1venlafax ina, comprimido oral 1clorhidrato de ziprasidona, cpsula oral, 20 mg, 40 mg 1QL (2 U/1 da)clorhidrato de ziprasidona, cpsul a oral, 60 mg, 80 mg 1QL (3 U/1 da) SEDANTES/HIPNTICOS doxepina, comprimido oral 1etpazol am 1 QL (1 U/1 da)fenobarbital 1triaz olam 1 zolpide m, comprimido oral1 QL (1 U/1 da)PREPARACIONES PARA LA PIEL ALA-CORT 1 QL (28.25GM /30 das) alclometasona 1 QL (2 G/1 da)AQUA CARE, CREMA TPICA 1AQUA CAR E, LOCIN TPICA 1QL (16ML/1 da) AVITA, CREMA TPICA 1 QL (45 G/30 das)AVITA, GEL TPICO 2 QL (45 G/30 das)BESER 1 PA; QL (4ML /1 da) dipropionato de betametasona, crema tpica 1QL (45 G/30 das)dipropionato de betametasona, locin tpica1 QL (2 ML /1 da) dipropionato de betametasona, ungento tpico 1PA; QL (45G /30 das) valerato de betametasona, crema tpica 1QL (45 G/30 das)valerato de betametasona, locin tpica 1QL (2ML/1 da) valerato de betametasona, ungento tpico 1QL (45 G/30 das)betametasona, crema tpica aumentada 1 QL (50 G/30 das) betametasona, locin tpica aumentada 1 QL (2 ML/1 da)betametasona, ungento tpico aumentad o 1 QL (45 G/30 das)Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202639 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites BIMZELX,AUTOINYECTOR SUBCUTNEO,AUTOINYECTOR, 160MG/ML 2PA; QL (2ML /28 das) BIMZELX, JERINGA SUBCUTNEA, 160MG/ML 2PA; QL (2ML /28 das) calcipotrieno, p/cuero cabelludo 1QL (2ML/1 da) calcipotrieno, crema tpica 1 QL (4G/1 da) calcipotrieno, ungento tpico 1QL (4G/1 da) clobetasol, p/cuero cabelludo 1PA; QL (50ML /30 das) clobetasol, crema tpica 0.05 % 1PA; QL (2G /1 da) clobetasol, gel tpico 1 PA; QL (2G /1 da) clobetasol, ungento tpico 1QL (2 G/1 da)clobetasol, champ tpico 1 PA; QL (118 UML/30 das) clobetasol, crema tpica emoliente 1QL (2 G/1 da)CLODAN 1 PA; QL (118 UML/30 das) COSENTYX (2 JERINGAS) 2PA; QL (2ML /28 das) COSENTYX PLUMA AUTOINYECTABLE 2PA; QL (1ML /28 das) COSENTYX PLUMA AUTOINYECTABLE (2 PLUMAS) 2PA; QL (2ML /28 d as) COSENTYX, SUBCUTNEA 2PA; QL (1ML /28 das) COSENTYX UNOREADY, PLUMA AUTOINYECTABLE 2PA desonida,crema tpica 1 QL (2 G/1 da)desonida, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da)desoximetasona, crema tpica, 0.25 %1QL (2 G/1 da)diflorasona 1 PA; QL (2G /1 da) DRYSOL 2 QL (37.5ML /30 das) DRYSOL DAB-O-MATIC 2 QL (37.5ML /30 das) fluocinolona y gorra de ducha 1QL (1PAQ. /28 das) fluocinolona, crema tpica 0.01 % 1QL (120G /30 das) fluocinolona, crema tpica 0.025 % 1QL (2 G/1 da)fluocinolona, aceite tpico 1 QL (120ML /30 das) fluocinolona, ungento tpico 1QL (2 G/1 da)fluocinolona, solucin tpica 1QL (120ML /30 das) fluocinonida, crema tpica 0.05 % 1PA; QL (2G /1 da) fluocinonida, gel tpico 1 PA; QL (2G /1 da) fluocinonida, ungento tpico 1PA; QL (2G /1 da) fluocinonida, solucin tpica 1QL (4ML/1 da) FLUOCINONIDA-E 1 QL (2 G/1 da)fluocinonida, emoliente 1 QL (120G /30 das) propionato de fluticasona, crema tpica 1QL (2 G/1 da)propionato de fluticasona, locin tpica 1PA; QL (4ML /1 da) propionato de fluticasona, ungento tpico 1QL (2 G/1 da)GORMEL 1GOR MEL TEN 1 QL (16G/1 da) butirato de hidrocortisona, crema tpica 1QL (45 G/30 das)Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202640 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites butirato de hidrocortisona, ungento tpico 1QL (45 G/30 das)butirato de hidrocortisona, solucin tpica 1QL (2ML/1 da) hidrocortisona, crema tpica, 2.5 % 1QL (1G/1 da) hidrocortisona, crema tpica con aplicador perineal1hidrocortisona, locin tpica, 2 % 1hidrocor tisona, locin tpica, 2.5 % 1QL (118ML /30 das) hidrocortisona, ungento tpico 2.5 % 1QL (28.25GM /30 das) valerato de hidrocortisona, crema tpica 1QL (2 G/1 da)imiquimod , crema tpica en paquete 3.75 % 1imiqui mod, crema tpica en paquete 5 % 1PA; QL (24U /28 das) metronidazol, crema tpica 1 QL (45 G/30 das)metronidazol, gel tpico 0.75 % 1QL (45 G/30 das)metronidazol, locin tpica 1 QL (59 ML/30 das) mometasona, crema tpica 1QL (45 G/30 das)mometasona, ungento tpico 1QL (45 G/30 das)mometasona, solucin tpica 1QL (2ML/1 da) podofilox, solucin tpica 1 QL (1PAQ. /28 das) PRAMOSONE, CREMA TPICA 2PA PRAMOSONE LOCIN TPICA 2.5-1 %2 PA prednicar bato 1 QL (2 G/1 da)PROCTO-MED HC 1PROCTO SOL HC 1 PROCTOZONE-HC 1 ROSAD AN, CREMA TPICA 1QL (45 G/30 das)ROSADAN, GEL TPICO 1 QL (45 G/30 das)cido saliclico, crema tpica 1QL (454GM /30 das) cido saliclico, crema tpica de liberacin prolongada 1QL (454GM /30 das ) cido sa liclico, locin tpica 1 QL (473ML /30 das) cido saliclico, locin tpica de liberacin prolongada 1QL (473G /30 das) cido saliclico, champ tpico 1QL (177ML /30 das) SANTYL 2 QL (60 G/28 das) sulfuro de selenio, locin tpica 1SILIQ 2 PA; QL (3ML /28 das); AR sulfacetamida sdica (acn) 1 QL (118ML /30 das) tretinona 1 QL (45 G/30 das); AR acetnido de triamcinolona, crema tpica 1QL (454GM /30 das) acetnido de triamcinolona, locin tpica 1QL (2ML/1 da) acetnido de triamcinolona, ungento tpico 0.025%, 0.1 %, 0.5 % 1QL (454 GM /30 das) acetnido de triamcinolona, ungento tpico 0.05 % 1TRIDERMO 1 QL ( 454 GM /30 d as) urea, cr ema tpica 10%, 40 % 1urea, l ocin tpica 10 % 1 QL (16 ML/1 da)UREACIN-10 2 QL (16 ML/1 da)Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202641 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites DISUASIVOS PARA DEJAR DE FUMAR clorhidrato de bupropin (disuasivo para dejar de fumar) 1PREPARACIONES PARA LA TIROIDES EUTIROX 1levotiroxina, comprimido oral 1LEVOXYL 1liotiron ina, oral 1 metimazol 1NP TIRO IDES 1 propilti ouracilo 1 SYNTHROID 2 tiroides(cerdo) 1UNITHROID 1 PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS acamprosato 1 AIRBORNE (ASCORBATO EN SODIO) 2AIRBORNE (CON ACETATO DE LISINA) 2alendronato, comprimido oral1alfuzosina 1 ANTIOXI DANTE A/C/E/SELENIO 1BACID CO NLACTOSPORE 2BASE, VEH CULO DE JARABE PCCA 2clorhidr ato de buprenorfina, sublingual 1QL (3 U/1 da); ARbuprenorfina-naloxona, comprimido sublingual, 2-0.5 mg1 PA; QL (1 Ucomprimido/1 da); AR buprenorfina-naloxona, comprimido sublingual, 8-2 mg 1 QL (1 compr imido/1 da); AR cido carglmico 1 PA gluconato de clorhexidina, membrana mucosa1cpd, vehc ulo, susp. sin azcar 12 2deferasir ox, comprimido oral, dispersable 1PA disulfiram 1doxicic lina hiclato, comprimido oral, 20 mg 1DRY EYEFORMULA2E-400 C-500 YBETACAROTENO1EVRYSDI, SOL. ORAL RECON. 2PA; QL (160 UML/21 das) finasterida, comprimido oral, 5 mg 1FLAVOR BLEND 2 EN 12FLAVOR PLUS2FLAVOR SWEET 2 FLAVOR S WEET-SF 2 flavoxat o 1 HAEGARDA,SOL.SUBCUTNEA RECON., 2,000 UNIDADES 2PA; AR HAEGARDA, SOL.SUBCUTNEA RECON., 3,000 UNIDADES 2PA HAIR-SKIN-NAIL (VIT A,C-BIOTINA) 2ibandronat o, oral 1 IMMUNE SUPPORT, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE2KALYDECO, GRNULOS ORALES EN PAQUETE, 50 MG, 75 MG2 PA; QL (56U /30 das); ARKALYDECO, COMPRIMIDO ORAL 2PA; QL (60U /30 das); AR leucovorina clcica, oral 1Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202642 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites megestrol, suspensin oral, 400 mg/10 ml (10 ml), 400 mg/10 ml (40 mg/ml) 1megestr ol, suspensin oral, 625 mg/5 ml (125 mg/ml) 1PA MX-SOL 2MX-SOL, MEZCLA 2MX-SOL, MEZCLA SF 2MX-SOL, SUSPENSIN 2NEBUS AL, SOLUCIN INHALABLE PARA NEBULIZACIN AL 3 % 1OCUVI TE LUTEIN AND ZEAXANTHIN 2OFEV, CPSULA ORAL 100 MG 2PA; QL (3U /1 da) OFEV, CPSULA ORAL 150 MG 2PA; QL (60U /30 das) OMEGA-3, ACEITE DE PESCADO, CPSULA ORAL, 300-1,000 MG 2ORA-BLEND 2 ORA-BLEN DSF 2 MEZCLA ORAL 2 MEZCLA ORAL SF 2 ORAL, SUSPENSIN 2 ORAL, JARABE 2 ORAL, JARABE SF 2 ORALONA 1 ORA-PLUS 2 ORA-SWEET 1 ORA-SWEET SF 2 ORKAMBI, GRNULOS ORALES, EN PAQUETE, 100-125 MG 2PA; QL (112U/30 das); AR ORKAMBI, GRNULOS ORALES, EN PAQUETE, 150-188 MG, 75-94 MG 2PA; QL (56U /30 das); AR ORKAMBI, COMPRIMIDO ORAL 2PA; QL (112U/30 das); AR cloruro de oxibutinina, jarabe 1clor uro de oxibutinina, comprimido oral, 5 mg 1clor uro de oxibutinina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 1PAROEX , ENJUAGUE BUCAL 1BASE PC CA-PLUS 2 PERIOGARD 1 PROBITICO (B. COAGULANS), CPSULA ORAL, LIBERACIN RETARDADA (DR/EC)2 PROXEED PLUS 2 PULMOSAL 1 PULMOZYME 2 PA; QL (2.5 MG/1 da); AR raloxifeno 1 sapropt erina, polvo oral en paquete, 500 mg 1PA sapropterina, comprimido oral, soluble 1PA jarabe simple 1SIMPLYTHICK 2 clor uro sdico, solucin inhalable para nebulizacin al 0.9 %, 3 %, 7 % 1clor uro sdico, solucin inhalable para nebulizacin al 10 % 1QL (4 ML/1 da)SUSPENDRX ANHIDRO, ENDULZADO 2SUSPENDRX ANHIDRO, SIN AZCAR 2 SWEET-SF 2Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202643 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites SYMDEKO 2 PA; QL (56U /30das); AR SYRPALTA, VEHCULO 2SYRSPEND SF, LQUIDO 2 VEHCULODE JARABE SF 2tamsulosina 1tolterodina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h 1 ST tolterodina, comprimido oral 1acetnido de t riamcinolona, dental 1TRIKAFTA 2 PA; QL (84 U /28 das); AR trospio 1 ST TYBOST 2VERSA FREE 2 VERSA PLUS 2 VIVITROL 2 Q L (1 U/30 das) VITAMINAS DE SALUD OCULAR PARA ADULTOS MAYORES DE 50 2A THRU Z, FRMULA AVANZADA 1COMPRIMI DO ORAL MULTIVITAMNICO PARA ADULTOS, MASTICABLE, 200 MCG 2ADULT ON EDAILY, GOMITAS MASTICABLES 2MULTI EA AVANZADO 2 ANIMAL, MASTICABLES 1 APATATE FORTE 1 cido ascrbi co (vitamina C), comprimido oral 1cido ascrbico ( vitamina C), comprimido oral, masticable 250 mg, 500 mg1 cido ascrbi co-ascorbato sdic o, comprimido oral, masticable, 500 mg1COMPLEJOB 1(CON CIDO FLICO) 1COMPLEJO BPLUS VITAMINA C 2complejo B-vit amina C-ci do flico, comprimido oral 1B-12 DOTS 1 GOTAS PARA BEBS2VITAMINA D3 PARA BEBS 2SUPER DAIL YPA RA BEBS D3 2BALANCE B-50 (CON CIDO FLICO) 1MULTIVITAMINAS BARITRICAS, CPSULAS ORALES, 45 MG HIERRO-800 MCG-120 MCG 2 COMPLEJO BPLUS VIT C (CALCIO) 2complejo Bco n vitamina C, comprimido oral 1BIO-35, LIBREDE GLUTEN 2BIO-D-MULSIO N 2 biotina, c psula oral, 5 mg 1 CUERPO, CABELLO, PIEL YUAS 2COMPLEJO C 1 C-1000 1C-1000 CON ESCARAM U JO 1C-500, COMPR IMIDO ORAL 1C-500, COMPR IMI DO ORAL, MASTICABLE 1CALCIDOL 1 calcitriol, oral 1CENTRUM COM PLETO 2 CENTRUM PARA NIOS (VIT D3, VIT K) 2Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 44 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites CENTRUM, LQUIDO ORAL, 9 MG HIERRO/15 ML2 CENTRUM PARA MUJERES 1CENTURY 1CEREF OLIN NAC (ACEITE DE ALGAS) 2CEROV ITE JR 1 CERTAVITE-ANTIOXIDANTE 1VITA MINA COMPLETA MASTICABLE PARA NIOS 2MULTI VITAMNICO COMPLETO PARA NIOS 2MULTI VITAMNICO PLUS HIERRO PARA NIOS 2MULT IVITAMNICO PARA NIOS 2MULTI VITAMNICO MASTICABLE PARA NIOS 1MULTI VITAMNICO-HIERRO MASTICABLE PARA NIOS 2MULTIVITAMNICO MASTICABLE PARA NIOS 1VITAMINA MASTICABLE PARA NIOS 2MAST ICABLES PARA NIOS 1MASTICABLES EXTRA CPARA NIOS 1 GOMITAS MULTIVITAMNICAS PARA NIOS 2MULT IVITAMNICO PARA NIOS 2MULTI VITAMNICO OMEGA-3 DHA PARA NIOS 2colecalciferol (vitamina D3), cpsula oral, 1,250 mcg (50,000 unidades), 10 mcg (400 unidades), 125 mcg (5,000 unidades), 25 mcg (1,000 unidades), 250 mcg (10,000 unidades), 50 mcg (2,000 unidades) 1colecalciferol (vitamina D3), gotasorales, 10 mcg/gota (400 unidades/gota), 125 mcg/0.5 ml (5k unidades/0.5 ml)2 colecalciferol (vitamina D3), gotas orales, 10 mcg/ml (400 unidades/ml), 125 mcg/ml (5,000 unidades/ml)1 colecalciferol (vitamina D3), compri mido oral, 1,250 mcg (50,000 unidades), 10 mcg (400 unidades), 125 mcg (5,000 unidades), 25 mcg (1,000 unidades), 50 mcg (2,000 unidades)1 COMPLETE MULTIVITAMIN-MINERAL, LQUIDO ORAL2 COMPLETE MULTIVITAMIN-MINERAL, COMPRIMIDO ORAL1 cianoc obalamina (vitamina B-12), inyectable 1cianocobalamina (vitamina B-12), comprimido oral, 1,000 mcg, 100 mcg, 250 mcg, 500 mcg 1Cianocobalamina (vitamina B-12), comprimido sublingual, 1,000 mcg, 2,500 mcg1 D3 PLUS K2 DOTS 2D3-2000 1 DAILY, GOMITAS MASTICABLES 2DAILY,MULTIVITAMNICO 2Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202645Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites DAILY, MULTIVITAMNICO CON HIERRO 1DAILY VITAMIN FORMULA-HIERRO 1DAILY VITAMIN CON HIERRO 1DAILY VI TES/HIERRO 1 DECARA,CPSULA ORAL, 1,250 MCG (50,000 UNIDADES)1 DECUBI VITE 2 DEKAS BARIATRIC 2 DEKASPLUS (CIDO FLICO) 2DELTA D3 1DEPLI N (ACEITE DE ALGAS) 2DIALYVITE 800, COMPRIMIDO ORAL 1DIALYV ITE 800, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 2DIALYV ITE, COMPRIMIDO ORAL, 1 MG 100 MG 300 MCG-50 MG1DIALYVIT EVITAMINA D 1 D-VI-SOL 1E-200 1 ELFOL ATO 1 EMERGEN-C 2 EMERGEN-C IMMUNE PLUS, POLVO EFERVESCENTE ORAL EN SOBRE2EMERGEN-C KIDZ , MEZCLA PARA BEBIDA 2EMERGEN-C MSM LITE 2ENDURO-ACIN 1 ENDUR-CCON ESC ARAMUJO, COMPRIMIDO ORAL LIBERACIN PROLONGADA, 1,000 MG 1ENDUR-VM SI NHIE RRO 2ENDUR-VM C ON HIERRO 2ergocalciferol (vitamina D2), cpsula oral, 1,250 mcg (50,000 unidades)1ergocalciferol (vitamina D2), gotas orales 1ESSENT IA 1 FLINTSTONES COMPLETE 2FLINTSTONES COMPLETE (SULFATO FERROSO) 2FLINTSTONES, GOMITAS MASTICABLES 2FLINTSTONES, GOMITAS MULTIVITAMNICAS 2FLINTSTONES, COMPRIMIDO MULTIVITAMNICO ORAL, MASTICABLE, 300 MCG2 FLINTSTONES, GOMITAS CIDAS MASTICABLES 2FLINTSTONES, TABLETA MASTICABLE 2FLIN TSTONES CON HIERRO 2FOLBE EPLUS 1 cido f lico, comprimido oral, 400 mcg, 800 mcg 1FOLT ANX, RF 1 FORTAVIT 2 FRUTA C-500 1 ESPECTRO COMPLETO B-VITAMINA C 1GOMI TAS DE OSITOS MULTIVITAMNICAS 1GOMITAS MASTICABLES DE DINOS 2HAIR-SKIN-NAILS (MV-FA-BIOTIN) 2CONTROLDE OJOS SALUDABLES 1HONEY BEARS, MULTIVITAMNICO 1Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202646 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites K2 PLUS D3 2GOMI TAS MASTICABLES PARA NIOS 2KOBEE 1 levomef olato clcico 1 levomefolato-aceite de algas 1levomefo lato-b6-meb12-aceite de algas 1LITTLE ANIMALS 1lmefol c a-acetil-meb12-algal 2L-METI LFOLATO FORTE 1LYSIP LEX PLUS, LQUIDO, ORAL 1MACULA RHEALTH FORMULA 2MAXIMU MD3 2 MEN'S DAILY 2 MEN'S DAILY, GOMITAS MASTICABLES 2MEN'S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 200 MCG 2 MERIBIN 2METAFO LBIC PLUS 1 METAFOLBIC PLUS RF 1 METANX (ACEITE DE ALGAS) 2MULTI COMPLETE CON HIERRO 1MULTI FO RHER 50 PLUS, CPSULA ORAL 2MULTI FOR HER, CPSULA ORAL 2MULTIVITAMNICO 2multivitamnico con hierro 1MULTI-VITE, LQUIDO ORAL, 9 MG HIERRO/15 ML 2multiv itamnico-minerales-cido flico-lutena 2MVW CO MPLETE FORMUL MULTIVIT 2MVW COMPLETE FORMULATION D3000 2MVW COMPLETE FORMULATION D5000 2MYNEFROCAPS1MINEFRON1MY-VITALIFE1NANOVMT-F 2NEPHRO-VITE2niacina (niacinato de inocitol), cpsula oral, 500 mg 1niacina,comprimido oral, 100 mg, 250 mg, 50 mg 1niacina,comprimido oral, liberacin prolongada, 1,000 mg 2niacina,comprimido oral, liberacin prolongada, 250 mg, 500 mg 1niacina,comprimido oral, 500 mg 1NIVA-PLUS2NOVAFERRUM YUM PEDIATR MV-HIERRO 2NOVAMV MMM PEDIATRIC MULTIVIT 2OCUVIT EADULT 50 PLUS 2ONCOVITE2ONE DAILY MULTIVITAMIN, COMPRIMIDO ORAL, 400 MCG 2ONE DAILY MULTIVITAMIN-HIERRO 2ONE DAI L YMULTIVIT-HIERRO (CIDO FLICO) 1ONE DAILY PLUS HIERRO 1ONE DAILY WOMENS 50 PLUS 1Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202647 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites ONE-A-DAY COLESTEROL PLUS 2ONE-A-DAY KID'S 2 ONE-A-DAY MEN VITACRAVES 2ONE-A-DAY TEEN ADVANTAGE, COMPRIMIDO ORAL, 18-400 MG-MCG 1 ONE-A-DA YTEEN HER VITACRAVES 2ONE-A-D AY TEEN HIM VITACRAVES 2ONE-A-D AY VITACRAVES 2ONE-A-DAY VITACRAVES IMMUNITY 2 ONE-A-DA YWOMEN VITACRAVES 2OPURIT YMULTIVITAMIN 2PEDIA TR I-VITE 2 fito nadiona (vitamina K1), comprimido oral, 100 mcg 2fito nadiona (vitamina K1), comprimido oral, 5 mg 1QL (15 U/28das) POLY-VI-SOL, GOTAS ORALES 2POLY-VI-S OL CON HIERRO 2PRESER VISION AREDS, CPSULA ORAL 2 PREVENTIVAS 2 PRORENA LQD 2 PROTEC TCARDIO AF 2 PROPROTECT PLUS SO 2 pirid oxina (vitamina B6) comprimido oral 100 mg, 25 mg, 50 mg 1pirid oxina (vitamina B6), comprimido oral, 500 mg 2QUINTA BS2QUINTABS-M SIN HIERRO 1CPSUL AS RENALES 1 VITAMINA RENAL 2 RENA-VITE 2 RENA-VITE 1 RENO CAPS 1 ribofl avina (vitamina B2), comprimido oral, 100 mg, 50 mg 1SCOOBY-D OO ONE A DAY 2SCOOBY-D OO ONE A DAY KIDS 2SENTRY 1 SLO-NIACIN, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN PROLON GADA, 250 MG, 750 MG 2SLO-NIACIN, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN PROLONGADA, 500 MG1 SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS (LUT) 2SPECTR AVITE ADVANCED FORMULA 1STRAW BERRY C 1 FRMULA ANTIESTRS CON HIERRO (SULF) 1SUPER B/ C 1 SUPER QUINTS 1 SUPER QUINTS B-50 1 SUPPORT 1 SUPPORT-500 2 TAB-A-VITE MULTIVITAMIN CON HIERRO, COMPRIMIDO ORAL, 15 MG HIERRO-400 MCG 1THERA 1 THERA-D 1 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202648 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites THERALOGIX COMPANION 1THERA-TABS 1 clorhi drato de tiamina (vitamina B1), comprimido oral 1mononitrato de tiamina (vit b1), comprimido oral, 100 mg 1TRIPHROCAPS 1TRI-VI-SOL 2TROP ICAL LIQUID NUTRITION 2V-CFORT E 1 VIC-FORTE 1 VITABE XPLUS 2 VITALEE 1 vitamina A, cpsula oral, 3,000 mcg (10,000 unidades) 1vitamina A palmitato, cpsula oral 2complejo de v itamina B, cpsula oral 1complejo de vitamina B, comprimido oral 1complejo de vitamina B-cido flico, comprimido oral 1VITAM INA B-1 (MONONITRATO) 1VITAMINA B-1, COMPRIMIDO ORAL, 100 MG, 50 MG 1VITAMINA D12, COMPRIMIDO ORAL, 1,000 MCG, 100 MCG, 250 MCG, 500 MCG 1VITAMINA B-12, COMPRIMIDO SUBLINGUAL, 2,500 MCG 1VITAMINA B-2, COMPRIMIDO ORAL, 100 MG, 50 MG 1VITAMINA B-6, COMPRIMIDO ORAL, 100 MG, 25 MG, 50 MG 1VITAMI NA C, BEBIDA GASEOSA 2VITAMINA C, COMPRIMIDO ORAL 1VITAMINA C, COMPRIMIDO DE LIBERACIN PROLONGADA, 1,000 MG 1VITAMINA C, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 250 MG, 500 MG1VITAMINA CCON ESCARAMUJO, COMPRIMIDO ORAL1VITAMINA CCON ESCARAMUJO, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA, 1,000 MG1 VITAMINA CCON ESCARAMUJO, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE2VITAMINA D2 1VITAMIN D3, CPSULA ORAL 1VITAM INA D3, COMPRIMIDO ORAL 1vitam ina E (dl, acetato), cpsula oral 1vitamina E (dl, acetato), gotas orales, 22.5 mg (50 unidades)/ml 1acetato de vitamina E 1vitam ina Emezcla, cpsula oral 1vitam ina E, cpsula oral 1 COMPLEJO DE VITAMINA B 1WOMEN SDAILY, GOMITAS MASTICABLES 2WOMEN'S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE, 200 MCG 2 YELETS 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202649 ZOO FRIENDS 2 Beneficio mdico Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 50 Nombre del medicamento NivelRestricciones/lm ites FERRLECIT 2 icatibant 1 PA INFED 2 NEULASTA 2 PA; QL( 1.2 ML /28 das) NEULASTA, ONPRO 2 PA; QL(1.2 ML /28 das) VENOFER 2 ndice 50 PLUS DE SALUD OFTALMOLGICA PARA ADULTOS 43 A THRU Z, FRMULA AVANZADA 43 abacavir 13 abacavir-lamivudina 13 ABILIFY MAINTENA 35 abiraterona 12 ABRYSVO (PF) 16 acamprosato 41 acarbosa 10 ACE AEROSOL CLOUD ENHANCER 32 acetaminofn-codena 3 acetazolamida 23 cido actico 24 ACIDOPHILUS, MEZCLA PROBITICA 27 acidophilus-pectina, citrus 27 ACTEMRA ACTPEN 31 ACTHIB (PF) 16 ACTICAL 24 aciclovir 13 ADACEL(TDAP ADOLESC/ADULT)(PF) 16 adalimumab-adaz 11 adalimumab-adbm 11 adefovir 13 ADULT 50 PLUS PROBIOTIC 27 MULTIVITAMNICOS PARA ADULTOS, GOMITAS MASTICABLES 43 ADULT ONE DAILY, GOMITAS MASTICABLES. 43 MULTI EA AVANZADO 43 PROBITICO AVANZADO 27 PROBITICO AVANZADO-14 27 AEROCHAMBER MINI 32 AEROCHAMBER MV 32 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU 32 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSC. G 32 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSC. M 32 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSC. S 32 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT 32 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT MSC LG 32 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, MSC. MD 32 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, MSC. SM 32 AEROCHAMBER Z-STAT PL US-FLW SG 32 AEROTRACH PLUS 32 AEROVENT PLUS 32 AFINITOR 12 AFINITOR DISPERZ 12 AFIRMELLE 21 AIMOVIG AUTOINYECTOR 3 AIRBORNE (ASCORBATO SDICO) 41 AIRBORNE (CON ACETATO DE LISINA) 41 ALA-CORT 38 albendazol 10 sulfato de albuterol 5 alclometasona 38 alendronato 41 alfuzosina 41 ALIGN (B.LONGUM) 27 alopurinol 4 almotriptn malato 3 alogliptina 10 alogliptina-metformina 10 alogliptina-pioglitazona 10 alprazolam 35 ALTAVERA (28) 21 ALYACEN 1/35 (28) 21 ALYACEN 7/7/7 (28) 21 clorhidrato de amantadina 13 ambrisentn 17 AMETHIA 21 AMETHYST (28) 21 amilorida 23 amilorida-hidroclorotiazida 23 amiodarona 17 amitriptilina 35 amitriptilina clordiazepxido 35 amlodipina 17 amlodipina-benazepril 17 amlodipina-olmesartn 17 amlodipina-valsartn 17 amlodipina-valsartn-hidroclorotiazida17 amoxapina 35 amoxicil-claritromi-lansopraz 27 amoxicilina 6 amoxicilina-clavulanato de potasio 6 ampicilina 6 anagrelida 13 anastrozol 12 ANIMAL, MASTICABLES 43 ANTIOXIDANTE A/C/E/SELENIO 41 APATATE FORTE 43 APRI21 APT IVUS 13 AQUA CARE 38 ARANELLE (28) 21 AREXVY (PF) 16 aripiprazol 35 ARISTADA 35, 36 ARISTADA INITIO 35 ARNUITY ELLIPTA 5 cido ascrbico (vitamina C) 43 cido ascrbico-ascorbato sdico .43 ASHLYNA 21 atazanavir 13 atenolol 17 atenolol-clortalidona 17 atomoxetina 36 atorvastatina 17 atovacuona 10 atovacuona-proguanil 11 atropina 24 ATROVENT HFA 5 AUBRA 21 AUBRA EQ 21 AUROVELA 1.5/30 (21) 21 AUROVELA 1/20 (21) 21 AUROVELA FE 24 21 AUROVELA FE 1.5/30 (28) 21 AUROVELA FE 1-20 (28) 21 AURYXIA 24 AUSTEDO 19 AUSTEDO XR 19 AVAR 6 AVAR-E 6 AVIANE 21 AVIDOXY 6 AVITA 38 AVONEX 19 AYUNA 21 azatioprina 31 azelastina 9 azelastina-fluticasona 24 azitromicina 6 AZURETTE (28) 21 COMPLEJO B 1 (CON CIDO FLICO) 43 COMPLEJO BPLUS VITAMINA C 43 complejo de vitamina Bcon vitamina Cy cido flico 43 B-12 DOTS 43 GOTAS PARA BEB 43 VITAMINA D3 PARA BEBS 43 SUPER DAILY PARA BEBS D3 43 BACID CON LACTOSPORE 41 bacitracina 6. .. Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202651 ………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………….. ………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………. …………………………. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. bacitracina-polimixina b 6 baclofeno 35 BALANCE B-50 (CON CIDO FLICO) 43 balsalazida 27 BALZIVA (28) 21 BANZEL 19 BAQSIMI 25 BARACLUDE 13 MULTIVITAMNICOS BARITRICOS 43 BASE, VEHCULO DE JARABE PCCA 41 COMPLEJO BPLUS VIT C (CALCIO) 43 complejo b con vitamina C 43 BD ECLIPSE, LUER-LOK 32 BD PRECISIONGLIDE 32 BD SAFETYGLIDE BANDEJA ALERGISTA 32 benazepril 17 benazepril-hidroclorotiazida 17 benzonatato 23 benztropina 13 BESER 38 dipropionato de betametasona 38 valerato de betametasona 38 betametasona, aumentada 38 betaxolol 24 cloruro de betanecol 15 bexaroteno 12 BEXSERO 16 bicalutamida 12 BICILLIN L-A 6 BIKTARVY 13 BIMZELX 39 BIMZELX, AUTOINYECTOR 39 BIO-35, SIN GLUTEN 43 BIOCAL 25 BIO-D-MULSION 43 BIO-K PLUS 27 biotina 43 fumarato de bisoprolol 17 bisoprolol-hidroclorotiazida 17 BLISOVI FE 24 21 BLISOVI FE 1.5/30 (28) 21 BLISOVI FE 1/20 (28) 21 CUERPO, CABELLO, PIEL YUAS 43 BOOSTRIX TDAP 16 BREATHERITE, ESPACIADOR INHAL. DOSIS MEDIDA 33 BREATHERITE, ESPACIADOR-MSCARA, NEO. 33 BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, ADULTO 33 BREATHERITE, MSCARACON ES PACIADOR, INFANTIL 33 BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, BEB 33 BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, NIO PEQ. 33 BREATHERITE, CMARA INHAL. DOSIS MEDIDA CON VLVULA 33 BREATHERITE, ESPACIADOR INHAL. DOSIS MEDIDA CON VLVULA 33 BRIELLYN 21 BRILINTA 13 brimonidina 24 BROMFED DM .23 bromocriptina 13 bromfeniramina-pseudoef.-dm 23 budesonida 5, 30 bumetanida 23 clorhidrato de buprenorfina 41 buprenorfina-naloxona 41 clorhidrato de bupropion 36 clorhidrato de bupropion (disuasivo para dejar de fumar) 41 buspirona 36 butalbital-acetaminofn-caf 3 butalbital-aspirina-cafena 3 CCOMPLEJO 43 C-1000 43 C-1000 CON ESCARAMUJO 43 C-500 43 cabergolina 30 CALCIDOL 43 calcipotrieno 39 calcitonina (salmn) 30 calcitriol 43 CALCIO 500 25 CALCIO 500 + D 25 CALCIO 500 CON D 25 CALCIO 600 25 CALCIO 600 + D(3) 25 CALCIO 600 CON VITAMINA D3 25 acetato de clcio (quelante de fosfato) 25 carb. de calcio 25 carbonato de calcio-vitamina D3-min 25 carbonato de calcio-vitamina D3 25 citrato de calcio 25 CITRATO DE CALCIO + D 25 carbonato de calcio-vitamina D3 25 CALCIO CON VITAMINA D 25 CALTRATE CON VITAMINA D3 25 CAMILA 21 CAMRESE 21 CAMRESE LO 21 candesartn17 c andesartn-hidroclorotiazida 17 capecitabina 12 CAPRELSA 12 captopril 17 captopril-hidroclorotiazida 17 CAPVAXIVE 16 carbamazepina 19 CARBATROL 19 carbidopa-levodopa 13 carbidopa-levodopa-entacapona 13 CARDIZEM LA 17 cido carglmico 41 CARTIA XT 17 carvedilol 17 CAYA CONTORNEADO 21 CAZIANT (28) 21 cefadroxilo 6 cefdinir 6 cefprozil 6 cefuroxima axetilo 6 celecoxib 4 CENTANY 6 CENTRUM 44 CENTRUM COMPLETE 43 CENTRUM KIDS (VIT D3, VIT K) 43 CENTRUM WOMEN 44 CENTURY 44 cefalexina 6 CEREFOLIN NAC (ACEITE DE ALGAS) 44 CEROVITE JR 44 CERTAVITE-ANTIOXIDANTE 44 CHATEAL EQ (28) 21 VITAMINA COMPLETA MASTICABLE PARA NIOS 44 MULTIVITAMNICO COMPLETO PARA NIOS 44 MULTIVITAMNICO PLUS HIERRO PARA NIOS 44 MULTIVITAMINAS PARA NIOS 44 MULTIVITAMINAS MASTICABLES PARA NIOS 44 MULTIVITAMNICO-HIERRO MASTICABLE PARA NIOS 44 MULTIVITAMNICOS MASTICABLES PARA NIOS 44 VITAMINAS PARA NIOS, MASTICABLES 44 MASTICABLES PARA NIOS 44 MASTICABLES PARA NIOS EXTRA C 44. ………………… Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 52 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………….. ……………. ………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………… …………………………………………………………………… ………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… …………………………………………………………. …………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………. …………………………………………………… …………………………………………. GOMITAS MULTIVITAMNICAS PARA NIOS 44 MULTIVITAMNICO PARA NIOS 44 MULTIVITAMNICO OMEGA-3 DHA PARA NIOS 44 clorhidrato de clordiazepxido 36 clordiazepxido-clidinio 27 gluconato de clorhexidina 41 clorpromazina 36 clortalidona 23 clorzoxazona 35 colecalciferol (vitamina D3) 44 colestiramina (con azcar) 17 COLESTIRAMINA LIGHT 17 CICLODAN 9 CICLODAN KIT 9 ciclopiroxolamina 9 cilostazol 13 cimetidina 27 clorhidrato de cimetidina 27 CIPRO 6 ciprofloxacina 6 clorhidrato de ciprofloxacina 6 citalopram 36 CITRACAL + DMAXIMUM 25 CITRACAL REGULAR 25 CITRACAL-D3 MAXIMUM PLUS 25 CITRACAL-D3 PETITES 25 claritromicina 6 clemastina 10 CLEOCIN 6 CLEVER CHOICE, CMARA, MSCARA GDE. 33 CLEVER CHOICE, CMARA, MSCARA MED. 33 CLEVER CHOICE, CMARA, MSCARA PEQ. 33 clorhidrato de clindamicina 6 clorhidrato de palmitato de clindamicina 6 CLINDAMICINA PEDITRICA 6 fosfato de clindamicina 6 clobazam 19 clobetasol 39 clobetasol-emoliente 39 CLODAN 39 clomipramina 36 clonazepam 19 clonidina 18 clorhidrato de clonidina 18, 36 clopidogrel 13 clorazepato dipotsico 36 clotrimazol 9 clotrimazol-betametasona 9 clozapina36 CO ARTEM 11 colquicina 4 colestipol 18 COMBIPATCH 30 COMBIVENT RESPIMAT 5 CMARA ESPACIADORA COMPACTA 33 CMARA ESPACIADORA-MSC. GDE. 33 CMARA ESPACIADORA COMPACTA-MSC. MED 33 CMARA ESPACIADORACOMPACTA-MSC. PEQ 33 COMPLERA 13 MULTIVITAMNICO COMPLETO CON MINERALES 44 COMPLETENATE 35 CONSTULOSE 27 CORTIFOAM 30 cortisona 30 COSENTYX 39 COSENTYX (2 JERINGAS) 39 COSENTYX LAPICERA 39 COSENTYX LAPICERA (2 LAPICERAS) 39 COSENTYX UNOREADY LAPICERA 39 COVARYX 30 COVARYX H.S 30 cpd, vehculo, susp. sin azcar 12 41 CREON 27 CRINONE 30 cromolina 4, 5, 24 CRYSELLE (28) 21 CULTURELLE KIDS GENTLE-GO 27 CULTURELLE KIDS PROBIOTICS 27 CULTURELLE PRO-WELL3-IN-1 27 CUTTER BACKWOODS 11 CUTTER BACKWOODS, SECO 11 CUTTER SKINSATIONS 11 cianocobalamina (vitamina B-12) 44 ciclobenzaprina 35 ciclopentolato 24 ciclosfamida 12 ciclosporina 31 ciclosporina modificada 31 ciproheptadina 10 CYRED 21 CYRED EQ 21 D3 PLUS K2 DOTS 44 D3-2000 44 DAILY, GOMITAS MASTICABLES 44 DAILY, MULTIVITAMNICO 44. . . .. DAILY, MULTIVITAMNICO CON HIERRO 45 DAILY, PROBITICO 27 DAILY, PROBITICO (10 CEPAS) 27 DAILY VITAMIN FORMULA-HIERRO 45 DAILY VITAMIN CON HIERRO 45 DAILY VITES/HIERRO 45 danazol 30 dantroleno 35 dapagliflozina propanediol-metformina 10 dapagliflozina propanediol 10 dapsona 6 DAPTACEL (DTAP PEDITRICO) (PF) 16 darunavir 13 ASETTA 1/35 (28) 21 DASETTA 7/7/7 (28) 21 DAYSEE 21 DEBLITANE 21 DECARA 45 DECUBI VITE 45 deferasirox 41 DEKAS, BARITRICO 45 DEKAS PLUS (CIDO FLICO) 45 DELSTRIGO 13 DELTA D3 45 DENTA 5000 PLUS 25 DEPLIN (ACEITE DE ALGAS) 45 DEPO-SUBQ PROVERA 104 21 DESCOVY 13 desipramina 36 desmopresina 30 desog-etinilestradiol/etinilestradiol 21 desonida 39 desoximetasona 39 DEX4 GLUCOSE 25 DEX4 GLUCOSE, PAQUETE DOSIFICADOR 25 DEX4 GLUCOSE, DISOLUCIN RPIDA 25 dexametasona . 30 DEXAMETASONA INTENSOL 30 fosfato sdico de prednisolona 24 DEXCOM G6, RECEPTOR 33 DEXCOM G6, SENSOR 33 DEXCOM G6, TRANSMISOR 33 DEXCOM G7, SENSOR, 15 DAS 33 DEXCOM G7, RECEPTOR 33 DEXCOM G7, SENSOR 33 …………………………….. Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202653………………………. ………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. …………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………. …………………………… …………………………………………… …………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………….. …………………………………………………………… …………… ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………… ………………………………. ……………………………. ……………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………… …………………………………… dexmetilfenidato 36 DEXONTO 30 DEXTENZA 24 dextroanfetamina sulfato 15 dextroanfetamina-anfetamina 15 DEXYCU (PF) 24 DIALYVITE 45 DIALYVITE 800 45 DIALYVITE VITAMINA D 45 diazepam 19, 36 diclofenaco potsico 3 diclofenaco sdico 4, 24 diclofenaco-misoprostol 4 dicloxacilina 6 diciclomina 27 diflorasona 39 diflunisal 3 PROBITICO DIGESTIVO 27 DIGITEK 17 digoxina 17 DILANTIN 19 DILANTIN, PROLONGADO 19 INFATABS DE DILANTIN 19 DILANTIN 125 19 clorhidrato de diltiazem 17 DILT-XR 17 fumarato de dimetilo 19 difenoxilato-atropina 27 dipridamol 13 fosfato de disopiramida 17 disulfiram 41 divalproex 19 dofetilida 17 donepezil 15 dorzolamida 24 dorzolamida (pf) 24 dorzolamida-timolol 24 DOTTI 30 DOVATO 13 doxazosina 18 doxepina 36, 38 hiclato de doxiciclina 6, 41 monohidrato de doxiciclina 7 drospirenona-etinilestradiol-levomefolato 21 drospirenona-etinilestradiol 21 DRY EYE FORMULA 41 DRYSOL 39 DRYSOL DAB-O- MATIC 39 DULERA 5 duloxetina 36 DUPIXENT, LAPICERA 31, 32 DUPIXENT, JERINGA 32 D-VI-SOL 45 . E.E.S. 400 7 E-200 45 E-400 C-500 YBETACAROTENO 41 EASIVENT, CMARA DE RETENCIN 33 EASIVENT, MSCARA GDE. 33 EASIVENT, MSCARA MED. 33 EASIVENT, MSCARA PEQ. 33 EASYPOINT, AGUJA 33 ECLIPSE, AGUJA 33 ECLIPSE, JERINGA 33 ED-SPAZ 27 EEMT 30 EEMT HS 30 efavirenz 13 efavirenz-emtricitabina-tenofovir 14 efavirenz-lamivu-tenofov disop 14 EFFER-K 25 electrolitos-dextrosa 25 ELFOLATO 45 ELINEST 21 ELIQUIS 8 ELIQUIS DVT-PE TRATAMIENTO 30 DAS, INICIO 8 ELLA 21 ELMIRON 3 eltrombopag olamina 21 ELURYNG 21 EMERGEN-C 45 EMERGEN-C IMMUNE PLUS 45 EMERGEN-C KIDZ, MEZCLA PARA BEBIDA 45 EMERGEN-C MSM LITE 45 EMGALITY, LAPICERA 3 EMGALITY JERINGA 3, 19 EMPAVELI 16 emtricitabina 14 emtricitabina-tenofovir (tdf) 14 EMTRIVA 14 maleato de enalapril 18 enalapril-hidroclorotiazida 18 ENBREL 12 ENBREL MINI 12 ENBREL SURECLICK 12 ENDOCET 3 ENDUR-ACIN 45 ENDUR-CCON ESCARAMUJO 45 ENDUR-VM SIN HIERRO 45 ENDUR-VM CON HIERRO 45 ENFAMIL ENFALYTE 25 ENGERIX-B (PF) 16 ENGERIX-B, PEDITRICO (PF) 16 enoxaparina 8 ENPRESSE 21 . . ENS KYCE 21 ENSPR YNG 32 entacapona 13 entecavir 14 ENTRESTO 18 ENULOSE 27 EPANADO 18 epinepfrina . 15, 16 ergocalciferol (vitamina D2) 45 ergotamina-cafena 3 ERIVEDGE 12 erlotinib 12 ERRIN 21 ALMOHADILLAS ERY 7 ERY-COMPRIMIDOS 7 ERYTHROCIN (COMO ESTEARATO) 7 eritromicina 7 etilsuccinato de eritromicina 7 eritromicina con etanol 7 oxalato de escitalopram 36 esomeprazol magnesio 27 ESSENTIA 45 ESTARYLLA 21 etpazolam 38 estradiol 30 estradiol-acetato de noretindrona 30 estrgenos-metiltestosterona 30 etambutol 7 etosuximida 19 diacetato de etinodiol-etinilestradiol 21 etodolac 4 etonogestrel-etinilestradiol 21 etopsido 12 etravirina 14 EUTIROX 41 everolimus (antineoplsico) 12 everolimus (inmunosupresor) 32 EVOTAZ 14 EVRYSDI 41 exemestano 12 ezetimiba 18 FALMINA (28) 21 famotidina 27 FARXIGA 10 felbamato 19 felodipina 17 FEMCAP 21 fenofibrato 18 fenofibrato micronizado 18 fenofibrato nanocristalizado 18 fentanilo 3 FEOSOL 25 …………………………. Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 54………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………… …………………………. …………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………… ……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ….. ……. …………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………. ……………………………………………………… …………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. ………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………. …………………………………………………………………………………….. ………………… ……………………………………………………….. ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………… …………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ………………………………….. ……………………………………………………….. ………………………………….. …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. FERATE 25 FER-IN-SOL 25 FEROSUL 25 FERREX 150 25 FERRIC X-150 . 25 FERRLECIT 50 FERROCITE 25 FERRO-TIME 25 fumarato de bisoprolol 25 gluconato ferroso 26 sulfato ferroso 26 fidaxomicina 7 finasterida 41 fingolimod 19 FIRVANQ 7 ACEITE DE PESCADO 28 FLAVOR BLEND 2 EN 1 41 FLAVOR PLUS 41 FLAVOR SWEET 41 FLAVOR SWEET-SF 41 flavoxato 41 flecainida 17 FLEXICHAMBER 33 FLEXICHAMBER, MSCARA NIO GDE. 33 FLEXICHAMBER, MSC. PEQ. ADULTO . 33 FLEXICHAMBER, MSC. PEQ. NIO 33 FLINTSTONES COMPLETE 45 FLINTSTONES COMPLETE (FE SULF) 45 FLINTSTONES, GOMITAS MASTICABLES 45 FLINTSTONES, GOMITAS MULTIVITAMNICAS MASTICABLES45 FLINTSTONES, MULTIVITAMNICO45 FLINTSTONES, GOMITAS CIDAS MASTICABLES 45 FLINTSTONES, COMPRIMIDO MASTICABLE 45 FLINTSTONES CON HIERRO 45 FLORAJEN, DIGESTIN 28 FLORAJEN PARA NIOS 28 FLORASTOR 28 FLORASTORKIDS 28 fluconazol 9 fludrocortisona 30 fluocinolona 39 fluocinolona y gorra de ducha 39 fluocinonida 39 FLUOCINONIDA-E 39 fluocinonida-emoliente 39 fluoruro (sodio) 26 fluorometolona 24. . . fluorouracilo 12 fluoxetina 36 decanoato de flufenazina 36 clorhidrato de flufenazina 36 flurbiprofeno 4 propionato de fluticasona 5, 39 propionato de fluticasona-salmeterol 5, 6 fluvoxamina 36 FOLBEE PLUS 45 cido flico 45 FOLTANX, RF 45 FORTAVIT 45 fosamprenavir 14 fosinopri 18 fosinopril-hidroclorotiazida 18 FREESTYLE LIBRE, LECTOR 14 DAS 33 FREESTYLE LIBRE, SENSOR 14 DAS 33 FREESTYLE LIBRE 2 PLUS, SENSOR 33 FREESTYLE LIBRE 2, LECTOR 34 FREESTYLE LIBRE 2, SENSOR 34 FREESTYLE LIBRE 3 PLUS, SENSOR 34 FREESTYLE LIBRE 3, LECTOR 34 FREESTYLE LIBRE 3, SENSOR 34 FRUIT C-500 45 ESPECTRO COMPLETO B-VITAMINA C 45 furosemida 24 FYAVOLV 30 gabapentina 19, 20 galantamina 16 GARDASIL 9 (PF) 16 GAVILYTE-C 28 GAVILYTE-G 28 GAVILYTE-N 28 gemfibrozilo 18 GENERLAC 28 GENGRAF 32 gentamicina 7 GENVOYA 14 GILENYA 20 GILOTRIF 12 glatiramer 20 GLATOPA 20 glimepirida 10 glipizida 10 glipizida-metformina 10 GLUCAGON (HCL) – KI TDE EMERGENCIA 26 GLUCAGON KIT DE EMERGENCIA (HUMANO) 26 glucosa 26 gliburida 10 gliburida, micronizada 10 gliburida-metformina 10 glicopirrolato 28 GORMEL 39 GORMEL TEN 39 clorhidrato de granisetrn 28 griseofulvina, micronizada 9 griseofulvina, ultramicronizada 9 guanfacina 18, 36 GOMITAS DE OSITOS MULTIVITAMNICAS 45 GOMITAS MASTICABLES DE DINOS 45 HADLIMA 12 HADLIMA, PULSADOR 12 HADLIMA (CF) 12 HADLIMA (CF), PULSADOR 12 HAEGARDA 41 HAILEY 24 FE 21 HAILEY FE 1.5/30 (28) 21 HAILEY FE 1/20 (28) 21 HAIR-SKIN-NAIL (VIT A,C-BIOTINA) 41 HAIR-SKIN-NAILS (MV-FA-BIOTINA) 45 HALOPERIDOL 36 decanoato de haloperidol 36 lactato de haloperidol 36 HAVRIX (PF) 16 HEALTHY EYES SUPERVISION 45 HEATHER 22 heparina (porcina) 8 heparina, porcina (pf) 8 HEPLISAV-B (PF) 16 HIBERIX (PF) 16 HOMATROPAIRE 24 HONEY BEARS, MULTIVITAMNICO 45 HUMULIN RU-500 (CONC) KWIKPEN 10 hidralazina 18 hidroclorotiazida 24 hidrocodona-acetaminofn 3 hidrocodona-homatropina 23 hidrocodona-ibuprofeno 3 hidrocortisona 30, 40 butirato de hidrocortisona 39, 40 valerato de hidrocortisona 40 hidrocortisona-cido actico 24. . …………………………………….Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202655 …………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………….. ……………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………. ……………………………………………………………. ………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………… …………………… ………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………. ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………. …………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………….. …………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………. …………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. ………………………………… ………………………… ……………………………………………………………………. ………. …………… ………… HYDROMET 23 hidromorfona 3 hidroxicloroquina 11 hidroxiurea 12 clorhidrato de hidroxicina 10 pamoato de hidroxizina 10 HYFTOR 32 sulfato de hiosciamina 28 ibandronato 41 IBRANCE 12 IBU 4 ibuprofeno 4 icatibant 50 IFEREX 150 26 imatinib 12 IMBRUVICA 12 clorhidrato de imipramina 36 pamoato de imipramina 36 imiquimod 40 IMMUNE SUPPORT 41 INCASSIA 22 INCRELEX 30 indapamida 24 INFANRIX (DTA) (PF) 16 INFED 50 INLYTA 12 REPELENTE DE INSECTOS (DEET) 11 REPELENTE DE INSECTOS (PICARIDINA) 11 insulina glargina-yfgn 10 insulina lispro 10 jeringa de insulina-aguja u-100 34 INSUPEN, AGUJA PARA LAPICERA 34 INTEGRA, JERINGA 34 INVEGA HAFYERA 36 INVEGA SUSTENNA 36 INVEGA TRINZA 36, 37 IPOL 16 bromuro de ipratropio 6, 24 ipratropio-albuterol 6 irbesartn 18 irbesartn-hidroclorotiazida 18 HIERRO 26 HIERRO (SULFATO FERROSO) 26 ISENTRESS 14 ISIBLOOM 22 isoniazida 7 ISOPTO ATROPINA 24 dinitrato de isosorbida 17 mononitrato de isosorbida 17 ivermectina 11 JAKAFI 12 JANTOVEN 8 JASMIEL (28) 22 JENCYCLA22 J INTELI 30 JOLESSA 22 JULEBER 22 JULUCA 14 JUNEL 1.5/30 (21) 22 JUNEL 1/20 (21) 22 JUNEL FE 1.5/30 (28) 22 JUNEL FE 1/20 (28) 22 JUNEL FE 24 22 JYNARQUE 24 JYNNEOS (PF) 16 K2 PLUS D3 46 KAITLIB FE 22 KALETRA 14 KALYDECO 41 KARIVA (28) 22 KELNOR 1/35 (28) 22 ketoconazol 9 ketoprofeno 4 ketorolaco 3, 24 GOMITAS MASTICABLES PARA NIOS 46 KINRIX (PF) 16 KIONEX (CON SORBITOL) 26 KLOR-CON 10 26 KLOR-CON 8 26 KLOR-CON M10 26 KLOR-CON M15 26 KLOR-CON M20 26 KLOXXADO 9 KOBEE 46 KOSHER PRENATAL PLUS IRON 35 KPN 35 KURVELO (28) 22 levonorgestrel/etinilestradiol-etinilestradiol 22 l.acidoph,saliva-b.bif-s.therm 28 l.acidophilus-bifido.longum 28 labetalol 18 lacosamida 20 lactobac acidoph-fructooligos 28 LACTO-PECTINA 28 lactulosa 28 LAGEVRIO (EUA) 14 lamivudina 14 lamivudina-zidovudina 14 lamotrigina 20 LANOXIN 17 lapatinib 12 LARIN 1.5/30 (21) 22 LARIN 1/20 (21) 22 LARIN 24 FE 22 LARIN FE 1.5/30 (28) 22 LARIN FE 1/20 (28) 22. lat anoprost24 lefl unomida 5 LENVIMA 12 LESSINA 22 letrozol 12 leucovorina clcica 41 LEUKERAN 12 tartrato de levalbuterol 6 levetiracetam 20 levobunolol 24 levocetirizina 10 levofloxacina 7 levomefolato clcico 46 levomefolato-aceite de algas 46 levomefol-b6-meb12-aceite de algas 46 levonest (28) 22 levonorgestrel-etinilestradiol 22 levonorg-etinilestradiol trifsico 22 LEVORA-28 22 levotiroxina 41 LEVOXYL 41 L-GLUTAMINE 26 clorhidrato de lidocana 4 LIDOCANA VISCOSA 4 lidocana-prilocana 4 linezolida 7 liotironina 41 CALCIO LQUIDO CON VITAMINA D 26 lisinopril 18 lisinopril-hidroclorotiazida 18 LITEAIRE, CMARA INH. DOSIS MEDIDA 34 carbonato de litio 37 citrato de litio 37 LITOBIDA 37 LITTLE ANIMALS 46 lmefol ca-acetil-meb12-algal 46 L-METILFOLATO FORTE 46 loperamida 28 lopinavir-ritonavir 14 lorazepam 37 LORYNA (28) 22 losartn 18 losartn-hidroclorotiazida 18 lovastatina 18 LOW-OGESTREL (28) 22 succinato de loxapina 37 lLO-ZUMANDIMINA (28) 22 lubiprostona 28 LUTERA (28) 22 LYSIPLEX PLUS 46 LYSODREN 12 LYZA 22 ……………………………… Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 56…………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………… ………………………………. ………………………………………………………………… ………………………………………………………. ………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………….. ………………………………………… …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… . ………………………………………….. ………………………………………………………….. ……………………………………………………………. ………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………. …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………. …………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………….. …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………….. …………………………………………………………………………………………………… FRMULA PARA LA SALUD MACULAR 46 MAGELLAN, JERINGA DE SEGURIDAD PARA INSULINA 34 MAGELLAN, JERINGA 34 xido de magnesio 26 MAGOX 26 malatin 13 maraviroc 14 MARLISSA (28) 22 MATULANE 12 MATZIM LA 17 MAXIMUM D3 46 medroxiprogesterona 22, 30 mefloquina 11 MEGA PROBITICO 28 megestrol 12, 42 MEKINIST 12 melatonina 30, 31 melatonina-clorhidrato de piridoxina (b6) 31 meloxicam 5 memantina 20 MEN'S DAILY 46 MEN'S DAILY, GOMITAS MASTICABLES 46 MEN'S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES 46 MENVEO A-C-Y-W- 135-DIP (PF) 16 mercaptopurina 12 MERIBIN 46 mesalamina 28 METAFOLBIC PLUS 46 METAFOLBIC PLUS RF 46 METANX (ACEITE DE ALGAS) 46 metformina 10 metadona 3 METADONA INTENSOL 3 metazolamida 24 metenamina-fosfato de sodio-azul de metileno-hiosciamina 7 metimazol 41 metocarbamol 35 metotrexato sdico 12 metsuximida 20 metildopa 18 metilergonovina 31 clorhidrato de metilfenidato 37 metilprednisolona 31 clorhidrato de metoclopramida 28 metolazona 24 succinato de metoprolol 18 tartrato de metoprolol-hidroclorotiazida 18 tartrato de metoprolol 18 metronidazol 7, 40 metirosina18 MG O 26 MICROCMARA 34 MICROGESTIN 1.5/30 (21) 22 MICROGESTIN 1/20 (21) 22 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) 22 MICROGESTIN FE 1/20 (28) 22 MICROESPACIADOR 34 midazolam 4 midazolam (pf) 4 midodrina 16 MIGERGOT 3 miglitol 10 MILI 22 MIMVEY 31 MINI WRIGHT, MEDIDOR DE FLUJO MXIMO 34 minociclina 7 minoxidil 18 mirtazapina 37 misoprostol 28 M-M- RII (PF) 16 M-NATAL PLUS 35 mometasona 40 MONDOXYNE NL 7 MONOJECT, JERINGA DE SEGURIDAD PARA INSULINA 34 MONOJECT MAGELLAN, JERINGA DE SEGURIDAD 34 MONOJECT, JERINGAS DE SEGURIDAD 34 MONOJECT, JERINGA 34 MONO-LINYAH 22 montelukast 6 PROBITICO DE APOYO AL ESTADO DE NIMO 28 MORGIDOX 7 morfina 3, 4 morfina, concentrado 3 moxifloxacina 7 MRESVIA (PF) 16 MULTI COMPLETE, CON HIERRO 46 MULTI FOR HER 46 MULTI FOR HER 50 PLUS 46 MULTIVITAMNICO 46 multivitamnico con hierro 46 MULTI-VITE 46 multivitamnico-minerales-cido flico-lutena 46 mupirocina 7 MVW COMPLETE FORMUL MULTIVIT 46 MVW COMPLETE FORMULATION D3000 46. MVW C OMPLETEFORMU LATION D5000 46 MX-SOL 42 MX-SOL, MEZCLA 42 MX-SOL, MEZCLA SF 42 MX-SOL, SUSPENSIN 42 micofenolato mofetil 32 micofenolato sdico 32 MYFERON 150 26 MYLERAN 12 MYNEPHROCAPS 46 MYNEPHRON 46 MY-VITALIFE 46 nabumetona 5 nadolol 18 nalmefeno 9 naloxona 9 naltrexona 9 NANOVM T-F 46 naproxeno 5 naproxeno sdico 5 naproxeno-esomeprazol 5 naratriptn 4 NATACYN 9 nateglinida 10 NEBUSAL 42 NECON 0.5/35 (28) 22 nefazodona 37 neomicina 7 neomicina-bacitracina-poli-hc 7 neomicina-bacitracina-polimixina 7 neomicina-polimixina b-dexamet 7 neomicina-polimixina-gramicidina 7 neomicina-polimixina-hc 7 NEO-POLYCIN 7 NEO-POLYCIN HC 7 NEORAL 32 NEPHRO-VITE 46 NEULASTA 50 NEULASTA ONPRO 50 nevirapina 14 niacina 46 niacina (niacinato de inositol) 46 niacinamida 46 nifedipina 17 NIKKI (28) 22 NITRO-DUR 17 nitrofurantona 7 nitrofurantona, macrocristales 7 nitrofurantona monohidrato/macrocristales 7 nitroglicerina 17 NITRO-TIME 17 NIVA-PLUS 46 …………………………………Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202657………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………. ……………………………………………….. …………………………………. …………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. ……………………………. ………………………………………………………………………………………….. …………………………. …………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………. ………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. nizatidina 28 NOCDURNA (HOMBRES) 31 NOCDURNA (MUJERES) 31 NORA-BE 22 noretindrona/etinilestradiol-hierro 22 noretindrona (anticonceptivo) 22 acetato de noretindrona 31 acetato de noretindrona-etinilestradiol 22, 31 noretindrona-etinilestradiol-hierro 22 norgestimato-etinilestradiol 22 NORPACE CR . 17 NORTREL 0.5/35 (28) 22 NORTREL 1/35 (21) 22 NORTREL 1/35 (28) 22 NORTREL 7/7/7 (28) 22 nortriptilina 37 NORVIR 14 NOVAFERRUM YUM PEDIATR MV-HIERRO 46 NOVAMV MMM PEDIATRIC MULTIVIT 46 NP THYROID 41 NU-IRON 26 NULEV 28 NYAMYC 9 nistatina 9 NYSTOP 9 OCELLA 22 OCUVITE ADULT 50 PLUS 46 OCUVITE LUTEIN AND ZEAXANTHIN 42 ODEFSEY 14 OFEV 42 OFF ACTIVE 11 OFF DEEP WOODS 11 OFF DEEP WOODS, SECO 11 OFF DEEP WOODS SPORTSMEN 11 OFF FAMILYCARE (CON DEET) 11 OFF FAMILYCARE (CON PICARIDINA) 11 ofloxacina 7, 8 olanzapina 37 olmesartn 18 olmesartn-amlodipino-hidroclorotiazida 18 olmesartn-hidroclorotiazida 18 omega-3-dha-epa-aceite de pescado 28 steres etlicos de cidos omega-3 28 cidos grasos omega-3 28 omega-3 cidos grasos, aceite de pescado 28 OMEGA-3, ACEITE DE PESCADO 42 omega-3- dha-epa-aceite de pescado 29 omeprazol 29 OMNITROPE 31 ONCOVITE 46 ondansetrn 29 clorhidrato de ondansetrn 29 ONE A DAY, DHA PRENATAL PARA MUJERES 35 ONE DAILY MULTIVITAMIN 46 ONE DAILY MULTIVITAMIN-HIERRO 46 ONE DAILY MULTIVIT-HIERRO (FLICO) 46 ONE DAILY PLUS IRON 46 ONE DAILY WOMENS 50 PLUS 46 ONE-A-DAY CHOLESTEROL PLUS 47 ONE-A-DAY KID'S 47 ONE-A-DAY MEN VITACRAVES 47 ONE-A-DAY TEEN ADVANTAGE 47 ONE-A-DAY TEEN HER VITACRAVES 47 ONE-A-DAY TEEN HIM VITACRAVES 47 ONE-A-DAY VITACRAVES 47 ONE-A-DAY VITACRAVES IMMUN ITY 47 ONE-A-DAY WOMEN VITACRAVES 47 ONEVITE CALCIUM-D3 26 OPTICHAMBER, MSCARA PARA ADULTO GDE. 34 OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA GDE. 34 OPTICHAMBER DIAMOND VHC 34 OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA MED. 34 OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA PEQ. 34 OPURITY, MULTIVITAMINCO 47 OPVEE 9 ORA-BLEND 42 ORA-BLEND SF 42 MEZCLA ORAL 42 MEZCLA ORAL SF 42 SUSPENSIN ORAL 42 JARABE ORAL 42 JARABE ORAL SF 42 ORALONA 42 ORALYTE 26 ORA-PLUS 42 ORA-S WEET 42 ORA-SWEET SF 42 ORIAHNN 31 ORILISSA 31 ORKAMBI 42 citrato de orfenadrina 35 OSCIMINA 29 OSCIMINA SL 29 oseltamivir 14 OTEZLA 5 OTEZLA STARTER 5 OVEGA-3 29 oxaprozina 5 oxazepam 37 oxcarbazepina . 20 OXTELLAR XR 20 cloruro de oxibutinina 42 oxicodona 4 oxicodona-acetaminofn 4 OYSCO 500/D . 26 CONCHA DE OSTRA + D3 26 CALCIO DE CONCHA DE OSTRA 26 CALCIO DE CONCHA DE OSTRA 500 26 CALCIO DE CONCHA DE OSTRA-VITAMINA D3 26 OZEMPIC 10 PACERONE 17 paliperidona 37 PANCREAZE 29 pantoprazol 29 PAROEX, ENJUAGUE BUCAL 42 clorhidrato de paroxetina 37 PAXLOVID 14 p azopanib 12 PCCA-PLUS BASE 42 PEDIA HIERRO 26 PEDIA TRI-VITE 47 PEDIALYTE 26 PEDIALYTE ADVANCED CARE 26 PEDIALYTE, PALETAS CONGELADAS 26 PEDIALYTE, INDIVIDUALES 26 PEDIARIX (PF) 16 ELECTROLITO PEDITRICO 26 PEDVAX HIB (PF) 16 peg 3350-electrolitos 29 peg3350-sod sul-nacl-kcl-asb-c 29 PEGASYS 14, 15 peg-solucin de electrolitos 29 LAPICERA DE INSULINA 34 PENBRAYA (PF) 16 p enciclovir 15 penicilamina 5 . .. …………………………………… Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 58 …………………………………………………………… ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………… …………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………. ……………………………………. ………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………… ……………………………. …………………………………………………………… ……………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………….. ………………………………………………………. . …………………………. ……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. ……………………………………………….. …………………………………………………………. …………………………….. …………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. penicilina Vpotsica 8 PENTACEL (PF) 16 PENTACEL ACTHIB COMPONENT (PF) 16 pentoxifilina 16 PEPCID 29 perampanel 20 PERIOGARD 42 permetrina 13 perfenazina 37 perfenazina-amitritilina 37 PERTZYE 29 fenazopiridina 4 fenobarbital 38 fenoxibenzamina 16 PHENYTEK 20 fenitona 20 fenitona sdica, lib. prolongada 20 PHILITH 22 PHILLIPS' COLON HEALTH 29 PHOSPHA 250 NEUTRAL 26 PHOSPHO-TRIN 250 NEUTRAL 26 fitonadiona (vitamina K1) 47 PIFELTRO 15 clorhidrato de pilocarpina 16, 24 pimecrolimus 32 pimozida 37 PIMTREA (28) . 22 pioglitazona 10 pioglitazona-metformina 10 PLEXION 8 NEUMOVAX-23 16 pnv nro. 95-fumarato ferroso-cido flico 35 CMARA DE BOLSILLO 34 podofilox 40 POLICINA 8 POLY-IRON 26 sulfato de polimixina b-trimetoprima 8 complejo polisacrido de hierro 26 POLY-VI-SOL 47 POLY-VI-SOL CON HIERRO 47 PORTIA 28 22 posaconazol 9 cloruro de potasio 27 citrato de potasio 27 yoduro de potasio 27 PRADAXA 9 pramipexol 13 PRAMOSONE . 40 clorhidrato de prasugrel 13 pravastatina 18 praziquantel 11 prazosina 18 prednicarbato40 prednisol ona 31 acetato de prednisolona 24 acetato de prednisolona (pf) 24 fosfato sdico de prednisolona 24, 31 prednisona 31 PREDNISONA INTENSOL 31 pregabalina 20 PRENATABS FA 35 PRENATABS RX 35 PRENATAL 35 PRENATAL 19 . 35 PRENATAL, MULTI 35 PRENATAL, MULTIVITAMNICOS 35 ONE DAILY PRENATAL 35 PRENATAL PLUS 35 PRENATAL PLUS (CARB. DE CALCIO) 35 PRENATAL, COMPRIMIDO 35 prenatal vit nm.179-hierro-cido flico 35 VITAMINAS PRENATALES 35 VITAMINA PRENATAL PLUS BAJO EN HIERRO 35 PRENATAL VITAMINAS YMINERALES . 35 vitamina prenatal-fum. ferroso-cido flico 35 PREORBOTIC . 29 PRESERVISION AREDS 47 PRESTALIA 18 PREVALITE 18 PREVENT 47 PREZCOBIX 15 PREZISTA 15 primidona 20 probenecida 5 PROBITICO 29 PROBITICO (B. COAGULANS). 42 PROBITICO 4X 29 PROBITICO ACIDOPHILUS-PECTINA 29 MEZCLA PROBITICA 29 SOPORTE PROBITICO PARA EL COLON 29 PROBITICOS SISTEMA DIGESTIVO, SUP. 29 PERLAS PROBITICAS 29 PERLAS PROBITICAS ACIDOPHILUS . 29 PERLAS PROBITICAS COMPLETAS 29 PROCARE, ESPACIADOR CON MSC. PARA ADULTO 34 PROCARE ESPACIADOR CON MSCARA NIO 34 PROCHAMBER 34 maleato de proclorperazina 29 PROCTO-MED HC 40 PROCTOSOL HC 40 PROCTOZONE-HC 40 progesterona micronizada 31 prometazina 10, 29 PROMETHAZINE VC 9 prometazina-codena 23 prometazina-dm 23 prometazina-fenilefrina 9 PROMETHEGAN 29 propafenona 17 propranolol 18 propiltiouracilo . 41 PROQUAD (PF) 16 PRORENAL QD 47 PROTECT CARDIO AF 47 PROTECT PLUS SO 47 PROVAD 29 PROVELLA 29 PROXEED PLUS 42 PULMOSAL 42 PULMOZYME 42 pirazinamida 8 bromuro de piridostigmina 16 piridoxina (vitamina B6) 47 pirimetamina 11 PYRUKYND 16 QUADRACEL (PF) 16 quetiapina 37 quinapril 18 quinapril-hidroclorotiazida 18 QUINTABS 47 QUINTABS-M SIN HIERRO 47 QVAR REDIHALER 6 raloxifeno 42 ramipril 18 RANGER READY, REPELENTE 11 ranolazina 17 REBIF (CON ALBMINA) 20 REBIF REBIDOSE 20 REBIF, PAQ. DE TITULACIN 20 RECLIPSEN (28) 22 RECOMBIVAX HB (PF) 16 RELEXXII 38 CPSULAS RENALES 47 VITAMINAS RENALES 47 RENAL-VITE 47 RENA-VITE 47 RENO CAPS 47 repaglinida 10Medicai d de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 59 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. …………………………………………. ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………… ………………………………………… …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. …………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. ………………………………….. ……………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………… REPATHA PUSHTRONEX 18 REPATHA SURECLICK 18 REPATHA, JERINGA 18 REPEL 100 11 REPEL FAMILY 11 REPEL HUNTER'S 11 REPEL SPORTSMEN 11 REPEL SPORTSMEN, SECO 11 REPEL SPORTSMEN MAX 11 RESTORA 29 REVLIMID 12 RHOGAM ULTRA-FILTERED PLUS 16 ribavirina 15 riboflavina (vitamina B2) 47 rifabutina 8 rifampina 8 rimantadina 15 RISA-BID 29 RISAQUAD 29 RISAQUAD-2 29 RISPERDAL CONSTA 38 risperidona 38 risperidona, microesferas 38 RITEFLO AEROCHAMBER 34 ritonavir 15 tartrato de rivastigmina 16 rizatriptn 4 ropinirol 13 ROSADAN 40 rosuvastatina 18 ROTATEQ VACUNA 16 ROWEEPRA 20 rufinamida 20 RYBELSUS 10 sacubitril-valsartn 18 cido saliclico 40 aceite de salmn, cidos grasos omega-3 18 SANDIMMUNE 32 SANTYL 40 sapropterina 42 SCOOBY-DOO ONE A DAY 47 SCOOBY-DOO ONE A DAY KIDS 47 clorhidrato de selegilina 13 sulfato de selenio 40 SELZENTRY 15 SE-NATAL 19, MASTICABLE 35 PROBITICO SENIOR 29 SENNA 29 extracto de hoja de sen 29 SENTRY 47 SEREVENT DISKUS 6 sertralina 38 SETLAKIN23 SF 5000 PLUS . 27 SHAROBEL 23 SHINGRIX (PF) 16 sildenafil (hipertensin pulmonar) 18 SILIQ 40 sulfadiazina de plata 8 SIMLIYA (28) 23 SIMPESSE 23 jarabe simple 42 SIMPLYTHICK . 42 simvastatina 19 sirolimus 32 SLO-NIACIN 47 SMART HEART OMEGA-3 29 cloruro de sodio 42 FLUORURO DE SODIO 5000 PLUS 27 sulfonato sdico de poliestireno 27 sofosbuvir-velpatasvir 15 SOLIQUA 100/33 10 sorafenib 12 sotalol 19 SOTALOL AF 19 SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS (LUT) 47 SPECTRAVITE ADVANCED FORMULA 47 spinosad 13 SPIRIVA RESPIMAT 6 espironolactona 24 espironolactona-hidroclorotiazida 24 SPRINTEC (28) 23 SPS (CON SORBITOL) 27 SRONYX 23 SSD 8 SSS 10-5 8 STEQEYMA 32 STIOLTO RESPIMAT 6 STRAWBERRY C 47 STRESS FORMULA, CON HIERRO (SULF) 47 STRIBILD 15 STRIVERDI RESPIMAT 6 SUBVENITE 20 sucralfato 29 sulfacetamida sdica 8 sulfacetamida sdica (acn) 40 sulfacetamida sdica-azufre 8 sulfacetamida-prednisolona 8 SULFACLEANSE 8-4 8 sulfadiazina 8 sulfametoxazol-trimetoprima 8 sulfasalazina 29 SULFATRIM8 sul indaco 5 sumatriptn 4 succinato de sumatriptn 4 maleato de sunitinib 12 SUPER B/C 47 SUPER DHA GEMS 30 SUPER OMEGA-3 30 SUPER QUINTS 47 SUPER QUINTS B-50 47 SUPPORT 47 SUPPORT-500 47 SUSPENDRX ANHIDRO, ENDULZADO 42 SUSPENDRX ANHIDRO, SIN AZCAR 42 SUTENT 12 SWEET-SF 42 SYEDA 23 SYMAX-SR 30 SYMDEKO 43 SYMTUZA 15 SYNAGIS 15 SYNAREL 31 SYNTHROID 41 SYRPALTA, VEHCULO 43 SYRSPEND SF, LQUIDO 43 JARABE, VEHCULO SF 43 MULTIVITAMNICO TAB-A-VITE CON HIERRO 47 tacrolimus 32 TAFINLAR 12 tamoxifeno 12 tamsulosina 43 TARINA 24 FE . 23 TARINA FE 1/20 (28) 23 TARINA FE 1-20 EQ (28) 23 TEGRETOL 20 TEGRETOL XR 20 telmisartn 19 telmisartn-amlodipina 19 telmisartn-hidroclorotiazida 19 temozolomida 13 TENIVAC (PF) . 16 fumarato disoproxil de tenofovir 15 terazosina 19 clorhidrato de terbinafina 9 terbutalina 6 terconazol 9 teriflunomida 20 testosterona 31 tetraciclina 8 THALOMID 8 THEO-24 6 …………..Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 60…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………… ……………………………………………………. …………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….. ………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………. ………………………….. ………………………………………………………………… ……………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….. teofilina 6 THERA 47 THERA-D 47 THERALOGIX COMPANION 48 THERA-TABS 48 clorhidrato de tiamina (vitamina B1) 48 mononitrato de tiamina (vit b1) 48 tioridazina 38 tiotixeno 38 THRIVITE RX 35 tiroides (cerdo) . 41 tiagabina 20 ticagrelor 13 TILIA FE 23 maleato de timolol 24 TIMOPTIC OCUDOSE (PF) 24 TIVICAY 15 tizanidina 35 tobramicina 8 tobramicina en cloruro de sodio 0.225 % 8 sulfato de tobramicina 8 tobramicina, con nebulizador 8 tobramicina-dexametasona 8 tolterodina 43 tolvaptn 24 topiramato 20 torsemida 24 TOTAL HOME, REPELENTE DE INSECTOS 11 tramadol 4 tramadol-acetaminofn 4 trandolapril 19 tranilcipromina . 38 trazodona 38 TRELEGY ELLIPTA 6 tretinona 40 tretinona (antineoplsico) 13 TREXALL 13 acetnido de triamcinolona 40, 43 triamtereno-hidroclorotiazida 24 triazolam 38 TRICARE 35 TRIDERM 40 TRI-ESTARYLLA 23 trifluoperazina 38 trifluridina 15 trihexifenidil 13 TRIKAFTA 43 TRI-LEGEST FE 23 TRI-LINYAH 23 TRI-LO-ESTARYLLA 23 TRI-LO-MARZIA 23 TRI-LO-MILI 23 TRI-LO-SPRINTEC 23 trimetobenzamida30 tri metoprima 8 TRI-MILI 23 trimipramina 38 TRINATAL RX 1 35 TRIPHROCAPS 48 TRI-SPRINTEC (28) 23 TRIUMEQ 15 TRI-VI-SOL 48 TRI-VYLIBRA 23 TRI-VYLIBRA LO 23 TROPICAL LIQUID NUTRITION 48 tropicamida 24 trospio 43 TRUEPLUS GLUCOSA 27 TRUMENBA 16 TRUVADA 15 TRUZONE, MEDIDOR DE FLUJO MXIMO 34 TUBERCULIN JERINGA 34 TULANA 23 TWINRIX (PF) 16 TYBOST 43 TYENNE 32 TYENNE, AUTOINYECTOR 32 TYKERB 13 ULTICARE 34 ULTIMATE PROBIOTIC-10 30 ULTRA FLORA PLUS 30 ULTRA OMEGA-3 30 ULTRATHON 11 UNITHROID 41 urea 40 UREACIN-10 40 URETRON D-S 8 ursodiol 30 URYL 8 valaciclovir 15 cido valproico . 20 cido valproico (como sal de sodio) 20 valsartn 19 valsartn-hidroclorotiazida 19 vancomicina 8 VANDAZOL 8 VAQTA (PF) 16 VARIVAX (PF) 16 VARIZIG 16 V-CFORTE 48 VELIVET, RGIMEN TRIFSICO (28) 23 venlafaxina 38 VENOFER 50 verapamil 17 VERSA FREE43 VERSA P LUS 43 VESTURA (28) 23 V-GO 20 34 V-GO 30 34 V-GO 40 34 VIC-FORTE 48 VIENVA 23 VIOKACE 30 VIORELE (28) . 23 VIRACEPT 15 VIREAD 15 VITABEX PLUS 48 VITAJOY MELATONINA 31 VITALEE 48 vitamina A 48 vitamina A palmitato 48 complejo de vitamina B 48 complejo de vitamina B-cido flico 48 VITAMINA B-1 . 48 VITAMINA B-1 (MONONITRATO) 48 VITAMINA B-12 48 VITAMINA B-2 . 48 VITAMINA B-6 . 48 VITAMINA C 48 BEBIDA GASEOSA CON VITAMINA C 48 VITAMINA CCON ESCARAMUJO 48 VITAMINA D2 48 VITAMINA D3 48 vitamina E 48 vitamina E (dl, acetato) 48 ac etato de vitamina E48 vitamina Emezcla 48 COMPLEJO DE VITAMINAS B 48 VIVITROL 43 voriconazol 9 VORTEX, CMARA DE RETENCIN 34 VOTRIENT 13 VUMERITY 20 VYFEMLA (28) 23 VYLIBRA 23 warfarina 9 WERA (28) 23 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 60 23 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 65 23 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 70 23 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 75 23 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 80 23 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 85 23 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 90 23 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 95 23 WOMENS DAILY, GOMITAS MASTICABLES 48Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026……………………………………….61 ………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………. ………………………………………………………………. …………………………………………………………… ……………………………………………….. ……. …………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………. ……………………………………………………………………………… …………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………. ………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………. ………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………… ……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. WOMEN'S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES 48 WYMZYA FE 23 XARELTO 9 XARELTO DVT-PE, TRATAMIENTO 30 DAS, INICIO 9 XELJANZ 5 XELJANZ XR 5 XOPENEX HFA . 6 XULANE 23 YELETS 48 YESINTEK 32 ZAFEMY 23 ZARAH 23 ZARXIO 21 ZELAC 30 ZELBORAF 13 ZENZEDI 16 ZEPOSIA 20 ZEPOSIA, KIT INICIAL (28 DAS) 20 ZEPOSIA, KIT INICIAL (7 DAS) 20 zidovudina 15 clorhidrato de ziprasidona 38 ZOLINZA 13 zolmitriptn 4 zolpidem 38 zonisamida 20 ZOO FRIENDS 49 ZOVIA 1-35 (28) 23 ZUMANDIMINA (28) 23 ………….. Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/202662 GA-MED-M-2964344-V.7-SPA Aprobado por DCH: 6/21/2024…………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………. ………………………………… …………………………………………………………………………..

GA-MMED-1760a-V.22-SPA Member Summary of PDL Changes – GA MCD_508

Asunto: Resumen de los cambios a la PDL en vigor a partir del 1 DE ENERO DE2026 Estimado/a afiliado/a a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por este motivo, le escribimos para informarle que el 1 DE ENERO DE 2026, CareSource cambiar la Lista de medicamentos preferidos (PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN NO PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE ENERO DE 2026. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Olumiant, comprimido Baricitinib 2 mg LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TENDRN UN CAMBIO EN SU ESTADO A PARTIR DEL 1 DE ENERO DE 2026. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Andembry, autoinyector garadacimab-gxii Todos Se actualiz el lmite de cantidad. Anzupgo, crema delgocitinib Todos Se actualiz el lmite de cantidad. Daybue, solucin oral trofinetida Todos Se actualiz el lmite de cantidad. Egrifta WR, vial, kit de viales acetato de tesamorelina Todos Se actualiz el lmite de cantidad. Ekterly, comprimido sebetralstat Todos Se actualiz el lmite de cantidad. Harliku, comprimido nitisinona Todos Se actualiz el lmite de cantidad. Haegarda, inyectable Inhibidor de C1 esterasa (humano) Todos Se actualizar el cdigo de facturacin de la farmacia por el J0599 Tryptyr, minigotero acoltremn Todos Se actualiz el lmite de cantidad. Widapiki telmisartn-indapamida Todos Se actualiz el lmite de cantidad. Yutrepia, cpsula treprostinil sdico Todos Se actualiz el lmite de cantidad. Zoryve, espuma Roflumilast Todos Se actualiz el lmite de cantidad. Qu debe hacer?En primer lugar, hable con su proveedor de atencin mdica. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL que puede tomar en su lugar. Hay varias maneras en que usted o la persona que receta pueden encontrar medicamentos: Puede consultar nuestro sitio web en CareSource.com . En la pgina Afiliados, vaya a Herramientas y recursos y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta. Ollame a nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Nuestro horario de atencin es de lunes a viernes, de 7a.m. a 7 p.m. Atentamente, CareSource CareSource cumple las leyes vigentes sobre derecho civil estatales y federales, y no discrimina por motivos de edad, sexo, identidad de gnero, color, raza, discapacidad, nacionalidad, estado civil, preferencia sexual, filiacin religiosa, estado de salud ni estado de asistencia pblica. Si usted o alguien a quien ayuda tienen preguntas sobre CareSource, tiene derecho a recibir esta informacin y ayuda en su propio idioma sin costo. Para hablar con un intrprete, por favor, llame al nmero de Servicios para Afiliados que figura en su tarjeta de identificacin.CareSource ID GA-MMED-1760a-V.22-SPA Aprobado por DCH: 2/21/2019CareSource.com

GA-MED-M-4145376-SPA GAMCD Q4 Member Newsletter_Web-508

GA-MED-M-3656826-SPA – P4HB Planning for Healthy Babies Enrollee Booklet

IN-MED-M-2878609 – IN MED HIP 2025 New Member Booklet SP

AR-PAS-M-1135300-V.17 Sum of Form Changes – AR PASSE_WEB SP

Asunto: Resumen de cambios al formulario/a la autorizacin previa en vigor a partir del 1 DE ENERO DE 2026 Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por ello, le escribimos para informarle que el 1 DE ENERO DE 2026 habr cambios en la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) de Medicaid de Arkansas y en la administracin de productos de CareSource PASSE que no estn en la PDL de Medicaid de Arkansas. Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. RESUMEN DE CAMBIOS A LA PDL DE MEDICAID DE ARKANSAS EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE ENERO DE 2026: LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE ENERO DE 2026. Nombre del producto Dosis Notas Acetilcistena (genrico de Acetadote ), frasco 6 g/30 ml Se actualiz a preferido, entr en vigor el 10/29/25. Cardizem , comprimidos 30 mg Se actualiz a preferido, entr en vigor el 10/1/25. Diltiazem, 24 h de liberacin prolongada (ER), dosis controlada (CD) (genrico de Cardizem CD ), cpsulas 120 mg Hiclato de doxiciclina (genrico de Acticlate ), comprimidos 75 mg, 150 mg Monohidrato de doxiciclina (genrico de Adoxa ), comprimidos Todas Epoprostenol (genrico de Veletri ), frasco Todas Mesalamina de liberacin prolongada (ER) (genrico de Apriso ) Todas Se actualiz a preferido, entr en vigor el 10/1/25. Pyzchiva (biosimilar a Stelara ), jeringa, frasco 45 mg, 90 mg Se aplica a la jeringa de 45 mg, al frasco y a la jeringa de 90 mg. Preferido con criterios. La marca Stelara ya es no preferida. Steqeyma (biosimilar a Stelara ), jeringa Todas Preferido con criterios. La marca Stelara ya es no preferida. Ticagrelor (genrico de Brilinta ), comprimidos Todas CareSourcePASSE.com Ziac , comprimidos 10/6.25 mg LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN NO PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE ENERO DE 2026. Nombre del producto Dosis Notas Brilinta , comprimidos Todas Centany , ungento 2 % Monohidrato de doxiciclina (genrico de Vibramycin ), suspensin 25 mg/5 ml GoLYTELY , solucin N/C Morgidox , cpsulas 50 mg Enantato de testosterona (genrico de Delatestryl ), frasco 200 mg/ml Tetraciclina (genrico de Sumycin ) Todas Veletri , frasco Todas LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TIENEN UN CAMBIO EN LA AUTORIZACIN PREVIA/ LOS CRITERIOS PARA LA PDL A PARTIR DEL 1 DE ENERO DE 2026 Nombre del producto Dosis Notas Adalimumab-ryvk (CF) (genrico de Simlandi , biosimilar a Humira ), autoinyector 80 mg Se actualiz el lmite de la cantidad y la edad, entr en vigor el 9/5/25. Alosetrn (genrico de Lotronex ), comprimidos Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Amitiza , cpsulas Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Arbli , suspensin 10 mg/ml Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. cido azelaico (genrico de Finacea ), gel 15 % Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Bildyos , jeringa 60 mg/ml Se actualiz el lmite de la cantidad el 9/11/25 y el lmite de la edad el 9/29/25. Bilprevda , frasco 120 mg/1.7 ml Se actualiz el lmite de la cantidad y la edad, entr en vigor el 9/11/25. Blujepa , comprimidos 750 mg Se actualiz el lmite de la cantidad y la edad, entr en vigor el 9/8/25. Bosentn (genrico de Tracleer ), comprimidos Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 8/20/25. Brekiya , autoinyector 1 mg/ml Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 9/2/25. Brimonidina (genrico de Mirvaso ), gel con dispensador 0.33 % Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. CareSourcePASSE.com Nombre del producto Dosis NotasCresemba , cpsulas Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 9/30/25. Dalbavancina y marca Dalvance , frasco Todas Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 11/3/25. Dawnzera , inyectable Todas Se actualiz el lmite de la cantidad y la edad, entr en vigor el 8/21/25. Deflazacort (genrico de Emflaza ), comprimidos Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/31/25. Dexcom , sensor para 15 das N/C Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 9/1/25. Doptelet , cpsulas dispersables 10 mg Se actualiz el lmite de la edad el 9/22/25 y el lmite de la cantidad el 9/29/25. Eliquis , cpsulas dispersables, comprimidos para suspensin Mltiples Se actualiz el lmite de cantidad para cpsulas dispersables, en vigor desde el 9/10/25, y el lmite de cantidad para comprimidos para suspensin, en vigor desde el 9/11/25. Epsolay , crema con dispensador 5 % Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Escitaloprm, cpsulas 15 mg Se actualizaron los criterios, el lmite de la cantidad y la edad, en vigor desde el 9/29/25. Exxua , comprimidos, paquete de ajuste de dosis (titulacin) de liberacin prolongada (ER) Todas Se actualizaron los criterios, entraron en vigor el 9/29/25. Finacea , espuma, gel 15 % Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Gabapentina de liberacin prolongada (ER) (genrico de Gralise ), comprimidos Todas Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 10/10/25. Ibsrela , comprimidos 50 mg Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Isturisa , comprimidos 1 mg Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 11/10/25. Ivermectina y marca Soolantra , crema 1 % Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Jantoven , comprimidos Todas Se actualizaron los criterios, entraron en vigor el 10/1/25. CareSourcePASSE.com Nombre del producto Dosis NotasJascayd , comprimidos Todas Se actualiz el lmite de la cantidad y la edad, entr en vigor el 10/7/25. Koselugo , cpsulas Todas Se actualiz el lmite de la cantidad y la edad, entr en vigor el 10/17/25 . Kymbee (genrico de Emflaza ), comprimidos Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 11/7/25. Leqembi Iqlik, inyectable 360 mg/1.8 ml Se actualiz el lmite de la cantidad y la edad, entr en vigor el 9/8/25. Linezolid, en cloruro de sodio al 0.9 %, bolsa de solucin intravenosa (IV) 600 mg/300 ml Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 11/5/25. Linzess , cpsulas 145 mcg Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 11/10/25. Lisdexamfetamina (genrico de Vyvanse ), cpsulas 10 mg, 20 mg Se actualizaron los criterios, entraron en vigor el 9/16/25. Lurasidona (genrico de Latuda ), comprimidos Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 8/20/25. Lynkuet , cpsulas Todas Se actualiz el lmite de la cantidad y la edad, entr en vigor el 10/24/25. Lyrica , solucin oral 20 mg/ml Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 8/29/25. Mavyret , perlas en paquete, comprimidos Todas Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 10/29/25. Metrocream , crema 0.75 % Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Metrogel , gel tpico 1 % Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Metronidazol y marca MetroLotion , locin tpica 0.75 % Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Minimed , sensor Instinct N/C Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 10/6/25. Mirvaso , gel con dispensador 0.33 % Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Modeyso , cpsulas Todas Se actualiz el lmite de la cantidad y la edad, entr en vigor el 8/11/25. Neurontin , cpsulas 400 mg Se actualiz para quitar criterios; entr en vigor el 10/1/25. Noritate , crema 1 % Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. CareSourcePASSE.com Nombre del producto Dosis Notas Nypozi , jeringa 300 mcg/0.5 ml Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 10/20/25. Onapgo , cartucho 98 mg/20 ml Se actualizaron los criterios, entraron en vigor el 7/10/25. OneNatal Rx, comprimidos prenatales Todas Se actualiz el lmite de la edad el 11/5/25 y el lmite de la cantidad el 8/18/25. Orlynvah , comprimidos 500 mg/500 mg Se actualiz el lmite de la edad el 9/12/25 y el lmite de la cantidad el 10/1/25. Oseltamivir (genrico de Tamiflu ), suspensin 6 mg/ml Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Otezla XR, comprimidos 75 mg Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 9/29/25. Otulfi , frasco 45 mg/0.5 ml Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 9/18/25. Pazopanib (genrico de Votrient ), comprimidos 400 mg Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 11/5/25. Primacare , cpsulas blandas Todas Se actualiz el lmite de la cantidad el 11/3/25 y el lmite de edad el 11/5/25. Pyquvi , suspensin oral 22.75 mg/ml Se actualiz el lmite de edad, entr en vigor el 9/8/25. Relistor , jeringa, comprimidos, frasco Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Rhapsido , comprimidos Todas Se actualiz el lmite de la cantidad el 10/6/25 y el lmite de la edad el 10/7/25. Rhofade , crema 1 % Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Rosadan , crema, gel 0.75 % Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Emblaveo , frasco 45 mg/0.5 ml Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/16/25. Simponi , jeringa Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/10/25. Skytrofa , cartucho Mltiples Se actualizaron el lmite de la cantidad, todas las concentraciones y el lmite de la edad para las concentraciones de 7.6 mg, 9.1 mg, 11 mg y 13.3 mg. Solucin de oxibato de sodio 0.5 mg/ml Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 9/18/25. CareSourcePASSE.com Nombre del producto Dosis NotasSofosbuvir-velpatasvir y marca Epclusa , perlas en paquete, comprimidos Todas Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 10/1/25. Starjemza , jeringa, frasco Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 11/10/25. Stoboclo , jeringa 60 mg/ml Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Subvenite , suspensin 10 mg/ml Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 11/10/25. Sunosi , comprimidos Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Tonmya , comprimidos sublinguales Todas Se actualiz el lmite de edad, entr en vigor el 10/24/25. Tremfya , jeringa, lapicera, paquete de induccin con pluma Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/10/25. Tyvaso DPI , polvo para inhalacin 80 mcg Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 11/1/25. Tyzavan , bolsa de solucin intravenosa (IV) Todas Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 10/27/25. Ustekinumab-AAUZ (biosimilar a Otulfi ), jeringa Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 11/10/25. Viberzi , comprimidos Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Vyscoxa , suspensin Todas Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 10/31/25. Wakix , comprimidos Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 9/18/25. Wayrilz , comprimidos 400 mg Se actualiz el lmite de la cantidad y la edad, entr en vigor el 9/3/25. Xeljanz , comprimidos Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/31/25. Xerava , frasco Todas Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 10/15/25. Xyrem , solucin oral 500 mg/ml Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 9/18/25. Zoryve , crema 0.05 % Se actualiz el lmite de la cantidad el 10/6/25 y el lmite de la edad el 10/17/25. Zurnai , autoinyector 1.5 mg/0.5 ml Se actualiz el lmite de la cantidad y la edad, entr en vigor el 9/8/25. CareSourcePASSE.com Qu debe hacer? Primero, hable con la persona que le receta los medicamentos. Hay distintas formas en que usted y la persona que receta pueden encontrar informacin sobre medicamentos: Puede buscar en nuestro sitio web, en CareSourcePASSE.com . En la pgina Afiliados, vaya a Herramientas y Recursos y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta. Llame a Servicios para Afiliados al 1-833-230-2005 (TDD/TTY: 711). Estamos aqu para ayudarle. El horario de atencin de Servicios para Afiliados es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., hora central (CT). Atentamente, CareSource PASSE. AR-PAS-M-1135300-V.17-SPA Aprobado por DHS: 2/23/2022 CareSourcePASSE.com

N-MED-M-3083118-V.7-SPA-12-1-Member-PDL-Change-Letter-IN-MCD SP

Asunto: Resumen de los cambios en la PDL en vigor a partir del 1 de febrero de 2026 Estimado/a afiliado/a a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por este motivo, le escribimos para informarle que el 1 de febrero de 2026, CareSource cambiar la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. Estimado/a afiliado/a a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por este motivo, le escribimos para informarle que el 1 de febrero de 2026, CareSource cambiar la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS NO SERN PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE FEBRERO DE 2026 Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Aricept Clorhidrato de donepezilo Todas las concentraciones Exelon Rivastigmina Todas las concentraciones Namenda XR Clorhidrato de memantina Todas las concentraciones de las cpsulas Namenda XR Clorhidrato de memantina Paquete de ajuste de dosis (titulacin) de 7/14/21/28 mg Adlarity Clorhidrato de donepezilo Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Clorhidrato de memantina Clorhidrato de donepezilo Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Namzaric Clorhidrato de memantina Clorhidrato de donepezilo Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Zunveyl Gluconato de benzgalantamina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Ativan Lorazepam Todas las concentraciones de inyeccin Klonopin Clonazepam Todas las concentraciones Valium Diazepam Todas las concentraciones Xanax Alprazolam Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin inmediata Xanax XR Alprazolam Todas las concentraciones CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Bucapsol Clorhidrato de buspirona Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Igalmi Clorhidrato de Clorhidrato de metformina Todas las concentraciones Loreev XR Lorazepam Todas las concentraciones Meprobamato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Celexa Bromhidrato de citalopram Todas las concentraciones Cymbalta Clorhidrato de duloxetina Todas las concentraciones Effexor XR Clorhidrato de venlafaxina Todas las concentraciones Forfivo XL Clorhidrato de bupropin Comprimidos de 450 mg Lexapro Oxalato de escitalopram Todas las concentraciones Paxil Clorhidrato de paroxetina Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin inmediata Paxil CR Clorhidrato de paroxetina Todas las concentraciones Paxil Clorhidrato de paroxetina Suspensin oral de 10 mg/5 ml Anafranil Clorhidrato de clomipramina Todas las concentraciones Nardil Sulfato de fenelzina Comprimidos de 15 mg Fenelzina Comprimidos de 15 mg Se agreg la terapia escalonada. Norpramin Clorhidrato de desipramina Todas las concentraciones Pamelor Clorhidrato de nortriptilina Todas las concentraciones Parnate Sulfato de tranilciapromina Comprimidos de 10 mg Sulfato de tranilciapromina Comprimidos de 10 mg Se agreg la terapia escalonada. Remeron Soltab Mirtazapina Todas las concentraciones Remeron Mirtazapina Todas las concentraciones Wellbutrin SR Clorhidrato de bupropin Todas las concentraciones Emsam Selegilina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Marplan Isocarboxazid Comprimidos de 10 mg Se agreg la terapia escalonada. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Clorhidrato de bupropin XL (genrico de Forfivo XL) Comprimidos de 450 mg Se agreg la terapia escalonada. Bromhidrato de citalopram Cpsulas de 30 mg Se agreg la terapia escalonada. Drizalma Sprinkle DR Clorhidrato de duloxetina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Oxalato de escitalopram Cpsulas de 15 mg Se agreg el lmite de cantidad; se agreg terapia escalonada; se agreg la autorizacin previa. Exxua Clorhidrato de gepirona Todas las concentraciones Se agreg el lmite de cantidad; se agreg el lmite de edad; se agreg la terapia escalonada Fluvoxamina ER Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Raldesy Clorhidrato de trazodona Solucin oral de 10 mg/ml Se agreg la terapia escalonada. Sertralina Todas las concentraciones de las cpsulas Se agreg la terapia escalonada. Spravato Clorhidrato de esketamina Todas las concentraciones Maleato de trimipramina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Abilify Aripiprazol Todas las concentraciones Clozaril Clozapina Todas las concentraciones Geodon Clorhidrato de ziprasidona Todas las concentraciones de las cpsulas Geodon Mesilato de ziprasidona Solucin intramuscular de 20 mg/ml Decanoato de haldol Decanoato de haloperidol Todas las concentraciones de las soluciones intramusculares. Invega Paliperidona Todas las concentraciones de los comprimidos Latuda Clorhidrato de lurasidona Todas las concentraciones Risperdal Risperidona Solucin oral de 1 mg/ml Risperdal Risperidona Todas las concentraciones de los comprimidos CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Saphris Maleato de asenapina Todas las concentraciones de los comprimidos sublinguales Seroquel Fumarato de quetiapina Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin inmediata Seroquel XR Fumarato de quetiapina Todas las concentraciones los comprimidos de liberacin prolongada Symbyax Olanzapina/clorhidrato de fluoxetina Todas las concentraciones Zyprexa Olanzapina Vial de 10 mg Zyprexa Olanzapina Todas las concentraciones de los comprimidos Zyprexa Zydis Olanzapina Todas las concentraciones de los comprimidos de desintegracin oral Lithobid Carbonato de litio Comprimidos de liberacin prolongada de 300 mg Cobenfy Tartrato de xanomelina/ Cloruro de trospio Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Fanapt Iloperidona Todas las concentraciones de los comprimidos Se agreg la terapia escalonada. Fanapt Iloperidona Todas las concentraciones de paquetes de ajuste de dosis (titulacin) Se agreg la terapia escalonada. Nuplazid Tartrato de pimavanserina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Opipza Aripiprazol Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Primozida Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Microesferas de risperidona (genrico de Risperdal Consta) Todas las concentraciones Secuado Asenapina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Versacloz Clozapina Suspensin oral de 50 mg/ml Se agreg la terapia escalonada. Ambien CR Tartrato de zolpidem Todas las concentraciones Ambien Tartrato de zolpidem Todas las concentraciones Doral Quazepam Comprimidos de 15 mg CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Halcion Triazolam Comprimidos de 0.25 mg Restoril Temazepam Todas las concentraciones Rozerem Ramelteon Comprimidos de 8 mg Silenor Clorhidrato de doxepina Todas las concentraciones Dayvigo Lemborexant Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Edluar Tartrato de zolpidem Comprimidos sublinguales de 5 mg, 10 mg Se agreg la terapia escalonada. Clorhidrato de flurazepam Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Hetlioz Tasimelteon Cpsulas de 20 mg Se actualiz la autorizacin previa. Hetlioz LQ Tasimelteon Suspensin oral de 4 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Quazepam Comprimidos de 15 mg Se agreg la terapia escalonada. Quviviq Clorhidrato de daridorexant Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Tasimelteon Cpsulas de 20 mg Se actualiz la autorizacin previa. Tartrato de zolpidem Cpsulas de 7.5 mg Se agreg la terapia escalonada. Tartrato de zolpidem Comprimidos sublinguales de 1.75 mg, 3.5 mg Se agreg la terapia escalonada. Nuvigil Armodafinilo Todas las concentraciones Provigil Modafinilo Todas las concentraciones Sunosi Clorhidrato de solriamfetol Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Wakix Clorhidrato de pitolisant Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Oxibato sdico (genrico de Xyrem) Solucin oral de 0.5 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Xywav Oxibato de calcio/magnesio/ potasio/sodio Solucin oral de 0.5 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Catapres – TTS Clonidina Todas las concentraciones Intuniv ER Clorhidrato de guanfacina Todas las concentraciones Strattera Clorhidrato de atomoxetina Todas las concentraciones CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Adderall Dextroanfetamina/ Anfetamina Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin inmediata Se agreg la terapia escalonada. Adderall XR Dextroanfetamina/ Anfetamina Todas las concentraciones de las cpsulas de liberacin prolongada Se agreg la terapia escalonada. Aptensio XR Clorhidrato de metilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Concerta ER Clorhidrato de metilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Desoxyn Clorhidrato de metanfetamina Comprimidos de 5 mg Se agreg la terapia escalonada. Dexedrine Spansule Sulfato de dextroanfetamina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Evekeo Sulfato de anfetamina Todas las concentraciones de los comprimidos Se agreg la terapia escalonada. Focalin Clorhidrato de dexmetilfenidato Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin inmediata Se agreg la terapia escalonada. Focalin XR Clorhidrato de dexmetilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Metadate CD Clorhidrato de metilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Methylin Clorhidrato de metilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Procentra Sulfato de dextroanfetamina Solucin oral de 5 mg/5 ml Se agreg la terapia escalonada. Ritalin Clorhidrato de metilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Ritalin LA Clorhidrato de metilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Zenzedi Sulfato de dextroanfetamina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Anfetamina ER ODT (disolucin en la lengua) (genrico de Adzenys XR-ODT) Todas las concentraciones Dextroanfetamina anfetamina ER (genrico de Mydayis ER) Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Mydayis Dextroanfetamina/ Anfetamina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Adzenys XR ODT Anfetamina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Cotempla XR-ODT Metilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Dimesilato de lisdexanfetamina Todas las concentraciones de las cpsulas Dimesilato de lisdexanfetamina Todas las concentraciones de los comprimidos masticables Se agreg la terapia escalonada. Clorhidrato de metilfenidato ER (genrico de Aptensio XR) Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Metilfenidato (genrico de Daytrana) Todas las concentraciones Relexxii Clorhidrato de metilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Xelstrym Dextroanfetamina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Depakote DR Divalproato de sodio Todas las concentraciones Depakote ER Divalproato de sodio Todas las concentraciones Solucin de gabapentina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Gabarone Gabapentina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Lamictal Lamotrigina Todas las concentraciones de los comprimidos masticables Se actualiz la autorizacin previa. Lamictal ODT Lamotrigina Todas las concentraciones de los comprimidos de desintegracin oral Lamictal Lamotrigina Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin inmediata, excepto los kits Lamictal XR Lamotrigina Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin prolongada Lamotrigina IR Todas las concentraciones de los kits Se actualiz la autorizacin previa. Lamotrigina ODT Todas las concentraciones de los kits Se actualiz la autorizacin previa. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Keppra Levetiracetam Inyeccin de 500 mg/5 ml Se actualiz la autorizacin previa. Keppra Levetiracetam Solucin oral de 100 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Keppra Levetiracetam Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin inmediata Se actualiz la autorizacin previa. Keppra XR Levetiracetam Todas las concentraciones los comprimidos de liberacin prolongada Se actualiz la autorizacin previa. Onfi Clobazam Suspensin de 2.5 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Onfi Clobazam Todas las concentraciones de los comprimidos Se actualiz la autorizacin previa. Oxcarbazepina ER Todas las concentraciones los comprimidos de liberacin prolongada Se actualiz la autorizacin previa. Pregabalina Solucin de 20 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Subvenite Lamotrigina Todas las concentraciones de los comprimidos Subvenite Lamotrigina Todas las concentraciones de los kits Se actualiz la autorizacin previa. Sympazan Clobazam Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Vyscoxa Celecoxib Suspensin de 10 mg/ml Se agreg la terapia escalonada. Zurnai Clorhidrato de nalmefeno Inyeccin de 1.5 mg/0.5 ml Topamax Sprinkle Topiramato Todas las concentraciones Topamax Topiramato Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin inmediata Topiramato ER (genrico de Trokendi) Todas las concentraciones Topiramato Solucin de 25 mg/ml Trileptal Oxcarbazepina Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin inmediata Se actualiz la autorizacin previa. Trileptal Oxcarbazepina Suspensin de 300 mg/5 ml Se actualiz la autorizacin previa. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Tonmya Clorhidrato de ciclobenzaprina Comprimidos sublinguales de 2.8 mg Se agreg el lmite de cantidad; se agreg la terapia escalonada. Bildyos Denosumab-nxxp Inyeccin de 60 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Bilprevda Denosumab-nxxp Inyeccin de 120 mg/1.7 ml Se actualiz la autorizacin previa. Bomyntra Denosumab-bnht Inyeccin de 120 mg/1.7 ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Osenvelt Denosumab-bmwo Inyeccin de 120 mg/1.7 ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Conexxence Denosumab-bnht Inyeccin de 60 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Stoboclo Denosumab-bmwo Inyeccin de 60 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Brynovin Clorhidrato de sitagliptina Solucin de 25 mg/ml Se agreg la terapia escalonada. Janumet XR Fosfato de sitagliptina/ Clorhidrato de metformina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Sogroya Somapacitan-beco Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Insulina lispro Vial de 100 unidades/ml Merilog InsulinA aspart-szjj Lapicera y vial de 100 unidades/ml Lynkuet Elinzanetant Cpsulas de 60 mg Se actualiz la autorizacin previa. Andemdbry, autoinyector Garadacimab-gxii Inyeccin de 200 mg/1.2 ml Dawnzera Donidalorsn sdico Inyeccin de 80 mg/0.8 ml Haegarda Inhibidor de C1 esterasa (humano) Todas las concentraciones Nypozi Filgrastim-txid Todas las concentraciones CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Ryzneuta Efbecalenograstim alfa-vuwx Inyeccin de 20 mg/ml Tryptyr Acoltremn Gotas para los ojos al 0.003 % Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Natroba Spinosad Suspensin tpica al 0.9 % Pruradik Crotamitn Locin al 10 % Anzupgo Delgocitinib Crema al 2 % Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Zoryve Roflumilast Crema al 0.05 % Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad; se agreg el lmite de edad. Pristiq ER Succinato de desvenlafaxina Todas las concentraciones Prozac Clorhidrato de fluoxetina Todas las concentraciones Viibryd Clorhidrato de vilazodona Todas las concentraciones Zoloft Clorhidrato de sertralina Todas las concentraciones de los comprimidos Zoloft Clorhidrato de sertralina Concentrado oral de 20 mg/ml LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE FEBRERO DE 2026 Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Vtama Tapinarof Crema al 1 % Se actualiz la autorizacin previa. Sitagliptina/ Clorhidrato de metformina (genrico de Zituvimet XR) Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Humulin N KwikPen Insulina NPH Kwikpen de 100 unidades/ml Novolog Mix 70/30 Insulina aspart protamina/Insulina aspart Lapicera y vial de 100 unidades/ml CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Humalog Insulina lispro Vial de 100 unidades/ml Novolog Insulina aspart Lapicera y vial de 100 unidades/ml Glyxambi Empagliflozina/linagliptina Todas las concentraciones Se retir la terapia escalonada. Eliquis Sprinkle Apixabn Cpsulas de 0.15 mg Se agreg el lmite de cantidad; se agreg la terapia escalonada. Eliquis PKT Apixabn Todas las concentraciones de los comprimidos para suspensin Se agreg el lmite de cantidad; se agreg la terapia escalonada. Cinryze Inhibidor de C1 esterasa (humano) Vial de 500 unidades Orladeyo Clorhidrato de berotralstat Todas las concentraciones Takhzyro Lanadelumab-flyo Todas las concentraciones Spinosad Suspensin tpica al 0.9 % Brixadi Buprenorfina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TIENEN UN CAMBIO DE ESTADO EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE FEBRERO DE 2026 Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Bromhidrato de citalopram Todas las concentraciones de solucin oral Se agreg la terapia escalonada. Oxalato de escitalopram Todas las concentraciones de solucin oral Se agreg la terapia escalonada. Clorhidrato de fluoxetina Solucin oral de 20 mg/5 ml Se agreg la terapia escalonada. Nortriptilina Solucin oral de 10 mg/5 ml Se agreg la terapia escalonada. Clorhidrato de paroxetina Suspensin oral de 10 mg/5 ml Se agreg la terapia escalonada. Clorhidrato de sertralina Concentrado oral de 20 mg/ml Se agreg la terapia escalonada. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Aripiprazol ODT Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Aripiprazol Solucin de 1 mg/ml Se agreg la terapia escalonada. Clozapina ODT Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Citrato de litio Solucin oral de 8 meq/5 ml Se agreg la terapia escalonada. Risperidona ODT Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Risperidona Solucin oral de 1 mg/ml Se agreg la terapia escalonada. BromHidrato de galantamina Solucin oral de 4 mg/ml Se agreg la terapia escalonada. Qelbree Clorhidrato de viloxazina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Sulfato de dextroanfetamina Solucin oral de 5 mg/5 ml Se agreg la terapia escalonada. Jornay PM Clorhidrato de metilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Vyvanse Dimesilato de lisdexanfetamina Todas las concentraciones de los comprimidos masticables Se agreg la terapia escalonada. Carbaglu cido carglmico Comprimidos de 200 mg Se actualiz la autorizacin previa. cido carglmico Comprimidos de 200 mg Se actualiz la autorizacin previa. Pheburane Fenilbutirato de sodio 483 mg/gramo Se actualiz la autorizacin previa. Fenilbutirato de sodio Todas las concentraciones de los comprimidos y polvos Se actualiz la autorizacin previa. Ravicti Fenilbutirato de glicerol 1.1 gramo/ml Se actualiz la autorizacin previa. Olpruva Fenilbutirato de sodio Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de edad. Ngenla Somatrogon-ghla Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz la terapia escalonada. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Skytrofa Lonapegsomatropina-tcgd Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se elimin el lmite de edad. Androderm Testosterona Todas las concentraciones Se retir de la Lista de medicamentos preferidos unificada a nivel estatal (Statewide Uniform Preferred Drug List, SUPDL). Eucrisa Crisaborol Ungento al 2 % Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Opzelura Fosfato de ruxolitinib Crema al 1.5 % Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de edad. Zoryve Roflumilast Crema al 0.15 % y 0.3 % Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de cantidad. Zoryve Roflumilast Espuma al 0.3 % Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de cantidad. Topiramato ER, dispersable (genrico de Qudexy) Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Anzemet Mesilato de dolasetrn Comprimidos de 50 mg Se agreg la terapia escalonada. Clorhidrato de granisetrn Comprimidos de 1 mg Se agreg la terapia escalonada. Solucin inyectable de clorhidrato de granisetrn Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Clorhidrato de palonosetrn Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Sancuso Granisetrn Parche de 3.1 mg/24 h Se actualiz la terapia escalonada. Sustol Granisetrn Inyeccin de 10 mg/0.4 ml Se agreg la terapia escalonada. Erygel Eritromicina Gel al 2 % Se retir de la SUPDL. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Jubbonti Denosumab-bbdz Inyeccin de 60 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Prolia Denosumab Inyeccin de 60 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Wyost Denosumab-bbdz Inyeccin de 120 mg/1.7 ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Xgeva Denosumab Inyeccin de 120 mg/1.7 ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Estrgenos conjugados (genrico de Premarin) Todas las concentraciones de los comprimidos Se actualiz la autorizacin previa. Estrace Estradiol Todas las concentraciones de los comprimidos Se retir de la SUPDL. Abilify Mycite Aripiprazol Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Perseris ER Risperidona Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Rykindo ER Microesferas de risperidona Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Qtern Dapagliflozina/Clorhidrato de saxagliptina Todas las concentraciones Se actualiz la terapia escalonada. Steglujan Ertuglioflozina/Fosfato de sitagliptina Todas las concentraciones Se actualiz la terapia escalonada. Fenilbutirato de glicerol (genrico de Ravicti) 1.1 gramos/ml Se actualiz la autorizacin previa. Pimecrolimus Crema al 1 % Se actualiz la autorizacin previa. Tacrolimus Todas las concentraciones de los ungentos Se actualiz la autorizacin previa. Enbumyst Bumetanida Aerosol nasal de 0.5 mg Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Rezdiffra Resmetirom Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Qu debe hacer? Primero, hable con la persona que le receta los medicamentos. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias maneras en que usted o la persona que receta pueden encontrar medicamentos: Puede consultar nuestro sitio web en CareSource.com/IN . En la pgina Afiliados, vaya a Herramientas y recursos, elija su plan y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta. Obien, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). Estamos aqu para ayudarle. El horario de atencin de Servicios para Afiliados es de lunes a viernes, de 8a. m. a 8 p.m, hora del este (ET) y de 7 a.m. a 7 p.m., hora central (CT). Atentamente, CareSource IN-MED-M-3083118-V.7-SPA; Primer uso: 4/29/2025 Aprobado por OMPP: 4/29/2025 CareSource.com

GA-MED-M-4484156-SPA 2025 Member Handbook Update for Dental Grievances

Actualizacin del Manual del Afiliado 2025 La informacin ha cambiado desde que se imprimi y public el Manual del Afiliado 2025 en CareSource.com . Si desea presentar una queja por correo, visite CareSource.com/es/ga/members/tools resour ces/forms/medicaid. Luego, el ija "Formulario de queja/apelacin". Complete e imprima el formulario. El lugar al que lo enve depender del tipo de queja que presente. Existe una nueva direccin para las quejas odontolgicas. Quejas odontolgicas CareSource Attn: Member Appeal and Grievance P.O. Box 1251 Milwaukee, WI 53201 Todas las dems quejas CareSource Attn: Member Grievances P.O. Box 1947 Dayton, OH 45401 Puede presentar una queja en lnea o por telfono. Puede hacerlo para cualquier queja, incluidas las quejas odontolgicas. Llame al: 1-855-202-0729 (TTY : 711) Visite : MyLife.CareSource.com Para obtener ms informacin sobre quejas, consulte las pginas 52 y 53 de su Manual del Afiliado. Tiene preguntas? Llame a Servicios para Afiliados al 1-855-202-0729 (TTY: 711). Nuestro horario de atencin es de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m., hora del este (ET). GA-MED-M-4484156-SPA Aprobado por D CH: 11/17/2025

IN-MED-M-3083118-V.6-SPA 11-1 PDL Change (Pharm) – IN MCD_WEB

Asunto: Resumen de los cambios a la PDL en vigor a partir del 1 de enero de 2026 Estimado/a afiliado/a de CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por este motivo, le escribimos para informarle que el 1 de enero de 2026, CareSource cambiar la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TENDRN UN CAMBIO EN SU ESTADO A PARTIR DEL 1 DE ENERO DE 2026. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Tryptyr Acoltremn Gotas para los ojos al 0.003 % Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Widaplik Telmisartn/ Amlodipina/ Indapamida Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Anzupgo Delgocitinib Crema al 2 % Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Andembry Garadacimab gxii Inyeccin de 200 mg/1.2 ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Harliku Nitisinona Comprimido de 2 mg Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Yeztugo Lenacapavir sdico Inyeccin de 463.5 mg/1.5 ml Se actualiz la autorizacin previa; beneficio mdico. Ekterly Sebetralstat Comprimido de 300 mg Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Sylvant Siltuximab Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; beneficio mdico. Radicava, Radicava ORS Edaravona Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Firazyr Acetato de icatibant Inyeccin de 30 mg/3 ml Se actualiz la autorizacin previa. Acetato de Icatibant, Sajazir Inyeccin de 30 mg/3 ml Se actualiz la autorizacin previa. Cinryze Inhibidor de C1 esterasa Inyeccin, 500 unidades Se actualiz el lmite de cantidad. Rivfloza Nedosirn sdico Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de edad. CareSource.com Nombre de marcaNombre genrico Dosis Notas Xiaflex Colagenasa de Clostridium histolyticum Inyeccin de 0.9 mg Se actualiz la autorizacin previa. Gamifant Emapalumab lzsg Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Apretude Cabotegravir Inyeccin de 600 mg/3 ml Se actualiz la autorizacin previa. Tavalisse Fostamatinib disdico Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Triumeq Abacavir/Doluteg ravir/Lamivudina Comprimidos de 600 mg, 50 mg, 300 mg Se elimin la autorizacin previa. Yutrepia Treprostinil sdico Todas las concentraciones Se agreg el lmite de cantidad. Vykat XR Diazxido colina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de cantidad. Ebglyss Lebrikizumab lbkz 250 mg/2 ml, inyectable Se actualiz la autorizacin previa. Nemluvio Nemolizumab-ilto 30 mg, inyectable Se actualiz la autorizacin previa. Alvaiz Eltrombopag colina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Doptelet Maleato de avatrombopag Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de cantidad para comprimidos; se agreg el lmite de cantidad para cpsulas dispersables. Mulpleta Lusutrombopag Comprimidos de 3 mg Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de cantidad. Nplate Romiplostim Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Promacta Eltrombopag olamina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de cantidad. Wayrilz Rilzabrutinib Comprimidos de 400 mg Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Diclofenaco epolamina Parches al 1.3 % Se actualiz la terapia escalonada. CareSource.com Qu debe hacer? Primero, hable con la persona que le receta los medicamentos. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias maneras en que usted o la persona que receta pueden encontrar medicamentos: Puede consultar nuestro sitio web en CareSource.com/IN . En la pgina Afiliados, vaya a Herramientas y recursos, elija su plan y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta. Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711).Estamos aqu para ayudarle. El horario de atencin de Servicios para Afiliados es de lunes a viernes, de 8a. m. a 8 p.m, hora del este (ET) y de 7 a.m. a 7 p.m., hora central (CT). Atentamente, CareSource IN-MED-M-3083118-V.6-SPA; Primer uso: 4/29/2025 Aprobado por OMPP: 4/29/2025 CareSource.com

IN-MED-M-3474825-SPA – Q2 MemberSource Newsletter_WEB-508

© Copyright CareSource 2026. Todos los derechos reservados.

Detalles del sistema