GA-MED-M-2964344-SPA Georgia Medicaid Preferred Drug List

CareSource Medicaid de Georgia Medicaid de Georgia de CareSource 10/1/2026 INTRODUCCIN Este es el Formulario de CareSource Medicaid o Lista de medicamentos preferidos (PDL) 2026 . Esta lista puede ayudar a los proveedores en la seleccin de productos clnicamente adecuados y de menor precio. Todos los medicamentos de Medicaid de Georgia estn cubiertos por CareSource. Esta es una lista de los medicamentos preferidos. Estos medicamentos han sido revisados por el Comit de Farmacia y Teraputica (P&T) de CareSource. La lista est actualizada al momento de la revisin. No garantizamos la exactitud de los datos. Tampoco pretende ser una lista de naturaleza exhaustiva. No sustituye el conocimiento, la habilidad y el criterio del proveedor. Todos los datos de la lista son una gua. Los proveedores son totalmente responsables de todas las opciones de medicamentos. La lista est sujeta a las leyes y normas especficas en cada estado. Estas pueden incluir, entre otras: Las relacionadas con opciones de medicamentos genricos.Las categoras de sustancias controladas.Las preferencias de marca.Los medicamentos genricos obligatorios (cuando corresponda).No asumimos ninguna responsabilidad por las acciones o las deficiencias de ningn proveedor. Deben revisar los datos de los productos del fabricante de medicamentos o las referencias estndar. PREFACIO La lista est ordenada por secciones. Cada seccin se divide por categora de medicamento teraputico, segn su mtodo de accin. Los productos estn enumerados por nombre genrico. Tambin figura el nombre de marca. Esto es solo a modo de informacin. A menos que el medicamento sea una inyeccin o un caso especial, se enumera la dosis, las presentaciones y las concentraciones. Entrada en vigor 10/1/2026 CareSource Medicaid de Georgia 10/1/2026 COMIT DE P&T Un comit nacional de P&T aprueba las terapias con medicamentos seguros y tiles. Est formado por: Los directores mdicos del plan.El personal de farmacia.Miembros de la comunidad mdica.DETALLES DE LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS S olo se puede cubrir una concentracin, dosificacin u otra formulacin si se incluyen en la lista. No se cubren otras concentraciones/dosificaciones/formulaciones, por ejemplo: formas de dosis inyectables del producto. Los productos de liberacin prolongada y retardada tienen su propia lista. M etformina Glucophage La lista de productos de liberacin inmediata no incluira el producto de liberacin prolongada. M etformina de liberacin prolongada Glucophage XR Un segundo listado muestra el producto de liberacin prolongada. Las formas de dosificacin sern parte de la seccin donde figuren.Neomicina/polimixina B/hidrocortisona Cortisporin C ortisporin solo est en la lista de TICOS. Est limitado a solucin y suspensin. No se puede asumir que la crema est en la lista. Debera ser parte de la seccin de DERMATOLOGA. Autorizaciones previas (PA) CareSource puede solicitar que los proveedores nos informen la razn por la cual se necesita un medicamento o una cantidad. Esto se llama autorizacin previa (PA). CareSource debe autorizar esta solicitud antes de que un afiliado reciba el medicamento. "PA" significa que se necesita una autorizacin previa. Estas son algunas de las razones para una solicitar una PA: Existe un medicamento genrico o alternativo disponible.Podra haber abuso o uso indebido del medicamento.El medicamento necesita un manejo especial, supervisin o tiene limitaciones en el envo.Existen otros medicamentos que se deben probar primero.Solicitudes de PA Los asociados del sector de salud pueden solicitar una autorizacin previa en lnea o por fax. Obtenga ms informacin en la pgina de Proveedores en CareSource.com. Es posible que no aprobemos una solicitud de PA para un medicamento. Si no lo hacemos, le informaremos al afiliado cmo presentar una apelacin. CareSource Medicaid de Georgia 10/1/2026 Lmites de cantidad Algunos medicamentos pueden tener lmites sobre cunto se puede administrar de una vez. "QL" se usa para indicar que hay un lmite de cantidad. Los lmites de cantidad se basan en las dosis sugeridas por los fabricantes de medicamentos. Tambin se tiene en cuenta la seguridad del paciente. La terapia con analgsicos opioides puede tener lmites de cantidad basados en las dosis recomendadas por los fabricantes de medicamentos y/o las regulaciones estatales. Los lmites de cantidad figuran en la lista a continuacin. Terapia escalonada Es posible que los afiliados deban probar un medicamento antes de tomar otro. Esto se denomina terapia escalonada. Se debe probar un medicamento antes de que se apruebe el uso de otro. CareSource cubrir algunos medicamentos solo si se sigue el protocolo de terapia escalonada. "ST" se usa en la lista cuando es necesario. Sustitucin por medicamento genrico e intercambio teraputico La sustitucin por un medicamento genrico es una accin farmacutica. Se administra una versin genrica en lugar de un producto de marca. La letra cursiva indica que hay un medicamento genrico disponible. Es posible que no todos los medicamentos genricos estn disponibles en todas las concentraciones o formas de dosificacin. Un medicamento de marca que tenga un producto genrico no pertenecer al formular io. El producto genrico se cubrir en lugar del producto de marca. La lista est sujeta a regulaciones estatales especficas y se aplican reglas sobre la sustitucin por medicamentos genricos. Los medicamentos genricos suelen tener precios ms bajos que los de marca. Deben ser recetados primero si se siguen las normas. Los medicamentos genricos de venta con receta estn: Aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (U.S. Food and Drug Administration, FDA), con el objetivo de garantizar la seguridad y la eficacia. Se fabrican bajo los mismos estndares estrictos que los productos de marca. Se prueban en humanos. El medicamento genrico debe ser absorbido a la misma velocidad que el producto de marca. Pueden diferir del producto de marca en tamao, color y componentes inactivos. Esto no altera su uso. Se fabrican con la misma concentracin y forma de dosificacin que los medicamentos de marca. Un medicamento genrico tendr el mismo efecto y seguridad que el de marca. CareSource Medicaid de Georgia 10/1/2026 DISEO DEL PLAN La lista muestra un diseo cerrado de plan del formulario. Los medicamentos incluidos en la lista estn cubiertos por el plan segn se muestra. Ciertos medicamentos estn cubiertos si se cumplen las normas de gestin de uso. Esto puede incluir ST, PA y/o QL. Las solicitudes de medicamentos que no cumplan con los estndares enumerados sern revisadas. Si un medicamento no est en la lista, puede solicitar una excepcin al formulario para la cobertura. Las solicitudes de necesidad mdica o excepcin al formul ario sern revisadas segn medidas de PA o criterios estndar de indicacin de medicamentos que no pertenecen al formulario. Un afiliado o proveedor puede solicitar una excepcin al formulario. Complete el formulario que se encuentra en la pgina de la Lis ta de Medicamentos Preferidos (PDL) en CareSource.com. AVISO Los datos que figuran en esta lista son privados. La informacin no se puede copiar sin una autorizacin por escrito. 2024. Todos los derechos reservados. Esta lista incluye medicamentos con nombre de marca que son marcas comerciales o marcas registradas. CareSource no opera las organizaciones que se incluyen en este documento. CareSource no es responsable de la confiabilidad del contenido. Estas listas no son una recomendacin por parte de CareSource. Nota: Esta lista se actualiza regularmente. Los cambios pueden mostrarse antes de su fecha de entrada en vigor. GA-MED – M-2964344-SPA-V.8 Aprobado por DCH: 7/19/2024 List of Abbreviations 1: Pref erred generic product 2: Pref erred brand product ACA: Aff ordable Care Act AR: Age R estriction. For certain drugs, the drug may be covered for members in a certain age range without a prior authorization. OTC: Ov er-the-Counter. An OTC drug is a non-prescription drug. PA: Pri or Authorization. The Plan requires you or your physician to get prior authorization for certain drugs. This means that you will need to get approval before you fill your prescriptions. If you dont get approval, we may not cover the drug. QL: Quant i ty Limit. For certain drugs, the Plan limits the amount of the drug that we will cover. ST: Step Therapy. In some cases, the Plan requires you to first try certain drugs to treat your medical condition before we will cover another drug for that condition. For example, if Drug A and Drug Bboth treat your medical condition, we may not cover Drug Bunless you try Drug A first. If Drug A does not work for you, we will then cover Drug B .Georgia Medicaid Preferred Drug List (PDL)Table of ContentsANALGESICS………………………………………………………………………………………………………………………… 3ANESTHETICS ………………………………………………………………………………………………………………………. 4ANTIALLERGY ……………………………………………………………………………………………………………………….. 4ANTIARTHRITICS …………………………………………………………………………………………………………………… 4ANTIASTHMATICS …………………………………………………………………………………………………………………. 5ANTIBIOTICS …………………………………………………………………………………………………………………………. 6ANTICOAGULANTS ……………………………………………………………………………………………………………….. 9ANTIDOTES …………………………………………………………………………………………………………………………… 9ANTIFUNGALS ………………………………………………………………………………………………………………………. 9ANTIHISTAMINE AND DECONGESTANT COMBINATION …………………………………………………………10ANTIHISTAMINES ………………………………………………………………………………………………………………… 10ANTIHYPERGLYCEMICS ………………………………………………………………………………………………………. 10ANTIINFECTIVES/MISCELLANEOUS ……………………………………………………………………………………… 11ANTIINFLAM.TUMOR NECROSIS FACTOR INHIBITING AGENTS …………………………………………….12ANTINEOPLASTICS ……………………………………………………………………………………………………………… 12ANTIPARASITICS …………………………………………………………………………………………………………………. 13ANTIPARKINSON DRUGS …………………………………………………………………………………………………….. 13ANTIPLATELET DRUGS ……………………………………………………………………………………………………….. 14ANTIVIRALS ………………………………………………………………………………………………………………………… 14AUTONOMIC DRUGS …………………………………………………………………………………………………………… 16BIOLOGICALS ……………………………………………………………………………………………………………………… 17BLOOD ………………………………………………………………………………………………………………………………… 18CARDIAC DRUGS ………………………………………………………………………………………………………………… 18CARDIOVASCULAR ……………………………………………………………………………………………………………… 18CNS DRUGS ………………………………………………………………………………………………………………………… 20COLONY STIMULATING FACTORS ……………………………………………………………………………………….. 22CONTRACEPTIVES ……………………………………………………………………………………………………………… 22COUGH/COLD PREPARATIONS ……………………………………………………………………………………………. 25DIURETICS ………………………………………………………………………………………………………………………….. 25EENT PREPS ……………………………………………………………………………………………………………………….. 26ELECT/CALORIC/H2O ………………………………………………………………………………………………………….. 26GASTROINTESTINAL …………………………………………………………………………………………………………… 29HORMONES ………………………………………………………………………………………………………………………… 32IMMUNOSUPPRESSANTS ……………………………………………………………………………………………………. 34MISCELLANEOUS MEDICAL SUPPLIES, DEVICES, NON-DRUG ………………………………………………35MUSCLE RELAXANTS ………………………………………………………………………………………………………….. 38PRE-NATAL VITAMINS …………………………………………………………………………………………………………. 38PSYCHOTHERAPEUTIC DRUGS …………………………………………………………………………………………… 39SEDATIVE/HYPNOTICS ………………………………………………………………………………………………………… 42SKIN PREPS ………………………………………………………………………………………………………………………… 42SMOKING DETERRENTS ……………………………………………………………………………………………………… 45THYROID PREPS …………………………………………………………………………………………………………………. 45UNCLASSIFIED DRUG PRODUCTS ……………………………………………………………………………………….. 45VITAMINS ……………………………………………………………………………………………………………………………. 472 CURRENT AS OF 10/1/2026Drug NameTierRestrictions / LimitsANALGESICS acetaminophen-codeine oral solution120 mg-12 mg /5 ml(5 ml), 120-12 mg/5ml1PA; QL (125ML per 1 day)acetaminophen-codeine oral solution300 mg-30 mg /12.5ml 1QL (125 MLper 1 day)acetaminophen-codeine oral tablet 1PA; QL (10EA per 1 day)AIMOVIGAUTOINJECTOR 2PA; QL (1 MLper 30 days);ARalmotriptan malate 1QL (12 EA per30 days)butalbital-acetaminophen-caff oral capsule 50-325-40 mg 1QL (48 EA per30 days)butalbital-acetaminophen-caff oral tablet 1QL (48 EA per30 days)butalbital-aspirin-caffeine oral capsule 1QL (48 EA per30 days)diclofenac potassium oral tablet 1diflunisal1ELMIRON2EMGALITY PEN2PA; QL (3 MLper 30 days)EMGALITY SYRINGESUBCUTANEOUSSYRINGE 120MG/ML 2PA; QL (3 MLper 30 days)ENDOCET 1PA; QL (10EA per 1 day)ergotamine-caffeine 1 Drug NameTier Restrictions /Limits fentanyl transdermal patch 72 hour 100mcg/hr, 12 mcg/hr, 25mcg/hr, 50 mcg/hr, 75mcg/hr 1PA; QL (1 EAper 3 days)hydrocodone-acetaminophen oral solution 7.5-325mg/15 ml 1PA; QL (125ML per 1 day)hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 1PA; QL (10EA per 1 day)hydrocodone-ibuprofen oral tablet7.5-200 mg 1PA; QL (5 EAper 1 day)hydromorphone oral liquid 1PA; QL (6 MLper 1 day)hydromorphone oral tablet 1PA; QL (6 EAper 1 day)ketorolac oral 1QL (20 EA per30 days)METHADONEINTENSOL 1PAmethadone oral concentrate 1PAmethadone oral solution 10 mg/5 ml 1PA; QL (8.67ML per 1 day)methadone oral solution 5 mg/5 ml 1PA; QL (20ML per 1 day)methadone oral tablet10 mg 1PA; QL (2 EAper 1 day)methadone oral tablet5 mg 1PA; QL (4 EAper 1 day)MIGERGOT 1 morphine concentrate oral solution1PA; QL (6 MLper 1 day)morphine oral solution 1PA; QL (30ML per 1 day)morphine oral tablet 1PA; QL (6 EAper 1 day)Georgia Medicaid | Effective 10/01/2026 3 Drug NameTier Restrictions /Limits morphine oral tablet extended release 100mg, 200 mg 1PA; QL (2 EAper 1 day)morphine oral tablet extended release 15mg, 30 mg, 60 mg 1PA; QL (4 EAper 1 day)morphine rectal 1PA; QL (6 EAper 1 day)naratriptan 1QL (9 EA per30 days)oxycodone oral capsule 1PA; QL (6 EAper 1 day)oxycodone oral concentrate 1PA; QL (6 MLper 1 day)oxycodone oral solution 1PA; QL (6 MLper 1 day)oxycodone oral tablet 1PA; QL (6 EAper 1 day)oxycodone-acetaminophen oral solution 1PAoxycodone-acetaminophen oral tablet 10-300 mg, 5-300 mg, 7.5-300 mg 1PAoxycodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg,7.5-325 mg 1PA; QL (10EA per 1 day)oxycodone-acetaminophen oral tablet 2.5-300 mg 1rizatriptan1QL (12 EA per30 days)sumatriptan 1QL (12 EA per30 days)sumatriptan succinate oral 1QL (12 EA per30 days)sumatriptan succinate subcutaneous pen injector 1QL (5 ML per30 days) Drug NameTier Restrictions /Limits tramadol oral tablet50 mg 1PA; QL (8 EAper 1 day)tramadol-acetaminophen 1PA; QL (40EA per 25days)zolmitriptan oral 1QL (12 EA per30 days)ANESTHETICS lidocaine hcl mucous membrane solution 2%1QL (100 MLper 30 days)lidocaine hcl mucous membrane solution 4% (40 mg/ml) 1 lidocaine hcl topical cream 3 %1QL (30 GMper 30 days)lidocaine-prilocaine topical cream 1QL (30 GMper 30 days)midazolam (pf) 1ARmidazolam injection 1ARphenazopyridine oral tablet 100 mg, 200mg 1 PLIAGLIS2PAANTIALLERGY cromolyn oral1PAANTIARTHRITICS allopurinol oral tablet100 mg, 300 mg1 celecoxib1STcolchicine oral tablet 1QL (1 EA per1 day)diclofenac sodium oral 1 diclofenac-misoprostol1 etodolac1 flurbiprofen1 IBU1Georgia Medicaid | Effective 10/01/20264 Drug NameTier Restrictions /Limits ibuprofen oral tablet400 mg, 600 mg, 800mg 1ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg1ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets24 hr1leflunomide1meloxicam oral tablet1nabumetone1naproxen oral tablet1naproxen oral tablet,delayed release(dr/ec)1naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550mg1naproxen-esomeprazole1OTEZLA ORALTABLET 20 MG2PAOTEZLA ORALTABLET 30 MG 2PA; QL (2 EAper 1 day)OTEZLA STARTERORALTABLETS,DOSEPACK 10 MG (4)-20MG (4)-30 MG (47) 2PA; QL (55EA per 274days)OTEZLA STARTERORALTABLETS,DOSEPACK 10 MG (4)-20MG (4)-30 MG(19) 2PAoxaprozin oral tablet 1penicillamine oral tablet1PAprobenecid 1sulindac1tofacitinib1 Drug NameTier Restrictions /LimitsANTIASTHMATICS albuterol sulfate inhalation hfa aerosol inhaler1QL (4 EA per90 days)albuterol sulfate inhalation solution for nebulization 0.63mg/3 ml, 1.25 mg/3ml, 2.5 mg /3 ml(0.083 %) 1QL (375 MLper 30 days)albuterol sulfate inhalation solution for nebulization 2.5mg/0.5 ml 1QL (2 EA per1 day)albuterol sulfate inhalation solution for nebulization 5 mg/ml 1QL (2 ML per1 day)albuterol sulfate oral 1 ARNUITY ELLIPTA2QL (1 EA per1 day)ATROVENT HFA 2QL (65 GMper 30 days)budesonide inhalation 1QL (4 ML per1 day)COMBIVENTRESPIMAT 2QL (4 GM per30 days)cromolyn inhalation 1QL (8 ML per1 day)DULERA 2ST; QL (13GM per 30days)fluticasone propionate inhalation hfa aerosol inhaler 110mcg/actuation 2QL (12 GMper 30 days)fluticasone propionate inhalation hfa aerosol inhaler 220mcg/actuation 2QL (24 GMper 30 days)Georgia Medicaid | Effective 10/01/2026 5 Drug NameTier Restrictions /Limits fluticasone propionate inhalation hfa aerosol inhaler 44mcg/actuation 2QL (11 GMper 30 days)fluticasone propion-salmeterol inhalation aerosol powdr breath activated 2ST; QL (1 EAper 30 days)fluticasone propion-salmeterol inhalation blister with device100-50 mcg/dose 1ST; QL (2 EAper 1 day)fluticasone propion-salmeterol inhalation blister with device250-50 mcg/dose,500-50 mcg/dose 2QL (1 EA per30 days)ipratropium bromide inhalation solution 1QL (10 MLper 1 day)ipratropium-albuterol 1QL (18 MLper 1 day)levalbuterol tartrate 2QL (1 GM per1 day)montelukast 1QVAR REDIHALER2SEREVENT DISKUS2QL (2 EA per1 day)SPIRIVA RESPIMAT 2QL (4 GM per30 days)STIOLTO RESPIMAT 2QL (4 GM per30 days)STRIVERDIRESPIMAT 2QL (4 GM per30 days)terbutaline oral 1THEO-242theophylline1TRELEGY ELLIPTA2PA; QL (1 unit per 28 days)XOPENEX HFA 2ST; QL (2 EAper 180 days) Drug NameTier Restrictions /LimitsANTIBIOTICS amoxicillin1 amoxicillin-pot clavulanate1 ampicillin1 AVAR1QL (341 GMper 30 days)AVAR-E 2 AVIDOXY1 azithromycin oral1 bacitracin ophthalmic(eye)1 bacitracin-polymyxin b1 BICILLIN L-A2 cefadroxil1 cefdinir1 cefprozil1 cefuroxime axetil1 CENTANY2QL (22 GMper 30 days)cephalexin oral capsule 250 mg, 500mg 1 cephalexin oral suspension for reconstitution1 cephalexin oral tablet250 mg1 CIPRO ORALSUSPENSION,MICROCAPSULE RECON2 ciprofloxacin1 ciprofloxacin hcl1 clarithromycin1 CLEOCIN VAGINALSUPPOSITORY2 clindamycin hcl1 clindamycin palmitate hcl1Georgia Medicaid | Effective 10/01/20266 Drug NameTier Restrictions /LimitsCLINDAMYCINPEDIATRIC 1clindamycin phosphate topical gel1clindamycin phosphate topical gel,once daily1clindamycin phosphate topical lotion1QL (2 ML per1 day)clindamycin phosphate topical solution 1QL (2 ML per1 day)clindamycin phosphate vaginal 1dapsone oral1dicloxacillin1doxycycline hyclate oral capsule 100 mg,50 mg1doxycycline hyclate oral tablet 100 mg1doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg, 50mg1doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution1doxycycline monohydrate oral tablet 100 mg, 50 mg1E.E.S. 4001ERY PADS1ERY-TAB ORALTABLET,DELAYEDRELEASE (DR/EC)250 MG, 333 MG1 Drug NameTier Restrictions /LimitsERY-TAB ORALTABLET,DELAYEDRELEASE (DR/EC)500 MG 2 ERYTHROCIN (ASSTEARATE)1 erythromycin ethylsuccinate1 erythromycin ophthalmic (eye)1 erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec)1 erythromycin oral tablet1 erythromycin with ethanol1 ethambutol1 fidaxomicin1PAFIRVANQ ORALRECON SOLN 25MG/ML 2PAgentamicin ophthalmic (eye) 1 gentamicin topical cream1QL (1 GM per1 day)gentamicin topical ointment 1QL (15 GMper 30 days)isoniazid oral 1 levofloxacin oral1 linezolid1PAmethen-sod phos-meth blue-hyos 1 metronidazole oral capsule1 metronidazole oral tablet 250 mg, 500mg1Georgia Medicaid | Effective 10/01/20267 Drug NameTier Restrictions /Limits metronidazole vaginal gel 0.75 % (37.5mg/5gram) 1QL (70 GMper 30 days)minocycline oral capsule 1minocycline oral tablet1MONDOXYNE NLORAL CAPSULE 100MG1MORGIDOX1moxifloxacin ophthalmic (eye)drops, viscous1mupirocin1QL (22 GMper 30 days)neomycin 1neomycin-bacitracin-poly-hc1neomycin-bacitracin-polymyxin1neomycin-polymyxin b-dexameth1neomycin-polymyxin-gramicidin1neomycin-polymyxin-hc1nitrofurantoin macrocrystal1nitrofurantoin monohyd/m-cryst1nitrofurantoin oral suspension 25 mg/5ml1ofloxacin ophthalmic(eye)1QL (10 MLper 30 days)ofloxacin oral 1QL (2 EA per1 day)ofloxacin otic (ear) 1penicillin v potassium1 Drug NameTier Restrictions /LimitsPLEXION TOPICALCLEANSER 2PApolymyxin b sulf-trimethoprim 1 pyrazinamide1 rifabutin1 rifampin oral1 silver sulfadiazine1 SSD1 SSS 10-5 TOPICALCREAM1 sulfacetamide sodium ophthalmic (eye)1 sulfacetamide sodium-sulfur topical cleanser 10-5 % (w/w)1QL (341 GMper 30 days)sulfacetamide sodium-sulfur topical cleanser 9-4 % 1STsulfacetamide sodium-sulfur topical cream 10-2 % 1QL (57 GMper 30 days)sulfacetamide sodium-sulfur topical cream 10-5 % (w/w) 1 sulfacetamide sodium-sulfur topical lotion 10-5 % (w/v),10-5 % (w/w)1 sulfacetamide sodium-sulfur topical pads, medicated1STsulfacetamide sodium-sulfur topical suspension 8-4 % 1STsulfacetamide-prednisolone 1 SULFACLEANSE 8-41STsulfadiazine 1Georgia Medicaid | Effective 10/01/20268 Drug NameTier Restrictions /Limits sulfamethoxazole-trimethoprim oral 1SULFATRIM1tetracycline oral capsule1THALOMID2PAtobramycin in 0.225 %nacl 1PA; QL (10ML per 1 day)tobramycin ophthalmic (eye) 1tobramycin sulfate injection solution 40mg/ml1PA; ARtobramycin with nebulizer 2QL (10 MLper 1 day)tobramycin-dexamethasone 1trimethoprim1URETRON D-S1URYL1vancomycin oral recon soln 50 mg/ml1PAVANDAZOLE 1QL (70 GMper 30 days)ANTICOAGULANTS ELIQUIS DVT-PETREAT 30D START2ELIQUIS ORALTABLET2enoxaparin1heparin (porcine)injection solution1,000 unit/ml, 5,000unit/ml1heparin (porcine)injection syringe1heparin, porcine (pf)injection solution1,000 unit/ml1 Drug NameTier Restrictions /Limits heparin, porcine (pf)injection syringe5,000 unit/ml 1 PRADAXA ORALCAPSULE2PArivaroxaban 1 warfarin1 XARELTO DVT-PETREAT 30D START2QL (51 EA per26 days)XARELTO ORALTABLET 10 MG, 15MG, 20 MG 2 ANTIDOTESKLOXXADO2QL (2 EA per30 days)nalmefene 2QL (2 Units per 1 Month)naloxone injection solution 1QL (2 ML per30 days)naloxone injection syringe 1 mg/ml 1 naltrexone1 OPVEE2QL (2 EA per30 days)ANTIFUNGALS CICLODAN KITTOPICAL SOLUTION1 CICLODAN TOPICALCREAM1QL (3 GM per1 day)CICLODAN TOPICALSOLUTION 1QL (6.6 MLper 30 days)ciclopirox topical cream 1QL (3 GM per1 day)ciclopirox topical gel 1QL (3 GM per1 day)ciclopirox topical shampoo 1 ciclopirox topical solution1QL (6.6 MLper 30 days)Georgia Medicaid | Effective 10/01/2026 9 Drug NameTier Restrictions /Limits ciclopirox topical suspension 1QL (3 ML per1 day)clotrimazole mucous membrane 1clotrimazole-betamethasone topical cream1QL (45 GMper 30 days)fluconazole 1griseofulvin microsize1griseofulvin ultramicrosize oral tablet 125 mg, 250mg1ketoconazole oral1ketoconazole topical cream1QL (2 GM per1 day)ketoconazole topical shampoo 1QL (4 ML per1 day)NATACYN 2QL (15 MLper 30 days)nystatin oral suspension 1nystatin oral tablet1nystatin topical cream1QL (30 GMper 28 days)nystatin topical ointment 1QL (30 GMper 28 days)nystatin topical powder 1QL (2 GM per1 day)NYSTOP 1QL (2 GM per1 day)posaconazole oral tablet,delayed release(dr/ec) 1PAterbinafine hcl oral 1QL (1 EA per1 day)terconazole 1voriconazole oral1PA Drug NameTier Restrictions /LimitsANTIHISTAMINEANDDECONGESTANTCOMBINATION PROMETHAZINE VC1 promethazine-phenylephrine1 ANTIHISTAMINESazelastine ophthalmic(eye)1 clemastine oral tablet1 cyproheptadine oral syrup1 cyproheptadine oral tablet1 hydroxyzine hcl oral solution 10 mg/5 ml1 hydroxyzine hcl oral tablet1 hydroxyzine pamoate1 levocetirizine oral solution1 promethazine oral1 ANTIHYPERGLYCEMICSacarbose1 alogliptin2ST; QL (1 EAper 1 day)alogliptin-metformin 2STalogliptin-pioglitazone 2STdapagliflozin oral tablet 10 mg 1ST; QL (1 EAper 1 day)dapagliflozin oral tablet 5 mg 1ST; QL (2 EAper 1 day)dapagliflozin-metformin oral tablet,ir-er, biphasic 24hr10-1,000 mg 1ST; QL (1 EAper 1 day)Georgia Medicaid | Effective 10/01/202610 Drug NameTier Restrictions /Limits dapagliflozin-metformin oral tablet,ir-er, biphasic 24hr5-1,000 mg 1ST; QL (2 EAper 1 day)glimepiride oral tablet1 mg, 2 mg, 4 mg 1glipizide oral tablet 10mg, 5 mg1glipizide oral tablet extended release24hr1glipizide-metformin1glyburide oral tablet1.25 mg1QL (16 EA per1 day)glyburide oral tablet2.5 mg 1QL (8 EA per1 day)glyburide oral tablet 5mg 1QL (4 EA per1 day)glyburide-metformin oral tablet 1.25-250mg 1QL (260 EAper 30 days)glyburide-metformin oral tablet 2.5-500mg, 5-500 mg 1QL (5 EA per1 day)HUMULIN RU-500(CONC) KWIKPEN 2insulin glargine-yfgn2insulin lispro subcutaneous insulin pen2QL (45 MLper 30 days)insulin lispro subcutaneous insulin pen, half-unit 2QL (1 ML per1 day)insulin lispro subcutaneous solution 2QL (45 MLper 30 days)metformin oral solution 1metformin oral tablet1,000 mg, 500 mg,850 mg1 Drug NameTier Restrictions /Limits metformin oral tablet extended release 24hr 1 miglitol1PA; STnateglinide 1 OZEMPICSUBCUTANEOUS2ST; QL (3 MLper 28 days)pioglitazone 1 pioglitazone-metformin1 repaglinide1 RYBELSUS2ST; QL (1 EAper 1 day);ARSOLIQUA 100/33 2ST; QL (6 MLper 30 days)ANTIINFECTIVES/MISCELLANEOUS albendazole1PAatovaquone 1 atovaquone-proguanil1QL (12 EA per180 days)COARTEM 2QL (24 EA per180 days)CUTTERBACKWOODS 2QL (1 GM per30 days)CUTTERBACKWOODS DRY 2QL (1 GM per30 days)CUTTERSKINSATIONSTOPICALSPRAY,NON-AEROSOL 2QL (1 ML per30 days)hydroxychloroquine 1 INSECT REPELLENT(DEET)2QL (1 GM per30 days)INSECT REPELLENT(PICARIDIN) 2QL (1 ML per30 days)ivermectin oral tablet3 mg 1QL (20 EA per90 days)Georgia Medicaid | Effective 10/01/2026 11 Drug NameTier Restrictions /Limits mefloquine 1QL (6 EA per180 days)OFF ACTIVE 2QL (1 GM per30 days)OFF DEEP WOODSDRY 2QL (1 GM per30 days)OFF DEEP WOODSSPORTSMEN 2QL (1 ML per30 days)OFF DEEP WOODSTOPICALAEROSOL,SPRAY 2QL (1 GM per30 days)OFF DEEP WOODSTOPICALSPRAY,NON-AEROSOL 2QL (1 ML per30 days)OFF FAMILYCARE(WITH DEET) 2QL (1 ML per30 days)OFFFAMILYCARE(WITHPICARIDIN) 2QL (1 ML per30 days)praziquantel 1PApyrimethamine 1QL (3 EA per1 day)RANGER READYREPELLENT 2QL (1 ML per30 days)REPEL 100 2QL (1 ML per30 days)REPEL FAMILY 2QL (1 GM per30 days)REPEL HUNTER'S 2QL (1 GM per30 days)REPEL SPORTSMEN 2QL (1 GM per30 days)REPEL SPORTSMENDRY 2QL (1 GM per30 days)REPEL SPORTSMENMAX TOPICALAEROSOL,SPRAY 2QL (1 GM per30 days) Drug NameTier Restrictions /LimitsREPEL SPORTSMENMAX TOPICALSPRAY,NON-AEROSOL 2QL (1 ML per30 days)TOTAL HOMEINSECT REPELLENT 2QL (1 ML per30 days)ULTRATHONTOPICALAEROSOL,SPRAY 2QL (1 GM per30 days)ANTIINFLAM.TUMOR NECROSIS FACTOR INHIBITING AGENTS adalimumab-adaz2PAadalimumab-adbm 2PAENBREL MINI 2PA; QL (4 MLper 28 days)ENBRELSUBCUTANEOUSSOLUTION 2QL (4 ML per28 days)ENBRELSUBCUTANEOUSSYRINGE 2PA; QL (4 MLper 28 days)ENBRELSURECLICK 2PA; QL (4 MLper 28 days)HADLIMA 2PAHADLIMAPUSHTOUCH 2PAHADLIMA(CF) 2PAHADLIMA(CF)PUSHTOUCH 2PAANTINEOPLASTICS abiraterone1PAAFINITOR 2PAAFINITOR DISPERZ 2PAanastrozole 1 bexarotene oral1PAbicalutamide 1 capecitabine1PAGeorgia Medicaid | Effective 10/01/202612 Drug NameTier Restrictions /LimitsCAPRELSA 2PAcyclophosphamide oral capsule 1PAERIVEDGE 2PAerlotinib 1PAetoposide oral 1everolimus(antineoplastic)1PAexemestane 1fluorouracil topical cream 5 %1QL (3 GM per1 day)fluorouracil topical solution 1QL (10 MLper 30 days)GILOTRIF 2PAhydroxyurea 1IBRANCE2PAimatinib 1PAIMBRUVICA ORALCAPSULE 2PA; QL (1 EAper 1 day);ARIMBRUVICA ORALTABLET 2PA; QL (1 EAper 1 day);ARINLYTA 2PAJAKAFI 2PA; QL (2 EAper 1 day)lapatinib 1PALENVIMA ORALCAPSULE 10MG/DAY (10 MG X1), 14 MG/DAY(10MG X 1-4 MG X 1),18 MG/DAY (10 MG X1-4 MG X2), 20MG/DAY (10 MG X2), 24 MG/DAY(10MG X 2-4 MG X 1), 8MG/DAY (4 MG X 2) 2PAletrozole 1PALEUKERAN 2PA Drug NameTier Restrictions /LimitsLYSODREN 2 MATULANE2 megestrol oral tablet1 MEKINIST ORALTABLET2PAmercaptopurine oral tablet 1 methotrexate sodium oral1 MYLERAN2PApazopanib oral tablet200 mg 1PAsorafenib 1PAsunitinib malate 1PASUTENT 2PATAFINLAR ORALCAPSULE 2PAtamoxifen 1 temozolomide1PAtretinoin(antineoplastic) 1 TREXALL2 TYKERB2PAVOTRIENT 2 ZELBORAF2PAZOLINZA 2PAANTIPARASITICS malathion1QL (59 MLper 30 days)permethrin 1QL (2 GM per1 day)spinosad 1PA; QL (4 MLper 1 day)ANTIPARKINSONDRUGS amantadine hcl1 benztropine oral1 bromocriptine1Georgia Medicaid | Effective 10/01/202613 Drug NameTier Restrictions /Limits carbidopa-levodopa oral tablet 1carbidopa-levodopa oral tablet extended release1carbidopa-levodopa-entacapone1entacapone1pramipexole oral tablet1pramipexole oral tablet extended release 24 hr 0.375mg, 0.75 mg, 1.5 mg,2.25 mg, 3 mg, 4.5mg1PAropinirole oral tablet 1selegiline hcl1trihexyphenidyl1ANTIPLATELETDRUGSanagrelide1BRILINTA2PA; STcilostazol 1clopidogrel1dipyridamole oral1prasugrel hcl1ticagrelor1PA; STANTIVIRALS abacavir oral solution1QL (30 MLper 1 day)abacavir oral tablet 1QL (2 EA per1 day)abacavir-lamivudine 1QL (1 EA per1 day)acyclovir oral 1acyclovir topical ointment1ST; QL (15GM per 22days); AR Drug NameTier Restrictions /Limits adefovir 1PA; ARAPTIVUS 2QL (4 EA per1 day)atazanavir oral capsule 150 mg 1QL (1 EA per1 day)atazanavir oral capsule 200 mg 1QL (2 EA per1 day)atazanavir oral capsule 300 mg 1 BARACLUDE ORALSOLUTION2PABIKTARVY ORALTABLET 30-120-15MG 2 BIKTARVY ORALTABLET 50-200-25MG2QL (1 EA per1 day)COMPLERA 2QL (1 EA per1 day)darunavir oral tablet600 mg 1QL (2 EA per1 day)darunavir oral tablet800 mg 1QL (1 EA per1 day)DELSTRIGO 2QL (1 EA per1 day)DESCOVY 2PADOVATO 2QL (1 EA per1 day)efavirenz 1QL (1 EA per1 day)efavirenz-emtricitabin-tenofov 1QL (1 EA per1 day)efavirenz-lamivu-tenofov disop oral tablet 400-300-300mg 1 emtricitabine1QL (1 EA per1 day)emtricitabine-tenofovir(tdf) 1QL (1 EA per1 day)Georgia Medicaid | Effective 10/01/202614 Drug NameTier Restrictions /LimitsEMTRIVA ORALCAPSULE 2QL (1 EA per1 day)EMTRIVA ORALSOLUTION 2QL (680 MLper 30 days)entecavir 1PAetravirine oral tablet100 mg 1QL (4 EA per1 day)etravirine oral tablet200 mg 1QL (2 EA per1 day)EVOTAZ 2QL (1 EA per1 day)fosamprenavir 1QL (2 EA per1 day)GENVOYA 2QL (1 EA per1 day)ISENTRESS ORALPOWDER INPACKET 2QL (2 EA per1 day)ISENTRESS ORALTABLET 2QL (4 EA per1 day)ISENTRESS ORALTABLET,CHEWABLE 2QL (6 EA per1 day)JULUCA 2QL (1 EA per1 day)KALETRA ORALTABLET 100-25 MG 2QL (8 EA per1 day)KALETRA ORALTABLET 200-50 MG 2QL (4 EA per1 day)LAGEVRIO (EUA) 2QL (8 units per 1 day);ARlamivudine oral solution 1QL (30 MLper 1 day)lamivudine oral tablet100 mg 1PAlamivudine oral tablet150 mg 1QL (2 EA per1 day)lamivudine oral tablet300 mg 1QL (1 EA per1 day) Drug NameTier Restrictions /Limits lamivudine-zidovudine 1QL (2 EA per1 day)lopinavir-ritonavir oral tablet 100-25 mg 1QL (8 EA per1 day)lopinavir-ritonavir oral tablet 200-50 mg 1QL (4 EA per1 day)maraviroc oral tablet150 mg 1PA; QL (2 EAper 1 day)maraviroc oral tablet300 mg 1PA; QL (4 EAper 1 day)nevirapine oral suspension 1QL (40 MLper 1 day)nevirapine oral tablet 1QL (2 EA per1 day)nevirapine oral tablet extended release 24hr 1QL (1 EA per1 day)NORVIR ORALPOWDER INPACKET 2QL (6 EA per180 days)ODEFSEY 2 oseltamivir oral capsule 30 mg1QL (40 EA per365 days)oseltamivir oral capsule 45 mg, 75 mg 1QL (20 EA per365 days)oseltamivir oral suspension for reconstitution 1QL (360 MLper 365 days)PAXLOVID ORALTABLETS,DOSEPACK 150 MG (10)-100 MG (10) 2QL (4 EA per1 day); ARPAXLOVID ORALTABLETS,DOSEPACK 300 MG (150MG X 2)-100 MG 2QL (6 EA per1 day); ARPEGASYSSUBCUTANEOUSSOLUTION 2PA; QL (4 MLper 28 days)Georgia Medicaid | Effective 10/01/2026 15 Drug NameTier Restrictions /LimitsPEGASYSSUBCUTANEOUSSYRINGE 2PA; QL (2 MLper 28 days)penciclovir 1PA; ST; QL (5GM per 30days)PIFELTRO 2QL (1 EA per1 day)PREZCOBIX ORALTABLET 800-150MG-MG 2QL (1 EA per1 day)PREZISTA ORALSUSPENSION 2QL (1 ML per1 day)PREZISTA ORALTABLET 150 MG 2QL (6 EA per1 day)PREZISTA ORALTABLET 75 MG 2QL (10 EA per1 day)ribavirin oral 1rimantadine1ritonavir1SELZENTRY ORALSOLUTION2PA; QL (1840ML per 25days)sofosbuvir-velpatasvir 2PA; QL (1 EAper 1 day)STRIBILD 2QL (1 EA per1 day)SYMTUZA 2QL (1 EA per1 day)tenofovir disoproxil fumarate 1QL (1 EA per1 day)TIVICAY 2QL (2 EA per1 day)trifluridine 1TRIUMEQ2QL (1 EA per1 day)TRUVADA 2QL (1 EA per1 day)valacyclovir 1 Drug NameTier Restrictions /LimitsVIRACEPT ORALTABLET 250 MG 2QL (10 EA per1 day)VIRACEPT ORALTABLET 625 MG 2QL (4 EA per1 day)VIREAD ORALPOWDER 2QL (8 GM per1 day)VIREAD ORALTABLET 150 MG, 200MG, 250 MG 2QL (1 EA per1 day)zidovudine oral capsule 1QL (6 EA per1 day)zidovudine oral syrup 1QL (60 MLper 1 day)zidovudine oral tablet 1 AUTONOMICDRUGSbethanechol chloride1 dextroamphetamine sulfate oral capsule,extended release1QL (2 EA per1 day)dextroamphetamine sulfate oral tablet 10mg 1QL (4 EA per1 day)dextroamphetamine sulfate oral tablet 15mg, 2.5 mg, 5 mg 1QL (1 EA per1 day)dextroamphetamine sulfate oral tablet 20mg, 30 mg, 7.5 mg 1 dextroamphetamine-amphetamine oral capsule,extended release 24hr 10 mg,15 mg, 5 mg1QL (1 EA per1 day)dextroamphetamine-amphetamine oral capsule,extended release 24hr 20 mg,25 mg, 30 mg 1QL (2 EA per1 day)dextroamphetamine-amphetamine oral tablet 1QL (3 EA per1 day)Georgia Medicaid | Effective 10/01/202616 Drug NameTier Restrictions /Limits donepezil oral tablet10 mg, 5 mg 1epinephrine injection auto-injector 0.15mg/0.15 ml2QL (4 EA per365 days)epinephrine injection auto-injector 0.15mg/0.3 ml, 0.3 mg/0.3ml 1QL (4 EA per365 days)galantamine 1midodrine1phenoxybenzamine1PApilocarpine hcl oral 1pyridostigmine bromide oral syrup1pyridostigmine bromide oral tablet 60mg1pyridostigmine bromide oral tablet extended release 180mg1rivastigmine tartrate1ZENZEDI ORALTABLET 2.5 MG2QL (1 EA per1 day)BIOLOGICALS ABRYSVO (PF)2ARACTHIB (PF) 2ADACEL(TDAPADOLESN/ADULT)(PF)2AREXVY (PF)2BEXSERO2BOOSTRIX TDAP2CAPVAXIVE (PF)2DAPTACEL (DTAPPEDIATRIC) (PF)2ENGERIX-B (PF)2 Drug NameTier Restrictions /LimitsENGERIX-BPEDIATRIC (PF) 2 GARDASIL 9 (PF)2 HAVRIX (PF)2 HEPLISAV-B (PF)2 HIBERIX (PF)2 INFANRIX (DTAP)(PF)2 IPOL2 JYNNEOS (PF)2 KINRIX (PF)2 MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF)INTRAMUSCULARKIT2 M-M-R II (PF)2 MRESVIA (PF)1 PEDIARIX (PF)2 PEDVAX HIB (PF)2 PENBRAYA (PF)2 PENTACEL (PF)2 PENTACEL ACTHIBCOMPONENT (PF)2 PNEUMOVAX-232 PROQUAD (PF)2 QUADRACEL (PF)INTRAMUSCULARSUSPENSION2 RECOMBIVAX HB(PF)INTRAMUSCULARSUSPENSION 40MCG/ML, 5 MCG/0.5ML2 RECOMBIVAX HB(PF)INTRAMUSCULARSYRINGE2Georgia Medicaid | Effective 10/01/202617 Drug NameTier Restrictions /LimitsRHOGAM ULTRA-FILTERED PLUS 2ROTATEQ VACCINE2TENIVAC (PF)2TRUMENBA2TWINRIX (PF)2VAQTA (PF)2VARIVAX (PF)2VARIZIG2BLOODaminocaproic acid1EMPAVELI2PA; QL (8Vials per 28days); ARpentoxifylline 1PYRUKYND2PA; QL (2 EAper 1 day);ARCARDIAC DRUGS amiodarone oral tablet 200 mg, 400mg1amlodipine1CARDIZEM LA ORALTABLET EXTENDEDRELEASE 24 HR 120MG2CARTIA XT1digoxin oral solution1digoxin oral tablet 125mcg (0.125 mg), 250mcg (0.25 mg)1diltiazem hcl oral1DILT-XR1disopyramide phosphate1dofetilide1felodipine1flecainide1 Drug NameTier Restrictions /Limits isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg, 20mg, 30 mg, 5 mg 1 isosorbide mononitrate1 LANOXIN ORALTABLET 125 MCG(0.125 MG), 250 MCG(0.25 MG)2 MATZIM LA1 nifedipine1 NITRO-DUR2 nitroglycerin sublingual1 nitroglycerin transdermal patch 24hour1 nitroglycerin translingual1 NITRO-TIME1 PACERONE ORALTABLET 200 MG1 propafenone1 ranolazine1 verapamil oral capsule,ext rel. pellets24 hr1 verapamil oral tablet120 mg, 80 mg1 verapamil oral tablet40 mg1QL (12 EA per1 day)verapamil oral tablet extended release 1 CARDIOVASCULARambrisentan1PA; QL (30EA per 28days)amlodipine-benazepril 1 amlodipine-olmesartan1Georgia Medicaid | Effective 10/01/202618 Drug NameTier Restrictions /Limits amlodipine-valsartan 1amlodipine-valsartan-hcthiazid1atenolol1atenolol-chlorthalidone1atorvastatin1benazepril1benazepril-hydrochlorothiazide1bisoprolol fumarate oral tablet 10 mg, 5mg1bisoprolol-hydrochlorothiazide1candesartan1candesartan-hydrochlorothiazid1captopril1captopril-hydrochlorothiazide1carvedilol1cholestyramine (with sugar)1CHOLESTYRAMINELIGHT1clonidine1clonidine hcl oral tablet 0.1 mg1QL (24 EA per1 day)clonidine hcl oral tablet 0.2 mg 1QL (12 EA per1 day)clonidine hcl oral tablet 0.3 mg 1QL (8 EA per1 day)colestipol oral tablet 1doxazosin1enalapril maleate oral solution1ARenalapril maleate oral tablet 1 Drug NameTier Restrictions /Limits enalapril-hydrochlorothiazide 1 ENTRESTO2PA; QL (60EA per 30days)EPANED 2 ezetimibe1 fenofibrate micronized oral capsule 134 mg,200 mg, 67 mg1 fenofibrate nanocrystallized1 fenofibrate oral tablet160 mg, 54 mg1 fosinopril1 fosinopril-hydrochlorothiazide1 gemfibrozil1 guanfacine oral tablet1 hydralazine oral1 irbesartan1 irbesartan-hydrochlorothiazide1 labetalol oral tablet100 mg, 200 mg, 300mg1 lisinopril1 lisinopril-hydrochlorothiazide1 losartan1 losartan-hydrochlorothiazide1 lovastatin1 methyldopa1 metoprolol succinate1 metoprolol ta-hydrochlorothiaz1Georgia Medicaid | Effective 10/01/202619 Drug NameTier Restrictions /Limits metoprolol tartrate oral tablet 100 mg, 25mg, 50 mg 1metyrosine1PAminoxidil oral 1nadolol1olmesartan1olmesartan-amlodipin-hcthiazid1olmesartan-hydrochlorothiazide1pravastatin1prazosin1PRESTALIA ORALTABLET 14-10 MG2PAPREVALITE 1propranolol oral1quinapril1quinapril-hydrochlorothiazide1ramipril1REPATHASURECLICK2PAREPATHA SYRINGE 2PA; QL (2 MLper 28 days)rosuvastatin 1STsacubitril-valsartan 1PA; QL (60EA per 30days)salmon oil-omega-3fatty acids 2sildenafil(pulm.hypertension)oral tablet1PA; QL (75EA per 30days)simvastatin 1SOTALOL AF1sotalol oral1telmisartan1 Drug NameTier Restrictions /Limits telmisartan-amlodipine 1 telmisartan-hydrochlorothiazid1 terazosin1 trandolapril1 valsartan oral tablet1 valsartan-hydrochlorothiazide1 CNS DRUGSAUSTEDO ORALTABLET 12 MG2PA; QL (4 EAper 1 day)AUSTEDO ORALTABLET 6 MG 2PA; QL (60EA per 30days)AUSTEDO ORALTABLET 9 MG 2PA; QL (120EA per 30days)AUSTEDO XR ORALTABLET EXTENDEDRELEASE 24 HR 12MG, 24 MG, 30 MG,36 MG, 42 MG, 48MG, 6 MG 2PA; QL (2 EAper 1 day)AUSTEDO XR ORALTABLET EXTENDEDRELEASE 24 HR 18MG 2 AVONEXINTRAMUSCULARPEN INJECTOR KIT2PA; QL (30MCG per 7days)AVONEXINTRAMUSCULARSYRINGE KIT 2PA; QL (4 EAper 30 days)BANZEL ORALSUSPENSION 2PABANZEL ORALTABLET 2PA; STcarbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr 1Georgia Medicaid | Effective 10/01/202620 Drug NameTier Restrictions /Limits carbamazepine oral suspension 100 mg/5ml, 200 mg/10 ml 1carbamazepine oral tablet1carbamazepine oral tablet extended release 12 hr1carbamazepine oral tablet,chewable 100mg1CARBATROL2clobazam oral suspension1STclobazam oral tablet 1STclonazepam oral tablet 1QL (4 EA per1 day)diazepam rectal 1DILANTIN2DILANTINEXTENDED2DILANTIN INFATABS2DILANTIN-1252dimethyl fumarate oral capsule,delayed release(dr/ec) 120 mg(14)- 240 mg (46)1PAdimethyl fumarate oral capsule,delayed release(dr/ec) 120mg, 240 mg 1PA; QL (60EA per 28days)divalproex 1EMGALITY SYRINGESUBCUTANEOUSSYRINGE 300 MG/3ML (100 MG/ML X 3)2PA; ARethosuximide 1felbamate1fingolimod1PA; QL (1 EAper 1 day) Drug NameTier Restrictions /Limits gabapentin oral capsule 100 mg, 400mg 1QL (6 EA per1 day)gabapentin oral capsule 300 mg 1QL (12 EA per1 day)gabapentin oral tablet600 mg 1QL (6 EA per1 day)gabapentin oral tablet800 mg 1QL (4 EA per1 day)GILENYA ORALCAPSULE 0.25 MG 2PA; QL (1 EAper 1 day);ARglatiramer 1 GLATOPA1 lacosamide oral tablet1PA; ST; ARlamotrigine oral tablet 1 lamotrigine oral tablet,chewable dispersible1 levetiracetam oral solution1 levetiracetam oral tablet1 levetiracetam oral tablet extended release 24 hr1 memantine oral solution1 memantine oral tablet1 memantine oral tablets,dose pack2 methsuximide1 NEURONTIN ORALSOLUTION2 oxcarbazepine oral suspension1 oxcarbazepine oral tablet1 OXTELLAR XR2 perampanel oral tablet1STGeorgia Medicaid | Effective 10/01/2026 21 Drug NameTier Restrictions /LimitsPHENYTEK 2phenytoin1phenytoin sodium extended1pregabalin oral capsule 100 mg, 150mg, 200 mg, 25 mg,50 mg, 75 mg1PA; QL (3 EAper 1 day)pregabalin oral capsule 225 mg, 300mg 1PA; QL (2 EAper 1 day)pregabalin oral solution 1PA; QL (30ML per 1 day)primidone oral tablet250 mg, 50 mg 1REBIF (WITHALBUMIN)2PA; QL (6 MLper 30 days)REBIF REBIDOSESUBCUTANEOUSPEN INJECTOR 22MCG/0.5 ML, 44MCG/0.5 ML 2PA; QL (6 MLper 28 days)REBIF REBIDOSESUBCUTANEOUSPEN INJECTOR8.8MCG/0.2ML-22MCG/0.5ML (6) 2PA; QL (4.2ML per 28days)REBIF TITRATIONPACK 2PA; QL (4.2ML per 28days)ROWEEPRA 1rufinamide oral suspension1PArufinamide oral tablet 1STSUBVENITE ORALTABLET 1TEGRETOL2TEGRETOL XR2teriflunomide1PA; QL (1 EAper 1 day)tiagabine 1 Drug NameTier Restrictions /Limits topiramate oral capsule, sprinkle 15mg, 25 mg 1 topiramate oral tablet1 valproic acid1 valproic acid (as sodium salt)1 VUMERITY2PA; QL (4 EAper 1 day)ZEPOSIA 2PA; QL (30EA per 30days); ARZEPOSIA STARTERKIT (28-DAY) 2PA; QL (1 EAper 365 days);ARZEPOSIA STARTERPACK (7-DAY) 2PA; QL (1PACK per 365days); ARzonisamide 1 COLONYSTIMULATINGFACTORSeltrombopag olamine oral tablet1 ZARXIO2PACONTRACEPTIVES AFIRMELLE1 ALTAVERA (28)1 ALYACEN 1/35 (28)1 ALYACEN 7/7/7 (28)1 AMETHIA1QL (1 EA per1 day)AMETHYST (28) 1QL (1 EA per1 day)APRI 1 ARANELLE (28)1 ASHLYNA1QL (1 EA per1 day)AUBRA 1Georgia Medicaid | Effective 10/01/202622 Drug NameTier Restrictions /LimitsAUBRA EQ 1AUROVELA 1.5/30(21)1AUROVELA 1/20 (21)1AUROVELA 24 FE1AUROVELA FE1.5/30 (28)1AUROVELA FE 1-20(28)1AVIANE1AYUNA1AZURETTE (28)1BALZIVA (28)1BLISOVI 24 FE1BLISOVI FE 1.5/30(28)1BLISOVI FE 1/20 (28)1BRIELLYN1CAMILA1CAMRESE1QL (1 EA per1 day)CAMRESE LO 1QL (1 EA per1 day)CAYA CONTOURED 2QL (1 EA per365 days)CAZIANT (28) 1CHATEAL EQ (28)1CRYSELLE (28)1CYRED1CYRED EQ1DASETTA 1/35 (28)1DASETTA 7/7/7 (28)1DAYSEE1QL (1 EA per1 day)DEBLITANE 1DEPO-SUBQPROVERA 1042 Drug NameTier Restrictions /Limits desog-e.estradiol/e.estradiol 1 drospirenone-e.estradiol-lm.fa oral tablet 3-0.02-0.451mg (24) (4)1PAdrospirenone-ethinyl estradiol 1 ELINEST1 ELLA2 ELURYNG1 ENPRESSE1 ENSKYCE1 ERRIN1 ESTARYLLA1 etonogestrel-ethinyl estradiol1 FALMINA (28)1 FEMCAP2QL (1 EA per365 days)HAILEY 24 FE 1 HAILEY FE 1.5/30(28)1 HAILEY FE 1/20 (28)1 HEATHER1 INCASSIA1 ISIBLOOM1 JASMIEL (28)1 JENCYCLA1 JOLESSA1QL (1 EA per1 day)JULEBER 1 JUNEL 1.5/30 (21)1 JUNEL 1/20 (21)1 JUNEL FE 1.5/30 (28)1 JUNEL FE 1/20 (28)1 JUNEL FE 241 KAITLIB FE1Georgia Medicaid | Effective 10/01/202623 Drug NameTier Restrictions /LimitsKARIVA (28) 1KELNOR 1/35 (28)1KURVELO (28)1LARIN 1.5/30 (21)1LARIN 1/20 (21)1LARIN 24 FE1LARIN FE 1.5/30 (28)1LARIN FE 1/20 (28)1LESSINA1LEVONEST (28)1levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 0.1-20 mg-mcg, 0.15-0.03mg1levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 90-20 mcg (28)1QL (1 EA per1 day)levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablets,dose pack,3month 1QL (1 EA per1 day)levonorg-eth estrad triphasic 1LORYNA (28)1LOW-OGESTREL(28)1LO-ZUMANDIMINE(28)1LUTERA (28)1LYZA1MARLISSA (28)1medroxyprogesterone intramuscular1MICROGESTIN1.5/30 (21)1MICROGESTIN 1/20(21)1MICROGESTIN FE1.5/30 (28)1 Drug NameTier Restrictions /LimitsMICROGESTIN FE1/20 (28) 1 MILI1 MONO-LINYAH1 NECON 0.5/35 (28)1 NIKKI (28)1 NORA-BE1 norethindrone(contraceptive)1 norethindrone ac-eth estradiol oral tablet 1-20 mg-mcg1 norgestimate-ethinyl estradiol1 NORTREL 0.5/35 (28)1 NORTREL 1/35 (21)1 NORTREL 1/35 (28)1 NORTREL 7/7/7 (28)1 OCELLA1 PHILITH1 PIMTREA (28)1 PORTIA 281 RECLIPSEN (28)1 SETLAKIN1QL (1 EA per1 day)SHAROBEL 1 SIMLIYA (28)1 SIMPESSE1QL (1 EA per1 day)SPRINTEC (28) 1 SYEDA1 TARINA 24 FE1 TARINA FE 1/20 (28)1 TARINA FE 1-20 EQ(28)1 TILIA FE1 TRI-ESTARYLLA1Georgia Medicaid | Effective 10/01/202624 Drug NameTier Restrictions /LimitsTRI-LEGEST FE 1TRI-LINYAH1TRI-LO-ESTARYLLA1TRI-LO-MARZIA1TRI-LO-MILI1TRI-LO-SPRINTEC1TRI-MILI1TRI-SPRINTEC (28)1TRI-VYLIBRA1TRI-VYLIBRA LO1TULANA1VELIVET TRIPHASICREGIMEN (28)1VESTURA (28)1VIENVA1VIORELE (28)1VYFEMLA (28)1VYLIBRA1WERA (28)1WYMZYA FE1XULANE1ZAFEMY1ZARAH1ZOVIA 1-35 (28)1ZUMANDIMINE (28)1COUGH/COLDPREPARATIONSbenzonatate oral capsule 100 mg, 200mg1QL (4 EA per1 day)benzonatate oral capsule 150 mg 1BROMFED DM2brompheniramine-pseudoeph-dm1 Drug NameTier Restrictions /Limits hydrocodone-homatropine oral solution 5-1.5 mg/5 ml 1QL (4 ML per1 day); ARhydrocodone-homatropine oral solution 5-1.5 mg/5 ml(5 ml) 1QL (4 ML per1 day)promethazine-codeine 1ARpromethazine-dm 1 DIURETICSacetazolamide1 amiloride1 amiloride-hydrochlorothiazide1 bumetanide oral1 chlorthalidone1 furosemide oral1 hydrochlorothiazide1 indapamide1 JYNARQUE ORALTABLET2QL (2 EA per1 day)methazolamide 1 metolazone1 spironolactone oral tablet1 spironolacton-hydrochlorothiaz1 tolvaptan oral tablet15 mg1 torsemide1 triamterene-hydrochlorothiazid oral capsule1 triamterene-hydrochlorothiazid oral tablet 37.5-25 mg1QL (1 EA per1 day)triamterene-hydrochlorothiazid oral tablet 75-50 mg 1Georgia Medicaid | Effective 10/01/202625 Drug NameTier Restrictions /LimitsEENT PREPS acetic acid otic (ear)1atropine ophthalmic(eye) drops 1 %1azelastine-fluticasone1betaxolol ophthalmic(eye)1brimonidine ophthalmic (eye)drops 0.2 %1cromolyn ophthalmic(eye)1cyclopentolate1dexamethasone sodium phosphate ophthalmic (eye)1DEXTENZA1PADEXYCU (PF) 1PA; ARdiclofenac sodium ophthalmic (eye) 1dorzolamide1dorzolamide (pf)2dorzolamide-timolol1fluorometholone1HOMATROPAIRE1hydrocortisone-acetic acid1QL (10 MLper 30 days)ipratropium bromide nasal 1QL (4 ML per1 day)ketorolac ophthalmic(eye) drops 0.4 % 1QL (5 ML per30 days)ketorolac ophthalmic(eye) drops 0.5 % 1latanoprost1levobunolol1pilocarpine hcl ophthalmic (eye)drops 1 %, 2 %, 4 %1prednisolone acetate1 Drug NameTier Restrictions /Limits prednisolone acetate(pf) 2 prednisolone sodium phosphate ophthalmic(eye)1 timolol maleate ophthalmic (eye)drops1 timolol maleate ophthalmic (eye) gel forming solution1 TIMOPTICOCUDOSE (PF)OPHTHALMIC (EYE)DROPPERETTE 0.25%2 tropicamide1 ELECT/CALORIC/H2OACTICAL1 BAQSIMI2PA; ST; QL (2EA per 365days)BIOCAL 2 CALCIUM 500 + D1 CALCIUM 500 WITHD1 CALCIUM 6001 CALCIUM 600 + D(3)ORAL CAPSULE1 CALCIUM 600 + D(3)ORAL TABLET 600MG-10 MCG (400UNIT)1 CALCIUM 600 WITHVITAMIN D3 ORALTABLET,CHEWABLE1 calcium acetate(phosphat bind)1Georgia Medicaid | Effective 10/01/202626 Drug NameTier Restrictions /Limits calcium carbonate oral tablet 500 mg calcium (1,250 mg),600 mg calcium(1,500 mg) 1calcium carbonate oral tablet,chewable500 mg calcium(1,250 mg)1calcium carbonate-vit d3-min oral tablet1calcium carbonate-vitamin d3 oral capsule 600 mg-10mcg (400 unit)1calcium carbonate-vitamin d3 oral tablet250 mg-3 mcg (120unit), 250 mg-3.125mcg (125 unit), 500mg-10 mcg (400 unit),500 mg-3.125 mcg(125 unit), 500 mg-5mcg (200 unit), 600mg-10 mcg (400 unit),600 mg-20 mcg (800unit)1CALCIUM CITRATE+ D1calcium citrate oral tablet1calcium citrate-vitamin d3 oral tablet1CALCIUM WITHVITAMIN D1CALTRATE WITHVITAMIN D32CITRACAL + DMAXIMUM2CITRACALREGULAR2CITRACAL-D3MAXIMUM PLUS2 Drug NameTier Restrictions /LimitsCITRACAL-D3PETITES 2 DENTA 5000 PLUS1 EFFER-K ORALTABLET,EFFERVESCENT 25MEQ1 electrolytes-dextrose oral solution1 ENFAMIL ENFALYTE2 FEOSOL ORALTABLET 325 MG (65MG IRON)1 FERATE1 FER-IN-SOL2 FEROSUL1 FERREX 1501 ferric citrate1 FERRIC X-1501 FERROCITE1 FERRO-TIME1 ferrous fumarate oral tablet 324 mg (106mg iron)1 ferrous gluconate oral tablet 240 mg (27 mg iron), 324 mg (37.5mg iron), 324 mg (38mg iron)1 ferrous sulfate oral drops1 ferrous sulfate oral elixir1 ferrous sulfate oral solution1 ferrous sulfate oral tablet1 ferrous sulfate oral tablet,delayed release(dr/ec)1Georgia Medicaid | Effective 10/01/202627 Drug NameTier Restrictions /Limits fluoride (sodium) oral tablet,chewable 1GLUCAGON (HCL)EMERGENCY KIT2GLUCAGONEMERGENCY KIT(HUMAN)2QL (2 EA per30 days)glucose oral tablet,chewable 4gram 1IFEREX 1501IRON (FERROUSSULFATE)1IRON ORAL TABLET1KLOR-CON 101KLOR-CON 81KLOR-CON M101KLOR-CON M151KLOR-CON M201L-GLUTAMINE ORALTABLET 500 MG1LIQUID CALCIUMWITH VITAMIN D2magnesium oxide oral tablet 250 mg magnesium, 400 mg magnesium1MAGOX2MGO1MYFERON 1501NU-IRON2ONEVITE CALCIUM-D3 ORAL TABLET500 MG-5 MCG (200UNIT)1ORALYTE1OYSCO 500/D1OYSTER SHELL +D31 Drug NameTier Restrictions /LimitsOYSTER SHELLCALCIUM 1 OYSTER SHELLCALCIUM 5001 OYSTER SHELLCALCIUM-VIT D3ORAL TABLET 250MG-3.125 MCG (125UNIT)2 OYSTER SHELLCALCIUM-VIT D3ORAL TABLET 500MG-10 MCG (400UNIT), 500 MG-5MCG (200 UNIT)1 PEDIA IRON ORALDROPS1 PEDIALYTEADVANCED CAREOTC PEDIALYTEFREEZER POPSOTC PEDIALYTE ORALSOLUTIONOTC PEDIALYTESINGLESOTC PEDIATRICELECTROLYTEORAL SOLUTION1 PHOSPHA 250NEUTRAL1 PHOSPHO-TRIN 250NEUTRAL1 POLY-IRON1 polysaccharide iron complex1 potassium chloride oral capsule,extended release1 potassium chloride oral liquid1Georgia Medicaid | Effective 10/01/202628 Drug NameTier Restrictions /Limits potassium chloride oral tablet extended release 10 meq, 20meq, 8 meq 1potassium chloride oral tablet,er particles/crystals1potassium citrate oral tablet extended release1potassium iodide oral solution1SF 5000 PLUS1SODIUM FLUORIDE5000 PLUS1sodium polystyrene sulfonate oral powder1SPS (WITHSORBITOL)1TRUEPLUSGLUCOSE ORALTABLET,CHEWABLE2GASTROINTESTINALACIDOPHILUSPROBIOTIC BLEND2acidophilus-pectin,citrus oral capsule100 million cell-10 mg2ADULT 50 PLUSPROBIOTIC2ADVANCEDPROBIOTIC2ADVANCEDPROBIOTIC-142ALIGN (B.LONGUM)2amoxicil-clarithromy-lansopraz1balsalazide1BIO-K PLUS2 Drug NameTier Restrictions /Limits chlordiazepoxide-clidinium 1 cimetidine hcl1 cimetidine oral tablet300 mg, 400 mg, 800mg1 CONSTULOSE1 CREON2 CULTURELLE KIDSGENTLE-GO2 CULTURELLE KIDSPROBIOTICS ORALPOWDER INPACKET2 DAILY PROBIOTIC2 DAILY PROBIOTIC(10 STRAINS)2 dicyclomine oral capsule1 dicyclomine oral solution1 dicyclomine oral tablet20 mg1 DIGESTIVEPROBIOTIC ORALCAPSULE 3 BILLIONCELL2 DIGESTIVEPROBIOTIC ORALCAPSULE,SPRINKLE2 diphenoxylate-atropine1 ED-SPAZ1 ENULOSE1 esomeprazole magnesium oral granules dr for susp in packet 10 mg, 20 mg,40 mg1QL (180 EAper 365 days)Georgia Medicaid | Effective 10/01/2026 29 Drug NameTier Restrictions /Limits famotidine oral suspension for reconstitution 1ARfamotidine oral tablet40 mg 1FISH OIL ORALCAPSULE 1,000(120-180) MG, 1,200(144-216) MG, 360-1,200 MG, 60-90-500MG, 900 MG-360MG-455 MG-1,000MG2FISH OIL ORALCAPSULE 300-1,000MG, 300-500 MG1FISH OIL ORALCAPSULE,DELAYEDRELEASE(DR/EC)300-1,000 MG1FLORAJENDIGESTION2FLORAJEN KIDS2FLORASTOR1FLORASTORKIDS2GAVILYTE-C1GAVILYTE-G1GAVILYTE-N1GENERLAC1glycopyrrolate oral solution1PAglycopyrrolate oral tablet 1 mg, 2 mg 1granisetron hcl oral1QL (15 EA per30 days)hyoscyamine sulfate oral 1hyoscyamine sulfate sublingual1l.acidoph,saliva-b.bif-s.therm2 Drug NameTier Restrictions /Limits l.acidophilus-bifido.longum oral capsule,delayed release(dr/ec) 16 mg 1 lactobac acidoph-fructooligos1 LACTO-PECTIN2 lactulose oral solution1 loperamide oral capsule1QL (2 EA per1 day)lubiprostone 1ST; QL (60EA per 26days)MEGA PROBIOTIC 2 mesalamine oral tablet,delayed release(dr/ec)1 mesalamine rectal enema1 metoclopramide hcl oral1 misoprostol1QL (4 EA per1 day)MOOD SUPPORTPROBIOTIC 2 nizatidine1 NULEV2 omega 3-dha-epa-fish oil oral capsule 1,000(120-180) mg, 300-1,000 mg1 omega 3-dha-epa-fish oil oral capsule 1,200(144-216) mg, 200-300-1,000 mg, 300mg (120 mg-180mg)-1,000 mg, 60-90-500mg2Georgia Medicaid | Effective 10/01/202630 Drug NameTier Restrictions /Limits omega 3-dha-epa-fish oil oral capsule,delayed release(dr/ec) 300 mg(120 mg-180mg)-1,000 mg, 300-1,000mg 1omega 3-dha-epa-fish oil oral capsule,delayed release(dr/ec) 600mg-216 mg-324 mg-1,200 mg2omega-3 acid ethyl esters1omega-3 fatty acids1omega-3 fatty acids-fish oil oral capsule300-1,000 mg1omega-3s-dha-epa-fish oil oral capsule300-250-1,000 mg,600-1,000 mg2omega-3s-dha-epa-fish oil oral capsule,delayed release(dr/ec) 300-1,000 mg, 720-1,200mg2omeprazole oral capsule,delayed release(dr/ec)1QL (2 EA per1 day)ondansetron hcl oral 1ondansetron oral tablet,disintegrating 4mg, 8 mg1OSCIMIN1OSCIMIN SL1OVEGA-3 ORALCAPSULE 500-270-135 MG, 500-320-130MG2 Drug NameTier Restrictions /LimitsPANCREAZE 2 pantoprazole oral tablet,delayed release(dr/ec)1QL (6 EA per1 day)peg 3350-electrolytes 1 peg3350-sod sul-nacl-kcl-asb-c1PApeg-electrolyte soln 1 PEPCID2 PERTZYE ORALCAPSULE,DELAYEDRELEASE(DR/EC)16,000-57,500-60,500 UNIT, 8,000-28,750-30,250 UNIT2PAPHILLIPS' COLONHEALTH 2 PREORBOTIC2 PROBIOTIC 4X1 PROBIOTICACIDOPHILUS-PECTIN2 PROBIOTIC BLEND2 PROBIOTIC COLONSUPPORT ORALCAPSULE 240 MG (3BILLION CELL)2 PROBIOTICDIGESTIVE SYSTEMSUP2 PROBIOTIC ORALCAPSULE 100BILLION CELL2 PROBIOTIC ORALCAPSULE 20BILLION CELL, 3BILLION CELL1 PROBIOTIC PEARLS2 PROBIOTIC PEARLSACIDOPHILUS2Georgia Medicaid | Effective 10/01/202631 Drug NameTier Restrictions /LimitsPROBIOTIC PEARLSCOMPLETE 2prochlorperazine maleate1promethazine rectal1PROMETHEGAN1PROVAD2PROVELLA2RESTORA2RISA-BID2RISAQUAD1RISAQUAD-21SENIOR PROBIOTIC1senna leaf extract2SENNA ORALSYRUP 176 MG/5 ML2SMART HEARTOMEGA-31sucralfate oral suspension1sucralfate oral tablet1QL (4 EA per1 day)sulfasalazine 1SUPER DHA GEMS2SUPER OMEGA-31SYMAX-SR1trimethobenzamide oral1ULTIMATEPROBIOTIC-102ULTRA FLORA PLUS2ULTRA OMEGA-31ursodiol1VIOKACE2ZELAC2 Drug NameTier Restrictions /LimitsHORMONES budesonide oral capsule,delayed,exte nd.release1 cabergoline1 calcitonin (salmon)nasal1 COMBIPATCH2 CORTIFOAM2 cortisone1 COVARYX1 COVARYX H.S.1 CRINONE VAGINALGEL 4 %2 danazol1 desmopressin nasal spray with pump1 desmopressin oral1 DEXAMETHASONEINTENSOL1 dexamethasone oral elixir1 dexamethasone oral solution1 dexamethasone oral tablet1 DEXONTO2 DOTTITRANSDERMALPATCHSEMIWEEKLY 0.025MG/24 HR, 0.05MG/24 HR, 0.075MG/24 HR, 0.1MG/24 HR1PAEEMT 1 EEMT HS1 estradiol oral1Georgia Medicaid | Effective 10/01/202632 Drug NameTier Restrictions /Limits estradiol transdermal patch semiweekly0.025 mg/24 hr, 0.05mg/24 hr, 0.075mg/24 hr, 0.1 mg/24hr 1PAestradiol transdermal patch semiweekly0.0375 mg/24 hr 2PAestradiol transdermal patch weekly 1estradiol vaginal tablet1estradiol-norethindrone acet1estrogens-methyltestosterone1fludrocortisone1FYAVOLV1hydrocortisone oral1hydrocortisone rectal1INCRELEX2PA; ARJINTELI 1medroxyprogesterone oral1melatonin oral capsule2melatonin oral drops2melatonin oral liquid2.5 mg/10 ml2melatonin oral tablet 1mg, 10 mg, 3 mg, 5mg1melatonin oral tablet12 mg2melatonin oral tablet extended release 1mg, 3 mg1 Drug NameTier Restrictions /Limits melatonin oral tablet extended release 10mg 2 melatonin oral tablet,ir and er, biphasic2 melatonin oral tablet,chewable 2.5mg, 5 mg2 melatonin oral tablet,disintegrating 1mg, 10 mg, 12 mg, 5mg2 melatonin oral tablet,disintegrating 3mg1 melatonin-pyridoxine hcl (b6) oral tablet 1-10 mg, 3-10 mg1 melatonin-pyridoxine hcl (b6) oral tablet, ir and er, biphasic 3-10mg1 methylergonovine oral1 methylprednisolone oral tablet 16 mg, 32mg, 8 mg1 methylprednisolone oral tablets,dose pack1 MIMVEY1 NOCDURNA (MEN)2PA; ARNOCDURNA(WOMEN) 2PA; ARnorethindrone acetate 1 norethindrone ac-eth estradiol oral tablet0.5-2.5 mg-mcg, 1-5mg-mcg1 OMNITROPESUBCUTANEOUSRECON SOLN2PAGeorgia Medicaid | Effective 10/01/2026 33 Drug NameTier Restrictions /LimitsORIAHNN 2PA; QL (2 EAper 1 day);ARORILISSA ORALTABLET 150 MG 2PA; QL (1 EAper 1 day);ARORILISSA ORALTABLET 200 MG 2PA; QL (2 EAper 1 day);ARprednisolone oral solution 1prednisolone sodium phosphate oral solution 10 mg/5 ml,20 mg/5 ml (4 mg/ml)1PAprednisolone sodium phosphate oral solution 15 mg/5 ml (3mg/ml), 5 mg base/5ml (6.7 mg/5 ml) 1prednisolone sodium phosphate oral syringe1prednisolone sodium phosphate oral tablet,disintegrating1PREDNISONEINTENSOL1prednisone oral solution1prednisone oral tablet1prednisone oral tablets,dose pack1progesterone micronized oral1SYNAREL2PAtestosterone transdermal gel 1PAtestosterone transdermal gel in packet 1 % (25mg/2.5gram) 1PA Drug NameTier Restrictions /Limits testosterone transdermal gel in packet 1 % (50 mg/5gram) 1PA; QL (100GM per 30days)VITAJOYMELATONIN 2 IMMUNOSUPPRESSANTSACTEMRA ACTPEN2PAazathioprine oral tablet 50 mg 1 cyclosporine modified1 cyclosporine oral1 DUPIXENT PENSUBCUTANEOUSPEN INJECTOR 200MG/1.14 ML2PA; QL (2.28ML per 28days)DUPIXENT PENSUBCUTANEOUSPEN INJECTOR 300MG/2 ML 2PA; QL (4 MLper 28 days)DUPIXENT SYRINGESUBCUTANEOUSSYRINGE 200MG/1.14 ML 2PA; QL (2.28ML per 28days)DUPIXENT SYRINGESUBCUTANEOUSSYRINGE 300 MG/2ML 2PA; QL (4 MLper 28 days)ENSPRYNG 2PA; QL (1SYRINGE per28 days); AReverolimus(immunosuppressive)oral tablet 0.25 mg,0.5 mg, 0.75 mg 1 GENGRAF1 HYFTOR2PA; QL (20GM per 18days)mycophenolate mofetil 1Georgia Medicaid | Effective 10/01/202634 Drug NameTier Restrictions /Limits mycophenolate sodium 1NEORAL2pimecrolimus1PASANDIMMUNE ORAL 2sirolimus oral tablet1STEQEYMAINTRAVENOUS2STEQEYMASUBCUTANEOUSSYRINGE2PAtacrolimus oral capsule 1tacrolimus topical1QL (1 GM per1 day)TYENNEAUTOINJECTOR 2TYENNESUBCUTANEOUS2YESINTEK2PAMISCELLANEOUS MEDICAL SUPPLIES, DEVICES, NON-DRUG ACE AEROSOLCLOUD ENHANCER2QL (2 EA per365 days)AEROCHAMBERMINI 2QL (2 EA per365 days)AEROCHAMBER MV 2QL (2 EA per365 days)AEROCHAMBERPLUS FLOW-VU 2QL (2 EA per365 days)AEROCHAMBERPLUS FLOW-VU,LMSK 2QL (2 EA per365 days)AEROCHAMBERPLUS FLOW-VU,MMSK 2QL (2 EA per365 days) Drug NameTier Restrictions /LimitsAEROCHAMBERPLUS FLOW-VU,SMSK 2QL (2 EA per365 days)AEROCHAMBERPLUS ZSTAT 2QL (2 EA per365 days)AEROCHAMBERPLUS ZSTAT LGMSK 2QL (2 EA per365 days)AEROCHAMBERPLUS ZSTAT MDMSK 2QL (2 EA per365 days)AEROCHAMBERPLUS ZSTAT SMMSK 2QL (2 EA per365 days)AEROCHAMBER Z-STAT PLUS-FLW SG 2QL (2 EA per365 days)AEROTRACH PLUS 2QL (2 EA per365 days)AEROVENT PLUS 2QL (2 EA per365 days)BD ECLIPSE LUER-LOK NEEDLE 30 X1/2 " 2 BDPRECISIONGLIDENEEDLE 27 GAUGEX 3/8"2 BD SAFETYGLIDEALLERGIST TRAYSYRINGE 1 ML 27 X1/2"2QL (400 EAper 30 days)BREATHERITE MDISPACER 2QL (2 EA per365 days)BREATHERITESPACER-MASK,NEO. 2QL (2 EA per365 days)BREATHERITESPACER-MASK,ADULT 2QL (2 EA per365 days)BREATHERITESPACER-MASK,CHILD 2QL (2 EA per365 days)Georgia Medicaid | Effective 10/01/2026 35 Drug NameTier Restrictions /LimitsBREATHERITESPACER-MASK,INFANT 2QL (2 EA per365 days)BREATHERITESPACER-MASK,S.CHLD 2QL (2 EA per365 days)BREATHERITEVALVED MDICHAMBER 2QL (2 EA per365 days)BREATHERITEVALVED MDISPACER 2QL (2 EA per365 days)CLEVER CHOICECHAMBER-LRGMASK 2QL (2 EA per365 days)CLEVER CHOICECHAMBER-MEDMASK 2QL (2 EA per365 days)CLEVER CHOICECHAMBER-SMMASK 2QL (2 EA per365 days)COMPACT SPACECHAMBER 2QL (2 EA per365 days)COMPACT SPACECHAMBER-LRGMASK 2QL (2 EA per365 days)COMPACT SPACECHAMBER-MEDMASK 2QL (2 EA per365 days)COMPACT SPACECHAMBER-SMMASK 2QL (2 EA per365 days)DEXCOM G6RECEIVER 2PA; QL (1 EAper 1LIFETIME);ARDEXCOM G6SENSOR 2PA; QL (3 EAper 28 days);ARDEXCOM G6TRANSMITTER 2PA; QL (1 EAper 90 days);AR Drug NameTier Restrictions /LimitsDEXCOM G7 15 DAYSENSOR 2PA; QL (3 EAper 28 days);ARDEXCOM G7RECEIVER 2PA; QL (1 EAper 1LIFETIME);ARDEXCOM G7SENSOR 2PA; QL (3 EAper 28 days);AREASIVENT HOLDINGCHAMBER 2QL (2 EA per365 days)EASIVENT MASKLARGE 2QL (2 EA per365 days)EASIVENT MASKMEDIUM 2QL (2 EA per365 days)EASIVENT MASKSMALL 2QL (2 EA per365 days)EASYPOINTNEEDLE NEEDLE 25GAUGE X 1 1/2" 2 ECLIPSE NEEDLENEEDLE 23 GAUGEX 1", 25 GAUGE X5/8"2 ECLIPSE SYRINGESYRINGE 3 ML 21GAUGE X 1", 3 ML 25GAUGE X 1"2QL (400 EAper 30 days)FLEXICHAMBER 2QL (2 EA per365 days)FLEXICHAMBER-LGCHILD MASK 2QL (2 EA per365 days)FLEXICHAMBER-SMADULT MASK 2QL (2 EA per365 days)FLEXICHAMBER-SMCHILD MASK 2QL (2 EA per365 days)FREESTYLE LIBRE14 DAY READER 2PA; QL (1 EAper 1LIFETIME);ARGeorgia Medicaid | Effective 10/01/202636 Drug NameTier Restrictions /LimitsFREESTYLE LIBRE14 DAY SENSOR 2PA; QL (2 EAper 28 days);ARFREESTYLE LIBRE 2PLUS SENSOR 2ARFREESTYLE LIBRE 2READER 2PA; QL (1 EAper 1LIFETIME);ARFREESTYLE LIBRE 2SENSOR 2PA; QL (2 EAper 28 days);ARFREESTYLE LIBRE 3PLUS SENSOR 2ARFREESTYLE LIBRE 3READER 2PA; QL (1 EAper 1LIFETIME);ARFREESTYLE LIBRE 3SENSOR 2PA; QL (2 EAper 28 days);ARinsulin syringe-needle u-100 syringe 1 ml 27gauge x 1/2", 1/2 ml27 gauge x 1/2" 2QL (400 EAper 30 days)INSUPEN PENNEEDLE NEEDLE 32GAUGE X 1/4" 2QL (400 EAper 30 days)LITEAIRE MDICHAMBER 2QL (2 EA per365 days)MAGELLAN INSULINSAFETY SYRNG 2QL (400 EAper 30 days)MAGELLANSYRINGE SYRINGE0.3 ML 30 X 5/16",0.5 ML 30 GAUGE X5/16" 2QL (400 EAper 30 days)MEDTRONIC EXTINFUSION SET 23" 2MEDTRONIC EXTINFUSION SET 32"2 Drug NameTier Restrictions /LimitsMEDTRONIC EXTINFUSION SET 43" 2 MICROCHAMBER2QL (2 EA per365 days)MICROSPACER 2QL (2 EA per365 days)MINI WRIGHT PEAKFLOW METER 2QL (1 EA per365 days)MINIMED INSTINCTSENSOR 2 MONOJECT INSULINSAFETY SYRINGSYRINGE 0.3 ML 30GAUGE X 5/16", 0.5ML 29 GAUGE X 1/2",0.5 ML 30 GAUGE X5/16"2QL (400 EAper 30 days)MONOJECTMAGELLAN SAFETYSYRNG SYRINGE 3ML 20 GAUGE X 1" 2QL (400 EAper 30 days)MONOJECT SAFETYSYRINGESSYRINGE 3 ML 22GAUGE X 1 1/2" 2QL (400 EAper 30 days)MONOJECTSYRINGE SYRINGE1/2 ML 28 GAUGE 2QL (400 EAper 30 days)OPTICHAMBERADULT MASK-LARGE 2QL (2 EA per365 days)OPTICHAMBERDIAMOND LG MASK 2QL (2 EA per365 days)OPTICHAMBERDIAMOND VHC 2QL (2 EA per365 days)OPTICHAMBERDIAMOND-MED MSK 2QL (2 EA per365 days)OPTICHAMBERDIAMOND-SMLMASK 2QL (2 EA per365 days)Georgia Medicaid | Effective 10/01/2026 37 Drug NameTier Restrictions /LimitsPEN NEEDLENEEDLE 30 GAUGEX 5/16" 2QL (400 EAper 30 days)POCKET CHAMBER 2QL (2 EA per365 days)PROCARE SPACERWITH ADULT MASK 2QL (2 EA per365 days)PROCARE SPACERWITH CHILD MASK 2QL (2 EA per365 days)PROCHAMBER 2QL (2 EA per365 days)RITEFLOAEROCHAMBER 2QL (2 EA per365 days)SIMPLERA SENSOR 2SIMPLERA SYNCSENSOR2TRUZONE PEAKFLOW METER2QL (1 EA per365 days)TUBERCULINSYRINGE SYRINGE1 ML 25 GAUGE X 1" 2QL (400 EAper 30 days)ULTICARE SYRINGE1 ML 25 GAUGE X5/8" 2QL (400 EAper 30 days)V-GO 20 2V-GO 302V-GO 402VORTEX HOLDINGCHAMBER2QL (2 EA per365 days)MUSCLERELAXANTS baclofen oral tablet 10mg, 20 mg, 5 mg1baclofen oral tablet 15mg2chlorzoxazone oral tablet 500 mg1cyclobenzaprine oral tablet 10 mg, 5 mg1dantrolene oral1 Drug NameTier Restrictions /Limits methocarbamol oral tablet 500 mg, 750mg 1 orphenadrine citrate oral1 tizanidine oral tablet1 PRE-NATALVITAMINSCOMPLETENATE1 KOSHER PRENATALPLUS IRON2 KPN2 M-NATAL PLUS1 ONE A DAYWOMEN'SPRENATAL DHA2 pnv no.95-ferrous fumarate-fa1 PRENATABS FA1 PRENATABS RX1 PRENATAL 19 ORALTABLET,CHEWABLE1 PRENATAL MULTI2 PRENATALMULTIVITAMINS1 PRENATAL ONEDAILY1 PRENATAL ORALTABLET 28 MGIRON-800 MCG1 PRENATAL ORALTABLET 28-800 MG-MCG2 PRENATAL PLUS1 PRENATAL PLUS(CALCIUM CARB)1 PRENATAL TABLET1 prenatal vit no.179-iron-folic1Georgia Medicaid | Effective 10/01/202638 Drug NameTier Restrictions /LimitsPRENATAL VITAMINORAL TABLET 27MG IRON-0.8 MG,27 MG IRON-800MCG 2PRENATAL VITAMINPLUS LOW IRON1PRENATAL VITAMINWITH MINERALS1prenatal vit-iron fum-folic ac1THRIVITE RX2TRICARE2TRINATAL RX 11PSYCHOTHERAPEUTIC DRUGSABILIFY MAINTENA2alprazolam oral tablet1QL (4 EA per1 day)amitriptyline 1amitriptyline-chlordiazepoxide1amoxapine1aripiprazole oral tablet10 mg, 15 mg, 30 mg1QL (1 EA per1 day)aripiprazole oral tablet2 mg, 20 mg 1QL (2 EA per1 day)aripiprazole oral tablet5 mg 1QL (1.5 EAper 1 day)ARISTADA INITIO 2QL (3 ML per180 days); ARARISTADAINTRAMUSCULARSUSPENSION,EXTENDED REL SYRING1,064 MG/3.9 ML 2QL (4 ML per60 days)ARISTADAINTRAMUSCULARSUSPENSION,EXTENDED REL SYRING441 MG/1.6 ML 2QL (2 ML per28 days) Drug NameTier Restrictions /LimitsARISTADAINTRAMUSCULARSUSPENSION,EXTENDED REL SYRING662 MG/2.4 ML 2QL (3 ML per28 days)ARISTADAINTRAMUSCULARSUSPENSION,EXTENDED REL SYRING882 MG/3.2 ML 2QL (3.2 MLper 28 days)atomoxetine oral capsule 10 mg, 18mg, 25 mg, 40 mg 1QL (2 EA per1 day)atomoxetine oral capsule 100 mg, 60mg, 80 mg 1QL (1 EA per1 day)bupropion hcl oral tablet 1 bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr 150 mg,300 mg1QL (1 EA per1 day)bupropion hcl oral tablet sustained-release 12 hr 1 buspirone oral tablet10 mg, 15 mg, 30 mg,5 mg, 7.5 mg1 chlordiazepoxide hcl1QL (4 EA per1 day)chlorpromazine oral tablet 1 citalopram oral solution1 citalopram oral tablet1 clomipramine1 clonidine hcl oral tablet extended release 12 hr1QL (4 EA per1 day)clorazepate dipotassium 1QL (4 EA per1 day)clozapine oral tablet 1Georgia Medicaid | Effective 10/01/202639 Drug NameTier Restrictions /Limits desipramine 1dexmethylphenidate oral capsule,er biphasic 50-501QL (1 EA per1 day)dexmethylphenidate oral tablet 10 mg 1QL (4 EA per1 day)dexmethylphenidate oral tablet 2.5 mg, 5mg 1QL (2 EA per1 day)diazepam oral tablet 1QL (4 EA per1 day)doxepin oral capsule 1doxepin oral concentrate1duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 20 mg,30 mg, 40 mg, 60 mg1escitalopram oxalate oral solution1escitalopram oxalate oral tablet1fluoxetine oral capsule1fluoxetine oral solution1fluoxetine oral tablet1fluphenazine decanoate1fluphenazine hcl1fluvoxamine1guanfacine oral tablet extended release 24hr1QL (1 EA per1 day)haloperidol 1haloperidol decanoate1haloperidol lactate1imipramine hcl1imipramine pamoate1 Drug NameTier Restrictions /LimitsINVEGA HAFYERA 2PA; QL (1SYRINGE per180 days); ARINVEGA SUSTENNA 2 INVEGA TRINZAINTRAMUSCULARSYRINGE 273MG/0.88 ML2QL (1 ML per90 days)INVEGA TRINZAINTRAMUSCULARSYRINGE 410MG/1.32 ML, 546MG/1.75 ML 2QL (2 ML per90 days)INVEGA TRINZAINTRAMUSCULARSYRINGE 819MG/2.63 ML 2QL (3 ML per90 days)lithium carbonate 1 lithium citrate1 LITHOBID2 lorazepam oral tablet1QL (3 EA per1 day)loxapine succinate 1 methylphenidate hcl oral capsule, er biphasic 30-701QL (1 EA per1 day)methylphenidate hcl oral capsule,er biphasic 50-50 20 mg,40 mg 1QL (1 EA per1 day)methylphenidate hcl oral capsule,er biphasic 50-50 30 mg 1QL (2 EA per1 day)methylphenidate hcl oral solution 10 mg/5ml 1QL (30 MLper 1 day)methylphenidate hcl oral solution 5 mg/5ml 1QL (60 MLper 1 day)methylphenidate hcl oral tablet 1QL (3 EA per1 day)Georgia Medicaid | Effective 10/01/202640 Drug NameTier Restrictions /Limits methylphenidate hcl oral tablet extended release 1QL (3 EA per1 day)methylphenidate hcl oral tablet extended release 24hr 18 mg,27 mg 1QL (1 EA per1 day)methylphenidate hcl oral tablet extended release 24hr 36 mg,54 mg 1QL (2 EA per1 day)methylphenidate hcl oral tablet extended release 24hr 45 mg,63 mg 2methylphenidate hcl oral tablet extended release 24hr 72 mg2QL (1 EA per1 day)methylphenidate hcl oral tablet,chewable 1QL (3 EA per1 day)mirtazapine 1nefazodone1QL (2 EA per1 day)nortriptyline 1olanzapine oral tablet10 mg, 15 mg1QL (2 EA per1 day)olanzapine oral tablet2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg 1QL (1 EA per1 day)olanzapine oral tablet20 mg 1QL (3 EA per1 day)oxazepam 1QL (4 EA per1 day)paliperidone oral tablet extended release 24hr 1.5 mg,3 mg, 9 mg 1QL (1 EA per1 day)paliperidone oral tablet extended release 24hr 6 mg 1QL (2 EA per1 day)paroxetine hcl oral tablet 1 Drug NameTier Restrictions /Limits paroxetine hcl oral tablet extended release 24 hr 1PA; QL (1 EAper 1 day)perphenazine 1 perphenazine-amitriptyline1 pimozide1 quetiapine oral tablet100 mg, 200 mg, 25mg, 50 mg1QL (3 EA per1 day)quetiapine oral tablet300 mg 1QL (2 EA per1 day)quetiapine oral tablet400 mg 1QL (4 EA per1 day)quetiapine oral tablet extended release 24hr 150 mg, 200 mg 1QL (1 EA per1 day)quetiapine oral tablet extended release 24hr 300 mg 1QL (3 EA per1 day)quetiapine oral tablet extended release 24hr 400 mg, 50 mg 1QL (2 EA per1 day)RELEXXII ORALTABLET EXTENDEDRELEASE 24HR 18MG, 27 MG, 72 MG 2QL (1 EA per1 day)RELEXXII ORALTABLET EXTENDEDRELEASE 24HR 36MG, 54 MG 2QL (2 EA per1 day)RELEXXII ORALTABLET EXTENDEDRELEASE 24HR 45MG, 63 MG 2 RISPERDALCONSTA2 risperidone microspheres1 risperidone oral solution1Georgia Medicaid | Effective 10/01/202641 Drug NameTier Restrictions /Limits risperidone oral tablet 1sertraline oral concentrate1sertraline oral tablet1thioridazine1thiothixene1tranylcypromine1trazodone oral tablet100 mg, 150 mg, 50mg1trifluoperazine1trimipramine1venlafaxine oral capsule,extended release 24hr1venlafaxine oral tablet1ziprasidone hcl oral capsule 20 mg, 40 mg1QL (2 EA per1 day)ziprasidone hcl oral capsule 60 mg, 80 mg 1QL (3 EA per1 day)SEDATIVE/HYPNOTICS doxepin oral tablet1estazolam1QL (1 EA per1 day)phenobarbital 1triazolam1zolpidem oral tablet1QL (1 EA per1 day)SKIN PREPS ALA-CORT1QL (28.25 GMper 30 days)alclometasone 1QL (2 GM per1 day)AQUA CARETOPICAL CREAM 1AQUA CARETOPICAL LOTION1QL (16 MLper 1 day) Drug NameTier Restrictions /LimitsBESER 1PA; QL (4 MLper 1 day)betamethasone dipropionate topical cream 1QL (45 GMper 30 days)betamethasone dipropionate topical lotion 1QL (2 ML per1 day)betamethasone dipropionate topical ointment 1PA; QL (45GM per 30days)betamethasone valerate topical cream 1QL (45 GMper 30 days)betamethasone valerate topical lotion 1QL (2 ML per1 day)betamethasone valerate topical ointment 1QL (45 GMper 30 days)betamethasone,augmented topical cream 1QL (50 GMper 30 days)betamethasone,augmented topical lotion 1QL (2 ML per1 day)betamethasone,augmented topical ointment 1QL (45 GMper 30 days)BIMZELXAUTOINJECTORSUBCUTANEOUSAUTO-INJECTOR160 MG/ML 2PA; QL (2 MLper 28 days)BIMZELXSUBCUTANEOUSSYRINGE 160MG/ML 2PA; QL (2 MLper 28 days)calcipotriene scalp 1QL (2 ML per1 day)calcipotriene topical cream 1QL (4 GM per1 day)calcipotriene topical ointment 1QL (4 GM per1 day)Georgia Medicaid | Effective 10/01/202642 Drug NameTier Restrictions /Limits clobetasol scalp 1PA; QL (50ML per 30days)clobetasol topical cream 0.05 % 1PA; QL (2 GMper 1 day)clobetasol topical gel 1PA; QL (2 GMper 1 day)clobetasol topical ointment 1QL (2 GM per1 day)clobetasol topical shampoo 1PA; QL (118ML per 30days)clobetasol-emollient topical cream 1QL (2 GM per1 day)CLODAN 1PA; QL (118ML per 30days)COSENTYX (2SYRINGES) 2PA; QL (2 MLper 28 days)COSENTYX PEN 2PA; QL (1 MLper 28 days)COSENTYX PEN (2PENS) 2PA; QL (2 MLper 28 days)COSENTYXSUBCUTANEOUS 2PA; QL (1 MLper 28 days)COSENTYXUNOREADY PEN 2PAdesonide topical cream 1QL (2 GM per1 day)desonide topical ointment 1QL (2 GM per1 day)desoximetasone topical cream 0.25 % 1QL (2 GM per1 day)diflorasone 1PA; QL (2 GMper 1 day)DRYSOL 2QL (37.5 MLper 30 days)DRYSOL DAB-O-MATIC 2QL (37.5 MLper 30 days)fluocinolone and shower cap 1QL (1 PACKper 28 days) Drug NameTier Restrictions /Limits fluocinolone topical cream 0.01 % 1QL (120 GMper 30 days)fluocinolone topical cream 0.025 % 1QL (2 GM per1 day)fluocinolone topical oil 1QL (120 MLper 30 days)fluocinolone topical ointment 1QL (2 GM per1 day)fluocinolone topical solution 1QL (120 MLper 30 days)fluocinonide topical cream 0.05 % 1PA; QL (2 GMper 1 day)fluocinonide topical gel 1PA; QL (2 GMper 1 day)fluocinonide topical ointment 1PA; QL (2 GMper 1 day)fluocinonide topical solution 1QL (4 ML per1 day)FLUOCINONIDE-E 1QL (2 GM per1 day)fluocinonide-emollient 1QL (120 GMper 30 days)fluticasone propionate topical cream 1QL (2 GM per1 day)fluticasone propionate topical lotion 1PA; QL (4 MLper 1 day)fluticasone propionate topical ointment 1QL (2 GM per1 day)GORMEL 1 GORMEL TEN1QL (16 GMper 1 day)hydrocortisone butyrate topical cream 1QL (45 GMper 30 days)hydrocortisone butyrate topical ointment 1QL (45 GMper 30 days)hydrocortisone butyrate topical solution 1QL (2 ML per1 day)Georgia Medicaid | Effective 10/01/2026 43 Drug NameTier Restrictions /Limits hydrocortisone topical cream 2.5 % 1QL (1 GM per1 day)hydrocortisone topical cream with perineal applicator 1hydrocortisone topical lotion 2 %1hydrocortisone topical lotion 2.5 %1QL (118 MLper 30 days)hydrocortisone topical ointment 2.5 % 1QL (28.25 GMper 30 days)hydrocortisone valerate topical cream 1QL (2 GM per1 day)imiquimod topical cream in packet 3.75% 1imiquimod topical cream in packet 5 %1PA; QL (24EA per 28days)metronidazole topical cream 1QL (45 GMper 30 days)metronidazole topical gel 0.75 % 1QL (45 GMper 30 days)metronidazole topical lotion 1QL (59 MLper 30 days)mometasone topical cream 1QL (45 GMper 30 days)mometasone topical ointment 1QL (45 GMper 30 days)mometasone topical solution 1QL (2 ML per1 day)podofilox topical solution 1QL (1 PACKper 28 days)PRAMOSONETOPICAL CREAM 2PAPRAMOSONETOPICAL LOTION2.5-1 % 2PAprednicarbate 1QL (2 GM per1 day)PROCTO-MED HC 1 Drug NameTier Restrictions /LimitsPROCTOSOL HC 1 PROCTOZONE-HC1 ROSADAN TOPICALCREAM1QL (45 GMper 30 days)ROSADAN TOPICALGEL 1QL (45 GMper 30 days)salicylic acid topical cream 1QL (454 GMper 30 days)salicylic acid topical cream,extended release 1QL (454 GMper 30 days)salicylic acid topical lotion 1QL (473 MLper 30 days)salicylic acid topical lotion,extended release 1QL (473 GMper 30 days)salicylic acid topical shampoo 1QL (177 MLper 30 days)SANTYL 2QL (60 GMper 28 days)selenium sulfide topical lotion 1 SILIQ2PA; QL (3 MLper 28 days);ARsulfacetamide sodium(acne) 1QL (118 MLper 30 days)tretinoin 1QL (45 GMper 30 days);ARtriamcinolone acetonide topical cream 1QL (454 GMper 30 days)triamcinolone acetonide topical lotion 1QL (2 ML per1 day)triamcinolone acetonide topical ointment 0.025 %, 0.1%, 0.5 % 1QL (454 GMper 30 days)Georgia Medicaid | Effective 10/01/202644 Drug NameTier Restrictions /Limits triamcinolone acetonide topical ointment 0.05 % 1TRIDERM1QL (454 GMper 30 days)urea topical cream 10%, 40 % 1urea topical lotion 10%1QL (16 MLper 1 day)UREACIN-10 2QL (16 MLper 1 day)SMOKINGDETERRENTS bupropion hcl(smoking deter)1THYROID PREPSlevothyroxine oral tablet1LEVOXYL1liothyronine oral1methimazole1NIVA THYROIDORAL TABLET 90MG1NP THYROID1propylthiouracil1SYNTHROID2thyroid (pork)1UNITHROID1UNCLASSIFIEDDRUG PRODUCTSacamprosate1AIRBORNE(ASCORBATESODIUM)2AIRBORNE (WITHLYSINE ACETATE)2alendronate oral tablet1 Drug NameTier Restrictions /Limits alfuzosin 1 ANTIOXIDANTA/C/E/SELENIUM1 BACID WITHLACTOSPORE2 BASE, PCCA SYRUPVEHICLE2 buprenorphine hcl sublingual1QL (3 EA per1 day); ARbuprenorphine-naloxone sublingual tablet 2-0.5 mg 1PA; QL (1Tablet per 1day); ARbuprenorphine-naloxone sublingual tablet 8-2 mg 1QL (1 Tablet per 1 day);ARcarglumic acid 1PAchlorhexidine gluconate mucous membrane 1 cpd vehicle susp.sugar-free 122 deferasirox oral tablet,dispersible1PAdisulfiram 1 doxycycline hyclate oral tablet 20 mg1 DRY EYE FORMULA2 E-400 C-500 ANDBETA CAROTENE1 EVRYSDI ORALRECON SOLN2PA; QL (160ML per 21days)finasteride oral tablet5 mg 1 FLAVOR BLEND 2 IN12 FLAVOR PLUS2 FLAVOR SWEET2 FLAVOR SWEET-SF2 flavoxate1Georgia Medicaid | Effective 10/01/202645 Drug NameTier Restrictions /LimitsHAEGARDASUBCUTANEOUSRECON SOLN 2,000UNIT 2PA; ARHAEGARDASUBCUTANEOUSRECON SOLN 3,000UNIT 2PAHAIR-SKIN-NAIL(VITA,C-BIOTIN) 2ibandronate oral1IMMUNE SUPPORTORALTABLET,CHEWABLE2KALYDECO ORALGRANULES INPACKET 50 MG, 75MG2PA; QL (56EA per 30days); ARKALYDECO ORALTABLET 2PA; QL (60EA per 30days); ARleucovorin calcium oral 1megestrol oral suspension 400mg/10 ml (10 ml), 400mg/10 ml (40 mg/ml)1megestrol oral suspension 625 mg/5ml (125 mg/ml)1PAMX-SOL 2MX-SOL BLEND2MX-SOL BLEND SF2MX-SOL SUSPEND2NEBUSALINHALATIONSOLUTION FORNEBULIZATION 3 %1OCUVITE LUTEINAND ZEAXANTHIN2 Drug NameTier Restrictions /LimitsOFEV ORALCAPSULE 100 MG 2PA; QL (3 EAper 1 day)OFEV ORALCAPSULE 150 MG 2PA; QL (60EA per 30days)OMEGA-3 FISH OILORAL CAPSULE300-1,000 MG 2 ORA-BLEND2 ORA-BLEND SF2 ORAL MIX2 ORAL MIX SF2 ORAL SUSPEND2 ORAL SYRUP2 ORAL SYRUP SF2 ORALONE1 ORA-PLUS2 ORA-SWEET1 ORA-SWEET SF2 ORKAMBI ORALGRANULES INPACKET 100-125 MG2PA; QL (112EA per 30days); ARORKAMBI ORALGRANULES INPACKET 150-188MG, 75-94 MG 2PA; QL (56EA per 30days); ARORKAMBI ORALTABLET 2PA; QL (112EA per 30days); ARoxybutynin chloride oral syrup 1 oxybutynin chloride oral tablet 5 mg1 oxybutynin chloride oral tablet extended release 24hr1 PAROEX ORALRINSE1 PCCA-PLUS BASE2Georgia Medicaid | Effective 10/01/202646 Drug NameTier Restrictions /LimitsPERIOGARD 1PROBIOTIC (B.COAGULANS) ORALCAPSULE,DELAYEDRELEASE(DR/EC)2PROXEED PLUS2PULMOSAL1PULMOZYME2PA; QL (2.5MG per 1day); ARraloxifene 1sapropterin oral powder in packet 500mg1PAsapropterin oral tablet,soluble 1PAsimple syrup 1SIMPLYTHICK2sodium chloride inhalation solution for nebulization 0.9 %, 3%, 7 %1sodium chloride inhalation solution for nebulization 10 %1QL (4 ML per1 day)SUSPENDRXANHYDROUSSWEETENED 2SUSPENDRXANHYDROUSUNSWEET2SWEET-SF2SYMDEKO2PA; QL (56EA per 30days); ARSYRPALTA VEHICLE 2SYRSPEND SFLIQUID2SYRUP VEHICLE SF2tamsulosin1 Drug NameTier Restrictions /Limits tolterodine oral capsule,extended release 24hr 1STtolterodine oral tablet 1 triamcinolone acetonide dental1 TRIKAFTA2PA; QL (84EA per 28days); ARtrospium 1STVERSA FREE 2 VERSA PLUS2 VIVITROL2QL (1 EA per30 days)VITAMINS 50 PLUS ADULT EYEHEALTH2 A THRU ZADVANCEDFORMULA1 ADULTMULTIVITAMINGUMMIES ORALTABLET,CHEWABLE200 MCG2 ADULT ONE DAILYGUMMIES2 ADVANCED MULTIEA2 ANIMAL CHEWS1 APATATE FORTE1 ascorbic acid (vitamin c) oral tablet1 ascorbic acid (vitamin c) oral tablet,chewable 250mg, 500 mg1 ascorbic acid-ascorbate sodium oral tablet,chewable 500mg1Georgia Medicaid | Effective 10/01/202647 Drug NameTier Restrictions /Limits BCOMPLEX 1 (WITHFOLIC ACID) 1B COMPLEX PLUSVITAMIN C2b complex-vitamin c-folic acid oral tablet1B-12 DOTS1BABY DDROPS2BABY VITAMIN D32BABY'S SUPERDAILY D32BALANCE B-50(WITH FOLIC ACID)1BARIATRICMULTIVITAMINSORAL CAPSULE 45MG IRON-800 MCG-120 MCG2B-COMPLEX PLUSVIT C (CALCIUM)2b-complex with vitamin c oral tablet1BIO-35, GLUTENFREE2BIO-D-MULSION2biotin oral capsule 5mg1BODY, HAIR, SKINAND NAILS2C COMPLEX1C-10001C-1000 WITH ROSEHIPS1C-500 ORAL TABLET1C-500 ORALTABLET,CHEWABLE1CALCIDOL1calcitriol oral1 Drug NameTier Restrictions /LimitsCENTRUM ORALLIQUID 2 CENTRUM WOMEN1 CENTURY1 CEREFOLIN NAC(ALGAL OIL)2 CEROVITE JR1 CERTAVITE-ANTIOXIDANT1 CHILD CHEWABLEVITAMN COMPLETE2 CHILD COMPLETEMULTIVITAMIN2 CHILDMULTIVITAMINPLUS IRON2 CHILDRENMULTIVITAMIN2 CHILDREN'S CHEWMULTIVITAMIN1 CHILDREN'S CHEWMULTIVIT-IRON2 CHILDREN'SCHEWABLEMULTIVITMN1 CHILDREN'SCHEWABLEVITAMIN2 CHILDREN'SCHEWABLES1 CHILDREN'SCHEWABLES EXTRAC1 CHILDREN'S MULTI-VIT GUMMIES2 CHILDREN'SMULTIVITAMIN2 CHILD'S OMEGA-3DHA MULTIVITAM2Georgia Medicaid | Effective 10/01/202648 Drug NameTier Restrictions /Limits cholecalciferol(vitamin d3) oral capsule 1,250 mcg(50,000 unit), 10 mcg(400 unit), 125 mcg(5,000 unit), 25 mcg(1,000 unit), 250 mcg(10,000 unit), 50 mcg(2,000 unit) 1cholecalciferol(vitamin d3) oral drops 10 mcg/drop(400 unit/drop), 125mcg/0.5 ml (5k unit/0.5ml)2cholecalciferol(vitamin d3) oral drops 10 mcg/ml (400unit/ml), 125 mcg/ml(5,000 unit/ml)1cholecalciferol(vitamin d3) oral tablet1,250 mcg (50,000unit), 10 mcg (400unit), 125 mcg (5,000unit), 25 mcg (1,000unit), 50 mcg (2,000unit)1COMPLETEMULTIVITAMIN-MINERAL ORALLIQUID2COMPLETEMULTIVITAMIN-MINERAL ORALTABLET1cyanocobalamin(vitamin b-12)injection1cyanocobalamin(vitamin b-12) oral tablet 1,000 mcg, 100mcg, 250 mcg, 500mcg1 Drug NameTier Restrictions /Limits cyanocobalamin(vitamin b-12)sublingual tablet1,000 mcg, 2,500 mcg 1 D3 PLUS K2 DOTS2 D3-20001 DAILY GUMMIES2 DAILYMULTIVITAMIN2 DAILYMULTIVITAMIN WITHIRON1 DAILY VITAMINFORMULA-IRON1 DAILY VITAMINWITH IRON1 DAILY VITES/IRON1 DECARA ORALCAPSULE 1,250MCG (50,000 UNIT)1 DECUBI VITE2 DEKAS PLUS (FOLICACID)2 DELTA D31 DEPLIN (ALGAL OIL)2 DIALYVITE 800ORAL TABLET1 DIALYVITE 800ORALTABLET,CHEWABLE2 DIALYVITE ORALTABLET 1-100-300-50 MG-MG-MCG-MG1 DIALYVITE VITAMIND1 D-VI-SOL ORALDROPS1 E-2001 ELFOLATE1 EMERGEN-C2Georgia Medicaid | Effective 10/01/202649 Drug NameTier Restrictions /LimitsEMERGEN-CIMMUNE PLUSORAL POWDEREFFERVESCENT INPACKET 2EMERGEN-C KIDZDRINK MIX2EMERGEN-C MSMLITE2ENDUR-ACIN1ENDUR-C WITHROSE HIPS ORALTABLET EXTENDEDRELEASE 1,000 MG1ENDUR-VM IRON-FREE2ENDUR-VM WITHIRON2ergocalciferol (vitamin d2) oral capsule 1,250mcg (50,000 unit)1ergocalciferol (vitamin d2) oral drops1ESSENTIA1FLINTSTONESCOMPLETE2FLINTSTONESCOMPLETE (FESULF)2FLINTSTONESGUMMIES2FLINTSTONESMULTI-VITGUMMIES2FLINTSTONESMULTIVITAMINORALTABLET,CHEWABLE300 MCG2FLINTSTONESSOUR GUMMIES2 Drug NameTier Restrictions /LimitsFLINTSTONES TABCHEW 2 FOLBEE PLUS1 folic acid oral tablet400 mcg, 800 mcg1 FOLTANX RF1 FORTAVIT2 FRUIT C-5001 FULL SPECTRUM B-VITAMIN C1 GUMMI BEARMULTIVITAMIN1 GUMMY DINOS2 HAIR-SKIN-NAILS(MV-FA-BIOTIN)2 HEALTHY EYESSUPERVISION1 K2 PLUS D32 KIDS' GUMMY2 KOBEE1 levomefolate calcium1 levomefolate-algal oil1 levomefol-b6-meb12-algal oil1 LITTLE ANIMALS1 lmefol ca-acetyl-meb12-algal2 L-METHYLFOLATEFORTE1 LYSIPLEX PLUSORAL LIQUID1 MACULAR HEALTHFORMULA2 MAXIMUM D32 MEN'S DAILYGUMMIES2Georgia Medicaid | Effective 10/01/202650 Drug NameTier Restrictions /LimitsMEN'SMULTIVITAMINGUMMIES ORALTABLET,CHEWABLE200 MCG 2MERIBIN2METAFOLBIC PLUS1METANX (ALGALOIL)2MULTI COMPLETEWITH IRON1MULTI FOR HER 50PLUS ORALCAPSULE2MULTI FOR HERORAL CAPSULE2MULTI VITAMIN2multivitamin with iron1MULTI-VITE ORALLIQUID 9 MGIRON/15 ML2multivit-min-folic acid-lutein2MVW COMPLETEFORMUL MULTIVIT2MVW COMPLETEFORMULATIOND30002MVW COMPLETEFORMULATIOND50002MYNEPHROCAPS1MYNEPHRON1MY-VITALIFE1NANOVM T-F2NEPHRO-VITE2niacin (inositol niacinate) oral capsule 500 mg1 Drug NameTier Restrictions /Limits niacin oral tablet 100mg, 250 mg, 50 mg 1 niacin oral tablet extended release1,000 mg2 niacin oral tablet extended release 250mg, 500 mg1 niacinamide oral tablet1 NOVAFERRUM YUMPEDIATR MV-IRON2 NOVAMV MMMPEDIATRICMULTIVIT2 OCUVITE ADULT 50PLUS2 ONCOVITE2 ONE DAILYMULTIVITAMINORAL TABLET 400MCG2 ONE DAILYMULTIVITAMIN-IRON2 ONE DAILYMULTIVIT-IRON(FOLIC)1 ONE DAILY PLUSIRON1 ONE DAILYWOMENS 50 PLUS1 ONE-A-DAYCHOLESTEROLPLUS2 ONE-A-DAY KID'S2 ONE-A-DAY MENVITACRAVES2 ONE-A-DAY TEENADVANTAGE ORALTABLET 18-400 MG-MCG1Georgia Medicaid | Effective 10/01/202651 Drug NameTier Restrictions /LimitsONE-A-DAY TEENHER VITACRAVES 2ONE-A-DAY TEENHIM VITACRAVES2ONE-A-DAYVITACRAVES2ONE-A-DAYVITACRAVESIMMUNITY2ONE-A-DAY WOMENVITACRAVES2OPURITYMULTIVITAMIN2PEDIA TRI-VITE2phytonadione (vitamin k1) oral tablet 100mcg2phytonadione (vitamin k1) oral tablet 5 mg1QL (15 EA per28 days)POLY-VI-SOL ORALDROPS 2POLY-VI-SOL WITHIRON2PRESERVISIONAREDS ORALCAPSULE2PREVENT2PRORENAL QD2PROTECT CARDIOAF2PROTECT PLUS SO2pyridoxine (vitamin b6) oral tablet1QUINTABS2QUINTABS-M IRONFREE1RENAL CAPS1RENAL VITAMIN2RENAL-VITE2 Drug NameTier Restrictions /LimitsRENA-VITE 1 RENO CAPS1 riboflavin (vitamin b2)oral tablet 100 mg1 SCOOBY-DOO ONEA DAY2 SCOOBY-DOO ONEA DAY KIDS2 SENTRY1 SLO-NIACIN ORALTABLET EXTENDEDRELEASE 250 MG,750 MG2 SLO-NIACIN ORALTABLET EXTENDEDRELEASE 500 MG1 SPECTRAVITEADULT 50PLUS(LUT)2 SPECTRAVITEADVANCEDFORMULA1 STRAWBERRY C1 STRESS FORMULAWITH IRON(SULF)1 SUPER B/C1 SUPER QUINTS1 SUPER QUINTS B-501 SUPPORT1 SUPPORT-5002 TAB-A-VITEMULTIVITAMIN W-IRON ORAL TABLET15 MG IRON-400MCG1 THERA1 THERA-D1 THERALOGIXCOMPANION1 THERA-TABS1Georgia Medicaid | Effective 10/01/202652 Drug NameTier Restrictions /Limits thiamine hcl (vitamin b1) oral tablet 1thiamine mononitrate(vit b1) oral tablet 100mg1TRIPHROCAPS1TRI-VI-SOL2TROPICAL LIQUIDNUTRITION2V-C FORTE1VIC-FORTE1VITABEX PLUS2VITALEE1vitamin a oral capsule3,000 mcg (10,000unit)1vitamin a palmitate oral capsule 3,000mcg (10,000 unit)2vitamin b complex oral capsule1vitamin b complex oral tablet1VITAMIN B-1(MONONITRATE)1VITAMIN B-1 ORALTABLET 100 MG, 50MG1VITAMIN B-12 ORALTABLET 1,000 MCG,100 MCG, 250 MCG,500 MCG1VITAMIN B-12SUBLINGUALTABLET 2,500 MCG1VITAMIN B-2 ORALTABLET 100 MG, 50MG1VITAMIN B-6 ORALTABLET 100 MG, 25MG, 50 MG1 Drug NameTier Restrictions /LimitsVITAMIN CFIZZYDRINK 2 VITAMIN CORALTABLET1 VITAMIN CORALTABLET EXTENDEDRELEASE 1,000 MG1 VITAMIN CORALTABLET,CHEWABLE250 MG, 500 MG1 VITAMIN CWITHROSE HIPS ORALTABLET1 VITAMIN CWITHROSE HIPS ORALTABLET EXTENDEDRELEASE 1,000 MG1 VITAMIN CWITHROSE HIPS ORALTABLET,CHEWABLE2 VITAMIN D21 VITAMIN D3 ORALCAPSULE1 VITAMIN D3 ORALTABLET1 vitamin e (dl, acetate)oral capsule1 vitamin e (dl, acetate)oral drops 22.5 mg(50 unit)/ml1 vitamin e acetate1 vitamin e mixed oral capsule1 vitamin e oral capsule1 VITAMINS BCOMPLEX1 WOMENS DAILYGUMMIES2Georgia Medicaid | Effective 10/01/202653 Drug NameTier Restrictions /LimitsWOMEN'SMULTIVITAMINGUMMIES ORALTABLET,CHEWABLE200 MCG 2YELETS1ZOO FRIENDS2Georgia Medicaid | Effective 10/01/202654 Medical BenefitDrug NameTierRestrictions / LimitsFERRLECIT 2icatibant1PAINFED 2NEULASTA ONPRO2PA; QL (1.2ML per 28days)NEULASTASUBCUTANEOUSSYRINGE 2PA; QL (1.2ML per 28days)VENOFER 2Georgia Medicaid | Effective 10/01/202655 Index50 PLUS ADULT EYE HEALTH………………………….. 47A THRU ZADVANCED FORMULA ……………………….. 47abacavir …………………………… 14abacavir-lamivudine ……………14ABILIFY MAINTENA …………..39abiraterone ………………………. 12ABRYSVO (PF) …………………17acamprosate …………………….. 45acarbose ………………………….. 10ACE AEROSOL CLOUD ENHANCER …………………….. 35acetaminophen-codeine ……….3acetazolamide ………………….. 25acetic acid ………………………… 26ACIDOPHILUS PROBIOTIC BLEND …………………………….. 29acidophilus-pectin, citrus …….29ACTEMRA ACTPEN ………….34ACTHIB (PF) ……………………. 17ACTICAL …………………………. 26acyclovir …………………………… 14ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) ……..17adalimumab-adaz ………………12adalimumab-adbm ……………..12adefovir ……………………………. 14ADULT 50 PLUS PROBIOTIC ……………………… 29ADULT MULTIVITAMIN GUMMIES ……………………….. 47ADULT ONE DAILY GUMMIES ……………………….. 47ADVANCED MULTI EA ………47ADVANCED PROBIOTIC ……29ADVANCED PROBIOTIC-14 .29AEROCHAMBER MINI ……….35AEROCHAMBER MV …………35AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU ………………………… 35AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU,L MSK ………………35AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU,M MSK ……………..35AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU,S MSK ………………35AEROCHAMBER PLUS ZSTAT………………………………. 35AEROCHAMBER PLUS ZSTAT LG MSK …………………..35AEROCHAMBER PLUS ZSTAT MD MSK ………………….35AEROCHAMBER PLUS ZSTAT SM MSK ………………….35AEROCHAMBER Z-STAT PLUS-FLW SG ………………….35AEROTRACH PLUS …………..35AEROVENT PLUS …………….35AFINITOR ………………………… 12AFINITOR DISPERZ ………….12AFIRMELLE ………………………22AIMOVIG AUTOINJECTOR ….3AIRBORNE (ASCORBATE SODIUM) …………………………. 45AIRBORNE (WITH LYSINE ACETATE) ……………………….. 45ALA-CORT ………………………. 42albendazole ……………………… 11albuterol sulfate …………………..5alclometasone ………………….. 42alendronate ………………………. 45alfuzosin ………………………….. 45ALIGN (B.LONGUM) ………….29allopurinol ………………………….. 4almotriptan malate ……………….3alogliptin ………………………….. 10alogliptin-metformin ……………10alogliptin-pioglitazone …………10alprazolam ……………………….. 39ALTAVERA (28) ………………..22ALYACEN 1/35 (28) …………..22ALYACEN 7/7/7 (28) ………….22amantadine hcl ………………….13ambrisentan ……………………… 18AMETHIA …………………………. 22AMETHYST (28) ………………..22amiloride ………………………….. 25amiloride-hydrochlorothiazide ……………25aminocaproic acid ………………18amiodarone ………………………. 18amitriptyline ……………………… 39amitriptyline-chlordiazepoxide ………………..39amlodipine……………………….. 18amlodipine-benazepril ………..18amlodipine-olmesartan ……….18amlodipine-valsartan ………….19amlodipine-valsartan-hcthiazid ………………………….. 19amoxapine ……………………….. 39amoxicil-clarithromy-lansopraz …………………………. 29amoxicillin ………………………….. 6amoxicillin-pot clavulanate …….6ampicillin ……………………………. 6anagrelide ………………………… 14anastrozole ………………………. 12ANIMAL CHEWS ……………….47ANTIOXIDANT A/C/E/SELENIUM ………………45APATATE FORTE ……………..47 APRI……………………………….. 22APTIVUS …………………………. 14AQUA CARE ……………………. 42ARANELLE (28) ………………..22AREXVY (PF) …………………… 17aripiprazole ………………………. 39ARISTADA ……………………….. 39ARISTADA INITIO ……………..39ARNUITY ELLIPTA ……………..5ascorbic acid (vitamin c) ……..47ascorbic acid-ascorbate sodium …………………………….. 47ASHLYNA ………………………… 22atazanavir ………………………… 14atenolol ……………………………. 19atenolol-chlorthalidone ……….19atomoxetine ……………………… 39atorvastatin ………………………. 19atovaquone ………………………. 11atovaquone-proguanil …………11atropine ……………………………. 26ATROVENT HFA …………………5AUBRA ……………………………. 22AUBRA EQ ………………………. 23AUROVELA 1.5/30 (21) ………23AUROVELA 1/20 (21) …………23AUROVELA 24 FE …………….23AUROVELA FE 1.5/30 (28) …23AUROVELA FE 1-20 (28) ……23AUSTEDO ……………………….. 20Georgia Medicaid | Effective 10/01/202656AUSTEDO XR…………………..20AVAR ………………………………… 6AVAR-E …………………………….. 6AVIANE …………………………… 23AVIDOXY …………………………… 6AVONEX ………………………….. 20AYUNA ……………………………. 23azathioprine ……………………… 34azelastine ………………………… 10azelastine-fluticasone …………26azithromycin ………………………. 6AZURETTE (28) ………………..23 BCOMPLEX 1 (WITH FOLIC ACID) ……………………. 48 BCOMPLEX PLUS VITAMIN C ………………………. 48b complex-vitamin c-folic acid …………………………………. 48B-12 DOTS ………………………. 48BABY DDROPS …………………48BABY VITAMIN D3 …………….48BABY'S SUPER DAILY D3 …48BACID WITH LACTOSPORE ………………….45bacitracin …………………………… 6bacitracin-polymyxin b ………….6baclofen …………………………… 38BALANCE B-50 (WITH FOLIC ACID) ……………………. 48balsalazide ……………………….. 29BALZIVA (28) …………………… 23BANZEL …………………………… 20BAQSIMI ………………………….. 26BARACLUDE ……………………. 14BARIATRIC MULTIVITAMINS ……………….48BASE, PCCA SYRUP VEHICLE …………………………. 45B-COMPLEX PLUS VIT C (CALCIUM) ………………………. 48b-complex with vitamin c …….48BD ECLIPSE LUER-LOK ……35BD PRECISIONGLIDE ……….35BD SAFETYGLIDE ALLERGIST TRAY …………….35benazepril ………………………… 19benazepril-hydrochlorothiazide ……………19benzonatate ……………………… 25benztropine………………………. 13BESER ……………………………. 42betamethasone dipropionate .42betamethasone valerate ……..42betamethasone, augmented ..42betaxolol ………………………….. 26bethanechol chloride ………….16bexarotene ……………………….. 12BEXSERO ……………………….. 17bicalutamide …………………….. 12BICILLIN L-A ……………………… 6BIKTARVY ……………………….. 14BIMZELX …………………………. 42BIMZELX AUTOINJECTOR ..42BIO-35, GLUTEN FREE ……..48BIOCAL …………………………… 26BIO-D-MULSION ……………….48BIO-K PLUS …………………….. 29biotin ……………………………….. 48bisoprolol fumarate …………….19bisoprolol-hydrochlorothiazide ……………19BLISOVI 24 FE ………………….23BLISOVI FE 1.5/30 (28) ………23BLISOVI FE 1/20 (28) …………23BODY, HAIR, SKIN AND NAILS ……………………………… 48BOOSTRIX TDAP ……………..17BREATHERITE MDI SPACER ………………………….. 35BREATHERITE SPACER-MASK, NEO. …………………….. 35BREATHERITE SPACER-MASK,ADULT …………………… 35BREATHERITE SPACER-MASK,CHILD ……………………. 35BREATHERITE SPACER-MASK,INFANT ………………….36BREATHERITE SPACER-MASK,S.CHLD ………………….36BREATHERITE VALVED MDI CHAMBER …………………36BREATHERITE VALVED MDI SPACER …………………… 36BRIELLYN ……………………….. 23BRILINTA ………………………… 14brimonidine ………………………. 26BROMFED DM ………………….25bromocriptine ……………………. 13brompheniramine-pseudoeph-dm…………………..25budesonide …………………… 5, 32bumetanide ………………………. 25buprenorphine hcl ………………45buprenorphine-naloxone ……..45bupropion hcl ……………………. 39bupropion hcl (smoking deter) ………………………………. 45buspirone …………………………. 39butalbital-acetaminophen-caff ……………………………………. 3butalbital-aspirin-caffeine ………3 CCOMPLEX ……………………. 48C-1000 ……………………………..48C-1000 WITH ROSE HIPS ….48C-500 ………………………………. 48cabergoline ………………………. 32CALCIDOL ……………………….. 48calcipotriene …………………….. 42calcitonin (salmon) ……………..32calcitriol ……………………………. 48CALCIUM 500 + D ……………..26CALCIUM 500 WITH D ……….26CALCIUM 600 ………………….. 26CALCIUM 600 + D(3) …………26CALCIUM 600 WITH VITAMIN D3 …………………….. 26calcium acetate(phosphat bind) ………………………………… 26calcium carbonate ……………..27calcium carbonate-vit d3-min .27calcium carbonate-vitamin d3 ……………………………………. 27calcium citrate …………………… 27CALCIUM CITRATE + D …….27calcium citrate-vitamin d3 ……27CALCIUM WITH VITAMIN D .27CALTRATE WITH VITAMIN D3 …………………………………… 27CAMILA …………………………… 23CAMRESE ……………………….. 23CAMRESE LO …………………..23candesartan ……………………… 19candesartan-hydrochlorothiazid ……………..19capecitabine …………………….. 12CAPRELSA ……………………… 13captopril …………………………… 19Georgia Medicaid | Effective 10/01/2026 57 captopril-hydrochlorothiazide.19CAPVAXIVE (PF) ………………17carbamazepine …………….20, 21CARBATROL ……………………. 21carbidopa-levodopa ……………14carbidopa-levodopa-entacapone ………………………. 14CARDIZEM LA ………………….18carglumic acid …………………… 45CARTIA XT ………………………. 18carvedilol …………………………. 19CAYA CONTOURED ………….23CAZIANT (28) …………………… 23cefadroxil …………………………… 6cefdinir ………………………………. 6cefprozil …………………………….. 6cefuroxime axetil ………………….6celecoxib ……………………………. 4CENTANY …………………………. 6CENTRUM ……………………….. 48CENTRUM WOMEN ………….48CENTURY ……………………….. 48cephalexin …………………………. 6CEREFOLIN NAC (ALGAL OIL) …………………………………. 48CEROVITE JR …………………..48CERTAVITE-ANTIOXIDANT .48CHATEAL EQ (28) …………….23CHILD CHEWABLE VITAMN COMPLETE …………48CHILD COMPLETE MULTIVITAMIN …………………48CHILD MULTIVITAMIN PLUS IRON ……………………… 48CHILDREN MULTIVITAMIN ..48CHILDREN'S CHEW MULTIVITAMIN …………………48CHILDREN'S CHEW MULTIVIT-IRON ………………..48CHILDREN'S CHEWABLE MULTIVITMN ……………………. 48CHILDREN'S CHEWABLE VITAMIN ………………………….. 48CHILDREN'S CHEWABLES .48CHILDREN'S CHEWABLES EXTRA C …………………………. 48CHILDREN'S MULTI-VIT GUMMIES ……………………….. 48CHILDREN'S MULTIVITAMIN…………………48CHILD'S OMEGA-3 DHA MULTIVITAM ……………………. 48chlordiazepoxide hcl …………..39chlordiazepoxide-clidinium ….29chlorhexidine gluconate ………45chlorpromazine ………………….39chlorthalidone …………………… 25chlorzoxazone ………………….. 38cholecalciferol (vitamin d3) ….49cholestyramine (with sugar) …19CHOLESTYRAMINE LIGHT ..19CICLODAN ………………………… 9CICLODAN KIT …………………..9ciclopirox ………………………. 9, 10cilostazol ………………………….. 14cimetidine ………………………… 29cimetidine hcl ……………………. 29CIPRO ………………………………. 6ciprofloxacin ……………………….. 6ciprofloxacin hcl …………………..6citalopram ………………………… 39CITRACAL + DMAXIMUM ….27CITRACAL REGULAR ……….27CITRACAL-D3 MAXIMUM PLUS ………………………………. 27CITRACAL-D3 PETITES …….27clarithromycin …………………….. 6clemastine ……………………….. 10CLEOCIN …………………………… 6CLEVER CHOICE CHAMBER-LRG MASK ………36CLEVER CHOICE CHAMBER-MED MASK ……..36CLEVER CHOICE CHAMBER-SM MASK ………..36clindamycin hcl ……………………6clindamycin palmitate hcl ………6CLINDAMYCIN PEDIATRIC ….7clindamycin phosphate …………7clobazam …………………………. 21clobetasol ………………………… 43clobetasol-emollient ……………43CLODAN ………………………….. 43clomipramine ……………………. 39clonazepam ……………………… 21clonidine ………………………….. 19clonidine hcl ………………… 19, 39clopidogrel……………………….. 14clorazepate dipotassium ……..39clotrimazole ……………………… 10clotrimazole-betamethasone .10clozapine …………………………. 39COARTEM ……………………….. 11colchicine …………………………… 4colestipol ………………………….. 19COMBIPATCH …………………..32COMBIVENT RESPIMAT ……..5COMPACT SPACE CHAMBER ……………………….. 36COMPACT SPACE CHAMBER-LRG MASK ………36COMPACT SPACE CHAMBER-MED MASK ……..36COMPACT SPACE CHAMBER-SM MASK ………..36COMPLERA …………………….. 14COMPLETE MULTIVITAMIN-MINERAL ….49COMPLETENATE ……………..38CONSTULOSE ………………….29CORTIFOAM ……………………. 32cortisone ………………………….. 32COSENTYX ……………………… 43COSENTYX (2 SYRINGES) ..43COSENTYX PEN ………………43COSENTYX PEN (2 PENS) ..43COSENTYX UNOREADY PEN ………………………………… 43COVARYX ……………………….. 32COVARYX H.S. …………………32cpd vehicle susp.sugar-free 12 ……………………………………. 45CREON ……………………………. 29CRINONE ………………………… 32cromolyn …………………… 4, 5, 26CRYSELLE (28) ………………..23CULTURELLE KIDS GENTLE-GO ……………………. 29CULTURELLE KIDS PROBIOTICS …………………… 29CUTTER BACKWOODS …….11CUTTER BACKWOODS DRY ………………………………… 11CUTTER SKINSATIONS …….11cyanocobalamin (vitamin b-12) ………………………………….. 49Georgia Medicaid | Effective 10/01/202658cyclobenzaprine…………………38cyclopentolate …………………… 26cyclophosphamide ……………..13cyclosporine ……………………… 34cyclosporine modified …………34cyproheptadine ………………….10CYRED ……………………………. 23CYRED EQ ………………………. 23D3 PLUS K2 DOTS ……………49D3-2000 …………………………… 49DAILY GUMMIES ………………49DAILY MULTIVITAMIN ……….49DAILY MULTIVITAMIN WITH IRON ……………………… 49DAILY PROBIOTIC ……………29DAILY PROBIOTIC (10 STRAINS) ………………………… 29DAILY VITAMIN FORMULA-IRON ……………………………….. 49DAILY VITAMIN WITH IRON 49DAILY VITES/IRON ……………49danazol ……………………………. 32dantrolene ………………………… 38dapagliflozin ……………………… 10dapagliflozin-metformin …10, 11dapsone …………………………….. 7DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC) (PF) ………………17darunavir ………………………….. 14DASETTA 1/35 (28) ……………23DASETTA 7/7/7 (28) …………..23DAYSEE ………………………….. 23DEBLITANE ……………………… 23DECARA ………………………….. 49DECUBI VITE …………………… 49deferasirox ……………………….. 45DEKAS PLUS (FOLIC ACID) 49DELSTRIGO …………………….. 14DELTA D3 ……………………….. 49DENTA 5000 PLUS ……………27DEPLIN (ALGAL OIL) …………49DEPO-SUBQ PROVERA 104 ………………………………….. 23DESCOVY ……………………….. 14desipramine ……………………… 40desmopressin …………………… 32desog-e.estradiol/e.estradiol .23desonide ………………………….. 43desoximetasone ………………..43dexamethasone…………………32DEXAMETHASONE INTENSOL ……………………….. 32dexamethasone sodium phosphate ………………………… 26DEXCOM G6 RECEIVER ……36DEXCOM G6 SENSOR ………36DEXCOM G6 TRANSMITTER …………………36DEXCOM G7 15 DAY SENSOR …………………………. 36DEXCOM G7 RECEIVER ……36DEXCOM G7 SENSOR ………36dexmethylphenidate …………..40DEXONTO ……………………….. 32DEXTENZA ……………………… 26dextroamphetamine sulfate …16dextroamphetamine-amphetamine ……………………. 16DEXYCU (PF) …………………… 26DIALYVITE ………………………. 49DIALYVITE 800 …………………49DIALYVITE VITAMIN D ………49diazepam ……………………. 21, 40diclofenac potassium ……………3diclofenac sodium …………..4, 26diclofenac-misoprostol ………….4dicloxacillin ………………………… 7dicyclomine ………………………. 29diflorasone ……………………….. 43diflunisal …………………………….. 3DIGESTIVE PROBIOTIC …….29digoxin …………………………….. 18DILANTIN ………………………… 21DILANTIN EXTENDED ……….21DILANTIN INFATABS …………21DILANTIN-125 …………………..21diltiazem hcl ……………………… 18DILT-XR ……………………………18dimethyl fumarate ………………21diphenoxylate-atropine ……….29dipyridamole …………………….. 14disopyramide phosphate …….18disulfiram …………………………. 45divalproex ………………………… 21dofetilide ………………………….. 18donepezil …………………………. 17dorzolamide ……………………… 26dorzolamide (pf) …………………26dorzolamide-timolol……………26DOTTI ……………………………… 32DOVATO …………………………. 14doxazosin ………………………… 19doxepin ………………………. 40, 42doxycycline hyclate …………7, 45doxycycline monohydrate ……..7drospirenone-e.estradiol-lm.fa ………………………………… 23drospirenone-ethinyl estradiol …………………………… 23DRY EYE FORMULA …………45DRYSOL ………………………….. 43DRYSOL DAB-O-MATIC …….43DULERA ……………………………. 5duloxetine ………………………… 40DUPIXENT PEN ………………..34DUPIXENT SYRINGE ………..34D-VI-SOL …………………………. 49E.E.S. 400 …………………………. 7E-200 ………………………………. 49E-400 C-500 AND BETA CAROTENE ……………………… 45EASIVENT HOLDING CHAMBER ……………………….. 36EASIVENT MASK LARGE ….36EASIVENT MASK MEDIUM ..36EASIVENT MASK SMALL …..36EASYPOINT NEEDLE ………..36ECLIPSE NEEDLE …………….36ECLIPSE SYRINGE …………..36ED-SPAZ …………………………. 29EEMT ………………………………. 32EEMT HS …………………………. 32efavirenz ………………………….. 14efavirenz-emtricitabin-tenofov …………………………….. 14efavirenz-lamivu-tenofov disop ……………………………….. 14EFFER-K …………………………. 27 electrolytes-dextrose………….27ELFOLATE ………………………. 49ELINEST ………………………….. 23ELIQUIS ……………………………. 9ELIQUIS DVT-PE TREAT 30D START ……………………….. 9ELLA ……………………………….. 23ELMIRON ………………………….. 3eltrombopag olamine ………….22Georgia Medicaid | Effective 10/01/2026 59 ELURYNG……………………….. 23EMERGEN-C ……………………. 49EMERGEN-C IMMUNE PLUS ………………………………. 50EMERGEN-C KIDZ DRINK MIX …………………………………. 50EMERGEN-C MSM LITE …….50EMGALITY PEN ………………….3EMGALITY SYRINGE …….3, 21EMPAVELI ……………………….. 18emtricitabine …………………….. 14emtricitabine-tenofovir (tdf) ….14EMTRIVA …………………………. 15enalapril maleate ……………….19enalapril-hydrochlorothiazide .19ENBREL ………………………….. 12ENBREL MINI …………………… 12ENBREL SURECLICK ………..12ENDOCET …………………………. 3ENDUR-ACIN …………………… 50ENDUR-C WITH ROSE HIPS ……………………………….. 50ENDUR-VM IRON-FREE ……50ENDUR-VM WITH IRON …….50ENFAMIL ENFALYTE ………..27ENGERIX-B (PF) ……………….17ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) …………………………………. 17enoxaparin …………………………. 9ENPRESSE ……………………… 23ENSKYCE ……………………….. 23ENSPRYNG …………………….. 34entacapone ………………………. 14entecavir ………………………….. 15ENTRESTO ……………………… 19ENULOSE ……………………….. 29EPANED ………………………….. 19epinephrine ………………………. 17ergocalciferol (vitamin d2) …..50ergotamine-caffeine ……………..3ERIVEDGE ………………………. 13erlotinib ……………………………. 13ERRIN …………………………….. 23ERY PADS ………………………… 7ERY-TAB …………………………… 7ERYTHROCIN (AS STEARATE) ………………………. 7erythromycin ………………………. 7erythromycin ethylsuccinate ….7 erythromycin with ethanol…….. 7escitalopram oxalate …………..40esomeprazole magnesium ….29ESSENTIA ……………………….. 50ESTARYLLA …………………….. 23estazolam ………………………… 42estradiol ……………………… 32, 33estradiol-norethindrone acet ..33estrogens-methyltestosterone …………….33ethambutol …………………………. 7ethosuximide ……………………. 21etodolac …………………………….. 4etonogestrel-ethinyl estradiol .23etoposide …………………………. 13etravirine ………………………….. 15everolimus (antineoplastic) ….13everolimus (immunosuppressive) …………34EVOTAZ ………………………….. 15EVRYSDI …………………………. 45exemestane ……………………… 13ezetimibe …………………………. 19FALMINA (28) …………………… 23famotidine ………………………… 30felbamate …………………………. 21felodipine …………………………. 18FEMCAP ………………………….. 23fenofibrate ………………………… 19fenofibrate micronized ………..19fenofibrate nanocrystallized …19fentanyl ……………………………… 3FEOSOL ………………………….. 27FERATE ………………………….. 27FER-IN-SOL …………………….. 27FEROSUL ………………………… 27FERREX 150 ……………………. 27ferric citrate ………………………. 27FERRIC X-150 …………………..27FERRLECIT ……………………… 55FERROCITE …………………….. 27FERRO-TIME …………………… 27ferrous fumarate ………………..27ferrous gluconate ……………….27ferrous sulfate …………………… 27fidaxomicin …………………………. 7finasteride ………………………… 45fingolimod …………………………21FIRVANQ …………………………… 7FISH OIL………………………….. 30FLAVOR BLEND 2 IN 1 ………45FLAVOR PLUS ………………….45FLAVOR SWEET ………………45FLAVOR SWEET-SF ………….45flavoxate ………………………….. 45flecainide …………………………. 18FLEXICHAMBER ……………….36FLEXICHAMBER-LG CHILD MASK ……………………………… 36FLEXICHAMBER-SM ADULT MASK …………………… 36FLEXICHAMBER-SM CHILD MASK ……………………. 36FLINTSTONES COMPLETE .50FLINTSTONES COMPLETE (FE SULF) ……………………….. 50FLINTSTONES GUMMIES ….50FLINTSTONES MULTI-VIT GUMMIES ……………………….. 50FLINTSTONES MULTIVITAMIN …………………50FLINTSTONES SOUR GUMMIES ……………………….. 50FLINTSTONES TAB CHEW ..50FLORAJEN DIGESTION …….30FLORAJEN KIDS ………………30FLORASTOR ……………………. 30FLORASTORKIDS …………….30fluconazole ………………………. 10fludrocortisone …………………..33fluocinolone ……………………… 43fluocinolone and shower cap .43fluocinonide ……………………… 43FLUOCINONIDE-E …………….43fluocinonide-emollient …………43fluoride (sodium) ………………..28fluorometholone …………………26fluorouracil ……………………….. 13fluoxetine …………………………. 40fluphenazine decanoate ……..40fluphenazine hcl …………………40flurbiprofen …………………………. 4fluticasone propionate …5, 6, 43fluticasone propion-salmeterol ………………………….. 6fluvoxamine ……………………… 40FOLBEE PLUS ………………….50folic acid …………………………… 50Georgia Medicaid | Effective 10/01/202660FOLTANX RF…………………… 50FORTAVIT ……………………….. 50fosamprenavir …………………… 15fosinopril ………………………….. 19fosinopril-hydrochlorothiazide ……………19FREESTYLE LIBRE 14 DAY READER ………………………….. 36FREESTYLE LIBRE 14 DAY SENSOR …………………………. 37FREESTYLE LIBRE 2 PLUS SENSOR …………………………. 37FREESTYLE LIBRE 2 READER ………………………….. 37FREESTYLE LIBRE 2 SENSOR …………………………. 37FREESTYLE LIBRE 3 PLUS SENSOR …………………………. 37FREESTYLE LIBRE 3 READER ………………………….. 37FREESTYLE LIBRE 3 SENSOR …………………………. 37FRUIT C-500 ……………………. 50FULL SPECTRUM B-VITAMIN C ………………………. 50furosemide ……………………….. 25FYAVOLV ………………………… 33gabapentin ……………………….. 21galantamine ……………………… 17GARDASIL 9 (PF) ……………..17GAVILYTE-C ……………………. 30GAVILYTE-G ……………………. 30GAVILYTE-N ……………………. 30gemfibrozil ……………………….. 19GENERLAC ……………………… 30GENGRAF ……………………….. 34gentamicin …………………………. 7GENVOYA ……………………….. 15GILENYA …………………………. 21GILOTRIF ………………………… 13glatiramer …………………………. 21GLATOPA ………………………… 21glimepiride ……………………….. 11glipizide ……………………………. 11glipizide-metformin …………….11GLUCAGON (HCL) EMERGENCY KIT ……………..28GLUCAGON EMERGENCY KIT (HUMAN) …………………… 28glucose……………………………. 28glyburide ………………………….. 11glyburide-metformin ……………11glycopyrrolate …………………… 30GORMEL …………………………. 43GORMEL TEN …………………..43granisetron hcl …………………..30griseofulvin microsize ………… 10griseofulvin ultramicrosize …..10guanfacine ………………….. 19, 40GUMMI BEAR MULTIVITAMIN …………………50GUMMY DINOS ………………..50HADLIMA …………………………. 12HADLIMA PUSHTOUCH …….12HADLIMA(CF) ………………….. 12HADLIMA(CF) PUSHTOUCH …………………… 12HAEGARDA …………………….. 46HAILEY 24 FE …………………..23HAILEY FE 1.5/30 (28) ……….23HAILEY FE 1/20 (28) ………….23HAIR-SKIN-NAIL(VIT A,C-BIOTIN) …………………………… 46HAIR-SKIN-NAILS (MV-FA-BIOTIN) …………………………… 50haloperidol ……………………….. 40haloperidol decanoate ………..40haloperidol lactate ……………..40HAVRIX (PF) ……………………. 17HEALTHY EYES SUPERVISION ………………….50HEATHER ……………………….. 23heparin (porcine) …………………9heparin, porcine (pf) …………….9HEPLISAV-B (PF) ……………..17HIBERIX (PF) …………………… 17HOMATROPAIRE ……………..26HUMULIN RU-500 (CONC) KWIKPEN ………………………… 11hydralazine ………………………. 19hydrochlorothiazide ……………25hydrocodone-acetaminophen ……………………3hydrocodone-homatropine …..25hydrocodone-ibuprofen …………3hydrocortisone ……………..33, 44hydrocortisone butyrate ………43hydrocortisone valerate ………44hydrocortisone-acetic acid…..26hydromorphone …………………..3hydroxychloroquine ……………11hydroxyurea ……………………… 13hydroxyzine hcl ………………….10hydroxyzine pamoate …………10HYFTOR ………………………….. 34hyoscyamine sulfate …………..30ibandronate ………………………. 46IBRANCE …………………………. 13IBU …………………………………….4ibuprofen ……………………………. 5icatibant …………………………… 55IFEREX 150 ……………………… 28imatinib ……………………………. 13IMBRUVICA ……………………… 13imipramine hcl ………………….. 40imipramine pamoate …………..40imiquimod ………………………… 44IMMUNE SUPPORT …………..46INCASSIA ………………………… 23INCRELEX ……………………….. 33indapamide ………………………. 25INFANRIX (DTAP) (PF) ………17INFED ……………………………… 55INLYTA ……………………………. 13INSECT REPELLENT (DEET) …………………………….. 11INSECT REPELLENT (PICARIDIN) …………………….. 11insulin glargine-yfgn ……………11insulin lispro ……………………… 11insulin syringe-needle u-100 ..37INSUPEN PEN NEEDLE …….37INVEGA HAFYERA ……………40INVEGA SUSTENNA …………40INVEGA TRINZA ……………….40IPOL ……………………………….. 17ipratropium bromide ………..6, 26ipratropium-albuterol …………….6irbesartan …………………………. 19irbesartan-hydrochlorothiazide ……………19IRON ……………………………….. 28IRON (FERROUS SULFATE) ……………………….. 28ISENTRESS …………………….. 15ISIBLOOM ……………………….. 23isoniazid …………………………….. 7Georgia Medicaid | Effective 10/01/2026 61 isosorbide dinitrate…………….18isosorbide mononitrate ……….18ivermectin ………………………… 11JAKAFI ……………………………. 13JASMIEL (28) …………………… 23JENCYCLA ………………………. 23JINTELI ……………………………. 33JOLESSA ………………………… 23JULEBER ………………………… 23JULUCA …………………………… 15JUNEL 1.5/30 (21) ……………..23JUNEL 1/20 (21) ………………..23JUNEL FE 1.5/30 (28) ………..23JUNEL FE 1/20 (28) …………..23JUNEL FE 24 ……………………. 23JYNARQUE ……………………… 25JYNNEOS (PF) ………………….17K2 PLUS D3 …………………….. 50KAITLIB FE ………………………. 23KALETRA ………………………… 15KALYDECO ……………………… 46KARIVA (28) …………………….. 24KELNOR 1/35 (28) …………….24ketoconazole ……………………. 10ketoprofen ………………………….. 5ketorolac ………………………. 3, 26KIDS' GUMMY …………………..50KINRIX (PF) ……………………… 17KLOR-CON 10 …………………..28KLOR-CON 8 ……………………. 28KLOR-CON M10 ………………..28KLOR-CON M15 ………………..28KLOR-CON M20 ………………..28KLOXXADO ……………………….. 9KOBEE ……………………………. 50KOSHER PRENATAL PLUS IRON ……………………………….. 38KPN ………………………………… 38KURVELO (28) ………………….24l.acidoph,saliva-b.bif-s.therm .30l.acidophilus-bifido.longum ….30labetalol …………………………… 19lacosamide ………………………. 21lactobac acidoph-fructooligos ………………………. 30LACTO-PECTIN ………………..30lactulose ………………………….. 30LAGEVRIO (EUA) ……………..15lamivudine ……………………….. 15lamivudine-zidovudine………..15lamotrigine ……………………….. 21LANOXIN …………………………. 18lapatinib …………………………… 13LARIN 1.5/30 (21) ………………24LARIN 1/20 (21) …………………24LARIN 24 FE ……………………. 24LARIN FE 1.5/30 (28) …………24LARIN FE 1/20 (28) ……………24latanoprost ……………………….. 26leflunomide ………………………… 5LENVIMA …………………………. 13LESSINA …………………………. 24letrozole …………………………… 13leucovorin calcium ……………..46LEUKERAN ……………………… 13levalbuterol tartrate ………………6levetiracetam ……………………. 21levobunolol ………………………. 26levocetirizine …………………….. 10levofloxacin ………………………… 7levomefolate calcium ………….50levomefolate-algal oil ………….50levomefol-b6-meb12-algal oil 50LEVONEST (28) ………………..24levonorgestrel-ethinyl estrad .24levonorg-eth estrad triphasic .24levothyroxine ……………………. 45LEVOXYL ………………………… 45L-GLUTAMINE ………………….28lidocaine hcl ……………………….. 4lidocaine-prilocaine ………………4linezolid ……………………………… 7liothyronine ………………………. 45LIQUID CALCIUM WITH VITAMIN D ………………………. 28lisinopril ……………………………. 19lisinopril-hydrochlorothiazide .19LITEAIRE MDI CHAMBER ….37lithium carbonate ……………….40lithium citrate ……………………. 40LITHOBID ………………………… 40LITTLE ANIMALS ………………50lmefol ca-acetyl-meb12-algal .50L-METHYLFOLATE FORTE ..50loperamide ……………………….. 30lopinavir-ritonavir ……………….15lorazepam ………………………… 40LORYNA (28) …………………… 24losartan……………………………. 19losartan-hydrochlorothiazide .19lovastatin …………………………. 19LOW-OGESTREL (28) ……….24loxapine succinate ……………..40LO-ZUMANDIMINE (28) ……..24lubiprostone ……………………… 30LUTERA (28) ……………………. 24LYSIPLEX PLUS ……………….50LYSODREN ……………………… 13LYZA ……………………………….. 24MACULAR HEALTH FORMULA ……………………….. 50MAGELLAN INSULIN SAFETY SYRNG ……………….37MAGELLAN SYRINGE ……….37magnesium oxide ………………28MAGOX …………………………… 28malathion …………………………. 13maraviroc …………………………. 15MARLISSA (28) …………………24MATULANE ……………………… 13MATZIM LA ………………………18MAXIMUM D3 …………………… 50medroxyprogesterone ……24, 33MEDTRONIC EXT INFUSION SET 23" ……………37MEDTRONIC EXT INFUSION SET 32" ……………37MEDTRONIC EXT INFUSION SET 43" ……………37mefloquine ……………………….. 12MEGA PROBIOTIC ……………30megestrol ……………………. 13, 46MEKINIST ………………………… 13melatonin …………………………. 33melatonin-pyridoxine hcl (b6) 33meloxicam …………………………. 5memantine ……………………….. 21MEN'S DAILY GUMMIES ……50MEN'S MULTIVITAMIN GUMMIES ……………………….. 51MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF) …………………………………. 17mercaptopurine ………………….13MERIBIN ………………………….. 51mesalamine ……………………… 30METAFOLBIC PLUS ………….51METANX (ALGAL OIL) ……….51Georgia Medicaid | Effective 10/01/202662metformin…………………………. 11methadone …………………………. 3METHADONE INTENSOL …….3methazolamide ………………….25methen-sod phos-meth blue-hyos ………………………………….. 7methimazole …………………….. 45methocarbamol ………………….38methotrexate sodium ………….13methsuximide …………………… 21methyldopa ………………………. 19methylergonovine ………………33methylphenidate hcl ………40, 41methylprednisolone ……………33metoclopramide hcl ……………30metolazone ………………………. 25metoprolol succinate …………..19metoprolol ta-hydrochlorothiaz ………………..19metoprolol tartrate ……………..20metronidazole …………….7, 8, 44metyrosine ……………………….. 20MGO ……………………………….. 28MICROCHAMBER ……………..37MICROGESTIN 1.5/30 (21) …24MICROGESTIN 1/20 (21) ……24MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) …………………………………. 24MICROGESTIN FE 1/20 (28) …………………………………. 24MICROSPACER ………………..37midazolam …………………………. 4midazolam (pf) ……………………. 4midodrine …………………………. 17MIGERGOT ……………………….. 3miglitol …………………………….. 11MILI …………………………………. 24MIMVEY ………………………….. 33MINI WRIGHT PEAK FLOW METER ……………………………. 37MINIMED INSTINCT SENSOR …………………………. 37minocycline ………………………… 8minoxidil …………………………… 20mirtazapine ………………………. 41misoprostol ………………………. 30M-M-R II (PF) ……………………. 17M-NATAL PLUS ………………..38mometasone …………………….. 44MONDOXYNE NL……………….8MONOJECT INSULIN SAFETY SYRING ……………… 37MONOJECT MAGELLAN SAFETY SYRNG ……………….37MONOJECT SAFETY SYRINGES ………………………. 37MONOJECT SYRINGE ………37MONO-LINYAH …………………24montelukast ……………………….. 6MOOD SUPPORT PROBIOTIC ……………………… 30MORGIDOX ……………………….. 8morphine ………………………… 3, 4morphine concentrate …………..3moxifloxacin ……………………….. 8MRESVIA (PF) ………………….17MULTI COMPLETE WITH IRON ……………………………….. 51MULTI FOR HER ……………….51MULTI FOR HER 50 PLUS …51MULTI VITAMIN ………………..51multivitamin with iron ………….51MULTI-VITE ……………………… 51multivit-min-folic acid-lutein …51mupirocin …………………………… 8MVW COMPLETE FORMUL MULTIVIT ………………………… 51MVW COMPLETE FORMULATION D3000 ………51MVW COMPLETE FORMULATION D5000 ………51MX-SOL …………………………… 46MX-SOL BLEND ………………..46MX-SOL BLEND SF …………..46MX-SOL SUSPEND …………..46mycophenolate mofetil ………..34mycophenolate sodium ……….35MYFERON 150 ………………….28MYLERAN ……………………….. 13MYNEPHROCAPS …………….51MYNEPHRON …………………..51MY-VITALIFE …………………… 51nabumetone ……………………….. 5nadolol …………………………….. 20nalmefene ………………………….. 9naloxone ……………………………. 9naltrexone ………………………….. 9NANOVM T-F …………………… 51naproxen……………………………. 5naproxen sodium …………………5naproxen-esomeprazole ……….5naratriptan …………………………. 4NATACYN ……………………….. 10nateglinide ………………………..11NEBUSAL ………………………… 46NECON 0.5/35 (28) ……………24nefazodone ………………………. 41neomycin …………………………… 8neomycin-bacitracin-poly-hc ….8neomycin-bacitracin-polymyxin …………………………… 8neomycin-polymyxin b-dexameth …………………………… 8neomycin-polymyxin-gramicidin ………………………….. 8neomycin-polymyxin-hc ………..8NEORAL ………………………….. 35NEPHRO-VITE ………………….51NEULASTA ………………………. 55NEULASTA ONPRO ………….55NEURONTIN ……………………. 21nevirapine ………………………… 15niacin ………………………………. 51niacin (inositol niacinate) …….51niacinamide ……………………… 51nifedipine …………………………. 18NIKKI (28) ………………………… 24NITRO-DUR …………………….. 18nitrofurantoin ………………………. 8nitrofurantoin macrocrystal ……8nitrofurantoin monohyd/m-cryst ………………………………….. 8nitroglycerin ……………………… 18NITRO-TIME …………………….. 18NIVA THYROID …………………45nizatidine …………………………. 30NOCDURNA (MEN) …………..33NOCDURNA (WOMEN) ……..33NORA-BE ………………………… 24norethindrone (contraceptive) …………………..24norethindrone acetate …………33norethindrone ac-eth estradiol ……………………… 24, 33norgestimate-ethinyl estradiol …………………………… 24NORTREL 0.5/35 (28) ………..24Georgia Medicaid | Effective 10/01/2026 63 NORTREL 1/35 (21)…………..24NORTREL 1/35 (28) …………..24NORTREL 7/7/7 (28) ………….24nortriptyline ………………………. 41NORVIR …………………………… 15NOVAFERRUM YUM PEDIATR MV-IRON …………..51NOVAMV MMM PEDIATRIC MULTIVIT ………………………… 51NP THYROID …………………… 45NU-IRON …………………………. 28NULEV …………………………….. 30nystatin ……………………………. 10NYSTOP ………………………….. 10OCELLA ………………………….. 24OCUVITE ADULT 50 PLUS ..51OCUVITE LUTEIN AND ZEAXANTHIN …………………… 46ODEFSEY ……………………….. 15OFEV ………………………………. 46OFF ACTIVE ……………………. 12OFF DEEP WOODS …………..12OFF DEEP WOODS DRY …..12OFF DEEP WOODS SPORTSMEN …………………… 12OFF FAMILYCARE (WITH DEET) ……………………………… 12OFF FAMILYCARE(WITH PICARIDIN) ……………………… 12ofloxacin ……………………………. 8olanzapine ……………………….. 41olmesartan ……………………….. 20olmesartan-amlodipin-hcthiazid ………………………….. 20olmesartan-hydrochlorothiazide ……………20omega 3-dha-epa-fish oil .30, 31omega-3 acid ethyl esters …..31omega-3 fatty acids ……………31omega-3 fatty acids-fish oil ….31OMEGA-3 FISH OIL …………..46omega-3s-dha-epa-fish oil …..31omeprazole ………………………. 31OMNITROPE ……………………. 33ONCOVITE ………………………. 51ondansetron ……………………… 31ondansetron hcl …………………31ONE A DAY WOMEN'S PRENATAL DHA ……………….38ONE DAILY MULTIVITAMIN.51ONE DAILY MULTIVITAMIN-IRON ………..51ONE DAILY MULTIVIT-IRON(FOLIC) ……………………. 51ONE DAILY PLUS IRON …….51ONE DAILY WOMENS 50 PLUS ………………………………. 51ONE-A-DAY CHOLESTEROL PLUS ………51ONE-A-DAY KID'S …………….51ONE-A-DAY MEN VITACRAVES …………………… 51ONE-A-DAY TEEN ADVANTAGE …………………… 51ONE-A-DAY TEEN HER VITACRAVES …………………… 52ONE-A-DAY TEEN HIM VITACRAVES …………………… 52ONE-A-DAY VITACRAVES …52ONE-A-DAY VITACRAVES IMMUNITY ……………………….. 52ONE-A-DAY WOMEN VITACRAVES …………………… 52ONEVITE CALCIUM-D3 ……..28OPTICHAMBER ADULT MASK-LARGE …………………..37OPTICHAMBER DIAMOND LG MASK …………………………. 37OPTICHAMBER DIAMOND VHC ………………………………… 37OPTICHAMBER DIAMOND-MED MSK ………………………… 37OPTICHAMBER DIAMOND-SML MASK ………………………. 37OPURITY MULTIVITAMIN ….52OPVEE ……………………………… 9ORA-BLEND …………………….. 46ORA-BLEND SF ………………..46ORAL MIX ……………………….. 46ORAL MIX SF …………………… 46ORAL SUSPEND ………………46ORAL SYRUP ………………….. 46ORAL SYRUP SF ………………46ORALONE ……………………….. 46ORALYTE ………………………… 28ORA-PLUS ………………………. 46ORA-SWEET ……………………. 46ORA-SWEET SF ……………….46ORIAHNN………………………… 34ORILISSA ………………………… 34ORKAMBI ………………………… 46orphenadrine citrate ……………38OSCIMIN …………………………. 31OSCIMIN SL …………………….. 31oseltamivir ……………………….. 15OTEZLA …………………………….. 5OTEZLA STARTER ……………..5OVEGA-3 …………………………. 31oxaprozin …………………………… 5oxazepam ………………………… 41oxcarbazepine …………………..21OXTELLAR XR ………………….21oxybutynin chloride …………….46oxycodone ………………………….4oxycodone-acetaminophen …..4OYSCO 500/D …………………..28OYSTER SHELL + D3 ………..28OYSTER SHELL CALCIUM ..28OYSTER SHELL CALCIUM 500 ………………………………….. 28OYSTER SHELL CALCIUM-VIT D3 …………………………….. 28OZEMPIC ………………………… 11PACERONE …………………….. 18paliperidone ……………………… 41PANCREAZE ……………………. 31pantoprazole …………………….. 31PAROEX ORAL RINSE ………46paroxetine hcl …………………… 41PAXLOVID ……………………….. 15pazopanib ………………………… 13PCCA-PLUS BASE ……………46PEDIA IRON …………………….. 28PEDIA TRI-VITE ………………..52PEDIALYTE ……………………… 28PEDIALYTE ADVANCED CARE ………………………………. 28PEDIALYTE FREEZER POPS ………………………………. 28PEDIALYTE SINGLES ……….28PEDIARIX (PF) ………………….17PEDIATRIC ELECTROLYTE 28PEDVAX HIB (PF) ……………..17peg 3350-electrolytes …………31peg3350-sod sul-nacl-kcl-asb-c ……………………………….. 31PEGASYS ………………….. 15, 16Georgia Medicaid | Effective 10/01/202664peg-electrolyte soln……………31PEN NEEDLE …………………… 38PENBRAYA (PF) ……………….17penciclovir ………………………… 16penicillamine ………………………. 5penicillin v potassium ……………8PENTACEL (PF) ………………..17PENTACEL ACTHIB COMPONENT (PF) ……………17pentoxifylline …………………….. 18PEPCID …………………………… 31perampanel ………………………. 21PERIOGARD ……………………. 47permethrin ……………………….. 13perphenazine ……………………. 41perphenazine-amitriptyline ….41PERTZYE ………………………… 31phenazopyridine ………………….4phenobarbital ……………………. 42phenoxybenzamine ……………17PHENYTEK ……………………… 22phenytoin …………………………. 22phenytoin sodium extended …22PHILITH …………………………… 24PHILLIPS' COLON HEALTH .31PHOSPHA 250 NEUTRAL ….28PHOSPHO-TRIN 250 NEUTRAL ………………………… 28phytonadione (vitamin k1) …..52PIFELTRO ……………………….. 16pilocarpine hcl ………………17, 26pimecrolimus ……………………. 35pimozide ………………………….. 41PIMTREA (28) …………………..24pioglitazone ……………………… 11pioglitazone-metformin ……….11PLEXION …………………………… 8PLIAGLIS …………………………… 4PNEUMOVAX-23 ………………17pnv no.95-ferrous fumarate-fa …………………………………….. 38POCKET CHAMBER ………….38podofilox ………………………….. 44POLY-IRON ……………………… 28polymyxin b sulf-trimethoprim ……………………….. 8polysaccharide iron complex .28POLY-VI-SOL …………………… 52POLY-VI-SOL WITH IRON …. 52PORTIA 28………………………. 24posaconazole …………………… 10potassium chloride ………..28, 29potassium citrate ……………….29potassium iodide ………………..29PRADAXA …………………………. 9pramipexole ……………………… 14PRAMOSONE …………………..44prasugrel hcl …………………….. 14pravastatin ……………………….. 20praziquantel ……………………… 12prazosin …………………………… 20prednicarbate ……………………. 44prednisolone …………………….. 34prednisolone acetate ………….26prednisolone acetate (pf) …….26prednisolone sodium phosphate …………………… 26, 34prednisone ……………………….. 34PREDNISONE INTENSOL ….34pregabalin ………………………… 22PRENATABS FA ……………….38PRENATABS RX ……………….38PRENATAL ………………………. 38PRENATAL 19 …………………..38PRENATAL MULTI …………….38PRENATAL MULTIVITAMINS ……………….38PRENATAL ONE DAILY …….38PRENATAL PLUS ……………..38PRENATAL PLUS (CALCIUM CARB) ……………..38PRENATAL TABLET ………….38prenatal vit no.179-iron-folic ..38PRENATAL VITAMIN …………39PRENATAL VITAMIN PLUS LOW IRON ………………………. 39PRENATAL VITAMIN WITH MINERALS ………………………. 39prenatal vit-iron fum-folic ac ..39PREORBOTIC …………………..31PRESERVISION AREDS ……52PRESTALIA ……………………… 20PREVALITE ……………………… 20PREVENT ………………………… 52PREZCOBIX …………………….. 16PREZISTA ……………………….. 16primidone …………………………. 22probenecid …………………………. 5PROBIOTIC ………………………31PROBIOTIC (B. COAGULANS) …………………..47PROBIOTIC 4X …………………31PROBIOTIC ACIDOPHILUS-PECTIN ……..31PROBIOTIC BLEND …………..31PROBIOTIC COLON SUPPORT ……………………….. 31PROBIOTIC DIGESTIVE SYSTEM SUP ………………….. 31PROBIOTIC PEARLS …………31PROBIOTIC PEARLS ACIDOPHILUS ………………….31PROBIOTIC PEARLS COMPLETE ……………………… 32PROCARE SPACER WITH ADULT MASK …………………… 38PROCARE SPACER WITH CHILD MASK ……………………. 38PROCHAMBER …………………38prochlorperazine maleate ……32PROCTO-MED HC …………….44PROCTOSOL HC ………………44PROCTOZONE-HC ……………44progesterone micronized …….34promethazine ……………….10, 32PROMETHAZINE VC …………10promethazine-codeine ………..25promethazine-dm ……………….25promethazine-phenylephrine .10PROMETHEGAN ………………32propafenone …………………….. 18propranolol ……………………….. 20propylthiouracil ………………….45PROQUAD (PF) ………………..17PRORENAL QD ………………..52PROTECT CARDIO AF ………52PROTECT PLUS SO ………….52PROVAD …………………………. 32PROVELLA ………………………. 32PROXEED PLUS ……………….47PULMOSAL ……………………… 47PULMOZYME …………………… 47pyrazinamide ……………………… 8pyridostigmine bromide ………17pyridoxine (vitamin b6) ……….52pyrimethamine …………………..12PYRUKYND ……………………… 18Georgia Medicaid | Effective 10/01/2026 65 QUADRACEL (PF)…………….17quetiapine ………………………… 41quinapril …………………………… 20quinapril-hydrochlorothiazide .20QUINTABS ………………………. 52QUINTABS-M IRON FREE …52QVAR REDIHALER ……………..6raloxifene …………………………. 47ramipril …………………………….. 20RANGER READY REPELLENT …………………….. 12ranolazine ………………………… 18REBIF (WITH ALBUMIN) ……22REBIF REBIDOSE …………….22REBIF TITRATION PACK …..22RECLIPSEN (28) ……………….24RECOMBIVAX HB (PF) ………17RELEXXII ………………………… 41RENAL CAPS …………………… 52RENAL VITAMIN ……………….52RENAL-VITE ……………………. 52RENA-VITE ……………………… 52RENO CAPS ……………………. 52repaglinide ……………………….. 11REPATHA SURECLICK ……..20REPATHA SYRINGE …………20REPEL 100 ………………………. 12REPEL FAMILY …………………12REPEL HUNTER'S …………….12REPEL SPORTSMEN ………..12REPEL SPORTSMEN DRY ..12REPEL SPORTSMEN MAX ..12RESTORA ……………………….. 32RHOGAM ULTRA-FILTERED PLUS ……………….18ribavirin ……………………………. 16riboflavin (vitamin b2) …………52rifabutin ……………………………… 8rifampin ……………………………… 8rimantadine ………………………. 16RISA-BID …………………………. 32RISAQUAD ………………………. 32RISAQUAD-2 ……………………. 32RISPERDAL CONSTA ……….41risperidone ………………….. 41, 42risperidone microspheres ……41RITEFLO AEROCHAMBER .. 38ritonavir ……………………………. 16rivaroxaban ………………………… 9rivastigmine tartrate……………17rizatriptan …………………………… 4ropinirole ………………………….. 14ROSADAN ……………………….. 44rosuvastatin ……………………… 20ROTATEQ VACCINE …………18ROWEEPRA …………………….. 22rufinamide ………………………… 22RYBELSUS ……………………… 11sacubitril-valsartan ……………..20salicylic acid ……………………… 44salmon oil-omega-3 fatty acids ……………………………….. 20SANDIMMUNE ………………….35SANTYL …………………………… 44sapropterin ……………………….. 47SCOOBY-DOO ONE A DAY .52SCOOBY-DOO ONE A DAY KIDS ……………………………….. 52selegiline hcl …………………….. 14selenium sulfide …………………44SELZENTRY ……………………. 16SENIOR PROBIOTIC …………32SENNA ……………………………. 32senna leaf extract ………………32SENTRY ………………………….. 52SEREVENT DISKUS ……………6sertraline ………………………….. 42SETLAKIN ……………………….. 24SF 5000 PLUS …………………..29SHAROBEL ……………………… 24sildenafil (pulm.hypertension) ……………20SILIQ ………………………………. 44silver sulfadiazine ………………..8SIMLIYA (28) ……………………. 24SIMPESSE ………………………. 24simple syrup …………………….. 47SIMPLERA SENSOR …………38SIMPLERA SYNC SENSOR .38SIMPLYTHICK …………………..47simvastatin ……………………….. 20sirolimus ………………………….. 35SLO-NIACIN …………………….. 52SMART HEART OMEGA-3 …32sodium chloride …………………47SODIUM FLUORIDE 5000 PLUS ………………………………. 29sodium polystyrene sulfonate………………………….. 29sofosbuvir-velpatasvir …………16SOLIQUA 100/33 ……………….11sorafenib ………………………….. 13sotalol ……………………………… 20SOTALOL AF …………………… 20SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS(LUT) ………………………. 52SPECTRAVITE ADVANCED FORMULA ……………………….. 52spinosad ………………………….. 13SPIRIVA RESPIMAT ……………6spironolactone …………………..25spironolacton-hydrochlorothiaz ………………..25SPRINTEC (28) …………………24SPS (WITH SORBITOL) ……..29SSD ………………………………….. 8SSS 10-5 …………………………… 8STEQEYMA ……………………… 35STIOLTO RESPIMAT …………..6STRAWBERRY C ………………52STRESS FORMULA WITH IRON(SULF) …………………….. 52STRIBILD ………………………… 16STRIVERDI RESPIMAT ……….6SUBVENITE …………………….. 22sucralfate …………………………. 32sulfacetamide sodium …………..8sulfacetamide sodium (acne) .44sulfacetamide sodium-sulfur ….8sulfacetamide-prednisolone …..8SULFACLEANSE 8-4 …………..8sulfadiazine ………………………… 8sulfamethoxazole-trimethoprim ……………………….. 9sulfasalazine …………………….. 32SULFATRIM ………………………. 9sulindac …………………………….. 5sumatriptan ………………………… 4sumatriptan succinate …………..4sunitinib malate ………………….13SUPER B/C ……………………… 52SUPER DHA GEMS …………..32SUPER OMEGA-3 ……………..32SUPER QUINTS ………………..52SUPER QUINTS B-50 ………..52SUPPORT ……………………….. 52 Georgia Medicaid | Effective 10/01/202666 SUPPORT-500………………….52SUSPENDRX ANHYDROUS SWEETENED …………………… 47SUSPENDRX ANHYDROUS UNSWEET …..47SUTENT ………………………….. 13SWEET-SF ………………………. 47SYEDA ……………………………. 24SYMAX-SR ………………………. 32SYMDEKO ……………………….. 47SYMTUZA ……………………….. 16SYNAREL ………………………… 34SYNTHROID ……………………. 45SYRPALTA VEHICLE ………..47SYRSPEND SF LIQUID ……..47SYRUP VEHICLE SF …………47TAB-A-VITE MULTIVITAMIN W-IRON …………………………… 52tacrolimus ………………………… 35TAFINLAR ……………………….. 13tamoxifen …………………………. 13tamsulosin ……………………….. 47TARINA 24 FE …………………..24TARINA FE 1/20 (28) …………24TARINA FE 1-20 EQ (28) ……24TEGRETOL ……………………… 22TEGRETOL XR …………………22telmisartan ……………………….. 20telmisartan-amlodipine ……….20telmisartan-hydrochlorothiazid ……………..20temozolomide …………………… 13TENIVAC (PF) …………………..18tenofovir disoproxil fumarate .16terazosin ………………………….. 20terbinafine hcl …………………… 10terbutaline ………………………….. 6terconazole ………………………. 10teriflunomide …………………….. 22testosterone ……………………… 34tetracycline ………………………… 9THALOMID ………………………… 9THEO-24 …………………………… 6theophylline ……………………….. 6THERA ……………………………. 52THERA-D …………………………. 52THERALOGIX COMPANION …………………… 52THERA-TABS…………………… 52thiamine hcl (vitamin b1) …….. 53thiamine mononitrate (vit b1) .53thioridazine ………………………. 42thiothixene ……………………….. 42THRIVITE RX …………………… 39thyroid (pork) ……………………. 45tiagabine ………………………….. 22ticagrelor ………………………….. 14TILIA FE ………………………….. 24timolol maleate ………………….26TIMOPTIC OCUDOSE (PF) ..26TIVICAY …………………………… 16tizanidine …………………………. 38tobramycin …………………………. 9tobramycin in 0.225 % nacl …..9tobramycin sulfate ……………….9tobramycin with nebulizer ……..9tobramycin-dexamethasone ….9tofacitinib …………………………… 5tolterodine ………………………… 47tolvaptan ………………………….. 25topiramate ………………………… 22torsemide …………………………. 25TOTAL HOME INSECT REPELLENT …………………….. 12tramadol …………………………….. 4tramadol-acetaminophen ………4trandolapril ……………………….. 20tranylcypromine …………………42trazodone …………………………. 42TRELEGY ELLIPTA …………….6tretinoin ……………………………. 44tretinoin (antineoplastic) ……..13TREXALL …………………………. 13triamcinolone acetonide…………………………….. 44, 45, 47triamterene-hydrochlorothiazid ……………..25triazolam ………………………….. 42TRICARE …………………………. 39TRIDERM ………………………… 45TRI-ESTARYLLA ……………….24trifluoperazine …………………… 42trifluridine …………………………. 16trihexyphenidyl …………………..14TRIKAFTA ……………………….. 47TRI-LEGEST FE ………………..25TRI-LINYAH ……………………… 25TRI-LO-ESTARYLLA ………….25TRI-LO-MARZIA ………………..25TRI-LO-MILI ……………………… 25TRI-LO-SPRINTEC ……………25trimethobenzamide …………….32trimethoprim ……………………….. 9TRI-MILI …………………………… 25trimipramine ……………………… 42TRINATAL RX 1 ………………..39TRIPHROCAPS …………………53TRI-SPRINTEC (28) …………..25TRIUMEQ ………………………… 16TRI-VI-SOL ………………………. 53TRI-VYLIBRA …………………… 25TRI-VYLIBRA LO ……………….25TROPICAL LIQUID NUTRITION ……………………… 53tropicamide ………………………. 26trospium …………………………… 47TRUEPLUS GLUCOSE ………29TRUMENBA …………………….. 18TRUVADA ……………………….. 16TRUZONE PEAK FLOW METER ……………………………. 38TUBERCULIN SYRINGE ……38TULANA ………………………….. 25TWINRIX (PF) ………………….. 18TYENNE ………………………….. 35TYENNE AUTOINJECTOR …35TYKERB ………………………….. 13ULTICARE ……………………….. 38ULTIMATE PROBIOTIC-10 …32ULTRA FLORA PLUS ………..32ULTRA OMEGA-3 ……………..32ULTRATHON ……………………. 12UNITHROID ……………………… 45urea ………………………………… 45UREACIN-10 ……………………. 45URETRON D-S ……………………9ursodiol ……………………………. 32URYL ………………………………… 9valacyclovir ………………………. 16valproic acid ……………………… 22valproic acid (as sodium salt) …………………………………. 22valsartan ………………………….. 20valsartan-hydrochlorothiazide ……………20vancomycin ………………………… 9 Georgia Medicaid | Effective 10/01/202667 VANDAZOLE……………………… 9VAQTA (PF) …………………….. 18VARIVAX (PF) …………………..18VARIZIG ………………………….. 18V-C FORTE ……………………… 53VELIVET TRIPHASIC REGIMEN (28) ………………….25venlafaxine ………………………. 42VENOFER ……………………….. 55verapamil …………………………. 18VERSA FREE …………………… 47VERSA PLUS …………………… 47VESTURA (28) ………………….25V-GO 20 ………………………….. 38V-GO 30 ………………………….. 38V-GO 40 ………………………….. 38VIC-FORTE ……………………… 53VIENVA …………………………… 25VIOKACE …………………………. 32VIORELE (28) …………………… 25VIRACEPT ……………………….. 16VIREAD …………………………… 16VITABEX PLUS …………………53VITAJOY MELATONIN ……….34VITALEE ………………………….. 53vitamin a ………………………….. 53vitamin a palmitate ……………..53vitamin b complex ………………53VITAMIN B-1 ……………………. 53VITAMIN B-1 (MONONITRATE) ………………53VITAMIN B-12 ………………….. 53VITAMIN B-2 ……………………. 53VITAMIN B-6 ……………………. 53VITAMIN C ………………………. 53VITAMIN CFIZZY DRINK …..53VITAMIN CWITH ROSE HIPS ……………………………….. 53VITAMIN D2 …………………….. 53VITAMIN D3 …………………….. 53vitamin e ………………………….. 53vitamin e (dl, acetate) …………53vitamin e acetate ……………….53vitamin e mixed ………………….53VITAMINS BCOMPLEX ……..53VIVITROL ………………………… 47voriconazole …………………….. 10VORTEX HOLDING CHAMBER ……………………….. 38VOTRIENT………………………. 13VUMERITY ………………………. 22VYFEMLA (28) ………………….25VYLIBRA …………………………. 25warfarin ……………………………… 9WERA (28) ………………………. 25WOMENS DAILY GUMMIES 53WOMEN'S MULTIVITAMIN GUMMIES ……………………….. 54WYMZYA FE ……………………. 25XARELTO ………………………….. 9XARELTO DVT-PE TREAT 30D START ……………………….. 9XOPENEX HFA …………………..6XULANE ………………………….. 25YELETS …………………………… 54YESINTEK ……………………….. 35ZAFEMY ………………………….. 25ZARAH ……………………………. 25ZARXIO …………………………… 22ZELAC …………………………….. 32ZELBORAF ………………………. 13ZENZEDI …………………………. 17ZEPOSIA …………………………. 22ZEPOSIA STARTER KIT (28-DAY) ………………………….. 22ZEPOSIA STARTER PACK (7-DAY) ……………………………. 22zidovudine ……………………….. 16ziprasidone hcl …………………..42ZOLINZA …………………………. 13zolmitriptan ………………………… 4zolpidem ………………………….. 42zonisamide ………………………. 22ZOO FRIENDS ………………….54ZOVIA 1-35 (28) ………………..25ZUMANDIMINE (28) …………..25Georgia Medicaid | Effective 10/01/202668GA-MED-M-2964344-SPA-V.8 Aprobado por DCH: 7/19/2024

NV-MED-M-5484012-SPA 2026 MemberSource Newsletter First Edition 508

GA-MMED-1760a-V.24-SPA Sum of Form, PA Changes

Asunto: Resumen de los cambios a la PDL en vigor a partir del 1 DE JULIO DE 2026 Estimado/a afiliado/a a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por este motivo, le escribimos para informarle que el 1 D EJULIO DE 2026, CareSource cambiar su PDL. Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SE INCLUIRN COMO PREFERIDOS EN LA PDLEN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE JULIO DE 2026.Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Nifedipina, cpsulas de liberacin inmediata Todas Actualizado a preferido; en vigor el 4/1/26. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TENDRN UN CAMBIO EN SU ESTADO EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE JULIO DE 2026. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Aqvesme, comprimidos Mitapivat Todas Se actualiz el lmite de cantidad. Blujepa, comprimidos Gepotidacina Daybue Stix, polvo para solucin Trofinetida Everysdi, solucin oral, comprimidos Risdiplam Forzinity, solucin inyectable Elamipretida Humira y medicamentos biosimilares; pluma, jeringa Adalimumab Myqorzo, comprimidos Aficamten Orladeyo, sobres Berotralstat Redemplo, jeringa Plozasiran Stelara y medicamentos biosimilares; pluma, jeringa Ustekinumab Tonmya, comprimidos sublinguales Clorhidrato de ciclobenzaprina Qu debe hacer?En primer lugar, hable con su proveedor de atencin mdica. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias maneras en que usted o la persona que receta pueden encontrar medicamentos: Puede consultar nuestro sitio web en CareSource.com . En la pgina Afiliados, vay a a Herramientas y recursos y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta. GA-MMED-1760a-V.24-SPA Aprobado por DCH: 2/21/2019 CareSource.com Obien, llame a Servicios para Afiliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255 0056 o 711). Nuestro horario de atencin es de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m., hora del este (ET). Atentamente, CareSource

AR-PAS-M-1135300-V.19-SPA Sum of Form, PA Changes – AR PASSE_WEB

Asunto: Resumen de cambios al formulario/a la autorizacin previa en vigor a partir del 1 de julio de 2026 Estimado/a afiliado/a a CareSource PASSE:Su atencin mdica es nuestra prioridad. Le escribimos para informarle que el 1 de julio de 20 26 habr cambios en la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) de Medicaid de Arkansas y en la administracin de productos de CareSource PASSE que no estn en la PDL de Medicaid de Arkansas. Una PDL es una lista de medicamentos preferidos . RESUMEN DE CAMBIOS A LA PDL DE MEDICAID DE ARKANSAS EN VIGOR A PART IR DEL 1 DE JULIO DE 2026: LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DE L 1 DE JULIO DE 2026. Nombre del producto Dosis Notas Armour , comprimidos para la tiroides Todas Bonsity , lapicera inyectora Todas Se requiere autorizacin previa. Enoby (biosimilar para Prolia ), jeringa Todas Se requiere autorizacin previa. Eplerenona (genrico de Inspra ), comprimidos Todas Oxalato de escitalopram (genrico de Lexapro ), solucin oral 10 MG/ 10 ML La actualizacin se adapta a la concentracin de 5 MG/5 ML; se requiere autorizacin previa. Forteo , inyectable Todas Se requiere autorizacin previa. Lasix ONYU kit Todas Se requiere autorizacin previa. Lisdexamfetamina (genrico de Vyvanse ), cpsulas masticables Todas Se actualiz a preferido; entr en vigor el 4/29/26; el medicamento de marca Vyvanse tambin es preferido. Acetato de octreotida (genrico de Sandostatin ), jeringa Todas Se requiere autorizacin previa. Sandostatin LAR Depot, frasco Todas Se requiere autorizacin previa. Xtrenbo (biosimilar para Xgeva ), inyectable Todas Se requiere autorizacin previa. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN NO PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL 1 DE JULIO DE 2026. Nombre del producto Dosis Notas Nizatidina (genrico de Axid ), cpsulas Todas Unithroid , comprimidos Todas CareSourcePASSE.com LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TIENEN UN CAMBIO EN LA AUTORIZACIN PREVIA/LOS CRITERIOS PARA LA PDL A PARTIR DEL 1 DE JULIO DE 2026Nombre del producto Dosis Notas Amjevita , jeringa, autoinyector Todas Se actualiz el lmite de cantidad; entr en vigor el 2/18/26. Apretude , frasco de liberacin prolongada Todas Se actualiz el lmite de edad; entr en vigor el 3/10/26. Atmeski , suspensin oral Todas Se actualizaron el lmite de cantidad y el lmite de edad; entraron en vigor el 1/19/26. Aukelso , frasco Todas Se actualiz el lmite de cantidad, que entr en vigor el 2/23/26, y el lmite de edad, que entr en vigor el 3/10/26. Bosaya , jeringa Todas Se actualiz el lmite de edad, que entr en vigor el 2/23/26, y el lmite de edad, que entr en vigor el 3/16/26. Cafergot , comprimidos Todas Se actualiz el lmite de edad; entr en vigor el 3/25/26. Clonidina de liberacin inmediata (genrico de Catapres ), comprimidos 0.1 MG, 0.2 MG, 0.3 MG Se actualiz el lmite de edad. Contepo , frasco Todas Se actualiz el lmite de edad, que entr en vigor el 3/9/26, y el lmite de cantidad, que entr en vigor el 3/20/26. Famotidina (genrico de Pepcid ), suspensin oral Todas Se actualizaron los criterios. Granisol , solucin oral Todas Se actualiz el lmite de cantidad, que entr en vigor el 4/24/26 , y el de lmite de cantidad, que entr en vigor el 5/4/26. Guanfacina de liberacin inmediata (genrico de Tenex ), comprimidos Todas Se actualiz el lmite de edad. Hidromorfona, jeringa Todas Se actualizaron los criterios; entraron en vigor el 4/8/26. Idvynso , comprimidos Todas Se actualiz el lmite de edad; entr en vigor 5/5/26. Jakafi XR, comprimidos Todas Se actualiz el lmite de edad; entr en vigor el 5/1/26. Loargys , frasco Todas Se actualiz el lmite de edad; entr en vigor el 3/6/26. Matronex , comprimidos prenatales Todas Se actualizaron el lmite de cantidad y el lmite de edad; entraron en vigor el 12/15/25. MicRhogam Ultra – filtered plus, jeringa Todas Se actualizaron los criterios; entraron en vigor el 4/29/26. AR-PAS-M- 1135300-V.19-SPA Aprobado por DHS: 2/23/2022 CareSourcePASSE.com Nombre del producto Dosis Notas Se actualiz el lmite de cantidad de varios medicamentos. Todas Se actualizaron los lmites de cantidad de un lmite de cantidad acumulativo (por das de suministro) a una cantidad mxima por da. Las fechas de entrada en vigor van del 1/29/26 a 5/11/26. Inmunoglobulinas mltiples (IVIG) Todas Se actualizaron los criterios; entraron en vigor el 4/29/26. Orladeyo , paquete de perlas Todas Se actualiz el lmite de cantidad, que entr en vigor el 1/9/26, y el lmite de edad, que entr en vigor el 1/16/26. Palynziq , jeringa Todas Se actualiz el lmite de edad; entr en vigor el 3/9/26. Qivigy , frasco Todas Se actualiz el lmite de edad; entr en vigor el 2/23/26. Relgaabi , cpsulas Todas Se actualiz el lmite de cantidad, que entr en vigor el 4/14/26, y el lmite de edad, que entr en vigor el 3/10/26. Saphnelo , lapicera Todas Se actualiz el lmite de cantidad, que entr en vigor el 4/29/26, y el lmite de edad, que entr en vigor el 5/4/26. Savella , comprimidos, paquete de ajuste de dosis (titulacin) Todas Se actualizaron los criterios, el lmite de cantidad y de edad; entraron en vigor el 3/16/26. Stelara , ustekinumab, jeringa, frasco Todas Se actualiz el lmite de edad; entr en vigor el 4/20/26. Taltz , jeringa, autoinyector Todas Se actualiz el lmite de cantidad; entr en vigor el 1/29/26. Xepi , crema Todas Se actualiz el lmite de cantidad; entr en vigor 5/6/26. Zepbound , lapicera inyectora Todas Se actualiz el lmite de cantidad; entr en vigor 3/2/26. Qu debe hacer?Primero, hable con la persona que le receta los medicamentos. Hay distintas formas en que usted y la persona que receta pueden encontrar informacin sobre medicamentos: Puede buscar en nuestro sitio web, en CareSourcePASSE.com . En la pgina Afiliados, vaya a Herramientas y Recursos y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta. Obien, llame a Servicios para Afiliados al 1-833-230-2005 (TDD/TTY: 711). Estamos aqu para ayudarle. El horario de atencin de Servicios para Afiliados es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., hora central (CT). Atentamente, CareSource PASSE AR-PAS-M- 1135300-V.19-SPA Aprobado por DHS: 2/23/2022 CareSourcePASSE.com

IN-MED-M-3083118-V.11-SPA SUPDL, Eff 7.1_IN MCD

Asunto: Resumen de los cambios a la PDL con vigor a partir del 1 de agosto de 2026 Estimado/a afiliado/a a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por este motivo, le escribimos para informarle que el 1 de agosto de 2026, CareSource cambiar la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SE INCLUIRN COMO PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE AGOSTO DE 2026. Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Ticagrelor Todas las concentraciones Se elimin la autorizacin previa. Bosentan, comprimidos para suspensin oral 32 mg Se actualiz la autorizacin previa. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SE INCLUIRN COMO NO PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE AGOSTO DE 2026. Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Elyxyb, solucin Celecoxib 120 mg/4.8 ml Azilsartan medoxomil Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Brilinta Ticagrelor Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Tracleer, comprimidos para suspensin oral Bosentan 32 mg Se actualiz la autorizacin previa. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TENDRN UN CAMBIO EN SU ESTADO A PARTIR DEL 1 DE AGOSTO DE 2026. Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Egrifta WR Acetato de tesamorelina 11.6 mg Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Egrifta SV Acetato de tesamorelina 2 mg Se actualiz la autorizacin previa. CareSource.com Revcovi Elapegademase-lvlr 2.4 mg/1.5 ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad.Strensiq Asfotasa alfa Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Vijoice Alpelisib Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Qu debe hacer? Primero, hable con la persona que le receta los medicamentos. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias maneras en que usted o la persona que receta pueden encontrar medicamentos: Puede consultar nuestro sitio web en CareSource.com/IN . En la pgina Afiliados, vaya a Herramientas y recursos, elija su plan y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta. Obien, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-7433333 o 711). Si tiene preguntas, comunquese con Servicios para Afiliados. Nuestro horario de atencin es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este (ET)/de 7 a. m. a 7 p. m., hora central (CT). Atentamente, CareSource IN-MED-M-3083118-V.11-SPA; Primer uso: 4/29/2025 Aprobado por OMPP: 4/29/2025 CareSource.com

IN-MED-M-3083118-SPA-V.10 SUPDL, Eff 7-1 – IN MCD_508

Asunto: Resumen de los cambios a la PDL en vigor a partir del 1 de julio de 2026 Estimado/a afiliado/a a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por este motivo, le escribimos para informarle que el 1 de julio de 2026, CareSource cambiar su Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SE INCLUIRN COMO PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE JULIO DE 2026. Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Azulfidine Sulfasalazina 500 mg Se actualiz la autorizacin previa. Azulfidine EN-tabs Sulfasalazina de liberacin retardada 500 mg Se actualiz la autorizacin previa. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN NO PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE JULIO DE 2026. Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Subvenite Lamotrigina Suspensin de 10 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Tapentadol de liberacin inmediata Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Ontralfy Clorhidrato de tizandina Solucin de 2 mg/5 ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. ZTlido Lidocana Parche al 1.8 % Se actualiz la autorizacin previa. Yuviwel Navepegritida Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Tapentadol de liberacin prolongada Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de cantidad. Inhalador de hidrofluroalcano (HFA) de bromuro de ipratropio 17 mcg Se actualiz la autorizacin previa. Sulfasalazina comprimido de 500 mg Se actualiz la autorizacin previa. CareSource.com LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TENDRN UN CAMBIO EN SU ESTADO EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE JULIO DE 2026. Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Sulfasalazina de liberacin retardada comprimido de 500 mg Se actualiz la autorizacin previa. Inhalador de bromuro de umeclidinio 62.5 mcg Se actualiz la autorizacin previa. Clorhidrato de milnaciprn, comprimidos/paquete de titulacin Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Bimatoprost Gotas para los ojos al 0.01 % Se actualiz la autorizacin previa. Epitol Carbamazepina 200 mg Se retir de la Lista de medicamentos preferidos unificada a nivel estatal (Statewide Uniform Preferred Drug List, SUPDL). Eprontia Topiramato Solucin de 25 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Qudexy XR Topiramato Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Adlarity Clorhidrato de donepezilo Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Namenda XR Clorhidrato de memantina Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Maleato de fluvoxamina Comprimidos de 25 mg, 50 mg Se actualiz el lmite de cantidad. Haldol Decanoato de haloperidol Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Vraylar Clorhidrato de cariprazina Todas las concentraciones Se actualiz el lmite de edad. Vraylar Clorhidrato de cariprazina 0.5 mg, 0.75 mg Se agreg el lmite de cantidad. Zyprexa Zydis, ODT Olanzapina Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Wakix Clorhidrato de pitolisant Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de edad. Procentra Sulfato de dextroanfetamina Solucin de 5 mg/5 ml Se actualiz la terapia escalonada. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Actiq, pastilla para chupar con soporte Citrato de fentanilo Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Citrato de fentanilo, pastilla para chupar con soporte Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Fentora Citrato de fentanilo Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Citrato de fentanilo, comprimido bucal Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Productos no preferidos de la SUPDL, productos con criterios no especficos Se actualiz la autorizacin previa. Liraglutida Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Ozempic Semaglutida Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Victoza Liraglutida Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Zepbound Tirzepatida Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Ngenla Somatrogon-ghla Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Skytrofa Lonapegsomatropina tcgd Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Sogroya Somapacitan-beco Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Qtern Dapaglioflozina/Clorhi drato de saxagliptina Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Undecatrex Undecanoato de testosterona 200 mg Se retir de la SUPDL. Yartemlea Narsoplimab-wuug 370 mg/2 ml Beneficio mdico: se actualiz la autorizacin previa Zycubo Histidinato de cobre 2.9 mg Se actualiz la autorizacin previa. Bkemv Eculizumab-aeeb 300 mg/30 ml Beneficio mdico: se actualiz la autorizacin previa Empaveli Pegcetacoplan 1080 mg/20 ml Se actualiz la autorizacin previa. Epysqli Eculizumab-aagh 300 mg/30 ml Beneficio mdico: se actualiz la autorizacin previa CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Piasky Crovalimab-akkz 340 mg/2 ml Se actualiz la autorizacin previa. Soliris Eculizumab 300 mg/30 ml Beneficio mdico: se actualiz la autorizacin previa Ultomiris Ravulizumab-cwvz Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Fabhalta Clorhidrato de iptacopan 200 mg Se actualiz la autorizacin previa. Duvyzat Givinostat 8.86 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Palynziq Pegvaliasa-pqpz Todas las concentraciones Se actualiz el lmite de edad. Nuzolvence Zoliflodacina 3 g Se actualiz la autorizacin previa; se agregaron el lmite de edad y el lmite de cantidad. Nereus Tradipitant 85 mg Se actualiz la autorizacin previa; se agregaron el lmite de edad y el lmite de cantidad. Exdensur Depemokimab-ulaa 100 mg/ml Beneficio mdico: se actualiz la autorizacin previa; se agregaron el lmite de edad y el lmite de cantidad. Lerochol Lerodalcibep-liga 300 mg/1.2 ml Se actualiz la autorizacin previa; se agregaron el lmite de edad y el lmite de cantidad. Myqorzo Aficamten Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se agregaron el lmite de edad y el lmite de cantidad. Redemplo Plozasirn sdico 25 mg/0.5 ml Se actualiz la autorizacin previa; se agregaron el lmite de edad y el lmite de cantidad. Kygevvi Doxecitina y doxribtimina 2 g-2 g Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Uplinza Inebilizumab-cdon 10 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa; se agregaron el lmite de edad y el lmite de cantidad. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Blujepa Mesilato de gepotidacina 750 mg Se actualiz la autorizacin previa; se agregaron el lmite de edad y el lmite de cantidad. Accrufer Maltol frrico 30 mg Se actualiz la autorizacin previa; se agregaron el lmite de edad y el lmite de cantidad. Eylea HD Aflibercept 8 mg/0.07 ml Beneficio mdico: se actualiz la autorizacin previa Cablivi Caplacizumab-yhdp 11 mg Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de edad. Nocdurna Acetato de desmopresina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Rituxan Hycela Rituximab e hialuronidasa, humana Todas las concentraciones Beneficio mdico: se actualiz la autorizacin previa Riabni Rituximab-arrx 10 mg/ml Beneficio mdico: se actualiz la autorizacin previa Rituxan Rituximab 10 mg/ml Beneficio mdico: se actualiz la autorizacin previa Ruxience Rituximab-pvvr 10 mg/ml Beneficio mdico: se actualiz la autorizacin previa Truxima Rituximab-abbs 10 mg/ml Beneficio mdico: se actualiz la autorizacin previa Sucraid Sacrosidasa 8500 unidades/ml Se actualiz la autorizacin previa. Mycapssa DR Acetato de octreotida 20 mg Se actualiz la autorizacin previa. Grastek Extracto estandarizado de polen de hierba timotea 2800 unidades Se actualiz la autorizacin previa. Odactra 12 SQ-HDM Extracto de alrgenos de caros del polvo domstico 6U-6U Se actualiz la autorizacin previa. Oralair IR Extracto de alrgenos de polen de gramneas 300 IR Se actualiz la autorizacin previa. Ragwitek Extracto alergnico de polen de ambrosa corta 12 unidades Se actualiz la autorizacin previa. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Nexiclon XR Clorhidrato de clonidina 0.17 mg Se actualiz la autorizacin previa. Lysodren Mitotano 500 mg Se actualiz la autorizacin previa. Elmiron Pentosano polisulfato de sodio 100 mg Se actualiz la autorizacin previa. Horizant ER Gabapentina enacarbil Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Lyrica CR Pregabalina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Lucemyra Clorhidrato de lofexidina 0.18 mg Se actualiz la autorizacin previa. Mepron Atovacuona 750 mg/5 ml Se actualiz la autorizacin previa. DermacinRX Se actualiz la autorizacin previa. Inzirqo Hidroclorotiazida 10 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Clorhidrato de minocicilina Se actualiz la autorizacin previa. Niacina de liberacin extendida Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Endari Glutamina 5 g Se actualiz la autorizacin previa. Lidocana Todas las formas tpicas Se actualiz la autorizacin previa. Fluocinonida Crema al 0.1 % Se actualiz la autorizacin previa. Dipropionato de betametasona 0.05 % Se actualiz la autorizacin previa. Dihidrocloruro de sapropterina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Kuvan Dihidrocloruro de sapropterina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Javygtor Dihidrocloruro de sapropterina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Zelvysia Dihidrocloruro de sapropterina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Evrysdi Risdiplam 5 mg Se agreg el lmite de cantidad. Everysdi Risdiplam 60 mg/80 ml (0.75 mg/ml) Se agreg el lmite de cantidad. Orladeyo Clorhidrato de berotralstat Todas las concentraciones Se agreg el lmite de cantidad. Aqvesme Sulfato de mitapivato 100 mg Se agreg el lmite de cantidad. CareSource.com Qu debe hacer? Primero, hable con la persona que le receta los medicamentos. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias maneras en que usted o la persona que receta pueden encontrar medicamentos: Puede consultar nuestro sitio web en CareSource.com/IN. En la pgina Afiliados, vaya a Herramientas y recursos, elija su plan y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta. Obien, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). Si tiene preguntas, comunquese con Servicios para Afiliados. Nuestro horario de atencin es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este (ET)/de 7 a. m. a 7 p. m., hora central (CT). Atentamente, CareSource IN-MED-M-3083118-SPA-V.10; Primer uso: 4/29/2025 Aprobado por OMPP: 4/29/2025 CareSource.com

GA-MED-M-5015872a – Reward Programs Booklet 508 SP

PROGRAMAS DE RECOMPENSASpor estar y mantenerse saludable 1CVS , Dollar General , Kroger , Walgreens ,Walmart y muchas tiendas ms!Comestibles : alimentos frescos y congelados, y productos bsicos para la despensaCuidado del beb : paales, toallitas hmedas y frmulaCuidado personal : desodorante, champy pasta de dientesArtculos para el hogar : ropa, zapatosy tiles escolares1. REGSTRESE. Complete el formulario en CareSource.com/MyKids o llame a Servicios para Afiliados al 1-855-202-0729 (TTY: 711) para registrarse. Asegrese de registrar a cada uno de sus hijos. Si es menor de 17 aos y est embarazada o tiene un beb, tanto usted como su beb se deben registrar.2. COMPLETE LAS ACTIVIDADES SALUDABLES.Recibir una tarjeta de recompensas por correo luego de registrarse y finalizar su primera actividad. Obtenga informacin sobre las actividades que puede hacer para obtener recompensas en la pgina siguiente.3. CANJEE SUS RECOMPENSAS.Use su tarjeta de recompensas en las tiendas locales como una tarjeta de regalo. CareSource MyKids CMO FUNCIONA? COMPRE:COMPRE EN: 2 Las recompensas se obtienen una vez al ao, salvo que se indique lo contrario. Las recompensas vencen un ao despus de la fecha de emisin. QU RECOMPENSAS PUEDO OBTENER? Recompensas para las futuras mams $30 Primera consulta prenatal. $60 Consulta posparto. Completar dentro de los 7 a 84 das despus del parto. Recompensas por atencin preventiva $30 Primera y segunda consulta de beb sano. Obtenga $15 por cada consulta para recin nacidos hasta los 15 meses. $40 Tercera y cuarta consulta de beb sano. Obtenga $20 por cada consulta para recin nacidos hasta los 15 meses. $20 Quinta consulta de beb sano para recin nacidos hasta 15 meses. $30 Sexta consulta de beb sano para recin nacidos hasta 15 meses. $15 Prueba de deteccin de plomo en la sangre para recin nacidos hasta los 14 meses. $20 Examen dental desde los 15 meses hasta los 17 aos. Obtenga $10 por cada consulta, hasta dos veces al ao. $10 Consulta de nio sano desde los 15 hasta los 30 meses. Obtenga esta recompensa hasta tres veces por ao si se encuentra dentro del rango de edad. $10 Consulta de nio sano desde los 3 hasta los 17 aos. Obtngala una vez al ao. $15 Prueba de deteccin de clamidia para mujeres de 16 a 17 aos.Para recin nacidos y nios hasta los 17aos.CareSource MyKids 3 Recompensas por inmunizaciones $15 Vacunacin contra el ttanos, la difteria y la tos ferina (Tdap) desde los 10 hasta los 17 aos. $20 Vacuna anual contra la gripe desde los 6 meses hasta los 17 aos. Obtenga $10 hasta dos veces al ao. $30 Vacunacin contra el Virus del papiloma humano (HPV) desde los 9 hasta los 17 aos. Debe recibir dos dosis. Obtenga esta recompensa una vez si se encuentra dentro del rango de edad. $10 Vacunacin antimeningoccica desde los 11 hasta los 17 aos. Obtenga esta recompensa dos veces si se encuentra dentro del rango de edad. Recompensas por atencin crnica $10 Consulta de seguimiento de TDAH dentro de los 30 das. Debe tener un diagnstico de TDAH y una consulta de seguimiento dentro de los 30 das de la primera receta. Disponible desde los 16 meses hasta los 17 aos. Obtngala una vez al ao. $20 Consultas de seguimiento de TDAH dentro de los 10 meses. Debe tener un diagnstico de TDAH y una consulta de seguimiento dentro de los 10 meses de la primera receta. Obtenga $10 hasta dos veces al ao. Las recompensas pueden cambiar. Las recompensas pueden variar segn la edad, el sexo y las necesidades de salud. Las recompensas de CareSource MyKids vencen un ao despus de la fecha de emisin. Por ej.: Una recompensa que se haya agregado a una tarjeta el 14 de enero de 2025 vencer el 13 de enero de 2026 si no se canjea ninguna recompensa. Si alguien ya no est afiliado a CareSource, se desactivar su acceso al Portal de recompensas as como a cualquiera de estas que no se haya usado. Es posible que las recompensas no utilizadas ya no estn disponibles. Walmart , TJ Maxx , Old Navy y muchastiendas ms!Comestibles : alimentos frescos y congelados y productos bsicos de la despensaCuidado personal : maquillaje, champ y desodorante Artculos para el hogar : ropa, productos de limpieza y zapatos41. INICIE SESIN. Los adultos mayores de 18aos ya estn inscritos en MyHealth de forma automtica. Ingrese a MyLife.CareSource.com . Inicie sesin en MyLife y haga clic en Obtener ayuda , luego en Recursos , y luego en MyHealth . Haga clic en la cinta de Recompensas . 2. COMPLETE LAS ACTIVIDADES SALUDABLES.Las recompensas se agregan a su cuenta a medida que completa actividades saludables. En la pgina siguiente, descubra qu puede hacer para obtener recompensas.3. CANJEE SUS RECOMPENSAS.Canjee sus recompensas por tarjetas de regalo para sus tiendas favoritas en su cuenta MyLife. En la pgina de Recompensas , haga clic en la pestaa Gastar . Vaya a Todas las tarjetas de regalo , seleccione su tarjeta de regalo y realice el pago. Para ver el cdigo de canje, haga clic en la pestaa Gastar, vaya a Mis tarjetas de regalo y haga clic en Detalles del canje . Recompensas de MyHealth CMO FUNCIONA? COMPRE:COMPRE EN: 5 Las recompensas se obtienen una vez al ao, salvo que se indique lo contrario. Las recompensas obtenidas en el ao actual expiran a mediados de diciembre del ao siguiente. QU RECOMPENSAS PUEDO OBTENER? Recompensas para las futuras mams $30 Primera consulta prenatal. $60 Consulta posparto. Completar dentro de los 7 a 84 das despus del parto. Recompensas por atencin preventiva $25 Examen fsico. $20 Examen odontolgico. Obtenga $10 dos veces al ao. $10 Elija un proveedor de atencin primaria e indquenos cul es su mtodo de comunicacin preferido en el portal para afiliados. Obtenga $10 por nica vez. $15 Complete la Evaluacin de necesidades de salud (HNA). $20 Evaluacin de deteccin de cncer de seno (mamografa) para mujeres de 40 a 74 aos. $10 Evaluacin de deteccin de cncer colorrectal desde los 50 hasta los 64 aos. $20 Evaluacin de deteccin de cncer de cuello uterino (prueba de Papanicolaou) para mujeres desde los 18 hasta los 24 aos. $10 Prueba de deteccin de clamidia desde los 18 hasta los 24 aos. Para adultos mayores de 18 aos. Recompensas de MyHealth 6 Recompensas por inmunizaciones $10 Vacuna de refuerzo contra la difteria y el ttanos (Td) o la difteria, el ttanos y las tos ferina (Tdap). $20 Vacuna contra la gripe. Obtenga $10 hasta dos veces al ao. Recompensas por atencin crnica $10 Deje de consumir tabaco. $40 Manejo de medicamentos antipsicticos. Debe tener un diagnstico correspondiente. Obtenga $10 hasta cuatro veces al ao. $30 Anlisis de A1c para diabetes. Debe tener un diagnstico de diabetes. $25 Examen ocular de la retina para personas diabticas. Debe tener un diagnstico de diabetes. GA-MED-M-5015872a-SPA | Aprobado por DCH: 4/28/2026 2026 CareSource. Todos los derechos reservados. Comience a obtener recompensas hoy!Tiene preguntas?Llame a Servicios para Afiliados al 1-855-202-0729(TTY: 711). Nuestro horario de atencin es de lunes a viernes, de 7a.m. a 7p.m. Las recompensas pueden cambiar. Las recompensas pueden variar segn la edad, el sexo y las necesidades de salud. Las recompensas de MyHealth obtenidas en el ao actual expirarn a mediados de diciembre del ao siguiente. Si alguien ya no est afiliado a CareSource, se desactivar su acceso al Portal de recompensas y es posible que las recompensas no utilizadas ya no estn disponibles.

NV-MED-M-5227807-SPA Consent for Provider to File an Appeal_508

___________________________________________________________________________CONSENTIMIENTO PARA QUE EL PROVEEDOR PRESENTE UNA APELACIN EN NOMBRE DEL PACIENTE/DEL AFILIADO INFORMACIN DEL PROVEEDOR: Nombre del proveedor: Identificador nacional de proveedor (NPI): Nombre del grupo: Telfono: Direccin, ciudad, estado, cdigo postal: INFRMENOS LOS SERVICIOS QUE DESEA APELAR. INCLUYA LAS FECHAS DE SERVICIO ** Asegrese de proporcionarnos todos los documentos clnicos y de respaldo necesarios para l a apelacin. : INFORMACIN YCONSENTIMIENTO DEL AFILIADO: Doy mi consentimiento para que el proveedor antes indicado presente una apelacin en mi nombre ante CareSource. Esta ser una apelacin de la denegacin de servicios de atencin mdica emitida por CareSource que se describen antes. He ledo o me han ledo este consentimiento. Me lo han explicado para que lo entienda. Nombre del afiliado: Nmero de identificacin del afiliado: Fecha de nacimiento:Direccin, ciudad, estado, cdigo postal: Telfono: Firma del afiliado: Fecha: CONSENTIMIENTO DE UN REPRESENTANTE: El afiliado mencionado anteriormente no puede firmar este formulario de consentimiento. Esto se debe a los motivos que se mencionan a continuacin. Doy mi consentimiento en nombre del afiliado: Si la firma corresponde a alguien que no sea el afiliado/el padre o la madre del afiliado menor de edad, deber proporcionarnos una copia del poder notarial o del documento judicial que demuestre que puede actuar en nombre del afiliado. Complete la informacin a continuacin: Nombre del representante: Nmero de telfono: Relacin con el afiliado: Firma del representante: Fecha: Nombre del testigo: Firma del testigo: Fecha: NV-MED-M- 5227807-SPA

AR-PAS-M-5200815-SPA AR PASSE Quality Rating System FINAL

SISTEMA DE CALIFICACIN DE LA CALIDAD DE CARESOURCE PASSE-MARZO DE 2026Necesidad/Propsito 2024 Ms informacinProporcin de la carga de casos por coordinador de la atencin (

H2225_MA-SNP-M-5219108_C-SPA_26_SCO_ICP Member Guide_FINAL SPA

La trayectoria de su atencin comienza con usted. Con su equipo de atencin crearn un plan de atencin individualizado (ICP) que refleje sus necesidades de salud, su vida cotidiana y sus objetivos personales. Elproceso comienza con una evaluacin integral, a travs de la cual su equipo aprende sobre su salud, susapoyos y sus objetivos. A partir de all, usted y su equipo de atencin deciden cules son los servicios que creen que pueden ayudarle a alcanzar sus objetivos y detallan los pasos para alcanzarlos.Su ICP incluir sus necesidades de salud fsica y conductual, sus servicios y apoyos a largo plazo y sus objetivos para conseguir tanto una vida independiente como la recuperacin. Tambin abordar cualquier inquietud que pueda tener e identificar las acciones necesarias para contribuir con su bienestar y calidad de vida. El equipo de atencin revisar y actualizar su plan regularmente, para que siga reflejando sus necesidades y objetivos a medida que cambian con el tiempo.Qu es un plan de atencin individualizado (ICP)?Su ICP es una hoja de ruta personalizada para su salud y bienestar. Se arma con usted, no solo para usted, con base en una evaluacin integral en la que se identifican sus necesidades de salud, sus objetivos ycualquier rea en la que podra necesitar apoyo adicional.Cmo se desarrolla el ICP?Despus de la evaluacin inicial, su equipo de atencin, que puede incluir a su coordinador de atencin, proveedores y otro personal de apoyo, se rene con usted para analizar los servicios que necesita y quiere. Juntos arman su ICP, que refleja lo siguiente: Sus necesidades de salud fsica y conductual Sus servicios y apoyos a largo plazo Sus objetivos personales relacionados con la salud, la independencia y la recuperacin Cualquier inquietud que pueda tener y los pasos para abordarlaUsted est en el centro de este proceso. Tambin puede invitar a familiares, amigos o personas de apoyo aser parte de la conversacin si lo desea. Qu es la planificacin de la atencin centrada en el paciente?La planificacin de la atencin centrada en el paciente significa que su opinin importa. Sus elecciones, preferencias y objetivos guan el proceso. Su equipo de atencin se asegurar de que tenga el apoyo y las adaptaciones que necesita para participar y comprender completamente el plan.Con qu frecuencia se actualiza mi plan de atencin?El plan de atencin no es esttico; crece y cambia con usted. Su ICP se revisar y actualizar en los siguientes casos: Al menos dosveces al ao En cualquier momento que haya un cambio significativo en su salud o situacinDe esta manera, nos aseguramos de que el plan refleje siempre sus necesidades y objetivos actuales. Proceso de planificacin de la atencin centrada en el paciente: gua para miembrosH2225_26_165_C Por qu es importante hablar sobre mis objetivos?Cuando comparte sus objetivos con el equipo de atencin, les permite brindarle un apoyo ms ptimo para alcanzarlos. Ya sea que quiera controlar una afeccin mdica, vivir de manera ms independiente o mejorar su calidad de vida, sus objetivos determinan los servicios y apoyos de su plan.Quin forma parte de mi equipo de atencin (tambin llamado equipo de atencin interdisciplinario o ICT)?El ICT es el grupo de personas que trabajan con usted para crear y llevar a cabo su plan. Los posibles integrantes son los siguientes: Familia, amigos o personas de apoyo (si lo desea) Coordinador de atencin Mdicos, personal de enfermera y otros proveedores Especialistas en salud conductual Trabajadores sociales o apoyos comunitarios Todos trabajan junto con usted para garantizar que su plan sea completo y eficaz.Por qu es importante la colaboracin?El ICP ayuda a que todo su equipo de atencin se mantenga coherente. Enumera los pasos a seguir para coordinar su atencin e identifica quin es responsable de asegurarse de que funcionen. Los proveedores son miembros clave de su equipo y sus aportes ayudan a garantizar que su plan sea completo y eficaz.Cmo compartirn el plan de atencin conmigo?Le enviarn el ICP por correo al menos una vez al ao y cuando lo pida. Adems, podr encontrarlo en el portal de miembros de CCA.Qu pasa si no est satisfecho con su atencin o servicio?Si no est satisfecho con su atencin o servicios, tiene derecho a presentar una queja. Si no est satisfecho con una decisin de servicio, tiene derecho a pedirle a nuestro plan que revise nuestra decisin solicitndonos una apelacin.Qu es una queja?El nombre formal para presentar un reclamo es interponer una queja. Una queja es una declaracin escrita u oral que dice que usted tiene una inquietud sobre sus servicios o atencin cubiertos. Esto incluye cualquier inquietud sobre la calidad de la atencin y los servicios al cliente que recibe de nosotros, nuestros proveedores de la red o nuestras farmacias de la red.Cmo presentar una quejaPuede presentar una queja por escrito a la siguiente direccin: CommonwealthCareAlliance,Inc.Appeals & Grievances Department 2 Avenue De Lafayette, 5th Floor Boston, MA 02111 Tambin puede presentar una queja por telfono llamando a Servicios al miembro al 866-610-2273 de 8am a 8pm, los 7das de la semana. Puntos clave para recordar:1. Su plan de atencin o ICP se arma con usted, no para usted. 2. Usted decide quin forma parte de su equipo de atencin interdisciplinario (ICT). 3. Su opinin, sus decisiones y sus objetivos siempre estn en el centro. 4. El plan cambia a medida que cambian sus necesidades u objetivos. Cmo presentar una apelacinUsted tiene derecho a presentar una apelacin de cualquier denegacin, terminacin, suspensin o reduccin de servicios, o cualquier otro cambio en los proveedores, servicios o medicamentos, incluidos en su plan de atencin.Usted, alguien que usted nombre por escrito como su representante para que acte en su nombre (como un familiar, un amigo o un abogado) o su proveedor de atencin mdica pueden apelar. Puede comunicarse con nuestro plan para apelar de una de estas maneras: Telfono: Llame al 866-610-2273 (TTY711), de 8am a 8pm, los 7das de la semana. Fax: Enve un fax al 857-453-4517. Correo: Envela por correo a Commonwealth Care Alliance, Appeals & Grievances Department, 2Avenue de Lafayette, 5th Floor, Boston, MA 02111. En persona: Entrguela en Commonwealth Care Alliance, Inc. Appeals & Grievances Department, 30Winter Street, 11th Floor, Boston, MA02108. Para obtener ms informacin sobre cmo apelar, llmenos al 866-610-2273 (TTY 711). Tambin puedes visitar nuestro sitio web en www.ccama.org.Cmo denunciar abuso, negligencia y explotacinEl abuso o negligencia cometidos contra personas con discapacidad tambin pueden constituir un delito. Sicree que se ha cometido un delito, como agresin con violencia, abuso sexual, violacin o robo, llame a la polica local inmediatamente. En caso de emergencia, comunquese con la polica local llamando al 911. El abuso de adultos mayores de 60aos incluye abuso fsico, sexual y emocional, negligencia del cuidador, explotacin financiera y autonegligencia. Denunciar abusos a Adult Protective Services puede ayudar.Puede denunciar el abuso y la negligencia de adultos mayores de 60aos en cualquier momento por telfono llamando al 800-922-2275 o en lnea https://hssmaprod.wellsky.com/intake/. Las denuncias pueden presentarse las 24horas del da por telfono al (800) 922-2275. En casos de emergencia, debe llamar al 800-922-2275. Para denunciar el abuso de un paciente por parte del personal de un hogar de convalecencia u hospital, comunquese con el Department of Public Health de Massachusetts al 800-462-5540. Estamos aqu para brindarle apoyoEsperamos que esto le ayude a comprender mejor el proceso de planificacin de la atencin y el rol que cumple usted. Si tiene alguna pregunta o inquietud o si siente que el plan de atencin no refleja sus objetivos, no dude en comunicarse con su equipo de atencin.CCA Senior Care Options (HMO D-SNP) es un plan de necesidades especiales de doble elegibilidad (D-SNP) con un contrato de Medicare y un contrato con el programa de Commonwealth of Massachusetts Medicaid. La inscripcin en el plan depende de la renovacin del contrato del plan con Medicare.ATENCIN: Si habla espaol, tiene a su disposicin servicios gratuitos de asistencia lingstica. Llame al 866-610-2273 (TTY 711).Puede obtener este documento de forma gratuita en otros formatos, como letra grande, braille o audio. Llame al 866-610-2273 (TTY711), de 8am a 8pm, los 7das de la semana. La llamada es gratuita. Massachusetts 202 6 ND_SP Aviso de no discriminacin Commonwealth Care Alliance, Inc. cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina a las personas, no las excluye, ni las trata diferente debido a su enfermedad, estado de salud, recepcin de servicios de salud, experiencia con reclamaciones, antecedentes mdic os, discapacidad (incluida la discapacidad conductual ), estado civil, edad, sexo (incluidos los estereotipos sexuales y la identidad de gnero), orientacin sexual, nacionalidad, raza, color, religin, credo, asistencia pblica o lugar de residencia. Commo nwealth Care Alliance, Inc. : Proporciona ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para comunicarse con nosotros de manera eficiente, por ejemplo: o Intrpretes de lenguaje de seas calificados. o Informacin escrita en otros formatos (letra gr ande, audio, formatos electrnicos accesibles, otros formatos). Proporciona servicios lingsticos gratuitos a personas cuyo idioma principal no es el ingls, como los siguientes:o Intrpretes calificados. o Informacin escrita en otros idiomas. Si necesita e stos servicios, comunquese con Servicios al Miembro. Si cree que Commonwealth Care Alliance, Inc. no le ha proporcionado estos servicios o le ha discriminado de algn otro modo por su enfermedad, estado de salud, recepcin de servicios de salud, experiencia con reclamaciones, antecedentes mdicos, discapacidad (incluida la discapacidad conductual ), es tado civil, edad, sexo (incluidos los estereotipos sexuales y la identidad de gnero), orientacin sexual, nacionalidad, raza, color, religin, credo, asistencia pblica o lugar de residencia, puede presentar una queja formal ante: Commonwealth Care Alliance, Inc. Civil Rights Coordinator 30 Winter Street , 11 thFloor Boston, MA 02108 Telfono: 617-960-0474, ext. 3932 (TTY 711) Fax:857-453-4517 Correo electrnico: civilrightscoordinator@commonwealthcare.org Puede presentar una queja formal en persona, o por correo postal, fax o correo electrnico. Si necesita ayuda para presentar una queja formal, el Coordinador de Derechos Civiles est disponible para ayudarle. Tambin puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, de manera electrnica a travs del Portal de reclamos de la Oficina de Derechos Civiles disponible en ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal o por telfono a: U .S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 Telfono: 800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Los formularios de reclamo estn disponibles en www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

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