La redeterminacin es cuando usted renueva su cobertura de Medicaid.Saber lo que necesita tener para completar su renovacin puede facilitar el proceso. GreAt! Let me cHecK yOu in to oUr sysTem.YoU are alL cHecKed in to seE Dr. JacobS todaY. | can alSo seE tHat yOu are goInG to lose MedicaId coverage nexT monTh. Have yOu sTarTed tHe pRocesS to renew yOur coverage witH tHe sTate? IsNt tHat sometHinG tHat CareSource doEs for me?No, yOu have to take acTiOn anD renew witH yOur CoUnTy Job anD Family SerVices. Did yOu get a pacKet in tHe maIl asKinG yOu to renew? Louisa est llevando a su hijo al consultorio del mdico para su control del mes18. Hola! Mi hijo tiene una cita con el Dr. Jacobs.Bienvenidos!Qu segu ro tienen?TenemosCa reSourceMedicaid. Excelente! Djeme r egistrarlo en nuestro sistema.Est todo listo para que v ean al Dr. Jacobs hoy. Tambin puedo ver que perder la cobertura de Medicaid el prximo mes. Ha iniciado el proceso para renovar su cobertura con el estado?Eso no es algo que Ca reSource hace por m?No, debe tomar medidas y r enovar con el Departamento de Trabajo y Ser vicios Familiares de su condado. Recibi un paquete por correo pidindole que renovara? | did get sometHinG in tHe maIl, but did not tHinK it was imPorTanT. | have never heArD of tHis. Louisa remembers getting something in the mail from her County Job and Family Services ofce. It seemed long and complex so she put it in a pile of bills to deal with later. It is imPorTanT! The sTate has everyOne go tHroUgH tHe redeterMinatiOn pRocesS eAcH yEar. Make sure yOu lL oUt tHe pacKet anD returN it to yOur CoUnTy Job anD Family SerVices of ce as soOn as yOu can. Louisa Jefferson1235 Highland Ave.Anytown, OH Louisa Jefferson1235 Highland Ave.Anytown, OH IMPORTANT INFORMATIONLouisa Jefferson1235 Highland Ave.Anytown, OH Louisa Jefferson1235 Highland Ave.Anytown, OH The goverNmenT isSuEd a PubLic HeAlTh EmerGenCy (PhE) durinG tHe COVID-19 panDemic. YoU did not have to renew yOur MedicaId coverage unDer tHe PhE. The PhE enDed, so yOu wilL neEd to renew yOur coverage every yEar agaIn. Louisa recuerda haber recibido algo por correo de su oficina del Departamento de Trabajo y Servicios Familiares del Condado. Pareca largo y complejo, as que lo puso en una pila de facturas para ocuparse de eso ms tarde. Recib algo por correo, pero no pens que fuera importante.Nunca he odo hablar de esto.Es importante! El e stado hace que todos revisen el proceso de redeterminacincada ao. Asegrese de completar el paquete y devolverlo a su oficina de Trabajo y Ser vicios Familiares del Condado tan pronto como pueda. La redeterminacin e s cuando usted renueva su cobertura de Medicaid con el estado. Necesita renovarla cada ao. CareSource no puede hacer la renovacin por usted.Tengo tantas cosas que ha cer. Ya fue bastante difcil traer a mi hijo aqu a tiempo! No hay una manera ms fcil de hacer esto? There are many ways to renew. Knowing what you need to have to complete your renewal can make the process easier. Hi Dr. JacobS! | was in yOur sHoEs not tHat lonG ago. | woUlD be hapPy to sHare a few tipS | leArNed to make tHe renewal pRocesS go more sMoOtHly. Hay muchas formas de renovar. Saber lo que necesita tener para completar su renovacin puede facilitar el proceso. Yo estaba en su lugar hace no tanto tiempo. Me complacer compartir algunos consejos que aprend para que el proceso de renovacin sea ms fluido.Hola, Dr. Jacobs! Elaborar una lista de c onsejos que tengo y que puedo drselos despus de su visita! HAY MUCHAS MANERAS DE RENOVARSabemos que el paquete para renovar su cobertura de Medicaid puede parecer complicado. Pide mucha informacin! Saber lo que necesita tener para completar su renovacin puede facilitar el proceso.Hay muchas formas de renovar. Si recibi un paquete de renovacin por correo, llnelo y devulvalo tan pronto como sea posible. Obien, puede renovar:- En lnea-Por telfono-En persona En lnea 1. Visite benefits.ohio.gov. 2. Inicie sesin en su cuenta con su nombre de usuario y contrasea. Si no tiene una cuenta, haga clic en "Sign up" (Registrarse) para crear una. Anote su nombre de usuario y contrasea y gurdelos donde los recuerde. Siga los pasos a continuacin para iniciar sesin si olvid su nombre de usuario o contrasea.3. Una vez que est en el portal, haga clic en Link My Case(s) (Vincular mi(s) caso(s)). 4. Elija la opcin Renew My Benefits (Renovar mis beneficios). 5. Siga estos pasos para la renovacin. Por telfono 1. Llame a la Lnea directa de Medicaid de Ohio al(800)324-8680. Para TTY, llame al (800) 292-3572. Puede llamar de lunes a viernes de 7a.m. a 8p.m. o los sbados de 8a.m. a 5p.m.,hora del este. 2. Elija 1 para ingls o 2 para espaol. 3. Elija la opcin 8 para renovar sus beneficios. 4. Trate de no desanimarse si permanece en espera durante unos minutos. Tenga la informacin que necesita frente a usted. Esto har que su llamada sea mucho ms fluida una vez que hable con alguien. En persona 1.Su oficina local de Trabajo y Servicios Familiar es del Condado puede ayudarle a completar su renovacin. Encuentre su oficina en jfs.ohio.gov 2. Traiga la informacin que necesita para completar la r enovacin.3. Puede obtener transporte gratis al consultorio si lo necesita. Obtenga ms informacin sobr e cmo conseguir un viaje en CareSource.comTambin puede llamarnos al 1-800-488-0134 (TTY: 711).Tenga a la mano toda la informacin que pueda cuando renueve, incluso si no la tiene toda.Estos son algunos ejemplos de lo que puede necesitar: Las fechas de nacimiento de usted y de todos los miembr os de su hogar.Nmeros de seguro social de todos los miembr os de su hogar (si los conoce).La(s) direccin(es) y nmero(s) de telfono(s) de los empleador es de las personas en su hogar que tienen un empleo. Informacin sobre otro seguro de salud si usted u otras personas en su hogar lo tienen.Informacin acerca de otros ingresos. Esto podra ser el Segur o Social, las Pensiones o la Indemnizacin por desempleo.Formularios de impuestos y declaraciones de salarios. Esto podra ser talones de pago, formularios W-2 u otra informacin. OH-MED-M-4737601-SPA2026 CareSource. Todos los derechos reservados. Aprobado por ODM: 12/23/2025
Fitness On Demand CareSource ahora se enorgullece de ofrecer Fitness On Demand. Se trata de un programa virtual de acondicionamiento fsico que puede realizar en cualquier momento y lugar. Ahora puede registrar sus entrenamientos, aprender con clases en video y mantenerse al da con el contenido ms reciente sobre bienestar, todo desde una sola aplicacin. La aplicacin cuenta con ms de 1,200 opciones de ejercicios personalizadas y de alta calidad. Yuna creciente biblioteca de contenido le brinda nuevas formas de alcanzar sus objetivos. Tome estas clases en casa! Cardio Abdominales HIIT Nutricin Yoga Pilates Encuentre el entrenamiento perfecto con una amplia gama de clases. Busque por tipo, dicultad y duracin de la clase para elaborar el plan que mejor se adapte a usted. Reprodzcalo directamente desde su telfono o transmtalo a su televisor! Obtenga la aplicacin Hay tres formas de inscribirse. 1. Escanee el cdigo QR. 2. Complete el formulario que se encuentra en el sitio web. www.fod247.tness/i/ox6syw 3. Descargue la aplicacin Fitness On Demand desde App Stor e o Google Play Store. Si necesita ayuda con su cuenta de Fitness On Demand, enve un correo electrnico a CareSourceFitnessConnect@CareSource.com. Consulte el r everso de este folleto para obtener ms informacin sobre las clases. Obtenga ms informacin sobre los tipos de clases que puede encontrar en Fitness On Demand. Cardio Eleve su ritmo cardaco y queme caloras con un entrenamiento diseado para fortalecer el corazn y los pulmones. Abdominales Trabaje los msculos abdominales con un entrenamiento de la zona media del cuerpo. Un abdomen rme contribuye al bienestar general de todo el cuerpo. Entrenamiento de intervalos de alta intensidad (HIIT) Realice series de ejercicio intenso seguidas de breves perodos de descanso. Los entrenamientos HIIT queman caloras y mejoran la salud cardiovascular. Nutricin Aprenda sobre opciones de alimentos saludables que pueden ayudar a potenciar su rendimiento fsico. Pilates Enfquese en movimientos de fuerza y abdominales para fortalecer todo su cuerpo. Yoga Mejore la conexin mente-cuerpo con un entrenamiento centrado en movimientos de elongacin, exibilidad y control de la respiracin. NV-MED-M-4658702-SPA2025 CareSource. Todos los derechos reservados.
Formulario Aprobado: OMB No.0937-0166 Fecha de Expiracin: 7/31/2028 PSC Graphics (301) 443-1090 EF CONSE NTIMIENTO PARA LA ESTERILIZACIN NOTA: LA DECISI NDE NO ESTERILIZARSE QUE USTED PUEDE TOMAR EN CUALQUIER MOMENTO, NO CAUSAR EL RETIRO OLA RETENCIN DE NINGN BENEFICIO QUE LE SEA PROPORCIONADO POR PROGRAMAS OPROYECTOS QUE RECIBEN FONDOS FEDERALES. CONSENTIMIENTO PARA ESTERILIZACI N Yo he solicitado y he recibido informacin de mdico o clnica sobre la esterilizacin. Cuando inicialmente solicit esta informacin, me dijeron que la decisin de ser esterilizada/o es completamente ma. Me dijeron que yo poda decidir no ser esterilizada/o. Si decido no esterilizarme, mi decisin no afectar mi derecho a recibir tratamiento o cuidados mdi cos en el futuro. No perder ninguna asistencia o beneficios de programas patrocinados con fondos federales, tales como A.F.D.C. o Medicaid, que recibo actualmente o para los cuales ser elegible.ENTIENDO QUE LA ESTERILIZACIN SE CONSIDERA UNA OPERACIN PERMANENTE EIRREVERSIBLE. YO HE DECIDIDO QUE NO QUIERO QUEDAR EMBARAZADA, NO QUIERO TENER HIJOS ONO QUIERO PROCREAR HIJOS. Me informaron que me pueden proporcionar otros mtodos de anticoncepcin disponibles que son temporales y que permitirn que pueda tener o procrear hijos en el futuro. He rechazado estas opciones y he decidido ser esterilizada/o. Entiendo que ser esterilizada/o por medio de una operacin conocida como .especifique tipo de operacin Me han explicado las molestias, los riesgos y los beneficios asociados con la operacin. Han respondido satisfactoriamente a todas mis preguntas. Entiendo que la operacin no se realizar hasta que hayan pasado 30 das, como mnimo, a partir de la fecha en la que firme este formulario. Entiendo que puedo cambiar de opinin en cualquier momento y que mi decisin en cualquier momento de no ser esterilizada/o no resultar en la retencin de beneficios o servicios mdicos proporcionados a t ravs de programas que reciben fondos federales. Tengo por lo menos 21 aos y nac el:mes, da, a o Yo, , por medio de la presente doy mi consentimiento de mi libre voluntad para ser esterilizada/o por mdico por el mtodo llamado. especifique tipo de operacin Mi consentimiento vence 180 das a partir de la fecha en la que firm este documento. Tambin doy mi consentimiento para que se presente este formulario y otros expediente mdicos sobre la operacin a: Representantes del Departamento de Salud y Servicios Sociales, o Empleados de programas o proyectos financiados por ese Departamento, pero solo para que puedan determinar si se han cumplido las leyes federales. He recibido una copia de este formulario.firma mes, da, ao Se le solicita que proporcione la siguiente informacin, aunque no es obligatorio hacerlo: (Definicin de raza y origen tnico) Origen tnico: Hispano o latinoNo hispano o latinoRaza (marque segn aplique):Indgena americano oindgena de Alaska AsiticoNegro o afroamericanoNativo de Hawi u otras islas del Pacfico BlancoDECLARACIN DEL INTRPRETE Si se han proporcionado los servicios de un intrprete para asistir a la persona que ser esterilizada: He traducido la informacin y los consejos que verbalmente se le han presentado a la persona que ser esterilizada/o por el individuo que ha obtenido este c onsentimiento. Tambin le he ledo a ella/l el formulario de consentimiento en idioma y le he explicado el contenido de este formulario. A mi mejor saber y entender, ella/l ha entendido esta expl icacin. firma del intrprete HHS-6 87-1 (07/2025)mes, da, aoDECLARACIN DE LA PERSONA QUE OBTIENE CONSENTIMIENTO Antes de que nombre de persona firmara el formulario de consentimiento para la esterilizacin, le he explicado a ella/l los detalles de la operacin especif ique tipo de operacin para la esterilizacin, el hecho de que el resultado de este procedimiento es final e irreversible, y las molestias, los riesgos y los beneficios asociados con este procedimiento. He aconsejado a la persona que ser esterilizada que hay disponibles otros mtodos de anticoncepcin que son temporales. Le he explicado que la esterilizacin es diferente porque es permanente. Le he explicado a la persona que ser esterilizada que puede retirar su consentimiento en cualquier momento y que ella/l no perder ningn servicio de salud o beneficio proporcionado con el patrocinio de fondos federales. A mi mejor saber y entender, la persona que ser esterilizada tiene por lo menos 21 aos de edad y parece ser mentalmente competente. Ella/l ha solicitado con conocimiento de causa y por libre voluntad ser esterilizada/o y parece entender la naturaleza del procedimiento y sus consecuencias. firma de la p ersona mes, da, ao lugar direccin DECLARACIN DEL MDICO Previamente a realizar la operacin para la esterilizacin a nombre de persona en. Le expliq u a ella/l los detalles de fecha de esterilizacin-mes, da, ao esta operacin para la esterilizacin , especifiq ue tipo de operacin del hecho de que es un procedimiento con un resultado final e irreversible, y las molestias, los riesgos y los beneficios asociados con esta operacin. Le aconsej a la persona que sera esterilizada que hay disponibles otros mtodos de anticoncepcin que son temporales. Le expliqu que la esteril izacin es diferente porque es perm anente. Le inform a la persona que sera esterilizada que poda retirar su consentimiento en cualquier momento y que ella/l no perdera ningn servicio de salud o ningn beneficio proporcionado con el patrocinio de fondos federales. A mi mejor saber y e ntender, la persona que ser esterilizada tiene a lo menos 21 aos de edad y parece ser mentalmente competente. Ella/l ha solicitado con conocimiento de causa y libre voluntad ser esterilizada/o y parece entender el procedimiento y las conse cuencias de este procedimiento. (Instrucciones para uso alternativo de prrafos finales: Utilice el prrafo 1 que se presenta a continuacin, excepto para casos de parto prematuro y ciruga abdominal de emergencia cuando se ha realizado la esterilizacin a menos de 30 das despus de la fecha en la que la persona firm el formulario de Consentimiento para la Esterilizacin. Para esos casos, utilice el prrafo 2 que se presenta ms adelante. Tache con una Xel prrafo que no se aplique.) (1) Han transcurrido por lo menos 30 das entre la fecha en la que lapersona firm este formulario de Consentimiento y la fecha en la que se realiz la esterilizacin. (2) La operacin para la esterilizacin se realiz a menos de 30 das, pero a ms de 72 horas, despus de la fecha en la que la persona firm el formulario de Consentimiento debido a las siguientes circunstancias (marque la casilla apropiada y escriba la informacin requerida): Parto prematur o Fecha prevista de parto: Ciruga abdominal de urgencia (Describa las circunstancias):firma del mdicomes, da, a o DECLARACIN SOBRE LEY DE REDUCCIN DE TRMITES Una agencia federal no debe llevar a cabo o patrocinar la recoleccin de informacin, y el pblico no est obligado a responder a la misma o a facilitar la informacin, a no ser que dicha solicitud de informacin presente un nmero de control vlido de la OMB. La carga horaria para el pblico que completa este formulario variar; sin embargo, se ha estimado un promedio de una hora por cada respuesta, clculo que incluye el tiempo para revisar las instrucciones, buscar y presentar los datos exigidos y completar el formulario. Para enviar sus comentarios sobre la carga horaria estimada o cualquier otro aspecto de la informacin requerida, escriba a OS Reports Clearance Officer, ASBTF/Budget Room 503 HHH Building, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201. Se debe informar al pblico que responde a este formulario que la recoleccin de informacin solicitada en la misma se autoriza en virtud de 42 CAR parte 50, subparte B, que tiene que ver con la esterilizacin de personas en programas de salud pblica que son financiados por el gobierno federal. El propsito de la recoleccin de esta informacin es asegurar que las personas que solicitan la esterilizacin sean informadas sobre los riesgos, los beneficios y las consecuencias de esta operacin, y para asegurar el consentimiento voluntario e informado de todas las personas que se someten al procedimiento de esterilizacin en programas de salud pblica que reciben asistencia federal. Se pide a las personas que llenan el formulario que incluyan datos sobr e su raza y grupo tnico, aunque esta informacin no es requerida. Toda la dems informacin solicitada en este formulario de consentimiento es requerida. Si la persona que llena el formulario no proporciona la informacin requerida o si no firma este formulario de consentimiento, podra resultar en que no recibiera el procedimiento de esterilizacin financiado por un programa de salud pblica patrocinado con fondos federales. Toda la informacin de datos y circunstancias personales obtenidas por medio de este formulario son confidenciales y no se divulgarn sin el consentimiento de la persona, en conformidad con todos los reglamentos aplicables de confidencialidad.
( ) - Formulario de reclamos para afiliadosServicios odontolgicos Todos los dems servicios A. INFORMACIN DEL SUSCRIPTOR 1a. Identificacin del afiliado: 2a. Plan de salud: 3a. Nmero de telfono: 4a. Apellido: 5a. Nombre: 6a. Inicial del segundo nombre: 7a. Fecha de nacimiento: 8a. Direccin del hogar: 9a. Ciudad: 10a. Estado: 11a. Cdigo postal: B. INFORMACIN DEL PACIENTE 1b. Identificacin de afiliado del paciente: 2b. Apellido: 3b. Nombre: 4b. Inicial del segundo nombre: 5b. Fecha de nacimiento: 6b. Direccin del hogar: 7b. Ciudad: 8b. Estado: 9b. Cdigo postal: 10b. Sexo: M/F 11b. Relacin con el suscriptor: 12b. Estudiante a tiempo completo: S/NO 13b. Nombre de la escuela: C. INFORMACIN DEL ACCIDENTE (si corresponde) 1c. Tipo de accidente: TRABAJO/AUTOMOVILSTICO/OTRO 2c. Fecha en ocurri el accidente: 3c. Cmo ocurri el accidente? / / _________________________D. OTRO SEGURO 1d. El paciente tiene cobertura de otro plan de seguro? S/NO Si la respuesta es "S", complete lo siguiente: 2d. Nombre de la persona que tiene otro seguro: 3d. Fecha de nacimiento: 4d. Identificacin del afiliado: 5d. Nombre de la otra compaa de seguros: 6d. Nmero de pliza: 7d. Nombre del empleador: 8d. Si alguien presenta intencionalmente un reclamo con informacin incorrecta o engaosa, podra estar infringiendo la ley y enfrentar consecuencias graves. Al firmar, acepto que la informacin proporcionada es verdadera y correcta. Firma del afiliado o de padremadretutor: BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB FecKa: E. ASIGNACIN DE BENEFICIOS 1e. Firme a continuacin solo si desea que CareSource le pague los beneficios directamente al proveedor de servicios mdicos. Firma del afiliado o de padre/madre/tutor: ___________________________ Fecha: Pautas para presentar reclamos a CareSource 1R XVH JUDSDV $GMXQWH WRGDV ODV IDFWXUDV DO IRUPXODULR FRPSOHWR (QYtHODV SRU FRUUHR D &DUH6RXUFH D OD VLJXLHQWH GLUHFFLyQ $VHJ~UHVH GH TXH WRGDV ODV IDFWXUDV WHQJDQ (O FyGLJR GH GLDJQyVWLFR (O FyGLJR GH SURFHGLPLHQWR /D IHFKD GHO VHUYLFLR (O FRVWR 3URSRUFLRQH XQD FRSLD GHO IRUPXODULR 8% R +&)$ 3XHGH REWHQHU HVWH IRUPXODULR GH VX SURYHHGRU GH VHUYLFLRV ,QFOXD VX Q~PHUR GH DILOLDGR HQ WRGRV ORV GRFXPHQWRV (QYtH WRGRV ORV UHFODPRV D &DUH6RXUFH GH PDQHUD RSRUWXQD (QYtH ORV UHFODPRV D CareSource ATTN: Claims P.O. Box 36 Dayton, OH 45420 (VWH IRUPXODULR QR SXHGH VHU XWLOL]DGR SDUD UHFODPRV GH IDUPDFLD 19 0(' 0 63$
Bienvenido a CareSourceEstamos aqu para apoyarlo durante su transicin. Llame a Servicios para Aliados para recibir ayuda con cualquier pregunta que tenga al 1-844-607-2829 (TTY:711), de lunes a viernes, de 7a.m., hora central (CT)/8a.m., hora del este (ET) a 7p.m. (CT)/8 p.m. (ET), o visiteCareSource.com . Llmenos o visite CareSource.com para asegurarse de que su mdico forme parte de nuestra red. Revise su Manual del Aliado para obtener ms informacin sobre su plan de salud y los benecios. CareSource respetar cualquier autorizacin activa que haya recibido de MDWise. Si su servicio es con un proveedor que no forma parte de la red de CareSource, aun as respetaremos la autorizacin existente. Llame a Servicios para Aliados para encontrar un proveedor participante lo antes posible. Puede encontrar las ubicaciones de farmacias minoristas dentro de la red mediante la herramienta Encontrar una farmacia. Escanee el cdigo QR y luego seleccione Indiana, su plan y Encontrar una farmacia. P.O. Box 8738 Dayton, OH 45401-8738
Planificacin familiar-Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) Con vigencia a partir del 1/1/2026 Planificacin familiar-Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) de CareSource 1/1/2026 INTRODUCCIN Este es el Formulario de Medicaid o la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) de CareSource de 2026. Esta lista puede ayudarles a los proveedores en la seleccin de productos clnicamente adecuados y de menor precio. Todos los medicamentos de Medicaid de Georgia estn cubiertos por CareSource. Esta es solo una lista de medicamentos preferidos. Estos medicamentos han sido revisados por el Comit de Farmacia y Teraputica (Pharmacy and Therapeutics, P&T) de CareSource. La lista se encuentra actualizada al momento de la revisin. No prometemos la exactitud de los datos. Tampoco pretende ser una lista completa. No sustituye el conocimiento, la habilidad y el criterio del proveedor. Todos los datos de la lista constituyen una gua. Los proveedores son totalmente responsables de todas las opciones de medicamentos. La lista est sujeta a las leyes y normas especficas en cada estado. Estas pueden ser, entre otras: las de la opcin genrica; las listas de sustancias controladas; la preferencia por la marca; los medicamentos genricos obligatorios (cuando corresponda). No asumimos ninguna responsabilidad por las acciones o brechas de ningn proveedor. Deben revisar los datos de los productos del fabricante de medicamentos o las referencias estndar. PREFACIO La lista est ordenada por secciones. Cada seccin se divide por clase de medicamento teraputico, segn el mtodo de accin. Los productos se mencionan por nombre genrico. El nombre de marca tambin figura en la lista. Esto es solo a fines informativos. A menos que el medicamento sea una inyeccin o un caso especial, se menciona la dosis, las formas y las concentraciones. COMIT DE P&T Se usa un Comit nacional de P&T para aprobar terapias farmacolgicas seguras y tiles. Est compuesto por: los directores mdicos del plan; el personal de farmacia; personas de la comunidad mdica. Planificacin familiar-Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) Con vigencia a partir del 1/1/2026 DETALLES SOBRE LA COBERTURA DE MEDICAMENTOSSolo se puede cubrir una concentracin, dosificacin u otra formulacin si se incluye en la lista. No se cubren otras concentraciones, dosificaciones ni formulaciones. Por ejemplo:formas inyectables del producto.Los pr oductos de liberacin prolongada y retardada tienen su propio listado.metformina Glucophage La lista de productos de liberacin inmediata no incluira el producto de liberacin prolongada. metformina ext-rel Glucophage XR Una segunda lista muestra el producto de liberacin prolongada. Las formas de dosificacin se incluirn en la seccin en que se mencionan. Neomicina/polimixina B/hidrocortisona Cortisporin Cortisporin solo figura en la lista de TICOS. Se limita a la solucin y la suspensin.No se puede asumir que la crema figura en la lista. Debera formar parte de la seccin DERMATOLOGA.Autorizaciones previas (PA) CareSource puede necesitar que los proveedores nos informen por qu es necesario un medicamento o una cantidad. Esto se denomina autorizacin previa (Prior Authorization, PA). CareSource debe autorizar esta solicitud antes de que un afiliado reciba el medicamento. "PA" significa que se necesita una autorizacin previa. Estas son algunas de las razones para una PA: Existe un medicamento genrico o alternativo disponible. Podra haber abuso o uso indebido del medicamento. El medicamento necesita un manejo especial, supervisin o tiene un envo limitado. Existen otros medicamentos que se deben probar primero. Solicitudes de PA Los asociados de salud pueden solicitar una autorizacin previa en lnea o por fax. Obtenga ms informacin en la pgina de Proveedores en CareSource.com . Es posible que no aprobemos una solicitud de PA para un medicamento. Si no lo hacemos, le diremos al afiliado cmo apelar. Lmites de cantidad Algunos medicamentos pueden tener lmites sobre cunto se puede administrar de una vez. La abreviatura "QL" (Quantity Limits) se usa para indicar que hay un lmite de cantidad. Los QL se basan en la dosis sugerida por los fabricantes de medicamentos. Tambin se tiene en cuenta la seguridad del paciente. La terapia con analgsicos opioides puede tener lmites de cantidad. Estos se basan en la dosis recomendada por los fabricantes de medicamentos y/o en los reglamentos estatales. Los lmites de cantidad se encuentran en la lista a continuacin. Planificacin familiar-Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) Con vigencia a partir del 1/1/2026Terap ia escalonada Es posible que los afiliados deban probar un medicamento antes de tomar otro. Esto se denomina terapia escalonada (Step Therapy, ST). Se debe probar un medicamento antes de que se apruebe el uso de otro. CareSource cubrir ciertos medicamentos solo si se sigue el protocolo de terapia escalonada. Cuando es necesario, se usa "ST" en la lista. Sustitucin por medicamento genrico e intercambio teraputico La sustitucin por un medicamento genrico es una accin de la farmacia. Se ofrece una versin genrica en lugar de un producto de marca. La letra cursiva significa que existe un genrico. No todas las concentraciones o formas de dosificacin del genrico pueden estar disponibles como genricos. Un medicamento de marca que contenga un producto genrico no pertenecer al formulario. Se cubrir el producto genrico en lugar del producto de marca. La lista est sujeta a regulaciones estatales especficas y se aplican reglas sobre la sustitucin por medicamentos genricos. Los medicamentos genricos con frecuencia tienen un precio ms bajo que los medicamentos de marca. Se deben prescribir en primer lugar si se siguen los estndares. Los medicamentos genricos de venta con receta estn: Aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de EE. UU. Esto es por motivo de seguridad y eficacia. Estn fabricados bajo los mismos estndares estrictos que los productos de marca. Probados en humanos. El genrico se debe absorber a la misma velocidad que el producto de marca. Puede diferir de la marca en el tamao, el color y los ingredientes inactivos. Esto no altera su uso. Fabricados con la misma concentracin y la misma forma de dosificacin que los medicamentos de marca. Un medicamento genrico tendr el mismo efecto y ser tan seguro como el de marca. DISEO DEL PLAN La lista muestra un diseo cerrado de plan del formulario. Los medicamentos incluidos en la lista estn cubiertos por el plan segn se muestra. Ciertos medicamentos estn cubiertos si se cumple con los estndares de gestin de uso. Puede ser ST, PA y/o QL. Se revisarn las solicitudes de medicamentos que no cumplan con los estndares de la lista. Si un medicamento no est en la lista, puede solicitar una excepcin al formulario para la cobertura. Se revisar la necesidad mdica o la excepcin al formulario. Esto se basa en medidas de PA o los criterios de prescripcin estndar que no pertenecen al formulario. Un afiliado o un proveedor pueden solicitar una excepcin al formulario. Complete el formulario que se encuentra en la pgina de la PDL en CareSource.com . AVISOLos datos de esta lista son privados. La informacin no se puede copiar en su totalidad o en parte sin una autorizacin por escrito. 2024. Todos los derechos reservados. Esta lista contiene medicamentos con receta de marca que son marcas comerciales o marcas registradas. CareSource no opera las organizaciones que se mencionan en esta lista. CareSource no es responsable de la confiabilidad del contenido. Estas listas no son una recomendacin de CareSource. Nota: Esta lista se actualiza peridicamente. Es posible que los cambios aparezcan antes de su fecha de entrada en vigencia. Lista de abreviaturas 1: Producto genrico preferido. 2: Producto de marca preferido. ACA: Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act) AR: Restriccin de edad (Age Restriction). Para ciertos medicamentos, el medicamento puede estar cubierto para afiliados dentro de cierto rango de edad sin una autorizacin previa. OTC: De venta libre (Over-the-Counter). Un medicamento OTC es un medicamento no recetado. PA: Autorizacin previa (Prior Authorization). Nuestro plan requiere que usted o su mdico obtengan autorizacin previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted debe obtener la aprobacin de CareSource antes de surtir sus recetas. Si no obtiene esta aprobacin, es posible que no cubramos el medicamento. QL: Lmite de cantidad (Quantity Limit). Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. ST: Terapia escalonada (Step Therapy). En algunos casos, el Plan le pedir que primero pruebe ciertos medicamentos para su afeccin mdica antes de cubrir otro. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento Bsirven para tratar su afeccin mdica es posible que no cubramos el medicamento Bhasta que haya probado con el medicamento A primero. Si el medicamento A no le funciona, cubriremos el medicamento B. Planificacin familiar P4HB de Georgia ndice ANESTSICOS ……………………………………………………….. ………………………………………………………………………. 3ANTIARTRTICOS …………………………………………………………. …………………………………………………………………. 3ANTIBITICOS ………………………………………………………………………………………………………………………………… 3ANTIMICTICOS ……………………………………………………….. ……………………………………………………………………. 4ANTIVIRALES …………………………………………………………. ………………………………………………………………………. 4PRODUCTOS BIOLGICOS ………………………………………………………………………………………………………………. 4ANTICONCEPTIVOS …………………………………………………………………………………………………………………………. 4VITAMINAS PRENATALES ……………………………….. ………………………………………………………………………………. 62ACTUALIZADA A PARTIR DEL 1/1/2026Nombre del medicamentoNivel Restricciones /Lmites ANESTSICOS fenazopiridina, comprimido oral, 100 mg, 200 mg 1ANTIARTRTICOS naproxeno, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec)1naproxeno sdico, comprimido oral, 275 mg, 550 mg 1 ANTIBITICOS amoxicilina, cpsula oral 1 amoxicilina, suspensin oral para reconstitucin 1 amoxicilina, comprimido oral 1 amoxicilina, comprimido oral, masticable, 125 mg 1 amoxicilina-cido clavulnico, suspensin oral para reconstitucin 1 amoxicilina-cido clavulnico, comprimido oral 1 amoxicilina-cido clavulnico, comprimido oral, masticable 1 ampicilina 1 AVIDOXY 1 azitromicina, oral 1 cefadroxilo 1 cefdinir 1 cefpodoxima 1 cefprozil 1 cefuroxima axetilo 1 cefalexina, cpsula oral, 250 mg, 500 mg 1 cefalexina, suspensin oral para reconstitucin 1 clorhidrato de ciprofloxacina, oral 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites ciprofloxacina, suspensin oral, microcpsula para reconstitucin, 250 mg/5 ml 1 claritromicina 1 clorhidrato de clindamicina 1 CLINDAMICINA, PEDITRICA 1 fosfato de clindamicina, vaginal 1 dicloxacilina 1 E.E.S. 400 1 ERY-TAB, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN RETARDADA (DR/EC), 250 MG, 333 MG 1 ERYTHROCIN (COMO ESTEARATO) 1 etilsuccinato de eritromicina 1 eritromicina, cpsula oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 eritromicina, comprimido oral 1 eritromicina, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec), 250 mg 1 levofloxacina, oral 1 metronidazol, cpsula oral 1 metronidazol, comprimido oral, 250 mg, 500 mg 1 metronidazol , gel vaginal al 0.75 % (37.5 mg/5 g) 1 QL ( 99 G/99 das) minociclina, cpsula oral 1 minociclina, comprimido oral 1 MONDOXYNE NL 1 MORGIDOX 1 neomicina 1 nitrofurantona, macrocristales 1 PLANIFICACIN FAMILIAR-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 1/1/2026 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites monohidrato de nitrofurantona, macrocristales 1 nitrofurantona, s uspensin oral, 25 mg/5 ml 1 penicilina v potsica 1 sulfametoxazolt rimetoprima, oral 1 SULFATRIM 1 trimetoprima 1 URELLE 2 URETRON D-S 1 VANDAZOLE 1 QL (99 G/99 das)ANTIMICTICOS clotrimazol, membrana mucosa 1 fluconazol 1 griseofulvina, micronizada 1 griseofulvina ul tramicronizada, comprimido oral, 125 mg, 250 mg 1 ketoconazol, oral 1 nistatina, comprimido oral 1 clorhidrato de terbinafina, oral 1 QL (99 U/99 das) terconazol 1 ANTIVIRALES valaciclovir 1 PRODUCTOS BIOLGICOS ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) 2 BOOSTRIX TDPA 2 ENGERIX-B (PF) 2 ENGERIX-B, PEDITRICO (PF) 2 HEPLISAV-B (PF) 2 RECOMBIVAX HB (PF),SUSPENSIN INTRAMUSCULAR, 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML 2RECOMBIVAX HB (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR 2 TENIVAC (PF) 2 ANTICONCEPTIVOS AFIRMELLE 1 ALTAVERA (28) 1 ALYACEN 1/35 (28) 1 ALYACEN 7/7/7 (28) 1 AMETHIA 1 QL (99 U/99 das) AMETHYST (28) 1 QL ( 99 U/99 das) APRI 1 ARANELLE (28) 1 ASHLYNA 1 QL ( 99 U/99 das) AUBRA 1 AUBRA EQ 1 AUROVELA 1.5/30 (21) 1 AUROVELA 1/20 (21) 1 AUROVELA 24 FE 1 AUROVELA FE 1.5/30 (28) 1 AUROVELA FE 1-20 ( 28) 1 AVIANE 1 AYUNA 1 AZURETTE (28) 1 BALZIVA (28) 1 BLISOVI 24 FE 1 BLISOVI FE 1.5/30 (28) 1 BLISOVI FE 1/20 (28) 1 BRIELLYN 1 CAMILA 1 CAMRESE 1 QL (99 U/99 das) CAMRESE LO 1 QL (99 U/99 das) CAZIANT (28) 1 PLANIFICACIN FAMILIAR-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 1/1/2026 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites CHATEAL EQ (28) 1 CRYSELLE (28) 1 CYRED 1 CYRED EQ 1 DASETTA 1/35 (28) 1 DASETTA 7/7/7 (28) 1 DAYSEE 1 QL (99 U/99 das) DEBLITANE 1 desogestrel etinilestradiol/etinilestradiol 1 drospirenona-etinilestradiol 1 ELINEST 1 ELURYNG 1 ENPRESSE 1 ENSKYCE 1 ERRIN 1 ESTARYLLA 1 diacetato de etinodiol etinilestradiol 1 etonogestrel-etinilestradiol 1 FALMINA (28) 1 HAILEY 1 HAILEY 24 FE 1 HEATHER 1 INCASSIA 1 ISIBLOOM 1 JASMIEL (28) 1 JENCYCLA 1 JOLESSA 1 QL (99 U/99 das) JULEBER 1 JUNEL 1.5/30 (21) 1 JUNEL 1/20 (21) 1 JUNEL FE 1.5/30 (28) 1 JUNEL FE 1/20 (28) 1 JUNEL FE 24 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites KAITLIB FE 1 KALLIGA 1 KARIVA (28) 1 KELNOR 1/35 (28) 1 KURVELO (28) 1 levonorgestrel/etinilestradi ol-etinilestradiol 1 QL (99 U/99 das) LARIN 1.5/30 (21) 1 LARIN 1/20 (21) 1 LARIN 24 FE 1 LARIN FE 1.5/30 (28) 1 LARIN FE 1/20 (28) 1 LESSINA 1 LEVONEST (28) 1 levonorgestrel etinilestradiol, comprimido oral, 0.1-20 mg-mcg, 0.150.03 mg 1 levonorgestrel etinilestradiol, comprimido oral, 90-20 mcg (28) 1 QL (99 U/99 das) levonorgestrel etinilestradiol, comprimido oral, env. dosificador, 3 meses 1 QL (99 U/99 das) levonorgestrel etinilestradiol, trifsico 1 LEVORA-28 1 LORYNA (28) 1 LOW-OGESTREL (28) 1 LO-ZUMANDIMINE (28) 1 LUTERA (28) 1 LYZA 1 MARLISSA (28) 1 medroxiprogesterona, intramuscular 1 QL (99 ML/99 das) MICROGESTIN 1.5/30 (21) 1 MICROGESTIN 1/20 (21) 1 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) 1 PLANIFICACIN FAMILIAR-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 1/1/2026 5 Nombre del medicamentoNivel Restricciones /Lmites MICROGESTIN FE 1/20 (28) 1 MILI 1 MONO-LINYAH 1 NECON 0.5/35 (28) 1 NIKKI (28) 1 NORA-BE 1 noretindrona etinilestradiol-hierro 1 noretindrona (anticonceptivo) 1 acetato de noretindrona etinilestradiol, comprimido oral, 1-20 mg-mcg, 1.530 mg-mcg 1 noretindrona etinilestradiol-hierro, comprimido oral 1 norgestimato-etinilestradiol 1 NORTREL 0.5/35 (28) 1 NORTREL 1/35 (21) 1 NORTREL 1/35 (28) 1 NORTREL 7/7/7 (28) 1 OCELLA 1 PHILITH 1 PIMTREA (28) 1 PORTIA 28 1 RECLIPSEN (28) 1 SETLAKIN 1 QL (99 U/99 das) SHAROBEL 1 SIMLIYA (28) 1 SIMPESSE 1 QL (99 U/99 das) SPRINTEC (28) 1 SRONYX 1 SYEDA 1 TARINA 24 FE 1 TARINA FE 1/20 (28) 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites TARINA FE 1-20 EQ (28) 1 TILIA FE 1 TRI-ESTARYLLA 1 TRI-LEGEST FE 1 TRI-LINYAH 1 TRI-LO-ESTARYLLA 1 TRI-LO-MARZIA 1 TRI-LO-MILI 1 TRI-LO-SPRINTEC 1 TRI-MILI 1 TRI-SPRINTEC (28) 1 TRI-VYLIBRA 1 TRI-VYLIBRA LO 1 TULANA 1 VELIVET, RGIMENTRIFSICO (28) 1 VIENVA 1 VIORELE (28) 1 VYFEMLA (28) 1 VYLIBRA 1 WERA (28) 1 WYMZYA FE 1 XULANE 1 ZAFEMY 1 ZARAH 1 ZUMANDIMINE (28) 1 VITAMINAS PRENATALES KOSHER PRENATAL PLUS IRON 2 M-NATAL PLUS 1 PRENATABS FA 1 PRENATABS RX 1 PRENATAL 19, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 2 PRENATAL PLUS 1 PRENATAL PLUS (CARBONATO DE CALCIO) 1PLANIFICACIN FAMILIAR-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 1/1/2026Nombre del medicamento Nivel Restricciones /Lmites PRENATAL VITAMIN PLUS, BAJA EN HIERRO 1 SE-NATAL 19, MASTICABLE 1 THRIVITE RX 2 TRICARE 2 TRINATAL RX 1 1 PLANIFICACIN FAMILIAR-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 1/1/2026 7 ndice ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) 4AFIRMELLE 4ALTAVERA (28)4ALYACEN 1/35 (28) 4ALYACEN 7/7/7 (28) 4AMETHIA 4AMETHYST (28)4amoxicilina3amoxicilina-cido clavulnico 3ampicilina 3APRI 4ARANELLE (28)4ASHLYNA 4AUBRA 4AUBRA EQ 4AUROVELA 1.5/30 (21)4AUROVELA 1/20 (21)4AUROVELA 24 FE4AUROVELA FE 1.5/30 (28)4AUROVELA FE 1-20 (28)4AVIANE4AVIDOXY3AYUNA4azitromicina3AZURETTE (28)4BALZIVA (28)4BLISOVI 24 FE 4BLISOVI FE 1.5/30 (28)4BLISOVI FE 1/20 (28)4BOOSTRIX TDPA4BRIELLYN4CAMILA4CAMRESE4CAMRESE LO4CAZIANT (28)4cefadroxilo 3cefdinir 3cefpodoxima 3cefprozil 3cefuroxima axetilo3cefalexina3CHATEAL EQ (28)5ciprofloxacina3clorhidrato de ciprofloxacina3claritromicina3 clorhidrato de clindamicina 3 CLINDAMICINA, PEDITRICA3fosfato de clindamicina 3clotrimazol4CRYSELLE (28)5CYRED 5CYRED EQ5DASETTA 1/35 (28)5 . ……………….. ………………………………… …………………………… …………………….. ……………………. ……………………………………. ………………………….. ………………………………….. ………… ……………………………………. ………………………………………….. ………………………………………………………………… ………………………………………. …………………………………. ………………… …………………… ……………………….. …………… ……………… ………………………………………. ……………………………………. ………………………………………. …………………………………. ………………………….. ………………………………. ……………………………. ………………… …………………… ………………………… ………………………………….. ……………………………………… ………………………………….. …………………………….. ……………………………… ………………………………….. ……………………………………….. ……………………………….. ……………………………………… ………………………… ……………………………………. ……………………….. ………………………………. ………….. ……………………………….. ……………. ……… …………………. …………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………. ……………………… DASETTA 7/7/7 (28) 5DAYSEE5DEBLITANE 5desogestrel etinilestradiol/etinilestradiol 5dicloxacilina3drospirenona-etinilestradiol 5E.E.S. 4003ELINEST5ELURYNG5ENGERIX-B (PF) 4ENGERIX-B, PEDITRICO (PF) 4ENPRESSE5ENSKYCE 5ERRIN 5ERY-TAB3ERYTHROCIN(COMO ESTEARATO)3eritromicina3 etilsuccinato de eritromicina3ESTARYLLA 5diacetato de etinodiol-etinilestradiol5etonogestrel-etinilestradiol5FALMINA (28) 5fluconazol4griseofulvina, micronizada 4griseofulvina, ultramicronizada 4HAILEY 5HAILEY 24 FE5HEATHER 5HEPLISAV-B (PF)4INCASSIA5ISIBLOOM5JASMIEL (28)5JENCYCLA5JOLESSA5JULEBER5JUNEL 1.5/30 (21)5JUNEL 1/20 (21) 5JUNEL FE 1.5/30 (28)5JUNEL FE 1/20 (28)5JUNEL FE 24 5KAITLIB FE 5KALLIGA 5KARIVA (28)5KELNOR 1/35 (28) 5ketoconazol 4KOSHER PRENATAL PLUS IRON6KURVELO (28) 5levonorgestrel/etinilestradiol et inilestradiol 5LARIN 1.5/30 (21) 5LARIN 1/20 (21) 5LARIN 24 FE 5LARIN FE 1.5/30 (28) 5 …………………….. ………………………………………………………………………………………. …………………………………. ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………. ……………………………………….. …………………………………… ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………….. ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………. …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………… ………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. ………………………………… ……………………….. …………………………………. … ……………………………. ……………………………….. ………………………… …………………………… ……………………………….. …………………… LARIN FE 1/20 (28) 5LESSINA 5levofloxacina3LEVONEST (28) 5levonorgestrel-etinilestradiol 5levonorgestrel-etinilestradiol, trifsico 5LEVORA-28 5LORYNA (28) 5LOW-OGESTREL (28) 5LO-ZUMANDIMINE (28) 5LUTERA (28) 5LYZA 5MARLISSA (28) 5medroxiprogesterona 5metronidazol 3MICROGESTIN 1.5/30 (21) 5MICROGESTIN 1/20 (21) 5 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) 5MICROGESTIN FE 1/20 (28) 6MILI 6minociclina3M-NATAL PLUS 6MONDOXYNE NL 3MONO-LINYAH 6MORGIDOX3naproxeno3naproxeno sdico 3NECON 0.5/35 (28) 6neomicina 3NIKKI (28) 6 nitrofurantona 4nitrofurantona, macrocristales 3monohidrato de nitrofurantona,macrocristales 4NORA-BE 6noretindrona-etinilestradiol-hierro 6noretindrona (anticonceptivo) 6acetato de noretindrona-etinilestradiol6noretindrona-etinilestradiol-hierro 6norgestimato-etinilestradiol 6NORTREL 0.5/35 (28) 6NORTREL 1/35 (21) 6NORTREL 1/35 (28) 6NORTREL 7/7/7 (28) 6nistatina 4OCELLA 6penicilina v potsica 4fenazopiridina 3PHILITH 6PIMTREA (28) 6PORTIA 28 6PRENATABS FA 6PRENATABS RX 6PRENATAL 19 6PRENATAL PLUS 6 ………………………. …………………………………….. ……………………………….. …………………………… …………… …………………………………. ………………………………. ………………….. ………………… ……………………………….. …………………………………………… ……………………………. ……………………. ……………………………….. ……………. ………………. ………. …………. …………………………………………….. ………………………………….. …………………………… ……………………….. ……………………………. ………………………………… …………………………………… ………………………… ………………………. …………………………………… ……………………………………. …………………………….. ………. ……………………………… ……………………………………. …… …………. …… ……………. …………………… ……………………… ……………………… …………………….. …………………………………….. ……………………………………… …………………….. ……………………………… ………………………………………. ……………………………… ………………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………….. ………………………… 8 PRENATAL PLUS(CARBONATO DE CALCIO) 6PRENATAL VITAMIN PLUS,BAJA EN HIERRO7RECLIPSEN (28)6RECOMBIVAX HB (PF)4SE-NATAL 19, MASTICABLE 7SETLAKIN 6SHAROBEL 6SIMLIYA (28) 6SIMPESSE 6SPRINTEC (28) 6SRONYX 6sulfametoxazol-trimetoprima 4SULFATRIM 4SYEDA6TARINA 24 FE 6TARINA FE 1/20 (28) 6TARINA FE 1-20 EQ (28) 6TENIVAC (PF) 4clorhidrato de terbinafina 4terconazol 4THRIVITE RX 7TILIA FE 6TRICARE 7 TRI-ESTARYLLA 6TRI-LEGEST FE 6TRI-LINYAH 6TRI-LO-ESTARYLLA 6TRI-LO-MARZIA 6TRI-LO-MILI 6TRI-LO-SPRINTEC6trimetoprima4TRI-MILI6TRINATAL RX 1 7TRI-SPRINTEC (28) 6TRI-VYLIBRA6TRI-VYLIBRA LO6TULANA6URELLE4URETRON D-S 4valaciclovir 4VANDAZOLE 4VELIVET, RGIMENTRIFSICO (28) 6VIENVA6VIORELE (28)6VYFEMLA (28)6VYLIBRA6WERA (28)6WYMZYA FE 6XULANE 6ZAFEMY 6ZARAH6ZUMANDIMINE (28)6 …………. ……………………….. …………………………. ………………… ……….. ………………………………….. ………………………………… ………………………………. …………………………………. …………………………… …………………………………….. …………. ……………………………….. ……………………………………….. …………………………….. …………………… ……………… …………………………….. ………………. …………………………………… ……………………………… ……………………………………… ……………………………………. …………………………. ………………………….. ………………………………… ……………………. ………………………….. ………………………………… ………………………. ………………………………… ……………………………………… ………………………….. …………………….. ………………………………. …………………………. ……………………………………… ……………………………………… ……………………………. ………………………………….. ………………………………. ………………………….. ………………………………………. ……………………………… …………………………….. …………………………………….. ………………………………….. ………………………………. …………………………………….. …………………………………….. ……………………………………….. …………………….. GA-MED-M-2965031-V.7-SPA Aprobado por DCH: 6/21/2024 9
Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) – Atencin entre embarazos (IPC) de CareSource Con vigencia a partir del 4/1/2026 Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) – Atencin entre embarazos (IPC) de CareSource 4/1/2026 INTRODUCCIN Este es el Formulario de Medicaid o la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) de CareSource de 2026. Esta lista puede ayudarles a los proveedores en la seleccin de productos clnicamente adecuados y de menor precio. Todos los medicamentos de Medicaid de Georgia estn cubiertos por CareSource. Esta es solo una lista de medicamentos preferidos. Estos medicamentos han sido revisados por el Comit de Farmacia y Teraputica (Pharmacy and Therapeutics, P&T) de CareSource. La lista se encuentra actualizada al momento de la revisin. No prometemos la exactitud de los datos. Tampoco pretende ser una lista completa. No sustituye el conocimiento, la habilidad y el criterio del proveedor. Todos los datos de la lista constituyen una gua. Los proveedores son totalmente responsables de todas las opciones de medicamentos. La lista est sujeta a las leyes y normas especficas de cada estado. Estas pueden ser, entre otras, las relativas a: las de la opcin genrica; las listas de sustancias controladas; la preferencia por la marca; los medicamentos genricos obligatorios (cuando corresponda). No asumimos ninguna responsabilidad por las acciones o brechas de ningn proveedor. Deben revisar los datos de los productos del fabricante de medicamentos o las referencias estndar. PREFACIO La lista est ordenada por secciones. Cada seccin se divide por clase de medicamento teraputico, segn el mtodo de accin. Los productos se mencionan por nombre genrico. El nombre de marca tambin figura en la lista. Esto es solo a fines informativos. A menos que el medicamento sea una inyeccin o un caso especial, se menciona la dosis, las formas y las concentraciones. Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) – Atencin entre embarazos (IPC) de CareSource Con vigencia a partir del 4/1/2026 COMIT DE P&T Se usa un Comit nacional de P&T para aprobar terapias farmacolgicas seguras y tiles. Est compuesto por: los directores mdicos del plan; el personal de farmacia; personas de la comunidad mdica. DETALLES SOBRE LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS Solo se puede cubrir una concentracin, dosificacin u otra formulacin si se incluye en la lista. No se cubren otras concentraciones, dosificaciones ni formulaciones. Por ejemplo: formas inyectables del producto. Los productos de liberacin prolongada y retardada tienen su propio listado. metformina Glucophage La lista de productos de liberacin inmediata no incluira el producto de liberacin prolongada. metformina ext-rel Glucophage XR Una segunda lista muestra el producto de liberacin prolongada. Las formas de dosificacin se incluirn en la seccin en que se mencionan. neomicina/polimixina B/hidrocortisona Cortisporin Cortisporin solo figura en la lista de TICOS. Se limita a la solucin y la suspensin. No se puede asumir que la crema figura en la lista. Debera formar parte de la seccin DERMATOLOGA. Autorizaciones previas (PA) CareSource puede necesitar que los proveedores nos informen por qu es necesario un medicamento o una cantidad. Esto se denomina autorizacin previa (Prior Authorization, PA). CareSource debe autorizar esta solicitud antes de que un afiliado reciba el medicamento. "PA" significa que se necesita una autorizacin previa. Estas son algunas de las razones para una PA: Existe un medicamento genrico o alternativo disponible. Podra haber abuso o uso indebido del medicamento. El medicamento necesita un manejo especial, supervisin o tiene un envo limitado. Existen otros medicamentos que se deben probar primero. Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) – Atencin entre embarazos (IPC) de CareSource Con vigencia a partir del 4/1/2026 Solicitudes de PA Los asociados de salud pueden solicitar una autorizacin previa en lnea o por fax. Obtenga ms informacin en la pgina de Proveedores en CareSource.com . Es posible que no aprobemos una solicitud de PA para un medicamento. Si no lo hacemos, le diremos al afiliado cmo apelar. Lmites de cantidad Algunos medicamentos pueden tener lmites sobre cunto se puede administrar de una vez. La abreviatura QL (Quantity Limits) se usa para indicar que hay un lmite de cantidad. Los QL se basan en la dosis sugerida por los fabricantes de medicamentos. Tambin se tiene en cuenta la seguridad del paciente. La terapia con analgsicos opioides puede tener lmites de cantidad. Estos se basan en la dosis recomendada por los fabricantes de medicamentos y/o en los reglamentos estatales. Los lmites de cantidad se encuentran en la lista a continuacin. Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) – Atencin entre embarazos (IPC) de CareSource Con vigencia a partir del 4/1/2026 Terapia escalonada Es posible que los afiliados deban probar un medicamento antes de tomar otro. Esto se denomina terapia escalonada. Se debe probar un medicamento antes de que se apruebe el uso de otro. CareSource cubrir ciertos medicamentos solo si se sigue el protocolo de terapia escalonada. Cuando es necesario, se usa ST en la lista. Sustitucin por medicamento genrico e intercambio teraputico La sustitucin por un medicamento genrico es una accin de la farmacia. Se ofrece una versin genrica en lugar de un producto de marca. La letra cursiva significa que existe un genrico. No todas las concentraciones o formas de dosificacin del genrico pueden estar disponibles como genricos. Un medicamento de marca que contenga un producto genrico no pertenecer al formulario. Se cubrir el producto genrico en lugar del producto de marca. La lista est sujeta a los reglamentos estatales y las normas especficos sobre la sustitucin por medicamentos genricos. Los medicamentos genricos con frecuencia tienen un precio ms bajo que los medicamentos de marca. Se deben prescribir en primer lugar si se siguen los estndares. Los medicamentos genricos de venta con receta estn: Aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de EE. UU. Esto es por motivo de seguridad y eficacia. Estn fabricados bajo los mismos estndares estrictos que los productos de marca. Estn probados en humanos. El genrico se debe absorber a la misma velocidad que el producto de marca. Puede diferir de la marca en el tamao, el color y los ingredientes inactivos. Esto no altera su uso. Fabricados con la misma concentracin y la misma forma de dosificacin que los medicamentos de marca. Un medicamento genrico tendr el mismo efecto y ser tan seguro como el de marca. DISEO DEL PLAN La lista muestra un diseo cerrado de plan del formulario. Los medicamentos incluidos en la lista estn cubiertos por el plan segn se muestra. Ciertos medicamentos estn cubiertos si se cumple con los estndares de gestin de uso. Puede ser ST, PA y/o QL. Se revisarn las solicitudes de medicamentos que no cumplan con los estndares de la lista. Si un medicamento no est en la lista, puede solicitar una excepcin al formulario para la cobertura. Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) – Atencin entre embarazos (IPC) de CareSource Con vigencia a partir del 4/1/2026 Se revisar la necesidad mdica o la excepcin al formulario. Esto se basa en medidas de PA o los criterios de prescripcin estndar que no pertenecen al formulario. Un afiliado o un proveedor pueden solicitar una excepcin al formulario. Complete el formulario que se encuentra en la pgina de la PDL en CareSource.com. AVISO Los datos de esta lista son privados. La informacin no se puede copiar en su totalidad o en parte sin una autorizacin por escrito. 2024. Todos los derechos reservados. Esta lista contiene medicamentos con receta de marca que son marcas comerciales o marcas registradas. CareSource no opera las organizaciones que se mencionan en esta lista. CareSource no es responsable de la confiabilidad del contenido. Estas listas no son una recomendacin de CareSource. Nota: Esta lista se actualiza peridicamente. Es posible que los cambios aparezcan antes de su fecha de entrada en vigencia. GA-MED-M-2964348-V.7-SPA Aprobado por DCH: 6/21/2024 Lista de abreviaturas 1: Producto genrico preferido. 2: Producto de marca preferido. ACA: Ley de Atencin Econmica (Affordable Care Act). AR: Restriccin de edad (Age Restriction). Para ciertos medicamentos, el medicamento puede estar cubierto para afiliados dentro de cierto rango de edad sin una autorizacin previa. OTC: De venta libre (Over-the-Counter). Un medicamento OTC es un medicamento no recetado. PA: Autorizacin previa (Prior Authorization). Nuestro plan requiere que usted o su mdico obtengan autorizacin previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted debe obtener la aprobacin de CareSource antes de surtir sus recetas. Si no obtiene esta aprobacin, es posible que no cubramos el medicamento. QL: Lmite de cantidad (Quantity Limit). Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. ST: Terapia escalonada (Step Therapy). En algunos casos, el Plan le pedir que primero pruebe ciertos medicamentos para su afeccin mdica antes de cubrir otro. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento Bsirven para tratar su afeccin mdica es posible que no cubramos el medicamento Bhasta que haya probado con el medicamento A primero. Si el medicamento A no le funciona,cubriremos el medicamento B. Atencin entre embarazos P4HB de Georgia ndiceANALGSICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………… 3 ANESTSICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………… 3 ANTIARTRTICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 3 ANTIASMTICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 3 ANTIBITICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………… 4 ANTICOAGULANTES ………………………………………………………………………………………………………………………….. 5 ANTIMICTICOS ………………………………………………………………………………………………………………………………… 5 ANTIHIPERGLUCMICOS …………………………………………………………………………………………………………………… 5 ANTIINFECCIOSOS/VARIOS ……………………………………………………………………………………………………………….. 6 ANTINEOPLSICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………. 7 MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS ………………………………………………………………………………………………. 7 ANTIVIRALES …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 8 MEDICAMENTOS AUTONMICOS ………………………………………………………………………………………………………. 8 PRODUCTOS BIOLGICOS ………………………………………………………………………………………………………………… 8 HEMATOLGICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………… 8 MEDICAMENTOS CARDACOS ……………………………………………………………………………………………………………. 8 CARDIOVASCULARES ………………………………………………………………………………………………………………………… 9 MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) ……………………………………………………… 10 ANTICONCEPTIVOS …………………………………………………………………………………………………………………………. 11 DIURTICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 13 ELECT/CALRICO/H2O …………………………………………………………………………………………………………………….. 14 GASTROINTESTINALES ……………………………………………………………………………………………………………………. 15 HORMONAS ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 15 SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS …………………………………………… 15 PRE-NATAL VITAMINAS ……………………………………………………………………………………………………………………. 17 MEDICAMENTOS PSICOTERAPUTICOS ………………………………………………………………………………………….. 17 SEDANTES/HIPNTICOS ………………………………………………………………………………………………………………….. 18 PREPARACIONES PARA LA TIROIDES ………………………………………………………………………………………………. 18 PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS …………………………………………………………………………. 19 VITAMINAS ………………………………………………………………………………………………………………………………………. 19 2ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 ACTUALIZADA A PARTIR DEL 4/1/2026Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites ANALGSICOS diclofenaco potsico, comprimido oral, 50 mg 1 diflunisal 1 ketorolaco, oral 1 QL (20 U/30 das) ANESTSICOS fenazopiridina, comprimido oral, 100 mg, 200 mg 1 ANTIARTRTICOS Celecoxib 1 ST colquicina, comprimido oral 1 QL (1 U/1 da) diclofenaco sdico, oral 1 diclofenaco-misoprostol 1 etodolac 1 flurbiprofeno 1 IBU 1 ibuprofeno, comprimido oral, 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 ketoprofeno, cpsula oral, 50 mg 1 meloxicam, comprimido oral 1 nabumetona 1 naproxeno, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1naproxeno sdico, comprimido oral, 275 mg, 550 mg1 oxaprozina, comprimido oral 1 probenecida 1 sulindaco 1 ANTIASMTICOS sulfato de albuterol, inhalable, hfa, inhalador de aerosol 1 QL (4 G/90 das)3Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites sulfato de albuterol , solucin inhalable para nebulizacin, 0.63 mg/3ml, 1.25 mg/3 ml, 2.5 mg/3 ml (0.083 %) 1QL (375 ML /30 das)sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin, 2.5 mg/0.5 ml1 QL (2 U/1 da)sulfato de albuterol , solucin inhalable para nebulizacin, 5 mg/ml 1 QL (2 ML/1 da)sulfato de albuterol, oral 1 ARNUITY ELIPTA 2 QL (1 U/1 da) ATROVENT HFA 2 QL (65 G/30 das) budesonida, inhalable 1 QL (4 ML/1 da) COMBIVENT RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) cromolina, inhalable 1 QL (8 ML/1 da) DULERA, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 100-5 mcg/aplicacin, 200-5 mcg/aplicacin 2QL (13 G/30 das)DULERA, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 50-5 mcg/aplicacin 2 propionato de fluticasona, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 110mcg/aplicacin, 220 mcg/pulsacin2 QL (24 G/30 das)propionato de fluticasona ,inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 44 mcg/aplicacin 2 QL (22 G/30 das)fluticasona propion-salmeterol, polvo para inhalador de aerosol, activado por inspiracin 2QL (1 U/30 das)ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 4Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites propionato de fluticasona-salmeterol , blster de inhalacin con dispositivo 1 QL (2 U/1 da) bromuro de ipratropio, solucin para inhalacin 1 QL (10 ML/1 da) ipratropio-albuterol 1 QL (18 ML/1 da) tartrato de levalbuterol 2 QL (1 G/1 da) montelukast 1 SEREVENT DISKUS 2 QL (2 U/1 da) SPIRIVA RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) STIOLTO RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) STRIVERDI RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) terbutalina, oral 1 THEO-24 2 teofilina elixir oral 1 teofilina solucin oral 1 teofilina, comprimido oral, liberacin prolongada 12 h 300 mg, 450 mg 1teofilina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 1TRELEGY ELLIPTA 2 PA; QL (1 U /28 das) ANTIBITICOS amoxicilina 1 amoxicilina-cido clavulnico, suspensin oral para reconstitucin 1 amoxicilina-cido clavulnico, comprimido oral 1 amoxicilina-cido clavulnico, comprimido oral, masticable 1ampicilina 1AVIDOXY 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites azitromicina, oral 1 cefadroxilo 1 cefdinir 1 cefprozil 1 cefuroxima axetilo 1 cefalexina 1 clorhidrato de ciprofloxacina, oral 1 ciprofloxacina, suspensin oral, microcpsula para reconstitucin, 250 mg/5 ml 1 claritromicina 1CLEOCIN, vulos vaginales 2 clorhidrato de clindamicina 1 CLINDAMICINA, PEDITRICA 1 fosfato de clindamicina, vaginal 1 dapsona, oral 1 dicloxacilina 1 hiclato de doxiciclina, comprimido oral 1 hiclato de doxiciclina, comprimido oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg 1doxiciclina monohidrato, cpsula oral1monohidrato de doxiciclina,suspensin oral para reconstitucin 1 doxiciclina monohidrato, comprimido oral 1E.E.S. 400 1 ERY-TAB, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN RETARDADA (DR/EC), 250MG, 333 MG 1 ERY-TAB, comprimido oral de liberacin retardada (DR/EC), 500 mg 2 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 5Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ERYTHROCIN (COMO ESTEARATO) 1 etilsuccinato de eritromicina 1 eritromicina, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 1eritromicina, comprimido oral 1levofloxacina, oral 1 metenam-fosf c de sod-azul de met-hiosc 1 metronidazol, cpsula oral 1 metronidazol, comprimido oral, 250 mg, 500 mg 1 metronidazol, gel vaginal al 0.75 % (37.5 mg/5 gramos) 1 QL (70 G/30 das)minociclina, cpsula oral 1 minociclina, comprimido oral 1 MONDOXYNE NL 1 MORGIDOX 1 moxifloxacina , gotas oftlmicas (ojos), viscosa 1 neomicina 1 nitrofurantona, macrocristales 1 monohidrato de nitrofurantona, macrocristales 1 ofloxacina, oral 1 QL (2 U/1 da) penicilina v potsica 1 sulfuro de sulfacetamida sdica, almohadillas tpicas, con medicamento 1 sulfametoxazol-trimetoprima, oral 1SULFATRIM 1 tetraciclina, cpsula oral 1 trimetoprima 1 URETRON D-S 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites URIL 1 vancomicina, cpsula oral 1 PA VANDAZOL 1 QL (70 G/30 das) ANTICOAGULANTES ELIQUIS DVT-PE, tratam. 30 das, inicio 2 ELIQUIS, COMPRIMIDO ORAL 2 enoxaparina 1 JANTOVEN 1 rivaroxabn 1 warfarina 1 XARELTO DVT-PE, tratamiento 30 das, inicio 2 QL (51 U/30 das) XARELTO, comprimido oral, 10 mg, 15mg, 20 mg 2ANTIMICTICOS clotrimazol, membrana mucosa 1fluconazol 1 griseofulvina ultramicronizada, comprimido oral, 125 mg, 250 mg 1ketoconazol, oral 1NATACYN 2 QL (15 ML/30 das) nistatina, suspensin oral 1 clorhidrato de terbinafina, oral 1 QL (1 U/1 da) terconazol 1 voriconazol, oral 1 PA ANTIHIPERGLUCMICOS acarbosa 1 alogliptina 2 ST alogliptina-metformina 2 ST alogliptina-pioglitazona 2 ST ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 6Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites dapagliflozina propaned-metformina, comprimido oral, ir-lib. prolong., bifsico 24 horas 10-1,000 mg 1 ST; QL (1 U/1 da)dapagliflozina propaned-metformina, comprimido oral, ir-lib. prolong., bifsico 24 horas 5-1,000 mg 1 ST; QL (2 U/1 da)dapagliflozina propanediol en comprimido oral de 10 mg1 ST; QL (1 U/1 da)dapagliflozina propanediol en comprimido oral de 5 mg 1 ST; QL (2 U/1 da)glimepirida, comprimido oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg 1 glipizida, comprimido oral, 10 mg, 5 mg 1 glipizida-metformina 1 gliburida, comprimido oral, 1.25 mg 1 QL (16 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 2.5 mg 1 QL (8 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 5 mg 1 QL (4 U/1 da) gliburida-metformina, comprimido oral, 1.25-250 mg 1 QL (260 U/30 das)gliburida-metformina, comprimido oral, 2.5-500 mg, 5-500 mg 1 QL (5 U/1 da)HUMULIN RU-500 (CONC.) KWIKPEN 2 insulina glargina-yfgn 2 insulina lispro, lapicera de insulina subcutnea 2 QL (45 ML/30 das) insulina lispro, lapicera de insulina subcutnea, media unidad 2 QL (1 ML/1 da)insulina lispro, solucin subcutnea 2 QL (45 ML/30 das) INVOKAMET 1 ST INVOKAMET XR 1 metformina, solucin oral 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites metformina, comprimido oral, 1,000 mg, 500 mg, 850mg 1 metformina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1miglitol 1 ST nateglinida 1 pioglitazona 1 pioglitazona-glimepirida 1 ST pioglitazona-metformina 1 repaglinida 1 RYBELSUS 2 QL (1 U/1 da) ANTIINFECCIOSOS/VARIOS LEAS CORTADORAS OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) CUTTER BACKWOODS, SECOOTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) CUTTER, EUCALIPTO LIMNOTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) CUTTER NATURAL, REPELENTE DE INSECTOSOTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) CUTTER NATURAL, REPELENTE 2OTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) CUTTER SKINSATIONS, SPRAY TPICO, NO AEROSOL OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) REPELENTE DE INSECTOS (DEET)OTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 7Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites REPELENTE DE INSECTOS (PICARIDINA)OTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) NATRAPEL, USO TPICO, AEROSOLOTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) OFF ACTIVEOTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) OFF DEEP WOODS DRYOTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) OFF DEEP WOODS SPORTSMENOTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) OFF DEEP WOODS, USO TPICO, AEROSOL OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) OFF DEEP WOODS, USO TPICO, NO AEROSOL OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) OFF FAMILYCARE (CON DEET)OTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) OFF FAMILYCARE (CON PICARIDINA) OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) RANGER READY, REPELENTEOTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) REPEL 100OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites REPEL FAMILYOTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) REPEL HUNTER'SOTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) REPEL, LIMN EUCALIPTOOTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) REPEL SPORTSMENOTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) REPEL SPORTSMEN DRYOTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) REPEL SPORTSMEN MAXOTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) REPEL, DEFENSA CONTRA GARRAPATASOTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) TOTAL HOME, REPELENTE DE INSECTOSOTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) ULTRATHONOTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) ANTINEOPLSICOS VOTRIENT 2 MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS BRILINTA 2 PA; ST cilostazol 1 clopidogrel 1 dipiridamol, oral 1 prasugril hcl 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 8Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ANTIVIRALES aciclovir, cpsula oral 1 aciclovir, suspensin oral 200 mg/5 ml 1aciclovir, comprimido oral 1LAGEVRIO (EUA) 2 valaciclovir 1 MEDICAMENTOS AUTONMICOS sulfato de dextroamfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 1 QL (2 U/1 da)sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 15 mg, 20 mg, 30 mg 1sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 5 mg 1 QL (1 U/1 da)dextroanfetamina-anfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 10 mg, 15 mg, 5 mg 1QL (1 U/1 da)dextroanfetamina-anfetamina,cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 20 mg, 25 mg, 30 mg 1QL (2 U/1 da)dextroanfetamina-anfetamina,comprimid oral 1 QL (3 U/1 da) midodrina 1 bromuro de piridostigmina, jarabe, oral 1 bromuro de piridostigmina, comprimido oral, 60 mg 1 comprimido oral de bromuro de piridostigmina de liberacin prolongada, 180 mg 1PRODUCTOS BIOLGICOS ADACEL (TDAP ADOLESC/ADULTO) (PF) 2Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites BOOSTRIX TDPA 2 ENGERIX-B (PF) 2 ENGERIX-B, PEDITRICO (PF) 2 HEPLISAV-B. (PF) 2 RECOMBIVAX HB (PF), SUSPENSIN INTRAMUSCULAR, 40MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML 2RECOMBIVAX HB (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR2 RHOGAM ULTRA-FILTEREDPLUS 2 TENIVAC (PF) 2 HEMATOLGICOS pentoxifilina 1 MEDICAMENTOS CARDACOS amiodarona, comprimido oral, 200 mg 1 amlodipina 1 CARTIA XT 1 DIGITEK 1 digoxina, solucin oral 1 digoxina, comprimido oral, 125 mcg (0.125 mg), 250 mcg (0.25 mg) 1clorhidrato de diltiazem, cpsula oral, de liberacin prolongada 24 h degradable1clorhidrato de diltiazem, cpsula oral, liberacin prolongada 12 h1clorhidrato de diltiazem, cpsula oral, liberacin prolongada 24 h1clorhidrato de diltiazem, cpsula oral, liberacin prolongada 24 h1clorhidrato de diltiazem, comprimido oral1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 9Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites clorhidrato de diltiazem, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg 1DILT-XR 1fosfato de disopiramida 1 dofetilida 1 felodipina 1 flecainida 1 mononitrato de isosorbida 1 MATZIM LA 1 nifedipina, comprimido oral de liberacin prolongada 1 parche transdrmico de nitroglicerina, 24 h 1propafenona 1ranolazina 1 verapamil, cpsula oral, liberacin prolongada 24 h (perlas de liberacin controlada) 1verapamil, comprimido oral, 120 mg, 80 mg 1verapamil, comprimido oral, 40 mg 1 QL (12 U/1 da) verapamil, comprimido oral de liberac. prolongada 1 CARDIOVASCULARES amlodipina-benazepril 1 amlodipina-olmesartn 1 amlodipina-valsartn 1 amlodipina-valsartn – hidroclorotiazida 1 atenolol 1 atenolol-clortalidona 1 atorvastatina 1 benazepril 1 benazepril-hidroclorotiazida 1 bisoprolol fumarato, comprimido oral, 10 mg, 5 mg 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites bisoprolol-hidroclorotiazida 1 candesartn 1 candesartn – hidroclorotiazida 1 captopril 1 captopril-hidroclorotiazida 1 carvedilol 1 COLESTIRAMINA LIGHT 1 Clonidina 1 comprimido oral colestipol 1 doxazosina 1 maleato de enalapril, comprimido oral 1 enalapril-hidroclorotiazida 1 ENTRESTO 2 PA ezetimiba 1 fenofibrato micronizado 1 fosinopril 1 fosinopril-hidroclorotiazida 1 gemfibrozilo 1 guanfacina, comprimido oral 1 hidralazina, oral 1 irbesartn 1 irbesartn-hidroclorotiazida 1 labetalol, comprimido oral, 100 mg, 200 mg, 300 mg 1 Lisinopril 1 lisinopril-hidroclorotiazida 1 losartn 1 losartn-hidroclorotiazida 1 lovastatina 1 metildopa 1 succinato de metoprolol 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 10Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites metoprolol tart-hidroclorotiazida 1 tartrato de metoprolol, comprimido oral, 100 mg, 25 mg 37.5 mg, 50 mg, 75 mg 1 metirosina 1minoxidil, oral 1 nadolol 1 olmesartn 1 olmesartn-amlodipino – hidroclorotiazida 1 olmesartn-hidroclorotiazida 1 pravastatina 1 PREVALITE 1 propranolol, oral 1 quinapril 1 quinapril-hidroclorotiazida 1 ramipril 1 rosuvastatina 1 aceite de salmn, cidos grasos omega-3 OTC simvastatina 1 SOTALOL AF 1 sotalol, oral 1 telmisartn 1 telmisartn-amlodipina 1 telmisartn-hidroclorotiazida 1 terazosina 1 trandolapril 1 valsartn, comprimido oral 1 valsartn-hidroclorotiazida 1 MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) carbamazepina, cpsula oral, multifsico de lib. prolong. 12 h 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites carbamazepina, suspensin oral, 100 mg/5 ml 1 carbamazepina, comprimido oral 1carbamazepina, cpsula oral de liberacin prolongada 12 h 1carbamazepina, comprimido oral masticable de 100 mg 1CELONTIN 2 clobazam, suspensin oral 1 ST clobazam, comprimido oral 1 ST clonazepam, comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) diazepam, rectal 1 DILANTIN 2 DILANTIN, liberacin prolongada 2 divalproex 1 etosuximida 1 felbamato 1 FYCOMPA 2 ST gabapentina, cpsula oral, 100 mg, 400 mg 1 QL (6 U/1 da) gabapentina, cpsula oral, 300 mg 1 QL (9 U/1 da) gabapentina, solucin oral 1 QL (72 ML/1 da) gabapentina, comprimido oral, 600 mg 1 QL (6 U/1 da) gabapentina, comprimido oral, 800 mg 1 QL (4 U/1 da) lamotrigina, COMPRIMIDO ORAL 1 lamotrigina, comprimido oral masticable, dispersable 1 levetiracetam, solucin oral 1 levetiracetam, comprimido oral 1 levetiracetam, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 11Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites oxcarbazepina, suspensin oral 1 oxcarbazepina, comprimido oral 1 OXTELLAR XR 2 PA fenitona 1 fenitona sdica, lib. prolongada 1 pregabalina, cpsula oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 PA; QL (3 U /1 da)pregabalina, cpsula oral, 225 mg, 300 mg 1 PA; QL (2 U/1 da) pregabalina, solucin oral 1 PA; QL (30 mg /1 da) primidona, comprimido oral, 250 mg, 50 mg 1 ROWEEPRA 1 SUBVENITE, COMPRIMIDO ORAL 1 tiagabina 1 topiramato, cpsula oral, dispersable, 15 mg, 25 mg 1 topiramato, comprimido oral 1 zonisamida 1 ANTICONCEPTIVOS AFIRMELLE 1 ALTAVERA (28) 1 ALYACEN 1/35 (28) 1 ALYACEN 7/7/7 (28) 1 AMETHIA 1 QL (1 U/1 da) AMETHYST (28) 1 QL (1 U/1 da) APRI 1 ARANELLE (28) 1 ASHLYNA 1 QL (1 U/1 da) AUBRA 1 AUBRA EQ 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites AUROVELA 1.5/30 (21) 1 aurovela 1/20 (21) 1 AUROVELA FE 24 1 AUROVELA FE 1.5/30 (28) 1 AUROVELA FE 1-20 (28) 1 AVIANE 1 AYUNA 1 ZURETTE (28) 1 BALZIVA (28) 1 BLISOVI FE 24 1 BLISOVI FE 1.5/30 (28) 1 BLISOVI FE 1/20 (28) 1 BRIELLYN 1 CAMILA 1 CAMRESE 1 QL (1 U/1 da) CAMRESE LO 1 QL (1 U/1 da) CAYA CONTORNEADO 2 QL (2 U/365 das) CAZIANT (28) 1 CHATEAL EQ (28) 1 CRYSELLE (28) 1 CYRED 1 CYRED EQ 1 DASETTA 1/35 (28) 1 DASETTA 7/7/7 (28) 1 DAYSEE 1 QL (1 U/1 da) DEBLITANE 1 DEPO-SUBQ PROVERA 104 2 desog – etinil.estradiol/etinil.estradiol 1 drospirenona-etinilestradiol – levomefolato, comprimido oral, 3-0.02-0.451 mg (24) (4) 1PAATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 12Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites drospirenona-etinilestradiol 1 ELINEST 1 ELURYNG 1 ENPRESSE 1 ENSKYCE 1 ERRIN 1 ESTARYLLA 1 diacetato de etinodiol-etinilestradiol 1 etonogestrel-etinilestradiol 1 FALMINA (28) 1 FEMCAP 2 QL (2 U/365 das) HAILEY 24 FE 1 HAILEY FE 1.5/30 (28) 1 HAILEY FE 1/20 (28) 1 HEATHER 1 INCASSIA 1 ISIBLOOM 1 JASMIEL (28) 1 JENCYCLA 1 JOLESSA 1 QL (1 U/1 da) JULEBER 1 JUNE L 1.5/30 (21) 1 JUNE L 1/20 (21) 1 JUNEL FE 1.5/30 (28) 1 JUNEL FE 1/20 (28) 1 JUNEL FE 24 1 KAITLIB FE 1 KARIVA (28) 1 KELNOR 1/35 (28) 1 KURVELO (28) 1 levonorgestrel/etinilestradiol-etinilestradiol 1 QL (1 U/1 da) LARIN 1.5/30 (21) 1 LARIN 1/20 (21) 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites LARIN FE 24 1 LARIN FE 1.5/30 (28) 1 LARIN FE 1/20 (28) 1 LESSINA 1 LEVONEST (28) 1 levonorgestrel – etinilestradiol, comprimido oral, 0.1-20 mg-mcg, 0.15-0.03 mg 1levonorgestrel-etinilestradiol, comprimido oral, 90-20 mcg (28) 1 QL (1 U/1 da)levonorgestrel-etinilestradiol, comprimido oral, env. dosificador, 3 meses 1 QL (1 U/1 da)levonorgestrel – etinilestradiol, trifsico 1 LORYNA (28) 1 LOW-OGESTREL (28) 1 LO-ZUMANDIMINE (28) 1 LUTERA (28) 1 LYZA 1 MARLISSA (28) 1 medroxiprogesterona, intramuscular 1 MICROGESTIN 1.5/30 (21) 1 MICROGESTIN 1/20 (21) 1 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) 1 MICROGESTIN FE 1/20 (28) 1 MILI 1 MONO-LINYAH 1 NECON 0.5/35 (28) 1 NIKKI (28) 1 NORA-BE 1 noretindrona-etinilestradiol-hierro 1 noretindrona (anticonceptivo) 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 13Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites acetato de noretindrona-etinilestradiol, comprimido oral, 1-20 mg-mcg, 1.5-30 mg-mcg 1 noretindrona-etinilestradiol-hierro, comprimido oral 1norgestimato-etinilestradiol 1NORTREL 0.5/35 (28) 1 NORTREL 1/35 (21) 1 NORTREL 1/35 (28) 1 NORTREL 7/7/7 (28) 1 OCELLA 1 PHILITH 1 PIMTREA (28) 1 PORTIA 28 1 RECLIPSEN (28) 1 SETLAKIN 1 QL (1 U/1 da) SHAROBEL 1 SIMLIYA (28) 1 SIMPESSE 1 QL (1 U/1 da) SPRINTEC (28) 1 SYEDA 1 TARINA 24 FE 1 TARINA FE 1/20 (28) 1 TARINA FE 1-20 EQ (28) 1 TILIA FE 1 TRI-ESTARYLLA 1 TRI-LEGEST FE 1 TRI-LINYAH 1 TRI-LO-ESTARYLLA 1 TRI-LO-MARZIA 1 TRI-LO-MILI 1 TRI-LO-SPRINTEC 1 TRI-MILI 1 TRI-SPRINTEC (28) 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites TRI-VYLIBRA 1 TRI-VYLIBRA LO 1 TULANA 1 VELIVET, RGIMEN TRIFSICO (28) 1 VESTURA (28) 1 VIENVA 1 VIORELE (28) 1 VYFEMLA (28) 1 VYLIBRA 1 WERA (28) 1 WYMZYA FE 1 XULANE 1 ZAFEMA 1 ZARAH 1 ZOVIA 1-35 (28) 1 ZUMANDIMINE (28) 1 DIURTICOS acetazolamida 1 amilorida 1 amilorida-hidroclorotiazida 1 bumetanida, oral 1 clortalidona 1 eplerenona 1 furosemida, solucin oral, 10 mg/ml, 40 mg/5 ml (8 mg/ml) 1furosemida, comprimido oral 1hidroclorotiazida 1 indapamida 1 metazolamida 1 metolazona 1 espironolactona, comprimido oral 1 espironolactona – hidroclorotiazida 1 torsemida 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 14Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites triamtereno-hidroclorotiazida, cpsula oral 1 triamtereno-hidroclorotiazida,comprimido oral, 37.5-25 mg 1 QL (1 U/1 da)triamtereno-hidroclorotiazida, comprimido oral, 75-50 mg 1ELECT/CALRICO/H2O CALCIO 500 + D,COMPRIMIDO ORAL, 500 MG-5 MCG (200 UNIDADES) OTCCALCIO 500 CON D OTCCALCIO 600 CON VITAMINA D3, CPSULA ORAL OTCacetato de calcio (quelante de fosfato) 1carbonato de calcio-vitamina d3, cpsula oral, 600 mg-25 mcg (1,000 unidades) OTC carbonato de calcio-vitamina D3, comprimido oral, 250 mg-3.125 mcg (125 unidades), 500 mg-10 mcg (400 unidades), 500 mg-15mcg (600 unidades), 500 mg-3.125 mcg (125 unidades), 500 mg-5 mcg (200 unidades), 600 mg-10 mcg (400 unidades), 600 mg-20 mcg (800 unidades), 600 mg-5 mcg (200 unidades) OTC CALCIO CON VITAMINA D OTCCENTRATEX OTC CHROMAGEN (SUMALATO – CUATRIFLICO) OTC DEX4 GLUCOSE, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE OTC DEX4 GLUCOSE, COMPRIMIDOS EN SOBRES OTC Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites DEX4 GLUCOSE, DISOLUCIN RPIDA OTC dextrosa, gel oral OTC flor (sodio), oral OTC GLUCOSE, GEL OTC glucosa, comprimido oral, masticable, 4 gramos OTC GLUTOSE-15 OTC GLUTOSE-45 OTC GLUTOSE-5 OTC HEMATINIC PLUS VITAMINAS/MINERALES OTC HEMATINIC/CIDO FLICO OTC HEMATOGEN FORTE OTC HEMOCYTE-PLUS OTC KLOR-CON 10 1 KLOR-CON 8 1 KLOR-CON M10 1 KLOR-CON M15 1 KLOR-CON M20 1 CALCIO LQUIDO CON VITAMINA D OTC ONEVITE CALCIO 3 + D, COMPRIMIDO ORAL, 500 MG-5 MCG (200 UNIDADES) OTCOYSCO 500/D OTCCONCHA DE OSTRA + D3 OTC CALCIO DE CONCHA DE OSTRA-VIT D3 OTC cloruro de potasio, cpsula oral, liberacin prolongada 1cloruro de potasio, lquido oral 1cloruro de potasio, comprimidos de liberacin prolongada de 10 meq, 20 meq, 8 meq, por va oral 1cloruro de potasio, comprimido oral, partculas/cristales de lib. prol.1ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 15Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites citrato potsico, comprimido oral de liberacin prolongada 1 citrato de potasio-cido ctrico OTC TRICON OTC TRIGELS-F FORTE OTC GASTROINTESTINALES amoxicil-claritromi – lansopraz 1 steres etlicos de cidos omega-3 1 SUPER OMEGA-3 OTC HORMONAS COMBIPATCH 2 COVARYX 1 COVARYX H.S. 1 danazol 1 desmopresina, oral 1 EEMT 1 EEMT HSA 1 estradiol-acet. de noretindrona 1 estrgenos – metiltestosterona 1 SABOYALV 1 hidrocortisona, oral 1 JINTELI 1 medroxiprogesterona, oral 1 metilergonovina, oral 1 metilprednisolona 1 MIMVEY 1 acetato de noretindrona – etinilestradiol, comprimido oral, 0.5-2.5 mg-mcg, 1-5 mg-mcg 1 prednisolona, solucin oral 1fosfato sdico de prednisolona, oral 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites PREDNISONE INTENSOL 1 prednisona, solucin oral 1 prednisona en comprimidos orales 1 prednisona en comprimidos orales, paq. dosificado 1 progesterona micronizada, comprimido oral 1 SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS AEROCHAMBER MINI 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER MV 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSCARA L 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSCARA M 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSCARA S 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, MSCARA GDE. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, mscara med. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, MSCARA PEQ. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAERISTA Z-STAT PLUS-FLW SG 2 QL (2 U/365 das) AEROVENT PLUS 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, ESPACIADOR INHAL. DOSIS MEDIDA 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, espaciador, mscara, neonat. 2 QL (2 U/365 das) ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 16Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, ADULTO 2 QL (2 U/365 das)BREATHERITE, espaciador, mscara, infantil 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, BEB 2 QL (2 U/365 das)BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, NIO PEQ. 2 QL (2 U/365 das)BREATHERITE, CMARA INHAL. DOSIS MEDIDA CON VLVULA 2 QL (2 U/365 das)BREATHERITE, espaciador inhal. dosis medida con vlvula 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, cmara mscara gde. 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, CMARA, MSCARA MED. 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, cmara mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA, mscara gde. 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA, mscara med. 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA, mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) EASIVENT, CMARA DE RETENCIN 2 QL (2 U/365 das) EASIVENT, mscara gde. 2 QL (2 U/365 das) EASIVENT, mscara med. 2 QL (2 U/365 das) EASIVENT, mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) ECLIPSE, JERINGA DE 3 ML 21 CALIBRE X 1", 3 ML 25 CALIBRE X 1" 2QL (400 U/ 30 das)FLEXICHAMBER 2 QL (2 U/365 das)Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites FREESTYLE LIBRE, LECTOR 14 DAS 2 PA; QL (1 U de por vida) FREESTYLE LIBRE 2, LECTOR 2 PA; QL (1 U de por vida) Jeringa de insulina, aguja U – 100, jeringa de 1 ml calibre 27 x 1/2", 1/2 ml calibre 27 x 1/2" 2 QL (400 U/ 30 das)INTEGRA, JERINGA 2 QL (400 U/30 das) LITEAIRE, cmara inhal. dosis medida 2 QL (2 U/365 das) MICROCMARA 2 QL (2 U/365 das) MICROESPACIADOR 2 QL (2 U/365 das) MONOJECT, inyectable, jeringa de seguridad para insulina 0.3 ml calibre 30 X 5/16", 0.5 ml calibre 29 X 1/2", 0.5 ml calibre 30 X 5/16" 2QL (400 U/ 30 das)OPTICHAMBER DIAMOND, mscara gde. 2 QL (2 U/365 das)OPTICHAMBER DIAMOND, CMARA ESPACIADORA YDE INHALACIN 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, mscara med. 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) AGUJA PARA LAPICERA calibre 30 X 5/16" 2 QL (400 U/ 30 das) CMARA DE BOLSILLO 2 QL (2 U/365 das) PROCHAMBER 2 QL (2 U/365 das) RITEFLO, AEROCMARA 2 QL (2 U/365 das) V-GO 20 2 V-GO 30 2 V-GO 40 2 VORTEX, cmara de retencin 2 QL (2 U/365 das) ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 17Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites PRE-NATAL VITAMINS COMPLETENATE OTC KOSHER PRENATAL PLUS HIERRO 2 M-NATAL PLUS 1 PRENATABS FA 1 PRENATABS RX 1 PRENATAL 19, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE OTC PRENATAL MULTI OTC HIERRO 1 PRENATAL PLUS (CARBONATO DE CALCIO) 1 PRENATAL, COMPRIMIDOS OTC PRENATAL VITAMIN, COMPRIMIDO ORAL, 27 MG HIERRO-0.8 MG, 27 MG HIERRO-800 MCG OTCPRENATAL VITAMIN PLUS, BAJA EN HIERRO OTCPRENATAL VITAMINAS YMINERALES OTC prenatal vit-fum ferroso-cido flico OTC SE-NATAL 19, MASTICABLE 1 THERANATAL, COMPRIMIDO ORAL OTC THRIVITE RX 2 TRICARE 2 TRINATAL RX 1 1 MEDICAMENTOS PSICOTERAPUTICOS amitriptilina 1 amitriptilinaclordiazepxido 1 amoxapina 1 aripiprazol, comprimido oral, 10 mg, 15 mg, 30 mg 1 QL (1 U/1 da) aripiprazol, comprimido oral, 2 mg, 20 mg 1 QL (2 U/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites aripiprazol, comprimido oral, 5 mg 1 QL (1.5 U/1 da) atomoxetina, cpsula oral, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg 1 QL (2 U/1 da) atomoxetina, cpsula oral, 100 mg, 60 mg, 80 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de bupropin, comprimido oral 1 clorhidrato de bupropin, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 150 mg, 300 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de bupropin, comprimido oral, liberacin sostenida, 12 h 1 clorpromazina, comprimido oral 1 citalopram, solucin oral 1 citalopram, comprimido oral 1 clomipramina 1 clorhidrato de clonidina, comprimido oral, de liberacin prolongada 12 h 1 QL (4 U/1 da) clozapina, comprimido oral 1 desipramina 1 dexmetilfenidato, cpsula oral, de lib prolong. bifsico 50-50 1 QL (1 U/1 da)dexmetilfenidato, cpsula oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) dexmetilfenidato, cpsula oral, 2.5 mg, 5 mg 1 QL (2 U/1 da) doxepina cpsula oral 1 doxepina, cocentrado oral 1 duloxetina 1 escitalopram oxalato, solucin oral 1 escitalopram oxalato, comprimido oral 1 fluoxetina, cpsula oral 1 fluoxetina, solucin oral 1 fluoxetina, comprimido oral 1 clorhidrato de flufenazina oral 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 18Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites fluvoxamina 1 guanfacina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 QL (1 U/1 da)haloperidol 1haloperidol lactato oral 1 clorhidrato de imipramina 1 carbonato de litio 1 succinato de loxapina 1 clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 50- 50 20 mg, 40 mg 1 QL (1 U/1 da)clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 50-50, 30 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, solucin oral, 10 mg/5 ml 1 QL (30 ML/1 da) clorhidrato de metilfenidato, solucin oral, 5 mg/5 ml 1 QL (60 ML/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral de lib. prolongada 1 QL (3 U/1 da)clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, masticable 1 QL (3 U/1 da) mirtazapina 1 nefazodona 1 QL (2 U/1 da) nortriptilina 1 olanzapina, comprimido oral, 10 mg, 15 mg 1 QL (2 U/1 da) olanzapina, comprimido oral 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 QL (1 U/1 da) olanzapina, comprimido oral, 20 mg 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de paroxetina, comprimido oral 1 clorhidrato de paroxetina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 perfenazina 1perfenazina-amitriptilina 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites primozida 1 quetiapina, comprimido oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 QL (3 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, 300 mg, 400 mg 1 QL (4 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 150 mg, 200 mg 1 QL (1 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 300 mg 1 QL (3 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 400 mg, 50 mg 1 QL (2 U/1 da) risperidona, solucin oral 1 risperidona, comprimido oral 1 sertralina, concentrado oral 1 sertralina comprimido oral 1 tioridazina 1 tiotixeno 1 tranilcipromina 1 trazodona 1 trifluoperazina 1 trimipramina 1 venlafaxina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h 1 venlafaxina, comprimido oral 1clorhidrato de ziprasidona, cpsula oral, 20 mg, 40 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de ziprasidona, cpsula oral, 60 mg, 80 mg 1 QL (3 U/1 da) SEDANTES/HIPNTICOS fenobarbital 1 PREPARACIONES PARA LA TIROIDES EUTIROX 1 levotiroxina, comprimido oral 1 LEVOXYL 1 liotironina, oral 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 19Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites metimazol 1 propiltiouracilo 1 SYNTHROID 2 UNITHROID 1 PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS AIRBORNE (ASCORBATO EN SODIO) OTC AIRBORNE (CON ACETATO DE LISINA) OTCalendronato, comprimido oral 1 buprenorfina-naloxona, comprimido sublingual 1 PA; QL (3 U /1 da); AR FRMULA DE APOYO PARA DIABTICOS OTC doxiciclina hiclato, comprimido oral, 20 mg 1 FRMULA PARA OJO SECO OTC HAIR, SKIN AND NAILS ADVANCED OTC HAIR-SKIN-NAIL (VIT A,C-BIOTINA) OTC ibandronato, oral 1 IMMUNE SUPPORT, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE OTC MEGAVITA OTCOFEV 2 PA OMEGA-3, ACEITE DE PESCADO, CPSULA ORAL, 300-1,000 MG OTC ONE DAILY WOMEN’S METABOLISM OTCPHYTOMULTI OTC VITAMINAS DE SALUD OCULAR PARA ADULTOS MAYORES DE 50 OTC A THRU Z OTC A THRU ZADVANCED FORMULA OTC Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites A THRU Z, HIGH POTENCY OTC A THRU ZMEN’S ULTIMATE OTC A THRU Z, SELECT OTC A THRU ZSELECT 50 PLUS FORMULA OTC A THRU ZSELECT WOMEN’S OTC COMPRIMIDO ORAL MULTIVITAMNICO PARA ADULTOS, MASTICABLE, 200 MCG OTC ADULT ONE DAILY, GOMITAS MASTICABLES OTCADULTS 50 PLUS OTC ADULTS’ DAILY FORMULA OTC MULTIVITAMNICOS PARA ADULTOS OTC MULTI EA AVANZADO OTC ALIVE WOMEN 50 PLS ULT POTENCY OTC ALIVE WOMEN’S, VITAMINAS, GOMITAS MASTICABLES OTC ANTIOXIDANT FORMULA (SELENIO) OTC MULTIVITAMINAS BARITRICAS, CPSULAS ORALES, 45 MG HIERRO-800 MCG-120 MCGOTC BIO-35, SIN GLUTEN OTCBODY, HAIR, SKIN AND NAILS OTC calcitriol, oral 1 CENTRAVITES 50 PLUS OTC CENTRAVITES ADULTS OTC CENTRUM, MASTICABLES OTC CENTRUM SILVER OTC ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 20Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites CENTRUM SILVER MEN OTC CENTRUM SILVER ULTRA MEN’S OTC CENTRUM SILVER WOMEN OTC CENTRUM ESPECIALISTA EN CORAZN OTC CENTRUM WOMEN OTC CENTURY OTC CENTURY MATURE OTC CEROVITE SENIOR OTC CERTA PLUS OTC CERTAVITE SENIOR OTC CERTAVITE-ANTIOXIDANTE OTC colecalciferol (vitamina D3), cpsula oral, 125 mcg (5,000 unidades) OTC colecalciferol (vitamina d3), comprimido oral, 10 mcg (400 unidades), 125 mcg (5,000 unidades), 25 mcg (1,000 unidades), 250 mcg (10,000 unidades), 50 mcg (2,000 unidades), 75 mcg (3,000 unidades)OTC MULTIVITAMNICO COMPLETO CON MINERALES, COMPRIMIDO ORALOTC cianocobalamina (vitamina B-12), inyectable 1DAILY, GOMITAS MASTICABLES OTC DAILY MULTIPLE FOR WOMEN OTC DAILY MULTIVITAMIN OTC DAILY MULTIVITAM OTC DAILY MULTIVITAMIN-MINERALES OTC DAILY VITAMIN, FORMULA OTC DAILY VITAMIN FORMULA-HIERRO OTC Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites DAILY VITAMIN FORMULA-MINERALES OTC DAILY VITAMIN CON HIERRO OTC DAILY VITES/HIERRO OTC DAILY-VITE OTC DECUBI VITE OTC DEKAS PLUS (CIDO FLICO) OTC DELTA D3 OTC DIABETES HEALTH, FRMULA OTC DIALYVITE 800-ULTRA D OTC EMERGEN-C, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE OTC ENDUR-VM SIN HIERRO OTC ENDUR-VM CON HIERRO OTC ESSENTIA OTC ESSENTIAL PARA HOMBRES OTC ESSENTIAL MAN 50 PLUS OTC SALUD OCULAR CON LUTENA OTC EYEPROTECT OTC FLORIVA PLUS OTC FOLBEE OTC FOLBIC OTC FOLBIC RF OTC FOLINIC-PLUS OTC FOLTANX OTC FOLTANX, RF OTC FOLTX OTC HAIR, SKIN AND NAILS OTC HAIR, SKIN AND NAILS (FA-BIOTIN), COMPRIMIDO ORAL 66.7-1,666.7 MCG OTC ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 21Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites HAIR-SKIN-NAILS (MV-FA-BIOTINA) OTC HEALTHY EYES OTC CONTROL DE OJOS SALUDABLES OTC I-VITE OTC K-PAX IMMUNE SUPPORT OTC levomefolato-b6-meb12-aceite de algas OTC FRMULA PARA LA SALUD MACULAR OTC MACUVITE EYE CARE OTC MEGA MULTI FOR WOMEN OTC MEGA MULTIVITAMIN FOR MEN OTC MEN 50 PLUS ADVANCED ONE DAILY OTC MULTIVMEN 50 PLUS MULTIVITAMIN OTCMEN’S 50 PLUS DAILY FORMULA OTC MEN’S DAILY OTC MEN’S DAILY FORMULA OTC MEN’S DAILY, GOMITAS MASTICABLES OTC MEN’S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 200 MCG OTC MEN’S ONE DAILY OTCMETANX (ACEITE DE ALGAS) OTC MILLTRIUM SENIOR OTC MULTI COMPLETE CON HIERRO OTC MULTI PARA MUJERES OTC MULTI FOR HER 50 PLUS CPSULAS ORALES OTC MULTIPLE VITAMINAS-MINERALES OTC Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites MULTIPLE, VITAMINAS OTC multivit. con min. -cido flico, comprimido oral OTC multivitamnicos OTC MULTIVITAMIN 50 PLUS OTC MULTI-VITAMIN CON FLOR OTC multivitamnico con hierro OTC MULTIVITAMIN WOMEN 50 PLUS OTC multivitamnico con minerales-cido flico y lutena OTC multivitamnico con minerales-fum ferroso-cido flico OTC MVW COMPLETE FORMUL MULTIVIT OTC MVW COMPLETE FORMULATION D3000, CPSULA ORAL OTC MVW COMPLETE FORMULATION D5000, CPSULA ORALOTC MYNEPHROCAPS OTCMYNEPHRON OTC MY-VITALIFE OTC NIVA-FOL OTC NIVA-PLUS OTC VITAMINAS OCULARES OTC OCUTABS OTC OCUVITE ADULTO 50 PLUS OTC OCUVITE EYE PLUS MULTI OTC OCUVITE CON LUTENA OTC ONCOVITA OTC ONE DAILY OTC ONE DAILY ESSENTIAL, COMPRIMIDO ORAL, 400 MCG OTC ONE DAILY FOR MEN OTCATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 22Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ONE DAILY FOR MEN 50 PLUS ADV OTC ONE DAILY FOR WOMEN OTC ONE DAILY PESO SALUDABLE OTC ONE DAILY COMPLETE, COMPRIMIDO ORAL, 18-0.4 MCG OTC ONE DAILY MEN’S 50 PLUS MEMORY OTCONE DAILY MEN’S 50 PLUS CON D3 OTC ONE DAILY MULTI-VIT CON MINERALES OTC ONE DAILY MULTIVITAMIN OTC ONE DAILY MULTIVITAMIN-HIERRO OTC ONE DAILY PLUS HIERRO OTC ONE DAILY WOMEN 50 PLUS OTC ONE DAILY WOMEN 50 PLUS (VIT K) OTC ONE DAILY WOMENS 50 PLUS OTC ONE-A-DAY ENERGY OTC ONE-A-DAY MEN VITACRAVES OTC ONE-A-DAY MENOPAUSE FORMULA OTCONE-A-DAY MEN’S 50PLUS (GINKGO) OTCONE-A-DAY MEN’S MULTIVITAMIN OTC ONE-A-DAY PROACTIVE 65 PLUS OTC ONE-A-DAY TEEN ADVANTAGE OTC ONE-A-DAY TEEN HER VITACRAVES OTC Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites ONE-A-DAY TEEN HIM VITACRAVES OTC ONE-A-DAY VITACRAVES OTC ONE-A-DAY VITACRAVES IMMUNITY OTC ONE-A-DAY WOMEN VITACRAVES OTCOPURITY, MULTIVITAMNICO OTC PRESERVISION AREDS OTC PRESERVISION CON LUTENA OTC PREVENTIVAS OTC PROCERV HP OTC PRORENAL OTC PRORENAL QD OTC PROSIGHT OTC PROTECT CARDIO AF OTC PROPROTECT PLUS SO OTC RENAL CAPS OTC RENAPLEX OTC CAMBIO DESQUIP OTC RENO CAPS OTC COMPRIMIDOS PARA ADULTOS MAYORES OTC SENTRY OTC SENISENTRY SENIOR OTC SOLOX OTC SPECTRAVITE, ADULTOS MAYORES DE 50 PLUS OTC SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS (LUT) OTC SPECTRAVITE ADVANCED FORMULA OTC SPECTRAVITE MEN’S OTC STRESS BCON ZINC OTC STRESS FORMULA OTC STRESS FORMULAS CON HIERRO (SULF) OTC ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 23Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites SUPER MULTIPLE-BAJO HIERRO OTC SUPER THERA VITE M OTC FTAB-A-VITE OTC TAB-A-VITE MULTIVITAM CON HIERRO, COMPRIMIDO ORAL, 15 MG HIERRO, 400 MCG OTCTHERA OTCTHERAGRAN-MPREMIER 50 PLUS OTC THERALOGIX COMPANION OTC THERA-M, COMPRIMIDO ORAL, 27-0.4 MG OTC THERAPEUTIC-M OTC THERA, COMPRIMIDOS OTC THERATRUM COMPLETE 50 PLUS/LUT OTC THERATRUM COMPLETE 50 PLUS-LYCOTC THERATRUM COMPLETE CON LUTENAOTC THEREMS, MULTIVITAMINAS OTCTRIPROCAPS OTC VISION FORMULA (CON LUTENA) OTC VISION FORMULA (A-C -E-ZN-SE-CU) OTC VISION PLUS LUTENA OTC VITABEX PLUS OTC VITALEE OTC VITAMINA D3, COMPRIMIDO ORAL OTC VITA-RESPA OTC WESTAB MAX OTC WESTAB ONE OTC Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites WOMEN'S 50 PLUS DAILY FORMULA OTC WOMEN’S DAILY FORMULA OTC WOMENS DAILY, GOMITAS MASTICABLES OTC WOMEN’S MULTIVITAMIN OTC WOMEN’S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE, 200 MCG OTC WOMEN’S ONE DAILY, COMPRIMIDO ORAL, 18 MG HIERRO-400 MCG-500 MG CAOTCATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 ndice 50 PLUS ADULT EYE HEALTH …… 19 A THRU Z ………………………….. …….. 19 A THRU ZADVANCED FORMULA 19 A THRU ZHIGH POTENCY ………… 19 A THRU ZMEN'S ULTIMATE ……… 19 UNA SELECCIN DEA THRU ZSELECT ………………………….. ……….. 19 A THRU ZSELECT 50 PLUS FORMULA ………………………….. ……. 19 A THRU ZSELECT WOMEN'S. ….. 19 acarbosa ………………………….. ………… 5 acetazolamida ………………………….. .. 13 aciclovir ………………………….. ………….. 8 ADACEL(TDAP ADOLESC/ADULT)(PF) ……………….. 8 ADULT MULTIVITAMIN, MASTICABLES ………………………….. 19 ADULT ONE DAILY, GOMITAS MASTICABLES. ………………………… 19 ADULTS 50 PLUS ……………………… 19 ADULTS' DAILY FORMULA ………… 19 ADULT MULTIVITAMIN ……………… 19 ADVANCED MULTI EA ………………. 19 AEROCHAMBER MINI ……………….. 15 AEROCHAMBER MV …………………. 15 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU ………………………….. …….. 15 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSCARA GDE. ………. 15 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSC. M ………………….. 15 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSC. S ………………….. 15 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT … 15 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT MSC LG ………………………… 15 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, MSC. M ………………………… 15 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, MSC. S …………………………. 15 AEROCMARA Z-STAT PLUS-FLW SG ………………………….. 15 AEROVENT PLUS ……………………… 15 AFIRMELLE ………………………….. …. 11 AIRBORNE (ASCORBATO DE SODIO) …………. 19 AIRBORNE (CON ACETATO DE LISINA) ………. 19 sulfato de albuterol ………………………. 3 alendronato ………………………….. …… 19 ALIVE WOMEN 50 PLS ULT POTENCY ………………………….. ……. 19 ALIVE WOMEN'S, VITAMINAS, GOMITAS MASTICABLES ………….. 19 24alogliptina ………………………….. ……….. 5 alogliptina-metformina …………………… 5 alogliptina-pioglitazona …………………. 5 ALTAVERA (28) ………………………… 11ALYACEN 1/35 (28) …………………… 11 ALYACEN 7/7/7 (28) ………………….. 11 AMETHIA ………………………….. …….. 11 AMATISTA (28) …………………………. 11 amilorida ………………………….. ………. 13 amilorida-hidroclorotiazida …………. 13 amiodarona ………………………….. …….. 8 amitriptilina ………………………….. …… 17 amitriptilina clordiazepxido ………… 17 amlodipina ………………………….. ………. 8 amlodipina-benazepril …………………… 9 amlodipina-olmesartn ………………….. 9 amlodipina-valsartn …………………….. 9 amlodipina-valsartn-hidroclorotiazida ………………………….. . 9 amoxapina ………………………….. ……. 17 amoxicilina-claritromicina-lansoprazol ………………………….. …… 15 amoxicilina ………………………….. ……… 4 amoxicilina-cido clavulnico …………. 4 ampicilina ………………………….. ……….. 4 ANTIOXIDANT FORMULA (SELENIO) ………………………….. …… 19 APRI ………………………….. ……………. 11 ARANELLE (28) aripiprazol ………………………….. …….. 17 ARNUITY ELLIPTA ……………………… 3 ASHLYNA ………………………….. ……. 11 atenolol ………………………….. …………… 9 atenolol-clortalidona ……………………… 9 atomoxetina ………………………….. ….. 17 atorvastatina ………………………….. ……. 9 ATROVENT HFA …………………………. 3 AUBRA ………………………….. ………… 11 AUBRA EQ ………………………….. …… 11 AUROVELA 1.5/30 (21) ……………… 11 AUROVELA 1/20 (21) ………………… 11 AUROVELA FE 24 …………………….. 11 AUROVELA FE 1.5/30 (28) ………… 11 AUROVELA FE 1-20 (28) …………… 11 AVIANE ………………………….. ……….. 11 AVIDOXY ………………………….. ……….. 4 AYUNA ………………………….. ………… 11 azitromicina ………………………….. …….. 4 AZURETTE (28) ………………………… 11 BALZIVA (28) ………………………….. .. 11 MULTIVITAMNICOS BARITRICOS ………………………….. 19 benazepril ………………………….. ……….. 9 benazepril-hidroclorotiazida …………… 9 BIO-35, SIN GLUTEN ………………… 19 fumarato de bisoprolol ………………….. 9 bisoprolol-hidroclorotiazida ……………. 9 BLISOVI FE 24………………………….. 11 BLISOVI FE 1.5/30 (28) ……………… 11 BLISOVI FE 1/20 (28) ………………… 11 BODY, HAIR, SKIN AND NAILS ….. 19 BOOSTRIX TDPA ……………………….. 8 BREATHERITE, ESPACIADOR INHAL. DOSIS MEDIDA ……………… 15 BREATHERITE, ESPACIADOR-MSCARA, NEO. ………………………. 15 BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, ADULTO ……………. 16 BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, INFANTIL …………… 16 BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, BEB ………………… 16 BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, NIO PEQ. ………… 16 BREATHERITE, CMARA INHAL. DOSIS MEDIDA CON VLVULA …. 16 BREATHERITE, INHALADOR DE DOSIS MEDIDA, CON ESPACIADOR CON VLVULA ……. 16 BRIELLYN ………………………….. ……. 11 BRILINTA ………………………….. ………. 7 budesonida ………………………….. …….. 3 bumetanida ………………………….. …… 13 buprenorfina-naloxona ……………….. 19 clorhidrato de bupropion ……………… 17 calcitriol ………………………….. ………… 19 CALCIO 500 + D ……………………….. 14 CALCIO 500 CON D ………………….. 14 CALCIO 600 CON VITAMINA D3 … 14 acetato de calcio (quelante de fosfato) ………………….. 14 carbonato de calcio-vitamina d3…… 14 CALCIO CON VITAMINA D ………… 14 CAMILA ………………………….. ……….. 11 CAMRESE ………………………….. ……. 11 CAMRESE LO ………………………….. . 11 candesartn ………………………….. ……. 9 candesartn-hidroclorotiazida 9 captopril ………………………….. …………. 9 captopril-hidroclorotiazida …………….. 9 carbamazepina ………………………….. 10 CARTIA XT ………………………….. …….. 8 carvedilol ………………………….. ……….. 9 CAYA CONTORNEADO …………….. 11 CAZIANT (28) ………………………….. .. 11 cefadroxilo ………………………….. ……… 4 cefdinir ………………………….. …………… 4cefprozil ………………………….. …………. 4 cefuroxima axetilo ……………………….. 4 celecoxib ………………………….. ………… 3 CELONTIN ………………………….. …… 10 CENTRATEX ………………………….. .. 14ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 CENTRAVITES 50 PLUS ……………. 19 CENTRAVITES ADULTOS …………. 19 CENTRUM MASTICABLES ………… 19 CENTRUM SILVER ……………………. 19 CENTRUM SILVER MEN ……………. 20 CENTRUM SILVER ULTRA MEN'S 20 CENTRUM SILVER WOMEN ………. 20 CENTRUM SPECIALIST HEART …. 20 CENTRUM WOMEN …………………… 20 CENTURY ………………………….. ……. 20 CENTURY MATURE ………………….. 20 cefalexina ………………………….. ……….. 4 CEROVITE SENIOR ………………….. 20 CERTA PLUS ………………………….. . 20 CERTAVITE SENIOR ………………… 20 CERTAVITE-ANTIOXIDANTE ……… 20 CHATEAL EQ (28) ……………………… 11 clorpromazina ………………………….. .. 17 clortalidona ………………………….. …… 13 colecalciferol (vitamina d3) ………….. 20 COLESTIRAMINA LIGHT ……………… 9 CHROMAGEN (SUMALATO-CUATRIFLICO) ……………………….. 14 cilostazol ………………………….. ………… 7 ciprofloxacina ………………………….. ….. 4 clorhidrato de ciprofloxacina ………….. 4 citalopram ………………………….. …….. 17 claritromicina ………………………….. …… 4 CLEOCIN ………………………….. ………. 4 CLEVER CHOICE, CMARA, MSCARA GDE. ……………………….. 16 CLEVER CHOICE, CMARA, MSCARA MED. ……………………….. 16 CLEVER CHOICE, CMARA, MSCARA PEQ. ……………………….. 16 clorhidrato de clindamicina ……………. 4 CLINDAMICINA PEDITRICA ………. 4 fosfato de clindamicina …………………. 4 clobazam ………………………….. ……… 10 clomipramina ………………………….. … 17 clonazepam ………………………….. ….. 10 clonidina ………………………….. …………. 9 clorhidrato de clonidina ……………….. 17 clopidogrel ………………………….. ……… 7 clotrimazol ………………………….. ………. 5 clozapina ………………………….. ………. 17 colchicina ………………………….. ……….. 3 colestipol ………………………….. ………… 9 COMBIPATCH ………………………….. 15 COMBIVENT RESPIMAT …………….. 3 CMARA ESPACIADORA COMPACTA ………………………….. .. 16 CMARA ESPACIADORA COMPACTA-MSC. GDE. ………….. 16 CMARA ESPACIADORA COMPACTA-MSC. MED. …………. 16 CMARA ESPACIADORA COMPACTA-MSC. PEQ. …………. 16 MULTIVITAMNICO-MINERAL COMPLETO ………………………….. …. 20 COMPLETENATE …………………….. 17 COVARYX ………………………….. ……. 15 COVARYX H.S………………………….. 15 cromolina ………………………….. ………… 3 CRYSELLE (28) ………………………… 11 CUTTER BACKWOODS ……………….. 6 CUTTER BACKWOODS DRY ……….. 6 CUTTER, EUCALIPTO LIMN ………. 6 CUTTER NATURAL, REPELENTE DE INSECTOS ………… 6 CUTTER NATURAL, REPELENTE 2 ………………………….. … 6 CUTTER SKINSATIONS ………………. 6 cianocobalamina (vitamina b-12) …. 20 CYRED ………………………….. ………… 11 CYRED EQ ………………………….. ….. 11 DAILY, GOMITAS MASTICABLES .. 20 DAILY MULTIPLE FOR WOMEN …. 20 DAILY MULTIVITAMIN ……………….. 20 DAILY MULTI-VITAMIN/HIERRO …. 20 DAILY MULTIVITAMIN-MINERALES ………………………….. …. 20 DAILY VITAMIN FORMULA ………… 20 DAILY VITAMIN FORMULA-HIERRO ………………………….. ……….. 20 DAILY VITAMIN FORMULA-MINERALS ………………………….. ……. 20 DAILY VITAMIN CON HIERRO ……. 20 DAILY VITES/HIERRO ……………….. 20 DAILY-VITE ………………………….. …… 20 danazol ………………………….. ………… 15 dapagliflozina propanediol-metformina ………………………….. ……… 6 dapagliflozina propanediol …………….. 6 dapsona ………………………….. …………. 4 ASETTA 1/35 (28) ……………………… 11 DASETTA 7/7/7 (28) …………………… 11 DAYSEE ………………………….. ……….. 11 DEBLITANE ………………………….. ….. 11 DECUBI VITE ………………………….. … 20 DEKAS PLUS (CIDO FLICO) ….. 20 DELTA D3 ………………………….. …….. 20 DEPO-SUBQ PROVERA 104 ……… 11 desipramina ………………………….. ….. 17 desmopresina ………………………….. .. 15 desogestrel-etinilestradiol/etinilestradiol …………. 11 DEX4 GLUCOSE ………………………. 14 DEX4 GLUCOSE, PAQUETE ……… 14 DEX4 GLUCOSE, DISOLUCIN RPIDA ……………….. 14 dexmetilfenidato ………………………… 17 sulfato de dextroanfetamina ………….. 8 dextroanfetamina-anfetamina………… 8 dextrosa ………………………….. ……….. 14 DIABETES HEALTH FORMULA ….. 20 FRMULA DE APOYO PARA DIABTICOS ………………………….. … 19 DIALYVITE 800-ULTRA D ………….. 20 diazepam ………………………….. ……… 10 diclofenaco potsico …………………….. 3 diclofenac sdico …………………………. 3 diclofenaco-misoprostol ………………… 3 dicloxacilina ………………………….. ……. 4 diflunisal ………………………….. …………. 3 DIGITEK ………………………….. ………… 8 digoxina ………………………….. …………. 8 DILANTIN ………………………….. ……. 10 DILANTIN, LIBERACIN PROLONGADA …………………………. 10 clorhidrato de diltiazem …………….. 8, 9 DILT-XR ………………………….. …………. 9 dipiridamol ………………………….. ……… 7 fosfato de disopiramida ………………… 9 divalproex ………………………….. …….. 10 dofetilida ………………………….. ………… 9 doxazosina ………………………….. …….. 9 doxepina ………………………….. ………. 17 hiclato de doxiciclina ………………. 4, 19 monohidrato de doxiciclina ……………. 4 drospirenona-etinilestradiol-levomefolato ………………………….. …. 11 drospirenona-etinilestradiol …………. 12 FRMULA PARA OJO SECO …….. 19 DULERA ………………………….. ………… 3 duloxetina ………………………….. …….. 17 E.E.S., 400 ………………………….. …….. 4 EASIVENT, CMARA DE RETENCIN ………………………….. … 16 EASIVENT, MSCARA GDE. ……… 16 EASIVENT, MSCARA MED. ……… 16 EASIVENT, MSCARA PEQ. ……… 16 ECLIPSE, JERINGA …………………… 16 EEMT ………………………….. …………… 15 EEMT HS ………………………….. ……… 15 ELINEST ………………………….. ………. 12 ELIQUIS ………………………….. ………… 5 ELIQUIS DVT-PE, TRATAMIENTO 30 DAS, INICIO ………………………….. 5 ELURYNG ………………………….. ……. 12 EMERGEN-C ………………………….. .. 20 maleato de enalapril …………………….. 9 25 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 enalapril-hidroclorotiazida ……………… 9 ENDUR-VM, SIN HIERRO ………….. 20 ENDUR-VM CON HIERRO …………. 20 ENGERIX-B (PF) …………………………. 8 ENGERIX-B, PEDITRICO (PF) ……. 8 enoxaparina ………………………….. ……. 5 enpresse ………………………….. ………. 12 ENSKYCE ………………………….. …….. 12 ENTRESTO ………………………….. ……. 9 eplerenona ………………………….. ……. 13 ERRIN ………………………….. ………….. 12 ERY-TAB ………………………….. ……….. 4 ERYTHROCIN (COMO ESTEARATO) …………………. 5 eritromicina ………………………….. …….. 5fosinopril-hidroclorotiazida …………….. 9 FREESTYLE LIBRE, LECTOR 14 DAS ……………………… 16 FREESTYLE LIBRE ……………………. 2 LECTOR ………………………….. ………. 16furosemida ………………………….. …… 13FYAVOLV ………………………….. …….. 15 FYCOMPA ………………………….. …… 10 gabapentina ………………………….. …. 10 gemfibrozilo ………………………….. …….. 9 glimepirida ………………………….. ………. 6 glipizida ………………………….. ………….. 6 glipizida-metformina ……………………… 6 glucosa ………………………….. ………… 14 GLUCOSE, GEL ……………………….. 14 APOYO INMUNITARIO ………………. 19 INCASSIA ………………………….. …….. 12 indapamida ………………………….. …… 13 REPELENTE DE INSECTOS (DEET) 6 REPELENTE DE INSECTOS (PICARIDINA) ………………………….. …..7 insulina glargina-yfgn ……………………. 6insulina lispro ………………………….. ……6 jeringa de insulina-aguja u-100 ……. 16 INTEGRA JERINGA …………………… 16 INVOKAMET ………………………….. …..6 INVOKAMET XR …………………………. 6 bromuro de ipratropio ……………………. 4 ipratropio-albuterol ……………………….. 4 irbesartn ………………………….. …………9 etilsuccinato de eritromicina ………….. 5 oxalato de escitalopram ………………. 17 ESSENTIA ………………………….. ……. 20 ESSENTIAL MAN ………………………. 20 ESSENTIAL MAN 50 PLUS ………… 20 ESTARYLLA ………………………….. …. 12 estradiol-acet. de noretindrona …….. 15 estrgenos-metiltestosterona ………. 15 etosuximida ………………………….. …… 10 diacetato de etinodiol-etinilestradiol 12 etodolac ………………………….. …………. 3 etonogestrel-etinilestradiol …………… 12 EUTIROX ………………………….. ……… 18 EYE HEALTH PLUS CON LUTENA ………………………….. ………. 20 EYEPROTECT ………………………….. 20 ezetimiba ………………………….. ……….. 9 FALMINA (28) ………………………….. .. 12 felbamato ………………………….. ……… 10 felodipina ………………………….. ……….. 9 FEMCAP ………………………….. ……… 12 fenofibrato micronizado ………………… 9 flecainida ………………………….. ………… 9 FLEXICHAMBER ……………………….. 16 FLORIVA PLUS …………………………. 20 fluconazol ………………………….. ……….. 5 fluoruro (sodio) ………………………….. . 14 fluoxetina ………………………….. ……… 17 clorhidrato de flufenazina ……………. 17 flurbiprofeno ………………………….. ……. 3 propionato de fluticasona ……………… 3 propionato de fluticasona-salmeterol . ………………………….. … 3, 4 fluvoxamina ………………………….. …… 18 FOLBEE ………………………….. ……….. 20 FOLBIC ………………………….. ………… 20 FOLBIC RF ………………………….. …… 20 FOLINIC-PLUS ………………………….. 20 FOLTANX ………………………….. …….. 20 FOLTANX RF ………………………….. .. 20 FOLTX ………………………….. …………. 20 fosinopri ………………………….. …………. 9 26GLUTOSE-15 ………………………….. … 14 GLUTOSE-45 ………………………….. … 14 GLUTOSE-5 ………………………….. ….. 14 gliburida ………………………….. ………….. 6 gliburida-metformina …………………….. 6 griseofulvina ultramicronizada ……….. 5 guanfacina ………………………….. … 9, 18 HAILEY 24 FE ………………………….. . 12 HAILEY FE 1.5/30 (28) ……………….. 12 HEZLEY FE 1/20 (28) …………………. 12 HAIR, SKIN AND NAILS ADVANCED ………………………….. ….. 19 HAIR,SKIN AND NAILS ………………. 20 HAIR,SKIN AND NAILS (FA-BIOTINA) ………………………….. … 20 HAIR-SKIN-NAIL (VIT A,C-BIOTIN) ………………………. 19 HAIR-SKIN-NAILS (MV-FA-BIOTINA) ………………………. 21 haloperidol ………………………….. ……. 18 lactato de haloperidol …………………. 18 HEALTHY EYES ………………………… 21 HEALTHY EYES SUPERVISION …. 21 HEATHER ………………………….. ……. 12 HEMATINIC PLUS, VITAMINAS/MINERALES …………… 14 HEMATINIC/CIDO FLICO ……… 14 HEMATOGEN FORTE ……………….. 14 HEMOCYTE-PLUS ……………………. 14 HEPLISAV-B (PF) ……………………….. 8 HUMULIN RU-500 (CONC) KWIKPEN ………………………….. ……….. 6 hidralazina ………………………….. ………. 9 hidroclorotiazida …………………………. 13 hidrocortisona ………………………….. … 15 ibandronato ………………………….. …… 19 IBU ………………………….. ………………… 3 ibuprofeno ………………………….. ………. 3 clorhidrato de imipramina ……………. 18 irbesartn-hidroclorotiazida ……………. 9 ISIBLOOM ………………………….. ……. 12 mononitrato de isosorbida …………….. 9 I-VITE ………………………….. …………..21 JANTOVEN ………………………….. ……. 5 JASMIEL (28) ………………………….. .. 12 JENCYCLA ………………………….. …… 12 JINTELI ………………………….. ………… 15 JOLESSA ………………………….. …….. 12 JULEBER ………………………….. …….. 12 JUNEL 1.5/30 (21) ……………………… 12 JUNEL 1/20 (21) ………………………… 12 JUNEL FE 1.5/30 (28) ………………… 12 JUNEL FE 1/20 (28) …………………… 12 JUNEL FE 24 ………………………….. .. 12 KAITLIB FE ………………………….. …… 12 KARIVA (28) ………………………….. …. 12 KELNOR 1/35 (28) …………………….. 12 ketoconazol ………………………….. ……. 5 ketoprofeno ………………………….. …….. 3 ketorolaco ………………………….. ………. 3 KLOR-CON 10 ………………………….. 14 KLOR-CON 8 ………………………….. .. 14 KLOR-CON M10 ……………………….. 14 KLOR-CON M15 ……………………….. 14 KLOR-CON M20 ……………………….. 14 KOSHER PRENATAL PLUS HIERRO ………………………….. 17 K-PAX IMMUNE SUPPORT ………… 21 KURVELO (28) ………………………….. 12 levonorgestrel/etinilestradiol-etinilestradiol ………………………….. … 12 labetalol …………………………. …………. 9 LAGEVRIO (EUA) ……………………….. 8 lamotrigina ………………………….. ……. 10 LARIN 1.5/30 (21) ………………………. 12 LARIN 1/20 (21) …………………………. 12 LARIN FE 24 ………………………….. ….12 LARIN FE 1.5/30 (28) ………………….. 12 LARIN FE 1/20 (28) …………………….. 12 LESSINA ………………………….. ……….12 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 tartrato de levalbuterol ………………….. 4 levetiracetam ………………………….. … 10 levofloxacina ………………………….. …… 5 levomefol-b6-meb12-aceite de algas ………………………….. ……….. 21 LEVONEST (28) ………………………… 12levonorgestrel-etinilestradiol ………… 12 levonorgestrel-etinilestradiol, trifsico ………………………….. …………. 12 levotiroxina ………………………….. ……. 18LEVOXYL ………………………….. …….. 18 clorhidrato de metilfenidato ………….. 18 metilprednisolona ………………………. 15 metolazona ………………………….. …… 13 succinato de metoprolol ………………… 9 tartrato de metoprolol-hidroclorotiazida 10 tartrato de metoprolol …………………. 10 metronidazol ………………………….. ……. 5metirosina ………………………….. ……… 10 MICROCMARA ………………………… 16 MY-VITALIFE ………………………….. .. 21 nabumetona ………………………….. ……. 3 nadolol ………………………….. …………. 10 naproxeno ………………………….. ………. 3 naproxeno sdico ………………………… 3 NATACYN ………………………….. ……… 5 nateglinida ………………………….. ……….6 NATRAPEL ………………………….. ……..7 NECON 0.5/35 (28) ……………………. 12 liotironina ………………………….. ……… 18 CALCIO LQUIDO CON VITAMINA D ………………………….. …. 14 lisinopril ………………………….. ………….. 9 lisinopril-hidroclorotiazida ……………… 9 LITEAIRE, INHALADOR DE DOSIS MEDIDA, CMARA …………. 16 carbonato de litio ……………………….. 18 LORYNA (28) ………………………….. … 12 losartn ………………………….. ………….. 9 losartn-hidroclorotiazida ……………… 9 lovastatina ………………………….. ………. 9 LOW-OGESTREL (28) ……………….. 12 succinato de loxapina …………………. 18 LO-ZUMANDIMINE (28) ……………… 12 LUTERA (28) ………………………….. … 12 LYZA ………………………….. ……………. 12 MACULAR HEALTH FORMULA ….. 21 MACUVITE EYE CARE ………………. 21 MARLISSA (28) …………………………. 12 MATZIM LA ………………………….. …….. 9 medroxiprogesterona ……………. 12, 15 MEGA MULTI FOR WOMEN ………. 21 MEGA MULTIVITAMIN FOR MEN ………………………….. …….. 21 MEGAVITE ………………………….. …… 19 meloxicam ………………………….. ………. 3 MEN 50 PLUS ADVANCED ONE DAILY ………………………….. …… 21 MEN 50 PLUS MULTIVITAMIN …… 21 MEN'S 50 PLUS DAILY FORMULA ………………………….. ……. 21 MEN'S DAILY ………………………….. .. 21 MEN'S DAILY FORMULA ……………. 21 MEN'S DAILY, GOMITAS MASTICABLES ………………………….. 21 MEN'S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES ………………………….. 21 MEN'S ONE DAILY ……………………. 21 METANX (ACEITE DE ALGAS) …… 21 metformina ………………………….. ……… 6 metazolamida ………………………….. .. 13 metenamina-fosfato de sodio-azul de metileno-hiosciamina ………… 5 metimazol ………………………….. …….. 19 metildopa ………………………….. ……….. 9 metilergonovina …………………………. 15 MICROGESTIN 1.5/30 (21)…………. 12 MICROGESTIN 1/20 (21) …………… 12 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) ……. 12 MICROGESTIN FE 1/20 (28) ………. 12 MICROESPACIADOR ………………… 16midodrina ………………………….. ……….. 8 miglitol ………………………….. ……………. 6 MILI ………………………….. …………….. 12 MILLTRIUM SENIOR ………………….. 21 MIMVEY ………………………….. ………. 15 minociclina ………………………….. ……… 5 minoxidil ………………………….. ………. 10 mirtazapina ………………………….. …… 18 M-NATAL PLUS ……………………….. 17 MONDOXYNE NL ………………………… 5 MONOJECT, JERINGA DE SEGURIDAD PARA INSULINA ……. 16 MONO-LINYAH …………………………. 12 montelukast ………………………….. …….. 4 MORGIDOX ………………………….. ……. 5 moxifloxacina ………………………….. ….. 5 MULTI COMPLETE, CON HIERRO ………………………….. .. 21 MULTI FOR HER ……………………….. 21 MULTI FOR HER 50 PLUS ………….. 21 MULTIPLE VITAMIN-MINERALS …. 21 MULTIPLE VITAMINS ………………… 21 suplemento multivitamnico, minerales-cido flico …………………. 21 multivitamnico ………………………….. . 21 MULTIVITAMIN 50 PLUS ……………. 21 MULTIVITAMNICO CON FLUORURO ………………………….. ….. 21 multivitamnico con hierro ……………. 21 MULTIVITAMIN WOMEN 50 PLUS ………………………….. ……….. 21 multivitamnico-minerales-cido flico-lutena ………………………….. ….. 21 multivitamnico-minerales-fumarato ferroso-cido flico ……….. 21 MVW COMPLETE FORMUL MULTIVIT ………………………….. ……… 21 MVW COMPLETE FORMULATION D3000 ………………. 21 MVW COMPLETE FORMULATION D5000 ………………. 21 MYNEPHROCAPS …………………….. 21 MYNEPHRON ………………………….. .. 21 nefazodona………………………….. …… 18 neomicina ………………………….. ………. 5 nifedipina ………………………….. ……….. 9 NIKKI (28) ………………………….. …….. 12 nitrofurantona, macrocristales ………. 5 nitrofurantona, monohidrato/macrocristales ………….. 5 nitroglicerina ………………………….. …… 9 NIVA-FOL ………………………….. …….. 21 NIVA-PLUS………………………….. …… 21 NORA-BE ………………………….. …….. 12noretindrona/etinilestradiol-hierro …. 12 noretindrona (anticonceptivo) ………. 12 acetato de noretindrona-etinilestradiol . ……………………….. 13, 15 noretindrona-etinilestradiol-hierro … 13 norgestimato-etinilestradiol …………. 13 NORTREL 0.5/35 (28) ………………… 13 NORTREL 1/35 (21) …………………… 13 NORTREL 1/35 (28) …………………… 13 NORTREL 7/7/7 (28) ………………….. 13 nortriptilina ………………………….. ……. 18 nistatina ………………………….. …………. 5 OCELLA ………………………….. ………. 13 VITAMINAS OCULARES ……………. 21 OCUTABS ………………………….. ……. 21 OCUVITE ADULT 50 PLUS ………… 21 OCUVITE EYE PLUS MULTI ………. 21 OCUVITE WITH LUTEIN ……………. 21 OFEV ………………………….. …………… 19 OFF ACTIVE ………………………….. ….. 7 OFF DEEP WOODS ……………………. 7 OFF DEEP WOODS, SECO …………. 7 OFF DEEP WOODS SPORTSMEN . 7 OFF FAMILYCARE (CON DEET) ….. 7 OFF FAMILYCARE (CON PICARIDINA) …………………….. 7 ofloxacina ………………………….. ………. 5 olanzapina ………………………….. ……. 18 olmesartn ………………………….. ……. 10 olmesartn-amlodipino-hidroclorotiazida ………………………… 10 olmesartn-hidroclorotiazida ……….. 10 steres etlicos de cidos omega-3 . 15 OMEGA-3 ACEIT DE PESCADO . 19 ONCOVITE ………………………….. …… 2127 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 ONE DAILY ………………………….. …… 21 ONE DAILY ESSENTIAL …………….. 21 ONE DAILY FOR MEN ……………….. 21 ONE DAILY FOR MEN ……………….. 50 PLUS ADV ………………………….. ……. 22 ONE DAILY FOR WOMEN ………….. 22 ONE DAILY HEALTHY WEIGHT …. 22 ONE DAILY MAXIMUM ………………. 22 ONE DAILY MEN'S 50 PLUS MEMORY ………………………….. ……… 22 ONE DAILY MEN'S 50 PLUS W-D3 ………………………….. ……………. 22ONE DAILY MULTI-VIT, CON MINERALES ………………………….. …. 22OPTICHAMBER DIAMOND,MSCARA PEQ. ………………………… 16 OPURITY MULTIVITAMIN …………… 22 oxaprozina ………………………….. ………. 3 oxcarbazepina ………………………….. .. 11 OXTELLAR XR ………………………….. 11 OYSCO 500/D ………………………….. .. 14 OYSTER SHELL + D3 ………………… 14 CALCIO DE CONCHA DE OSTRA-VITAMINA D3 ………………………….. … 14 clorhidrato de paroxetina …………….. 18AGUJA PARA LAPICERA …………… 16 penicilina Vpotsica …………………….. 5 pentoxifilina ………………………….. …….. 8 perfenazina ………………………….. …… 18 PREVALITE ………………………….. ….. 10 PREVENT ………………………….. …….. 22 primidona ………………………….. ……… 11 probenecida ………………………….. ……..3 PROCERV HP ………………………….. . 22 PROCHAMBER …………………………. 16 progesterona micronizada …………… 15 propafenona ………………………….. …….9 propranolol ………………………….. ……. 10 propiltiouracilo ………………………….. . 19 PRORENAL ………………………….. ….. 22 PRORENAL QD ………………………… 22 PROSIGHT ………………………….. …… 22 PROTECT CARDIO AF ………………. 22 PROTECT PLUS SO ………………….. 22 ONE DAILY MULTIVITAMIN ……….. 22 ONE DAILY MULTIVITAMIN-HIERRO ………………………….. ……….. 22 ONE DAILY PLUS HIERRO ………… 22 ONE DAILY WOMEN 50 PLUS ……. 22 ONE DAILY WOMEN 50 PLUS (VIT K) ………………………….. …………. 22 ONE DAILY WOMENS 50 PLUS …. 22 ONE DAILY WOMEN'S METABOLISM ………………………….. . 19 ONE-A -DAY ENERGY ………………… 22 ONE-A -DAY MEN VITACRAVES …. 22 ONE-A -DAY MENOPAUSE FORMULA ………………………….. ……. 22 ONE-A -DAY MEN'S 50PLUS(GINKGO) ……………………… 22 ONE-A -DAY MEN'S MULTIVITAMIN …………………………. 22 ONE-A -DAY PROACTIVE 65 PLUS ………………………….. ………. 22 ONE-A -DAY TEEN ADVANTAGE ………………………….. … 22 ONE-A -DAY TEEN HER VITACRAVES ………………………….. .. 22 ONE-A -DAY TEEN HIM VITACRAVES ………………………….. .. 22 ONE-A -DAY VITACRAVES …………. 22 ONE-A -DAY VITACRAVES IMMUNITY ………………………….. ……. 22 ONE-A -DAY WOMEN VITACRAVES ………………………….. .. 22 ONEVITE CALCIUM-D3 ……………… 14 OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA GDE. ……………………….. 16 OPTICHAMBER DIAMOND VHC …. 16 OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA MED. ……………………….. 16 28perfenazina-amitriptilina ………………. 18 fenazopiridina ………………………….. ….. 3 fenobarbital ………………………….. …… 18 fenitona ………………………….. ………. 11 fenitona sdica, liberacin prolongada ………………………….. …… 11 PHILITH ………………………….. ………. 13 PHYTOMULTI ………………………….. .. 19 pimozida ………………………….. ………. 18 PIMTREA (28) ………………………….. . 13 pioglitazona ………………………….. …….. 6 pioglitazona-glimepirida ………………… 6 pioglitazona-metformina ………………… 6 CMARA DE BOLSILLO …………….. 16 PORTIA 28 ………………………….. …… 13 cloruro de potasio ……………………… 14 citrato de potasio ……………………….. 15 citrato de potasio-cido ctrico …….. 15 clorhidrato de prasugrel ………………… 7 pravastatina ………………………….. …… 10 prednisolona ………………………….. ….. 15 fosfato sdico de prednisolona ……. 15 prednisona ………………………….. ……. 15 PREDNISONE INTENSOL ………….. 15 pregabalina ………………………….. ….. 11 PRENATABS FA ………………………… 17 PRENATABS RX ……………………….. 17 PRENATALES 19 ……………………… 17 PRENATAL, MULTI ……………………. 17 PRENATAL PLUS ………………………. 17 PRENATAL PLUS (CARBONATO DE CALCIO) ……….. 17 COMPRIMIDOS PRENATALES …… 17 PRENATAL VITAMIN …………………. 17 PRENATAL VITAMIN PLUS BAJA EN HIERRO ……………………… 17 PRENATAL, VITAMINAS YMINERALES ………………………….. …. 17 prenatal, vitaminas-fumarato ferroso-cido flico …………………….. 17 PRESERVISION AREDS …………….. 22 PRESERVISION LUTEIN ……………. 22 bromuro de piridostigmina…………….. 8 quetiapina ………………………….. …….. 18 quinapril ………………………….. ……….. 10 quinapril-hidroclorotiazida …………… 10 ramipril ………………………….. …………. 10 RANGER READY, REPELENTE …… 7 ranolazina ………………………….. ………. 9 RECLIPSEN (28) ……………………….. 13 RECOMBIVAX HB (PF) ……………….. 8 RENAL CAPS ………………………….. .. 22 RENAPLEX ………………………….. ….. 22 RENAPLEX-D ………………………….. . 22 RENO CAPS ………………………….. … 22 repaglinida ………………………….. ……… 6 REPELER 100 ………………………….. … 7 REPEL FAMILY ………………………….. . 7 REPEL HUNTER'S ………………………. 7 REPEL, LIMN EUCALIPTO ………… 7 REPEL SPORTSMEN ………………….. 7 REPEL SPORTSMEN DRY ………….. 7 REPEL SPORTSMEN MAX ………….. 7 REPEL, DEFENSA CONTRA GARRAPATAS ………………………….. . 7 RHOGAM ULTRA-FILTERED PLUS ………………………….. …………….. 8risperidona ………………………….. ……. 18 RITEFLO AEROCHAMBER ………… 16 rivaroxabn ………………………….. …….. 5 rosuvastatina ………………………….. … 10 ROWEEPRA ………………………….. …. 11 RYBELSUS ………………………….. ……. 6 aceite de salmn, cidos grasos omega-3 ………………………… 10 SE-NATAL 19 MASTICABLE ………. 17 SENIOR TABS ………………………….. 22 SENTRY ………………………….. ………. 22 SENTRY SENIOR ……………………… 22 SEREVENT DISKUS ……………………. 4 sertralina ………………………….. ………. 18 SETLAKIN ………………………….. ……. 13 SHAROBEL ………………………….. ….. 13 SIMLIYA (28) ………………………….. … 13ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 SIMPESSE ………………………….. …… 13 simvastatina ………………………….. ….. 10 SOLO ………………………….. …………… 22 sotalol ………………………….. …………… 10 SOTALOL AF ………………………….. … 10 SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS … 22 SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS(LUT) ………………………….. …… 22 SPECTRAVITE ADVANCED FORMULA ………………………….. ……. 22SPECTRAVITE MEN'S ……………….. 22SPIRIVA RESPIMAT ……………………. 4 espironolactona …………………………. 13 espironolactona hidroclorotiazida … 13 THERANATAL …………………………. 17 THERAPEUTIC-M …………………….. 23 THERA-TABS ………………………….. . 23 THERATRUM COMPLETE …………. 50 PLUS/LUT ………………………….. ……. 23 THERATRUM COMPLETE 50 PLUS-LYC ………………………….. .. 23 THERATRUM COMPLETO CON LUTENA ………………………….. 23THEREMS MULTIVITAMIN ………… 23tioridazina ………………………….. …….. 18 tiotixeno ………………………….. ……….. 18 THRIVITE RX ………………………….. .. 17 tiagabina ………………………….. ………. 11 TILIA FE ………………………….. ………. 13 venlafaxina ………………………….. …… 18 verapamil ………………………….. ……….. 9 VESTURA (28) …………………………. 13 V-GO 20 ………………………….. ………. 16 V-GO 30 ………………………….. ………. 16 V-GO 40 ………………………….. ………. 16 VIENVA ………………………….. ……….. 13 VIORELE (28) ………………………….. .. 13 VISION FORMULA (CON LUTENA) ………………………… 23 VISION FORMULA (A-C -E-ZN-SE-CU) …………………….. 23VISION PLUS LUTEIN ……………….. 23VITABEX PLUS …………………………. 23 VITALEE ………………………….. ………. 23 SPRINTEC (28) …………………………. 13 STIOLTO RESPIMAT …………………… 4 STRESS BWITH ZINC ………………. 22 STRESS FORMULA …………………… 22 STRESS FORMULA CON HIERRO (SULFATO) ………………….. 22 STRIVERDI RESPIMAT ……………….. 4 SUBVENITE ………………………….. …. 11 sulfuro de sulfacetamida sdica …….. 5 sulfametoxazol-trimetoprima …………. 5 SULFATRIM ………………………….. …… 5 sulindaco ………………………….. ………… 3 SUPER MULTIPLE, BAJA EN HIERRO ………………………….. ……….. 23 SUPER OMEGA-3 ……………………… 15 SUPER THERA VITE M ……………… 23 SYEDA ………………………….. …………. 13 SYNTHROID ………………………….. … 19 TAB-A-VITE ………………………….. ….. 23 TAB-A-VITE MULTIVITAMIN CON HIERRO ………………………….. .. 23 TARINA FE 24 ………………………….. . 13 TARINA FE 1/20 (28) ………………….. 13 TARINA FE 1-20 EQ (28) ……………. 13 telmisartn ………………………….. ……. 10 telmisartn-amlodipina ………………… 10 telmisartn-hidroclorotiazida ………… 10 TENIVAC (PF) ………………………….. … 8 terazosina ………………………….. …….. 10 clorhidrato de terbinafina ………………. 5 terbutalina ………………………….. ………. 4 terconazol ………………………….. ………. 5 tetraciclina ………………………….. ………. 5 THEO-24 ………………………….. ………… 4 teofilina ………………………….. ………….. 4 THERA ………………………….. …………. 23 THERAGRAN-M PREMIER 50 PLUS………………………….. ……………………. 23 THERALOGIX COMPANION ………. 23 THERA-M ………………………….. …….. 23 topiramato………………………….. ……. 11 torsemida ………………………….. …….. 13 TOTAL HOME, REPELENTE DE INSECTOS ………………………….. ……… 7 trandolapril ………………………….. …… 10 tranilcipromina ………………………….. . 18 trazodona ………………………….. …….. 18 TRELEGY ELLIPTA …………………….. 4triamtereno-hidroclorotiazida ………. 14 TRICARE ………………………….. ……. 17 TRICON ………………………….. ……… 15 TRI-ESTARYLLA ………………………. 13 trifluoperazina………………………….. .. 18 TRIGELS-FFORTE ………………….. 15 TRI-LEGEST FE ……………………….. 13 TRI-LINYAH ………………………….. …. 13 TRI-LO-ESTARYLLA …………………. 13 TRI-LO-MARZIA ………………………… 13 TRI-LO-MILI ………………………….. …. 13 TRI-LO-SPRINTEC ……………………. 13 trimetoprima ………………………….. ……. 5 TRI-MILI ………………………….. ………. 13 trimipramina ………………………….. …. 18 TRINATAL RX 1 ………………………… 17 TRIPHROCAPS ………………………… 23 TRI-SPRINTEC (28) ………………….. 13 TRI-VYLIBRA ………………………….. .. 13 TRI-VYLIBRA LO ………………………. 13 TULANA ………………………….. ………. 13 ULTRATHON ………………………….. ….. 7 UNITHROID ………………………….. …. 19 URETRON D-S ………………………….. .. 5 URYL ………………………….. ……………… 5 valaciclovir ………………………….. ………. 8 valsartn ………………………….. ………. 10 valsartn-hidroclorotiazida ………….. 10 vancomicina ………………………….. ……. 5 VANDAZOL ………………………….. …….. 5 VELIVET RGIMEN TRIFSICO (28) ……………………….. 13 VITAMINA D3………………………….. .. 23 VITA-RESPA ………………………….. … 23 voriconazol ………………………….. …….. 5 VORTEX, CMARA DE RETENCIN ……………………….. 16 VOTRIENT ………………………….. …….. 7 VYFEMLA (28) ………………………….. 13 VYLIBRA ………………………….. ……… 13 warfarina ………………………….. ………… 5 WERA (28) ………………………….. …… 13 WESTAB MAX ………………………….. 23 WESTAB ONE ………………………….. 23WOMEN'S 50 PLUS DAILY FORMULA ………………………….. ……. 23 WOMEN'S DAILY FORMULA ……… 23 WOMENS DAILY, GOMITAS MASTICABLES …………………………. 23 WOMEN'S MULTIVITAMIN …………. 23 WOMEN'S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES ………….. 23 WOMEN'S ONE DAILY ………………. 23 WYMZYA FE ………………………….. … 13 XARELTO ………………………….. ………. 5 XARELTO DVT-PE, TRAT 30 DAS, INICIO ………………………….. 5 XULANE ………………………….. ………. 13 ZAFEMY ………………………….. ………. 13 ZARAH ………………………….. ………… 13 clorhidrato de ziprasidona …………… 18 zonisamida ………………………….. …… 11 ZOVIA 1-35 (28) ………………………… 13 ZUMANDIMINE (28) …………………… 13 29GA-MED-M-2964348-V.7-SPA Aprobado por DCH: 6/21/2024
Medicaid de Georgia de CareSource 1/1/2026 INTRODUCCIN Este es el Formulario de Medicaid o la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) de CareSource de 2026. Esta lista puede ayudarles a los proveedores en la seleccin de productos cl nicamente adecuados y de menor pr ecio. Todos l os medicamentos de Medicaid de Georgia estn cu biertos por CareSource. Esta es so lo una l ista de m edicamentos p referidos. Est os medicamentos ha n sido revisados po r el Comit de Far macia y Teraputica (Pharmacy and Ther apeutics, P&T) de CareSource. La l ista se encuen tra actualizada al momento de l a revisin. No prometemos l a exactitud de l os datos. Tam poco pretende ser una lista co mpleta. No sustituye el co nocimiento, la habilidad y el cri terio del pr oveedor. Todos l os datos de l a lista constituyen una gu a. Los proveedores so n totalmente r esponsables de todas l as opciones de medicamentos. La lista est sujeta a l as leyes y no rmas espe c ficas en cada es tado. Estas pueden ser, ent re ot ras: las de l a opcin genrica;las listas de sustancias controladas;la preferencia por la marca;los medicamentos genricos obligatorios (cuando corresponda)No asumimos ninguna responsabilidad por las acciones o brechas de ningn proveedor. Deben revisar los datos de los productos del fabricante de medicamentos o las referencias estndar. PREFACIO La lista est ordenada por secciones. Cada seccin se divide por clase de medicam ento teraputico, segn el mtodo de accin. Los productos se mencionan por nombre genrico. El nombre de marca tambin figura en la lista. Esto es solo a fines informativos. A menos que el medicamento sea una inyeccin o un caso especial, se menciona la dosis, las formas y las concentraciones. COMIT DE P&T Se usa un Comit nacional de P&T para aprobar terapias farmacolgicas seguras y tiles. Est c ompuesto por: los directores mdicos del plan;el pers onal de farmacia; Medicaid de Georgia de CareSource 1/1/2026 personas de la comuni dad mdica.DETALLES SOBRE LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS Solo se puede cubrir una concentracin, dosificacin u otra formulacin si se incluye en l a lista. No se cubren otras concentraciones, dosificaciones ni formulaciones. Por ejemplo: formas inyectables del producto. Los productos de liberacin prolongada y retardada tienen su propio listado. metformina Glucophage La lista de productos de liberacin inmediata no tendra el producto de liberacin extendida. metformina lib. prolong. Glucophage XR Un segundo listado muestra el producto de liberacin prolongada. Las formas de dosificacin se incluirn en la seccin en que se mencionan. Neomicina/polimixina B/hidrocortisona (Cortisporin) Cortisporin solo figura en la lista de TICOS. Se limita a la solucin y la suspensin. No se puede asumirque la crema figura en la lista. Debera formar parte de la seccin DERMATOLOGA. Autorizacin previa (PA) CareSource puede necesitar que los proveedores nos informen por qu es necesario un medicamen to o una cantidad. Esto se denomina PA (Prior Authorization). CareSource debe autorizar esta solicitud antes de que un afiliado reciba el medicamento. "PA" significa que se necesita una autorizacin previa. Estas son algunas de las razones para una PA: Existe un medicamento genrico o alternativo disponible.Podra haber abuso o uso indebido del medicamento.El medicamento necesita un manejo especial, supervisin o tiene un envo limitado.Existen otros medicamentos que se deben probar primero.Solicitudes de PA Los asociados de salud pueden solicitar una autorizacin previa en lnea o por fax. Obtenga ms inf ormacin en la pgina de Proveedores en CareSource.com . Es posible que no aprobemos unasolicitud de PA para un medicamento. Si no lo hacemos, le diremos al afiliado cmo apelar. Lmites de cantidad Algunos medicamentos pueden tener lmites sobre cunto se puede administrar de una vez. La abr eviatura "QL" (Quantity Limits) se usa para indicar que hay un lmite de cantidad. Los QL se basan en la dosis sugerida por los fabricantes de medicamentos. Tambin se tiene en cuenta la seguridad del paciente. La terapia con analgsicos opioides puede tener lmites de cantidad. Estos se basan en la dosis recomendada por los fabricantes de medicamentos y/o en los reglamentos estatales. Medicaid de Georgia de CareSource 1/1/2026Los lmites de cantidad se encuentran en la lista a continuacin. Terapia escalonada Es posible que los afiliados deban probar un medicamento antes de tomar otro. Esto se denomina te rapia escalonada. Se debe probar un medicamento antes de que se apruebe el uso de otro. CareSource cubrir ciertos medicamentos solo si se sigue el protocolo de terapia escalonada. Cuando es necesario, se usa "ST" (Step Therapy) en la lista. Sustitucin por medicamento genrico e intercambio teraputico La sustitucin por un medicamento genrico es una accin de la farmacia. Se ofrece una versi n genrica en lugar de un producto de marca. La letra cursiva significa que existe un genrico. No todas las concentraciones o formas de dosificacin del genrico pueden estar disponibles como genricos. Un medicamento de marca que tiene un producto genrico pasar a no pertenecer al formulario. Se cubrir el producto genrico en lugar del productode marca. La lista est sujeta a los reglamentos estatales y las normas especficos sobre la sustitucin por medicamentos genricos. Los medicamentos genricos con frecuencia tienen un precio ms bajo que los medicam entos de marca. Se deben prescribir en primer lugar si se siguen los estndares. Los medicamentos genricos de venta con receta estn: Aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (Food andDrug Adm inistration, FDA) de EE. UU. Esto es por motivo de seguridad y eficacia. Estn fabricados bajo los mismos estndares estrictos que los productos de marca.Estn probados en humanos. El genrico se debe absorber a la misma veloci dad que el producto de marca. Puede diferir de la marca en el tamao,el color y los ingredientes inactivos. Esto no altera su uso.Fabricados con la misma concentracin y la misma forma de dosificacin que los medi camentos de marca.Un medicamento genrico tendr el mismo efecto y ser tan seguro como el de marca. DISEO DEL PLAN La lista muestra un diseo cerrado de plan del formulario. Los medicamentos inclui dos en la lista estn cubiertos por el plan segn se muestra. Ciertos medicamentos estn cubiertos si se cumplen con los estndares de gestin de uso. Puede ser ST, PA y/o QL. Se revisarn las solicitudes de medicamentos que no cumplan con los estndares de la lista. Si un medicamento no est en la lista, puede solicitar una excepcin al formulario para la cobertura. Se revisar la necesidad mdica o la excepcin al formulario. Esto se basa en medidas de PA o los criterios de prescripcin estndar que no pertenecen al formulario. Un afiliado o un proveedor pueden solicitar una excepcin al formulario. Complete el formulario que se encuentra en la pgina de la PDL en CareSource.com. Medicaid de Georgia de CareSource 1/1/2026 AVISO Los datos de esta lista son privados. La informacin no se puede copiar sin una autorizacin por escrito.2024. Todos los derechos reservados.Esta lista contiene medicamentos con receta de marca que son marcas comerciales o marcasregistradas.CareSource no opera las organizaciones que se mencionan en esta lista. CareSource no es responsable de la confiabilidad del contenido. Estas listas no son una recomendacinde CareSource.Nota: Esta lista se actualiza peri dicamente. Es posible que los cambios aparezcan antes de su fecha de entrada en vigencia.Lista de abreviaturas 1: P roducto genrico preferido 2: Producto de marca preferido ACA: Ley de atencin mdica asequible (Affordable Care Act) AR: Restriccin de edad (Age Restriction). Para ciertos medicamentos, el medicamento puede estar cubierto para afiliados dentro de cierto rango de edad sin una autorizacin previa. OTC: De venta libre (Over-the-Counter). Un medicamento OTC es un medicamento no recetado. PA: A utorizacin previa (Prior Authorization). Nuestro plan requiere que usted o su mdico obtengan autorizacin previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted debe obtener la aprobacin de CareSource antes de surtir sus recetas. Si no obtiene esta aprobacin, es posible que no cubramos el medicamento. QL: Lmite de cantidad (Quantity Limit). Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. ST: Terapia escalonada (Step Therapy). En algunos casos, el Plan le pedir que primero pruebe ciertos medicamentos para su afeccin mdica antes de cubrir otro. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento Bsirven para tratar su afeccin mdica es posible que no cubramos el medicamento Bhasta que haya probado con el medicamento A primero. Si el medicamento A no le funciona, cubriremos el medicamento B.Lista de medicamentos preferidos de Medicaid de Georgia (PDL) ndice AN ALGSICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………… 3 ANESTSICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………… 4 ANTIALRGICOS ………………………………………………………………………………………………………………………………… 4 ANTIARTRTICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 4 ANTIASMTICOS ………………………………………………………………………………………………………………………………… 5 ANTIBITICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 6 ANTICOAGULANTES …………………………………………………………………………………………………………………………… 8 ANTDOTOS ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 9 ANTIMICTICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………. 9 COMBINACIN DE ANTIHISTAMNICOS YDESCONGESTIVOS …………………………………………………………….. 9 ANTIHISTAMNICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………. 9 ANTIHIPERGLUCMICOS ………………………………………………………………………………………………………………….. 10 ANTIINFECCIOSOS/VARIOS ………………………………………………………………………………………………………………. 10 ANTIINFLAMATORIOS, AGENTES INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ……………………. 11 ANTINEOPLSICOS ………………………………………………………………………………………………………………………….. 11 ANTIPARASITARIOS …………………………………………………………………………………………………………………………. 12 MEDICAMENTOS ANTIPARKINSONIANOS …………………………………………………………………………………………. 13 MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS ……………………………………………………………………………………………… 13 ANTIVIRALES ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 13 MEDICAMENTOS AUTONMICOS ……………………………………………………………………………………………………… 15 PRODUCTOS BIOLGICOS ……………………………………………………………………………………………………………….. 16 HEMATOLGICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………. 16 MEDICAMENTOS CARDACOS …………………………………………………………………………………………………………..16 CARDIOVASCULARES ………………………………………………………………………………………………………………………. 17 MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) ……………………………………………………… 19 FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS ………………………………………………………………………………………. 20 ANTICONCEPTIVOS ………………………………………………………………………………………………………………………….. 21 PREPARACIONES PARA LA TOS/EL RESFRO …………………………………………………………………………………… 23 DIURTICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 23 PREPARACIONES PARA OJOS, GARGANTA, NARIZ YODOS …………………………………………………………….. 24 ELECT/CALRICO/H2O …………………………………………………………………………………………………………………….. 24 GASTROINTESTINALES ……………………………………………………………………………………………………………………. 27 HORMONAS ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 29 INMUNOSUPRESORES……………………………………………………………………………………………………………………… 31 SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS ……………………………………………. 32 RELAJANTES MUSCULARES …………………………………………………………………………………………………………….. 34 VITAMINAS PRENATALES …………………………………………………………………………………………………………………. 35 MEDICAMENTOS PSICOTERAPUTICOS …………………………………………………………………………………………… 35 SEDANTES/HIPNTICOS ………………………………………………………………………………………………………………….. 38 PREPARACIONES PARA LA PIEL ………………………………………………………………………………………………………. 38 DISUASIVOS PARA DEJAR DE FUMAR ………………………………………………………………………………………………. 40 PREPARACIONES PARA LA TIROIDES ………………………………………………………………………………………………. 40 PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS …………………………………………………………………………. 40 VITAMINAS ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 432ACTUALIZADA A PARTIR DEL 1/1/2026 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ANALGSICOS acetaminofn-codena, solucin oral 120 mg-12 mg/5 ml (5 ml), 120-12 mg/5 ml 1 PA; QL (125 ML/ 1 da) acetaminofn-codena, solucin oral 300 mg-30 mg/12.5 ml 1 QL (125 ML /1d a)acetaminofn-codena, comprimido oral 1 PA; QL (10U /1 da)AIMOVIG, AUTOINYECTOR 2 PA; QL (1ML / 30 das); ARalmotriptn malato 1 QL (12 U/30 d as)butalbital-acetaminofn-cafena, cpsula oral, 50-325-40 mg 1 QL (48 U/30 d as) butalbital-acetaminofn-caf, comprimido oral 1 QL (48 U/30 d as) butalbital-aspirina-cafena, cpsula oral 1 QL (48 U/30 d as) diclofenaco potsico, comprimido oral 1 diflunisal 1 ELMIRON 2 EMGALITY, LAPICERA 2 PA; QL (3ML / 30 das)EMGALITY, JERINGA SUBCUTNEA, 120 MG/ML 2 PA; QL (3ML / 30 das)ENDOCET 1 PA; QL (10U /1 da)ergotamina-cafena 1parche transdrmico de fentanilo, 72 horas, 100 mcg/h, 12 mcg/h, 25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h 1 PA; QL (1U / 3 das)Medi caid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 3 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites hidrocodona-acetaminofn, solucin oral, 7.5-325 mg/15 ml 1 PA; QL (125 ML/1 da) hidrocodona-acetaminofn, comprimido oral, 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 1 PA; QL (10 U /1 da) hidrocodona-ibuprofeno, comprimido oral, 7.5-200 mg 1 PA; QL (5 U /1 da) hidromorfona, oral, lquida 1 PA; QL (6 ML /1 da) hidromorfona, comprimido oral 1 PA; QL (6 U /1 da) ketorolaco, oral 1 QL (20 U/30 das) METHADONE INTENSOL 1 PA metadona, concentrado oral 1 PA metadona, solucin oral, 10 mg/5 ml 1 PA; QL (8.67 ML/1 da) metadona, solucin oral, 5 mg/5 ml 1 PA; QL (20 ML /1 da) metadona, comprimido oral, 10 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) metadona, comprimido oral, 5 mg 1 PA; QL (4 U /1 da) MIGERGOT 1 morfina, concentrado para solucin oral 1 PA; QL (6 ML /1 da) morfina, cpsula oral, perlas liberac. prol., 10 mg, 20 mg, 50 mg, 80 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) morfina, cpsula oral, perlas liberac. prol., 100 mg 1 PA; QL (1 U /1 da) morfina, solucin oral 1 PA; QL (30 mg /1 da) morfina, comprimido oral 1 PA; QL (6 U /1 da) morfina, comprimido oral de liberacin prolongada, 100 mg, 200 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 4 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites morfina, comprimido oral de liberacin prolongada, 15mg, 30 mg, 60 mg 1 PA; QL (4 U /1 da) morfina, rectal 1 PA; QL (6 U /1 da) naratriptn 1 QL (9 U/30 das) oxicodona, cpsula oral 1 PA; QL (6 U /1 da) oxicodona, concentrado oral 1 PA; QL (6 ML /1 da) oxicodona, solucin oral 1 PA; QL (6 ML /1 da) oxicodona, comprimido oral 1 PA; QL (6 U /1 da) oxicodona-acetaminofn, solucin oral 1 PA oxicodona-acetaminofn, comprimido oral, 10-300 mg, 5-300 mg, 7.5-300 mg 1 PA oxicodona-acetaminofn, comprimido oral, 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 1 PA; QL (10 U /1 da) oxicodona-cetaminofn, comprimido oral, 2.5-300 mg 1 rizatriptn 1 QL (12 U/30 das) sumatriptn 1 QL (12 U/30 das) succinato de sumatriptn, oral 1 QL (12 U/30 das) succinato de sumatriptn, cartucho subcutneo, 4 mg/0.5 ml 1 QL (5 ML/30 das) succinato de sumatriptn, lapicera inyectable subcutnea, 6 mg/0.5 ml 1 QL (5 ML/30 das) succinato de sumatriptn, jeringa subcutnea 1 QL (5 ML/30 das) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites tramadol, comprimido oral, 50 mg 1 PA; QL (8 U /1 da) tramadol-acetaminofn 1 PA; QL (40 U /25 das) zolmitriptn, oral 1 QL (12 U/30 das) ANESTSICOS clorhidrato de lidocana, solucin para membranas mucosas al 2 % 1 QL (100 ML /30 das) clorhidrato de lidocana, solucin para membranas mucosas al 4 % (40 mg/ml) 1 clorhidrato de lidocana, crema tpica al 3 % 1 QL (30 G/30 das) LIDOCAINE VISCOUS 1 QL (100 ML /30 das) lidocana-prilocana, crema tpica 1 QL (30 G/30 das) midazolam (pf) 1 AR midazolam, inyectable 1 AR fenazopiridina, comprimido oral, 100 mg, 200 mg 1 ANTIALRGICOS cromolina, oral 1 PA ANTIARTRTICOS alopurinol, comprimido oral, 100 mg, 300 mg 1 Celecoxib 1 ST colquicina, comprimido oral 1 QL (1 U/1 da) diclofenaco sdico, oral 1 diclofenaco-misoprostol 1 etodolac 1 flurbiprofeno 1 IBU 1 ibuprofeno, comprimido oral, 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 ketoprofeno, cpsula oral, 50 mg 1 ketoprofeno, cpsula oral, perlas liberac. prol, 24 h 1 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/20265 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites leflunomida 1 meloxicam, comprimido oral 1 nabumetona 1 naproxeno, comprimido oral 1 naproxeno, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 naproxeno sdico, comprimido oral, 275 mg, 550 mg 1 naproxeno-esomeprazol 1 2 7 ( = / $ & 2 0 3 5 , 0 , ’