Anexo del Manual del AfiliadoA los afiliados a Georgia Medicaid y a PeachCare for Kids inscritos en Georgia Families La informacin ha cambiado desde que se imprimi y public el Manual del Afiliado 2021-2022 en www.caresource.com . 1. En la seccin de Transporte en la pgina 25, ha cambiado el proveedor. La informacin correcta debe leerse:Como afiliado a CareSource, obtiene transporte gratuito hacia y desde sus visitas de atencin mdica si necesita transporte. Si tiene PeachCare for Kids o Planning for Healthy Babies , puede llamar a OneCall al 866-733-8997 o a Servicios para Afiliados para coordinar un transporte gratuito hacia y desde sus visitas de atencin mdica. Si es parte de Medicaid de Georgia, llame al grupo que atiende en su condado, como se indica a continuacin. Llame con al menos tres das de anticipacin de su visita. 2. Nuestro proveedor de telesalud ha cambiado. En las pginas 31 a 33, el nombre del proveedor de telesalud ha cambiado de MYidealDOCTOR a RelyMD . Puede hablar con un mdico las 24 horas del da, los 7 das de la semana llamando al 1-855-879-4332 o visitando RelyMD.com/patients .Si tiene alguna duda, llame a Servicios para Afiliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Estamos a su disposicin de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.GA-MED-M- 965256-SP Archivo y uso de DCH: XX/XX/20XX
MEDICAIDATENCIN COMPASIVA para mujeres y nios Programas para mujeres: CareSource tiene programas que son espec cos para la salud y el bienestar de las mujeres y los nios.Si quiere hacer un cambio saludable, como reducir el consumo de alcohol o dejar de consumir drogas, podemos ayudarla. A continuacin encontrar programas para mujeres y nios, incluyendo formas de encontrar servicios para abuso de sustancias y atencin de salud conductual. Babies First El programa Babies First le da recompensas por cuidarse y por cuidar a su beb. Cuando usted se inscribe en nuestro programa Babies First, puede ganar recompensas por asistir a las citas prenatales, de posparto y de nio sano. Extractor de leche CareSource ofrece un extractor de leche GRATUITO para todas las madres lactantes que lo soliciten. Lnea de asesora en enfermera CareSource24 Puede hablar con un enfermero diplomado las 24horas del da, los 7 das de la semana. Llame al 1-844-206-5947 (TTY: 1-800-743-3333 o 711yf . Manejo de caso para embarazos Car eSource tiene personal experto que puede trabajar con usted para ayudarle a coordinar sus necesidades de atencin mdica. Pruebas de embarazo gratuitas* Entre ms pronto sepa que est embarazada, ms pronto puede recibir la atencin que usted y su beb necesitan para tener un inicio sano en la vida. *Slo en farmacias selectas. Lmite de 12 pruebas por afiliada por ao calendario. Servicios de salud conductual para a liadas a HIP y HHW de Indiana*CareSource tiene bene cios para ayudar a tratar trastornos por abuso de sustancias. Esto incluye evaluacin, desintoxicacin por abuso de sustancias, pruebas psicolgicas y mucho ms. Para obtener ms informacin, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711yf . *Pueden ser aplicables los requisitos de necesidad mdica, autorizaciones previas y lmite de servicio. Para que usted se mantenga saludable antes, durante y despus del embarazo, CareSource tambin brinda cobertura para: Pruebas de infecciones de transmisin sexual Evaluacin de cncer cervical (Papanicolaouyf Control de la natalidad despus del parto Vitaminas prenatales Vacunas Visitas de atencin mdica a domicilio Terapia con progesterona Visitas de nio sano anuales Visitas dentalesBene cios de transporte que no se considera de emergencia (traslados) CareSource ofrece viajes gratis a las citas de atencin mdica, para el programa Mujeres, bebs y nios (Women, Infants and Children, WICyf R S D U D F L W D V G H U H G H W H U P L Q D F L Q Para solicitar un viaje, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711yf diga, Quiero transporte. Es as de simple! Recursos en lnea Par a consultar enlaces a informacin que le ayude a prepararse para el parto y el cuidado del beb, vaya a www.caresource.com/es/in/ members/education/pregnancy/medicaid/ Ms programas y herramientas: CareSource tiene herramientas y programas para brindarle apoyo en muchas reas de su vida. CareSource Life Services puede ayudarle a alcanzar sus metas brindando asistencia para planear para su futuro. Puede comunicarse con CareSource Life Services llamando al 1-844-607-2832. myStrength SM es una herramienta segura para afiliados de 13 aos de edad y mayores para ayudar a cuidar de su salud emocional y bienestar. Puede usar esta herramienta en lnea o en su dispositivo mvil, sin costo para usted. Ms recursos: BABY & ME Tobacco Free Pr ogram Si fuma, hay ayuda para dejar de fumar disponible. Las mujeres embarazadas que son elegibles para participar en el programa pueden ganar cupones para paales asistiendo a sesiones de asesora para dejar de fumar y probando estar libres de tabaco. Puede obtener ms informacin en https://babyandmetobaccofree.org/. Tambin puede usar Indiana Quit Line para obtener ayuda para dejar el tabaco llamando al 1-800-784-8669. MotherToBaby Obtenga informacin sobre los efectos del uso de opioides durante el embarazo y la lactancia en https://mothertobaby.org/pregnancy-breastfeeding-exposures/opioids/. Administracin de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, SAMHSA) Para encontrar tratamiento visite Findtreatment.gov. Tambin puede obtener ms informacin sobre el trastorno por uso de opioides y el embarazo en https://store.samhsa.gov/product/Opioid-Use-Disorder-and-Pregnancy/SMA18-5071FS1. Instituto Nacional de Abuso de Drogas (National Institute on Drug Abuse) del NIH Si est preocupada por el uso de sustancias mientras est embarazada, puede visitar el sitio web del Instituto Nacional de Abuso de Drogas para obtener informacin sobre sus efectos y cmo obtener ayuda. Visite www.drugabuse.gov/drug-topics/women-drugs/pregnant-concerned-about-opioid-use#videos para consultar los pasos a seguir para encontrar ayuda y una serie de videos sobre los efectos del uso de opioides durante el embarazo. Departamento de Salud del Estado de Indiana (Indiana State Department of Health, ISDH) Lnea de ayuda de MCH MOMS: 1-844-MCH-MOMS (1-844-624-6667yf Puede llamar a la lnea de ayuda de MOMS para obtener ayuda con derivaciones o informacin sobre muchos temas como el Programa Mujeres, bebs y nios (Women, Infants, & Children, WICyf U H F X U V R V H G X F D W L Y R V ? P X F K R P V Sueo seguro para el beb:Hay muchos recursos para ayudarle a aprender cmo mantener a su beb seguro mientras duerme. Visite estos sitios para obtener ms informacin: El Departamento de Salud de Indiana (Indiana Department of Health): www.in.gov/isdh/27322.htm Los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention): www.cdc.gov/sids/Text4Baby es una aplicacin gratuita que le enviar mensajes de texto todas las semanas que tratan temas tiles sobre el embarazo. Enve un mensaje con el texto BABY (o BEBE para espaol) al 511411 para inscribirse. Quiere recibir recordatorios para las visitas al mdico, una forma de encontrar mdicos y mucho ms? Visite www.askliv.com para obtener ms informacin sobre la aplicacin para embarazo Liv . Exmenes de deteccin peridica temprana, diagnstico y tratamiento (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Testing, EPSDT) HEALTH WATCH Visitas de nio sano y vacunas Controles y vacunas peridicas para ayudar a descubrir problemas de salud a tiempo y a mantener a su hijo(a) sano(a). Evaluaciones de desarrollo Su mdico controlar cmo su hijo(a) est cumpliendo los hitos de desarrollo. Programas para nios: Kids First CareSource desea que su hijo(a) est sano(a). Kids First lo recompensa por llevar a su hijo(a) a las visitas de nio sano, a que le realicen los exmenes odontolgicos de rutina y le apliquen las vacunas a medida que crece. Manejo de caso para nios CareSource tiene personal que puede ayudarle a navegar por el sistema de atencin de salud cuando cuida de un nio con problemas de salud complejos. IN-MED-M-587550-SP; Primer uso: 11/10/2021 2021 CareSource. Aprobado por OMPP: 11/10/2021 Todos los derechos reservados.
En CareSource, nos preocupamos por usted. Sabemos que la salud y el bienestar implican ms que solo una excelente atencin mdica. Por ese motivo, nuestros beneficios van ms all de la atencin bsica. Como afiliado a CareSource, cuenta con traslados gratuitos de ida y vuelta a cualquier consulta mdica o de atencin preventiva cubiertas, si lo necesita. Saba que tambin tiene traslados gratuitos para recoger alimentos? Este transporte se encuentra disponible sin costo para usted. Ms recursos para usted!CareSource tiene el orgullo de ofrecerle una herramienta interactiva para ayudarlo a conectarse con los recursos locales. La herramienta en lnea MyResources lo conecta con programas y servicios locales de bajo costo o gratuitos. Encontrar acceso a: Alimentos.Refugio.Atencin mdica. Trabajo.Asistencia financiera.y mucho ms. Traslados hacia y desde:Bancos de alimentos.Despensas de alimentos.Clnicas sobre alimentos.Tiendas de alimentos(solo retiro en la acera) La coordinacin de los traslados para recoger los alimentos es fcil! Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711) y avise que llama para programar un traslado para retirar alimentos.Aqu le damos algunos consejos tiles:Programe el traslado al menos 2 das antes de la fecha en que necesitar el transporte.El lmite de traslados de ida y vuelta es de 5 por mes.Si por cualquier motivo necesita cancelar el traslado,llmenos de inmediato y avsenos. Busca una despensa de alimentos cercana?Visite: https://www.in.gov/fssa/dfr/food-assistance-availability-mapLlame a: Indiana 211 marcando 2-1-1 o 1-866-211-9966 Aprobado por OMPP: 8/25/2021 Prubelo hoy mismo iniciando sesin en su cuenta segura en lnea de My Car eSourcepara obtener ms informacin. Esta herramienta le proporcionar acceso en lnea a su informacin mdica personal y privada, las 24 horas del da, los 7 das de la semana. VisiteMyCareSource.com para comenzar. Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711) si tiene alguna pregunta. Nuestro horario de atencin es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este. RR2022-IN-MED-M-632000-SP; Primer uso: 8/25/2021 2021 CareSource. Todos los derechos reservados.Llame para programar un traslado gratuito. Es fcil! Traslados para alimentos
Planificacin familiar-Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) Con vigenc ia a partir del 10/1/2025 Planificacin familiar-Programa Planning f or Healt hy Babies (P 4HB) de CareSource 10/1/2025 INTRODUCCIN Este es el Formulario o la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) de M edicaid de CareSource de 2025. Esta lista puede ay udarles a los prov eedores en la selec c in de produc tos c lnic am ente adec uados y de m enor prec io. Todos los m edic am entos de Medic aid de Georgia estn c ubiertos por CareSourc e. Esta es solo una lista de m edic am entos pref eridos. Estos m edic am entos han sido rev isados por el Com it de Farm ac ia y Teraputic a (Pharm ac y and Therapeutic s, P&T) de CareSourc e. La lista se enc uentra ac tualizada al m om ento de la rev isin. No prom etem os la ex ac titud de los datos. Tam poc o pretende ser una lista c om pleta. No sustituy e el c onoc im iento, la habilidad y el c riterio del prov eedor. Todos los datos de la lista c onstituy en una gua. Los prov eedores son totalm ente responsables de todas las opc iones de m edic am entos. La lista est sujeta a las ley es y norm as espec f ic as en c ada estado. Estas pueden ser, entre otras: las de la opc in genric a;las listas de sustanc ias c ontroladas;la pref erenc ia por la m arc a;los m edic am entos genric os obligatorios (c uando c orresponda).No asum im os ninguna responsabilidad por las ac c iones o brec has de ningn prov eedor. Deben r ev isar los datos de los produc tos del f abric ante de m edic am entos o las ref erenc ias estndar. PREFACIO La lista est ordenada por sec c iones. Cada sec cin se div ide por c lase de m edicamento teraputic o, segn el m todo de ac c in. Los produc tos se m encionan por nom bre genrico. El nom bre de m arc a tam bin f igura en la lista. Esto es solo a f ines inf orm ativ os. A m enos que el m edic am ento sea una iny ec c in o un c aso espec ial, se m enc iona la dosis, las f orm as y las c onc entrac iones. COMIT DE P&T Se usa un Com it nac ional de P&T para aprobar terapias f arm ac olgic as seguras y tiles. Est c om puesto por: los direc tores m dic os del plan;el personal de f arm ac ia;personas de la c om unidad m dic a.DETALLES SOBRE LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS Solo se puede c ubrir una c onc entracin, dosif icacin u otra f ormulacin si se inc luy e en la lista. No se c ubren otras c onc entraciones, dosificaciones ni f orm ulac iones. Por ejem plo: f orm as iny ec tables del produc to. Los produc tos de liberac in prolongada y retardada tienen su propio listado. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3ANTIARTRTICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 3ANTIBITICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3ANTIMICTICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4ANTIVIRALES………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4PRODUCTOS BIOLGICOS…………………………………………………………………………………………………………………….. 4ANTICONCEPTIVOS ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 4VITAMINAS PRENATALES ………………………………………………………………………………………………………………………. 6ACTUALIZADA A PARTIR DEL 10/1/2025Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites ANESTSICOS fenazopiridina, comprimido oral, 100 mg, 200 mg 1ANTI ARTR TI COS naproxeno, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1naproxeno sdico, comprimido oral, 275 mg , 550 mg 1 ANTI BI TI COS amoxicilina, cpsula oral 1amoxicilina, suspensin oral para reconstitucin 1 amoxicilina, comprimido oral 1 amoxicilina, comprimido oral, masticable, 125 mg 1 amoxicilina-cido clavulnico, suspensin oral para reconstitucin 1 amoxicilina-cido clavulnico, comprimido oral 1 amoxicilina-cido clavulnico, comprimido oral, masticable 1 ampicilina 1 AVIDOXI 1 azitromicina, oral 1 cefadroxilo 1 cefdinir 1 cefpodoxima 1 cefprozil 1 cefuroxima axetilo 1 cefalexina, cpsula oral, 250 mg, 500 mg 1 cefalexina, suspensin oral para reconstitucin 1 clorhidrato de ciprofloxacina, oral 1 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites ciprofloxacina, suspensin oral, microcpsula recon 250 mg /5 ml 1 claritromicina 1 clorhidrato de clindamicina 1 CLINDAMYCIN,PEDITRICA 1 fosfato de clindamicina, vaginal 1 dicloxacilina 1 E.E.S. 400 1 ERY-TAB, com prim ido oral de liberacin retardada (DR/EC), 250 MG, 3 3 3 MG 1 ERYTH ROC IN (C OMO ESTEARATO) 1 etilsuccinato de eritromicina 1 eritromicina, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 1 eritromicina, comprimido oral 1 eritromicina, comprimido oral de lib. retardada (dr/ec) 250 mg 1 levofloxacina, oral 1 metronidazol, cpsula oral 1 metronidazol, comprimido oral, 250 mg, 500 mg 1 metronidazol, gel vaginal al 0.75 % (37.5 mg /5 gramos) 1 QL (99 G/9 9 das) minociclina, cpsula oral 1 minociclina, comprimido oral 1 MONDOXYNE NL 1 MORGID OX 1 neomicina 1 nitrofurantona, macrocristales 1 PLANIFICACIN FAMILIAR-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 10/01/2025 3 Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/L mites Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/L mites nitrofurantona, monohid/macrocrist 1 nitrofurantona, suspensin oral, 25 mg /5 ml 1 penicilina v potsica 1 sulfametoxazol-trimetoprima, oral 1 SU LFATRIM 1 trimetoprima 1 URE LA 2 URE TRON D-S 1 VANDAZOL 1 QL (99 G/9 9 das) ANTI MI CTI COS clotrimazol, membrana mucosa 1 fluconazol 1 griseofulvina, micronizada 1 griseofulvina ultramicronizada, comprimido oral, 125 mg, 250 mg 1 ketoconazol, oral 1 nistatina, comprimido oral 1 clorhidrato de terbinafina, oral 1 QL (99 U /9 9 das) terconazol 1 ANTI VI RALE Svalaciclovir 1 BIOLGICOS ADACEL (TDAP adolesc/adulto) (PF) 2 BOOSTRIX TDPA 2 EN GERIX-B (PF) 2 EN GERIX-B, peditrico (PF) 2 HEPLISAV-B. (PF) 2 RECOMBIVAX HB (PF), SUSPENSIN INTRAMUSCULAR 40 MC G/ML , 5 MC G/0 .5 ML 2 RECOMBIVAX HB (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR 2 TENIVAC (PF) 2 ANTI CONCE PTI VOS AFIRMELLE 1 ALTAVERA (28) 1 ALYACEN 1/35 (28) 1 ALYACEN 7/7/7 (28) 1 AMETHIA 1 QL (99 U /9 9 das) AMETHYST (28) 1 QL (99 U /9 9 das) APRI 1 ARANELLE (28) 1 ASHLYNA 1 QL (99 U /9 9 das) AUBRA 1 AUBRA EQ 1 AUROVELA 1.5/30 (21) 1 AUROVELA 1/20 (21) 1 AUROVELA 24 FE 1 AUROVELA FE 1.5/30 (28) 1 AUROVELA FE 1-20 (28) 1 AVIANE 1 AYUNA 1 ZU RETTE (2 8 ) 1 BALZIVA (28) 1 BLISOVI FE 24 1 BLISOVI FE 1.5/30 (28) 1 BLISOVI FE 1/20 (28) 1 BRIELLYN 1 CAMILA 1 CAMRESE 1 QL (99 U /9 9 das) CAMRESE LO 1 QL (99 U /9 9 das) CAZIANT (28) 1 PLANIFICACIN FAMILIAR-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 10/01/2025 4 Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/L mites CHATEAL EQ (28) 1 CRYSELLE (28) 1 CYRE D 1 CYRED EQ 1 DASETTA 1/35 (28) 1 DASETTA 7/7/7 (28) 1 DAYSEE 1 QL (99 U /9 9 das) DEBLITANE 1 desog etinil.estradiol/etinil.estradiol 1 drospirenona-etinilestradiol 1 ELINEST 1 ELURYNG 1 ENPRESSE 1 ENSKYCE 1 ERRIN 1 ESTARYLLA 1 diacetato de etinodiol-etinil estradiol 1 etonogestrel-etinil estradiol 1 FALMINA (28) 1 HAILEY 1 HAILEY 24 FE 1 HEATHER 1 INCASSIA 1 ISIBL OOM 1 JASMIEL (28) 1 JENCYCLA 1 JOLESSA 1 QL (99 U /9 9 das) JULEBER 1 JUNEL 1.5/30 (21) 1 JUNEL 1/20 (21) 1 JUNEL1.5/30 (28) 1 JUNEL 1/20 (28) 1 JUNEL FE 24 1 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites KAITLIB FE 1 KAL LIGA 1 KARIVA (28) 1 KELNOR 1/35 (28) 1 KELNOR 1/50 (28) 1 KURVELO (28) 1 l norgest/e.estradiol e.estrad 1 QL (99 U /9 9 das) LARIN 1.5/30 (21) 1 LARIN 1/20 (21) 1 LARIN FE 24 1 LARIN FE 1.5/30 (28) 1 LARIN FE 1/20 (28) 1 LAYOLIS FES 1 LEENA 28 1 LESSINA 1 LEVONEST (28) 1 levonorgestrel-etinilestadiol, comprimido oral, 0.1-20 mg mcg, 0.15-0.03 mg 1 levonorgestrel-etinilestadiol, comprimido oral, 90-20 mcg (28) 1 QL (99 U /9 9 das) levonorgestrel-etinilestradiol, comprimido oral, env. dosificador, 3 meses 1 QL (99 U /9 9 das) levonorgestrel-etinilestradiol, trifsico 1 LEVORA-28 1 LORYNA (28) 1 LOW-OGESTREL (28) 1 LO-ZUMANDIMINE (28) 1 LUTERA (28) 1 LYZ A 1 MARLISSA (28) 1 acetato de medroxiprogesterona, intramuscular 1 QL (99 ML/99 das) MIC ROGESTIN 1 .5 /3 0 (2 1 ) 1 MIC ROGESTIN 1 /2 0 (2 1 ) 1 PLANIFICACIN FAMILIAR-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 10/01/2025 5 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites MIC ROGESTIN FE 1.5/30 (28) 1 MIC ROGESTIN FE 1 /2 0 (2 8 ) 1 MIL I 1 MON O-L I NYA H 1 NECON 0.5/35 (28) 1 NIKKI (28) 1 NORA-BE 1 noretindrona-etinilestradiol hierro 1 noretindrona (anticonceptivo) 1 acetato de noretindrona etinilestradiol, comprimido oral, 1-20 mg-mcg , 1 .5 30 mg-mcg 1 noretindrona-etinilestradiol hierro, comprimido oral 1 norgestimato-etinilestradiol 1 NORTREL 0.5/35 (28) 1 NORTREL 1/35 (21) 1 NORTREL 1/35 (28) 1 NORTREL 7/7/7 (28) 1 OCELLA 1 PH IL ITH 1 PIMTREA (28) 1 PORTIA 2 8 1 RECLIPSEN (28) 1 SETLAKIN 1 QL (99 U /9 9 das) SHAROBEL 1 SIMLIYA (28) 1 SIMPESSE 1 QL (99 U /9 9 das) SPRINTEC (28) 1 SRO NYX 1 SYEDA 1 TARINA FE 24 1 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites TARINA FE 1/20 (28) 1 TARINA FE 1-20 EQ (28) 1 TIL IA FE 1 TRI-ESTARYLLA 1 TRI-LEGEST FE 1 TRI-L I NYA H 1 TRI-LO-ESTARYLLA 1 TRI-LO-MARZIA 1 TRI-LO-MIL I 1 TRI-LO-SPRINTEC 1 TRI-MIL I 1 TRI-SPRINTEC (28) 1 TRIVORA (28) 1 TRI-VYLIBRA 1 TRI-VYLIBRA LO 1 TULANA 1 VELIVET rgim en trif sico (28) 1 VIENVA 1 VIORELE (28) 1 VYFEMLA (28) 1 VYLIBRA 1 WERA (28) 1 WYMZYA FE 1 XULANE 1 ZAFEMA 1 ZARAH 1 ZUMANDIMINE (28) 1 VI TAMI NAS PRE NATALE SKOSHER PRENATAL PLUS HIE RRO 2 M-NATAL PLUS 1 PRENATABS FA 1 PRENATABS RX 1 PRENATAL 19, com prim ido oral, m asticable 2 HIE RRO 1 PLANIFICACIN FAMILIAR-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 10/01/2025 6 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites PRENATAL PLUS (CALCIO CARB) 1 PRENATAL VITAMIN PLUS HIERRO BAJO 1 SE-NATAL 19, m asticable 1 TH RIV ITE RX 2 TRIC A RE 2 TRINATAL RX 1 1 PLANIFICACIN FAMILIAR-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 10/01/2025 7 ……………. ……………………………. ………………………. ………………….. …………………. ……………………………….. ………………………. ………………………………. ……………………………….. ……………………………….. ………………………………………. ………………………. ……………………………….. …………………………………… ……………………………… …………….. ……………….. …………………… ……….. ………….. ………………………………….. ……………………………….. …………………………………… …………………………….. ………………………. ………………………….. ………………………… ……………. ………………. ……………………. ………………………………. ………………………………….. ………………………………. …………………………. ………………………….. ………………………………. ……………………………………. ……………………………. ………………………………….. …………………….. ……………………………….. …………………… ………………………….. ………….. …………………………… ………… ……. ……………… ………………………………. ………………………. …………………………………… ……………………………… ………………….. DASET TA 7/7/7 (28) 5DAYSE E 5DEBLIT ANE 5desogestrel etinilestradiol/etinilestradiol 5dicloxacilina 3drospirenona-etinilestradiol 5E.E.S. 400 3ELINEST 5ELURYNG 5ENGERIX-B (PF ) 4ENGERIX-B, PEDIT RICO (PF ) 4ENPRE SSE 5ENSKY CE 5ERRIN 5ERY-TAB 3ERYTHROCIN (COMO EST EARAT O) 3eritromicina 3etilsuccinato de eritromicina 3EST ARYLLA 5diacetato de etinodiol-etiestadiol 5etonogestrel-etinilestradiol 5FALMINA (28) 5fluconazol 4griseofulvina, micronizada 4griseofulvina, ultramicronizada 4HAILEY 5HAILEY 24 FE 5HEAT HER 5HEPLISAV-B (PF ) 4INCASSIA 5ISIBLOOM 5JASMIEL (28) .5JENCYCLA 5JOLESSA 5JULEBER 5JUNEL 1.5/30 (21) 5JUNEL 1/20 (21) 5JUNEL 1.5/30 (28) 5JUNEL FE 1/20 (28) 5JUNEL FE 24 .5KAIT LIB FE 5KALLIGA 5KARIVA (28) 5KELNOR 1/35 (28) 5KELNOR 1/50 (28) 5ketoconazol 4KOSHER PRENAT ALPLUS HIERRO 6KURVELO (28) 5levonorgestrel/etinilestradiol etinilestradiol 5LARIN 1.5/30 (21) 5LARIN 1/20 (21) 5LARIN 24 FE 5………………………………………………………. …………………………….. …………. ……………………………… …………. …………………………………………………………………………………………………….. ………………………. …. ……………………………………………………………….. …………………………………….. …………………………………. ………………. ……………………………… ……….. …………………………….. ….. ………….. ………………………….. ………………………………… ………….. ……. …………………………………… …………………………. ……………………………….. ……………………. ………………………………………………………………….. ………………………….. ……………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………….. …………………………………. …………………………….. ………………………………………….. ……………………………… …………………………………………………………………………………… ………………………………………………. ……………………………. LARIN FE 1.5/30 (28) 5LARIN FE 1/20 (28) 5LAYOLIS FE 5LEENA 28 5LESSINA 5levofloxacina 3LEVONEST (28) 5levonorgestrel-etinilestradiol 5levonorg-etinilestrad. trifsico 5LEVORA-28 5LORYNA (28) 5LOW-OGEST REL (28) 5LO-ZUMANDIMINE (28) 5LUTERA (28) 5LYZ A 5MARLISSA (28) 5medroxiprogesterona 5metronidazol 3MICROGESTIN 1.5/30 (21) 5MICROGESTIN 1/20 (21) 5MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) 6MICROGESTIN FE 1/20 (28) 6MILI 6minociclina 3M-NAT AL PLUS 6MONDOXYNE NL 3MONO-LINYAH 6MORGIDOX 3naproxeno 3naproxeno sdico 3NECON 0.5/35 (28) 6neomicina 3NIKKI (28) 6nitrofurantona 4nitrofurantona macrocristales 3nitrofurantona monohidrato/macrocristales 4NORA-BE 6noretetinil-estradiol-hierro 6noretindrona (anticonceptivo) 6acetato denoretindrona-etinilestradiol 6noretindrona-etinilestradiol-hierro 6norgestimato-etinilestradiol 6NORTREL 0.5/35 (28) 6NORTREL 1/35 (21) 6NORTREL 1/35 (28) 6NORTREL 7/7/7 (28) 6nistatina 4OCELLA 6penicilina v potsica 4fenazopiridina 3PHILITH 6PIMT REA (28) 6PORT IA 28 6PRENAT ABS FA 6………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………. ………………………. ……………… ………………………………………………………….. …………………………….. …………………………… ………………………………………. ……………………….. ………………… ……………………………. ……………………. ….. ……… ………………………………………… ………………………………. ………………………………………………. ………………………… ………………………………………………………………. ………………………………………….. …………………………………………………………………. …………………………. ……. ……….. ………………………………… ………….. …….. ………… ………….. ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………. ………………….. ………………………….. ………………………………….. ………………………….. ………………………………. ………………………. PRENAT AB SRX 6PRENAT AL 19 6PRENAT AL PLUS 6PRENAT AL PLUS (CARB. DE CALCIO) 7VIT AMINA PRENAT ALPLUS HIERRO BAJO 7RECLIPSEN (28) 6RECOMBIVAX HB (PF ) 4SE-NAT AL 19 MAST ICABLE 7SET LAKIN 6SHAROBEL 6SIMLIYA (28) 6SIMPESS E 6SPRINT EC (28) 6SRONYX 6sulfametoxazol-trimetoprima 4SULF AT RIM 4SYEDA 6T ARINA FE 24 6TARINA FE 1/20 (28) 6T ARINA FE 1-20 EQ (28) 6 TENIVAC (PF ) 4clorhidrato de terbinafina 4terconazol 4THRIVITE RX 7TILIA FE 6TRICARE 7TRI-EST ARYLLA 6TRI-LEGEST FE 6TRI-LINYAH 6TRI-LO-EST ARYLLA 6TRI-LO-MARZ IA 6TRI-LO-MILI 6TRI-LO-SPRINT EC 6trimetoprima 4TRI-M I LI 6T RINAT AL RX 1 7TRI-SPRINT EC (28) 6T RIVORA (28) 6TRI-VYLIBRA 6TRI-VYLIBRA LO 6TULANA 6URELLE 4URETRON D-S 4valaciclovir 4VANDAZ OL 4VELIVET RGIMENTRIFSICO (28) 6VIENVA 6VIORELE (28) 6VYF EMLA (28) 6VYLIBRA 6WERA (28) 6WYMZ YA FE 6……………………… XULANE 6 ZAFEMY 6 ZARAH 6 ZUMANDIMINE (28) 6 …………………………………………………………….. …………………………………. ……………………. ……………………………………………………… ……………….. ………………… ……………………… …………….. ……… ………………………………. …………………………….. …………………………… ……………………………… ……………………….. ………………………………… ………. ……………………………. …………………………………… …………………………. ………………… ………….. …………………………. …………… ……………………………….. ………………………….. …………………………………. ……………………………….. ……………………… ……………………… ……………………………. ………………… ………………………. ……………………………. …………………… ……………………………. …………………………………. ………………………. …………………. …………………………. ………………………….. ……………………… …………………………………. …………………………………. ………………………… ………………………………. …………………………….. ………………………. ………………………………….. …………………………. ………………………… ………………………………… ……………………………… …………………………… GA-MED-M-2965031-V.6-SPA A probado por DCH: 6/21/2024 9
Consentimient o del afiliado/Formulari o de autorizaci n para l a Ley HIPAA Este formulario permite a CareSource Management Group Co. y sus planes mdicos afiliados (CareSource) compartir la informacin relacionada con su atencin mdica como se detalla a continuacin. Debe llenar este formulario por completo. Envelo por correo postal o fax a la direccin se encuentra en la parte inferior de es te documento. Tambin puede llenar este formulario en lnea en www.caresourc e.c om. Seccin 1: Informacin del afiliado Apel lido del afiliado Inic. 2. nombre Nombredel afiliado Fecha de nacimiento del afiliado Direccin del afiliado Ciudad Estado Cdigo postal Telfono particular del afiliado Telfono celular del afiliado N. de identificacin del afiliado (se enc uentra en lat arjeta de identificacin del plan)Si proporciona su nmero de telfono celular, quiere decir que CareSource puede utilizarlo para comunicarse con usted. 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La informacin no se compartir con fines de tratamiento, atencin mdica ni para ayudarlo con los beneficios. Ningn fragmento de informacin sobre su salud se compartir con sus proveedores, salvo estas excepciones: Debido a los requisitos estatales que debemos seguir, su Proveedor de atencin primaria (PrimaryMedical Provider ) recibir un informe que incluya el tratamiento de salud fsica y conductual que tal vez haya recibido. No incluir informacin sobre abuso de sustancias o VIH/SIDA a menos que haya marcado la casilla anterior en la que indica que desea compartir su informacin mdica. Debido a otros requisitos que debemos seguir, su informacin mdica se puede compartir con unHIE. No incluir informacin sobre abuso de sustancias o VIH/SIDA a menos que haya marcado la casilla anterior en la que indica que desea compartir su informacin mdica.Si no autoriza la divulgacin, sus proveedores no podrn brindarle la misma atencin de calidad que recibira si otorgara su permiso. 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Beneficio de restitucin de la licencia de conducir de CareSource CareSource sabe que una buena salud es ms que simplemente buena atencin mdica. Ser capaz de conducir puede ayudarle a acceder a servicios que pueden afectar su salud y bienestar. CareSource puede ayudarle a recuperar su independencia a travs de nuestro beneficio de restitucin de la licencia de conducir si su licencia ha sido suspendida.Lo que ofrecemos:Aqu hay algunas maneras en las que podemos ayudarle a que vuelva a conducir: Educacin sobre cmo lograr la restitucin de su licencia de conducir . Asistencia financiera de hasta $500 para costos de presentacin o del tribunal para la restitucin de su licencia de conducir (apoyo de una sola vez).Derivaciones para obtener ayuda legal.Apoyo del equipo de CareSource. Elegibilidad para los beneficios:Los afiliados cuya licencia de conducir ha sido suspendida y que estn trabajando con uno de los programas siguientes pueden ser elegibles para este beneficio. Aplican algunas exclusiones en funcin de su expediente de conduccin pasado.CareSource Reentry Program TM Administracin de la atencinCareSource Life Services CareSource JobConnect IN-MED-M-560600-SP ; Primer uso: 8/23/2021 |Aprobado por OMPP: 8/23/2021 2021 CareSource. Todos los derechos reservados. Conctese connosotros:Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829(TTY: 1-800-743-3333 o 71 1)para obtener ms informacin o visite nuestro sitio web en www.caresource.com. Los miembros de reinsercin tambin pueden comunicarse con el Enlace entre lajusticia y la comunidad en Indianare-entry@ www.caresource.com.Vuelva a conducir co n ayuda de CareSource
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