Planificacin familiar-Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) Con vigenc ia a partir del 10/1/2025 Planificacin familiar-Programa Planning f or Healt hy Babies (P 4HB) de CareSource 10/1/2025 INTRODUCCIN Este es el Formulario o la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) de M edicaid de CareSource de 2025. Esta lista puede ay udarles a los prov eedores en la selec c in de produc tos c lnic am ente adec uados y de m enor prec io. Todos los m edic am entos de Medic aid de Georgia estn c ubiertos por CareSourc e. Esta es solo una lista de m edic am entos pref eridos. Estos m edic am entos han sido rev isados por el Com it de Farm ac ia y Teraputic a (Pharm ac y and Therapeutic s, P&T) de CareSourc e. La lista se enc uentra ac tualizada al m om ento de la rev isin. No prom etem os la ex ac titud de los datos. Tam poc o pretende ser una lista c om pleta. No sustituy e el c onoc im iento, la habilidad y el c riterio del prov eedor. Todos los datos de la lista c onstituy en una gua. Los prov eedores son totalm ente responsables de todas las opc iones de m edic am entos. La lista est sujeta a las ley es y norm as espec f ic as en c ada estado. Estas pueden ser, entre otras: las de la opc in genric a;las listas de sustanc ias c ontroladas;la pref erenc ia por la m arc a;los m edic am entos genric os obligatorios (c uando c orresponda).No asum im os ninguna responsabilidad por las ac c iones o brec has de ningn prov eedor. Deben r ev isar los datos de los produc tos del f abric ante de m edic am entos o las ref erenc ias estndar. PREFACIO La lista est ordenada por sec c iones. Cada sec cin se div ide por c lase de m edicamento teraputic o, segn el m todo de ac c in. Los produc tos se m encionan por nom bre genrico. El nom bre de m arc a tam bin f igura en la lista. Esto es solo a f ines inf orm ativ os. A m enos que el m edic am ento sea una iny ec c in o un c aso espec ial, se m enc iona la dosis, las f orm as y las c onc entrac iones. COMIT DE P&T Se usa un Com it nac ional de P&T para aprobar terapias f arm ac olgic as seguras y tiles. Est c om puesto por: los direc tores m dic os del plan;el personal de f arm ac ia;personas de la c om unidad m dic a.DETALLES SOBRE LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS Solo se puede c ubrir una c onc entracin, dosif icacin u otra f ormulacin si se inc luy e en la lista. No se c ubren otras c onc entraciones, dosificaciones ni f orm ulac iones. Por ejem plo: f orm as iny ec tables del produc to. Los produc tos de liberac in prolongada y retardada tienen su propio listado. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3ANTIARTRTICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 3ANTIBITICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3ANTIMICTICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4ANTIVIRALES………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4PRODUCTOS BIOLGICOS…………………………………………………………………………………………………………………….. 4ANTICONCEPTIVOS ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 4VITAMINAS PRENATALES ………………………………………………………………………………………………………………………. 6ACTUALIZADA A PARTIR DEL 10/1/2025Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites ANESTSICOS fenazopiridina, comprimido oral, 100 mg, 200 mg 1ANTI ARTR TI COS naproxeno, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1naproxeno sdico, comprimido oral, 275 mg , 550 mg 1 ANTI BI TI COS amoxicilina, cpsula oral 1amoxicilina, suspensin oral para reconstitucin 1 amoxicilina, comprimido oral 1 amoxicilina, comprimido oral, masticable, 125 mg 1 amoxicilina-cido clavulnico, suspensin oral para reconstitucin 1 amoxicilina-cido clavulnico, comprimido oral 1 amoxicilina-cido clavulnico, comprimido oral, masticable 1 ampicilina 1 AVIDOXI 1 azitromicina, oral 1 cefadroxilo 1 cefdinir 1 cefpodoxima 1 cefprozil 1 cefuroxima axetilo 1 cefalexina, cpsula oral, 250 mg, 500 mg 1 cefalexina, suspensin oral para reconstitucin 1 clorhidrato de ciprofloxacina, oral 1 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites ciprofloxacina, suspensin oral, microcpsula recon 250 mg /5 ml 1 claritromicina 1 clorhidrato de clindamicina 1 CLINDAMYCIN,PEDITRICA 1 fosfato de clindamicina, vaginal 1 dicloxacilina 1 E.E.S. 400 1 ERY-TAB, com prim ido oral de liberacin retardada (DR/EC), 250 MG, 3 3 3 MG 1 ERYTH ROC IN (C OMO ESTEARATO) 1 etilsuccinato de eritromicina 1 eritromicina, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 1 eritromicina, comprimido oral 1 eritromicina, comprimido oral de lib. retardada (dr/ec) 250 mg 1 levofloxacina, oral 1 metronidazol, cpsula oral 1 metronidazol, comprimido oral, 250 mg, 500 mg 1 metronidazol, gel vaginal al 0.75 % (37.5 mg /5 gramos) 1 QL (99 G/9 9 das) minociclina, cpsula oral 1 minociclina, comprimido oral 1 MONDOXYNE NL 1 MORGID OX 1 neomicina 1 nitrofurantona, macrocristales 1 PLANIFICACIN FAMILIAR-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 10/01/2025 3 Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/L mites Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/L mites nitrofurantona, monohid/macrocrist 1 nitrofurantona, suspensin oral, 25 mg /5 ml 1 penicilina v potsica 1 sulfametoxazol-trimetoprima, oral 1 SU LFATRIM 1 trimetoprima 1 URE LA 2 URE TRON D-S 1 VANDAZOL 1 QL (99 G/9 9 das) ANTI MI CTI COS clotrimazol, membrana mucosa 1 fluconazol 1 griseofulvina, micronizada 1 griseofulvina ultramicronizada, comprimido oral, 125 mg, 250 mg 1 ketoconazol, oral 1 nistatina, comprimido oral 1 clorhidrato de terbinafina, oral 1 QL (99 U /9 9 das) terconazol 1 ANTI VI RALE Svalaciclovir 1 BIOLGICOS ADACEL (TDAP adolesc/adulto) (PF) 2 BOOSTRIX TDPA 2 EN GERIX-B (PF) 2 EN GERIX-B, peditrico (PF) 2 HEPLISAV-B. (PF) 2 RECOMBIVAX HB (PF), SUSPENSIN INTRAMUSCULAR 40 MC G/ML , 5 MC G/0 .5 ML 2 RECOMBIVAX HB (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR 2 TENIVAC (PF) 2 ANTI CONCE PTI VOS AFIRMELLE 1 ALTAVERA (28) 1 ALYACEN 1/35 (28) 1 ALYACEN 7/7/7 (28) 1 AMETHIA 1 QL (99 U /9 9 das) AMETHYST (28) 1 QL (99 U /9 9 das) APRI 1 ARANELLE (28) 1 ASHLYNA 1 QL (99 U /9 9 das) AUBRA 1 AUBRA EQ 1 AUROVELA 1.5/30 (21) 1 AUROVELA 1/20 (21) 1 AUROVELA 24 FE 1 AUROVELA FE 1.5/30 (28) 1 AUROVELA FE 1-20 (28) 1 AVIANE 1 AYUNA 1 ZU RETTE (2 8 ) 1 BALZIVA (28) 1 BLISOVI FE 24 1 BLISOVI FE 1.5/30 (28) 1 BLISOVI FE 1/20 (28) 1 BRIELLYN 1 CAMILA 1 CAMRESE 1 QL (99 U /9 9 das) CAMRESE LO 1 QL (99 U /9 9 das) CAZIANT (28) 1 PLANIFICACIN FAMILIAR-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 10/01/2025 4 Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/L mites CHATEAL EQ (28) 1 CRYSELLE (28) 1 CYRE D 1 CYRED EQ 1 DASETTA 1/35 (28) 1 DASETTA 7/7/7 (28) 1 DAYSEE 1 QL (99 U /9 9 das) DEBLITANE 1 desog etinil.estradiol/etinil.estradiol 1 drospirenona-etinilestradiol 1 ELINEST 1 ELURYNG 1 ENPRESSE 1 ENSKYCE 1 ERRIN 1 ESTARYLLA 1 diacetato de etinodiol-etinil estradiol 1 etonogestrel-etinil estradiol 1 FALMINA (28) 1 HAILEY 1 HAILEY 24 FE 1 HEATHER 1 INCASSIA 1 ISIBL OOM 1 JASMIEL (28) 1 JENCYCLA 1 JOLESSA 1 QL (99 U /9 9 das) JULEBER 1 JUNEL 1.5/30 (21) 1 JUNEL 1/20 (21) 1 JUNEL1.5/30 (28) 1 JUNEL 1/20 (28) 1 JUNEL FE 24 1 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites KAITLIB FE 1 KAL LIGA 1 KARIVA (28) 1 KELNOR 1/35 (28) 1 KELNOR 1/50 (28) 1 KURVELO (28) 1 l norgest/e.estradiol e.estrad 1 QL (99 U /9 9 das) LARIN 1.5/30 (21) 1 LARIN 1/20 (21) 1 LARIN FE 24 1 LARIN FE 1.5/30 (28) 1 LARIN FE 1/20 (28) 1 LAYOLIS FES 1 LEENA 28 1 LESSINA 1 LEVONEST (28) 1 levonorgestrel-etinilestadiol, comprimido oral, 0.1-20 mg mcg, 0.15-0.03 mg 1 levonorgestrel-etinilestadiol, comprimido oral, 90-20 mcg (28) 1 QL (99 U /9 9 das) levonorgestrel-etinilestradiol, comprimido oral, env. dosificador, 3 meses 1 QL (99 U /9 9 das) levonorgestrel-etinilestradiol, trifsico 1 LEVORA-28 1 LORYNA (28) 1 LOW-OGESTREL (28) 1 LO-ZUMANDIMINE (28) 1 LUTERA (28) 1 LYZ A 1 MARLISSA (28) 1 acetato de medroxiprogesterona, intramuscular 1 QL (99 ML/99 das) MIC ROGESTIN 1 .5 /3 0 (2 1 ) 1 MIC ROGESTIN 1 /2 0 (2 1 ) 1 PLANIFICACIN FAMILIAR-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 10/01/2025 5 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites MIC ROGESTIN FE 1.5/30 (28) 1 MIC ROGESTIN FE 1 /2 0 (2 8 ) 1 MIL I 1 MON O-L I NYA H 1 NECON 0.5/35 (28) 1 NIKKI (28) 1 NORA-BE 1 noretindrona-etinilestradiol hierro 1 noretindrona (anticonceptivo) 1 acetato de noretindrona etinilestradiol, comprimido oral, 1-20 mg-mcg , 1 .5 30 mg-mcg 1 noretindrona-etinilestradiol hierro, comprimido oral 1 norgestimato-etinilestradiol 1 NORTREL 0.5/35 (28) 1 NORTREL 1/35 (21) 1 NORTREL 1/35 (28) 1 NORTREL 7/7/7 (28) 1 OCELLA 1 PH IL ITH 1 PIMTREA (28) 1 PORTIA 2 8 1 RECLIPSEN (28) 1 SETLAKIN 1 QL (99 U /9 9 das) SHAROBEL 1 SIMLIYA (28) 1 SIMPESSE 1 QL (99 U /9 9 das) SPRINTEC (28) 1 SRO NYX 1 SYEDA 1 TARINA FE 24 1 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites TARINA FE 1/20 (28) 1 TARINA FE 1-20 EQ (28) 1 TIL IA FE 1 TRI-ESTARYLLA 1 TRI-LEGEST FE 1 TRI-L I NYA H 1 TRI-LO-ESTARYLLA 1 TRI-LO-MARZIA 1 TRI-LO-MIL I 1 TRI-LO-SPRINTEC 1 TRI-MIL I 1 TRI-SPRINTEC (28) 1 TRIVORA (28) 1 TRI-VYLIBRA 1 TRI-VYLIBRA LO 1 TULANA 1 VELIVET rgim en trif sico (28) 1 VIENVA 1 VIORELE (28) 1 VYFEMLA (28) 1 VYLIBRA 1 WERA (28) 1 WYMZYA FE 1 XULANE 1 ZAFEMA 1 ZARAH 1 ZUMANDIMINE (28) 1 VI TAMI NAS PRE NATALE SKOSHER PRENATAL PLUS HIE RRO 2 M-NATAL PLUS 1 PRENATABS FA 1 PRENATABS RX 1 PRENATAL 19, com prim ido oral, m asticable 2 HIE RRO 1 PLANIFICACIN FAMILIAR-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 10/01/2025 6 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites PRENATAL PLUS (CALCIO CARB) 1 PRENATAL VITAMIN PLUS HIERRO BAJO 1 SE-NATAL 19, m asticable 1 TH RIV ITE RX 2 TRIC A RE 2 TRINATAL RX 1 1 PLANIFICACIN FAMILIAR-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 10/01/2025 7 ……………. ……………………………. ………………………. ………………….. …………………. ……………………………….. ………………………. ………………………………. ……………………………….. ……………………………….. ………………………………………. ………………………. ……………………………….. …………………………………… ……………………………… …………….. ……………….. …………………… ……….. ………….. ………………………………….. ……………………………….. …………………………………… …………………………….. ………………………. ………………………….. ………………………… ……………. ………………. ……………………. ………………………………. ………………………………….. ………………………………. …………………………. ………………………….. ………………………………. ……………………………………. ……………………………. ………………………………….. …………………….. ……………………………….. …………………… ………………………….. ………….. …………………………… ………… ……. ……………… ………………………………. ………………………. …………………………………… ……………………………… ………………….. DASET TA 7/7/7 (28) 5DAYSE E 5DEBLIT ANE 5desogestrel etinilestradiol/etinilestradiol 5dicloxacilina 3drospirenona-etinilestradiol 5E.E.S. 400 3ELINEST 5ELURYNG 5ENGERIX-B (PF ) 4ENGERIX-B, PEDIT RICO (PF ) 4ENPRE SSE 5ENSKY CE 5ERRIN 5ERY-TAB 3ERYTHROCIN (COMO EST EARAT O) 3eritromicina 3etilsuccinato de eritromicina 3EST ARYLLA 5diacetato de etinodiol-etiestadiol 5etonogestrel-etinilestradiol 5FALMINA (28) 5fluconazol 4griseofulvina, micronizada 4griseofulvina, ultramicronizada 4HAILEY 5HAILEY 24 FE 5HEAT HER 5HEPLISAV-B (PF ) 4INCASSIA 5ISIBLOOM 5JASMIEL (28) .5JENCYCLA 5JOLESSA 5JULEBER 5JUNEL 1.5/30 (21) 5JUNEL 1/20 (21) 5JUNEL 1.5/30 (28) 5JUNEL FE 1/20 (28) 5JUNEL FE 24 .5KAIT LIB FE 5KALLIGA 5KARIVA (28) 5KELNOR 1/35 (28) 5KELNOR 1/50 (28) 5ketoconazol 4KOSHER PRENAT ALPLUS HIERRO 6KURVELO (28) 5levonorgestrel/etinilestradiol etinilestradiol 5LARIN 1.5/30 (21) 5LARIN 1/20 (21) 5LARIN 24 FE 5………………………………………………………. …………………………….. …………. ……………………………… …………. …………………………………………………………………………………………………….. ………………………. …. ……………………………………………………………….. …………………………………….. …………………………………. ………………. ……………………………… ……….. …………………………….. ….. ………….. ………………………….. ………………………………… ………….. ……. …………………………………… …………………………. ……………………………….. ……………………. ………………………………………………………………….. ………………………….. ……………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………….. …………………………………. …………………………….. ………………………………………….. ……………………………… …………………………………………………………………………………… ………………………………………………. ……………………………. LARIN FE 1.5/30 (28) 5LARIN FE 1/20 (28) 5LAYOLIS FE 5LEENA 28 5LESSINA 5levofloxacina 3LEVONEST (28) 5levonorgestrel-etinilestradiol 5levonorg-etinilestrad. trifsico 5LEVORA-28 5LORYNA (28) 5LOW-OGEST REL (28) 5LO-ZUMANDIMINE (28) 5LUTERA (28) 5LYZ A 5MARLISSA (28) 5medroxiprogesterona 5metronidazol 3MICROGESTIN 1.5/30 (21) 5MICROGESTIN 1/20 (21) 5MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) 6MICROGESTIN FE 1/20 (28) 6MILI 6minociclina 3M-NAT AL PLUS 6MONDOXYNE NL 3MONO-LINYAH 6MORGIDOX 3naproxeno 3naproxeno sdico 3NECON 0.5/35 (28) 6neomicina 3NIKKI (28) 6nitrofurantona 4nitrofurantona macrocristales 3nitrofurantona monohidrato/macrocristales 4NORA-BE 6noretetinil-estradiol-hierro 6noretindrona (anticonceptivo) 6acetato denoretindrona-etinilestradiol 6noretindrona-etinilestradiol-hierro 6norgestimato-etinilestradiol 6NORTREL 0.5/35 (28) 6NORTREL 1/35 (21) 6NORTREL 1/35 (28) 6NORTREL 7/7/7 (28) 6nistatina 4OCELLA 6penicilina v potsica 4fenazopiridina 3PHILITH 6PIMT REA (28) 6PORT IA 28 6PRENAT ABS FA 6………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………. ………………………. ……………… ………………………………………………………….. …………………………….. …………………………… ………………………………………. ……………………….. ………………… ……………………………. ……………………. ….. ……… ………………………………………… ………………………………. ………………………………………………. ………………………… ………………………………………………………………. ………………………………………….. …………………………………………………………………. …………………………. ……. ……….. ………………………………… ………….. …….. ………… ………….. ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………. ………………….. ………………………….. ………………………………….. ………………………….. ………………………………. ………………………. PRENAT AB SRX 6PRENAT AL 19 6PRENAT AL PLUS 6PRENAT AL PLUS (CARB. DE CALCIO) 7VIT AMINA PRENAT ALPLUS HIERRO BAJO 7RECLIPSEN (28) 6RECOMBIVAX HB (PF ) 4SE-NAT AL 19 MAST ICABLE 7SET LAKIN 6SHAROBEL 6SIMLIYA (28) 6SIMPESS E 6SPRINT EC (28) 6SRONYX 6sulfametoxazol-trimetoprima 4SULF AT RIM 4SYEDA 6T ARINA FE 24 6TARINA FE 1/20 (28) 6T ARINA FE 1-20 EQ (28) 6 TENIVAC (PF ) 4clorhidrato de terbinafina 4terconazol 4THRIVITE RX 7TILIA FE 6TRICARE 7TRI-EST ARYLLA 6TRI-LEGEST FE 6TRI-LINYAH 6TRI-LO-EST ARYLLA 6TRI-LO-MARZ IA 6TRI-LO-MILI 6TRI-LO-SPRINT EC 6trimetoprima 4TRI-M I LI 6T RINAT AL RX 1 7TRI-SPRINT EC (28) 6T RIVORA (28) 6TRI-VYLIBRA 6TRI-VYLIBRA LO 6TULANA 6URELLE 4URETRON D-S 4valaciclovir 4VANDAZ OL 4VELIVET RGIMENTRIFSICO (28) 6VIENVA 6VIORELE (28) 6VYF EMLA (28) 6VYLIBRA 6WERA (28) 6WYMZ YA FE 6……………………… XULANE 6 ZAFEMY 6 ZARAH 6 ZUMANDIMINE (28) 6 …………………………………………………………….. …………………………………. ……………………. ……………………………………………………… ……………….. ………………… ……………………… …………….. ……… ………………………………. …………………………….. …………………………… ……………………………… ……………………….. ………………………………… ………. ……………………………. …………………………………… …………………………. ………………… ………….. …………………………. …………… ……………………………….. ………………………….. …………………………………. ……………………………….. ……………………… ……………………… ……………………………. ………………… ………………………. ……………………………. …………………… ……………………………. …………………………………. ………………………. …………………. …………………………. ………………………….. ……………………… …………………………………. …………………………………. ………………………… ………………………………. …………………………….. ………………………. ………………………………….. …………………………. ………………………… ………………………………… ……………………………… …………………………… GA-MED-M-2965031-V.6-SPA A probado por DCH: 6/21/2024 9
Consentimient o del afiliado/Formulari o de autorizaci n para l a Ley HIPAA Este formulario permite a CareSource Management Group Co. y sus planes mdicos afiliados (CareSource) compartir la informacin relacionada con su atencin mdica como se detalla a continuacin. Debe llenar este formulario por completo. Envelo por correo postal o fax a la direccin se encuentra en la parte inferior de es te documento. Tambin puede llenar este formulario en lnea en www.caresourc e.c om. Seccin 1: Informacin del afiliado Apel lido del afiliado Inic. 2. nombre Nombredel afiliado Fecha de nacimiento del afiliado Direccin del afiliado Ciudad Estado Cdigo postal Telfono particular del afiliado Telfono celular del afiliado N. de identificacin del afiliado (se enc uentra en lat arjeta de identificacin del plan)Si proporciona su nmero de telfono celular, quiere decir que CareSource puede utilizarlo para comunicarse con usted. Seccin 2: Consentimiento para compartir informacin mdica A travs del consentimiento del afiliado/formulario de autorizacin para la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Mdicos (Health Insurance and Portability and Accountability Act, HIPAA) usted otorga su consentimiento para compartir su informacin de atencin mdica con terceros. Esta informacin se comparte para brindarle una mejor atencin y tratamiento, o para ayudarlo con los beneficios. Esta informacin mdica puede compartirse con cualquier proveedor que le haya brindado atencin en el pasado, se la brinde actualmente o en el futuro. Tambin se puede compartir con los Intercambios de informacin mdica (Health Information Exchanges, HIE). Un HIE permite que los proveedores consulten la informacin mdica que CareSource posee acerca de los afiliados. Usted tambin puede compartir su informacin mdica en sus propias aplicaciones de atencin mdica y tiene derecho a solicitar una lista de todas las personas a quienes CareSource les haya proporcionado su informacin mdica. Marque esta casilla si desea que su informacin mdica se comparta con los proveedores pasados,actuales y futuros que le hayan brindado atencin, o con sus propias aplicaciones de atencin mdica.La informacin se compartir para brindarle una mejor atencin y tratamiento, y para ayudarlo con los beneficios. Esta informacin incluir informacin mdica delicada, incluido el tratamiento por abuso de sustancias y VIH/SIDA. En sus aplicaciones de atencin mdica, tendr mayor control sobre la informacin compartida una vez que instale la aplicacin.O Marque esta casilla si no desea que su informacin mdica se comparta con los proveedores que le hayan brindado atencin en el pasado, se la brinden en la actualidad y en el futuro . La informacin no se compartir con fines de tratamiento, atencin mdica ni para ayudarlo con los beneficios. Ningn fragmento de informacin sobre su salud se compartir con sus proveedores, salvo estas excepciones: Debido a los requisitos estatales que debemos seguir, su Proveedor de atencin primaria (PrimaryMedical Provider ) recibir un informe que incluya el tratamiento de salud fsica y conductual que tal vez haya recibido. No incluir informacin sobre abuso de sustancias o VIH/SIDA a menos que haya marcado la casilla anterior en la que indica que desea compartir su informacin mdica. Debido a otros requisitos que debemos seguir, su informacin mdica se puede compartir con unHIE. No incluir informacin sobre abuso de sustancias o VIH/SIDA a menos que haya marcado la casilla anterior en la que indica que desea compartir su informacin mdica.Si no autoriza la divulgacin, sus proveedores no podrn brindarle la misma atencin de calidad que recibira si otorgara su permiso. Seccin 3: Designacin de un representante Si desea nombrar a un representante para que se comunique con CareSource en su nombre, complete esta seccin. CareSource compartir toda su informacin mdica con la persona que haya nombrado. Si designa a un grupo, como un bufete de abogados, ese grupo se conoce como entidad. Proporcione los datos de la entidad y el nombre de una persona de contacto que forme parte de la entidad.Apellido Nombre Inic. 2. nombre Nombre de la entidad (si es un bufete de abogados u otra entidad)Direccin Ciudad Estado Cdigo postal Telfono particular Telfono celular Seccin 4: Revisin y aprobacin Al firmar con mi nombre, acepto que: permito que CareSource comparta mi informacin mdica segn lo indicado en las Secciones 2 y/o 3. Acepto que firmar este formulario es mi eleccin. La persona o entidad que recibe la informacin compartida podra volver a compartirla. Luego de ello, podra dejar de estar protegida por las leyes federales de privacidad. La informacin relativa al trastorno por abuso de sust ancias de los programas de tratamiento especficos (Ttulo 42, Cdigo de Reglamentos Federales [Code of Federal Regulations, CFR], Parte 2) puede permanecer en estricta reserva y no volver a compartirse sin mi autorizacin. Este formulario no es un Poder para la atencin mdica. Puedo cancelar esta autorizacin en cualquier momento. Para cancelar la autorizacin, debo enviar una carta escrita a CareSource a la direccin que figura en la parte inferior de este formulario. Tambin puedo enviarla por fax al nmero que figura en la parte inferior de este formulario. Obien, puedo cancelar mi autorizacin en www.caresource.com . Si cancelo dicha autorizacin, no habr ningn cambio en las acciones llevadas a cabo por CareSource antes de la cancelacin. Mi tratamiento, el pago del mismo, mi inscripcin o la elegibilidad para los beneficios no dependen de que firme este formulario. Firme a continuacin. Firma del afiliado/padre o madre de un afiliado menor de edad o firma del representante legal designado* : Fecha:Fecha de terminacin de esta autorizacin: Si no s e indica ningu na fecha, l a autorizaci n permanecer adjunta a su historia clnica a menos/hast a que usted solicite que se cancele. En el caso de los afiliados menores de edad, estar en vigencia hasta que cumplan los 18 aos. *Si la persona que firma no es el afiliado/padre o madre de un afiliado menor de edad, solo podr hacerlo si se trata del representante legal designado. Un representante legal designado es alguien a quien se ha otorgado la f acultad de actuar en nombre del afiliado. Si an no lo ha hecho, debe proporcionar una copia del poder notarial o los documentos del tribunal que demuestren que la persona es un representante legal designado. Tambin debe completar los siguientes campos:Representante legal (escriba el nombre completo con letra de imprenta) Relacin legal con el afiliado, por ejemplo: un poder notarial, un tutor asignado por el tribunal o un tutor: Direccin del representante legal Ciudad Estado Cdigo postal Enve su formulario completo a: CareSource Attn: Privacy Office, P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738, o po r fax al 1-8 33 -334-4 722, o puede llenar este formulario en lnea en www.caresource.com. RR2022-IN-MED-M-6 31031-SP; Primer uso: 09/01/2021Apr obado por OMPP: 09/01/2021
Beneficio de restitucin de la licencia de conducir de CareSource CareSource sabe que una buena salud es ms que simplemente buena atencin mdica. Ser capaz de conducir puede ayudarle a acceder a servicios que pueden afectar su salud y bienestar. CareSource puede ayudarle a recuperar su independencia a travs de nuestro beneficio de restitucin de la licencia de conducir si su licencia ha sido suspendida.Lo que ofrecemos:Aqu hay algunas maneras en las que podemos ayudarle a que vuelva a conducir: Educacin sobre cmo lograr la restitucin de su licencia de conducir . Asistencia financiera de hasta $500 para costos de presentacin o del tribunal para la restitucin de su licencia de conducir (apoyo de una sola vez).Derivaciones para obtener ayuda legal.Apoyo del equipo de CareSource. Elegibilidad para los beneficios:Los afiliados cuya licencia de conducir ha sido suspendida y que estn trabajando con uno de los programas siguientes pueden ser elegibles para este beneficio. Aplican algunas exclusiones en funcin de su expediente de conduccin pasado.CareSource Reentry Program TM Administracin de la atencinCareSource Life Services CareSource JobConnect IN-MED-M-560600-SP ; Primer uso: 8/23/2021 |Aprobado por OMPP: 8/23/2021 2021 CareSource. Todos los derechos reservados. Conctese connosotros:Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829(TTY: 1-800-743-3333 o 71 1)para obtener ms informacin o visite nuestro sitio web en www.caresource.com. Los miembros de reinsercin tambin pueden comunicarse con el Enlace entre lajusticia y la comunidad en Indianare-entry@ www.caresource.com.Vuelva a conducir co n ayuda de CareSource
Medicaid de Georgia de CareSource 10/1/2025 INTRODUCCIN E ste es el Form ulario de Medicaid o la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) de CareSource de 2025. Esta lista puede ay udar a los prov eedores en la selec c in de produc tos c lnic am ente adec uados y de m enor prec io. Todos los m edic am entos de Medic aid de Georgia estn c ubiertos por CareSourc e. Esta es solo una lista de m edic am entos pref eridos. Estos m edic am entos han sido rev isados por el Com it de Farm ac ia y Teraputic a (Pharm ac y and Therapeutic s, P&T) de CareSourc e. La lista se enc uentra ac tualizada al m om ento de la rev isin. No prom etem os la ex ac titud de los datos. Tam poc o pretende ser una lista c om pleta. No sustituy e el c onoc im iento, la habilidad y el c riterio del prov eedor. Todos los datos de la lista c onstituy en una gua. Los prov eedores son totalm ente responsables de todas las opc iones de m edic am entos. La lista est sujeta a las ley es y norm as espec f ic as en c ada estado. Estas pueden ser, entre otras: las de la opc in genric a; las listas de sustanc ias c ontroladas;la pref erenc ia por la m arc a;los m edic am entos genric os obligatorios (c uando c orresponda).No asum im os ninguna responsabilidad por las ac c iones o brec has de ningn prov eedor. Deben rev isar los datos de los produc tos del f abric ante de m edic am entos o las ref erenc ias estndar. PREFACIO La lista est ordenada por sec c iones. Cada sec c in se div ide por c lase de m edic am ento teraputic o, segn el m todo de ac c in. Los produc tos se m enc ionan por nom bre genric o. El nom bre de m arc a tam bin f igura en la lista. Esto es solo a f ines inf orm ativ os. A m enos que el m edic am ento sea una iny ec c in o un c aso espec ial, se m enc iona la dosis, las f orm as y las c onc entrac iones. COMIT DE P&T Se usa un Com it nac ional de P&T para aprobar terapias f arm ac olgic as seguras y tiles. Est c ompuesto por: los direc tores m dic os del plan;el personal de f arm ac ia;personas de la c om unidad m dic a.DETALLES SOBRE LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS Solo se puede c ubrir una c onc entrac in, dosif ic ac in u otra f orm ulac in si se inc luy e en la lista. No se c ubren otras c onc entrac iones, dosif ic ac iones ni f orm ulac iones. Por ejem plo: f orm as iny ec tables del produc to. Los produc tos de liberac in prolongada y r etardada tienen su propio listado. M edic aid de Georgia de CareSourc e 10/1/2025metformina Glucophage La lista de produc tos de liberac in inm ediata no tendra el produc to de liberac in ex tendida. metformina ext-rel Glucophage XR Un segundo listado m uestra el produc to de liberac in prolongada. Las f orm as de dosif ic ac in se inc luirn en la sec c in en que se m enc ionan. Neom ic ina/polim ix ina B/hidroc ortisona Cortisporin Cortisporin solo f igura en la lista de TICOS. Se lim ita a la soluc in y la suspensin. No se puede asum ir que la c rem a f igura en la lista. Debera f orm ar parte de la sec c in DERM ATOLOGA. Autorizacin previa (PA) CareSourc e puede nec esitar que los prov eedores nos inf orm en por qu es nec esario un m edic am ento o una c antidad. Esto se denom ina PA (Prior Authorization). CareSourc e debe autorizar esta solic itud antes de que un af iliado rec iba el m edic am ento. "PA" signif ic a que se nec esita una autorizac in prev ia. Estas son algunas de las razones para una PA: Ex iste un m edic am ento genric o o alternativ o disponible.Podra haber abuso o uso indebido del m edic am ento.El m edic am ento nec esita un m anejo espec ial, superv isin o tiene un env o lim itado.Ex isten otros m edic am entos que se deben probar prim ero.Solicitudes de PA Los asoc iados de salud pueden solic itar una autorizac in prev ia en lnea o por f ax . Obtenga m s inf orm ac in en la pgina de Prov eedores en CareSourc e.c om . Es posible que no aprobem os una solic itud de PA para un m edic am ento. Si no lo hac em os, le direm os al af iliado c m o apelar. Lmites de cantidad Algunos m edic am entos pueden tener lm ites sobre c unto se puede adm inistrar de una v ez. La abrev iatura "QL" (Quantity Lim its) se usa para indic ar que hay un lm ite de c antidad. Los QL se basan en la dosis sugerida por los f abric antes de m edicamentos. Tam bin se tiene en c uenta la seguridad del pac iente. La terapia c on analgsic os opioides puede tener lm ites de c antidad. Estos se basan en la dosis rec om endada por los f abric antes de m edic am entos y /o en los reglam entos estatales. Los lm ites de c antidad se enc uentran en la lista a c ontinuac in. Terapia escalonada Es posible que los af iliados deban probar un m edic am ento antes de tom ar otro. Esto se denom ina terapia esc alonada. Se debe probar un m edic am ento antes de que se apruebe el uso de otro. CareSourc e c ubrir c iertos m edic am entos solo si se sigue el protoc olo de terapia esc alonada. Cuando es nec esario, se usa "ST" (Step Therapy ) en la lista. Sustitucin por medicamento genrico e intercambio teraputico La sustituc in por un m edic am ento genric o es una ac c in de la f arm ac ia. Se of rec e una v ersin genri c a en lugar de un produc to de m arc a. La letra c ursiv a signif ic a que ex iste un genric o. No todas las c onc entrac iones o f orm as de dosif ic ac in del genric o pueden estar disponibles c om o genric os. Un m edic am ento de m arc a que tiene un produc to genric o M edic aid de Georgia de CareSourc e 10/1/2025pasar a no pertenec er al f orm ulario. Se c ubrir el produc to genric o en lugar del produc to de m arca. La lista est sujeta a los reglam entos estatales y las norm as espec f ic os sobre la sustituc in por m edic am entos genric os. Los m edic am entos genric os c on f rec uenc ia tienen un prec io m s bajo que los m edic am entos de m ar c a. Se deben presc ribir en prim er lugar si se siguen los estndares. Los m edic am entos genric os de v enta c on rec eta estn: Aprobados por la Adm inistrac in de Alim entos y Medic am entos (Food and DrugAdm inistration, FDA) de EE. UU. Esto es por m otiv o de seguridad y ef ic ac ia. Estn f abric ados bajo los m ism os estndares estric tos que los produc tos de m arc a.Probados en hum anos. El genric o se debe absorber a la m ism a v eloc idad que el produc to de m arc a. Puede dif erir de la m arc a en el tam ao, el c olor y los ingredientes inac tiv os. Esto no altera su uso.Fabric ados c on la m ism a c onc entrac in y la m ism a f orm a de dosif ic ac in que los m edi c am entos de m arc a.Un m edic am ento genric o tendr el m ism o ef ec to y ser tan seguro c om o el de m arc a. DISEO DEL PLAN La lista m uestra un diseo c errado de plan del f orm ulario. Los m edic am entos inc luidos en la lista est n c ubiertos por el plan segn se m uestra. Ciertos m edic am entos estn c ubiertos si se c um plen c on los estndares de gestin de uso. Puede ser ST, PA y /o QL. Se rev isarn las solic itudes de m edic am entos que no c um plan c on los estndares de la lista. Si un m edic am ento no est en la lista, puede solic itar una ex c epc in al f orm ulario para la c obertura. Se rev isar la nec esidad m dic a o la ex c epc in al f orm ulario. Esto se basa en m edidas de PA o los c riterios de presc ripc in estndar que no pertenec en al f orm ulario. Un af iliado o un prov eedor pueden solic itar una ex c epc in al f orm ulario. Com plete el f orm ulario que se enc uentra en la pgina de la PDL en CareSource.com . AVISO Los datos de esta lista son priv ados. La inf orm ac in no se puede c opiar en su totalidad o en parte si n una autorizac in por esc rito.2024. Todos los derec hos reserv ados.Esta lista c ontiene m edic am entos c on rec eta de m arc a que son m arc as c om erc iales o m arc as registradas.CareSourc e no opera las organizac iones que se m enc ionan en esta lista. CareSourc e no esres ponsable de la c onf iabilidad del c ontenido. Estas listas no son una rec om endac in deCareSourc e.Nota: Esta lista se actualiz a peri dicamente. Es posible que los cambios aparez can antes de su fecha de entrada en vigencia……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3ANESTSICOS ………………………………………………………………………………………………………………………………………. 4ANTIALRGICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………… 4ANTIARTRTICOS ………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4ANTIASMTICOS…………………………………………………………………………………………………………………………………… 5ANTIBITICOS………………………………………………………………………………………………………………………………………. 6ANTICOAGULANTES ……………………………………………………………………………………………………………………………… 8ANTDOTOS ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 9ANTIMICTICOS……………………………………………………………………………………………………………………………………. 9COMBINACIN DE ANTIHISTAMNICOS YDESCONGESTIVOS………………………………………………………………. 9ANTIHISTAMNICOS………………………………………………………………………………………………………………………………. 9ANTIHIPERGLUCMICOS …………………………………………………………………………………………………………………….. 10ANTIINFECCIOSOS/VARIOS ………………………………………………………………………………………………………………… 10ANTIINFLAMATORIOS, AGENTES INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL…………………….. 11ANTINEOPLSICOS…………………………………………………………………………………………………………………………….. 12ANTIPARASITARIOS……………………………………………………………………………………………………………………………. 13MEDICAMENTOS ANTIPARKINSONIANOS ……………………………………………………………………………………………. 13MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS ……………………………………………………………………………………………….. 13ANTIVIRALES………………………………………………………………………………………………………………………………………. 13MEDICAMENTOS AUTONMICOS……………………………………………………………………………………………………….. 15PRODUCTOS BIOLGICOS…………………………………………………………………………………………………………………. 16HEMATOLGICOS ………………………………………………………………………………………………………………………………. 16MEDICAMENTOS CARDACOS …………………………………………………………………………………………………………….. 17CARDIOVASCULARES …………………………………………………………………………………………………………………………. 17MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) ……………………………………………………….. 19FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS…………………………………………………………………………………………. 21ANTICONCEPTIVOS…………………………………………………………………………………………………………………………….. 21PREPARACIONES PARA LA TOS/EL RESFRO 23……………………………………………………………………………………..DIURTICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 24PREPARACI ONES PARA OJOS, GARGANTA, NARIZ YODOS ………………………………………………………………24ELECT/CALRICO/H2O……………………………………………………………………………………………………………………….. 25GASTROINTESTINALES………………………………………………………………………………………………………………………. 27HORMONAS ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30INMUNOSUPRESORES ………………………………………………………………………………………………………………………… 32SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS …………………………………………….. 32RELAJANTES MUSCULARES……………………………………………………………………………………………………………….. 35VITAMINAS PRENATALES……………………………………………………………………………………………………………………. 35MEDICAMENTOS PSICOTERAPUTICOS …………………………………………………………………………………………….. 35SEDANTES/HIPNTICOS …………………………………………………………………………………………………………………….. 38PREPARACIONES PARA LA PIEL …………………………………………………………………………………………………………. 38DISUASIVOS PARA DEJAR DE FUMAR………………………………………………………………………………………………… 41PREPARACIONES PARA LA TIROIDES………………………………………………………………………………………………… 41PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS …………………………………………………………………………… 41VITAMINAS ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 43ACTUALIZADA A PARTIR DEL 10/1/2025 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites ANALG SI COS acetaminofn-codena, solucin oral 120 mg-12 mg /5 ml (5 ml), 120-12 mg/5 ml 1 PA; QL (125 ML /1 da) acetaminofn-codena, solucin oral 300 mg-30 mg /12.5 ml 1 QL (125 ML /1 da) acetaminofn-codena, comprimido oral 1 PA; QL (10 U /1 da) AIMOVIG, AU TOIN YEC TOR 2 PA; QL (1 ML /3 0 das); AR almotriptn malato 1 QL (12 U /3 0 das) butalbital-acetaminofn cafena, cpsula oral, 50325-40 mg 1 QL (48 U /3 0 das) butalbital-acetaminofn cafena, comprimido oral 1 QL (48 U /3 0 das) butalbital-aspirina-cafena, cpsula oral 1 QL (48 U /3 0 das) diclofenaco potsico, comprimido oral 1 diflunisal 1EL MIRON 2 EMGALITY, LAPICERA 2 PA; QL (3 ML /30 das) EMGALITY, JERINGA SUBCUTNEA, 120 MG/ML 2 PA; QL (3 ML /30 das) ENDOCET 1 PA; QL (10 U /1 da) ergotamina-cafena 1 parche transdrmico de fentanilo, 72 horas, 100 mcg/h, 12 mcg /h , 25 mcg/h, 50 mcg /h , 75 mcg/h 1 PA; QL (1 U /3 das)Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites hidrocodona-acetaminofn, solucin oral, 7.5325 mg/15 ml 1 PA; QL (125 ML /1 da) hidrocodona-acetaminofn, comprimido oral, 10-325 mg , 5-325 mg , 7 .5-325 mg 1 PA; QL (10 U /1 da) hidrocodona-ibuprofeno, comprimido oral, 7.5-200 mg 1 PA; QL (5 U /1 da) hidromorfona, oral, lquida 1 PA; QL (6 ML /1 da) hidromorfona, comprimido oral 1 PA; QL (6 U /1 da) ketorolac, oral 1 QL (20 U /3 0 das) METADONA INTENSOL 1 PA metadona, concentrado oral 1 PA metadona, solucin oral, 10 mg /5 ml 1 PA; QL (8 .6 7 ML /1 da) metadona, solucin oral, 5 mg /5 ml 1 PA; QL (20 ML /1 da) metadona, comprimido oral, 10 mg 1 PA; QL (2 U/1 da) metadona, comprimido oral, 5 mg 1 PA; QL (4 U/1 da) MIGERGOT 1 morfina, concentrado para solucin oral 1 PA; QL (6 ML /1 da) morfina, cpsula oral, perlas liberac. prol., 10 mg, 20 mg, 50 mg, 80 mg 1 PA; QL (2 U/1 da) morfina, cpsula oral, perlas liberac. prol., 100 mg 1 PA; QL (1 U/1 da) morfina, solucin oral 1 PA; QL (30 ML /1 da) morfina, comprimido oral 1 PA; QL (6 U /1 da) morfina, comprimido oral de liberacin prolongada, 100 mg, 200 mg 1 PA; QL (2 U/1 da) Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 3 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites morfina, comprimido oral de liberacin prolongada, 15 mg, 30 mg, 60 mg 1 PA; QL (4 U/1 da) morfina, rectal 1 PA; QL (6 U /1 da) naratriptn 1 QL (9 U /3 0 das) oxicodona, cpsula oral 1 PA; QL (6 U /1 da) oxicodona, concentrado oral 1 PA; QL (6 ML /1 da) oxicodona, solucin oral 1 PA; QL (6 ML /1 da) oxicodona, comprimido oral 1 PA; QL (6 U /1 da) oxicodona-acetaminofn, solucin oral, 10300 mg /5 ml 1 PA oxicodona-acetaminofn, solucin oral, 5-325 mg /5 ml 1 PA; QL (1385 ML/25 das) oxicodona-acetaminofn, comprimido oral, 10-300 mg , 5-300 mg , 7 .5-300 mg 1 PA oxicodona-acetaminofn, comprimido oral, 10-325 mg , 2.5. – 325 mg , 5-325 mg , 7 .5-325 mg 1 PA; QL (10 U /1 da) oxicodona-acetaminofn, comprimido oral, 2.5-300 mg 1 rizatriptn 1 QL (12 U /3 0 das) sumatriptn 1 QL (12 U /3 0 das) succinato de sumatriptn, oral 1 QL (12 U /3 0 das) succinato de sumatriptn , cartucho subcutneo, 4 mg /0 .5 ml 1 QL (5 ML/30 das) succinato de sumatriptn, lapicera inyectable subcutnea, 6 mg /0 .5 ml 1 QL (5 ML/30 das) Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites succinato de sumatriptn , jeringa subcutnea 1 QL (5 ML/30 das) tramadol, comprimido oral, 50 mg 1 PA; QL (8 U /1 da) tramadol-acetaminofn 1 PA; QL (40 U /2 5 das) zolmitriptn, oral 1 QL (12 U /3 0 das) ANESTSICOS clorhidrato de lidocana, solucin para membranas mucosas 2 % 1 QL (100 ML /30 das) clorhidrato de lidocana, solucin para membranas mucosas 4 % (40 mg/ml) 1 clorhidrato de lidocana, crema tpica al 3 % 1 QL (30 G/3 0 das) LID OC AN A VISC OSA 1 QL (100 ML /30 das) lidocana-prilocana, crema tpica 1 QL (30 G/3 0 das) midazolam (pf) 1 AR midazolam, inyectable 1 AR fenazopiridina, comprimido oral, 100 mg, 200 mg 1 PL IAGL IS 2 PA ANTI AL RGI COS cromolina, oral 1 PA ANTI ARTR TI COS alopurinol, comprimido oral, 100 mg, 300 mg 1 Celecoxib 1 TP colquicina, comprimido oral 1 QL (1 U/1 da) diclofenaco sdico, oral 1 diclofenaco-misoprostol 1 etodolac 1 flurbiprofeno 1 IBU 1 ibuprofeno, comprimido oral, 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 ketoprofeno, cpsula oral, 50 mg, 75 mg 1 Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 4 Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/Lmites ketoprofeno, cpsula oral, perlas liberac. prol, 24 h 1 leflunomida 1 meloxicam, comprimido oral 1 nabumetona 1 naproxeno, comprimido oral 1 naproxeno, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 naproxeno sdico, comprimido oral, 275 mg , 550 mg 1 naproxeno-esomeprazol 1 OL UMIAN T, COMPRIMID OORAL , 2 MG 2 PA; QL (1 U/1 da) OTEZL A, COMPRIMID OORAL, 20 MG 2 PA OTEZL A, COMPRIMID OORAL, 30 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) OTEZLA STARTER, COMPRIMID OORAL , ENVASE DOSIFICADOR, 10 MG (4)-20 MG (4)-30 MG (47) 2 PA; QL (55 U /274 das) OTEZLA STARTER, COMPRIMID OORAL , ENVASE DOSIFICADOR, 10 MG (4)-20 MG (4)-30 MG (19) 2 PA oxaprozina, comprimido oral 1 penicilamina, comprimido oral 1 PA probenecida 1 sulindaco 1 XELJANZ, COMPRIMIDO ORAL , 1 0 MG 2 PA; QL (60 U /28 das) XELJANZ, COMPRIMIDO ORAL , 5 MG 2 PA; QL (60 U /30 das) XELJANZ XR 2 PA; QL (30 U /30 das) ANTI AS MTI COS su l fa to de albuterol, inhalable, hfa, inhalador de aerosol 1 QL (4 U /9 0 das) Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin, 0.63 mg /3 ml , 1 .2 5 mg /3 ml , 2 .5 mg /3 ml (0.083 %) 1 QL (375 ML /30 das) sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin, 2 .5 mg /0 .5 ml 1 QL (2 U/1 da) sulfato de albuterol , solucin inhalable para nebulizacin, 5 mg/ml 1 QL (2 ML /1 da) sulfato de albuterol, oral 1 ARNUITY ELIPTA 2 QL (1 U/1 da) ATROVEN TH FA 2 QL (65 G/3 0 das) budesonida, inhalable 1 QL (4 ML /1 da) RESPIMAT COMBINADO 2 QL (4 G/3 0 das) cromolina, inhalable 1 QL (8 ML /1 da) DULERA, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 1005 m cg/aplicacin, 2005 m cg/aplicacin 2 QL (13 G/3 0 das) DULERA, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 505 m cg/aplicacin 2 EL IXOPH YL LIN 2 propionato de fluticasona, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 110 mcg/aplicacin 2 QL (12 G/3 0 das) propionato de fluticasona, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 220 mcg/aplicacin 2 QL (24 G/3 0 das) propionato de fluticasona, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 44 mcg/aplicacin 2 QL (11 G/3 0 das) Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 5 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites propionato de fluticasona salmeterol, polvo para inhalador de aerosol, activado por inspiracin 2 QL (1 U/30 das) propionato de fluticasona salmeterol, blster de inhalacin con dispositivo 1 QL (2 U/1 da) bromuro de ipratropio, inhalable 1 QL (10 ML /1 da) ipratropio-albuterol 1 QL (18 ML /1 da) tartrato de levalbuterol 2 QL (1 G/1 da) montelukast 1 QVAR REDIHALER 2 SEREVENT DISKUS 2 QL (2 U/1 da) SPIRIVA RESPIMAT 2 QL (4 G/3 0 das) STIOLTO RESPIMAT 2 QL (4 G/3 0 das) STRIVERDI RESPIMAT 2 QL (4 G/3 0 das) terbutalina, oral 1 TH EO-24 2 teofilina 1 TRELEGY ELLIPTA 2 PA; QL (1 U /2 8 das) XOPENEX HFA 2 ST; QL (2 U /180 das) ANTI BI TI COS amoxicilina 1 amoxicilina-clavulanato de potasio 1 ampicilina 1 AVAR 1 QL (341 G /30 das) AVAR-E 2 AVIDOXI 1 azitromicina, oral 1 bacitracina, oftlmica (ojos) 1 Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/Lmites bacitracina-polimixina b 1 BIC IL LIN L-A 2 cefadroxilo 1 cefdinir 1 cefprozil 1 cefuroxima axetilo 1 CENTANY 2 QL (22 G/3 0 das) cefalexina, cpsula oral, 250 mg, 500 mg 1 cefalexina, suspensin oral para reconstitucin 1 cefalexina, comprimido oral, 250 mg 1 CIPRO, SUSPENSINORAL, MICROCPSULA PARA RECONSTITUCIN 2 ciprofloxacina 1 clorhidrato de ciprofloxacina 1 claritromicina 1 CLEOCIN, vulos vaginales 2 clorhidrato de clindamicina 1 clorhidrato de palmitato de clindamicina 1 CLINDAMYCIN,PEDITRICA 1 fosfato de clindamicina, gel tpico 1 fosfato de clindamicina, gel tpico, una vez por da 1 fosfato de clindamicina, locin tpica 1 QL (2 ML /1 da) fosfato de clindamicina, solucin tpica 1 QL (2 ML /1 da) fosfato de clindamicina, vaginal 1 dapsona, oral 1 dicloxacilina 1 hiclato de doxiciclina, comprimido oral 1 Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 6 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites hiclato de doxiciclina, comprimido oral, 100 mg 1 monohidrato de doxiciclina, cpsula oral, 100 mg, 50 mg 1 monohidrato de doxiciclina, suspensin oral para reconstitucin 1 monohidrato de doxiciclina, comprimido oral, 100 mg , 50 mg 1 E.E.S. 4 0 0 1 ALMOHADILLAS ERY 1 ERY-TAB, com prim ido oral de liberacin retardada (DR/EC), 250 MG, 3 3 3 MG 1 ERY-TAB, com prim ido oral de liberacin retardada (DR/EC), 500 mg 2 ERYTH ROC IN (C OMO ESTEARATO) 1 etilsuccinato de eritromicina 1 eritromicina, oftlmica (ojos) 1 eritromicina, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 1 eritromicina, comprimido oral 1 eritromicina con etanol 1 etambutol 1 FIRVAN Q, SOL UC IN ORAL PARA REC ON STITU CIN , 25 MG/ML 2 PA gentamicina oftlmica (ojo) 1 gentamicina, crema tpica 1 QL (1 G/1 da) gentamicina, ungento tpico 1 QL (15 G/3 0 das) Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites isoniazida, oral 1 levofloxacina, oral 1 linezolida 1 PA metenam-fosf c de sod-azul de met-hiosc 1 metronidazol, cpsula oral 1 metronidazol, comprimido oral, 250 mg, 500 mg 1 metronidazol , gel vaginal al 0.75 % (37.5 mg /5 gramos) 1 QL (70 G/3 0 das) minociclina, cpsula oral 1 minociclina, comprimido oral 1 MONDOXYNE NL, cpsula oral, 100 m g 1 MORGID OX 1 moxifloxacina , gotas oftlmicas (ojos), viscosa 1 mupirocina 1 QL (22 G/3 0 das) neomicina 1 neomicina-bacitracina polimixina-hidroc 1 neomicina-bacitracina polimixina 1 neomicina-polimixina b dexamet 1 neomicina-polimixina gramicidina 1 neomicina-polimixina-hc 1 NEO-POL YC IN 1 NEO-POL IC IN A, CLORHIDRATO 1 nitrofurantona, macrocristales 1 nitrofurantona, monohid/macrocrist 1 nitrofurantona, suspensin oral, 25 mg /5 ml 1 Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 7 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites ofloxacina, oftlmica (ojos) 1 QL (10 ML/30 das) ofloxacina, oral 1 QL (2 U/1 da) ofloxacina tico (para los odos) 1 PASER 2 PA penicilina v potsica 1 PL EXION , LIMPIAD ORTPIC O 2 PA POL IC IN A 1 sulfato de polimixina b trimetoprima 1 pirazinamida 1 rifabutina 1 rifampicina, oral 1 sulfadiazina de plata 1 SSD 1 SSS 10-5, CREMA TPICA 1 sulfacetamida sdica, gotas oftlmicas (ojos) 1 sulfacetamida sdica-su l fu ro, limpiador tpico, 10-5 % (p/p) 1 QL (341 G /30 das) sulfacetamida sdica-su l fu ro, limpiador tpico, 9-4 % 1 TP sulfacetamida sdica-su l fu ro, crema tpica 10-2 % 1 QL (57 G/3 0 das) sulfacetamida sdica-su l fu ro, crema tpica, 10-5 % (p/p) 1 sulfacetamida sdica-su l fu ro, crema tpica 10-5 % (p/v), 10-5 % (p/p) 1 sulfuro de sulfacetamida sdica, almohadillas tpicas, con medicamento 1 TP sulfacetamida sdica-su l fu ro, suspensin tpica, 8-4 % 1 TP Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites sulfacetamida-prednisolona 1 SULFACLEANSE 8/4 1 TP sulfadiazina 1 sulfametoxazol trimetoprima, oral 1 SU LFATRIM 1 tetraciclina, cpsula oral 1 TH AL OMID 2 PA tobramicina en cloruro de sodio 0.225 % 1 PA; QL (10 ML /1 da) tobramicina, oftlmica (ojos) 1 sulfato de tobramicina, solucin inyectable, 40 mg/ml 1 PA; AR tobramicina, con nebulizador 2 QL (10 ML /1 da) tobramicina-dexametasona 1 trimetoprima 1 URE TRON D-S 1 URIL 1 vancomicina oral para reconstitucin, 50 mg/ml 1 PA VANDAZOL 1 QL (70 G/3 0 das) ANTI COAGULANTE SEL IQU IS 2 EL IQU IS DVT-PE, tra ta m . 30 das, inicio 2 enoxaparina 1 heparina (porcina), cartucho para inyeccin 1 heparina (porcina), solucin inyectable, 1,000 unidades/ml, 5,000 unidades/ml 1 heparina (porcina), jeringa para inyeccin 1 heparina, porcina (pf ), solucin inyectable, 1,000 unidades/ml 1 Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 8 Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/L mites Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 JANTOVEN 1 PRADAXA, CPSULA ORAL 2 PA warfarina 1 XARELTO DVT-PE, tratam iento 30 das, inicio 2 QL (51 U /2 6 das) XARELTO, com prim ido oral, 10 m g, 15 m g, 20 mg 2XARELTO, com prim ido oral, 2 .5 mg 2 TP ANT DOTOS KLOXXADO 2 QL (2 U/30 das) nalmefeno 2 QL (2 U/1 m es) naloxona, solucin inyectable 1 QL (2 ML/30 das) naloxona, jeringa para inyeccin, 1 mg/ml 1naltrexona 1OPVEE 2 QL (2 U/30 das) ANTI MI CTI COS CIC LOD AN , KIT SOL UC IN TPIC A 1 CICLODAN, crem a tpica 1 QL (3 G/1 da) CICLODAN, solucin tpica 1 QL (6 .6 ML/ 30 das) ciclopirox, crema tpica 1 QL (3 G/1 da) ciclopirox, gel tpico 1 QL (3 G/1 da) ciclopirox, champ tpico 1 ciclopirox, solucin tpica 1 QL (6 .6 ML/ 30 das) ciclopirox, suspensin tpica 1 QL (3 ML /1 da) clotrimazol, membrana mucosa 1clotrimazol-betametasona, crema tpica 1 QL (45 G/30 das) fluconazol 1griseofulvina, micronizada 1griseofulvina ultramicronizada, comprimido oral, 125 mg, 250 mg 1 ketoconazol, oral 1 ketoconazol, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) ketoconazol, champ tpico 1 QL (4 ML /1 da) NATACYN 2 QL (15 ML/30 das) NYA MYC 1 QL (2 G/1 da) nistatina, suspensin 1 nistatina, crema tpica 1 QL (30 G/2 8 das) nistatina, ungento tpico 1 QL (30 G/2 8 das) nistatina, polvo tpico 1 QL (2 G/1 da) NYS TO P 1 QL (2 G/1 da) posaconazol, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 PA clorhidrato de terbinafina, oral 1 QL (1 U/1 da) terconazol 1voriconazol, oral 1 PA COMBI NACI NDE ANTI HI STAM NI COS YDE SCONGE STI ONANTE SPROMETAZINA VC 1prometazina-fenilefrina 1 ANTI HI STAM NI COS azelastina, oftlmica (ojos) 1 9 Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/L mites Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 clemastina, comprimido oral 1 ciproheptadina 1 clorhidrato de hidroxizina , solucin oral, 10 mg /5 ml 1 clorhidrato de hidroxizina, comprimido oral 1 hidroxizina pamoato 1 levocetirizina, solucin oral 1 prometazina, oral 1 ANTI HI PE RGLI CMI COS acarbosa 1 alogliptina 2 ST; QL (1 U /1 da) alogliptina-metformina 2 TP alogliptina-pioglitazona 2 TP dapagliflozina propanediol metformina 1 TP dapagliflozina propanediol 1 ST; QL (3 0 U /30 das) FARXIGA 2 PA; QL (30 U /30 das) glimepirida, comprimido oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg 1 glipizida, comprimido oral, 10 mg , 5 mg 1glipizida, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 glipizida-metformina 1 gliburida, micronizada, comprimido oral, 1.5 mg 1 QL (8 U/1 da) gliburida, micronizada, comprimido oral, 3 mg 1 QL (4 U/1 da) gliburida, micronizada, comprimido oral, 6 mg 1 QL (2 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 1.25 mg 1 QL (16 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 2 .5 mg 1 QL (8 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 5 mg 1 QL (4 U/1 da) gliburida-metformina, comprimido oral, 1.25 250 mg 1 QL (260 U/ 30 das) gliburida-metformina, comprimido oral, 2.5-500 mg , 5-500 mg 1 QL (5 U /1 da) HUMULIN RU-500 (CONC), insulina 2 HUMULIN RU-500 (CONC) KWIKPEN 2insulina glargi na-yfg n 2insulina lis pro, lapicera de insulina subcutnea 2 QL (45 ML/30 das) insulina lispro, lapicera de insulina subcutnea, media unidad 2 QL (1 ML /1 da) insulina lispro, solucin subcutnea 2 QL (45 ML/30 das) metformina, solucin oral 1metformina, c omprimido oral, 1,000 mg, 500 mg, 850 mg 1metformina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1miglitol 1 PA; ST nategli nida 1OZEMPIC 2 ST; QL ( 3 ML /28 das) pioglitazona 1pioglitazona-met formina 1repaglinida 1 RYBELSUS 2 ST; QL (1 U /1 d a ); AR SOLIQUA 100/33 2 ST; QL (6 ML /30 das) SYMLINPEN 120 2 TP SYMLINPEN 60 2 TPANTI I NFE CCI OS OS / VARI OS albendazol 1 PA atovacuona 110Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites atovacuona-proguanil 1 QL (12 U/180 das) COARTEM 2 QL (24 U/180 das) CUTTER BACKWOODS 2 QL (1 G/3 0 das) CUTTER BACKWOODS DRY 2 QL (1 G/3 0 das) CUTTER SKINSATIONS, USO TPIC O, NO AEROSOL 2 QL (1 ML/30 das) hidroxicloroquina 1 REPELENTE DE INSECTOS (DEET) 2 QL (1 G/3 0 das) REPELENTE DE INSECTOS (PICARIDINA) 2 QL (1 ML/30 das) ivermectina, comprimido oral, 3 mg 1 QL (20 U /9 0 das) mefloquina 1 QL (6 U/180 das) OFF AC TIVE 2 QL (1 G/3 0 das) OFF DEEP WOODS DRY 2 QL (1 G/3 0 das) OFF DEEP WOODS SPORTSMEN 2 QL (1 ML/30 das) OFF DEEP WOOD S, USO TPIC O, AEROSOL 2 QL (1 G/3 0 das) OFF DEEP WOOD S, USO TPIC O, NO AEROSOL 2 QL (1 ML/30 das) OFF FAMILYCARE (CON DEET) 2 QL (1 ML/30 das) OFF FAMILYCARE (CON PICARIDINA) 2 QL (1 ML/30 das) praziquantel 1 PA pirimetamina 1 QL (3 U/1 da) RANGER READY, REPELENTE 2 QL (1 ML/30 das) Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites REPEL 100 2 QL (1 ML/30 das) REPEL FAMILY 2 QL (1 G/3 0 das) REPEL HUNTER'S 2 QL (1 G/3 0 das) REPEL SPORTSMEN 2 QL (1 G/3 0 das) REPEL SPORTSMEN DRY 2 QL (1 G/3 0 das) REPEL SPORTSMEN MAX, USO TPIC O, AEROSOL 2 QL (1 G/3 0 das) REPEL SPORTSMEN MAX, USO TPIC O, NO AEROSOL 2 QL (1 ML/30 das) TOTAL HOME, REPELENTE DE INSECTOS 2 QL (1 ML/30 das) ULTRATHON, USO TPIC O, AEROSOL 2 QL (1 G/3 0 das) ANTI I NFLAMATORI OS . AGE NTE SI NHI BI DORE SDE LFACTOR DE NE CROS I STUMORAL adalimumab-adaz, lapicera inyectora subcutnea, 40 mg/0.4 ml 2 PA adalimumab-adaz, jeringa subcutnea 40 mg/0,4 ml 2 PA adalimumab-adbm, kit de lapicera inyectora por va subcutnea 2 PA adalimumab-adbm kit de jeringa para inyeccin subcutnea 20 mg /0 .4 ml , 40 mg/0.4 ml, 40 mg/0.8 ml 2 PA adalimumab-adbm (cf), jeringa de 10 mg/0.2 ml 1 adalimumab-adbm (cf), jeringa de 20 mg/0.4 ml 2 PA adalimumab-adbm (cf), jeringa de 40 mg/0.8 ml 2 PAMedicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 11 Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/L mites ADALIMUMAB-ADBM (CF) LAPICERA CROHNS 2 PA ADALIMUMAB-ADBM (CF) LAPICERA PS-UV 2 PA ENBREL MINI 2 PA; QL (4 ML /28 das) ENBREL, solucin subcutnea 2 QL (4 ML/28 das) ENBREL, inyeccin subcutnea 2 PA; QL (4 ML /28 das) ENBREL SURECLICK 2 PA; QL (4 ML /28 das) HADLIMA 2 PA HADLIMA, PULSADOR 2 PA HADLIMA (CF) 2 PA HADLIMA (CF), PULSADOR 2 PA ANTI NE OP LS I COS abiraterona 1 PA AFIN ITOR 2 PA AFIN ITOR DISPERZ 2 PA anastrozol 1 bexaroteno, oral 1 PA bicalutamida 1capecitabina 1 PA CAPRELSA 2 PA ciclofosfamida, cpsula oral 1 PA ERIVEDGE 2 PA erlotini 1 PA etopsido, oral 1everolimus (antineoplsico), comprimido oral, 10 mg 1 PA everolimus (antineoplsico), comprimido oral para suspensin 1 PA exemestano 1Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/Lmites fluorouracil, crema tpica, 5 % 1 QL (3 G/1 da) fluorouracil, solucin tpica 1 QL (10 ML/30 das) GIL OTRIF 2 PA hidroxiurea 1 IBRANCE 2 PA imatinib 1 PA IMBRUVICA, cpsula oral 2 PA; QL (1 U /1 d a ); AR IMBRUVICA, com prim ido oral 2 PA; QL (1 U /1 d a ); AR I NL YT A 2 PA JAKAFI 2 PA; QL (2 U/1 da) Lapatinib 1 PA LENVIMA, CPSULA ORAL,10 MG/D A(10 MG X 1), 14 MG/D A (10 MG X 1-4 MG X 1),18 MG/D A (10 MG X 1-4 MG X 2),20 MG/D A (1 0 MG X2), 24 MG/D A (1 0 MG X 2-4 MG X 1), 8MG/D A (4 MG X 2) 2 PA letrozol 1 PA LEUKERAN 2 PA LYSODREN 2 MATULANE 2 megestrol, comprimido oral 1 MEKIN IST, COMPRIMID OORA L 2 PA mercaptopurine, comprimido oral 1 metotrexato sdico, oral 1 MYLERAN 2 PA pazopanib 1 PA REVLIMID 2 PA sorafenib 1 PA maleato de sunitinib 1 PA Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 12 Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/Lmites Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 13 SUTENT 2 PA TAFINLAR, CPSULA ORAL 2 PA tamoxifeno 1 temozolomida 1 PA tretinona ( antineoplsico) 1 TREXALL 2 TYKERB 2 PA VOTRIEN T 2 ZELBORAF 2 PA ZOL IN ZA 2 PA ANTI PARAS I TARI OS malatin 1 QL (59 ML/30 das) permetrina 1 QL (2 G/1 da) spinosad 1 PA; QL (4 ML /1 da) ME DI CAME NTOS ANTI PARKI NS ONI A NOS clorhidrato de amantadina 1 benztropina, oral 1 bromocriptina 1 carbidopa-levodopa, comprimido oral 1 carbidopa-levodopa, comprimido oral de liberacin prolongada 1 carbidopa-levodopa entacapona 1 entacapona 1 pramipexol, comprimido oral 1 pramipexol, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 0.375 mg, 0.75 mg , 1 .5 mg, 2.25 mg , 3 mg , 4 .5 mg 1 PA ropinirol, comprimido oral 1 clorhidrato de selegilina 1 trihexifenidilo 1 ME DI CAME NTOS ANTI PLAQUE TARI OS anagrelida 1 BRIL IN TA 2 PA; ST cilostazol 1 clopidogrel 1 dipiridamol, oral 1 prasugril hcl 1 ANTI VI RALE Sabacavir, solucin oral 1 QL (30 ML/1 da) abacavir, comprimido oral 1 QL (2 U/1 da) abacavir-lamivudina 1 QL (1 U/1 da) aciclovir, oral 1 aciclovir, ungento tpico 1 ST; QL (1 5 G /2 2 das) adefovir 1 PA; AR APTIVUS 2 QL (4 U/1 da) atazanavir, cpsula oral, 150 mg 1 QL (1 U/1 da) atazanavir, cpsula oral, 200 mg 1 QL (2 U/1 da) atazanavir, cpsula oral, 300 mg 1 BARACLUDE, solucin oral 2 PA BIKTARVY, com prim ido oral, 30-120-15 mg 2 BIKTARVY, com prim ido oral, 50-200-25 m g 2 QL (1 U/1 da) COMPLERA 2 QL (1 U/1 da) darunavir, comprimido oral, 600 mg 1 QL (2 U/1 da) darunavir, comprimido oral, 800 mg 1 QL (1 U/1 da) DEL STRIGO 2 QL (1 U/1 da) DESCOVY 2 PANombre del m edicam entoNivel Restricciones/L mites DOVATO 2 QL (1 U/1 da) efavirenz 1 QL (1 U/1 da) efavirenz-emtricitabina tenofovir 1 QL (1 U/1 da) efavirenz-lamivu-tenofov disop, comprimido oral, 400300-300 mg 1 emtricitabina 1 QL (1 U/1 da) emtricitabina-tenofovir (tdf) 1 QL (1 U/1 da) EMTRIVA, cpsula oral 2 QL (1 U/1 da) EMTRIVA, solucin oral 2 QL (680 ML /30 das) entecavir 1 PA etravirina, comprimido oral, 100 mg 1 QL (4 U/1 da) etravirina, comprimido oral, 200 mg 1 QL (2 U/1 da) EVOTAZ 2 QL (1 U/1 da) fosamprenavir 1 QL (2 U/1 da) GEN VOYA 2 QL (1 U/1 da) ISENTRESS, polvo oral en paquete 2 QL (2 U/1 da) ISENTRESS, com prim ido oral 2 QL (4 U/1 da) ISENTRESS, com prim idooral, m asticable 2 QL (6 U/1 da) JULUCA 2 QL (1 U/1 da) KALETRA, com prim ido oral, 100-25 mg 2 QL (8 U/1 da) KALETRA, com prim ido oral 200-50 m g 2 QL (4 U/1 da) LAGEVRIO (EUA) 2 QL (8 U /1 d a ); AR lamivudina, solucin oral 1 QL (30 ML/1 da) Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites lamivudina, comprimido oral, 100 mg 1 PA lamivudina, comprimido oral, 150 mg 1 QL (2 U/1 da) lamivudina, comprimido oral, 300 mg 1 QL (1 U/1 da) lamivudina-zidovudina 1 QL (2 U/1 da) lopinavir-ritonavir, comprimido oral, 100-25 mg 1 QL (8 U/1 da) lopinavir-ritonavir, comprimido oral, 200-50 mg 1 QL (4 U/1 da) maraviroc, comprimido oral, 150 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) maraviroc, comprimido oral, 300 mg 1 PA; QL (4 U/1 da) nevirapina, suspensin oral 1 QL (40 ML /1 da) nevirapina, comprimido oral 1 QL (2 U/1 da) nevirapina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 100 mg 1 QL (3 U/1 da) nevirapina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 400 mg 1 QL (1 U/1 da) NORVIR, polvo oral en paquete 2 QL (6 U/180 das) ODEFSEY 2 oseltamivir, cpsula oral, 30 mg 1 QL (40 U/365 das) oseltamivir, cpsula oral, 45 mg, 75 mg 1 QL (20 U/365 das) oseltamivir, suspensin oral para reconstitucin 1 QL (360 ML /365 das) PAXL OVID , COMPRIMID OORAL, PAQUETE CON DOSIS DE 150 MG (10) 100 MG (10) 2 QL (4 U/1 da); AR PAXL OVID , COMPRIMID OO ORAL , DOSIS DE 3 0 0 MG (150 MG X 2) – 100 MG 2 QL (6 U /1 d a ); AR Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 14 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites PEGASYS, SOLUCINSUBCUTNEA 2 PA; QL (4 ML /28 das) PEGASYS, JERINGA SUBCUTNEA 2 PA; QL (2 ML /28 das) penciclovir 1 PA; ST; QL (5) GM por 30 das) PIFEL TRO 2 QL (1 U/1 da) PREZCOBIX 2 QL (1 U/1 da) PREZISTA, suspensin oral 2 QL (1 ML /1 da) PREZISTA, com prim ido oral, 150 mg 2 QL (6 U/1 da) PREZISTA, com prim ido oral, 75 mg 2 QL (10 U /1 da) ribavirina, oral 1 rimantadina 1 ritonavir 1 SELZENTRY, solucin oral 2 PA; QL (1840 ML/25 das) sofosbuvir-velpatasvir 2 PA; QL (1 U /1 da) STRIBIL D 2 QL (1 U/1 da) SYMTU ZA 2 QL (1 U/1 da) SYN AGIS 2 PA; QL (2 ML /28 das) fumarato disoproxil de tenofovir 1 QL (1 U/1 da) TIVIC AY 2 QL (2 U/1 da) trifluridina 1 TRIUMEQ 2 PA; QL (1 U /1 da) TRUVADA 2 QL (1 U/1 da) valaciclovir 1 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites VIRACEPT, com prim ido oral, 250 mg 2 QL (10 U /1 da) VIRACEPT, com prim ido oral, 625 mg 2 QL (4 U/1 da) VIREAD, polvo oral 2 QL (8 G/1 da) VIREAD, com prim ido oral, 150 m g, 200 m g, 250 mg 2 QL (1 U/1 da) zidovudina, cpsula oral 1 QL (6 U/1 da) zidovudina, jarabe, oral 1 QL (60 ML /1 da) zidovudina, comprimido oral 1 ME DI CAME NTOS AUTONMI COS cloruro de betanecol 1sulfato de dextroamfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 1 QL (2 U/1 da) sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 15 mg , 2 .5 mg , 5 mg 1 QL (1 U/1 da) sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 20 mg , 30 mg , 7 .5 mg 1 dextroanfetamina anfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 10 mg, 15 mg , 5 mg 1 QL (1 U/1 da) dextroanfetamina anfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 20 mg, 25 mg, 30 mg 1 QL (2 U/1 da) dextroanfetamina anfetamina, comprimido oral 1 QL (3 U/1 da) donepezilo, comprimido oral, 10 mg , 5 mg 1 epinefrina, inyectable, autoinyector, 0.15 mg/0.15 ml 2 QL (4 U/365 das)Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 15 Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/L mites Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites epinefrina, inyectable, autoinyector, 0.15 mg/0.3 ml, 0.3 mg/0.3 ml 1 QL (4 U/365 das) galantamina 1 midodrina 1 fenoxibenzamina 1 PA clorhidrato de pilocarpina, oral 1 bromuro de piridostigmina, jarabe, oral 1 bromuro de piridostigmina, comprimido oral, 60 mg 1 bromuro de piridostigmina, comprimido oral de liberacin prolongada 1 tartrato de rivastigmina 1 ZENZEDI, com prim ido oral, 2 .5 mg 2 QL (1 U/1 da) BIOLGICOS ABRYSVO (PF) 2 AR ACTHIB (PF) 2 ADACEL (TDAP adolesc/adulto) (PF) 2 AREXVY (PF) 2 BEXSERO 2 BOOSTRIX TDPA 2 CAPVAXIVE 2 DAPTACEL (DTAP peditrico) (PF) 2 EN GERIX-B (PF) 2 EN GERIX-B, peditrico (PF) 2 GARDASIL 9 (PF) 2 HAVRIX (PF) 2 HEPLISAV-B. (PF) 2 HIBERIX (PF) 2 INFANRIX (DTAP) (PF) 2 IPOL 2 IXC HIQ (PF) 2 JYNNEOS (PF) 2 KINRIX (PF) 2 MENVEO A-C-Y-W 135-D IP (PF), KIT INTRAMUSCULAR 2 M-M-R II (PF) 2 MRESVIA(PF) 1 PEDIARIX (PF) 2 PEDVAX HIB (PF) 2 PENBRAYA (PF) 2 PENTACEL (PF) 2 PENTACEL ACTHIB, com ponente (PF) 2 NEUMOVAX-23 2 PROQUAD (PF) 2 QUADRACEL (PF), suspensin intram uscular 2 RECOMBIVAX HB (PF), SUSPENSIN INTRAMUSCULAR 40 MC G/ML , 5 MC G/0 .5 ML 2 RECOMBIVAX HB (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR 2 RH OGA MU LTRA FILTERED PLUS 2 VACUNA ROTATEQ 2 SHINGRIX (PF) 2 TENIVAC (PF) 2 TRUMENBA 2 TWIN RIX (PF) 2 VAQTA (PF) 2 VARIVAX (PF) 2 VARIZIG 2 HEMATOLGICOS EMPAVELI 2 PA; QL (8 f rascos/28 das); AR pentoxifilina 1 PYRU KYN D 2 PA; QL (2 U /1 d a ); AR Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 10/01/202516 Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/L mites Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites ME DI CAME NTOS CARD ACOS amiodarona, comprimido oral, 200 mg, 400 mg 1 amlodipina 1 CARDIZEM LA, com prim ido oral de liberacin prolongada 24 h, 120 mg 2 CARTIA XT 1 DIGITEK 1 digoxina, solucin oral 1 digoxina, comprimido oral, 125 mcg (0.125 mg), 250 mcg (0.25 mg) 1 clorhidrato de diltiazem, oral 1 DIL T-XR 1 fo sfa to de disopiramida 1 dofetilida 1 felodipina 1 flecainida 1 dinitrato de isosorbida, comprimido oral, 10 mg , 20 mg, 30 mg , 5 mg 1 mononitrato de isosorbida 1 LAN OXIN , COMPRIMID OORAL, 125 MCG (0.125 MG), 2 5 0 MCG (0.25 MG) 2 MATZIM LA 1 nifedipina, comprimido oral de liberacin prolongada 1 nifedipina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 NITRO-DUR 2 nitroglicerina, sublingual 1 parche transdrmico de nitroglicerina, 24 h 1 nitroglicerina, translingual 1 NITRO-TIME 1 NORPACE CR 2 PACERONE, COMPRIMIDO ORAL, 200 MG 1 propafenona 1 ranolazina 1 verapamil, cpsula oral, liberacin prolongada 24 h (perlas de liberacin controlada) 1 verapamil, comprimido oral, 120 mg, 80 mg 1 verapamil, comprimido oral, 40 mg 1 QL (12 U /1 da) verapamil, comprimido oral de liberac. prolongada 1 CARDI OV AS CULA RE Sambrisentan 1 PA; QL (30 U /28 das) amlodipina-benazepril 1 amlodipina-olmesartn 1 amlodipina-valsartn 1 amlodipina-valsartn hidroclorotiazida 1 atenolol 1 atenolol-clortalidona 1 atorvastatina 1 benazepril 1 benazepril-hidroclorotiazida 1 bisoprolol fumarato, comprimido oral, 10 mg, 5 mg 1 bisoprolol-hidroclorotiazida 1 candesartn 1 candesartn hidroclorotiazida 1 captopril 1 captopril-hidroclorotiazida 1 carvedilol 1 colestiramina (con azcar) 1 COL ESTIRAMIN A LIGH T 1 Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 17 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites Clonidina 1 clorhidrato de clonidina, comprimido oral, 0 .1 mg 1 QL (24 U /1 da) clorhidrato de clonidina, comprimido oral, 0 .2 mg 1 QL (12 U /1 da) clorhidrato de clonidina, comprimido oral, 0 .3 mg 1 QL (8 U/1 da) comprimido oral colestipol 1 doxazosina 1 maleato de enalapril, solucin oral 1 AR maleato de enalapril, comprimido oral 1 enalapril-hidroclorotiazida 1 ENTRESTO 2 PA; QL (60 U /30 das) EPANED 2 ezetimiba 1 fenofibrato, cpsula oral micronizada, 134 mg , 200 mg, 67 mg 1 fenofibrato, nanocristalizado 1 fenofibrato, comprimido oral, 160 mg, 54 mg 1 fosinopril 1 fosinopril-hidroclorotiazida 1 gemfibrozilo 1 guanfacina, comprimido oral 1 hidralazina, oral 1 irbesartn 1 irbesartn-hidroclorotiazida 1 comprimido oral de labetalol 100 mg, 200 mg, 300 mg 1 Lisinopril 1 lisinopril-hidroclorotiazida 1 losartn 1 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites losartn-hidroclorotiazida 1 lovastatina 1 metildopa 1 succinato de metoprolol 1 tartrato de metoprolol hidroclorotiazida 1 tartrato de metoprolol, comprimido oral, 100 mg , 25 mg 50 mg 1 metirosina 1 PA minoxidil, oral 1 nadolol 1 olmesartn 1 olmesartn-amlodipino hidroclorotiazida 1 olmesartn-hidroclorotiazida 1 pravastatina 1 prazosina 1 PRESTALIA, COMPRIMIDO ORAL , 1 4-10 MG 2 PA PREVALITE 1 propranolol, oral 1 quinapril 1 quinapril-hidroclorotiazida 1 ramipril 1 REPATHA PUSHTRONEX 2 PA; QL (3 .5 ML /28 das) REPATHA SURECLICK 2 PA REPATHA, JERINGA 2 PA; QL (2 ML /28 das) rosuvastatina 1 TP aceite de salmn, cidos grasos omega-3 2 sildenafil (hipertensin pulmonar), comprimido oral 1 PA; QL (75 U /30 das) simvastatina 1 SOTALOL AF 1 Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 18 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites sotalol, oral 1 telmisartn 1 telmisartn-amlodipina 1 telmisartn-hidroclorotiazida 1 terazosina 1 trandolapril 1 valsartn, comprimido oral 1 valsartn-hidroclorotiazida 1 MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CE NTRAL (S NC) AU STED O, COMPRIMID OORAL , 1 2 MG 2 PA; QL (4 U /1 da) AU STED O, COMPRIMID OORAL , 6 MG 2 PA; QL (60 U /30 das) AU STED O, COMPRIMID OORAL , 9 MG 2 PA; QL (120 UU /3 0 das) AUSTEDO XR, COMPRIMID OORAL DE LIBERAC IN PROL ON GAD A 2 4 H , 1 2 MG, 2 4 MG, 3 0 MG, 3 6 MG, 4 2 MG, 4 8 MG, 6 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) AUSTEDO XR, COMPRIMID OORAL DE LIBERAC IN PROL ON GAD A 2 4 H, 18 MG 2 AVONEX, kit de lapicera inyectable intram uscular 2 PA; QL (30 MC G/7 das) AVONEX, kit de jeringa intram uscular 2 PA; QL (4 U /30 das) BANZEL, SUSPENSIN ORA L 2 PA BANZEL, COMPRIMIDO ORA L 2 PA; ST carbamazepina, cpsula oral, multifsico de lib. prolong. 12 h 1carbamazepina, suspensin oral 100 mg/5 ml, 200 mg/10 ml 1Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites carbamazepina, comprimido oral 1 carbamazepina, cpsula oral de liberacin prolongada 12 h 1 carbamazepina, comprimido oral masticable de 100 mg 1 CARBATROL 2 clobazam, suspensin oral 1 TP clobazam comprimido oral 1 TP clonazepam, comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) diazepam, rectal 1 DIL AN TIN 2 DILANTIN, liberacin prolongada 2 INFATABS DE DILANTIN 2 DILANTIN 125 2 fumarato de dimetilo, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec), 120 mg (14) -240 mg (46) 1 PA fumarato de dimetilo, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec), 120 mg, 240 mg 1 PA; QL (60 U /28 das) divalproex 1 EMGAL ITY, JERIN GA, JERINGA SUBCUTNEA, 300 MG/3 ML(100 MG/ML X 3) 2 PA; AR EPITOL 1 etosuximida 1 felbamato 1 Fingolimod 1 PA; QL (1 U /1 da) FYCOMPA 2 PA; ST; AR gabapentina, cpsula oral, 100 mg, 400 mg 1 QL (6 U/1 da) gabapentina, cpsula oral, 300 mg 1 QL (12 U /1 da) gabapentina, solucin oral 1 QL (72 ML /1 da) Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del10/01/2025 19 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites gabapentina, comprimido oral, 600 mg 1 QL (6 U/1 da) gabapentina, comprimido oral, 800 mg 1 QL (4 U/1 da) GILENYA, CPSULA ORAL, 0.25 MG 2 PA; QL (1 U /1 d a ); AR glatiramer 1 GL ATOPA 1 lacosamida, comprimido oral 1 PA; ST; AR lamotrigina, comprimido oral 1 lamotrigina, comprimido oral masticable, dispersable 1 levetiracetam, solucin oral 1 levetiracetam, comprimido oral 1 levetiracetam, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 memantina, solucin oral 1 memantina, comprimido oral 1 memantina, comprimido oral, env. dosificador 2 metsuximida 1 oxcarbazepina, suspensin oral 1 oxcarbazepina, comprimido oral 1 OXTELLAR XR 2 PHENYTEK 2 fenitona 1 fenitona sdica, lib. prolongada 1 pregabalina, cpsula oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg , 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 PA; QL (3 U/1 da) pregabalina, cpsula oral, 225 mg, 300 mg 1 PA; QL (2 U/1 da) pregabalina, solucin oral 1 PA; QL (30 ML/1 da) primidona, comprimido oral, 250 mg, 50 mg 1 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites REBIF (con albm ina) 2 PA; QL (6 ML /30 das) REBIF REBIDOSE, lapicera inyectable subcutnea, 22 m cg/0.5 m l, 44 m cg/0.5 m l 2 PA; QL (6 ML /28 das) REBIF REBIDOSE, lapicera inyectable subcutnea, 8.8 m cg/0.2 m l-22 m cg/0.5 m l (6) 2 PA; QL (4 .2 ML /28 das) REBIF, PAQ. DE TITU LAC IN 2 PA; QL (4 .2 ML /28 das) ROWEEPRA 1 ROWEEPRA XR 1 rufinamida, suspensin oral 1 PA rufinamida, comprimido oral 1 TP SUBVENITE 1 TEGRETOL 2 TEGRETOL XR 2 teriflunomida 1 PA; QL (1 U/1 da) tiagabina 1 topiramato, cpsula oral, dispersable, 15 mg, 25 mg 1 topiramato, comprimido oral 1 cido valproico 1 cido valproico (como sal de sodio) 1 VUMERITY 2 PA; QL (4 U /1 da) ZEPOSIA 2 PA; QL (30 U/3 0 das); AR ZEPOSIA, KIT IN IC IAL(28 DAS) 2 PA; QL (1 U /365 das); AR ZEPOSIA, KIT IN IC IAL(7 DAS) 2 PA; QL (1 U PAQ./3 6 5 d a s); AR zonisamida 1 Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 20 Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/L mites FACTORE SE STI MULANTE SDE COLONI AS PROMACTA, com prim ido oral, 12.5 m g 2 PA; QL (90 U /28 das) PR OMACTA, com prim ido oral, 25 m g 2 PA; QL (30 U /28 das) PROMACTA, com prim ido oral, 50 m g, 75 m g 2 PA; QL (60 U /28 das) ZARXIO 2 PAANTI CONCE PTI VOS AFIRMELLE 1 ALTAVERA (28) 1 ALYACEN 1/35 (28) 1 ALYACEN 7/7/7 (28) 1 AMETHIA 1 QL (1 U/1 da) AMETHYST (28) 1 QL (1 U/1 da) APRI 1 ARANELLE (28) 1ASHLYNA 1 QL (1 U/1 da) AUBRA 1 AUBRA EQ 1AUROVELA 1.5/30 (21) 1 AUROVELA 1/20 (21) 1 AUROVELA 24 FE 1 AUROVELA FE 1.5/30 (28) 1 AUROVELA FE 1-20 (28) 1 AVIANE 1 AYUNA 1 ZU RETTE (2 8 ) 1 BALZIVA (28) 1 BLISOVI FE 24 1 BLISOVI FE 1.5/30 (28) 1 BLISOVI FE 1/20 (28) 1 BRIELLYN 1 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites CAMILA 1 CAMRESE 1 QL (1 U/1 da) CAMRESE LO 1 QL (1 U/1 da) CAYA CONTORNEADO 2 QL (1 U/365 das) CAZIANT (28) 1 CHATEAL EQ (28) 1 CRYSELLE (28) 1 CYRE D 1 CYRED EQ 1 DASETTA 1/35 (28) 1 DASETTA 7/7/7 (28) 1 DAYSEE 1 QL (1 U/1 da) DEBLITANE 1 DEPO-SUBQ PROVERA 104 2 desog etinil.estradiol/etinil.estradiol 1 drospirenona-etinilestradiol levomefolato, comprimido oral, 3-0.02-0.451 mg (24) (4) 1 PA drospirenona-etinilestradiol 1 ELINEST 1 Ella 2 ELURYNG 1 ENPRESSE 1 ENSKYCE 1 ERRIN 1 ESTARYLLA 1 diacetato de etinodiol-etinil estradiol 1 etonogestrel-etinil estradiol 1 FALMINA (28) 1 FEMCAP 2 QL (1 U/365 das) Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/ L mites HAILEY 24 FE 1 HAILEY FE 1.5/30 (28) 1 HAILEY FE 1/20 (28) 1 HEATHER 1 INCASSIA 1 ISIBL OOM 1 JASMIEL (28) 1 JENCYCLA 1 JOLESSA 1 QL (1 U/1 da) JULEBER 1 JUNEL 1.5/30 (21) 1 JUNEL 1/20 (21) 1 JUNEL1.5/30 (28) 1 JUNEL FE 1/20 (28) 1 JUNEL FE 24 1 KAITLIB FE 1 KARIVA (28) 1 KELNOR 1/35 (28) 1 KELNOR 1/50 (28) 1 KURVELO (28) 1 l norgest/e.estradiol e.estrad 1 QL (1 U/1 da) LARIN 1.5/30 (21) 1 LARIN 1/20 (21) 1 LARIN FE 24 1 LARIN FE 1.5/30 (28) 1 LARIN FE 1/20 (28) 1 LAYOLIS FES 1 LEENA 28 1 LESSINA 1 LEVONEST (28) 1 levonorgestrel-etinilestadiol, comprimido oral, 0.1-20 mg mcg, 0.15-0.03 mg 1 levonorgestrel-etinilestadiol, comprimido oral, 90-20 mcg (28) 1 QL (1 U/1 da) Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites levonorgestrel-etinilestradiol, comprimido oral, env. dosificador, 3 meses 1 QL (1 U/1 da) levonorgestrel-etinilestradiol, trifsico 1 LEVORA-28 1 LORYNA (28) 1 LOW-OGESTREL (28) 1 LO-ZUMANDIMINE (28) 1 LUTERA (28) 1 LYZ A 1 MARLISSA (28) 1 acetato de medroxiprogesterona, intramuscular 1 MIC ROGESTIN 1 .5 /3 0 (2 1 ) 1 MIC ROGESTIN 1 /2 0 (2 1 ) 1 MIC ROGESTIN FE 1.5/30 (28) 1 MIC ROGESTIN FE 1 /2 0 (2 8 ) 1 MIL I 1 MON O-L I NYA H 1 NECON 0.5/35 (28) 1 NIKKI (28) 1 NORA-BE 1 noretindrona-etinilestradiol hierro 1 noretindrona (anticonceptivo) 1 acetato de noretindrona etinilestradiol, comprimido oral, 1-20 mg-mcg , 1 .5 30 mg-mcg 1 noretindrona-etinilestradiol hierro, comprimido oral 1 norgestimato-etinilestradiol 1 NORTREL 0.5/35 (28) 1 NORTREL 1/35 (21) 1 Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 22 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites NORTREL 1/35 (28) 1 NORTREL 7/7/7 (28) 1 OCELLA 1 PH IL ITH 1 PIMTREA (28) 1 PORTIA 2 8 1 RECLIPSEN (28) 1 SETLAKIN 1 QL (1 U/1 da) SHAROBEL 1 SIMLIYA (28) 1 SIMPESSE 1 QL (1 U/1 da) SPRINTEC (28) 1 SRO NYX 1 SYEDA 1 TARINA FE 24 1 TARINA FE 1/20 (28) 1 TARINA FE 1-20 EQ (28) 1 TIL IA FE 1 TRI-ESTARYLLA 1 TRI-LEGEST FE 1 TRI-L I NYA H 1 TRI-LO-ESTARYLLA 1 TRI-LO-MARZIA 1 TRI-LO-MIL I 1 TRI-LO-SPRINTEC 1 TRI-MIL I 1 TRI-SPRINTEC (28) 1 TRIVORA (28) 1 TRI-VYLIBRA 1 TRI-VYLIBRA LO 1 TULANA 1 VELIVET rgim en trif sico (28) 1 VESTURA (28) 1 VIENVA 1 VIORELE (28) 1 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites VYFEMLA (28) 1 VYLIBRA 1 WERA (28) 1 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 60 2 QL (2 U/365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLOANCHO 65 2 QL (2 U/365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLOANCHO 70 2 QL (2 U/365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLOANCHO 75 2 QL (2 U/365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLOANCHO 80 2 QL (2 U/365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLOANCHO 85 2 QL (2 U/365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLOANCHO 90 2 QL (2 U/365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLOANCHO 95 2 QL (2 U/365 das) WYMZYA FE 1XULANE 1 ZAFEMA 1 ZARAH 1 ZOVIA 1-35 (28) 1 ZUMANDIMINE (28) 1 PRE PARACI ONE SP ARA LA TOS / EL RE SFR Obenzonatato, cpsula oral, 100 mg, 200 mg 1 QL (4 U/1 da) benzonatato, cpsula oral, 150 mg 1 BROMFED DM 2bromfeniramina-pseudoef dm 1 hidrocodona-homatropina, solucin oral, 5-1.5 mg/5 ml 1 QL (4 ML /1 d a ); AR hidroc odona-homatropina , soluci n oral, 5-1.5 mg/5 ml (5 ml) 1 QL (4 ML /1 da) Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/L mites HYDROMET 1 QL (4 ML /1 d a ); AR prometazina-codena 1 AR prometazina-dm 1 DI UR TI COS acetazolamida 1 amilorida 1 amilorida-hidroclorotiazida 1 bumetanida, oral 1 clortalidona 1 furosemida, solucin oral, 10 mg /ml , 4 0 mg /5 ml (8 mg /ml) 1 furosemida, comprimido oral 1 hidroclorotiazida 1 indapamida 1 JYNARQUE, com prim ido oral 2 QL (2 U/1 da) metazolamida 1 metolazona 1 espironolactona, comprimido oral 1 espironolactona hidroclorotiazida 1 tolvaptn, comprimido oral, 15 mg 1 torsemida 1 triamtereno-hidroclorotiazida, cpsula oral 1 triamtereno-hidroclorotiazida, comprimido oral, 37.5-25 mg 1 QL (1 U/1 da) triamtereno-hidroclorotiazida, comprimido oral, 75-50 mg 1 PRE PARACI ONE SP ARA OJOS , GARGANTA, NARI ZY ODOS cido actico tico (para los odos) 1 gotas oftalmolgicas (para los ojos) 1 % 1 azelastina-fluticasona 1 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites betaxolol, oftlmico (ojos) 1 brimonidina, gotas oftalmolgicas (ojos) 0.2 % 1 cromoln, oftlmico (ojos) 1 ciclopentolato 1 dexametasona fosfato sdico, oftlmico (ojos) 1 DEXTENZA 1 PA DEXYCU (PF) 1 PA; AR diclofenac sodium, oftlmico (ojos) 1 dorzolamida 1 dorzolamida (pf) 2 dorzolamida-timolol 1 fluorometelona 1 HOMATROPAIRE 1 hidrocortisona-cido actico 1 QL (10 ML/30 das) bromuro de ipratropio, nasal 1 QL (4 ML /1 da) ISOPTO ATROPIN A 2 ketorolaco, gotas oftlmicas (ojos) 0.4 % 1 QL (5 ML/30 das) ketorolaco, gotas oftlmicas (ojos) 0.5 % 1 latanoprost 1 levobunolol 1 clorhidrato de pilocarpina, gotas oftalmolgicas (ojos) 1 %, 2 %, 4 % 1 acetato de prednisolona 1 acetato de prednisolona (pf) 2 prednisolona fosfato sdico, oftlmica (ojos) 1 maleato de timolol (pf), gotas oftlmicas (ojos) 1 Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 24 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites maleato de timolol (pf), gel oftlmico (ojos) formador de soluc. 1 TIMOPTIC OCUDOSE (PF) OFTALMOLGICA (PARA LOS OJOS) MIN I GOTERO 0.25 % 2 tropicamida 1 ELE CT/ CALRI CO/ H2O ACTICAL 1 AXIA 2 BAQSIMI 2 PA; ST; QL (2U/365 das) BIOC AL 2 CALCIO 500 1 CALCIO 500 + D 1 CALCIO 500 CON D 1 CALCIO 600 1 CALCIO 600 + D(3), CPSULA ORAL 1 CALCIO 600 + D(3), COMPRIMID OORAL , 600 MG-10 MC G (400 UNIDADES) 1 CALCIO 600 CON VITAMINA D3, COMPRIMID OORAL , MASTICABLE 1 acetato de calcio (quelante de fosfato) 1 carbonato de calcio, comprimido oral de calcio, 500 mg (1,250 mg), 600 mg de calcio (1,500 mg) 1 carbonato de calcio, comprimido oral masticable, 500 mg de calcio (1,250 mg) 1 carbonato de calcio-vitamina d3-min 1 carbonato de calcio-vitamina d3, cpsula oral, 600 mg10 mcg (400 unidades) 1 Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/Lmites carbonato de calcio-vitamina d3, comprimido oral, 250 mg-3 mcg (120 unidades), 250 mg3.125 mcg (125 unidades), 500 mg-10 mcg (400 unidades), 500 mg-3.125 mcg (125 unidades), 500 mg-5 mcg (200 unidades), 600 mg-10 mcg (400 unidades), 600 mg-20 mcg (800 unidades) 1 CITRATO DE CAL CIO + D 1 citrato de calcio, comprimido oral 1 ci tra to de calcio-vitamina D3, comprimido oral 1 CAL CIO CON VITAMIN A D 1 CALTRATE CON VITAMINA D3 2 CITRACAL + DMAXIMUM 2 CITRACAL REGULAR 2 CITRACAL-D3 MAXIMUM PLUS 2 CITRACAL-D3 PETITES 2 DENTA 5000 PLUS 1 DEX4 GLUCOSE, COMPRIMID OORAL , MASTICABLE 1 DEX4 GLUCOSE, PAQUETE DOSIFICADOR 1 DEX4 GLUCOSE, DISOL UC IN RPID A 1 EFFER-K, com prim ido oral, efervescente, 25 m Eq electrolitos-dextrosa, solucin oral 1 ENFAMIL ENFALYTE 2 FEOSOL , COMPRIMID OORAL, 325 MG (65 MG HIE RRO) 1 Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 25 Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/Lmites FERATE 1 FER-IN-SOL 2 FEROSUL 1 FERREX 150 1 FE RRIC X-150 1 FE RROC ITE 1 FE RRO-TIME 1 fumarato ferroso, comprimido oral, 324 mg (106 mg de hierro) 1 gluconato ferroso, comprimido oral, 240 mg (27 mg hierro), 324 mg (37.5 mg hierro), 324 mg (38 mg hierro) 1 sulfato ferroso, gotas orales 1 sulfato ferroso, elixir oral 1 sulfato ferroso, solucin oral 1 sulfato ferroso, comprimido oral 1 sulfato ferroso, comprimido oral, liberacin retardada 1 flor (sodio), comprimido oral masticable 1 GLUCAGON (HCL) KIT DE EMERGENCIA 2 GL UC AGON -KIT DE EMERGENCIA (HUMANO) 2 QL (2 U/30 das) glucosa, comprimido oral, masticable, 4 gramos 1 HEMOCYTE 2 HI-CAL PLUS VIT D 1 IFEREX 150 1 HIE RRO (SULFATO FERROSO) 1 HIERRO, COMPRIMID OORA L 1 KION EX (C ON SORBITOL ) 1 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites KL OR-CON 10 1 KL OR-CON 8 1 KL OR-CON M10 1 KL OR-CON M15 1 KL OR-CON M20 1 KL OR-C ON /EF 1 L-GL UTAMIN A, COMPRIMID OORAL ,500 MG 1 CAL CIO LQU ID OC ON VITAMINA D 2 xido de magnesio, comprimido oral, 250 mg magnesio, 400 mg magnesio 1 MAGOX 2 MGO 1 MYFERON 150 1 NU-H IE RRO 2 ORA LYT E 1 OS-CAL 500 + D3, COMPRIMID OORAL , 500 MG-5 MC G (200 UNIDADES) 2 OYSC O 5 0 0 /D 1 CONCHA DE OSTRA + D3 1 CALCIO DE CONCHA DE OS TRA 1 CALCIO DE CONCHA DE OSTRA 500 1 CALCIO DE CONCHA DE OS TRA-VIT D 3 , COMPRIMID OORAL , 250 MG-3.125 MC G (125 UNIDADES) 2 CALCIO DE CONCHA DE OS TRA-VIT D 3 , COMPRIMID OORAL , 500 MG-10 MC G (400 UNIDADES), 500 MG5 MCG (200 UNIDADES) 1 PED IA IRON , GOTAS ORALES 1 PEDIALYTE ATENCIN AVANZADA OTC Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 26 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites PEDIALYTE, PALETAS CONGELADAS OTC PED IAL YTE, SOL UC IN ORA L OTC PEDIALYTE SINGLES OTC EL EC TROL ITOS PED ITRIC OS, SOL UC IN ORA L 1 PALETAS CONGELADAS PEDITRICAS 1 PHOSPHA 250 NEUTRO 1 FOSFO-TRIN 250 NEUTRAL 1 POL Y-IRON 1 complejo polisacrido de hierro 1 cloruro de potasio, cpsula oral, liberacin prolongada 1 cloruro de potasio, lquido oral 1 cloruro de potasio, comprimidos de liberacin prolongada de 10 meq, 20 meq, 8 meq, por va oral 1 cloruro de potasio, comprimido oral, partculas/cristales de lib. prol. 1 ci tra to potsico, comprimido oral de liberacin prolongada 1 yoduro de potasio, solucin oral 1 SF 5000 PLUS 1 FL UORU RO DE SOD IO 5000 PLUS 1 sulfonato sdico de poliestireno 1 SPS (CON SORBITOL) 1 SUPER CALCIO 1 TRUEPLUS GLUCOSE, COMPRIMID OORAL , MASTICABLE 2 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites GAS TROI NTE STI NALE SAC ID OPH IL US PROBIOTIC BLEND 2 acidophilus-pectina, citrus, cpsula oral, 100 millones de clulas-10 mg 2 ADULT 50 PLUS PROBIOTIC 2 ADVANCED PROBIOTIC 2 ADVANCED PROBIOTIC-14 2 AL IGN (B.L ON GU M) 2 amoxicil-claritromi-lansopraz 1 balsalazida 1 BIO-K PLUS 2 CARAFATE, suspensin oral 2 clordiazepxido-clidinio 1 clorhidrato de cimetidina 1 cimetidina, comprimido oral, 300 mg, 400 mg, 800 mg 1 CONSTULOSE 1 CRE ON 2 CULTURELLE KIDS GEN TL E-GO 2 CULTURELLE KIDS PROBIOTIC S, ORAL , POLVO EN SOBRE 2 CULTURELLE PRO-WELL 3 EN 1 2 DAIL YPROBIOTIC 2 DAIL YPROBIOTIC (10 STRAINS) 2 diciclomina, comprimido 1 DIGESTIVE PROBIOTIC 3 BILLION CELL, CPSULA ORA L 2 Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 27 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites DIGESTIVE PROBIOTIC , CPSULA ORAL, PARA ESPOLVOREAR 2 difenoxilato-atropina 1 ED-SPAZ 1 ENULOSE 1 esomeprazol magnesio, grnulos orales de lib. retardada para susp. en paquete 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 QL (180 U/ 365 das) famotidina, suspensin oral para reconstitucin 1 AR famotidina, comprimido oral, 40 mg 1 ACEITE DE PESCADO,CPSULA ORAL, 1,000 (120-180) MG, 1,200 (144-216) MG, 360-1,200 MG, 6 0-90-500 MG,900 MG360 MG-455 MG-1,000 M 2 ACEITE DE PESCADO,CPSULA ORAL, 100-1601,000 MG, 3 0 0-1,000 MG, 300-500 MG 1 ACEITE DE PESCADO,CPSULA ORAL,LIBERACIN RETARDADA (DR/EC), 300-1,000 MG 1 FL ORAJEN , DIGESTIN 2 FLORAJEN PARA NIOS 2 FL ORASTOR 1 FLORASTOR PARA NIOS 2 GAVIL YTE-C 1 GAVIL YTE-G 1 GAVIL YTE-N 1 GENERLAC 1 glicopirrolato, solucin oral 1 PA glicopirrolato, comprimido oral, 1 mg , 2 mg 1 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites clorhidrato de granisetrn, oral 1 QL (15 U/30 das) sulfato de hiosciamina, oral 1 sulfato de hiosciamina , sublingual 1 l.acidoph,saliva-b.bif-s.th e rm 2 l.acidophilus-bifido.longum, cpsula oral, liberacin retardada (dr/ec), 16 mg 1 lactobac acidoph-fructooligos 1 LAC TO-PECTINA 2 lactulosa, solucin oral 1 loperamida, cpsula oral 1 QL (2 U/1 da) lubiprostona 1 ST; QL (6 0 U /2 6 das) MAXEPA 1 MEGA PROBIOTIC 2 mesalamina, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 mesalamina, enema rectal 1 clorhidrato de metoclopramida, oral 1 misoprostol 1 QL (4 U/1 da) MOOD SUPPORT PROBIOTIC 2 nizatidina 1 NULEV 2 omega 3-dha-epa-aceite de pescado, cpsula oral, 1,000 (120-180) mg, 300-1,000 mg 1 omega 3-dha-epa-aceite de pescado, cpsula oral, 1,200 (144-216) mg, 200-3001,000 mg, 300 mg (120 mg-180 mg)-1,000 mg, 60-90500 mg 2 Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/Lmites omega 3-dha-epa-aceite de pescado, cpsula oral, liberacin retardada, (dr/ec), 300 mg (120 mg-180 mg)1,000hey mg, 300-1,000 mg 1 omega 3-dha-epa-aceite de pescado, cpsula oral, liberacin retardada, (dr/ec), 600 mg-216 mg-324 mg1.200 mg 2 steres etlicos de cidos omega-3 1 cidos grasos omega-3 1 omega-3 cidos grasos, aceite de pescado, cpsula oral, 300-1,000 mg 1 omega 3-dha-epa-aceite de pescado, cpsula oral, 300250-1,000 mg, 600-1,000 mg 2 omega 3-dha-epa-aceite de pescado, cpsula oral, liberacin retardada, (dr/ec), 300-1,000 mg, 720-1,200 mg 2 omeprazol, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de ondansetrn, oral 1 ondansetrn, comprimido oral, de desintegracin, 4 mg , 8 mg 1 OSC IMIN A 1 OSCIMINA SL 1 OVEGA-3, CPSULA ORAL, 500-270-135 MG, 5 0 0-320130 MG 2 PANCREAZE 2 pantoprazol, grnulos orales, lib. retard. para susp., paquete 1 pantoprazol, comprimido oral de lib. retardada (dr/ec) 1 QL (6 U/1 da) peg 3350-electrolitos 1 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites PEG-3350-sodio sulfato sodio cloruro-potasio cloruro 1 PA peg-sol. electrolitos 1 PEPCID 2 PERTZYE, CPSULA ORAL , DE LIBERAC IN RETARDADA (DR/EC) 16,000-57,500-60,500 UNIDADES, 8,000-28, 750-30,250 UNIDADES 2 PA PHILLIPS, SALUD DEL COL ON 2 PREORBOTIC 2 PROBIOTIC 4 X 1 PROBIOTIC AC ID OPH IL US PECTIN 2 PROBIOTIC BL EN D 2 PROBIOTIC COL ON CARE 1 PROBIOTIC COL ON SUPPORT (3 BILLIONCELL), CPSULA ORAL, 240 MG 2 PROBIOTIC DIGESTIVE SYSTEM SUP 2 PROBIOTIC , 1 0 0 BIL LIONCELL, CPSULA ORAL 2 PROBIOTIC ORAL , 2 0 BIL LION CEL L , 3 BIL LIONCELL, CPSULA ORAL 1 PROBIOTIC PEARLS 2 PROBIOTIC PEARLS ACIDOPHILUS 2 PROBIOTIC PEARLS COMPLETE 2 maleato de proclorperazina 1 prometazina, rectal 1 PROMETEGN 1 PROVAD 2 PROVELLA 2 Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/L mites RE STORA 2 RIS A-BID 2 RISAQUAD 1 RISAQUAD-2 1 SEN IOR PROBIOTIC 1 extracto de hoja de sen 2 SENNA, JARABE ORAL, 176 MG/5 ML 2 OMEGA-3 SMART HEART 1 sucralfato, suspensin oral 1 sucralfato, comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) sulfasalazina 1 SUPER DHA GEMS 2 SUPER OMEGA-3 1 SYMAX-SR 1 trimetobenzamida 1 UL TIMATE PROBIOTIC-10 2 ULTRA FLORA PLUS 2 ULTRA OMEGA-3 1 ursodiol 1 VIOKACE 2 ZELAC 2 HORMONAS budesonida, cpsula oral de liberacin prolongada/extendida 1 cabergolina 1 calcitonina (salmon), nasal 1 COMBIPATCH 2 CORTIFOAM 2 cortisona 1 COVARYX 1 COVARYX H.S. 1 CRINONE, gel vaginal 4 % 2Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites danazol 1 desmopresina, espray nasal con bomba 1 desmopresina, oral 1 DEXAMETASONA IN TEN SOL 1 dexametasona , elixir, oral 1 dexametasona, solucin oral 1 dexametasona, comprimido oral 1 DEXONTO 2 DOTTI, PARC HETRANSDRMICO, DOS POR SEMANA 0.025 MG/2 4 H , 0 .0 5 MG/2 4 H, 0.075 MG/2 4 H , 0 .1 MG/2 4 H 1 PA EEMT 1 EEMT HSA 1 estradiol, oral 1 estradiol, parche transdrmico, dos por semana, 0.025 mg/24 h , 0.05 mg/24 h, 0.075 mg/24 h , 0 .1 mg/24 h 1 PA estradiol, parche transdrmico, dos por semana, 0.0375 mg/24 hr 2 PA estradiol, parche transdrmico semanal 1 estradiol, comprimido vaginal 1 estradiol-acet. de noretindrona 1 estrgenos-metiltestosterona 1 fludrocortisona 1 SABOYALV 1 hidrocortisona, oral 1 hidrocortisona, rectal 1 INCRELEX 2 PA; AR Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites JINTELI 1 medroxiprogesterona, oral 1 MELADOX 1 melatonina, cpsula oral 2 melatonina, gotas orales 2 melatonina, lquido oral, 2.5 mg/10 ml 2 melatonina, comprimido oral, 1 mg, 10 mg , 3 mg , 5 mg 1 melatonina, comprimido oral, 12 mg 2 melatonina, comprimido oral de liberacin prolongada, 1 mg , 3 mg 1 melatonina, comprimido oral de liberacin prolongada, 10 mg 2 melatonina, comprimido oral, ir y er, bifsico 2 melatonina, comprimido oral, masticable, 2.5 mg, 5 mg 2 melatonina, comprimido oral, de desintegracin, 1 mg , 10 mg, 12 mg , 5 mg 2 melatonina, comprimido oral, de desintegracin, 3 mg 1 melatonina sublingual 2 melatonina-clorhidrato de piridoxina (b6), comprimido oral, 1-10 mg , 3-10 mg 1 melatonina-clorhidrato de piridoxina (b6), comprimido oral, ir y er, bifsico, 3-10 mg 1 metilergonovina, oral 1 metilprednisolona, comprimido oral, 16 mg , 32 mg , 8 mg 1 metilprednisolona, comprimido oral, envase dosificador 1 MIMVEY 1 NOCDURNA (HOMBRES) 2 PA; AR Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites NOCDURNA (MUJERES) 2 PA; AR acetato de noretindrona 1 acetato de noretindrona etinilestradiol, comprimido oral, 0.5-2 .5 mg-mcg, 1-5 mg-mcg 1 OMN ITROPE, so l u c, reconstit, subcutnea 2 PA ORIAH NN 2 PA; QL (2 U /1 d a ); AR ORIL ISSA, com prim ido oral, 150 mg 2 PA; QL (1 U /1 d a ); AR ORILISSA, com prim ido oral, 200 m g 2 PA; QL (2 U /1 d a ); AR prednisolona, solucin oral 1 fosfato sdico de prednisolona, solucin oral, 10 mg /5 ml , 2 0 mg /5 ml 4 mg/ml 1 PA fosfato sdico de prednisolona solucin oral 15 mg/5 ml (3 mg/ml), 15 mg /5 ml (5 ml), 5 mg base/5 ml (6.7 mg /5 ml) 1 prednisolona fosfato sdico, comprimido oral de desintegracin 1 prednisona 1 PREDNISONA INTENSOL 1 progesterona micronizada 1 SYNAREL 2 PA testosterona, gel transdrmico 1 PA testosterona, gel transdrmico en paquete, 1 % (25 mg /2 .5 gramos) 1 PA testosterona, gel transdrmico en paquete, 1 % (50 mg /5 g) 1 PA; QL (100 GM por 30 das) Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/L mites VITAJOY MELATONINA 2 I NMUNOS UP RE SORE SACTEMRA ACTPEN 2 PA azatioprina, comprimido oral, 50 mg 1 cic losporina modificada 1 ciclosporina oral 1 DUPIXENT, LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA, 200 MG/1 .1 4 ML 2 PA; QL (2 .2 8 UML/28 das ) DUPIXENT, LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA, 300 MG/2 ML 2 PA; QL (4 ML /28 das) DUPIXENT, INYECTABLE, JERINGA SUBCUTNEA, 200 MG/1.14 ML 2 PA; QL (2 .2 8 UML/28 das ) DUPIXENT, INYECTABLE, JERINGA SUBCUTNEA, 300 MG/2 ML 2 PA; QL (4 ML /28 das) ENSPRYNG 2 PA; QL (1 JER IN GA/2 8 d as); AR everolimus (inmunos upresor), comprimido oral, 0.25 mg , 0 .5 mg, 0.75 mg 1 GEN GRAF 1 HYFTOR 2 PA; QL (20 G /1 8 das) micofenolato mofetilo 1 micofenolato sdico 1 NEORALS 2 pimecrolimus 1 PA SANDIMMUNE, oral 2 sirolimus, comprimido oral 1 tacrolimus, cpsula oral 1 tacrolimus tpico 1 QL (1 G/1 da) TYENNE, AUTOINYECTOR 2 TYENNE, POR VA SUBCUTNEA 2 SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NOME DI CAME NTOS ACE, AEROSOL POTENCIADOR DE NUBE 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER MINI 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER MV 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FL OW-VU 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FL OW-VU, MSCARA L 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FL OW-VU, MSCARA M 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FL OW-VU, MSC ARA S 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, m scara gde. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, m scara m ed. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, m scara peq. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER Z-STAT PLUS-FL WSG 2 QL (2 U/365 das) AEROTRACH PLUS 2 QL (2 U/365 das) AEROVENT PLUS 2 QL (2 U/365 das) BD ECLIPSE LUER-LOK, AGUJA, 30X 1/2 " 2 BD PREC ISION GL ID E, AGUJA CALIBRE 27 X 3/8" 2 Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites BD SAFETYGLIDE, JERINGA P/BANDEJA ALERGISTA 1 ML 27 X 1/2" 2 QL (400 U/30 das) BREATHERITE, espaciador inhal. dosis m edida 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, espaciador, m scara, neonat. 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE,ESPACIADOR, MSCARA, ADULTO 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, espaciador, m scara, infantil 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE,ESPACIADOR, MSCARA,BEB 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE,ESPACIADOR, MSCARA, NI O, PEQ. 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, CMARA INHAL. DOSIS MEDIDA CON VLVULA 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, espaciador inhal. dosis m edida con vlvula 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, cm ara m scara gde. 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, cm ara m scara m ed. 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, cm ara m scara peq. 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA, m scara gde. 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA, m scara m ed. 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA, m scara peq. 2 QL (2 U/365 das) DEXCOM G6, receptor 2 PA; QL (1 Ude por vida); AR DEXCOM G6, sensor 2 PA; QL (3 U /2 8 das); AR Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites DEXCOM G6, transm isor 2 PA; QL (1 U /9 0 das); AR DEXCOM G7, RECEPTOR 2 PA; QL (1 Ude por vida); AR DEXCOM G7, sensor 2 PA; QL (3 U /2 8 das); AR EASIVENT, CMARA DE RETEN CIN 2 QL (2 U/365 das) EASIVENT, m scara gde. 2 QL (2 U/365 das) EASIVENT, m scara m ed. 2 QL (2 U/365 das) EASIVENT, m scara peq. 2 QL (2 U/365 das) EASYPOINT NEEDLE, AGUJA CALIBRE 25 X 1 1/2" 2 ECLIPSE NEEDLE, AGUJA CALIBRE 23 X 1", CALIBRE 25 X 5/8" 2 ECLIPSE, JERINGA DE 3 ML 21 CALIBRE X 1", 3 ML 25 CALIBRE X 1" 2 QL (400 U/ 30 das) FLEXICHAMBER 2 QL (2 U/365 das) FLEXICHAMBER, m scara nio gde. 2 QL (2 U/365 das) FLEXICHAMBER, m scara adulto peq. 2 QL (2 U/365 das) FLEXICHAMBER, m scara nio peq. 2 QL (2 U/365 das) FREESTYLE LIBRE, lector 14 das 2 PA; QL (1 Ude por vida); AR FREESTYLE LIBRE, sensor 14 das 2 PA; QL (2 U /2 8 das); AR SENSOR FREESTYLE LIBRE 2 PLUS 2 AR Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites FREESTYLE LIBRE 2, lector 2 PA; QL (1 Ude por vida); AR FREESTYLE LIBRE 2, sensor 2 PA; QL (2 U /2 8 das); AR SENSOR FREESTYLE LIBRE 3 PLUS 2 AR FREESTYLE LIBRE 3, lector 2 PA; QL (1 Ude por vida); AR FREESTYLE LIBRE 3, sensor 2 PA; QL (2 U /2 8 das); AR Jeringa de insulina, aguja U 100, Jeringa de 1 ml calibre 27 x 1/2", 1/2 ml calibre 27 x 1/2" 2 QL (400 U/ 30 das) IN TEGRA, JERIN GA 2 QL (400 U/ 30 das) LITEAIRE, cm ara inhal. dosis m edida 2 QL (2 U/365 das) MAGELLAN, JERINGA DE SEGURIDAD PARA INSULINA 2 QL (400 U/ 30 das) MAGELLAN JERINGA, JERINGA 0.3 ML 30 X 5/16", 0 .5 ML 30 CALIBRE X 5/16" 2 QL (400 U/ 30 das) MICROCMARA 2 QL (2 U/365 das) MICROESPACIADOR 2 QL (2 U/365 das) MINI WRIGHT, m edidor de flujo m xim o 2 QL (1 U/365 das) MON OJEC T, i n ye cta b l e , jeringa de seguridad para insulina 0.3 m l calibre 30 X 5/16", 0.5 m l calibre 29 X 1/2", 0.5 m l calibre 30 X 5/16" 2 QL (400 U/ 30 das) MON OJECT MAGELLAN, JERIN GA, 3 ML 20 CALIBRE X 1" 2 QL (400 U/ 30 das)Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/Lmites MONOJECT, JERINGAS DE SEGURIDAD JERINGA, 3 ML 22 CALIBRE X 1 1/2" 2 QL (400 U/ 30 das) MONOJECT, JERINGA CALIBRE 28 1/2 ML 2 QL (400 U/30 das) OPTICHAMBER, m scara adulto gde. 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, m scara gde. 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND VHC 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, m scara m ed. 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, m scara peq. 2 QL (2 U/365 das) AGUJA PARA LAPICERA calibre 30 X 5/16" 2 QL (400 U/ 30 das) CMARA DE BOLSILLO 2 QL (2 U/365 das) PROCARE, espaciador con m scara adulto 2 QL (2 U/365 das) PROCARE, espaciador con m scara nio 2 QL (2 U/365 das) PROCHAMBER 2 QL (2 U/365 das) RITEFLO AEROCHAMBER 2 QL (2 U/365 das) TRUZONE, m edidor de flujo mximo 2 QL (1 U/365 das) TUBERCULINA, JERINGA, 1 ML 25 CALIBRE X 1" 2 QL (400 U/ 30 das) ULTICARE, inyectable, jeringa 1 m l calibre 25 X 5/8" 2 QL (400 U/ 30 das) V-GO 2 0 2 V-GO 3 0 2 V-GO 4 0 2 VORTEX, cm ara de retencin 2 QL (2 U/365 das) Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/Lmites Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites RE LAJANTE SMUS CULARE Sbaclofeno, comprimido oral, 10 mg, 20 mg , 5 mg 1 baclofeno, comprimido oral, 15 mg 2 clor zoxazona, comprimido oral, 500 mg 1 ciclobenzaprina, comprimido oral, 10 m g , 5 mg 1 dantroleno, oral 1 metocarbamol, comprimido oral, 500 m g, 750 mg 1 citrato de orfenadrina, oral 1 tizanidina comprimido, oral 1 VI TAMI NAS PRE NATALE SCOMPLETENATE 1 KOSHER PRENATAL PLUS HIE RRO 2 KPN 2 M- NATAL PLUS 1 ONE A DAY, DHA PRENATAL PAR A MUJERES 2 ON ED AIL YPRENATAL 1 pnv cmb#95-fumarato ferroso-cido flico 1 PRENATABS FA 1 PRENATABS RX 1 PRENATAL 19, com prim ido oral, m asticable 1 PRENATAL MULTI 2 MU LTIVITAMN IC OS PRENATALES 1 PRENATAL ONE DAILY 1 PRENATAL, COMPRIMIDO ORAL , 2 8 MG HIE RRO800 MCG 1 PRENATAL, COMPRIMIDO ORAL , 2 8-800 MG-MCG 2 HIE RRO 1 PRENATAL PLUS (CALCIO CARB) 1 PRENATAL, COMPRIMIDO 1 prenatal vit nm.179-hierro cido fl ico 1 PRENATAL VITAMIN, COMPRIMID OORAL , 27 MG HIE RRO-0 .8 MG, 27 MG HIE RRO-800 MCG 2 PRENATAL VITAMIN PLUS HIERR OBAJO 1 PRENATAL VITAMINAS YMINERALES 1 prenatal vit-fum. ferroso cido fl ico 1 SE-NATAL 19, m asticable 1 TH RIV ITE RX 2 TRIC A RE 2 TRINATAL RX 1 1 ME DI CAME NTOS PS I COTE RAP UTI COS ABILIFY MAINTENA 2 alprazolam, comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) amitriptilina 1 amitriptilina-clordiazepxido 1 amoxapina 1 aripiprazol, comprimido oral, 10 mg, 15 m g, 30 mg 1 QL (1 U/1 da) aripiprazol, comprimido oral, 2 mg, 20 mg 1 QL (2 U/1 da) aripiprazol, comprimido oral, 5 mg 1 QL (1.5 U/1 da) ARISTAD A IN ITIO 2 QL (3 ML/180 d a s); AR Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites ARISTADA, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR DE LIB, PROL ON GAD A, JERIN GA 1,064 MG/3 .9 ML 2 QL (4 ML/60 das) ARISTADA, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR DE LIB, PROL ON GAD A, JERIN GA 441 MG/1 .6 ML 2 QL (2 ML/28 das) ARISTADA, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR DE LIB, PROL ON GAD A, JERIN GA 662 MG/2 .4 ML 2 QL (3 ML/28 das) ARISTADA, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR DE LIB, PROL ON GAD A, JERIN GA 882 MG/3 .2 ML 2 QL (3 .2 ML/ 28 das) atomoxetina, cpsula oral, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg1 QL (2 U/1 da)atomoxetina, cpsula oral, 100 mg, 60 mg, 80 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de bupropin, comprimido oral 1 clorhidrato de bupropin, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 150 mg , 300 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de bupropin, comprimido oral, liberacin sostenida, 12 h 1 buspirona 1 clorhidrato de clordiazepxido 1 QL (4 U/1 da) clorpromazina, comprimido oral 1 citalopram, solucin oral 1 citalopram, comprimido oral 1 clomipramina 1 clorhidrato de clonidina, comprimido oral, de liberacin prolongada 12 h 1 QL (4 U/1 da) clorazepato dipotsico 1 QL (4 U/1 da) clozapina, comprimido oral 1 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites desipramina 1 dexmetilfenidato, cpsula oral, de lib prolong. bifsico 50-50 1 QL (1 U/1 da) dexmetilfenidato, cpsula oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) dexmetilfenidato, cpsula oral, 2.5 mg , 5 mg 1 QL (2 U/1 da) diazepam, comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) doxepina cpsula oral 1 doxepina, cocentrado oral 1 duloxetina 1 oxalato de escitaloprm 1 fluoxetina, cpsula oral 1 fluoxetina, solucin oral 1 fluoxetina, comprimido oral 1 decanoato de flufenazina 1 clorhidrato de flufenazina 1 fluvoxamina 1 guanfacina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 QL (1 U/1 da) decanoato de 1 decanoato de haloperidol 1 lactato de haloperidol 1 clorhidrato de imipramina 1 pamoato de imipramina 1 INVEGA HAFYERA 2 PA; QL (1 JER IN GA/1 8 0 d as); AR INVEGA SUSTENNA 2 INVEGA TRINZA, jeringa intram uscular, 273 m g/0.88 ml 2 QL (1 ML/90 das) INVEGA TRINZA, jeringa intram uscular, 410 m g/1.32 m l, 546 m g/1.75 m l 2 QL (2 ML/90 das) Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites INVEGA TRINZA, jeringa intram uscular, 819 m g/2.63 ml 2 QL (3 ML/90 das) carbonato de litio 1 citrato de litio 1 LITOBID A 2 lorazepam, comprimido oral 1 QL (3 U/1 da) succinato de loxapina 1 METADATE, de liberacin prolongada 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 30-70 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 50-50 20 mg, 40 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 50-50, 30 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, solucin oral, 10 mg /5 ml 1 QL (30 ML/1 da) clorhidrato de metilfenidato, solucin oral, 5 mg /5 ml 1 QL (60 ML /1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral de lib. prolongada 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral de lib. prolongada 24 h, 18 mg , 27 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 36 mg , 54 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 45 mg , 63 mg 2 clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral de lib. prolongada 24 h, 72 mg 2 QL (1 U/1 da) Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, masticable 1 QL (3 U/1 da) mirtazapina 1 nefazodona 1 QL (2 U/1 da) nortriptilina 1 olanzapina, comprimido oral, 10 mg, 15 mg 1 QL (2 U/1 da) olanzapina, comprimido oral 2 .5 mg , 5 mg , 7 .5 mg 1 QL (1 U/1 da) olanzapina, comprimido oral, 20 mg 1 QL (3 U/1 da) OXAZEAPM 1 QL (4 U/1 da) paliperidona, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 1 .5 mg , 3 mg , 9 mg 1 QL (1 U/1 da) paliperidona, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h , 6 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de paroxetina, comprimido oral 1 clorhidrato de paroxetina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 PA; QL (1 U /1 da) perfenazina 1 perfenazina -amitriptilina 1 primozida 1 quetiapina, comprimido oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg , 50 mg 1 QL (3 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, 300 mg 1 QL (2 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, 400 mg 1 QL (4 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h , 150 mg, 200 mg 1 QL (1 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h , 300 mg 1 QL (3 U/1 da) Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/L mites Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h , 400 mg, 50 mg 1 QL (2 U/1 da) REL EXXII, COMPRIMID OORAL DE L IBERACIN PROL ON GAD A 2 4 H , 18 MG, 2 7 MG, 7 2 MG 2 QL (1 U/1 da) REL EXXII, COMPRIMID OORAL DE L IBERACIN PROL ON GAD A 2 4 H , 36 MG, 5 4 MG 2 QL (2 U/1 da) REL EXXII, COMPRIMID OORAL DE L IBERACIN PROL ON GAD A 2 4 H , 45 MG, 6 3 MG 2 RISPERDAL CONSTA 2 risperidona, microesferas 1 risperidona, solucin oral 1 risperidona, comprimido oral 1 sertralina, concentrado oral 1 sertralina comprimido oral 1 tioridazina 1 tiotixeno 1 tranilcipromina 1 trazodona, comprimido oral, 100 mg, 150 m g, 50 mg 1 trifluoperazina 1 trimipramina 1 venlafaxina, cpsula oral de liberac in prolongada 24 h 1 venlafaxina, comprimido oral 1 clorhidrato de ziprasidona, cpsula oral, 20 mg, 40 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de ziprasidona, cpsula or al, 60 mg, 80 mg 1 QL (3 U/1 da) SE DANTE S / HI PNTI COS doxepina, comprimido oral 1 etpazolam 1 QL (1 U/1 da)fenobarbital 1 triazolam 1 zolpidem, comprimido oral 1 QL (1 U/1 da) PRE PARACI ONE SP ARA LA PI EL ALA-C ORT 1 QL (28.25 GM /30 das) al clometasona 1 QL (2 G/1 da) AQUA CARE, CREMA TPIC A 1 AQU A CARE, LOC IN TPIC A 1 QL (16 ML /1 da) AVITA, crem a tpica 1 QL (45 G/30 das) AVITA, gel tpico 2 QL (45 G/30 das) BESERs 1 PA; QL (4 ML /1 da) dipr opionato de betametas ona, crema tpica 1 QL (45 G/30 das) dipropionato de betametasona, locin tpica 1 QL (2 ML /1 da) dipropionato de betametas ona, ungento tpico 1 PA; QL (45 G /30 das) valerato de betametasona, crema t pica 1 QL (45 G/30 das) valerato de betametasona, locin tpica 1 QL (2 ML /1 da) valerato de betametasona, ungento tpic o 1 QL (45 G/30 das) betametasona, crema tpica aumentada 1 QL (50 G/3 0 das) betametasona, locin tpica aumentada 1 QL (2 ML /1 da) betametasona, ungento tpico aumentado 1 QL (45 G/30 das)Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 10/01/2025Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/L mites BIMZELX, AUTOINYECTORSUBCUTNEO, AU TOIN YEC TOR, 160 MG/ML 2 PA; QL (2 ML /28 das) BIMZELX, JERINGA SUBCUTNEA, 160 MG/ML 2 PA; QL (2 ML /28 das) calcipotrieno, p/cuero cabelludo 1 QL (2 ML /1 da) calcipotrieno, crema tpica 1 QL (4 G/1 da) calcipotrieno, ungento tpico 1 QL (4 G/1 da) clobetasol, p/cuero cabelludo 1 PA; QL (50 ML /30 das) clobetasol, crema tpica 0.05 % 1 PA; QL (2 G /1 da) clobetasol, gel tpico 1 PA; QL (2 G /1 da) clobetasol, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) clobetasol, champ tpico 1 PA; QL (118 U ML/30 das) clobetasol, crema tpica emoliente 1 QL (2 G/1 da) CLODAN 1 PA; QL (118 UML/30 das ) COSENTYX (2 JERINGAS) 2 PA; QL (2 ML /28 das) COSENTYX PLUMA AUTOINYECTABLE 2 PA; QL (1 ML /28 das) COSENTYX PLUMA AUTOINYECTABLE (2 PLUMA AUTOINYECTABLE) 2 PA; QL (2 ML /28 das) COSENTYX, SUBCUTNEA 2 PA; QL (1 ML /28 das) COSENTYX UNOREADY, PLUMA AUTOINYECTABLE 2 PA desonida, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) desonida, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites desoximetasona, crema tpica, 0.25 % 1 QL (2 G/1 da) diflorasona 1 PA; QL (2 G /1 da) DRYS OL 2 QL (37.5 ML /30 das) DRYSOL DAB-O-MATIC 2 QL (37.5 ML /30 das) fluocinolona y gorra de ducha 1 QL (1 PAQ. /28 das) fluocinolona, crema tpica 0.01 % 1 QL (120 G /30 das) fluocinolona, crema tpica 0.025 % 1 QL (2 G/1 da) fluocinolona, aceite tpico 1 QL (120 ML /30 das) fluocinolona, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) fluocinolona, solucin tpica 1 QL (120 ML /30 das) fluocinonida, crema tpica 0.05 % 1 PA; QL (2 G /1 da) fluocinonida, gel tpico 1 PA; QL (2 G /1 da) fluocinonida, ungento tpico 1 PA; QL (2 G /1 da) fluocinonida, solucin tpica 1 QL (4 ML /1 da) FLUOCINONIDA-E 1 QL (2 G/1 da) fluocinonida, emoliente 1 QL (120 G /30 das) propionato de fluticasona, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) propionato de fluticasona, locin tpica 1 PA; QL (4 ML /1 da) propionato de fluticasona, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) GORMEL 1 GORMEL TEN 1 QL (16 G/1 da) butirato de hidrocortisona, crema tpica 1 QL (45 G/30 das) Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites butirato de hidrocortisona, ungento tpico 1 QL (45 G/30 das) butirato de hidrocortisona, solucin tpica 1 QL (2 ML /1 da) hidrocortisona, crema tpica, 2 .5 % 1 QL (1 G/1 da) hidrocortisona, crema tpica con aplicador perineal 1 hidrocortisona, locin tpica, 2 % 1 hidrocortisona, locin tpica, 2 .5 % 1 QL (118 ML /30 das) hidrocortisona, ungento tpico 2.5 % 1 QL (28.25 GM /30 das) valerato de hidrocortisona, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) imiquimod, crema tpica en paquete 3.75 % 1 imiquimod , crema tpica en paquete 5 % 1 PA; QL (24 U /28 das) metronidazol, crema tpica 1 QL (45 G/30 das) metronidazol, gel tpico 0.75 % 1 QL (45 G/30 das) metronidazol, locin tpica 1 QL (59 ML/30 das) mometasona, crema tpica 1 QL (45 G/30 das) mometasona, ungento tpico 1 QL (45 G/30 das) mometasona, solucin tpica 1 QL (2 ML /1 da) podofilox, solucin tpica 1 QL (1 PAQ./2 8 das) PRAMOSONE, CREMA TPIC A 2 PA PRAMOSON EL OC IN TPIC A 2 .5-1 % 2 PA prednicarbato, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) prednicarbato, ungento tpico 1 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites PROC TO-MED HC 1 proctosol hc 60 1 PROC TOZON E-HC 1 ROSADAN, crem a tpica 1 QL (45 G/30 das) ROSADAN, gel tpico 1 QL (45 G/30 das) cido saliclico, crema tpica 1 QL (454 GM /30 das) cido saliclico, crema tpica de liberacin prolongada 1 QL (454 GM /30 das) cido saliclico, locin tpica 1 QL (473 ML /30 das) cido saliclico, locin tpica de liberacin prolongada 1 QL (473 G /30 das) cido saliclico, solucin tpica 1 QL (177 ML /30 das) SANTYL 2 QL (60 G/2 8 das) sulfuro de selenio, locin tpica 1 SIL IQ 2 PA; QL (3 ML/28 d as); AR sulfacetamida sdica (acn) 1 QL (118 ML /30 das) tretinona 1 QL (45 G/3 0 d a s); AR acetnido de triamcinolona, crema tpica 1 QL (454 GM /30 das) acetnido de triamcinolona, locin tpica 1 QL (2 ML /1 da) acetnido de triamcinolona, ungento tpico 0.025 % , 0 .1 % , 0 .5 % 1 QL (454 GM /30 das) acetnido de triamcinolona, ungento tpico 0.05 % 1 TRID ERM O 1 QL (454 GM /30 das) urea, crema tpica 10%, 40 % 1 urea, locin tpica 10 % 1 QL (16 ML /1 da) Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites UREACIN-10 2 QL (16 ML /1 da) DI SUAS I VOS PARA DE JAR DE FUMAR clorhidrato de bupropin (disuasivo para dejar de fumar) 1 PRE PARACI ONE SP ARA LA TI ROI DE SEU TIROX 1 levotiroxina, comprimido oral 1 LEVOXYL 1 liotironina, oral 1 metimazol 1 NP TIROID ES 1 propiltiouracilo 1 SYN TH ROID 2 tiroides (cerdo) 1 UN ITH ROID 1 PRODUCTOS FARMAC UTI COS NO CLAS I FI CADOS acamprosato 1 AIRBORNE (ASCORBATO EN SODIO) 2 AIRBORNE (CON ACETATO DE LISINA) 2 alendronato, comprimido oral 1 alfuzosina 1 ANTIOXIDANTE A/C/E/SELENIO 1 BACID CON LACTOSPORE 2 BASE, VEHCULO DE JARABE PCCA 2 clorhidrato de buprenorfina, sublingual 1 QL (3 U/1 da); AR buprenorfina-naloxona, comprimido sublingual, 2-0 .5 mg 1 PA; QL (1 Ucom pr im ido/1 d a ); AR buprenorfina-naloxona, comprim ido sublingual, 8-2 mg 1 QL (1 com prim ido/1 d a ); ARNombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites cido carglmico 1 PA gluconato de clorhexidina, membrana mucosa 1 cpd, vehculo, susp . si n azcar 12 2 deferasirox, comprimido oral, dispersable 1 PA disulfiram 1 doxiciclina hiclato, comprimido oral, 20 mg 1 FRMULA PARA OJO SECO 2 E-400 C-500 Y BETACAROTENO 1 EVRYSDI, SOLN RECON ORA L 2 PA; QL (160 U ML/21 das) finasterida, comprimido oral, 5 mg 1 FLAVOR BLEND 2 EN 1 2 FLAVOR PLUS 2 FLAVOR SWEET 2 FLAVOR SWEET-SF 2 flavoxato 1 HAEGARDA, SOLSUBCUTNEA RECON, 2,000 UNIDADES 2 PA; AR HAEGARDA, SOLSUBCUTN EA RECON, 3,000 UNIDADES 2 PA HAIR-SKIN-NAIL (VIT A,C BIOTIN A)2 ibandronato, oral 1 IMMUNE SUPPORT, COMPRIMID OORAL , MASTICABLE 2 KALYDECO, GRNULOS ORALES EN PAQUETE, 50 MG, 7 5 MG 2 PA; QL (56 U /3 0 das); AR KAL YD EC O, COMPRIMID OORA L 2 PA; QL (60 U /3 0 das); AR Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites leucovorina clcica, oral 1 megestrol, suspensin oral, 400 mg/10 ml (10 ml), 400 mg/10 ml (40 mg/ml) 1 megestrol, suspensin oral, 625 mg /5 ml (125 mg/ml) 1 PA MX-SOL 2 MX-SOL, MEZCLA 2 MX-SOL, MEZCLA SF 2 MX-SOL, SUSPENSIN 2 NEBUSAL, solucin inhalable para nebulizacin al 3 % 1 OCUVITE LUTENA YZEAXANTINA 2 OFEV, cpsula oral 100 m g 2 PA; QL (3 U/1 da) OFEV, cpsula oral, 150 mg 2 PA; QL (60 U/30 das) OMEGA-3, ACEITE DE PESCADO, CPSULA ORAL, 300-1,000 MG 2 ORA-BLEND 2 ORA-BLEND, FV 2 MEZCLA ORAL 2 MEZCLA ORAL SF 2 ORAL, SUSPENSIN 2 ORAL, JARABE 2 ORAL, JARABE SF 2 ORAL ON A 1 ORA-PLUS 2 ORA-SWEET 1 ORA-SWEET SF 2 ORKAMBI, GRNULOS ORALES, EN PAQUETE, 100-125 MG 2 PA; QL (112U/30 d a s); AR Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites ORKAMBI, GRNULOS ORALES, EN PAQUETE, 150-188 MG, 75-94 MG 2 PA; QL (56 U /3 0 das); AR ORKAMBI, COMPRIMID OORA L 2 PA; QL (112U/30 d a s); AR cloruro de oxibutinina, jarabe 1 cloruro de oxibutinina, comprimido oral, 5 mg 1 cloruro de oxibutinina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 1 PAROEX, enjuague bucal 1 BASE PCCA-PLUS 2 PERIOGARD 1 PROBIOTIC (B. COAGULANS), CPSULA ORAL , LIBERAC IN RETARDADA (DR/EC) 2 PROXEED PLUS 2 PULMOSAL 1 PULMOZYME 2 PA; QL (2 .5 MG/1 d a ); AR raloxifeno 1 sapropterina, polvo oral en paquete, 500 mg 1 PA sapropterina, comprimido oral, soluble 1 PA jarabe simple 1 SIMPLYTHICK 2 cloruro sdico, solucin inhalable para nebulizacin al 0.9 % , 3 %, 7 % 1 cloruro sdico, solucin inhalable para nebulizacin al 10 % 1 QL (4 ML /1 da) SUSPENDRX ANHIDRO, ENDULZADO 2 Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites SUSPENDRX ANHIDRO, SIN AZCAR 2 SWEET-SF 2 SYMDEKO 2 PA; QL (56 U /3 0 d as); AR SYRSPEND SF, LQUIDO 2 VEHCULO DE JARABE SF 2 tamsulosina 1 tolterodina, cpsula oral de liberac in prolongada 24 h 1 TP tolterodina, comprimido oral 1 acetnido de triamcinolona, dental 1 TRIKAFTA 2 PA; QL (84 U /2 8 d as); AR trospio 1 TP TYBOST 2 VERSA FREE 2 VERSA PLUS 2 VIVITROL 2 QL (1 U/30 das) VI TAMI NAS 50 PLUS ADULT EYE HEALTH 2 A THRU ZADVANCED FORM U LA 1 COMPRIMID OORAL MULTIVITAMNICO PARA ADULTOS, MASTICABLE, 200 MCG 2 ADULT ONE DAILY, GOMITAS MASTICABLES 2 MULTI EA AVANZADO 2 ANIMAL, MASTICABLES 1 APATATE FORTE 1 cido ascrbico (vitamina c), comprimido oral 1Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/L mites cido ascrbico (vitamina c), comprimido oral, masticable 250 mg, 500 mg 1 cido ascrbico-ascorbato sdico, comprimido oral, masticable, 500 mg 1 COMPLEJO B 1 (CON CID OFL IC O) 1 COMPLEJO BPLUS VITAMINA C 2 complejo b-vitamina c-cido flico, comprimido oral 1 B-12 DOTS 1 GOTAS PARA BEBS 2 VITAMINA D3 PARA BEBS 2 BABY'S SUPER DAILY D3 2 BALANCE B-50 (CON CID OFL IC O) 1 BALANCED B-100, COMPRIMID OORAL 1 BALANCED B-50 1 MU LTIVITAMN IC OS BARITRIC OS 2 COMPLEJO B 1 COMPLEJO BPLUS VIT C (C AL CIO) 2 complejo b con vitamina c, comprimido oral 1 BIO-35, LIBRE DE GLUTEN 2 BIO-D-MU LSION 2 biotina, cpsula oral, 5 mg 1 CUERPO, CABELLO, PIEL YUAS 2 COMPLEJO C 1 C-1000 1 C-1000 CON ESCARAMUJO 1 C-5 0 0 , COMPRIMID OORAL 1 C-5 0 0 , COMPRIMID OORAL, MASTICABLE 1 CALCIDOL 1 Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites calcitriol, oral 1 CENTRUM COMPLETE 2 CENTRUM KIDS (VIT D3,VIT K) 2 CEN TRU M, LQU ID OORAL , 9 MG HIERRO/1 5 ML 2 CENTRUM WOMEN 1 CENTURY 1 CEREFOLIN NAC (ACEITE DE ALGAS) 2 CEROVITE JR 1 CERTAVITE AN TIOXID AN TE 1 VITAMINA COMPLETA MASTICABLE PARA NIOS 2 MU LTIVITAMN IC OCOMPLETO PARA NIOS 2 MULTIVITAMNICO PLUS HIERRO PARA NI OS 2 MULTIVITAMNICO PARA NI OS 2 MU LTIVITAMN IC OMASTICABLE PARA NIOS 1 MU LTIVITAMN IC O-H IE RRO MASTICABLE PARA NIOS 2 MU LTIVITAMN IC OMASTICABLE PARA NIOS 1 VITAMINA MASTICABLE PARA NIOS 2 MASTICABLES PARA NI OS 1 MASTICABLES EXTRA CPARA NIOS 1 GOMITAS MASTICABLES MULTIVITAMNICAS PARA NI OS 2 MULTIVITAMNICO PARA NI OS 2 MU LTIVITAMN IC OOMEGA-3 DHA PARA NI OS 2 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites colecalciferol (vitamina D3), cpsula oral, 1,250 mcg (50,000 unidades), 10 mcg (400 unidades), 125 mcg (5,000 unidades), 25 mcg (1,000 unidades), 250 mcg (10,000 unidades), 50 mcg (2,000 unidades) 1 colecalciferol (vitamina d3), gotas orales, 10 mcg/gota (400 unidades/gota), 125 mcg /0 .5 ml (5k unidades/0.5 ml) 2 colecalciferol (vitamina d3), gotas orales, 10 mcg/ml (400 unidades/ml), 125 mcg/ml (5,000 unidades/ml) 1 colecalciferol (vitamina D3), comprimido oral, 1,250 mcg (50,000 unidades), 10 mcg (400 unidades), 125 mcg (5,000 unidades), 25 mcg (1,000 unidades), 50 mcg (2,000 unidades) 1 MU LTIVITAMN IC OC OMPL ETO CON MIN ERAL ES, LQU ID O, ORA L 2 MU LTIVITAMN IC OC OMPL ETO CON MINERALES, COMPRIMIDO ORA L 1 cianocobalamina (vitamina B-12), inyectable 1 cianocobalamina (vitamina b 12), comprimido oral, 1,000 mcg, 100 mcg, 250 mcg, 500 mcg 1 cianocobalamina (vitamina b 12), comprimido sublingual, 1,000 mcg, 2,500 mcg 1 D3 PLUS K2 DOTS 2 D3-2000 1 DAIL Y, GOMITAS MASTICABLES 2 DAIL Y, MU LTIVITAMN IC O 2 Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/L mites DAIL Y, MU LTIVITAMN IC OCON HIERRO 1 DAILY VITAMIN FORMULA HIE RRO 1 DAIL YVITAMIN CON HIE RRO 1 DAILY VITES/HIERRO 1 DECARA, CPSULA ORAL, 1,250 MCG (50,000 UNIDADES) 1 DECUBI VITE 2 DEKAS BARIATRIC 2 DEKAS PLUS (CIDOFL IC O) 2 DELTA D3 1 DEPLIN (ACEITE DE ALGAS) 2 DIALYVITE 800, COMPRIMID OORAL 1 DIALYVITE 800, COMPRIMID OORAL , MASTICABLE 2 DIAL YVITE, COMPRIMID OORAL , 1 MG 100 MG 300 MC G-50 MG 1 DIALYVITE VITAMINA D 1 D-VI-SOL 1 E-200 1 EL FOL ATO 1 EMERGEN-C 2 EMERGEN-C IMMUNE PLUS, POLVO EFERVESCENTE ORAL EN SOBRE 2 EMERGEN-C KID Z, MEZCLA PARA BEBIDA 2 EMERGEN-C MSM LITE 2 ENDUR-AC IN 1 ENDUR-C CON ESCARAMUJO, COMPRIMID OORAL LIBERAC IN PROL ON GAD A, 1 ,0 0 0 MG 1 ENDUR-VM, SIN HIERRO 2 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites ENDUR-VM CON HIERRO 2 ergocalciferol (vitamina D2), cpsula oral, 1,250 mcg (50,000 unidades) 1 ergocalciferol (vitamina d2), gotas orales 1 ESSENCE C 2 ESSENTIA 1 FLINTSTONES COMPLETE 2 FLINTSTONES COMPLETE (SULFATO FERROSO) 2 FL IN TSTON ES, GOMITAS MASTICABLES 2 FL IN TSTON ES, GOMITASMULTIVITAMNICAS 2 FL IN TSTON ES, COMPRIMID OMU LTIVITAMN IC OORAL , MASTICABLE, 300 MCG 2 FL IN TSTON ES, GOMITASCIDAS MASTICABLES 2 FLINTSTONES, TABLETA MASTICABLE 2 FLINTSTONES CON HIE RRO 2 FOLBEE PLUS 1 cido flico, comprimido oral, 400 mcg, 800 mcg 1 FOL TAN X, RF 1 FORTAVIT 2 FRU IT C-500 1 ESPECTRO COMPLETO B VITAMINA C 1 GOMITAS DE OSITOS MULTIVITAMNICAS 1 GOMITAS MASTICABLES DE DINOS 2 VITAMINAS PARA EL CABELLO 1 HAIR-SKIN-NAILS (MV-FA BIOTIN A) 2 HEALTHY EYES SUPERVISION 1 Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites HONEY BEARS,MU LTIVITAMN IC O 1 K2 PLUS D3 2 GOMITAS MASTICABLES PARA NIOS 2 COMPRIMID OORAL MU LTIVITAMN IC OY MINERALES PARA NIOS, MASTICABLE, 200 MCG 2 KOBEE 1 levomefolato clcico 1 levomefolato-aceite de algas 1 levomefol-b6-meb12-aceite de algas 1 LITTLE ANIMALS 1 lmefol ca-acetil-meb12-algal 2 L-METIL FOL ATO FORTE 1 LYSIPL EX PL US, LQU ID O, ORA L 1 FRMULA PARA LA SALUD MACULAR 2 MAXIMUM D3 2 MEN'S DAILY 2 MEN'S DAILY, GOMITAS MASTICABLES 2 MEN'S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES, COMPRIMID OORAL , MASTICABLE 200 MCG 2 MERIBIN 2 METAFOLBIC PLUS 1 METAFOLBIC PLUS RF 1 METANX (ACEITE DE ALGAS) 2 MULTI COMPLETE CON HIE RRO 1 MULTI PARA MUJERES 50 PLUS 2 MULTI FOR HER, CPSULA ORA L 2 MU LTIVITAMN IC O 2 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites multivitamnico con hierro 1 MU LTIVITAMN IC OC ON MINERALES 1 MU LTI-VITE, LQU ID O ORAL , 9 MG HIERRO/1 5 ML 2 multivit-min-gluconato ferroso 2 multivitamnico-cido flico y lutena 2 MVW COMPLETO FORMUL MU LTIVIT 2 MVW FRMULA COMPLETA D3000 2 MVW FRMULA COMPLETA D5000 2 MYNEPHROCAPS 1 MIN EFRON 1 MY-VITAL IFE 1 NANOVM T-F 2 NE FRO-VITA 2 niacina (niacinato de inocitol), cpsula oral, 500 mg 1 niacina (niacinato de inocitol), comprimido oral 2 niacina, comprimido oral, 100 mg, 250 mg, 50 mg 1 niacina, comprimido oral, liberacin prolongada, 1,000 mg 2 niacina, comprimido oral, liberacin prolongada, 250 mg, 500 mg 1 niacina, comprimido oral, 500 mg 1 NIVA-PLUS 2 NOVAFERRUM PEDITRICO MV-H IE RRO 2 NOVAMV 2 OCUVITE ADULTO 50 PLUS 2 OMN IC AP 1 Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/L mites ON COVITA 2 ONE DAILY ESSENTIAL, COMPRIMID OORAL , 0 .4 MG 1 ON ED AIL YMU LTIVITAMN IC O, COMPRIMID OORAL , 400 MCG 2 ONE DAILY MULTIVITAMIN HIE RRO 2 ON ED AIL YMU LTIVIT HIERRO (FL IC O) 1 ONE DAILY PLUS HIERRO 1 ONE DAILY PARA MUJERES 50 PLUS 1 ON E-A-DAY COLESTEROL PLUS 2 ON E-A-DAY PARA NIOS 2 ON E-A-DAY VITACRAVES PARA HOMBRES 2 ON E-A-DAY ADVANTAGE PARA ADOLESCENTES, COMPRIMID OORAL , 18 MG HIE RRO-400 MCG 1 ON E-A-DAY VITACRAVES PARA ADOLESCENTES MUJERES 2 ON E-A-DAY VITACRAVES PARA ADOLESCENTES VARONES 2 ON E-A-DAY VITACRAVES 2 ON E-A-DAY VITACRAVES INMUNIDAD 2 ON E-A-DAY VITACRAVES PARA MUJERES 2 OPU RITY, MU LTIVITAMN IC O 2 TRI-VITE PEDITRICO 2 fitonadiona (vitamina k1), comprimido oral, 100 mcg 2 fitonadiona (vitamina k1), comprimido oral, 5 mg 1 QL (15 U /2 8 das) POL Y-VI-SOL 2 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites POL Y-VI-SOL CON HIERRO 2 PRESERVISION AREDS,CPSULA ORAL 2 PREVENTIVAS 2 PRORENAL QD 2 PROTECT CARDIO AF 2 PROTECT PLUS SO 2 piridoxina (vitamina b6) comprimido oral 100 mg , 25 mg, 250 mg, 50 mg 1 piridoxina (vitamina b6), comprimido oral, 500 mg 2 QU IN TABS 2 QU IN TABS-M SIN HIERRO 1 CPSULAS RENALES 1 VITAMINA RENAL 2 RENAL-VITE 2 RE NA-VITE 1 RENO CAPS 1 riboflavina (vitamina b2), comprimido oral, 100 mg , 50 mg 1 SC OOBY-D OO ONE A DAY 2 SC OOBY-D OO ONE A DAY PARA NIOS 2 SENTRY 1 SLO-N IAC IN , COMPRIMID O ORAL , LIBERAC IN PROL ON GAD A, 2 5 0 MG, 750 MG 2 SLO-N IAC IN , COMPRIMID O ORAL , LIBERAC IN PROL ON GAD A, 5 0 0 MG 1 PUREWAY-C, CALMANTE 1 SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS (LUT) 2 SPECTRAVITE ADVANCED FORM UL A 1 Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 Nombre del m edicam entoNivel Restricciones/Lmites STRAWBERRY C 1 FRMULA ANTIESTRS CON HIERRO 1 FRMULA ANTIESTRS CON HIERRO (SULF) 1 SUPER B/C 1 SUPER QUINTS 1 SUPER QUINTS B-50 1 SUPPORT 1 SUPPORT-500 2 TAB-A-VITE MULTIVITAMIN CON HIERRO, COMPRIMID OORAL , 15 MG HIERRO, 4 0 0 MCG 1 TH ERA 1 TH ERA-D 1 THERTHERALOGIX COMPAN ION 1 TH ERA-TABS 1 clorhidrato de tiamina (vitamina b1), comprimido oral, 100 mg, 50 mg 1 mononitrato de tiamina (vit b1), comprimido oral, 100 mg 1 TRIPROCAPS 1 TRI-VI-SOL 2 TROPIC AL LIQU ID NU TRITION 2 V-C FORTE 1 VIC-FORTE 1 VITABEX PLUS 2 VITALEE 1 vitamina A, cpsula oral, 3,000 mcg (10,000 unidades) 1 vitamina A palmitato, cpsula oral 2 complejo de vitamina b, cpsula oral 1 complejo de vitamina b, comprimido oral 1 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/L mites complejo de vitamina b-cido flico, comprimido oral 1 VITAMINA B-1 (MON ON ITRATO) 1 VITAMINA B-1 , COMPRIMID OORAL , 100 MG, 5 0 MG 1 VITAMINA D12, COMPRIMID OORAL , 1,000 MC G, 100 MC G, 250 MC G, 500 MCG 1 VITAMINA B-12, COMPRIMID OSUBLINGUAL, 2,500 MCG 1 VITAMINA B-2 , COMPRIMID OORAL , 100 MG, 5 0 MG 1 VITAMINA B-6 , COMPRIMID OORAL , 100 MG, 2 5 MG, 5 0 MG 1 BEBIDA GASEOSA CON VITAMINA C 2 VITAMIN A C , COMPRIMID OORA L 1 VITAMIN A C , COMPRIMID ODE LIBERACIN PROL ON GAD A, 1 ,0 0 0 MG 1 VITAMIN A C , COMPRIMID OORAL, MASTICABLE 250 MG, 5 0 0 MG 1 VITAMINA CCON ESCARAMUJO, COMPRIMID OORAL 1 VITAMINA CCON ESCARAMUJO, COMPRIMID OORAL DE LIBERAC IN PROL ON GAD A, 1 ,0 0 0 MG 1 VITAMINA CCON ESCARAMUJO, COMPRIMID OORAL , MASTICABLE 2 VITAMINA D2 1 VITAMIN D3, CPSULA ORA L 1 VITAMINA D3, COMPRIMID OORAL 1 Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 Nombre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lmites vitamina e (dl, acetato), cpsula oral 1 vitamina E (dl, acetato), gotas oral es, 22.5 mg (50 unidades)/ml 1 acetato de vitamina E 1 vitamina e mezcla, cpsula oral 1 vitamina e, cpsula oral 1 COMPLEJO DE VITAMINA B 1 WOMENS DAILY, GOMITAS MASTICABLES 2 WOMEN'S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES, COMPRIMID OORAL , MASTICABLE, 200 MCG 2 YELETS 1 ZOO FRIEN DS 2 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 10/01/2025Beneficio mdico Nom bre del m edicam ento Nivel Restricciones/Lm itesFE RRL EC IT 2 icatibant 1 PA IN FED 2 NEULASTA 2 PA; QL (1 .2 ML/28 das) NEULASTA, ONPRO 2 PA; QL (1 .2 ML/28 das) VENOFER 2 Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 ANIMAL, MAS 43 ANT IOXIDANT EA/C/E/SELENIO 41 APAT AT EF ORT E 43 APRI 21 APT IVUS 13 AQUA CARE 38 ARANELLE (28) 21 AREXVY (PF ) 16 aripiprazol 35 ARIST ADA 36 ARIST ADA INIT IO 35 ARNUIT YELLIPT A 5cido ascrbico (vitamina c) 43 cido ascrbico-ascorbato sdico .43 ASHLYNA 21 at az an av ir 13 atenolol 17 atenolol-clortalidona 17 atomoxetina . 36 atorvastatina 17 atovacuona 10 atovacuona-proguanil 11 atropina 24 AT ROVENT HF A 5AUBRA 21 AUBRA EQ 21 AUROVELA 1.5/30 (21) 21 AUROVELA 1/20 (21) 21 AUROVELA 24 FE 21 AUROVELA FE 1.5/30 (28) 21 AUROVELA FE 1-20 (28) 21 AURYXIA 25 AUST EDO 19 AUST EDO XR 19 AVAR 6AVAR-E 6AVIANE 21 AVIDOXY 6AVIT A 38 AVONEX 19 AYUNA 21 azatioprina 32 azelastina 9azelastina-fluticasona 24 azitromicina 6AZ URET TE (28) 21 COMPLEJO B 1(CON CIDO FLICO) 43 COMPLEJO BPLUS VIT AMINA C . 43 complejo de vitamina b convitamina Cy cido flico 43 B-12 DOTS 43 GOT AS PARA BEB 43 51citrato de calcio 25 CITRATO DE CALCIO + D 25 carbonato de calcio-vitamina d3 25 CALCIO CON VITAMINA D 25 CALT RAT ECON VIT AMINA D3 .25 CAMILA 21 CAMRESE 21 CAMRESE LO 21 candesartn . 17 candesartn-hidroclorotiazida 17 capecitabina . 12 CAPRELSA 12 captopril 17 captopril-hidroclorotiazida 17 CAPVAXIVE . 16 CARAF AT E 27 carbamazepina 19 CARBAT ROL 19 carbidopa-levodopa 13 carbidopa-levodopa-entacapona . 13 CARDIZEM LA 17 cido carglmico 41 CART IA XT 17 carvedilol 17 CAYA CONTORNEADO 21 CAZ IANT (28) 21 cefadroxilo 6cef dinir 6cef prozil 6cefuroxima axetilo 6celecoxib 4CENTANY 6CENTRUM 44 CENTRUM COMPLETE 44 CENT RUM KIDS (VIT D3, VIT K) . 44 CENTRUM WOMEN 44 SIGLO 44 cefalexina 6CEREFOLIN NAC (ACEIT EDE ALGAS) 44 CEROVIT EJR 44 CERT AVIT E-ANT IOXIDANT E 44 CHAT EAL EQ (28) 21 VIT AMINA COMPLET A MAST ICABLE PARA NIOS 44 MULTIVITAMNICO COMPLET OPARA NIOS 44 MULTIVITAMNICO PLUS HIERRO PARA NIOS 44 MULT IVIT AMINAS PARA NIOS 44 MULT IVIT AMINAS MAST ICABLES PARA NIOS 44 52CLODAN 39 clomipramina 36 clonazepam . 19 clonidina 18 clorhidrato de clonidina 18, 36 clopidogrel 13 clorazepato dipotsico 36 clotrimazol 9clotrimazol-betametasona 9clozapina 36 COART EM 11 colquicina 4colestipol 18 COMBIPAT CH 30 COMBIVENT RESPIMAT 5CMARA ESPACIADORACOMPACT A. 33 CMARA ESPACIADORA-MSC. GDE. 33 CMARA ESPACIADORA COMPACT A-MSC. MED. 33 CMARA ESPACIADORA COMPACT A-MSC. PEQ. 33 COMPLERA 13 MULTIVITAMNICO COMPLET OCON MINERALES .. 44 COMPLET ENAT E 35 CONSTULOSE 27 CORTIFOAM 30 cortisona 30 COSENT YX . 39 COSENT YX (2 JERINGAS) 39 COSENT YX LAPICERA 39 COSENT YX LAPICERA (2 LAPICERAS) 39 COSENT YX UNOREADY LAPICERA 39 COVARYX 30 COVARYX H.S 30 cpd, vehculo, susp. sin azcar 12 41 CREON 27 CRINONE 30 cromolina 4, 5, 24 CRYSELLE (28) 21 CULTURELLE KIDS GENT LE-GO 27 CULTURELLE KIDS PROBIOTICS 27 CULTURELLE PRO WELL 3-IN-1 27 CUTTER BACKWOODS 11 CUTTER BACKWOODS DRY 11 CUT TER SKINSAT IONS 11 cianocobalamina (vitamina b-12) 44 ciclobenzaprina 35 ciclopentolato 24 ciclosfamida 12 ciclosporina 32 ciclosporina modificada 32 ciproheptadina 10 CYRED 21 CYRED EQ 21 D3 PLUS K2 DOT S 44 D3-2000 44 DAILY, GOMITAS MAST ICABLES 44 DAILY, MULTIVITAMNICO 44 DAILY, MULTIVITAMNICO CON HIERRO 45 DAILY PROBIOTIC 27 DAILY PROBIOTIC (10 ST RAINS) 27 DAILY VIT AMINFORMULA-HIERRO 45 DAILY VITAMIN CON HIERRO 45 DAILY VIT ES/HIERRO 45 danazol 30 dantroleno 35 dapagliflozina propanediol metformina 10 dapagliflozina propanediol 10 dapsona 6DAPT ACEL(DT AP PEDIT RICO) (PF ) 16 Darunavir 13 ASETTA 1/35 (28) 21 DASETTA 7/7/7 (28) 21 DAYSEE 21 DEBLIT ANE . 21 DECARA 45 DECUBI VIT E 45 deferasirox 41 DEKAS, BARIT RICO 45 DEKAS PLUS (CIDO FLICO) 45 DELST RIGO 13 DELT A D3 45 DENTA 5000 PLUS 25 DEPLIN (ACEIT EDE ALGAS) 45 DEPO-SUBQ PROVERA 104 21 DESCOVY 13 desipramina . 36 desmopresina 30 desog-etinilestradiol/ etinilestradiol 21 desonida 39 desoximetasona 39 DEX4 GLUCOSE 25 DEX4 GLUCOSE,PAQUET EDOSIF ICADOR 25 DEX4 GLUCOSE,DISOLUCIN RPIDA 25 dexametasona 30 DEXAMET ASONA INT ENSOL 30 53DRYSOL 39DRYSOL DAB-O- MAT IC 39DULERA 5duloxetina 36DUPIXENT , LAPICERA 32DUPIXENT, JERINGA 32D-VI-SOL 45 E.E.S., 400 7E-200 45E-400 C-500 YBET ACAROT ENO 41 EASIVENT , CMARA DERETENCIN 33EASIVENT , MSCARA GDE. 33EASIVENT , MSCARA MED. 33EASIVENT , MSCARA PEQ. 33 EASYPOINT , AGUJA 33ECLIPSE, AGUJA 33 ECLIPSE, JERINGA 33ED-SPAZ 28EEMT 30EEMT HS 30efavirenz 14efavirenz-emtricitabina-tenofovir 14efavirenz-lamivu-tenofov disop 14 EF FER-K 25electrolitos-dextrosa 25 ELF OLAT O . 45 ELINEST 21ELIQUIS 8ELIQUIS DVT-PE TRAT AMIENT O30 DAS, INICIO 8ELIXOPHYLLIN 5ELLA 21ELMIRON 3ELURYNG 21 EMERGEN-C 45 EMERGEN-C IMMUNE PLUS 45 EMERGEN-C KIDZ,MEZ CLA PARA BEBIDA 45 EMERGEN-C MSM LITE 45EMGALIT Y, LAPICERA 3EMGALIT YJERINGA 3, 19EMPAVELI 16emtricitabina 14emtricitabina-tenofovir (tdf) 14EMT RIVA 14maleato de enalapril 18enalapril-hidroclorotiazida 18ENBREL 12ENBREL MINI 12ENBREL SURECLICK 12ENDOCET 3ENDUR-ACIN 45ENDUR-CCON ESCARAMUJO .. 45ENDUR-VM SIN HIERRO 45ENDUR-VM CON HIERRO 45ENF AMIL ENF ALYT E 25ENGERIX-B (PF ) 16ENGERIX-B, PEDIT RICO (PF ) .. 16enoxaparina 8ENPRESSE 21 ENSKYCE 21 ENSPRYNG . 32 entacapona 13 entecavir 14 ENT REST O 18 ENULOSE 28 EPANED 18 epinepfrina 15, 16 EPIT OL 19 ergocalciferol (vitamina d2) 45 ergotamina-cafena 3ERIVEDGE 12 erlotinib 12 ERRIN 21 ALMOHADILLAS ERY 7ERY-COMPRIMIDOS 7ERYTHROCIN (COMO EST EARAT O) 7eritromicina 7etilsuccinato de eritromicina 7eritromicina con etanol 7oxalato de escitalopram 36 esomeprazol magnesio 28 ESENCIA C 45 ESSENT IA 45 EST ARYLLA . 21etpazolam 38estradiol 30estradiol-acetato denoretindrona 30estrgenos-metiltestosterona 30etambutol 7etosuximida 19diacetato de etinodiol etinilestradiol 21etodolac 4etonogestrel-etinilestradiol 21etopsido 12etravirina 14EUTIROX 41everolimus (antineoplsico) 12everolimus (inmunosupresor) 32EVOT AZ 14EVRYSDI 41exemestano 12ezetimiba 18FALMINA (28) 21famotidina 2854gentamicina 7GENVOYA 14GILENYA 20GILOTRIF 12glatiramer 20GLAT OPA 20glimepirida 10glipizida 10glipizida-metformina 10GLUCAGON (HCL) KIT DE EMERGENCIA 26GLUCAGON KIT DE EMERGENCIA (HUMANO) 26glucosa 26gliburida 10gliburida, micronizada 10gliburida-metformina 10glicopirrolato 28GORMEL 39GORMEL TEN 39clorhidrato de granisetrn 28griseofulvina, micronizada 9griseofulvina, ultramicronizada 9guanfacina 18, 36GOMITAS DE OSITOS MULTIVITAMNICAS 45GOMIT AS MAST ICABLES DE DINOS 45HADLIMA 12HADLIMA, PULSADOR 12HADLIMA (CF) 12HADLIMA (CF ), PULSADOR 12HAEGARDA . 41HAILEY 24 FE 22HAILEY FE 1.5/30 (28) 22HAILEY FE 1/20 (28) 22VIT AMINAS PARA ELCABELLO 45HAIR-SKIN-NAIL(VIT A,C-BIOTINA) 41HAIR-SKIN-NAILS (MV-FA-BIOTINA) 45HALOPERIDOL 36decanoato de haloperidol 36lactato de haloperidol 36HAVRIX (PF ) 16HEALT HY EYES SUPERVISION 45HEAT HER 22HEMOCYT E . 26heparina (porcina) 8heparina, porcina (pf) 8HEPLISAV-B (PF ) 16HIBERIX (PF ) 16HI-CAL PLUS VIT D 26HOMAT ROPAIRE 2455levonorgestrel/etinilestradiol etinilestradiol 22 l.acidoph,saliva-b.bif-s.therm 28 l.acidophilus-bifido.longum 28 labetalol 18 lacosamida 20 lactobac acidoph-fructooligos 28 LACT O-PECT INA 28 lactulosa 28 LAGEVRIO (EUA) 14 lamivudina 14 lamivudina-zidovudina 14 lamotrigina 20 LANOXIN 17 Lapatinib 12 LARIN 1.5/30 (21) 22 LARIN 1/20 (21) 22 LARIN FE 24 22 LARIN FE 1.5/30 (28) 22 LARIN FE 1/20 (28) 22 Latanoprost 24 LAYOLIS FE. 22 LEENA 28 22 leflunomida 5LENVIMA 12 LESSINA 22 letrozol 12 leucovorina clcica 42 LEUKERAN 12 tartrato de levalbuterol 6levetiracetam 20 levobunolol 24 levocetirizina 10levofloxacina 7levomefolato clcico 46levomefolato-aceite de algas 46levomefol-b6-meb 12-aceite de algas 46levonest (28) 22levonorgestrel-etinilestradiol 22levonorg-etinilestradiol trifsico 22LEVORA-28 .22levotiroxina 41LEVOXYL 41L-GLUTAMINE 26clorhidrato de lidocana 4LIDOCANA VISCOSA 4lidocana-prilocana 4linezolida 7liotironina 41CALCIO LQUIDO CON VIT AMINA D. 26lisinopril 18lisinopril-hidroclorotiazida 18LIT EAIRE, CMARA INH.DOSIS MEDIDA 34carbonato de litio 37Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025 MET AF OLBIC PLUS 46 MET AF OLBIC PLUS RF 46 MET ANX (ACEIT EDE ALGAS) 46 metformina 10 metadona 3MET ADONA INT ENSOL 3metazolamida 24 metenam-fosfato sdico-azul de metileno-hiosc 7metimazol 41 metocarbamol 35 metotrexato sdico 12 metsuximida 20 metildopa 18 metilergonovina 31 clorhidrato de metilfenidato 37 metilprednisolona 31 clorhidrato de metoclopramida 28 metolazona . 24 succinato de metoprolol 18 tartrato de metoprolol hidroclorotiazida 18 tartrato de metoprolol 18 metronidazol 7, 40 metirosina 18 MGO 26 MICROCMARA 34 MICROGESTIN 1.5/30 (21) 22 MICROGESTIN 1/20 (21) 22 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) 22 MICROGESTIN FE 1/20 (28) 22 MICROESPACIADOR 34 midazolam 4midazolam (pf) 4midodrina 16 MIGERGOT . 3miglitol 10 MILI 22 MIMVEY 31 MINI WRIGHT, medidorde f lujo mximo 34 minociclina 7minoxidil 18 mirtazapina . 37 misoprostol 28 M-M- RII (PF) 16 M-NAT AL PLUS 35 mometasona 40 MONDOXYNE NL 7MONOJECT, JERINGA DE SEGURIDAD PARA INSULINA 34 MONOJECT MAGELLAN,JERINGA 34 MONOJECT, JERINGAS DE SEGURIDAD 34 MONOJECT, JERINGA 34 MONO-LINYAH 22 montelukast 6MOOD SUPPORT PROBIOTIC. 28 MORGIDOX 7morfina 3, 4morfina, concentrado 3moxifloxacina . 7MRESVIA (PF ) 16 MULT I COMPLET ECON HIERRO 46 MULT I PARA MUJERES 46 MULT I PARA MUJERES 50 PLUS 46 MULTIVITAMNICO 46 multivitamnico con hierro 46 MULTIVITAMNICO CON MINERALES 46 MULTI-VIT E . 46 multivit-min-gluconato ferroso 46 mv-min-cido flico-lutena 46 mupirocina 7MVW FRMULCOMPLET A MULT IVIT 46 MVW FRMULACOMPLETA D3000 46 MVW FRMULA COMPLETA D5000 46 MX-SOL 42 MX-SOL, MEZ CLA 42 MX-SOL, MEZ CLA SF 42 MX-SOL, SUSPENSIN 42 micofenolato mofetil 32 micofenolato sdico 32 MYF ERON 150 26 MYLERAN 12 MYNEPHROCAPS 46 MINEFRON 46 MY-VIT ALIF E 46 nabumetona 5nadolol 18 nalmefeno 9naloxona 9naltrexona 9NANOVM T-F46naproxeno 5naproxeno sdico 5naproxeno-esomeprazol5naratriptn 4NAT ACYN 9nateglinida 10NEBUSAL 42NECON 0.5/35 (28) 22nefazodona 37neomicina 757OCUVIT ELUT ENA YZ EAXANT INA 42ODEF SEY 14OF EV 42OFF ACTIVE 11OF FDEEP WOODS 11OF FDEEP WOODS DRY 11OF FDEEP WOODS SPORT SMEN 11OF FF AMILYCARE (CON DEET ) 11OF FF AMILYCARE(CON PICARIDINA) 11ofloxacina 8olanzapina 37X olmesartn 18 olmesartn-amlodipino hidroclorotiazida 18 olmesartn-hidroclorotiazida. 18 OLUMIANT 5omega-3- dha-epa-aceite depescado 28, 29 steres etlicos de cidos omega-3 29 cidos grasos omega-3 29 omega-3 cidos grasos, aceite de pescado 29 OMEGA-3, ACEIT EDEPESCADO 42 omega-3- dha-epa-aceite de pescado 29 omeprazol 29 OMNICAP 46 OMNITROPE 31 ONCOVITA 47 ondansetrn 29 clorhidrato de ondansetrn 29 ONE A DAY, DHA PRENAT AL PARA MUJERES 35 ONE DAILY ESSENT IAL 47 ONE DAILY, MULTIVITAMNICO 47 ONE DAILY, MULTIVITAMNICO, HIERRO 47 ONE DAILY, MULTIVITAMNICO, HIERRO (FLICO) 47 ONE DAILY PLUS HIERRO 47 ONE DAILY PRENAT AL 35 ONE DAILY PARA MUJERES 50 PLUS 47 ONE-A-DAY,COLEST EROL PLUS 47 ONE-A-DAY PARA NIOS 47 ONE-A-DAY MEN VIT ACRAVES . 47 ONE-A-DAY ADVANT AGEPARA ADOLESCENT ES 47 ONE-A-DAY VIT ACRAVES PARAADOLESCENT ES MUJERES 47 ONE-A-DAY VIT ACRAVES PARA ADOLESCENT ES VARONES 47 ONE-A-DAY VIT ACRAVES 47 ONE-A-DAY VIT ACRAVES INMUNIDAD 47 ONE-A-DAY VIT ACRAVES PARA MUJERES 47 OPT ICHAMBER, MSCARA PARA ADULT OGDE. 34 OPTICHAMBER DIAMOND,MSCARA GDE. 34 OPTICHAMBER DIAMONDVHC 34 OPTICHAMBER DIAMOND,MSCARA MED. 34 OPTICHAMBER DIAMOND,MSCARA PEQ. 34 OPURITY, MULTIVITAMINCO 47 OPVEE 9ORA-BLEND 42 ORA-BLEND SF 42 MEZ CLA ORAL 42 MEZ CLA ORAL SF 42 SUSPENSIN ORAL 42 JARABE ORAL 42 JARABE ORAL SF 42 ORALONA 42 ORALYT E 26 ORA-PLUS 42 ORA-DULCE 42 ORA-DULCE SF 42 ORIAHN 31 ORILISSA 31 ORKAMBI 42 citrato de orfenadrina 35 OS-OS-CAL 500 + D3 26 OSCIMINA 29 OSCIMINA SL 29 oseltamivir 14 OTEZLA 5OT EZ LA, ST ART ER 5OVEGA-3 29 oxaprozina 5OXAZ EAPM . oxcarbazepina 20 OXT ELLAR XR 20 cloruro de oxibutinina 42 oxicodona 4oxicodona-acetaminofn 4OYSCO 500/D 26 CONCHA DE OSTRA + D3 26 CALCIO DE CONCHA DE OST RA 26 CALCIO DE CONCHA DE OST RA 500 26 CALCIO DE CONCHA DE OST RA-VIT AMINA D3 2658clorhidrato de pilocarpina 16, 24 pimecrolimus 32 pimozida 37 PIMT REA (28) 23 pioglitazona . 10 pioglitazona-metformina 10 PPLEXION 8PLIAGLIS 4NEUMOVAX-23 16 pnv cmb#95-fumarato ferroso-cido flico 35 CMARA DE BOLSILLO 34 podof ilox 40 POLICINA 8POLY-IRON . 27 sulfato de polimixina b-trimetoprima 8complejo polisacrido de hierro 27 POLI-VI-SOL 47 POLY-VI-SOL CON HIERRO 47 PORT IA 28 23 posaconazol 9cloruro de potasio 27 citrato de potasio 27 yoduro de potasio 27 PRADAXA 9pramipexol 13 PRAMOSONE 40 clorhidrato de prasugrel 13 pravastatina 18 praziquantel 11 prazosina 18 prednicarbato 40 prednisolona 31 acetato de prednisolona 24 acetato de prednisolona (pf) 24 fosfato sdico de prednisolona 24, 31 prednisona 31 PREDNISONA INT ENSOL 31 pregabalina . 20 PRENAT ABS FA 35 PRENAT ABS RX 35 PRENAT ALES 35 PRENAT ALES 19 35 PRENAT AL, MULT I 35 PRENAT AL,MULTIVITAMNICOS 35 ONE DAILY PRENAT AL 35 PRENAT AL PLUS 35 PRENAT AL PLUS(CARB. DE CALCIO) 35 PRENAT AL, COMPRIMIDO 35 prenatal vit nm. 179-hierro-cido flico 35 VIT AMINAS PRENAT ALES 35 VIT AMINA PRENAT AL PLUS BAJO EN HIERRO 35 PRENAT AL VIT AMINAS YMINERALES . 35 vitamina prenatal-fum. ferroso-cido flico 35 PREORBOT IC 29 PRESERVISION AREDS 47 PREST ALIA 18 PREVALIT E 18 PREVENIR 47 PREZ COBIX . 15 PREZ IST A 15 primidona 20 probenecida 5PROBIOTIC . 29 PROBIOTIC (B. COAGULANS). 42 PROBIOTIC 4X 29 PROBIOTIC ACIDOPHILUS-PECT IN29 PROBIOT IC BLEND 29 PROBIOTIC COLON CARE 29 PROBIOTIC COLON SUPPORT 29 PROBIOTIC DIGESTIVE SYST EM SUP 29 PROBIOT IC PEARLS 29 PROBIOT IC PEARLS ACIDOPHILUS 29 PROBIOT IC PEARLS COMPLET E . 29 PROCARE, ESPACIADORCON MSC. PARA ADULT O 34 PROCARE ESPACIADORCON MSCARA NIO 34 PROCHAMBER 34 maleato de proclorperazina 29 PROCTO-MED HC 40 PROCTOSOL HC 40 PROCTOZONE-HC 40 progesterona micronizada 31 PROMACT A . 21 prometazina 10, 29 PROMET AZ INA VC 9prometazina-codena 24 prometazina-dm 24 prometazina-fenilefrina 9PROMET EGAN 29 propafenona 17 propranolol 18 propiltiouracilo 41 PROQUAD (PF ) 16 PRORENAL QD 47 PROTECT CARDIO AF 47 PROT ECT PLUS SO 47RISPERD AL CONST A 38 risperidona 38 risperidona, microesferas 38 RIT EF LO AEROCHAMBER 34 ritonavir 15 tartrato de rivastigmina 16 rizatriptn 4ropinirol 13 ROSADAN 40 rosuvastatina 18 ROT AT EQ VACUNA 16 ROWEEPR A 20 ROWEEPR A XR 20 rufinamida 20 RYBELSU S 10 cido saliclico 40 aceite de salmn, cidos grasos omega-3 18 SANDIMMUNE 32 SANT YL 40 sapropterina .42 SCOOBY-DOO ONE A DA Y 47 SCOOBY-DOO ONE A DAY PAR A NIOS 47 clorhidrato de selegilina 13 sulfato de selenio 40 SELZ ENT RY 15 SE-NAT AL 19, MAST ICABLE 35 SENIOR PROBIOTIC 30 SENNA 30 extracto de hoja de sen 30 SENT RY 47 SEREV ENT DISKU S 6sertralina 38 SET LAKIN 23 SF 5000 PLUS 27 SHAROBEL 23 SHINGRIX (PF ) 16 sildenafil (hipertensin pulmonar) 18 SILIQ 40 sulfadiazina de plata 8SIMLIYA (28) 23 SIMPESS E 23 jarabe simple 42 SIMPLYT HICK 42 simvastatina .18 sirolimus 32 SLO-NIACIN 47 OMEGA-3 SMART HEART 30 cloruro de sodio 42 FLUORURO DE SODIO 5000 PLUS 27 sulfonato sdico de poliestireno 27 sofosbuvir-velpatasvir 15 SOLIQUA 100/33 10 SOOT HING PUREWAY-C47 Sorafeni b 12 sotalol 19 SOT ALOL AF 18 SPECT RAVIT EADULT50 PLUS (LUT) 47 SPECT RAVIT EADVANCEDFORMULA 47 Spinosad 13 SPIRIVA RESPIMAT 6espironolactona 24 espironolactona hidroclorotiazida 24 SPRINT EC (28)SPS (CON SORBIT OL) 27 SRONYX 23 SSD 8SS 10-5 8ST IOLT ORESPIMAT 6ST RAWBERRY C 48 FRMULA ANT IEST RS CON HIERRO 48 FRMULA ANT IEST RS CON HIERRO (SULF) 48 ST RIBILD 15 ST RIVERDI RESPIMAT 6SUBVENIT E . 20 sucralfato 30 sulfacetamida sdica 8sulfacetamida sdica (acn) 40 sulfacetamida sdica-azufre 8sulfacetamida-prednisolona 8SULF ACLEANSE 8/4 8sulfadiazina 8sulfametoxazol-trimetoprima 8sulfasalazina 30 SULF AT RIM 8sulindaco 5sumatriptn 4succinato de sumatriptn 4maleato de sunitinib 12 SUPER B/C . 48 SUPER CALCIO 27 SUPER DHA GEMS 30 SUPER OMEGA-3 30 SUPER QUINT S 48 SUPER QUINT SB-50 48 SUPPORT 48 SUPPORT-500 48 SUSPENDRX ANHIDRO,ENDULZADO 42 SUSPENDRX ANHIDRO,SIN AZ CAR 43 SUT ENT 13 SWEET-SF 43 6061 XELJANZ XR 5XOPENEX HF A 6XULANE 23 YELET S 49 ZAF EMY 23 ZARAH 23 ZARXIO 21 ZELAC 30 ZELBORAF . 13 ZENZ EDI 16 ZEPOSIA 20 ZEPOSIA, KIT INICIAL(28 DAS) 20 ZEPOSIA, PAQUET EINICIAL(7 DAS) 20 zidovudina 15 clorhidrato de ziprasidona 38 ZOLINZA 13 zolmitriptn 4zolpidem 38 zonisamida 20 ZOO FRIENDS 49 zovia 1/ 35e (28) 23 ZUMANDIMINE (28) 23Medicaid de Georgia | Con vigenc ia a partir del 10/01/2025A probado por DCH: 6/21/2024
Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) – Atencin entre embarazos (IPC) de CareSource con vigencia a partir del 10/1/2025Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) – Atencin entre embarazos (IPC) de CareSource 7/1/2025 INTRODUCCIN Este es el Formulario o la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) de Medicaid de CareSource de 2025. Esta lista puede ayudarles a los proveedores en la selecci n de productos cl nicamente adecuados y de menor precio. Todos los medicamentos de Medicaid de Georgia est n cubiertos por CareSource. Esta es solo una lista de medicamentos preferidos. Estos medicamentos han sido revisados por el Comit de Farmacia y Terap utica (Pharmacy and Therapeutics, P&T) de CareSource. La lista se encuent ra actualizada al momento de la revisi n. No prometemos la exactitud de los datos. Tampoco pretende ser una lista completa. No sustituye el conocimiento, la habilidad y el criterio del proveedor. Todos los datos de la lista constituyen una gua. Los provee dores son totalmente responsables de todas las opciones de medicamentos. La lista est sujeta a las leyes y normas espec ficas en cada estado. Estas pueden ser, entre otras : ; o c . PREFACIO La lista est ordenada por secciones. Cada secci n se divide por clase de medicamento terap utico, seg n el m todo de acci n. Los productos se mencionan por nombre gen rico. El nombre de marca tambi n figura en la lista. Esto es solo a fines informativos. A menos que el medicamento sea una inyecci n o un caso especial, se menciona la dosis, las formas y las concentraciones. COMIT DE P&T Se usa un Comit nacional de P&T para aprobar terapias farmacol gicas seguras y tiles . Est compuesto por: los directores mdicos del plan ; el personal de farmac ia; personas de la comunidad mdic a. DETALLES SOBRE LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS Solo se puede cubrir una concentraci n, dosificaci n u otra formulaci n si se incluye en la lista. No se cubren otras concentraciones, dosificaciones ni formulaciones. Por ejemplo: formas inyectables del producto. Los productos de liberaci n prolongada y retardada tienen su propio listado. Nombre del medicamento Nivel Restricciones/L mites ERY-TAB, comprimido oral de liberacin retardada (DR/EC), 250 MG, 333 MG 1 ERY-TAB, comprimido oral de liberacin retardada (DR/EC), 500 mg 2 ERYTHROCIN (COMO ESTEARATO) 1 etilsuccinato de eritromicina 1 eritromicina, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 1 eritromicina, comprimido oral 1 levofloxacina, oral 1 metenam-fosf c de sod azul de met-hiosc 1 metronidazol, cpsula oral 1 metronidazol, comprimido oral, 250 mg, 500 mg 1 metronidazol, gel vaginal al 0.75 % (37.5 mg/5 gramos) 1 QL (70 G/30 das) minociclina, cpsula oral 1 minociclina, comprimido oral 1 MONDOXYNE NL 1 MORGIDOX 1 moxifloxacina, gotas oftlmicas (ojos), viscosa 1 neomicina 1 nitrofurantona, macrocristales 1 nitrofurantona, monohid/macrocrist 1 ofloxacina, oral 1 QL (2 U/1 da) penicilina v potsica 1 sulfuro de sulfacetamida sdica, almohadillas tpicas, con medicamento 1 Nombre del Nivel Restricciones/L medicamento mites sulfametoxazol trimetoprima, oral 1 SULFATRIM 1 tetraciclina, cpsula oral 1 trimetoprima 1 URETRON D-S 1 URIL 1 vancomicina, cpsula oral 1 PA VANDAZOL 1 QL (70 G/30 das) ANTICOAGULANTES ELIQUIS 2 ELIQUIS DVT-PE, tratam. 30 das, inicio 2 enoxaparina 1 JANTOVEN 1 warfarina 1 XARELTO DVT-PE, tratamiento 30 das, inicio 2 QL (51 U/30 das) XARELTO, comprimido oral, 10 mg, 15 mg, 20 mg 2 XARELTO, comprimido oral, 2.5 mg 2 TP ANTIMICTICOS clotrimazol, membrana mucosa 1 fluconazol 1 griseofulvina ultramicronizada, comprimido oral, 125 mg, 250 mg 1 ketoconazol, oral 1 NATACYN 2 QL (15 ML/30 das) nistatina, suspensin oral 1 clorhidrato de terbinafina, oral 1 QL (1 U/1 da) terconazol 1 voriconazol, oral 1 PA ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 10/01/2025 5 Nombre del Nivel Restricciones/L medicamento mites ANTIHIPERGLICMI COS acarbosa 1 alogliptina 2 TP alo gliptina-metformina 2 TP alogliptina-pioglitazona 2 TP dapagliflozina propanediol metformina 1 TP dapagliflozina propanediol 1 TP glimepirida, comprimido oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg 1 glipizida, comprimido oral, 10 mg, 5 mg 1 glipizida-metformina 1 gliburida, micronizada, comprimido oral, 1.5 mg 1 QL (8 U/1 da) gliburida, micronizada, comprimido oral, 3 mg 1 QL (4 U/1 da) gliburida, micronizada, comprimido oral, 6 mg 1 QL (2 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 1.25 mg 1 QL (16 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 2.5 mg 1 QL (8 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 5 mg 1 QL (4 U/1 da) gliburida-metformina, comprimido oral, 1.25 250 mg 1 QL (260 U/ 30 das) gliburida-metformina, comprimido oral, 2.5500 mg, 5 500 mg 1 QL (5 U/1 da) HUMULIN RU-500 (CONC), insulina 2 HUMULIN RU-500 (CONC) KWIKPEN 2 insulina glargina-yfgn 2 insulina lispro, lapicera de insulina subcutnea 2 QL (45 ML/30 das) insulina lispro, lapicera de insulina subcutnea, media unidad 2 QL (1 ML/1 da) Nombre del Nivel Restricciones/L medicamento mites insulina lispro, solucin subcutnea 2 QL (45 ML/30 das) INVOKAMET 1 TP INVOKAMET XR 1 metformina, solucin oral 1 metformina, comprimido oral, 1,000 mg, 500 mg, 850 mg 1 metformina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 miglitol 1 TP nateglinida 1 pioglitazona 1 pioglitazona-glimepirida 1 TP pioglitazona-metformina 1 repaglinida 1 RYBELSUS 2 QL (1 U/1 da) ANTIINFECCIOSOS/VARIOS CUTTER BACKWOODS OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) CUTTER BACKWOODS DRY OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) CUTTER, LIMN EUCALIPTO OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) CUTTER NATURAL, REPELENTE DE INSECTOS OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) CUTTER NATURAL REPELLENT2 OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) CUTTER SKINSATIONS, USO TPICO, NO AEROSOL OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das)ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 10/01/20256Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ L mites REPELENTE DE INSECTOS (DEET) OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) REPELENTE DE INSECTOS (PICARIDINA) OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) NATRAPEL, USO TPICO, AEROSOL OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) OFF ACTIVE OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) OFF DEEP WOODS DRY OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) OFF DEEP WOODS SPORTSMEN OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) OFF DEEP WOODS, USO TPICO, AEROSOL OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) OFF DEEP WOODS, USO TPICO, NO AEROSOL OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) OFF FAMILYCARE (CON DEET) OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) OFF FAMILYCARE (CON PICARIDINA) OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) RANGER READY, REPELENTE OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/L mites REPEL 100 OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) REPEL FAMILY OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) REPEL HUNTER'S OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) REPEL, LIMN EUCALIPTO OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) REPEL SPORTSMEN OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) REPEL SPORTSMEN DRY OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) REPEL SPORTSMEN MAX OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) REPEL, DEFENSA CONTRA GARRAPATAS OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) TOTAL HOME, REPELENTE DE INSECTOS OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) ULTRATHON OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) ANTINEOPLSICOS VOTRIENT 2 MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS BRILINTA 2 PA; ST cilostazol 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 10/01/2025 7 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/L mites Nombre del medicamento Nivel Restricciones/L mites clopidogrel 1 dipiridamol, oral 1 prasugril hcl 1 ANTIVIRALES aciclovir, cpsula oral 1 aciclovir, suspensin oral 200 mg/5 ml 1 aciclovir, comprimido oral 1 LAGEVRIO (EUA) 2 valaciclovir 1 MEDICAMENTOS AUTONMICOS sulfato de dextroamfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 1 QL (2 U/1 da) sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 15 mg, 20 mg, 30 mg 1 sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 5 mg 1 QL (1 U/1 da) dextroanfetamina anfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 10 mg, 15 mg, 5 mg 1 QL (1 U/1 da) dextroanfetamina anfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 20 mg, 25 mg, 30 mg 1 QL (2 U/1 da) dextroanfetamina anfetamina, comprimido oral 1 QL (3 U/1 da) midodrina 1 bromuro de piridostigmina, jarabe, oral 1 bromuro de piridostigmina, comprimido oral, 60 mg 1 bromuro de piridostigmina, comprimido oral de liberacin prolongada 1 BIOLGICOS ADACEL (TDAP adolesc/adulto) (PF) 2 BOOSTRIX TDPA 2 ENGERIX-B (PF) 2 ENGERIX-B, peditrico (PF) 2 HEPLISAV-B. (PF) 2 RECOMBIVAX HB (PF), SUSPENSIN INTRAMUSCULAR 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML 2 RECOMBIVAX HB (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR 2 RHOGAM ULTRAFILTERED PLUS 2 TENIVAC (PF) 2 HEMATOLGICOS pentoxifilina 1 MEDICAMENTOS CARDACOS amiodarona, comprimido oral, 200 mg 1 amlodi pina 1 CARTI A XT 1 DIGITEK 1 digoxina, solucin oral 1 digoxina, comprimido oral, 125 mcg (0.125 mg), 250 mcg (0.25 mg) 1 clorhidrato de diltiazem, cpsula oral, d e liberacin prolongada 24 h degradable 1 clorhidrato de diltiazem, cpsula oral, liberacin prolongada 12 h 1 clorhidrato de diltiazem, cpsula oral, liberacin prolongada 24 h 1 clorhidrato de diltiazem, cpsula oral, liberacin prolongada 24 h 1ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 10/01/20258Nombre del medicamento Nivel Restricciones/L mites clorhidrato de diltiazem, comprimido oral 1 clorhidrato de diltiazem, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg 1 DILT-XR 1 fosfato de disopiramida 1 dofetilida 1 felodipina 1 flecainida 1 mononitrato de isosorbida 1 MATZIM LA 1 nifedipina, comprimido oral de liberacin prolongada 1 parche transdrmico de nitroglicerina, 24 h 1 propafenona 1 ranolazina 1 verapamil, cpsula oral, liberacin prolongada 24 h (perlas de liberacin controlada) 1 verapamil, comprimido oral, 120 mg, 80 mg 1 verapamil, comprimido oral, 40 mg 1 QL (12 U/1 da) verapamil, comprimido oral de liberac. prolongada 1 CARDIOVASCULARES amlodipina-benazepril 1 amlodipina-olmesartn 1 amlodipina-valsartn 1 amlodipina-valsartn hidroclorotiazida 1 atenolol 1 atenolol-clortalidona 1 atorvastatina 1 benazepril 1 benazepril hidroclorotiazida 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/L mites bisoprolol fumarato, comprimido oral, 10 mg, 5 mg 1 bisoprolol-hidroclorotiazida 1 candesartn 1 candesartn hidroclorotiazida 1 captopril 1 captopril-hidroclorotiazida 1 carvedilol 1 COLESTIRAMINA LIGHT 1 Clonidina 1 comprimido oral colestipol 1 doxazosina 1 maleato de enalapril, comprimido oral 1 enalapril-hidroclorotiazida 1 ENTRESTO 2 PA ezetimiba 1 fenofibrato, cpsula oral micronizada 130 mg, 134 mg, 200 mg, 43 mg, 67 mg 1 fosinopril 1 fosinopril-hidroclorotiazida 1 gemfibrozilo 1 guanfacina, comprimido oral 1 hidralazina, oral 1 irbesartn 1 irbesartn hidroclorotiazida 1 comprimido oral de labetalol 100 mg, 200 mg, 300 mg 1 Lisinopril 1 lisinopril-hidroclorotiazida 1 losartn 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 10/01/2025 9 s/LNombre del medicamentoNivel Restricciones/L mites Nombre del Nivel Restriccione medicamento mites losartn-hidroclorotiazida 1 lovastatina 1 metildopa 1 succinato de metoprolol 1 tartrato de metoprolol hidroclorotiazida 1 tartrato de metoprolol, oral 1 metirosina 1 minoxidil, oral 1 nadolol 1 olmesartn 1 olmesartn-amlodipino hidroclorotiazida 1 olmesartn hidroclorotiazida 1 pravastatina 1 PREVALITE 1 propranolol, oral 1 quinapril 1 quinapril-hidroclorotiazida 1 ramipril 1 rosuvastatina 1 aceite de salmn, cidos grasos omega-3 OTC simvastatina 1 SOTALOL AF 1 sotalol, oral 1 telmisartn 1 telmisartn-amlodipina 1 telmisartn hidroclorotiazida 1 terazosina 1 trandolapril 1 valsartn, comprimido oral 1 valsartn-hidroclorotiazida 1 MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) carbamazepina, cpsula oral, multifsico de lib. prolong. 12 h 1 CARBAMAZEPINA SUSPENSIN ORAL 100 MG/5 ML 1 carbamazepina, comprimido oral 1 carbamazepina, cpsula oral de liberacin prolongada 12 h 1 carbamazepina, comprimido oral masticable de 100 mg 1 CELONTIN 2 clobazam, suspensin oral 1 TP clobazam, comprimido oral 1 TP clonazepam, comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) diazepam, rectal 1 DILANTIN 2 DILANTIN, liberacin prolongada 2 divalproex 1 EPITOL 1 etosuximida 1 felbamato 1 FYCOMPA 2 TP gabapentina, cpsula oral, 100 mg, 400 mg 1 QL (6 U/1 da) gabapentina, cpsula oral, 300 mg 1 QL (9 U/1 da) gabapentina, solucin oral 1 QL (72 ML/1 da) gabapentina, comprimido oral, 600 mg 1 QL (6 U/1 da) gabapentina, comprimido oral, 800 mg 1 QL (4 U/1 da) lamotrigina, comprimido oral 1 lamotrigina, comprimido oral masticable, dispersable 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 10/01/2025 10 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/L mites levetiracetam, solucin oral 1 levetiracetam, comprimido oral 1 levetiracetam, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 oxcarbazepina, suspensin oral 1 oxcarbazepina, comprimido oral 1 OXTELLAR XR 2 PA fenitona 1 fenitona sdica, lib. prolongada 1 pregabalina, cpsula oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 PA; QL (3 U /1 da) pregabalina, cpsula oral, 225 mg, 300 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) pregabalina, solucin oral 1 PA; QL (30 ML /1 da) primidona, comprimido oral, 250 mg, 50 mg 1 ROWEEPRA 1 ROWEEPRA XR 1 SUBVENITE 1 tiagabina 1 topiramato, cpsula oral, dispersable, 15 mg, 25 mg 1 topiramato, comprimido oral 1 zonisamida 1 ANTICONCEPTIVOS AFIRMELLE 1 ALTAVERA (28) 1 ALYACEN 1/35 (28) 1 ALYACEN 7/7/7 (28) 1 AMETHIA 1 QL (1 U/1 da) AMETHYST (28) 1 QL (1 U/1 da) APRI 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/L mites ARANELLE (28) 1 ASHLYNA 1 QL (1 U/1 da) AUBRA 1 AUBRA EQ 1 AUROVELA 1.5/30 (21) 1 AUROVELA 1/20 (21) 1 AUROVELA 24 FE 1 AUROVELA FE 1.5/30 (28) 1 AUROVELA FE 1-20 (28) 1 AVIANE 1 AYUNA 1 ZURETTE (28) 1 BALZIVA (28) 1 BLISOVI FE 24 1 BLISOVI FE 1.5/30 (28) 1 BLISOVI FE 1/20 (28) 1 BRIELLYN 1 CAMILA 1 CAMRESE 1 QL (1 U/1 da) CAMRESE LO 1 QL (1 U/1 da) CAYA CONTORNEADO 2 QL (2 U/365 das) CAZIANT (28) 1 CHATEAL EQ (28) 1 CRYSELLE (28) 1 CYRED 1 CYRED EQ 1 DASETTA 1/35 (28) 1 DASETTA 7/7/7 (28) 1 DAYSEE 1 QL (1 U/1 da) DEBLITANE 1 DEPO-SUBQ PROVERA 104 2 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 10/01/2025 11 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/L mites desog etinil.estradiol/etinil.estradi ol 1 drospirenona etinilestradiol levomefolato, comprimido oral, 3-0.02-0.451 mg (24) (4) 1 PA drospirenona-etinilestradiol 1 ELINEST 1 ELURYNG 1 ENPRESSE 1 ENSKYCE 1 ERRIN 1 ESTARYLLA 1 diacetato de etinodiol-etinil estradiol 1 etonogestrel-etinil estradiol 1 FALMINA (28) 1 FEMCAP 2 QL (2 U/365 das) HAILEY 24 FE 1 HAILEY FE 1.5/30 (28) 1 HAILEY FE 1/20 (28) 1 HEATHER 1 INCASSIA 1 ISIBLOOM 1 JASMIEL (28) 1 JENCYCLA 1 JOLESSA 1 QL (1 U/1 da) JULEBER 1 JUNEL 1.5/30 (21) 1 JUNEL 1/20 (21) 1 JUNEL1.5/30 (28) 1 JUNEL 1/20 (28) 1 JUNEL FE 24 1 KAITLIB FE 1 KARIVA (28) 1 KELNOR 1/35 (28) 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/L mites KELNOR 1/50 (28) 1 KURVELO (28) 1 lnorgest/e.estradiol e.estr ad 1 QL (1 U/1 da) LARIN 1.5/30 (21) 1 LARIN 1/20 (21) 1 LARIN FE 24 1 LARIN FE 1.5/30 (28) 1 LARIN FE 1/20 (28) 1 LAYOLIS FES 1 LEENA 28 1 LESSINA 1 LEVONEST (28) 1 levonorgestrel etinilestadiol, comprimido oral, 0.1-20 mg-mcg, 0.15-0.03 mg 1 levonorgestrel etinilestadiol, comprimido oral, 90-20 mcg (28) 1 QL (1 U/1 da) levonorgestrel etinilestradiol, comprimido oral, env. dosificador, 3 meses 1 QL (1 U/1 da) levonorgestrel etinilestradiol, trifsico 1 LEVORA-28 1 LORYNA (28) 1 LOW-OGESTREL (28) 1 LO-ZUMANDIMINE (28) 1 LUTERA (28) 1 LYZA 1 MARLISSA (28) 1 acetato de medroxiprogesterona, intramuscular 1 MICROGESTIN 1.5/30 (21) 1 MICROGESTIN 1/20 (21) 1 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) 1 MICROGESTIN FE 1/20 (28) 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 10/01/2025 12 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/L mites MILI 1 MONO-LINYAH 1 NECON 0.5/35 (28) 1 NIKKI (28) 1 NORA-BE 1 noretindrona etinilestradiol-hierro 1 noretindrona (anticonceptivo) 1 acetato de noretindrona etinilestradiol, comprimido oral, 1-20 mg-mcg, 1.5 30 mg-mcg 1 noretindrona etinilestradiol-hierro, comprimido oral 1 norgestimato-etinilestradiol 1 NORTREL 0.5/35 (28) 1 NORTREL 1/35 (21) 1 NORTREL 1/35 (28) 1 NORTREL 7/7/7 (28) 1 OCELLA 1 PHILITH 1 PIMTREA (28) 1 PORTIA 28 1 RECLIPSEN (28) 1 SETLAKIN 1 QL (1 U/1 da) SHAROBEL 1 SIMLIYA (28) 1 SIMPESSE 1 QL (1 U/1 da) SPRINTEC (28) 1 SRONYX 1 SYEDA 1 TARINA FE 24 1 TARINA FE 1/20 (28) 1 TARINA FE 1-20 EQ (28) 1 TILIA FE 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/L mites TRI-ESTARYLLA 1 TRI-LEGEST FE 1 TRI-LINYAH 1 TRI-LO-ESTARYLLA 1 TRI-LO-MARZIA 1 TRI-LO-MILI 1 TRI-LO-SPRINTEC 1 TRI-MILI 1 TRI-SPRINTEC (28) 1 TRIVORA (28) 1 TRI-VYLIBRA 1 TRI-VYLIBRA LO 1 TULANA 1 VELIVET rgimen trifsico (28) 1 VESTURA (28) 1 VIENVA 1 VIORELE (28) 1 VYFEMLA (28) 1 VYLIBRA 1 WERA (28) 1 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 60 2 QL (2 reclamo(s) de recetas por 365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 65 2 QL (2 reclamo(s) de recetas por 365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 70 2 QL (2 reclamo(s) de recetas por 365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 75 2 QL (2 reclamo(s) de recetas por 365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 80 2 QL (2 reclamo(s) de recetas por 365 das) ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 10/01/2025 13 Nombre del Nivel Restricciones/L mites medicamento DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 85 2 QL (2 reclamo(s) de recetas por 365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 90 2 QL (2 reclamo(s) de recetas por 365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 95 2 QL (2 reclamo(s) de recetas por 365 das) WYMZYA FE 1 XULANE 1 ZAFEMA 1 ZARAH 1 ZOVIA 1-35 (28) 1 ZUMANDIMINE (28) 1 DIURTICOS acetazolamida 1 amilorida 1 amilorida-hidroclorotiazida 1 bumetanida, oral 1 clortalidona 1 eplerenona 1 furosemida, solucin oral,10 mg/ml, 40 mg/5 ml (8 mg/ml) 1 furosemida , comprimido oral 1 hidroclorotiazida 1 indapamida 1 metazolamida 1 metolazona 1 espironolactona, comprimido oral 1 espironolactona hidroclorotiazida 1 torsemida 1 triamtereno hidroclorotiazida, cpsula oral 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/L mites triamtereno hidroclorotiazida, comprimido oral, 37.5 25 mg 1 QL (1 U/1 da) triamtereno hidroclorotiazida, comprimido oral, 75-50 mg 1 ELECT/CALRICO/H2O CALCIO 500 + D, COMPRIMIDO ORAL 500 MG-5 MCG (200 UNIDADES) OTC CALCIO 500 CON D OTC CALCIO 600 CON VITAMINA D3, CPSULA ORAL OTC acetato de calcio (quelante de fosfato) 1 carbonato de calcio vitamina d3, cpsula oral, 600 mg-25 mcg (1,000 unidades) OTC carbonato de calcio vitamina d3, comprimido oral, 250 mg-3.125 mcg (125 unidades), 500 mg-10 mcg (400 unidades), 500 mg-15 mcg (600 unidades), 500 mg 3.125 mcg (125 unidades), 500 mg-5 mcg (200 unidades), 600 mg 10 mcg (400 unidades), 600 mg-20 mcg (800 unidades), 600 mg 5 mcg (200 unidades) OTC CALCIO CON VITAMINA D OTC CENTRATEX OTC CHROMAGEN (SUMALATO CUATRIFLICO) OTC DEX4 GLUCOSE, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE OTC DEX4 GLUCOSE, PAQUETE DOSIFICADOR OTC DEX4 GLUCOSE, DISOLUCIN RPIDA OTC dextrosa, gel oral OTC ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 10/01/2025 14 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/L mites flor (sodio), oral OTC GLUCOSA, GEL OTC glucosa, comprimido oral, masticable, 4 gramos OTC GLUTOSE-15 OTC GLUTOSE-45 OTC GLUTOSE-5 OTC HEMATINIC PLUS VITAMINAS/MINERALES OTC HEMATINIC/CIDO FLICO OTC HEMATOGEN FORTE OTC HEMOCYTE-F OTC HEMOCYTE-PLUS OTC HI-CAL PLUS VIT D OTC KLOR-CON 10 1 KLOR-CON 8 1 KLOR-CON M10 1 KLOR-CON M15 1 KLOR-CON M20 1 CALCIO LQUIDO CON VITAMINA D OTC OS-CAL 500 + D3, COMPRIMIDO ORAL 500 MG-15 MCG (600 UNIDADES) OTC OYSCO 500/D OTC CONCHA DE OSTRA + D3 OTC CALCIO DE CONCHA DE OSTRA-VIT D3 OTC cloruro de potasio, cpsula oral, liberacin prolongada 1 cloruro de potasio, lquido oral 1 cloruro de potasio, comprimidos de liberacin prolongada de 10 meq, 20 meq, 8 meq , por va oral 1 cloruro de potasio, comprimido oral, partculas/cristales de lib. prol. 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/L mites citrato potsico, comprimido oral de liberacin prolongada 1 citrato de potasio-cido ctrico OTC TRICON OTC TRIGELS-F FORTE OTC GASTROINTESTINALES amoxicil-claritromi lansopraz 1 steres etlicos de cidos omega-3 1 SUPER OMEGA-3 OTC HORMONAS COMBIPATCH 2 COVARYX 1 COVARYX H.S. 1 danazol 1 desmopresina, oral 1 EEMT 1 EEMT HSA 1 estradiol-acet. de noretindrona 1 estrgenos metiltestosterona 1 SABOYALV 1 hidrocortisona, oral 1 JINTELI 1 medroxiprogesterona, oral 1 metilergonovina, oral 1 metilprednisolona 1 MIMVEY 1 acetato de noretindrona etinilestradiol, comprimido oral, 0.5 2.5 mg-mcg, 1-5 mg-mcg 1 prednisolona, solucin oral 1 fosfato sdico de prednisolona, oral 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 10/01/2025 15 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/L mites prednisona 1 PREDNISONA INTENSOL 1 progesterona micronizada 1 SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS AEROCHAMBER MINI 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER MV 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSCARA L 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSCARA M 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSCARA S 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, mscara gde. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, mscara med. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER Z-STAT PLUS-FLW SG 2 QL (2 U/365 das) AEROVENT PLUS 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, espaciador inhal. dosis medida 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, espaciador, mscara, neonat. 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, espaciador, mscara, adulto 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, espaciador, mscara, infantil 2 QL (2 U/365 das) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/L mites BREATHERITE, ESPACIADOR, MSCARA, BEB 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, ESPACIADOR, MSCARA, NIO, PEQ. 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, CMARA INHAL. DOSIS MEDIDA CON VLVULA 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, espaciador inhal. dosis medida con vlvula 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, cmara mscara gde. 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, cmara mscara med. 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, cmara mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA, mscara gde. 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA, mscara med. 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA, mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) EASIVENT, cmara de retencin 2 QL (2 U/365 das) EASIVENT, mscara gde. 2 QL (2 U/365 das) EASIVENT, mscara med. 2 QL (2 U/365 das) EASIVENT, mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) ECLIPSE, JERINGA DE 3 ML 21 CALIBRE X 1", 3 ML 25 CALIBRE X 1" 2 QL (400 U/ 30 das) FLEXICHAMBER 2 QL (2 U/365 das) FREESTYLE LIBRE, lector 14 das 2 PA; QL (1 U de por vida) FREESTYLE LIBRE 2, lector 2 PA; QL (1 U de por vida) ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 10/01/2025 16 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/L mites Jeringa de insulina, aguja U-100, Jeringa de 1 ml calibre 27 x 1/2", 1/2 ml calibre 27 x 1/2" 2 QL (400 U/ 30 das) INTEGRA, JERINGA 2 QL (400 U/ 30 das) LITEAIRE, cmara inhal. dosis medida 2 QL (2 U/365 das) MICROCMARA 2 QL (2 U/365 das) MICROESPACIADOR 2 QL (2 U/365 das) MONOJECT, inyectable, jeringa de seguridad para insulina 0.3 ml calibre 30 X 5/16", 0.5 ml calibre 29 X 1/2", 0.5 ml calibre 30 X 5/16" 2 QL (400 U/ 30 das) OPTICHAMBER DIAMOND, mscara gde. 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND VHC 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, mscara med. 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) AGUJA PARA LAPICERA calibre 30 X 5/16" 2 QL (400 U/ 30 das) CMARA DE BOLSILLO 2 QL (2 U/365 das) PROCHAMBER 2 QL (2 U/365 das) RITEFLO AEROCHAMBER 2 QL (2 U/365 das) V-GO 20 2 V-GO 30 2 V-GO 40 2 VORTEX, cmara de retencin 2 QL (2 U/365 das) VITAMINAS PRENATALES COMPLETENATE OTC KOSHER PRENATAL PLUS HIERRO 2 Nombre del medicamento M-NATAL PLU S 1 P RENATABS FA 1 PRENATABS RX 1 PRENATAL 19, comprimido oral, masticable OTC PRENATAL MULTI OTC HIERRO 1 PRENATAL PLUS (CALCIO CARB) 1 PRENATAL, COMPRIMIDO OTC PRENATAL VITAMIN, COMPRIMIDO ORAL, 27 MG HIERRO-0.8 MG, 27 MG HIERRO-800 MCG OTC PRENATAL VITAMIN PLUS HIERRO BAJO OTC PRENATAL VITAMINAS MINERALES YOTC prenatal vit-fum. ferroso cido flico OTC SE-NATAL 19, masticable 1 THERANATAL, COMPRIMIDO ORAL OTC THRIVITE RX 2 TRICARE 2 TRINATAL RX 1 1 MEDICAMENTOS PSICOTERAPUTICOS amitriptilina 1 amitriptilina clordiazepxido 1 amoxapina 1 aripiprazol, comprimido oral, 10 mg, 15 mg, 30 mg 1 QL (1 U/1 da) aripiprazol, comprimido oral, 2 mg, 20 mg 1 QL (2 U/1 da) aripiprazol, comprimido oral, 5 mg 1 QL (1.5 U/ 1 da) atomoxetina, cpsula oral, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg 1 QL (2 U/1 da) Nivel Restricciones/L mites ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 10/01/2025 17 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/L mites atomoxetina, cpsula oral, 100 mg, 60 mg, 80 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de bupropin, comprimido oral 1 clorhidrato de bupropin, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 150 mg, 300 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de bupropin, comprimido oral, liberacin sostenida, 12 h 1 clorpromazina, comprimido oral 1 citalopram, solucin oral 1 citalopram, comprimido oral 1 clomipramina 1 clorhidrato de clonidina, comprimido oral, de liberacin prolongada 12 h 1 QL (4 U/1 da) clozapina, comprimido oral 1 desipramina 1 dexmetilfenidato, cpsula oral, de lib prolong. bifsico 50-50 1 QL (1 U/1 da) dexmetilfenidato, cpsula oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) dexmetilfenidato, cpsula oral, 2.5 mg, 5 mg 1 QL (2 U/1 da) doxepina cpsula oral 1 doxepina, cocentrado oral 1 duloxetina 1 oxalato de escitaloprm 1 fluoxetina, cpsula oral 1 fluoxetina, solucin oral 1 fluoxetina, comprimido oral 1 clorhidrato de flufenazina oral 1 fluvoxamina 1 guanfacina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 QL (1 U/1 da) haloperidol 1 haloperidol lactato oral 1 clorhidrato de imipramina 1 carbonato de litio 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/L mites succinato de loxapina 1 clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 50-50 20 mg, 40 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 50-50, 30 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, solucin oral, 10 mg/5 ml 1 QL (30 ML/1 da) clorhidrato de metilfenidato, solucin oral, 5 mg/5 ml 1 QL (60 ML/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral de lib. prolongada 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, masticable 1 QL (3 U/1 da) mirtazapina 1 nefazodona 1 QL (2 U/1 da) nortriptilina 1 olanzapina, comprimido oral, 10 mg, 15 mg 1 QL (2 U/1 da) olanzapina, comprimido oral 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 QL (1 U/1 da) olanzapina, comprimido oral, 20 mg 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de paroxetina, comprimido oral 1 clorhidrato de paroxetina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 perfenazina 1 perfenazina -amitriptilina 1 primozida 1 quetiapina, comprimido oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 QL (3 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, 300 mg, 400 mg 1 QL (4 U/1 da) ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 10/01/2025 18 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/L mites ONE DAILY WOMEN'S, COMPRIMIDO ORAL, 18 MG HIERRO 400 MCG-450 MG CA OTC ONE-A-DAY, ENERGA OTC ONE-A-DAY VITACRAVES PARA HOMBRES OTC ONE-A-DAY MENOPAUSE, FRMULA OTC ONE-A-DAY MEN'S 50PLUS (GINKGO) OTC ONE-A-DAY, MULTIVITAMNICO PARA HOMBRES OTC ONE-A-DAY PROACTIVO 65 PLUS 65 OTC ONE-A-DAY ADVANTAGE PARA ADOLESCENTES OTC ONE-A-DAY VITACRAVES PARA ADOLESCENTES MUJERES OTC ONE-A-DAY VITACRAVES PARA ADOLESCENTES VARONES OTC ONE-A-DAY VITACRAVES OTC ONE-A-DAY VITACRAVES INMUNIDAD OTC ONE-A-DAY VITACRAVES PARA MUJERES OTC OPURITY, MULTIVITAMNICO OTC PRESERVISION AREDS OTC PRESERVISION CON LUTENA OTC PREVENTIVAS OTC PROCERV HP OTC PRORENAL OTC PRORENAL QD OTC PROSIGHT OTC PROTECT CARDIO AF OTC PROPROTECT PLUS SO OTC QUFLORA PEDITRICA OTC Nombre del medicamento Nivel Restricciones/L mites QUFLORA, GOTAS PEDITRICAS OTC CPSULAS RENALES OTC RENAPLEX OTC CAMBIO DESQUIP OTC RENO CAPS OTC COMPRIMIDOS PARA ADULTOS MAYORES OTC SENTRY OTC SENISENTRY SENIOR OTC SOLOX OTC SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS OTC SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS (LUT) OTC SPECTRAVITE ADVANCED FORMULA OTC SPECTRAVITE MEN'S OTC FRMULA ANTIESTRS OTC FRMULA ANTIESTRS CON HIERRO OTC FRMULA ANTIESTRS CON HIERRO (SULF) OTC SUPER MULTIPLE BAJO HIERRO OTC SUPER THERA VITE M OTC FTAB-A-VITE OTC TAB-A-VITE MULTIVITAMIN CON HIERRO, COMPRIMIDO ORAL, 15 MG HIERRO, 400 MCG OTC THERA OTC THERAGRAN-M PREMIER 50 PLUS OTC THERTHERALOGIX COMPANION OTC THERA-M, COMPRIMIDO ORAL, 27-0.4 MG OTC THERAPEUTIC-M OTC THERA, COMPRIMIDOS OTC THERATRUM COMPLETE 50 PLUS/LUT OTC ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 10/01/2025 23 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/L mitesTHERATRUM COMPLETE 50 PLUS-LYC OTC THERATRUM COMPLETE CON LUTENA OTC THEREMS, MULTIVITAMINAS OTC TRIPROCAPS OTC VISION FORMULA (CON LUTENA) OTC VISION FORMULA (A-C E-ZN-SE-CU) OTC VISION PLUS LUTENA OTC VITABEX PLUS OTC VITALEE OTC VITAMINA D3, COMPRIMIDO ORAL OTC VITA-RESPA OTC VITATRUM OTC SVITRUM SENIOR OTC WESTAB MAX OTC WESTAB ONE OTC WOMEN'S 50 PLUS FRMULA DIARIA OTC WOMEN'S DAILY FORMULA OTC WOMENS DAILY, GOMITAS MASTICABLES OTC MULTIVITAMNICO PARA MUJERES OTC WOMEN'S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE, 200 MCG OTC WOMEN'S ONE DAILY, COMPRIMIDO ORAL, 18 MG HIERRO-400 MCG-500 MG CA OTC ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 10/01/2025 24 ndice 50 PLUS ADULT EYE HEALTH.19 A THRU Z 19A THRU ZADVANCED FORMULA 19A THRU ZHIGH POTENCY 20A THRU ZA THRU ZMEN'S ULTIMATE 20A THRU ZSELECT 20A THRU ZSELECT 50 PLUS FORMULA 20A THRU ZSELECTWOMEN'S 20acarbosa 6 acetazolamida 14aciclovir 8 ADACEL(TDAP ADOLESC/ADULT)(PF) 8 MULTIVITAMNICOS PARA ADULTOS, GOMITAS MASTICABLES 20ADULT ONE DAILY, GOMITAS MASTICABLES. 20 ADULTS 50PLUS 20FRMULA DIARIA PARA ADULTOS20MULTIVITAMNICO PARA ADULTOS20MULTI EA AVANZADO 20AEROCHAMBER MINI 16AEROCHAMBER MV 16AEROCHAMBER PLUSFLUJO-VU 16AEROCHAMBER PLUSFLOW-VU, MSC. L 16AEROCHAMBER PLUSFLOW-VU, MSC. M 16AEROCHAMBER PLUSFLOW-VU, MSC. S 16AEROCHAMBER PLUS ZSTAT 16AEROCHAMBER PLUS ZSTAT MSC. G 16AEROCHAMBER PLUS ZSTAT MSC. M 16AEROCHAMBER PLUS ZSTAT MSC. S 16AEROCHAMBER Z-STATPLUS-FLW SG 16AEROVENT PLUS 16AFIRMELLE 11AIRBORNE (ASCORBATO SDICO)19AIRBORNE (CON ACETATO DE LISINA) 19sulfato de albuterol 3 alendronato 19ALIVE WOMEN 50 PLS ULTPOTENCY 20ALIVE WOMEN'S, VITAMINAS, GOMITAS MASTICABLES 20…………………………………….. ………… ………………………………… ……………………. ………………………………… …………………………………….. ……………………………. ………………………………………. ……………….. ………………………….. ……………………………………….. ………………………………………………… ………………………………………………… ………………. …………………………………… ………………………………… …………………… ………………….. ………………….. ….. …………………………. …………………………. ………………………….. …………………………. …………………….. ……………………………… ………………………………………………… …………………………………….. ………………………. ……………………………….. ………………………………… ………….. alogliptina 6alogliptina-metformina 6alogliptina-pioglitazona 6ALTAVERA (28) 11ALYACEN 1/35 (28) 11ALYACEN 7/7/7 (28) 11AMETHIA 11AMETHYST (28) 11amilorida 14amilorida-hidroclorotiazida 14amiodarona 8amitriptilina 17amitriptilina clordiazepxido 17amlodipina 8amlodipina-benazepril 9amlodipina-olmesartn 9amlodipina-valsartn 9amlodipina-valsartn-hidroclorotiazida9amoxapina 17amoxicil-claritromi-lansopraz 15amoxicilina 4amoxicilina-clavulanato de potasio 4ampicilina 4FRMULA ANTIOXIDANTE (SELENIUM) 20APRI 11ARANELLE (28) 11aripiprazol 17ARNUITY ELLIPTA 3ASHLYNA 11atenolol 9atenolol-clortalidona 9atomoxetina 17, 18atorvastatina 9ATROVENT HFA 3AUBRA 11AUBRA EQ 11AUROVELA 1.5/30 (21) 11AUROVELA 1/20 (21) 11AUROVELA 24 FE 11AUROVELA FE 1.5/30 (28) 11AUROVELA FE 1-20 (28) 11AVIANE 11AVIDOXY 4AYUNA 11azitromicina 4AZURETTE (28) 11BALZIVA (28) 11MULTIVITAMNICOS BARITRICOS20benazepril 9benazepril-hidroclorotiazida 9 BIO-35, LIBRE DE GLUTEN 20fumarato de bisoprolol 9bisoprolol-hidroclorotiazida 9………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………. ………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………… BLISOVI FE 24 11BLISOVI FE 1.5/30 (28) 11BLISOVI FE 1/20 (28) 11CUERPO, CABELLO, PIEL YUAS20BOOSTRIX TDPA 8 BREATHERITE, ESPACIADOR INHALDOSIS MEDIDA 16BREATHERITE, ESPACIADORMSCARA, NEO 16BREATHERITE, ESPACIADOR,MSCARA, ADULTO 16BREATHERITE, ESPACIADOR,MSCARA, INFANTIL 16BREATHERITE, ESPACIADOR,MSCARA, BEB 16BREATHERITE, ESPACIADOR,MSCARA, NIO PEQ. 16BREATHERITE, CMARA INHALDOSIS MEDIDA CON VLVULA 16BREATHERITE, ESPACIADORINHAL. DOSIS MEDIDA CONVLULA 16BRIELLYN 11BRILINTA 7 budesonida 3 bumetanida 14buprenorfina-naloxona 19clorhidrato de bupropion 18calcitriol 20CALCIO 500 + D 14CALCIO 500 CON D 14CALCIO 600 CON VITAMINA D3 14acetato de calcio (quelante de fosfato) 14carbonato de calcio-vitamina d3 14CALCIO CON VITAMINA D 14CAMILA 11CAMRESE 11CAMRESE LO . 11candesartn 9 candesartn-hidroclorotiazida 9 captopril 9 captopril-hidroclorotiazida 9 carbamazepina 10CARTIA XT 8 carvedilol 9 CAYA CONTORNEADO 11CAZIANT (28) 11cefadroxilo 4 cefdinir 4 cefprozil 4 cefuroxima axetilo 4 celecoxib 3 CELONTIN 10CENTRAL-VITE 20………………………………………….. ………………… ………………………………………………… ……………………….. . ………………………… . ………………………………………….. ………………… ……………………… ……………… ………………………………………… ………………………………… …………………………………… …………………………………. ……………………………….. ……………….. ……………… …………………………………….. ……………………….. ………………….. … . …… ………… ……………………………………. ………………………………… …………………………………………………………….. ……………………………………… …………….. ………………………….. …………………………………. ……………………………………. …………….. ………………………………………………………………… ……………………………………….. ……………………………………… ……………………….. …………………………………….. ……………………………….. ………………………… 25 CENTRAL-VITE WOMEN'S MATURE 20CENTRATEX 14CENTRAVITAS 20CENTRAVITES 50 PLUS 20CENTRAVITES PARA ADULTOS 20CENTRUM, MASTICABLES 20CENTRUM SILVER 20CENTRUM SILVER MEN 20CENTRUM SILVER ULTRA MEN'S 20CENTRUM SILVER WOMEN 20CENTRUM SPECIALIST HEART 20CENTRUM WOMEN 20CENTURY 20CENTURY MATURE 20cefalexina 4 CEROVITE SENIOR 20CERTA PLUS . 20CERTAVITE SENIOR 20CERTAVITE-ANTIOXIDANTE 20CHATEAL EQ (28) 11clorpromazina 18clortalidona 14colecalciferol (vitamina d3) 20COLESTIRAMINA LIGHT 9 CHROMAGEN (SUMALATO CUATRIFLICO) 14cilostazol 7 ciprofloxacina 4 ciprofloxacina, clorhidrato 4 citalopram 18claritromicina 4 CLEOCIN 4CLEVER CHOICE, CMARA,MSCARA GDE. 16CLEVER CHOICE, CMARA,MSCARA MED. 16CLEVER CHOICE, CMARA,MSCARA PEQ. 16clorhidrato de clindamicina 4 CLINDAMICINA PEDITRICA 4 fosfato de clindamicina 4 clobazam 10clomipramina 18clonazepam 10clonidina 9 clorhidrato de clonidina 18clopidogrel 8 clotrimazol 5 clozapina 18colchicina 3 colestipol 9 COMBIPATCH 15…………………………………… ………………………………………………………… ……………. … ……….. ……………………. …………………….. …. …………………… ………………………………… ………………….. ……………………………………. …………………. …………………………………………….. ……… ………………………………………………………………………………………………….. ……………… ………………………………………………………………. ………………………………. ……………………………………………….. …………………………………………………………………………… ……………. ………. …………………. ………………………………….. …………………………….. ………………………………………………………………………. ……………….. ………………………………….. …………………………………… …………………………………… ……………………………………. …………………………………….. COMBIVENT RESPIMAT 3CMARA ESPACIADORA COMPACTA 16 CMARA ESPACIADORACOMPACTA-MSC. GDE 16CMARA ESPACIADORACOMPACTA-MSC. MED 16CMARA ESPACIADORACOMPACTA-MSC. PEQ 16COMPLETE MULTIVITAMIN CONMINERALES 20COMPLETENATE 17COVARYX 15COVARYX H.S 15cromolina 3CRYSELLE (28) 11CUTTER BACKWOODS 6CUTTER BACKWOODS DRY 6CUTTER LEMON EUCALYPTUS 6CUTTER NATURAL, REPELENTEDE INSECTOS 6CUTTER NATURAL REPELLENT2 6CUTTER SKINSATIONS 6cianocobalamina (vitamina b-12) 20CYRED 11CYRED EQ 11DAILY, GOMITAS MASTICABLES ..20DAILY MULTIPLE PARA MUJERES20DAILY MULTIVITAMIN 20DAILY MULTIPLE VITAMINS/HIERRO 20DAILY MULTIVITAMIN MINERALES 20DAILY VITAMIN FORMULA 21DAILY VITAMIN FORMULA CONHIERRO 21DAILY VITAMIN FORMULA-CONMINERALES 21DAILY VITAMIN CON HIERRO 21DAILY VITES/HIERRO 21DIARIO-VITE 21danazol 15dapagliflozina propanediol-metformina 6 dapagliflozina propanediol 6dapsona 4ASETTA 1/35 (28) 11DASETTA 7/7/7 (28 11DAYSEE 11DEBLITANE 11DECUBI VITE 21DEKAS BARITRICO 21DEKAS PLUS (CIDO FLICO) 21DELTA D3 21DEPO-SUBQ PROVERA 104 11……………. . …………… …………… ………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………….) …………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………….. desipramina 18desmopresina 15desog-etinilestradiol/etinilestradiol 12DEX4 GLUCOSE 14DEX4 GLUCOSE, PAQUETE DOSIFICADOR 14DEX4 GLUCOSE, DISOLUCINRPIDA 14dexmetilfenidato 18dextroanfetamina sulfato 8 dextroanfetamina-anfetamina 8 dextrosa 14DIABETES HEALTH FORMULA 21FRMULA DE APOYO PARA DIABTICOS 19DIALYVITE 800-ULTRA D 21diazepam 10diclofenaco potsico 3 diclofenac sdico 3 diclofenaco-misoprostol 3 dicloxacilina 4 diflunisa 3 DIGITEK 8 digoxina 8 DILANTIN 10DILANTIN, PROLONGADO 10clorhidrato de diltiazem 8, 9DILT-XR 9 dipridamol 8 fosfato de disopiramida 9 divalproex 10dofetilida 9 doxazosina 9 doxepina 18hiclato de doxiciclina 4, 19monohidrato de doxiciclina 4 drospirenona-etinilestradiol-levomefolato 12drospirenona-etinilestradiol 12FRMULA PARA OJO SECO 19DULERA 3 duloxetina 18E.E.S. 400 4 EASIVENT, CMARA DERETENCIN 16EASIVENT, MSCARA GDE 16EASIVENT, MSCARA MED 16EASIVENT, MSCARA PEQ 16ECLIPSE JERINGA 16EEMT 15EEMT HS 15ELINEST 12ELIQUIS 5 ………………………………. ……………………………. .. ………………………. …………………………. ……………………………………. ………………………… ………………. ………… ……………………………………. ….. …………………………….. ………….. ………………………………….. …………………….. …………………………. ………………… ………………………………… l ……………………………………… …………………………………….. ……………………………………… ………… …………………………………………………….. …………………………………… ………………… …………………………………. …………………………………….. …………………………………. …………………………………… …………………………….. …….. …………………………………….. …………………………………. ………………………………….. …………………………….. . ………. ………. ……… ……………………. ……………………………………….. ………………………………….. …………………………………… …………………………………….. 26ELIQUIS DVT-PE, TRATAMIENTO 30 DAS, INICIO 5 ELIXOPHYLLIN . 3 ELURYNG 12EMERGEN-C 21maleato de enalapril 9 enalapril-hidroclorotiazida 9 ENDUR-VM SIN HIERRO 21ENDUR-VM CON HIERRO 21ENGERIX-B (PF) 8 ENGERIX-B, peditrico (PF) 8 enoxaparina 5 ENPRESSE 12ENSKYCE 12ENTRESTO 9 EPITOL 10eplerenona 14ERRIN 12ERY-COMPRIMIDOS 5 ERYTHROCIN (COMO ESTEARATO)5 eritromicina 5 etilsuccinato de eritromicina 5 oxalato de escitalopram 18ESSENTIA 21ESSENTIAL PARA HOMBRES 21ESSENTIAL PARA HOMBRES 50 PLUS 21ESSENTIAL PARA MUJERES 50 PLUS. 21 ESTARYLLA 12estradiol-acet. de noretindrona 15estrgenos-metiltestosterona 15etosuximida 10diacetato de etinodiol-etinilestradiol 12etodolac 3 etonogestrel-etinilestradiol 12EUTHYROX 19SALUD OCULAR CON LUTENA 21PROTECCIN OCULAR 21ezetimiba 9 FALMINA (28) 12felbamato 10felodipina 9 FEMCAP 12fenofibrato micronizado 9 flecainida 9 FLEXICHAMBER 16FLORIVA PLUS 21fluconazol 5 fluoruro (sodio) . 15fluoxetina 18clorhidrato de flufenazina 18flurbiprofeno 3 propionato de fluticasona 3 propionato de fluticasona/salmeterol . 4 fluvoxamina 18………………………………. …………………………………………………………….. ……………………………. …………………….. …………….. …………… …………. …………………………………….. ………………………………… …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. ………………………………… ……………………………………………………………. ………………………………………………….. …………………………………. ………….. ………………. ……………………………….. ……………………………………………… ………………. ………………………………………………………………………………. …………… ………………………………. … ……………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ………………… …………………………………….. ……………………….. ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………. ………………………………………………. ……………… ………………………………..FOLBEE 21FOLBIC 21FOLBIC RF 21FOLINIC-PLUS 21FOLTANX 21FOLTANX, RF 21FOLTX 21fosinopri 9fosinopril-hidroclorotiazida 9FREESTYLE LIBRE, LECTOR 14 DAS 16FREESTYLE LIBRE 2,LECTOR 16furosemida 14FYAVOLV 15FYCOMPA 10gabapentina 10gemfibrozilo 9glimepirida 6glipizida 6glipizida-metformina 6glucosa 15GLUCOSA, GEL 15GLUTOSE-15 15GLUTOSE-45 15GLUTOSE-5gliburida 6gliburida, micronizada 6gliburida-metformina 6griseofulvina, ultramicronizada 5guanfacina 9, 18HAILEY 24 FE . 12HAILEY FE 1.5/30 (28) 12HAILEY FE 1/20 (28) 12HAIR, SKIN AND NAILS ADVANCED19HAIR, SKIN AND NAILS 21HAIR, SKIN AND NAILS (FA-BIOTIN)21HAIR-SKIN-NAIL (VIT A, C-BIOTINA)19HAIR-SKIN-NAILS (MV-FA-BIOTINA)21haloperidol 18lactato de haloperidol 18OJOS SANOS 21CONTROL DE OJOS SALUDABLES21HEATHER 12HEMATINIC PLUS VIT/MINERALES15HEMATINIC/CIDO FLICO 15HEMATOGEN FORTE 15HEMOCYTE-F .15HEMOCYTE-PLUS 15……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. HEPLISAV-B (PF) 8HI-CAL PLUS VIT D 15HOMOCISTENA, FRMULA 21HUMULIN RU-500 (CONC),INSULINA 6 HUMULIN RU-500 (CONC)KWIKPEN 6 hidralazina 9 hidroclorotiazida 14hidrocortisona 15ibandronato 19IBU 3 ibuprofeno 3 imipramina hcl . 18APOYO INMUNITARIO 19INCASSIA 12indapamida 14REPELENTE DE INSECTOS (DEET) 7REPELENTE DE INSECTOS (PICARIDINA) 7 insulina glargina-yfgn 6 insulina lispro 6 jeringa de insulina-aguja u-100 17INTEGRA, JERINGA 17INVOKAMET 6INVOKAMET XR 6bromuro de ipratropio 4 ipratropio-albuterol 4 irbesartn 9 irbesartn-hidroclorotiazida 9 ISIBLOOM 12mononitrato de isosorbida 9 I-VITE 21JANTOVEN 5 JASMIEL (28) 12JENCYCLA 12JINTELI 15JOLESSA 12JULEBER 12JUNEL 1.5/30 (21) 12JUNEL 1/20 (21) 12JUNEL 1.5/30 (28) 12JUNEL FE 1/20 (28) 12JUNEL FE 24 12KAITLIB FE 12KARIVA (28) 12KELNOR 1/35 (28) 12KELNOR 1/50 (28) 12ketoconazol . 5 ketoprofeno 3 ketorolaco 3 KLOR-CON 10 .15KLOR-CON 8 15KLOR-CON M10 15KLOR-CON M15 15……………………………………………. …………………………………… ………………………………….. ………………………… ……………………………. ……………………………….. …………………………………………….. …………………………………… ………………………………………………………………………………. ……………………………….. ……………………………… …………………… ………………………………. …… ……………………………………….. ………………………. ……………………………………. ………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. ……………………………. ……………………………….. …………………………………….. …………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..27 kKLOR-CON M20 15KOSHER PRENATAL PLUS HIERRO17K-PAX IMMUNE SUPPORT 21KURVELO (28) 12levonorgestrel/etinilestradiol etinilestradiol 12labetalol 9 LAGEVRIO (EUA) 8 lamotrigina 10LARIN 1.5/30 (21) 12LARIN 1/20 (21) 12LARIN FE 24 12LARIN FE 1.5/30 (28) 12LARIN FE 1/20 (28) 12LAYOLIS FE 12LEENA 28 12LESSINA 12tartrato de levalbuterol 4 levetiracetam 11levofloxacina 5 levomefol-b6-meb12-aceite de algas21LEVONEST (28) 12levonorgestrel-etinilestradiol 12levonorg-etinilestrad. trifsico 12LEVORA-2812levotiroxina 19LEVOXYL 19liotironina 19CALCIO LQUIDO CONVITAMINA D 15lisinopril 9 lisinopril-hidroclorotiazida 9 LITEAIRE, CMARA INH. DOSIS MEDIDA 17carbonato de litio 18LORYNA (28) 12losartn 9 losartn-hidroclorotiazida 10lovastatina 10LOW-OGESTREL (28) 12succinato de loxapina 18LO-ZUMANDIMINE (28) 12LUTERA (28) 12LYZA 12MACULAR HEALTH FORMULA 21MACUVITE EYE CARE 21MARLISSA (28) 12MATZIM LA 9 medroxiprogesterona 12, 15MEGA MULTI PARA MUJERES 21MEGA, MULTIVITAMIN PARA HOMBRES 21MEGAVITE 19MEGAVITE GOLDEN YEARS55 PLUS 19………………………. ………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. ………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………. ……………………. ……………………………… …………………………………. …………………………………… …………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………….. ………………………………………………………………………. ……………… ……………………………………. ……………………….. ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………… ……………. ….. ………………………………… …………………………………………………………………….. meloxicam 3HOMBRES 50 PLUS AVANZADOONE DAILY 21MEN 50 PLUS, MULTIVITAMINAS 21MEN'S 50 PLUS, FRMULA DIARIA21MEN'S DAILY 21MEN'S DAILY FORMULA 21MEN'S DAILY, GOMITAS MASTICABLES 21MEN'S MULTIVITAMIN, GOMITASMASTICABLES 21MEN'S ONE DAILY 21METANX (ACEITE DE ALGAS) 21metformina 6metazolamida 14metenam-fosfato sdico-azul de metileno-hiosc 5metimazol 19metildopa 10metilergonovina 15clorhidrato de metilfenidato 18metilprednisolona 15metolazona 14succinato de metoprolol 10tartrato de metoprolol hidroclorotiazida 10tartrato de metoprolol 10metronidazol 5metirosina 10MICROCMARA 17MICROGESTIN 1.5/30 (21) 12MICROGESTIN 1/20 (21) 12MICROGESTIN FE 1.5/30 (28)12MICROGESTIN FE 1/20 (28) 12MICROESPACIADOR 17midodrina 8miglitol 6MILI 13MILLTRIUM SENIOR 22MIMVEY 15minociclina 5minoxidil 10mirtazapina 18M-NATAL PLUS 17 MONDOXYNE NL 5 MONOJECT, JERINGA DE SEGURIDAD PARA INSULINA 17MONO-LINYAH 13montelukast 4MORGIDOX 5moxifloxacina 5MULTI COMPLETE CON HIERRO 22MULTI PARA MUJERES 22MULTI PARA MUJERES 50 PLUS 22………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. MULTIVITAMINAS YMINERALES 22MULTIVITAMINAS 22multivit con min-cido flico 22multivitamnico . 22MULTIVITAMINAS 50 PLUS 22MULTIVITAMINAS CON FLUORURO22multivitamnico con hierro 22MULTIVITAMNICO MUJERES 50 PLUS 22multivit-cido flico-lutena 22multivitamnico-minerales-fumaratoferroso-cido flico 22MVW COMPLETO FORMULMULTIVIT 22MVW COMPLETE FORMULATIOND3000 22MVW COMPLETE FORMULATIOND5000 22MYNEPHROCAPS 22MINEFRON 22MY-VITALIFE 22nabumetona 3 nadolol 10naproxeno 3 naproxeno sdico 3 NATACYN 5 nateglinida 6 NATRAPEL 7 NECON 0.5/35 (28) 13nefazodona 18neomicina 5 nifedipina 9 NIKKI (28) 13nitrofurantona macrocristales 5 nitrofurantona monohidrato/macrocristales 5 nitroglicerina 9 NIVA-FOL 22NIVA-PLUS 22NORA-BE 13noretindrona/etinilestradiol-hierro 13noretindrona (anticonceptivo) 13acetato de noretindrona-etinilestradiol13, 15noretindrona-etinilestradiol-hierro 13norgestimato-etinilestradiol 13NORTREL 0.5/35 (28) 13NORTREL 1/35 (21) 13NORTREL 1/35 (28) 13NORTREL 7/7/7 (28) 13nortriptilina 18nistatina 5 OCELLA 13VITAMINAS OCULARES 22OCUTABS 22. …………………….. ………… ………………………………………………………………………………………. ……………. ……………………………………….. …………………………………. …………………………………. ……………………………………… ……………………………………… …………………….. ………………………………. ……………………………. ………………………………… ……………………………………… …………………………………… ………………………… ………………………………….. …………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………. …………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …. . …………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………… ……………………………………………….. 28 OCUVITE ADULTOS 50 PLUS 22OCUVITE EYE PLUS MULTI 22OCUVITE CON LUTENA 22OFEV 19OFF ACTIVE 7 OFF DEEP WOODS 7 OFF DEEP WOODS DRY 7 OFF DEEP WOODS SPORTSMEN 7 OFF FAMILYCARE (CON DEET) 7 OFF FAMILYCARE (CONPICARIDINA) 7 ofloxacina 5 olanzapina 18olmesartn 10olmesartn-amlodipino hidroclorotiazida 10olmesartn-hidroclorotiazida 10etil steres de cidos grasos omega-315OMEGA-3 ACEITE DE PESCADO 19OMNICAP 22ONCOVITA 22ONE DAILY 22ONE DAILY CALCIO/HIERRO 22ONE DAILY COMPLETO 22ONE DAILY ENERGA 22ONE DAILY ESSENTIAL 22ONE DAILY PARA HOMBRES 22ONE DAILY PARA HOMBRES 50PLUS ADV 22ONE DAILY PARA MUJERES 22ONE DAILY PESO SALUDABLE 22ONE DAILY MAXIMUM 22ONE DAILY PARA HOMBRES 50PLUS MEMORY 22ONE DAILY PARA HOMBRES 50 PLUSW-D3 22ONE DAILY MULTI-VIT CON 22ONE DAILY, MULTIVITAMNICO 22ONE DAILY, MULTIVITAMNICO HIERRO 22ONE DAILY PLUS HIERRO 22ONE DAILY PLUS MINERALES 22ONE DAILY WOMEN 50 PLUS 22ONE DAILY WOMEN 50 PLUS (VIT K) 22ONE DAILY WOMEN'S 23ONE DAILY PARA MUJERES 50 PLUS 22ONE DAILY PARA MUJERES, METABOLISM . 19ONE DAILY ENERGY 23……. ………. …………… …………………………………………………………………………. …………………….. …………….. ……. ………………………………. ……………………………………. ………………………………… …………………………………. …………………………………………………. …………………………………. ……………………………….. ……………………………….. …….. ……………. ……………….. …………….. ……. ………………………………… …….. …. ………………. ………………………… ………………………………………… ………….. ……………………………………. ………… ……………………………………… ………………. ……………………………………….. …………………………………………….. ONE-A-DAY VITACRAVES PARA HOMBRES 23ONE-A-DAY, FRMULA MENOPAUSIA . 23ONE-A-DAY MEN'S 50PLUS (GINKGO) 23ONE-A-DAY MEN'S MULTIVITAMNICO 23ONE-A-DAY PROACTIVO 65 PLUS 23ONE-A-DAY TEEN ADVANTAGE 23ONE-A-DAY VITACRAVES PARA ADOLESCENTES MUJERES 23ONE-A-DAY VITACRAVES PARA ADOLESCENTES VARONES 23ONE-A-DAY VITACRAVES 23ONE-A-DAY VITACRAVESINMUNIDAD 23ONE-A-DAY VITACRAVES PARA MUJERES 23OPTICHAMBER DIAMOND,MSCARA GDE 17OPTICHAMBER DIAMOND VHC 17OPTICHAMBER DIAMOND,MSC. M 17OPTICHAMBER DIAMOND,MSC. S 17OPURITY, MULTIVITAMNICO 23OS-CAL 500 + D3 15oxaprozina 3oxcarbazepina ..11OXTELLAR XR 11OYSCO 500 /D .15CONCHA DE OSTRA + D3 15CALCIO DE CONCHA DE OSTRA VITAMINA D3 15clorhidrato de paroxetina 18PLUMA DE INSULINA 17penicilina Vpotsica 5pentoxifilina 8perfenazina 18perfenazina-amitritilina 18fenazopiridina 3fenobarbital 19fenitona 11fenitona sdica, lib. prolongada 11PHILITH 13FITOPHYTOMULTI 19pimozida 18PIMTREA (28) 13pioglitazona 6pioglitazona-glimepirida 6pioglitazona-metformina 6………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………CMARA DE BOLSILLO 17PORTIA 28 13cloruro de potasio 15citrato de potasio 15citrato de potasio-cido ctrico 15clorhidrato de prasugrel 8 pravastatina 10prednisolona 15fosfato sdico de prednisolona 15prednisona 16PREDNISONA INTENSOL 16pregabalina 11PRENATABS FA 17PRENATABS RX 17PRENATALES 19 17PRENATAL, MULTI 17PRENATAL PLUS 17PRENATAL PLUS (CARB. DE CALCIO) 17COMPRIMIDOS PRENATALES 17VITAMINAS PRENATALES 17VITAMINA PRENATAL PLUSBAJO HIERRO 17VITAMINA PRENATAL CONMINERALES 17vitamina prenatal-fum. ferroso-cido flico17PRESERVISION AREDS 23PRESERVISION LUTEIN 23PREVALITE 10PREVENT 23primidona 11probenecida 3 PROCERV HP 23PROCHAMBER 17progesterona micronizada 16propafenona 9 propranolol 10propiltiouracilo 19PRORENAL 23PRORENAL QD 23PROSIGHT 23PROTECT CARDIO AF 23PROTECT PLUS SO 23bromuro de piridostigmina 8 quetiapine 18, 19QUFLORA PEDITRICO 23QUFLORA PEDITRICO, GOTAS 23quinapril 10quinapril-hidroclorotiazida 10ramipril 10RANGER READY, REPELENTE 7ranolazina 9 RECLIPSEN (28) 13RECOMBIVAX HB (PF) 8 …………….. ……………………………….. ………………………………………………… ……… ………………… ………………………………. ……………………………… ………………………………… ………….. ……………………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………… ……………………. ……………………… …………………………………… ….. ………… ………………………….. ……………………………… ………………………………………………… …………… …………… ………………………………. …………………………………. ………………………………….. ………………………………… ………………………….. …………………………. …………………………………………….. ………………………………… ………………………….. ……………………………….. ………………………… ……………………………….. ………………. ………………….. …………….. ………………………….. …………….. . ……………………………………. …………… ……………………………………… …………………………………… ……………………….. ………………..29 CPSULAS RENALES 23RENAPLEX 23RERENAPLEX-D 23RENO CAPS 23repaglinida 6 REPEL 100 7 REPEL FAMILY . 7 REPEL HUNTER'S 7 REPEL, LIMN EUCALIPTO 7 REPEL SPORTSMEN 7 REPREPEL SPORTSMEN DRY 7 REPEL SPORTSMEN MAX 7 REPEL, DEFENSA CONTRA GARRAPATAS . 7 RHOGAM ULTRA-FILTERED PLUS. 8 risperidona 19RITEFLO AEROCHAMBER 17rosuvastatina 10ROWEEPRA 11ROWEEPRA XR 11RYBELSUS 6 aceite de salmn-cidos grasos omega-3 10SE-NATAL 19 MASTICABLE 17COMPRIMIDOS PARA ADULTOS MAYORES 23SENTRY 23SENTRY SENIOR 23SEREVENT DISKUS 4 sertralina 19SETLAKIN 13SHAROBEL 13SIMLIYA (28) 13SIMPESSE 13simvastatina 10SOLO 23sotalol 10SOTALOL AF 10SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS 23SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS(LUT) 23SPECTRAVITE ADVANCEDFORMULA 23SPECTRAVITE MEN'S 23SPIRIVA RESPIMAT 4 espironolactona 14espironolactona hidroclorotiazida 14SPRINTEC (28) 13SRONYX 13STIOLTO RESPIMAT 4 FRMULA ANTIESTRS 23FRMULA ANTIESTRS CONHIERRO 23FRMULA ANTIESTRS CONHIERRO (SULF) 23STRIVERDI RESPIMAT 4 ……………….. ………………………………. ……………………….. ……………………………… ………………………………….. …………………………………. …………………………………………………… ………… ………………….. ……. ………….. …………………………………………………………….. ………… …………………………….. ……………………………… ……………………………………………………………. ………. ………………………………… …………………………………… ……………………… ……………………. …………………………………… ………………………………… ………………………………. …………………………….. ……………………………….. ………………………………. ……………………………………….. ………………………………………. …………………………….. … ……………………………….. ………………………………… ……………….. ……………………. …………………………. …………………………. …………………………………… …………………… …………… ……………………………………. ………………………… ……………….. SUBVENITE 11sulfacetamida sdica-azufre 5sulfametoxazol-trimetoprima 5SULFATRIM 5sulindaco 3SUPER MULTIPLE-HIERRO BAJO23SUPER OMEGA-3 15SUPER THERA VITE M 23SYEDA 13SYNTHROID 19TAB-A-VITE 23MULTIVITAMNICO TAB-A-VITECON HIERRO 23TARINA FE 24 .13TARINA FE 1/20 (28) 13TARINA FE 1-20 EQ (28) 13telmisartn 10telmisartn-amlodipina 10telmisartn-hidroclorotiazida 10TENIVAC (PF) 8terazosina 10clorhidrato de terbinafina 5terbutalina 4terconazol 5tetraciclina 5THEO-24 4teofilina 4THERA 23THERAGRAN-M PREMIER 50 PLUS23THERALOGIX COMPANION 23THERA-M 23THERANATAL .17THERAPEUTIC-M 23THERA-TABS 23THERATRUM COMPLETE 50PLUS/LUT 23THERATRUM COMPLETE 50 PLUS LYC 24THERATRUM COMPLETOCON LUTENA . 24THEREMS MULTIVITAMNICO 24tioridazina 19tiotixeno 19THRIVITE RX 17tiagabina 11TILIA FE 13topiramato 11torsemida 14TOTAL HOME, REPELENTE DEINSECTOS 7trandolapril 10tranilcipromina 19trazodona 19………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….TRELEGY ELLIPTA 4triamtereno-hidroclorotiazida 14TRICARE 17TRICON 15TRI-ESTARYLLA 13trifluoperazina 19TRIGELS-F FORTE 15TRI-LEGEST FE 13TRI-LINYAH 13TRI-LO-ESTARYLLA 13TRI-LO-MARZIA 13TRI-LO-MILI 13TRI-LO-SPRINTEC 13trimetoprima 5 TRI-MILI 13trimipramina 19TRINATAL RX 1 17TRIPHROCAPS 24TRI-SPRINTEC (28) 13TRIVORA (28) 13TRI-VYLIBRA 13TRI-VYLIBRA LO 13TULANA 13ULTRATHON 7 UNITHROID 19URETRON D-S . 5 URYL 5 valaciclovir 8 valsartn 10valsartn-hidroclorotiazida 10 vancomicina 5 VANDAZOL 5 VELIVET RGIMENTRIFSICO (28) 13venlafaxina 19verapamil 9 VESTURA (28) 13V-GO 20 17V-GO 30 17V-GO 40 17VIENVA 13VIORELE (28) 13VISION FORMULA (CON LUTENA)24VISION FORMULA (A-C-E-ZNSE-CU) 24VISIN PLUS LUTENA 24VITABEX PLUS 24VITALEE 24VITAMINA D3 24VITAMINA D3 COMPLETA 19VITA-RESPA 24VITATRUM 24VITRUM SENIOR 24voriconazol 5……………………….. ……………………………. ………………….. ………………………… ………………………………. ………………….. ………………………… ………………………………. ……………………. ………………………………… ……………………………………. ………………………………. ………………………… ……………………….. ……………………………………………….. . ……………………………. ………………………. …………………………………… ………………………………. ………………………………. ……………………………………………………………………… ………………………………….. …………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………………………………….. ……………………………………. …………………………. …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………………………. ………………………….. . ………………………………………………… ……………………………………. ……………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………. ……………………… ………………………………….30VORTEX CON CMARA DE RETENCIN 17VOTRIENT 7VYFEMLA (28) 13VYLIBRA 13warfarina 5WERA (28) 13WESTAB MAX 24WESTAB ONE 24DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 60 13DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 65 13DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 70 13DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 75 13DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 80 13DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 85 14DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 90 14DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 95 14WOMEN'S 50 PLUS FRMULA DIARIA 24WOMEN'S DAILY FORMULA 24WOMENS DAILY, GOMITAS MASTICABLES 24WOMEN'S MULTIVITAMIN, GOMITAS 24WOMEN'S MULTIVITAMIN, GOMITAS 24ONE DAILY PARA MUJERES 24WYMZYA FE 14XARELTO 5XARELTO DVT-PE TRAT30 DAS, INICIO 5XULANE 14ZAFEMY 14ZARAH 14clorhidrato de ziprasidona 19zonisamida 11ZOVIA 1-35 (28) 14ZUMANDIMINE (28) 14…………….. ………………………………………………………….. …………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. ………………………………………………………….. …………………………………………………… …………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………. …………………………………………………………… ………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. …………………………………….. ………………………………………………………….. ………………………………………………….. …………………………………………….. GA-MED-M-2964348-V.6-SPA Aprobado por DCH: 6/21/202431
P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738 | www.caresource.comAsunto: Re sumen de cambios e n la PDL a partir del October 1, 2021 Estimado afiliado a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por eso, le escribimos para informarle que el October 1, 2021, CareSource cambiar la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENT ES MEDICAMENT OS SERN PREFERIDOS EN LA PDL A PART IR DE LOCT OBER 1, 2021. Nombre de marca Nombre genrico Dosis NotasLubiprostone lubiprostone 8 mcg, 12 mcg Requires Prior Authorization Semglee insulin glargine 100 units/mLLOS SIGUIENT ES MEDICAMENT OS SERN NO PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL OCT OBER 1, 2021. Nombre de marca Nombre genrico Dosis NotasBasaglar insulin glargine 100 units/mL (U-100) Preferred product: SemgleeKitabis tobramycin 300 mg/5 mL Preferred product: tobramycin Trulance plecanatide 3 mg Preferred product: lubiprostone Azasan azathioprine 75 mg, 100 mg Generic azathioprine 50 mg tablets are preferred Ilaris canakinumab 150 mg/mL Members currently on Ilaris will not be required to change therapy Cose ntyx secukinumab 75 mg/0.5 mL, 150 mg/mL Members currently on Cosentyx will not be required to change therapySiliq brodalumab 210 mg/1.5 mL Members currently on Siliq will not be required to change therapy Ac t e mr a tocilizumab 80 mg/4 mL, 200 mg/10 mL Members currently on Actemra will not be required to change therapyKevzara sarilumab 150 mg/1.14 mL, 200 mg/1.14 mL Members currently on Actemra will not be required to change therapy Olumiant baricitinib 1 mg, 2 mg Members currently on Olumiant will not be required to change therapy Cimzia certolizumab 200 mg/mL Members currently on Cimzia will not be required to change therapy Ote zla apremilast 10 mg, 20 mg, 30 mg Members currently on Otezla will not be required to change therapyProAir HFA, ProAir Re spiClick, ProAir Digihaler, Ventolin HFA, Prov entil HFA albuterol sulfate 90 mcg Temporary coverage of non-preferred albuterol inhalers was allowed due to the COVID-19 pandemic. This temporary coverage ends 10/1/21, and the preferred alternative is generic albuterol HFA 90 mcg inhaler Qu de be hacer? Primero, hable con la persona que le receta. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias formas para que usted o la persona que se los receta puedan encontrar medicamentos: Puede buscar en nuestro sitio web, en www.caresource.com . En la pgina Members (Afiliados), vaya a Tools & Resources (Herramientas y Recursos) y haga clic en Find My Prescriptions (Encontrar mis medicamentos con receta). Ollame a Servicios para Afiliados al 1-844-60 7-2829 (usuarios de TTY: 1-800-743-3333 o 711). Estamos aqu para ayudarlo. El Departamento de Servicios para Afiliados de CareSource est abierto de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Atentamente, Departamento de Farmacia de CareSource CareSource cumple las leyes sobre derecho civil estatales y federales y no discrimina por motivos de edad, sexo, identidad de gnero, color, raza, incapacidad, origen nacional, estado civil, preferencia sexual, filiacin religiosa, estado de salud o estado de asistencia pblica. IN-MM ED-2822-V.14; Fecha de emisin: 04/02/2019 Aprobado por OMPP: 04/02/2019
PO Box 723308, Atlanta, GA 31139-1308 | www.caresource.comAsunto: Re sumen de cambios e n la PDL a partir del October 1, 2021 Estimado afiliado a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por eso, le escribimos para informarle que la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) de CareSource cambiar el October 1, 2021. Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENT ES MEDICAMENT OS SERN PREFERIDOS EN LA PDL A PART IR DEL OCT OBER 1, 2021. Nombre de marca Nombre genrico Dosis NotasLubiprostone lubiprostone 8 mcg, 12 mcg Requires Prior Authorization Semglee insulin glargine 100 units/mLLOS SIGUIENT ES MEDICAMENT OS SERN NO PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL OCT OBER 1, 2021. Nombre de marca Nombre genrico Dosis NotasBasaglar insulin glargine 100 units/mL (U-100) Preferred product: SemgleeKitabis tobramycin 300 mg/5 mL Preferred product: tobramycin Trulance plecanatide 3 mg Preferred product: lubiprostone Azasan azathioprine 75 mg, 100 mg Generic azathioprine 50 mg tablets are preferred LOS SIGUIENTES MEDICAM ENTOS TIENEN UN CAM BIO DE ESTADO A PARTIR DEL OCTOBER 1, 2021. Nombre de marca Nombre genrico Dosis NotasTobramycin tobramycin 300 mg/5 mL Requires Prior Authorization Qu de be hacer? En primer lugar, hable con su proveedor de atencin mdica. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que usted pueda usar en su lugar. Hay varias formas para que usted o la persona que se los receta puedan encontrar medicamentos: Puede buscar en nuestro sitio web, en www.caresource.com . En la pgina Members (Afiliados), vaya a Tools & Resources (Herramientas y Recursos) y haga clic en Find My Prescriptions (Encontrar mis medicamentos con receta). Ollame a nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al 1-855-202-0729 ( TTY: 1-8 00-25 5-0056 o 711).Estamos aqu para ayudarlo. El Departamento de Servicios para Afiliados a CareSource est abierto de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m. Atentamente, Departamento de Farmacia de CareSource CareSource cumple las leyes sobre derecho civil estatales y federales y no discrimina por motivos de edad, sexo, identidad de gnero, color, raza, incapacidad, origen nacional, estado civil, preferencia sexual, filiacin religiosa, estado de salud o estado de asistencia pblica. Si usted o alguien a quien ayuda tienen preguntas sobre CareSource, tiene derecho a recibir esta informacin y ayuda en su propio idioma sin costo. Para hablar con un intrprete, Por favor, llame al nmero de Servicios para Afiliados que figura en su tarjeta de identificacin. CareSource ID GA-MM ED-2705-V. 14 File and Use: 07/23/2019
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