Anexo del Manual del AfiliadoA los afiliados a Georgia Medicaid y a PeachCare for Kids inscritos en Georgia Families La informacin ha cambiado desde que se imprimi y public el Manual del Afiliado 2021-2022 en www.caresource.com . 1. En la seccin de Transporte en la pgina 25, ha cambiado el proveedor. La informacin correcta debe leerse:Como afiliado a CareSource, obtiene transporte gratuito hacia y desde sus visitas de atencin mdica si necesita transporte. Si tiene PeachCare for Kids o Planning for Healthy Babies , puede llamar a OneCall al 866-733-8997 o a Servicios para Afiliados para coordinar un transporte gratuito hacia y desde sus visitas de atencin mdica. Si es parte de Medicaid de Georgia, llame al grupo que atiende en su condado, como se indica a continuacin. Llame con al menos tres das de anticipacin de su visita. 2. Nuestro proveedor de telesalud ha cambiado. En las pginas 31 a 33, el nombre del proveedor de telesalud ha cambiado de MYidealDOCTOR a RelyMD . Puede hablar con un mdico las 24 horas del da, los 7 das de la semana llamando al 1-855-879-4332 o visitando RelyMD.com/patients .Si tiene alguna duda, llame a Servicios para Afiliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Estamos a su disposicin de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.GA-MED-M- 965256-SP Archivo y uso de DCH: XX/XX/20XX
MEDICAIDATENCIN COMPASIVA para mujeres y nios Programas para mujeres: CareSource tiene programas que son espec cos para la salud y el bienestar de las mujeres y los nios.Si quiere hacer un cambio saludable, como reducir el consumo de alcohol o dejar de consumir drogas, podemos ayudarla. A continuacin encontrar programas para mujeres y nios, incluyendo formas de encontrar servicios para abuso de sustancias y atencin de salud conductual. Babies First El programa Babies First le da recompensas por cuidarse y por cuidar a su beb. Cuando usted se inscribe en nuestro programa Babies First, puede ganar recompensas por asistir a las citas prenatales, de posparto y de nio sano. Extractor de leche CareSource ofrece un extractor de leche GRATUITO para todas las madres lactantes que lo soliciten. Lnea de asesora en enfermera CareSource24 Puede hablar con un enfermero diplomado las 24horas del da, los 7 das de la semana. Llame al 1-844-206-5947 (TTY: 1-800-743-3333 o 711yf . Manejo de caso para embarazos Car eSource tiene personal experto que puede trabajar con usted para ayudarle a coordinar sus necesidades de atencin mdica. Pruebas de embarazo gratuitas* Entre ms pronto sepa que est embarazada, ms pronto puede recibir la atencin que usted y su beb necesitan para tener un inicio sano en la vida. *Slo en farmacias selectas. Lmite de 12 pruebas por afiliada por ao calendario. Servicios de salud conductual para a liadas a HIP y HHW de Indiana*CareSource tiene bene cios para ayudar a tratar trastornos por abuso de sustancias. Esto incluye evaluacin, desintoxicacin por abuso de sustancias, pruebas psicolgicas y mucho ms. Para obtener ms informacin, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711yf . *Pueden ser aplicables los requisitos de necesidad mdica, autorizaciones previas y lmite de servicio. Para que usted se mantenga saludable antes, durante y despus del embarazo, CareSource tambin brinda cobertura para: Pruebas de infecciones de transmisin sexual Evaluacin de cncer cervical (Papanicolaouyf Control de la natalidad despus del parto Vitaminas prenatales Vacunas Visitas de atencin mdica a domicilio Terapia con progesterona Visitas de nio sano anuales Visitas dentalesBene cios de transporte que no se considera de emergencia (traslados) CareSource ofrece viajes gratis a las citas de atencin mdica, para el programa Mujeres, bebs y nios (Women, Infants and Children, WICyf R S D U D F L W D V G H U H G H W H U P L Q D F L Q Para solicitar un viaje, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711yf diga, Quiero transporte. Es as de simple! Recursos en lnea Par a consultar enlaces a informacin que le ayude a prepararse para el parto y el cuidado del beb, vaya a www.caresource.com/es/in/ members/education/pregnancy/medicaid/ Ms programas y herramientas: CareSource tiene herramientas y programas para brindarle apoyo en muchas reas de su vida. CareSource Life Services puede ayudarle a alcanzar sus metas brindando asistencia para planear para su futuro. Puede comunicarse con CareSource Life Services llamando al 1-844-607-2832. myStrength SM es una herramienta segura para afiliados de 13 aos de edad y mayores para ayudar a cuidar de su salud emocional y bienestar. Puede usar esta herramienta en lnea o en su dispositivo mvil, sin costo para usted. Ms recursos: BABY & ME Tobacco Free Pr ogram Si fuma, hay ayuda para dejar de fumar disponible. Las mujeres embarazadas que son elegibles para participar en el programa pueden ganar cupones para paales asistiendo a sesiones de asesora para dejar de fumar y probando estar libres de tabaco. Puede obtener ms informacin en https://babyandmetobaccofree.org/. Tambin puede usar Indiana Quit Line para obtener ayuda para dejar el tabaco llamando al 1-800-784-8669. MotherToBaby Obtenga informacin sobre los efectos del uso de opioides durante el embarazo y la lactancia en https://mothertobaby.org/pregnancy-breastfeeding-exposures/opioids/. Administracin de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, SAMHSA) Para encontrar tratamiento visite Findtreatment.gov. Tambin puede obtener ms informacin sobre el trastorno por uso de opioides y el embarazo en https://store.samhsa.gov/product/Opioid-Use-Disorder-and-Pregnancy/SMA18-5071FS1. Instituto Nacional de Abuso de Drogas (National Institute on Drug Abuse) del NIH Si est preocupada por el uso de sustancias mientras est embarazada, puede visitar el sitio web del Instituto Nacional de Abuso de Drogas para obtener informacin sobre sus efectos y cmo obtener ayuda. Visite www.drugabuse.gov/drug-topics/women-drugs/pregnant-concerned-about-opioid-use#videos para consultar los pasos a seguir para encontrar ayuda y una serie de videos sobre los efectos del uso de opioides durante el embarazo. Departamento de Salud del Estado de Indiana (Indiana State Department of Health, ISDH) Lnea de ayuda de MCH MOMS: 1-844-MCH-MOMS (1-844-624-6667yf Puede llamar a la lnea de ayuda de MOMS para obtener ayuda con derivaciones o informacin sobre muchos temas como el Programa Mujeres, bebs y nios (Women, Infants, & Children, WICyf U H F X U V R V H G X F D W L Y R V ? P X F K R P V Sueo seguro para el beb:Hay muchos recursos para ayudarle a aprender cmo mantener a su beb seguro mientras duerme. Visite estos sitios para obtener ms informacin: El Departamento de Salud de Indiana (Indiana Department of Health): www.in.gov/isdh/27322.htm Los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention): www.cdc.gov/sids/Text4Baby es una aplicacin gratuita que le enviar mensajes de texto todas las semanas que tratan temas tiles sobre el embarazo. Enve un mensaje con el texto BABY (o BEBE para espaol) al 511411 para inscribirse. Quiere recibir recordatorios para las visitas al mdico, una forma de encontrar mdicos y mucho ms? Visite www.askliv.com para obtener ms informacin sobre la aplicacin para embarazo Liv . Exmenes de deteccin peridica temprana, diagnstico y tratamiento (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Testing, EPSDT) HEALTH WATCH Visitas de nio sano y vacunas Controles y vacunas peridicas para ayudar a descubrir problemas de salud a tiempo y a mantener a su hijo(a) sano(a). Evaluaciones de desarrollo Su mdico controlar cmo su hijo(a) est cumpliendo los hitos de desarrollo. Programas para nios: Kids First CareSource desea que su hijo(a) est sano(a). Kids First lo recompensa por llevar a su hijo(a) a las visitas de nio sano, a que le realicen los exmenes odontolgicos de rutina y le apliquen las vacunas a medida que crece. Manejo de caso para nios CareSource tiene personal que puede ayudarle a navegar por el sistema de atencin de salud cuando cuida de un nio con problemas de salud complejos. IN-MED-M-587550-SP; Primer uso: 11/10/2021 2021 CareSource. Aprobado por OMPP: 11/10/2021 Todos los derechos reservados.
En CareSource, nos preocupamos por usted. Sabemos que la salud y el bienestar implican ms que solo una excelente atencin mdica. Por ese motivo, nuestros beneficios van ms all de la atencin bsica. Como afiliado a CareSource, cuenta con traslados gratuitos de ida y vuelta a cualquier consulta mdica o de atencin preventiva cubiertas, si lo necesita. Saba que tambin tiene traslados gratuitos para recoger alimentos? Este transporte se encuentra disponible sin costo para usted. Ms recursos para usted!CareSource tiene el orgullo de ofrecerle una herramienta interactiva para ayudarlo a conectarse con los recursos locales. La herramienta en lnea MyResources lo conecta con programas y servicios locales de bajo costo o gratuitos. Encontrar acceso a: Alimentos.Refugio.Atencin mdica. Trabajo.Asistencia financiera.y mucho ms. Traslados hacia y desde:Bancos de alimentos.Despensas de alimentos.Clnicas sobre alimentos.Tiendas de alimentos(solo retiro en la acera) La coordinacin de los traslados para recoger los alimentos es fcil! Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711) y avise que llama para programar un traslado para retirar alimentos.Aqu le damos algunos consejos tiles:Programe el traslado al menos 2 das antes de la fecha en que necesitar el transporte.El lmite de traslados de ida y vuelta es de 5 por mes.Si por cualquier motivo necesita cancelar el traslado,llmenos de inmediato y avsenos. Busca una despensa de alimentos cercana?Visite: https://www.in.gov/fssa/dfr/food-assistance-availability-mapLlame a: Indiana 211 marcando 2-1-1 o 1-866-211-9966 Aprobado por OMPP: 8/25/2021 Prubelo hoy mismo iniciando sesin en su cuenta segura en lnea de My Car eSourcepara obtener ms informacin. Esta herramienta le proporcionar acceso en lnea a su informacin mdica personal y privada, las 24 horas del da, los 7 das de la semana. VisiteMyCareSource.com para comenzar. Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711) si tiene alguna pregunta. Nuestro horario de atencin es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este. RR2022-IN-MED-M-632000-SP; Primer uso: 8/25/2021 2021 CareSource. Todos los derechos reservados.Llame para programar un traslado gratuito. Es fcil! Traslados para alimentos
Planificacin familiar – Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) Con vigencia a partir del 4/1/2026. Planificacin familiar-Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) de CareSource 4/1/2026 INTRODUCCIN Este es el Formulario de Medicaid o la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) de CareSource de 2026. Esta lista puede ayudarles a los proveedores en la seleccin de productos clnicamente adecuados y de menor precio. Todos los medicamentos de Medicaid de Georgia estn cubiertos por CareSource. Esta es solo una lista de medicamentos preferidos. Estos medicamentos han sido revisados por el Comit de Farmacia y Teraputica (Pharmacy and Therapeutics, P&T) de CareSource. La lista se encuentra actualizada al momento de la revisin. No prometemos la exactitud de los datos. Tampoco pretende ser una lista completa. No sustituye el conocimiento, la habilidad y el criterio del proveedor. Todos los datos de la lista constituyen una gua. Los proveedores son totalmente responsables de todas las opciones de medicamentos. La lista est sujeta a las leyes y normas especficas de cada estado. Estas pueden ser, entre otras, las relativas a: las de la opcin genrica; las listas de sustancias controladas; la preferencia por la marca; los medicamentos genricos obligatorios (cuando corresponda). No asumimos ninguna responsabilidad por las acciones o brechas de ningn proveedor. Deben revisar los datos de los productos del fabricante de medicamentos o las referencias estndar. PREFACIO La lista est ordenada por secciones. Cada seccin se divide por clase de medicamento teraputico, segn el mtodo de accin. Los productos se mencionan por nombre genrico. El nombre de marca tambin figura en la lista. Esto es solo a fines informativos. A menos que el medicamento sea una inyeccin o un caso especial, se menciona la dosis, las formas y las concentraciones. COMIT DE P&T Se usa un Comit nacional de P&T para aprobar terapias farmacolgicas seguras y tiles. Est compuesto por: los directores mdicos del plan; el personal de farmacia; personas de la comunidad mdica.Planificacin familiar – Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) Con vigencia a partir del 4/1/2026. DETALLES SOBRE LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS Solo se puede cubrir una concentracin, dosificacin u otra formulacin si se incluye en la lista. No se cubren otras concentraciones, dosificaciones ni formulaciones. Por ejemplo: formas inyectables del producto. Los productos de liberacin prolongada y retardada tienen su propio listado. metformina Glucophage La lista de productos de liberacin inmediata no incluira el producto de liberacin prolongada. metformina ext-rel Glucophage XR Una segunda lista muestra el producto de liberacin prolongada. Las formas de dosificacin se incluirn en la seccin en que se mencionan. neomicina/polimixina B/hidrocortisona Cortisporin Cortisporin solo figura en la lista de TICOS. Se limita a la solucin y la suspensin. No se puede asumir que la crema figura en la lista. Debera formar parte de la seccin DERMATOLOGA. Autorizaciones previas (PA) CareSource puede necesitar que los proveedores nos informen por qu es necesario un medicamento o una cantidad. Esto se denomina autorizacin previa (Prior Authorization, PA). CareSource debe autorizar esta solicitud antes de que un afiliado reciba el medicamento. "PA" significa que se necesita una autorizacin previa. Estas son algunas de las razones para una PA: Existe un medicamento genrico o alternativo disponible. Podra haber abuso o uso indebido del medicamento. El medicamento necesita un manejo especial, supervisin o tiene un envo limitado. Existen otros medicamentos que se deben probar primero. Solicitudes de PA Los asociados de salud pueden solicitar una autorizacin previa en lnea o por fax. Obtenga ms informacin en la pgina de Proveedores en CareSource.com . Es posible que no aprobemos una solicitud de PA para un medicamento. Si no lo hacemos, le diremos al afiliado cmo apelar. Lmites de cantidad Algunos medicamentos pueden tener lmites sobre cunto se puede administrar de una vez. La abreviatura QL (Quantity Limits) se usa para indicar que hay un lmite de cantidad. Los QL se basan en la dosis sugerida por los fabricantes de medicamentos. Tambin se tiene en cuenta la seguridad del paciente. La terapia con analgsicos opioides puede tener lmites de cantidad. Estos se basan en la dosis recomendada por los fabricantes de medicamentos y/o en los reglamentos estatales. Los lmites de cantidad se encuentran en la lista a continuacin. Planificacin familiar – Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) Con vigencia a partir del 4/1/2026. Terapia escalonada Es posible que los afiliados deban probar un medicamento antes de tomar otro. Esto se denomina terapia escalonada. Se debe probar un medicamento antes de que se apruebe el uso de otro. CareSource cubrir ciertos medicamentos solo si se sigue el protocolo de terapia escalonada. Cuando es necesario, se usa ST en la lista. Sustitucin por medicamento genrico e intercambio teraputico La sustitucin por un medicamento genrico es una accin de la farmacia. Se ofrece una versin genrica en lugar de un producto de marca. La letra cursiva significa que existe un genrico. No todas las concentraciones o formas de dosificacin del genrico pueden estar disponibles como genricos. Un medicamento de marca que contenga un producto genrico no pertenecer al formulario. Se cubrir el producto genrico en lugar del producto de marca. La lista est sujeta a los reglamentos estatales y las normas especficos sobre la sustitucin por medicamentos genricos. Los medicamentos genricos con frecuencia tienen un precio ms bajo que los medicamentos de marca. Se deben prescribir en primer lugar si se siguen los estndares. Los medicamentos genricos de venta con receta estn: Aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de EE. UU. Esto es por motivo de seguridad y eficacia. Estn fabricados bajo los mismos estndares estrictos que los productos de marca. Estn probados en humanos. El genrico se debe absorber a la misma velocidad que el producto de marca. Puede diferir de la marca en el tamao, el color y los ingredientes inactivos. Esto no altera su uso. Fabricados con la misma concentracin y la misma forma de dosificacin que los medicamentos de marca. Un medicamento genrico tendr el mismo efecto y ser tan seguro como el de marca. DISEO DEL PLAN La lista muestra un diseo cerrado de plan del formulario. Los medicamentos incluidos en la lista estn cubiertos por el plan segn se muestra. Ciertos medicamentos estn cubiertos si se cumple con los estndares de gestin de uso. Puede ser ST, PA y/o QL. Se revisarn las solicitudes de medicamentos que no cumplan con los estndares de la lista. Si un medicamento no est en la lista, puede solicitar una excepcin al formulario para la cobertura. Se revisar la necesidad mdica o la excepcin al formulario. Esto se basa en medidas de PA o los criterios de prescripcin estndar que no pertenecen al formulario. Un afiliado o un proveedor pueden solicitar una excepcin al formulario. Complete el formulario que se encuentra en la pgina de la PDL en CareSource.com . Planificacin familiar – Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) Con vigencia a partir del 4/1/2026. AVISO Los datos de esta lista son privados. La informacin no se puede copiar en su totalidad o en parte sin una autorizacin por escrito. 2024. Todos los derechos reservados. Esta lista contiene medicamentos con receta de marca que son marcas comerciales o marcas registradas. CareSource no opera las organizaciones que se mencionan en esta lista. CareSource no es responsable de la confiabilidad del contenido. Estas listas no son una recomendacin de CareSource. Nota: Esta lista se actualiza peridicamente. Es posible que los cambios aparezcan antes de su fecha de entrada en vigencia. GA-MED-M-2965031-V.7-SPA Aprobado por DCH: 6/21/2024 Lista de abreviaturas 1: Producto genrico preferido. 2: Producto de marca preferido. ACA: Ley de Atencin Econmica (Affordable Care Act). AR: Restriccin de edad (Age Restriction). Para ciertos medicamentos, puede haber cobertura para los miembros en un determinado rango de edad sin autorizacin previa. OTC: De venta libre (Over-the-Counter). Un medicamento OTC es un medicamento no recetado. PA: Autorizacin previa (Prior Authorization). Nuestro plan requiere que usted o su mdico obtengan autorizacin previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted debe obtener la aprobacin de CareSource antes de surtir sus recetas. Si no obtiene esta aprobacin, es posible que no cubramos el medicamento. QL: Lmite de cantidad (Quantity Limit). Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. ST: Terapia escalonada (Step Therapy). En algunos casos, el Plan le pedir que primero pruebe ciertos medicamentos para su afeccin mdica antes de cubrir otro. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento Bsirven para tratar su afeccin mdica es posible que no cubramos el medicamento Bhasta que haya probado con el medicamento A primero. Si el medicamento A no le funciona, cubriremos el medicamento B.Planificacin familiar P4HB de Georgia ndice ANESTSICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………… 3 ANTIARTRTICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 3 ANTIBITICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 3 ANTIMICTICOS ………………………………………………………………………………………………………………………………… 4 ANTIVIRALES ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 4 PRODUCTOS BIOLGICOS …………………………………………………………………………………………………………………. 4 ANTICONCEPTIVOS ……………………………………………………………………………………………………………………………. 4 PRE-NATAL VITAMINS ………………………………………………………………………………………………………………………… 62 PLANIFICACIN FAMILIAR – P4HB DE GEORGIA | Con ACTUALIZADA A PARTIR DEL 4/1/2026 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites ANESTSICOS fenazopiridina, comprimido oral, 100 mg, 200 mg 1 ANTIARTRTICOS naproxeno, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 naproxeno sdico, comprimido oral, 275 mg, 550 mg 1ANTIBITICOS amoxicilina, cpsula oral 1 amoxicilina, suspensin oral para reconstitucin 1amoxicilina, comprimido oral1 amoxicilina, comprimido oral, masticable, 125 mg 1 amoxicilina-cido clavulnico, suspensin oral para reconstitucin 1 amoxicilina-cido clavulnico, comprimido oral1 amoxicilina-cido clavulnico, comprimido oral, masticable 1ampicilina 1AVIDOXY 1 azitromicina, oral 1 cefadroxilo 1 cefdinir 1 cefpodoxima 1 cefprozil 1 cefuroxima axetilo 1 cefalexina, cpsula oral, 250 mg, 500 mg 1 cefalexina, suspensin oral para reconstitucin 1clorhidrato de ciprofloxacina, oral1 3Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ciprofloxacina, suspensin oral, microcpsula para reconstitucin, 250 mg/5 ml 1claritromicina 1clorhidrato de clindamicina 1 CLINDAMICINA, PEDITRICA 1 fosfato de clindamicina, vaginal 1 dicloxacilina 1 E.E.S. 400 1 ERY-TAB, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN RETARDADA (DR/EC), 250MG, 333 MG 1 ERYTHROCIN (COMO ESTEARATO) 1etilsuccinato de eritromicina 1 eritromicina, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 1eritromicina, comprimido oral1 eritromicina, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec), 250 mg 1 levofloxacina, oral 1metronidazol, cpsula oral 1 metronidazol, comprimido oral, 250 mg, 500 mg 1 metronidazol, gel vaginal al 0.75 % (37.5 mg/5 gramos) 1 QL (99 G/99 das) minociclina, cpsula oral 1 minociclina, comprimido oral 1 MONDOXYNE NL 1 MORGIDOX 1 neomicina 1 nitrofurantona, macrocristales 1 PLANIFICACIN FAMILIAR – P4HB DE GEORGIA | Con 4Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites monohidrato de nitrofurantona, macrocristales 1 nitrofurantona, suspensin oral, 25 mg/5 ml 1 penicilina v potsica 1 sulfametoxazol – trimetoprima, oral 1 SULFATRIM 1 trimetoprima 1 URELLE 2 URETRON D-S 1 VANDAZOL 1 QL (99 G/99 das) ANTIMICTICOS clotrimazol, membrana mucosa 1 fluconazol 1 griseofulvina, micronizada 1 griseofulvina ultramicronizada, comprimido oral, 125 mg, 250 mg 1ketoconazol, oral 1nistatina, comprimido oral 1 clorhidrato de terbinafina, oral 1 QL (99 U/99 das) terconazol 1 ANTIVIRALES valaciclovir 1 PRODUCTOS BIOLGICOS ADACEL (TDAP ADOLESC/ADULTO) (PF) 2 BOOSTRIX TDPA 2 ENGERIX-B (PF) 2 ENGERIX-B, PEDITRICO (PF) 2 HEPLISAV-B. (PF) 2 RECOMBIVAX HB (PF), SUSPENSIN INTRAMUSCULAR, 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML 2Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites RECOMBIVAX HB (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR 2TENIVAC (PF) 2ANTICONCEPTIVOS AFIRMELLE 1 ALTAVERA (28) 1 ALYACEN 1/35 (28) 1 ALYACEN 7/7/7 (28) 1 AMETHIA 1 QL (99 U/99 das) AMETHYST (28) 1 QL (99 U/99 das) APRI 1 ARANELLE (28) 1 ASHLYNA 1 QL (99 U/99 das) AUBRA 1 AUBRA EQ 1 AUROVELA 1.5/30 (21) 1 aurovela 1/20 (21) 1 AUROVELA FE 24 1 AUROVELA FE 1.5/30 (28) 1 AUROVELA FE 1-20 (28) 1 AVIANE 1 AYUNA 1 ZURETTE (28) 1 BALZIVA (28) 1 BLISOVI FE 24 1 BLISOVI FE 1.5/30 (28) 1 BLISOVI FE 1/20 (28) 1 BRIELLYN 1 CAMILA 1 CAMRESE 1 QL (99 U/99 das) CAMRESE LO 1 QL (99 U/99 das) CAZIANT (28) 1 PLANIFICACIN FAMILIAR – P4HB DE GEORGIA | Con 5Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites CHATEAL EQ (28) 1 CRYSELLE (28) 1 CYRED 1 CYRED EQ 1 DASETTA 1/35 (28) 1 DASETTA 7/7/7 (28) 1 DAYSEE 1 QL (99 U/99 das) DEBLITANE 1 desog – etinil.estradiol/etinil.estradi ol 1 drospirenona – etinilestradiol 1 ELINEST 1 ELURYNG 1 ENPRESSE 1 ENSKYCE 1 ERRIN 1 ESTARYLLA 1 diacetato de etinodiol – etinilestradiol 1 etonogestrel-etinilestradiol 1 FALMINA (28) 1 HAILEY 1 HAILEY 24 FE 1 HEATHER 1 INCASSIA 1 ISIBLOOM 1 JASMIEL (28) 1 JENCYCLA 1 JOLESSA 1 QL (99 U/99 das) JULEBER 1 JUNE L 1.5/30 (21) 1 JUNE L 1/20 (21) 1 JUNEL FE 1.5/30 (28) 1 JUNEL FE 1/20 (28) 1 JUNEL FE 24 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites KAITLIB FE 1 KALLIGA 1 KARIVA (28) 1 KELNOR 1/35 (28) 1 KURVELO (28) 1 levonorgestrel/etinilestradi ol-etinilestradiol 1 QL (99 U/99 das) LARIN 1.5/30 (21) 1 LARIN 1/20 (21) 1 LARIN FE 24 1 LARIN FE 1.5/30 (28) 1 LARIN FE 1/20 (28) 1 LESSINA 1 LEVONEST (28) 1 levonorgestrel-etinilestradiol, comprimido oral, 0.1-20 mg-mcg, 0.15-0.03 mg 1 levonorgestrel-etinilestradiol, comprimido oral, 90-20 mcg (28) 1 QL (99 U/99 das)levonorgestrel – etinilestradiol, comprimido oral, env. dosificador, 3 meses 1 QL (99 U/99 das)levonorgestrel – etinilestradiol, trifsico 1 LORYNA (28) 1 LOW-OGESTREL (28) 1 LO-ZUMANDIMINE (28) 1 LUTERA (28) 1 LYZA 1 MARLISSA (28) 1 medroxiprogesterona, intramuscular 1 QL (99 ML/99 das) MICROGESTIN 1.5/30 (21) 1 MICROGESTIN 1/20 (21) 1 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) 1 MICROGESTIN FE 1/20 (28) 1 PLANIFICACIN FAMILIAR – P4HB DE GEORGIA | Con 6Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites MILI 1 MONO-LINYAH 1 NECON 0.5/35 (28) 1 NIKKI (28) 1 NORA-BE 1 noretindrona – etinilestradiol-hierro 1 noretindrona (anticonceptivo) 1 acetato de noretindrona-etinilestradiol, comprimido oral, 1-20 mg-mcg, 1.5-30 mg-mcg 1 noretindrona-etinilestradiol-hierro, comprimido oral 1norgestimato-etinilestradiol 1NORTREL 0.5/35 (28) 1 NORTREL 1/35 (21) 1 NORTREL 1/35 (28) 1 NORTREL 7/7/7 (28) 1 OCELLA 1 PHILITH 1 PIMTREA (28) 1 PORTIA 28 1 RECLIPSEN (28) 1 SETLAKIN 1 QL (99 U/99 das) SHAROBEL 1 SIMLIYA (28) 1 SIMPESSE 1 QL (99 U/99 das) SPRINTEC (28) 1 SYEDA 1 TARINA 24 FE 1 TARINA FE 1/20 (28) 1 TARINA FE 1- 20 EQ (28) 1 TILIA FE 1 TRI-ESTARYLLA 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites TRI-LEGEST FE 1 TRI-LINYAH 1 TRI-LO-ESTARYLLA 1 TRI-LO-MARZIA 1 TRI-LO-MILI 1 TRI-LO-SPRINTEC 1 TRI-MILI 1 TRI-SPRINTEC (28) 1 TRI-VYLIBRA 1 TRI-VYLIBRA LO 1 TULANA 1 VELIVET, RGIMEN TRIFSICO (28) 1 VIENVA 1 VIORELE (28) 1 VYFEMLA (28) 1 VYLIBRA 1 WERA (28) 1 WYMZYA FE 1 XULANE 1 ZAFEMA 1 ZARAH 1 ZUMANDIMINE (28) 1 PRE-NATAL VITAMINS KOSHER PRENATAL PLUS HIERRO 2 M-NATAL PLUS 1 PRENATABS FA 1 PRENATABS RX 1 PRENATAL 19, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 2 HIERRO 1 PRENATAL PLUS (CARBONATO DE CALCIO) 1 PRENATAL VITAMIN PLUS, BAJA EN HIERRO 1 SE-NATAL 19, MASTICABLE 1 THRIVITE RX 2 PLANIFICACIN FAMILIAR – P4HB DE GEORGIA | Con Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites TRICARE 2 TRINATAL RX 1 1 7 PLANIFICACIN FAMILIAR – P4HB DE GEORGIA | Con ndice ADACEL (TDAP ADOLESN/ ADULT) (PF) ………………………….. …… 4 AFIRMELLE ………………………….. ……. 4 ALTAVERA (28) ………………………….. . 4 ALYACEN 1/35 (28) …………………….. 4 ALYACEN 7/7/7 (28) ……………………. 4 AMETHIA ………………………….. ……….. 4 AMATISTA (28) ………………………….. . 4 amoxicilina ………………………….. ……… 3 amoxicilina-cido clavulnico ………… 3 ampicilina ………………………….. ……….. 3 APRI ………………………….. ……………… 4 ARANELLE (28) ………………………….. 4 ASHLYNA ………………………….. ………. 4 AUBRA ………………………….. ………….. 4 AUBRA EQ ………………………….. …….. 4 AUROVELA 1.5/30 (21) ………………… 4 AUROVELA 1/20 (21) …………………… 4 AUROVELA FE 24 ………………………. 4 AUROVELA FE 1.5/30 (28) …………… 4 AUROVELA FE 1-20 (28) ……………… 4 AVIANE ………………………….. ……………4 AVIDOXY ………………………….. …………3 AYUNA ………………………….. ……………4 azitromicina ………………………….. ………3 AZURETTE (28) ………………………….. .4 BALZIVA (28) ………………………….. …..4 BLISOVI FE 24 ………………………….. …4 BLISOVI FE 1.5/30 (28) …………………. 4 BLISOVI FE 1/20 (28) ……………………. 4 BOOSTRIX TDPA ………………………… 4 BRIELLYN ………………………….. ………. 4 CAMILA ………………………….. ………….. 4 CAMRESE ………………………….. ………. 4 CAMRESE LO ………………………….. …. 4 CAZIANT (28) ………………………….. ….. 4 cefadroxilo ………………………….. ………. 3 cefdinir ………………………….. ……………. 3 cefpodoxima ………………………….. ……. 3 cefprozil ………………………….. ………….. 3 cefuroxima axetilo …………………………. 3 cefalexina ………………………….. ……….. 3 CHATEAL EQ (28) ……………………….. 5 ciprofloxacina ………………………….. ….. 3 clorhidrato de ciprofloxacina ………….. 3 claritromicina ………………………….. …… 3 clorhidrato de clindamicina ……………. 3 CLINDAMICINA, PEDITRICA ……… 3 fosfato de clindamicina …………………. 3 clotrimazol ………………………….. ………. 4 CRYSELLE (28) ………………………….. 5 CYRED ………………………….. ………….. 5 CYRED EQ ………………………….. …….. 5 DASETTA 1/35 (28) ……………………… 5 8 DASETTA 7/7/7 (28) …………………….. 5 DAYSEE ………………………….. …………. 5 DEBLITANE ………………………….. ……. 5 desogestrel-etinilestradiol/etinilestradiol ……………. 5 dicloxacilina ………………………….. …….. 3 drospirenona-etinilestradiol ……………. 5 E.E.S., 400 ………………………….. ……… 3 ELINEST ………………………….. ………… 5 ELURYNG ………………………….. ………. 5 ENGERIX-B (PF) …………………………. 4 ENGERIX-B, PEDITRICO (PF) ……. 4 ENPRESSE ………………………….. ……. 5 ENSKYCE ………………………….. ………. 5 ERRIN ………………………….. ……………. 5 ERERY-TAB ………………………….. …… 3 ERYTHROCIN (COMO ESTEARATO) ………………….. 3 eritromicina ………………………….. ……… 3 etilsuccinato de eritromicina …………… 3 ESTARYLLA ………………………….. …… 5 diacetato de etinodiol-etinilestradiol … 5 etonogestrel-etinilestradiol …………….. 5 FALMINA (28) ………………………….. …. 5 fluconazol ………………………….. ……….. 4 griseofulvina, micronizada …………….. 4 griseofulvina, ultramicronizada ………. 4 HAILEY ………………………….. ………….. 5 HAILEY 24 FE ………………………….. …. 5 HEATHER ………………………….. ………. 5 HEPLISAV-B (PF) ……………………….. 4 INCASSIA ………………………….. ………. 5 ISIBLOOM ………………………….. ………. 5 JASMIEL (28) ………………………….. ….. 5 JENCYCLA ………………………….. …….. 5 JOLESSA ………………………….. ……….. 5 JULEBER ………………………….. ……….. 5 JUNEL 1.5/30 (21) ……………………….. 5 JUNE L 1/20 (21) …………………………. 5 JUNEL FE 1.5/30 (28) …………………… 5 JUNEL FE 1/20 (28) ……………………… 5 JUNEL FE 24 ………………………….. ….. 5 KAITLIB FE ………………………….. …….. 5 KALLIGA ………………………….. ………… 5 KARIVA (28) ………………………….. …… 5 KELNOR 1/35 (28) ……………………….. 5 ketoconazol ………………………….. …….. 4 KOSHER PRENATAL PLUS HIERRO ………………………….. … 6 KURVELO (28) ………………………….. .. 5 levonorgestrel/etinilestradiol-etinilestradiol ………………………….. …… 5 LARIN 1.5/30 (21) ………………………… 5 LARIN 1/20 (21) ………………………….. . 5 LARIN 24 FE ………………………….. …… 5 LARIN FE 1.5/30 (28) …………………… 5 LARIN FE 1/20 (28)………………………. 5 LESSINA ………………………….. ………… 5 levofloxacina ………………………….. ……. 3 LEVONEST (28) ………………………….. . 5 levonorgestrel-etinilestradiol ………….. 5 levonorgestrel-etinilestradiol, trifsico ………………………….. …………… 5 LORYNA (28) ………………………….. ….. 5 LOW-OGESTREL (28) ………………….. 5 LO-ZUMANDIMINE (28) ……………….. 5 LUTERA (28) ………………………….. …… 5 LYZA ………………………….. ……………… 5 MARLISSA (28) ………………………….. .. 5 medroxiprogesterona ……………………. 5 metronidazol ………………………….. …….3 MICROGESTIN 1.5/30 (21) ……………. 5 MICROGESTIN 1/20 (21) ………………. 5 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) ………. 5 MICROGESTIN FE 1/20 (28) …………. 5 MILI ………………………….. ………………… 6 minociclina ………………………….. ………. 3 M-NATAL PLUS ………………………….. . 6 MONDOXYNE NL ………………………… 3 MONO-LINYAH ………………………….. .. 6 MORGIDOX ………………………….. ……. 3 naproxeno ………………………….. ………. 3 naproxeno sdico …………………………. 3 NECON 0.5/35 (28) ………………………. 6 neomicina ………………………….. ……….. 3 NIKKI (28) ………………………….. ……….. 6 nitrofurantona ………………………….. …. 4nitrofurantona, macrocristales ……….. 3 monohidrato de nitrofurantona, macrocristales ………………………….. …. 4 NORA-BE ………………………….. ……….. 6 noretindrona-etinilestradiol-hierro …… 6 noretindrona (anticonceptivo) …………. 6 acetato de noretindrona-etinilestradiol ………………………….. …… 6 noretindrona-etinilestradiol-hierro …… 6 norgestimato-etinilestradiol ……………. 6 NORTREL 0.5/35 (28) …………………… 6 NORTREL 1/35 (21) ……………………… 6 NORTREL 1/35 (28) ……………………… 6 NOTREL 7/7/7 (28) …………………….. 6 nistatina ………………………….. ………….. 4 OCELLA ………………………….. …………. 6 penicilina v potsica ……………………… 4 fenazopiridina ………………………….. ….. 3 PHILITH ………………………….. ………….. 6 PIMTREA (28) ………………………….. …. 6 PORTIA 28 ………………………….. ……… 6 PRENATABS FA ………………………….. 6 PRENATABS RX ………………………….. 6 PRENATALES 19 …………………………. 6 PRENATAL PLUS ………………………… 6PLANIFICACIN FAMILIAR – P4HB DE GEORGIA | Con PRENATAL PLUS (CARBONATO DE CALCIO) …………. 6 PRENATAL VITAMIN PLUS BAJO HIERRO ………………………….. .. 6 RECLIPSEN (28) …………………………. 6 RECOMBIVAX HB (PF) ………………… 4 SE-NATAL 19, MASTICABLE ……….. 6 SETLAKIN ………………………….. ……… 6 SHAROBEL ………………………….. ……. 6 SIMLIYA (28) ………………………….. ….. 6 SIMPESSE ………………………….. …….. 6 SPRINTEC (28) ………………………….. . 6 sulfametoxazol-trimetoprima 4 SULFATRIM ………………………….. …… 4 SYEDA ………………………….. …………… 6 TARINA FE 24 ………………………….. … 6 TARINA FE 1/20 (28) …………………… 6 TARINA FE 1-20 EQ (28) ……………… 6 TENIVAC (PF) ………………………….. … 4 clorhidrato de terbinafina ………………. 4 terconazol ………………………….. ………. 4 THRIVITE RX ………………………….. …. 6 TILIA FE ………………………….. …………. 6 TRICARE ………………………….. ………. 7 TRI-ESTARYLLA …………………………. 6 TRI-LEGEST FE …………………………. 6 TRI-LINYAH ………………………….. ……. 6 TRI-LO-ESTARYLLA ……………………. 6 TRI-LO-MARZIA ………………………….. 6 TRI-LO-MILI ………………………….. ……. 6 TRI-LO-SPRINTEC ……………………… 6 trimetoprima ………………………….. ……. 4 TRI-MILI ………………………….. …………. 6 TRINATAL RX 1 ………………………….. 7 TRI-SPRINTEC (28) …………………….. 6 TRI-VYLIBRA ………………………….. ….. 6 TRI-VYLIBRA LO …………………………. 6 TULANA ………………………….. …………. 6 URELLE ………………………….. …………. 4 URETRON D-S ………………………….. .. 4 valaciclovir ………………………….. ……… 4 VANDAZOL ………………………….. ……. 4 VELIVET RGIMEN TRIFSICO (28) ………………………….. 6 VIENVA ………………………….. ………….. 6 VIORELE (28) ………………………….. …. 6 VYFEMLA (28) ………………………….. … 6 VYLIBRA ………………………….. ………… 6 WERA (28) ………………………….. ……… 6 WYMZYA FE ………………………….. ….. 6 XULANE ………………………….. ………… 6 ZAFEMY ………………………….. ………… 6 ZARAH ………………………….. …………… 6 ZUMANDIMINE (28) …………………….. 6 GA-MED-M-2965031-V.7-SPA Aprobado por DCH: 6/21/2024 9
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