06/01/2020 Asunto: Resumen de cambios en la PDL a partir del July 1, 2020 Estimado afiliado a CareSource: eso, le escribimos para informarle que el July 1, 2020, CareSource cambiar la Li sta de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL JULY 1, 2020. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Insulin Lispro Junior Kwikpen Insulin Lispro 100 units/mL Insulin Lispro Protamine and Insulin Lispro Mix Insulin Lispro Protamine and Insulin Lispro 75-25 units/mLLOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TIEN EN UN CAMBIO DE ESTADO A PARTIR DEL JULY 1, 2020. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Subutex Buprenorphine 2 mg, 8 mg Requires Prior Authorization Nuvigil Armodafinil 50 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg Requires Prior Authorization Provigil Modafinil 100 mg, 200 mg Requires Prior Authorization Sunosi Solriamfetol 75 mg, 150 mg Requires Prior Authorization Wakix Pitolisant 4.45 mg, 17.8 mg Requires Prior Authorization Xyrem Sodium Oxybate 500 mg/mL Requires Prior Authorization LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN NO PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL JULY 1, 2020. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Annovera Segesterone acetate and ethinyl estradiol 0.013-0.15 mg Rybelsus Semaglutide 3 mg, 7 mg, 14 mg Asparlas Calaspargase-mknl 3750 units/5 mL Nubeqa Darolutamide 300 mgSu atencin mdica es nuestra prioridad. Por Turalio Pexidartinib 200 mg Humalog Junior Kwikpen Insulin Lispro 100 units/mL Alternative preferred product is Insulin Lispro Junior Kwikpen 100 units/mL Humalog Mix Insulin Lispro Protamine and Insulin Lispro 75-25 units/mL Alternative preferred product is Insulin Lispro Protamine and Insulin Lispro 75-25 units/mL Qu debe hacer? Primero, hable con la pers ona que le receta. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias formas para que usted o la persona que se los re ceta puedan encontrar medicamentos: Puede buscar en nuestro sitio web, en www.caresource.com . En la pgina Members (Afiliados), vaya a Tools & Re sources (Herramientas y Recursos) y haga clic en Find My Prescriptions (E ncontrar mis medicamentos con receta). Ollame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (usuarios de TTY: 1-800-743-3333 o 711). Estamos aqu para ayudarlo. El Departa mento de Servicios para Afiliados de CareSource est abierto de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Atentamente, Departamento de Farmacia de CareSource CareSource cumple las leyes sobre derecho civil estatales y federales y no discrimina por motivos de edad, sexo, identidad de gnero, color, raza, incapacidad, origen nacional, estado civil, preferencia sexual, f iliacin religiosa, estado de salud o estado de asistencia pblica. Aprobado por OMPP: 04/02/2019 IN-MMED-2822-V.10; Fecha de emisin: 04/09/2019
Consume tabaco? CareSource puede ayudarle a dejarlo. El consumo del tabaco en cualquier forma puede daar su salud. Puede, incluso, causar enfermedades que lleven a la muerte. CareSource ayuda a sus afiliados a dejar de consumir tabaco mediante la provisin de: Asesora mdica y de salud conductual por parte de proveedores de la red Medicamentos recetados para ayudarle a dejar de consumir tabaco Gestin de terapia de medicamentos por parte de un farmacutico MyHealth, una herramienta para la salud en lnea a la que los afiliados a HIP pueden acceder creando o ingresando a su cuenta personal en Mywww.caresource.com. A travs de MyHealth, los afiliados a HIP pueden: Completar la Evaluacin de necesidades de salud (HNS) para ver cmo pueden mejorar su salud, y ganar una tarjeta de regalo * de $20 para Walmart! Obtener ms informacin acerca de los peligros del uso del tabaco y cmo pueden dejar de consumirlo Obtener una orientacin personalizada para dejar de consumir tabaco. Obtener recompensas! Los afiliados a HIP pueden ganar hasta $200 en premios por tomar medidas saludables para dejar de consumir tabaco! *La HNS debe ser completada dentro de los primeros 90 das luego de afiliarse a CareSource. LISTO PARA DEJAR DE FUMAR? Programe una cita y hable con su proveedor de atencin mdica. Pida ayuda para dejar de consumir tabaco. Acceda a las herramientas en lnea de MyHealth a travs de MyCareSource. com . Seleccione el cono de MyHealth bajo My Plan (Mi plan) para comenzar. Llame a CareSource para hablar con un experto en dejar de fumar. EL CONSUMO DE TABACO INCLUYE: Fumar cigarrillos, cigarros, pipas o narguile Masticar tabaco Cigarrillos electrnicos y vaporizadores Rap Todos los tipos de tabaco son nocivos! Tiene preguntas? Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). Revise el siguiente cuadro para saber cmo puede obtener recompensas. Las recompensas se basan en un reclamo mdico o de farmacia, MyHealth u otros registros de CareSource. * ACTIVIDAD FRECUENCIA Clases en lnea a travs de MyHealth Hasta 3 clases por ao Asesoramiento para afiliadas embarazadas a travs de Indiana Tobacco Quit Line Recompensas por su 1. a, 3. a y 5. a llamada Asesoramiento para dejar el tabaco de MyHealth dirigido a afiliados/as no Recompensas por su 1. a, 3. a y 5. a llamada embarazados/as. Recompensa por su 1. a visita y por su 2. a visita dentro de Asesora conductual las 6 semanas Recompensas por llenar su 1. a receta y a las 4, 8 y 12 Terapia farmacolgica (medicamentos recetados para que dejen de usar tabaco) semanas *Las recompensas correspondientes a los reclamos se registran una vez que los proveedores envan los reclamos y CareSource los procese. Puede tomar algunas semanas para que se muestren las recompensas por estas actividades en su cuenta de MyHealth. Haga un seguimiento y vea sus recompensas en su cuenta de MyHealth Rewards. Use sus recompensas para obtener tarjetas de regalo para usar en lugares como: CVS , i Tu n e s , Google Play , Old Navy , TJ Ma x x , Marshalls , Panera Bread o Dominos Pizza . COMIENCE A ACUMULAR RECOMPENSAS HOY! Este contenido es nicamente para fines informativos, no constituye recomendacin mdica alguna y tampoco pretende sustituir para la recomendacin mdica profesional, el diagnstico o el tratamiento. Siempre consulte con un mdico u otro proveedor de salud calificado cualquier duda que pueda tener. Este contenido es nicamente para fines informativos, no constituye recomendacin mdica alguna y tampoco pretende sustituir la recomendacin mdica profesional, el diagnstico o el tratamiento. Siempre consulte con un mdico u otro proveedor de salud calificado cualquier duda que pueda tener. IN-MMED-3400 Primer uso: 4/28/2020 Aprobado por OMPP 3/19/2020 2019 CareSource. Todos los derechos reservados.
04/01/2020 Asunto: Resumen de cambios en la PDL a partir del April 1, 2020 Estimado afiliado a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por eso, le escribimos para informarle que la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) de CareSource cambiar el April 1, 2020. Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL APRIL 1, 2020. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Trelegy Ellip ta Fluticasone-Umeclidinium-Vilanterol 100-62.5-25 mcg/inhalatio n Symfi Lo Efavirenz-Lamivudine-Tenofir Disoproxil Fumarate 400-300-300 mgLOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN NO PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL APRIL 1, 2020. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Aemcolo Rifamycin 194 mg Diacomit Stiripentol 250 mg, 500 mg Xenleta Lefamulin 600 mg Balversa Erdafitinib 3 mg, 4 mg, 5 mg Piqray Alpelisib 150 mg, 200 mg, 200 & 50 mg (Pack) Gamifant Emapalumab-LZSG 50 mg/mL Rinvoq Upadacitinib 15 mg Trikafta Elexacaftor/Tezacafto r/ Ivacaftor 100-50-75 mg & 150 m g Tri ptodur Triptorelin 22.5 mg Vumerity Diroximel Fumarate 231 mg Inflectra Infliximab-DYYB 100 mg Nivestym Filgrastim-AAFI 300 mg /0.5 mL, 480 mg/0.8 mL, 300 mg/mL, 480 mg/1.6 mL Renflexis Infliximab-ABDA 100 mg Retacrit Epoetin Alfa-EPBX 2,000 units/mL, 3,000 units/mL, 4,000 units/mL, 10,000 units/mL, 40,000 units/mL Udenyca Pegfilgrastim-CBQV 6 mg/0.06 mL Jornay PM Methylphenidate 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 100 mg Ruzurgi Amifampridine 10 mg LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TIENEN UN CAMBIO DE ESTADO A PARTIR DEL APRIL 1, 2020. www.caresource.com Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Tybost Cobicistat 150 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Dovato Dolutegravir/Lamivudin e 50-300 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Delstrigo Doravirine/Lamivudine/ Tenovir Disoproxil Fumarate 100-300-300 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Ziagen Abacavir 300 mg, 20 mg/mL Non-preferred but will NOT require a prior authorization Viadex EC Videx Didanosine 125 mg, 250 mg, 400 mg, 2 GM Non-preferred but will NOT require a prior authorization Emtriva Emtricitabine 200 mg, 10 mg/mL Non-preferred but will NOT require a prior authorization Zerit Stavudine 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Rescriptor Delavirdine 200 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Pifeltro Doravirine 100 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Sustiva Efavirenz 600 mg, 50 mg, 200 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Intelence Etravirine 25 mg, 100 mg, 200 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Viramune Viramune XR Nevirapine 200 mg, 400 mg ER, 50 mg/5 mL Non-preferred but will NOT require a prior authorization Edurant Rilpivirine 25 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Lexiva Fosamprenavir 700 mg, 50 mg/mL Non-preferred but will NOT require a prior authorization Crixivan Indinavir 200 mg, 400 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Kaletra Lopinavir/Ritonavir 100-25 mg, 200-50 mg, 400-100 mg/5 mL Non-preferred but will NOT require a prior authorization Viracept Nelfinavir 250 mg, 625 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Invirase Saquinavir 500 mg, 200 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Aptivus Tipranavir 100 mg/mL, 250 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Selzentry Maraviroc 150 mg, 300 mg, 20 mg/mL Non-preferred but will NOT require a prior authorization Tivicay Dolutegravir 10 mg, 25 mg, 50 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Juluca Dolutegravir/Rilpivirine 50-25 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Combivir Lamivudine/Zidovudine 150-300 mg Non-preferred but will NOT require www.caresource.com a prior authorization Trizivir Abacavir/Lamivudine/ Zidovudine 300-15-300 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Atripla Efavirenz/Emtricitabine/ Tenovir Disoproxil Fumarate 600-200-300 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Odefsey Emtricitabine/Rilpivirine/ Tenofovir Alafenamide 200-25-25 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Complera Emtricitabine/Rilpivirine/ Tenofovir Disoproxil Fumarate 200-25-300 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Non-preferred but will NOT a prior authorization Evotaz Atazanavir/Cobicistat 300-150 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Prezcobix Darunavir/Cobicistat 800-150 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Symtuza Darunavir/Cobicistat/ Emtricitabine 800-150-200-10 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Stribild Elvitegravir/Cobicistat/ Emtricitabine/Tenofovir Alafenamide 150-150-200-300 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Qu debe hacer? En primer lugar, hable con su proveedor de atencin mdica. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que usted pueda usar en su lugar. Hay varias formas para que usted o la persona que se los receta puedan encontrar medicamentos: Puede buscar en nuestro sitio web, en www.caresource.com. En la pgina Members (Afiliados), vaya a Tools & Resources (Herramientas y Recursos) y haga clic en Find My Prescriptions (Encontrar mis medicamentos con receta). Ollame a nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Estamos aqu para ayudarlo. El Departamento de Servicios para Afiliados a CareSource est abierto de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m. Atentamente, Departamento de Farmacia de CareSource CareSource cumple las leyes sobre derecho civil estatales y federales y no discrimina por motivos de edad, sexo, identidad de gnero, color, raza, incapacidad, origen nacional, estado civil, preferencia sexual, filiacin religiosa, estado de salud o estado de asistencia pblica. Si usted o alguien a quien ayuda tienen preguntas sobre CareSource, tiene derecho a recibir esta informacin y ayuda en su propio idioma sin costo. Para hablar con un intrprete, Por favor, llame al nmero de Servicios para Afiliados que figura en su tarjeta de identificacin. www.caresource.com CareSource ID GA-MMED-2705-V.6 File and Use: 07/23/2019 www.caresource.com
04/01/2020 Asunto: Resumen de cambios en la PDL a partir del April 1, 2020 Estimado afiliado a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por eso, le escribimos para informarle que el April 1, 2020, CareSource cambiar la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL APRIL 1, 2020. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Trelegy Ellipta Fluticasone-Umeclidinium-Vilanterol 100-62.5-25 mcg/inhalation Symfi Lo Efavirenz-Lamivudine-Tenofir Disoproxil Fumarate 400-300-300 mg LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN NO PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL APRIL 1, 2020. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Aemcolo Rifamycin 194 mg Diacomit Stiripentol 250 mg, 500 mg Xenleta Lefamulin 600 mg Balversa Erdafitinib 3 mg, 4 mg, 5 mg Piqray Alpelisib 150 mg, 200 mg, 200 & 50 mg (Pack) Gamifant Emapalumab-LZSG 50 mg/mL Rinvoq Upadacitinib 15 mg Triptodur Triptorelin 22.5 mg Vumerity Diroximel Fumarate 231 mg Inflectra Infliximab-DYYB 100 mg Nivestym Filgrastim-AAFI 300 mg /0.5 mL, 480 mg/0.8 mL, 300 mg/mL, 480 mg/1.6 mL Renflexis Infliximab-ABDA 100 mg Retacrit Epoetin Alfa-EPBX 2,000 units/mL, 3,000 units/mL, 4,000 units/mL, 10,000 units/mL, 40,000 units/mL Udenyca Pegfilgrastim-CBQV 6 mg/0.06 mL Ruzurgi Amifampridine 10 mg LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TIENEN UN CAMBIO DE ESTADO A PARTIR DEL www.caresource.comMAY 1, 2020. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Descovy Emtricitabine-Tenofir Alafenamide Fumarate 200-25 mg Requires a Prior Authorization Tybost Cobicistat 150 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Dovato Dolutegravir/Lamivudine 50-300 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Delstrigo Doravirine/Lamivudine/ Tenovir Disoproxil Fumarate 100-300-300 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Ziagen Abacavir 300 mg, 20 mg/mL Non-preferred but will NOT require a prior authorization Viadex EC Videx Didanosine 125 mg, 250 mg, 400 mg, 2 GM Non-preferred but will NOT require aprior authorization Emtriva Emtricitabine 200 mg, 10 mg/mL Non-preferred but will NOT require a prior authorization Zerit Stavudine 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Rescriptor Delavirdine 200 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Pifeltro Doravirine 100 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Sustiva Efavirenz 600 mg, 50 mg, 200 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Intelence Etravirine 25 mg, 100 mg, 200 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Viramune Viramune XR Nevirapine 200 mg, 400 mg ER, 50 mg/5 mL Non-preferred but will NOT require a prior authorization Edurant Rilpivirine 25 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Prezista Darunavir 75 mg, 150 mg, 600 mg, 800 mg, 100 mg/mL Non-preferred but will NOT require a prior authorization Lexiva Fosamprenavir 700 mg, 50 mg/mL Non-preferred but will NOT require a prior authorization Crixivan Indinavir 200 mg, 400 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Kaletra Lopinavir/Ritonavir 100-25 mg, 200-50 mg, 400-100 mg/5 mL Non-preferred but will NOT require a prior authorization Viracept Nelfinavir 250 mg, 625 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Invirase Saquinavir 500 mg, 200 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Aptivus Tipranavir 100 mg/mL, 250 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Selzentry Maraviroc 150 mg, 300 mg, 20 mg/mL Non-preferred but will NOT require a prior authorization www.caresource.com Tivicay Dolutegravir 10 mg, 25 mg, 50 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Fuzeon Enfuvirtide 90 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Juluca Dolutegravir/Rilpivirine 50-25 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Combivir Lamivudine/Zidovudine 150-300 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Trizivir Abacavir/Lamivudine/ Zidovudine 300-15-300 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Atripla Efavirenz/Emtricitabine/Te novir Disoproxil Fumarate 600-200-300 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Odefsey Emtricitabine/Rilpivirine/Te nofovir Alafenamide 200-25-25 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Complera Emtricitabine/Rilpivirine/ Te nofovir Disoproxil Fumarate 200-25-300 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Evotaz Atazanavir/Cobicistat 300-150 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Prezcobix Darunavir/Cobicistat 800-150 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Symtuza Darunavir/Cobicistat/ Emtricitabine 800-150-200-10 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Stribild Elvitegravir/Cobicistat/ Emtricitabine/Tenofovir Alafenamide 150-150-200-300 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Qu debe hacer? Primero, hable con la persona que le receta. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias formas para que usted o la persona que se los receta puedan encontrar medicamentos: Puede buscar en nuestro sitio web, en www.caresource.com. En la pgina Members (Afiliados), vaya a Tools & Resources (Herramientas y Recursos) y haga clic en Find My Prescriptions (Encontrar mis medicamentos con receta). Ollame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (usuarios de TTY: 1-800-743-3333 o 711). Estamos aqu para ayudarlo. El Departamento de Servicios para Afiliados de CareSource est abierto de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Atentamente, Departamento de Farmacia de CareSource CareSource cumple las leyes sobre derecho civil estatales y federales y no discrimina por motivos de edad, sexo, identidad de gnero, color, raza, incapacidad, origen nacional, estado civil, preferencia sexual, filiacin religiosa, estado de salud o estado de asistencia pblica. www.caresource.com IN-MMED-2822-V.10 Fecha de emisin: 04/09/2019 Aprobado por OMPP: 04/02/2019 www.caresource.com
Formulario de autorizacin de deduccin de nmina para el empleador Si desea que la contribucin a su cuenta Power (POWER account contribution, PAC) de CareSource, Healthy Indiana Plan (HIP) se descuente de su cheque de nmina, por favor complete la "Informacin del empleado" a continuacin. Luego, enve una copia del formulario completado a CareSource a la direccin que se encuentra en la parte de abajo de este documento. Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711) si tiene alguna inquietud. Nuestro horario de atencin es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Porfavor recuerde: que, si usted no est empleado en este momento o no tiene una cuenta POWER, usted no necesita completar o enviar este formulario. Informacin del afiliado al HIP (empleado): Nombre del afiliado: RID#: Informacin del empleador miembro del HIP: Nombre del empleador: Direccin de Oficina de nmina: Ciudad: Estado: Cdigo: Nombre del contacto Oficina de nmina: Telfono del contacto de nmina: Fecha de inicio de la deduccin: Monto a retener en cada perodo de pago: $ Por favor, seleccione cmo le pagan: Semanalmente Cada dos semanas Mensualmente Otros (por favor describa): Autorizacin Por esta va, autorizo para hacer deducciones de cualquier pago o dinero (Nombre del empleador) que se me deba en el cantidad indicada arriba. El dinero deducido se utilizar para los pagos requeridos para participar del HIP a travs de CareSource. CareSource aceptar las deducciones siempre que el empleador pague. Si el empleador no paga, yo me encargar de pagar CareSource.ce. Firma del afiliado: Fecha: Conesta firma del formulario, yo certifico que he ledo y comprendo el contenido del documento. Por favor enve este formulario a: Departamento de facturacin de CareSource P.O. Box 8738 Dayton, OH 45401-8738 IN-MMED-3180; Fecha de emisin: 9/30/2019 Aprobado por: 8/29/2019
Formulario de autorizacin de deduccin de nmina para el empleador Si desea que la contribucin a su cuenta Power (POWER account contribution, PAC) de CareSource, Healthy Indiana Plan (HIP) se descuente de su cheque de nmina, por favor complete la "Informacin del empleado" a continuacin. Luego, enve una copia del formulario completado a CareSource a la direccin que se encuentra en la parte de abajo de este documento. Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711) si tiene alguna inquietud. Nuestro horario de atencin es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Porfavor recuerde: que, si usted no est empleado en este momento o no tiene una cuenta POWER, usted no necesita completar o enviar este formulario. Informacin del afiliado al HIP (empleado): Nombre del afiliado: RID#: Informacin del empleador miembro del HIP: Nombre del empleador: Direccin de Oficina de nmina: Ciudad: Estado: Cdigo: Nombre del contacto Oficina de nmina: Telfono del contacto de nmina: Fecha de inicio de la deduccin: Monto a retener en cada perodo de pago: $ Por favor, seleccione cmo le pagan: Semanalmente Cada dos semanas Mensualmente Otros (por favor describa): Autorizacin Por esta va, autorizo para hacer deducciones de cualquier pago o dinero (Nombre del empleador) que se me deba en el cantidad indicada arriba. El dinero deducido se utilizar para los pagos requeridos para participar del HIP a travs de CareSource. CareSource aceptar las deducciones siempre que el empleador pague. Si el empleador no paga, yo me encargar de pagar CareSource.ce. Firma del afiliado: Fecha: Conesta firma del formulario, yo certifico que he ledo y comprendo el contenido del documento. Por favor enve este formulario a: Departamento de facturacin de CareSource P.O. Box 8738 Dayton, OH 45401-8738 IN-MMED-3180; Fecha de emisin: 9/30/2019 Aprobado por: 8/29/2019
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