Formulario de autorizacin de deduccin de nmina para el empleador Si desea que la contribucin a su cuenta Power (POWER account contribution, PAC) de CareSource, Healthy Indiana Plan (HIP) se descuente de su cheque de nmina, por favor complete la "Informacin del empleado" a continuacin. Luego, enve una copia del formulario completado a CareSource a la direccin que se encuentra en la parte de abajo de este documento. Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711) si tiene alguna inquietud. Nuestro horario de atencin es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Porfavor recuerde: que, si usted no est empleado en este momento o no tiene una cuenta POWER, usted no necesita completar o enviar este formulario. Informacin del afiliado al HIP (empleado): Nombre del afiliado: RID#: Informacin del empleador miembro del HIP: Nombre del empleador: Direccin de Oficina de nmina: Ciudad: Estado: Cdigo: Nombre del contacto Oficina de nmina: Telfono del contacto de nmina: Fecha de inicio de la deduccin: Monto a retener en cada perodo de pago: $ Por favor, seleccione cmo le pagan: Semanalmente Cada dos semanas Mensualmente Otros (por favor describa): Autorizacin Por esta va, autorizo para hacer deducciones de cualquier pago o dinero (Nombre del empleador) que se me deba en el cantidad indicada arriba. El dinero deducido se utilizar para los pagos requeridos para participar del HIP a travs de CareSource. CareSource aceptar las deducciones siempre que el empleador pague. Si el empleador no paga, yo me encargar de pagar CareSource.ce. Firma del afiliado: Fecha: Conesta firma del formulario, yo certifico que he ledo y comprendo el contenido del documento. Por favor enve este formulario a: Departamento de facturacin de CareSource P.O. Box 8738 Dayton, OH 45401-8738 IN-MMED-3180; Fecha de emisin: 9/30/2019 Aprobado por: 8/29/2019
__________________________________________________ _____________________________________________________________Autorizacin para deduccin de nmina del empleadorSu empleado,, desea participar en un programa de deduccin de nmina. Este programa deducira de su nmina las contribuciones a la Cuenta POWER (POWER account contributions, PAC) del Healthy Indiana Plan (HIP) de CareSource. Si ofrece este programa de deduccin de nmina para que se realicen las contribuciones a la Cuenta POWER del Healthy Indiana Plan (HIP), complete la primera pgina. Enve una copia por correo postal a CareSource a la direccin que se indica al final de esta pgina. Use las opciones en la pgina 2 de este formulario para efectuar el pago. ________________ Empleado: Nombre del empleado: ___________________________________________________ Identificacin del afiliado (N. de ID): _________________________________ _______ Empleador: Nombre de la compaa: Direccin de la oficina de nminas: Ciudad: ________________________ Estado: ________ &