Formulario de reclamo de reembolso de medicamentos con receta / Coordinacin de beneficios Si no completa el formulario en su totalidad, es posible que se produzcan demoras en su reembolso. Consulte las instrucciones que se encuentran en el reverso y complete toda la informacin. Recibos correspondientes al reclamo Informacin del titular de la tarjeta Consulte su tarjeta de identificacin para medicamentos con receta. N. de grupo mdico Identifica cin del afiliado Nombre del afiliado ApellidoDireccin Ciudad Estado Cdigo postal Informacin del paciente Nombre del paciente ApellidoFecha de nacimiento del paciente (mes/da/ao) / / Sexo Relacin con el afiliado al plan Femenino 1 El afiliado mismo 5 Dependiente con discapacidadMasculino 2 Cnyuge 6 Padre/madre dependiente3 Hijo/a elegible 7 Pareja de hecho4 Estudiante dependiente 8 OtraInformacin de la farmacia Nombre de la farmacia Direccin Ciudad Estado Cdigo postal Telfono (incluir el cdigo de rea) – – Es una farmacia que se encuentra en una residencia geritrica? SNoCertifico que el/los cargo/s por el/los medicamento/s recetado/s es/son correctos y acepto brindar a Express Scripts o a sus representantes un acceso razonable a los registros relacionados con los medicamentos entregados a este paciente de acuerdo co n las leyes aplicables. Asimismo, acepto que el reembolso se pagar directamente al afiliado al plan y que es nula la cesin de est os beneficios a la farmacia o a cualquier otro tercero. NCPDP/NPI Obligatorio Firma del farmacutico o su representante (Obligatoria) Pegue con cinta en el reverso los recibos o las facturas detalladas. Consultar el reverso para obtener detalles. Marque la casilla correspondiente si alguno de los recibos o facturas corresponde a: Receta compuestaAsegrese de que su farmacutico incluya: TODOS los nmeros de NDC VLIDOS, costos y cantidades de cada uno de los ingredientes en el reverso de este formulario y adjunte los recibos. Se le devolver el reclamo si se encuentra incompleto. UN FORMULARIO DE RECLAMO PARA CADA PRESENTACIN COMPUESTA Medicamento adquirido fuera de losEstados Unidos Por favor indique: Pas ___________________________ Moneda utilizada ______________________ Medicamento para la alergiaCoordinacin de beneficios (Otro plan de salud ha pagado una parte.) Marque el casillero correspondiente a su mtodo de cobertura primaria. Consultar el reverso para obtener ms informacin. Este es un reclamo de coordinacin de beneficios? SNo Otro plan de salud ha pagado y usted adjunta una declaracin que indica cunto pago usted y cunto pago el otro asegurador (1) Programa de tarjeta (3) Pedido por correo de Express Scripts (4) Cualquier persona que, a sabiendas y con la intencin de defraudar, daar o engaar a una compaa aseguradora, presente un reclamo o solicitud que contenga informacin esencialmente falsa, engaosa incompleta o presente informacin que induzca a error con referencia a dicho reclamo puede estar cometiendo un acto fraudulento en materia de seguros, lo cual constituye un delito y puede acarrear sanciones de carcter penal y civil, incluso multas o prisin o denegacin de beneficios.Por favor pegue con cinta los recibos en el reverso de esta pgina. Reconocimiento Certifico que el/los medicamento/s descripto/s anteriormente se recibi/recibieron para ser utilizado/s por el paciente antes mencionado y que yo (o el paciente) soy/es elegible para los beneficios de medicamentos con receta. Certifico que el/los medicamen to/s descripto/s no fue/fueron por una lesin sufrida en el lugar de trabajo. Al completar este formulario, acepto que el reembolso se me pagar directamente a m y que la cesin de estos beneficios a una farmacia o a cualquier otro tercero es nula. * Firma del afiliado Fecha *Si la ley lo permite, puede ceder el pago de este reclamo a su farmacia. Si su farmacia est dispuesta a aceptar la cesin, no complete este formulario. Solicite que su farmacia se comunique con Servicios de Farmacia al 800.922.1557 para obtener asistenci a. XX Recibos correspondientes al reclamo Pegue con cinta sus recibos aqu. No use grapas! Si tiene recibos adicionales, pguelos con cinta en una hoja separada. Los recibos deben contener la siguiente informacin: Los recibos deben contener la siguiente informacin: Fecha en que se surti la receta: Fecha en que se surti la receta: Nombre y direccin de la farmacia Nombre y direccin de la farmacia Nombre o N. de identificacin del mdico Nombre o N. de identificacin del mdico N. de NDC (nmero del medicamento) N. de NDC (nmero del medicamento) Nombre y concentracin del medicamento Nombre y concentracin del medicamento Cantidad y da de suministro Cantidad y da de suministro N. de receta (N. de Rx) N. de receta (N. de Rx) DAW (Despachar segn las indicaciones) DAW (Despachar segn las indicaciones) Monto pagado Monto pagado Completar el nmero VLIDO de NDC de 11 dgitos para cada ingrediente utilizado para la receta compuesta. Para cada nmero de NDC, indicar la cantidad segn sistema mtrico expresada en el nmero de comprimidos, gramos, mililitros, cremas, ungentos, inyectables, etc. Para cada nmero de NDC, indique el costo por ingrediente. Indique el cargo TOTAL (monto en dlares) pagado por el paciente. Se debe/n adjuntar el/los recibo/s al formulario de reclamo. SOLO PARA RECETAS COMPUESTAS N. de Rx Fecha de surtido / / Suministro para das Cantidad NDC de ingrediente vlido de 11 dgitos Cantidad segn sistema mtrico Cargo total Costo del ingrediente Instrucciones Lea con atencin antes de completar este formulario. 1. Presente siempre su tarjeta de identificacin para medicamentos con receta en la farmacia minorista participante. 2. Utilice este formulario cuando haya pagado el precio total por un medicamento con receta en una farmacia minorista o necesite presentar reclamos segn las normativas de Coordinacin de Beneficios: 3. Debe completar un formulario de reclamo separado para cada farmacia utilizada y para cada paciente. 4. Debe presentar los reclamos dentro de un ao desde la fecha de compra o segn lo exija su plan. 5. Asegrese que sus recibos se encuentren completos. Para procesar su solicitud, todos los recibos deben contener toda la informacin enumerada al inicio de esta pgina. Su farmacutico puede brindar la informacin necesaria si su reclamo o factura no contienen un detalle. 6. El afiliado al plan debe leer con atencin el reconocimiento y luego firmar este formulario y colocar la fecha. 7. Enve el formulario completo y el/los recibo/s a: Express Scripts ATENCIN: Reclamos comerciales Apartado de correos 14711 Lexington, KY 40512-4711 8. Tambin puede enviar su formulario de reclamo por fax a: 608.741.5475 . Utilice un formulario de reclamo por cada fax. No combine reclamos pertenecientes a distintos afiliados en el mismo envo de fax. Instrucciones adicionales de coordinacin de beneficios Pag otro plan de salud Debe presentar en primer lugar el reclamo a la aseguradora principal. Una vez recibida una declaracin del plan principal por parte de la aseguradora principal, complete este formulario, pegue con cinta de los recibos originales de la receta en los espacios indicados en la parte superior de esta pgina y adjunte la declaracin de el plan principal, la cual debe indicar claramente el costo de los medicamentos recetados y la parte que pag el plan principal. Programas de medicamentos con receta o Planes HMO Farmacias minoristas Si el plan principal es uno en el cual se paga un copago o un coseguro en una farmacia minorista, entonces no es necesaria una Explicacin de beneficios (EOB). Solo complete este formulario y adjunte el/los recibo/s que demuestren el monto de copago o coseguro pagado en la farmacia. El/los recibo/s servir/n como EOB. Farmacia Express Scripts Si el plan principal es de pedidos por correo, complete este formulario y adjunte el/los recibo/s correspondiente/s a la receta que demuestren el monto de copago o coseguro pagado a la farmacia de envos por correo o la declaracin de beneficios que recibi de la farmacia de envos por correo. California: Para su proteccin, la legislacin de California exige que la siguiente informacin conste en este formulario: Cualquier persona que a sabiendas presente un reclamo falso o fraudulento para obtener el pago de un siniestro es responsable de un delito y puede encontrarse sujeta a multas y confinamiento en una prisin del estado. Pennsylvania: Cualquier persona que, a sabiendas y con la intencin de defraudar a una compaa aseguradora o a otra persona, presente una solicitud de seguro o declaracin de reclamo que contenga informacin esencialmente falsa o que, con el propsito de engaar, oculte informacin sobre cualquier hecho importante, est cometiendo un acto fraudulento en materia de seguros, lo cual constituye un delito y esa persona quedar sujeta a sanciones penales y civiles. 2015 Express Scripts Holding Company. Todos los derechos reservados. 12-0684 (12-1608 rev 6/15) GA-MMED-3 013 Aprobado por DCH 10/25/2019
Recibos correspondientes al reclamo Formulario de reclamo de reembolso de medicamentos con receta / Coordinacin de beneficios Si no completa el formulario en su totalidad, es posible que se produzcan demoras en su reembolso. Consulte las instrucciones que se encuentran en el reverso y complete toda la informacin. Informacin del titular de la tarjeta Consulte su tarjeta de identificacin para medicamentos con receta. N. de grupo mdico Identificacin del afiliado Nombre del afiliado Apellido Direccin Ciudad Estado Cdigo postal Informacin del paciente Nombre del paciente Apellido Fecha de nacimiento del paciente (mes/da/ao) //Sexo Relacin con el afiliado al plan Femenino 1 El afiliado mismo 5 Dependiente con discapacidad Masculino 2 Cnyuge 6 Padre/madre dependiente 3 Hijo/a elegible 7 Pareja de hecho 4 Estudiante dependiente 8 Otra Informacin de la farmacia Nombre de la farmacia Direccin Ciudad EstadoCdigo postalTelfono (incluir el cdigo de rea) –Es una farmacia que se encuentra en una residencia geritrica? SNo Certifico que el/los cargo/s por el/los medicamento/s recetado/s es/son correctos y acepto brindar a Express Scripts o a sus re presentantes un acceso razonable a los registros relacionados con los medicamentos entregados a este paciente de acuerdo con las leyes aplicables. Asimismo, acepto que el reemb olso se pagar directamente al afiliado al plan y que es nula la cesin de estos beneficios a la farmacia o a cualquier otro tercero. NCPDP/NPI Obligatorio XFirma del farmacutico o su representante (Obligatoria) Pegue con cinta en el reverso los recibos o las facturas detalladas. Consultar el reverso para obtener detalles. Marque la casilla correspondiente si alguno de los recibos o facturas corresponde a: Receta compuesta Asegrese de que su farmacutico incluya:TODOS los nmeros de NDC VLIDOS, costos y cantidades de cada uno de los ingredientes en el reverso de este formulario y adjunte los recibos. Se le devolver el reclamo si se encuentra incompleto. UN FORMULARIO DE RECLAMO PARA CADA PRESENTACIN COMPUESTA Medicamento adquirido fuera de los Estados Unidos Por favor indique: Pas ___________________________ Moneda utilizada _____________________ _ Medicamento para la alergia Coordinacin de beneficios (Otro plan de salud ha pagado una parte). Marque el casillero correspondiente a su mtodo de cobertura primaria. Consultar el reverso para obtener ms informacin. Este es un reclamo de coordinacin de beneficios? SNo Otro plan de salud ha pagado y usted adjunta una declaracin que indica cunto pago usted y cunto pago el otro asegurador (1) Programa de tarjeta (3) Pedido por correo de Express Scripts (4) Cualquier persona que, a sabiendas y con la intencin de defraudar, daar o engaar a una compaa asegur adora, presente un reclamo o solicitud que contenga informacin esencialmente falsa, engaosa incompleta o presente informacin que induzca a error con referencia a dicho reclamo puede estar cometiendo un acto fraudulento en materia de seguros, lo cual constituye un delito y puede acarrear sanciones de carcter penal y civil, incluso multas y/o prisin o denegacin de beneficios.Por favor pegue con cinta los recibos en el reverso de esta pgina. Reconocimiento Certifico que el/los medicamento/s descripto/s anteriormente se recibi/recibieron para ser utilizado/s por el paciente antes mencionado y que yo (o el paciente) soy/es elegible para los beneficios de medicamentos con receta. Certific o que el/los medicamento/s descripto/s no fue/fueron por una lesin sufrida en el lugar de trabajo. Al completar este formulario, acepto que el reembolso se me pagar directamente a m y que la cesin de estos beneficios a una far macia o a cualquier otro tercero es nula.* Firma del afiliado Fecha *Si la ley lo permite, puede ceder el pago de este reclamo a su fa rmacia. Si su farmacia est dispuesta a aceptar la cesin, no complete este formulario. Solicite que su farmacia se comunique con Servicios de Farmacia al 800.922.1557 para obtener asistencia. X Recibos correspondientes al reclamo Pegue con cinta sus recibos aqu. No use grapas! Si tiene recibos adicionales, pguelos con cinta en una hoja separada. Pegue el recibo de la receta 1 aqu. Pegue el recibo de la receta 2 aqu. Los recibos deben contener la siguiente informacin: Los recibos deben contener la siguiente informacin: Fecha en que se surti la receta: Nombre y direccin de la farmaciaNombre o N. de identificacin del mdicoN. de NDC (nmero del medicamento)Nombre y concentracin del medicamentoCantidad y da de suministroN. de receta (N. de Rx)DAW (Despachar segn las indicaciones)Monto pagado Fecha en que se surti la receta:Nombre y direccin de la farmaciaNombre o N. de identificacin del mdicoN. de NDC (nmero del medicamento)Nombre y concentracin del medicamentoCantidad y da de suministroN. de receta (N. de Rx)DAW (Despachar segn las indicaciones)Monto pagadoComplet ar el nmero VLIDO deNDC de 11 dgitos para cada ingrediente utilizado para la receta compuesta.Para cada nmero de NDC, indicar la cantidad segn sistema mtrico expresada en el nmero de comprimidos, gramos, mililitros,cremas, ungentos, inyectables, etc.Para cada nmero de NDC, indique el costo por ingrediente.Indique el cargo TOTAL (monto en dlares) pagado por el paciente.Se debe/n adjuntar el/los recibo/s al formulario de re clamo.SOLO PARA RECETAS COMPUESTAS N. de Rx Fecha de surtido //Suministro para das Cantidad NDC de ingrediente vlido de 11 dgitos Cantidad segn sistema mtrico Costo del ingrediente Cargo total Instrucciones Lea con atencin antes de completar este formulario. California: Para su proteccin, la legislacin de California exige que la siguiente informacin c onste en este formulario: Cualquier persona que a sabiendas presente un reclamo falso o fraudulento para obtener el pago de un siniestro es responsable de un delito y puede encontrarse sujeta a multas y confinamiento en una prisin del estado. Pennsylvania: Cualquier persona que, a sabiendas y con la intencin de defraudar a una compaa aseguradora o a otra persona, presente una solicitud de seguro o declaracin de reclamo que contenga inform acin esencialmente falsa o que, con el propsito de engaar, oculte informacin so bre cualquier hecho importante, est cometiendo un acto fraudulento en materia de segur os, lo cual constituye un delito y esa persona quedar sujeta a sanciones penales y civiles. 2015 Express Scripts Holding Company. Todos los derechos reservados. 12-0684 (12-1608 rev 6/15) IN-MMED-3298 Fecha de emisin: 11/01/2019 Aprobado por OMPP: 10/24/2019 medicamentos con receta en la farmacia minorista participante.1. Presente siempre su tarjeta de identificacin para2. Utilice este formulario cuando haya pagado el precio total por un medicamento con receta en una farmacia minorista o necesite presentar reclamos segn las normativas de Coordinacin de Beneficios:3. Debe completar un formulario de reclamo separado para cada farmacia utilizada y para cada paciente.4. Debe presentar los reclamos dentro de un ao desde la fecha de compra o segn lo exija su plan.5. Asegrese que sus recibos se encuentren completos.Para procesar su solicitud, todos losrecibos deben contener toda la informacin enumerada al inicio de esta pgina. Su farmacutico puede brindar la informacin necesaria si su reclamo o factura no contienen un detalle.6. El afiliado al plan debe leer con atencin el reconocimiento y luego firmar este formulario y colocar la fecha. 7. Enve el formulario completo y el/los recibo/s a:Express ScriptsATTN: Commercial ClaimsP.O. Box 14711Lexington, KY 40512-47118. Tambin puede enviar su formulario de reclamo por fax a: 608.741.5475 .Utilic e un f ormu lari o de rec la m o por c ada fax.No co mbin e re clam os p erte ne cien tes a distin tos afil iad os en el mis mo e nvo de f ax.Instrucciones adicionales de coordinacin de beneficiosPag otro plan de saludDebe presentar en primer lugar el reclamo a la aseguradora principal. Una vez recibida u na declaracin del plan principal por parte de la aseguradora principal, complete este formular io,pegue con cinta de los recibos originales de la receta en los espacios indicados en la parte superior de esta pgina y adjunte la declaracin de el plan principal, la cual debe indicar claramente el costo de los medicamentos recetados y la parte q ue pag el plan principal. Programas de medicamentos con receta o Planes HMOFarmacias minoristas Si el plan principal es uno en el cual se paga un copago o un coseguro en una farmacia minorista, entonces no es necesaria una Explicacin de beneficios (EOB). Solo complete este formulario y adjunte el/los recibo/s que demuestren el monto de copago o coseguro pagado en la farmacia. El/los recibo/s servir/n como EOB. Farmacia Express Scripts Si el plan principal es de pedidos por correo, com plete este formulario y adjunte el/los recibo/s correspondiente/s a la receta que demuestren el monto de copago o coseguro pagado a la farmacia de envos por co rreo o la declaracin de beneficios que recibi de la farmacia de envos por correo.
P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738 | www.caresource.com 01/01/2020 Asunto: Resumen de cambios en la PDL a partir del January 1, 2020 Estimado afiliado a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por eso, le escribimos para informarle que el January 1, 2020, CareSource cambiar la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL JANUARY 1, 2020. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Baqsimi Glucagon 3 mg Prior Authorization Required Doptelet Avatrombopag 20 mg Prior Authorization Required LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN NO PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL JANUARY 1, 2020. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Evenity Romosozumab-aqqg 105 mg/1.17 mL Inbrija Levodopa 42 mg Krintafel Tafenoquine 150 mg Mavenclad Cladrabine 10 mg Mayzent Siponimod 0.25 mg, 2 mg Motegrity Prucalopride 1 mg, 2 mg Mulpleta Lusutrombapag 3 mg Onpattro Patisiran 10 mg/5 mL Rocklatan Netarsudil/Latanoprost 0.02%/0.005% per 2.5 mL Seysara Sarecycline 60 mg, 100 mg, 150 mg Skyrizi Risankizumab-rzaa 75 mg/0.83 mL Takhzyro Lanadelumab-flyo 300 mg/2 mL Tpoxx Tecovirimat 200 mg Zulresso Brexanolone 100 mg/20 mL Qu debe hacer? Primero, hable con la persona que le receta. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias formas para que usted o la persona que se los receta puedan encontrar medicamentos: Puede buscar en nuestro sitio web, en www.caresource.com . En la pgina Members (Afiliados), vaya a Tools & Resources (Herramientas y Recursos) y haga clic en Find My Prescriptions (Encontrar mis medicamentos con receta). Ollame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (usuarios de TTY: 1-800-743-3333 o 711). Estamos aqu para ayudarlo. El Departamento de Servicios para Afiliados de CareSource est abierto de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Atentamente, Depart amento de Farmacia de CareSource CareSource cumple las leyes sobre derecho civil estatales y federales y no discrimina por motivos de edad, sexo, identidad de gnero, color, raza, incapacidad, origen nacional, estado civil, preferencia sexual, filiacin religiosa, estado de salud o estado de asistencia pblica. IN-MMED-2822-V.6 Fecha de emisin: 04/09/2019 Aprobado por OMPP: 04/02/2019
PO Box 723308, Atlanta, GA 31139-1308 | www.caresource.com January 1, 2020 Asunto: Resumen de cambios en la PDL a partir del January 1, 2020 Estimado afiliado a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por eso, le escribimos para informarle que la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) de CareSource cambiar el January 1, 2020. Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL JANUARY 1, 2020. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Baqsimi Glucagon 3 mg Prior Authorization Required Doptelet Avatrombopag 20 mg Prior Authorization Required LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN NO PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL JANUARY 1, 2020. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Evenity Romosozumab-aqqg 105 mg/1.17 mL Inbrija Levodopa 42 mg Krintafel Tafenoquine 150 mg Mavenclad Cladrabine 10 mg Mayzent Siponimod 0.25 mg, 2 mg Motegrity Prucalopride 1 mg, 2 mg Mulpleta Lusutrombapag 3 mg Onpattro Patisiran 10 mg/5 mL Perseris Risperidone 90 mg, 120 mg Rocklatan Netarsudil/Latanoprost 0.02%/0.005% per 2.5 mL Seysara Sarecycline 60 mg, 100 mg, 150 mg Skyrizi Risankizumab-rzaa 75 mg/0.83 mL Takhzyro Lanadelumab-flyo 300 mg/2 mL Tpoxx Tecovirimat 200 mg Zulresso Brexanolone 100 mg/20 mL Qu debe hacer? En primer lugar, hable con su proveedor de atencin mdica. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que usted pueda usar en su lugar. Hay varias formas para que usted o la persona que se los receta puedan encontrar medicamentos: Puede buscar en nuestro sitio web, en www.caresource.com . En la pgina Members (Afiliados), vaya a Tools & Resources (Herramientas y Recursos) y haga clic en Find My Prescriptions (Encontrar mis medicamentos con receta). Ollame a nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Estamos aqu para ayudarlo. El Departamento de Servicios para Afiliados a CareSource est abierto de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m. Atentamente, Departamento de Farmacia de CareSource CareSource cumple las leyes sobre derecho civil estatales y federales y no discrimina por motivos de edad, sexo, identidad de gnero, color, raza, incapacidad, origen nacional, estado civil, preferencia sexual, filiacin religiosa, estado de salud o estado de asistencia pblica. Si usted o alguien a quien ayuda tienen preguntas sobre CareSource, tiene derecho a recibir esta informacin y ayuda en su propio idioma sin costo. Para hablar con un intrprete, Por favor, llame al nmero de Servicios para Afiliados que figura en su tarjeta de identificacin. CareSource ID GA-MMED-2705-V.2 File and Use: 07/23/2019
P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738 | www.caresource.com Estimado miembro de CareSource: Feliz Ao Nuevo! Los bebs, nios y adolescentes deben realizar visitas al mdico anualmente para recibir los Exmenes de monitoreo de salud HealthWatch. El objetivo del programa HealthWatch es detectar y tratar los problemas de salud en forma temprana. Si su mdico piensa que existe algn problema de salud, Medicaid pagar los costos de los exmenes y la atencin mdica adicional. Los exmenes de monitoreo de salud de HealthWatch son libres de costo. Estos exmenes incluyen: Revisin de la salud de su hijo/a desde el nacimiento Examen mdico completo (con permiso de los padres) Examen para asegurar que las destrezas de su hijo/a son adecuadas para su edad Examen oftalmolgico Examen odontolgico Examen de la audicin Revisin de las inmunizaciones de su hijo/a (para asegurar que las reciba a tiempo) Prueba de plomo en sangre; y Otros exmenes necesarios Los exmenes de monitoreo de salud de HealthWatch deben realizarse: Al nacimiento, 3 a 5 das despus del nacimiento, Los siguientes meses de edad: 1, 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18, 24, 30 Luego, los nios y adolescentes deben someterse, por lo menos, a un examen anual. Si tiene preguntas, o necesita ayuda para trasladarse o encontrar un mdico, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY 1-800-743-3333 o 711). Opuede visitar nuestro sitio web en www.caresource.com para utilizar la herramienta “Find a Doctor/Provider” (Encontrar un mdico/proveedor). Le deseamos lo mejor para un Ao Nuevo feliz y saludable! Atentamente, CareSource CareSource cumple con las leyes de derechos civiles estatales y federales y no discrimina basndose en la edad, el sexo, la identidad de gnero, el color, la raza, una discapacidad, el origen nacional, el estado civil, la preferencia sexual, la filiacin religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica.P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738 | 800.488.0134 | www.caresource.com Si usted o alguien a quien ayuda tienen preguntas sobre CareSource, tiene derecho a recibir esta informacin y ayuda en su propio idioma sin costo. Para hablar con un intrprete, por favor, llame al nmero de Servicios para Afiliados que figura en su tarjeta de identificacin. CareSource ID IN-MMED-0684; Fecha de emisin: 01/17/2017 APROBADO POR OMPP: 01/17/2017
P.O. Box 221529, Louisville, KY 40252-1529 | www.caresource.com/KY | 855.852.7005 09/01/2019 Asunto: Resumen de cambios en la PDL a partir del October 1, 2019 Estimado afiliado a Humana CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por este motivo, le escribimos para informarle que Humana CareSource cambiar su Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) el Oct. 1, 2019 . Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. Hemos informado a los asociados para la atencin mdica de Humana-CareSource sobre estos cambios. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS NO TENDRN PREFERENCIA EN LA PDL A PARTIR DEL OCTOBER 1, 2019. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Prenate DHA, Prenate Essential, Prenate Pixie, Prenate Enhance, Prenate Restore Prenatal vitamins without A/ferrous asparto glycinate/l-methylfolate/folic acid/ DHA 28-0.6-0.5-300 mg 10-0.6-0.4-200 mg 29-0.6-0.4-340 mg 27-0.6-0.4-400 mg 27-0.6-0.4-400 mg Prenate Mini Prenatal vitamins without A/ferrous asparto glycinate/iron carbonyl/methylfolate/f olic acid/DHA 29-0.6-0.4-350 mg Prenate Elite Prenatal vitamins/ferrous asparto glycinate/l-methylfolate/folic acid 20-0.6-0.4 mg Prenate AM Prenatal vitamins/calcium/vitami n B6/vitamin B12/folic acid/ginger 0.6-0.4 mg Arakoda Tafenoquine 100 mg Arikayce Amikacin 590 mg/8.4 mL Nuzyra Omadacycline 150 mg Oxervate Cenegermin 0.002% Spravato Esketamine 56 mg, 84 mg Xerava Eravacycline 50 mg Xofluza Baloxavir 20 mg, 40 mg Yupelri Revafenacin 175 mcg/3 mL Azedra Iobenguane I 131 555 MBQ/mL Daurismo Glasdegib 25 mg, 100 mg Libtayo Cemiplimab-RWLC 350 mg Lorbrena Loratinib 25 mg, 100 mg P.O. Box 221529, Louisville, KY 40252-1529 | www.caresource.com/KY | 855.852.7005 Lumoxiti Moxetumomab Pasudotox 1 mg Poteligeo Mogamulizumab 20 mg Talzenna Talazoparib 0.25 mg, 1 mg Tibsovo Ivosidenib 250 mg Vitrakvi Larotrectinib 25 mg, 100 mg, 20 mg/mL Vizimpro Dacomitinib 15 mg, 30 mg, 45 mg Xospata Gilteritinib 40 mg Qu debe hacer? Primero, converse con quien le receta los medicamentos. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de Humana CareSource que puede tomar en su lugar. Existen algunas formas para que usted o la persona que se los receta puedan encontrar medicamentos: Puede buscar en nuestro sitio web, www.caresource.com . En la pgina Members (Afiliados), vaya a Tools & Resources (Herramientas y Recursos) y haga clic en Find My Prescriptions (Encontrar mis medicamentos con receta). Tambin puede llamar a nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al 1-855-852-7005 (TTY: 1-800-648-6056 o 711), de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m., hora estndar del Este (EST)>. Estamos a su servicio. El Departamento de Servicios para Afiliados de Humana-CareSource lo atender de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m. Atentamente Departamento de Farmacia de Humana CareSource Humana-CareSource cumple las leyes de derechos civiles estatales y federales y no discrimina basndose en la edad, el sexo, la identidad de gnero, el color, la raza, una discapacidad, la naci onalidad, el estado civil, la preferencia sexual, la creencia religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica. KY-HUCM0-2522-V.2 Aprobado por KDMS 05/29/2019
P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738 | www.caresource.com 09/01/2019 Asunto: Resumen de cambios en la PDL a partir del October 1, 2019 Estimado afiliado a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por eso, le escribimos para informarle que el October 1, 2019, CareSource cambiar la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DE LOCTOBER 1, 2019 . Nombre de marca Nombre genrico Dosis Wixhela Inhub, Fluticasone-Salmeterol Fluticasone-Salmeterol 250-50 mcg 500-50 mcg Dovato Dolutegravir-Lamivudine 50-300 mg LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN NO PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL OCTOBER 1, 2019 . Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notes Prenate DHA, Prenate Essential, Prenate Pixie, Prenate Enhance, Prenate Restore Prenatal vitamins without A/ferrous asparto glycinate/l-methylfolate/folic acid/ DHA 28-0.6-0.5-300 mg 10-0.6-0.4-200 mg 29-0.6-0.4-340 mg 27-0.6-0.4-400 mg 27-0.6-0.4-400 mg Generic prescription and over-the-counter prenatal vitamins preferred (includes chewable options and products with DHA) Prenate Mini Prenatal vitamins without A/ferrous asparto glycinate/iron carbonyl/methylfolate/folic acid/DHA 29-0.6-0.4-350 mg Generic prescription and over-the-counter prenatal vitamins preferred (includes chewable options and products with DHA) Prenate Elite Prenatal vitamins/ferrous asparto glycinate/l-methylfolate/folic acid 20-0.6-0.4 mg Generic prescription and over-the-counter prenatal vitamins pr eferred (includes chewable options and products with DHA) Prenate AM Prenatal vitamins/calcium/vitamin B6/vitamin B12/folic acid/ginger 0.6-0.4 mg Generic prescription and over-the-counter prenatal vitamins preferred (includes chewable options and products with DHA) Prenate Chewable Prenatal vitamins/minerals/l-methylfolate/folic acid 0.6-0.4 mg Generic prescription and over-the-counter prenatal vitamins preferred (includes chewable options and products with DHA) Arakoda Tafenoquine 100 mg Arikayce Amikacin 590 mg/8.4 mL Nuzyra Omadacycline 150 mg Oxervate Cenegermin 0.002% Spravato Esketamine 56 mg, 84 mg Xerava Eravacycline 50 mg Xofluza Baloxavir 20 mg, 40 mg Yupelri Revafenacin 175 mcg/3 mL Azedra Iobenguane I 131 555 MBQ/mL Daurismo Glasdegib 25 mg, 100 mg Libtayo Cemiplimab-RWLC 350 mg Lorbrena Loratinib 25 mg, 100 mg Lumoxiti Moxetumomab Pasudotox 1 mg Poteligeo Mogamulizumab 20 mg Talzenna Talazoparib 0.25 mg, 1 mg Tibsovo Ivosidenib 250 mg Vitrakvi Larotrectinib 25 mg, 100 mg, 20 mg/mL Vizimpro Dacomitinib 15 mg, 30 mg, 45 mg Xospata Gilteritinib 40 mg Qu debe hacer? Primero, hable con la persona que le receta. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias formas para que usted o la persona que se los receta puedan encontrar medicamentos: Puede buscar en nuestro sitio web, en www.caresource.com . En la pgina Members (Afiliados), vaya a Tools & Resources (Herramientas y Recursos) y h aga clic en Find My Prescriptions (Encontrar mis medicamentos con receta). Ollame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (usuarios de TTY: 1-800-743-3333 o 711). Estamos aqu para ayudarlo. El Departamento de Servicios para Afiliados de CareSource est abierto de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Atentamente, Departamento de Farmacia de CareSource IN-MMED-2822-V.4 Fecha de emisin: 10/01/2019 Aprobado por OMPP: 04/02/2019 CareSource cumple las leyes sobre derecho civil estatales y federales y no discrimina por motivos de edad, sexo, identidad de gnero, color, raza, incapacidad, origen nacional, estado civil, preferencia sexual, filiacin religiosa, estado de salud o estado de asistencia pblica. IN-MMED-2822-V.4 Fecha de emisin: 10/01/2019 Aprobado por OMPP: 04/02/2019
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