Asunto: Resumen de los cambios en la PDL en vigor a partir del 1 de febrero de 2026 Estimado/a afiliado/a a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por este motivo, le escribimos para informarle que el 1 de febrero de 2026, CareSource cambiar la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. Estimado/a afiliado/a a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por este motivo, le escribimos para informarle que el 1 de febrero de 2026, CareSource cambiar la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS NO SERN PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE FEBRERO DE 2026 Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Aricept Clorhidrato de donepezilo Todas las concentraciones Exelon Rivastigmina Todas las concentraciones Namenda XR Clorhidrato de memantina Todas las concentraciones de las cpsulas Namenda XR Clorhidrato de memantina Paquete de ajuste de dosis (titulacin) de 7/14/21/28 mg Adlarity Clorhidrato de donepezilo Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Clorhidrato de memantina Clorhidrato de donepezilo Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Namzaric Clorhidrato de memantina Clorhidrato de donepezilo Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Zunveyl Gluconato de benzgalantamina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Ativan Lorazepam Todas las concentraciones de inyeccin Klonopin Clonazepam Todas las concentraciones Valium Diazepam Todas las concentraciones Xanax Alprazolam Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin inmediata Xanax XR Alprazolam Todas las concentraciones CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Bucapsol Clorhidrato de buspirona Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Igalmi Clorhidrato de Clorhidrato de metformina Todas las concentraciones Loreev XR Lorazepam Todas las concentraciones Meprobamato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Celexa Bromhidrato de citalopram Todas las concentraciones Cymbalta Clorhidrato de duloxetina Todas las concentraciones Effexor XR Clorhidrato de venlafaxina Todas las concentraciones Forfivo XL Clorhidrato de bupropin Comprimidos de 450 mg Lexapro Oxalato de escitalopram Todas las concentraciones Paxil Clorhidrato de paroxetina Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin inmediata Paxil CR Clorhidrato de paroxetina Todas las concentraciones Paxil Clorhidrato de paroxetina Suspensin oral de 10 mg/5 ml Anafranil Clorhidrato de clomipramina Todas las concentraciones Nardil Sulfato de fenelzina Comprimidos de 15 mg Fenelzina Comprimidos de 15 mg Se agreg la terapia escalonada. Norpramin Clorhidrato de desipramina Todas las concentraciones Pamelor Clorhidrato de nortriptilina Todas las concentraciones Parnate Sulfato de tranilciapromina Comprimidos de 10 mg Sulfato de tranilciapromina Comprimidos de 10 mg Se agreg la terapia escalonada. Remeron Soltab Mirtazapina Todas las concentraciones Remeron Mirtazapina Todas las concentraciones Wellbutrin SR Clorhidrato de bupropin Todas las concentraciones Emsam Selegilina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Marplan Isocarboxazid Comprimidos de 10 mg Se agreg la terapia escalonada. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Clorhidrato de bupropin XL (genrico de Forfivo XL) Comprimidos de 450 mg Se agreg la terapia escalonada. Bromhidrato de citalopram Cpsulas de 30 mg Se agreg la terapia escalonada. Drizalma Sprinkle DR Clorhidrato de duloxetina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Oxalato de escitalopram Cpsulas de 15 mg Se agreg el lmite de cantidad; se agreg terapia escalonada; se agreg la autorizacin previa. Exxua Clorhidrato de gepirona Todas las concentraciones Se agreg el lmite de cantidad; se agreg el lmite de edad; se agreg la terapia escalonada Fluvoxamina ER Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Raldesy Clorhidrato de trazodona Solucin oral de 10 mg/ml Se agreg la terapia escalonada. Sertralina Todas las concentraciones de las cpsulas Se agreg la terapia escalonada. Spravato Clorhidrato de esketamina Todas las concentraciones Maleato de trimipramina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Abilify Aripiprazol Todas las concentraciones Clozaril Clozapina Todas las concentraciones Geodon Clorhidrato de ziprasidona Todas las concentraciones de las cpsulas Geodon Mesilato de ziprasidona Solucin intramuscular de 20 mg/ml Decanoato de haldol Decanoato de haloperidol Todas las concentraciones de las soluciones intramusculares. Invega Paliperidona Todas las concentraciones de los comprimidos Latuda Clorhidrato de lurasidona Todas las concentraciones Risperdal Risperidona Solucin oral de 1 mg/ml Risperdal Risperidona Todas las concentraciones de los comprimidos CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Saphris Maleato de asenapina Todas las concentraciones de los comprimidos sublinguales Seroquel Fumarato de quetiapina Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin inmediata Seroquel XR Fumarato de quetiapina Todas las concentraciones los comprimidos de liberacin prolongada Symbyax Olanzapina/clorhidrato de fluoxetina Todas las concentraciones Zyprexa Olanzapina Vial de 10 mg Zyprexa Olanzapina Todas las concentraciones de los comprimidos Zyprexa Zydis Olanzapina Todas las concentraciones de los comprimidos de desintegracin oral Lithobid Carbonato de litio Comprimidos de liberacin prolongada de 300 mg Cobenfy Tartrato de xanomelina/ Cloruro de trospio Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Fanapt Iloperidona Todas las concentraciones de los comprimidos Se agreg la terapia escalonada. Fanapt Iloperidona Todas las concentraciones de paquetes de ajuste de dosis (titulacin) Se agreg la terapia escalonada. Nuplazid Tartrato de pimavanserina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Opipza Aripiprazol Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Primozida Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Microesferas de risperidona (genrico de Risperdal Consta) Todas las concentraciones Secuado Asenapina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Versacloz Clozapina Suspensin oral de 50 mg/ml Se agreg la terapia escalonada. Ambien CR Tartrato de zolpidem Todas las concentraciones Ambien Tartrato de zolpidem Todas las concentraciones Doral Quazepam Comprimidos de 15 mg CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Halcion Triazolam Comprimidos de 0.25 mg Restoril Temazepam Todas las concentraciones Rozerem Ramelteon Comprimidos de 8 mg Silenor Clorhidrato de doxepina Todas las concentraciones Dayvigo Lemborexant Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Edluar Tartrato de zolpidem Comprimidos sublinguales de 5 mg, 10 mg Se agreg la terapia escalonada. Clorhidrato de flurazepam Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Hetlioz Tasimelteon Cpsulas de 20 mg Se actualiz la autorizacin previa. Hetlioz LQ Tasimelteon Suspensin oral de 4 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Quazepam Comprimidos de 15 mg Se agreg la terapia escalonada. Quviviq Clorhidrato de daridorexant Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Tasimelteon Cpsulas de 20 mg Se actualiz la autorizacin previa. Tartrato de zolpidem Cpsulas de 7.5 mg Se agreg la terapia escalonada. Tartrato de zolpidem Comprimidos sublinguales de 1.75 mg, 3.5 mg Se agreg la terapia escalonada. Nuvigil Armodafinilo Todas las concentraciones Provigil Modafinilo Todas las concentraciones Sunosi Clorhidrato de solriamfetol Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Wakix Clorhidrato de pitolisant Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Oxibato sdico (genrico de Xyrem) Solucin oral de 0.5 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Xywav Oxibato de calcio/magnesio/ potasio/sodio Solucin oral de 0.5 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Catapres – TTS Clonidina Todas las concentraciones Intuniv ER Clorhidrato de guanfacina Todas las concentraciones Strattera Clorhidrato de atomoxetina Todas las concentraciones CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Adderall Dextroanfetamina/ Anfetamina Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin inmediata Se agreg la terapia escalonada. Adderall XR Dextroanfetamina/ Anfetamina Todas las concentraciones de las cpsulas de liberacin prolongada Se agreg la terapia escalonada. Aptensio XR Clorhidrato de metilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Concerta ER Clorhidrato de metilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Desoxyn Clorhidrato de metanfetamina Comprimidos de 5 mg Se agreg la terapia escalonada. Dexedrine Spansule Sulfato de dextroanfetamina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Evekeo Sulfato de anfetamina Todas las concentraciones de los comprimidos Se agreg la terapia escalonada. Focalin Clorhidrato de dexmetilfenidato Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin inmediata Se agreg la terapia escalonada. Focalin XR Clorhidrato de dexmetilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Metadate CD Clorhidrato de metilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Methylin Clorhidrato de metilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Procentra Sulfato de dextroanfetamina Solucin oral de 5 mg/5 ml Se agreg la terapia escalonada. Ritalin Clorhidrato de metilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Ritalin LA Clorhidrato de metilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Zenzedi Sulfato de dextroanfetamina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Anfetamina ER ODT (disolucin en la lengua) (genrico de Adzenys XR-ODT) Todas las concentraciones Dextroanfetamina anfetamina ER (genrico de Mydayis ER) Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Mydayis Dextroanfetamina/ Anfetamina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Adzenys XR ODT Anfetamina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Cotempla XR-ODT Metilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Dimesilato de lisdexanfetamina Todas las concentraciones de las cpsulas Dimesilato de lisdexanfetamina Todas las concentraciones de los comprimidos masticables Se agreg la terapia escalonada. Clorhidrato de metilfenidato ER (genrico de Aptensio XR) Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Metilfenidato (genrico de Daytrana) Todas las concentraciones Relexxii Clorhidrato de metilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Xelstrym Dextroanfetamina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Depakote DR Divalproato de sodio Todas las concentraciones Depakote ER Divalproato de sodio Todas las concentraciones Solucin de gabapentina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Gabarone Gabapentina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Lamictal Lamotrigina Todas las concentraciones de los comprimidos masticables Se actualiz la autorizacin previa. Lamictal ODT Lamotrigina Todas las concentraciones de los comprimidos de desintegracin oral Lamictal Lamotrigina Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin inmediata, excepto los kits Lamictal XR Lamotrigina Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin prolongada Lamotrigina IR Todas las concentraciones de los kits Se actualiz la autorizacin previa. Lamotrigina ODT Todas las concentraciones de los kits Se actualiz la autorizacin previa. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Keppra Levetiracetam Inyeccin de 500 mg/5 ml Se actualiz la autorizacin previa. Keppra Levetiracetam Solucin oral de 100 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Keppra Levetiracetam Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin inmediata Se actualiz la autorizacin previa. Keppra XR Levetiracetam Todas las concentraciones los comprimidos de liberacin prolongada Se actualiz la autorizacin previa. Onfi Clobazam Suspensin de 2.5 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Onfi Clobazam Todas las concentraciones de los comprimidos Se actualiz la autorizacin previa. Oxcarbazepina ER Todas las concentraciones los comprimidos de liberacin prolongada Se actualiz la autorizacin previa. Pregabalina Solucin de 20 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Subvenite Lamotrigina Todas las concentraciones de los comprimidos Subvenite Lamotrigina Todas las concentraciones de los kits Se actualiz la autorizacin previa. Sympazan Clobazam Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Vyscoxa Celecoxib Suspensin de 10 mg/ml Se agreg la terapia escalonada. Zurnai Clorhidrato de nalmefeno Inyeccin de 1.5 mg/0.5 ml Topamax Sprinkle Topiramato Todas las concentraciones Topamax Topiramato Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin inmediata Topiramato ER (genrico de Trokendi) Todas las concentraciones Topiramato Solucin de 25 mg/ml Trileptal Oxcarbazepina Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin inmediata Se actualiz la autorizacin previa. Trileptal Oxcarbazepina Suspensin de 300 mg/5 ml Se actualiz la autorizacin previa. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Tonmya Clorhidrato de ciclobenzaprina Comprimidos sublinguales de 2.8 mg Se agreg el lmite de cantidad; se agreg la terapia escalonada. Bildyos Denosumab-nxxp Inyeccin de 60 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Bilprevda Denosumab-nxxp Inyeccin de 120 mg/1.7 ml Se actualiz la autorizacin previa. Bomyntra Denosumab-bnht Inyeccin de 120 mg/1.7 ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Osenvelt Denosumab-bmwo Inyeccin de 120 mg/1.7 ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Conexxence Denosumab-bnht Inyeccin de 60 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Stoboclo Denosumab-bmwo Inyeccin de 60 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Brynovin Clorhidrato de sitagliptina Solucin de 25 mg/ml Se agreg la terapia escalonada. Janumet XR Fosfato de sitagliptina/ Clorhidrato de metformina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Sogroya Somapacitan-beco Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Insulina lispro Vial de 100 unidades/ml Merilog InsulinA aspart-szjj Lapicera y vial de 100 unidades/ml Lynkuet Elinzanetant Cpsulas de 60 mg Se actualiz la autorizacin previa. Andemdbry, autoinyector Garadacimab-gxii Inyeccin de 200 mg/1.2 ml Dawnzera Donidalorsn sdico Inyeccin de 80 mg/0.8 ml Haegarda Inhibidor de C1 esterasa (humano) Todas las concentraciones Nypozi Filgrastim-txid Todas las concentraciones CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Ryzneuta Efbecalenograstim alfa-vuwx Inyeccin de 20 mg/ml Tryptyr Acoltremn Gotas para los ojos al 0.003 % Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Natroba Spinosad Suspensin tpica al 0.9 % Pruradik Crotamitn Locin al 10 % Anzupgo Delgocitinib Crema al 2 % Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Zoryve Roflumilast Crema al 0.05 % Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad; se agreg el lmite de edad. Pristiq ER Succinato de desvenlafaxina Todas las concentraciones Prozac Clorhidrato de fluoxetina Todas las concentraciones Viibryd Clorhidrato de vilazodona Todas las concentraciones Zoloft Clorhidrato de sertralina Todas las concentraciones de los comprimidos Zoloft Clorhidrato de sertralina Concentrado oral de 20 mg/ml LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE FEBRERO DE 2026 Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Vtama Tapinarof Crema al 1 % Se actualiz la autorizacin previa. Sitagliptina/ Clorhidrato de metformina (genrico de Zituvimet XR) Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Humulin N KwikPen Insulina NPH Kwikpen de 100 unidades/ml Novolog Mix 70/30 Insulina aspart protamina/Insulina aspart Lapicera y vial de 100 unidades/ml CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Humalog Insulina lispro Vial de 100 unidades/ml Novolog Insulina aspart Lapicera y vial de 100 unidades/ml Glyxambi Empagliflozina/linagliptina Todas las concentraciones Se retir la terapia escalonada. Eliquis Sprinkle Apixabn Cpsulas de 0.15 mg Se agreg el lmite de cantidad; se agreg la terapia escalonada. Eliquis PKT Apixabn Todas las concentraciones de los comprimidos para suspensin Se agreg el lmite de cantidad; se agreg la terapia escalonada. Cinryze Inhibidor de C1 esterasa (humano) Vial de 500 unidades Orladeyo Clorhidrato de berotralstat Todas las concentraciones Takhzyro Lanadelumab-flyo Todas las concentraciones Spinosad Suspensin tpica al 0.9 % Brixadi Buprenorfina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TIENEN UN CAMBIO DE ESTADO EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE FEBRERO DE 2026 Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Bromhidrato de citalopram Todas las concentraciones de solucin oral Se agreg la terapia escalonada. Oxalato de escitalopram Todas las concentraciones de solucin oral Se agreg la terapia escalonada. Clorhidrato de fluoxetina Solucin oral de 20 mg/5 ml Se agreg la terapia escalonada. Nortriptilina Solucin oral de 10 mg/5 ml Se agreg la terapia escalonada. Clorhidrato de paroxetina Suspensin oral de 10 mg/5 ml Se agreg la terapia escalonada. Clorhidrato de sertralina Concentrado oral de 20 mg/ml Se agreg la terapia escalonada. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Aripiprazol ODT Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Aripiprazol Solucin de 1 mg/ml Se agreg la terapia escalonada. Clozapina ODT Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Citrato de litio Solucin oral de 8 meq/5 ml Se agreg la terapia escalonada. Risperidona ODT Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Risperidona Solucin oral de 1 mg/ml Se agreg la terapia escalonada. BromHidrato de galantamina Solucin oral de 4 mg/ml Se agreg la terapia escalonada. Qelbree Clorhidrato de viloxazina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Sulfato de dextroanfetamina Solucin oral de 5 mg/5 ml Se agreg la terapia escalonada. Jornay PM Clorhidrato de metilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Vyvanse Dimesilato de lisdexanfetamina Todas las concentraciones de los comprimidos masticables Se agreg la terapia escalonada. Carbaglu cido carglmico Comprimidos de 200 mg Se actualiz la autorizacin previa. cido carglmico Comprimidos de 200 mg Se actualiz la autorizacin previa. Pheburane Fenilbutirato de sodio 483 mg/gramo Se actualiz la autorizacin previa. Fenilbutirato de sodio Todas las concentraciones de los comprimidos y polvos Se actualiz la autorizacin previa. Ravicti Fenilbutirato de glicerol 1.1 gramo/ml Se actualiz la autorizacin previa. Olpruva Fenilbutirato de sodio Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de edad. Ngenla Somatrogon-ghla Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz la terapia escalonada. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Skytrofa Lonapegsomatropina-tcgd Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se elimin el lmite de edad. Androderm Testosterona Todas las concentraciones Se retir de la Lista de medicamentos preferidos unificada a nivel estatal (Statewide Uniform Preferred Drug List, SUPDL). Eucrisa Crisaborol Ungento al 2 % Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Opzelura Fosfato de ruxolitinib Crema al 1.5 % Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de edad. Zoryve Roflumilast Crema al 0.15 % y 0.3 % Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de cantidad. Zoryve Roflumilast Espuma al 0.3 % Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de cantidad. Topiramato ER, dispersable (genrico de Qudexy) Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Anzemet Mesilato de dolasetrn Comprimidos de 50 mg Se agreg la terapia escalonada. Clorhidrato de granisetrn Comprimidos de 1 mg Se agreg la terapia escalonada. Solucin inyectable de clorhidrato de granisetrn Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Clorhidrato de palonosetrn Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Sancuso Granisetrn Parche de 3.1 mg/24 h Se actualiz la terapia escalonada. Sustol Granisetrn Inyeccin de 10 mg/0.4 ml Se agreg la terapia escalonada. Erygel Eritromicina Gel al 2 % Se retir de la SUPDL. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Jubbonti Denosumab-bbdz Inyeccin de 60 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Prolia Denosumab Inyeccin de 60 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Wyost Denosumab-bbdz Inyeccin de 120 mg/1.7 ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Xgeva Denosumab Inyeccin de 120 mg/1.7 ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Estrgenos conjugados (genrico de Premarin) Todas las concentraciones de los comprimidos Se actualiz la autorizacin previa. Estrace Estradiol Todas las concentraciones de los comprimidos Se retir de la SUPDL. Abilify Mycite Aripiprazol Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Perseris ER Risperidona Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Rykindo ER Microesferas de risperidona Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Qtern Dapagliflozina/Clorhidrato de saxagliptina Todas las concentraciones Se actualiz la terapia escalonada. Steglujan Ertuglioflozina/Fosfato de sitagliptina Todas las concentraciones Se actualiz la terapia escalonada. Fenilbutirato de glicerol (genrico de Ravicti) 1.1 gramos/ml Se actualiz la autorizacin previa. Pimecrolimus Crema al 1 % Se actualiz la autorizacin previa. Tacrolimus Todas las concentraciones de los ungentos Se actualiz la autorizacin previa. Enbumyst Bumetanida Aerosol nasal de 0.5 mg Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Rezdiffra Resmetirom Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Qu debe hacer? Primero, hable con la persona que le receta los medicamentos. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias maneras en que usted o la persona que receta pueden encontrar medicamentos: Puede consultar nuestro sitio web en CareSource.com/IN . En la pgina Afiliados, vaya a Herramientas y recursos, elija su plan y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta. Obien, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). Estamos aqu para ayudarle. El horario de atencin de Servicios para Afiliados es de lunes a viernes, de 8a. m. a 8 p.m, hora del este (ET) y de 7 a.m. a 7 p.m., hora central (CT). Atentamente, CareSource IN-MED-M-3083118-V.7-SPA; Primer uso: 4/29/2025 Aprobado por OMPP: 4/29/2025 CareSource.com
Actualizacin del Manual del Afiliado 2025 La informacin ha cambiado desde que se imprimi y public el Manual del Afiliado 2025 en CareSource.com . Si desea presentar una queja por correo, visite CareSource.com/es/ga/members/tools resour ces/forms/medicaid. Luego, el ija "Formulario de queja/apelacin". Complete e imprima el formulario. El lugar al que lo enve depender del tipo de queja que presente. Existe una nueva direccin para las quejas odontolgicas. Quejas odontolgicas CareSource Attn: Member Appeal and Grievance P.O. Box 1251 Milwaukee, WI 53201 Todas las dems quejas CareSource Attn: Member Grievances P.O. Box 1947 Dayton, OH 45401 Puede presentar una queja en lnea o por telfono. Puede hacerlo para cualquier queja, incluidas las quejas odontolgicas. Llame al: 1-855-202-0729 (TTY : 711) Visite : MyLife.CareSource.com Para obtener ms informacin sobre quejas, consulte las pginas 52 y 53 de su Manual del Afiliado. Tiene preguntas? Llame a Servicios para Afiliados al 1-855-202-0729 (TTY: 711). Nuestro horario de atencin es de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m., hora del este (ET). GA-MED-M-4484156-SPA Aprobado por D CH: 11/17/2025
Asunto: Resumen de los cambios a la PDL en vigor a partir del 1 de enero de 2026 Estimado/a afiliado/a de CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por este motivo, le escribimos para informarle que el 1 de enero de 2026, CareSource cambiar la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TENDRN UN CAMBIO EN SU ESTADO A PARTIR DEL 1 DE ENERO DE 2026. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Tryptyr Acoltremn Gotas para los ojos al 0.003 % Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Widaplik Telmisartn/ Amlodipina/ Indapamida Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Anzupgo Delgocitinib Crema al 2 % Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Andembry Garadacimab gxii Inyeccin de 200 mg/1.2 ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Harliku Nitisinona Comprimido de 2 mg Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Yeztugo Lenacapavir sdico Inyeccin de 463.5 mg/1.5 ml Se actualiz la autorizacin previa; beneficio mdico. Ekterly Sebetralstat Comprimido de 300 mg Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Sylvant Siltuximab Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; beneficio mdico. Radicava, Radicava ORS Edaravona Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Firazyr Acetato de icatibant Inyeccin de 30 mg/3 ml Se actualiz la autorizacin previa. Acetato de Icatibant, Sajazir Inyeccin de 30 mg/3 ml Se actualiz la autorizacin previa. Cinryze Inhibidor de C1 esterasa Inyeccin, 500 unidades Se actualiz el lmite de cantidad. Rivfloza Nedosirn sdico Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de edad. CareSource.com Nombre de marcaNombre genrico Dosis Notas Xiaflex Colagenasa de Clostridium histolyticum Inyeccin de 0.9 mg Se actualiz la autorizacin previa. Gamifant Emapalumab lzsg Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Apretude Cabotegravir Inyeccin de 600 mg/3 ml Se actualiz la autorizacin previa. Tavalisse Fostamatinib disdico Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Triumeq Abacavir/Doluteg ravir/Lamivudina Comprimidos de 600 mg, 50 mg, 300 mg Se elimin la autorizacin previa. Yutrepia Treprostinil sdico Todas las concentraciones Se agreg el lmite de cantidad. Vykat XR Diazxido colina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de cantidad. Ebglyss Lebrikizumab lbkz 250 mg/2 ml, inyectable Se actualiz la autorizacin previa. Nemluvio Nemolizumab-ilto 30 mg, inyectable Se actualiz la autorizacin previa. Alvaiz Eltrombopag colina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Doptelet Maleato de avatrombopag Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de cantidad para comprimidos; se agreg el lmite de cantidad para cpsulas dispersables. Mulpleta Lusutrombopag Comprimidos de 3 mg Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de cantidad. Nplate Romiplostim Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Promacta Eltrombopag olamina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de cantidad. Wayrilz Rilzabrutinib Comprimidos de 400 mg Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Diclofenaco epolamina Parches al 1.3 % Se actualiz la terapia escalonada. CareSource.com Qu debe hacer? Primero, hable con la persona que le receta los medicamentos. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias maneras en que usted o la persona que receta pueden encontrar medicamentos: Puede consultar nuestro sitio web en CareSource.com/IN . En la pgina Afiliados, vaya a Herramientas y recursos, elija su plan y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta. Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711).Estamos aqu para ayudarle. El horario de atencin de Servicios para Afiliados es de lunes a viernes, de 8a. m. a 8 p.m, hora del este (ET) y de 7 a.m. a 7 p.m., hora central (CT). Atentamente, CareSource IN-MED-M-3083118-V.6-SPA; Primer uso: 4/29/2025 Aprobado por OMPP: 4/29/2025 CareSource.com
LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS NO SERN PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL 1 DE DICIEMBRE DE 2025. Nombre de marca Nombre genricoDosis Notas Ampyra Dalfampridina Comprimidos de 10mg Solo de marcaLOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TENDRN UN CAMBIO EN SU ESTADO A PARTIR DEL 1 DE DICIEMBRE DE 2025 Nombre de ma rca Nombre genricoDosis Notas Kuvan Diclorhidrato de s apropterina Todas las c oncentraciones Se actualiz la aut orizacin previa. Javygtor Diclorhidrato de s apropterina Todas las c oncentraciones Se actualiz la aut orizacin previa. Zelvysia Diclorhidrato de s apropterina Todas las c oncentraciones Se actualiz la aut orizacin previa. Palynziq Pegvaliasa-pqpz Todas las c oncentraciones Se actualiz la aut orizacin previa. Sephience Sepiapterina Todas las c oncentraciones Se actualiz la aut orizacin previa. Aduhelm Aducanumab-avwa Todas las c oncentraciones Se actualiz la aut orizacin previa. Kisunla Donanemab-azbt Frasco de 350 mg Se actualiz la aut orizacin previa. Leqembi Lecanemab-irmb Todas las c oncentraciones Se actualiz la aut orizacin previa. Leqembi Iqlik Lecanemab-irmb Autoinyector de 360 mg Se actualiz la autorizacin previa. Empaveli Pegcetacoplan Frasco de 1,080 mg Se actualiz la aut orizacin previa. Nombre de marca Nombre genricoDosis Notas Epysqli Eculizumab-aagh Frasco de 300 mg Se actualiz la autorizacin previa. Fabhalta Clorhidrato de i ptacopn Cpsulas de 200 mg Se actualiz la autorizacin previa. Metopirona Metirapona Cpsulas de 250mg Se actualiz el lmite de cantidad. Ozempic Semaglutida Todas las c oncentraciones Se actualiz la aut orizacin previa. Victoza Liraglutida Inyeccin de 18 mg/3 ml Se actualiz la autorizacin previa. Zepbound Tirzepatida Todas las c oncentraciones Se actualiz la aut orizacin previa. Wegovy Semaglutida Todas las c oncentraciones Se actualiz la aut orizacin previa. Kerendia Finerenona Todas las c oncentraciones Se actualiz la aut orizacin previa. Doptelet Maleato de av atrombopag Comprimidos de 20 mg Se actualiz la autorizacin previa.Qu debe hacer? Primero, hable con la persona que le receta los medicamentos. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias maneras en que usted o la persona que receta pueden encontrar medicamentos: Puede consultar nuestro sitio web en CareSource.com/IN . En la pgina Afiliados, vaya a Herramientas y recursos, elija su plan y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta. Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711) . Estamos aqu para ayudarle. El horario de atencin de Servicios para Afiliados es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m, hora del este (ET) y de 7 a. m. a 7 p. m., hora central (CT). Atentamente, CareSource IN-MED-M-3083118-V.5-SPA; Primer uso: 4/29/2025 Aprobado por OMPP: 4/29/2025 CareSource.com
Asunto: Resumen de cambios al Formulario/a la Autorizacin previa en vigor a partir del 1 DE OCT UBRE DE 2025 Le escribimos para in formarle qu e el 1 DE OCTUBRE DE 2025 h abr cambios en la Lista de medicamen tos preferidos (Preferred Dru g List, PDL) de Medicaid de Arkan sas y en la admin istracin de produ ctos qu e n o estn en la PDL de Medicaid de Arkan sas de CareSou rce PASSE. Un a PDL es u n a lista de medicamen tos preferidos . RESUMEN DE CAMBIOS A LA PDL DE MEDICAID DE ARKANSAS EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE OCTUBRE DE 2025: LOS SIGUIENT ES MEDICAMENT OS SERN PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE OCTUBRE DE 2025Nombre del producto Dosis Notas Captopril (gen rico de Capoten ), comprimidos Todas Se actu aliz a preferido y se elimin la edicin de edad, en vigor 8/1/25. Cartia XT, cpsu las Todas Fasen ra , lapicera, jerin ga Todas Se actu aliz a preferido, en tr en vigor el 8/1/25. Metron idazol (gen rico de Metrogel ), gel 1 % gel con dispen sador Vigpoder (gen rico de Sabril ), sobre en polvo 500 mg Se actu aliz a preferido, en tr en vigor el 7/2/25. LOS SIGUIENT ES MEDICAMENT OS SERN NO PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE OCTUBRE DE 2025. Nombre del producto Dosis Notas Tartrato de brimon idin a (gen rico de Alph agan P ), gotas 0.15 % Se actu aliz a n o preferido, en tr en vigor el 7/14/25. Metron idazol (gen rico de MetroLotion ), locin 0.75 % Riman tadin a (gen rico de Flu madin e ), comprimidos 100 mg Rosadan , crema, gel 0.75 % Produ ctos On eTou ch N /C No todos los produ ctos de On eTou ch estarn cu biertos. In clu ye glu cmetros, tiras de pru eba, lan cetas, dispositivos para lan cetas y solu cion es de con trol, en vigor a partir del 9/15/25. **CareSourcePASSE.com LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TIENEN UN CAMBIO EN LA AUTORIZACIN PREVIA/LOS CRITERIOS DE LA PDL A PARTIR DEL 1 DE OCTUBRE DE 2025 Nombre del producto Dosis Notas Acitoretin a (gen rico de Soriatan e ), cpsu las Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Accru fer , capsu las Todas Se actu aliz el lmite de la can tidad, en tr en vigor el 7/10/25. Aciclovir (gen rico de Zovirax ), su spen sin Criterios actu alizados Aimovig , au toin yector Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 8/8/25. A jovy , au toin yector, jerin ga Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 8/8/25. Su lfato de albu terol , jarabe, comprimidos (de liberacin in mediata y liberacin prolon gada) Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Altrixa , comprimidos pren atales (OB), 15 mg-1750 Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 8/1/25. An dembry , au toin yector Todas Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 6/17/25. An zu pgo , crema 2 % Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 7/23/25. Aralast NP , frasco 1,000 mg Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Atovaqu on e (gen rico de Mepron ), su spen sin oral Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Attru by , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 4/16/25. Au ran ofin , cpsu las Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Averi , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 6/5/25. Avmapki-Fakzyn ja , co-pack Todas Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 5/8/25. Azelastin a-fluticasona (gen rico de Dymista ), aerosol, vaporizador n asal con dispen sador 137-50 mcg Se actu aliz el lmite de can tidad; en tr en vigor el 7/18/25. Ben lysta , au toin yector, jerin ga 200 mg/ml Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Fu marato de bisoprolol (gen rico de Zebeta ), comprimidos 5 mg Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 7/25/25. Bomyn tra , jerin ga 120 mg/1.7 ml Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 6/30/25. **CareSourcePASSE.com Nombre del producto Dosis Notas Brin su pri , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 8/22/25. Bryn ovin , solu cin 25 mg/ml Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 8/8/25. Bu capsol , cpsu las Todas Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 5/15/25. Carisoprodol y marca Soma , Van adom , comprimidos 250 mg, 350 mg Cibinqo , comprimidos Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 5/21/25. Clorh idrato de clon idin a de liberacin prolon gada (gen rico de Kavay ), comprimidos 0.1 mg Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 5/13/25. Con exxen ce , jerin ga Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Cren essity , cpsu las 25 mg, 100 mg Se actu aliz el lmite de can tidad, aplicable a la con cen tracin de 100 mg, en tr en vigor el 4/16/25. Se actu aliz el lmite de can tidad, aplicable a la con cen tracin de 25 mg, en tr en vigor el 6/20/25. Dartisla , comprimidos de desin tegracin 1.7 mg Se actu aliz el lmite de la can tidad, en tr en vigor el 7/10/25. Deflazacort y marca Emflaza , su spen sin oral, comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Diclorfen amida y marca Keveyis , comprimidos 50 mg Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Doptelet , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 8/1/25. Edu ran t , comprimidos peditricos para su spen sin 2.5 mg Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 5/12/25. Egri f ta ,WR ki t 11.6 mg Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 7/21/25. Ekterl y , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 8/5/25. Emblaveo , frasco Todas Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 5/22/25. Emgality , lapicera, jerin ga Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 8/8/25. Epron tia y topiramato gen rico, solu cin oral 25 mg/ml Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 7/14/25. Fan apt , en vase dosificador Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/7/25. Firdapse , comprimidos 10 mg Se actu aliz el lmite de la can tidad, en tr en vigor el 7/10/25. ** CareSourcePASSE.com Nombre del producto Dosis NotasFu roato de flu ticasona (gen rico de Arn u ity , Ellipta ), in h alador 50 mcg Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 7/21/25. Fosamax Plu s D, comprimidos 70 mg-2800 u n idad, 70 mg-5600 u n idad Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 7/24/25. Glassia , frasco Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Gl ycate , comprimidos 1.5 mg Se actu aliz el lmite de la can tidad, en tr en vigor el 7/10/25. Gomekli , cpsu las, comprimidos para la su spen sin Todas Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 4/16/25. Grastek , comprimido su blin gu al Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Gu an facin a clorh idrato de liberacin prolon gada (gen rico de Intuniv ), comprimidos Todas Se elimin el lmite de edad, en tr en vigor el 5/30/25. Harliku , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 7/2/25. Hern exeos , comprimidos 60 mg Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 8/8/25. Hidrocodon a-acetamin ofn (gen rico de Lortab ), solu cin oral 10-300/15 Se elimin a el lmite de can tidad, en tr en vigor el 6/2/25. Ibu profen o (gen rico de Motrin ), comprimidos 300 mg Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 7/3/25. In troval e , comprimidos 0.15 0.03 mg Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/7/25. In zi rqo , su spen sin 10 mg/ml Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 4/16/25. Jayth ari (gen rico de Emf laza ), comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 8/22/25. Jyn arqu e , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 5/19/25. Keren dia , comprimidos 40 mg Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr vigor el 7/11/25. Khindivi , solu cin oral Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 5/29/25. Kin eret , jerin ga 100 mg/0.67 ml Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Koselu go , cpsu las 10 mg Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 8/8/25. Leqselvi , comprimidos 8 mg Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 5/29/25. ** CareSourcePASSE.com Nombre del producto Dosis Notas Lodoco , comprimidos 0.5 mg Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Lopressor , solu cin oral 10 mg/ml Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 7/7/25. Clorh idrato de meman tin a (gen rico de Namen da ), cpsu las de liberacin prolon gada 7 mg, 14 mg, 28 mg Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 8/8/25. Mepron , su spen sin 750 mg/5 ml Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Mifepriston a y marca Korlym , comprimidos 300 mg Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 5/13/25. Mytesi , liberacin retardada, comprimidos 125 mg Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Nemluvio , lapicera 30 mg Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Neomatern a , comprimidos n eon atales Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 8/1/25. Nilotinib tartrate , cpsu las Todas Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 6/23/25. Nou rian z , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Nu edexta , cpsu las Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Nu rtec , comprimidos de desin tegracin oral 75 mg Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 8/8/25. Nuvigil y armodafin ilo gen rico, comprimidos 50 mg Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 5/15/25. Odactra , comprimido su blin gu al 12SQ-HDM Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Olan zapin a (gen rico de Zyprexa ), f rasco 10 mg Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 8/8/25. Oralair , comprimido su blin gu al Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Ormalvi , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Osen velt , frasco 120 mg/1.7 ml Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 6/4/25. Oxervate , gotas para los ojos 0.002 % Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 7/9/25. Paxlovid , en vase dosificador Todas Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 7/9/25. **CareSourcePASSE.com Nombre del producto Dosis NotasPilocarpin a (gen rico de Vu i ty ), gotas para los ojos 1.25 % Se actu aliz el lmite de edad aplicable a los tama os de en vase de 2.5 ml y 5 ml, en tr en vigor el 8/8/25; y se actu aliz el lmite de can tidad aplicable al tama o del paqu ete de 2.5 ml , en tr en vigor el 5/8/25. Prolastin C, frasco 1,000 mg/20 ml Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Pyzch iva , frasco 45 mg/0.5 ml Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 6/26/25. Qu l i pta , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 8/8/25. Ragwitek , comprimido su blin gu al Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Recorlev , comprimidos 150 mg Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Ridau ra , cpsu las 3 mg Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Ryzn eu ta , jerin ga 20 mg/ml Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 5/8/25. Sacubitrilo-valsartn (gen rico de En tresto ), comprimidos 24-26 mg Se actu alizaron los criterios, en tr en vigor 7/24-8/1/25. Samsca y gen rico de tolvaptn , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 5/21/25. Silodosin a (gen rico de Rapaflo ), cpsu las 4 mg Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 7/24/25. Simplera , Simplera Syn c N /C Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 6/1/25. Sirtu ro , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Flu oru ro de sodio (gen rico de Previden t ), gel 1.1 % Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 7/1/25. Sofdra , gel 12.45 % Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 4/16/25. Spevigo , jerin ga 300 mg/2 ml Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 7/25/25. Tryn golza , au toin yector 80 mg/0.8 ml Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 5/15/2025. Tripptyr , solu cin oftlmica 0.003 % Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 6/26/25. Tu kysa , comprimidos 150 mg Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 5/15/25. Ubrelvy , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 8/8/25. ** CareSourcePASSE.com Nombre del producto Dosis Notas Valsartn , solu cin oral 20 mg/5 ml Se actu aliz el lmite de la edad y la can tidad, en tr en vigor el 6/16/25 y el 7/1/25. Vowst , cpsu las N /C Se actu aliz el lmite de la can tidad, en tr en vigor el 7/10/25. Voydeya , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 7/10/25. Vtama , crema 1 % Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 5/21/25. Vykat , comprimidos de liberacin prolon gada Todas Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 7/16/25. Wyost , frasco 120 mg/1.7 ml Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 5/13/25. Xgeva , frasco 120 mg/1.7 ml Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 5/13/25. Xifaxan , comprimidos Todas Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 6/11/25. Yeztu go , comprimidos, frasco Todas Se actu aliz el lmite de edad, en tr en vigor el 6/18/25. Zelsu vmi , gel Gel al 10.3 % Se actu aliz el lmite de la can tidad y la edad, en tr en vigor el 5/30/25. Zemaira , frasco 1,000 mg Se actu aliz el lmite de la edad y la can tidad, en tr en vigor el 7/10/25. Zepbou n d , lapicera, frasco Todas Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 5/15/25. Zokin vy , cpsu las Todas Se actu aliz el lmite de can tidad, en tr en vigor el 7/21/25. Ztal my , su spen sin 50 mg/ml Se actu aliz el lmite de la can tidad, en tr en vigor el 7/10/25. **CareSourcePASSE.com
CareSource.comAsunto: Resumen de los cambios a la PDL, con vigencia a partir del 15 de octubre de 2025 Estimado/a afiliado/a de CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por este motivo, le escribimos para informarle que el 15 de octubre de 2025, CareSource cambiar la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN PREFERIDOS EN LA PDL CON VIGENCIA A PARTIR DEL 15 DE OCTUBRE DE 2025. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Adalimumab-adaz(Hyrimoz sin marca)Todas las concentraciones de la inyeccin Se actualiza la autorizacin previa LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN NO PREFERIDOS EN LA PDL CON VIGENCIA A PARTIR DEL 15 DE OCTUBRE DE 2025.Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Adalimumab-fkjp(Hulio sin marca)Todas las concentraciones de la inyeccin Se actualiza la autorizacin previa Humira Adalimumab Todas las concentraciones de la inyeccin Se actualiza la autorizacin previa Simlandi Adalimumab-ryvk Todas las concentraciones de la inyeccin Se actualiza la autorizacin previa Yusimry Adalimumab-aqvh 40 mg/0.8 ml inyectable Se actualiza la autorizacin previa Qu debe hacer? Primero, hable con la persona que le receta los medicamentos. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias maneras en que usted o la persona que receta pueden encontrar medicamentos: Puede consultar nuestro sitio web en CareSource.com/IN . En la pgina Afiliados, vaya a Herramientas y recursos, elija su plan y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta. CareSource.com Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711) . Estamos aqu para ayudarle. El horario de atencin de Servicios para Afiliados es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m, hora del este (ET) y de 7 a. m. a 7 p. m., hora central (CT). Atentamente, CareSource IN-MED-M -3083118-V.4-SPA; Primer uso: 4/29/2025 Aprobado por OMPP: 4/29/2025
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