Formulario Aprobado: OMB No.0937-0166 Fecha de Expiracin: 7/31/2028 PSC Graphics (301) 443-1090 EF CONSE NTIMIENTO PARA LA ESTERILIZACIN NOTA: LA DECISI NDE NO ESTERILIZARSE QUE USTED PUEDE TOMAR EN CUALQUIER MOMENTO, NO CAUSAR EL RETIRO OLA RETENCIN DE NINGN BENEFICIO QUE LE SEA PROPORCIONADO POR PROGRAMAS OPROYECTOS QUE RECIBEN FONDOS FEDERALES. CONSENTIMIENTO PARA ESTERILIZACI N Yo he solicitado y he recibido informacin de mdico o clnica sobre la esterilizacin. Cuando inicialmente solicit esta informacin, me dijeron que la decisin de ser esterilizada/o es completamente ma. Me dijeron que yo poda decidir no ser esterilizada/o. Si decido no esterilizarme, mi decisin no afectar mi derecho a recibir tratamiento o cuidados mdi cos en el futuro. No perder ninguna asistencia o beneficios de programas patrocinados con fondos federales, tales como A.F.D.C. o Medicaid, que recibo actualmente o para los cuales ser elegible.ENTIENDO QUE LA ESTERILIZACIN SE CONSIDERA UNA OPERACIN PERMANENTE EIRREVERSIBLE. YO HE DECIDIDO QUE NO QUIERO QUEDAR EMBARAZADA, NO QUIERO TENER HIJOS ONO QUIERO PROCREAR HIJOS. Me informaron que me pueden proporcionar otros mtodos de anticoncepcin disponibles que son temporales y que permitirn que pueda tener o procrear hijos en el futuro. He rechazado estas opciones y he decidido ser esterilizada/o. Entiendo que ser esterilizada/o por medio de una operacin conocida como .especifique tipo de operacin Me han explicado las molestias, los riesgos y los beneficios asociados con la operacin. Han respondido satisfactoriamente a todas mis preguntas. Entiendo que la operacin no se realizar hasta que hayan pasado 30 das, como mnimo, a partir de la fecha en la que firme este formulario. Entiendo que puedo cambiar de opinin en cualquier momento y que mi decisin en cualquier momento de no ser esterilizada/o no resultar en la retencin de beneficios o servicios mdicos proporcionados a t ravs de programas que reciben fondos federales. Tengo por lo menos 21 aos y nac el:mes, da, a o Yo, , por medio de la presente doy mi consentimiento de mi libre voluntad para ser esterilizada/o por mdico por el mtodo llamado. especifique tipo de operacin Mi consentimiento vence 180 das a partir de la fecha en la que firm este documento. Tambin doy mi consentimiento para que se presente este formulario y otros expediente mdicos sobre la operacin a: Representantes del Departamento de Salud y Servicios Sociales, o Empleados de programas o proyectos financiados por ese Departamento, pero solo para que puedan determinar si se han cumplido las leyes federales. He recibido una copia de este formulario.firma mes, da, ao Se le solicita que proporcione la siguiente informacin, aunque no es obligatorio hacerlo: (Definicin de raza y origen tnico) Origen tnico: Hispano o latinoNo hispano o latinoRaza (marque segn aplique):Indgena americano oindgena de Alaska AsiticoNegro o afroamericanoNativo de Hawi u otras islas del Pacfico BlancoDECLARACIN DEL INTRPRETE Si se han proporcionado los servicios de un intrprete para asistir a la persona que ser esterilizada: He traducido la informacin y los consejos que verbalmente se le han presentado a la persona que ser esterilizada/o por el individuo que ha obtenido este c onsentimiento. Tambin le he ledo a ella/l el formulario de consentimiento en idioma y le he explicado el contenido de este formulario. A mi mejor saber y entender, ella/l ha entendido esta expl icacin. firma del intrprete HHS-6 87-1 (07/2025)mes, da, aoDECLARACIN DE LA PERSONA QUE OBTIENE CONSENTIMIENTO Antes de que nombre de persona firmara el formulario de consentimiento para la esterilizacin, le he explicado a ella/l los detalles de la operacin especif ique tipo de operacin para la esterilizacin, el hecho de que el resultado de este procedimiento es final e irreversible, y las molestias, los riesgos y los beneficios asociados con este procedimiento. He aconsejado a la persona que ser esterilizada que hay disponibles otros mtodos de anticoncepcin que son temporales. Le he explicado que la esterilizacin es diferente porque es permanente. Le he explicado a la persona que ser esterilizada que puede retirar su consentimiento en cualquier momento y que ella/l no perder ningn servicio de salud o beneficio proporcionado con el patrocinio de fondos federales. A mi mejor saber y entender, la persona que ser esterilizada tiene por lo menos 21 aos de edad y parece ser mentalmente competente. Ella/l ha solicitado con conocimiento de causa y por libre voluntad ser esterilizada/o y parece entender la naturaleza del procedimiento y sus consecuencias. firma de la p ersona mes, da, ao lugar direccin DECLARACIN DEL MDICO Previamente a realizar la operacin para la esterilizacin a nombre de persona en. Le expliq u a ella/l los detalles de fecha de esterilizacin-mes, da, ao esta operacin para la esterilizacin , especifiq ue tipo de operacin del hecho de que es un procedimiento con un resultado final e irreversible, y las molestias, los riesgos y los beneficios asociados con esta operacin. Le aconsej a la persona que sera esterilizada que hay disponibles otros mtodos de anticoncepcin que son temporales. Le expliqu que la esteril izacin es diferente porque es perm anente. Le inform a la persona que sera esterilizada que poda retirar su consentimiento en cualquier momento y que ella/l no perdera ningn servicio de salud o ningn beneficio proporcionado con el patrocinio de fondos federales. A mi mejor saber y e ntender, la persona que ser esterilizada tiene a lo menos 21 aos de edad y parece ser mentalmente competente. Ella/l ha solicitado con conocimiento de causa y libre voluntad ser esterilizada/o y parece entender el procedimiento y las conse cuencias de este procedimiento. (Instrucciones para uso alternativo de prrafos finales: Utilice el prrafo 1 que se presenta a continuacin, excepto para casos de parto prematuro y ciruga abdominal de emergencia cuando se ha realizado la esterilizacin a menos de 30 das despus de la fecha en la que la persona firm el formulario de Consentimiento para la Esterilizacin. Para esos casos, utilice el prrafo 2 que se presenta ms adelante. Tache con una Xel prrafo que no se aplique.) (1) Han transcurrido por lo menos 30 das entre la fecha en la que lapersona firm este formulario de Consentimiento y la fecha en la que se realiz la esterilizacin. (2) La operacin para la esterilizacin se realiz a menos de 30 das, pero a ms de 72 horas, despus de la fecha en la que la persona firm el formulario de Consentimiento debido a las siguientes circunstancias (marque la casilla apropiada y escriba la informacin requerida): Parto prematur o Fecha prevista de parto: Ciruga abdominal de urgencia (Describa las circunstancias):firma del mdicomes, da, a o DECLARACIN SOBRE LEY DE REDUCCIN DE TRMITES Una agencia federal no debe llevar a cabo o patrocinar la recoleccin de informacin, y el pblico no est obligado a responder a la misma o a facilitar la informacin, a no ser que dicha solicitud de informacin presente un nmero de control vlido de la OMB. La carga horaria para el pblico que completa este formulario variar; sin embargo, se ha estimado un promedio de una hora por cada respuesta, clculo que incluye el tiempo para revisar las instrucciones, buscar y presentar los datos exigidos y completar el formulario. Para enviar sus comentarios sobre la carga horaria estimada o cualquier otro aspecto de la informacin requerida, escriba a OS Reports Clearance Officer, ASBTF/Budget Room 503 HHH Building, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201. Se debe informar al pblico que responde a este formulario que la recoleccin de informacin solicitada en la misma se autoriza en virtud de 42 CAR parte 50, subparte B, que tiene que ver con la esterilizacin de personas en programas de salud pblica que son financiados por el gobierno federal. El propsito de la recoleccin de esta informacin es asegurar que las personas que solicitan la esterilizacin sean informadas sobre los riesgos, los beneficios y las consecuencias de esta operacin, y para asegurar el consentimiento voluntario e informado de todas las personas que se someten al procedimiento de esterilizacin en programas de salud pblica que reciben asistencia federal. Se pide a las personas que llenan el formulario que incluyan datos sobr e su raza y grupo tnico, aunque esta informacin no es requerida. Toda la dems informacin solicitada en este formulario de consentimiento es requerida. Si la persona que llena el formulario no proporciona la informacin requerida o si no firma este formulario de consentimiento, podra resultar en que no recibiera el procedimiento de esterilizacin financiado por un programa de salud pblica patrocinado con fondos federales. Toda la informacin de datos y circunstancias personales obtenidas por medio de este formulario son confidenciales y no se divulgarn sin el consentimiento de la persona, en conformidad con todos los reglamentos aplicables de confidencialidad.
( ) - Formulario de reclamos para afiliadosServicios odontolgicos Todos los dems servicios A. INFORMACIN DEL SUSCRIPTOR 1a. Identificacin del afiliado: 2a. Plan de salud: 3a. Nmero de telfono: 4a. Apellido: 5a. Nombre: 6a. Inicial del segundo nombre: 7a. Fecha de nacimiento: 8a. Direccin del hogar: 9a. Ciudad: 10a. Estado: 11a. Cdigo postal: B. INFORMACIN DEL PACIENTE 1b. Identificacin de afiliado del paciente: 2b. Apellido: 3b. Nombre: 4b. Inicial del segundo nombre: 5b. Fecha de nacimiento: 6b. Direccin del hogar: 7b. Ciudad: 8b. Estado: 9b. Cdigo postal: 10b. Sexo: M/F 11b. Relacin con el suscriptor: 12b. Estudiante a tiempo completo: S/NO 13b. Nombre de la escuela: C. INFORMACIN DEL ACCIDENTE (si corresponde) 1c. Tipo de accidente: TRABAJO/AUTOMOVILSTICO/OTRO 2c. Fecha en ocurri el accidente: 3c. Cmo ocurri el accidente? / / _________________________D. OTRO SEGURO 1d. El paciente tiene cobertura de otro plan de seguro? S/NO Si la respuesta es "S", complete lo siguiente: 2d. Nombre de la persona que tiene otro seguro: 3d. Fecha de nacimiento: 4d. Identificacin del afiliado: 5d. Nombre de la otra compaa de seguros: 6d. Nmero de pliza: 7d. Nombre del empleador: 8d. Si alguien presenta intencionalmente un reclamo con informacin incorrecta o engaosa, podra estar infringiendo la ley y enfrentar consecuencias graves. Al firmar, acepto que la informacin proporcionada es verdadera y correcta. Firma del afiliado o de padremadretutor: BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB FecKa: E. ASIGNACIN DE BENEFICIOS 1e. Firme a continuacin solo si desea que CareSource le pague los beneficios directamente al proveedor de servicios mdicos. Firma del afiliado o de padre/madre/tutor: ___________________________ Fecha: Pautas para presentar reclamos a CareSource 1R XVH JUDSDV $GMXQWH WRGDV ODV IDFWXUDV DO IRUPXODULR FRPSOHWR (QYtHODV SRU FRUUHR D &DUH6RXUFH D OD VLJXLHQWH GLUHFFLyQ $VHJ~UHVH GH TXH WRGDV ODV IDFWXUDV WHQJDQ (O FyGLJR GH GLDJQyVWLFR (O FyGLJR GH SURFHGLPLHQWR /D IHFKD GHO VHUYLFLR (O FRVWR 3URSRUFLRQH XQD FRSLD GHO IRUPXODULR 8% R +&)$ 3XHGH REWHQHU HVWH IRUPXODULR GH VX SURYHHGRU GH VHUYLFLRV ,QFOXD VX Q~PHUR GH DILOLDGR HQ WRGRV ORV GRFXPHQWRV (QYtH WRGRV ORV UHFODPRV D &DUH6RXUFH GH PDQHUD RSRUWXQD (QYtH ORV UHFODPRV D CareSource ATTN: Claims P.O. Box 36 Dayton, OH 45420 (VWH IRUPXODULR QR SXHGH VHU XWLOL]DGR SDUD UHFODPRV GH IDUPDFLD 19 0(' 0 63$
Bienvenido a CareSourceEstamos aqu para apoyarlo durante su transicin. Llame a Servicios para Aliados para recibir ayuda con cualquier pregunta que tenga al 1-844-607-2829 (TTY:711), de lunes a viernes, de 7a.m., hora central (CT)/8a.m., hora del este (ET) a 7p.m. (CT)/8 p.m. (ET), o visiteCareSource.com . Llmenos o visite CareSource.com para asegurarse de que su mdico forme parte de nuestra red. Revise su Manual del Aliado para obtener ms informacin sobre su plan de salud y los benecios. CareSource respetar cualquier autorizacin activa que haya recibido de MDWise. Si su servicio es con un proveedor que no forma parte de la red de CareSource, aun as respetaremos la autorizacin existente. Llame a Servicios para Aliados para encontrar un proveedor participante lo antes posible. Puede encontrar las ubicaciones de farmacias minoristas dentro de la red mediante la herramienta Encontrar una farmacia. Escanee el cdigo QR y luego seleccione Indiana, su plan y Encontrar una farmacia. P.O. Box 8738 Dayton, OH 45401-8738
Planificacin familiar-Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) de CareSource 7/1/2026 INTRODUCCIN Este es el Formulario de Medicaid o la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug Lis t, PDL) de CareSource de 2026. Esta lista puede ayudarles a los proveedores en la seleccin de productos clnicamente adecuados y de menor precio. Todos los medicamentos de Medicaid de Georgia estn cubiertos por CareSource. Esta es solo una lista de medicamentos preferidos. Estos medicamentos han sido revisados por el Comit de Farmacia y Teraputica (Pharmacy and Therapeutics, P&T) de CareSource. La lista se encuentra actualizada al momento de la revisin. No prometemos la exactitud de los datos. Tampoco pretende ser una lista completa. No sustituye el c onocimiento, la habilidad y el criterio del proveedor. Todos los datos de la lista constituyen una gua. Los proveedores son totalmente responsables de todas las opciones de medicamentos. La lista est sujeta a las leyes y normas especficas de cada estado. Estas pueden ser, entre otras, las relativas a: las de la opcin genrica; las listas de sustancias controladas; la preferencia por la marca; los medicamentos genricos obligatorios (cuando corresponda). No asumimos ninguna responsabilidad por las acciones o brechas de ningn proveedor. Deben rev isar los datos de los productos del fabricante de medicamentos o las referencias estndar. PREFACIO La lista est ordenada por secciones. Cada seccin se divide por clase de medicamento teraputico, segn el mtodo de accin. Los productos se mencionan por nombre genrico. El nombre de marca tambin figura en la lista. Esto es solo a fines informativos. A menos que el medicamento sea una inyeccin o un caso especial, se menciona la dosis, las formas y las concentraciones.COMIT DE P&T Se usa un Comit nacional de P&T para aprobar terapias farmacolgicas seguras y tiles. Es t compuesto por: los directores mdicos del plan; el personal de farmacia; personas de la comunidad mdica. DETALLES SOBRE LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS Solo se puede cubrir una concentracin, dosificacin u otra formulacin si se incluye en la lista. No se cubren otr as concentraciones, dosificaciones ni formulaciones. Por ejemplo: formas inyectables del producto. Los productos de liberacin prolongada y retardada tienen su propio listado. Planificacin familiar-Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) Con vigencia a partir del 7/1/2026metformina Glucophage La lista de productos de liberacin inmediata no incluira el producto de liberacin prolongada. metformina ext-rel Glucophage XR Un segundo listado muestra el producto de liberacin prolongada. Las formas de dosificacin se incluirn en la seccin en que se mencionan. neomicina/polimixina B/hidrocortisona Cortisporin Cortisporin solo figura en la lista de TICOS. Se limita a la solucin y la suspensin. No se puede asumir que la crema figura en la lista. Debera formar parte de la seccin DERMATOLOGA. Autorizaciones previas (PA) CareSource puede necesitar que los proveedores nos informen por qu es necesario un medicamento o una cantidad. Esto se denomina autorizacin previa (Prior Authorization, PA). CareSource debe autorizar esta solicitud antes de que un afiliado reciba el medicamento. "PA" significa que se necesita una autorizacin previa. Estas son algunas de las razones para una PA: Existe un medicamento genrico o alternativo disponible. Podra haber abuso o uso indebido del medicamento. El medicamento necesita un manejo especial, supervisin o tiene un envo limitado. Existen otros medicamentos que se deben probar primero. Solicitudes de PA Los asociados de salud pueden solicitar una autorizacin previa en lnea o por fax. Obtenga ms i nformacin en la pgina de Proveedores en CareSource.com. Es posible que no aprobemos una solicitud de PA para un medicamento. Si no lo hacemos, le diremos al afiliado cmo apelar. Lmites de cantidad Al gunos medicamentos pueden tener lmites sobre cunto se puede administrar de una vez. La abreviatura QL (Quantity Limits) se usa para indicar que hay un lmite de cantidad. Los QL se basan en la dosis sugerida por los fabricantes de medicamentos. Tambin se tiene en cuenta la seguridad del paciente. La terapia con analgsicos opioides puede tener lmites de cantidad. Estos se basan en la dosis recomendada por los fabricantes de medicamentos y/o en los reglamentos estatales. Los lmites de cantidad se encuentran en la lista a continuacin. Terapia escalonada Es posible que los afiliados deban probar un medicamento antes de tomar otro. Esto se denom ina terapia escalonada. Se debe probar un medicamento antes de que se apruebe el uso de otro. CareSource cubrir ciertos medicamentos solo si se sigue el protocolo de terapia escalonada. Cuando es necesario, se usa ST en la lista. Planificacin familiar-Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) Con vigencia a partir del 7/1/2026Sustitucin por medicamento genrico e intercambio teraputico La sustitucin por un medicamento genrico es una accin de la farmacia. Se ofrece una v ersin genrica en lugar de un producto de marca. La letra cursiva significa que existe un genrico. No todas las concentraciones o formas de dosificacin del genrico pueden estar disponibles como genricos. Un medicamento de marca que contenga un producto genrico no pertenecer al formulario. Se cubrir el producto genrico en lugar del producto de marca. La lista est sujeta a regulaciones estatales especficas y se aplican reglas sobre la sustitucin por medicamentos genricos. Los medicamentos genricos con frecuencia tienen un precio ms bajo que los medicamentos de marca. Se deben prescribir en primer lugar si se siguen los estndares. Los medicamentos genricos de venta con receta estn: Aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de EE. UU. Esto es por motivo de seguridad y eficacia. Estn fabricados bajo los mismos estndares estrictos que los productos de marca. Estn probados en humanos. El genrico se debe absorber a la misma velocidad que el producto de marca. Puede diferir de la marca en el tamao, el color y los ingredientes inactivos. Esto no altera su uso. Fabricados con la misma concentracin y la misma forma de dosificacin que los medicamentos de marca. Un medicamento genrico tendr el mismo efecto y ser tan seguro como el de marca. DISEO DEL PLAN La lista muestra un diseo cerrado de plan del formulario. Los medicamentos incluidos en la l ista estn cubiertos por el plan segn se muestra. Ciertos medicamentos estn cubiertos si se cumple con los estndares de gestin de uso. Puede ser ST, PA y/o QL. Se revisarn las solicitudes de medicamentos que no cumplan con los estndares de la lista. Si un medicamento no est en la lista, puede solicitar una excepcin al formulario para la cobertura. Se revisar la necesidad mdica o la excepcin al formulario. Esto se basa en medidas de PA o los criterios de prescripcin estndar que no pertenecen al formulario. Un afiliado o un proveedor pueden solicitar una excepcin al formulario. Complete el formulario que se encuentra en la pgina de la PDL enCareSource.com . AVISO Los datos de esta lista son privados. La informacin no se puede copiar en su totalidad o en par te sin una autorizacin por escrito. 2024. Todos los derechos reservados. Esta lista contiene medicamentos con receta de marca que son marcas comerciales o marcas registradas. CareSource no opera las organizaciones que se mencionan en esta lista. CareSource no es responsable de la confiabilidad del contenido. Estas listas no son una recomendacin de CareSource. Nota: Esta lista se actualiza peridicamente. Es posible que los cambios aparezcan ant es de su fecha de entrada en vigencia. ACA: Ley de Atencin Econmica (Affordable Care Act). AR: Restriccin de edad (Age Restriction). Para ciertos medicamentos, el medicamento puede estar c ubierto para afiliados dentro de cierto rango de edad sin una autorizacin previa. OTC: De venta libre (Over-the-Counter). Un medicamento OTC es un medicamento no recetado. PA: Autorizacin previa (Prior Authorization). Nuestro plan requiere que usted o su mdico obtengan autorizacin previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted debe obtener la aprobacin de CareSource antes de surtir sus recetas. Si no obtiene esta aprobacin, es posible que no cubramos el medicamento. QL: Lmite de cantidad (Quantity Limit). Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de m edicamento que cubriremos. ST: Terapia escalonada (Step Therapy). En algunos casos, el Plan le pedir que primero pruebe ciertos medicamentos para su afeccin mdica antes de cubrir otro. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento Bsirven para tratar su afeccin mdica es posible que no cubramos el medicamento Bhasta que haya probado con el medicamento A primero. Si el medicamento A no le funciona, cubriremos el medicamento B………………………………………………………………………………………………………………………. 3 ANTIARTR TICOS …………………………………………………………………………………………………………………. 3 ANTIBITICOS ……………………………………………………………………………………………………………………… 3 ANTIMICT ICOS …………………………………………………………………………………………………………………… 4 ANTIVIRALES ……………………………………………………………………………………………………………………….. 4 PRODUCTOS BIOLGICOS …………………………………………………………………………………………………… 4 ANTICONCEPTIVOS ……………………………………………………………………………………………………………… 4 VITAMINAS PRENATALES …………………………………………………………………………………………………….. 7ACTUALIZADA A PARTIR DEL 7/1/2026Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ L mites ANESTSICOS fenazopiridi n a, comprimidooral, 100 mg, 200 mg 1ANTIARTRTICOS naproxeno, comprimido or al , liberacin retardada(dr/ec) 1 naproxeno sdico, co mprimido oral, 275 mg,550 mg 1 ANTIBITICOS amoxicilina, cpsula oral 1 amoxicilina, suspensin or al para reconstitucin 1 amoxicilina, comprimido oral1amoxicilina, comprimido oral, masticable, 125 mg 1 amoxicilina-cido cl avulnico, suspensin oral para reconstitucin 1 amoxicilina-cidoclavulnico, comprimido oral1 amoxicilina-cido clavulnico, comprimido oral, masticable 1 ampicilina 1 AVIDOXY 1 azitromicina, oral 1 cefadroxilo 1 cefdinir 1 cefpodoxima 1 cefprozil 1 cefuroxima axetilo 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites cefalexina, cpsula oral, 250 mg, 500 mg 1 cefalexina, suspensin oral para reconstitucin 1 clorhidrato de ciprofloxacina, oral 1 ciprofloxacina, suspensin oral, microcpsulas recon. 250 mg/5 ml 1 claritromicina 1 clorhidrato de clindamicina 1 CLINDAMYCIN, PEDITRICO 1 fosfato de clindamicina, vagi nal 1 dicloxacilina1E.E.S. 400 1 ERY-TAB, comprimido oral de liberacin retardada (DR/EC), 250 mg, 333 mg 1 ERYTHROCIN (COMO ESTEAR ATO) 1 etilsuccinato de eritromicina 1 eritromicina, cpsula oral de l ib. retardada (dr/ec) 1 eritromicina, comprimido oral 1 eritromicina, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec), 250 mg 1 levofloxacina, oral1metronidazol, cpsula oral 1 metronidazol, comprimido oral , 250 mg, 500 mg 1Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites metronidazol, gel vaginal al 0.75 % (37.5 mg/5 gramos) 1 QL (99 G /9 9 das) minociclina, cpsula oral 1 minociclina, comprimido oral 1 M ONDOXYNE NL 1 MORGIDOX 1 neomicina 1 nitrofurantona, ma crocristales 1 monohidrato de nitrofurantona, macrocristales 1 nitrofurantona, su spensin oral, 25 mg/5 ml 1 penicilina v potsica 1 sulfametoxazoltr imetoprima, oral 1 SULFATRIM 1 trimetoprima 1 URELLE 2 URETRON D-S 1 VANDAZOL 1 QL (99 G /99 das) ANTIMICTICOS clotrimazol, membrana mu cosa 1 fluconazol 1 griseofulvina, micronizada 1 griseofulvina ultramicronizada, comprimido oral, 125 mg, 250 mg 1 ketoconazol, oral 1 nistatina, comprimido oral 1 clorhidrato de terbinafina, oral 1 QL (99 U /99 das) terconazol 1 ANTIVIRALES valaciclovir 1 PRODUCTOS BIOLGICOS ADACEL (TDAP ADO LESC./ADULTO) (PF) 2 BOOSTRIX TDAP 2 ENGERIX-B (PF) 2 ENGERIX-B, PEDITRICO (PF) 2 HEPLISAV-B. (PF) 2 RECOMBIVAX HB (PF),SUSPENSIN INTRAMUSCULAR, 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML 2 RECOMBIVAX HB (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR 2 TENIVAC (PF) 2 ANTICONCEPTIVOS AFIRMELLE 1 ALTAVERA (28) 1 ALYACEN 1/35 (28) 1 ALYACEN 7/7/7 (28) 1 AMETHIA 1 QL (99 U/99 das) AMETHYST (28) 1 QL (99 U /99 das) APRI 1 ARANELLE (28) 1 ASHLYNA 1 QL (99 U /99 das) AUBRA 1 AUBRA EQ 1 AUROVELA 1.5/30 (21) 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites aurovela 1/20 (21) 1 AUROVELA FE 24 1 AUROVELA FE 1.5/30 (28) 1 AUROVELA FE 1-20 (28) 1 AVIANE 1 AYUNA 1 ZURETTE (28) 1 BALZIVA (28) 1 BLISOVI FE 24 1 BLISOVI FE 1.5/30 (28) 1 BLISOVI FE 1/20 (28) 1 BRIELLYN 1 CAMILA 1 CAMRESE 1 QL (99 U/99 das) CAMRESE LO 1 QL (99 U/99 das) CAZIANT (28) 1 CHATEAL EQ (28) 1 CRYSELLE (28) 1 CYRED 1 CYRED EQ 1 DASETTA 1/35 (28) 1 DASETTA 7/7/7 (28) 1 DAYSEE 1 QL (99 U/99 das) DEBLITANE 1 desog etinilestradiol/etinilestradiol 1 drospirenona-etinilestradiol 1 ELINEST 1 ELURYNG 1 ENPRESSE 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ENSKYCE 1 ERRIN 1 ESTARYLLA 1 etonogestrel etinilestradiol 1 FALMINA (28) 1 HAILEY 1 HAILEY 24 FE 1 HEATHER 1 INCASSIA 1 ISIBLOOM 1 JASMIEL (28) 1 JENCYCLA 1 JOLESSA 1 QL (99 U/99 das) JULEBER 1 JUNEL 1.5/30 (21) 1 JUNEL 1/20 (21) 1 JUNEL FE 1.5/30 (28) 1 JUNEL FE 1/20 (28) 1 JUNEL FE 24 1 KAITLIB FE 1 KALLIGA 1 KARIVA (28) 1 KELNOR 1/35 (28) 1 KURVELO (28) 1 levonorgestrel/etinilestra diol-etinilestradiol 1 QL (99 U/99 das) LARIN 1.5/30 (21) 1 LARIN 1/20 (21) 1 LARIN FE 24 1 LARIN FE 1.5/30 (28) 1 LARIN FE 1/20 (28) 1 LESSINA 1 LEVONEST (28) 1 PLANIFICACIN FAMILIAR-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 07/01/2026 5 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites levonorgestreletinilestradiol, comprimido oral, 0.1-20 mg-mcg, 0.15-0.03 mg 1 levonorgestrel etinilestradiol, comprimido oral, 90-20 mcg (28) 1 QL (99 U/99 das) levonorgestrel etinilestradiol, comprimido oral, env. dosificador, 3 meses 1 QL (99 U/99 das) levonorgestrel etinilestradiol, trifsico 1 LORYNA (28) 1 LOWOGESTREL (28) 1 LO-ZUMANDIMINE (28) 1 LUTERA (28) 1 LYZA 1 MARLISSA (28) 1 medroxiprogesterona, intramuscular 1 QL (99 ML /99 das) MICROGESTIN 1.5/30 (21) 1 MICROGESTIN 1/20 (21) 1 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) 1 MICROGESTIN FE 1/20 (28) 1 MILI 1 MONO-LINYAH 1 NECON 0.5/35 (28) 1 NIKKI (28) 1 NORA-BE 1 noretindrona (anticonceptivo) 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites acetato de noretindrona etinilestradiol, comprimido oral, 1-20 mg-mcg 1 norgestimato-etinilestradiol 1 NORTREL 0.5/35 (28) 1 NORTREL 1/35 (21) 1 NORTREL 1/35 (28) 1 NORTREL 7/7/7 (28) 1 OCELLA 1 PHILITH 1 PIMTREA (28) 1 PORTIA 28 1 RECLIPSEN (28) 1 SETLAKIN 1 QL (99 U/99 das) SHAROBEL 1 SIMLIYA (28) 1 SIMPESSE 1 QL (99 U/99 das) SPRINTEC (28) 1 SYEDA 1 TARINA 24 FE 1 TARINA FE 1/20 (28) 1 TARINA FE 1-20 EQ (28) 1 TILIA FE 1 TRI-ESTARYLLA 1 TRI-LEGEST FE 1 TRI-LINYAH 1 TRI-LO-ESTARYLLA 1 TRI-LO-MARZIA 1 TRI-LO-MILI 1 TRI-LO-SPRINTEC 1 TRI-MILI 1 TRI-SPRINTEC (28) 1 TRI-VYLIBRA 1 PLANIFICACIN FAMILIAR-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 07/01/2026 6 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites TRI-VYLIBRA LO 1 TULANA 1 VELIVET, RGIMEN TRIFSICO (28) 1 VIENVA 1 VIORELE (28) 1 VYFEMLA (28) 1 VYLIBRA 1 WERA (28) 1 WYMZYA FE 1 XULANE 1 ZAFEMA 1 ZARAH 1 ZUMANDIMINE (28) 1 VITAMINAS PRENATALES KOSHER PRENATAL PLUS IRON 2 M-NATAL PLUS 1 PRENATABS FA 1 PRENATABS RX 1 PRENATAL 19, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 2 HIERRO 1 PRENATAL PLUS (CARBONATO DE CALCIO) 1 PRENATAL VITAMIN PLU SLOW IRON 1 SE-NATAL 19, MASTICABLE 1 THRIVITE RX 2 TRICARE 2 TRINATAL RX 1 1……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………… …………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………. ………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. ………………………… clotrimazol 4 CRYSELLE (28) 5 CYRED 5 CYRED EQ 5 DASETTA 1/35 (28) 5 DASETTA 7/7/7 (28) 5 DAYSEE 5 DEBLITANE . 5 desogestrel etinilestradiol/etinilestradiol 5 dicloxacilina 3 drospirenona-etinilestradiol 5 E.E.S., 400 3 ELINEST 5 ELURYNG 5 ENGERIX-B (PF) 4 ENGERIX-B, PEDITRICO (PF) 4 ENPRESSE 5 ENSKYCE 5 ERRIN 5 ERERY-TAB 3 ERYTHROCIN (COMO ESTEARATO) 3 eritromicina 3 etilsuccinato de eritromicina 3 ESTARYLLA 5 etonogestrel-etinilestradiol 5 FALMINA (28) 5 fluconazol 4 griseofulvina, micronizada 4 griseofulvina, ultramicronizada 4 HAILEY 5 HAILEY 24 FE 5 HEATHER 5 HEPLISAV-B (PF) 4 INCASSIA 5 ISIBLOOM 5 JASMIEL (28) 5 JENCYCLA 5 JOLESSA 5 JULEBER 5 JUNEL 1.5/30 (21) 5 JUNEL 1/20 (21) 5 JUNEL FE 1.5/30 (28) 5 JUNEL FE 1/20 (28) 5 JUNEL FE 24 5 KAITLIB FE 5 KALLIGA 5 ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… …………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………….. …………………………………………………………………… ………………………………………………. ………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. KARIVA (28) 5 KELNOR 1/35 (28) 5 ketoconazol 4 KOSHER PRENATAL PLUS IRON 7 KURVELO (28) 5 levonorgestrel /etinilestradiol etinilestradiol 5 LARIN 1.5/30 (21) 5 LARIN 1/20 (21) 5 LARIN 24 FE 5 LARIN FE 1.5/30 (28) 5 LARIN FE 1/20 (28) 5 LESSINA 5 levofloxacina 3 LEVONEST (28) 5 levonorgestrel-etinilestradiol 6 levonorg-etinilestradiol trifsico 6 LORYNA (28) 6 LOW-OGESTREL (28) 6 LO-ZUMANDIMINE (28) 6 LUTERA (28) 6 LYZA 6 MARLISSA (28) 6 medroxiprogesterona 6 metronidazol 3 MICROGESTIN 1.5/30 (21) 6 MICROGESTIN 1/20 (21) 6 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) 6 MICROGESTIN FE 1/20 (28) 6 MILI 6 minociclina 4 M-NATAL PLUS 7 MONDOXYNE NL 4 MONO-LINYAH 6 MORGIDOX . 4 naproxeno 3 naproxeno sdico 3 NECON 0.5/35 (28) 6 neomicina 4 NIKKI (28) 6 nitrofurantona 4 nitrofurantona, macrocristales 4 monohidrato de nitrofurantona, macrocristales 4 NORA-BE 6 noretindrona (anticonceptivo) 6 …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………….. ………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………… ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………… ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………….. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………… TRI-LO-SPRINTEC 6 trimetoprima . 4 TRI-MILI 6 TRINATAL RX 1 7 TRI-SPRINTEC (28) 6 TRI-VYLIBRA 6 TRI-VYLIBRA LO 7 TULANA 7 URELLE 4 URETRON D-S 4 valaciclovir 4 VANDAZOL 4 VELIVET RGIMEN TRIFSICO (28) 7 VIENVA 7 VIORELE (28) 7 VYFEMLA (28) 7 VYLIBRA 7 WERA (28) 7 WYMZYA FE 7 XULANE 7 ZAFEMY 7 ZARAH 7 ZUMANDIMINE (28) 7 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ………………..
Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) – Atencin entre embarazos (IPC) de CareSource 7/1/2026 INTRODUCCIN Este es el Formul ario de Medicaid o la Li sta de medicamentos preferidos ( Preferred Drug List, PDL) de CareSource de 2026. Esta lista puede ayudarles a los proveedores en la selecci n de productos cl nicamente adecuados y de menor precio. Todos los medicamentos de Medicaid de Georgia est n cubiertos por CareSource. Esta es solo una lista de medicamentos preferidos. Estos medicamentos han sido revisados por el Comit de Farmacia y Teraputica (Pharmacy and Therapeutics, P&T) de CareSource. La lista se encuentra actualizada al momento de la revisin. No prometemos la exactitud de los datos. Tampoco pretende ser una lista completa. No sustituye el conocimiento, la habilidad y el criterio del proveedor. Todos los datos de la lista constituyen una gua. Los proveedores son totalmente responsables de todas las opciones de medicamentos. La lista est sujeta a las leyes y normas especficas de cada estado. Estas pueden ser, entre otras, las relativas a: las de la opcin genrica; las listas de sustancias controladas; la preferencia por la marca; los medicamentos genricos obligatorios (cuando corresponda). No asumimos ninguna responsabilidad por las acciones o brechas de ningn proveedor. Deben rev isar los datos de los productos del fabricante de medicamentos o las referencias estndar. PREFACIO La lista est ordenada por secciones. Cada seccin se divide por clase de medicamento teraputico, segn el mtodo de accin. Los productos se mencionan por nombre genrico. El nombre de marca tambin figura en la lista. Esto es solo a fines informativos. A menos que el medicamento sea una inyeccin o un caso especial, se menciona la dosis, las formas y las concentraciones. COMIT DE P&T Se usa un Comit nacional de P&T para aprobar terapias farmacolgicas seguras y tiles. Es t compuesto por: los directores mdicos del plan; el personal de farmacia; personas de la comunidad mdica. DETALLES SOBRE LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS Solo se puede cubrir una concentracin, dosificacin u otra formulacin si se incluye en la lista. No se cubren otr as concentraciones, dosificaciones ni formulaciones. Por ejemplo: formas inyectables del producto. Los productos de liberacin prolongada y retardada tienen su propio listado. Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) – Atencin entre embarazos (IPC) de CareSource-Con vigencia a partir del 7/1/2026metformina Glucophage La lista de productos de liberacin inmediata no incluira el producto de liberacin prolongada. metformina ext-rel Glucophage XR Una segunda lista muestra el producto de liberaci n prolongada. Las formas de dosificacin se incluir n en la secci n en que se mencionan. Neomicina/polimixina B/hidrocortisona Cortisporin Cortisporin solo figura en la lista de TICOS. Se limita a la solucin y la suspensin. No se puede as umir que la crema figura en la lista. Debera formar parte de la seccin DERMATOLOGA. Autorizaciones previas (PA) CareSource puede necesitar que los proveedores nos informen por qu es necesario un medicamento o una cantidad. Esto se denomina autorizacin previa (Prior Authorization, PA). CareSource debe autorizar esta solicitud antes de que un afiliado reciba el medicamento. "PA" significa que se necesita una autorizacin previa. Estas son algunas de las razones para una PA: Existe un medicamento genrico o alternativo disponible. Podra haber abuso o uso indebido del medicamento. El medicamento necesita un manejo especial, supervisin o tiene un envo limitado. Existen otros medicamentos que se deben probar primero. Solicitudes de PA Los asociados de salud pueden solicitar una autorizacin previa en lnea o por fax. Obtenga m s informacin en la pgina de Proveedores en CareSource.com . Es posible que no aprobem os una solicitud de PA para un medicamento. Si no lo hacemos, le diremos al afiliado cmo apelar. Lmites de cantidad Algunos medicamentos pueden t ener lmites sobre cunto se puede adm inistrar de un a vez. La abreviatura QL (Quantity Limits) se usa p ara indicar que ha y un lmite d e cantidad. Los QL se basan e n la dosis sugerida por los fabricantes de medicamentos. Tambi n se tiene en cuenta la seguridad del paciente. La terapia con analgsicos opioides puede tener lmites de cantidad. Estos se basan en la dosis recomendada por los fabricantes de medicamentos y/o en los reglamentos estatales. Los lmites de cantidad se encuentran en la lista a continuacin. Terapia escalonada Es posible que los afiliados deban probar un medicamento antes de tomar otro. Esto se denom ina terapia escalonada. Se debe probar un medicamento antes de que se apruebe el uso de otro. CareSource cubrir ciertos medicamentos solo si se sigue el protocolo de terapia escalonada. Cuando es necesario, se usa ST en la lista. Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) – Atencin entre embarazos (IPC) de CareSource-Con vigencia a partir del 7/1/2026Sustitucin por medicamento genrico e intercambio teraputico La sustitucin por un medicamento genrico es una accin de la farmacia. Se ofrece una ver sin genrica en lugar de un producto de marca. La letra cursiva significa que existe un genrico. No todas las concentraciones o formas de dosificacin del genrico pueden estar disponibles como genricos. Un medicamento de marca que contenga un producto genrico nopertenecer al formulario. Se cubrir el producto genrico en lugar del producto de marca. La lista est sujeta a los reglamentos estatales y las normas especficos sobre la sustitucin por medicamentos genricos. Los medicamentos genricos con frecuencia tienen un precio ms bajo que los medicamentos de marca. Se deben prescribir en primer lugar si se siguen los estndares. Los medicamentos genricos de venta con receta estn: Aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de EE. UU. Esto es por motivo de seguridad y eficacia. Estn fabricados bajo los mismos estndares estrictos que los productos de marca. Estn probados en humanos. El genrico se debe absorber a la misma velocidad que el pr oducto de marca. Puede diferir de la marca en el tamao, el color y los ingredientes inactivos. Esto no altera su uso. Fabricados con la misma concentracin y la misma forma de dosificacin que los m edicamentos de marca. Un medicamento genrico tendr el mismo efecto y ser tan seguro como el de marca. DISEO DEL PLAN La lista muestra un diseo cerrado de plan del formulario. Los medicamentos incluidos en la lis ta estn cubiertos por el plan segn se muestra. Ciertos medicamentos estn cubiertos si se cumple con los estndares de gestin de uso. Puede ser ST, PA y/o QL. Se revisarn las solicitudes de medicamentos que no cumplan con los estndares de la lista. Si un medicamento no est en la lista, puede solicitar una excepcin al formulario para la cobertura. Se revisar la necesidad mdica o la excepcin al formulario. Esto se basa en medidas de PA o los criterios de prescripcin estndar que no pertenecen al formulario. Un afiliado o un proveedor pueden solicitar una excepcin al formulario. Complete el formulario que se encuentra en la pgina de la PDL en CareSource.com . AVISO Los datos de esta lista son privados. La informacin no se puede copiar en su totalidad o en par te sin una autorizacin por escrito. 2024. Todos los derechos reservados. Esta lista contiene medicamentos con receta de marca que son marcas comerciales o marcas r egistradas. CareSource no opera las organizaciones que se mencionan en esta lista. CareSource no es responsable de la confiabilidad del contenido. Estas listas no son una recomendacin de CareSource. Nota: Esta lista se actualiza peridicamente. Es posible que los cambios aparezcan ant es de su fecha de entrada en vigencia. …………………………………………………………………………………………………………………….. 3 ANESTSI COS ……………………………………………………………………………………………………………………… 3 ANTIART RTICOS …………………………………………………………………………………………………………………. 3 ANTIASM TICOS ………………………………………………………………………………………………………………….. 3 ANTIBITICOS ……………………………………………………………………………………………………………………… 4 ANTICOA GULANTES …………………………………………………………………………………………………………….. 5 ANTIMIC TICOS …………………………………………………………………………………………………………………… 6 ANTIHIPE RGLUCMICOS ……………………………………………………………………………………………………… 6 ANTIINFECCIOSOS/VARIOS 7 ………………………………………………………………………………………………….. ANTINEOPLSICOS ……………………………………………………………………………………………………………… 8 MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS …………………………………………………………………………………. 8 ANTIVIRA LES ……………………………………………………………………………………………………………………….. 8 MEDICAMENT OS AUTONMICOS …………………………………………………………………………………………. 8 PRODUCTO SBIOLGICOS …………………………………………………………………………………………………… 9 SANGUNEOS ………………………………………………………………………………………………………………………. 9 MEDICAMENTOS CARDACOS ………………………………………………………………………………………………. 9 CARDIOVASCULARES ………………………………………………………………………………………………………… 10 MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) ………………………………………… 11 ANTICONCEPTIVOS ……………………………………………………………………………………………………………. 12 DIURTIC OS ………………………………………………………………………………………………………………………. 15 ELECTRO LITOS/CALORAS/AGUA (H 2O) ………………………………………………………………………………. 15 GASTROINTESTINALES ………………………………………………………………………………………………………. 16 HORMONAS ……………………………………………………………………………………………………………………….. 16 SUMINIST ROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS ……………………………… 17 VITAMI NAS PRENATALES …………………………………………………………………………………………………… 18 MEDICAMENT OS PSICOTERAPUTICOS …………………………………………………………………………….. 19 SEDANTES/HIPNTICOS…………………………………………………………………………………………………….. 20 PREPARACI ONES PARA LA TIROIDES ………………………………………………………………………………… 21 PRODUCTO SFARMACUTICOS NO CLASIFICADOS ……………………………………………………………. 21 VITAMINAS …………………………………………………………………………………………………………………………. 21 ACTUALIZADA A PARTIR DEL 7/1/2026Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ L mites ANALGSICOS diclofenaco potsico, co mprimido oral, 50 mg 1 diflunisal 1 ketorolaco, oral 1 QL (20 U/30 das)ANESTSICOS fenazopiridina, comprimido oral, 100 mg, 200 mg 1ANTIARTRTICOS Celecoxib1 ST colquicina, comprimido oral 1 QL (1 U/1 da) diclofenaco sdico, oral 1 diclofenaco-misoprostol 1 etodolac 1 flurbiprofeno 1 IBU 1 IBUPROFEN ORAL TABLET 400 MG, 600 MG, 800 mg 1 ketoprofeno, cpsula oral, 50 m g, 75 mg 1 meloxicam, comprimido oral 1 nabumetona 1 naproxeno, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 naproxeno sdico, co mprimido oral, 275 mg, 550 mg 1 oxaprozina, comprimido oral1probenecida 1 sulindaco 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ANTIASMTICOS sulfato de albuterol, inhal able, hfa, inhalador de aerosol 1 QL (4 G/90 das) sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml, 2.5 mg/3 ml (0.083 %) 1 QL (375 ML /30das) sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin, 2.5 mg/0.5 ml 1 QL (2 U/1 da) sulfato de albuterol, sol ucin inhalable para nebulizacin, 5 mg/ml 1 QL (2 ML/1 da) sulfato de albuterol, oral 1 ARNUITY ELIPTA 2 QL (1 U/1 da) ATROVENT HFA 2 QL (65 G /30das) budesonida, inhalable 1 QL (4 ML/1 da) COMBIVENT RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) cromolina, inhalable 1 QL (8 ML/1 da) DULERA, inhalable, HFA, inhal ador de aerosol, 1005 mcg/aplicacin, 2005 mcg/aplicacin 2 QL (13 G /30 das) DULERA, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 505 mcg/aplicacin 2 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites propionato de fluticasona, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 110 mcg/aplicacin, 220 mcg/pulsacin 2 QL (24 G /30 das) propionato de fluticasona, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 44 mcg/aplicacin 2 QL (22 G /30das) propionato de fluticasonasal meterol, polvo para inhalador de aerosol, activado por inspiracin 2 QL (1 U/30 das) propionato de fluticasonasal meterol, blster de inhalacin con dispositivo 1 QL (2 U/1 da) bromuro de ipratropio, solucin para inhalacin 1 QL (10 ML /1 da) ipratropio-albuterol 1 QL (18 ML /1 da) tartrato de levalbuterol 2 QL (1 G/1 da) montelukast1 SEREVENT DISKUS 2 QL (2 U/1 da) SPIRIVA RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) STIOLTO RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) STRIVERDI RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) terbutalina, oral 1 THEO-24 2 teofilina elixir oral 1 teofilina solucin oral 1 teofilina, comprimido oral, li beracin prolongada 12 h 300 mg, 450 mg 1Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites teofilina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 1 TRELEGY ELLIPTA 2 PA; QL (1 U /28 das) ANTIBITICOS amoxicilina 1 amoxicilina-cido clavulnico, suspensin oral para reconstitucin 1 amoxicilina-cido cl avulnico, comprimido oral 1 amoxicilina-cido clavulnico, comprimido oral, masticable 1 ampicilina 1 AVIDOXY 1 azitromicina, oral 1 cefadroxilo 1 cefdinir 1 cefprozil 1 cefuroxima axetilo 1 cefalexina 1 clorhidrato de ci profloxacina, oral 1 ciprofloxacina, suspensin oral, microcpsula recon. 250 mg/5 ml 1 claritromicina 1 CLEOCIN, vulos vagi nales 2 clorhidrato de clindamicina 1 CLINDAMYCIN, PEDITRICO 1 fosfato de clindamicina, vaginal 1 dapsona, oral 1 dicloxacilina 1Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites hiclato de doxiciclina, comprimido oral 1 hiclato de doxiciclina, co mprimido oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg 1 doxiciclina monohidrato, cpsula oral 1 monohidrato de doxi ciclina, suspensin oral para reconstitucin 1 doxiciclina monohidrato, comprimido oral 1 E.E.S. 4001 ERY-TAB, comprimido oral de liberacin retardada (DR/EC), 250 mg, 333 mg 1 ERY-TAB, comprimido oral de liberacin retardada (DR/EC), 500 mg 2 ERYTHROCIN (COMO ESTEAR ATO) 1 etilsuccinato de eritromicina 1 eritromicina, cpsula oral de l ib. retardada (dr/ec) 1 eritromicina, comprimido oral 1 levofloxacina, oral1 metenam-fosf c de sod azul de met-hiosc 1 metronidazol, cpsula oral 1 metronidazol, comprimido oral , 250 mg, 500 mg 1Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites metronidazol, gel vaginal al 0.75 % (37.5 mg/5 gramos) 1 QL (70 G /30 das) minociclina, cpsula oral 1 minociclina, comprimido oral 1 M ONDOXYNE NL 1 MORGIDOX 1 moxifloxacina, gotas of tlmicas (ojos), viscosa 1 neomicina 1 nitrofurantona, macrocristales 1 monohidrato de nit rofurantona, macrocristales 1 ofloxacina, oral 1 QL (2 U/1 da) penicilina v potsica 1 sulfuro de sulfacetamida sdica, almohadillas tpicas, con medicamento 1 sulfametoxazol tr imetoprima, oral 1 SULFATRIM 1 tetraciclina, cpsula oral 1 trimetoprima 1 URETRON D-S 1 URIL 1 vancomicina, cpsula oral 1 PA VANDAZOL 1 QL (70 G /30das) ANTICOAGULANTES ELIQUIS DVT-PE, tratam. 30 d as, inicio 2 ELIQUIS, COMPRIMIDO ORAL 2 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites enoxaparina 1 rivaroxabn 1 warfarina 1 XARELTO DVT-PE, PAQ. DE INICIO TRATAM. DE 30 DAS 2 QL (51 U/30 das ) XARELTO, comprimido oral , 10 mg, 15 mg, 20 mg 2 ANTIMICTICOS clotrimazol, membrana mucosa 1 fluconazol 1 griseofulvina ult ramicronizada, comprimido oral, 125 mg, 250 mg 1 ketoconazol, oral 1 NATACYN 2 QL (15 ML /30das) nistatina, suspensin oral 1 clorhidrato de terbinafina, oral 1 QL (1 U/1 da) terconazol 1 voriconazol, oral 1 PA ANTIHIPERGLICMICOS acarbosa 1 alogliptina 2 ST alogliptina-metformina 2 ST alogliptina-pioglitazona 2 ST dapagliflozina, comprimido oral de 10 mg 1 ST; QL (1 U /1 da) dapagliflozina, comprimido oral de 5 mg 1 ST; QL (2 U /1 da) dapagliflozina-metformina, comprimido oral, liberacin inmediata (ir) -liberacin prolongada (er), bifsica, 24 horas, 10-1,000 mg 1 ST; QL (1 U /1da)Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites dapagliflozina metformina, comprimido oral, liberacin inmediata (ir) -liberacin prolongada (er), bifsica, 24 horas, 5-1,000 mg 1 ST; QL (2 U /1 da) glimepirida, comprimido oral , 1 mg, 2 mg, 4 mg 1 glipizida, comprimido oral, 10 mg, 5 mg 1 glipizida-metformina1 gliburida, comprimido oral, 1.25 mg 1 QL (16 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 2.5 mg 1 QL (8 U/1 da) gliburida, comprimido oral , 5 mg 1 QL (4 U/1 da) gliburida-metformina, comprimido oral, 1.25 250 mg 1 QL (260 U /30 das) gliburida-metformina, co mprimido oral, 2.5-500 mg, 5-500 mg 1 QL (5 U/1 da) HUMULIN RU-500 (CONC.) KWIKPEN 2 insulina glargina-yfgn2 insulina lispro, lapicera de insulina subcutnea 2 QL (45 ML /30 das) insulina lispro, lapicera de i nsulina subcutnea, media unidad 2 QL (1 ML/1 da) insulina lispro, solucin subcutnea 2 QL (45 ML /30 das) INVOKAMET1 ST INVOKAMET XR 1 metformina, solucin oral 1 metformina, comprimido oral , 1,000 mg, 500 mg, 850 mg 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites metformina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 miglitol 1 ST nateglinida 1 pioglitazona 1 pioglitazona-glimepirida 1 ST pioglitazona-metformina 1 repaglinida 1 RYBELSUS 2 QL (1 U/1 da) ANTIINFECCIOSOS/VARIOS LEAS CORTADORAS OTC QL (1 rec lamo de receta por 30 das) CUTTER BACKWOODS, SECO OTC Q L (1 rec lamo de receta por 30 das) CUTTER, EUCALIPTO LIMN OTC QL (1 rec lamo de receta por 30 das) CUTTER NATURAL, REPEL ENTE DE INSECTOS OTC QL (1 reclamo de receta por 30 das) CUTTER NATURAL, REPELENTE 2 OTC QL (1 reclamo de receta por 30 das) CUTTER SKINSATIONS, SPRAYTPICO, NO AEROSOL OTC QL (1 reclamo de receta por 30 das)Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites REPELENTE DE INSECTOS (DEET) OTC QL (1 rec lamo de receta por 30 das) REPELENTE DE IN SECTOS (PICARIDINA) OTC QL (1 reclamo de receta por 30 das) NATRAPEL, USO TPICO, AEROSOL OTC QL (1 reclamo de receta por 30 das) OFF ACTIVE OTC QL (1 rec lamo de receta por 30 das) OFF DEEP WOODS DRY OTC QL (1 rec lamo de receta por 30 das) OFF DEEP WOODS SPOR TSMEN OTC QL (1 reclamo de receta por 30 das)OFF DEEP WOODS, USOTPICO, AEROSOL OTC QL (1 rec lamo de receta por 30 das) OFF DEEP WOODS, USO TPICO, NO AEROSOL OTC QL (1 reclamo de receta por 30 das) OFF FAMILYCARE (CO NDEET) OTC QL (1 reclamo de receta por 30 das) OFF FAMILYCARE (CON PICARIDINA) OTC QL (1 reclamo de receta por 30 das)Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites RANGER READY, REPELENTE OTC QL (1 rec lamo de receta por 30 das) REPEL 100 OTC QL (1 rec lamo de receta por 30 das) REPEL FAMILY OTC QL (1 rec lamo de receta por 30 das) REPEL HUNTER'S OTC QL (1 rec lamo de receta por 30 das) REPEL, LIMN EUC ALIPTO OTC QL (1 reclamo de receta por 30 das) REPEL SPORTSMEN OTC QL (1 rec lamo de receta por 30 das) REPEL SPORTSMEN DRY OTC Q L (1 rec lamo de receta por 30 das) REPEL SPORTSMEN MAX OTC QL (1 rec lamo de receta por 30 das) REPEL, DEFENSA CONTRA GARRAPATAS OTC QL (1 rec lamo de receta por 30 das) TOTAL HOME, REPEL ENTE DE INSECTOS OTC QL (1 reclamo de receta por 30 das)Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ULTRATHON OTC QL (1 rec lamo de receta por 30 das) ANTINEOPLSICOS VOTRIENT 2 MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS BRILINTA 2 PA; ST cilostazol 1 clopidogrel 1 dipiridamol, oral 1 prasugril hcl 1 ANTIVIRALES aciclovir, cpsula oral 1 aciclovir, suspensin oral 200 m g/5 ml 1 aciclovir, comprimido oral 1 LAGEVRIO (EUA) 2 valaciclovir 1 MEDICAMENTOS AUTONMICOS sulfato de dextroamfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 1 QL (2 U/1 da) sulfato de dext roanfetamina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 15 mg, 20 mg, 30 mg 1 sulfato de dext roanfetamina, comprimido oral, 5 mg 1 QL (1 U/1 da) dextroanfetaminaanfet amina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 10 mg, 15 mg, 5 mg 1 QL (1 U/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites dextroanfetamina anfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 20 mg, 25 mg, 30 mg 1 QL (2 U/1 da) dextroanfetamina anfet amina, comprimid oral 1 QL (3 U/1 da) midodrina 1 bromuro de piridostigmina, jarabe, oral 1 bromuro de pi ridostigmina, comprimido oral, 60 mg 1 comprimido oral de bromuro de piridostigmina de liberacin prolongada, 180 mg 1 PRODUCTOS BIOLGICOS ADACEL (TDAP ADOLESC/ADULTO) (PF) 2 BOOSTRIX TDAP 2 ENGERIX-B (PF) 2 ENGERIX-B, PEDITRICO (PF) 2 HEPLISAV-B. (PF) 2 RECOMBIVAX HB (PF),SUSPENSIN INTRAMUSCULAR, 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML 2 RECOMBIVAX HB (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR 2 RHOGAM ULTRAFILTERED PLUS 2 TENIVAC (PF) 2 HEMATOLGICOS pentoxifilina 1 MEDICAMENTOS CARDACOS amiodarona, comprimido oral, 200 mg 1 amlodipina 1 CARTIA XT 1 digoxina, solucin oral 1 digoxina, comprimido oral, 125 m cg (0.125 mg), 250 mcg (0.25 mg) 1 clorhidrato de diltiazem, cp sula oral, de liberacin prolongada 24 h degradable 1 clorhidrato de diltiazem, cpsula oral, liberacin prolongada 12 h 1 clorhidrato de diltiazem, cp sula oral, liberacin prolongada 24 h 1 clorhidrato de diltiazem, cpsula oral, liberacin prolongada 24 h 1 clorhidrato de diltiazem, co mprimido oral 1 clorhidrato de diltiazem, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg 420 mg 1 DILT-XR 1 fosfato de disopiramida 1 dofetilida 1 felodipina 1 flecainida 1 mononitrato de isosorbida 1 MATZIM LA 1Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites nifedipina, comprimido oral de liberacin prolongada 1 parche transdrmico de nit roglicerina, 24 h 1 propafenona 1 ranolazina 1 verapamil, cpsula oral, liberacin prolongada 24 h (perlas de liberacin controlada) 1 verapamil, comprimido oral, 120 mg, 80 mg 1 verapamil, comprimido oral, 40 mg 1 QL (12 U/1 da) verapamil, comprimido oral de l iberac. prolongada 1 CARDIOVASCULARES amlodipina-benazepril 1 amlodipina-olmesartn 1 amlodipina-valsartn 1 amlodipina-valsartnhidr oclorotiazida 1 atenolol 1 atenolol-clortalidona 1 atorvastatina 1 benazepril 1 benazeprilhidr oclorotiazida 1 bisoprolol fumarato, comprimido oral, 10 mg, 5 mg 1 bisoprolol-hidroclorotiazida 1 candesartn 1 candesartn hidr oclorotiazida 1 captopril 1Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites captopril-hidroclorotiazida 1 carvedilol 1 COLESTIRAMINA LIGHT 1 Clonidina 1 comprimido oral colestipol 1 doxazosina 1 maleato de enalapril, comprimido oral 1 enalapril-hidroclorotiazida 1 ENTRESTO 2 PA ezetimiba 1 fenofibrato micronizado 1 fosinopril 1 fosinopril-hidroclorotiazida 1 gemfibrozilo 1 guanfacina, comprimido oral 1 hidralazina, oral 1 irbesartn 1 irbesartn hidroclorotiazida 1 labetalol, comprimido oral, 100 m g, 200 mg, 300 mg 1 Lisinopril 1 lisinopril-hidroclorotiazida 1 losartn 1 losartn-hidroclorotiazida 1 lovastatina 1 metildopa 1 succinato de metoprolol 1 metoprolol tart hidroclorotiazida 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites tartrato de metoprolol, comprimido oral, 100 mg, 25 mg 37.5 mg, 50 mg, 75 mg 1 metirosina 1 minoxidil, oral 1 nadolol 1 olmesartn 1 olmesartn-amlodipino hidroclorotiazida 1 olmesartn hidr oclorotiazida 1 pravastatina1PREVALITE 1 propranolol, oral 1 quinapril 1 quinapril-hidroclorotiazida 1 ramipril 1 rosuvastatina 1 aceite de salmn, cidos grasos omega-3 OTC simvastatina 1 SOTALOL AF 1 sotalol, oral 1 telmisartn 1 telmisartn-amlodipina 1 telmisartn hidr oclorotiazida 1 terazosina1trandolapril 1 valsartn, comprimido oral 1 valsartn hidroclorotiazida 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) carbamazepina, cpsula oral, multifsico de lib. prolong. 12 h 1 carbamazepina, suspensin oral, 100 mg/5 ml 1 carbamazepina, co mprimido oral 1 carbamazepina, cpsula oral de liberacin prolongada 12 h 1 carbamazepina, comprimido oral masticable de 100 mg 1 CELONTIN 2 clobazam, suspensin oral 1 ST clobazam, comprimido oral 1 ST clonazepam, comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) diazepam, rectal 1 DILANTIN 2 DILANTIN, liberacin prol ongada 2 divalproex 1 etosuximida 1 felbamato 1 FYCOMPA 2 ST gabapentina, cpsula oral, 100 mg, 400 mg 1 QL (6 U/1 da) gabapentina, cpsula oral, 300 mg 1 QL (9 U/1 da) gabapentina, solucin oral 1 QL (72 ML /1 da) gabapentina, comprimido oral, 600 mg 1 QL (6 U/1 da) gabapentina, comprimido oral, 800 mg 1 QL (4 U/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites lamotrigina, COMPRIMIDO ORAL 1 lamotrigina, comprimido or al masticable, dispersable 1 levetiracetam, solucin oral 1 levetiracetam, comprimido oral 1 l evetiracetam, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 oxcarbazepina, s uspensin oral 1 oxcarbazepina, comprimido oral 1 OXTELLAR XR 2 PA fenitona 1 fenitona sdica, lib. prol ongada 1 pregabalina, cpsula oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 PA; QL (3 U /1 da) pregabalina, cpsula oral, 225 m g, 300 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) pregabalina, solucin oral 1 PA; QL (30 ML /1 da) primidona, comprimido oral , 250 mg, 50 mg 1 ROWEEPRA 1 SUBVENITE, COMPRIMIDO ORAL 1 tiagabina 1 topiramato, cpsula oral, dis persable 15 mg, 25 mg 1 topiramato, comprimido oral 1 zonisamida 1 ANTICONCEPTIVOS AFIRMELLE 1Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ALTAVERA (28) 1 ALYACEN 1/35 (28) 1 ALYACEN 7/7/7 (28) 1 AMETHIA 1 QL (1 U/1 da) AMETHYST (28) 1 QL (1 U/1 da) APRI 1 ARANELLE (28) 1 ASHLYNA 1 QL (1 U/1 da) AUBRA 1 AUBRA EQ 1 AUROVELA 1.5/30 (21) 1 aurovela 1/20 (21) 1 AUROVELA FE 24 1 AUROVELA FE 1.5/30 (28) 1 AUROVELA FE 1-20 (2 8) 1 AVIANE1AYUNA 1 ZURETTE (28) 1 BALZIVA (28) 1 BLISOVI FE 24 1 BLISOVI FE 1.5/30 (28) 1 BLISOVI FE 1/20 (28) 1 BRIELLYN 1 CAMILA 1 CAMRESE 1 QL (1 U/1 da) CAMRESE LO 1 QL (1 U/1 da) CAYA CONTORNEADO 2 QL (2 U/365 das ) CAZIANT (28) 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 07/01/2026 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites CHATEAL EQ (28) 1 CRYSELLE (28) 1 CYRED 1 CYRED EQ 1 DASETTA 1/35 (28) 1 DASETTA 7/7/7 (28) 1 DAYSEE 1 QL (1 U/1 da) DEBLITANE 1 DEPO SUBQ PROVERA 104 2 desog etinilestradiol/etinilestradiol 1 drospirenona-e.estradiol lm.fa comprimido oral 3 0.02-0.451 mg (24) (4) 1 PA drospirenona-etinilestradiol 1 ELINEST 1 ELURYNG 1 ENPRESSE 1 ENSKYCE 1 ERRIN 1 ESTARYLLA 1 etonogestrel-etinilestradiol 1 FALMINA (28) 1 FEMCAP 2 QL (2 U/365 das) HAILEY 24 FE 1 HAILEY FE 1.5/30 (28) 1 HAILEY FE 1/20 (28) 1 HEATHER 1 INCASSIA 1 ISIBLOOM 1 JASMIEL (28) 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites JENCYCLA 1 JOLESSA 1 QL (1 U/1 da) JULEBER 1 JUNEL 1.5/30 (21) 1 JUNEL 1/20 (21) 1 JUNEL FE 1.5/30 (28) 1 JUNEL FE 1/20 (28) 1 JUNEL FE 24 1 KAITLIB FE 1 KARIVA (28) 1 KELNOR 1/35 (28) 1 KURVELO (28) 1 levonorgestrel/etinilestradi ol-etinilestradiol 1 QL (1 U/1 da) LARIN 1.5/30 (21) 1 LARIN 1/20 (21) 1 LARIN FE 24 1 LARIN FE 1.5/30 (28) 1 LARIN FE 1/20 (28) 1 LESSINA 1 LEVONEST (28) 1 levonorgestrel etinilestradiol, comprimido oral, 0.1-20 mg-mcg, 0.15 0.03 mg 1 levonorgestrel etinilestradiol, comprimido oral, 90-20 mcg (28) 1 QL (1 U/1 da) levonorgestrel etinilestradiol, comprimido oral, env. dosificador, 3 meses 1 QL (1 U/1 da) levonorgestrel etinilestradiol, trifsico 1 LORYNA (28) 1 LOW-OGESTREL (28) 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 07/01/2026 13 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites LO-ZUMANDIMINE (28) 1 LUTERA (28) 1 LYZA 1 MARLISSA (28) 1 medroxiprogesterona, intramuscular 1 MICROGESTIN 1.5/30 (21) 1 MICROGESTIN 1/20 (21) 1 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) 1 MICROGESTIN FE 1/20 (28) 1 MILI 1 MONO-LINYAH 1 NECON 0.5/35 (28) 1 NIKKI (28) 1 NORA-BE 1 noretindrona (anticonceptivo) 1 acetato de noretindrona etinilestradiol, comprimido oral, 1-20 mg-mcg 1 norgestimato-etinilestradiol 1 NORTREL 0.5/35 (28) 1 NORTREL 1/35 (21) 1 NORTREL 1/35 (28) 1 NORTREL 7/7/7 (28) 1 OCELLA 1 PHILITH 1 PIMTREA (28) 1 PORTIA 28 1 RECLIPSEN (28) 1 SETLAKIN 1 QL (1 U/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites SHAROBEL 1 SIMLIYA (28) 1 SIMPESSE 1 QL (1 U/1 da) SPRINTEC (28) 1 SYEDA 1 TARINA 24 FE 1 TARINA FE 1/20 (28) 1 TARINA FE 1-20 EQ (28) 1 TILIA FE 1 TRI-ESTARYLLA 1 TRI-LEGEST FE 1 TRI-LINYAH 1 TRI-LO-ESTARYLLA 1 TRI-LO-MARZIA 1 TRI-LO-MILI 1 TRI-LO-SPRINTEC 1 TRI-MILI 1 TRI-SPRINTEC (28) 1 TRI-VYLIBRA 1 TRI-VYLIBRA LO 1 TULANA 1 VELIVET, RGIMEN TRIFSICO (28) 1 VESTURA (28) 1 VIENVA 1 VIORELE (28) 1 VYFEMLA (28) 1 VYLIBRA 1 WERA (28) 1 WYMZYA FE 1 XULANE 1 ZAFEMA 1 ZARAH 1 ZOVIA 1-35 (28) 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 07/01/2026 14 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites ZUMANDIMINE (28) 1 DIURTICOS acetazolamida 1 amilorida 1 amilorida-hidroclorotiazida 1 bumetanida, oral 1 clortalidona 1 eplerenona 1 furosemida comprimido 1 hidroclorotiazida 1 indapamida 1 metazolamida 1 metolazona 1 espironolactona, co mprimido oral 1 espironolactonahidr oclorotiazida 1 torsemida 1 triamterenohidr oclorotiazida, cpsula oral 1 triamterenohidr oclorotiazida, comprimido oral, 37.525 mg 1 QL (1 U/1 da) triamtereno hidr oclorotiazida, comprimido oral, 75-50 mg 1 ELECTROLITOS/CALORAS/AGUA (H2O) CALCIO 500 + D, COMPRIMIDO ORAL 500 MG-5 MCG (200 UNIDADES) OTC CALCIO 500 CON DOTC CALCIO 600 CON VITAMINA D3, CPSULA ORAL OTCNombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites acetato de calcio (quelante de fosfato) 1 carbonato de calcio vi tamina D3, cpsula oral, 600 mg-25 mcg (1,000 unidades) OTC carbonato de calciovi tamina D3.125, comprimido oral, 250 mg3.125 mcg (125 unidades), 500 mg-10 mcg (400 unidades), 500 mg-15 mcg (600 unidades), 500 mg-3.125 mcg (125 unidades), 500 mg-5 mcg (200 unidades), 600 mg-10 mcg (400 unidades), 600 mg20 mcg (800 unidades), 600 mg-5 mcg (200 unidades) OTC CALCIO CON VITAMINA DOTC CENTRATEXOTCCHROMAGEN (Suma Late-Quatrefolic) OTC flor (sodio), oral OTC GLUCOSE, GEL OTC glucosa, comprimido oral, masticable, 4 gramos OTC GLUTOSE-15 OTC GLUTOSE-45 OTC GLUTOSE-5 OTC HEMATINIC PLUS VITAMINAS/MINERALES OTC HEMATINIC/CIDOF LICO OTC HEMATOGEN FORTE OTC HEMOCYTE-PLUSOTCKLOR-CON 10 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 07/01/2026 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites KLOR-CON 8 1 KLOR-CON M10 1 KLOR-CON M15 1 KLOR-CON M20 1 CALCIO LQUIDO CON VITAMINA DOTC ONEVITE CALCIO 3 + D, COMPRIMIDO ORAL, 500 MG-5 MCG (200 UNIDADES) OTC OYSCO 500/D OTC CONCHA DE OSTRA + D3 OTC CALCIO DE CONCHA DE OSTRA-VIT D3 OTC cloruro de potasio, cpsula oral, liberacin prolongada 1 cloruro de potasio, lquido oral 1 cloruro de potasio, com primidos orales de liberacin prolongada de 10 meq, 20 meq, 8 meq 1 cloruro de potasio, comprimido oral, partculas/cristales de lib. prol. 1 citrato potsico, co mprimido oral de liberacin prolongada 1 citrato de potasio-cido ctrico OTC TRICON OTC TRIGELS-FFORTE OTC GASTROINTESTINALES amoxicil-claritromi lans opraz 1 steres etlicos de cidos omega-3 1 SUPER OMEGA-3 OTC HORMONAS COMBIPATCH 2 COVARYX 1 COVARYX H.S. 1 danazol 1 desmopresina, oral 1 EEMT 1 EEMT HSA 1 estradiol-acet. de noret indrona 1 estrgenosmet iltestosterona 1 SABOYALV 1 hidrocortisona, oral 1 JINTELI 1 medroxiprogesterona, oral 1 metilergonovina, oral 1 metilprednisolona 1 MIMVEY 1 acetato de noretindronaet inilestradiol, comprimido oral, 0.5-2.5 mg-mcg, 1-5 mg-mcg 1 prednisolona, solucin oral 1 fosfato sdico de prednisolona, oral 1 PREDNISONE INTENSOL 1 prednisona, solucin oral 1 prednisona en co mprimidos orales 1 prednisona en comprimidos orales, paq. dosificado 1 progesterona micronizada, co mprimido oral 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS AEROCHAMBER MINI 2 QL (2 U /365 das) AEROCHAMBER MV 2 QL (2 U /365 das) AEROCHAMBER PLUS FL OW-VU 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSCARA L 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSCARA M 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSCARA S 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, MSCARA GDE. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, mscara med. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, MSCARA PEQ. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAERISTA ZSTAT PLUS-FLW SG 2 QL (2 U/365 das) AEROVENT PLUS 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, ESPACI ADOR INHAL. DOSIS MEDIDA 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, esp aciador, mscara, neonat. 2 QL (2 U/365 das)Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, ADULTO 2 QL (2 U /365 das) BREATHERITE, esp aciador, mscara, infantil 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, BEB 2 QL (2 U/365 das)BREATHERITE,MSCARA CON ESPACIADOR, NIO PEQ. 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, CM ARA INHAL. DOSIS MEDIDA CON VLVULA 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, esp aciador inhal. dosis medida con vlvula 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, cm ara mscara gde. 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE,CM ARA, MSCARA MED. 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, cm ara mscara peq. 2 QL (2 U/365 das)CMARA ESPACIADORA COMPACTA 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA, mscara gde. 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA, mscara med. 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA, mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) EASIVENT, CMARA DE RET ENCIN 2 QL (2 U/365 das) EASIVENT, mscara gde. 2 QL (2 U/365 das) Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites EASIVENT, mscara med. 2 QL (2 U /365 das) EASIVENT, mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) ECLIPSE, JERINGA DE 3 ML 21 CALIBRE X 1", 3 ML 25 CALIBRE X 1" 2 QL (400 U /30 das) FLEXICHAMBER 2 QL (2 U/365 das) FREESTYLE LIBRE, LECTOR 14 DAS 2 PA; QL (1 Ude por vida) FREESTYLE LIBRE 2, LE CTOR 2 PA; QL (1 Ude por vida) Jeringa de insulina, aguja U-100, jeringa de 1 ml calibre 27 x 1/2", 1/2 ml calibre 27 x 1/2" 2 PA; QL (400 U /30das) LITEAIRE, cmara inhal. dosi s medida 2 QL (2 U/365 das) MICROCMARA 2 QL (2 U/365 das) MICROESPACIADOR 2 QL (2 U /365 das) MONOJECT, jeringa de seg uridad para insulina, jeringa 0.3 ml calibre 30 X 5/16", 0.5 ML CALIBRE 29 X 1/2", 0.5 ML CALIBRE 30 X 5/16 2 PA; QL (400 U /30das) OPTICHAMBER DIAMOND, mscara gde. 2 QL (2 U/365 das)OPTICHAMBER DIAMOND, CMARA ESPACIADORA YDE INHALACIN 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DI AMOND, mscara med. 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, mscara peq. 2 QL (2 U/365 das)Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites AGUJA PARA LAPICERA calibre 30 X 5/16" 2 QL (400 U /30 das) CMARA DE BOLSILLO 2 QL (2 U /365 das) PROCHAMBER 2 QL (2 U /365 das) RITEFLO, AERO CMARA 2 QL (2 U/365 das) V-GO 20 2 V-GO 30 2 V-GO 40 2 VORTEX, cmara de ret encin 2 QL (2 U/365 das) VITAMINAS PRENATALES COMPLETENATE OTC KOSHER PRENATAL PLU SIRON 2 M-NATAL PLUS 1 PRENATABS FA 1 PRENATABS RX 1 PRENATAL 19, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE OTC PRENATAL MULTI OTC HIERRO 1 PRENATAL PLUS (CARBONATO DE CALCIO) 1 PRENATAL, COMPRIMIDOS OTC PRENATAL VITAMIN, COMPRIMIDO ORAL 27 IRON-0.8 MG, 27 MG IRON-800 MCG OTC PRENATAL VITAMIN PLUS LOW IRON OTC PRENATAL VITAMINAS YMINERALES OTC Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites prenatal vit-fum ferroso cido flico OTC SE-NATAL 19, MASTICABLE 1 THERANATAL, COMPRIMIDO ORAL OTC THRIVITE RX 2 TRICARE 2 TRINATAL RX 1 1 MEDICAMENTOS PSICOTERAPUTICOS amitriptilina 1 amitriptilina cl ordiazepxido 1 amoxapina 1 aripiprazol, comprimido oral, 10 mg, 15 mg, 30 mg 1 QL (1 U/1 da) aripiprazol, comprimido oral, 2 mg, 20 mg 1 QL (2 U/1 da) aripiprazol, comprimido oral, 5 mg 1 QL (1.5 U /1da) atomoxetina, cpsula oral, 10 m g, 18 mg, 25 mg, 40 mg 1 QL (2 U/1 da) atomoxetina, cpsula oral, 100 m g, 60 mg, 80 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de bupropin, co mprimido oral 1 clorhidrato de bupropin, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 150 mg, 300 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de bupropin, co mprimido oral, liberacin sostenida, 12 h 1 clorpromazina, comprimido oral 1 citalopram, solucin oral 1Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites citalopram, comprimido oral 1 clomipramina 1 clorhidrato de clonidina, comprimido oral, de liberacin prolongada 12 h 1 QL (4 U/1 da) clozapina, comprimido oral 1 desipramina 1 dexmetilfenidato, cpsula oral, de lib. prolong. bifsico 50-50 1 QL (1 U/1 da) dexmetilfenidato, cpsula oral , 10 mg 1 QL (4 U/1 da) dexmetilfenidato, cpsula oral, 2.5 mg, 5 mg 1 QL (2 U/1 da) doxepina cpsula oral1 doxepina, concentrado oral 1 duloxetina 1 escitalopram oxalato, solucin oral 1 escitalopram oxalato, co mprimido oral 1 fluoxetina, cpsula oral1fluoxetina, solucin oral 1 fluoxetina, comprimido oral 1 clorhidrato de flufenazina oral 1 fluvoxamina 1 guanfacina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 QL (1 U/1 da) haloperidol 1 haloperidol lactato oral 1 clorhidrato de imipramina 1 carbonato de litio 1 succinato de loxapina 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 07/01/2026 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 5050, 20 mg, 40 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 5050, 30 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de met ilfenidato, solucin oral, 10 mg/5 ml 1 QL (30 ML /1 da) clorhidrato de metilfenidato, solucin oral, 5 mg/5 ml 1 QL (60 ML /1 da)clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de met ilfenidato, comprimido oral de lib. prolongada 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, masticable1 QL (3 U/1 da) mirtazapina1 nefazodona 1 QL (2 U/1 da) nortriptilina 1 olanzapina, comprimido oral, 10 mg, 15 mg 1 QL (2 U/1 da) olanzapina, comprimido oral 2 .5 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 QL (1 U/1 da) olanzapina, comprimido oral, 20 mg 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de paroxetina, comprimido oral 1 clorhidrato de paroxetina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h1 perfenazina 1 perfenazina-amitriptilina 1 primozida 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites quetiapina, comprimido oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 QL (3 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, 300 mg, 400 mg 1 QL (4 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 150 mg, 200 mg 1 QL (1 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 300 mg 1 QL (3 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 400 mg, 50 mg 1 QL (2 U/1 da) risperidona, solucin oral 1 risperidona, comprimido oral 1 s ertralina, concentrado oral 1 s ertralina comprimido oral 1 tioridazina 1 tiotixeno 1 tranilcipromina 1 trazodona 1 trifluoperazina 1 trimipramina 1 venlafaxina, cpsula oral de l iberacin prolongada 24 h 1 venlafaxina, comprimido oral 1 clorhidrato de ziprasidona, cp sula oral, 20 mg, 40 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de ziprasidona, cpsula oral, 60 mg, 80 mg 1 QL (3 U/1 da) SEDANTES/HIPNTICOS fenobarbital 1Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites PREPARACIONES PARA LA TIROIDES levotiroxina, comprimido oral 1 L EVOXYL 1 liotironina, oral 1 metimazol 1 propiltiouracilo 1 SYNTHROID 2 UNITHROID 1 PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS AIRBORNE (ASCORBATO EN SODIO) OTC AIRBORNE (CON ACETATO DE LISINA) OTC alendronato, comprimido oral 1 bupr enorfina-naloxona, com primido sublingual 1 PA; QL (3 U /1 da); AR FRMULA DE APOYO PARADIABTICOS OTC doxiciclina hiclato, co mprimido oral, 20 mg 1 DRY EYE FORMULA OTC HAIR, SKIN AND NAILS ADVANCED OTC HAIR-SKIN-NAIL (VIT A,C-BIOTINA) OTC ibandronato, oral 1 IMMUNE SUPPORT, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE OTC MEGAVITA OTC OFEV 2 PA OMEGA-3 FISH OIL, CPSULA ORAL 3001,000 MG OTC ONE DAILY WOMEN'S MET ABOLISM OTC PHYTOMULTI OTC VITAMINAS DE SALUD OCULAR PARA ADULTOS MAYORES DE 50 OTC A THRU ZOTC A THRU ZADVANCED FORMULA OTC A THRU Z, HIGH POTENCY OTC A THRU ZMEN'S ULTIMATE OTC A THRU Z, SELECT OTC A THRU ZSELECT 50 PLUS FORMULA OTC A THRU ZSELECT WOMEN'S OTC COMPRIMIDO ORAL MULTIVITAMNICO PARA ADULTOS, MASTICABLE, 200 MCG OTC ADULT ONE DAILY, GOMITAS MASTICABLES OTC ADULTS 50 PLUS OTC ADULTS' DAILY FORMULA OTC MULTIVITAMNICOS PARA ADULTOS OTC MULTI EA AVANZADO OTC ALIVE WOMEN 50 PLS UL TPOTENCY OTC ALIVE WOMEN'S, VITAMINAS, GOMITAS MASTICABLES OTCNombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites MULTIVITAMINAS BARITRICAS, CPSULAS ORALES, 45 MG HIERRO 800 MCG-120 MCG OTC BIO-35, SIN GLUTEN OTC BODY, HAIR, SKIN AND NAILS OTC calcitriol, oral 1 CENTRAVITES 50 PLUS OTC CENTRAVITES ADULTS OTC CENTRUM SILVER OTC CENTRUM SILVER MEN OTC CENTRUM SILVER PARA MUJERES OTC CENTRUM WOMEN OTC CENTURY OTC CENTURY MATURE OTC CEROVITE SENIOR OTC CERTA PLUS OTC CERTAVITE SENIOR OTC CERTAVITEANTIOXIDANTE OTC colecalciferol (vitamina D3), comprimido oral, 125 mcg (5000 unidades) OTC colecalciferol (vitamina D3), comprimido oral, 10 mcg (400 unidades), 125 mcg (5,000 unidades), 25 mcg (1,000 unidades), 250 mcg (10,000 unidades), 50 mcg (2,000 unidades), 75 mcg (3,000 unidades) OTC Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites MULTIVITAMNICO COMPLETO CON MINERALES, COMPRIMIDO ORAL OTC cianocobalamina (vitamina B-12), inyectable 1 DAILY, GOMITAS MASTICABLES OTC DAILY MULDAILY MULTIPLE FOR WOMEN OTC DAILY MULTIVITAMIN OTC DAILY MULTIVITAM OTC DAILY MULTIVITAMIN MINERALES OTC DAILY VITAMIN, FORMULA OTC DAILY VITAMIN FORMULA-HIERRO OTC DAILY VITAMIN FORMULA-MINERALES OTC DAILY VITAMIN CON HIERRO OTC DAILY VITES/HIERRO OTC DAILY-VITE OTC DECUBI VITE OTC DEKAS PLUS (CIDOFLICO) OTC DELTA D3 OTC DIABETES HEALTH, FRMULA OTC DIALYVITE 800-ULTRA DOTC EMERGEN-C, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE OTC ENDUR-VM SIN HIERRO OTC ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 07/01/2026 22 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ENDUR-VM CON HIERRO OTC ESSENTIA OTC ESSENTIAL PARA HOMBRES OTC ESSENTIAL MAN 50 PLUS OTC SALUD OCULAR CON LUTENA OTC EYEPROTECT OTC FLORIVA PLUS OTC FOLBEE OTC FOLBIC OTC FOLBIC RF OTC FOLINIC-PLUS OTC FOLTANX OTC FOLTANX, RF OTC FOLTX OTC HAIR, SKIN AND NAILS OTC HAIR, SKIN AND NAILS (FA-BIOTIN), COMPRIMIDO ORAL 66.7-1,666.7 MCG OTC HAIR-SKIN-NAILS (MVFA-BIOTINA) OTC HEALTHY EYES OTC HEALTHY EYES SUPERVISION OTC K-PAX IMMUNE SUPPORT OTC levomefolato-b6-meb12aceite de algas OTC MACULAR HEALTH FORMULA OTC MACUVITE EYE CARE OTC MEGA MULTI PARA MUJERES OTC Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites MEGA MULTIVITAMNICO PARA HOMBRES OTC MEN 50 PLUS ADVANCED ONE DAILY OTC MULTIVMEN 50 PLUS MULTIVITAMIN OTC MEN'S 50 PLUS DAILY FORMULA OTC MEN'S DAILY OTC MEN'S DAILY FRMULA OTC MEN'S DAILY, GOMITAS MASTICABLES OTC MEN'S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 200 MCG OTC MEN'S ONE DAILY OTC METANX (ACEITE DE ALGAS) OTC MILLTRIUM SENIOR OTC MULTI COMPLETE CON HIERRO OTC MULTI PARA MUJERES OTC MULTI FOR HER 50 PLUS CPSULAS ORALES OTC MULTIPLE VITAMINASMINERALES OTC MULTIPLE, VITAMINAS OTC multivit. con min.- cido flico, comprimido oral OTC multivitamnicos OTC MULTIVITAMNICO 50 PLUS OTC MULTI-VITAMIN CON FLOR OTC ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 07/01/2026 23 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites multivitamnico con hierro OTC MULTIVITAMIN WOMEN 50 PLUS OTC multivitamnico con minerales-cido flico y lutena OTC multivitamnico con minerales-fum ferroso cido flico OTC MVW COMPLETE FORMUL MULTIVIT OTC MVW COMPLETE FORMULATION D3000,CPSULA ORAL OTC MVW COMPLETE FORMULATION D5000, CPSULA ORAL OTC MYNEPHROCAPS OTC MYNEPHRON OTC MY-VITALIFE OTC NIVA-FOL OTC NIVA-PLUS OTC VITAMINAS OCULARES OTC OCUTABS OTC OCUVITE ADULTO 50 PLUS OTC OCUVITE EYE PLUS MULTI OTC OCUVITE CON LUTENA OTC ONCOVITA OTC ONE DAILY OTC ONE DAILY ESSENTIAL, COMPRIMIDO ORAL, 400 MCG OTC ONE DAILY FOR MEN OTC ONE DAILY FOR MEN 50 PLUS ADV OTC Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ONE DAILY FOR WOMEN OTC ONE DAILY PESO SALUDABLE OTC ONE DAILY COMPLETE, COMPRIMIDO ORAL, 18 0.4 MCG OTC ONE DAILY MEN'S 50 PLUS MEMORY OTC ONE DAILY MEN'S 50 PLUS CON D3 OTC ONE DAILY MULTI-VIT CON MINERALES OTC ONE DAILY MULTIVITAMIN OTC ONE DAILY MULTIVITAMIN-HIERRO OTC ONE DAILY PLUS IRON OTC ONE DAILY WOMEN 50 PLUS OTC ONE DAILY WOMEN 50 PLUS (VIT K) OTC ONE DAILY WOMENS 50 PLUS OTC ONE-A-DAY, ENERGA OTC ONE-A-DAY MEN VITACRAVES OTC ONE-A-DAY MENOPAUSE, FRMULA OTC ONE-A-DAY MEN 'S 50PLUS (GINKGO) OTC ONE-A-DAY MEN'S MULTIVITAMIN OTC ONE-A-DAY PROACTIVE 65 PLUS OTC ONE-A-DAY TEEN ADVANTAGE OTC ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 07/01/2026 24 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ LmitesONE-A-DAY TEEN HER VITACRAVES OTC ONE-A-DAY TEEN HIM VITACRAVES OTC ONE-A-DAY VITACRAVES OTC ONE-A-DAY VITACRAVES IMMUNITY OTC ONE-A-DAY WOMEN VITACRAVES OTC OPURITY, MULTIVITAMNICO OTC PRESERVISION AREDS OTC PRESERVISION CON LUTENA OTC PREVENTIVAS OTC PROCERV HP OTC PRORENAL OTC PRORENAL QD OTC PROTECT CARDIO AF OTC PROPROTECT PLUS SO OTC RENAL CAPS OTC RENAPLEX OTC CAMBIO DESQUIP OTC RENO CAPS OTC COMPRIMIDOS PARA ADULTOS MAYORES OTC SENTRY OTC SENISENTRY SENIOR OTC SOLOX OTC SPECTRAVITE, ADULTOS MAYORES DE 50 PLUS OTC SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS (LUT) OTC Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites SPECTRAVITE FRMULA AVANZADA OTC SPECTRAVITE PARA HOMBRES OTC STRESS BCON ZINC OTC FRMULA ANTIESTRS OTC STRESS FORMULAS CON HIERRO (SULF) OTC SUPER MULTIPLE-LOW IRON OTC SUPER THERA VITE MOTC FTAB-A- VITE OTC TAB-A- VITE MULTIVITAM CON HIERRO, COMPRIMIDO ORAL, 15 MG HIERRO, 400 MCG OTC THERA OTC THERAGRAN-M PREMIER 50 PLUS OTC THERALOGIX COMPANION OTC THERA-M, COMPRIMIDO ORAL, 27-0.4 MG OTC THERAPEUTIC-M OTC THERA, COMPRIMIDOS OTC THERATRUM COMPLETE 50 PLUS/LUT OTC THERATRUM COMPLETE 50 PLUSLYC OTC THERATRUM COMPLETE CON LUTENA OTC THEREMS, MULTIVITAMINAS OTC ATENCIN ENTRE EMBARAZOS-P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 07/01/2026 25 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ LmitesTRIPROCAPS OTC VISION FORMULA (CONLUTENA) OTC VISION FORMULA (A-CE -ZN-SE-CU) OTC VISION PLUS LUTENA OTC VITABEX PLUSOTCVITALEE OTC VITAMINA D3, COMPRIMIDO ORAL OTC VITA-RESPA OTC WESTAB MAX OTC WESTAB ONE OTC WOMEN'S 50 PLUS DAILY FORMULA OTC WOMEN'S DAILY F ORMULA OTC WOMENS DAILY, GOMITAS MASTICABLES OTC WOMEN'S MULTIVITAMIN OTC WOMEN'S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE, 200 MCG OTC WOMEN'S ONE DAILY, COMPRIMIDO ORAL, 18 MG HIERRO-400 MCG 500 MG CA OTC| Con vigencia a partir del 07/01/2026 ndice DE SALUD OCULAR PARA ADULTOS MAYORES DE 50 21 A THRU Z 21 A THRU Z, FRMULA AVANZADA 21 A THRU ZHIGH POTENCY 21 A THRU Z, MEN'S ULTIMATE 21 A THRU ZSELECT 21 A THRU ZSELECT 50 PLUS FORMULA 21 A THRU ZSELECT WOMEN'S 21 acarbosa 6 acetazolamida 15 aciclovir 8 ADACEL (TDAP ADOLESC./ADULTO) (PF) 9 MULTIVITAMNICO PARA ADULTOS, GOMITAS MASTICABLES 21 ADULT ONE DAILY, GOMITASMASTICABLES 21 ADULTS 50 PLUS 21 ADULTS' DAILY FORMULA 21 MULTIVITAMNICO PARA ADULTOS 21 ADVANCED MULTI EA 21 AEROCHAMBER MINI 17 AEROCHAMBER MV 17 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU 17 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSC. G. 17 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSC. M. 17 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSC. P. 17 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT 17 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, MSCARA GDE. 17 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, MSCARA MEDIANA 17 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, MSCARA PEQ. 17 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT CON SEAL DE FLUJO (FLW SG) 17 AEROVENT PLUS 17 AFIRMELLE 12 …. ……………………………. ………………………….. …… … ……………….. …………………………… . ………………………………………………………… ………………………………………….. …………………….. …………………….. ………………… …… ……………………………. ………….. ………….. ……………. ……………………………. ……………. ……………. …………….. ………………………………… ……… ……………. …………………… …………………………….. ………………… …………………………. ……………………………… ………………………….. ………………………………………………. ……………………………. …….. ………………………………. ……………… ……………. ……………………. ………………. ……………… …………………………….. …………………… ……………………………… ……… …………………………………………………………. …. ……………………………………………. …………… ……………… ……………………. …………………………… …………………………… …………………………….. ……. ………………………………. ……………………………………. ……………………. ……………………………. ………………………………………………. ……………………………….. ………………. …………………………. ………………………… ………………………………………………………. ………………………….. AUROVELA 1.5/30 (21) 12 AUROVELA 1/20 (21) 12 AUROVELA FE 24 12 AUROVELA FE 1.5/30 (28) 12 AUROVELA FE 1-20 (28) 12 AVIANE 12 AVIDOXY 4 AYUNA 12 azitromicina 4 AZURETTE (28) 12 BALZIVA (28) 12 MULTIVITAMINAS BARITRICAS 22 Benazepril 10 benazepril-hidroclorotiazida 10 BIO-35, SIN GLUTEN 22 fumarato de bisoprolol 10 bisoprolol-hidroclorotiazida 10 BLISOVI FE 24 12 BLISOVI FE 1.5/30 (28) 12 BLISOVI FE 1/20 (28) 12 BODY, HAIR, SKIN AND NAILS 22 BOOSTRIX TDAP 9 BREATHERITE, ESPACIADOR INHAL. DOSIS MEDIDA 17 BREATHERITE, ESPACIADOR, MSCARA, NEONATAL 17 BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, ADULTO 17 BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, NIO 17 BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, BEB 17 BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, NIO PEQ. 17 BREATHERITE, CON VLVULA CMARA INHALADORA DOSIS MEDIDA 17 BREATHERITE, CON VLVULA ESPACIADOR MDI 17 BRIELLYN 12 BRILINTA 8 budesonida 3 bumetanida 15 buprenorfina-naloxona 21 clorhidrato de bupropin 19 calcitriol 22 ………………………………………….. ……………………………………………….. …………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………….. ……………………………. ……………………………………………………………. …………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………… ……………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………. ………………………….. ……………………………………. …………………………… …………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………. …………………………………………………….. ……………………………………………………. ………………………………….. ………………………………………………………… ………………………………………………. ………………………………………. ……………. ………………………………………………………………………… ……………………………………… cilostazol 8 ciprofloxacina 4 clorhidrato de ciprofloxacina 4 citalopram 19 claritromicina 4 CLEOCIN 4 CLEVER CHOICE CMARA-MSC. GDE. 17 CLEVER CHOICE CMARA-MSC. MED . 17 CLEVER CHOICE CMARA-MSC. P. 17 clorhidrato de clindamicina 4 CLINDAMYCIN, PEDITRICO 4 fosfato de clindamicina 4 clobazam 11 clomipramina 19 clonazepam 11 clonidina 10 clorhidrato de clonidina 19 clopidogrel 8 clotrimazol 6 clozapina 19 colchicina 3 colestipol 10 COMBIPATCH 16 COMBIVENT RESPIMAT 3 CMARA ESPACIADORA COMPACTA 17 CMARA ESPACIADORA CMARA-MSC. GDE. 17 CMARA ESPACIADORA CMARA-MSC. MED . 17 CMARA ESPACIADORA CMARA-MSC. PEQ. 17 MULTIVITAMNICO MINERAL COMPLETE 22 COMPLETENATE 18 COVARYX . 16 COVARYX H.S. 16 cromolina 3 CRYSELLE (28) 13 CUTTER BACKWOODS 7 CUTTER BACKWOODS DRY 7 CUTTER, EUCALIPTO LIMN 7 CUTTER REPELENTE REPELENTE DE INSECTOS 7 …………………………………………………………… …………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………… ……… ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………….. ……………………………………………… CUTTER NATURAL, REPELENTE 2 7 CUTTER SKINSATIONS 7 cianocobalamina (vitamina B-12) 22 CYRED 13 CYRED EQ 13 DAILY, GOMITAS MASTICABLES DIARIAS 22 DAILY MULTIPLE FOR WOMEN 22 DAILY MULTIVITAMIN 22 DAILY, MULTI-VITAMIN 22 DAILY MULTIVITAMIN MINERALES 22 DAILY VITAMIN FORMULA 22 DAILY VITAMIN FORMULA HIERRO 22 DAILY VITAMIN FORMULA-MINERALES 22 DAILY VITAMIN CON HIERRO 22 DAILY VITES/HIERRO 22 DAILY-VITE 22 Danazol 16 dapagliflozina 6 dapagliflozina propanediol-metformina 6 dapsona 4 DASETTA 1/35 (28) 13 DASETTA 7/7/7 (28) 13 DAYSEE 13 DEBLITANE 13 DECUBI VITE 22 DEKAS PLUS (CIDO FLICO) 22 DELTA D3 22 DEPO-SUBQ PROVERA 104 13 desipramina 19 desmopresina 16 desog-etinilestradiol/ etinilestradiol 13 dexmetilfenidato 19 sulfato de dextroanfetamina 8 dextroanfetamina-anfetamina 8, 9 DIABETES HEALTH FORMULA . 22 FRMULA DE APOYO PARA DIABTICOS 21 DIALYVITE 800-ULTRA D 22 diazepam 11 diclofenaco potsico 3 diclofenac sdico 3 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………. ………………………………………………… ……………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………. ………………………….. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………. ………………………………….. ……………………………………………………… …………………………….. ……………………………………………………….. …………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………… ERRIN 13 ERY-COMPRIMIDOS 5 ERYTHROCIN (COMO ESTEARATO) 5 eritromicina 5 etilsuccinato de eritromicina 5 oxalato de escitalopram 19 ESSENTIA . 23 ESSENTIAL MAN 23 ESSENTIAL MAN 50 PLUS 23 ESTARYLLA 13 estradiol-acetato de noretindrona 16 estrgenos-metiltestosterona 16 etosuximida 11 etodolac 3 etonogestrel-etinil estradiol . 13 EYE HEALTH PLUS LUTEIN 23 EYEPROTECT 23 ezetimiba 10 FALMINA (28) 13 felbamato 11 felodipina 9 FEMCAP 13 fenofibrato micronizado 10 flecainida 9 FLEXICHAMBER 18 FLORIVA PLUS 23 fluconazol 6 fluoruro (sodio) 15 fluoxetina 19 clorhidrato de flufenazina 19 flurbiprofeno . 3 propionato de fluticasona 4 propionato de fluticasona salmeterol 4 fluvoxamina 19 FOLBEE 23 FOLBIC 23 FOLBIC RF 23 FOLINIC-PLUS 23 FOLTANX 23 FOLTANX RF 23 FOLTX 23 fosinopril 10 fosinopril-hidroclorotiazida 10 FREESTYLE LIBRE, LECTOR 14 DAS 18 ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………… …………………. …………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………. …………………………………………………………………………. ……………………………………………………… ……………………………………. …………………………………………. …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. FREESTYLE LIBRE 2, LECTOR furosemida . 15 FYAVOLV 16 FYCOMPA . 11 gabapentina 11 gemfibrozilo 10 glimepirida 6 glipizida 6 glipizida-metformina 6 glucosa 15 GLUCOSA, GEL 15 GLUTOSE-15 15 GLUTOSE-45 15 GLUTOSE-5 15 gliburida 6 gliburida-metformina 6 griseofulvina, ultramicronizada 6 guanfacina 10, 19 HAILEY 24 FE 13 HAILEY FE 1.5/30 (28) 13 HAILEY FE 1/20 (28) 13 HAIR, SKIN AND NAILS ADVANCED 21 HAIR, SKIN AND NAILS 23 HAIR, SKIN AND NAILS (FA-BIOTINA) 23 HAIR, SKIN AND NAILS (VIT. A, C-BIOTINA) 21 HAIR, SKIN AND NAILS (MV-FA-BIOTINA) 23 haloperidol . 19 lactato de haloperidol 19 HEALTHY EYES 23 HEALTHY EYES SUPERVISION 23 HEATHER 13 HEMATINIC PLUS VIT/MINERALES 15 HEMATINIC/CIDO FLICO 15 HEMATOGEN FORTE 15 HEMOCYTE-PLUS 15 HEPLISAV-B (PF) 9 HUMULIN RU-500 (CONC) KWIKPEN 6 hidralazina 10 hidroclorotiazida 15 hidrocortisona 16 ibandronato 21 IBU 3 ………………………………………………………… ………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………… ………………………. …………………………………………………….. ………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………… LARIN 1.5/30 (21) 13 LARIN 1/20 (21) 13 LARIN 24 FE 13 LARIN FE 1.5/30 (28) 13 LARIN FE 1/20 (28) 13 LESSINA 13 tartrato de levalbuterol 4 levetiracetam 12 levofloxacina 5 levomefol-b6-meb12-aceite de algas 23 LEVONEST (28) 13 levonorgestrel-etinilestadiol. 13 levonorgestrel-etinilestradiol, trifsico. 13 levotiroxina 21 LEVOXYL 21 liotironina 21 CALCIO LQUIDO CON VITAMINA D 16 lisinopril 10 lisinopril-hidroclorotiazida. 10 LITEAIRE, CMARA INH. DOSIS MEDIDA 18 carbonato de litio 19 LORYNA (28) 13 losartn 10 losartn-hidroclorotiazida. 10 lovastatina 10 LOW-OGESTREL (28) 13 succinato de loxapina 19 LO-ZUMANDIMINE (28) 14 LUTERA (28) 14 LYZA 14 MACULAR HEALTH FORMULA . 23 MACUVITE EYE CARE 23 MARLISSA (28) 14 MATZIM LA 9 medroxiprogesterona 14, 16 MEGA MULTI PARA MUJERES 23 MEGA MULTIVITAMIN PARA HOMBRES . 23 MEGAVITE 21 meloxicam 3 MEN 50 PLUS ADVANCED ONE DAILY 23 MEN 50 PLUS MULTIVITAMNICO 23 MEN'S 50 PLUS, FRMULA DIARIA 23 MEN'S DAILY 23 MEN'S DAILY FORMULA 23 …………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………… MEN'S DAILY, GOMITAS MASTICABLES 23 MEN'S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES 23 MEN'S ONE DAILY 23 METANX (ACEITE DE ALGAS) 23 metformina 6, 7 metazolamida 15 metenamina-fosfato de sodio-azul de metileno-hiosciamina 5 metimazol 21 metildopa 10 metilergonovina 16 clorhidrato de metilfenidato 20 metilprednisolona 16 metolazona 15 succinato de metoprolol 10 tartrato de metoprolol hidroclorotiazida 10 tartrato de metoprolol 11 metronidazol 5 metirosina 11 MICROCMARA 18 MICROGESTIN 1.5/30 (21) 14 MICROGESTIN 1/20 (21) 14 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) 14 MICROGESTIN FE 1/20 (28) 14 MICROESPACIADOR 18 midodrina 9 miglitol 7 MILI 14 MILLTRIUM SENIOR 23 MIMVEY 16 minociclina 5 minoxidil 11 mirtazapina 20 M-NATAL PLUS 18 MONDOXYNE NL 5 MONOJECT, JERINGA DE SEGURIDAD PARA INSULINA 18 MONO-LINYAH 14 montelukast 4 MORGIDOX . 5 moxifloxacina 5 MULTI COMPLETE CON HIERRO 23 MULTI FOR HER 23 MULTI FOR HER 50 PLUS 23 ……………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………….. ………………………………………………….. …………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………. …………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. ………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………. ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………….. NORTREL 7/7/7 (28) 14 nortriptilina . 20 nistatina 6 OCELLA 14 VITAMINAS OCULARES 24 OCUTABS 24 OCUVITE ADULT 50 PLUS 24 OCUVITE EYE PLUS MULTI 24 OCUVITE WITH LUTEIN 24 OFEV 21 OFF ACTIVE 7 OFF DEEP WOODS 7 OFF DEEP WOODS, SECO 7 OFF DEEP WOODS SPORTSMEN 7 OFF FAMILYCARE (CON DEET) 7 OFF FAMILYCARE (CON PICARIDINA) 7 ofloxacina 5 olanzapina 20 olmesartn . 11 olmesartn-amlodipino hidroclorotiazida 11 olmesartn-hidroclorotiazida 11 steres etlicos de cidos omega-3 16 OMEGA-3, ACEITE DE PESCADO . 21 ONCOVITE 24 ONE DAILY 24 ONE DAILY ESSENTIAL 24 ONE DAILY FOR MEN 24 ONE DAILY FOR MEN 50 PLUS ADV ONE DAILY FOR WOMEN 24 ONE DAILY HEALTHY WEIGHT 24 ONE DAILY MAXIMUM 24 ONE DAILY MEN'S 50 PLUS MEMORY 24 ONE DAILY MEN'S 50 PLUS W-D3 24 ONE DAILY MULTI-VIT CON MINERALES 24 ONE DAILY MULTIVITAMIN ONE DAILY 24 multivitamnico con hierro 24 ONE DAILY PLUS IRON 24 ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………… ………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………….. …………………………………………………….. ………………… ONE DAILY WOMEN 50 PLUS 24 ONE DAILY WOMEN 50 PLUS (VIT K) 24 ONE DAILY WOMEN'S 50 PLUS 24 ONE DAILY WOMEN'S METABOLISM 21 ONE-A-DAY ENERGY 24 ONE-A-DAY MEN VITACRAVES 24 ONE-A-DAY FRMULA PARA MENOPAUSIA 24 ONE-A-DAY MEN'S 50 PLUS (GINKGO) 24 ONE-A-DAY MEN'S MULTIVITAMNICO 24 ONE-A-DAY PROACTIVE 65 PLUS 24 ONE-A-DAY TEEN ADVANTAGE 24 ONE-A-DAY TEEN HER VITACRAVES 25 ONE-A-DAY TEEN HIM VITACRAVES 25 ONE-A-DAY VITACRAVES 25 ONE-A-DAY VITACRAVES IMMUNITY .25 ONE-A-DAY WOMEN VITACRAVES 25 ONEVITE CALCIUM-D3 16 OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA GDE. 18 OPTICHAMBER DIAMOND, VHC 18 OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA MED. 18 OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA PEQ. 18 OPURITY MULTIVITAMIN 25 oxaprozina 3 oxcarbazepina 12 OXTELLAR XR 12 OYSCO 500/D 16 CONCHA DE OSTRA + D3 16 CALCIO DE CONCHA DE OSTRA-VIT D3 16 clorhidrato de paroxetina 20 AGUJA PARA LAPICERA 18 penicilina Vpotsica 5…………………………………………………………………………………….. ……………………… ……………………………………. ………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. ………………………………… ………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………….. ……………………………………………………………………… …………………………… …………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………. ……………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………… ………………………………………. ………………………… …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………… ………. propafenona 10 propranolol . 11 propiltiouracilo 21 PRORENAL 25 PRORENAL QD 25 PROTECT CARDIO AF 25 PROTECT PLUS SO 25 bromuro de piridostigmina 9 quetiapina 20 quinapril 11 quinapril-hidroclorotiazida 11 RANGER READY, REPELENTE 8 ranolazina 10 RECLIPSEN (28) 14 RECOMBIVAX HB (PF) 9 RENAL CAPS 25 RENAPLEX 25 RENAPLEX-D 25 RENO CAPS 25 repaglinida 7 REPEL 100 8 REPEL FAMILY 8 REPEL HUNTER'S 8 REPEL, LIMN EUCALIPTO 8 REPEL SPORTSMEN 8 REPEL SPORTSMEN, SECO 8 REPEL SPORTSMEN MAX 8 REPEL, DEFENSA CONTRA GARRAPATAS 8 RHOGAM ULTRA FILTERED PLUS 9 risperidona . 20 RITEFLO AEROCHAMBER 18 rivaroxabn 6 rosuvastatina 11 ROWEEPRA 12 RYBELSUS 7 aceite de salmn, cidos grasos omega-3 11 SE-NATAL 19, MASTICABLE 19 SENIOR TABS 25 SENTRY 25 SENTRY SENIOR 25 SEREVENT DISKUS 4 sertralina 20 SETLAKIN 14 SHAROBEL 14 SIMLIYA (28) 14 ……………………………………………………… ………………………………………………….. ……………………. ………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………… ……………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… SIMPESSE . 14 simvastatina 11 SOLO 25 sotalol 11 SOTALOL AF 11 SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS 25 SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS (LUT) 25 SPECTRAVITE ADVANCED FORMULA . 25 SPECTRAVITE MEN'S 25 SPIRIVA RESPIMAT 4 espironolactona 15 espironolactona-hidroclorotiazida 15 SPRINTEC (28) 14 STIOLTO RESPIMAT 4 STRESS BWITH ZINC 25 STRESS FORMULA 25 STRESS FORMULA CON HIERRO (SULFATO) 25 STRIVERDI RESPIMAT 4 SUBVENITE 12 sulfacetamida sdica-azufre 5 sulfametoxazol-trimetoprima 5 SULFATRIM . 5 sulindaco 3 SUPER MULTIPLE-LOW IRON . 25 SUPER OMEGA-3 16 SUPER THERA VITE M 25 SYEDA 14 SYNTHROID 21 TAB-A-VITE 25 TAB-A-VITE MULTIVITAMIN CON HIERRO 25 TARINA 24 FE 14 TARINA FE 1/20 (28) 14 TARINA FE 1-20 EQ (28) 14 telmisartn 11 telmisartn-amlodipina 11 telmisartn-hidroclorotiazida 11 TENIVAC (PF) 9 terazosina 11 clorhidrato de terbinafina 6 terbutalina 4 terconazol 6 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………. ………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. …………….. ……….. …………………………… …………… …… ……………………………………………………… …………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………… TRI-SPRINTEC (28) 14 TRI-VYLIBRA 14 TRI-VYLIBRA LO 14 TULANA 14 ULTRATHON 8 UNITHROID 21 URETRON D-S 5 URYL 5 valaciclovir 8 valsartn 11 valsartn-hidroclorotiazida 11 vancomicina . 5 VANDAZOL 5 VELIVET RGIMEN TRIFSICO (28) 14 venlafaxina . 20verapamil 10 VESTURA (28) 14 V-GO 20 18 V-GO 30 18 V-GO 40 18 VIENVA 14 VIORELE (28) 14 VISION FORMULA (CON LUTENA) 26 VISION FORMULA (A-C-E-ZN-SE-CU) 26 VISION PLUS LUTEIN 26 VITABEX PLUS 26 VITALEE 26 VITAMINA D3 26 VITA-RESPA 26 voriconazol 6 VORTEX, CMARA DE RETENCIN 18 VOTRIENT 8 VYFEMLA (28) 14 VYLIBRA 14 warfarina 6 WERA (28) . 14 WESTAB MAX 26 WESTAB ONE 26 WOMEN'S 50 PLUS DAILY FORMULA . 26 WOMEN'S DAILY FORMULA 26 WOMENS DAILY, GOMITAS MASTICABLES 26 WOMEN'S MULTIVITAMIN 26 ……………………………………….. …………………………………………………… …………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………. …………………………………….. …………… ……………………. ………………………………………………………. ……………………………………………………….. ………………………… …………………………….. ……………………… ……………………………… ……………………………….. ………………………….. ……………………… ……………………… ………………………….. …. …………………….. WOMEN'S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES 26 WOMEN'S ONE DAILY 26 WYMZYA FE 14 XARELTO 6 XARELTO DVT-PE, PAQ. DE INICIO TRATAM. DE 30 DAS 6 XULANE 14 ZAFEMY 14 ZARAH 14 clorhidrato de ziprasidona 20 zonisamida 12 ZOVIA 1-35 (28) 14 ZUMANDIMINE (28) 15 …………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………… ……………………………………. ……………………. ……………… GA-MED-M-2964348-V.8-SPA
Medicaid de Georgia de CareSource 1/1/2026 INTRODUCCIN Este es el Formulario de Medicaid o la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) de CareSource de 2026. Esta lista puede ayudarles a los proveedores en la seleccin de productos cl nicamente adecuados y de menor pr ecio. Todos l os medicamentos de Medicaid de Georgia estn cu biertos por CareSource. Esta es so lo una l ista de m edicamentos p referidos. Est os medicamentos ha n sido revisados po r el Comit de Far macia y Teraputica (Pharmacy and Ther apeutics, P&T) de CareSource. La l ista se encuen tra actualizada al momento de l a revisin. No prometemos l a exactitud de l os datos. Tam poco pretende ser una lista co mpleta. No sustituye el co nocimiento, la habilidad y el cri terio del pr oveedor. Todos l os datos de l a lista constituyen una gu a. Los proveedores so n totalmente r esponsables de todas l as opciones de medicamentos. La lista est sujeta a l as leyes y no rmas espe c ficas en cada es tado. Estas pueden ser, ent re ot ras: las de l a opcin genrica;las listas de sustancias controladas;la preferencia por la marca;los medicamentos genricos obligatorios (cuando corresponda)No asumimos ninguna responsabilidad por las acciones o brechas de ningn proveedor. Deben revisar los datos de los productos del fabricante de medicamentos o las referencias estndar. PREFACIO La lista est ordenada por secciones. Cada seccin se divide por clase de medicam ento teraputico, segn el mtodo de accin. Los productos se mencionan por nombre genrico. El nombre de marca tambin figura en la lista. Esto es solo a fines informativos. A menos que el medicamento sea una inyeccin o un caso especial, se menciona la dosis, las formas y las concentraciones. COMIT DE P&T Se usa un Comit nacional de P&T para aprobar terapias farmacolgicas seguras y tiles. Est c ompuesto por: los directores mdicos del plan;el pers onal de farmacia; Medicaid de Georgia de CareSource 1/1/2026 personas de la comuni dad mdica.DETALLES SOBRE LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS Solo se puede cubrir una concentracin, dosificacin u otra formulacin si se incluye en l a lista. No se cubren otras concentraciones, dosificaciones ni formulaciones. Por ejemplo: formas inyectables del producto. Los productos de liberacin prolongada y retardada tienen su propio listado. metformina Glucophage La lista de productos de liberacin inmediata no tendra el producto de liberacin extendida. metformina lib. prolong. Glucophage XR Un segundo listado muestra el producto de liberacin prolongada. Las formas de dosificacin se incluirn en la seccin en que se mencionan. Neomicina/polimixina B/hidrocortisona (Cortisporin) Cortisporin solo figura en la lista de TICOS. Se limita a la solucin y la suspensin. No se puede asumirque la crema figura en la lista. Debera formar parte de la seccin DERMATOLOGA. Autorizacin previa (PA) CareSource puede necesitar que los proveedores nos informen por qu es necesario un medicamen to o una cantidad. Esto se denomina PA (Prior Authorization). CareSource debe autorizar esta solicitud antes de que un afiliado reciba el medicamento. "PA" significa que se necesita una autorizacin previa. Estas son algunas de las razones para una PA: Existe un medicamento genrico o alternativo disponible.Podra haber abuso o uso indebido del medicamento.El medicamento necesita un manejo especial, supervisin o tiene un envo limitado.Existen otros medicamentos que se deben probar primero.Solicitudes de PA Los asociados de salud pueden solicitar una autorizacin previa en lnea o por fax. Obtenga ms inf ormacin en la pgina de Proveedores en CareSource.com . Es posible que no aprobemos unasolicitud de PA para un medicamento. Si no lo hacemos, le diremos al afiliado cmo apelar. Lmites de cantidad Algunos medicamentos pueden tener lmites sobre cunto se puede administrar de una vez. La abr eviatura "QL" (Quantity Limits) se usa para indicar que hay un lmite de cantidad. Los QL se basan en la dosis sugerida por los fabricantes de medicamentos. Tambin se tiene en cuenta la seguridad del paciente. La terapia con analgsicos opioides puede tener lmites de cantidad. Estos se basan en la dosis recomendada por los fabricantes de medicamentos y/o en los reglamentos estatales. Medicaid de Georgia de CareSource 1/1/2026Los lmites de cantidad se encuentran en la lista a continuacin. Terapia escalonada Es posible que los afiliados deban probar un medicamento antes de tomar otro. Esto se denomina te rapia escalonada. Se debe probar un medicamento antes de que se apruebe el uso de otro. CareSource cubrir ciertos medicamentos solo si se sigue el protocolo de terapia escalonada. Cuando es necesario, se usa "ST" (Step Therapy) en la lista. Sustitucin por medicamento genrico e intercambio teraputico La sustitucin por un medicamento genrico es una accin de la farmacia. Se ofrece una versi n genrica en lugar de un producto de marca. La letra cursiva significa que existe un genrico. No todas las concentraciones o formas de dosificacin del genrico pueden estar disponibles como genricos. Un medicamento de marca que tiene un producto genrico pasar a no pertenecer al formulario. Se cubrir el producto genrico en lugar del productode marca. La lista est sujeta a los reglamentos estatales y las normas especficos sobre la sustitucin por medicamentos genricos. Los medicamentos genricos con frecuencia tienen un precio ms bajo que los medicam entos de marca. Se deben prescribir en primer lugar si se siguen los estndares. Los medicamentos genricos de venta con receta estn: Aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (Food andDrug Adm inistration, FDA) de EE. UU. Esto es por motivo de seguridad y eficacia. Estn fabricados bajo los mismos estndares estrictos que los productos de marca.Estn probados en humanos. El genrico se debe absorber a la misma veloci dad que el producto de marca. Puede diferir de la marca en el tamao,el color y los ingredientes inactivos. Esto no altera su uso.Fabricados con la misma concentracin y la misma forma de dosificacin que los medi camentos de marca.Un medicamento genrico tendr el mismo efecto y ser tan seguro como el de marca. DISEO DEL PLAN La lista muestra un diseo cerrado de plan del formulario. Los medicamentos inclui dos en la lista estn cubiertos por el plan segn se muestra. Ciertos medicamentos estn cubiertos si se cumplen con los estndares de gestin de uso. Puede ser ST, PA y/o QL. Se revisarn las solicitudes de medicamentos que no cumplan con los estndares de la lista. Si un medicamento no est en la lista, puede solicitar una excepcin al formulario para la cobertura. Se revisar la necesidad mdica o la excepcin al formulario. Esto se basa en medidas de PA o los criterios de prescripcin estndar que no pertenecen al formulario. Un afiliado o un proveedor pueden solicitar una excepcin al formulario. Complete el formulario que se encuentra en la pgina de la PDL en CareSource.com. Medicaid de Georgia de CareSource 1/1/2026 AVISO Los datos de esta lista son privados. La informacin no se puede copiar sin una autorizacin por escrito.2024. Todos los derechos reservados.Esta lista contiene medicamentos con receta de marca que son marcas comerciales o marcasregistradas.CareSource no opera las organizaciones que se mencionan en esta lista. CareSource no es responsable de la confiabilidad del contenido. Estas listas no son una recomendacinde CareSource.Nota: Esta lista se actualiza peri dicamente. Es posible que los cambios aparezcan antes de su fecha de entrada en vigencia.Lista de abreviaturas 1: P roducto genrico preferido 2: Producto de marca preferido ACA: Ley de atencin mdica asequible (Affordable Care Act) AR: Restriccin de edad (Age Restriction). Para ciertos medicamentos, el medicamento puede estar cubierto para afiliados dentro de cierto rango de edad sin una autorizacin previa. OTC: De venta libre (Over-the-Counter). Un medicamento OTC es un medicamento no recetado. PA: A utorizacin previa (Prior Authorization). Nuestro plan requiere que usted o su mdico obtengan autorizacin previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted debe obtener la aprobacin de CareSource antes de surtir sus recetas. Si no obtiene esta aprobacin, es posible que no cubramos el medicamento. QL: Lmite de cantidad (Quantity Limit). Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. ST: Terapia escalonada (Step Therapy). En algunos casos, el Plan le pedir que primero pruebe ciertos medicamentos para su afeccin mdica antes de cubrir otro. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento Bsirven para tratar su afeccin mdica es posible que no cubramos el medicamento Bhasta que haya probado con el medicamento A primero. Si el medicamento A no le funciona, cubriremos el medicamento B.Lista de medicamentos preferidos de Medicaid de Georgia (PDL) ndice AN ALGSICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………… 3 ANESTSICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………… 4 ANTIALRGICOS ………………………………………………………………………………………………………………………………… 4 ANTIARTRTICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 4 ANTIASMTICOS ………………………………………………………………………………………………………………………………… 5 ANTIBITICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 6 ANTICOAGULANTES …………………………………………………………………………………………………………………………… 8 ANTDOTOS ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 9 ANTIMICTICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………. 9 COMBINACIN DE ANTIHISTAMNICOS YDESCONGESTIVOS …………………………………………………………….. 9 ANTIHISTAMNICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………. 9 ANTIHIPERGLUCMICOS ………………………………………………………………………………………………………………….. 10 ANTIINFECCIOSOS/VARIOS ………………………………………………………………………………………………………………. 10 ANTIINFLAMATORIOS, AGENTES INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ……………………. 11 ANTINEOPLSICOS ………………………………………………………………………………………………………………………….. 11 ANTIPARASITARIOS …………………………………………………………………………………………………………………………. 12 MEDICAMENTOS ANTIPARKINSONIANOS …………………………………………………………………………………………. 13 MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS ……………………………………………………………………………………………… 13 ANTIVIRALES ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 13 MEDICAMENTOS AUTONMICOS ……………………………………………………………………………………………………… 15 PRODUCTOS BIOLGICOS ……………………………………………………………………………………………………………….. 16 HEMATOLGICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………. 16 MEDICAMENTOS CARDACOS …………………………………………………………………………………………………………..16 CARDIOVASCULARES ………………………………………………………………………………………………………………………. 17 MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) ……………………………………………………… 19 FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS ………………………………………………………………………………………. 20 ANTICONCEPTIVOS ………………………………………………………………………………………………………………………….. 21 PREPARACIONES PARA LA TOS/EL RESFRO …………………………………………………………………………………… 23 DIURTICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 23 PREPARACIONES PARA OJOS, GARGANTA, NARIZ YODOS …………………………………………………………….. 24 ELECT/CALRICO/H2O …………………………………………………………………………………………………………………….. 24 GASTROINTESTINALES ……………………………………………………………………………………………………………………. 27 HORMONAS ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 29 INMUNOSUPRESORES……………………………………………………………………………………………………………………… 31 SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS ……………………………………………. 32 RELAJANTES MUSCULARES …………………………………………………………………………………………………………….. 34 VITAMINAS PRENATALES …………………………………………………………………………………………………………………. 35 MEDICAMENTOS PSICOTERAPUTICOS …………………………………………………………………………………………… 35 SEDANTES/HIPNTICOS ………………………………………………………………………………………………………………….. 38 PREPARACIONES PARA LA PIEL ………………………………………………………………………………………………………. 38 DISUASIVOS PARA DEJAR DE FUMAR ………………………………………………………………………………………………. 40 PREPARACIONES PARA LA TIROIDES ………………………………………………………………………………………………. 40 PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS …………………………………………………………………………. 40 VITAMINAS ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 432ACTUALIZADA A PARTIR DEL 1/1/2026 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ANALGSICOS acetaminofn-codena, solucin oral 120 mg-12 mg/5 ml (5 ml), 120-12 mg/5 ml 1 PA; QL (125 ML/ 1 da) acetaminofn-codena, solucin oral 300 mg-30 mg/12.5 ml 1 QL (125 ML /1d a)acetaminofn-codena, comprimido oral 1 PA; QL (10U /1 da)AIMOVIG, AUTOINYECTOR 2 PA; QL (1ML / 30 das); ARalmotriptn malato 1 QL (12 U/30 d as)butalbital-acetaminofn-cafena, cpsula oral, 50-325-40 mg 1 QL (48 U/30 d as) butalbital-acetaminofn-caf, comprimido oral 1 QL (48 U/30 d as) butalbital-aspirina-cafena, cpsula oral 1 QL (48 U/30 d as) diclofenaco potsico, comprimido oral 1 diflunisal 1 ELMIRON 2 EMGALITY, LAPICERA 2 PA; QL (3ML / 30 das)EMGALITY, JERINGA SUBCUTNEA, 120 MG/ML 2 PA; QL (3ML / 30 das)ENDOCET 1 PA; QL (10U /1 da)ergotamina-cafena 1parche transdrmico de fentanilo, 72 horas, 100 mcg/h, 12 mcg/h, 25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h 1 PA; QL (1U / 3 das)Medi caid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 3 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites hidrocodona-acetaminofn, solucin oral, 7.5-325 mg/15 ml 1 PA; QL (125 ML/1 da) hidrocodona-acetaminofn, comprimido oral, 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 1 PA; QL (10 U /1 da) hidrocodona-ibuprofeno, comprimido oral, 7.5-200 mg 1 PA; QL (5 U /1 da) hidromorfona, oral, lquida 1 PA; QL (6 ML /1 da) hidromorfona, comprimido oral 1 PA; QL (6 U /1 da) ketorolaco, oral 1 QL (20 U/30 das) METHADONE INTENSOL 1 PA metadona, concentrado oral 1 PA metadona, solucin oral, 10 mg/5 ml 1 PA; QL (8.67 ML/1 da) metadona, solucin oral, 5 mg/5 ml 1 PA; QL (20 ML /1 da) metadona, comprimido oral, 10 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) metadona, comprimido oral, 5 mg 1 PA; QL (4 U /1 da) MIGERGOT 1 morfina, concentrado para solucin oral 1 PA; QL (6 ML /1 da) morfina, cpsula oral, perlas liberac. prol., 10 mg, 20 mg, 50 mg, 80 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) morfina, cpsula oral, perlas liberac. prol., 100 mg 1 PA; QL (1 U /1 da) morfina, solucin oral 1 PA; QL (30 mg /1 da) morfina, comprimido oral 1 PA; QL (6 U /1 da) morfina, comprimido oral de liberacin prolongada, 100 mg, 200 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 4 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites morfina, comprimido oral de liberacin prolongada, 15mg, 30 mg, 60 mg 1 PA; QL (4 U /1 da) morfina, rectal 1 PA; QL (6 U /1 da) naratriptn 1 QL (9 U/30 das) oxicodona, cpsula oral 1 PA; QL (6 U /1 da) oxicodona, concentrado oral 1 PA; QL (6 ML /1 da) oxicodona, solucin oral 1 PA; QL (6 ML /1 da) oxicodona, comprimido oral 1 PA; QL (6 U /1 da) oxicodona-acetaminofn, solucin oral 1 PA oxicodona-acetaminofn, comprimido oral, 10-300 mg, 5-300 mg, 7.5-300 mg 1 PA oxicodona-acetaminofn, comprimido oral, 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 1 PA; QL (10 U /1 da) oxicodona-cetaminofn, comprimido oral, 2.5-300 mg 1 rizatriptn 1 QL (12 U/30 das) sumatriptn 1 QL (12 U/30 das) succinato de sumatriptn, oral 1 QL (12 U/30 das) succinato de sumatriptn, cartucho subcutneo, 4 mg/0.5 ml 1 QL (5 ML/30 das) succinato de sumatriptn, lapicera inyectable subcutnea, 6 mg/0.5 ml 1 QL (5 ML/30 das) succinato de sumatriptn, jeringa subcutnea 1 QL (5 ML/30 das) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites tramadol, comprimido oral, 50 mg 1 PA; QL (8 U /1 da) tramadol-acetaminofn 1 PA; QL (40 U /25 das) zolmitriptn, oral 1 QL (12 U/30 das) ANESTSICOS clorhidrato de lidocana, solucin para membranas mucosas al 2 % 1 QL (100 ML /30 das) clorhidrato de lidocana, solucin para membranas mucosas al 4 % (40 mg/ml) 1 clorhidrato de lidocana, crema tpica al 3 % 1 QL (30 G/30 das) LIDOCAINE VISCOUS 1 QL (100 ML /30 das) lidocana-prilocana, crema tpica 1 QL (30 G/30 das) midazolam (pf) 1 AR midazolam, inyectable 1 AR fenazopiridina, comprimido oral, 100 mg, 200 mg 1 ANTIALRGICOS cromolina, oral 1 PA ANTIARTRTICOS alopurinol, comprimido oral, 100 mg, 300 mg 1 Celecoxib 1 ST colquicina, comprimido oral 1 QL (1 U/1 da) diclofenaco sdico, oral 1 diclofenaco-misoprostol 1 etodolac 1 flurbiprofeno 1 IBU 1 ibuprofeno, comprimido oral, 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 ketoprofeno, cpsula oral, 50 mg 1 ketoprofeno, cpsula oral, perlas liberac. prol, 24 h 1 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/20265 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites leflunomida 1 meloxicam, comprimido oral 1 nabumetona 1 naproxeno, comprimido oral 1 naproxeno, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 naproxeno sdico, comprimido oral, 275 mg, 550 mg 1 naproxeno-esomeprazol 1 2 7 ( = / $ & 2 0 3 5 , 0 , ’