GA-MED-M-2965031-SPA 2026 GA P4HB_FP

Planificacin familiar – Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) Con vigencia a partir del 4/1/2026. Planificacin familiar-Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) de CareSource 4/1/2026 INTRODUCCIN Este es el Formulario de Medicaid o la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) de CareSource de 2026. Esta lista puede ayudarles a los proveedores en la seleccin de productos clnicamente adecuados y de menor precio. Todos los medicamentos de Medicaid de Georgia estn cubiertos por CareSource. Esta es solo una lista de medicamentos preferidos. Estos medicamentos han sido revisados por el Comit de Farmacia y Teraputica (Pharmacy and Therapeutics, P&T) de CareSource. La lista se encuentra actualizada al momento de la revisin. No prometemos la exactitud de los datos. Tampoco pretende ser una lista completa. No sustituye el conocimiento, la habilidad y el criterio del proveedor. Todos los datos de la lista constituyen una gua. Los proveedores son totalmente responsables de todas las opciones de medicamentos. La lista est sujeta a las leyes y normas especficas de cada estado. Estas pueden ser, entre otras, las relativas a: las de la opcin genrica; las listas de sustancias controladas; la preferencia por la marca; los medicamentos genricos obligatorios (cuando corresponda). No asumimos ninguna responsabilidad por las acciones o brechas de ningn proveedor. Deben revisar los datos de los productos del fabricante de medicamentos o las referencias estndar. PREFACIO La lista est ordenada por secciones. Cada seccin se divide por clase de medicamento teraputico, segn el mtodo de accin. Los productos se mencionan por nombre genrico. El nombre de marca tambin figura en la lista. Esto es solo a fines informativos. A menos que el medicamento sea una inyeccin o un caso especial, se menciona la dosis, las formas y las concentraciones. COMIT DE P&T Se usa un Comit nacional de P&T para aprobar terapias farmacolgicas seguras y tiles. Est compuesto por: los directores mdicos del plan; el personal de farmacia; personas de la comunidad mdica.Planificacin familiar – Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) Con vigencia a partir del 4/1/2026. DETALLES SOBRE LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS Solo se puede cubrir una concentracin, dosificacin u otra formulacin si se incluye en la lista. No se cubren otras concentraciones, dosificaciones ni formulaciones. Por ejemplo: formas inyectables del producto. Los productos de liberacin prolongada y retardada tienen su propio listado. metformina Glucophage La lista de productos de liberacin inmediata no incluira el producto de liberacin prolongada. metformina ext-rel Glucophage XR Una segunda lista muestra el producto de liberacin prolongada. Las formas de dosificacin se incluirn en la seccin en que se mencionan. neomicina/polimixina B/hidrocortisona Cortisporin Cortisporin solo figura en la lista de TICOS. Se limita a la solucin y la suspensin. No se puede asumir que la crema figura en la lista. Debera formar parte de la seccin DERMATOLOGA. Autorizaciones previas (PA) CareSource puede necesitar que los proveedores nos informen por qu es necesario un medicamento o una cantidad. Esto se denomina autorizacin previa (Prior Authorization, PA). CareSource debe autorizar esta solicitud antes de que un afiliado reciba el medicamento. “PA” significa que se necesita una autorizacin previa. Estas son algunas de las razones para una PA: Existe un medicamento genrico o alternativo disponible. Podra haber abuso o uso indebido del medicamento. El medicamento necesita un manejo especial, supervisin o tiene un envo limitado. Existen otros medicamentos que se deben probar primero. Solicitudes de PA Los asociados de salud pueden solicitar una autorizacin previa en lnea o por fax. Obtenga ms informacin en la pgina de Proveedores en CareSource.com . Es posible que no aprobemos una solicitud de PA para un medicamento. Si no lo hacemos, le diremos al afiliado cmo apelar. Lmites de cantidad Algunos medicamentos pueden tener lmites sobre cunto se puede administrar de una vez. La abreviatura QL (Quantity Limits) se usa para indicar que hay un lmite de cantidad. Los QL se basan en la dosis sugerida por los fabricantes de medicamentos. Tambin se tiene en cuenta la seguridad del paciente. La terapia con analgsicos opioides puede tener lmites de cantidad. Estos se basan en la dosis recomendada por los fabricantes de medicamentos y/o en los reglamentos estatales. Los lmites de cantidad se encuentran en la lista a continuacin. Planificacin familiar – Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) Con vigencia a partir del 4/1/2026. Terapia escalonada Es posible que los afiliados deban probar un medicamento antes de tomar otro. Esto se denomina terapia escalonada. Se debe probar un medicamento antes de que se apruebe el uso de otro. CareSource cubrir ciertos medicamentos solo si se sigue el protocolo de terapia escalonada. Cuando es necesario, se usa ST en la lista. Sustitucin por medicamento genrico e intercambio teraputico La sustitucin por un medicamento genrico es una accin de la farmacia. Se ofrece una versin genrica en lugar de un producto de marca. La letra cursiva significa que existe un genrico. No todas las concentraciones o formas de dosificacin del genrico pueden estar disponibles como genricos. Un medicamento de marca que contenga un producto genrico no pertenecer al formulario. Se cubrir el producto genrico en lugar del producto de marca. La lista est sujeta a los reglamentos estatales y las normas especficos sobre la sustitucin por medicamentos genricos. Los medicamentos genricos con frecuencia tienen un precio ms bajo que los medicamentos de marca. Se deben prescribir en primer lugar si se siguen los estndares. Los medicamentos genricos de venta con receta estn: Aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de EE. UU. Esto es por motivo de seguridad y eficacia. Estn fabricados bajo los mismos estndares estrictos que los productos de marca. Estn probados en humanos. El genrico se debe absorber a la misma velocidad que el producto de marca. Puede diferir de la marca en el tamao, el color y los ingredientes inactivos. Esto no altera su uso. Fabricados con la misma concentracin y la misma forma de dosificacin que los medicamentos de marca. Un medicamento genrico tendr el mismo efecto y ser tan seguro como el de marca. DISEO DEL PLAN La lista muestra un diseo cerrado de plan del formulario. Los medicamentos incluidos en la lista estn cubiertos por el plan segn se muestra. Ciertos medicamentos estn cubiertos si se cumple con los estndares de gestin de uso. Puede ser ST, PA y/o QL. Se revisarn las solicitudes de medicamentos que no cumplan con los estndares de la lista. Si un medicamento no est en la lista, puede solicitar una excepcin al formulario para la cobertura. Se revisar la necesidad mdica o la excepcin al formulario. Esto se basa en medidas de PA o los criterios de prescripcin estndar que no pertenecen al formulario. Un afiliado o un proveedor pueden solicitar una excepcin al formulario. Complete el formulario que se encuentra en la pgina de la PDL en CareSource.com . Planificacin familiar – Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) Con vigencia a partir del 4/1/2026. AVISO Los datos de esta lista son privados. La informacin no se puede copiar en su totalidad o en parte sin una autorizacin por escrito. 2024. Todos los derechos reservados. Esta lista contiene medicamentos con receta de marca que son marcas comerciales o marcas registradas. CareSource no opera las organizaciones que se mencionan en esta lista. CareSource no es responsable de la confiabilidad del contenido. Estas listas no son una recomendacin de CareSource. Nota: Esta lista se actualiza peridicamente. Es posible que los cambios aparezcan antes de su fecha de entrada en vigencia. GA-MED-M-2965031-V.7-SPA Aprobado por DCH: 6/21/2024 Lista de abreviaturas 1: Producto genrico preferido. 2: Producto de marca preferido. ACA: Ley de Atencin Econmica (Affordable Care Act). AR: Restriccin de edad (Age Restriction). Para ciertos medicamentos, puede haber cobertura para los miembros en un determinado rango de edad sin autorizacin previa. OTC: De venta libre (Over-the-Counter). Un medicamento OTC es un medicamento no recetado. PA: Autorizacin previa (Prior Authorization). Nuestro plan requiere que usted o su mdico obtengan autorizacin previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted debe obtener la aprobacin de CareSource antes de surtir sus recetas. Si no obtiene esta aprobacin, es posible que no cubramos el medicamento. QL: Lmite de cantidad (Quantity Limit). Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. ST: Terapia escalonada (Step Therapy). En algunos casos, el Plan le pedir que primero pruebe ciertos medicamentos para su afeccin mdica antes de cubrir otro. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento Bsirven para tratar su afeccin mdica es posible que no cubramos el medicamento Bhasta que haya probado con el medicamento A primero. Si el medicamento A no le funciona, cubriremos el medicamento B.Planificacin familiar P4HB de Georgia ndice ANESTSICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………… 3 ANTIARTRTICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 3 ANTIBITICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 3 ANTIMICTICOS ………………………………………………………………………………………………………………………………… 4 ANTIVIRALES ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 4 PRODUCTOS BIOLGICOS …………………………………………………………………………………………………………………. 4 ANTICONCEPTIVOS ……………………………………………………………………………………………………………………………. 4 PRE-NATAL VITAMINS ………………………………………………………………………………………………………………………… 62 PLANIFICACIN FAMILIAR – P4HB DE GEORGIA | Con ACTUALIZADA A PARTIR DEL 4/1/2026 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites ANESTSICOS fenazopiridina, comprimido oral, 100 mg, 200 mg 1 ANTIARTRTICOS naproxeno, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 naproxeno sdico, comprimido oral, 275 mg, 550 mg 1ANTIBITICOS amoxicilina, cpsula oral 1 amoxicilina, suspensin oral para reconstitucin 1amoxicilina, comprimido oral1 amoxicilina, comprimido oral, masticable, 125 mg 1 amoxicilina-cido clavulnico, suspensin oral para reconstitucin 1 amoxicilina-cido clavulnico, comprimido oral1 amoxicilina-cido clavulnico, comprimido oral, masticable 1ampicilina 1AVIDOXY 1 azitromicina, oral 1 cefadroxilo 1 cefdinir 1 cefpodoxima 1 cefprozil 1 cefuroxima axetilo 1 cefalexina, cpsula oral, 250 mg, 500 mg 1 cefalexina, suspensin oral para reconstitucin 1clorhidrato de ciprofloxacina, oral1 3Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ciprofloxacina, suspensin oral, microcpsula para reconstitucin, 250 mg/5 ml 1claritromicina 1clorhidrato de clindamicina 1 CLINDAMICINA, PEDITRICA 1 fosfato de clindamicina, vaginal 1 dicloxacilina 1 E.E.S. 400 1 ERY-TAB, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN RETARDADA (DR/EC), 250MG, 333 MG 1 ERYTHROCIN (COMO ESTEARATO) 1etilsuccinato de eritromicina 1 eritromicina, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 1eritromicina, comprimido oral1 eritromicina, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec), 250 mg 1 levofloxacina, oral 1metronidazol, cpsula oral 1 metronidazol, comprimido oral, 250 mg, 500 mg 1 metronidazol, gel vaginal al 0.75 % (37.5 mg/5 gramos) 1 QL (99 G/99 das) minociclina, cpsula oral 1 minociclina, comprimido oral 1 MONDOXYNE NL 1 MORGIDOX 1 neomicina 1 nitrofurantona, macrocristales 1 PLANIFICACIN FAMILIAR – P4HB DE GEORGIA | Con 4Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites monohidrato de nitrofurantona, macrocristales 1 nitrofurantona, suspensin oral, 25 mg/5 ml 1 penicilina v potsica 1 sulfametoxazol – trimetoprima, oral 1 SULFATRIM 1 trimetoprima 1 URELLE 2 URETRON D-S 1 VANDAZOL 1 QL (99 G/99 das) ANTIMICTICOS clotrimazol, membrana mucosa 1 fluconazol 1 griseofulvina, micronizada 1 griseofulvina ultramicronizada, comprimido oral, 125 mg, 250 mg 1ketoconazol, oral 1nistatina, comprimido oral 1 clorhidrato de terbinafina, oral 1 QL (99 U/99 das) terconazol 1 ANTIVIRALES valaciclovir 1 PRODUCTOS BIOLGICOS ADACEL (TDAP ADOLESC/ADULTO) (PF) 2 BOOSTRIX TDPA 2 ENGERIX-B (PF) 2 ENGERIX-B, PEDITRICO (PF) 2 HEPLISAV-B. (PF) 2 RECOMBIVAX HB (PF), SUSPENSIN INTRAMUSCULAR, 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML 2Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites RECOMBIVAX HB (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR 2TENIVAC (PF) 2ANTICONCEPTIVOS AFIRMELLE 1 ALTAVERA (28) 1 ALYACEN 1/35 (28) 1 ALYACEN 7/7/7 (28) 1 AMETHIA 1 QL (99 U/99 das) AMETHYST (28) 1 QL (99 U/99 das) APRI 1 ARANELLE (28) 1 ASHLYNA 1 QL (99 U/99 das) AUBRA 1 AUBRA EQ 1 AUROVELA 1.5/30 (21) 1 aurovela 1/20 (21) 1 AUROVELA FE 24 1 AUROVELA FE 1.5/30 (28) 1 AUROVELA FE 1-20 (28) 1 AVIANE 1 AYUNA 1 ZURETTE (28) 1 BALZIVA (28) 1 BLISOVI FE 24 1 BLISOVI FE 1.5/30 (28) 1 BLISOVI FE 1/20 (28) 1 BRIELLYN 1 CAMILA 1 CAMRESE 1 QL (99 U/99 das) CAMRESE LO 1 QL (99 U/99 das) CAZIANT (28) 1 PLANIFICACIN FAMILIAR – P4HB DE GEORGIA | Con 5Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites CHATEAL EQ (28) 1 CRYSELLE (28) 1 CYRED 1 CYRED EQ 1 DASETTA 1/35 (28) 1 DASETTA 7/7/7 (28) 1 DAYSEE 1 QL (99 U/99 das) DEBLITANE 1 desog – etinil.estradiol/etinil.estradi ol 1 drospirenona – etinilestradiol 1 ELINEST 1 ELURYNG 1 ENPRESSE 1 ENSKYCE 1 ERRIN 1 ESTARYLLA 1 diacetato de etinodiol – etinilestradiol 1 etonogestrel-etinilestradiol 1 FALMINA (28) 1 HAILEY 1 HAILEY 24 FE 1 HEATHER 1 INCASSIA 1 ISIBLOOM 1 JASMIEL (28) 1 JENCYCLA 1 JOLESSA 1 QL (99 U/99 das) JULEBER 1 JUNE L 1.5/30 (21) 1 JUNE L 1/20 (21) 1 JUNEL FE 1.5/30 (28) 1 JUNEL FE 1/20 (28) 1 JUNEL FE 24 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites KAITLIB FE 1 KALLIGA 1 KARIVA (28) 1 KELNOR 1/35 (28) 1 KURVELO (28) 1 levonorgestrel/etinilestradi ol-etinilestradiol 1 QL (99 U/99 das) LARIN 1.5/30 (21) 1 LARIN 1/20 (21) 1 LARIN FE 24 1 LARIN FE 1.5/30 (28) 1 LARIN FE 1/20 (28) 1 LESSINA 1 LEVONEST (28) 1 levonorgestrel-etinilestradiol, comprimido oral, 0.1-20 mg-mcg, 0.15-0.03 mg 1 levonorgestrel-etinilestradiol, comprimido oral, 90-20 mcg (28) 1 QL (99 U/99 das)levonorgestrel – etinilestradiol, comprimido oral, env. dosificador, 3 meses 1 QL (99 U/99 das)levonorgestrel – etinilestradiol, trifsico 1 LORYNA (28) 1 LOW-OGESTREL (28) 1 LO-ZUMANDIMINE (28) 1 LUTERA (28) 1 LYZA 1 MARLISSA (28) 1 medroxiprogesterona, intramuscular 1 QL (99 ML/99 das) MICROGESTIN 1.5/30 (21) 1 MICROGESTIN 1/20 (21) 1 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) 1 MICROGESTIN FE 1/20 (28) 1 PLANIFICACIN FAMILIAR – P4HB DE GEORGIA | Con 6Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites MILI 1 MONO-LINYAH 1 NECON 0.5/35 (28) 1 NIKKI (28) 1 NORA-BE 1 noretindrona – etinilestradiol-hierro 1 noretindrona (anticonceptivo) 1 acetato de noretindrona-etinilestradiol, comprimido oral, 1-20 mg-mcg, 1.5-30 mg-mcg 1 noretindrona-etinilestradiol-hierro, comprimido oral 1norgestimato-etinilestradiol 1NORTREL 0.5/35 (28) 1 NORTREL 1/35 (21) 1 NORTREL 1/35 (28) 1 NORTREL 7/7/7 (28) 1 OCELLA 1 PHILITH 1 PIMTREA (28) 1 PORTIA 28 1 RECLIPSEN (28) 1 SETLAKIN 1 QL (99 U/99 das) SHAROBEL 1 SIMLIYA (28) 1 SIMPESSE 1 QL (99 U/99 das) SPRINTEC (28) 1 SYEDA 1 TARINA 24 FE 1 TARINA FE 1/20 (28) 1 TARINA FE 1- 20 EQ (28) 1 TILIA FE 1 TRI-ESTARYLLA 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites TRI-LEGEST FE 1 TRI-LINYAH 1 TRI-LO-ESTARYLLA 1 TRI-LO-MARZIA 1 TRI-LO-MILI 1 TRI-LO-SPRINTEC 1 TRI-MILI 1 TRI-SPRINTEC (28) 1 TRI-VYLIBRA 1 TRI-VYLIBRA LO 1 TULANA 1 VELIVET, RGIMEN TRIFSICO (28) 1 VIENVA 1 VIORELE (28) 1 VYFEMLA (28) 1 VYLIBRA 1 WERA (28) 1 WYMZYA FE 1 XULANE 1 ZAFEMA 1 ZARAH 1 ZUMANDIMINE (28) 1 PRE-NATAL VITAMINS KOSHER PRENATAL PLUS HIERRO 2 M-NATAL PLUS 1 PRENATABS FA 1 PRENATABS RX 1 PRENATAL 19, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 2 HIERRO 1 PRENATAL PLUS (CARBONATO DE CALCIO) 1 PRENATAL VITAMIN PLUS, BAJA EN HIERRO 1 SE-NATAL 19, MASTICABLE 1 THRIVITE RX 2 PLANIFICACIN FAMILIAR – P4HB DE GEORGIA | Con Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites TRICARE 2 TRINATAL RX 1 1 7 PLANIFICACIN FAMILIAR – P4HB DE GEORGIA | Con ndice ADACEL (TDAP ADOLESN/ ADULT) (PF) ………………………….. …… 4 AFIRMELLE ………………………….. ……. 4 ALTAVERA (28) ………………………….. . 4 ALYACEN 1/35 (28) …………………….. 4 ALYACEN 7/7/7 (28) ……………………. 4 AMETHIA ………………………….. ……….. 4 AMATISTA (28) ………………………….. . 4 amoxicilina ………………………….. ……… 3 amoxicilina-cido clavulnico ………… 3 ampicilina ………………………….. ……….. 3 APRI ………………………….. ……………… 4 ARANELLE (28) ………………………….. 4 ASHLYNA ………………………….. ………. 4 AUBRA ………………………….. ………….. 4 AUBRA EQ ………………………….. …….. 4 AUROVELA 1.5/30 (21) ………………… 4 AUROVELA 1/20 (21) …………………… 4 AUROVELA FE 24 ………………………. 4 AUROVELA FE 1.5/30 (28) …………… 4 AUROVELA FE 1-20 (28) ……………… 4 AVIANE ………………………….. ……………4 AVIDOXY ………………………….. …………3 AYUNA ………………………….. ……………4 azitromicina ………………………….. ………3 AZURETTE (28) ………………………….. .4 BALZIVA (28) ………………………….. …..4 BLISOVI FE 24 ………………………….. …4 BLISOVI FE 1.5/30 (28) …………………. 4 BLISOVI FE 1/20 (28) ……………………. 4 BOOSTRIX TDPA ………………………… 4 BRIELLYN ………………………….. ………. 4 CAMILA ………………………….. ………….. 4 CAMRESE ………………………….. ………. 4 CAMRESE LO ………………………….. …. 4 CAZIANT (28) ………………………….. ….. 4 cefadroxilo ………………………….. ………. 3 cefdinir ………………………….. ……………. 3 cefpodoxima ………………………….. ……. 3 cefprozil ………………………….. ………….. 3 cefuroxima axetilo …………………………. 3 cefalexina ………………………….. ……….. 3 CHATEAL EQ (28) ……………………….. 5 ciprofloxacina ………………………….. ….. 3 clorhidrato de ciprofloxacina ………….. 3 claritromicina ………………………….. …… 3 clorhidrato de clindamicina ……………. 3 CLINDAMICINA, PEDITRICA ……… 3 fosfato de clindamicina …………………. 3 clotrimazol ………………………….. ………. 4 CRYSELLE (28) ………………………….. 5 CYRED ………………………….. ………….. 5 CYRED EQ ………………………….. …….. 5 DASETTA 1/35 (28) ……………………… 5 8 DASETTA 7/7/7 (28) …………………….. 5 DAYSEE ………………………….. …………. 5 DEBLITANE ………………………….. ……. 5 desogestrel-etinilestradiol/etinilestradiol ……………. 5 dicloxacilina ………………………….. …….. 3 drospirenona-etinilestradiol ……………. 5 E.E.S., 400 ………………………….. ……… 3 ELINEST ………………………….. ………… 5 ELURYNG ………………………….. ………. 5 ENGERIX-B (PF) …………………………. 4 ENGERIX-B, PEDITRICO (PF) ……. 4 ENPRESSE ………………………….. ……. 5 ENSKYCE ………………………….. ………. 5 ERRIN ………………………….. ……………. 5 ERERY-TAB ………………………….. …… 3 ERYTHROCIN (COMO ESTEARATO) ………………….. 3 eritromicina ………………………….. ……… 3 etilsuccinato de eritromicina …………… 3 ESTARYLLA ………………………….. …… 5 diacetato de etinodiol-etinilestradiol … 5 etonogestrel-etinilestradiol …………….. 5 FALMINA (28) ………………………….. …. 5 fluconazol ………………………….. ……….. 4 griseofulvina, micronizada …………….. 4 griseofulvina, ultramicronizada ………. 4 HAILEY ………………………….. ………….. 5 HAILEY 24 FE ………………………….. …. 5 HEATHER ………………………….. ………. 5 HEPLISAV-B (PF) ……………………….. 4 INCASSIA ………………………….. ………. 5 ISIBLOOM ………………………….. ………. 5 JASMIEL (28) ………………………….. ….. 5 JENCYCLA ………………………….. …….. 5 JOLESSA ………………………….. ……….. 5 JULEBER ………………………….. ……….. 5 JUNEL 1.5/30 (21) ……………………….. 5 JUNE L 1/20 (21) …………………………. 5 JUNEL FE 1.5/30 (28) …………………… 5 JUNEL FE 1/20 (28) ……………………… 5 JUNEL FE 24 ………………………….. ….. 5 KAITLIB FE ………………………….. …….. 5 KALLIGA ………………………….. ………… 5 KARIVA (28) ………………………….. …… 5 KELNOR 1/35 (28) ……………………….. 5 ketoconazol ………………………….. …….. 4 KOSHER PRENATAL PLUS HIERRO ………………………….. … 6 KURVELO (28) ………………………….. .. 5 levonorgestrel/etinilestradiol-etinilestradiol ………………………….. …… 5 LARIN 1.5/30 (21) ………………………… 5 LARIN 1/20 (21) ………………………….. . 5 LARIN 24 FE ………………………….. …… 5 LARIN FE 1.5/30 (28) …………………… 5 LARIN FE 1/20 (28)………………………. 5 LESSINA ………………………….. ………… 5 levofloxacina ………………………….. ……. 3 LEVONEST (28) ………………………….. . 5 levonorgestrel-etinilestradiol ………….. 5 levonorgestrel-etinilestradiol, trifsico ………………………….. …………… 5 LORYNA (28) ………………………….. ….. 5 LOW-OGESTREL (28) ………………….. 5 LO-ZUMANDIMINE (28) ……………….. 5 LUTERA (28) ………………………….. …… 5 LYZA ………………………….. ……………… 5 MARLISSA (28) ………………………….. .. 5 medroxiprogesterona ……………………. 5 metronidazol ………………………….. …….3 MICROGESTIN 1.5/30 (21) ……………. 5 MICROGESTIN 1/20 (21) ………………. 5 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) ………. 5 MICROGESTIN FE 1/20 (28) …………. 5 MILI ………………………….. ………………… 6 minociclina ………………………….. ………. 3 M-NATAL PLUS ………………………….. . 6 MONDOXYNE NL ………………………… 3 MONO-LINYAH ………………………….. .. 6 MORGIDOX ………………………….. ……. 3 naproxeno ………………………….. ………. 3 naproxeno sdico …………………………. 3 NECON 0.5/35 (28) ………………………. 6 neomicina ………………………….. ……….. 3 NIKKI (28) ………………………….. ……….. 6 nitrofurantona ………………………….. …. 4nitrofurantona, macrocristales ……….. 3 monohidrato de nitrofurantona, macrocristales ………………………….. …. 4 NORA-BE ………………………….. ……….. 6 noretindrona-etinilestradiol-hierro …… 6 noretindrona (anticonceptivo) …………. 6 acetato de noretindrona-etinilestradiol ………………………….. …… 6 noretindrona-etinilestradiol-hierro …… 6 norgestimato-etinilestradiol ……………. 6 NORTREL 0.5/35 (28) …………………… 6 NORTREL 1/35 (21) ……………………… 6 NORTREL 1/35 (28) ……………………… 6 NOTREL 7/7/7 (28) …………………….. 6 nistatina ………………………….. ………….. 4 OCELLA ………………………….. …………. 6 penicilina v potsica ……………………… 4 fenazopiridina ………………………….. ….. 3 PHILITH ………………………….. ………….. 6 PIMTREA (28) ………………………….. …. 6 PORTIA 28 ………………………….. ……… 6 PRENATABS FA ………………………….. 6 PRENATABS RX ………………………….. 6 PRENATALES 19 …………………………. 6 PRENATAL PLUS ………………………… 6PLANIFICACIN FAMILIAR – P4HB DE GEORGIA | Con PRENATAL PLUS (CARBONATO DE CALCIO) …………. 6 PRENATAL VITAMIN PLUS BAJO HIERRO ………………………….. .. 6 RECLIPSEN (28) …………………………. 6 RECOMBIVAX HB (PF) ………………… 4 SE-NATAL 19, MASTICABLE ……….. 6 SETLAKIN ………………………….. ……… 6 SHAROBEL ………………………….. ……. 6 SIMLIYA (28) ………………………….. ….. 6 SIMPESSE ………………………….. …….. 6 SPRINTEC (28) ………………………….. . 6 sulfametoxazol-trimetoprima 4 SULFATRIM ………………………….. …… 4 SYEDA ………………………….. …………… 6 TARINA FE 24 ………………………….. … 6 TARINA FE 1/20 (28) …………………… 6 TARINA FE 1-20 EQ (28) ……………… 6 TENIVAC (PF) ………………………….. … 4 clorhidrato de terbinafina ………………. 4 terconazol ………………………….. ………. 4 THRIVITE RX ………………………….. …. 6 TILIA FE ………………………….. …………. 6 TRICARE ………………………….. ………. 7 TRI-ESTARYLLA …………………………. 6 TRI-LEGEST FE …………………………. 6 TRI-LINYAH ………………………….. ……. 6 TRI-LO-ESTARYLLA ……………………. 6 TRI-LO-MARZIA ………………………….. 6 TRI-LO-MILI ………………………….. ……. 6 TRI-LO-SPRINTEC ……………………… 6 trimetoprima ………………………….. ……. 4 TRI-MILI ………………………….. …………. 6 TRINATAL RX 1 ………………………….. 7 TRI-SPRINTEC (28) …………………….. 6 TRI-VYLIBRA ………………………….. ….. 6 TRI-VYLIBRA LO …………………………. 6 TULANA ………………………….. …………. 6 URELLE ………………………….. …………. 4 URETRON D-S ………………………….. .. 4 valaciclovir ………………………….. ……… 4 VANDAZOL ………………………….. ……. 4 VELIVET RGIMEN TRIFSICO (28) ………………………….. 6 VIENVA ………………………….. ………….. 6 VIORELE (28) ………………………….. …. 6 VYFEMLA (28) ………………………….. … 6 VYLIBRA ………………………….. ………… 6 WERA (28) ………………………….. ……… 6 WYMZYA FE ………………………….. ….. 6 XULANE ………………………….. ………… 6 ZAFEMY ………………………….. ………… 6 ZARAH ………………………….. …………… 6 ZUMANDIMINE (28) …………………….. 6 GA-MED-M-2965031-V.7-SPA Aprobado por DCH: 6/21/2024 9

GA-MED-M-2964348-SPA 2026 GA IPC

Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) – Atencin entre embarazos (IPC) de CareSource Con vigencia a partir del 4/1/2026 Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) – Atencin entre embarazos (IPC) de CareSource 4/1/2026 INTRODUCCIN Este es el Formulario de Medicaid o la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) de CareSource de 2026. Esta lista puede ayudarles a los proveedores en la seleccin de productos clnicamente adecuados y de menor precio. Todos los medicamentos de Medicaid de Georgia estn cubiertos por CareSource. Esta es solo una lista de medicamentos preferidos. Estos medicamentos han sido revisados por el Comit de Farmacia y Teraputica (Pharmacy and Therapeutics, P&T) de CareSource. La lista se encuentra actualizada al momento de la revisin. No prometemos la exactitud de los datos. Tampoco pretende ser una lista completa. No sustituye el conocimiento, la habilidad y el criterio del proveedor. Todos los datos de la lista constituyen una gua. Los proveedores son totalmente responsables de todas las opciones de medicamentos. La lista est sujeta a las leyes y normas especficas de cada estado. Estas pueden ser, entre otras, las relativas a: las de la opcin genrica; las listas de sustancias controladas; la preferencia por la marca; los medicamentos genricos obligatorios (cuando corresponda). No asumimos ninguna responsabilidad por las acciones o brechas de ningn proveedor. Deben revisar los datos de los productos del fabricante de medicamentos o las referencias estndar. PREFACIO La lista est ordenada por secciones. Cada seccin se divide por clase de medicamento teraputico, segn el mtodo de accin. Los productos se mencionan por nombre genrico. El nombre de marca tambin figura en la lista. Esto es solo a fines informativos. A menos que el medicamento sea una inyeccin o un caso especial, se menciona la dosis, las formas y las concentraciones. Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) – Atencin entre embarazos (IPC) de CareSource Con vigencia a partir del 4/1/2026 COMIT DE P&T Se usa un Comit nacional de P&T para aprobar terapias farmacolgicas seguras y tiles. Est compuesto por: los directores mdicos del plan; el personal de farmacia; personas de la comunidad mdica. DETALLES SOBRE LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS Solo se puede cubrir una concentracin, dosificacin u otra formulacin si se incluye en la lista. No se cubren otras concentraciones, dosificaciones ni formulaciones. Por ejemplo: formas inyectables del producto. Los productos de liberacin prolongada y retardada tienen su propio listado. metformina Glucophage La lista de productos de liberacin inmediata no incluira el producto de liberacin prolongada. metformina ext-rel Glucophage XR Una segunda lista muestra el producto de liberacin prolongada. Las formas de dosificacin se incluirn en la seccin en que se mencionan. neomicina/polimixina B/hidrocortisona Cortisporin Cortisporin solo figura en la lista de TICOS. Se limita a la solucin y la suspensin. No se puede asumir que la crema figura en la lista. Debera formar parte de la seccin DERMATOLOGA. Autorizaciones previas (PA) CareSource puede necesitar que los proveedores nos informen por qu es necesario un medicamento o una cantidad. Esto se denomina autorizacin previa (Prior Authorization, PA). CareSource debe autorizar esta solicitud antes de que un afiliado reciba el medicamento. “PA” significa que se necesita una autorizacin previa. Estas son algunas de las razones para una PA: Existe un medicamento genrico o alternativo disponible. Podra haber abuso o uso indebido del medicamento. El medicamento necesita un manejo especial, supervisin o tiene un envo limitado. Existen otros medicamentos que se deben probar primero. Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) – Atencin entre embarazos (IPC) de CareSource Con vigencia a partir del 4/1/2026 Solicitudes de PA Los asociados de salud pueden solicitar una autorizacin previa en lnea o por fax. Obtenga ms informacin en la pgina de Proveedores en CareSource.com . Es posible que no aprobemos una solicitud de PA para un medicamento. Si no lo hacemos, le diremos al afiliado cmo apelar. Lmites de cantidad Algunos medicamentos pueden tener lmites sobre cunto se puede administrar de una vez. La abreviatura QL (Quantity Limits) se usa para indicar que hay un lmite de cantidad. Los QL se basan en la dosis sugerida por los fabricantes de medicamentos. Tambin se tiene en cuenta la seguridad del paciente. La terapia con analgsicos opioides puede tener lmites de cantidad. Estos se basan en la dosis recomendada por los fabricantes de medicamentos y/o en los reglamentos estatales. Los lmites de cantidad se encuentran en la lista a continuacin. Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) – Atencin entre embarazos (IPC) de CareSource Con vigencia a partir del 4/1/2026 Terapia escalonada Es posible que los afiliados deban probar un medicamento antes de tomar otro. Esto se denomina terapia escalonada. Se debe probar un medicamento antes de que se apruebe el uso de otro. CareSource cubrir ciertos medicamentos solo si se sigue el protocolo de terapia escalonada. Cuando es necesario, se usa ST en la lista. Sustitucin por medicamento genrico e intercambio teraputico La sustitucin por un medicamento genrico es una accin de la farmacia. Se ofrece una versin genrica en lugar de un producto de marca. La letra cursiva significa que existe un genrico. No todas las concentraciones o formas de dosificacin del genrico pueden estar disponibles como genricos. Un medicamento de marca que contenga un producto genrico no pertenecer al formulario. Se cubrir el producto genrico en lugar del producto de marca. La lista est sujeta a los reglamentos estatales y las normas especficos sobre la sustitucin por medicamentos genricos. Los medicamentos genricos con frecuencia tienen un precio ms bajo que los medicamentos de marca. Se deben prescribir en primer lugar si se siguen los estndares. Los medicamentos genricos de venta con receta estn: Aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de EE. UU. Esto es por motivo de seguridad y eficacia. Estn fabricados bajo los mismos estndares estrictos que los productos de marca. Estn probados en humanos. El genrico se debe absorber a la misma velocidad que el producto de marca. Puede diferir de la marca en el tamao, el color y los ingredientes inactivos. Esto no altera su uso. Fabricados con la misma concentracin y la misma forma de dosificacin que los medicamentos de marca. Un medicamento genrico tendr el mismo efecto y ser tan seguro como el de marca. DISEO DEL PLAN La lista muestra un diseo cerrado de plan del formulario. Los medicamentos incluidos en la lista estn cubiertos por el plan segn se muestra. Ciertos medicamentos estn cubiertos si se cumple con los estndares de gestin de uso. Puede ser ST, PA y/o QL. Se revisarn las solicitudes de medicamentos que no cumplan con los estndares de la lista. Si un medicamento no est en la lista, puede solicitar una excepcin al formulario para la cobertura. Programa Planning for Healthy Babies (P4HB) – Atencin entre embarazos (IPC) de CareSource Con vigencia a partir del 4/1/2026 Se revisar la necesidad mdica o la excepcin al formulario. Esto se basa en medidas de PA o los criterios de prescripcin estndar que no pertenecen al formulario. Un afiliado o un proveedor pueden solicitar una excepcin al formulario. Complete el formulario que se encuentra en la pgina de la PDL en CareSource.com. AVISO Los datos de esta lista son privados. La informacin no se puede copiar en su totalidad o en parte sin una autorizacin por escrito. 2024. Todos los derechos reservados. Esta lista contiene medicamentos con receta de marca que son marcas comerciales o marcas registradas. CareSource no opera las organizaciones que se mencionan en esta lista. CareSource no es responsable de la confiabilidad del contenido. Estas listas no son una recomendacin de CareSource. Nota: Esta lista se actualiza peridicamente. Es posible que los cambios aparezcan antes de su fecha de entrada en vigencia. GA-MED-M-2964348-V.7-SPA Aprobado por DCH: 6/21/2024 Lista de abreviaturas 1: Producto genrico preferido. 2: Producto de marca preferido. ACA: Ley de Atencin Econmica (Affordable Care Act). AR: Restriccin de edad (Age Restriction). Para ciertos medicamentos, el medicamento puede estar cubierto para afiliados dentro de cierto rango de edad sin una autorizacin previa. OTC: De venta libre (Over-the-Counter). Un medicamento OTC es un medicamento no recetado. PA: Autorizacin previa (Prior Authorization). Nuestro plan requiere que usted o su mdico obtengan autorizacin previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted debe obtener la aprobacin de CareSource antes de surtir sus recetas. Si no obtiene esta aprobacin, es posible que no cubramos el medicamento. QL: Lmite de cantidad (Quantity Limit). Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. ST: Terapia escalonada (Step Therapy). En algunos casos, el Plan le pedir que primero pruebe ciertos medicamentos para su afeccin mdica antes de cubrir otro. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento Bsirven para tratar su afeccin mdica es posible que no cubramos el medicamento Bhasta que haya probado con el medicamento A primero. Si el medicamento A no le funciona,cubriremos el medicamento B. Atencin entre embarazos P4HB de Georgia ndiceANALGSICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………… 3 ANESTSICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………… 3 ANTIARTRTICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 3 ANTIASMTICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 3 ANTIBITICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………… 4 ANTICOAGULANTES ………………………………………………………………………………………………………………………….. 5 ANTIMICTICOS ………………………………………………………………………………………………………………………………… 5 ANTIHIPERGLUCMICOS …………………………………………………………………………………………………………………… 5 ANTIINFECCIOSOS/VARIOS ……………………………………………………………………………………………………………….. 6 ANTINEOPLSICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………. 7 MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS ………………………………………………………………………………………………. 7 ANTIVIRALES …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 8 MEDICAMENTOS AUTONMICOS ………………………………………………………………………………………………………. 8 PRODUCTOS BIOLGICOS ………………………………………………………………………………………………………………… 8 HEMATOLGICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………… 8 MEDICAMENTOS CARDACOS ……………………………………………………………………………………………………………. 8 CARDIOVASCULARES ………………………………………………………………………………………………………………………… 9 MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) ……………………………………………………… 10 ANTICONCEPTIVOS …………………………………………………………………………………………………………………………. 11 DIURTICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 13 ELECT/CALRICO/H2O …………………………………………………………………………………………………………………….. 14 GASTROINTESTINALES ……………………………………………………………………………………………………………………. 15 HORMONAS ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 15 SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS …………………………………………… 15 PRE-NATAL VITAMINAS ……………………………………………………………………………………………………………………. 17 MEDICAMENTOS PSICOTERAPUTICOS ………………………………………………………………………………………….. 17 SEDANTES/HIPNTICOS ………………………………………………………………………………………………………………….. 18 PREPARACIONES PARA LA TIROIDES ………………………………………………………………………………………………. 18 PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS …………………………………………………………………………. 19 VITAMINAS ………………………………………………………………………………………………………………………………………. 19 2ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 ACTUALIZADA A PARTIR DEL 4/1/2026Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites ANALGSICOS diclofenaco potsico, comprimido oral, 50 mg 1 diflunisal 1 ketorolaco, oral 1 QL (20 U/30 das) ANESTSICOS fenazopiridina, comprimido oral, 100 mg, 200 mg 1 ANTIARTRTICOS Celecoxib 1 ST colquicina, comprimido oral 1 QL (1 U/1 da) diclofenaco sdico, oral 1 diclofenaco-misoprostol 1 etodolac 1 flurbiprofeno 1 IBU 1 ibuprofeno, comprimido oral, 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 ketoprofeno, cpsula oral, 50 mg 1 meloxicam, comprimido oral 1 nabumetona 1 naproxeno, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1naproxeno sdico, comprimido oral, 275 mg, 550 mg1 oxaprozina, comprimido oral 1 probenecida 1 sulindaco 1 ANTIASMTICOS sulfato de albuterol, inhalable, hfa, inhalador de aerosol 1 QL (4 G/90 das)3Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites sulfato de albuterol , solucin inhalable para nebulizacin, 0.63 mg/3ml, 1.25 mg/3 ml, 2.5 mg/3 ml (0.083 %) 1QL (375 ML /30 das)sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin, 2.5 mg/0.5 ml1 QL (2 U/1 da)sulfato de albuterol , solucin inhalable para nebulizacin, 5 mg/ml 1 QL (2 ML/1 da)sulfato de albuterol, oral 1 ARNUITY ELIPTA 2 QL (1 U/1 da) ATROVENT HFA 2 QL (65 G/30 das) budesonida, inhalable 1 QL (4 ML/1 da) COMBIVENT RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) cromolina, inhalable 1 QL (8 ML/1 da) DULERA, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 100-5 mcg/aplicacin, 200-5 mcg/aplicacin 2QL (13 G/30 das)DULERA, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 50-5 mcg/aplicacin 2 propionato de fluticasona, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 110mcg/aplicacin, 220 mcg/pulsacin2 QL (24 G/30 das)propionato de fluticasona ,inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 44 mcg/aplicacin 2 QL (22 G/30 das)fluticasona propion-salmeterol, polvo para inhalador de aerosol, activado por inspiracin 2QL (1 U/30 das)ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 4Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites propionato de fluticasona-salmeterol , blster de inhalacin con dispositivo 1 QL (2 U/1 da) bromuro de ipratropio, solucin para inhalacin 1 QL (10 ML/1 da) ipratropio-albuterol 1 QL (18 ML/1 da) tartrato de levalbuterol 2 QL (1 G/1 da) montelukast 1 SEREVENT DISKUS 2 QL (2 U/1 da) SPIRIVA RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) STIOLTO RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) STRIVERDI RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) terbutalina, oral 1 THEO-24 2 teofilina elixir oral 1 teofilina solucin oral 1 teofilina, comprimido oral, liberacin prolongada 12 h 300 mg, 450 mg 1teofilina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 1TRELEGY ELLIPTA 2 PA; QL (1 U /28 das) ANTIBITICOS amoxicilina 1 amoxicilina-cido clavulnico, suspensin oral para reconstitucin 1 amoxicilina-cido clavulnico, comprimido oral 1 amoxicilina-cido clavulnico, comprimido oral, masticable 1ampicilina 1AVIDOXY 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites azitromicina, oral 1 cefadroxilo 1 cefdinir 1 cefprozil 1 cefuroxima axetilo 1 cefalexina 1 clorhidrato de ciprofloxacina, oral 1 ciprofloxacina, suspensin oral, microcpsula para reconstitucin, 250 mg/5 ml 1 claritromicina 1CLEOCIN, vulos vaginales 2 clorhidrato de clindamicina 1 CLINDAMICINA, PEDITRICA 1 fosfato de clindamicina, vaginal 1 dapsona, oral 1 dicloxacilina 1 hiclato de doxiciclina, comprimido oral 1 hiclato de doxiciclina, comprimido oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg 1doxiciclina monohidrato, cpsula oral1monohidrato de doxiciclina,suspensin oral para reconstitucin 1 doxiciclina monohidrato, comprimido oral 1E.E.S. 400 1 ERY-TAB, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN RETARDADA (DR/EC), 250MG, 333 MG 1 ERY-TAB, comprimido oral de liberacin retardada (DR/EC), 500 mg 2 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 5Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ERYTHROCIN (COMO ESTEARATO) 1 etilsuccinato de eritromicina 1 eritromicina, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 1eritromicina, comprimido oral 1levofloxacina, oral 1 metenam-fosf c de sod-azul de met-hiosc 1 metronidazol, cpsula oral 1 metronidazol, comprimido oral, 250 mg, 500 mg 1 metronidazol, gel vaginal al 0.75 % (37.5 mg/5 gramos) 1 QL (70 G/30 das)minociclina, cpsula oral 1 minociclina, comprimido oral 1 MONDOXYNE NL 1 MORGIDOX 1 moxifloxacina , gotas oftlmicas (ojos), viscosa 1 neomicina 1 nitrofurantona, macrocristales 1 monohidrato de nitrofurantona, macrocristales 1 ofloxacina, oral 1 QL (2 U/1 da) penicilina v potsica 1 sulfuro de sulfacetamida sdica, almohadillas tpicas, con medicamento 1 sulfametoxazol-trimetoprima, oral 1SULFATRIM 1 tetraciclina, cpsula oral 1 trimetoprima 1 URETRON D-S 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites URIL 1 vancomicina, cpsula oral 1 PA VANDAZOL 1 QL (70 G/30 das) ANTICOAGULANTES ELIQUIS DVT-PE, tratam. 30 das, inicio 2 ELIQUIS, COMPRIMIDO ORAL 2 enoxaparina 1 JANTOVEN 1 rivaroxabn 1 warfarina 1 XARELTO DVT-PE, tratamiento 30 das, inicio 2 QL (51 U/30 das) XARELTO, comprimido oral, 10 mg, 15mg, 20 mg 2ANTIMICTICOS clotrimazol, membrana mucosa 1fluconazol 1 griseofulvina ultramicronizada, comprimido oral, 125 mg, 250 mg 1ketoconazol, oral 1NATACYN 2 QL (15 ML/30 das) nistatina, suspensin oral 1 clorhidrato de terbinafina, oral 1 QL (1 U/1 da) terconazol 1 voriconazol, oral 1 PA ANTIHIPERGLUCMICOS acarbosa 1 alogliptina 2 ST alogliptina-metformina 2 ST alogliptina-pioglitazona 2 ST ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 6Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites dapagliflozina propaned-metformina, comprimido oral, ir-lib. prolong., bifsico 24 horas 10-1,000 mg 1 ST; QL (1 U/1 da)dapagliflozina propaned-metformina, comprimido oral, ir-lib. prolong., bifsico 24 horas 5-1,000 mg 1 ST; QL (2 U/1 da)dapagliflozina propanediol en comprimido oral de 10 mg1 ST; QL (1 U/1 da)dapagliflozina propanediol en comprimido oral de 5 mg 1 ST; QL (2 U/1 da)glimepirida, comprimido oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg 1 glipizida, comprimido oral, 10 mg, 5 mg 1 glipizida-metformina 1 gliburida, comprimido oral, 1.25 mg 1 QL (16 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 2.5 mg 1 QL (8 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 5 mg 1 QL (4 U/1 da) gliburida-metformina, comprimido oral, 1.25-250 mg 1 QL (260 U/30 das)gliburida-metformina, comprimido oral, 2.5-500 mg, 5-500 mg 1 QL (5 U/1 da)HUMULIN RU-500 (CONC.) KWIKPEN 2 insulina glargina-yfgn 2 insulina lispro, lapicera de insulina subcutnea 2 QL (45 ML/30 das) insulina lispro, lapicera de insulina subcutnea, media unidad 2 QL (1 ML/1 da)insulina lispro, solucin subcutnea 2 QL (45 ML/30 das) INVOKAMET 1 ST INVOKAMET XR 1 metformina, solucin oral 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites metformina, comprimido oral, 1,000 mg, 500 mg, 850mg 1 metformina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1miglitol 1 ST nateglinida 1 pioglitazona 1 pioglitazona-glimepirida 1 ST pioglitazona-metformina 1 repaglinida 1 RYBELSUS 2 QL (1 U/1 da) ANTIINFECCIOSOS/VARIOS LEAS CORTADORAS OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) CUTTER BACKWOODS, SECOOTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) CUTTER, EUCALIPTO LIMNOTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) CUTTER NATURAL, REPELENTE DE INSECTOSOTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) CUTTER NATURAL, REPELENTE 2OTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) CUTTER SKINSATIONS, SPRAY TPICO, NO AEROSOL OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) REPELENTE DE INSECTOS (DEET)OTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 7Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites REPELENTE DE INSECTOS (PICARIDINA)OTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) NATRAPEL, USO TPICO, AEROSOLOTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) OFF ACTIVEOTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) OFF DEEP WOODS DRYOTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) OFF DEEP WOODS SPORTSMENOTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) OFF DEEP WOODS, USO TPICO, AEROSOL OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) OFF DEEP WOODS, USO TPICO, NO AEROSOL OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) OFF FAMILYCARE (CON DEET)OTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) OFF FAMILYCARE (CON PICARIDINA) OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) RANGER READY, REPELENTEOTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) REPEL 100OTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites REPEL FAMILYOTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) REPEL HUNTER’SOTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) REPEL, LIMN EUCALIPTOOTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) REPEL SPORTSMENOTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) REPEL SPORTSMEN DRYOTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) REPEL SPORTSMEN MAXOTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) REPEL, DEFENSA CONTRA GARRAPATASOTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) TOTAL HOME, REPELENTE DE INSECTOSOTCQL (1) reclamo de receta por 30 das) ULTRATHONOTC QL (1) reclamo de receta por 30 das) ANTINEOPLSICOS VOTRIENT 2 MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS BRILINTA 2 PA; ST cilostazol 1 clopidogrel 1 dipiridamol, oral 1 prasugril hcl 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 8Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ANTIVIRALES aciclovir, cpsula oral 1 aciclovir, suspensin oral 200 mg/5 ml 1aciclovir, comprimido oral 1LAGEVRIO (EUA) 2 valaciclovir 1 MEDICAMENTOS AUTONMICOS sulfato de dextroamfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 1 QL (2 U/1 da)sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 15 mg, 20 mg, 30 mg 1sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 5 mg 1 QL (1 U/1 da)dextroanfetamina-anfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 10 mg, 15 mg, 5 mg 1QL (1 U/1 da)dextroanfetamina-anfetamina,cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 20 mg, 25 mg, 30 mg 1QL (2 U/1 da)dextroanfetamina-anfetamina,comprimid oral 1 QL (3 U/1 da) midodrina 1 bromuro de piridostigmina, jarabe, oral 1 bromuro de piridostigmina, comprimido oral, 60 mg 1 comprimido oral de bromuro de piridostigmina de liberacin prolongada, 180 mg 1PRODUCTOS BIOLGICOS ADACEL (TDAP ADOLESC/ADULTO) (PF) 2Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites BOOSTRIX TDPA 2 ENGERIX-B (PF) 2 ENGERIX-B, PEDITRICO (PF) 2 HEPLISAV-B. (PF) 2 RECOMBIVAX HB (PF), SUSPENSIN INTRAMUSCULAR, 40MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML 2RECOMBIVAX HB (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR2 RHOGAM ULTRA-FILTEREDPLUS 2 TENIVAC (PF) 2 HEMATOLGICOS pentoxifilina 1 MEDICAMENTOS CARDACOS amiodarona, comprimido oral, 200 mg 1 amlodipina 1 CARTIA XT 1 DIGITEK 1 digoxina, solucin oral 1 digoxina, comprimido oral, 125 mcg (0.125 mg), 250 mcg (0.25 mg) 1clorhidrato de diltiazem, cpsula oral, de liberacin prolongada 24 h degradable1clorhidrato de diltiazem, cpsula oral, liberacin prolongada 12 h1clorhidrato de diltiazem, cpsula oral, liberacin prolongada 24 h1clorhidrato de diltiazem, cpsula oral, liberacin prolongada 24 h1clorhidrato de diltiazem, comprimido oral1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 9Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites clorhidrato de diltiazem, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg 1DILT-XR 1fosfato de disopiramida 1 dofetilida 1 felodipina 1 flecainida 1 mononitrato de isosorbida 1 MATZIM LA 1 nifedipina, comprimido oral de liberacin prolongada 1 parche transdrmico de nitroglicerina, 24 h 1propafenona 1ranolazina 1 verapamil, cpsula oral, liberacin prolongada 24 h (perlas de liberacin controlada) 1verapamil, comprimido oral, 120 mg, 80 mg 1verapamil, comprimido oral, 40 mg 1 QL (12 U/1 da) verapamil, comprimido oral de liberac. prolongada 1 CARDIOVASCULARES amlodipina-benazepril 1 amlodipina-olmesartn 1 amlodipina-valsartn 1 amlodipina-valsartn – hidroclorotiazida 1 atenolol 1 atenolol-clortalidona 1 atorvastatina 1 benazepril 1 benazepril-hidroclorotiazida 1 bisoprolol fumarato, comprimido oral, 10 mg, 5 mg 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites bisoprolol-hidroclorotiazida 1 candesartn 1 candesartn – hidroclorotiazida 1 captopril 1 captopril-hidroclorotiazida 1 carvedilol 1 COLESTIRAMINA LIGHT 1 Clonidina 1 comprimido oral colestipol 1 doxazosina 1 maleato de enalapril, comprimido oral 1 enalapril-hidroclorotiazida 1 ENTRESTO 2 PA ezetimiba 1 fenofibrato micronizado 1 fosinopril 1 fosinopril-hidroclorotiazida 1 gemfibrozilo 1 guanfacina, comprimido oral 1 hidralazina, oral 1 irbesartn 1 irbesartn-hidroclorotiazida 1 labetalol, comprimido oral, 100 mg, 200 mg, 300 mg 1 Lisinopril 1 lisinopril-hidroclorotiazida 1 losartn 1 losartn-hidroclorotiazida 1 lovastatina 1 metildopa 1 succinato de metoprolol 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 10Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites metoprolol tart-hidroclorotiazida 1 tartrato de metoprolol, comprimido oral, 100 mg, 25 mg 37.5 mg, 50 mg, 75 mg 1 metirosina 1minoxidil, oral 1 nadolol 1 olmesartn 1 olmesartn-amlodipino – hidroclorotiazida 1 olmesartn-hidroclorotiazida 1 pravastatina 1 PREVALITE 1 propranolol, oral 1 quinapril 1 quinapril-hidroclorotiazida 1 ramipril 1 rosuvastatina 1 aceite de salmn, cidos grasos omega-3 OTC simvastatina 1 SOTALOL AF 1 sotalol, oral 1 telmisartn 1 telmisartn-amlodipina 1 telmisartn-hidroclorotiazida 1 terazosina 1 trandolapril 1 valsartn, comprimido oral 1 valsartn-hidroclorotiazida 1 MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) carbamazepina, cpsula oral, multifsico de lib. prolong. 12 h 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites carbamazepina, suspensin oral, 100 mg/5 ml 1 carbamazepina, comprimido oral 1carbamazepina, cpsula oral de liberacin prolongada 12 h 1carbamazepina, comprimido oral masticable de 100 mg 1CELONTIN 2 clobazam, suspensin oral 1 ST clobazam, comprimido oral 1 ST clonazepam, comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) diazepam, rectal 1 DILANTIN 2 DILANTIN, liberacin prolongada 2 divalproex 1 etosuximida 1 felbamato 1 FYCOMPA 2 ST gabapentina, cpsula oral, 100 mg, 400 mg 1 QL (6 U/1 da) gabapentina, cpsula oral, 300 mg 1 QL (9 U/1 da) gabapentina, solucin oral 1 QL (72 ML/1 da) gabapentina, comprimido oral, 600 mg 1 QL (6 U/1 da) gabapentina, comprimido oral, 800 mg 1 QL (4 U/1 da) lamotrigina, COMPRIMIDO ORAL 1 lamotrigina, comprimido oral masticable, dispersable 1 levetiracetam, solucin oral 1 levetiracetam, comprimido oral 1 levetiracetam, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 11Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites oxcarbazepina, suspensin oral 1 oxcarbazepina, comprimido oral 1 OXTELLAR XR 2 PA fenitona 1 fenitona sdica, lib. prolongada 1 pregabalina, cpsula oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 PA; QL (3 U /1 da)pregabalina, cpsula oral, 225 mg, 300 mg 1 PA; QL (2 U/1 da) pregabalina, solucin oral 1 PA; QL (30 mg /1 da) primidona, comprimido oral, 250 mg, 50 mg 1 ROWEEPRA 1 SUBVENITE, COMPRIMIDO ORAL 1 tiagabina 1 topiramato, cpsula oral, dispersable, 15 mg, 25 mg 1 topiramato, comprimido oral 1 zonisamida 1 ANTICONCEPTIVOS AFIRMELLE 1 ALTAVERA (28) 1 ALYACEN 1/35 (28) 1 ALYACEN 7/7/7 (28) 1 AMETHIA 1 QL (1 U/1 da) AMETHYST (28) 1 QL (1 U/1 da) APRI 1 ARANELLE (28) 1 ASHLYNA 1 QL (1 U/1 da) AUBRA 1 AUBRA EQ 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites AUROVELA 1.5/30 (21) 1 aurovela 1/20 (21) 1 AUROVELA FE 24 1 AUROVELA FE 1.5/30 (28) 1 AUROVELA FE 1-20 (28) 1 AVIANE 1 AYUNA 1 ZURETTE (28) 1 BALZIVA (28) 1 BLISOVI FE 24 1 BLISOVI FE 1.5/30 (28) 1 BLISOVI FE 1/20 (28) 1 BRIELLYN 1 CAMILA 1 CAMRESE 1 QL (1 U/1 da) CAMRESE LO 1 QL (1 U/1 da) CAYA CONTORNEADO 2 QL (2 U/365 das) CAZIANT (28) 1 CHATEAL EQ (28) 1 CRYSELLE (28) 1 CYRED 1 CYRED EQ 1 DASETTA 1/35 (28) 1 DASETTA 7/7/7 (28) 1 DAYSEE 1 QL (1 U/1 da) DEBLITANE 1 DEPO-SUBQ PROVERA 104 2 desog – etinil.estradiol/etinil.estradiol 1 drospirenona-etinilestradiol – levomefolato, comprimido oral, 3-0.02-0.451 mg (24) (4) 1PAATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 12Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites drospirenona-etinilestradiol 1 ELINEST 1 ELURYNG 1 ENPRESSE 1 ENSKYCE 1 ERRIN 1 ESTARYLLA 1 diacetato de etinodiol-etinilestradiol 1 etonogestrel-etinilestradiol 1 FALMINA (28) 1 FEMCAP 2 QL (2 U/365 das) HAILEY 24 FE 1 HAILEY FE 1.5/30 (28) 1 HAILEY FE 1/20 (28) 1 HEATHER 1 INCASSIA 1 ISIBLOOM 1 JASMIEL (28) 1 JENCYCLA 1 JOLESSA 1 QL (1 U/1 da) JULEBER 1 JUNE L 1.5/30 (21) 1 JUNE L 1/20 (21) 1 JUNEL FE 1.5/30 (28) 1 JUNEL FE 1/20 (28) 1 JUNEL FE 24 1 KAITLIB FE 1 KARIVA (28) 1 KELNOR 1/35 (28) 1 KURVELO (28) 1 levonorgestrel/etinilestradiol-etinilestradiol 1 QL (1 U/1 da) LARIN 1.5/30 (21) 1 LARIN 1/20 (21) 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites LARIN FE 24 1 LARIN FE 1.5/30 (28) 1 LARIN FE 1/20 (28) 1 LESSINA 1 LEVONEST (28) 1 levonorgestrel – etinilestradiol, comprimido oral, 0.1-20 mg-mcg, 0.15-0.03 mg 1levonorgestrel-etinilestradiol, comprimido oral, 90-20 mcg (28) 1 QL (1 U/1 da)levonorgestrel-etinilestradiol, comprimido oral, env. dosificador, 3 meses 1 QL (1 U/1 da)levonorgestrel – etinilestradiol, trifsico 1 LORYNA (28) 1 LOW-OGESTREL (28) 1 LO-ZUMANDIMINE (28) 1 LUTERA (28) 1 LYZA 1 MARLISSA (28) 1 medroxiprogesterona, intramuscular 1 MICROGESTIN 1.5/30 (21) 1 MICROGESTIN 1/20 (21) 1 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) 1 MICROGESTIN FE 1/20 (28) 1 MILI 1 MONO-LINYAH 1 NECON 0.5/35 (28) 1 NIKKI (28) 1 NORA-BE 1 noretindrona-etinilestradiol-hierro 1 noretindrona (anticonceptivo) 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 13Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites acetato de noretindrona-etinilestradiol, comprimido oral, 1-20 mg-mcg, 1.5-30 mg-mcg 1 noretindrona-etinilestradiol-hierro, comprimido oral 1norgestimato-etinilestradiol 1NORTREL 0.5/35 (28) 1 NORTREL 1/35 (21) 1 NORTREL 1/35 (28) 1 NORTREL 7/7/7 (28) 1 OCELLA 1 PHILITH 1 PIMTREA (28) 1 PORTIA 28 1 RECLIPSEN (28) 1 SETLAKIN 1 QL (1 U/1 da) SHAROBEL 1 SIMLIYA (28) 1 SIMPESSE 1 QL (1 U/1 da) SPRINTEC (28) 1 SYEDA 1 TARINA 24 FE 1 TARINA FE 1/20 (28) 1 TARINA FE 1-20 EQ (28) 1 TILIA FE 1 TRI-ESTARYLLA 1 TRI-LEGEST FE 1 TRI-LINYAH 1 TRI-LO-ESTARYLLA 1 TRI-LO-MARZIA 1 TRI-LO-MILI 1 TRI-LO-SPRINTEC 1 TRI-MILI 1 TRI-SPRINTEC (28) 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites TRI-VYLIBRA 1 TRI-VYLIBRA LO 1 TULANA 1 VELIVET, RGIMEN TRIFSICO (28) 1 VESTURA (28) 1 VIENVA 1 VIORELE (28) 1 VYFEMLA (28) 1 VYLIBRA 1 WERA (28) 1 WYMZYA FE 1 XULANE 1 ZAFEMA 1 ZARAH 1 ZOVIA 1-35 (28) 1 ZUMANDIMINE (28) 1 DIURTICOS acetazolamida 1 amilorida 1 amilorida-hidroclorotiazida 1 bumetanida, oral 1 clortalidona 1 eplerenona 1 furosemida, solucin oral, 10 mg/ml, 40 mg/5 ml (8 mg/ml) 1furosemida, comprimido oral 1hidroclorotiazida 1 indapamida 1 metazolamida 1 metolazona 1 espironolactona, comprimido oral 1 espironolactona – hidroclorotiazida 1 torsemida 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 14Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites triamtereno-hidroclorotiazida, cpsula oral 1 triamtereno-hidroclorotiazida,comprimido oral, 37.5-25 mg 1 QL (1 U/1 da)triamtereno-hidroclorotiazida, comprimido oral, 75-50 mg 1ELECT/CALRICO/H2O CALCIO 500 + D,COMPRIMIDO ORAL, 500 MG-5 MCG (200 UNIDADES) OTCCALCIO 500 CON D OTCCALCIO 600 CON VITAMINA D3, CPSULA ORAL OTCacetato de calcio (quelante de fosfato) 1carbonato de calcio-vitamina d3, cpsula oral, 600 mg-25 mcg (1,000 unidades) OTC carbonato de calcio-vitamina D3, comprimido oral, 250 mg-3.125 mcg (125 unidades), 500 mg-10 mcg (400 unidades), 500 mg-15mcg (600 unidades), 500 mg-3.125 mcg (125 unidades), 500 mg-5 mcg (200 unidades), 600 mg-10 mcg (400 unidades), 600 mg-20 mcg (800 unidades), 600 mg-5 mcg (200 unidades) OTC CALCIO CON VITAMINA D OTCCENTRATEX OTC CHROMAGEN (SUMALATO – CUATRIFLICO) OTC DEX4 GLUCOSE, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE OTC DEX4 GLUCOSE, COMPRIMIDOS EN SOBRES OTC Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites DEX4 GLUCOSE, DISOLUCIN RPIDA OTC dextrosa, gel oral OTC flor (sodio), oral OTC GLUCOSE, GEL OTC glucosa, comprimido oral, masticable, 4 gramos OTC GLUTOSE-15 OTC GLUTOSE-45 OTC GLUTOSE-5 OTC HEMATINIC PLUS VITAMINAS/MINERALES OTC HEMATINIC/CIDO FLICO OTC HEMATOGEN FORTE OTC HEMOCYTE-PLUS OTC KLOR-CON 10 1 KLOR-CON 8 1 KLOR-CON M10 1 KLOR-CON M15 1 KLOR-CON M20 1 CALCIO LQUIDO CON VITAMINA D OTC ONEVITE CALCIO 3 + D, COMPRIMIDO ORAL, 500 MG-5 MCG (200 UNIDADES) OTCOYSCO 500/D OTCCONCHA DE OSTRA + D3 OTC CALCIO DE CONCHA DE OSTRA-VIT D3 OTC cloruro de potasio, cpsula oral, liberacin prolongada 1cloruro de potasio, lquido oral 1cloruro de potasio, comprimidos de liberacin prolongada de 10 meq, 20 meq, 8 meq, por va oral 1cloruro de potasio, comprimido oral, partculas/cristales de lib. prol.1ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 15Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites citrato potsico, comprimido oral de liberacin prolongada 1 citrato de potasio-cido ctrico OTC TRICON OTC TRIGELS-F FORTE OTC GASTROINTESTINALES amoxicil-claritromi – lansopraz 1 steres etlicos de cidos omega-3 1 SUPER OMEGA-3 OTC HORMONAS COMBIPATCH 2 COVARYX 1 COVARYX H.S. 1 danazol 1 desmopresina, oral 1 EEMT 1 EEMT HSA 1 estradiol-acet. de noretindrona 1 estrgenos – metiltestosterona 1 SABOYALV 1 hidrocortisona, oral 1 JINTELI 1 medroxiprogesterona, oral 1 metilergonovina, oral 1 metilprednisolona 1 MIMVEY 1 acetato de noretindrona – etinilestradiol, comprimido oral, 0.5-2.5 mg-mcg, 1-5 mg-mcg 1 prednisolona, solucin oral 1fosfato sdico de prednisolona, oral 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites PREDNISONE INTENSOL 1 prednisona, solucin oral 1 prednisona en comprimidos orales 1 prednisona en comprimidos orales, paq. dosificado 1 progesterona micronizada, comprimido oral 1 SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS AEROCHAMBER MINI 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER MV 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSCARA L 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSCARA M 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSCARA S 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, MSCARA GDE. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, mscara med. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, MSCARA PEQ. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAERISTA Z-STAT PLUS-FLW SG 2 QL (2 U/365 das) AEROVENT PLUS 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, ESPACIADOR INHAL. DOSIS MEDIDA 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, espaciador, mscara, neonat. 2 QL (2 U/365 das) ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 16Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, ADULTO 2 QL (2 U/365 das)BREATHERITE, espaciador, mscara, infantil 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, BEB 2 QL (2 U/365 das)BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, NIO PEQ. 2 QL (2 U/365 das)BREATHERITE, CMARA INHAL. DOSIS MEDIDA CON VLVULA 2 QL (2 U/365 das)BREATHERITE, espaciador inhal. dosis medida con vlvula 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, cmara mscara gde. 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, CMARA, MSCARA MED. 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, cmara mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA, mscara gde. 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA, mscara med. 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA, mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) EASIVENT, CMARA DE RETENCIN 2 QL (2 U/365 das) EASIVENT, mscara gde. 2 QL (2 U/365 das) EASIVENT, mscara med. 2 QL (2 U/365 das) EASIVENT, mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) ECLIPSE, JERINGA DE 3 ML 21 CALIBRE X 1″, 3 ML 25 CALIBRE X 1″ 2QL (400 U/ 30 das)FLEXICHAMBER 2 QL (2 U/365 das)Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites FREESTYLE LIBRE, LECTOR 14 DAS 2 PA; QL (1 U de por vida) FREESTYLE LIBRE 2, LECTOR 2 PA; QL (1 U de por vida) Jeringa de insulina, aguja U – 100, jeringa de 1 ml calibre 27 x 1/2″, 1/2 ml calibre 27 x 1/2″ 2 QL (400 U/ 30 das)INTEGRA, JERINGA 2 QL (400 U/30 das) LITEAIRE, cmara inhal. dosis medida 2 QL (2 U/365 das) MICROCMARA 2 QL (2 U/365 das) MICROESPACIADOR 2 QL (2 U/365 das) MONOJECT, inyectable, jeringa de seguridad para insulina 0.3 ml calibre 30 X 5/16″, 0.5 ml calibre 29 X 1/2″, 0.5 ml calibre 30 X 5/16″ 2QL (400 U/ 30 das)OPTICHAMBER DIAMOND, mscara gde. 2 QL (2 U/365 das)OPTICHAMBER DIAMOND, CMARA ESPACIADORA YDE INHALACIN 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, mscara med. 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) AGUJA PARA LAPICERA calibre 30 X 5/16″ 2 QL (400 U/ 30 das) CMARA DE BOLSILLO 2 QL (2 U/365 das) PROCHAMBER 2 QL (2 U/365 das) RITEFLO, AEROCMARA 2 QL (2 U/365 das) V-GO 20 2 V-GO 30 2 V-GO 40 2 VORTEX, cmara de retencin 2 QL (2 U/365 das) ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 17Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites PRE-NATAL VITAMINS COMPLETENATE OTC KOSHER PRENATAL PLUS HIERRO 2 M-NATAL PLUS 1 PRENATABS FA 1 PRENATABS RX 1 PRENATAL 19, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE OTC PRENATAL MULTI OTC HIERRO 1 PRENATAL PLUS (CARBONATO DE CALCIO) 1 PRENATAL, COMPRIMIDOS OTC PRENATAL VITAMIN, COMPRIMIDO ORAL, 27 MG HIERRO-0.8 MG, 27 MG HIERRO-800 MCG OTCPRENATAL VITAMIN PLUS, BAJA EN HIERRO OTCPRENATAL VITAMINAS YMINERALES OTC prenatal vit-fum ferroso-cido flico OTC SE-NATAL 19, MASTICABLE 1 THERANATAL, COMPRIMIDO ORAL OTC THRIVITE RX 2 TRICARE 2 TRINATAL RX 1 1 MEDICAMENTOS PSICOTERAPUTICOS amitriptilina 1 amitriptilinaclordiazepxido 1 amoxapina 1 aripiprazol, comprimido oral, 10 mg, 15 mg, 30 mg 1 QL (1 U/1 da) aripiprazol, comprimido oral, 2 mg, 20 mg 1 QL (2 U/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites aripiprazol, comprimido oral, 5 mg 1 QL (1.5 U/1 da) atomoxetina, cpsula oral, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg 1 QL (2 U/1 da) atomoxetina, cpsula oral, 100 mg, 60 mg, 80 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de bupropin, comprimido oral 1 clorhidrato de bupropin, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 150 mg, 300 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de bupropin, comprimido oral, liberacin sostenida, 12 h 1 clorpromazina, comprimido oral 1 citalopram, solucin oral 1 citalopram, comprimido oral 1 clomipramina 1 clorhidrato de clonidina, comprimido oral, de liberacin prolongada 12 h 1 QL (4 U/1 da) clozapina, comprimido oral 1 desipramina 1 dexmetilfenidato, cpsula oral, de lib prolong. bifsico 50-50 1 QL (1 U/1 da)dexmetilfenidato, cpsula oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) dexmetilfenidato, cpsula oral, 2.5 mg, 5 mg 1 QL (2 U/1 da) doxepina cpsula oral 1 doxepina, cocentrado oral 1 duloxetina 1 escitalopram oxalato, solucin oral 1 escitalopram oxalato, comprimido oral 1 fluoxetina, cpsula oral 1 fluoxetina, solucin oral 1 fluoxetina, comprimido oral 1 clorhidrato de flufenazina oral 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 18Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites fluvoxamina 1 guanfacina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 QL (1 U/1 da)haloperidol 1haloperidol lactato oral 1 clorhidrato de imipramina 1 carbonato de litio 1 succinato de loxapina 1 clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 50- 50 20 mg, 40 mg 1 QL (1 U/1 da)clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 50-50, 30 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, solucin oral, 10 mg/5 ml 1 QL (30 ML/1 da) clorhidrato de metilfenidato, solucin oral, 5 mg/5 ml 1 QL (60 ML/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral de lib. prolongada 1 QL (3 U/1 da)clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, masticable 1 QL (3 U/1 da) mirtazapina 1 nefazodona 1 QL (2 U/1 da) nortriptilina 1 olanzapina, comprimido oral, 10 mg, 15 mg 1 QL (2 U/1 da) olanzapina, comprimido oral 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 QL (1 U/1 da) olanzapina, comprimido oral, 20 mg 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de paroxetina, comprimido oral 1 clorhidrato de paroxetina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 perfenazina 1perfenazina-amitriptilina 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites primozida 1 quetiapina, comprimido oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 QL (3 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, 300 mg, 400 mg 1 QL (4 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 150 mg, 200 mg 1 QL (1 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 300 mg 1 QL (3 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 400 mg, 50 mg 1 QL (2 U/1 da) risperidona, solucin oral 1 risperidona, comprimido oral 1 sertralina, concentrado oral 1 sertralina comprimido oral 1 tioridazina 1 tiotixeno 1 tranilcipromina 1 trazodona 1 trifluoperazina 1 trimipramina 1 venlafaxina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h 1 venlafaxina, comprimido oral 1clorhidrato de ziprasidona, cpsula oral, 20 mg, 40 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de ziprasidona, cpsula oral, 60 mg, 80 mg 1 QL (3 U/1 da) SEDANTES/HIPNTICOS fenobarbital 1 PREPARACIONES PARA LA TIROIDES EUTIROX 1 levotiroxina, comprimido oral 1 LEVOXYL 1 liotironina, oral 1 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 19Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites metimazol 1 propiltiouracilo 1 SYNTHROID 2 UNITHROID 1 PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS AIRBORNE (ASCORBATO EN SODIO) OTC AIRBORNE (CON ACETATO DE LISINA) OTCalendronato, comprimido oral 1 buprenorfina-naloxona, comprimido sublingual 1 PA; QL (3 U /1 da); AR FRMULA DE APOYO PARA DIABTICOS OTC doxiciclina hiclato, comprimido oral, 20 mg 1 FRMULA PARA OJO SECO OTC HAIR, SKIN AND NAILS ADVANCED OTC HAIR-SKIN-NAIL (VIT A,C-BIOTINA) OTC ibandronato, oral 1 IMMUNE SUPPORT, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE OTC MEGAVITA OTCOFEV 2 PA OMEGA-3, ACEITE DE PESCADO, CPSULA ORAL, 300-1,000 MG OTC ONE DAILY WOMEN’S METABOLISM OTCPHYTOMULTI OTC VITAMINAS DE SALUD OCULAR PARA ADULTOS MAYORES DE 50 OTC A THRU Z OTC A THRU ZADVANCED FORMULA OTC Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites A THRU Z, HIGH POTENCY OTC A THRU ZMEN’S ULTIMATE OTC A THRU Z, SELECT OTC A THRU ZSELECT 50 PLUS FORMULA OTC A THRU ZSELECT WOMEN’S OTC COMPRIMIDO ORAL MULTIVITAMNICO PARA ADULTOS, MASTICABLE, 200 MCG OTC ADULT ONE DAILY, GOMITAS MASTICABLES OTCADULTS 50 PLUS OTC ADULTS’ DAILY FORMULA OTC MULTIVITAMNICOS PARA ADULTOS OTC MULTI EA AVANZADO OTC ALIVE WOMEN 50 PLS ULT POTENCY OTC ALIVE WOMEN’S, VITAMINAS, GOMITAS MASTICABLES OTC ANTIOXIDANT FORMULA (SELENIO) OTC MULTIVITAMINAS BARITRICAS, CPSULAS ORALES, 45 MG HIERRO-800 MCG-120 MCGOTC BIO-35, SIN GLUTEN OTCBODY, HAIR, SKIN AND NAILS OTC calcitriol, oral 1 CENTRAVITES 50 PLUS OTC CENTRAVITES ADULTS OTC CENTRUM, MASTICABLES OTC CENTRUM SILVER OTC ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 20Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites CENTRUM SILVER MEN OTC CENTRUM SILVER ULTRA MEN’S OTC CENTRUM SILVER WOMEN OTC CENTRUM ESPECIALISTA EN CORAZN OTC CENTRUM WOMEN OTC CENTURY OTC CENTURY MATURE OTC CEROVITE SENIOR OTC CERTA PLUS OTC CERTAVITE SENIOR OTC CERTAVITE-ANTIOXIDANTE OTC colecalciferol (vitamina D3), cpsula oral, 125 mcg (5,000 unidades) OTC colecalciferol (vitamina d3), comprimido oral, 10 mcg (400 unidades), 125 mcg (5,000 unidades), 25 mcg (1,000 unidades), 250 mcg (10,000 unidades), 50 mcg (2,000 unidades), 75 mcg (3,000 unidades)OTC MULTIVITAMNICO COMPLETO CON MINERALES, COMPRIMIDO ORALOTC cianocobalamina (vitamina B-12), inyectable 1DAILY, GOMITAS MASTICABLES OTC DAILY MULTIPLE FOR WOMEN OTC DAILY MULTIVITAMIN OTC DAILY MULTIVITAM OTC DAILY MULTIVITAMIN-MINERALES OTC DAILY VITAMIN, FORMULA OTC DAILY VITAMIN FORMULA-HIERRO OTC Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites DAILY VITAMIN FORMULA-MINERALES OTC DAILY VITAMIN CON HIERRO OTC DAILY VITES/HIERRO OTC DAILY-VITE OTC DECUBI VITE OTC DEKAS PLUS (CIDO FLICO) OTC DELTA D3 OTC DIABETES HEALTH, FRMULA OTC DIALYVITE 800-ULTRA D OTC EMERGEN-C, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE OTC ENDUR-VM SIN HIERRO OTC ENDUR-VM CON HIERRO OTC ESSENTIA OTC ESSENTIAL PARA HOMBRES OTC ESSENTIAL MAN 50 PLUS OTC SALUD OCULAR CON LUTENA OTC EYEPROTECT OTC FLORIVA PLUS OTC FOLBEE OTC FOLBIC OTC FOLBIC RF OTC FOLINIC-PLUS OTC FOLTANX OTC FOLTANX, RF OTC FOLTX OTC HAIR, SKIN AND NAILS OTC HAIR, SKIN AND NAILS (FA-BIOTIN), COMPRIMIDO ORAL 66.7-1,666.7 MCG OTC ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 21Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites HAIR-SKIN-NAILS (MV-FA-BIOTINA) OTC HEALTHY EYES OTC CONTROL DE OJOS SALUDABLES OTC I-VITE OTC K-PAX IMMUNE SUPPORT OTC levomefolato-b6-meb12-aceite de algas OTC FRMULA PARA LA SALUD MACULAR OTC MACUVITE EYE CARE OTC MEGA MULTI FOR WOMEN OTC MEGA MULTIVITAMIN FOR MEN OTC MEN 50 PLUS ADVANCED ONE DAILY OTC MULTIVMEN 50 PLUS MULTIVITAMIN OTCMEN’S 50 PLUS DAILY FORMULA OTC MEN’S DAILY OTC MEN’S DAILY FORMULA OTC MEN’S DAILY, GOMITAS MASTICABLES OTC MEN’S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 200 MCG OTC MEN’S ONE DAILY OTCMETANX (ACEITE DE ALGAS) OTC MILLTRIUM SENIOR OTC MULTI COMPLETE CON HIERRO OTC MULTI PARA MUJERES OTC MULTI FOR HER 50 PLUS CPSULAS ORALES OTC MULTIPLE VITAMINAS-MINERALES OTC Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites MULTIPLE, VITAMINAS OTC multivit. con min. -cido flico, comprimido oral OTC multivitamnicos OTC MULTIVITAMIN 50 PLUS OTC MULTI-VITAMIN CON FLOR OTC multivitamnico con hierro OTC MULTIVITAMIN WOMEN 50 PLUS OTC multivitamnico con minerales-cido flico y lutena OTC multivitamnico con minerales-fum ferroso-cido flico OTC MVW COMPLETE FORMUL MULTIVIT OTC MVW COMPLETE FORMULATION D3000, CPSULA ORAL OTC MVW COMPLETE FORMULATION D5000, CPSULA ORALOTC MYNEPHROCAPS OTCMYNEPHRON OTC MY-VITALIFE OTC NIVA-FOL OTC NIVA-PLUS OTC VITAMINAS OCULARES OTC OCUTABS OTC OCUVITE ADULTO 50 PLUS OTC OCUVITE EYE PLUS MULTI OTC OCUVITE CON LUTENA OTC ONCOVITA OTC ONE DAILY OTC ONE DAILY ESSENTIAL, COMPRIMIDO ORAL, 400 MCG OTC ONE DAILY FOR MEN OTCATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 22Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ONE DAILY FOR MEN 50 PLUS ADV OTC ONE DAILY FOR WOMEN OTC ONE DAILY PESO SALUDABLE OTC ONE DAILY COMPLETE, COMPRIMIDO ORAL, 18-0.4 MCG OTC ONE DAILY MEN’S 50 PLUS MEMORY OTCONE DAILY MEN’S 50 PLUS CON D3 OTC ONE DAILY MULTI-VIT CON MINERALES OTC ONE DAILY MULTIVITAMIN OTC ONE DAILY MULTIVITAMIN-HIERRO OTC ONE DAILY PLUS HIERRO OTC ONE DAILY WOMEN 50 PLUS OTC ONE DAILY WOMEN 50 PLUS (VIT K) OTC ONE DAILY WOMENS 50 PLUS OTC ONE-A-DAY ENERGY OTC ONE-A-DAY MEN VITACRAVES OTC ONE-A-DAY MENOPAUSE FORMULA OTCONE-A-DAY MEN’S 50PLUS (GINKGO) OTCONE-A-DAY MEN’S MULTIVITAMIN OTC ONE-A-DAY PROACTIVE 65 PLUS OTC ONE-A-DAY TEEN ADVANTAGE OTC ONE-A-DAY TEEN HER VITACRAVES OTC Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites ONE-A-DAY TEEN HIM VITACRAVES OTC ONE-A-DAY VITACRAVES OTC ONE-A-DAY VITACRAVES IMMUNITY OTC ONE-A-DAY WOMEN VITACRAVES OTCOPURITY, MULTIVITAMNICO OTC PRESERVISION AREDS OTC PRESERVISION CON LUTENA OTC PREVENTIVAS OTC PROCERV HP OTC PRORENAL OTC PRORENAL QD OTC PROSIGHT OTC PROTECT CARDIO AF OTC PROPROTECT PLUS SO OTC RENAL CAPS OTC RENAPLEX OTC CAMBIO DESQUIP OTC RENO CAPS OTC COMPRIMIDOS PARA ADULTOS MAYORES OTC SENTRY OTC SENISENTRY SENIOR OTC SOLOX OTC SPECTRAVITE, ADULTOS MAYORES DE 50 PLUS OTC SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS (LUT) OTC SPECTRAVITE ADVANCED FORMULA OTC SPECTRAVITE MEN’S OTC STRESS BCON ZINC OTC STRESS FORMULA OTC STRESS FORMULAS CON HIERRO (SULF) OTC ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 23Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites SUPER MULTIPLE-BAJO HIERRO OTC SUPER THERA VITE M OTC FTAB-A-VITE OTC TAB-A-VITE MULTIVITAM CON HIERRO, COMPRIMIDO ORAL, 15 MG HIERRO, 400 MCG OTCTHERA OTCTHERAGRAN-MPREMIER 50 PLUS OTC THERALOGIX COMPANION OTC THERA-M, COMPRIMIDO ORAL, 27-0.4 MG OTC THERAPEUTIC-M OTC THERA, COMPRIMIDOS OTC THERATRUM COMPLETE 50 PLUS/LUT OTC THERATRUM COMPLETE 50 PLUS-LYCOTC THERATRUM COMPLETE CON LUTENAOTC THEREMS, MULTIVITAMINAS OTCTRIPROCAPS OTC VISION FORMULA (CON LUTENA) OTC VISION FORMULA (A-C -E-ZN-SE-CU) OTC VISION PLUS LUTENA OTC VITABEX PLUS OTC VITALEE OTC VITAMINA D3, COMPRIMIDO ORAL OTC VITA-RESPA OTC WESTAB MAX OTC WESTAB ONE OTC Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites WOMEN’S 50 PLUS DAILY FORMULA OTC WOMEN’S DAILY FORMULA OTC WOMENS DAILY, GOMITAS MASTICABLES OTC WOMEN’S MULTIVITAMIN OTC WOMEN’S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE, 200 MCG OTC WOMEN’S ONE DAILY, COMPRIMIDO ORAL, 18 MG HIERRO-400 MCG-500 MG CAOTCATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 ndice 50 PLUS ADULT EYE HEALTH …… 19 A THRU Z ………………………….. …….. 19 A THRU ZADVANCED FORMULA 19 A THRU ZHIGH POTENCY ………… 19 A THRU ZMEN’S ULTIMATE ……… 19 UNA SELECCIN DEA THRU ZSELECT ………………………….. ……….. 19 A THRU ZSELECT 50 PLUS FORMULA ………………………….. ……. 19 A THRU ZSELECT WOMEN’S. ….. 19 acarbosa ………………………….. ………… 5 acetazolamida ………………………….. .. 13 aciclovir ………………………….. ………….. 8 ADACEL(TDAP ADOLESC/ADULT)(PF) ……………….. 8 ADULT MULTIVITAMIN, MASTICABLES ………………………….. 19 ADULT ONE DAILY, GOMITAS MASTICABLES. ………………………… 19 ADULTS 50 PLUS ……………………… 19 ADULTS’ DAILY FORMULA ………… 19 ADULT MULTIVITAMIN ……………… 19 ADVANCED MULTI EA ………………. 19 AEROCHAMBER MINI ……………….. 15 AEROCHAMBER MV …………………. 15 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU ………………………….. …….. 15 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSCARA GDE. ………. 15 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSC. M ………………….. 15 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSC. S ………………….. 15 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT … 15 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT MSC LG ………………………… 15 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, MSC. M ………………………… 15 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, MSC. S …………………………. 15 AEROCMARA Z-STAT PLUS-FLW SG ………………………….. 15 AEROVENT PLUS ……………………… 15 AFIRMELLE ………………………….. …. 11 AIRBORNE (ASCORBATO DE SODIO) …………. 19 AIRBORNE (CON ACETATO DE LISINA) ………. 19 sulfato de albuterol ………………………. 3 alendronato ………………………….. …… 19 ALIVE WOMEN 50 PLS ULT POTENCY ………………………….. ……. 19 ALIVE WOMEN’S, VITAMINAS, GOMITAS MASTICABLES ………….. 19 24alogliptina ………………………….. ……….. 5 alogliptina-metformina …………………… 5 alogliptina-pioglitazona …………………. 5 ALTAVERA (28) ………………………… 11ALYACEN 1/35 (28) …………………… 11 ALYACEN 7/7/7 (28) ………………….. 11 AMETHIA ………………………….. …….. 11 AMATISTA (28) …………………………. 11 amilorida ………………………….. ………. 13 amilorida-hidroclorotiazida …………. 13 amiodarona ………………………….. …….. 8 amitriptilina ………………………….. …… 17 amitriptilina clordiazepxido ………… 17 amlodipina ………………………….. ………. 8 amlodipina-benazepril …………………… 9 amlodipina-olmesartn ………………….. 9 amlodipina-valsartn …………………….. 9 amlodipina-valsartn-hidroclorotiazida ………………………….. . 9 amoxapina ………………………….. ……. 17 amoxicilina-claritromicina-lansoprazol ………………………….. …… 15 amoxicilina ………………………….. ……… 4 amoxicilina-cido clavulnico …………. 4 ampicilina ………………………….. ……….. 4 ANTIOXIDANT FORMULA (SELENIO) ………………………….. …… 19 APRI ………………………….. ……………. 11 ARANELLE (28) aripiprazol ………………………….. …….. 17 ARNUITY ELLIPTA ……………………… 3 ASHLYNA ………………………….. ……. 11 atenolol ………………………….. …………… 9 atenolol-clortalidona ……………………… 9 atomoxetina ………………………….. ….. 17 atorvastatina ………………………….. ……. 9 ATROVENT HFA …………………………. 3 AUBRA ………………………….. ………… 11 AUBRA EQ ………………………….. …… 11 AUROVELA 1.5/30 (21) ……………… 11 AUROVELA 1/20 (21) ………………… 11 AUROVELA FE 24 …………………….. 11 AUROVELA FE 1.5/30 (28) ………… 11 AUROVELA FE 1-20 (28) …………… 11 AVIANE ………………………….. ……….. 11 AVIDOXY ………………………….. ……….. 4 AYUNA ………………………….. ………… 11 azitromicina ………………………….. …….. 4 AZURETTE (28) ………………………… 11 BALZIVA (28) ………………………….. .. 11 MULTIVITAMNICOS BARITRICOS ………………………….. 19 benazepril ………………………….. ……….. 9 benazepril-hidroclorotiazida …………… 9 BIO-35, SIN GLUTEN ………………… 19 fumarato de bisoprolol ………………….. 9 bisoprolol-hidroclorotiazida ……………. 9 BLISOVI FE 24………………………….. 11 BLISOVI FE 1.5/30 (28) ……………… 11 BLISOVI FE 1/20 (28) ………………… 11 BODY, HAIR, SKIN AND NAILS ….. 19 BOOSTRIX TDPA ……………………….. 8 BREATHERITE, ESPACIADOR INHAL. DOSIS MEDIDA ……………… 15 BREATHERITE, ESPACIADOR-MSCARA, NEO. ………………………. 15 BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, ADULTO ……………. 16 BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, INFANTIL …………… 16 BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, BEB ………………… 16 BREATHERITE, MSCARA CON ESPACIADOR, NIO PEQ. ………… 16 BREATHERITE, CMARA INHAL. DOSIS MEDIDA CON VLVULA …. 16 BREATHERITE, INHALADOR DE DOSIS MEDIDA, CON ESPACIADOR CON VLVULA ……. 16 BRIELLYN ………………………….. ……. 11 BRILINTA ………………………….. ………. 7 budesonida ………………………….. …….. 3 bumetanida ………………………….. …… 13 buprenorfina-naloxona ……………….. 19 clorhidrato de bupropion ……………… 17 calcitriol ………………………….. ………… 19 CALCIO 500 + D ……………………….. 14 CALCIO 500 CON D ………………….. 14 CALCIO 600 CON VITAMINA D3 … 14 acetato de calcio (quelante de fosfato) ………………….. 14 carbonato de calcio-vitamina d3…… 14 CALCIO CON VITAMINA D ………… 14 CAMILA ………………………….. ……….. 11 CAMRESE ………………………….. ……. 11 CAMRESE LO ………………………….. . 11 candesartn ………………………….. ……. 9 candesartn-hidroclorotiazida 9 captopril ………………………….. …………. 9 captopril-hidroclorotiazida …………….. 9 carbamazepina ………………………….. 10 CARTIA XT ………………………….. …….. 8 carvedilol ………………………….. ……….. 9 CAYA CONTORNEADO …………….. 11 CAZIANT (28) ………………………….. .. 11 cefadroxilo ………………………….. ……… 4 cefdinir ………………………….. …………… 4cefprozil ………………………….. …………. 4 cefuroxima axetilo ……………………….. 4 celecoxib ………………………….. ………… 3 CELONTIN ………………………….. …… 10 CENTRATEX ………………………….. .. 14ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 CENTRAVITES 50 PLUS ……………. 19 CENTRAVITES ADULTOS …………. 19 CENTRUM MASTICABLES ………… 19 CENTRUM SILVER ……………………. 19 CENTRUM SILVER MEN ……………. 20 CENTRUM SILVER ULTRA MEN’S 20 CENTRUM SILVER WOMEN ………. 20 CENTRUM SPECIALIST HEART …. 20 CENTRUM WOMEN …………………… 20 CENTURY ………………………….. ……. 20 CENTURY MATURE ………………….. 20 cefalexina ………………………….. ……….. 4 CEROVITE SENIOR ………………….. 20 CERTA PLUS ………………………….. . 20 CERTAVITE SENIOR ………………… 20 CERTAVITE-ANTIOXIDANTE ……… 20 CHATEAL EQ (28) ……………………… 11 clorpromazina ………………………….. .. 17 clortalidona ………………………….. …… 13 colecalciferol (vitamina d3) ………….. 20 COLESTIRAMINA LIGHT ……………… 9 CHROMAGEN (SUMALATO-CUATRIFLICO) ……………………….. 14 cilostazol ………………………….. ………… 7 ciprofloxacina ………………………….. ….. 4 clorhidrato de ciprofloxacina ………….. 4 citalopram ………………………….. …….. 17 claritromicina ………………………….. …… 4 CLEOCIN ………………………….. ………. 4 CLEVER CHOICE, CMARA, MSCARA GDE. ……………………….. 16 CLEVER CHOICE, CMARA, MSCARA MED. ……………………….. 16 CLEVER CHOICE, CMARA, MSCARA PEQ. ……………………….. 16 clorhidrato de clindamicina ……………. 4 CLINDAMICINA PEDITRICA ………. 4 fosfato de clindamicina …………………. 4 clobazam ………………………….. ……… 10 clomipramina ………………………….. … 17 clonazepam ………………………….. ….. 10 clonidina ………………………….. …………. 9 clorhidrato de clonidina ……………….. 17 clopidogrel ………………………….. ……… 7 clotrimazol ………………………….. ………. 5 clozapina ………………………….. ………. 17 colchicina ………………………….. ……….. 3 colestipol ………………………….. ………… 9 COMBIPATCH ………………………….. 15 COMBIVENT RESPIMAT …………….. 3 CMARA ESPACIADORA COMPACTA ………………………….. .. 16 CMARA ESPACIADORA COMPACTA-MSC. GDE. ………….. 16 CMARA ESPACIADORA COMPACTA-MSC. MED. …………. 16 CMARA ESPACIADORA COMPACTA-MSC. PEQ. …………. 16 MULTIVITAMNICO-MINERAL COMPLETO ………………………….. …. 20 COMPLETENATE …………………….. 17 COVARYX ………………………….. ……. 15 COVARYX H.S………………………….. 15 cromolina ………………………….. ………… 3 CRYSELLE (28) ………………………… 11 CUTTER BACKWOODS ……………….. 6 CUTTER BACKWOODS DRY ……….. 6 CUTTER, EUCALIPTO LIMN ………. 6 CUTTER NATURAL, REPELENTE DE INSECTOS ………… 6 CUTTER NATURAL, REPELENTE 2 ………………………….. … 6 CUTTER SKINSATIONS ………………. 6 cianocobalamina (vitamina b-12) …. 20 CYRED ………………………….. ………… 11 CYRED EQ ………………………….. ….. 11 DAILY, GOMITAS MASTICABLES .. 20 DAILY MULTIPLE FOR WOMEN …. 20 DAILY MULTIVITAMIN ……………….. 20 DAILY MULTI-VITAMIN/HIERRO …. 20 DAILY MULTIVITAMIN-MINERALES ………………………….. …. 20 DAILY VITAMIN FORMULA ………… 20 DAILY VITAMIN FORMULA-HIERRO ………………………….. ……….. 20 DAILY VITAMIN FORMULA-MINERALS ………………………….. ……. 20 DAILY VITAMIN CON HIERRO ……. 20 DAILY VITES/HIERRO ……………….. 20 DAILY-VITE ………………………….. …… 20 danazol ………………………….. ………… 15 dapagliflozina propanediol-metformina ………………………….. ……… 6 dapagliflozina propanediol …………….. 6 dapsona ………………………….. …………. 4 ASETTA 1/35 (28) ……………………… 11 DASETTA 7/7/7 (28) …………………… 11 DAYSEE ………………………….. ……….. 11 DEBLITANE ………………………….. ….. 11 DECUBI VITE ………………………….. … 20 DEKAS PLUS (CIDO FLICO) ….. 20 DELTA D3 ………………………….. …….. 20 DEPO-SUBQ PROVERA 104 ……… 11 desipramina ………………………….. ….. 17 desmopresina ………………………….. .. 15 desogestrel-etinilestradiol/etinilestradiol …………. 11 DEX4 GLUCOSE ………………………. 14 DEX4 GLUCOSE, PAQUETE ……… 14 DEX4 GLUCOSE, DISOLUCIN RPIDA ……………….. 14 dexmetilfenidato ………………………… 17 sulfato de dextroanfetamina ………….. 8 dextroanfetamina-anfetamina………… 8 dextrosa ………………………….. ……….. 14 DIABETES HEALTH FORMULA ….. 20 FRMULA DE APOYO PARA DIABTICOS ………………………….. … 19 DIALYVITE 800-ULTRA D ………….. 20 diazepam ………………………….. ……… 10 diclofenaco potsico …………………….. 3 diclofenac sdico …………………………. 3 diclofenaco-misoprostol ………………… 3 dicloxacilina ………………………….. ……. 4 diflunisal ………………………….. …………. 3 DIGITEK ………………………….. ………… 8 digoxina ………………………….. …………. 8 DILANTIN ………………………….. ……. 10 DILANTIN, LIBERACIN PROLONGADA …………………………. 10 clorhidrato de diltiazem …………….. 8, 9 DILT-XR ………………………….. …………. 9 dipiridamol ………………………….. ……… 7 fosfato de disopiramida ………………… 9 divalproex ………………………….. …….. 10 dofetilida ………………………….. ………… 9 doxazosina ………………………….. …….. 9 doxepina ………………………….. ………. 17 hiclato de doxiciclina ………………. 4, 19 monohidrato de doxiciclina ……………. 4 drospirenona-etinilestradiol-levomefolato ………………………….. …. 11 drospirenona-etinilestradiol …………. 12 FRMULA PARA OJO SECO …….. 19 DULERA ………………………….. ………… 3 duloxetina ………………………….. …….. 17 E.E.S., 400 ………………………….. …….. 4 EASIVENT, CMARA DE RETENCIN ………………………….. … 16 EASIVENT, MSCARA GDE. ……… 16 EASIVENT, MSCARA MED. ……… 16 EASIVENT, MSCARA PEQ. ……… 16 ECLIPSE, JERINGA …………………… 16 EEMT ………………………….. …………… 15 EEMT HS ………………………….. ……… 15 ELINEST ………………………….. ………. 12 ELIQUIS ………………………….. ………… 5 ELIQUIS DVT-PE, TRATAMIENTO 30 DAS, INICIO ………………………….. 5 ELURYNG ………………………….. ……. 12 EMERGEN-C ………………………….. .. 20 maleato de enalapril …………………….. 9 25 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 enalapril-hidroclorotiazida ……………… 9 ENDUR-VM, SIN HIERRO ………….. 20 ENDUR-VM CON HIERRO …………. 20 ENGERIX-B (PF) …………………………. 8 ENGERIX-B, PEDITRICO (PF) ……. 8 enoxaparina ………………………….. ……. 5 enpresse ………………………….. ………. 12 ENSKYCE ………………………….. …….. 12 ENTRESTO ………………………….. ……. 9 eplerenona ………………………….. ……. 13 ERRIN ………………………….. ………….. 12 ERY-TAB ………………………….. ……….. 4 ERYTHROCIN (COMO ESTEARATO) …………………. 5 eritromicina ………………………….. …….. 5fosinopril-hidroclorotiazida …………….. 9 FREESTYLE LIBRE, LECTOR 14 DAS ……………………… 16 FREESTYLE LIBRE ……………………. 2 LECTOR ………………………….. ………. 16furosemida ………………………….. …… 13FYAVOLV ………………………….. …….. 15 FYCOMPA ………………………….. …… 10 gabapentina ………………………….. …. 10 gemfibrozilo ………………………….. …….. 9 glimepirida ………………………….. ………. 6 glipizida ………………………….. ………….. 6 glipizida-metformina ……………………… 6 glucosa ………………………….. ………… 14 GLUCOSE, GEL ……………………….. 14 APOYO INMUNITARIO ………………. 19 INCASSIA ………………………….. …….. 12 indapamida ………………………….. …… 13 REPELENTE DE INSECTOS (DEET) 6 REPELENTE DE INSECTOS (PICARIDINA) ………………………….. …..7 insulina glargina-yfgn ……………………. 6insulina lispro ………………………….. ……6 jeringa de insulina-aguja u-100 ……. 16 INTEGRA JERINGA …………………… 16 INVOKAMET ………………………….. …..6 INVOKAMET XR …………………………. 6 bromuro de ipratropio ……………………. 4 ipratropio-albuterol ……………………….. 4 irbesartn ………………………….. …………9 etilsuccinato de eritromicina ………….. 5 oxalato de escitalopram ………………. 17 ESSENTIA ………………………….. ……. 20 ESSENTIAL MAN ………………………. 20 ESSENTIAL MAN 50 PLUS ………… 20 ESTARYLLA ………………………….. …. 12 estradiol-acet. de noretindrona …….. 15 estrgenos-metiltestosterona ………. 15 etosuximida ………………………….. …… 10 diacetato de etinodiol-etinilestradiol 12 etodolac ………………………….. …………. 3 etonogestrel-etinilestradiol …………… 12 EUTIROX ………………………….. ……… 18 EYE HEALTH PLUS CON LUTENA ………………………….. ………. 20 EYEPROTECT ………………………….. 20 ezetimiba ………………………….. ……….. 9 FALMINA (28) ………………………….. .. 12 felbamato ………………………….. ……… 10 felodipina ………………………….. ……….. 9 FEMCAP ………………………….. ……… 12 fenofibrato micronizado ………………… 9 flecainida ………………………….. ………… 9 FLEXICHAMBER ……………………….. 16 FLORIVA PLUS …………………………. 20 fluconazol ………………………….. ……….. 5 fluoruro (sodio) ………………………….. . 14 fluoxetina ………………………….. ……… 17 clorhidrato de flufenazina ……………. 17 flurbiprofeno ………………………….. ……. 3 propionato de fluticasona ……………… 3 propionato de fluticasona-salmeterol . ………………………….. … 3, 4 fluvoxamina ………………………….. …… 18 FOLBEE ………………………….. ……….. 20 FOLBIC ………………………….. ………… 20 FOLBIC RF ………………………….. …… 20 FOLINIC-PLUS ………………………….. 20 FOLTANX ………………………….. …….. 20 FOLTANX RF ………………………….. .. 20 FOLTX ………………………….. …………. 20 fosinopri ………………………….. …………. 9 26GLUTOSE-15 ………………………….. … 14 GLUTOSE-45 ………………………….. … 14 GLUTOSE-5 ………………………….. ….. 14 gliburida ………………………….. ………….. 6 gliburida-metformina …………………….. 6 griseofulvina ultramicronizada ……….. 5 guanfacina ………………………….. … 9, 18 HAILEY 24 FE ………………………….. . 12 HAILEY FE 1.5/30 (28) ……………….. 12 HEZLEY FE 1/20 (28) …………………. 12 HAIR, SKIN AND NAILS ADVANCED ………………………….. ….. 19 HAIR,SKIN AND NAILS ………………. 20 HAIR,SKIN AND NAILS (FA-BIOTINA) ………………………….. … 20 HAIR-SKIN-NAIL (VIT A,C-BIOTIN) ………………………. 19 HAIR-SKIN-NAILS (MV-FA-BIOTINA) ………………………. 21 haloperidol ………………………….. ……. 18 lactato de haloperidol …………………. 18 HEALTHY EYES ………………………… 21 HEALTHY EYES SUPERVISION …. 21 HEATHER ………………………….. ……. 12 HEMATINIC PLUS, VITAMINAS/MINERALES …………… 14 HEMATINIC/CIDO FLICO ……… 14 HEMATOGEN FORTE ……………….. 14 HEMOCYTE-PLUS ……………………. 14 HEPLISAV-B (PF) ……………………….. 8 HUMULIN RU-500 (CONC) KWIKPEN ………………………….. ……….. 6 hidralazina ………………………….. ………. 9 hidroclorotiazida …………………………. 13 hidrocortisona ………………………….. … 15 ibandronato ………………………….. …… 19 IBU ………………………….. ………………… 3 ibuprofeno ………………………….. ………. 3 clorhidrato de imipramina ……………. 18 irbesartn-hidroclorotiazida ……………. 9 ISIBLOOM ………………………….. ……. 12 mononitrato de isosorbida …………….. 9 I-VITE ………………………….. …………..21 JANTOVEN ………………………….. ……. 5 JASMIEL (28) ………………………….. .. 12 JENCYCLA ………………………….. …… 12 JINTELI ………………………….. ………… 15 JOLESSA ………………………….. …….. 12 JULEBER ………………………….. …….. 12 JUNEL 1.5/30 (21) ……………………… 12 JUNEL 1/20 (21) ………………………… 12 JUNEL FE 1.5/30 (28) ………………… 12 JUNEL FE 1/20 (28) …………………… 12 JUNEL FE 24 ………………………….. .. 12 KAITLIB FE ………………………….. …… 12 KARIVA (28) ………………………….. …. 12 KELNOR 1/35 (28) …………………….. 12 ketoconazol ………………………….. ……. 5 ketoprofeno ………………………….. …….. 3 ketorolaco ………………………….. ………. 3 KLOR-CON 10 ………………………….. 14 KLOR-CON 8 ………………………….. .. 14 KLOR-CON M10 ……………………….. 14 KLOR-CON M15 ……………………….. 14 KLOR-CON M20 ……………………….. 14 KOSHER PRENATAL PLUS HIERRO ………………………….. 17 K-PAX IMMUNE SUPPORT ………… 21 KURVELO (28) ………………………….. 12 levonorgestrel/etinilestradiol-etinilestradiol ………………………….. … 12 labetalol …………………………. …………. 9 LAGEVRIO (EUA) ……………………….. 8 lamotrigina ………………………….. ……. 10 LARIN 1.5/30 (21) ………………………. 12 LARIN 1/20 (21) …………………………. 12 LARIN FE 24 ………………………….. ….12 LARIN FE 1.5/30 (28) ………………….. 12 LARIN FE 1/20 (28) …………………….. 12 LESSINA ………………………….. ……….12 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 tartrato de levalbuterol ………………….. 4 levetiracetam ………………………….. … 10 levofloxacina ………………………….. …… 5 levomefol-b6-meb12-aceite de algas ………………………….. ……….. 21 LEVONEST (28) ………………………… 12levonorgestrel-etinilestradiol ………… 12 levonorgestrel-etinilestradiol, trifsico ………………………….. …………. 12 levotiroxina ………………………….. ……. 18LEVOXYL ………………………….. …….. 18 clorhidrato de metilfenidato ………….. 18 metilprednisolona ………………………. 15 metolazona ………………………….. …… 13 succinato de metoprolol ………………… 9 tartrato de metoprolol-hidroclorotiazida 10 tartrato de metoprolol …………………. 10 metronidazol ………………………….. ……. 5metirosina ………………………….. ……… 10 MICROCMARA ………………………… 16 MY-VITALIFE ………………………….. .. 21 nabumetona ………………………….. ……. 3 nadolol ………………………….. …………. 10 naproxeno ………………………….. ………. 3 naproxeno sdico ………………………… 3 NATACYN ………………………….. ……… 5 nateglinida ………………………….. ……….6 NATRAPEL ………………………….. ……..7 NECON 0.5/35 (28) ……………………. 12 liotironina ………………………….. ……… 18 CALCIO LQUIDO CON VITAMINA D ………………………….. …. 14 lisinopril ………………………….. ………….. 9 lisinopril-hidroclorotiazida ……………… 9 LITEAIRE, INHALADOR DE DOSIS MEDIDA, CMARA …………. 16 carbonato de litio ……………………….. 18 LORYNA (28) ………………………….. … 12 losartn ………………………….. ………….. 9 losartn-hidroclorotiazida ……………… 9 lovastatina ………………………….. ………. 9 LOW-OGESTREL (28) ……………….. 12 succinato de loxapina …………………. 18 LO-ZUMANDIMINE (28) ……………… 12 LUTERA (28) ………………………….. … 12 LYZA ………………………….. ……………. 12 MACULAR HEALTH FORMULA ….. 21 MACUVITE EYE CARE ………………. 21 MARLISSA (28) …………………………. 12 MATZIM LA ………………………….. …….. 9 medroxiprogesterona ……………. 12, 15 MEGA MULTI FOR WOMEN ………. 21 MEGA MULTIVITAMIN FOR MEN ………………………….. …….. 21 MEGAVITE ………………………….. …… 19 meloxicam ………………………….. ………. 3 MEN 50 PLUS ADVANCED ONE DAILY ………………………….. …… 21 MEN 50 PLUS MULTIVITAMIN …… 21 MEN’S 50 PLUS DAILY FORMULA ………………………….. ……. 21 MEN’S DAILY ………………………….. .. 21 MEN’S DAILY FORMULA ……………. 21 MEN’S DAILY, GOMITAS MASTICABLES ………………………….. 21 MEN’S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES ………………………….. 21 MEN’S ONE DAILY ……………………. 21 METANX (ACEITE DE ALGAS) …… 21 metformina ………………………….. ……… 6 metazolamida ………………………….. .. 13 metenamina-fosfato de sodio-azul de metileno-hiosciamina ………… 5 metimazol ………………………….. …….. 19 metildopa ………………………….. ……….. 9 metilergonovina …………………………. 15 MICROGESTIN 1.5/30 (21)…………. 12 MICROGESTIN 1/20 (21) …………… 12 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) ……. 12 MICROGESTIN FE 1/20 (28) ………. 12 MICROESPACIADOR ………………… 16midodrina ………………………….. ……….. 8 miglitol ………………………….. ……………. 6 MILI ………………………….. …………….. 12 MILLTRIUM SENIOR ………………….. 21 MIMVEY ………………………….. ………. 15 minociclina ………………………….. ……… 5 minoxidil ………………………….. ………. 10 mirtazapina ………………………….. …… 18 M-NATAL PLUS ……………………….. 17 MONDOXYNE NL ………………………… 5 MONOJECT, JERINGA DE SEGURIDAD PARA INSULINA ……. 16 MONO-LINYAH …………………………. 12 montelukast ………………………….. …….. 4 MORGIDOX ………………………….. ……. 5 moxifloxacina ………………………….. ….. 5 MULTI COMPLETE, CON HIERRO ………………………….. .. 21 MULTI FOR HER ……………………….. 21 MULTI FOR HER 50 PLUS ………….. 21 MULTIPLE VITAMIN-MINERALS …. 21 MULTIPLE VITAMINS ………………… 21 suplemento multivitamnico, minerales-cido flico …………………. 21 multivitamnico ………………………….. . 21 MULTIVITAMIN 50 PLUS ……………. 21 MULTIVITAMNICO CON FLUORURO ………………………….. ….. 21 multivitamnico con hierro ……………. 21 MULTIVITAMIN WOMEN 50 PLUS ………………………….. ……….. 21 multivitamnico-minerales-cido flico-lutena ………………………….. ….. 21 multivitamnico-minerales-fumarato ferroso-cido flico ……….. 21 MVW COMPLETE FORMUL MULTIVIT ………………………….. ……… 21 MVW COMPLETE FORMULATION D3000 ………………. 21 MVW COMPLETE FORMULATION D5000 ………………. 21 MYNEPHROCAPS …………………….. 21 MYNEPHRON ………………………….. .. 21 nefazodona………………………….. …… 18 neomicina ………………………….. ………. 5 nifedipina ………………………….. ……….. 9 NIKKI (28) ………………………….. …….. 12 nitrofurantona, macrocristales ………. 5 nitrofurantona, monohidrato/macrocristales ………….. 5 nitroglicerina ………………………….. …… 9 NIVA-FOL ………………………….. …….. 21 NIVA-PLUS………………………….. …… 21 NORA-BE ………………………….. …….. 12noretindrona/etinilestradiol-hierro …. 12 noretindrona (anticonceptivo) ………. 12 acetato de noretindrona-etinilestradiol . ……………………….. 13, 15 noretindrona-etinilestradiol-hierro … 13 norgestimato-etinilestradiol …………. 13 NORTREL 0.5/35 (28) ………………… 13 NORTREL 1/35 (21) …………………… 13 NORTREL 1/35 (28) …………………… 13 NORTREL 7/7/7 (28) ………………….. 13 nortriptilina ………………………….. ……. 18 nistatina ………………………….. …………. 5 OCELLA ………………………….. ………. 13 VITAMINAS OCULARES ……………. 21 OCUTABS ………………………….. ……. 21 OCUVITE ADULT 50 PLUS ………… 21 OCUVITE EYE PLUS MULTI ………. 21 OCUVITE WITH LUTEIN ……………. 21 OFEV ………………………….. …………… 19 OFF ACTIVE ………………………….. ….. 7 OFF DEEP WOODS ……………………. 7 OFF DEEP WOODS, SECO …………. 7 OFF DEEP WOODS SPORTSMEN . 7 OFF FAMILYCARE (CON DEET) ….. 7 OFF FAMILYCARE (CON PICARIDINA) …………………….. 7 ofloxacina ………………………….. ………. 5 olanzapina ………………………….. ……. 18 olmesartn ………………………….. ……. 10 olmesartn-amlodipino-hidroclorotiazida ………………………… 10 olmesartn-hidroclorotiazida ……….. 10 steres etlicos de cidos omega-3 . 15 OMEGA-3 ACEIT DE PESCADO . 19 ONCOVITE ………………………….. …… 2127 ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 ONE DAILY ………………………….. …… 21 ONE DAILY ESSENTIAL …………….. 21 ONE DAILY FOR MEN ……………….. 21 ONE DAILY FOR MEN ……………….. 50 PLUS ADV ………………………….. ……. 22 ONE DAILY FOR WOMEN ………….. 22 ONE DAILY HEALTHY WEIGHT …. 22 ONE DAILY MAXIMUM ………………. 22 ONE DAILY MEN’S 50 PLUS MEMORY ………………………….. ……… 22 ONE DAILY MEN’S 50 PLUS W-D3 ………………………….. ……………. 22ONE DAILY MULTI-VIT, CON MINERALES ………………………….. …. 22OPTICHAMBER DIAMOND,MSCARA PEQ. ………………………… 16 OPURITY MULTIVITAMIN …………… 22 oxaprozina ………………………….. ………. 3 oxcarbazepina ………………………….. .. 11 OXTELLAR XR ………………………….. 11 OYSCO 500/D ………………………….. .. 14 OYSTER SHELL + D3 ………………… 14 CALCIO DE CONCHA DE OSTRA-VITAMINA D3 ………………………….. … 14 clorhidrato de paroxetina …………….. 18AGUJA PARA LAPICERA …………… 16 penicilina Vpotsica …………………….. 5 pentoxifilina ………………………….. …….. 8 perfenazina ………………………….. …… 18 PREVALITE ………………………….. ….. 10 PREVENT ………………………….. …….. 22 primidona ………………………….. ……… 11 probenecida ………………………….. ……..3 PROCERV HP ………………………….. . 22 PROCHAMBER …………………………. 16 progesterona micronizada …………… 15 propafenona ………………………….. …….9 propranolol ………………………….. ……. 10 propiltiouracilo ………………………….. . 19 PRORENAL ………………………….. ….. 22 PRORENAL QD ………………………… 22 PROSIGHT ………………………….. …… 22 PROTECT CARDIO AF ………………. 22 PROTECT PLUS SO ………………….. 22 ONE DAILY MULTIVITAMIN ……….. 22 ONE DAILY MULTIVITAMIN-HIERRO ………………………….. ……….. 22 ONE DAILY PLUS HIERRO ………… 22 ONE DAILY WOMEN 50 PLUS ……. 22 ONE DAILY WOMEN 50 PLUS (VIT K) ………………………….. …………. 22 ONE DAILY WOMENS 50 PLUS …. 22 ONE DAILY WOMEN’S METABOLISM ………………………….. . 19 ONE-A -DAY ENERGY ………………… 22 ONE-A -DAY MEN VITACRAVES …. 22 ONE-A -DAY MENOPAUSE FORMULA ………………………….. ……. 22 ONE-A -DAY MEN’S 50PLUS(GINKGO) ……………………… 22 ONE-A -DAY MEN’S MULTIVITAMIN …………………………. 22 ONE-A -DAY PROACTIVE 65 PLUS ………………………….. ………. 22 ONE-A -DAY TEEN ADVANTAGE ………………………….. … 22 ONE-A -DAY TEEN HER VITACRAVES ………………………….. .. 22 ONE-A -DAY TEEN HIM VITACRAVES ………………………….. .. 22 ONE-A -DAY VITACRAVES …………. 22 ONE-A -DAY VITACRAVES IMMUNITY ………………………….. ……. 22 ONE-A -DAY WOMEN VITACRAVES ………………………….. .. 22 ONEVITE CALCIUM-D3 ……………… 14 OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA GDE. ……………………….. 16 OPTICHAMBER DIAMOND VHC …. 16 OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA MED. ……………………….. 16 28perfenazina-amitriptilina ………………. 18 fenazopiridina ………………………….. ….. 3 fenobarbital ………………………….. …… 18 fenitona ………………………….. ………. 11 fenitona sdica, liberacin prolongada ………………………….. …… 11 PHILITH ………………………….. ………. 13 PHYTOMULTI ………………………….. .. 19 pimozida ………………………….. ………. 18 PIMTREA (28) ………………………….. . 13 pioglitazona ………………………….. …….. 6 pioglitazona-glimepirida ………………… 6 pioglitazona-metformina ………………… 6 CMARA DE BOLSILLO …………….. 16 PORTIA 28 ………………………….. …… 13 cloruro de potasio ……………………… 14 citrato de potasio ……………………….. 15 citrato de potasio-cido ctrico …….. 15 clorhidrato de prasugrel ………………… 7 pravastatina ………………………….. …… 10 prednisolona ………………………….. ….. 15 fosfato sdico de prednisolona ……. 15 prednisona ………………………….. ……. 15 PREDNISONE INTENSOL ………….. 15 pregabalina ………………………….. ….. 11 PRENATABS FA ………………………… 17 PRENATABS RX ……………………….. 17 PRENATALES 19 ……………………… 17 PRENATAL, MULTI ……………………. 17 PRENATAL PLUS ………………………. 17 PRENATAL PLUS (CARBONATO DE CALCIO) ……….. 17 COMPRIMIDOS PRENATALES …… 17 PRENATAL VITAMIN …………………. 17 PRENATAL VITAMIN PLUS BAJA EN HIERRO ……………………… 17 PRENATAL, VITAMINAS YMINERALES ………………………….. …. 17 prenatal, vitaminas-fumarato ferroso-cido flico …………………….. 17 PRESERVISION AREDS …………….. 22 PRESERVISION LUTEIN ……………. 22 bromuro de piridostigmina…………….. 8 quetiapina ………………………….. …….. 18 quinapril ………………………….. ……….. 10 quinapril-hidroclorotiazida …………… 10 ramipril ………………………….. …………. 10 RANGER READY, REPELENTE …… 7 ranolazina ………………………….. ………. 9 RECLIPSEN (28) ……………………….. 13 RECOMBIVAX HB (PF) ……………….. 8 RENAL CAPS ………………………….. .. 22 RENAPLEX ………………………….. ….. 22 RENAPLEX-D ………………………….. . 22 RENO CAPS ………………………….. … 22 repaglinida ………………………….. ……… 6 REPELER 100 ………………………….. … 7 REPEL FAMILY ………………………….. . 7 REPEL HUNTER’S ………………………. 7 REPEL, LIMN EUCALIPTO ………… 7 REPEL SPORTSMEN ………………….. 7 REPEL SPORTSMEN DRY ………….. 7 REPEL SPORTSMEN MAX ………….. 7 REPEL, DEFENSA CONTRA GARRAPATAS ………………………….. . 7 RHOGAM ULTRA-FILTERED PLUS ………………………….. …………….. 8risperidona ………………………….. ……. 18 RITEFLO AEROCHAMBER ………… 16 rivaroxabn ………………………….. …….. 5 rosuvastatina ………………………….. … 10 ROWEEPRA ………………………….. …. 11 RYBELSUS ………………………….. ……. 6 aceite de salmn, cidos grasos omega-3 ………………………… 10 SE-NATAL 19 MASTICABLE ………. 17 SENIOR TABS ………………………….. 22 SENTRY ………………………….. ………. 22 SENTRY SENIOR ……………………… 22 SEREVENT DISKUS ……………………. 4 sertralina ………………………….. ………. 18 SETLAKIN ………………………….. ……. 13 SHAROBEL ………………………….. ….. 13 SIMLIYA (28) ………………………….. … 13ATENCIN ENTRE EMBARAZOS – P4HB DE GEORGIA | Con vigencia a partir del 04/01/2026 SIMPESSE ………………………….. …… 13 simvastatina ………………………….. ….. 10 SOLO ………………………….. …………… 22 sotalol ………………………….. …………… 10 SOTALOL AF ………………………….. … 10 SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS … 22 SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS(LUT) ………………………….. …… 22 SPECTRAVITE ADVANCED FORMULA ………………………….. ……. 22SPECTRAVITE MEN’S ……………….. 22SPIRIVA RESPIMAT ……………………. 4 espironolactona …………………………. 13 espironolactona hidroclorotiazida … 13 THERANATAL …………………………. 17 THERAPEUTIC-M …………………….. 23 THERA-TABS ………………………….. . 23 THERATRUM COMPLETE …………. 50 PLUS/LUT ………………………….. ……. 23 THERATRUM COMPLETE 50 PLUS-LYC ………………………….. .. 23 THERATRUM COMPLETO CON LUTENA ………………………….. 23THEREMS MULTIVITAMIN ………… 23tioridazina ………………………….. …….. 18 tiotixeno ………………………….. ……….. 18 THRIVITE RX ………………………….. .. 17 tiagabina ………………………….. ………. 11 TILIA FE ………………………….. ………. 13 venlafaxina ………………………….. …… 18 verapamil ………………………….. ……….. 9 VESTURA (28) …………………………. 13 V-GO 20 ………………………….. ………. 16 V-GO 30 ………………………….. ………. 16 V-GO 40 ………………………….. ………. 16 VIENVA ………………………….. ……….. 13 VIORELE (28) ………………………….. .. 13 VISION FORMULA (CON LUTENA) ………………………… 23 VISION FORMULA (A-C -E-ZN-SE-CU) …………………….. 23VISION PLUS LUTEIN ……………….. 23VITABEX PLUS …………………………. 23 VITALEE ………………………….. ………. 23 SPRINTEC (28) …………………………. 13 STIOLTO RESPIMAT …………………… 4 STRESS BWITH ZINC ………………. 22 STRESS FORMULA …………………… 22 STRESS FORMULA CON HIERRO (SULFATO) ………………….. 22 STRIVERDI RESPIMAT ……………….. 4 SUBVENITE ………………………….. …. 11 sulfuro de sulfacetamida sdica …….. 5 sulfametoxazol-trimetoprima …………. 5 SULFATRIM ………………………….. …… 5 sulindaco ………………………….. ………… 3 SUPER MULTIPLE, BAJA EN HIERRO ………………………….. ……….. 23 SUPER OMEGA-3 ……………………… 15 SUPER THERA VITE M ……………… 23 SYEDA ………………………….. …………. 13 SYNTHROID ………………………….. … 19 TAB-A-VITE ………………………….. ….. 23 TAB-A-VITE MULTIVITAMIN CON HIERRO ………………………….. .. 23 TARINA FE 24 ………………………….. . 13 TARINA FE 1/20 (28) ………………….. 13 TARINA FE 1-20 EQ (28) ……………. 13 telmisartn ………………………….. ……. 10 telmisartn-amlodipina ………………… 10 telmisartn-hidroclorotiazida ………… 10 TENIVAC (PF) ………………………….. … 8 terazosina ………………………….. …….. 10 clorhidrato de terbinafina ………………. 5 terbutalina ………………………….. ………. 4 terconazol ………………………….. ………. 5 tetraciclina ………………………….. ………. 5 THEO-24 ………………………….. ………… 4 teofilina ………………………….. ………….. 4 THERA ………………………….. …………. 23 THERAGRAN-M PREMIER 50 PLUS………………………….. ……………………. 23 THERALOGIX COMPANION ………. 23 THERA-M ………………………….. …….. 23 topiramato………………………….. ……. 11 torsemida ………………………….. …….. 13 TOTAL HOME, REPELENTE DE INSECTOS ………………………….. ……… 7 trandolapril ………………………….. …… 10 tranilcipromina ………………………….. . 18 trazodona ………………………….. …….. 18 TRELEGY ELLIPTA …………………….. 4triamtereno-hidroclorotiazida ………. 14 TRICARE ………………………….. ……. 17 TRICON ………………………….. ……… 15 TRI-ESTARYLLA ………………………. 13 trifluoperazina………………………….. .. 18 TRIGELS-FFORTE ………………….. 15 TRI-LEGEST FE ……………………….. 13 TRI-LINYAH ………………………….. …. 13 TRI-LO-ESTARYLLA …………………. 13 TRI-LO-MARZIA ………………………… 13 TRI-LO-MILI ………………………….. …. 13 TRI-LO-SPRINTEC ……………………. 13 trimetoprima ………………………….. ……. 5 TRI-MILI ………………………….. ………. 13 trimipramina ………………………….. …. 18 TRINATAL RX 1 ………………………… 17 TRIPHROCAPS ………………………… 23 TRI-SPRINTEC (28) ………………….. 13 TRI-VYLIBRA ………………………….. .. 13 TRI-VYLIBRA LO ………………………. 13 TULANA ………………………….. ………. 13 ULTRATHON ………………………….. ….. 7 UNITHROID ………………………….. …. 19 URETRON D-S ………………………….. .. 5 URYL ………………………….. ……………… 5 valaciclovir ………………………….. ………. 8 valsartn ………………………….. ………. 10 valsartn-hidroclorotiazida ………….. 10 vancomicina ………………………….. ……. 5 VANDAZOL ………………………….. …….. 5 VELIVET RGIMEN TRIFSICO (28) ……………………….. 13 VITAMINA D3………………………….. .. 23 VITA-RESPA ………………………….. … 23 voriconazol ………………………….. …….. 5 VORTEX, CMARA DE RETENCIN ……………………….. 16 VOTRIENT ………………………….. …….. 7 VYFEMLA (28) ………………………….. 13 VYLIBRA ………………………….. ……… 13 warfarina ………………………….. ………… 5 WERA (28) ………………………….. …… 13 WESTAB MAX ………………………….. 23 WESTAB ONE ………………………….. 23WOMEN’S 50 PLUS DAILY FORMULA ………………………….. ……. 23 WOMEN’S DAILY FORMULA ……… 23 WOMENS DAILY, GOMITAS MASTICABLES …………………………. 23 WOMEN’S MULTIVITAMIN …………. 23 WOMEN’S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES ………….. 23 WOMEN’S ONE DAILY ………………. 23 WYMZYA FE ………………………….. … 13 XARELTO ………………………….. ………. 5 XARELTO DVT-PE, TRAT 30 DAS, INICIO ………………………….. 5 XULANE ………………………….. ………. 13 ZAFEMY ………………………….. ………. 13 ZARAH ………………………….. ………… 13 clorhidrato de ziprasidona …………… 18 zonisamida ………………………….. …… 11 ZOVIA 1-35 (28) ………………………… 13 ZUMANDIMINE (28) …………………… 13 29GA-MED-M-2964348-V.7-SPA Aprobado por DCH: 6/21/2024

GA-MED-M-2964344-SPA 2026 GA MCD

Medicaid de Georgia de CareSource 1/1/2026 INTRODUCCIN Este es el Formulario de Medicaid o la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) de CareSource de 2026. Esta lista puede ayudarles a los proveedores en la seleccin de productos cl nicamente adecuados y de menor pr ecio. Todos l os medicamentos de Medicaid de Georgia estn cu biertos por CareSource. Esta es so lo una l ista de m edicamentos p referidos. Est os medicamentos ha n sido revisados po r el Comit de Far macia y Teraputica (Pharmacy and Ther apeutics, P&T) de CareSource. La l ista se encuen tra actualizada al momento de l a revisin. No prometemos l a exactitud de l os datos. Tam poco pretende ser una lista co mpleta. No sustituye el co nocimiento, la habilidad y el cri terio del pr oveedor. Todos l os datos de l a lista constituyen una gu a. Los proveedores so n totalmente r esponsables de todas l as opciones de medicamentos. La lista est sujeta a l as leyes y no rmas espe c ficas en cada es tado. Estas pueden ser, ent re ot ras: las de l a opcin genrica;las listas de sustancias controladas;la preferencia por la marca;los medicamentos genricos obligatorios (cuando corresponda)No asumimos ninguna responsabilidad por las acciones o brechas de ningn proveedor. Deben revisar los datos de los productos del fabricante de medicamentos o las referencias estndar. PREFACIO La lista est ordenada por secciones. Cada seccin se divide por clase de medicam ento teraputico, segn el mtodo de accin. Los productos se mencionan por nombre genrico. El nombre de marca tambin figura en la lista. Esto es solo a fines informativos. A menos que el medicamento sea una inyeccin o un caso especial, se menciona la dosis, las formas y las concentraciones. COMIT DE P&T Se usa un Comit nacional de P&T para aprobar terapias farmacolgicas seguras y tiles. Est c ompuesto por: los directores mdicos del plan;el pers onal de farmacia; Medicaid de Georgia de CareSource 1/1/2026 personas de la comuni dad mdica.DETALLES SOBRE LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS Solo se puede cubrir una concentracin, dosificacin u otra formulacin si se incluye en l a lista. No se cubren otras concentraciones, dosificaciones ni formulaciones. Por ejemplo: formas inyectables del producto. Los productos de liberacin prolongada y retardada tienen su propio listado. metformina Glucophage La lista de productos de liberacin inmediata no tendra el producto de liberacin extendida. metformina lib. prolong. Glucophage XR Un segundo listado muestra el producto de liberacin prolongada. Las formas de dosificacin se incluirn en la seccin en que se mencionan. Neomicina/polimixina B/hidrocortisona (Cortisporin) Cortisporin solo figura en la lista de TICOS. Se limita a la solucin y la suspensin. No se puede asumirque la crema figura en la lista. Debera formar parte de la seccin DERMATOLOGA. Autorizacin previa (PA) CareSource puede necesitar que los proveedores nos informen por qu es necesario un medicamen to o una cantidad. Esto se denomina PA (Prior Authorization). CareSource debe autorizar esta solicitud antes de que un afiliado reciba el medicamento. "PA" significa que se necesita una autorizacin previa. Estas son algunas de las razones para una PA: Existe un medicamento genrico o alternativo disponible.Podra haber abuso o uso indebido del medicamento.El medicamento necesita un manejo especial, supervisin o tiene un envo limitado.Existen otros medicamentos que se deben probar primero.Solicitudes de PA Los asociados de salud pueden solicitar una autorizacin previa en lnea o por fax. Obtenga ms inf ormacin en la pgina de Proveedores en CareSource.com . Es posible que no aprobemos unasolicitud de PA para un medicamento. Si no lo hacemos, le diremos al afiliado cmo apelar. Lmites de cantidad Algunos medicamentos pueden tener lmites sobre cunto se puede administrar de una vez. La abr eviatura "QL" (Quantity Limits) se usa para indicar que hay un lmite de cantidad. Los QL se basan en la dosis sugerida por los fabricantes de medicamentos. Tambin se tiene en cuenta la seguridad del paciente. La terapia con analgsicos opioides puede tener lmites de cantidad. Estos se basan en la dosis recomendada por los fabricantes de medicamentos y/o en los reglamentos estatales. Medicaid de Georgia de CareSource 1/1/2026Los lmites de cantidad se encuentran en la lista a continuacin. Terapia escalonada Es posible que los afiliados deban probar un medicamento antes de tomar otro. Esto se denomina te rapia escalonada. Se debe probar un medicamento antes de que se apruebe el uso de otro. CareSource cubrir ciertos medicamentos solo si se sigue el protocolo de terapia escalonada. Cuando es necesario, se usa "ST" (Step Therapy) en la lista. Sustitucin por medicamento genrico e intercambio teraputico La sustitucin por un medicamento genrico es una accin de la farmacia. Se ofrece una versi n genrica en lugar de un producto de marca. La letra cursiva significa que existe un genrico. No todas las concentraciones o formas de dosificacin del genrico pueden estar disponibles como genricos. Un medicamento de marca que tiene un producto genrico pasar a no pertenecer al formulario. Se cubrir el producto genrico en lugar del productode marca. La lista est sujeta a los reglamentos estatales y las normas especficos sobre la sustitucin por medicamentos genricos. Los medicamentos genricos con frecuencia tienen un precio ms bajo que los medicam entos de marca. Se deben prescribir en primer lugar si se siguen los estndares. Los medicamentos genricos de venta con receta estn: Aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (Food andDrug Adm inistration, FDA) de EE. UU. Esto es por motivo de seguridad y eficacia. Estn fabricados bajo los mismos estndares estrictos que los productos de marca.Estn probados en humanos. El genrico se debe absorber a la misma veloci dad que el producto de marca. Puede diferir de la marca en el tamao,el color y los ingredientes inactivos. Esto no altera su uso.Fabricados con la misma concentracin y la misma forma de dosificacin que los medi camentos de marca.Un medicamento genrico tendr el mismo efecto y ser tan seguro como el de marca. DISEO DEL PLAN La lista muestra un diseo cerrado de plan del formulario. Los medicamentos inclui dos en la lista estn cubiertos por el plan segn se muestra. Ciertos medicamentos estn cubiertos si se cumplen con los estndares de gestin de uso. Puede ser ST, PA y/o QL. Se revisarn las solicitudes de medicamentos que no cumplan con los estndares de la lista. Si un medicamento no est en la lista, puede solicitar una excepcin al formulario para la cobertura. Se revisar la necesidad mdica o la excepcin al formulario. Esto se basa en medidas de PA o los criterios de prescripcin estndar que no pertenecen al formulario. Un afiliado o un proveedor pueden solicitar una excepcin al formulario. Complete el formulario que se encuentra en la pgina de la PDL en CareSource.com. Medicaid de Georgia de CareSource 1/1/2026 AVISO Los datos de esta lista son privados. La informacin no se puede copiar sin una autorizacin por escrito.2024. Todos los derechos reservados.Esta lista contiene medicamentos con receta de marca que son marcas comerciales o marcasregistradas.CareSource no opera las organizaciones que se mencionan en esta lista. CareSource no es responsable de la confiabilidad del contenido. Estas listas no son una recomendacinde CareSource.Nota: Esta lista se actualiza peri dicamente. Es posible que los cambios aparezcan antes de su fecha de entrada en vigencia.Lista de abreviaturas 1: P roducto genrico preferido 2: Producto de marca preferido ACA: Ley de atencin mdica asequible (Affordable Care Act) AR: Restriccin de edad (Age Restriction). Para ciertos medicamentos, el medicamento puede estar cubierto para afiliados dentro de cierto rango de edad sin una autorizacin previa. OTC: De venta libre (Over-the-Counter). Un medicamento OTC es un medicamento no recetado. PA: A utorizacin previa (Prior Authorization). Nuestro plan requiere que usted o su mdico obtengan autorizacin previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted debe obtener la aprobacin de CareSource antes de surtir sus recetas. Si no obtiene esta aprobacin, es posible que no cubramos el medicamento. QL: Lmite de cantidad (Quantity Limit). Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. ST: Terapia escalonada (Step Therapy). En algunos casos, el Plan le pedir que primero pruebe ciertos medicamentos para su afeccin mdica antes de cubrir otro. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento Bsirven para tratar su afeccin mdica es posible que no cubramos el medicamento Bhasta que haya probado con el medicamento A primero. Si el medicamento A no le funciona, cubriremos el medicamento B.Lista de medicamentos preferidos de Medicaid de Georgia (PDL) ndice AN ALGSICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………… 3 ANESTSICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………… 4 ANTIALRGICOS ………………………………………………………………………………………………………………………………… 4 ANTIARTRTICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 4 ANTIASMTICOS ………………………………………………………………………………………………………………………………… 5 ANTIBITICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 6 ANTICOAGULANTES …………………………………………………………………………………………………………………………… 8 ANTDOTOS ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 9 ANTIMICTICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………. 9 COMBINACIN DE ANTIHISTAMNICOS YDESCONGESTIVOS …………………………………………………………….. 9 ANTIHISTAMNICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………. 9 ANTIHIPERGLUCMICOS ………………………………………………………………………………………………………………….. 10 ANTIINFECCIOSOS/VARIOS ………………………………………………………………………………………………………………. 10 ANTIINFLAMATORIOS, AGENTES INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ……………………. 11 ANTINEOPLSICOS ………………………………………………………………………………………………………………………….. 11 ANTIPARASITARIOS …………………………………………………………………………………………………………………………. 12 MEDICAMENTOS ANTIPARKINSONIANOS …………………………………………………………………………………………. 13 MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS ……………………………………………………………………………………………… 13 ANTIVIRALES ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 13 MEDICAMENTOS AUTONMICOS ……………………………………………………………………………………………………… 15 PRODUCTOS BIOLGICOS ……………………………………………………………………………………………………………….. 16 HEMATOLGICOS ……………………………………………………………………………………………………………………………. 16 MEDICAMENTOS CARDACOS …………………………………………………………………………………………………………..16 CARDIOVASCULARES ………………………………………………………………………………………………………………………. 17 MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) ……………………………………………………… 19 FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS ………………………………………………………………………………………. 20 ANTICONCEPTIVOS ………………………………………………………………………………………………………………………….. 21 PREPARACIONES PARA LA TOS/EL RESFRO …………………………………………………………………………………… 23 DIURTICOS …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 23 PREPARACIONES PARA OJOS, GARGANTA, NARIZ YODOS …………………………………………………………….. 24 ELECT/CALRICO/H2O …………………………………………………………………………………………………………………….. 24 GASTROINTESTINALES ……………………………………………………………………………………………………………………. 27 HORMONAS ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 29 INMUNOSUPRESORES……………………………………………………………………………………………………………………… 31 SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS ……………………………………………. 32 RELAJANTES MUSCULARES …………………………………………………………………………………………………………….. 34 VITAMINAS PRENATALES …………………………………………………………………………………………………………………. 35 MEDICAMENTOS PSICOTERAPUTICOS …………………………………………………………………………………………… 35 SEDANTES/HIPNTICOS ………………………………………………………………………………………………………………….. 38 PREPARACIONES PARA LA PIEL ………………………………………………………………………………………………………. 38 DISUASIVOS PARA DEJAR DE FUMAR ………………………………………………………………………………………………. 40 PREPARACIONES PARA LA TIROIDES ………………………………………………………………………………………………. 40 PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS …………………………………………………………………………. 40 VITAMINAS ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 432ACTUALIZADA A PARTIR DEL 1/1/2026 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites ANALGSICOS acetaminofn-codena, solucin oral 120 mg-12 mg/5 ml (5 ml), 120-12 mg/5 ml 1 PA; QL (125 ML/ 1 da) acetaminofn-codena, solucin oral 300 mg-30 mg/12.5 ml 1 QL (125 ML /1d a)acetaminofn-codena, comprimido oral 1 PA; QL (10U /1 da)AIMOVIG, AUTOINYECTOR 2 PA; QL (1ML / 30 das); ARalmotriptn malato 1 QL (12 U/30 d as)butalbital-acetaminofn-cafena, cpsula oral, 50-325-40 mg 1 QL (48 U/30 d as) butalbital-acetaminofn-caf, comprimido oral 1 QL (48 U/30 d as) butalbital-aspirina-cafena, cpsula oral 1 QL (48 U/30 d as) diclofenaco potsico, comprimido oral 1 diflunisal 1 ELMIRON 2 EMGALITY, LAPICERA 2 PA; QL (3ML / 30 das)EMGALITY, JERINGA SUBCUTNEA, 120 MG/ML 2 PA; QL (3ML / 30 das)ENDOCET 1 PA; QL (10U /1 da)ergotamina-cafena 1parche transdrmico de fentanilo, 72 horas, 100 mcg/h, 12 mcg/h, 25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h 1 PA; QL (1U / 3 das)Medi caid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 3 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites hidrocodona-acetaminofn, solucin oral, 7.5-325 mg/15 ml 1 PA; QL (125 ML/1 da) hidrocodona-acetaminofn, comprimido oral, 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 1 PA; QL (10 U /1 da) hidrocodona-ibuprofeno, comprimido oral, 7.5-200 mg 1 PA; QL (5 U /1 da) hidromorfona, oral, lquida 1 PA; QL (6 ML /1 da) hidromorfona, comprimido oral 1 PA; QL (6 U /1 da) ketorolaco, oral 1 QL (20 U/30 das) METHADONE INTENSOL 1 PA metadona, concentrado oral 1 PA metadona, solucin oral, 10 mg/5 ml 1 PA; QL (8.67 ML/1 da) metadona, solucin oral, 5 mg/5 ml 1 PA; QL (20 ML /1 da) metadona, comprimido oral, 10 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) metadona, comprimido oral, 5 mg 1 PA; QL (4 U /1 da) MIGERGOT 1 morfina, concentrado para solucin oral 1 PA; QL (6 ML /1 da) morfina, cpsula oral, perlas liberac. prol., 10 mg, 20 mg, 50 mg, 80 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) morfina, cpsula oral, perlas liberac. prol., 100 mg 1 PA; QL (1 U /1 da) morfina, solucin oral 1 PA; QL (30 mg /1 da) morfina, comprimido oral 1 PA; QL (6 U /1 da) morfina, comprimido oral de liberacin prolongada, 100 mg, 200 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/2026 4 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites morfina, comprimido oral de liberacin prolongada, 15mg, 30 mg, 60 mg 1 PA; QL (4 U /1 da) morfina, rectal 1 PA; QL (6 U /1 da) naratriptn 1 QL (9 U/30 das) oxicodona, cpsula oral 1 PA; QL (6 U /1 da) oxicodona, concentrado oral 1 PA; QL (6 ML /1 da) oxicodona, solucin oral 1 PA; QL (6 ML /1 da) oxicodona, comprimido oral 1 PA; QL (6 U /1 da) oxicodona-acetaminofn, solucin oral 1 PA oxicodona-acetaminofn, comprimido oral, 10-300 mg, 5-300 mg, 7.5-300 mg 1 PA oxicodona-acetaminofn, comprimido oral, 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 1 PA; QL (10 U /1 da) oxicodona-cetaminofn, comprimido oral, 2.5-300 mg 1 rizatriptn 1 QL (12 U/30 das) sumatriptn 1 QL (12 U/30 das) succinato de sumatriptn, oral 1 QL (12 U/30 das) succinato de sumatriptn, cartucho subcutneo, 4 mg/0.5 ml 1 QL (5 ML/30 das) succinato de sumatriptn, lapicera inyectable subcutnea, 6 mg/0.5 ml 1 QL (5 ML/30 das) succinato de sumatriptn, jeringa subcutnea 1 QL (5 ML/30 das) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/ Lmites tramadol, comprimido oral, 50 mg 1 PA; QL (8 U /1 da) tramadol-acetaminofn 1 PA; QL (40 U /25 das) zolmitriptn, oral 1 QL (12 U/30 das) ANESTSICOS clorhidrato de lidocana, solucin para membranas mucosas al 2 % 1 QL (100 ML /30 das) clorhidrato de lidocana, solucin para membranas mucosas al 4 % (40 mg/ml) 1 clorhidrato de lidocana, crema tpica al 3 % 1 QL (30 G/30 das) LIDOCAINE VISCOUS 1 QL (100 ML /30 das) lidocana-prilocana, crema tpica 1 QL (30 G/30 das) midazolam (pf) 1 AR midazolam, inyectable 1 AR fenazopiridina, comprimido oral, 100 mg, 200 mg 1 ANTIALRGICOS cromolina, oral 1 PA ANTIARTRTICOS alopurinol, comprimido oral, 100 mg, 300 mg 1 Celecoxib 1 ST colquicina, comprimido oral 1 QL (1 U/1 da) diclofenaco sdico, oral 1 diclofenaco-misoprostol 1 etodolac 1 flurbiprofeno 1 IBU 1 ibuprofeno, comprimido oral, 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 ketoprofeno, cpsula oral, 50 mg 1 ketoprofeno, cpsula oral, perlas liberac. prol, 24 h 1 Medicaid de Georgia | Con vigencia a partir del 01/01/20265 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/ Lmites leflunomida 1 meloxicam, comprimido oral 1 nabumetona 1 naproxeno, comprimido oral 1 naproxeno, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 naproxeno sdico, comprimido oral, 275 mg, 550 mg 1 naproxeno-esomeprazol 1 2 7 ( = / $ & 2 0 3 5 , 0 , ’