Asunto: Resumen de cambios al formulario/a la autorizacin previa en vigor a partir del 1 DE ENERO DE 2026 Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por ello, le escribimos para informarle que el 1 DE ENERO DE 2026 habr cambios en la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) de Medicaid de Arkansas y en la administracin de productos de CareSource PASSE que no estn en la PDL de Medicaid de Arkansas. Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. RESUMEN DE CAMBIOS A LA PDL DE MEDICAID DE ARKANSAS EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE ENERO DE 2026: LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE ENERO DE 2026. Nombre del producto Dosis Notas Acetilcistena (genrico de Acetadote ), frasco 6 g/30 ml Se actualiz a preferido, entr en vigor el 10/29/25. Cardizem , comprimidos 30 mg Se actualiz a preferido, entr en vigor el 10/1/25. Diltiazem, 24 h de liberacin prolongada (ER), dosis controlada (CD) (genrico de Cardizem CD ), cpsulas 120 mg Hiclato de doxiciclina (genrico de Acticlate ), comprimidos 75 mg, 150 mg Monohidrato de doxiciclina (genrico de Adoxa ), comprimidos Todas Epoprostenol (genrico de Veletri ), frasco Todas Mesalamina de liberacin prolongada (ER) (genrico de Apriso ) Todas Se actualiz a preferido, entr en vigor el 10/1/25. Pyzchiva (biosimilar a Stelara ), jeringa, frasco 45 mg, 90 mg Se aplica a la jeringa de 45 mg, al frasco y a la jeringa de 90 mg. Preferido con criterios. La marca Stelara ya es no preferida. Steqeyma (biosimilar a Stelara ), jeringa Todas Preferido con criterios. La marca Stelara ya es no preferida. Ticagrelor (genrico de Brilinta ), comprimidos Todas CareSourcePASSE.com Ziac , comprimidos 10/6.25 mg LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN NO PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE ENERO DE 2026. Nombre del producto Dosis Notas Brilinta , comprimidos Todas Centany , ungento 2 % Monohidrato de doxiciclina (genrico de Vibramycin ), suspensin 25 mg/5 ml GoLYTELY , solucin N/C Morgidox , cpsulas 50 mg Enantato de testosterona (genrico de Delatestryl ), frasco 200 mg/ml Tetraciclina (genrico de Sumycin ) Todas Veletri , frasco Todas LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TIENEN UN CAMBIO EN LA AUTORIZACIN PREVIA/ LOS CRITERIOS PARA LA PDL A PARTIR DEL 1 DE ENERO DE 2026 Nombre del producto Dosis Notas Adalimumab-ryvk (CF) (genrico de Simlandi , biosimilar a Humira ), autoinyector 80 mg Se actualiz el lmite de la cantidad y la edad, entr en vigor el 9/5/25. Alosetrn (genrico de Lotronex ), comprimidos Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Amitiza , cpsulas Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Arbli , suspensin 10 mg/ml Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. cido azelaico (genrico de Finacea ), gel 15 % Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Bildyos , jeringa 60 mg/ml Se actualiz el lmite de la cantidad el 9/11/25 y el lmite de la edad el 9/29/25. Bilprevda , frasco 120 mg/1.7 ml Se actualiz el lmite de la cantidad y la edad, entr en vigor el 9/11/25. Blujepa , comprimidos 750 mg Se actualiz el lmite de la cantidad y la edad, entr en vigor el 9/8/25. Bosentn (genrico de Tracleer ), comprimidos Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 8/20/25. Brekiya , autoinyector 1 mg/ml Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 9/2/25. Brimonidina (genrico de Mirvaso ), gel con dispensador 0.33 % Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. CareSourcePASSE.com Nombre del producto Dosis NotasCresemba , cpsulas Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 9/30/25. Dalbavancina y marca Dalvance , frasco Todas Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 11/3/25. Dawnzera , inyectable Todas Se actualiz el lmite de la cantidad y la edad, entr en vigor el 8/21/25. Deflazacort (genrico de Emflaza ), comprimidos Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/31/25. Dexcom , sensor para 15 das N/C Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 9/1/25. Doptelet , cpsulas dispersables 10 mg Se actualiz el lmite de la edad el 9/22/25 y el lmite de la cantidad el 9/29/25. Eliquis , cpsulas dispersables, comprimidos para suspensin Mltiples Se actualiz el lmite de cantidad para cpsulas dispersables, en vigor desde el 9/10/25, y el lmite de cantidad para comprimidos para suspensin, en vigor desde el 9/11/25. Epsolay , crema con dispensador 5 % Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Escitaloprm, cpsulas 15 mg Se actualizaron los criterios, el lmite de la cantidad y la edad, en vigor desde el 9/29/25. Exxua , comprimidos, paquete de ajuste de dosis (titulacin) de liberacin prolongada (ER) Todas Se actualizaron los criterios, entraron en vigor el 9/29/25. Finacea , espuma, gel 15 % Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Gabapentina de liberacin prolongada (ER) (genrico de Gralise ), comprimidos Todas Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 10/10/25. Ibsrela , comprimidos 50 mg Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Isturisa , comprimidos 1 mg Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 11/10/25. Ivermectina y marca Soolantra , crema 1 % Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Jantoven , comprimidos Todas Se actualizaron los criterios, entraron en vigor el 10/1/25. CareSourcePASSE.com Nombre del producto Dosis NotasJascayd , comprimidos Todas Se actualiz el lmite de la cantidad y la edad, entr en vigor el 10/7/25. Koselugo , cpsulas Todas Se actualiz el lmite de la cantidad y la edad, entr en vigor el 10/17/25 . Kymbee (genrico de Emflaza ), comprimidos Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 11/7/25. Leqembi Iqlik, inyectable 360 mg/1.8 ml Se actualiz el lmite de la cantidad y la edad, entr en vigor el 9/8/25. Linezolid, en cloruro de sodio al 0.9 %, bolsa de solucin intravenosa (IV) 600 mg/300 ml Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 11/5/25. Linzess , cpsulas 145 mcg Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 11/10/25. Lisdexamfetamina (genrico de Vyvanse ), cpsulas 10 mg, 20 mg Se actualizaron los criterios, entraron en vigor el 9/16/25. Lurasidona (genrico de Latuda ), comprimidos Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 8/20/25. Lynkuet , cpsulas Todas Se actualiz el lmite de la cantidad y la edad, entr en vigor el 10/24/25. Lyrica , solucin oral 20 mg/ml Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 8/29/25. Mavyret , perlas en paquete, comprimidos Todas Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 10/29/25. Metrocream , crema 0.75 % Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Metrogel , gel tpico 1 % Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Metronidazol y marca MetroLotion , locin tpica 0.75 % Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Minimed , sensor Instinct N/C Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 10/6/25. Mirvaso , gel con dispensador 0.33 % Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Modeyso , cpsulas Todas Se actualiz el lmite de la cantidad y la edad, entr en vigor el 8/11/25. Neurontin , cpsulas 400 mg Se actualiz para quitar criterios; entr en vigor el 10/1/25. Noritate , crema 1 % Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. CareSourcePASSE.com Nombre del producto Dosis Notas Nypozi , jeringa 300 mcg/0.5 ml Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 10/20/25. Onapgo , cartucho 98 mg/20 ml Se actualizaron los criterios, entraron en vigor el 7/10/25. OneNatal Rx, comprimidos prenatales Todas Se actualiz el lmite de la edad el 11/5/25 y el lmite de la cantidad el 8/18/25. Orlynvah , comprimidos 500 mg/500 mg Se actualiz el lmite de la edad el 9/12/25 y el lmite de la cantidad el 10/1/25. Oseltamivir (genrico de Tamiflu ), suspensin 6 mg/ml Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Otezla XR, comprimidos 75 mg Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 9/29/25. Otulfi , frasco 45 mg/0.5 ml Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 9/18/25. Pazopanib (genrico de Votrient ), comprimidos 400 mg Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 11/5/25. Primacare , cpsulas blandas Todas Se actualiz el lmite de la cantidad el 11/3/25 y el lmite de edad el 11/5/25. Pyquvi , suspensin oral 22.75 mg/ml Se actualiz el lmite de edad, entr en vigor el 9/8/25. Relistor , jeringa, comprimidos, frasco Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Rhapsido , comprimidos Todas Se actualiz el lmite de la cantidad el 10/6/25 y el lmite de la edad el 10/7/25. Rhofade , crema 1 % Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Rosadan , crema, gel 0.75 % Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Emblaveo , frasco 45 mg/0.5 ml Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/16/25. Simponi , jeringa Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/10/25. Skytrofa , cartucho Mltiples Se actualizaron el lmite de la cantidad, todas las concentraciones y el lmite de la edad para las concentraciones de 7.6 mg, 9.1 mg, 11 mg y 13.3 mg. Solucin de oxibato de sodio 0.5 mg/ml Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 9/18/25. CareSourcePASSE.com Nombre del producto Dosis NotasSofosbuvir-velpatasvir y marca Epclusa , perlas en paquete, comprimidos Todas Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 10/1/25. Starjemza , jeringa, frasco Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 11/10/25. Stoboclo , jeringa 60 mg/ml Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Subvenite , suspensin 10 mg/ml Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 11/10/25. Sunosi , comprimidos Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Tonmya , comprimidos sublinguales Todas Se actualiz el lmite de edad, entr en vigor el 10/24/25. Tremfya , jeringa, lapicera, paquete de induccin con pluma Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/10/25. Tyvaso DPI , polvo para inhalacin 80 mcg Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 11/1/25. Tyzavan , bolsa de solucin intravenosa (IV) Todas Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 10/27/25. Ustekinumab-AAUZ (biosimilar a Otulfi ), jeringa Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 11/10/25. Viberzi , comprimidos Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/1/25. Vyscoxa , suspensin Todas Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 10/31/25. Wakix , comprimidos Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 9/18/25. Wayrilz , comprimidos 400 mg Se actualiz el lmite de la cantidad y la edad, entr en vigor el 9/3/25. Xeljanz , comprimidos Todas Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 10/31/25. Xerava , frasco Todas Se actualiz el lmite de cantidad, entr en vigor el 10/15/25. Xyrem , solucin oral 500 mg/ml Se actualiz el lmite de la edad, entr en vigor el 9/18/25. Zoryve , crema 0.05 % Se actualiz el lmite de la cantidad el 10/6/25 y el lmite de la edad el 10/17/25. Zurnai , autoinyector 1.5 mg/0.5 ml Se actualiz el lmite de la cantidad y la edad, entr en vigor el 9/8/25. CareSourcePASSE.com Qu debe hacer? Primero, hable con la persona que le receta los medicamentos. Hay distintas formas en que usted y la persona que receta pueden encontrar informacin sobre medicamentos: Puede buscar en nuestro sitio web, en CareSourcePASSE.com . En la pgina Afiliados, vaya a Herramientas y Recursos y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta. Llame a Servicios para Afiliados al 1-833-230-2005 (TDD/TTY: 711). Estamos aqu para ayudarle. El horario de atencin de Servicios para Afiliados es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., hora central (CT). Atentamente, CareSource PASSE. AR-PAS-M-1135300-V.17-SPA Aprobado por DHS: 2/23/2022 CareSourcePASSE.com
Asunto: Resumen de los cambios en la PDL en vigor a partir del 1 de febrero de 2026 Estimado/a afiliado/a a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por este motivo, le escribimos para informarle que el 1 de febrero de 2026, CareSource cambiar la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. Estimado/a afiliado/a a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por este motivo, le escribimos para informarle que el 1 de febrero de 2026, CareSource cambiar la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS NO SERN PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE FEBRERO DE 2026 Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Aricept Clorhidrato de donepezilo Todas las concentraciones Exelon Rivastigmina Todas las concentraciones Namenda XR Clorhidrato de memantina Todas las concentraciones de las cpsulas Namenda XR Clorhidrato de memantina Paquete de ajuste de dosis (titulacin) de 7/14/21/28 mg Adlarity Clorhidrato de donepezilo Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Clorhidrato de memantina Clorhidrato de donepezilo Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Namzaric Clorhidrato de memantina Clorhidrato de donepezilo Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Zunveyl Gluconato de benzgalantamina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Ativan Lorazepam Todas las concentraciones de inyeccin Klonopin Clonazepam Todas las concentraciones Valium Diazepam Todas las concentraciones Xanax Alprazolam Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin inmediata Xanax XR Alprazolam Todas las concentraciones CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Bucapsol Clorhidrato de buspirona Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Igalmi Clorhidrato de Clorhidrato de metformina Todas las concentraciones Loreev XR Lorazepam Todas las concentraciones Meprobamato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Celexa Bromhidrato de citalopram Todas las concentraciones Cymbalta Clorhidrato de duloxetina Todas las concentraciones Effexor XR Clorhidrato de venlafaxina Todas las concentraciones Forfivo XL Clorhidrato de bupropin Comprimidos de 450 mg Lexapro Oxalato de escitalopram Todas las concentraciones Paxil Clorhidrato de paroxetina Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin inmediata Paxil CR Clorhidrato de paroxetina Todas las concentraciones Paxil Clorhidrato de paroxetina Suspensin oral de 10 mg/5 ml Anafranil Clorhidrato de clomipramina Todas las concentraciones Nardil Sulfato de fenelzina Comprimidos de 15 mg Fenelzina Comprimidos de 15 mg Se agreg la terapia escalonada. Norpramin Clorhidrato de desipramina Todas las concentraciones Pamelor Clorhidrato de nortriptilina Todas las concentraciones Parnate Sulfato de tranilciapromina Comprimidos de 10 mg Sulfato de tranilciapromina Comprimidos de 10 mg Se agreg la terapia escalonada. Remeron Soltab Mirtazapina Todas las concentraciones Remeron Mirtazapina Todas las concentraciones Wellbutrin SR Clorhidrato de bupropin Todas las concentraciones Emsam Selegilina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Marplan Isocarboxazid Comprimidos de 10 mg Se agreg la terapia escalonada. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Clorhidrato de bupropin XL (genrico de Forfivo XL) Comprimidos de 450 mg Se agreg la terapia escalonada. Bromhidrato de citalopram Cpsulas de 30 mg Se agreg la terapia escalonada. Drizalma Sprinkle DR Clorhidrato de duloxetina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Oxalato de escitalopram Cpsulas de 15 mg Se agreg el lmite de cantidad; se agreg terapia escalonada; se agreg la autorizacin previa. Exxua Clorhidrato de gepirona Todas las concentraciones Se agreg el lmite de cantidad; se agreg el lmite de edad; se agreg la terapia escalonada Fluvoxamina ER Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Raldesy Clorhidrato de trazodona Solucin oral de 10 mg/ml Se agreg la terapia escalonada. Sertralina Todas las concentraciones de las cpsulas Se agreg la terapia escalonada. Spravato Clorhidrato de esketamina Todas las concentraciones Maleato de trimipramina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Abilify Aripiprazol Todas las concentraciones Clozaril Clozapina Todas las concentraciones Geodon Clorhidrato de ziprasidona Todas las concentraciones de las cpsulas Geodon Mesilato de ziprasidona Solucin intramuscular de 20 mg/ml Decanoato de haldol Decanoato de haloperidol Todas las concentraciones de las soluciones intramusculares. Invega Paliperidona Todas las concentraciones de los comprimidos Latuda Clorhidrato de lurasidona Todas las concentraciones Risperdal Risperidona Solucin oral de 1 mg/ml Risperdal Risperidona Todas las concentraciones de los comprimidos CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Saphris Maleato de asenapina Todas las concentraciones de los comprimidos sublinguales Seroquel Fumarato de quetiapina Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin inmediata Seroquel XR Fumarato de quetiapina Todas las concentraciones los comprimidos de liberacin prolongada Symbyax Olanzapina/clorhidrato de fluoxetina Todas las concentraciones Zyprexa Olanzapina Vial de 10 mg Zyprexa Olanzapina Todas las concentraciones de los comprimidos Zyprexa Zydis Olanzapina Todas las concentraciones de los comprimidos de desintegracin oral Lithobid Carbonato de litio Comprimidos de liberacin prolongada de 300 mg Cobenfy Tartrato de xanomelina/ Cloruro de trospio Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Fanapt Iloperidona Todas las concentraciones de los comprimidos Se agreg la terapia escalonada. Fanapt Iloperidona Todas las concentraciones de paquetes de ajuste de dosis (titulacin) Se agreg la terapia escalonada. Nuplazid Tartrato de pimavanserina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Opipza Aripiprazol Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Primozida Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Microesferas de risperidona (genrico de Risperdal Consta) Todas las concentraciones Secuado Asenapina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Versacloz Clozapina Suspensin oral de 50 mg/ml Se agreg la terapia escalonada. Ambien CR Tartrato de zolpidem Todas las concentraciones Ambien Tartrato de zolpidem Todas las concentraciones Doral Quazepam Comprimidos de 15 mg CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Halcion Triazolam Comprimidos de 0.25 mg Restoril Temazepam Todas las concentraciones Rozerem Ramelteon Comprimidos de 8 mg Silenor Clorhidrato de doxepina Todas las concentraciones Dayvigo Lemborexant Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Edluar Tartrato de zolpidem Comprimidos sublinguales de 5 mg, 10 mg Se agreg la terapia escalonada. Clorhidrato de flurazepam Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Hetlioz Tasimelteon Cpsulas de 20 mg Se actualiz la autorizacin previa. Hetlioz LQ Tasimelteon Suspensin oral de 4 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Quazepam Comprimidos de 15 mg Se agreg la terapia escalonada. Quviviq Clorhidrato de daridorexant Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Tasimelteon Cpsulas de 20 mg Se actualiz la autorizacin previa. Tartrato de zolpidem Cpsulas de 7.5 mg Se agreg la terapia escalonada. Tartrato de zolpidem Comprimidos sublinguales de 1.75 mg, 3.5 mg Se agreg la terapia escalonada. Nuvigil Armodafinilo Todas las concentraciones Provigil Modafinilo Todas las concentraciones Sunosi Clorhidrato de solriamfetol Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Wakix Clorhidrato de pitolisant Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Oxibato sdico (genrico de Xyrem) Solucin oral de 0.5 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Xywav Oxibato de calcio/magnesio/ potasio/sodio Solucin oral de 0.5 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Catapres – TTS Clonidina Todas las concentraciones Intuniv ER Clorhidrato de guanfacina Todas las concentraciones Strattera Clorhidrato de atomoxetina Todas las concentraciones CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Adderall Dextroanfetamina/ Anfetamina Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin inmediata Se agreg la terapia escalonada. Adderall XR Dextroanfetamina/ Anfetamina Todas las concentraciones de las cpsulas de liberacin prolongada Se agreg la terapia escalonada. Aptensio XR Clorhidrato de metilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Concerta ER Clorhidrato de metilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Desoxyn Clorhidrato de metanfetamina Comprimidos de 5 mg Se agreg la terapia escalonada. Dexedrine Spansule Sulfato de dextroanfetamina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Evekeo Sulfato de anfetamina Todas las concentraciones de los comprimidos Se agreg la terapia escalonada. Focalin Clorhidrato de dexmetilfenidato Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin inmediata Se agreg la terapia escalonada. Focalin XR Clorhidrato de dexmetilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Metadate CD Clorhidrato de metilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Methylin Clorhidrato de metilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Procentra Sulfato de dextroanfetamina Solucin oral de 5 mg/5 ml Se agreg la terapia escalonada. Ritalin Clorhidrato de metilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Ritalin LA Clorhidrato de metilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Zenzedi Sulfato de dextroanfetamina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Anfetamina ER ODT (disolucin en la lengua) (genrico de Adzenys XR-ODT) Todas las concentraciones Dextroanfetamina anfetamina ER (genrico de Mydayis ER) Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Mydayis Dextroanfetamina/ Anfetamina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Adzenys XR ODT Anfetamina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Cotempla XR-ODT Metilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Dimesilato de lisdexanfetamina Todas las concentraciones de las cpsulas Dimesilato de lisdexanfetamina Todas las concentraciones de los comprimidos masticables Se agreg la terapia escalonada. Clorhidrato de metilfenidato ER (genrico de Aptensio XR) Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Metilfenidato (genrico de Daytrana) Todas las concentraciones Relexxii Clorhidrato de metilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Xelstrym Dextroanfetamina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Depakote DR Divalproato de sodio Todas las concentraciones Depakote ER Divalproato de sodio Todas las concentraciones Solucin de gabapentina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Gabarone Gabapentina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Lamictal Lamotrigina Todas las concentraciones de los comprimidos masticables Se actualiz la autorizacin previa. Lamictal ODT Lamotrigina Todas las concentraciones de los comprimidos de desintegracin oral Lamictal Lamotrigina Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin inmediata, excepto los kits Lamictal XR Lamotrigina Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin prolongada Lamotrigina IR Todas las concentraciones de los kits Se actualiz la autorizacin previa. Lamotrigina ODT Todas las concentraciones de los kits Se actualiz la autorizacin previa. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Keppra Levetiracetam Inyeccin de 500 mg/5 ml Se actualiz la autorizacin previa. Keppra Levetiracetam Solucin oral de 100 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Keppra Levetiracetam Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin inmediata Se actualiz la autorizacin previa. Keppra XR Levetiracetam Todas las concentraciones los comprimidos de liberacin prolongada Se actualiz la autorizacin previa. Onfi Clobazam Suspensin de 2.5 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Onfi Clobazam Todas las concentraciones de los comprimidos Se actualiz la autorizacin previa. Oxcarbazepina ER Todas las concentraciones los comprimidos de liberacin prolongada Se actualiz la autorizacin previa. Pregabalina Solucin de 20 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Subvenite Lamotrigina Todas las concentraciones de los comprimidos Subvenite Lamotrigina Todas las concentraciones de los kits Se actualiz la autorizacin previa. Sympazan Clobazam Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Vyscoxa Celecoxib Suspensin de 10 mg/ml Se agreg la terapia escalonada. Zurnai Clorhidrato de nalmefeno Inyeccin de 1.5 mg/0.5 ml Topamax Sprinkle Topiramato Todas las concentraciones Topamax Topiramato Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin inmediata Topiramato ER (genrico de Trokendi) Todas las concentraciones Topiramato Solucin de 25 mg/ml Trileptal Oxcarbazepina Todas las concentraciones de los comprimidos de liberacin inmediata Se actualiz la autorizacin previa. Trileptal Oxcarbazepina Suspensin de 300 mg/5 ml Se actualiz la autorizacin previa. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Tonmya Clorhidrato de ciclobenzaprina Comprimidos sublinguales de 2.8 mg Se agreg el lmite de cantidad; se agreg la terapia escalonada. Bildyos Denosumab-nxxp Inyeccin de 60 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa. Bilprevda Denosumab-nxxp Inyeccin de 120 mg/1.7 ml Se actualiz la autorizacin previa. Bomyntra Denosumab-bnht Inyeccin de 120 mg/1.7 ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Osenvelt Denosumab-bmwo Inyeccin de 120 mg/1.7 ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Conexxence Denosumab-bnht Inyeccin de 60 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Stoboclo Denosumab-bmwo Inyeccin de 60 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Brynovin Clorhidrato de sitagliptina Solucin de 25 mg/ml Se agreg la terapia escalonada. Janumet XR Fosfato de sitagliptina/ Clorhidrato de metformina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Sogroya Somapacitan-beco Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Insulina lispro Vial de 100 unidades/ml Merilog InsulinA aspart-szjj Lapicera y vial de 100 unidades/ml Lynkuet Elinzanetant Cpsulas de 60 mg Se actualiz la autorizacin previa. Andemdbry, autoinyector Garadacimab-gxii Inyeccin de 200 mg/1.2 ml Dawnzera Donidalorsn sdico Inyeccin de 80 mg/0.8 ml Haegarda Inhibidor de C1 esterasa (humano) Todas las concentraciones Nypozi Filgrastim-txid Todas las concentraciones CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Ryzneuta Efbecalenograstim alfa-vuwx Inyeccin de 20 mg/ml Tryptyr Acoltremn Gotas para los ojos al 0.003 % Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Natroba Spinosad Suspensin tpica al 0.9 % Pruradik Crotamitn Locin al 10 % Anzupgo Delgocitinib Crema al 2 % Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Zoryve Roflumilast Crema al 0.05 % Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad; se agreg el lmite de edad. Pristiq ER Succinato de desvenlafaxina Todas las concentraciones Prozac Clorhidrato de fluoxetina Todas las concentraciones Viibryd Clorhidrato de vilazodona Todas las concentraciones Zoloft Clorhidrato de sertralina Todas las concentraciones de los comprimidos Zoloft Clorhidrato de sertralina Concentrado oral de 20 mg/ml LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE FEBRERO DE 2026 Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Vtama Tapinarof Crema al 1 % Se actualiz la autorizacin previa. Sitagliptina/ Clorhidrato de metformina (genrico de Zituvimet XR) Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Humulin N KwikPen Insulina NPH Kwikpen de 100 unidades/ml Novolog Mix 70/30 Insulina aspart protamina/Insulina aspart Lapicera y vial de 100 unidades/ml CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Humalog Insulina lispro Vial de 100 unidades/ml Novolog Insulina aspart Lapicera y vial de 100 unidades/ml Glyxambi Empagliflozina/linagliptina Todas las concentraciones Se retir la terapia escalonada. Eliquis Sprinkle Apixabn Cpsulas de 0.15 mg Se agreg el lmite de cantidad; se agreg la terapia escalonada. Eliquis PKT Apixabn Todas las concentraciones de los comprimidos para suspensin Se agreg el lmite de cantidad; se agreg la terapia escalonada. Cinryze Inhibidor de C1 esterasa (humano) Vial de 500 unidades Orladeyo Clorhidrato de berotralstat Todas las concentraciones Takhzyro Lanadelumab-flyo Todas las concentraciones Spinosad Suspensin tpica al 0.9 % Brixadi Buprenorfina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TIENEN UN CAMBIO DE ESTADO EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE FEBRERO DE 2026 Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Bromhidrato de citalopram Todas las concentraciones de solucin oral Se agreg la terapia escalonada. Oxalato de escitalopram Todas las concentraciones de solucin oral Se agreg la terapia escalonada. Clorhidrato de fluoxetina Solucin oral de 20 mg/5 ml Se agreg la terapia escalonada. Nortriptilina Solucin oral de 10 mg/5 ml Se agreg la terapia escalonada. Clorhidrato de paroxetina Suspensin oral de 10 mg/5 ml Se agreg la terapia escalonada. Clorhidrato de sertralina Concentrado oral de 20 mg/ml Se agreg la terapia escalonada. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Aripiprazol ODT Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Aripiprazol Solucin de 1 mg/ml Se agreg la terapia escalonada. Clozapina ODT Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Citrato de litio Solucin oral de 8 meq/5 ml Se agreg la terapia escalonada. Risperidona ODT Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Risperidona Solucin oral de 1 mg/ml Se agreg la terapia escalonada. BromHidrato de galantamina Solucin oral de 4 mg/ml Se agreg la terapia escalonada. Qelbree Clorhidrato de viloxazina Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Sulfato de dextroanfetamina Solucin oral de 5 mg/5 ml Se agreg la terapia escalonada. Jornay PM Clorhidrato de metilfenidato Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Vyvanse Dimesilato de lisdexanfetamina Todas las concentraciones de los comprimidos masticables Se agreg la terapia escalonada. Carbaglu cido carglmico Comprimidos de 200 mg Se actualiz la autorizacin previa. cido carglmico Comprimidos de 200 mg Se actualiz la autorizacin previa. Pheburane Fenilbutirato de sodio 483 mg/gramo Se actualiz la autorizacin previa. Fenilbutirato de sodio Todas las concentraciones de los comprimidos y polvos Se actualiz la autorizacin previa. Ravicti Fenilbutirato de glicerol 1.1 gramo/ml Se actualiz la autorizacin previa. Olpruva Fenilbutirato de sodio Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de edad. Ngenla Somatrogon-ghla Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz la terapia escalonada. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Skytrofa Lonapegsomatropina-tcgd Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se elimin el lmite de edad. Androderm Testosterona Todas las concentraciones Se retir de la Lista de medicamentos preferidos unificada a nivel estatal (Statewide Uniform Preferred Drug List, SUPDL). Eucrisa Crisaborol Ungento al 2 % Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Opzelura Fosfato de ruxolitinib Crema al 1.5 % Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de edad. Zoryve Roflumilast Crema al 0.15 % y 0.3 % Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de cantidad. Zoryve Roflumilast Espuma al 0.3 % Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de cantidad. Topiramato ER, dispersable (genrico de Qudexy) Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Anzemet Mesilato de dolasetrn Comprimidos de 50 mg Se agreg la terapia escalonada. Clorhidrato de granisetrn Comprimidos de 1 mg Se agreg la terapia escalonada. Solucin inyectable de clorhidrato de granisetrn Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Clorhidrato de palonosetrn Todas las concentraciones Se agreg la terapia escalonada. Sancuso Granisetrn Parche de 3.1 mg/24 h Se actualiz la terapia escalonada. Sustol Granisetrn Inyeccin de 10 mg/0.4 ml Se agreg la terapia escalonada. Erygel Eritromicina Gel al 2 % Se retir de la SUPDL. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Jubbonti Denosumab-bbdz Inyeccin de 60 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Prolia Denosumab Inyeccin de 60 mg/ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Wyost Denosumab-bbdz Inyeccin de 120 mg/1.7 ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Xgeva Denosumab Inyeccin de 120 mg/1.7 ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg la terapia escalonada. Estrgenos conjugados (genrico de Premarin) Todas las concentraciones de los comprimidos Se actualiz la autorizacin previa. Estrace Estradiol Todas las concentraciones de los comprimidos Se retir de la SUPDL. Abilify Mycite Aripiprazol Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Perseris ER Risperidona Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Rykindo ER Microesferas de risperidona Todas las concentraciones Se retir de la SUPDL. Qtern Dapagliflozina/Clorhidrato de saxagliptina Todas las concentraciones Se actualiz la terapia escalonada. Steglujan Ertuglioflozina/Fosfato de sitagliptina Todas las concentraciones Se actualiz la terapia escalonada. Fenilbutirato de glicerol (genrico de Ravicti) 1.1 gramos/ml Se actualiz la autorizacin previa. Pimecrolimus Crema al 1 % Se actualiz la autorizacin previa. Tacrolimus Todas las concentraciones de los ungentos Se actualiz la autorizacin previa. Enbumyst Bumetanida Aerosol nasal de 0.5 mg Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. CareSource.com Nombre de marca Nombre genrico Concentracin Notas Rezdiffra Resmetirom Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Qu debe hacer? Primero, hable con la persona que le receta los medicamentos. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias maneras en que usted o la persona que receta pueden encontrar medicamentos: Puede consultar nuestro sitio web en CareSource.com/IN . En la pgina Afiliados, vaya a Herramientas y recursos, elija su plan y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta. Obien, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). Estamos aqu para ayudarle. El horario de atencin de Servicios para Afiliados es de lunes a viernes, de 8a. m. a 8 p.m, hora del este (ET) y de 7 a.m. a 7 p.m., hora central (CT). Atentamente, CareSource IN-MED-M-3083118-V.7-SPA; Primer uso: 4/29/2025 Aprobado por OMPP: 4/29/2025 CareSource.com
Actualizacin del Manual del Afiliado 2025 La informacin ha cambiado desde que se imprimi y public el Manual del Afiliado 2025 en CareSource.com . Si desea presentar una queja por correo, visite CareSource.com/es/ga/members/tools resour ces/forms/medicaid. Luego, el ija "Formulario de queja/apelacin". Complete e imprima el formulario. El lugar al que lo enve depender del tipo de queja que presente. Existe una nueva direccin para las quejas odontolgicas. Quejas odontolgicas CareSource Attn: Member Appeal and Grievance P.O. Box 1251 Milwaukee, WI 53201 Todas las dems quejas CareSource Attn: Member Grievances P.O. Box 1947 Dayton, OH 45401 Puede presentar una queja en lnea o por telfono. Puede hacerlo para cualquier queja, incluidas las quejas odontolgicas. Llame al: 1-855-202-0729 (TTY : 711) Visite : MyLife.CareSource.com Para obtener ms informacin sobre quejas, consulte las pginas 52 y 53 de su Manual del Afiliado. Tiene preguntas? Llame a Servicios para Afiliados al 1-855-202-0729 (TTY: 711). Nuestro horario de atencin es de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m., hora del este (ET). GA-MED-M-4484156-SPA Aprobado por D CH: 11/17/2025
Asunto: Resumen de los cambios a la PDL en vigor a partir del 1 de enero de 2026 Estimado/a afiliado/a de CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por este motivo, le escribimos para informarle que el 1 de enero de 2026, CareSource cambiar la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TENDRN UN CAMBIO EN SU ESTADO A PARTIR DEL 1 DE ENERO DE 2026. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Tryptyr Acoltremn Gotas para los ojos al 0.003 % Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Widaplik Telmisartn/ Amlodipina/ Indapamida Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Anzupgo Delgocitinib Crema al 2 % Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Andembry Garadacimab gxii Inyeccin de 200 mg/1.2 ml Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Harliku Nitisinona Comprimido de 2 mg Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Yeztugo Lenacapavir sdico Inyeccin de 463.5 mg/1.5 ml Se actualiz la autorizacin previa; beneficio mdico. Ekterly Sebetralstat Comprimido de 300 mg Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Sylvant Siltuximab Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; beneficio mdico. Radicava, Radicava ORS Edaravona Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Firazyr Acetato de icatibant Inyeccin de 30 mg/3 ml Se actualiz la autorizacin previa. Acetato de Icatibant, Sajazir Inyeccin de 30 mg/3 ml Se actualiz la autorizacin previa. Cinryze Inhibidor de C1 esterasa Inyeccin, 500 unidades Se actualiz el lmite de cantidad. Rivfloza Nedosirn sdico Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de edad. CareSource.com Nombre de marcaNombre genrico Dosis Notas Xiaflex Colagenasa de Clostridium histolyticum Inyeccin de 0.9 mg Se actualiz la autorizacin previa. Gamifant Emapalumab lzsg Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Apretude Cabotegravir Inyeccin de 600 mg/3 ml Se actualiz la autorizacin previa. Tavalisse Fostamatinib disdico Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa. Triumeq Abacavir/Doluteg ravir/Lamivudina Comprimidos de 600 mg, 50 mg, 300 mg Se elimin la autorizacin previa. Yutrepia Treprostinil sdico Todas las concentraciones Se agreg el lmite de cantidad. Vykat XR Diazxido colina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de cantidad. Ebglyss Lebrikizumab lbkz 250 mg/2 ml, inyectable Se actualiz la autorizacin previa. Nemluvio Nemolizumab-ilto 30 mg, inyectable Se actualiz la autorizacin previa. Alvaiz Eltrombopag colina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Doptelet Maleato de avatrombopag Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de cantidad para comprimidos; se agreg el lmite de cantidad para cpsulas dispersables. Mulpleta Lusutrombopag Comprimidos de 3 mg Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de cantidad. Nplate Romiplostim Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Promacta Eltrombopag olamina Todas las concentraciones Se actualiz la autorizacin previa; se actualiz el lmite de cantidad. Wayrilz Rilzabrutinib Comprimidos de 400 mg Se actualiz la autorizacin previa; se agreg el lmite de cantidad. Diclofenaco epolamina Parches al 1.3 % Se actualiz la terapia escalonada. CareSource.com Qu debe hacer? Primero, hable con la persona que le receta los medicamentos. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias maneras en que usted o la persona que receta pueden encontrar medicamentos: Puede consultar nuestro sitio web en CareSource.com/IN . En la pgina Afiliados, vaya a Herramientas y recursos, elija su plan y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta. Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711).Estamos aqu para ayudarle. El horario de atencin de Servicios para Afiliados es de lunes a viernes, de 8a. m. a 8 p.m, hora del este (ET) y de 7 a.m. a 7 p.m., hora central (CT). Atentamente, CareSource IN-MED-M-3083118-V.6-SPA; Primer uso: 4/29/2025 Aprobado por OMPP: 4/29/2025 CareSource.com
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