Lista de autorizacin pre via de Care Source La autorizacin previa es el modo en el que decidimos si los servicios de salud que se enumeran a continuacin estarn cubiertos por el plan de CareSource. El proveedor debe obtener autorizacin previa antes de que usted pueda recibir estos servicios. Los servicios deben basarse en evidencia y ser mdicamente necesarios para su atencin. Tambin deben estar dentro de los trminos de su plan de salud. La atencin de emergencia no requiere autorizacin previa.Si su proveedor no forma parte de la red de CareSource, usted o el proveedor deben obtener la autorizacin previa antes de recibir cualquier servicio, no solo los que figuran a continuacin. Es posible qu e su cuidado no est cubierto si no recibe autorizacin previa. Puede que no se cubra la atencin si no tiene autorizacin previa.Se rv icios que necesitan autorizacin previa Toda la atencin mdica para pacientes internados, que incluye servicios de enfermera especializada, rehabilitacin/terapia aguda de pacientes internados y cuidados de largo plazo y de relevoLos servicios de proveedores fuera de la red (servicios de der ivacin autnoma, como vacunaciones, no requieren autorizacin previa).Cirugas electivas (paciente ambulatorio e internado)Servicios reconstructivos o potenciales cosmticos, que incluyen, entre otros:o Rinoplastia o La mayora de las deformidades de la s extremidades o Labio y paladar hendidosCiruga bucal de origen dental para adultosCiruga baritrica/obesidad gstricaReemplazos de rodilla/cadera, algunas rtesis de rodillaArtroscopias/artroplastiasLaminectomas/laminotomasFusiones espinalesLaparoscopasCiruga de UPPP: (uvulopalatofaringoplastia)Injerto de bypass de la arteria coronaria (CABG)Pruebas genticas en algunas situacionesOxigenoterapia hiperbricaAnlisis de comportamiento aplicado (ABA)Estudios del sueo fuera del entorno domsticoEsterilizaciones voluntariasServicios de disforia de gnero, que incluyen, entre otros, cirugas de transicin de gneroTratamientos y servicios asociados a trastorno de la articulacin temporomandibular o craneomandibular y al trastorno de la mandbula craneomandibularMaternidad: parto y hospitalizacin si est previsto con menos de 39 semanas o si la estada excede 48 horas para vaginal o 96 horas para parto por cesreaServicios de ambulancia no emergentesAnlisis farmacolgico de orina (UDT) (con autorizacin previa despus de 25 anlisis por ao calendario) Entrada en vigor 1/1/2021Se rv icios de salud conductual: Servicios para pacientes internadosServicios del programa de hospitalizacin parcial (PHP)Evaluacin de diagnstico psiquitrico (autorizacin previa despus de una unidad/visita por ao calendario)Servicios intensivos de programa/tratamiento para pacientes ambulatorios (IOP/IOT)Estimulacin magntica transcraneal (TMS)Psicoterapia individual (con autorizacin previa despus de 24 unidades/visitas por ao calendario)Psicoterapia familiar (autorizacin previa despus de 24 unidades/visitas por ao calendario)Atencin residencial del trastorno por consumo de sustancias (SUD)Terapia electroconvulsiva (ECT)Suministros mdicos, equipos mdicos duraderos (DME) y aparatos Lo siguiente siempre requiere de autorizacin previa: Sillas de ruedas y algunos accesorios asociadosDispositivo de infusin de insulinaMonitores de glucosa continuosNutricin oral (con fines mdicos) y terapia nutricional enteralTodos los artculos de alquiler/arrendamiento, incluyendo pero no limitado a:o CPAP/BiPAPo Mquinas de NPPV o Monitores de apnea o Respiradores o Camas de hospital o Colchones de especialidad o Osciladores de pared torcica de alta frecuencia o Dispositivo de asistencia/estimulacin para la tos o Dispositivos de compresin neumtica o Dispositivos de generacin de voz y accesorios o Bombas de infusinTodos los cdigos varios (ejemplo: E 1399)Implantes cocleares y la mayora de los reemplazos PA tambin tendr en cuenta la terapia auditiva posterior al implante coclear.Dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD)Terapia de cierre asistido por vaco (VAC) para heridasDME y suministros, que incluyen, entre otros:o Dispositivos de prtesis y rtesis**o Aparatos orales para la apnea obstructiva del sueo o Sistemas de transferencia de pacientes/elevadores o Reparaciones de sillas de ruedas elctricas o Estimuladores de la mdula espinal**Los ortticos pueden reemplazarse una vez por ao beneficio cuando sea mdicamente necesario. Podran permitirse reemplazos adicionales si hay daos que no se pueden reparar o si es necesario por el crecimiento rpido de un miembro menor de 18 aos. No se incluyen reparaciones/reemplazos por prdida o robo/uso indebido, ruptura intencional o negligencia.Se rv icios y te rapias de atencin domiciliaria No se requiere autorizacin previa para ninguna evaluacin de terapia/ enfermera especializada/trabajador social/terapia de infusin Visitas del asistente de salud en el hogarVisitas de enfermera especializadaVisitas a trabajadores socialesTerapia ocupacional Entrada en vigor 1/1/2021Terapia del hablaFisioterapiaTe rapias para pacientes ambulatorios los requisitos de autorizacin previa incluyen habilitacin, re habilitacin o una combinacin de ambos. No se requiere autorizacin previa para ninguna evaluacin de terapia/enfermera especializada/trabajador social/terapia de infusinVisitas de terapia ocupacionalVisitas de terapia del hablaVisitas de fisioterapiaTerapia de rehabilitacin cardacaTerapia de rehabilitacin cognitivaTerapia de rehabilitacin pulmonarLos se rv icios de medicina fsica y re habilitacin , que incluyen estancia en el da para rehabilitacin e internamiento en instalaciones de rehabilitacinTrasplantes, que incluyen, entre otros:CoraznTrasplante de clulas insularesTrasplante de rinTrasplante de hgadoTrasplante de pulmn o de doble pulmnTrasplante multiviceralTrasplante de pncreasPncreas/rin simultneosTrasplante de intestino pequeoTrasplante de clulas madre/mdula sea (con o sin terapia mieloablativa)Transporte y costos de hospedajeTarifas de bsqueda de donante de mdula sea/clulas madreM anejo del dolor Inyecciones epidurales de esteroidesInyecciones de puntos desencadenantesBombas para analgesia implantablesEstimulador de la mdula espinal implantableLa mayora de los procedimientos de la articulacin sacroilacaFusin de articulacin sacroilacaInyecciones en articulaciones facetariasInformacin adicional importante: Los proveedores son responsables de verificar la elegibilidad y los beneficio s antes de proporcionar servicios.La autorizacin no es una garanta de pago por los servicios.IN-MED-M-242959-S P ; Primer uso: 02/01/2021 Aprobado por OMPP: 02/01 /2021
P.O. Box 221529, Louisville, KY 40252-1529 | www.caresource.com/KY | 855.852.7005 05/01/2019 Re: Resumen de cambios en la PDL vigentes a partir del June 1, 2019 Estimado/a afiliado/a de Humana CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por eso, le escribimos para informarle que el June 1, 2019, Humana CareSource cambiar su Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SE INCLUIRN COMO PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL JUNE 1, 2019. Nombre de marca Nombre genrico Dose(s) Notes Soliqua Insulin glargine-lixisenatide 100-33 unit-mcg/mL Step Therapy Required AzelastineAzelastine HCl 0.15% SymtuzaDarunavir-Cobicistat-Tenofovir AF 800-150-10 mg OTC Lidocaine PatchLidocaine 4% LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SE INCLUIRN COMO NO PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL JUNE 1, 2019. Nombre de marca Nombre genrico Dose(s) Notes Lidocaine Patch Lidocaine 5% OTC Lidocaine Patch Preferred Humira Adalimumab 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg Will Remain Preferred for Diagnosis of Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis (UC) Qu debe hacer? Primero, hable con quien le receta los medicamentos. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de Humana CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias formas para que usted o la persona que se los receta puedan encontrar medicamentos: Puede buscar en nuestro sitio web, en www.caresource.com. Vaya a la pgina de la farmacia y haga clic en Preferred Drug List (Lista de medicamentos preferidos). Ollame a nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al 1-855-852-7005 (TTY: 1-800-648-6056 o 711), de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m., hora estndar del Este (EST). P.O. Box 221529, Louisville, KY 40252-1529 | www.caresource.com/KY | 855.852.7005 Estamos aqu para ayudarlo. El Departamento de Servicios para Afiliados de Humana CareSource est abierto de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m. Atentamente, Departamento de farmacia de Humana CareSource Humana-CareSource con cumple las leyes de derechos civiles estatales y federales y no discrimina basndose en la edad, el sexo, la identidad de gnero, el color, la raza, una discapacidad, el origen nacional, el estado civil, la preferencia sexual, la creencia religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica. KYHUCM01644V.13AprobadoporKDMS:11/01/2017
Formulario de reclamos para aliados Servicios odontolgicos Todos los dems servicios A. INFORMACIN DEL SUSCRIPTOR 1a. ID del aliado 2a. Plan de salud 3a. N. de telfono: 4a. Apellido: 5a. Nombre: 6a. Inic. 2. nombre: 7a. Fecha de nacimiento 8a. Direccin del hogar: 9a. Ciudad: 10a. Estado: 11a. Cdigo postal: B. INFORMACIN DEL PACIENTE1b. ID. del paciente aliado: 2b. Apellido: 3b. Nombre: 4b. Inic. 2. nombre: 5b. Fecha de nacimiento 6b. Direccin del hogar: 7b. Ciudad: 8b. Estado: 9b. Cdigo postal: 10b. Sexo: MF 11b. Parentesco con el suscriptor: 12b. Estudiante a tiempo completo: SNo 13b. Nombre de la escuela: C. INFORMACIN DEL ACCIDENTE (si corresponde)1c. Accidente Laboral Automovilstico Otros 2c. Fecha en que ocurri el accidente: 3c. Cmo ocurri el accidente? D. OTRO SEGURO1d. El paciente tiene cobertura de otro plan de seguro? SNo Si la respuesta es S, complete lo siguiente: 2d. Nombre de la persona que cuenta con otro seguro: 3d. Fecha de nacimiento 4d. ID. del aliado: 5d. Nombre de la otra aseguradora: 6d. Nmero de pliza: 7d. Nombre del empleador: 8d. TODA PERSONA QUE A SABIENDAS PRESENTE UNA DEMANDA QUE CONTENGA CUALQUIER TIPO DEINTERPRETACIN ERRNEA DE INFORMACIN ENGAOSA, FALSA OINCOMPLETA SER CONSIDERADACULPABLE DE UN DELITO PENADO POR LEY YESTAR SUJETA A SANCIONES CIVILES. CERTIFICO QUE LA INFORMACIN SUMINISTRADA ES VERDADERA YCORRECTA. Firma del aliado o del padre, la madre o el tutor: __________________________________ Fecha:_______________ E. ASIGNACIN DE BENEFICIOS1e. Firme a continuacin solo si desea que CareSource le pague los benecios directamente al proveedor de servicios mdicos. Firma del aliado o del padre, la madre o el tutor: __________________________________ Fecha:_______________ PAUTAS PARA PRESENTAR RECLAMOS A CareSource Use clip, no abrochador, para adjuntar todas las facturas al formulario completo y enviar todo por correo a CareSource a la direccin provista a continuacin.Asegrese de que todas las facturas indiquen un cdigo de diagnstico, cdigo de procedimiento, fecha y costo del servicio. Proporcione una copia del formulario UB92 o del formulario HCFA1500 (este formulario puede ser proporcionado por su proveedor de servicios).Incluya su N. de aliado en todos los documentos, y enve todos los reclamos a CareSource puntualmente. Enve los reclamos a: P.O. Box 8730, Dayton, OH 45401-8730Este formulario no puede ser utilizado para reclamos de farmacias IN-MMED-2867; Primer Uso: 3/15/2019 Aprobado por OMPP 3/7/2019 If you, or someone youre helping, have questions about CareSource, you have the right to get help and information in your language at no cost. To talk to an interpreter, call 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). ARABIC CareSource. 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711) AMHARIC CareSource 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711) BURMESE CareSource 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711) ] CHINESECareSource 1-844-607-2829 (TTY:1-800-743-3333 or 711) CUSHITE OROMO Isin yookan namni biraa isin deeggartan CareSource irratti gaai yo qabaattan, kaaltii irraa bilisa haala taeen afaan keessaniin odeeannoo argachuu deeggarsa argachuuf mirga ni qabdu. Nama isiniif ibsu argachuuf, lakkoofsa bilbilaa1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711) tiin bilbilaa. DUTCH Als u, of iemand die u helpt, vragen heeft overCareSource, hebt u het recht om kosteloos hulp en informatie te ontvangen in uw taal. Als u wilt spreken met een tolk, bel dan naar 1-844-607-2829 (TTY:1-800-743-3333 or 711). FRENCH (CANADA)Des questions au sujet de CareSource? Vous ou la personne que vous aidez avez le droit dobtenir gratuitement du soutien et de linformation dans votre langue. Pour parler un interprte, veuillez tlphoner au 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). GERMAN Wenn Sie, oder jemand dem Sie helfen, eine Frage zuCareSource haben, haben Sie das Recht, kostenfrei in Ihrer eigenen Sprache Hilfe und Information zu bekommen. Um mit einem Dolmetscher zu sprechen,rufen Sie die Nummer 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711) an. GUJARATI CareSource . . , 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711) . HINDI , CareSource , 1-844-607-2829 (TTY:1-800-743-3333 or 711). ITALIAN Se Lei, o qualcuno che Lei sta aiutando, ha domande suCareSource, ha il diritto di avere supporto e informazioni nella propria lingua senza alcun costo. Per parlare con un interprete, chiami il 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). JAPANESECareSource 1-844-607-2829(TTY: 1-800-743-3333 or 711) KOREAN CareSource , : 1-844-607-2829 (TTY: . 1-800-743-3333 or 711). PENNSYL VANIA DUTCH Wann du hoscht en Froog, odder ebber, wu du helfscht, hot en Froog baut CareSource, hoscht du es Recht fer Hilf un Information in deinre eegneSchprooch griege, un die Hilf koschtet nix. Wann du mit me Interpreter schwetze witt, kannscht du 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711) urufe. RUSSIAN -, , CareSource, . ,1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). SPANISH Si usted o alguien a quien ayuda tienen preguntas sobre CareSource, tiene derecho a recibir esta informacin y ayuda en su propio idioma sin costo.Para hablar con un intrprete, llame al 1-844-607-2829(TTY: 1-800-743-3333 or 711). UKRAINIAN , , ,CareSource, . , 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). VIETNAMESE Nu bn hoc ai bn ang gip , c thc mc v CareSource, bn c quyn c nhn tr gip v thng tin bng ngn ng ca mnh min ph. ni chuyn vi mt thng dch vin, vui lng gi s1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). . IN-MMED-1752 2017 CareSource. All Rights Reserved. Aviso de no discriminacinCareSource cumple con las leyes sobre derecho civil estatales y federales y no discrimina por motivos de edad, gnero, identidad, color, raza, incapacidad, origen nacional, estado civil, preferencia sexual, liacin religiosa, estado de salud o estado de asistencia pblica. CareSource no excluye a las personas, ni las trata diferente debido a la edad, el gnero, la identidad de gnero, el color, la raza, una incapacidad, el origen nacional, el estado civil, la preferencia sexual, la liacin religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica. CareSource brinda ayuda y servicios gratis a las persona con incapacidades que deseen comunicarse de manera ecaz con nosotros, como: (1) intrpretes de lengua de seas calicados y (2) informacin escrita en otros formatos (impresin en tamao grande, audio, formatos electrnicos accesibles, otros formatos). Adems, CareSource brinda servicios de idioma gratis a personas cuyo idioma principal no es el ingls, como: (1) intrpretes calicados y (2) informacin escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, llame a Servicios para Aliados al nmero 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). Si cree que CareSource no le ha proporcionado los servicios antes mencionados o lo ha discriminado de otra forma basndose en la edad, el sexo, la identidad de gnero, el color, la raza, una discapacidad, el origen nacional, el estado civil, la preferencia sexual, la liacin religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica, puede presentar una queja ante: CareSource Attn: Civil Rights CoordinatorP.O. Box 1947, Dayton, Ohio 45401 1-844-539-1732, TTY: 711 Fax: 1-844-417-6254 CivilRightsCoordinator@CareSource.com Puede presentar una queja por correspondencia, fax o correo electrnico. Si necesita ayuda para presentar una queja, el Coordinador de derechos civiles se encuentra disponible para ayudarle. Puede, adems, presentar un reclamo relacionado con los derechos civiles de forma electrnica en el Portal de reclamos de la Ocina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (U.S. Department of Health and Human Services, Ofce for Civil Rights), disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ ocr/portal/lobby.jsf , o por correspondencia o telfono a: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Los formularios de reclamos se encuentran disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/ofce/le/index.html. IN-MMED-1752 2017 CareSource. All Rights Reserved.
P.O. Box 221529, Louisville, KY 40252-1529 | www.caresource.com/KY | 855.852.7005 03/01/2019 Re: Resumen de cambios en la PDL vigentes a partir del 04/01/2019 Estimado/a afiliado/a de Humana CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por eso, le escribimos para informarle que el 04/01/2019, Humana CareSource cambiar su Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SE INCLUIRN COMO NO PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL 04/01/2019. Nombre de marca Nombre genrico Dose(s) Notes Apidra Apidra Solostar Insulin glulisine 100 units/mL Preferred product is Admelog Humalog Humalog KwikpenInsulin lispro 100 units/mL Preferred product is Admelog Novolog Novolog FlexpenInsulin aspart 100 units/mL Preferred product is Admelog Fiasp Fiasp Flextouch Insulin aspart 100 units/mL Preferred product is Admelog Invokana Invokamet Canagliflozin Canagliflozin/ Metformin 100 mg, 300 mg 50-500 mg 50-1000 mg 150-500 mg 150-1000 mg Invokana became nonpreferred on the PDL on July 1, 2018, with grandfathering for current users. However, all current users are expected to switch to a Steglatro or Segluromet by 04/01/2019. Qu debe hacer? Primero, hable con quien le receta los medicamentos. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de Humana CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias formas para que usted o la persona que se los receta puedan encontrar medicamentos: P.O. Box 221529, Louisville, KY 40252-1529 | www.caresource.com/KY | 855.852.7005 Puede buscar en nuestro sitio web, en www.caresource.com. Vaya a la pgina de la farmacia y haga clic en Preferred Drug List (Lista de medicamentos preferidos). Ollame a nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al 1-855-852-7005 (TTY: 1-800-648-6056 o 711), de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m., hora estndar del Este (EST). Estamos aqu para ayudarlo. El Departamento de Servicios para Afiliados de Humana CareSource est abierto de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m. Atentamente, Departamento de farmacia de Humana CareSource Humana-CareSource con cumple las leyes de derechos civiles estatales y federales y no discrimina basndose en la edad, el sexo, la identidad de gnero, el color, la raza, una discapacidad, el origen nacional, el estado civil, la preferencia sexual, la creencia religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica. KYHUCM01644V.15AprobadoporKDMS:11/01/2017
P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738 | www.caresource.com 03/01/2019 Re: Resumen de cambios en la PDL vigentes a partir del April 1, 2019 Estimado(a) afiliado(a) a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por eso, le escribimos para informarle que el April 1, 2019, nuestra Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) cambiar. Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL APRIL 1, 2019. Nombre de marca Nombre genrico Dose(s) Notes Soliqua Insulin glargine lixisenatide 100-33 unit mcg mL Step Therapy Required Symtuza Darunavir-Cobicistat-Tenofovir AF 800-150-10 mg OTC Lidocaine Patch Lidocaine 4% LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS NO SERN PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL APRIL 1, 2019. Nombre de marca Nombre genrico Dose(s) Notes Actoplus Met XR Pioglitazone-Metformin ER 15-1000 mg 30-1000 mg Lidocaine Patch Lidocaine 5% OTC Lidocaine Patch Preferred Humira Adalimumab 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg Will Remain Preferred for Diagnosis of Crohn's Disease and Ulcerative Colitis (UC) Qu debo hacer? Primero, hable con la pers ona que le receta. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias formas para que usted o la persona que le rece ta puedan encontrar medicamentos: Puede buscar en nuestro sitio web, en www.caresource.com . Vaya a la pgina de la farmacia y haga clic en Preferred Dr ug List (Lista de medicamentos preferidos). Opuede llamar al Departamento de Servic ios para Afiliados de CareSource al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). Estamos aqu para ayudarlo. El Departa mento de Servicios para Afiliados de CareSource est abierto de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Atentamente, Departamento de Farmacia de CareSource CareSource cumple los derechos civiles contemplados en las leyes federales y estatales correspondientes y no discrimina basndos e en la edad, el sexo, la identidad de gnero, el color de piel, la raza, una discapacid ad, la nacionalidad, el estado civil, la preferencia sexual, la creencia religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica. INMMED2100V.18;Fechadeemisin:04/01/2019 AprobadoporOMPP:10/27/2017
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