Formulario de reclamos para aliados Servicios odontolgicos Todos los dems servicios A. INFORMACIN DEL SUSCRIPTOR 1a. ID del aliado 2a. Plan de salud 3a. N. de telfono: 4a. Apellido: 5a. Nombre: 6a. Inic. 2. nombre: 7a. Fecha de nacimiento 8a. Direccin del hogar: 9a. Ciudad: 10a. Estado: 11a. Cdigo postal: B. INFORMACIN DEL PACIENTE1b. ID. del paciente aliado: 2b. Apellido: 3b. Nombre: 4b. Inic. 2. nombre: 5b. Fecha de nacimiento 6b. Direccin del hogar: 7b. Ciudad: 8b. Estado: 9b. Cdigo postal: 10b. Sexo: MF 11b. Parentesco con el suscriptor: 12b. Estudiante a tiempo completo: SNo 13b. Nombre de la escuela: C. INFORMACIN DEL ACCIDENTE (si corresponde)1c. Accidente Laboral Automovilstico Otros 2c. Fecha en que ocurri el accidente: 3c. Cmo ocurri el accidente? D. OTRO SEGURO1d. El paciente tiene cobertura de otro plan de seguro? SNo Si la respuesta es S, complete lo siguiente: 2d. Nombre de la persona que cuenta con otro seguro: 3d. Fecha de nacimiento 4d. ID. del aliado: 5d. Nombre de la otra aseguradora: 6d. Nmero de pliza: 7d. Nombre del empleador: 8d. TODA PERSONA QUE A SABIENDAS PRESENTE UNA DEMANDA QUE CONTENGA CUALQUIER TIPO DEINTERPRETACIN ERRNEA DE INFORMACIN ENGAOSA, FALSA OINCOMPLETA SER CONSIDERADACULPABLE DE UN DELITO PENADO POR LEY YESTAR SUJETA A SANCIONES CIVILES. CERTIFICO QUE LA INFORMACIN SUMINISTRADA ES VERDADERA YCORRECTA. Firma del aliado o del padre, la madre o el tutor: __________________________________ Fecha:_______________ E. ASIGNACIN DE BENEFICIOS1e. Firme a continuacin solo si desea que CareSource le pague los benecios directamente al proveedor de servicios mdicos. Firma del aliado o del padre, la madre o el tutor: __________________________________ Fecha:_______________ PAUTAS PARA PRESENTAR RECLAMOS A CareSource Use clip, no abrochador, para adjuntar todas las facturas al formulario completo y enviar todo por correo a CareSource a la direccin provista a continuacin.Asegrese de que todas las facturas indiquen un cdigo de diagnstico, cdigo de procedimiento, fecha y costo del servicio. Proporcione una copia del formulario UB92 o del formulario HCFA1500 (este formulario puede ser proporcionado por su proveedor de servicios).Incluya su N. de aliado en todos los documentos, y enve todos los reclamos a CareSource puntualmente. Enve los reclamos a: P.O. Box 8730, Dayton, OH 45401-8730Este formulario no puede ser utilizado para reclamos de farmacias IN-MMED-2867; Primer Uso: 3/15/2019 Aprobado por OMPP 3/7/2019 If you, or someone youre helping, have questions about CareSource, you have the right to get help and information in your language at no cost. To talk to an interpreter, call 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). ARABIC CareSource. 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711) AMHARIC CareSource 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711) BURMESE CareSource 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711) ] CHINESECareSource 1-844-607-2829 (TTY:1-800-743-3333 or 711) CUSHITE OROMO Isin yookan namni biraa isin deeggartan CareSource irratti gaai yo qabaattan, kaaltii irraa bilisa haala taeen afaan keessaniin odeeannoo argachuu deeggarsa argachuuf mirga ni qabdu. Nama isiniif ibsu argachuuf, lakkoofsa bilbilaa1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711) tiin bilbilaa. DUTCH Als u, of iemand die u helpt, vragen heeft overCareSource, hebt u het recht om kosteloos hulp en informatie te ontvangen in uw taal. Als u wilt spreken met een tolk, bel dan naar 1-844-607-2829 (TTY:1-800-743-3333 or 711). FRENCH (CANADA)Des questions au sujet de CareSource? Vous ou la personne que vous aidez avez le droit dobtenir gratuitement du soutien et de linformation dans votre langue. Pour parler un interprte, veuillez tlphoner au 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). GERMAN Wenn Sie, oder jemand dem Sie helfen, eine Frage zuCareSource haben, haben Sie das Recht, kostenfrei in Ihrer eigenen Sprache Hilfe und Information zu bekommen. Um mit einem Dolmetscher zu sprechen,rufen Sie die Nummer 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711) an. GUJARATI CareSource . . , 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711) . HINDI , CareSource , 1-844-607-2829 (TTY:1-800-743-3333 or 711). ITALIAN Se Lei, o qualcuno che Lei sta aiutando, ha domande suCareSource, ha il diritto di avere supporto e informazioni nella propria lingua senza alcun costo. Per parlare con un interprete, chiami il 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). JAPANESECareSource 1-844-607-2829(TTY: 1-800-743-3333 or 711) KOREAN CareSource , : 1-844-607-2829 (TTY: . 1-800-743-3333 or 711). PENNSYL VANIA DUTCH Wann du hoscht en Froog, odder ebber, wu du helfscht, hot en Froog baut CareSource, hoscht du es Recht fer Hilf un Information in deinre eegneSchprooch griege, un die Hilf koschtet nix. Wann du mit me Interpreter schwetze witt, kannscht du 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711) urufe. RUSSIAN -, , CareSource, . ,1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). SPANISH Si usted o alguien a quien ayuda tienen preguntas sobre CareSource, tiene derecho a recibir esta informacin y ayuda en su propio idioma sin costo.Para hablar con un intrprete, llame al 1-844-607-2829(TTY: 1-800-743-3333 or 711). UKRAINIAN , , ,CareSource, . , 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). VIETNAMESE Nu bn hoc ai bn ang gip , c thc mc v CareSource, bn c quyn c nhn tr gip v thng tin bng ngn ng ca mnh min ph. ni chuyn vi mt thng dch vin, vui lng gi s1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). . IN-MMED-1752 2017 CareSource. All Rights Reserved. Aviso de no discriminacinCareSource cumple con las leyes sobre derecho civil estatales y federales y no discrimina por motivos de edad, gnero, identidad, color, raza, incapacidad, origen nacional, estado civil, preferencia sexual, liacin religiosa, estado de salud o estado de asistencia pblica. CareSource no excluye a las personas, ni las trata diferente debido a la edad, el gnero, la identidad de gnero, el color, la raza, una incapacidad, el origen nacional, el estado civil, la preferencia sexual, la liacin religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica. CareSource brinda ayuda y servicios gratis a las persona con incapacidades que deseen comunicarse de manera ecaz con nosotros, como: (1) intrpretes de lengua de seas calicados y (2) informacin escrita en otros formatos (impresin en tamao grande, audio, formatos electrnicos accesibles, otros formatos). Adems, CareSource brinda servicios de idioma gratis a personas cuyo idioma principal no es el ingls, como: (1) intrpretes calicados y (2) informacin escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, llame a Servicios para Aliados al nmero 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). Si cree que CareSource no le ha proporcionado los servicios antes mencionados o lo ha discriminado de otra forma basndose en la edad, el sexo, la identidad de gnero, el color, la raza, una discapacidad, el origen nacional, el estado civil, la preferencia sexual, la liacin religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica, puede presentar una queja ante: CareSource Attn: Civil Rights CoordinatorP.O. Box 1947, Dayton, Ohio 45401 1-844-539-1732, TTY: 711 Fax: 1-844-417-6254 CivilRightsCoordinator@CareSource.com Puede presentar una queja por correspondencia, fax o correo electrnico. Si necesita ayuda para presentar una queja, el Coordinador de derechos civiles se encuentra disponible para ayudarle. Puede, adems, presentar un reclamo relacionado con los derechos civiles de forma electrnica en el Portal de reclamos de la Ocina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (U.S. Department of Health and Human Services, Ofce for Civil Rights), disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ ocr/portal/lobby.jsf , o por correspondencia o telfono a: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Los formularios de reclamos se encuentran disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/ofce/le/index.html. IN-MMED-1752 2017 CareSource. All Rights Reserved.
P.O. Box 221529, Louisville, KY 40252-1529 | www.caresource.com/KY | 855.852.7005 03/01/2019 Re: Resumen de cambios en la PDL vigentes a partir del 04/01/2019 Estimado/a afiliado/a de Humana CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por eso, le escribimos para informarle que el 04/01/2019, Humana CareSource cambiar su Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SE INCLUIRN COMO NO PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL 04/01/2019. Nombre de marca Nombre genrico Dose(s) Notes Apidra Apidra Solostar Insulin glulisine 100 units/mL Preferred product is Admelog Humalog Humalog KwikpenInsulin lispro 100 units/mL Preferred product is Admelog Novolog Novolog FlexpenInsulin aspart 100 units/mL Preferred product is Admelog Fiasp Fiasp Flextouch Insulin aspart 100 units/mL Preferred product is Admelog Invokana Invokamet Canagliflozin Canagliflozin/ Metformin 100 mg, 300 mg 50-500 mg 50-1000 mg 150-500 mg 150-1000 mg Invokana became nonpreferred on the PDL on July 1, 2018, with grandfathering for current users. However, all current users are expected to switch to a Steglatro or Segluromet by 04/01/2019. Qu debe hacer? Primero, hable con quien le receta los medicamentos. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de Humana CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias formas para que usted o la persona que se los receta puedan encontrar medicamentos: P.O. Box 221529, Louisville, KY 40252-1529 | www.caresource.com/KY | 855.852.7005 Puede buscar en nuestro sitio web, en www.caresource.com. Vaya a la pgina de la farmacia y haga clic en Preferred Drug List (Lista de medicamentos preferidos). Ollame a nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al 1-855-852-7005 (TTY: 1-800-648-6056 o 711), de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m., hora estndar del Este (EST). Estamos aqu para ayudarlo. El Departamento de Servicios para Afiliados de Humana CareSource est abierto de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m. Atentamente, Departamento de farmacia de Humana CareSource Humana-CareSource con cumple las leyes de derechos civiles estatales y federales y no discrimina basndose en la edad, el sexo, la identidad de gnero, el color, la raza, una discapacidad, el origen nacional, el estado civil, la preferencia sexual, la creencia religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica. KYHUCM01644V.15AprobadoporKDMS:11/01/2017
P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738 | www.caresource.com 03/01/2019 Re: Resumen de cambios en la PDL vigentes a partir del April 1, 2019 Estimado(a) afiliado(a) a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por eso, le escribimos para informarle que el April 1, 2019, nuestra Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) cambiar. Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL APRIL 1, 2019. Nombre de marca Nombre genrico Dose(s) Notes Soliqua Insulin glargine lixisenatide 100-33 unit mcg mL Step Therapy Required Symtuza Darunavir-Cobicistat-Tenofovir AF 800-150-10 mg OTC Lidocaine Patch Lidocaine 4% LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS NO SERN PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL APRIL 1, 2019. Nombre de marca Nombre genrico Dose(s) Notes Actoplus Met XR Pioglitazone-Metformin ER 15-1000 mg 30-1000 mg Lidocaine Patch Lidocaine 5% OTC Lidocaine Patch Preferred Humira Adalimumab 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg Will Remain Preferred for Diagnosis of Crohn's Disease and Ulcerative Colitis (UC) Qu debo hacer? Primero, hable con la pers ona que le receta. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias formas para que usted o la persona que le rece ta puedan encontrar medicamentos: Puede buscar en nuestro sitio web, en www.caresource.com . Vaya a la pgina de la farmacia y haga clic en Preferred Dr ug List (Lista de medicamentos preferidos). Opuede llamar al Departamento de Servic ios para Afiliados de CareSource al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). Estamos aqu para ayudarlo. El Departa mento de Servicios para Afiliados de CareSource est abierto de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Atentamente, Departamento de Farmacia de CareSource CareSource cumple los derechos civiles contemplados en las leyes federales y estatales correspondientes y no discrimina basndos e en la edad, el sexo, la identidad de gnero, el color de piel, la raza, una discapacid ad, la nacionalidad, el estado civil, la preferencia sexual, la creencia religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica. INMMED2100V.18;Fechadeemisin:04/01/2019 AprobadoporOMPP:10/27/2017
Consentimiento del afiliado/Formulario de autorizacin para la Ley HIPAA Este formulario permite a CareSource Management Group Co. y sus planes mdicos afiliados (CareSource) compartir la informacin relacionada con su atencin mdica como se detalla a continuacin. Debe llenar este formulario por completo y envelo por correo postal o fax a la direccin se encuentra en la parte inferior de este documento. Tambin puede llenar este formulario en lnea en www.caresource.com . Seccin 1: Informacin del afiliado Apellido del afiliado Inic. 2. nombre Nombre del afiliado Fecha de nacimiento del afiliado Direccin del afiliado Ciudad Estado Cdigo postal Telfono particular del afiliado Telfono celular del afiliado N. de identificacin del afiliado (seencuentra en la tarjeta de identificacin del plan) Si proporciona su nmero de telfono celular, quiere decir que CareSource puede utilizarlo para comunicarse con usted. Seccin 2: Consentimiento para compartir informacin mdica A travs del consentimiento del afiliado/formulario de autorizacin para la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Mdicos (Health Insurance and Portability and Accountability Act, HIPAA) usted otorga su consentimiento para compartir su informacin de atencin mdica con terceros. Esta informacin se comparte para brindarle una mejor atencin y tratamiento, o para ayudarlo c on los beneficios. Esta informacin mdica puede compartirse con cualquier proveedor que le haya brindado atencin en el pasado, se la brinde actualmente o en el futuro. Tambin se puede compartir con los Intercambios de informacin mdica (Health InformationExchanges, HIE). Un HIE permite que los proveedores consulten la informacin mdica que CareSource posee acerca de los afiliados. Usted tambin puede compartir su informacin mdica en sus propias aplicaciones de atencin mdica y tiene derecho a s olicitar una lista de todas las personas a quienes CareSource les haya proporcionado su informacin mdica. Marque esta casilla si desea que su informacin mdica se comparta con los proveedores que le hayan brindado atencin en el pasado, en la actualidad o se la brinden ms adelante, o pueda hacerlo con sus propias aplicaciones de atencin mdica. La informacin se compartir para brindarle una mejor atencin y tratamiento,y para ayudarlo con los beneficios. Esta informacin incluir informacin mdica delicada, incluido el tratamiento por abuso de sustancias y VIH/SIDA. En sus aplicaciones de atencin mdica tendr mayor control sobre la informacin compartida una vez que instale la aplicacin.O Marque esta casilla si no desea que su informacin mdica se comparta con los proveedores que le hayan brindado atencin en el pasado, en la actualidad y se la brinden en el futuro . La informacin no se compartir con fines de tratamiento, atencin mdica ni para ayudarlo con los beneficios. Ningn fragmento de informacin sobre su salud se compartir con sus proveedores, salvo estas excepciones: Debido a los requisitos estatales que debemos seguir, su
Network Notification Notice Date: January 11, 2019 To: Ohio and Indiana Marketplace Providers From: CareSource Subject: Dental Eligibility Update CareSource values our partnership with you, and we are committed to providing operational updates that may impact you. Due to a delay in loading 2019 member eligibility information into the SKYGEN (formerly known as Scion) system, payments for your CareSource Marketplace plan patients may be delayed. Due to this issue, any 2019 Marketplace dental claims submitted before February 28, 2019, may be delayed. If you have any questions, please contact CareSources Provider Services at 1-800-488-0134 (Ohio) or 1-866-286-9949 (Indiana). We are available to assist with verifying CareSource patients eligibility. We recognize the inconvenience this delay causes, and we appreciate your patience as we work to resolve this issue as quickly as we can. We will communicate more updates as they become available. Thank you for your partnership and service to our members. AM-EXCP-0244
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