FORMULARIO DE AUTORIZACIN DE LA LEY HIPAA Este formulario le permite a CareSource Management Group Co. y sus planes de salud afiliados (CareSource), compartir su Informacin de Salud Protegida (Protected Health Information, PHI) elegida por m (afiliado o tutor) en las Secciones 1 y/o 2 a continuacin. Este formulario debe rellenarse por completo. Envelo por correo a: CareSource, Attn: Privacy Office, P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738. Opuede enviarlo por fax al 1-937-425-0907 Seccin 1 Apruebo compartir informacin relacionada con: tratamiento relacionado a drogas y alcohol ytratamiento de VIH/SIDAcon el Intercambio de Informacin Mdica de Ind iana (Indiana Health Information Exchange, IHIE) y/o mis proveedores para el propsito del tratamiento o coordinacin de la atencin. Si no apruebo compartir esta informacin con el IHIE o proveedores (mdicos, hospitales, etc.), comprendo que todos los proveedores involucrados en mi atencin no podrn coordinar de manera efectiva mi atencin. Apruebo No aprueboSeccin 2 Puede dar permiso a CareSource para hablar sobre su informacin de salud con una persona de su eleccin. Debe comunicar a CareSource qu informacin puede ser divulgada a la persona que usted elija (mencionada a continuacin). Marque la(s) casilla(s) que corresponda(n) a continuacin para comunicarnos qu puede o no ser divulgado. Todos lo s registros O, Todos los registros excepto:Informacin relacionada con VIH/SIDAInformacin relaciona da con tratamiento relacionado a drogas y/o alco holInformacin relaciona da con la atencin de la salud mentalNombre del afiliado: primer nombre, inicial del segundo nombre, apellido Fecha de nacimiento del afiliado Direccin de l afiliado, Ciudad, Estado, Cdigo postal Telfono del afiliado: Particular Celular/Mvil N. de RID del afiliado (se encuentraen la tarjeta de identificacin)Si proporcio na su nmero de celular, se sobreentiende que podemos usarlo para llamar al afiliado. IN-MMED-2114; Primer uso: 12/14/2017 Aprobado por OMPP: 12/14/2017FORMULARIO DE AUTORIZACIN DE LA LEY HIPA A Permito a CareSource compartir informacin como se indica en la Seccin 2 con: La informacin sobre el afiliado se podr compartir con la persona antes mencionada. Si se trata de un grupo de personas, por ej. un estudio de abogados, indique la informacin sobre la entidad y la informacin de contacto de la persona responsable en la entidad. Al firmar con mi nombre, acepto que: Permito que CareSource comparta mi informacin de salud como se indica anteriormente en las Secciones 1 y 2. Entiendo que firmar este formulario es mi eleccin. Entiendo que la informacin que se comparta puede estar sujeta a una divulgacin posterior por la persona o entidad que la reciba y que ya no estar protegida por las leyes federales de privacidad. Entiendo que este formulario no constituye un Poder para la atencin mdica. Entiendo que puedo cancelar este permiso en cualquier momento. Para hacerlo, debo enviar una carta por escrito a CareSource a la direccin que figura en la parte superior del formulario. Tambin puedo enviarla por fax al nmero que figura en la parte superior de este formulario. Entiendo que, si cancelo esta autorizacin, esto no tendr ningn efecto sobre las acciones que CareSource haya tomado antes de que se cancelara el permiso. Entiendo que el tratamiento, el pago, la inscripcin o la elegibilidad a los beneficios no se vern condicionados por el hecho de que firme este formulario. Nombre: primer nombre, inicial del segundo nombre, apellido Relacin con el afiliado, por ej., padre o madre, hermano/a, cuidador, abogado, etc.Direccin, Ciudad, Estado, Cdigo postal Telfono: Particular Celular/Mvil Fecha o evento en el que finaliza la autorizacin: Es necesaria una fecha de caducidad o un evento de caducidad Nombre del afiliado (EN LETRA DE MOLDE) *Nombre del representante autorizado(EN LETRA DE MOLDE)Firma del afiliado Fecha Firma del representante autorizado Fecha *Si este formulario est firmado por otra persona que no sea el afiliado, describa la autoridad delRepresentante autorizado para actuar en nombre del afiliado. Por ejemplo: El representante autorizado podra ser el padre o la madre si se trata de un menor. Si lo firma uno de los padres, est certificando que usted es el padre/madre biolgico(a) del afiliado menor de edad. Opodra tratarse del tutor nombrado por un tribunal. Si no consta en nuestros registros, se debe adjuntar una copia del documento legal que certifica la tutela, la custodia, etc.
Formulario de reporte de fraude, desperdicio y abuso confidencial Por favor use este formulario para informarnos sobre cualquier problema de fraude, desperdicio y abuso que pueda tener. Esta informacin ser confidencial. Da toda la informacin que puedas. ______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Me preocupa que el siguiente individuo, al que se puede llegar en la direccin y el nmero de telfono que aparece a continuacin, est haciendo algo fraudulento o abusivo.Nombre: __________________________________________Direccin:__________________________________________Telfono(s):__________________________________________Esta persona es un/un…: (por favor marque la casilla correspondiente) TEmpleadoTMiembro TProveedor TOtros*DesCriba su preocupacin. Por favor, adjunte pginas adicionales, si es necesario. * Explique por favor la relacin entre la persona que usted est divulgando y CareSource o usted mismo.___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Puede que permanezca annimo y no nos diga su nombre. Si no quieres permanecer annimo, por favor danos la siguiente informacin para que podamos contactarte si necesitamos informacin adicional. ________________________________________________________________________Su nombre: su direccin: su telfono(s): ____________________________________Si tiene documentos que debemos revisar, por favor, adjuntelos o dganos Dnde encontrarlos. _____________________________________________________________________________________________Para permanecer annimo, enve este formulario (y cualquier otro documento) por correo a:CareSource , Attn: Special Investigations Unit P.O. Box 1940, Dayton, OH 45401-1940 Tambin puede enviar este formulario por fax o correo electrnico. Sin embargo, el envo de su informe de esta manera mostrar el nmero de la mquina de fax o su direccin de correo electrnico. Si quieres ser annimo, enva el formulario y los archivos adjuntos. Si no desea ser annimo, puede enviar su informacin utilizando estos mtodos: Fax: 1-800-418-0248 Correo electrnico: fraud@caresource.com (Copie la informacin del formulario y los archivos adjuntos en el correo electrnico o adjuntelos como documentos). Si tiene alguna pregunta, llmenos a la lnea telefnica de fraude al 1-844-607-2829 y seleccione la opcin de men correspondiente. CS-1076
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________ Formulario de apelacin/queja de miembroIndiana Nombre de usuario__________________________ Direccin de m iembro__________________________ __________________________ __________________________ ID de miembro:_________________________Telfono de los m iembros_________________________ Si la queja/apelacin se refiere a un proveedor (es), por favor suministre la siguiente informacin, si se conoce.Nombre del proveedor (es)Por favor escriba una descripcin de la queja/apelacin con el mayor detalle posible. Adjunte pginas adicionales, si es necesario.________________________ ((firma del miembro) ________________________((archivos de fecha) OF FICE USE ONLY Date Received: ____________Received By: ______________Grievance Level 1 2 Hearing Date: _____________ Action taken to resolve grievance/appeal: (Signature Plan Rep) (Resolution Date) IN-MMED-2151; Primer uso: 02/28/2015 www.caresource.comAprobado por OMPP: 02/28/2015DireccinTelfono
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