CareSou rce.comAsunto: Resumen de los cambios a la PDL, con vigencia partir del 1 de octubre de 2025 Estimado afiliado a CareSou rce: Su aten cin mdica es n u estra prioridad. Por este motivo, le escribimos para in formarle qu e el 1 de octu bre de 2025, CareSou rce cambiar la Lista de medicamen tos preferidos (Preferred Dru g List, PDL). Un a PDL es u n a lista de medicamen tos preferidos. LOS SIGUIENT ES MEDICAMENT OS SERN NO PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE OCTUBRE DE 2025. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Cosen tyx Secukinumab Todas las con cen tracion es de la in yeccin Siliq Brodalu mab In yectable de 210 mg/1.5 mlBon si ty Teriparatida In yectable de 20 mcg/dosisSe actu aliza la au torizacin previa Teriparatida (gen rico au torizado de Bon sity)In yectable de 20 mcg/dosisSe actu aliza la au torizacin previa Teriparatida (gen rico au torizado, gen rico de Forteo)In yectable de 20 mcg/dosisSe actu aliza la au torizacin previa EL ESTADO DE LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TENDR UN CAMBIO EN SU ESTADO A PARTIR DEL 1 DE OCTUBRE DE 2025.Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Khindivi Hidrocortison a Solu cin oral de 1 mg/ml Se actu aliza la au torizacin previa Yorvipath Palopegteriparatida Todas las con cen tracion es de la in yeccin Se actu aliza la au torizacin previa Tryvio Aprociten tan Comprimidos de 12.5 mg Se actu aliza la au torizacin previa Letairis Ambrisen tan Todas las con cen tracion es de comprimidos Se actu aliza la au torizacin previa Opsu mi t Maciten tan Comprimidos de 10 mg Se actu aliza la au torizacin previa CareSou rce.com Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Opsyn vi Maciten tan /Tadalafilo Todas las con cen tracion es de comprimidos Se actu aliza la au torizacin previa Zepbou n d Tirzepatida Todas las con cen tracion es de la in yeccin Se actu aliza la au torizacin previa Fu roscix Fu rosemida In yectable de 80 mg/10 ml Se actu aliza la au torizacin previa On apgo Clorh idrato de apomorfin a Cartu ch o de 4.9 mg/ml Se actu aliza la au torizacin previa; ben eficio mdico Ch en odal Ch en odiol Comprimidos de 250 mg Se actu aliza la au torizacin previa; se agrega el lmite de can tidad Ch olbam cido clico Todas las con cen tracion es de las cpsu las Se actu aliza la au torizacin previa; se agrega el lmite de can tidad Blu jepa Gepotidacin a Comprimidos de 750 mg Se actu aliza la au torizacin previa; se agrega el lmite de can tidad Gomekli Mirdametin ib Todas las con cen tracion es de cpsu las y comprimidos para su spen sin oral Se actu aliza la au torizacin previa Romvimza Vimseltinib Todas las con cen tracion es de las cpsu las Se actu aliza la au torizacin previa; se agrega el lmite de can tidad Ctexli Ch en odiol Comprimidos de 250 mg Se actu aliza la au torizacin previa; se agrega el lmite de can tidad Iluvien Acetn ido de flu ocin olon a Implan te de 0.19 mg Se actu aliza la au torizacin previa; ben eficio mdico Vykat XR Diazxido colin a Todas las con cen tracion es de comprimidos Se actu aliza la au torizacin previa; se agrega el lmite de can tidad CareSou rce.com Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Imaavy Nipocalimab-aah u In yectable de 185 mg/ml Se actu aliza la au torizacin previa; ben eficio mdico Uplizna In ebilizu mab-cdon In yectable de 100 mg/10 ml Se actu aliza la au torizacin previa; ben eficio mdico Apretu de Cabotegravir In yectable de 600 mg/3 ml Se actu aliza la au torizacin previa; ben eficio mdico Galafold Clorh idrato de migalastat Cpsu la de 123 mg Se actu aliza la au torizacin previa Izervay Avacin captad pegol Solu cin de 20 mg/ml Se actu aliza la au torizacin previa; ben eficio mdico Koselu go Su lfato de selumetinib Todas las con cen tracion es de las cpsu las Se actu aliza la au torizacin previa Livmarli Cloru ro de maralixibat Todas las con cen tracion es de comprimidos y solu cin Se actu aliza la au torizacin previa; se agrega el lmite de can tidad Mycapssa Acetato de octreotida Cpsu las de 20 mg Se actu aliza la au torizacin previa Ozu rdex Dexametason a Implan te de 0.7 mg Se actu aliza la au torizacin previa; ben eficio mdico Rystiggo Rozan olixizumab-n oli Todas las con cen tracion es de la in yeccin Se actu aliza la au torizacin previa; ben eficio mdico Epysqli Ecu lizu mab-aagh In yectable de 300 mg/30 ml Se actu aliza la au torizacin previa; ben eficio mdico Bkemv Ecu lizu mab-aeeb In yectable de 300 mg/30 ml Se actu aliza la au torizacin previa; ben eficio mdico Soliris Ecu lizu mab In yectable de 300 mg/30 ml Se actu aliza la au torizacin previa; ben eficio mdico Somavert Pegvisoman t Todas las con cen tracion es de la in yeccin Se actu aliza la au torizacin previa Su svimo Ran ibizu mab Solu cin de 100 mg/ml Se actu aliza la au torizacin previa; ben eficio mdico CareSou rce.com Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Turalio Clorh idrato de pexidartin ib Todas las con cen tracion es de las cpsu las Se actu aliza la au torizacin previa Vyvgart Efgartigimod alfa – fcab In yectable de 400 mg/20 ml Se actu aliza la au torizacin previa Vyvgart Hytrulo Efgartigimod alfa y h ialu ron idasa-qvfc Todas las con cen tracion es de la in yeccin Se actu aliza la au torizacin previa; se agrega el lmite de can tidad Zilbrysq Zilu coplan sdico Todas las con cen tracion es de la in yeccin Se actu aliza la au torizacin previa Qu debe hacer? Primero, h able con la person a qu e le receta los medicamen tos. Es posible qu e h aya otros medicamen tos en la PDL de CareSou rce qu e pu ede tomar en su lu gar. Hay varias man eras en qu e u sted o la person a qu e receta pu eden en contrar medicamen tos: Pu ede con su ltar n u estro sitio web en CareSource.com/IN . En la pgin a Afiliados, vaya a Herramien tas y recu rsos, elija su plan y h aga clic en En con trar mis medicamen tos con receta. Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY : 1-800-743-3333 o 711). Estamos aqu para ayu darle. El h orario de atencin de Servicios para Afiliados es de lu nes a viern es, de 8 a. m. a 8 p. m, h ora del este (ET) y de 7 a. m. a 7 p. m., h ora cen tral (CT). Aten tamen te, CareSou rce IN-MED-M-3083118-V.3-SPA; Primer u so: 4/29/2025 Aprobado por OMPP: 4/29/2025
Asunto: Resumen de los cambios a la PDL con vigencia a partir del 1 de septiembre de 2025 Estimado afiliado a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por este motivo, le escribimos para informarle que el 1 de septiembre de 2025, CareSource cambiar la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TENDRN UN CAMBIO EN SU ESTADO A PARTIR DEL 1 de septiembre 2025. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Leukine Sargramostim Todas las concentraciones de la inyeccin Se actualiza la autorizacin previa Vanrafia Clorhidrato de atrasentan Todas las concentraciones en comprimidos Se actualiza la autorizacin previa; se agrega el lmite de cantidad Tezruly Clorhidrato de terazosina Todas las concentraciones de soluciones Se actualiza la autorizacin previa Onpattro Patisiran complejo lipdico Todas las concentraciones de la inyeccin Se actualiza la autorizacin previa; se agrega el lmite de cantidad Wainua Eplontersen sdico Todas las concentraciones de la inyeccin Se actualiza la autorizacin previa; se agrega el lmite de cantidad Isturi sa Fosfato de osilodrostato Todas las concentraciones en comprimidos Se actualiza la autorizacin previa Korlym Mifepristona Comprimido de 300 mg Se actualiza la autorizacin previa Lysodren Mitotano Todas las concentraciones en comprimidos Se agrega el lmite de cantidad CareSource.com 0 H W R S L U R Q D 0 H W L U D S R Q D F R Q F H Q W U D F L R Q H V G H O D V F i S V X O D V 7 R G D V O D V D X W R U L ] D F L y Q S U H Y L D V H D J U H J D H O O t P L W H G H F D Q W L G D G 6 H D F W X D O L ] D O D 5 H F R U O H Y / H Y R N H W R F R Q D ] R O 7 R G D V O D V F R Q F H Q W U D F L R Q H V H Q F R P S U L P L G R V 6 H D F W X D O L ] D O D D X W R U L ] D F L y Q S U H Y L D 6 L J Q L I R U 3 D V L U H R W L G D i F L G R '