Formulario CMS-1696-S (09/24) H8452_OH-MYC-M-3400315-SPA ODM Aprobado: 11/19/2024 1 Firma del representante Fecha (mm/dd/yyyy) Nombre Nmero de Medicare o Identificador de Proveedor Nacional Direccin Telfono (con cdigo de rea) Ciudad Cdigo postal Correo electrnico (opcional) Fax (opcional) Fecha (mm/dd/yyyy)Firma del representante Fecha (mm/dd/yyyy)Departamento de Salud y Servicios Humanos Centros de Servicios de Medicare y MedicaidNombramiento de RepresentanteFormulario aprobado OMB No. 0938-0950 Expira: 08/31/2025 Utilice este formulario para nombrar a un representante para actuar en su nombre para su reclamacin, apelacin, queja o peticin. Al firmar este formulario y nombrar a este representante, usted acepta que el representante ser el contacto principal y tendr autoridad para hacer peticiones, presentar pruebas, obtener informacin y recibir toda comunicacin sobre su accin. Esta persona puede ver su informacin mdica personal. Todos los campos en las Secciones 1 y 2 son obligatorios, a menos que se indique que son opcionales. Seccin 1: Informacin sobre la persona que nombra al representante El paciente, proveedor u otra persona que nombra al representante debe completar esta seccin.Seccin 2: Informacin sobre el representante El representante debe completar esta seccin. Nombre del Representante Estado o relacin profesional con la persona en la Seccin 1 (abogado, pariente, etc.) Direccin Telfono (con cdigo de rea)Ciudad Estado Cdigo postal Correo electrnico (opcional) Fax (opcional)Al firmar abajo, usted acepta actuar como representante y certifica que no se le ha descalificado, suspendido o prohibido la prctica ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en ingls), ni se le ha descalificado para actuar como representante. Toda tarifa a ser cobrada por actuar como representante podra ser sujeta a la revisin y aprobacin del Secretario. Si usted cobrar una tarifa, consulte las instrucciones en la pgina 2. Firma Fecha (mm/dd/yyyy) Llenar las secciones siguientes, si aplican (vaya a las instrucciones en pgina 2)Seccin 3: Renuncia de Tarifa por Representacin Proveedores y suplidores que proporcionaron los artculos o servicios en cuestin no pueden cobrar una tarifa por representacin y deben firmar abajo para renunciar a la tarifa. Representantes que optan por renunciar a su tarifa por representacin deben firmar abajo, tambin. Renuncio a mi derecho a cobrar y recibir una tarifa por representar a la persona en la Seccin 1 ante el Secretario de HHS. Seccin 4: Renuncia de Pago por Artculos o Servicios en Cuestin Si usted es un proveedor o suministrador y proporcion artculos o servicios al paciente al cual representa, si la apelacin implica una duda de si usted o el paciente tenan conocimiento, o no se podra esperar supiera de forma razonable, que Medicare no cubrira los artculos o servicios. Renuncio mi derecho a recibir el pago del paciente por los artculos o servicios en cuestin en esta apelacin si se tomara una determinacin de responsabilidad en el marco del 1879(a)(2) de la Ley. Formulario CMS-1696-S (09/24) H8452_OH-MYC-M-3400315-SPA ODM Aprobado: 11/19/2024 2 Instrucciones y Requisitos de las Regulaciones Instrucciones Todos los campos en las Secciones 1 y 2 son obligatorios, a menos que se indique que son opcionales. Si la persona o entidad que nombra a un representante no tiene un nmero de Medicare o Identificador de Proveedor Nacional, escriba no corresponde. Vase la regulacin en 42 CFR 405.910: ECFR.gov/current/title-42/chapter-IV/subchapter-B/part-405/ subpart-I/section-405.910 (en ingls). Renuncia de Tarifa por Representacin Seccin 3 es obligatoria cuando el representante tiene la obligacin, o ha aceptado, renunciar o no cobrar ninguna tarifa por su representacin. Renuncia de Pago por Artculos o Servicios en Cuestin Seccin 4 es obligatoria si el proveedor o suministrador que proporcion artculos o servicios al paciente representa al paciente y la responsabilidad (conocimiento de la no cobertura) en el marco de 1879(a)(2) de la Ley es una cuestin en la apelacin. Vase 42 CFR 405.910(f). Se considera que el nombramiento de representante es vlido por un ao a partir de la fecha en que la persona que nombra al representante y el representante nombrado firman este formulario. Se puede usar el formulario cumplimentado en otras apelaciones o acciones durante el perodo de un ao en el cual sigue vlido. A menos que se revoque, la representacin es vlido por la duracin de la reclamacin, apelacin, queja o peticin por la cual se present. Cobro de tarifas por representar a pacientes ante el Secretario de HHS Un abogado u otro representante de un paciente que desea cobrar una tarifa por los servicios brindados en conexin con una apelacin ante el Secretario de HHS (es decir, una audiencia ante un Juez de Derecho Administrativo (ALJ, por sus siglas en ingls) o revisin por abogado rbitro de la Oficina de Audiencia y Apelaciones (OMHA, por sus siglas en ingls) de Medicare, revisin por el Consejo de Apelaciones de Medicare o un procedimiento ante OMHA o el Consejo de Apelaciones de Medicare a causa de una disposicin de la corte federal de distrito) est obligado a obtener la aprobacin de la tarifa, de acuerdo con 42 CFR 405.910(f). El representante debe completar el formulario OMHA-118, Peticin para Obtener Aprobacin de una Tarifa por Representar a un Beneficiario y presentarlo con la solicitud de audiencia ALJ, revisin de OMHA o solicitud de revisin del Consejo de Apelaciones de Medicare. No se requiere la aprobacin de tarifas en las siguientes situaciones: (1) el apelante est represen tado por un proveedor o suministrador; (2) la tarifa es por servicios brindados en una capacidad oficial, tal como un tutor legal, comit u otro representante similar que fuera nombrado por un juez, y el juez ha aprobado la tarifa; (3) la tarifa es por representar al paciente en un procedimiento en la corte federal de distrito o (4) la tarifa es por representar al paciente en una redeterminacin o reconsideracin. Se permite a los representantes renunciar su tarifa, si as desean. Obtenga el formulario OMHA-118 aqu: HHS.gov/sites/default/files/OMHA-118. pdfUn proveedor o suministrador que brind los artculos o servicios a un paciente con Medicare que son objeto de la apelacin pueden representar al paciente en la apelacin, pero el proveedor o suministrador no puede cobrar al beneficiario ninguna tarifa por la representacin. (42 CFR 405.910(f)(3).) Aprobacin de tarifa El requisito de aprobacin de tarifa asegura que el representante reciba un pago justo por sus servicios y que las tarifas sean razonables para los pacientes. Antes de aprobar una tarifa solicitada, OMHA o el Consejo de Apelaciones de Medicare considerar la naturaleza y el tipo de los servicios brindados, la complejidad del caso, el nivel de habilidad o competencia que se necesita, la cantidad de tiempo dedicado al caso, los resultados logrados, el nivel de revisin administrativa que se nece sita y la cantidad de la tarifa solicitada. Conflicto de inters Las Secciones 203, 205 y 207 del Ttulo XVIII del Cdigo de los Estados Unidos indican que ser un delito para ciertos agentes y empleados actuales y anteriores de los Estados Unidos brindar ciertos servicios en asuntos que afectan al gobierno o ayudar o asistir en proseguir reclamaciones contra los Estados Unidos. Individuos con un conflicto de inters quedan excluidos de servir como representantes de pacientes ante HHS. A dnde debe enviar este formulario Enve este formulario al mismo lugar donde enva su reclamacin, apelacin, queja o solicitud. Obtenga ayuda y ms informacin Para preguntas sobre este formulario, comunquese con su plan de Medicare o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted tiene derecho a obtener informacin de Medicare en un formato accesible, como impreso en letras grandes, en braille o en audio. Tambin tiene derecho a presentar una queja si considera que se le ha discriminado. Para obtener ms informacin, visite es.Medicare.gov/about-us/accessibility-nondiscrimination-notice o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Divulgacin de acuerdo con PRA: De acuerdo con la Ley para la Reduccin de Trmites de 1995, ninguna persona estar obligada a responder a una recopilacin de informacin a menos que se exhiba un nmero de control vlido de la OMB. El nmero de control vlido de la OMB para esta recopilacin de informacin es 0938-0950. El tiempo necesario para preparar y distribuir esta recopilacin es 15 minutos por aviso, incluyendo el tiempo para seleccionar el formulario impreso, completarlo y entregarlo al beneficiario. Si tiene comentarios sobre la precisin de los tiempos estimados o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, PRA Clear ance Officer, 7500 Security Boulevard, Baltimore, Maryland 21244-1850.
**CareSourcePASSE.com 230 N. Main St. Dayton, OH 45402 | 833-2 30-2005 | CareSourcePASSE.com Asunto: Resumen de cambios al Formulario/a la Autorizacin previa en vigor a partir del 1 de enero de 2025. Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por ello, le escribimos para informarle que el 1 de enero de 2025 habr cambios en la Lista de medicamentos preferidos (PDL) de Medicaid de Arkansas y en la administracin de productos que no estn en la PDL de Medicaid de Arkansas de parte de CareSource PASSE. Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. RESUMEN DE CAMBIOS A LA PDL DE MEDICAID DE ARKANSAS EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE ENERO DE 2025: LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DE L 1 DE ENERO DE 2025. Nombre del producto Dosis Notas MYRBETRIQ , COMPRIMIDO DE LIBERACIN PROLONGADA TODAS OLANZAPINA/FLUOXETINA ), (GENRICO DE SYMBYAX CPSULA TODAS Se aplican los criterios OMNIPOD 5 G6/LIBRE 2 PLUS, INTRO G6/LIBRE 2 PLUS Actualizado a preferido Entr en vigor el 10/4/24; Se actualiza el lmite de cantidad para OMNIPOD 5 INTRO (G6/LIBRE 2 PLUS) – Entr en vigor el 8/16/24 , LANCETA DE PERFECT POINT SEGURIDAD 28 G, 30 GEntr en vigor el 8/16/24 QULIPTA , COMPRIMIDO TODAS Se aplican los criterios UZEDY ER , JERINGA TODAS Se aplican los criterios VRAYLAR , CPSULA TODAS Se aplican los criterios LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN NO PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE ENERO DE 2025. Nombre del producto Dosis Notas $ / 2 3 8 5 , 1 2 / * ( 1 e 5 , &