P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738 | CareSource.com Asunto: Resumen de los cambios a la PDL en v igor a pa rtir del 1 5 de enero de 2025 Estimado/a afiliado/a a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por este motivo, le escribimos para informarle que el 15 de enero de 2025, CareSource cambiar la Lista de medicamentos preferidos (PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DE L 15 DE ENERO DE 2025. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Angeliq drospirenona/estradiol todas las concentraciones de comprimidos Climara Pro estradiol/levonorgestrel parche de 0.045 mg-0.015 mg Combipatch estradiol/noretindrona todas las concentraciones del parche Differin adapaleno crema al 0.1% y gel al 0.3% Eucrisa crisaborol tpico 2% se actualiza la autorizaci n previa Flarex fluorometelona suspensin oftlmica al 0.1% fluocinolona acetnido, aceite gotas para los odos al 0.01% Fulphila pegfilgrastim-jmdb 6 mg/0.6 ml inyeccin Ingrezza valbenazina todas las concentraciones de las cpsulas dispersables se actualizan el lmite de cantidad y la autorizaci n previa insulina lispro protamina/insulina lispro mix 75-25 KwikPen insulina lispro KwikPen y Jr. KwikPen Myfembree relugolix/estradiol/noretindrona comprimidos de 40mg/1mg/0.5mg se actualiza la autorizaci n previa Nevanac nepafenaco suspensin oftlmica al 0.1% Opzelura ruxolitinib crema al 1.5% se actualizan el lmite de cantidad y la autorizacin previa prednisolona gotas para los ojos al 1 % Rextovy naloxona aerosol nasal de 4 mg Rybelsus semaglutida todas las concentraciones de comprimidos se actualiza la autorizacin previa Sogroya somapacitn todas las concentraciones de la inyeccin se actualiza la autorizacin previa Tresiba insulina degludec FlexTouch y vial Voquenza Triple Pak vonoprazan/amoxicilina/claritromicina 20mg-500mg-500mg ZTlido lidocana parche al 1.8 % se actualiza la terapia escalonada SI CORRESPONDE: LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN NO PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 15 DE ENERO DE 2025. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas adapaleno crema al 0.1% y gel al 0.3% Apidra insulina glulisina vial Apidra SoloStar insulina glulisina Pluma precargada Clindacina Pclindamicina hisopo al 1% Aceite dermtico acetnido de fluocinolona gotas para los odos al 0.01% Differin adapaleno locin al 0.1 % Humalog insulina lispro KwikPen y Jr. KwikPen Humalog Mix75/25 insulina lispro protamina/insulin a lispro KwikPen y vial Humulin Ninsulina NPH KwikPen insulina degludec FlexTouch y vial Invokamet canagliflozina/met formina todas las concentraciones de comprimidos Invokana canagliflozina todas las concentraciones de comprimidos Nyvepria pegfilgrastim-a pgf 6 mg/0.6 ml inyeccin ondansetrn comprimido de disolucin oral 16mg se actualiza el lmite de cantidad Pred Forte prednisolona gotas para los ojos al 1 % ReliON Novolog Mix 70/30 insulina aspart protamina/ insulina aspart Pluma FlexPen y cartucho Twyneo tretinona/perxid ode benzoilo crema al 0.1%/3% se actualiza la terapia escalonada Undecatrex testosterona undecanoato cpsula de 200mg se actualiza la autorizacin previa Vigafyde vigabatrina paquete de 500 mg para solucin oral se actualiza la autorizacin previa LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TENDRN UN CAMBIO EN SU ESTADO EN VIGOR A PARTIR DEL 15 DE ENERO DE 2025. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas alogliptina/metfor mina todas las concentraciones de comprimidos se actualiza la terapia escalonada alogliptina todas las concentraciones de comprimidos se actualiza la terapia escalonada alogliptina/pioglita zona todas las concentraciones de comprimidos se actualiza la terapia escalonada Austedo deutetrabenazina todas las concentraciones de comprimidos se actualiza la autorizacin previa Austedo XR deutetrabenazina todas las concentraciones de comprimidos de liberacin prolongada se actualiza el lmite de cantidad Bydureon BCise exenatida inyeccin de 2 MG/0.85ml se actualiza la autorizacin previa Byetta exenatida inyeccin de 250 mcg/ml se actualiza la autorizacin previa diazepam todas las concentraciones del gel rectal se actualiza el lmite de cantidad Elidel pimecrolimus crema al 1% se actualiza la autorizacin previa Focinvez fosaprepitant vial para solucin inyectable de 150 mg/50 ml se actualiza el lmite de cantidad Janumet linagliptina/metfor mina todas las concentraciones de comprimidos se actualiza la terapia escalonada Janumet XR sitaliptina/metfor mina todas las concentraciones de comprimidos de liberacin prolongada se actualiza la terapia escalonada Januvia sitagliptina todas las concentraciones de comprimidos se actualiza la terapia escalonada Jentadueto linagliptina/metfor mina todas las concentraciones de comprimidos se actualiza la terapia escalonada Jentadueto XR linagliptina/metfor mina todas las concentraciones de comprimidos de liberacin prolongada se actualiza la terapia escalonada Libervant diazepam todas las concentraciones de pelcula bucal se actualiza el lmite de cantidad Lidotral lidocana parche al 4.88 % se actualiza el lmite de cantidad liraglutida inyeccin de 18 mg/3 ml genrico autorizado para Victoza se actualiza la autorizacin previa Mounjaro tirzepatida todas las concentraciones de la inyeccin se actualiza la autorizacin previa Nayzilam midazolam aerosol nasal de 5 mg/0.1ml se actualiza el lmite de cantidad Ngenla somatrogon todas las concentraciones de la inyeccin se actualiza la autorizacin previa Ozempic semaglutida todas las concentraciones de la inyeccin se actualiza el plazo retrospectivo para la reposicin pioglitazona todas las concentraciones de comprimidos se actualiza el lmite de cantidad Posfrea palonosetrn vial para solucin inyectable de 0.05 mg/ml se actualizan el lmite de cantidad y el tratamiento escalonado Protopic tacrolimus tpico al 0.03 % y 0.1 % se actualiza la autorizacin previa Qdolo tramadol solucin oral de 5 mg/5ml se actualizan el lmite de cantidad y la autorizacin previa Sabril vigabatrina paquete de 500 mg para solucin oral se actualiza la autorizacin previa saxagliptina/metfo rmina de liberacin extendida todas las concentraciones de comprimidos se actualiza la terapia escalonada saxagliptina todas las concentraciones de comprimidos se actualiza la terapia escalonada sitagliptina todas las concentraciones de la tableta para genricos autorizados de Zituvio se actualiza la terapia escalonada base libre de sitagliptina/metfor mina todas las concentraciones de la tableta para genricos autorizados de Zituvimet se actualiza la terapia escalonada Soliqua insulina glargina/lixisenati da inyeccin de 100 unidades/33 mcg por ml se actualiza la autorizacin previa Tradjenta linagliptina todas las concentraciones de comprimidos se actualizan la autorizacin previa y el tratamiento escalonado Trulicity dulaglutida todas las concentraciones de la inyeccin se actualiza la autorizacin previa Valtoco diazepam todas las concentraciones del aerosol nasal se actualiza el lmite de cantidad Victoza liraglutida inyeccin de 18 mg/3 ml se actualiza la autorizacin previa Vigadrone vigabatrina paquete de 500 mg para solucin oral se actualiza la autorizacin previa Vigpoder vigabatrina paquete de 500 mg para solucin oral se actualiza la autorizacin previa Xultophy insulina degludec/liraglutid a inyeccin de 3.6 mg/100 unidades se actualiza la autorizacin previa Zituvimet base libre de sitagliptina/metfor mina todas las concentraciones de comprimidos se actualiza la terapia escalonada Zituvimet XR base libre de sitagliptina/metfor mina todas las concentraciones de comprimidos de liberacin prolongada se actualiza la terapia escalonadaZituvio sitagliptina todas las concentraciones de comprimidos se actualiza la terapia escalonada Zoryve roflumilast crema al 0.15% se actualizan el lmite de cantidad y la autorizacin previa Zoryve roflumilast crema y espuma al 0.3% se actualiza el lmite de cantidad Qu debe hacer? Primero, hable con la persona que le receta. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay algunas maneras en que usted y la persona que le receta pueden encontrar medicamentos: Puede consultar nuestro sitio web en CareSource.com. En la pgina de "Afiliados", vaya a "Herramientas y recursos" y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta". Obien, llame a nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-7 43-3333 o 711). Estamos aqu para ayudarlo. El Departamento de Servicios para Afiliados est abierto de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este. Atentamente, CareSource RR2022-IN-MMED-1 895-V.14-SP; Primer Uso: 11/29/2022 Aprobado por OMPP: 11/29/2022
|PO Box 723308, Atlanta, GA 31139-1308 CareSource.com Asunto: Resumen de los cambios a la PDL en vigor a partir del 1 de enero de 2025 Estimado/a afiliado/a a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por este motivo, le escribimos para informarle que el 1 de enero de 2025, CareSource cambiar la Lista de medicamentos preferidos (PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE ENERO DE 2025. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas adalimumab-adbm Todas Cyltezo sin marca; Preferido y requiere autorizacin previa Bimzelx bimekizumab-bkzx Todas Requiere autorizacin previa Dupixent dupilumab Todas Requiere autorizacin previa eritromicina de liberacin retardada comprimid o de 500 mg En vigor a partir del 11/20/2024, la marca Ery-Tab DR no es preferida (incluye la atencin entre embarazos en vigor a partir del 10/31/2024) everolimus comprimido/ comprimido para suspensin de 2.5 mg, 5 mg y 7.5 mg En vigor a partir del 10/31/2024, la marca Afinitor/Afinitor Disperz no es preferida dapagliflozina Todas Producto preferido: Genrico autorizado (AG) de Farxiga Tyenne tocilizumab-aazg Todas Las formas de dosificacin subcutneas (SQ) son las preferidas y requieren autorizacin previa Xeljanz tofacitinib 5 mg Se agregan los comprimido de 5 mg como preferidos y requiere autorizacin previa; En lnea con los comprimido de 10 mg dapagliflozina-metformina de liberacin prolongada Todas Producto preferido: Genrico autorizado (AG) de Xigduo XR LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN NO PREFERIDOS EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL 1 DE ENERO DE 2025. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas D G D O L P X P D E I N M S 7 R G D V 6 H D F W X D O L ] D + X O L R V L Q P D U F D D Q R S U H I H U L G R $ I L Q L W R U $ I L Q L W R U '