INFRMESE SOBRE PLANNING FORHEALTHY BABIES (P4HB ) Confidencial y de propiedad exclusiva Objetivos del programa 1.Conocer el programa P4 HB .2. Buscar un proveedor de atenci n primaria (primary care provider, PCP) e informarse acerca de la Asociacin de Atencin Primaria de Georgia (Georgia Primary Care Association). 2 Bienvenido a P4HB Este programa tiene como fin ayudar a: Brindar servicios de planificacin familiar a las mujeres. Que pase ms tiempo entre un nacimiento y ot ro.Dar a luz menos nios con bajo peso al nac er (low birth weight, LBW) y con muy bajo peso al nacer (very low birth weight, VLBW). Esto se logra mediante la planificacin, la educacin para la salud y las vitaminas. Proporcionar atencin entre embarazos (Inter-Pregnancy Care, IPC) a mujeres que hayan tenido un beb con VLBW. 3 Acerca de P4HB Usted forma parte de uno de estos tres programas: 4 Planificacin familiarTarjetas de identificacin (ID) de color rosado Atencin entre embarazos (IPC) Tarjetas de identificacin (ID) de color prpura Asistencia de recursos para madres (RMO) Tarjetas de identificacin (ID) de color amarillo Cmo ser parte de P4HB Para formar parte de Planificacin familiar de P4HB , debe: 5 Dnde me inscribo?Oficina del Departamento de Salud Pblica (DPH) 1-866-PUB-HLTH (1 -866-782-4584) Clnicas de salud rurales Mapa de las Clnicas de salud rurales https://dch.georgia.gov/divisionsoffic es/state-office-rural-health/sorh maps-georgia Oficina de la Divisin de Servicios para Familias y Nios (DFCS) dfcs.dhs.Georgia Sed es de los Centros de salud calificados a nivel federal (FQHC) https://dch.georgia.gov/federally qualified-health-centers-fqhcs community-health-centers-chcs En lnea: www.gateway.ga.gov Formulario disponible en dch.georgia.gov/planning-healthybabies Envelo a: RSM Group 426 West 12th Street Alma, GA 31510Puede comprobar su estado en el Portal del cliente: gateway.ga.gov/access/ Tiene preguntas? Llame al 1-877-427-32246 Cancelacin de la inscripcin a P4HB Ya n podr formar parte de P4HB si: Queda embarazada.Le realizan un procedimiento de es ter ilizacin y todos los seguimientos. No puede quedar embarazada.Se muda fuera de Georgia.La envan a prisin.Cambian sus ingresos y se puede i ns cribir a un programa de seguro diferente. Es mayor de 44 aos. 7 Si queda embarazada mientras forma parte de P4HB : Llame a Georgia Families al 1-888-423-4746 o visite www.Georgia-families.com . Deje P4HB e inscrbase en un programa para embarazos de Medicaid.CareSource no puede realizar este cambio por usted. Planificacin familiarVerifique que en su tarjeta de i dentificacin (ID) de P4HB figure un proveedor de Planificacin familiar. De no ser as, debe elegir uno. O, si desea cambiar su pr oveedor, puede: Visitar CareSource.com/ FindaDocLlamar al 1-855-202-0729(TTY: 1-800-255-0056 o 711)Iniciar sesin enMyCareSource.com 8 Servicios de atencin primaria de Planificacin familiar Debe consultar a un proveedor de atencin primaria (PCP) para recibir atencin mdica, como ser por: Vacunas (inyecciones)Controles mdicosExmenes fsicosMalestares, doloresEnfermedades El programa P4HB no cubre la atencin primaria. La Asociacin de Atencin Primaria de Georgia puede ayudarle.9 Necesita un PCP?Visite el sitio web de la A sociacin de Atencin Primaria de Georgia en https://georgiapca.org/.Llmenos al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Beneficios de P4HB Los inscritos a Planificacin familiar tienen los siguientes beneficios:Exmenes de Planificacin familiar anuales. Visitas de Planificacin familiar de seguimiento.Servicios y suministros de anticonceptivos (control de la natalidad). Pruebas de embarazo y exmenes de Papanicolau. Pruebas, medicamentos y seguimiento para infecciones de transmisin sexual (IT S) detectadas durante el examen. No incluye VIH/SIDA ni hepatitis.Ligadura de trompas (esterilizacin). Visitas a la farmacia de Planificacin familiar. Asesor y derivaciones a proveedores de servicios sociales y de atencin primaria de la s alud. Vitaminas/cido flico. Vacunas (inyecciones) seleccionadas para inscritos de 19 a 20 aos. Los ins critos de 18 aos reciben vacunas sin costo. Servicios limitados para pacientes internados y en sala de emergencias (ER):sol o para servicios y/o complicaciones relacionados con Planificacin familiar. Pueden obtener servicios de proveedores fuera de la red. 10 Servicios de P4HB sin cobertura Servicios quiroprcticos (mdico que trata el dolor de espalda). Servicios de aborto o relacionados con el aborto (terminar el embarazo). Dentaduras postizas parciales. Materiales desechables como paales, algodn o vendajes. Ciruga esttica. Artculos experimentales (de prueba) y de investigacin. Histerectoma (extirpacin del tero).Visitas de pacientes internados y de sala de emergencias para obtener servicios no v inculados con un servicio y/o una complicacin relacionados con Planificacin familiar, como huesos rotos.Manejo de casos de Planificacin familiar.Servicios de Planificacin familiar para una mujer que se sabe que est embarazada. Esterilizacin cuando se institucionaliza en centros penitenciarios, hospitales psiquitricos u o tros centros.Servicios de evaluacin de la infertilidad (revisin, educacin, examen, anlisis de laboratorio y asesora). Derivaciones por infertilidad.Tratamiento para el VIH y la hepatitis (solo prueba de deteccin).Vacuna del Virus del papiloma humano (VPH). Servicios oftalmolgicos (exmenes de la vista).Visitas al obstetra (OB) y atencin prenatal. 11 Denegaciones ms comunes del programa P4HB 12 Visitas a la sala de emergencias (ER) Consultas de pacientes internados sobre salud conductual Embarazo Reclamos por servicios que no son de Planificacin familiar Beneficios de IPCTodos los beneficios de Planificacin familiar, ms: Atencin primaria: cinco visitas al consultorio/ambulatorias. Gestin y tratamiento de enfermedades crnicas nicamente por un P CP. Tratamiento por abuso de sustancias: desintoxicacin y r ehabilitacin ambulatoria intensiva (rehabilitacin). Manejo de casos, incluida la Asistencia de recursos para madres. Servicios odontolgicos limitados. Medicamentos con receta para enfermedades crnicas (no r elacionadas con Planificacin familiar).Transporte (viajes): hasta seis viajes de ida y vuelta al ao para s ervicios cubiertos. Para coordinar un traslado, llame por lo menos tres das hbiles antes de su cita. Llame a Servicios para Afiliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). 13 Beneficios para la RMOLas inscritas a Recursos para madres podrn acceder a servicios de administracin de la atencin, como: Asistencia para resolver necesidades sociales y de at encin mdica. Derivaciones para servicios sociales en su zona. Servicios de asesoramiento. Ayuda para recibir medicamentos necesarios (frmacos). Enlaces sobre Recursos para madres en la com unidad. Su miembro del Equipo de atencin le ayudar con sus necesi dades de atencin mdica. Revisar su plan cuando sea necesario. Los servicios mdicos tienen cobertura a travs del plan de beneficios de Medicaid. Comunquese con Medicaid de Georgia al 1-866-2 11-0950 o ingrese a https://dch.georgia.gov/programs .Beneficios especiales Al cumplirse dos aos, se cancelar la i nscripcin de las mujeres que forman parte de IPC . Pueden pasar a Planificacin familiar , si cumplen con los requisitos.Las redeterminaciones de elegibilidad para el programa P4HB se llevan a cabo cada 12 meses. Debe tener al menos 21 aos para la est erilizacin, proporcionar un consentimiento informado voluntario y gozar de sus facultades mentales. 15 Otra informacin medicaid.georgia.gov/planning-healthy-babies mmis.georgia.gov/portalAsociacin de Atencin Primaria de Georgia: georgiapca.org Lnea de asesora en enfermera CareSource24 : Llame al 1-844-206-5944 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Las 24 horas del da, los 7 das de la semana, todos los das del ao. Esto no tiene costo para usted.Hoja de datos del DCH 16 TIENE PREGUNTAS? Gracias GA-MED-M-2138003-SP Confidencial y de propiedad exclusiva Aprobado por DCH: 11/3/2023
P.O. Box 8738 Dayton, Ohio 45401-8738 Programa Planning For Healthy Babies Informacin importante del plan TARJETAS DE ID DE AFILIADOEsta tarjeta de identicacin muestra que usted est aliado al programa P4HBde CareSource. Siempre mustrele la tarjeta de identicacin a los proveedores de atencin mdica antes de que le atiendan. Verique la tarjeta para asegurarse de que tenga la informacin correcta. Si tiene preguntas, llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Gracias. Interpregnancy Care and Family Planning Interpregnancy Careand Family Planning Member ID: 123455676 Effective Date: 07/01/2017 Member: Mary Doe Primary Care ProviderJohn Doe 12345 Main Street Atlanta, Georgia 30307 1-404-555-1213 PCP After Hours: 1-404-123-1234 : FPMember Services: 1-855-202-0729 (TTY:1-800-255-0056 or 711)RxBIN-003858 RxPCN-MA RxGRP-RXINN01 Interpregnancy Care and Family Planning Member ID: 123455676 Effective Date: 07/01/2017 Member: Mary Doe Primary Care Provider: John Doe FPO12345 Main Street Atlanta, Georgia 30307 1-404-555-1213 PCP After Hours: 1-404-123-1234 Member Services: 1-855-202-0729 (TTY:1-800-255-0056 or 711) RxBIN-003858 RxPCN-MA RxGRP-RXINN01Member ID: 123455676 Effective Date: 07/01/2017 Member: Mary Doe Primary Care ProvidJohn Doe 12345 Main Street Atlanta, Georgia 30307 1-404-555-1213 PCP After Hours: 1-404-123-1234 er: FPOMember Services: 1-855-202-0729 (TTY:1-800-255-0056 or 711)RxBIN-003858 RxPCN-MA RxGRP-RXINN01 Interpregnancy Care and Family Planning Member ID: 123455676 Effective Date: 07/01/2017 Member: Mary Doe Primary Care Provider: John Doe FPO12345 Main Street Atlanta, Georgia 30307 1-404-555-1213 PCP After Hours: 1-404-123-1234 Member Services: 1-855-202-0729 (TTY:1-800-255-0056 or 711) RxBIN-003858 RxPCN-MA RxGRP-RXINN01OIN CASE OF EMERGENCY, CALL 911 OR GO TO THE NE AREST EMERGENCY ROOM (ER). ONLY P4HB EMERGENCIES ARE COVERED UNDER THIS P4HB PL AN. PHARMACIST: 1-800-416-3630 PROVIDERS: 1-855-202-1058 Mail claims to: CareSource, Attn: Claims Department P.O. Box 803, Dayton OH 45401 CareSource.comGA-MMED-2987 IN CASE OF EMERGENCY, CALL 911 OR GO TO THE NE AREST EMERGENCY ROOM (ER). ONLY P4HB EMERGENCIES ARE COVERED UNDER THIS P4HB PL AN. PHARMACIST: 1-800-416-3630 PROVIDERS: 1-855-202-1058 GEORGIA CRISIS AND ACCESS LINE: 1-800-715-4225 CARESOURCE24 NURSE ADVICE LINE: 1-844-206-5944 (TTY: 711) FPO GEORGIA CRISIS AND ACCESS LINE: 1-800-715-4225 CARESOURCE24 NURSE ADVICE LINE: 1-844-206-5944 (TTY: 711) FPO Mail claims to: CareSource, Attn: Claims Department P.O. Box 803, Dayton OH 45401 CareSource.com GA-MMED-2987 IN CASE OF EMERGENCY, CALL 911 OR GO TO THE NE AREST EMERGENCY ROOM (ER). ONLY P4HB EMERGENCIES ARE COVERED UNDER THIS P4HB PL AN. PHARMACIST: 1-800-416-3630 PROVIDERS: 1-855-202-1058 GEORGIA CRISIS AND ACCESS LINE: 1-800-715-4225 CARESOURCE24 NURSE ADVICE LINE: 1-844-206-5944 (TTY: 711) FPO Mail claims to: CareSource, Attn: Claims Department P.O. Box 803, Dayton OH 45401 CareSource.com GA-MMED-2987 IN CASE OF EMERGENCY, CALL 911 OR GO TO THE NE AREST EMERGENCY ROOM (ER). ONLY P4HB EMERGENCIES ARE COVERED UNDER THIS P4HB PL AN. PHARMACIST: 1-800-416-3630 PROVIDERS: 1-855-202-1058 GEORGIA CRISIS AND ACCESS LINE: 1-800-715-4225 CARESOURCE24 NURSE ADVICE LINE: 1-844-206-5944 (TTY: 711) FPO Mail claims to: CareSource, Attn: Claims Department P.O. Box 803, Dayton OH 45401 CareSource.com GA-MMED-2987 Interpregnancy Care and Family Planning Interpregnancy Careand Family Planning Member ID: 123455676 Effective Date: 07/01/2017 Member: Mary Doe Primary Care Provider: John Doe FPO12345 Main Street Atlanta, Georgia 30307 1-404-555-1213 PCP After Hours: 1-404-123-1234 Member Services: 1-855-202-0729 (TTY:1-800-255-0056 or 711) RxBIN-003858 RxPCN-MA RxGRP-RXINN01 Interpregnancy Care and Family PlanningMember ID: 123455676 Effective Date: 07/01/2017 Member: Mary Doe Primary Care Provider: John Doe FPO12345 Main Street Atlanta, Georgia 30307 1-404-555-1213 PCP After Hours: 1-404-123-1234 Member Services: 1-855-202-0729 (TTY:1-800-255-0056 or 711) RxBIN-003858 RxPCN-MA RxGRP-RXINN01Member ID: 123455676 Effective Date: 07/01/2017 Member: Mary Doe Primary Care Provider: John Doe FPO12345 Main Street Atlanta, Georgia 30307 1-404-555-1213 PCP After Hours: 1-404-123-1234 Member Services: 1-855-202-0729 (TTY:1-800-255-0056 or 711) RxBIN-003858 RxPCN-MA RxGRP-RXINN01 Interpregnancy Care and Family PlanningMember ID: 123455676 Effective Date: 07/01/2017 Member: Mary Doe Primary Care Provider: John Doe FPO 12345 Main Street Atlanta, Georgia 30307 1-404-555-1213 PCP After Hours: 1-404-123-1234 Member Services: 1-855-202-0729 (TTY:1-800-255-0056 or 711) RxBIN-003858 RxPCN-MA RxGRP-RXINN01 IN CASE OF EMERGENCY, CALL 911 OR GO TO THE NE AREST EMERGENCY ROOM (ER). ONLY P4HB EMERGENCIES ARE COVERED UNDER THIS P4HB PL AN. PHARMACIST: 1-800-416-3630 PROVIDERS: 1-855-202-1058 Mail claims to: CareSource, Attn: Claims Department P.O. Box 803, Dayton OH 45401 CareSource.comGA-MMED-2987 IN CASE OF EMERGENCY, CALL 911 OR GO TO THE NE AREST EMERGENCY ROOM (ER). ONLY P4HB EMERGENCIES ARE COVERED UNDER THIS P4HB PL AN. PHARMACIST: 1-800-416-3630 PROVIDERS: 1-855-202-1058 GEORGIA CRISIS AND ACCESS LINE: 1-800-715-4225 CARESOURCE24 NURSE ADVICE LINE: 1-844-206-5944 (TTY: 711) FPO GEORGIA CRISIS AND ACCESS LINE: 1-800-715-4225 CARESOURCE24 NURSE ADVICE LINE: 1-844-206-5944 (TTY: 711) FPO Mail claims to: CareSource, Attn: Claims Department P.O. Box 803, Dayton OH 45401 CareSource.com GA-MMED-2987 IN CASE OF EMERGENCY, CALL 911 OR GO TO THE NE AREST EMERGENCY ROOM (ER). ONLY P4HB EMERGENCIES ARE COVERED UNDER THIS P4HB PL AN. PHARMACIST: 1-800-416-3630 PROVIDERS: 1-855-202-1058 GEORGIA CRISIS AND ACCESS LINE: 1-800-715-4225 CARESOURCE24 NURSE ADVICE LINE: 1-844-206-5944 (TTY: 711) FPO Mail claims to: CareSource, Attn: Claims Department P.O. Box 803, Dayton OH 45401 CareSource.com GA-MMED-2987 IN CASE OF EMERGENCY, CALL 911 OR GO TO THE NE AREST EMERGENCY ROOM (ER). ONLY P4HB EMERGENCIES ARE COVERED UNDER THIS P4HB PL AN. PHARMACIST: 1-800-416-3630 PROVIDERS: 1-855-202-1058 GEORGIA CRISIS AND ACCESS LINE: 1-800-715-4225 CARESOURCE24 NURSE ADVICE LINE: 1-844-206-5944 (TTY: 711) FPO Mail claims to: CareSource, Attn: Claims Department P.O. Box 803, Dayton OH 45401 CareSource.com GA-MMED-2987 Gracias por estar con CareSource! Qu incluye este folleto Nuestro objetivo es mejorar su salud y bienestar. Somos conscientes de que el ritmo de vida puede volverse ajetreado. Estamos aqu para hacer las cosas ms sencillas. Usted se merece ms. Usted se merece un Cuidado de la salud desde el corazn (Health Care With Heart) . Tarjeta de identificacin de afiliado de CareSource Siempre lleve su tarjeta de identificacin de afiliado con usted. La necesitar para obtener servicios y atencin. …………………………………………………………………………………………………….. Contctenos Estamos aqu para ayudarle 2…………………………………………………………………………………………………Pasos de inicio rpido Asegrese de seguir estos pasos 3………………………………………………………………………………………………………………..Detalles del plan Planificacin familiar 7 …………………………………………………………………….. Atencin entre embarazos y planificacin familiar 9 ……………………………………………………………………………………………. Asistencia de recursos para madres11…………………….Obtenga los materiales impresos Solicitudes de copias impresas del Manual del Afiliado o Directorio de proveedores121ContctenosTiene alguna pregunta? Llame a Servicios para Afiliados al 1-855-202-0729 (usuarios de TTY: 1-800-255-0056 o 711), de lunes a viernes, de 7a. m. a 7 p. m. Podemos ayudarle con lo siguiente: Obtener una nueva tarjeta de ID Cambiar el proveedor de atencin primaria (primary care provider, PCP) que gura en su tarjeta de ID Programar citas con sus proveedores Obtener una copia impresa del Manual del Aliado o del Directorio de proveedores Responder cualquier pregunta Si no entiende algo, llmenos al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Podemos explicarle esta informacin en ingls o en otro idioma. Si tiene problemas para ver o escuchar, hay ayuda especial disponible. Esto no tiene costo. 2 Pasos de inicio rpidoAqu le contamos algunos pasos sencillos que puede dar1. Verique su tarjeta de identicacin de aliado del programa P4HB de CareSourceSu tarjeta de identificacin est en este folleto. 2. Conozca sus beneficios Lea este folleto para obtener una descripcin rpida de sus beneficios de atencin mdica. Tambin puede ingresar en CareSource.com/ga/members/tools resources/quick-start-guide/p4hb. 3. Mantenga sus planes de tratamiento y atencin actuales Si est recibiendo tratamiento por un problema de salud, llmenos. Podemos ayudarle a mantener su atencin mdica.34. Configure una cuenta personal en lnea de My CareSource Puede utilizarla para cambiar de mdico o solicitar una nueva tarjeta de identificacin.Puede ver sus reclamos y los detalles del plan. Tambin puede actualizar su informacin y elegir como desea que nos comuniquemos con usted. Hacerlo es fcil: 1. Vaya a MyCareSource.com . 2. Haga clic en Inscribirse en la parte inferior de la pgina. 3. Responda las preguntas. 4. Haga clic en Registrarse. 5. Descargue la aplicacin mvil de CareSourceLa aplicacin mvil le permite visualizar su plan de salud de CareSource en cualquier momento. La aplicacin es gratuita. Con la aplicacin mvil, podr hacer lo siguiente: Ver su cuenta segura de My CareSource . Visualizar su tarjeta de identicacin de aliado de CareSource digital.Encontrar un mdico, hospital, clnica o centro de atencin de urgencia cerca de usteda travs de la herramienta Encontrar un mdico.Llamar a CareSource24 , nuestra Lnea de asesora en enfermera, y hablar con per sonal de enfermera diplomado las 24 horas del da, los 7 das de la semana. Llamar y hablar con Servicios para Aliados.Conectarse con Teledoc y hablar con un mdico. Ymucho ms! Descargue la aplicacin mvil de CareSource a travs de la App Store para iPhone o de Google Play para Android *.45 6. Complete su evaluacin de necesidades de salud (health needs assessment, HNA)Responda algunas preguntas sobre su salud y estilo de vida. CareSource puede ayudar a sus proveedores a coordinar su atencin. Puede completar la HNA de las siguientes maneras: Por telfono: 1-833-230-2011 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 7a.m. a 6p.m. En lnea: inicie sesin en su cuenta en MyCareSource.com y haga clic en la pestaa Salud.7. Obtenga una copia impresa de su manual del programa P4BHo del Directorio de proveedores Puede solicitar el Manual del programa P4HB y el Directorio de proveedores en formato impreso. Esto no tiene costo para usted. Busque las tarjetas postales en este folleto (no deber pagar el envo). Tambin puede llamar a Servicios para Afiliados para que se los enven por correo. Detalles del planEsta lista contiene la atencin y los servicios cubiertos que le ofrecemos. Para obtener ms informacin, consulte su Manual del programa P4HBen CareSource.com/Georgia o llmenos. Servicios no cubiertos CareSource y el programa P4HB solo cubren lo que se indica en la seccin "Servicios cubiertos" de este manual. Estos se enumeran segn cada plan en las prximas pginas. Todos los dems servicios no se encuentran cubiertos. Estos son algunos ejemplos de servicios y beneficios sin cobertura: Servicios quiroprcticos (mdico que trata el dolor de espalda). Servicios de aborto o relacionados con el aborto (terminar el embarazo). Dentaduras postizas parciales. Materiales desechables como paales, algodn o vendajes. Ciruga cosmtica. Artculos experimentales (de prueba) y de investigacin. Histerectoma (extirpacin del tero). Visitas para pacientes internados y a la sala de emergencias por servicios que no estn vinculados con un servicio relacionado con la planicacin familiar u otras complicaciones, como huesos rotos. 6 Member ID: 123455676Member:Mary DoePrimary Care Provider:John Doe12345 Main StreetAtlanta, Georgia 303071-404-555-1213PCP After Hours: 1-404-123-1234Member Services: 1-855-202-0729 (TTY:1-800-255-0056 or 711) Effective Date:07/01/2017 RxBIN-003858RxPCN-MARxGRP-RXINN01 FamilyPlanning Planicacin familiar Encontrar un mdico Elija un proveedor de planificacin familiar si no figura uno en su tarjeta de identificacin. Este proveedor es un mdico que brinda servicios relacionados con la planificacin familiar. Si debe escoger un proveedor de planificacin familiar o debe cambiar de proveedor, visite CareSource. com/Georgia. Haga clic en Encontrar un mdico/proveedor. Tambin puede llamarnos o iniciar sesin en MyCareSource.com . Si necesita servicios de un proveedor de atencin primaria (PCP) que no estn cubiertos por el programa P4HB , visite la Asociacin para la Atencin Mdica Primaria de Georgia en www.GAphc. org . Tambin puede llamar a Servicios para Afiliados para que le ayuden a encontrar un PCP. Recetas Las afiliadas a Planificacin familiar tienen una cobertura que incluye solo mtodos anticonceptivos, cido flico o multivitaminas con cido flico, adems de determinadas vacunas. Llmenos si tiene alguna pregunta. 7 Servicios cubiertos Los afiliados a Planificacin familiar tienen los siguientes beneficios: Exmenes de planicacin familiar. Visitas de planicacin familiar de seguimiento. Servicios y suministros de anticonceptivos (control de la natalidad). Pruebas de embarazo y exmenes de Papanicolau. Pruebas, medicamentos y seguimiento para infecciones de transmisin sexual detectadas durante el examen de planicacin familiar (no incluye VIH/sida ni hepatitis). Ligadura de trompas (esterilizacin). Visitas de planicacin familiar a la farmacia. Consejera y derivaciones a servicios sociales y proveedores de atencin primaria. Vitaminas/cido flico. Vacunas (inyecciones) seleccionadas para aliados de 19 a 20 aos. Los participantes de 18 aos pueden aplicarse las vacunas sin costo. Servicios limitados para pacientes internados y relacionados con la sala de emergencias vinculados nicamente con los servicios de planicacin familiar u otras complicaciones (solo tienen cobertura si estn relacionados con un servicio de planicacin familiar o una complicacin). Transporte (viajes): llame a MTM al 1-866733-8997 (TTY: 711) para obtener ms detalles. 8 Member ID: 123455676Member:Mary DoePrimary Care Provider:John Doe12345 Main StreetAtlanta, Georgia 303071-404-555-1213PCP After Hours: 1-404-123-1234Member Services: 1-855-202-0729 (TTY:1-800-255-0056 or 711) Effective Date:07/01/2017 RxBIN-003858RxPCN-MARxGRP-RXINN01 Interpregnancy Care and Family Planning Atencin entre embarazos y planicacin familiar (IPC) Encontrar un mdico Su PCP actuar como su principal contacto para obtener los servicios que necesita. Si necesita cambiar su PCP, vistenos en lnea en CareSource.com/Georgia y haga clic en Encontrar un mdico/proveedor. Tambin puede llamarnos. Recetas Las afiliadas a Atencin entre embarazos (Interpregnancy Care, IPC) cuentan con cobertura para anticonceptivos y una cobertura limitada para medicamentos recetados. Verifique si sus recetas estn cubiertas por CareSource. Consulte nuestro formulario o lista de medicamentos en lnea en CareSource.com/Georgia y haga clic en Encontrar mis recetas. Tambin puede llamarnos. 9 Servicios cubiertos Las afiliadas a Atencin entre embarazos tienen los siguientes beneficios: Examen inicial y anual de planicacin familiar. Visitas de planicacin familiar de seguimiento. Servicios y suministros de anticonceptivos (control de la natalidad). Pruebas de embarazo y exmenes de Papanicolau. Pruebas, medicamentos y seguimiento para infecciones de transmisin sexual (ITS) detectadas durante el examen de planicacin familiar (no incluye VIH/sida ni hepatitis). Consejera y derivaciones a servicios sociales y proveedores de atencin primaria. Ligadura de trompas (esterilizacin). Visitas de planicacin familiar a la farmacia. Vitaminas/cido flico. Vacunas (inyecciones) seleccionadas para aliados de 19 a 20 aos. Los aliados de 18 aos pueden aplicarse las vacunas sin costo. Atencin primaria: cinco visitas ambulatorias o al consultorio. Gestin y tratamiento de enfermedades crnicas nicamente por un PCP. Tratamiento para el abuso de sustancias: desintoxicacin y rehabilitacin intensiva como paciente ambulatorio (rehabilitacin). Manejo de casos, incluida la asistencia de recursos para madres. Servicios odontolgicos limitados. Medicamentos recetados para enfermedades crnicas (no se consideran de planicacin familiar). Transporte que no es de emergencia (traslados). Servicios limitados para pacientes internados y relacionados con la sala de emergencias vinculados nicamente con los servicios de planicacin familiar u otras complicaciones. Transporte (viajes): llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-2550056 o 711) para obtener ms detalles. 10 Member ID: 123455676Member:Mary DoeEffective Date:07/01/2017Member Services:1-855-202-0729 (TTY:1-800-255-0056 or 711)CareSource24 Nurse Advice Line: 1-844-206-5944 (TTY:1-800-255-0056 or 711) Resource Mother Outreach Asistencia de recursos para madres Encontrar un mdico Los servicios de atencin primaria no estn disponibles para las afiliadas a Recursos para madres conforme al programa P4HB . Estos se ofrecen a travs de sus beneficios de Medicaid/ PeachCare for Kids . Recetas Las afiliadas a Recursos para madres no tienen cobertura de anticonceptivos (control de la natalidad) ni de medicamentos recetados en virtud del programa P4HB . Esto est cubierto por el beneficio de Medicaid/PeachCare for Kids . Configure una cuenta de My CareSource . Servicios cubiertos Las afiliadas a Recursos para madres podrn acceder a los siguientes servicios de administracin de la atencin: Asistencia para satisfacer las necesidades sociales y de atencin mdica. Derivaciones a los servicios sociales en su zona. Servicios de asesora. Ayuda para recibir medicamentos necesarios (frmacos). Enlaces a los recursos para madres en la comunidad. Transporte (viajes): llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) para obtener ms detalles. Su miembro del equipo de atencin le ayudar con sus necesidades de atencin mdica. Revisar su plan cuando sea necesario. Los servicios mdicos tienen cobertura a travs del plan de beneficios de Medicaid. Contctese con Medicaid de Georgia al 1-866-211-0950 o visite dch.georgia.gov para obtener mayor informacin acerca de los beneficios que obtiene de Medicaid. 11 Tarjetas de solicitud del Manual del Aliado y del Directorio de proveedores Desea recibir una copia impresa del Manual del Aliado y del Directorio de proveedores? Desprenda la(s) tarjeta(s) y colquela(s) en el buzn. Le enviaremos por correspondencia el Manual del Aliado o el Directorio de proveedores. Esto no tiene costo para usted. 12 DESPRENDA ESTA TARJETA YENVELAPOR CORREO POSTAL PARA OBTENER UNDIRECTORIO DE PROVEEDORES IMPRESO.Tambin se lo podemos enviar en:Un idioma diferente Letra grande Audio Indquenos su preferencia; llame al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Gracias por su solicitud. PARA USO DE CARESOURCE SOLAMENTE OHMMED-0193b_V2_6x4_Postcard.pdf 1 11/27/17 3:41 PM NO POSTAGENECESSARYIF MAILEDIN THEUNITED STATESBUSINESS REPLY MAILFIRST-CLASS MAIL PERMIT NO.91 PLANO TX POSTAGE WILL BE PAID BY ADDRESSEE CARE SOURCE PO BOX 940569 PLANO TX 75094-9818 DESPRENDA ESTA TARJETA YENVELA POR CORREO POSTAL PARA RECIBIR UN MANUAL IMPRESO. Tambin se lo podemos enviar en:Un idioma diferente Letra grande AudioIndquenos su preferencia; llame al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711).Gracias por su solicitud. PARA USO DE CARESOURCE SOLAMENTE OHMMED-0193b_V2_6x4_Postcard.pdf 1 11/27/17 3:41 PM NO POSTAGENECESSARYIF MAILEDIN THEUNITED STATESBUSINESS REPLY MAILFIRST-CLASS MAIL PERMIT NO.91 PLANO TX POSTAGE WILL BE PAID BY ADDRESSEE CARE SOURCE PO BOX 940569 PLANO TX 75094-9818 GA-MED-M-1927550-SP | Aprobado por DCH: 10/12/2023 | 2023 CareSource. Todos los derechos reservados.
Acaba de recibir el alta del hospital? As es cmo CareSource puede ayudar . Le acaban de dar el alta del hospital? Es posible que haya estado en el hospital por alguna de estas razones: Problemas de salud mental Trastorno por consumo de sustancias Una afeccin crnica (p. ej., EPOC, diabetes) Trabajar con un administrador de atencin mdica puede ayudarle a encaminarse hacia una mejor salud. Losadministradores de atencin mdica pueden ayudarle a determinar qu pasos debe seguir despus deque le den el alta. A continuacin, se incluyen algunas cosas con las que pueden ayudarle:Ayudarle a regresar a su rutina Volver a su rutina normal puede ser difcil. Su administrador de atencin mdica puede ayudarle a retomar sus tareas cotidianas. Su administrador de atencin mdica puede ayudarle de las siguientes maneras: Indicarle qu medidas debe tomar despus de que le den el alta. Asegurarse de que usted sepa cundo y cmo tomar sus medicamentos. Organizar la entrega de suministros en su hogar segn sea necesario. Ayudarle a coordinar la atencin en el hogar. Informarles a los dems proveedores acerca de su alta. Asegurarse de que sus proveedores estn actualizados con respecto a sus necesidades de atencin. Conectarlo con recursos de la comunidad y grupos de apoyo. Apoyarlo con estas necesidades no mdicas:- Empleo-Vivienda-Alimentos saludables IN-MED-M-2294514-SP; Primer uso: 9/15/2023 | Aprobado por OMPP: 9/15/2023 CareSource 2023. Todos los derechos reservados.Ayudarle a prepararse para las visitas de seguimientoNecesita una visita de seguimiento entre dos y siete das despus de recibir el alta. Necesitar una visita de seguimiento ms en un plazo de 30 das. Estas visitas de seguimiento le ayudarn a saber qu medidas debe tomar. Tambin pueden ayudar a prevenir futuras estadas en el hospital. Su administrador de atencin mdica puede ayudarle a prepararse para estas visitas de las siguientes maneras:1. Programando las visitas de seguimiento. 2. Asegurndose de que tenga los formularios correctos. 3. Organizando los traslados a las visitas al proveedor y a la farmacia. 4. Ayudndole a tomar sus medicamentos segn las indicaciones. Ayudarle a entender sus beneficiosSaber qu servicios estn cubiertos por su plan puede ayudarle a encaminarse hacia una mejor salud. Suadministrador de atencin mdica le ayudar a entender todos los beneficios y servicios de su plan. Algunos de los beneficios principales son: Programa CareSource Life Services Se trata de un programa gratuito enel que se le asignar un consejero de vida personal que lo preparar para el xito y le ayudar con las tareas de la casa, en el trabajo yenla comunidad.Programa de recompensasPuede ganar dlares de recompensas por completar acciones saludables, como visitas deseguimiento, y mucho ms!Transporte gratuitoPuede obtener transporte gratuito a las visitas de seguimiento con el proveedo r . Tambin puede obtener transporte gratuito a la farmacia pararecoger sus medicamentos.Lnea de asesora en enfermera CareSource24 Use esta lnea directa disponible las 24 horas del da, los 7 das de la semana, para obtener cualquier respuesta a preguntas urgentes relacionadas con la salud. Nuestro equipo de enfermeros diplomados est aqu para ayudarle! Llmenos al 1-844-206-5947 (TTY: 711). Tiene otras preguntas acerca de qu hacer despus de recibir el alta del hospital?Llame al 1-844-607-2829 (TTY: 711).
Acaba de recibir el alta del hospital? As es cmo CareSource puede ayudar . Le acaban de dar el alta del hospital? Es posible que haya estado en el hospital por alguna de estas razones: Problemas de salud mental Trastorno por consumo de sustancias Una afeccin crnica (p. ej., EPOC, diabetes) Trabajar con un administrador de atencin mdica puede ayudarle a encaminarse hacia una mejor salud. Losadministradores de atencin mdica pueden ayudarle a determinar qu pasos debe seguir despus deque le den el alta. A continuacin, se incluyen algunas cosas con las que pueden ayudarle:Ayudarle a regresar a su rutina Volver a su rutina normal puede ser difcil. Su administrador de atencin mdica puede ayudarle a retomar sus tareas cotidianas. Su administrador de atencin mdica puede ayudarle de las siguientes maneras: Indicarle qu medidas debe tomar despus de que le den el alta. Asegurarse de que usted sepa cundo y cmo tomar sus medicamentos. Organizar la entrega de suministros en su hogar segn sea necesario. Ayudarle a coordinar la atencin en el hogar. Informarles a los dems proveedores acerca de su alta. Asegurarse de que sus proveedores estn actualizados con respecto a sus necesidades de atencin. Conectarlo con recursos de la comunidad y grupos de apoyo. Apoyarlo con estas necesidades no mdicas:- Empleo-Vivienda-Alimentos saludables GA-MED-M-2294513-SP | Aprobado por DCH: 9/7/2023 2023 CareSource. Todos los derechos reservados.Ayudarle a prepararse para las visitas de seguimientoNecesita una visita de seguimiento entre dos y siete das despus de recibir el alta. Necesitar una visita de seguimiento ms en un plazo de 30 das. Estas visitas de seguimiento le ayudarn a saber qu medidas debe tomar. Tambin pueden ayudar a prevenir futuras estadas en el hospital. Su administrador de atencin mdica puede ayudarle a prepararse para estas visitas de las siguientes maneras:1. Programando las visitas de seguimiento. 2. Asegurndose de que tenga los formularios correctos. 3. Organizando los traslados a las visitas al proveedor y a la farmacia. 4. Ayudndole a tomar sus medicamentos segn las indicaciones. Ayudarle a entender sus beneficiosSaber qu servicios estn cubiertos por su plan puede ayudarle a encaminarse hacia una mejor salud. Suadministrador de atencin mdica le ayudar a entender todos los beneficios y servicios de su plan. Algunos de los beneficios principales son: Transporte gratuitoPuede obtener transporte gratuito a las visitas de seguimiento con el proveedor. Tambin puede obtener transporte gratuito a la farmacia pararecoger sus medicamentos. Programa CareSource Life Services Se trata de un programa gratuito enel que se le asignar un consejero de vida personal que lo preparar para el xito y le ayudar con las tareas de la casa, en el trabajo yenla comunidad.Programa de recompensasPuede ganar dlares de recompensas por completar acciones saludables, como visitas deseguimiento, y mucho ms! Lnea de asesora en enfermera CareSource24 Use esta lnea directa disponible las 24 horas del da, los 7 das de la semana, para obtener cualquier respuesta a preguntas urgentes relacionadas con la salud. Nuestro equipo de enfermeros diplomados est aqu para ayudarle! Llmenos al 1-844-206-5944 (TTY: 711). Tiene otras preguntas acerca de qu hacer despus de recibir el alta del hospital?Llame al 1-855-202-0729 (TTY: 711) .
CareSource Life Services ConectarCrear oportunidades Desarrollar el xito Comenzar Crear oportunidadesCareSource Life Services puede ayudarle a llegar desde donde est hasta donde desea estar. Este servicio se encuentra disponible sin costo para usted. Sabemos que dar el primer paso no siempre es fcil. Trabajamos con usted y le ayudamos a construir un camino para alcanzar sus objetivos. Nuestros consejeros de vida pueden ayudarle a desarrollar herramientas para el trabajo y la vida y contribuir a eliminar los obstculos que se presentan en el camino.La mayora de las personas exitosas tienen una cosa en comn: en algn momento de sus vidas conocieron a alguien que les ayud a avanzar al siguiente nivel. Contaron con un aliado a su lado. Lograron una conexin importante. CareSource quiere ser esa conexin para usted. CareSource Life Services le ayuda a ponerse en contacto con los recursos para obtener: Crecimiento profesional Apoyo comunitario Acceso a alimentos Asistencia legal Recursos para vivienda Cuidado infantil Para ser elegible, usted debe ser:Padre/madre/tutor de un afiliado a Hoosier Healthwise (HHW) de CareSource CareSource Life Services est aqu para apoyarle en su camino hacia el futuro. La misin de CareSource Life Services es lograr un impacto en su camino hacia la independencia, ayudndole a superar los obstculos que bloquean el progreso. Nuestros Life Coaches pueden ayudarle a ponerse en contacto con servicios y apoyo, sin costo alguno para usted. Comencemos! Planifique su futuro ComenzarCareSource Life Services ofrece orientacin personalizada y le ayuda a conectarse con servicios y recursos, por ejemplo: Transporte Acceso a alimentos Asistencia legal Recursos para vivienda Cuidado infantil Un camino hacia el xito Desarrollar el xitoComo parte del programa CareSource Life Services, puede elegir formar parte de CareSource JobConnect , que le ayudar a alcanzar sus objetivos educativos o laborales. Al unirse al programa, puede obtenerayuda para: Establecer contactos laborales Encontrar oportunidades educativas Crear una red Si est preparado para realizar un cambio, estamos preparados para ayudarle. Puede unirse a CareSource Life Services llamando hoy mismo. Hablemos. Llame al 1-844-607-2832 o enve un correo electrnico a: RR2022-IN-MED-M-659300-v.2-SP; Primer uso: 10/26/2021 Aprobado por la OMPP: 10/26/2021 2021 CareSource. Todos los derechos reservados.
Medicaid de Georgia 10/1/2023 Lista de medicamentos preferidos (PDL) de Medicaid y PeachCare for Kids de CareSource Georgia ndice ANALGSICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 3 ANESTSICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 4 ANTIALRGICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 4 ANTIARTRTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 4 ANTIASMTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 5 ANTIBITICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 6 ANTICOAGULANTES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 9 ANTDOTOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 9 ANTIMICTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 9 COMBINACIN DE ANTIHISTAMNICOS Y DESCONGESTIONANTES ………………………….. …………….. 10 ANTIHISTAMNICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 10 ANTIHIPERGLUCMICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 10 ANTIINFECCIOSOS/VARIOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 11 ANTIINFLAMATORIOS. AGENTES INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ………. 11 ANTINEOPLSICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 11 ANTIPARASITARIOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 12 MEDICAMENTOS ANTIPARKINSONIANOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 12 MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 12 ANTIVIRALES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 13 MEDICAMENTOS AUTONMICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 15 BIOLGICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 15 PARA LA SANGRE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 16 MEDICAMENTOS CARDACOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 16 CARDIOVASCULARES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 17 MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) ………………………….. ………………… 19 FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS ………………………….. ………………………….. …………………………. 20 ANTICONCEPTIVOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 20 PREPARA CIONES PARA LA TOS/EL RESFRO ………………………….. ………………………….. …………………….. 23 DIURTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 23 PREPARACIONES PARA OJOS, GARGANTA, NARIZ YODOS ………………………….. ……………………….. 24 ELECT/CALRICO/H2O ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 25 Medicaid de Georgia 10/1/2023 2 GASTROINTESTINALES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 25 HORMONAS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 26 INMUNOSUPRESORES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 28 SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS ………………………….. ……… 28 RELAJANTES MUSCULARES ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 30 VITAMINAS PRENATALES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 30 MEDICAMENTOS PSICOTERAPUTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 31 SED ANTES/HIPNTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 34 PREPARACIONES PARA LA PIEL ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 34 DISUASIVOS PARA DEJAR DE FUMAR ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 36 PREPARACIONES PARA LA TIROIDES ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 36 PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS ………………………….. ………………………….. ………….. 36 VITAMINAS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 38 Lista de abreviaturas1: Producto genrico preferido2: Producto de marca preferi doACA: Ley de Atencin Mdica AsequibleAR: Restriccin de edad. Para ciertos medicamentos, el medicamento puede estar cubierto para afiliadosdentro de cierto rango de edad sin una autorizacin previa.OTC: De venta libre. Un medicamento OTC es un medicamento no recetado.PA: Autorizacin pre via. Nuestro plan requiere que usted o su mdico obtengan autorizacin previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted debe obtener la aprobacin de CareSource antes de surtir sus recetas. Si no obtiene esta aprobacin, es posible que no cubramo s el medicamento. QL: Lmite de cantidad. Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos.ST: Terapia escalonada. En algunos casos, el Plan le pedir que primero pruebe ciertos medicamentos para su afeccin mdica antes de cubrir otro. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento Bsirven para tratar su afeccin mdica es posible que no cubramos el medicamento Bhasta que haya probado con el medicamento A primero. Si el medicamento A no le funciona, cu briremos el medicamento B. Medicaid de Georgia 10/1/2023 3ACTUALIZADA A PARTIR DEL 10/1/2023 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites ANALGSICOS acetaminofn-codena, solucin oral 1 QL (125 ML/1 da) acetaminofn-codena, comprimido oral 1 QL (10 U/1 da) AIMOVIG AUTOINYECTOR 2 PA; QL (1 ML/30 das) almotriptn malato 1 QL (12 U/30 das) butalbital-acetaminofn – caf, cpsula oral 50 – 325-40 mg 1 QL (48 U/30 das) butalbital-acetaminofn – caf, comprimido oral 1 QL (48 U/30 das) butalbital-aspirina – cafena, cpsula oral 1 QL (48 U/30 das) diclofenaco potsico, comprimido oral 50 mg 1 diflunisal 1 ELMIRON 2 EMGALITY LAPICERA 2 PA; QL (3 ML/30 das) EMGALITY, inyectable, jeringa subcutnea, 120 mg/ml 2 PA; QL (3 ML/30 das) ENDOCET 1 QL (10 U/1 da) ergotamina-cafena 1 ESGIC CPSULA ORAL 2 QL (48 U/30 das) parche transdrmico de fentanilo 72 horas 100 mcg/h, 12 mcg/h, 25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h 1 PA; QL (1 U/3 das) hidrocodona – acetaminofn, solucin oral 7.5-325 mg/15 ml 1 QL (125 ML/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites hidrocodona – acetaminofn, comprimido oral 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 1 QL (10 U/1 da) hidrocodona – ibuprofeno, comprimido oral 7.5-200 mg 1 QL (5 U/1 da) hidromorfona, oral, lquida 1 QL (6 ML/1 da) hidromorfona, comprimido oral 1 QL (6 U/1 da) ketorolac, oral 1 QL (20 U/30 das) METADONA INTENSOL 1 PA metadona, concentrado oral 1 PA metadona, solucin oral 10 mg/5 ml 1 PA; QL (8.67 ML/1 da) metadona, solucin oral 5 mg/5 ml 1 PA; QL (20 ML/1 da) metadona, comprimido oral 10 mg 1 PA; QL (2 U/1 da) metadona, comprimido oral 5 mg 1 PA; QL (4 U/1 da) MIGERGOT 1 morfina, concentrado para solucin oral 1 QL (6 ML/1 da) morfina, cpsula oral, perlas liberac. prol. 10 mg, 20 mg, 50 mg, 80 mg 1 PA; QL (2 U/1 da) morfina, cpsula oral, perlas liberac. prol. 100 mg 1 PA; QL (1 U/1 da) morfina, solucin oral 1 QL (30 ML/1 da) morfina comprimido oral 1 QL (6 U/1 da) morfina, comprimido oral de liberacin prolongada, 100 mg, 200 mg 1 PA; QL (2 U/1 da) Medicaid de Georgia 10/1/2023 4Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites morfina, comprimido oral de liberacin prolongada, 15 mg, 30 mg, 60 mg 1 PA; QL (4 U/1 da) morfina, rectal 1 QL (6 U/1 da) naratriptn 1 QL (9 U/30 das) oxicodona, cpsula oral 1 QL (6 U/1 da) oxicodona, concentrado oral 1 QL (6 ML/1 da) oxicodona, solucin oral 1 QL (6 ML/1 da) oxicodona, comprimido oral 1 QL (6 U/1 da) oxicodona – acetaminofn, solucin oral 10-300 mg/5 ml 1 oxicodona – acetaminofn, solucin oral 5-325 mg/5 ml 1 QL (1385 ML/25 das) oxicodona – acetaminofn, comprimido oral 10-300 mg, 2.5-300 mg, 5-300 mg, 7.5-300 mg 1 oxicodona – acetaminofn, comprimido oral 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 1 QL (10 U/1 da) rizatriptn 1 QL (12 U/30 das) sumatriptn 1 QL (12 U/30 das) succinato de sumatriptn, oral 1 QL (12 U/30 das) succinato de sumatriptn, cartucho subcutneo, 4 mg/0.5 ml 1 QL (5 ML/30 das) succinato de sumatriptn, lapicera inyectable subcutnea, 6 mg/0.5 ml 1 QL (5 ML/30 das) Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites succinato de sumatriptn, jeringa subcutnea 1 QL (5 ML/30 das) tramadol, comprimido oral 50 mg 1 QL (8 U/1 da) tramadol-acetaminofn 1 QL (40 U/25 das) ZEBUTAL 1 QL (48 U/30 das) zolmitriptn, oral 1 QL (12 U/30 das) ANESTSICOS clorhidrato de lidocana, solucin para membranas mucosas 4 % (40 mg/ml) 1 LIDOCANA VISCOSA 1 QL (100 ML/30 das) lidocana-prilocana, crema tpica 1 QL (30 G/30 das) midazolam (pf) 1 AR midazolam, inyectable 1 AR fenazopiridina 1 PLIAGLIS 2 PA ANTIALRGICOS cromolina, oral 1 PA ANTIARTRTICOS alopurinol, comprimido oral, 100 mg, 300 mg 1 Celecoxib 1 TP colchicina (gota), comprimido oral 1 QL (1 U/1 da) diclofenac sdico, oral 1 diclofenaco-misoprostol 1 EC-NAPROXENO 1 etodolac 1 flurbiprofeno 1 IBU 1 ibuprofeno, comprimido oral 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 5Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites ketoprofeno, cpsula oral 50 mg, 75 mg 1 leflunomida 1 meloxicam, comprimido oral 1 nabumetona 1 naproxeno, comprimido oral 1 NAPROXENO, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN PROLONGADA (DR/EC) 1 naproxeno sdico, comprimido oral 275 mg, 550 mg 1 naproxeno-esomeprazol 1 OLUMIANT, COMPRIMIDO ORAL, 2 MG 2 PA; QL (1 U/1 da) oxaprozina 1 penicilamina, comprimido oral 1 PA probenecida 1 sulindaco 1 XELJANZ, COMPRIMIDO ORAL, 10 MG 2 PA; QL (60 U/28 das) XELJANZ XR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 HR, 22 MG 2 PA; QL (30 U/30 das) ANTIASMTICOS sulfato de albutero, inhalable, hfa, inhalador de aerosol 1 QL (4 G/90 das) sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml 1 QL (375 ML/30 das) Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin 2.5 mg/3 ml (0.083 %), 5 mg/ml 1 QL (2 ML/1 da) sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin 2.5 mg/0.5 ml 1 QL (2 U/1 da) sulfato de albuterol, oral 1 ARNUITY ELIPTA 2 QL (1 U/1 da) ATROVENT HFA 2 QL (65 G/30 das) budesonida, inhalable 1 QL (4 ML/1 da) COMBIVENT RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) cromolina inhalable 1 QL (8 ML/1 da) DULERA, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 100-5 mcg/aplicacin, 200-5 mcg/aplicacin 2 QL (13 G/30 das) DULERA, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 50-5 mcg/aplicacin 2 ELIXOPHYLLIN 2 FLOVENT DISKUS 2 QL (4 U/1 da) FLOVENT HFA, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 110 mcg/aplicacin, 220 mcg/aplicacin 2 QL (24 G/30 das) FLOVENT HFA, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 44 mcg/aplicacin 2 QL (22 G/30 das) propionato de fluticasona, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 110 mcg/aplicacin 2 QL (12 G/30 das) Medicaid de Georgia 10/1/2023 6Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites propionato de fluticasona, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 220 mcg/aplicacin 2 QL (24 G/30 das) propionato de fluticasona, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 44 mcg/aplicacin 2 QL (11 G/30 das) fluticasona propion – salmeterol, polvo para inhalador de aerosol, activado por inspiracin 2 QL (1 U/30 das) fluticasona propion – salmeterol, blster de inhalacin con dispositivo 1 QL (2 U/1 da) bromuro de ipratropio, inhalable 1 QL (10 ML/1 da) ipratropio-albuterol 1 QL (18 ML/1 da) tartrato de levalbuterol 2 QL (1 G/1 da) montelukast 1 QVAR REDIHALER 2 AR SEREVENT DISKUS 2 QL (2 U/1 da) SPIRIVA RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) STIOLTO RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) STRIVERDI RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) terbutalina oral 1 THEO-24 2 teofilina elixir oral 1 teofilina solucin oral 1 teofilina, comprimido oral, liberacin prolongada 12 h 300 mg, 450 mg 1 THEOPHYLLINE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites TRELEGY ELLIPTA 1 PA; QL (1 U/28 das) XOPENEX HFA 2 ST; QL (2 U/180 das) ANTIBITICOS amoxicilina 1 amoxicilina-clavulanato de potasio 1 ampicilina 1 AVAR 1 QL (341 G/30 das) AVAR-E 2 AVAR-E GREEN 2 AVAR-E LS 2 QL (57 G/30 das) AVIDOXY 1 azitromicina oral 1 bacitracina, oftlmica (ojos) 1 bacitracina-polimixina b 1 BICILLIN L-A 2 cefadroxilo 1 cefdinir 1 cefprozil 1 cefuroxima axetilo 1 CENTANY 2 QL (22 G/30 das) cefalexina, cpsula oral 250 mg, 500 mg 1 cefalexina, suspensin oral para reconstitucin 1 cefalexina, comprimido oral 250 mg 1 CIPRO, suspensin oral, microcpsula recon 2 clorhidrato de ciprofloxacina 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 7Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites ciprofloxacina, suspensin oral, microcpsula recon 250 mg/5 ml 1 claritromicina 1 CLEOCIN, vulos vaginales 2 clorhidrato de clindamicina 1 CLINDAMICINA, peditrica 1 fosfato de clindamicina, gel tpico 1 fosfato de clindamicina, gel tpico, una vez por da 1 fosfato de clindamicina, locin tpica 1 QL (2 ML/1 da) fosfato de clindamicina, solucin tpica 1 QL (2 ML/1 da) fosfato de clindamicina, vaginal 1 dapsona, oral 1 dicloxacilina 1 doxiciclina hiclato, comprimido oral 1 doxiciclina hiclato, comprimido oral, 100 mg 1 doxiciclina monohidrato, cpsula oral, 100 mg, 50 mg 1 doxiciclina monohidrato, suspensin oral para reconstitucin 1 doxiciclina monohidrato, comprimido oral, 100 mg, 50 mg 1 E.E.S. 400 1 ALMOHADILLAS ERY 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites ERY-TAB, comprimido oral de liberacin retardada (DR/EC), 250 mg, 333 mg 1 ERY-TAB, comprimido oral de liberacin retardada (DR/EC), 500 mg 2 eritrocina (como esteareato) 1 etilsuccinato de eritromicina 1 eritromicina, oftlmica (ojos) 1 eritromicina, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 1 eritromicina, cpsula oral 1 eritromicina con etanol 1 etambutol 1 gentamicina oftlmica (ojo) 1 gentamicina, crema tpica 1 QL (1 G/1 da) gentamicina, ungento tpico 1 QL (15 G/30 das) isoniazida, oral 1 levofloxacina, oral 1 metenam-fosf c de sod-azul de met-hiosc 1 metronidazol, oral 1 metronidazol, vaginal 1 QL (70 G/30 das) minociclina, cpsula oral 1 minociclina, comprimido oral 1 MONDOXYNE NL, cpsula oral, 100 mg 1 MORGIDOX 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 8Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites moxifloxacina, gotas oftlmicas (ojos), viscosa 1 mupirocina 1 QL (22 G/30 das) neomicina 1 neomicina-bacitracina – polimixina-hidroc 1 neomicina-bacitracina – polimixina 1 neomicina-polimixina b – dexamet 1 neomicina-polimixina – gramicidina 1 neomicina-polimixina-hc 1 NEO-POLICINA 1 NEO-POLICINA CLORHIDRATO 1 nitrofurantona, macrocristales 1 nitrofurantona monohid/macrocrist 1 nitrofurantona, suspensin oral, 25 mg/5 ml 1 ofloxacina, oftlmica (ojos) 1 QL (10 ML/30 das) ofloxacina, oral 1 QL (2 U/1 da) ofloxacina tico (para los odos) 1 PASER 2 PA penicilina v potsica 1 PLEXION, LIMPIADOR TPICO 2 PA POLICINA 1 sulfato de polimixina b – trimetoprima 1 pirazinamida 1 rifabutina 1 rifampicina, oral 1 sulfadiazina de plata 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites SSD 1 SSS 10-5 CREMA TPICA 1 sulfacetamida sdica, gotas oftlmicas (ojos) 1 sulfacetamida sdica – sulfuro, limpiador tpico, 10-5 % (w/w) 1 QL (341 G/30 das) sulfacetamida sdica – sulfuro, limpiador tpico, 9-4 % 1 TP sulfacetamida sdica – sulfuro, crema tpica 10-2 % 1 QL (57 G/30 das) sulfacetamida sdica – sulfuro, crema tpica, 10-5 % (w/w) 1 sulfacetamida sdica – sulfuro, locin tpica 10-5 % (w/v ), 10-5 % (w/w) 1 sulfacetamida sdica – sulfuro, almohadillas tpicas c/medicamento, 10-4 % 1 TP sulfacetamida sdica – sulfuro, almohadillas tpicas c/medicamento, 9.8-4.8 % 1 sulfacetamida sdica – sulfuro, suspensin tpica, 8-4 % 1 TP sulfacetamida – prednisolona 1 SULFACLEANSE 8-4 1 TP sulfadiazina 1 sulfametoxazol – trimetoprima, oral 1 SULFATRIM 1 tetraciclina 1 THALOMID, CPSULA ORAL 100 MG, 150 MG, 200 MG 2 PA Medicaid de Georgia 10/1/2023 9Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites tobramicina, oftlmica (ojos) 1 sulfato de tobramicina, solucin inyectable, 40 mg/ml 1 PA; AR tobramicina, con nebulizador 2 QL (10 ML/1 da) tobramicina – dexametasona 1 trimetoprima 1 URETRON D-S 1 URO-458 1 URIL 1 UTIRA-C 1 VANDAZOL 1 QL (70 G/30 das) ANTICOAGULANTES ELIQUIS 1 ELIQUIS DVT-PE, tratam. 30 das, inicio 1 enoxaparina 1 heparina (porcina), cartucho para inyeccin 1 solucin para inyeccin de heparina (porcina) 1,000 unid/ml, 5,000 unid/ml 1 heparina (porcina), jeringa para inyeccin 1 heparina, porcina (pf), solucin inyectable, 1,000 unid/ml 1 JANTOVEN 1 PRADAXA, CPSULA ORAL 2 PA warfarina 1 XARELTO DVT-PE, tratamiento 30 das, inicio 2 QL (51 U/26 das) XARELTO, comprimido oral, 10 mg, 15 mg, 20 mg 2 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites XARELTO, comprimido oral, 2.5 mg 2 TP ANTDOTOS KLOXXADO 2 QL (2 U/30 das) nalmefeno 2 QL (2 U/1 mes) naloxona, solucin inyectable 1 QL (2 ML/30 das) naloxona, jeringa para inyeccin 1 mg/ml 1 ANTIMICTICOS CICLODAN, KIT SOLUCIN TPICA 1 CICLODAN CREMA TPICA 1 QL (3 G/1 da) CICLODAN, solucin tpica 1 QL (6.6 ML/30 das) ciclopirox, crema tpica 1 QL (3 G/1 da) ciclopirox, gel tpico 1 QL (3 G/1 da) ciclopirox, champ tpico 1 ciclopirox, solucin tpica 1 QL (6.6 ML/30 das) ciclopirox, suspensin tpica 1 QL (3 ML/1 da) clotrimazol, membrana mucosa 1 clotrimazol – betametasona, crema tpica 1 QL (45 G/30 das) fluconazol 1 griseofulvina, micronizada 1 griseofulvina, ultramicronizada 1 ketoconazol, oral 1 ketoconazol, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) ketoconazol, champ tpico 1 QL (4 ML/1 da) NATACYN 2 QL (15 ML/30 das) Medicaid de Georgia 10/1/2023 10Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites NYAMYC 1 QL (2 G/1 da) nistatina, suspensin 1 nistatina, crema tpica 1 QL (30 G/28 das) nistatina, ungento tpico 1 QL (30 G/28 das) nistatina, polvo tpico 1 QL (2 G/1 da) NYSTOP 1 QL (2 G/1 da) posaconazol, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 PA clorhidrato de terbinafina, oral 1 QL (1 U/1 da) terconazol 1 voriconazol comprimido 1 PA COMBINACIN DE ANTIHISTAMNICOS YDESCONGESTION – ANTES PROMETAZINA VC 1ANTIHISTAMNICOS azelastina, oftlmica (ojos) 1 clemastina, comprimido oral, 2.68 mg 1 ciproheptadina 1 clorhidrato de hidroxizina, solucin oral 10 mg/5 ml 1 clorhidrato de hidroxizina, comprimido oral 1 hidroxizina pamoato 1 levocetirizina, solucin oral 1 prometazina, oral 1 ANTIHIPERGLUC – MICOS acarbosa 1Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites alogliptina 1 TP alogliptina-metformina 1 TP alogliptina-pioglitazona 1 TP glimepirida 1 glipizida 1 glipizida-metformina 1 gliburida, micronizada, comprimido oral, 1.5 mg 1 QL (8 U/1 da) gliburida, micronizada, comprimido oral, 3 mg 1 QL (4 U/1 da) gliburida, micronizada, comprimido oral, 6 mg 1 QL (2 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 1.25 mg 1 QL (16 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 2.5 mg 1 QL (8 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 5 mg 1 QL (4 U/1 da) gliburida-metformina, comprimido oral, 1.25 – 250 mg 1 QL (260 U/30 das) gliburida-metformina, comprimido oral, 2.5 – 500 mg, 5-500 mg 1 QL (5 U/1 da) HUMULIN RU-500 (CONC) insulina 2 HUMULIN RU-500 (CONC) KWIKPEN 2 insulina glargina-yfgn 2 insulina lispro, lapicera de insulina subcutnea 2 QL (45 ML/30 das) insulina lispro, lapicera de insulina subcutnea, media unidad 2 QL (1 ML/1 da) insulina lispro, solucin subcutnea 2 QL (45 ML/30 das) INVOKAMET, comprimido oral 150 – 1,000 mg, 150-500 mg 2 TP metformina, comprimido oral 1,000 mg, 500 mg, 850 mg 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 11Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites metformina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 miglitol 1 PA; ST nateglinida 1 pioglitazona 1 pioglitazona-glimepirida 1 TP pioglitazona-metformina 1 repaglinida 1 RYBELSUS 2 QL (1 U/1 da) SEGLUROMET 2 ST; QL (2 U/1 da) SOLIQUA 100/33 2 QL (6 ML/30 das) STEGLATRO 2 ST; QL (1 U/1 da) SYMLINPEN 120 2 TP SYMLINPEN 60 2 TP TRULICITY, lapicera inyectable subcutnea, 0.75 mg/0.5 ml, 1.5 mg/0.5 ml 2 QL (2 ML/30 das) TRULICITY, lapicera inyectable subcutnea, 3 mg/0.5 ml, 4.5 mg/0.5 ml 2 QL (2 ML/28 das) ANTIINFECCIOSOS/VARIOS atovacuona 1atovacuona-proguanil 1 QL (12 U/180 das) COARTEM 2 QL (24 U/180 das) hidroxicloroquina, comprimido oral 200 mg 1 ivermectina, oral 1 QL (20 U/90 das) mefloquina 1 QL (6 U/180 das) paromomicina 1 PA praziquantel 1 PA Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites pirimetamina 1 ANTI – INFLAMATORIOS. AGENTES INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL AMJEVITA(CF) 40 MG/0.8 ML AUTOINYECTOR INTERNO, SUV, P/F (solo LLP NCD)2 PA; QL (4 U/28 das) AMJEVITA(CF) 40 MG/0.8 ML AUTOINYECTOR INTERNO, SUV, P/F (solo LLP NCD) 2 PA; QL (4 lpices/28 das) AMJEVITA(CF) 40 MG/0.8 ML AUTOINYECTOR EXTERNO, SUV, P/F (solo LLP NCD) 2 PA; QL (4 U/28 das) AMJEVITA(CF) 40 MG/0.8 ML AUTOINYECTOR EXTERNO, SUV, P/F (solo LLP NCD) 2 PA; QL (4 lpices/28 das) ENBREL MINI 2 PA; QL (4 ML/28 das) ENBREL, SOLUCIN SUBCUTNEA 2 PA; QL (8 ML/28 das) ENBREL, inyeccin subcutnea 2 PA; QL (4 ML/28 das) ENBREL SURECLICK 2 PA; QL (4 ML/30 das) ANTINEOPLSICOS anastrozol 1 bicalutamida 1 CAPRELSA 2 PA COMETRIQ, cpsula oral 100 mg/da (80 mg x1-20 mg x1) 2 PA Medicaid de Georgia 10/1/2023 12Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites ciclofosfamida, cpsula oral 1 PA ERIVEDGE 2 PA etopsido oral 1 exemestano 1 fluorouracil, crema tpica, 5 % 1 QL (3 G/1 da) fluorouracil, solucin tpica 1 QL (10 ML/30 das) GILOTRIF 2 PA hidroxiurea 1 IBRANCE, CPSULA ORAL 2 PA IMBRUVICA, CPSULA ORAL 70 MG 2 PA; QL (1 U/1 da) IMBRUVICA, comprimido oral 2 PA; QL (1 U/1 da) INLYTA 2 PA JAKAFI 2 PA; QL (2 U/1 da) lapatinib 1 PA LEUKERAN 2 PA MATULANE 2 megestrol comprimido, oral 1 MEKINIST, comprimido oral 2 mg 2 PA melfaln 1 PA mercaptopurina 1 metotrexato sdico, oral 1 MYLERAN 2 PA NEXAVAR 2 PANRETIN 2 PA SUTENT 2 TAFINLAR, CPSULA ORAL 2 PA tamoxifeno 1 tretinona (antineoplsico) 1 TREXALL 2 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites TYKERB 2 ZELBORAF 2 PA ZOLINZA 2 PA ANTIPARASITARIOS lindano 1 QL (2 ML/1 da) malatin 1 QL (59 ML/30 das) permetrina 1 QL (2 G/1 da) spinosad 1 PA; QL (4 ML/1 da) MEDICAMENTOS ANTIPARKINSON – IANOS clorhidrato de amantadina 1benztropina, oral 1 bromocriptina 1 carbidopa-levodopa, comprimido oral 1 carbidopa-levodopa, comprimido oral de liberacin prolongada 1 carbidopa-levodopa – entacapona 1 entacapona 1 pramipexol, comprimido oral 1 pramipexol, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg, 2.25 mg, 3 mg, 4.5 mg 1 PA ropinirol comprimido, oral 1 clorhidrato de selegilina 1 trihexifenidil 1 MEDICAMENTOS ANTI – PLAQUETARIOS anagrelida 1Medicaid de Georgia 10/1/2023 13Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites BRILINTA 2 PA; ST cilostazol 1 clopidogrel 1 dipiridamol, oral 1 prasugrel 1 ANTIVIRALES abacavir, solucin oral 1 QL (30 ML/1 da) abacavir, comprimido oral 1 QL (2 U/1 da) abacavir-lamivudina 1 QL (1 U/1 da) aciclovir cpsula 1 APTIVUS 2 QL (4 U/1 da) atazanavir, cpsula oral 150 mg, 1 QL (1 U/1 da) atazanavir, cpsula oral 200 mg 1 QL (2 U/1 da) atazanavir, cpsula oral 300 mg 1 ATRIPLA 2 QL (1 U/1 da) BARACLUDE, solucin oral 2 PA BIKTARVY, comprimido oral, 30-120-15 mg 2 BIKTARVY, comprimido oral, 50-200-25 mg 2 QL (1 U/1 da) COMPLERA 2 QL (1 U/1 da) DELSTRIGO 2 QL (1 U/1 da) DENAVIR 1 PA; ST; QL (5 G/30 das) DESCOVY 1 PA didanosina 1 QL (1 U/1 da) DOVATO 2 QL (1 U/1 da) efavirenz, cpsula oral 1 QL (3 U/1 da) efavirenz comprimido oral 1 QL (1 U/1 da) efavirenz-emtricitabina – tenofovir 1 QL (1 U/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites efavirenz-lamivu – tenofov disop, comprimido oral 400 – 300-300 mg 1 emtricitabina 1 QL (1 U/1 da) emtricitabina-tenofovir (tdf) 1 QL (1 U/1 da) EMTRIVA, cpsula oral 2 QL (1 U/1 da) EMTRIVA, solucin oral 2 QL (680 ML/30 das) entecavir 1 PA etravirina, comprimido oral, 100 mg 1 QL (4 U/1 da) etravirina, comprimido oral, 200 mg 1 QL (2 U/1 da) EVOTAZ 2 QL (1 U/1 da) fosamprenavir 1 QL (2 U/1 da) GENVOYA 2 QL (1 U/1 da) ISENTRESS, polvo oral en paquete 2 QL (2 U/1 da) ISENTRESS, comprimido oral 2 QL (4 U/1 da) ISENTRESS, comprimido oral, masticable 2 QL (6 U/1 da) JULUCA 2 QL (1 U/1 da) KALETRA, comprimido oral 100-25 mg 2 QL (8 U/1 da) KALETRA, comprimido oral 200-50 mg 2 QL (4 U/1 da) LAGEVRIO (EUA) 2 QL (8 U/1 da); AR lamivudina, solucin oral 1 QL (30 ML/1 da) lamivudina, comprimido oral 150 mg 1 QL (2 U/1 da) lamivudina, comprimido oral 300 mg 1 QL (1 U/1 da) lamivudina-zidovudina 1 QL (2 U/1 da) LEXIVA, suspensin oral 2 QL (56 ML/1 da) Medicaid de Georgia 10/1/2023 14Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites lopinavir-ritonavir, solucin oral 1 QL (13 ML/1 da) lopinavir-ritonavir, comprimido oral 100-25 mg 1 QL (8 U/1 da) lopinavir-ritonavir, comprimido oral 200-50 mg 1 QL (4 U/1 da) maraviroc, comprimido oral 150 mg 1 PA; QL (2 U/1 da) maraviroc, comprimido oral 300 mg 1 PA; QL (4 U/1 da) MAVYRET, COMPRIMIDO ORAL 2 QL (3 U/1 da) nevirapina, suspensin oral 1 QL (4 ML/1 da) nevirapina, comprimido oral 1 QL (2 U/1 da) nevirapina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 100 mg 1 QL (3 U/1 da) nevirapina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 400 mg 1 QL (1 U/1 da) NORVIR, polvo oral en paquete 2 QL (6 U/180 das) ODEFSEY 2 oseltamivir, cpsula oral 30 mg 1 QL (40 U/365 das) oseltamivir, cpsula oral 45 mg, 75 mg 1 QL (20 U/365 das) oseltamivir, suspensin oral para reconstitucin 1 QL (360 ML/365 das) PIFELTRO 2 QL (1 U/1 da) PREZCOBIX 2 QL (1 U/1 da) PREZISTA, suspensin oral 2 QL (1 ML/1 da) PREZISTA, comprimido oral 150 mg 2 QL (6 U/1 da) PREZISTA, comprimido oral 600 mg 2 QL (2 U/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites PREZISTA, comprimido oral 75 mg 2 QL (10 U/1 da) PREZISTA, comprimido oral 800 mg 2 QL (1 U/1 da) rimantadina 1 ritonavir 1 SELZENTRY, solucin oral 2 PA; QL (1840 ML/26 das) SELZENTRY, COMPRIMIDO ORAL, 150 MG 2 PA; QL (60 U/26 das) SELZENTRY, COMPRIMIDO ORAL, 300 MG 2 PA; QL (120 U/26 das) sofosbuvir-velpatasvir 2 PA; QL (1 U/1 da) estavudina, cpsula oral, 15 mg, 20 mg, 40 mg 1 QL (2 U/1 da) estavudina, cpsula oral 30 mg, 1 STRIBILD 2 QL (1 U/1 da) SYMTUZA 2 QL (1 U/1 da) fumarato disoproxil de tenofovir 1 QL (1 U/1 da) TIVICAY, COMPRIMIDO ORAL, 50 MG 2 QL (2 U/1 da) trifluridina 1 TRIUMEQ 2 PA; QL (1 U/1 da) TRUVADA 2 QL (1 U/1 da) valaciclovir 1 VIRACEPT, comprimido oral 250 mg 2 QL (10 U/1 da) VIRACEPT, comprimido oral 625 mg 2 QL (4 U/1 da) VIREAD, polvo oral 2 QL (8 G/1 da) VIREAD, comprimido oral 150, 200 mg, 250 mg 2 QL (1 U/1 da) zidovudina, cpsula oral 1 QL (6 U/1 da) Medicaid de Georgia 10/1/2023 15Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites zidovudina, jarabe 1 QL (60 ML/1 da) zidovudina, comprimido oral 1 MEDICAMENTOS AUTONMICOS cloruro de betanecol 1sulfato de dextroamfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 1 QL (2 U/1 da) sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) sulfato de dextroanfetamina, comprim ido oral, 15 mg, 20 mg, 30 mg 1 sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 5 mg 1 QL (1 U/1 da) dextroanfetamina – anfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 10 mg, 15 mg, 5 mg 1 QL (1 U/1 da) dextroanfetamina – anfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 20 mg, 25 mg, 30 mg 1 QL (2 U/1 da) dextroanfetamina – anfetamina, cpsula oral 1 QL (3 U/1 da) donepezilo, comprimido oral 10 mg, 5 mg 1 epinefrina, inyectable, autoinyector, 0.15 mg/0.15 ml 2 QL (4 U/365 das) epinefrina, inyectable, autoinyector, 0.15 mg/0.3 ml, 0.3 mg/0.3 ml 1 QL (4 U/365 das) galantamina 1 midodrina 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites fenoxibenzamina 1 PA clorhidrato de pilocarpina oral 1 bromuro de piridostigmina, jarabe 1 bromuro de piridostigmina, comprimido oral, 60 mg 1 bromuro de piridostigmina, comprimido oral de liberacin prolongada 1 tartrato de rivastigmina 1 ZENZEDI, comprimido oral, 2.5 mg 2 QL (1 U/1 da) BIOLGICOS ACTHIB (PF) 2 ADACEL (TDAP adolesc/adulto) (PF) 2 BEXSERO 2 BOOSTRIX TDPA 2 DAPTACEL (DTAP peditrico) (PF) 2 ENGERIX-B (PF) 2 ENGERIX-B, peditrico (PF) 2 GARDASIL 9 (PF) 2 HAVRIX (PF) 2 HEPLISAV-B. (PF) 2 HIBERIX (PF) 2 INFANRIX (DTAP) (PF) 2 IPOL 2 KINRIX (PF) 2 MENACTRA (PF) 2 MENVEO A-C-Y-W – 135-DIP (PF), kit intramuscular 2 M-M-R II (PF) 2 Medicaid de Georgia 10/1/2023 16Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites VACUNA CONTRA LA COVID-19 DE NOVADAX, ADYUV. (EE. UU.) 2 QL (3 ML/365 das) PEDIARIX (PF) 2 PEDVAX HIB (PF) 2 PENTACEL (PF) 2 PENTACEL ACTHIB, componente (PF) 2 PNEUMOVAX-23 2 PREVNAR 13 (PF) 2 PROQUAD (PF) 2 QUADRACEL (PF), suspensin intramuscular 2 RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR, SUSPENSIN, 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML 2 RECOMBIVAX HB (PF) JERINGA INTRAMUSCULAR 2 VACUNA ROTATEQ 2 SHINGRIX (PF) 2 TDVAX 2 TENIVAC (PF) 2 TRUMENBA 2 TWINRIX (PF) 2 VAQTA (PF) 2 VARIVAX (PF) 2 VARIZIG 2 PARA LA SANGRE EMPAVELI 2 PA; QL (8 ML/28 das) pentoxifilina 1 PYRUKYND, COMPRIMIDO ORAL, ENV. DOSIFICADOR 2 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites MEDICAMENTOS CARDACOS amiodarona, comprimido oral 200mg, 400 mg 1 amlodipina 1 CARDIZEM, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 120 mg 2 CARTIA XT 1 DIGITEK 1 DIGOX 1 digoxina solucin, oral 1 digoxina, comprimido oral, 125 mcg (0.125 mg), 250 mcg (0.25 mg) 1 clorhidrato de diltiazem, cpsula oral, de liberacin prolongada 24 h degradable 1 diltiazem hcl, cpsula oral, liberacin prolongada 12 h 1 diltiazem hcl, cpsula oral, liberacin prolongada 24 h 1 clorhidrato de diltiazem, comprimido oral, liberacin extendida 24 h 1 clorhidrato de diltiazem, comprimido oral 1 clorhidrato de diltiazem, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg 1 DILT-XR 1 fosfato de disopiramida 1 dofetilida 1 felodipina 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 17Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites flecainida 1 dinitrato de isosorbida, comprimido oral 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg 1 mononitrato de isosorbida 1 LANOXIN, comprimido oral, 125 mcg (0.125 mg), 250 mcg (0.25 mg) 2 MATZIM LA 1 nifedipina, comprimido oral de liberacin prolongada 1 nifedipina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 NITRO-DUR 2 nitroglicerina, sublingual 1 nitroglicerina, transdrmica 1 nitroglicerina, translingual 1 NITRO-TIME 1 NORPACE CR 2 PACERONE, comprimido oral, 200 mg, 400 mg 1 propafenona 1 ranolazina 1 TAZTIA XT 1 verapamil, cpsula oral, perlas de liberac. prolongada de 24 h 1 verapamil, comprimido oral, 120 mg, 80 mg 1 verapamil, comprimido oral, 40 mg 1 QL (12 U/1 da) verapamil, comprimido oral de liberac. prolongada 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites CARDIO – VASCULARES amlodipina-benazepril 1amlodipina-olmesartn 1 amlodipina-valsartn 1 amlodipina-valsartn – hidroclorotiazida 1 atenolol 1 atenolol-clortalidona 1 atorvastatina 1 benazepril 1 benazepril – hidroclorotiazida 1 fumarato de bisoprolol 1 bisoprolol – hidroclorotiazida 1 candesartn 1 candesartn – hidroclorotiazida 1 captopril 1 captopril – hidroclorotiazida 1 carvedilol 1 colestiramina (con azcar) 1 COLESTIRAMINA LIGHT 1 colestiramina – aspartamo 1 clonidina 1 clorhidrato de clonidina, comprimido oral, 0.1 mg 1 QL (24 U/1 da) clorhidrato de clonidina, comprimido oral, 0.2 mg 1 QL (12 U/1 da) clorhidrato de clonidina, comprimido oral, 0.3 mg 1 QL (8 U/1 da) comprimido oral colestipol 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 18Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites doxazosina 1 maleato de enalapril, solucin oral 1 AR maleato de enalapril, comprimido oral 1 enalapril – hidroclorotiazida 1 ENTRESTO 2 PA; QL (60 U/30 das) EPANED 2 ezetimibe 1 fenofibrato, cpsula oral micronizada 134 mg, 200 mg, 67 mg 1 fenofibrato, nanocristalizado 1 fenofibrato, comprimido oral 160 mg, 54 mg 1 fosinopril 1 fosinopril – hidroclorotiazida 1 gemfibrozilo 1 guanfacina, comprimido oral 1 hidralazina oral 1 irbesartn 1 irbesartn – hidroclorotiazida 1 labetalol, oral 1 Lisinopril 1 lisinopril – hidroclorotiazida 1 losartn 1 losartn – hidroclorotiazida 1 lovastatina 1 metildopa 1 succinato de metoprolol 1 metoprolol tart – hidroclorotiazida 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites metoprolol tartrato, comprimido oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 metirosina 1 PA minoxidil, oral 1 nadolol 1 olmesartn 1 olmesartn-amlodipino – hidroclorotiazida 1 olmesartn – hidroclorotiazida 1 pravastatina 1 prazosina 1 PRESTALIA, COMPRIMIDO ORAL, 14-10 MG 2 PA PREVALITE 1 propranolol cpsula 1 quinapril 1 quinapril – hidroclorotiazida 1 ramipril 1 REPATHA PUSHTRONEX 2 PA; QL (3.5 ML/28 das) rosuvastatina 1 TP simvastatina 1 SOTALOL AF 1 sotalol, oral 1 telmisartn 1 telmisartn-amlodipina 1 telmisartn – hidroclorotiazida 1 terazosina 1 trandolapril 1 valsartn, comprimido oral 1 valsartn – hidroclorotiazida 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 19Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) AUSTEDO, COMPRIMIDO ORAL, 12 MG2 PA; QL (4 U/1 da) AVONEX, kit de lapicera inyectable intramuscular 2 PA; QL (4 U/30 das) AVONEX, kit de jeringa intramuscular 2 PA; QL (4 U/30 das) BANZEL 2 PA carbamazepina, cpsula oral, multifsico de lib. prolong. 12 h 1 carbamazepina, suspensin oral 100 mg/5 ml, 200 mg/10 ml 1 carbamazepina, comprimido oral 1 carbamazepina, cpsula oral de liberacin prolongada 12 h 1 carbamazepina, comprimido oral, masticable 1 CARBATROL 2 CELONTIN 2 clobazam 1 TP clonazepam, comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) diazepam, rectal 1 DILANTIN 2 DILANTIN, liberacin prolongada 2 DILANTIN INFATABS 2 DILANTIN-125 2 divalproex 1 EPITOL 1 etosuximida 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites EXTAVIA, SOLUC, RECONSTIT, SUBCUTNEA 2 PA; QL (15 U/28 das) felbamato 1 FYCOMPA, suspensin oral 2 PA; AR FYCOMPA, COMPRIMIDO ORAL, 10 MG 2 PA; ST; AR FYCOMPA, COMPRIMIDO ORAL, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG 2 PA; AR gabapentina, cpsula oral, 100 mg, 400 mg 1 QL (6 U/1 da) gabapentina, cpsula oral, 300 mg 1 QL (12 U/1 da) gabapentina, solucin oral 1 QL (72 ML/1 da) gabapentina, comprimido oral 600 mg 1 QL (6 U/1 da) gabapentina, comprimido oral 800 mg 1 QL (4 U/1 da) GILENYA, CPSULA ORAL 0.5 MG 2 PA; QL (1 U/1 da) lacosamida, comprimido oral 1 PA; AR lamotrigina, comprimido oral 1 lamotrigina, comprimido oral masticable, dispersable 1 levetiracetam comprimido 1 memantina, solucin oral 1 memantina, comprimido oral 1 memantina, comprimido oral, env. dosificador 2 oxcarbazepina 1 OXTELLAR XR 2 PHENYTEK 2 Medicaid de Georgia 10/1/2023 20Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites fenitona 1 fenitona sdica, lib. prolongada 1 pregabalina, cpsula oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 PA; QL (3 U/1 da) pregabalina, cpsula oral 225 mg, 300 mg 1 PA; QL (2 U/1 da) pregabalina, solucin oral 1 PA; QL (30 ML/1 da) primidona, comprimido oral 250 mg, 50 mg 1 REBIF REBIDOSE, lapicera inyectable subcutnea, 8.8 mcg/0.2 ml-22 mcg/0.5 ml (6) 2 PA; QL (4.2 ML/28 das) ROWEEPRA 1 ROWEEPRA XR 1 rufinamida 1 PA SUBVENITE 1 TEGRETOL 2 TEGRETOL XR 2 tiagabina 1 topiramato, cpsula oral, p/espolvorear 1 topiramato, comprimido oral 1 cido valproico 1 cido valproico (como sal de sodio) 1 VIMPAT, COMPRIMIDO ORAL 2 AR ZEPOSIA 2 PA; QL (30 U/28 das) ZEPOSIA, KIT INICIAL (7 DAS) 2 PA; QL (1 PAQUETE/365 das) zonisamida 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS NEULASTA 2 PA; QL (1.2 ML/28 das)NEULASTA ONPRO 2 PA PROMACTA, comprimido oral, 12.5 mg 2 PA; QL (90 U/28 das) PROMACTA, comprimido oral, 25 mg 2 PA; QL (30 U/28 das) PROMACTA, COMPRIMIDO ORAL, 75 MG 2 PA; QL (60 U/28 das) ANTICONCEPTIVOS AFIRMELLE 1 ALTAVERA (28) 1 ALYACEN 1/35 (28) 1 ALYACEN 7/7/7 (28) 1 AMETHIA 1 QL (1 U/1 da) AMETHYST (28) 1 QL (1 U/1 da) APRI 1 ARANELLE (28) 1 ASHLYNA 1 QL (1 U/1 da) AUBRA 1 AUBRA EQ 1 AUROVELA 1.5/30 (21) 1 AUROVELA 1/20 (21) 1 AUROVELA 24 FE 1 AUROVELA FE 1.5/30 (28) 1 AUROVELA FE 1-20 (28) 1 AVIANE 1 AYUNA 1 ZURETTE (28) 1 BALZIVA (28) 1 BLISOVI 24 FE 1 BLISOVI FE 1.5/30 (28) 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 21Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites BLISOVI FE 1/20 (28) 1 BRIELLYN 1 CAMILA 1 CAMRESE 1 QL (1 U/1 da) CAMRESE LO 1 QL (1 U/1 da) CAYA CONTOURED 2 QL (2 U/365 das) CAZIANT (28) 1 CHATEAL (28) 1 CHATEAL EQ (28) 1 CRYSELLE (28) 1 CYRED 1 CYRED EQ 1 DASETTA 1/35 (28) 1 DASETTA 7/7/7 (28) 1 DAYSEE 1 QL (1 U/1 da) DEBLITANE 1 DEPO-SUBQ PROVERA 104 2 desog – etinil.estradiol/etinil.estr adiol 1 desogestrel-etinil estradiol 1 drospirenona – etinilestradiol – levomefolato, comprimido oral, 3- 0.02-0.451 mg (24) (4) 1 PA drospirenona – etinilestradiol 1 ELINEST 1 Ella 2 ELURYNG 1 ENPRESSE 1 ENSKYCE 1 ERRIN 1 ESTARYLLA 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites diacetato de etinodiol – etinil estradiol 1 ETONOGESTREL – ETHINYL ESTRADIOL 1 FALMINA (28) 1 FEMCAP 2 QL (2 U/365 das) HAILEY 24 FE 1 AILEY FE 1.5/30 (28) 1 HAILEY FE 1/20 (28) 1 HEATHER 1 INCASSIA 1 ISIBLOOM 1 JASMIEL (28) 1 JENCYCLA 1 JOLESSA 1 QL (1 U/1 da) JULEBER 1 JUNE L 1.5/30 (21) 1 JUNE L 1/20 (21) 1 JUNEL FE 1.5/30 (28) 1 JUNEL FE 1/20 (28) 1 JUNEL FE 24 1 KAITLIB FE 1 KARIVA (28) 1 KELNOR 1/35 (28) 1 KELNOR 1-50 (28) 1 KURVELO (28) 1 levonorgestrel/etinilestr adiol-etinilestradiol, comprimido oral, env. dosificador, 3 meses, 0.1 mg-20 mcg (84)/10 mcg (7), 0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg (7) 1 QL (1 U/1 da) LARIN 1.5/30 (21) 1 LARIN 1/20 (21) 1 LARIN 24 FE 1 LARIN FE 1.5/30 (28) 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 22Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites LARIN FE 1/20 (28) 1 LAYOLIS FES 1 LEENA 28 1 LESSINA 1 LEVONEST (28) 1 levonorgestrel – etinilestadiol, comprimido oral 0.1-20 mg-mcg, 0.15-0.03 mg 1 levonorgestrel – etinilestadiol, comprimido oral 90-20 mcg (28) 1 QL (1 U/1 da) levonorgestrel – etinilestradiol, comprimido oral, env. dosificador, 3 meses 1 QL (1 U/1 da) levonorgest rel – etinilestradiol, trifsico 1 LEVORA-28 1 LORYNA (28) 1 LOW-OGESTREL (28) 1 LO-ZUMANDIMINE (28) 1 LUTERA (28) 1 LYZA 1 MARLISSA (28) 1 acetato de medroxiprogesterona, intramuscular 1 MICROGESTINA 1.5/30 (21) 1 MICROGESTINA 1/20 (21) 1 MICROGESTINA FE 1.5/30 (28) 1 MICROGESTINA FE 1/20 (28) 1 MILI 1 MONO-LINYAH 1 NECON 0.5/35 (28) 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites NIKKI (28) 1 NORA-BE 1 noretindrona – etinilestradiol-hierro 1 noretindrona (anticonceptivo) 1 acetato de noretindrona – etinilestradiol, comprimido oral 1-20 mg-mcg, 1.5-30 mg – mcg 1 oretindrona – etinilestradiol-hierro, comprimido oral 1 norgestimato – etinilestradiol 1 NORTREL 0.5/35 (28) 1 NORTREL 1/35 (21) 1 NORTREL 1/35 (28) 1 NORTREL 7/7/7 (28) 1 OCELLA 1 PHILITH 1 PIMTREA (28) 1 PORTIA 28 1 RECLIPSEN (28) 1 SETLAKIN 1 QL (1 U/1 da) SHAROBEL 1 SIMLIYA (28) 1 SIMPESSE 1 QL (1 U/1 da) SPRINTEC (28) 1 SRONYX 1 SYEDA 1 TARINA 24 FE 1 TARINA FE 1/20 (28) 1 TARINA FE 1-20 EQ (28) 1 TILIA FE 1 TRI-ESTARYLLA 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 23Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites TRI-LEGEST FE 1 TRI-LINYAH 1 TRI-LO-ESTARYLLA 1 TRI-LO-MARZIA 1 TRI-LO-MILI 1 TRI-LO-SPRINTEC 1 TRI-MILI 1 TRI-SPRINTEC (28) 1 TRIVORA (28) 1 TRI-VYLIBRA 1 TRI-VYLIBRA LO 1 TULANA 1 VELIVET rgimen trifsico (28) 1 VESTURA (28) 1 VIENVA 1 VIORELE (28) 1 VYFEMLA (28) 1 VYLIBRA 1 WERA (28) 1 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 60 2 QL (2 U/365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 65 2 QL (2 U/365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 70 2 QL (2 U/365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 75 2 QL (2 U/365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 80 2 QL (2 U/365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 85 2 QL (2 U/365 das) Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 90 2 QL (2 U/365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 95 2 QL (2 U/365 das) WYMZYA FE 1 XULANE 1 ZAFEMA 1 ZARAH 1 ZOVIA 1-35 (28) 1 ZUMANDIMINE (28) 1 PREPARACIONES PARA LA TOS/EL RESFRO benzonatato, cpsula oral, 100 mg, 200 mg 1 QL (4 U/1 da)benzonatato, cpsula oral, 150 mg 1 BROMFED DM 2 bromfeniramina – pseudoef-dm 1 hidrocodona – homatropina, jarabe 1 QL (4 ML/1 da); AR HYDROMET 1 QL (4 ML/1 da); AR PROMETAZINA VC – CODENA 1 prometazina-codena 1 AR prometazina-dm 1 DIURTICOS acetazolamida 1 amilorida 1 amilorida – hidroclorotiazida 1 bumetanida, oral 1 clortalidona 1 furosemida, solucin oral, 10 mg/ml, 40 mg/5 ml (8 mg/ml) 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 24Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites furosemida, comprimido oral 1 hidroclorotiazida 1 indapamida 1 JYNARQUE, COMPRIMIDO ORAL 2 metazolamida 1 metolazona 1 espironolactona 1 espironolactona – hidroclorotiazida 1 torsemida 1 triamtereno – hidroclorotiazida, cpsula oral 1 triamtereno – hidroclorotiazida, comprimido oral, 37.5 – 25 mg 1 QL (1 U/1 da) triamtereno – hidroclorotiazida, comprimido oral, 75-50 mg 1 PREP PARA OJOS, GARGANTA, NARIZ YODOS cido actico tico (para los odos) 1atropina, gotas oftlmicas (ojos) 1 atropina, ungento oftlmico (ojos) 1 azelastina en espray nasal, no aerosol 1 azelastina-fluticasona 1 betaxolol, oftlmico (ojos) 1 brimonidina, gotas oftalmolgicas (ojos) 0.2 % 1 cromoln, oftlmico (ojos) 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites ciclopentolato 1 dexametasona fosfato sdico, oftlmico (ojos) 1 DEXTENZA 1 PA DEXYCU (PF) 1 PA; AR diclofenac sdico, oftlmico (ojos) 1 dorzolamida 1 dorzolamida (pf) 1 dorzolamida-timolol 1 dorzolamida-timolol (pf), gotas oftlmicas (ojos) 2 fluorometelona 1 HOMATROPAIRE 1 hidrocortisona-cido actico 1 QL (10 ML/30 das) bromuro de ipratropio, nasal 1 QL (4 ML/1 da) ISOPTO ATROPINA 2 ketorolaco, gotas oftlmicas (ojos) 0.4 % 1 QL (5 ML/30 das) ketorolaco, gotas oftlmicas (ojos) 0.5 % 1 latanoprost 1 levobunolol 1 clorhidrato de pilocarpina, oftlmico (ojos) 1 acetato de prednisolona 1 acetato de prednisolona (pf) 2 prednisolona fosfato sdico, oftlmica (ojos) 1 maleato de timolol (pf), gotas oftlmicas (ojos) 1 maleato de timolol (pf), gel oftlmico (ojos) formador de soluc. 1 TIMOPTIC OCUDOSE (PF), oftlmico (ojos) con gotero al 0.25 % 2 Medicaid de Georgia 10/1/2023 25Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites tropicamida 1 ELECT/CALRICO/ H2O AURYXIA 2BAQSIMI 2 PA; ST; QL (2 U/365 das) acetato de calcio (quelante de fosfato) 1 DENTA 5000 PLUS 1 EFFER-K, comprimido oral, efervescente, 25 mEq 1 GLUCAGEN HYPOKIT 2 QL (2 U/30 das) GLUCAGON (HCL) – KIT DE EMERGENCIA 2 GLUCAGON – KIT DE EMERGENCIA (HUMANO) 2 QL (2 U/30 das) KLOR-CON 10 1 KLOR-CON 8 1 KLOR-CON M10 1 KLOR-CON M15 1 KLOR-CON M20 1 KLOR-CON/EF 1 cloruro de potasio, cpsula oral, liberacin prolongada 1 cloruro de potasio, lquido oral 1 cloruro potsico, comprimido oral de liberacin prolongada 1 cloruro potsico, comprimido oral, partcullas/cristales de lib. prol. 1 citrato potsico, comprimido oral de liberacin prolongada 1 yoduro de potasio, solucin oral 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites SF 5000 PLUS 1 FLUORURO DE SODIO 5000 PLUS 1 sulfonato sdico de poliestireno 1 SPS (CON SORBITOL) 1 GASTRO – INTESTINALES amoxicil-claritromi-lansopraz 1 balsalazida 1 CARAFATE, suspensin oral 2 clordiazepxido-clidinio 1 cimetidina, comprimido oral, 300 mg, 400 mg, 800 mg 1 CONSTULOSE 1 CREON 2 diciclomina, comprimido 1 difenoxilato-atropina 1 ED-SPAZ 1 ENULOSE 1 famotidina, comprimido oral 40 mg 1 GAVILYTE-C 1 GAVILYTE-G 1 GENERLAC 1 glicopirrolato, comprimido oral 1 mg, 2 1 clorhidrato de granisetrn, oral 1 QL (15 U/30 das) sulfato de hiosciamina, oral 1 sulfato de hiosciamina, sublingual 1 lactulosa, solucin oral 1 loperamida, cpsula oral 1 QL (2 U/1 da) Medicaid de Georgia 10/1/2023 26Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites lubiprostona 1 ST; QL (60 U/26 das) mesalamina, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 mesalamina, enema rectal 1 clorhidrato de metoclopramida, oral 1 misoprostol 1 QL (4 U/1 da) nizatidina 1 NULEV 2 steres etlicos de cidos omega-3 1 omeprazol, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 1 QL (2 U/1 da) ondansetrn 1 clorhidrato de ondansetrn 1 OSCIMINA 1 OSCIMINA SL 1 PANCREAZE, CP ORAL, LIB RETARDADA(DR/EC) 10,500-35,500 UNID, 16,800-56,800-98,400 UNID, 21,000-54,700 – 83,900 UNID, 4,200 – 14,200-24,600 UNID 2 PA pantoprazol, comprimido oral de lib. retardada (dr/ec) 1 QL (6 U/1 da) peg 3350-electrolitos 1 peg3350-sod sul-nacl – kcl-asb-c 1 PA peg-sol. electrolitos 1 PEPCID 2 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites PERTZYE, CPSULA ORAL, DE LIBERACIN RETARDADA (DR/EC) 16,000-57,500-60,500 UNID, 8,000-28,750 – 30,250 UNID 2 PA maleato de proclorperazina 1 prometazina, rectal 1 PROMETEGN 1 sucralfato, suspensin oral 1 sucralfato comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) sulfasalazina 1 SYMAX-SR 1 trimetobenzamida 1 ursodiol 1 VIOKACE 2 HORMONAS AMABELZ 1 budesonida, cpsula oral, lib. prolongada, retrasada 1 cabergolina 1 calcitonina (salmon), nasal 1 COMBIPATCH 2 CORTIFOAM 2 COVARYX 1 COVARYX H.S. 1 CRINONE, gel vaginal 4 % 2 danazol 1 desmopresina, espray nasal con bomba 1 desmopresina, oral 1 DEXAMETASONA INTENSOL 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 27Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites dexametasona, elixir, oral 1 dexametasona, solucin oral 1 dexametasona, comprimido oral 1 DEXONTO 2 DOTTI, PARCHE TRANSDRMICO, SEMISEMANAL, 0.025 MG/24 H, 0.05 MG/24 H, 0.075 MG/24 H, 0.1 MG/24 H 1 PA EEMT 1 EEMT HSA 1 estradiol, oral 1 estradiol, parche transdrmico semisemanal, 0.025 mg/24 h, 0.05 mg/24 h, 0.075 mg/24 h, 0.1 mg/24 h 1 PA estradiol, parche transdrmico semanal 1 estradiol, comprimido vaginal 1 estradiol-acet. de noretindrona 1 estrgenos – metiltestosterona 1 fludrocortisona 1 FYAVOLV 1 hidrocortisona, oral 1 hidrocortisona, rectal 1 INCRELEX 2 PA JINTELI 1 medroxiprogesterona, oral 1 METERGINA 1 metilergonovina, oral 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites metilprednisolona, comprimido oral, 16 mg, 32 mg, 8 mg 1 metilprednisolona, comprimido oral, envase dosificador 1 MIMVEY 1 NOCDURNA (HOMBRES) 2 NOCDURNA (MUJERES)O 2 acetato de noretindrona 1 acetato de noretindrona – etinilestradiol, comprimido oral 0.5-2.5 mg-mcg, 1-5 mg-mcg 1 OMNITROPE, soluc, reconstit, subcutnea 2 PA ORIAHNN 2 QL (2 U/1 da) ORILISSA, comprimido oral, 150 mg 2 PA; QL (1 U/1 da) ORILISSA, comprimido oral, 200 mg 2 PA; QL (2 U/1 da) prednisolona, solucin oral 1 fosfato sdico de prednisolona, solucin oral 10 mg/5 ml, 20 mg/5 ml (4 mg/ml) 1 PA prednisolona fosfato sdico, solucin oral, 15 mg/5 ml (3 mg/ml), 15 mg/5 ml (5 ml), 5 mg base/5 ml (6.7 mg/5 ml) 1 prednisolona fosfato sdico, comprimido oral de desintegracin 1 prednisona 1 PREDNISONA INTENSOL 1 progesterona micronizada 1 SYNAREL 2 PA Medicaid de Georgia 10/1/2023 28Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites testosterona, gel transdrmico en paquete, 1 % (25 mg/2.5 g) 1 PA testosterona, gel transdrmico en paquete, 1 % (50 mg/5 g) 1 PA; QL (100 G/30 das) INMUNO – SUPRESORES ACTEMRA ACTPEN 2 PAazatioprina, comprimido oral 50 mg 1 ciclosporina modificada 1 ciclosporina, cpsula 1 ENSPRYNG 2 PA; QL (1 JERINGA/28 das) everolimus (inmunosupresor), comprimido oral 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg 1 GENGRAF 1 HYFTOR 2 PA micofenolato mofetilo 1 micofenolato sdico 1 NEORALS 2 pimecrolimus 1 PA SANDIMMUNE, comprimido oral 2 sirolimus comprimido oral 1 tacrolimus oral 1 tacrolimus tpico 1 QL (1 G/1 da) SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS ACE AEROSOL CLOUD ENHANCER 2 QL (2 U/365 das)AEROCHAMBER MINI 2 QL (2 U/365 das) Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites AEROCHAMBER MV 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSCARA L 2 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSCARA M 2 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSCARA S 2 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, mscara gde. 2 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, mscara med. 2 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, mscara peq. 2 AEROCHAMBER Z – STAT PLUS-FLW SG 2 QL (2 U/365 das) AEROTRACH PLUS 2 QL (2 U/365 das) AEROVENT PLUS 2 QL (2 U/365 das) JERINGA DE INSULINA BD U-500 2 QL (400 U/30 das) BD SAFETYGLIDE, JERINGA P/BANDEJA ALERGISTA 1 ML 27 X 1/2″ 2 QL (400 U/30 das) BREATHERITE, espaciador inhal. dosis medida 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, espaciador, mscara, neonat. 2 BREATHERITE, espaciador, mscara, adulto 2 Medicaid de Georgia 10/1/2023 29Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites BREATHERITE, espaciador, mscara, infantil 2 BREATHERIT E, espaciador, mscara, beb 2 BREATHERITE, espaciador, mscara nio peq. 2 BREATHERITE, cmara inhal. dosis medida con vlvula 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, espaciador inhal. dosis medida con vlvula 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, cmara mscara gde. 2 CLEVER CHOICE, cmara mscara med. 2 CLEVER CHOICE, cmara mscara peq. 2 COMPACT SPACE CHAMBER 2 QL (2 U/365 das) COMPACT SPACE CHAMBER, mscara gde. 2 COMPACT SPACE CHAMBER, mscara med. 2 COMPACT SPACE CHAMBER, mscara peq. 2 DEXCOM G6, receptor 2 PA; QL (1 Ude por VIDA); AR DEXCOM G6, sensor 2 PA; QL (3 U/28 da); AR DEXCOM G6, transmisor 2 PA; QL (1 U/90 da); AR EASIVENT, cmara de retencin 2 QL (2 U/365 das) EASIVENT, mscara gde. 2 EASIVENT, mscara med. 2 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites EASIVENT, mscara peq. 2 ECLIPSE NEEDLE, AGUJA CALIBRE 25 X 1 1/2″ 2 ECLIPSE NEEDLE, aguja calibre 25 X 5/8″ 2 ECLIPSE, inyectable, jeringa 3 ml calibre 21 X 1″, 3 ml calibre 25 X 1″ 2 QL (400 U/30 das) FLEXICHAMBER 2 QL (2 U/365 das) FLEXICHAMBER, mscara nio gde. 2 FLEXICHAMBER, mscara adulto peq. 2 FLEXICHAMBER, mscara nio peq. 2 FREESTYLE LIBRE, lector 14 das 2 PA; QL (1 Ude por VIDA) FREESTYLE LIBRE, lec tor 14 das 2 PA; QL (1 Ude por VIDA); AR FREESTYLE LIBRE, KIT SENSOR 14 DAS 2 PA; QL (2 U/28 das) FREESTYLE LIBRE, KIT SENSOR 14 DAS 2 QL (2 U/28 das); AR FREESTYLE LIBRE 2, lector 2 PA; QL (1 Ude por VIDA) FREESTYLE LIBRE 2, lector 2 PA; QL (1 Ude por VIDA); AR FREESTYLE LIBRE 2, sensor 2 QL (2 U/28 das); AR INTEGRA, jeringa 2 QL (400 U/30 das) LITEAIRE, cmara inhal. dosis medida 2 QL (2 U/365 das) MAGELLAN, JERINGA DE SEGURIDAD PARA INSULINA 2 QL (400 U/30 das) MAGELLAN, inyectable, jeringa para insulina 0.3 ml 30 X 5/16″, 0.5 ml calibre 30 X 5/16″ 2 QL (400 U/30 das) Medicaid de Georgia 10/1/2023 30Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites MICROCMARA 2 QL (2 U/365 das) MICROESPACIADOR 2 QL (2 U/365 das) MINI WRIGHT, medidor de flujo mximo 2 MONOJECT, inyectable, jeringa de seguridad para insulina 0.3 ml calibre 30 X 5/16″, 0.5 ml calibre 29 X 1/2″, 0.5 ml calibre 30 X 5/16″ 2 QL (400 U/30 das) MONOJECT MAGELLAN, inyectable, jeringa de seguridad 3 ml calibre 20 X 1″ 2 QL (400 U/30 das) MONOJECT, inyectable, jeringas de seguridad 3 ml calibre 22 X 1 1/2″ 2 QL (400 U/30 das) JERINGA MONOJECT CALIBRE 28 1/2 ML 2 QL (400 U/30 das) OPTICHAMBER, mscara adulto gde. 2 OPTICHAMBER DIAMOND, mscara gde. 2 OPTICHAMBER DIAMOND VHC 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, mscara med. 2 OPTICHAMBER DIAMOND, mscara peq. 2 AGUJA PARA LAPICERA calibre 30 X 5/16″ 2 CMARA DE BOLSILLO 2 QL (2 U/365 das) PROCARE, espaciador con mscara adulto 2 PROCARE, espaciador con mscara nio 2 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites PROCHAMBER 2 QL (2 U/365 das) RITEFLO AEROCHAMBER 2 QL (2 U/365 das) TRUZONE, medidor de flujo mximo 2 JERINGA PARA TUBERCULINA 1 ml calibre 25 X 1″ 2 QL (400 U/30 das) ULTICARE, inyectable, jeringa 1 ml calibre 25 X 5/8″ 2 QL (400 U/30 das) V-GO 20 2 V-GO 30 2 V-GO 40 2 VORTEX, cmara de retencin 2 QL (2 U/365 das) VORTEX VHC, mscara nio con rana 2 RELAJANTES MUSCULARES baclofeno comprimido, oral 1clorzoxazona, comprimido oral, 500 mg 1 ciclobenzaprina, comprimido oral, 10 mg, 5 mg 1 dantroleno, oral 1 metocarbamol, comprimido oral, 500 mg, 750 mg 1 citrato de orfenadrina, oral 1 tizanidina comprimido, oral 1 VITAMINAS PRENATALES KOSHER PRENATAL PLUS IRON 2M-NATAL PLUS 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 31Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites PRENATABS FA 1 PRENATABS RX 1 HIERRO 1 PRENATAL PLUS (CALCIO CARB) 1 PRENATAL VITAMIN PLUS LOW IRON 1 SE-NATAL 19, masticable 1 THRIVITE RX 2 TRICARE 2 TRINATAL RX 1 1 MEDICAMENTOS PSICO – TERAPETICOS ABILIFY MAINTENA 2alprazolam, comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) amitriptilina 1 amitriptilinaclordiazepx ido 1 amoxapina 1 aripiprazol, comprimido oral 10 mg, 15 mg, 30 mg 1 QL (1 U/1 da) aripiprazol, comprimido oral 2 mg, 20 mg 1 QL (2 U/1 da) aripiprazol, comprimido oral 5 mg 1 QL (1.5 U/1 da) ARISTADA INITIO 2 QL (3 ML/180 das); AR ARISTADA, suspensin intramuscular de lib. prolongada, jeringa, 1,064 mg/3.9 ml 2 QL (4 ML/60 das) ARISTADA, suspensin intramuscular de lib. prolongada, jeringa, 441 mg/1.6 ml 2 QL (2 ML/28 das) Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites ARISTADA, suspensin intramuscular de lib. prolongada, jeringa, 662 mg/2.4 ml 2 QL (3 ML/28 das) ARISTADA, suspensin intramuscular de lib. prolongada, jeringa, 882 mg/3.2 ml 2 QL (3.2 ML/28 das) armodafinilo, comprimido oral 50 mg 1 atomoxetina, cpsula oral, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg 1 QL (2 U/1 da) atomoxetina, cpsula oral, 100 mg, 60 mg, 80 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de bupropion, comprimido oral 1 clorhidrato de bupropion, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 150 mg, 300 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de bupropion, comprimido oral, liberacin sostenida, 12 h 1 buspirona 1 clordiazepxido hcl 1 QL (4 U/1 da) clorpromazina, comprimido oral 1 citalopram, solucin oral 1 citalopram, comprimido oral 1 clomipramina 1 clorhidrato de clonidina, comprimido oral, de liberacin prolongada 12 h 1 QL (4 U/1 da) clorazepato dipotsico 1 QL (4 U/1 da) clozapina comprimido oral 1 desipramina 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 32Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites dexmetilfenidato, cpsula oral, de lib prolong. bifsico 50-50 1 QL (1 U/1 da) dexmetilfenidato, cpsula oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) dexmetilfenidato, cpsula oral, 2.5 mg, 5 mg 1 QL (2 U/1 da) diazepam comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) doxepina cpsula oral 1 doxepina, concentrado oral 1 duloxetina 1 oxalato de escitaloprm 1 fluoxetina, cpsula oral 1 fluoxetina, solucin oral 1 decanoato de flufenazina 1 clorhidrato de flufenazina 1 fluvoxamina comprimido oral 1 guanfacina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 QL (1 U/1 da) haloperidol 1 decanoato de haloperidol 1 lactato de haloperidol 1 clorhidrato de imipramina 1 pamoato de imipramina 1 INVEGA SUSTENNA 2 INVEGA TRINZA, jeringa intramuscular, 273 mg/0.88 ml 2 QL (1 ML/90 das) INVEGA TRINZA, jeringa intramuscular, 410 mg/1.32 ml, 546 mg/1.75 ml 2 QL (2 ML/90 das) Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites INVEGA TRINZA, jeringa intramuscular, 819 mg/2.63 ml 2 QL (3 ML/90 das) carbonato de litio 1 LITHOBID 2 lorazepam, comprimido oral 1 QL (3 U/1 da) succinato de loxapina 1 METADATE, de liberacin prolongada 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 30 – 70 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 50 – 50 20 mg, 40 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 50 – 50 30 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, solucin oral, 10 mg/5 ml 1 QL (30 ML/1 da) clorhidrato de metilfenidato, solucin oral, 5 mg/5 ml 1 QL (60 ML/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral de lib. prolongada 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 18 mg, 27 mg, 72 mg 1 QL (1 U/1 da) Medicaid de Georgia 10/1/2023 33Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 36 mg, 54 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 45 mg, 63 mg 2 clor hidrato de metilfenidato, comprimido oral, masticable 1 QL (3 U/1 da) mirtazapina 1 nefazodona 1 QL (2 U/1 da) nortriptilina 1 olanzapina, comprimido oral 10 mg, 15 mg 1 QL (2 U/1 da) olanzapina, comprimido oral 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 QL (1 U/1 da) olanzapina, comprimido oral 20 mg 1 QL (3 U/1 da) oxazepam 1 QL (4 U/1 da) paliperidona, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 1.5 mg, 3 mg, 9 mg 1 QL (1 U/1 da) paliperidona, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 6 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de paroxetina, comprimido oral 1 clorhidrato de paroxetina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 PA; QL (1 U/1 da) perfenazina 1 perfenazina – amitriptilina 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites primozida 1 quetiapina, comprimido oral 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 QL (3 U/1 da) quetiapina, comprimido oral 300 mg 1 QL (2 U/1 da) quetiapina, comprimido oral 400 mg 1 QL (4 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 150 mg, 200 mg 1 QL (1 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 300 mg 1 QL (3 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 2 4 h 400 mg, 50 mg 1 QL (2 U/1 da) RELEXXII, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 45 mg, 63 mg 2 RELEXXII, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 72 mg 2 QL (1 U/1 da) RISPERDAL CONSTA 2 risperidona, solucin oral 1 risperidona, comprimido oral 1 sertralina, concentrado oral 1 sertralina comprimido oral 1 tioridazina 1 tiotixeno 1 tranilcipromina 1 trazodona, comprimido oral 100 mg, 150 mg, 50 mg 1 trifluoperazina 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 34Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites trimipramina 1 venlafaxina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h 1 venlafaxina, comprimido oral 1 clorhidrato de ziprasidona, cpsula oral, 20 mg, 40 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de ziprasidona, cpsula oral 60 mg, 80 mg 1 QL (3 U/1 da) SEDANTE/ HIPNTICOS doxepina, comprimido oral 1estazolam 1 QL (1 U/1 da) fenobarbital 1 triazolam 1 zolpidem comprimido oral 1 QL (1 U/1 da) PREPARACIONES PARA LA PIEL ALA-CORT 1 QL (28.25 G/30 das)alclometasona 1 QL (2 G/1 da) AVITA, crema tpica 1 QL (45 G/30 das) AVITA, gel tpico 2 QL (45 G/30 das) BESER 1 PA; QL (4 ML/1 da) betametasona dipropionato, crema tpica 1 QL (45 G/30 das) betametasona dipropionato, locin tpica 1 QL (2 ML/1 da) betametasona dipropionato, ungento tpico 1 PA; QL (45 G/30 das) Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites valerato de betametasona, crema tpica 1 QL (45 G/30 das) valerato de betametasona, locin tpica 1 QL (2 ML/1 da) valerato de betametasona, ungento tpico 1 QL (45 G/30 das) betametasona, crema tpica aumentada 1 QL (50 G/30 das) betametasona, locin tpica aumentada 1 QL ( 2 ML/1 da) betametasona, ungento tpico aumentado 1 QL (45 G/30 das) calcipotrieno, p/cuero cabelludo 1 QL (2 ML/1 da) calcipotrieno, crema tpica 1 QL (4 G/1 da) calcipotrieno, ungento tpico 1 QL (4 G/1 da) clobetasol, p/cuero cabelludo 1 PA; QL (50 ML/30 das) clobetasol, crema tpica 1 PA; QL (2 G/1 da) clobetasol, gel tpico 1 PA; QL (2 G/1 da) clobetasol, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) clobetasol, champ tpico 1 PA; QL (118 ML/30 das) clobetasol, crema tpica emoliente 1 QL (2 G/1 da) CLODAN 1 PA; QL (118 ML/30 das) COSENTYX (2 JERINGAS) 2 PA; QL (2 ML/28 das) COSENTYX LAPICERA 2 PA; QL (2 ML/28 das) COSENTYX LAPICERA (2 LAPICERAS) 2 PA; QL (2 ML/28 das) Medicaid de Georgia 10/1/2023 35Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites COSENTYX, JERINGA SUBCUTNEA, 150 MG/ML 2 PA; QL (2 ML/28 das) desonida, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) desonida, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) desoximetasona, crema tpica, 0.25 % 1 QL (2 G/1 da) diflorasona 1 PA; QL (2 G/1 da) DRYSOL 2 QL (37.5 ML/30 das) DRYSOL DAB-O- MATIC 2 QL (37.5 ML/30 das) fluocinolona y gorra de ducha 1 QL (1 PAQUETE/28 das) fluocinolona, crema tpica 0.01 % 1 QL (120 G/30 das) fluocinolona, crema tpica 0.025 % 1 QL (2 G/1 da) fluocinolona, aceite tpico 1 QL (120 ML/30 das) fluocinolona, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) fluocinolona, solucin tpica 1 QL (120 ML/30 das) fluocinonida, crema tpica 0.05 % 1 PA; QL (2 G/1 da) fluocinonida, gel tpico 1 PA; QL (2 G/1 da) fluocinonida, ungento tpico 1 PA; QL (2 G/1 da) fluocinonida, solucin tpica 1 QL (4 ML/1 da) FLUOCINONIDA-E 1 QL (2 G/1 da) fluocinonida, emoliente 1 QL (120 G/30 das) fluticasona propionato, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) fluticasona propionato, locin tpica 1 PA; QL (4 ML/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites fluticasona propionato, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) butirato de hidrocortisona, crema tpica 1 QL (45 G/30 das) burtirato de hidrocortisona, emoliente 1 hidrocortisona, crema tpica, 2.5 % 1 QL (1 G/1 da) hidrocortisona, crema tpica con aplicador perineal 1 hidrocortisona, locin tpica, 2.5 % 1 QL (118 ML/30 das) hidrocortisona, ungento tpico 2.5 % 1 QL (28.25 G/30 das) valerato de hidrocortisona, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) imiquimod, crema tpica en paquete 3.75 % 1 imiquimod, crema tpica en paquete 5 % 1 PA; QL (24 U/28 das) metronidazol, crema tpica 1 QL (45 G/30 das) metronidazol, gel tpico 0.75 % 1 QL (45 G/30 das) metronidazol, locin tpica 1 QL (59 ML/30 das) mometasona, crema tpica 1 QL (45 G/30 das) mometasona, ungento tpico 1 QL (45 G/30 das) mometasona, solucin tpica 1 QL (2 ML/1 da) podofilox 1 QL (1 PAQUETE/28 das) PRAMOSONA, CREMA TPICA 2 PA Medicaid de Georgia 10/1/2023 36Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites PRAMOSONA, LOCIN TPICA 2.5-1 % 2 PA prednicarbato, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) prednicarbato, ungento tpico 1 PROCTO-MED HC 1 PROCTOSOL HC 1 PROCTOZONE-HC 1 rosadan, crema tpica 1 QL (45 G/30 das) ROSADAN, gel tpico 1 QL (45 G/30 das) cido saliclico, crema tpica 1 QL (454 G/30 das) cido saliclico, crema tpica de liberacin prolongada 1 QL (454 G/30 das) cido saliclico, locin tpica 1 QL (473 ML/30 das) cido saliclico, locin tpica de liberacin prolongada 1 QL (473 G/30 das) cido saliclico, solucin tpica 1 QL (177 ML/30 das) SANTYL 2 QL (60 G/28 das) sulfuro de selenio, locin tpica 1 sulfacetamida sdica (acn) 1 QL (118 ML/30 das) tretinona 1 QL (45 G/30 das); AR acetnido de triamcinolona, crema tpica 1 QL (454 G/30 das) acetnido de triamcinolona, locin tpica 1 QL (2 ML/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites acetnido de triamcinolona, ungento tpico, 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % 1 QL (454 G/30 das) acetnido de triamcinolona, ungento tpico, 0.05 % 1 TRIDERM, CREMA TPICA 0.5 % 1 QL (454 G/30 das) urea, crema tpica 40 % 1 DISUASIVOS PARA DEJAR DE FUMAR clorhidrato de bupropion (disuasivo para dejar de fumar)1 PREPARACIONES PARA LA TIROIDES EUTIROX 1 levotiroxina, comprimido oral 1 LEVOXYL 1 liotironina, oral 1 metimazol 1 NP THYROID 1 propiltiouracilo 1 SYNTHROID 2 UNITHROID 1 PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS acamprosato 1alendronato, comprimido oral 1 alfuzosn 1 clorhidrato de buprenorfina, sublingual 1 QL (3 U/1 da); AR buprenorfina-naloxona, comprimido sublingual 2-0.5 mg 1 PA; QL (3 U/1 da); AR Medicaid de Georgia 10/1/2023 37Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites buprenorfina-naloxona, comprimido sublingual 8-2 mg 1 QL (3 U/1 da); AR gluconato de clorhexidina, membrana mucosa 1 disulfiram 1 doxiciclina hiclato, comprimido oral, 20 mg 1 finasterida, comprimido oral, 5 mg 1 flavoxato 1 ibandronato, oral 1 KALYDECO, GRNULOS ORALES EN PAQUETE 50 MG, 75 MG 2 PA; QL (56 U/30 das) KALYDECO COMPRIMIDO ORAL 2 PA; QL (60 U/30 das) KUVAN, COMPRIMIDO ORAL, SOLUBLE 2 leucovorina clcica, oral 1 megestrol, suspensin oral, 400 mg/10 ml (10 ml), 400 mg/10 ml (40 mg/ml) 1 NEBUSAL, solucin inhalable para nebulizacin al 3 % 1 OFEV 2 PA; QL (60 U/30 das) ORALONE 1 ORKAMBI, GRNULOS ORALES EN PAQUETE 100-125 MG, 150-188 MG 2 PA; QL (56 U/30 das) ORKAMBI, GRNULOS ORALES EN PAQUETE, 75-94 MG 2 PA ORKAMBI, COMPRIMIDO ORAL, 200-125 MG 2 PA; QL (112 U/30 das) cloruro de oxibutinina, jarabe 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites cloruro de oxibutinina, comprimido oral 5 mg 1 cloruro de oxibutinina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 1 PARICALCITOL, ORAL 2 PA PAROEX, enjuague bucal 1 mesilato de paroxetina (sntoma menop.) 1 PA PERIOGARD 1 PULMOSAL 1 raloxifeno 1 sapropterina, polvo oral en paquete 500 mg 1 sapropterina, comprimido oral, soluble 1 cloruro sdico, solucin inhalable para nebulizacin al 0.9 %, 3 %, 7 % 1 cloruro sdico, solucin inhalable para nebulizacin al 10 % 1 QL (4 ML/1 da) SYMDEKO 2 PA; QL (56 U/30 das) tamsulosina 1 tolterodina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h 1 TP comprimido oral de tolterodina 1 acetnido de triamcinolona, dental 1 TRIKAFTA, COMPRIMIDO ORAL, SEQUENTIAL 100-50 – 75 MG(D) /150 MG (N) 2 PA; QL (84 U/28 das) TRIKAFTA, COMPRIMIDO ORAL, SEQUENTIAL 50-25 – 37.5 MG (D)/75 MG (N) 2 PA Medicaid de Georgia 10/1/2023 38Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites trospio 1 TP TYBOST 2 VIVITROL 2 QL (1 U/30 das) VITAMINAS calcitriol, oral 1 cianocobalamina (vitamina B-12), inyectable 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites ergocalciferol (vitamina D2), cpsula, 1,250 mcg (50,000 unidades) 1 fitonadiona (vitamina k1), comprimido oral 5 mg 1 QL (15 U/28 das) VITAMINA D2 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 39Beneficio mdico Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites HAEGARDA 2 PA Medicaid de Georgia 10/1/2023 40ndice A abacavir ………………………….. . 12 abacavir-lamivudine …………… 12 ABILIFY MAINTENA ………….. 29 acamprosate …………………….. 34 acarbose ………………………….. ..9 ACE AEROSOL CLOUD ENHANCER ………………….. 26 acetaminophen-codeine ……….. 3 acetazolamide …………………… 22 acetic acid ………………………… 22 ACTEMRA ACTPEN ………….. 26 ACTHIB (PF) ……………………. 15 acyclovir ………………………….. . 12 ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) ….. 15 AEROCHAMBER MINI ………. 26 AEROCHAMBER MV ………… 26 AEROCHAMBER PLUS FLOW – VU ………………………….. …… 26 AEROCHAMBER PLUS FLOW – VU,L MSK …………………….. 26 AEROCHAMBER PLUS FLOW – VU,M MSK ……………………. 27 AEROCHAMBER PLUS FLOW – VU,S MSK …………………….. 27 AEROCHAMBER PLUS Z STAT ………………………….. . 27 AEROCHAMBER PLUS Z STAT LG MSK ………………. 27 AEROCHAMBER PLUS Z STAT MD MSK ……………… 27 AEROCHAMBER PLUS Z STAT SM MSK ………………. 27 AEROCHAMBER Z-STAT PLUS-FLW SG ………………. 27 AEROTRACH PLUS ………….. 27 AEROVENT PLUS …………….. 27 AFIRMELLE ……………………… 19 AIMOVIG AUTOINJECTOR ….. 3 ALA-CORT ………………………. 32 albuterol sulfate ………………….. 5 alclometasone …………………… 32 alendronate ………………………. 34 alfuzosin ………………………….. 34 allopurinol ………………………….. 4 almotriptan malate ………………. 3 alogliptin ………………………….. 10 alogliptin-metformin …………… 10 alogliptin-pioglitazone ………… 10 alprazolam ……………………….. 29 ALTAVERA (28) ……………….. 19 ALYACEN 1/35 (28) ………….. 19 ALYACEN 7/7/7 (28) …………. 19 AMABELZ ……………………….. 25 amantadine hcl …………………. 12 AMETHIA ………………………… 19 AMETHYST (28) ………………. 19 amiloride ………………………….. 22 amiloride-hydrochlorothiazide 22 amiodarone ……………………… 15 amitriptyline ……………………… 29 amitriptyline-chlordiazepoxide 29 AMJEVITA(CF) AUTOINJECTOR …………… 11 amlodipine ……………………….. 15 amlodipine-benazepril ……….. 16 amlodipine-olmesartan ………. 16 amlodipine-valsartan …………. 16 amlodipine-valsartan-hcthiazid ………………………….. ………. 16amoxapine ……………………….. 29amoxicil-clarithromy-lansopraz ………………………….. ………. 24amoxicillin ………………………….. 6amoxicillin-pot clavulanate ……. 6 ampicillin ………………………….. . 6 anagrelide ……………………….. 12 anastrozole ………………………. 11 APRI ………………………….. …… 19 APTIVUS …………………………. 12 ARANELLE (28) ……………….. 19 aripiprazole ………………………. 29 ARISTADA ………………………. 29 ARISTADA INITIO …………….. 29 armodafinil ……………………….. 29 ARNUITY ELLIPTA …………….. 5 ASHLYNA ……………………….. 19 atazanavir ………………………… 12 atenolol ………………………….. .. 16 atenolol-chlorthalidone ………. 16 atomoxetine ……………………… 29 atorvastatin ………………………. 16 atovaquone ……………………… 10 atovaquone-proguanil ………… 10 ATRIPLA …………………………. 12 atropine ………………………….. . 22 ATROVENT HFA ………………… 5 AUBRA ………………………….. .. 19 AUBRA EQ ………………………. 19 AUROVELA 1.5/30 (21) ……… 19 AUROVELA 1/20 (21) ………… 19 AUROVELA 24 FE ……………. 19 AUROVELA FE 1.5/30 (28) … 19 AUROVELA FE 1-20 (28) ….. 19 AURYXIA ………………………… 23 AUSTEDO ………………………. 18 AVAR ………………………….. …… 6 AVAR-E ………………………….. .. 6 AVAR-E GREEN ………………… 6 AVAR-E LS ……………………….. 6 AVIANE ………………………….. . 19 AVIDOXY ………………………….. 6 AVITA ………………………….. … 32 AVONEX …………………………. 18 AYUNA ………………………….. . 19 azathioprine …………………….. 26 azelastine …………………….. 9, 22 azelastine-flutica sone ………… 22 azithromycin ………………………. 6 AZURETTE (28) ……………….. 19 Bbacitracin ………………………….. 6 bacitracin-polymyxin b …………. 6 baclofen ………………………….. 29 balsalazide ………………………. 24 BALZIVA (28) …………………… 19 BANZEL ………………………….. 18 BAQSIMI …………………………. 23 BARACLUDE …………………… 12 BD INSULIN SYRINGE U-500 ………………………….. ………. 27BD SAFETYGLIDE ALLERGISTTRAY ………………………….. 27 benazepril ……………………….. 16 benazepril-hydrochlorothiazide ………………………….. ………. 16benzonatate …………………….. 22benztropine ……………………… 12 BESER ………………………….. .. 32 betamethasone dipropionate . 32 betamethasone valerate …….. 32 betamethasone, augmented .. 32 betaxolol …………………………. 22 bethanechol chloride …………. 14 BEXSERO ………………………. 15 bicalutamide …………………….. 11 BICILLIN L-A ……………………… 6 BIKTARVY ………………………. 12 bisoprol ol fumarate …………… 16 bisoprolol-hydrochlorothiazide 16 BLISOVI 24 FE ………………… 19 BLISOVI FE 1.5/30 (28) …….. 19 Medicaid de Georgia 10/1/2023 41BLISOVI FE 1/20 (28) ………… 19 BOOSTRIX TDAP ……………… 15 BREATHERITE MDI SPACER ………………………….. ………. 27BREATHERITE SPACER-MASK, NEO. …………………. 27 BREATHERITE SPACER – MASK,ADULT ……………….. 27 BREATHERITE SPACER – MASK,CHILD ………………… 27 BREATHERITE SPACER – MASK,INFANT ………………. 27 BREATHERITE SPACER – MASK,S.CHLD ………………. 27 BREATHERITE VALVED MDI CHAMBER ……………………. 27 BREATHERITE VALVED MDI SPACER ………………………. 27 BRIELLYN ……………………….. 19 BRILINTA ………………………… 12 brimonidine ………………………. 22 BROMFED DM …………………. 22 bromocriptine ……………………. 12 brompheniramine-pseudoeph – dm ………………………….. …… 22 budesonide …………………… 5, 25 bumetanide ………………………. 22 buprenorphine hcl ……………… 34 buprenorphine-naloxone …….. 34 bupropion hcl ……………………. 29 bupropion hcl (smoking deter) 34 buspirone …………………………. 29 butalbital-acetaminophen-caff ..3 butalbital-aspirin-caffeine ……… 3 Ccabergoline ………………………. 25 calc ipotriene …………………….. 32 calcitonin (salmon) …………….. 25 calcitriol ………………………….. .. 35 calcium acetate(phosphat bind) ………………………….. ………. 23CAMILA ………………………….. . 19CAMRESE ……………………….. 19 CAMRESE LO ………………….. 19 candesartan ……………………… 16 candesartan-hydrochlorothiazid ………………………….. ………. 16CAPRELSA ……………………… 11captopril ………………………….. . 16 captopril-hydrochlorothiazide . 16 CARAFATE ……………………… 24 carbamazepine …………………. 18 CARBATROL ……………………. 18 carbidopa-levodopa …………… 12 carbidopa-levodopa-entacapone ………………………….. ………. 12CARDIZEM LA …………………. 15CARTIA XT ……………………… 15 carvedilol …………………………. 16 CAYA CONTOURED …………. 19 CAZIANT (28) …………………… 19 cefadroxil ………………………….. . 6 cefdinir ………………………….. …. 6 cefprozil ………………………….. … 6 cefuroxime axetil ………………… 6 celecoxib ………………………….. . 4 CELONTIN ………………………. 18 CENTANY …………………………. 6 cepha lexin …………………………. 6 CHATEAL (28) …………………. 19 CHATEAL EQ (28) ……………. 19 chlordiazepoxide hcl ………….. 29 chlordiazepoxide-clidinium ….. 24 chlorhexidine gluconate ……… 34 chlorpromazine …………………. 30 chlorthalidone …………………… 22 chlorzoxazone ………………….. 29 cholestyramine (with sugar) … 16 CHOLESTYRAMINE LIGHT .. 16 cholestyramine-aspartame …. 16 CICLODAN ………………………… 9 CICLODAN KIT ………………….. 9 ciclopirox ………………………….. . 9 cilostazol …………………………. 12 cimetidine ………………………… 24 CIPRO ………………………….. ….. 6 ciprofloxacin ………………………. 6 ciprofloxacin hcl ………………….. 6 citalopram ………………………… 30 clarithromycin …………………….. 6 clemastine …………………………. 9 CLEOCIN ………………………….. 6 CLEVER CHOICE CHAMBER – LRG MASK …………………… 27 CLEVER CHOICE CHAMBER – MED MASK ………………….. 27 CLEVER CHOICE CHAMBER – SM MASK …………………….. 27 clindamycin hcl …………………… 6 CLINDAMYCIN PEDIATRIC …. 6 clindamycin phosphate ………… 6 clobazam …………………………. 18 clobetasol ………………………… 32 clobetasol-emollient …………… 32 CLODAN …………………………. 32 clomipramine ……………………. 30 clonazepam …………………….. 18 clonidine ………………………….. 16 clonidine hcl ……………….. 17, 30 clopidogrel ………………………. 12 clorazepate dipotassium ……. 30 clotrimazole ……………………….. 9 clotrimazole-betamethasone … 9 clozapine …………………………. 30 COARTEM ………………………. 10 colchicine (gout) …………………. 4 colestipol …………………………. 17 COMBIPATCH …………………. 25 COMBIVENT RESPIMAT …….. 5 COMETRIQ …………………….. 11 COMPACT SPACE CHAMBER ………………………….. ………. 27COMPACT SPACE CHAMBER-LRG MASK ………………….. 27 COMPACT SPACE CHAMBER – MED MASK ………………….. 27 COMPACT SPACE CHAMBER – SM MASK ……………………. 27 COMPLERA …………………….. 12 CONSTULOSE ………………… 24 CORTIFOAM …………………… 25 COSENTYX …………………….. 32 COSENTYX (2 SYRINGES) .. 32 COSENTYX PEN ……………… 32 COSENTYX PEN (2 PENS) .. 32 COVARYX ………………………. 25 COVARYX H.S. ……………….. 25 CREON ………………………….. . 24 CRINONE ……………………….. 25 cromolyn ………………….. 4, 5, 23 CRYSELL E (28) ……………….. 19 cyanocobalamin (vitamin b-12) ………………………….. ………. 35cyclobenzaprine ……………….. 29cyclopentolate ………………….. 23 cyclophosphamide ……………. 11 cyclosporine …………………….. 26 cyclosporine modified ………… 26 cyproheptadine ………………….. 9 CYRED ………………………….. . 19 CYRED EQ ……………………… 20 Ddanazol ………………………….. . 25 dantrolene ……………………….. 29 dapsone ………………………….. .. 6 DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC) (PF) ………….. 15 DASETTA 1/35 (28) ………….. 20 DASETTA 7/7/7 (28) …………. 20 Medicaid de Georgia 10/1/2023 42DAYSEE ………………………….. 20 DEBLITANE ……………………… 20 DELSTRIGO …………………….. 12 DENAVIR …………………………. 12 DENTA 5000 PLUS …………… 23 DEPO-SUBQ PROVERA 104 20 DESCOVY ……………………….. 12 desipramine ……………………… 30 desmopressin …………………… 25 desog-e.estradiol/e.estradiol .. 20 desogestrel-ethinyl estradiol .. 20 desonide ………………………….. 32 desoximetasone ………………… 32 dexamethasone ………………… 25 DEXAMETHASONE INTENSOL ………………………….. ………. 25dexamethasone sodium phosphate …………………….. 23 DEXCOM G6 RECEIVER …… 27 DEXCOM G6 SENSOR ……… 27 DEXCOM G6 TRANSMITTER ………………………….. ………. 27dexmethylphenidate …………… 30DEXONTO ……………………….. 25 DEXTENZA ……………………… 23 dextroamphetamine sulfate …. 14 dextroamphetamine – amphetamine ………………… 14 DEXYCU (PF) …………………… 23 diazepam ……………………. 18, 30 diclofenac potassium …………… 3 diclofenac sodium ………….. 4, 23 diclofenac-misoprostol …………. 4 dicloxacillin ………………………… 6 dicyclomine ………………………. 24 didanosine ……………………….. 12 diflorasone ……………………….. 32 diflunisal ………………………….. …3 DIGITEK ………………………….. 15 DIGOX ………………………….. … 15 digoxin ………………………….. … 15 DILANTIN ………………………… 18 DILA NTIN EXTENDED ………. 18 DILANTIN INFATABS ………… 18 DILANTIN-125 ………………….. 18 diltiazem hcl ………………… 15, 16 DILT-XR ………………………….. . 16 diphenoxylate-atropine ……….. 24 dipyridamole …………………….. 12 disopyramide phosphate …….. 16 disulfiram …………………………. 34 divalproex ………………………… 18 dofetilide ………………………….. 16 donepezil …………………………. 14 dorzolamide ……………………… 23 dorzolamide (pf) ……………….. 23 dorzolamide-timolol …………… 23 dorzolamide-timolol (pf) ……… 23 DOTTI ………………………….. … 25 DOVATO …………………………. 12 doxazosin ………………………… 17 doxepin ………………………. 30, 31 doxycycline hyclate ……….. 6, 34 doxycycline monohydrate …….. 7 drospirenone-e.estradiol-lm.fa 20 drospirenone-ethinyl estradiol 20 DRYSOL …………………………. 32 DRYSOL DAB-O-MATIC ……. 32 DULERA ………………………….. .. 5 duloxetine ………………………… 30 EE.E.S. 400 …………………………. 7 EASIVENT HOLDING CHAMBER …………………… 27 EASIVENT MASK LARGE ….. 27 EASIVENT MASK MEDIUM .. 27 EASIVENT MASK SMALL ….. 27 EASYPOINT NEEDLE ……….. 27 ECLIPSE NEEDLE ……………. 27 ECLIPSE SYRINGE ………….. 27 EC-NAPROXEN …………………. 4 ED-SPAZ …………………………. 24 EEMT ………………………….. …. 25 EEMT HS ………………………… 25 efavirenz ………………………….. 12 efavirenz-emtricitabin-tenofov 12 efavirenz-lamivu-tenofov disop ………………………….. ………. 12EFFER-K …………………………. 23ELINEST …………………………. 20 ELIQUIS ………………………….. .. 8 ELIQUIS DVT-PE TREAT 30D START ………………………….. 8 ELIXOPHYLLIN ………………….. 5 ELLA ………………………….. ….. 20 ELMIRON ………………………….. 3 ELURYNG ……………………….. 20 EMGALITY PEN …………………. 3 EMGALITY SYRINGE …………. 3 EMPAVELI ………………………. 15 emtricitabine …………………….. 12 emtricitabine-tenofovir (tdf) …. 13 EMTRIVA ………………………… 13 enalapril maleate ………………. 17 enalapril-hydrochlorothiazide . 17 ENBREL ………………………….. 11 ENBREL MINI ………………….. 11 ENBREL SURECLICK ………. 11 ENDOCET ………………………… 3 ENGERIX-B (PF) ……………… 15 ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) ………………………….. ………. 15enoxaparin ………………………… 8ENPRESSE …………………….. 20 ENSKYCE ……………………….. 20 ENSPRYNG …………………….. 26 entacapone ……………………… 12 entecavir …………………………. 13 ENTRESTO …………………….. 17 ENULOSE ……………………….. 24 EPANED …………………………. 17 epinephrine ……………………… 14 EPITOL ………………………….. . 18 ergocalciferol (vitamin d2) ….. 35 ergotamine-caffeine ……………. 3 ERIVEDGE ……………………… 11 ERRIN ………………………….. … 20 ERY PADS ………………………… 7 ERY-TAB ………………………….. 7 ERYTHROCIN (AS STEARATE) …………………… 7 erythromycin ……………………… 7 erythromycin ethylsuccinate …. 7 erythromycin with ethanol …….. 7 escitalopram oxalate …………. 30 ESGIC ………………………….. ….. 3 ESTARYLLA ……………………. 20 estazolam ……………………….. 31 estradiol ………………………….. 25 estradiol-norethindrone acet .. 25 estrogens-methyltestosterone 25 ethambutol ………………………… 7 ethosuximide ……………………. 18 ethynodiol diac-eth estradiol .. 20 etodolac ………………………….. .. 4 etonogestrel-ethinyl estradiol 20 etoposide ………………………… 11 etravirine …………………………. 13 EUTHYROX …………………….. 34 everolimus (immunosuppressive) …….. 26 EVOTAZ …………………………. 13 exemestane …………………….. 11 EXTAVIA …………………………. 18 ezetimibe ………………………… 17 FFALMINA (28) ………………….. 20 famotidine ……………………….. 24 felbamate ………………………… 18 Medicaid de Georgia 10/1/2023 43felodipine …………………………. 16 FEMCAP ………………………….. 20 fenofibrate ………………………… 17 fenofibrate micronized ………… 17 fenofibrate nanocrystallized … 17 fentanyl ………………………….. …. 3 finasteride ………………………… 34 flavoxate ………………………….. 34 flecainide …………………………. 16 FLEXICHAMBER ………………. 27 FLEXICHAMBER-LG CHILD MASK ………………………….. 27 FLEXICHAMBER-SM ADULT MASK ………………………….. 28 FLEXICHAMBER-SM CHILD MASK ………………………….. 28 FLOVENT DISKUS ……………… 5 FLOVENT HFA …………………… 5 fluconazole ………………………… 9 fludrocortisone ………………….. 25 fluocinolone ………………… 32, 33 fluocinolone and shower cap .. 32 fluocinonide ……………………… 33 FLUOCINONIDE-E ……………. 33 fluocinonide-emollient ………… 33 fluorometholone ………………… 23 fluorouracil ……………………….. 11 fluoxetine …………………………. 30 fluphenazine decanoate ……… 30 fluphenazine hcl ………………… 30 flurbiprofen …………………………. 4 fluticasone propionate …….. 5, 33 fluticasone propion-salmeterol .5 fluvoxamine ……………………… 30 fosamprenavir …………………… 13 fosinopril ………………………….. 17 fosinopril-hydrochlorothiazide 17 FREESTYLE LIBRE 14 DAY READER ………………………. 28 FREESTYLE LIBRE 14 DAY SENSOR ………………………. 28 FREESTYLE LIBRE 2 READER ………………………….. ………. 28FREESTYLE LIBRE 2 SENSOR………………………….. ………. 28furosemide ……………………….. 22FYAVOLV ………………………… 25 FYCOMPA ……………………….. 18 Ggabapentin ……………………….. 18 galantamine ……………………… 14 GARDASIL 9 (PF) ……………… 15 GAVILYTE-C ……………………. 24 GAVILYTE-G ……………………. 24 gemfibrozil ……………………….. 17 GENERLAC …………………….. 24 GENGRAF ………………………. 26 gentamicin …………………………. 7 GENVOYA ………………………. 13 GILENYA …………………………. 18 GILOTRIF ………………………… 11 glimepiride ……………………….. 10 glipizide ………………………….. . 10 glipizide-metformin ……………. 10 GLUCAGEN HYPOKIT ………. 23 GLUCAGON (HCL) EMERGENCY KIT …………. 23 GLUCAGON EMERGENCY KIT (HUMAN) ……………………… 23 glyburide ………………………….. 10 glyburide micronized ………….. 10 glyburide-metformin …………… 10 glycopyrrolate …………………… 24 granisetron hcl ………………….. 24 griseofulvin microsize ………….. 9 griseofulvin ultramicrosize ……. 9 guanfacine ………………….. 17, 30 HHAEGARDA …………………….. 36 HAILEY 24 FE ………………….. 20 HAILEY FE 1.5/30 (28) ………. 20 HAILEY FE 1/20 (28) …………. 20 haloperidol ……………………….. 30 haloperidol decanoate ……….. 30 haloperidol lactate …………….. 30 HAVRIX (PF) ……………………. 15 HEATHER ……………………….. 20 heparin (porcine) ………………… 8 heparin, porcine (pf) ……………. 8 HEPLISAV-B (PF) …………….. 15 HIBERIX (PF) …………………… 15 HOMATROPAIRE …………….. 23 HUMULIN RU-500 (CONC) INSULIN ………………………. 10 HUMULIN RU-500 (CONC) KWIKPEN …………………….. 10 hydralazine ………………………. 17 hydrochlorothiazide …………… 22 hydrocodone-acetaminophen .. 3 hydrocodone-homatropine ….. 22 hydrocodone-ibuprofen ………… 3 hydrocortisone …………….. 25, 33 hydrocortisone butyrate ……… 33 hydrocortisone butyr-emollient ………………………….. ………. 33hydrocortisone valerate ……… 33hydrocortisone-acetic acid ….. 23 HYDROMET ……………………. 22 hydromorphone ………………….. 3 hydroxychloroquine …………… 10 hydroxyurea …………………….. 11 hydroxyzine hcl ………………….. 9 hydroxyzine pamoate ………….. 9 HYFTOR …………………………. 26 hyoscyamine sulfate ………….. 24 I ibandronate ……………………… 34 IBRANCE ………………………… 11 IBU ………………………….. ………. 4 ibuprofen ………………………….. . 4 IMBRUVICA …………………….. 11 imipramine hcl ………………….. 30 imipramine pamoate ………….. 30 imiquimod ……………………….. 33 INCASSIA ……………………….. 20 INCRELEX ………………………. 25 indapamide ……………………… 22 INFANRIX (DTAP) (PF) …….. 15 INLYTA ………………………….. . 11 insulin glargine-yfgn ………….. 10 insulin lispro …………………….. 10 INTEGRA SYRINGE …………. 28 INVEGA SUSTENNA ………… 30 INVEGA TRINZA ……………… 30 INVOKAMET ……………………. 10 IPOL ………………………….. ….. 15 ipratropium bromide ………. 5, 23 ipratropium-albuterol …………… 5 irbesartan ………………………… 17 irbesartan-hydrochlorothiazide ………………………….. ………. 17ISENTRESS ……………………. 13ISIBLOOM ………………………. 20 isoniazid ………………………….. .. 7 ISOPTO ATROPINE …………. 23 isosorbide dinitrate ……………. 16 isosorbide mononitrate ………. 16 ivermectin ……………………….. 10 JJAKAFI ………………………….. .. 11 JANTOVEN ……………………….. 8 JASMIEL (28) …………………… 20 JENCYCLA ……………………… 20 JINTELI ………………………….. . 25 JOLESSA ………………………… 20 JULEBER ………………………… 20 JULUCA ………………………….. 13 JUNEL 1.5/30 (21) ……………. 20 JUNEL 1/20 (21) ………………. 20 Medicaid de Georgia 10/1/2023 44JUNEL FE 1.5/30 (28) ………… 20 JUNEL FE 1/20 (28) …………… 20 JUNEL FE 24 ……………………. 20 JYNARQUE ……………………… 22 KKAITLIB FE ………………………. 20 KALETRA ………………………… 13 KALYDECO ……………………… 34 KARIVA (28) …………………….. 20 KELNOR 1/35 (28) …………….. 20 KELNOR 1-50 (28) ……………. 20 ketoconazole ……………………… 9 ketoprofen ………………………….. 4 ketorolac ………………………. 3, 23 KINRIX (PF) ……………………… 15 KLOR-CON 10 ………………….. 23 KLOR-CON 8 ……………………. 23 KLOR-CON M10 ……………….. 23 KLOR-CON M15 ……………….. 23 KLOR-CON M20 ……………….. 23 KLOR-CON/EF …………………. 23 KLOXXADO ……………………….. 9 KOSHER PRENATAL PLUS IRON ………………………….. .. 29 KURVELO (28) …………………. 20 KUVAN ………………………….. .. 34 Ll norgest/e.estradiol-e.estrad .. 20 labetalol ………………………….. . 17 lacosamide ………………………. 18 lactulose ………………………….. 24 LAGEVRIO (EUA) ……………… 13 lamivudine ……………………….. 13 lamivudine-zidovudine ……….. 13 lamotrigine ……………………….. 18 LANOXIN …………………………. 16 lapatinib ………………………….. . 11 LARIN 1.5/30 (21) ……………… 20 LARIN 1/20 (21) ………………… 20 LARIN 24 FE ……………………. 20 LARIN FE 1.5/30 (28) ………… 20 LARIN FE 1/20 (28) …………… 20 latanoprost ……………………….. 23 LAYOLIS FE …………………….. 20 LEENA 28 ………………………… 20 leflunomide ………………………… 4 LESSINA …………………………. 20 leucovorin calcium …………….. 34 LEUKERAN ……………………… 11 levalbuterol tartrate ……………… 5 levetiracetam ……………………. 18 levobunolol ………………………. 23 levocetirizine ………………………. 9 levofloxacin ……………………….. 7 LEVONEST (28) ……………….. 20 levonorgestrel-ethinyl estrad .. 20 levonorg-eth estrad triphasic . 20 LEVORA-28 …………………….. 20 levothyroxine ……………………. 34 LEVOXYL ………………………… 34 LEXIVA ………………………….. .. 13 lidocaine hcl ………………………. 4 LIDOCAINE VISCOUS ………… 4 lidocaine-prilocaine ……………… 4 lindane ………………………….. .. 12 liothyronine ………………………. 34 lisinopril ………………………….. . 17 lisinopril-hydrochlorothiazide . 17 LITEAIRE MDI CHAMBER …. 28 lithium carbonate ………………. 30 LITHOBID ………………………… 30 loperamide ………………………. 24 lopinavir-ritonavir ………………. 13 lorazepam ……………………….. 30 LORYNA (28) …………………… 21 losartan ………………………….. . 17 losartan-hydrochlorothiazide .. 17 lovastatin …………………………. 17 LOW-OGESTREL (28) ………. 21 loxapine succinate …………….. 30 LO-ZUMANDIMINE (28) …….. 21 lubiprostone ……………………… 24 LUTERA (28) ……………………. 21 LYZA ………………………….. ….. 21 MMAGELLAN INSULIN SAFETY SYRNG ……………………….. 28 MAGELLAN SYRINGE ………. 28 malathion …………………………. 12 maraviroc ………………………… 13 MARLISSA (28) ………………… 21 MATULANE ……………………… 11 MATZIM LA ……………………… 16 MAVYRET ……………………….. 13 medroxyprogesterone …… 21, 25 mefloquine ……………………….. 10 megestrol …………………… 11, 34 MEKINIST ……………………….. 11 meloxicam …………………………. 4 melphalan ………………………… 11 memantine ………………………. 18 MENACTRA (PF) ……………… 15 MENVEO A-C-Y-W -135-DIP (PF) ………………………….. … 15 mercaptopurine ………………… 11 mesalamine ……………………… 24 METADATE ER ……………….. 30 metformin ………………………… 10 methadone ………………………… 3 METHADONE INTENSOL …… 3 methazo lamide …………………. 22 methen-sod phos-meth blue – hyos ………………………….. …. 7 METHERGINE …………………. 25 methimazole ……………………. 34 methocarbamol ………………… 29 methotrexate sodium …………. 11 methyldopa ……………………… 17 methylergonovine ……………… 25 methylphenidate hcl …….. 30, 31 methylprednisolone …………… 25 metoclopramide hcl …………… 24 metolazone ……………………… 22 metoprolol succinate …………. 17 metoprolol ta-hydrochlorothiaz ………………………….. ………. 17metoprolol tartrate …………….. 17metronidazole ………………. 7, 33 metyrosine ………………………. 17 MICROCHAMBER ……………. 28 MICROGESTIN 1.5/30 (21) … 21 MICROGESTIN 1/20 (21) ….. 21 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) ………………………….. ………. 21MICROGESTIN FE 1/20 (28) 21MICROSPACER ………………. 28 midazolam ………………………… 4 midazolam (pf) …………………… 4 midodrine ………………………… 14 MIGERGOT ………………………. 3 miglitol ………………………….. … 10 MILI ………………………….. ……. 21 MIMVEY ………………………….. 26 MINI WRIGHT PEAK FLOW METER ……………………….. 28 minocycline ……………………….. 7 minoxidil ………………………….. 17 mirtazapine ……………………… 31 misoprostol ……………………… 24 M-M-R II (PF) …………………… 15 M-NATAL PLUS ……………….. 29 mometasone ……………………. 33 MONDOXYNE NL ………………. 7 MONOJECT INSULIN SAFETY SYRING ………………………. 28 MONOJECT MAGELLAN SYRINGE …………………….. 28 MONOJECT SAFETY SYRINGES ………………….. 28 Medicaid de Georgia 10/1/2023 45MONOJECT SYRINGE ………. 28 MONO-LINYAH ………………… 21 montelukast ……………………….. 6 MORGIDOX ……………………….. 7 morphine ………………………… 3, 4 morphine concentrate ………….. 3 moxifloxacin ……………………….. 7 mupirocin ………………………….. .7 mycophenolate mofetil ……….. 26 mycophenolate sodium ………. 26 MYLERAN ……………………….. 11 Nnabumetone ……………………….. 4 nadolol ………………………….. … 17 nalmefene ………………………….. 9 naloxone ………………………….. ..9 naproxen ………………………….. ..4 naproxen sodium ………………… 5 naproxen-esomeprazole ………. 5 naratriptan …………………………. 4 NATACYN …………………………. 9 nateglinide ……………………….. 10 NEBUSAL ………………………… 34 NECON 0.5/35 (28) …………… 21 nefazodone ………………………. 31 neomycin ………………………….. .7 neomycin-bacitracin-poly-hc …. 7 neomycin-bacitracin-polymyxin 7 neomycin-polymyxin b – dexameth ……………………….. 7 neomycin-polymyxin-gramicidin ………………………….. ………… 7neomycin-polymyxin-hc ……….. 7NEO-POLYCIN …………………… 7 NEO-POLYCIN HC ……………… 7 NEORAL ………………………….. 26 NEULASTA ………………………. 19 NEULASTA ONPRO ………….. 19 nevirapine ………………………… 13 NEXAVAR ……………………….. 11 nifedipine …………………………. 16 NIKKI (28) ………………………… 21 NITRO-DUR …………………….. 16 nitrofurantoin ………………………. 7 nitrofurantoin macrocrystal ……. 7 nitrofurantoin monohyd/m-cryst 7 nitroglycerin ……………………… 16 NITRO-TIME …………………….. 16 nizatidine …………………………. 24 NOCDURNA (MEN) …………… 26 NOCDURNA (WOMEN) ……… 26 NORA-BE ………………………… 21 noreth-ethinyl estradiol-iron …. 21 norethindrone (contraceptive) 21 norethindrone acetate ………… 26 norethindrone ac-eth estradiol ………………………….. …. 21, 26norethindrone-e.estradiol-iron 21norgestimate-ethinyl estradiol 21 NORPACE CR …………………. 16 NORTREL 0.5/35 (28) ……….. 21 NORTREL 1/35 (21) ………….. 21 NORTREL 1/35 (28) ………….. 21 NORTREL 7/7/7 (28) …………. 21 nortriptyline ………………………. 31 NORVIR ………………………….. 13 NOVAVAX COVID-19 VACC,ADJ(EUA) …………… 15 NP THYROID …………………… 34 NULEV ………………………….. .. 24 NYAMYC ………………………….. . 9 nystatin ………………………….. …. 9 NYSTOP ………………………….. . 9 OOCELLA ………………………….. 21 ODEFSEY ……………………….. 13 OFEV ………………………….. …. 34 ofloxacin ………………………….. .. 7 olanzapine ……………………….. 31 olmesartan ………………………. 17 olmesartan-amlodipin-hcthiazid ………………………….. ………. 17olmesartan-hydrochlorothiazide………………………….. ………. 17OLUMIANT ………………………… 5omega-3 acid ethyl esters ….. 24 omeprazole ……………………… 24 OMNITROPE ……………………. 26 ondansetron …………………….. 24 ondansetron hcl ………………… 24 OPTICHAMBER ADULT MASK – LARGE ………………………… 28 OPTICHAMBER DIAMOND LG MASK ………………………….. 28 OPTICHAMBER DIAMOND VHC ………………………….. … 28 OPTICHAMBER DIAMOND – MED MSK …………………….. 28 OPTICHAMBER DIAMOND – SML MASK …………………… 28 ORALONE ……………………….. 34 ORIAHNN ………………………… 26 ORILISSA ………………………… 26 ORKAMBI ………………………… 34 orphenadrine citrate …………… 29 OSCIMIN …………………………. 24 OSCIMIN SL ……………………. 24 oseltamivir ……………………….. 13 oxaprozin ………………………….. 5 oxazepam ……………………….. 31 oxcarbazepine ………………….. 18 OXTELLAR XR ………………… 18 oxybutynin chloride …………… 34 oxycodone ………………………… 4 oxycodone-acetaminophen ….. 4 PPACERONE …………………….. 16 paliperidone …………………….. 31 PANCREAZE …………………… 24 PANRETIN ………………………. 11 pantoprazole ……………………. 24 PARICALCITOL ……………….. 34 PAROEX ORAL RINSE …….. 35 paromomycin …………………… 10 paroxetine hcl …………………… 31 paroxetine mesylate(menop.sym) ……. 35 PASER ………………………….. …. 7 PEDIARIX (PF) ………………… 15 PEDVAX HIB (PF) ……………. 15 peg 3350-electrolytes ………… 24 peg3350-sod sul-nacl-kcl-asb-c ………………………….. ………. 24peg-electrolyte soln …………… 24PEN NEEDLE ………………….. 28 penicillamine ……………………… 5 penicillin v potassium ………….. 7 PENTACEL (PF) ………………. 15 PENTACEL ACTHIB COMPONENT (PF) ……….. 15 pentoxifylline ……………………. 15 PEPCID ………………………….. 24 PERIOGARD …………………… 35 permethrin ……………………….. 12 perphenazine …………………… 31 perphenazine-amitriptyline …. 31 PERTZYE ……………………….. 25 phenazopyridine …………………. 4 phenobarbital …………………… 31 phenoxybenzamine …………… 14 PHENYTEK …………………….. 18 phenytoin ………………………… 18 phenytoin sodium extended .. 18 PHILITH ………………………….. 21 phytonadione (vitamin k1) ….. 35 PIFELTRO ………………………. 13 pilocarpine hcl …………….. 14, 23 pimecrolimus ……………………. 26 pimozide …………………………. 31 Medicaid de Georgia 10/1/2023 46PIMTREA (28) ………………….. 21 pioglitazone ……………………… 10 pioglitazone-glimepiride ……… 10 pioglitazone-metformin ……….. 10 PLEXION ………………………….. .7 PLIAGLIS ………………………….. .4 PNEUMOVAX-23 ………………. 15 POCKET CHAMBER …………. 28 podofilox ………………………….. 33 POLYCIN ………………………….. .7 polymyxin b sulf-trimethoprim ..8 PORTIA 28 ………………………. 21 posaconazole …………………….. 9 potassium chloride …………….. 23 potassium citrate ……………….. 23 potassium iodide ……………….. 24 PRADAXA …………………………. 8 pramipexole ……………………… 12 PRAMOSONE ………………….. 33 prasugrel ………………………….. 12 pravastatin ……………………….. 17 praziquantel ……………………… 10 prazosin ………………………….. . 17 prednicarbate ……………………. 33 prednisolone …………………….. 26 prednisolone acetate ………….. 23 prednisolone acetate (pf) ……. 23 prednisolone sodium phosphate ………………………….. …. 23, 26prednisone ……………………….. 26PREDNISONE INTENSOL …. 26 pregabalin ………………………… 18 PRENATABS FA ………………. 29 PRENATABS RX ………………. 29 PRENATAL PLUS …………….. 29 PRENATAL PLUS (CALCIUM CARB) …………………………. 29 PRENATAL VITAMIN PLUS LOW IRON ……………………. 29 PRESTALIA ……………………… 17 PREVALITE ……………………… 17 PREVNAR 13 (PF) ……………. 15 PREZCOBIX …………………….. 13 PREZISTA ……………………….. 13 primidone …………………………. 19 probenecid …………………………. 5 PROCARE SPACER WITH ADULT MASK ……………….. 28 PROCARE SPACER WITH CHILD MASK ………………… 28 PROCHAMBER ………………… 28 prochlorperazine maleate …… 25 PROCTO-MED HC ……………. 33 PROCTOSOL HC ……………… 33 PROCTOZONE-HC …………… 33 progesterone micronized ……. 26 PROMACTA …………………….. 19 promethazine ………………… 9, 25 PROMETHAZINE VC ………….. 9 PROMETHAZINE VC – CODEINE …………………….. 22 promethazine-codeine ……….. 22 promethazine-dm ……………… 22 PROMETHEGAN ……………… 25 propafenone …………………….. 16 propranolol ………………………. 17 propylthiouracil …………………. 34 PROQUAD (PF) ……………….. 15 PULMOSAL ……………………… 35 pyrazinamide ……………………… 8 pyridostigmine bromide ……… 14 pyrimethamine ………………….. 10 PYRUKYND …………………….. 15 QQUADRACEL (PF) ……………. 15 quetiapine ………………………… 31 quinapril ………………………….. . 17 quinapril-hydrochlorothiazide . 17 QVAR REDIHALER …………….. 6 Rraloxifene …………………………. 35 ramipril ………………………….. .. 17 ranolazine ………………………… 16 REBIF REBIDOSE ……………. 19 RECLIPSEN (28) ………………. 21 RECOMBIVAX HB (PF) ……… 15 RELEXXII ………………………… 31 repaglinide ……………………….. 10 REPATHA PUSHTRONEX …. 17 rifabutin ………………………….. … 8 rifampin ………………………….. … 8 rimantadine ……………………… 14 RISPERDAL CONSTA ………. 31 risperidone ………………………. 31 RITEFLO AEROCHAMBER .. 28 ritonavir ………………………….. . 14 rivastigmine tartrate …………… 15 rizatriptan ………………………….. 4 ropinirole …………………………. 12 ROSADAN ………………………. 33 rosuvastatin ……………………… 17 ROTATEQ VACCINE ………… 15 ROWEEPRA ……………………. 19 ROWEEPRA XR ………………. 19 rufinamide ……………………….. 19 RYBELSUS ……………………… 10 Ssalicylic acid …………………….. 33 SANDIMMUNE ………………… 26 SANTYL ………………………….. 33 sapropterin ………………………. 35 SEGLUROMET ………………… 10 selegiline hcl ……………………. 12 selenium sulfide ……………….. 33 SELZENTRY ……………………. 14 SE-NATAL 19 CHEWABLE … 29 SEREVENT DISKUS ………….. 6 sertraline …………………………. 31 SETLAKIN ………………………. 21 SF 5000 PLUS …………………. 24 SHAROBEL …………………….. 21 SHINGRIX (PF) ………………… 15 silver sulfadiazine ……………….. 8 SIMLIYA (28) …………………… 21 SIMPESSE ……………………… 21 simvastatin ………………………. 17 sirolimus ………………………….. 26 sodium chloride ………………… 35 SODIUM FLUORIDE 5000 PLUS ………………………….. 24 sodium polystyrene sulfonate 24 sofosbuvir-velpatasvir ……….. 14 SOLIQUA 100/33 ……………… 10 sotalol ………………………….. … 17 SOTALOL AF …………………… 17 spinosad …………………………. 12 SPIRIVA RESPIMAT …………… 6 spironolactone ………………….. 22 spironolacton-hydrochlorothiaz ………………………….. ………. 22SPRINTEC (28) ……………….. 21SPS (WITH SORBITOL) ……. 24 SRONYX …………………………. 21 SSD ………………………….. …….. 8 SSS 10-5 ………………………….. 8 stavudine ………………………… 14 STEGLATRO …………………… 10 STIOLTO RESPIMAT …………. 6 STRIBILD ………………………… 14 STRIVERDI RESPIMAT ………. 6 SUBVENITE ……………………. 19 sucralfate ………………………… 25 sulfacetamide sodium …………. 8 sulfacetamide sodium (acne) 33 sulfacetamide sodium-sulfur …. 8 sulfacetamide-prednisolone …. 8 SULFACLEANSE 8-4 ………….. 8 sulfadiazine ……………………….. 8 sulfamethoxazole-trimethoprim 8 Medicaid de Georgia 10/1/2023 47sulfasalazine …………………….. 25 SULFATRIM ………………………. 8 sulindac ………………………….. …5 sumatriptan ………………………… 4 sumatriptan succinate ………….. 4 SUTENT ………………………….. 11 SYEDA ………………………….. .. 21 SYM AX-SR ………………………. 25 SYMDEKO ……………………….. 35 SYMLINPEN 120 ………………. 10 SYMLINPEN 60 ………………… 10 SYMTUZA ……………………….. 14 SYNAREL ………………………… 26 SYNTHROID ……………………. 34 Ttacrolimus ………………………… 26 TAFINLAR ……………………….. 11 tamoxifen …………………………. 11 tamsulosin ……………………….. 35 TARINA 24 FE ………………….. 21 TARINA FE 1/20 (28) …………. 21 TARINA FE 1-20 EQ (28) …… 21 TAZTIA XT ……………………….. 16 TDVAX ………………………….. .. 15 TEGRETOL ……………………… 19 TEGRETOL XR ………………… 19 telmisartan ……………………….. 17 telmisartan-amlodipine ……….. 17 telmisartan-hydrochlorothiazid ………………………….. ………. 17TENIVAC (PF) ………………….. 15tenofovir disoproxil fumarate .. 14 terazosin ………………………….. 17 terbinafine hcl …………………….. 9 terbutaline ………………………….. 6 terconazole ………………………… 9 testosterone ……………………… 26 tetracycline ………………………… 8 THALOMID ………………………… 8 THEO-24 ………………………….. .6 theoph ylline ……………………….. 6 thioridazine ………………………. 31 thiothixene ……………………….. 31 THRIVITE RX …………………… 29 tiagabine ………………………….. 19 TILIA FE ………………………….. 21 timolol maleate ………………….. 23 TIMOPTIC OCUDOSE (PF) … 23 TIVICAY ………………………….. . 14 tizanidine …………………………. 29 tobramycin …………………………. 8 tobramycin sulfate ……………….. 8 tobramycin with nebulizer …….. 8 tobramycin-dexamethasone …. 8 tolterodine ……………………….. 35 topiramate ……………………….. 19 torsemide ………………………… 22 tramadol ………………………….. .. 4 tramadol-acetaminophen ……… 4 trandolapril ………………………. 17 tranylcypromine ………………… 31 trazodone ………………………… 31 TRELEGY ELLIPTA ……………. 6 tretinoin ………………………….. . 33 tretinoin (antineoplastic) …….. 11 TREXALL ………………………… 11 triamcinolone acetonide … 34, 35 triamterene-hydrochlorothiazid ………………………….. ………. 22triazolam ………………………….. 31TRICARE ………………………… 29 TRIDERM ………………………… 34 TRI-ESTARYLLA ………………. 21 trifluoperazine …………………… 31 trifluridine …………………………. 14 trihexyphenidyl …………………. 12 TRIKAFTA ……………………….. 35 TRI-LEGEST FE ……………….. 21 TRI-LINYAH …………………….. 21 TRI-LO-ESTARYLLA …………. 21 TRI-LO-MARZIA ……………….. 21 TRI-LO-MILI …………………….. 21 TRI-LO-SPRINTEC …………… 21 trimethobenzamide ……………. 25 trimethoprim ………………………. 8 TRI-MILI ………………………….. 21 trimipramine …………………….. 31 TRINATAL RX 1 ……………….. 29 TRI-SPRINTEC (28) ………….. 21 TRIUMEQ ………………………… 14 TRIVORA (28) ………………….. 21 TRI-VYLIBRA …………………… 21 TRI-VYLIBRA LO ……………… 21 tropicamide ………………………. 23 trospium ………………………….. 35 TRULICITY ………………………. 10 TRUMENBA …………………….. 15 TRUVADA ……………………….. 14 TRUZONE PEAK FLOW METER ………………………… 28 TUBERCULIN SYRINGE …… 28 TULANA ………………………….. 21 TWINRIX (PF) ………………….. 15 TYBOST ………………………….. 35 TYKERB ………………………….. 11 UULTICARE ………………………. 28 UNITHROID …………………….. 34 urea ………………………….. …… 34 URETRON D-S ………………….. 8 URO-458 ………………………….. . 8 ursodiol ………………………….. . 25 URYL ………………………….. …… 8 UTIRA-C ………………………….. . 8 Vvalacyclovir ……………………… 14 valproic acid …………………….. 19 valproic acid (as sodium salt) 19 valsartan …………………………. 17 valsartan-hydrochlorothiazide 18 VANDAZOLE …………………….. 8 VAQTA (PF) …………………….. 15 VARIVAX (PF) …………………. 15 VARIZIG …………………………. 15 VELIVET TRIPHASIC REGIMEN (28) ……………… 21 venlafaxine ………………………. 31 verapamil ………………………… 16 VESTURA (28) …………………. 21 V-GO 20 ………………………….. 28 V-GO 30 ………………………….. 28 V-GO 40 ………………………….. 28 VIENVA ………………………….. . 21 VIMPAT ………………………….. 19 VIOKACE ………………………… 25 VIORELE (28) ………………….. 21 VIRACEPT ………………………. 14 VIREAD ………………………….. 14 VITAMIN D2 …………………….. 35 VIVITROL ……………………….. 35 voriconazole ………………………. 9 VORTEX HOLDING CHAMBER ………………………….. ………. 28VORTEX VHC FROG MASK-CHILD …………………………. 29 VYFEMLA (28) …………………. 21 VYLIBRA …………………………. 21 W warfarin ………………………….. … 8 WERA (28) ………………………. 21 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 60 22 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 65 22 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 70 22 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 75 22 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 80 22 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 85 22 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 90 22 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 95 22 Medicaid de Georgia 10/1/2023 48WYMZYA FE ……………………. 22 XXARELTO ………………………. 8, 9 XARELTO DVT-PE TREAT 30D START ………………………….. .8 XELJANZ ………………………….. .5 XELJANZ XR ……………………… 5 XOPENEX HFA ………………….. 6 XULANE ………………………….. 22 ZZAFEMY ………………………….. 22 ZARAH ………………………….. .. 22 ZEBUTAL ………………………….. 4 ZELBORAF ……………………… 11 ZENZEDI …………………………. 15 ZEPOSIA …………………………. 19 ZEPOSIA STARTER PACK (7 – DAY) ………………………….. .. 19 zidovudine ……………………….. 14 ziprasidone hcl …………………. 31 ZOLINZA …………………………. 11 zolmitriptan ……………………….. 4 zolpidem …………………………. 32 zonisamide ………………………. 19 ZOVIA 1-35 (28) ……………….. 22 ZUMANDIMINE (28) …………. 22 GA-MMED-1618b-V.17-SP Aprobado por DCH: 6/18/2020
G EO R G IA PATHWAY S TO CO VERA GE G EO R G IA PA TH WA Y S TO CO VERA GE G EO R G IA PATHWAY S TO CO VERA GE Manual del Afiliado GEORGIA PATHWAYS TO COVERAGEII Contctenos Servicios para Aliados Telfono: Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado III II Bienvenido a CareSource …………………………….. IV Gua de consulta rpida para aliados nuevos ….. VServicios para aliados …………………………………. 2 Lnea de asesora en enfermera Car eSource24 ……………………………………………… 2 My CareSource …………………………………………… 3 Aplicacin mvil de CareSource……………………. 3 Su tarjeta de ID de CareSource …………………….. 4 Programa Georgia Pathways to Coverage …….. 5 Requisitos de elegibilidad ………………………….. 5 Lmite de ingresos …………………………………….. 5 Vericacin de ingresos ……………………………… 5 Inscripcin en una Organizacin para la administracin de la atencin (CMO) …………… 5 Actividades que cumplen los requisitos ………… 6 Cmo mantener la elegibilidad ……………………. 9 Excepciones por causa justicada ………………. 9 Modicaciones razonables ………………………….. 14 Modicaciones razonables para los aliados a Geor gia Pathways to Coverage…. 14 Adaptaciones razonables para los aliados a Geor gia Pathways to Coverage…. 14 Servicios cubiertos por CareSource…………….. 15 Servicios fuera de la red ……………………………… 16 Servicios no cubiertos ………………………………… 17 Explicacin de benecios ……………………………. 18 Copagos …………………………………………………….. 19 Benecios ………………………………………………….. 19 Servicios de salud mental ………………………… 19 Lnea directa de ayuda contra adicciones de Car eSource……………………….. 19 Gua rpida de los benecios………………………. 20 Gua de benecios ………………………………………. 23 Servicios adicionales ………………………………….. 31 Dnde obtener atencin ……………………………… 35 Farmacia …………………………………………………….. 41 Administracin de la atencin ……………………… 44 Manejo de enfermedades ……………………………. 45 Atencin preventiva ……………………………………. 46 Embarazo y planicacin familiar ………………… 47 Derechos y responsabilidades del aliado …… 48 Prcticas de privacidad ………………………………. 51 Directivas anticipadas …………………………………. 57 Programa para el Mejoramiento y la Administracin de la Calidad ………………………. 59 Fraude, malversacin y abuso …………………….. 61 Quejas y apelaciones ………………………………….. 64 Formulario de quejas y apelaciones …………… 69 Cmo terminar sus benecios de Car eSource……………………………………………. 70 Ocina del mbudsman………………………………. 71 Formulario de reclamos para aliados …………. 71 Signicados de los trminos ……………………….. 73 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. Bienvenido a CareSource Nos complace atenderlo a usted y a otros aliados a Georgia Pathways to Coverage. CareSource quiere marcar una diferencia que perdure en las vidas de nuestros aliados al mejorar su salud y su bienestar. Somos conscientes de que el ritmo de vida puede volverse ajetreado. Estamos aqu para hacer las cosas ms sencillas. Usted se merece ms. Usted se merece una atencin mdica de corazn. Revise este manual con detenimiento. Tngalo a mano para poder consultarlo ms adelante. Esperamos que este manual responda sus preguntas. Para obtener ayuda o ms informacin, visite CareSource.com/es/Georgia o llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY : 1-800-255-0056 o 711). IV Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado V Gua de consulta rpida para aliados nuevos Paso 1: Cuide su tarjeta de identicacin (ID). Recibir su tarjeta de identicacin (ID) por correo en el Manual de nuevo aliado. Cada miembro de su familia que est aliado a CareSource recibir su propia tarjeta. Paso 2: Conozca sus benecios. Lea este manual para obtener informacin sobr e sus benecios y cmo usarlos. Paso 3: Asegrese de que los proveedores (mdicos, enfermer os, hospitales, clnicas, entre otros) que piensa usar estn dentro de la red de nuestra red. En la mayora de los casos, CareSource no asume los cargos de los proveedores que no formen parte de nuestra red. Para encontrar la lista de proveedores de la red ms actualizada, visite ndadoctor.CareSource.com. Paso 4: Contine con sus planes de tratamiento y atencin actuales.Si est recibiendo tratamiento por un problema de salud, llmenos. Podemos ayudarle a mantener su atencin mdica. Paso 5: Asegrese de que sus medicamentos con r eceta guren en la Lista de medicamentos de CareSource. Use Encontrar mis medicamentos con receta para ver qu medicamentos y suministr os mdicos estn cubiertos. 1. Ingrese a CareSource.com/es/ Georgia. 2. Haga clic en Herramientas y recursos. 3. Haga clic en Encontrar medicamentos con receta. 4. Haga clic en Buscar medicamentos con r eceta. Escriba los nombres de sus medicamentos en la herramienta de bsqueda. Paso 6: Congure una cuenta My CareSource . Use esta cuenta para cambiar de mdico, solicitar una tarjeta de identicacin (ID) de aliado nueva, ver r eclamos y detalles del plan. Tambin puede actualizar su informacin y elegir como desea que nos comuniquemos con usted. Hacerlo es fcil: 1. Ingrese a MyCareSource.com. 2. Haga clic en Registrarse en la parte inferior de la pgina. 3. Responda las preguntas. 4. Haga clic en Registrarse. Paso 7: Descargue la aplicacin mvil de Car eSource. Esta aplicacin mvil le permite administrar su cuenta de MyCareSource.com est donde est. La aplicacin es gratuita. Est disponible a travs de App Store para iPhone o de Google Play para Android Paso8 Complete su Evaluacin de necesidades de salud (HNA). Responda algunas preguntas sobre su salud y estilo de vida, y podremos ayudar a sus proveedores con su atencin. Puede completar la Evaluacin de necesidades de salud (Health Needs Assessment, HNA) en una de las siguientes formas: Por telfono: 1-833-230-2011 (TTY: 711), de lunes a vier nes, de 7a.m. a 6p.m. En lnea: Ingrese en su cuenta segura de MyCareSource.com y haga clic en la pestaa Salud. CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. Servicios para Aliados Servicios para Aliados atiende de lunes a viernes de 7a.m. a 7p.m., excepto los das festivos mencionados en la pgina II de este manual. Llame a Servicios para Aliados o visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin sobr e: Los benecios y qu cubre su plan. Si un servicio necesita derivacin o autorizacin previa. Cmo obtener una tarjeta de identicacin (ID) nueva o reportar una tarjeta de identicacin perdida. Cmo cambiar su proveedor de atencin primaria (primary care provider, PCP). Cmo cambiar su direccin, nmero de telfono o correo electrnico. Ayuda para aquellos que tienen problemas para leer o hablar ingls. Ayuda para aquellos que tienen problemas para ver o escuchar. El nmero de telfono y el sitio web de Servicios para Aliados guran en la parte inferior de cada pgina. T enga a mano su nmero de ID de aliado cuando llame. Lnea de asesora en enfermera CareSource24 Puede llamar en cualquier momento para hablar con un miembro del personal de enfermera especializado y atento. La llamada es gratuita. Puede llamar las 24 horas del da, los 7 das de la semana, los 365 das del ao. Nuestro personal de enfermera puede ayudarle a: Informarse sobre un problema de salud. Decidir cundo se necesita una visita al mdico o a una sala de emer gencias (Emergency Room, ER). Obtener ms informacin sobre medicamentos con receta o medicamentos de venta libre. Informarse acerca de pruebas mdicas o cirugas. Informarse sobre hbitos alimentarios saludables. Para comunicarse con la Lnea de asesora en enfermera CareSource24, llame al 1-844-206-5944 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). 2 /lame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado3 My CareSource My CareSource es una cuenta segura. Puede informarse sobre los benecios, ver los registros del plan y hacer cambios en su atencin. Las cuentas My CareSource pueden vincularse para administrar la atencin mdica a las familias. Aqu hay algunas cosas que puede hacer: Elegir o cambiar su proveedor de atencin primaria (PCP). Ver e imprimir su tarjeta de ID, o solicitar que se le enve una nueva por correo postal. Vericar sus copagos y coseguros (segn corresponda). Ver reclamos y registros del plan. Realizar su Evaluacin de necesidades de salud (HNA). Ver alertas de salud y ms! Registrarse es fcil! 1. Ingrese a MyCareSource.com. 2. Haga clic en Registrarse en la parte inferior de la pgina. 3. Responda las preguntas. 4. Haga clic en Registrarse. Ya est listo! Aplicacin mvil de CareSource Esta aplicacin fcil de usar le permite administrar su plan de salud de CareSource sobre la marcha. La aplicacin es gratuita. Con la aplicacin mvil, podr: Ver y compartir su tarjeta digital de ID de aliado a CareSource. Acceder a su cuenta segura de MyCareSource.com. Buscar un mdico, un hospital, una clnica o un centro de atencin de urgencia cercano. Ver sus reclamos. Llamar a CareSource24 , nuestra Lnea de asesora en enfermera, y hablar con un/a enfermer o diplomado/a las 24 horas del da, los 7 das de la semana. Llamar y hablar con Servicios para Aliados. Conectarse con Teladoc y consultar a un mdico en cualquier lugar y en cualquier momento a travs de su telfono o computadora. Ymucho ms! La aplicacin mvil de CareSource est disponible a travs de App Store para iPhone o Google Play para Android .* CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 4 Su tarjeta de ID de CareSource Cada aliado a Georgia Pathways to Coverage recibir su propia tarjeta de ID.Cada tarjeta de ID le servir mientras permanezca aliado a CareSource. Las tarjetas no vencen.Puede r ecibir una tarjeta de ID nueva si solicita una.Cambie la informacin de su tarjeta en MyCareSource.com o llmenos.Debe recibir su tarjeta junto con su Manual de nuevo aliado. De no ser as, llmenos.Puede ver su tarjeta de ID en la aplicacin mvil de CareSource.Las tarjetas de identicacin (ID) para aliados se vern como la que gura abajo. Member Services: 1-855-202-0729 (TTY:1-800-255-0056 or 711) John Doe Atlanta, Georgia 30307 12345 Main Street 1-404-555-1213 Member ID: 123455676 Member: Mary Doe Primary Care Provider: PCP After Hours: 1-404-123-1234 Medicaid ID: 123456789101 Effective Date: 07/01/2025 Dental Home: Jill Doe 12345 Main Street Atlanta, Georgia 30307 1-404-555-1213 I NCASE OF AN EMERGE NCY CALL 911 OR GO TO TH ENEAREST EMERGE NCY ROOM (E R) AN DCAL LYOUR PRIMAR YCAR EPROVIDER (PCP ) AS SOO NAS POSS IBLE. CARESOURCE24 NURSE ADVICE LI NE: 1-844-206-5944 (T TY: 711) PHARMACIST: 1-800-416-3630 PR IOR AUTHORIZAT ION: 1-855-202-105 8 (TTY:1-800-255-005 6 or 711) PROVIDERS: 1-855-202-1058 GEO RGIA CR ISIS AND ACC ESS LINE: 1-800-715-4225 Mail claims to: CareSource, Attn: Claims Department P.O. Box 803, Dayton OH 45401 CareSource.com GA-MED-M-590850 RxBIN-003858 RxPCN-MA RxGRP-RXINN01 Siempre lleve su tarjeta de identicacin con usted. La necesitar cuando utilice sus benecios de CareSource. Necesita su tarjeta de identicacin de CareSource cuando: Visite a sus proveedores o especialistas.Acuda a una sala de emergencias (ER), para obtener atencin de urgencia o en un hospital.Obtenga suministros para la salud.Obtenga medicamentos con receta.Se realice pruebas de salud. Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado MUESTRA MUESTRA 5 Programa Georgia Pathways to Coverage Georgia Pathways to Coverage es un programa que les ofrece a los residentes de Georgia con bajos ingresos, que no renen los requisitos de elegibilidad para Medicaid tradicional, un cambio para obtener cobertura de atencin mdica. Los residentes de Georgia pueden presentar la solicitud a partir del 1 de julio de 2023. Los aliados a Georgia Pathways to Coverage pueden obtener los mismos benecios del plan estatal que otr os grupos de Medicaid. No puede recibir transporte que no se considera de emergencia (non-emergency transportation, NEMT). Los aliados a Georgia Pathways de 19 y 20 aos que reciben servicios de exmenes de deteccin temprana y peridica, diagnstico y tratamiento (Early Period Screening, Diagnosis, and Treatment, EPSDT) pueden usar transporte que no se considera de emergencia (NEMT). Consulte la pgina32 para obtener ms informacin sobre este benecio limitado de NEMT. Requisitos de elegibilidad La elegibilidad para Georgia Pathways es para personas que actualmente no son elegibles para Medicaid, con ingresos familiares de hasta el 100% del Nivel federal de pobreza (Federal Poverty Level, FPL). Para ser elegible para Georgia Pathways, debe: Ser residente de Georgia. Ser ciudadano estadounidense o residente legal. Tener como mnimo 19 aos y entre 19 y 64 aos. Tener bajos ingresos, con un ingreso familiar de hasta el 100% del FPL. Demostrar que est realizando una o ms actividades que cumplen los requisitos durante un mnimo de 80 horas por mes. No ser elegible para ninguna otra categora de Medicaid. No estar encarcelado en una institucin pblica. Lmite de ingresos Para reunir los requisitos para Georgia Pathways, debe tener un ingreso familiar de hasta el 100% del FPL. Los ingresos se calculan mediante el Ingreso bruto ajustado modicado, que se usa en el estado para determinar las otras clases de Medicaid. Los montos en dlares del FPL se encuentran aqu. Vericacin de ingresos Debe compartir documentacin para vericar sus ingresos cuando presenta una solicitud para saber si rene los requisitos de elegibilidad nancieros para Georgia Pathways. La vericacin de los ingresos se determinar antes de la inscripcin a travs del sistema de elegibilidad del estado. Inscripcin en una Organizacin para la administracin de la atencin (CMO) Si puede formar parte de Georgia Pathways, el estado le asignar una Organizacin para la administracin de la atencin (Care Management Organization, CMO). El Departamento de Salud Comunitaria (Department of Community Health, DCH) le permite cambiar de CMO hasta 90 das despus de la asignacin. La cobertura en Georgia Pathways es retroactiva y entra en vigencia el primer da del mes en el que se hizo la solicitud. La asistencia para el pago de las facturas mdicas previas no est disponible para quienes se inscriben en Georgia Pathways. CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.Actividades que cumplen los requisitos Para ser elegible para Georgia Pathways al momento de presentar la solicitud, debe demostrar que actualmente trabaja al menos 80 horas por mes en una actividad que cumple los requisitos o una combinacin de actividades. Actividades que cumplen los requisitos: Actividad que cumple los requisitos Descripcin Vericacin Empleo Incluye trabajos a tiempo parcial y a tiempo completo. Fuentes de vericacin electrnica a travs de los datos del Sistema de vericacin de ingr esos del empleo (Employment Income Verication System, EIVS) Recibos de sueldo Declaracin por escrito de la fuente/ del empleador Ingresos brutos (si se conoce el pago por hora) Planilla de horas Trabajador autnomo Algunos ejemplos incluyen, entre otros, tener un negocio pr opio, cortar el csped, recolectar latas para reciclar, cuidar nios, vender alimentos, prestar servicios de taxi/ entrega de alimentos, etc. Fuentes de vericacin electrnica Calendario de trabajo/participacin estandarizado rmado por el aliado, enel que se indiquen las horas en las que particip. El aliado puede completar una plantilla estandarizada de hoja de trabajo en la que se indique el total de horas semanales trabajadas por cliente o actividad; OBIEN, presentar una captura de pantalla del calendario real de trabajo correspondiente al mes del informe (por ejemplo, una foto del libro de citas o una captura de pantalla del calendario con actividades laborales).6 Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado Actividades que cumplen los requisitos: Actividad que cumple los requisitos Descripcin Vericacin Capacitacin en el lugar de trabajo Capacitacin proporcionada a un empleado remunerado mientras se encuentra trabajando. Declaracin del supervisor patrocinador de la capacitacin en el lugar de trabajo (On-the-job Training, OJT). Preparacin para el trabajo Actividades directamente relacionadas con la preparacin para el empleo. Algunos ejemplos incluyen, entre otros, capacitacin en habilidades para la vida, inscripcin en un curso GED, elaboracin de currculums y actividades de habilitacin o rehabilitacin, incluido el tratamiento del trastorno por abuso de sustancias. Un profesional mdico calicado debe determinar que las actividades de rehabilitacin son necesarias y estn documentadas. Toda estada como paciente internado en un hospital o en un centro de enfermera especializada (skilled nursing facility, SNF) a corto plazo se considera una actividad de habilitacin o rehabilitacin con preparacin para el trabajo solo en la solicitud inicial. Por cada da de internacin hospitalaria/estada en un SNF, el solicitante puede acreditar 4horas para la cantidad mensual de actividades que cumplen los requisitos que se exige. Declaracin rmada por una agencia reconocida o recurso comunitario que indique las horas trabajadas. (Las agencias reconocidas incluyen Georgia Department of Labor Career Center, Workforce Development Board, Georgia Vocational Rehabilitation Agency, Goodwill y otras agencias autorizadas por el Estado). Declaracin rmada de la institucin de habilitacin/rehabilitacin que verica las horas en las ltimas cuatro semanas. Servicio comunitario Los programas de servicios comunitarios aprobados se limitan a proyectos que cumplen un propsito comunitario til en reas como la salud, los servicios sociales, la proteccin del medioambiente, la educacin, el redesarrollo urbano y rural, el bienestar, la recreacin, las instalaciones pblicas, la seguridad pblica y el cuidado de los nios. Esto se da cuando una persona brinda servicios de cuidado familiar, tambin conocidos como servicios de cuidado familiar estructurado dentro del Programa para personas mayores (Elderly and Disabled Waiver Program, EDWP), el Programa de servicios de atencin comunitaria (Community Care Service Program, CCSP), u Opciones de servicio que usan recursos en un entorno comunitario (Service Options Using Resources in a Community Environment, SOURCE). Si est brindando atencin con dos o ms proveedores, ingrese un registro de actividades que cumplen los requisitos para cada proveedor. Calendario de trabajo/participacin estandarizado rmado Declaracin en papel con membrete de la organizacin rmada por el supervisor que verica las horas Servicios comunitarios-Cuidado de familiar es Recibos de sueldo Carta de declaracin del proveedor 7 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. Actividades que cumplen los requisitos: Actividad que cumple los requisitos Descripcin Vericacin Capacitacin educativa vocacional Programas educativos organizados que preparan a las personas para un empleo en ocupaciones actuales o emergentes. Los requisitos de horas del curso para la capacitacin en educacin profesional estarn determinados por el Departamento de Salud Comunitaria (DCH). Vericacin electrnica a travs de datos del Sistema de Colegios Tcnicos de Georgia (Technical College System of Georgia, TCSG) Inscripcin ocial a cursos del semestre actual por parte de la Ocina del Registrador Copia del cronograma de clases del semestre actual Inscripcin en una institucin de educacin superior La carga de trabajo del estudiante puede incluir cualquier combinacin de cursos, trabajo, investigacin o estudios especiales que la institucin considere que contribuyen al estado de tiempo completo de dicha persona. Vericacin electrnica a travs de los datos de la Junta directiva (Board of Regents, BOR) Inscripcin ocial a cursos del semestre actual por parte de la Ocina del RegistradorCopia del cronograma de clases del semestre actual Inscripcin y participacin activa en el Programa de Rehabilitacin Vocacional de la Agencia de Rehabilitacin Vocacional de Georgia (Georgia Vocational Rehabilitation Agency, GVRA). Inscripcin y participacin activa en el Programa de Rehabilitacin Vocacional de GVRA. Declaracin rmada por GVRA, con fecha en un plazo de cuatro semanas a partir de la presentacin por parte del solicitante. Carta de inscripcin con fecha en un plazo de cuatro semanas de la presentacin por parte del solicitante. Programa SNAP Works Cumplimiento de los requisitos de elegibilidad para recibir los benecios del Programa de asistencia de nutricin suplementaria (Supplemental Nutrition Assistance Pr ogram, SNAP) conforme al Programa de trabajo/Programa de adultos sin discapacidades fsicas ni dependientes (Able-Bodied Adults Without Dependents, ABAWD). Una persona inscrita en este programa solo puede satisfacer esta exigencia de actividad que cumple los requisitos de Pathways cuando lleva a cabo una actividad laboral. Vericado por el sistema. Padre, madre o cuidador de un nio menor de seis aos Padres y tutores legales que son los principales responsables del cuidado y el bienestar diarios de un nio menor de seis aos. El nio menor de seis aos debe estar actualmente inscrito en el programa de Medicaid o debe gurar en la misma solicitud de Medicaid que el adulto que busca la cobertura de Pathways. Vericado por el sistema Prueba de tutela legal 8 Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado 9 Cmo mantener la elegibilidad Para seguir siendo elegible para la cobertura de Medicaid a travs de Georgia Pathways, se espera que una persona complete al menos 80horas de actividades que cumplen los r equisitos por mes, aunque no existe el requisito de informar ni cargar comprobantes de esas actividades cada mes. Las actividades que cumplen los requisitos solo se vericarn en la solicitud inicial, la renovacin anual y cuando una persona informa acerca de un cambio. Los aliados estn obligados a informar al Estado un cambio en las circunstancias, incluso si ese cambio puede afectar su elegibilidad. Todos los aliados a Pathways estn obligados a informar un cambio en un plazo de 10das. Para cualquier cambio informado, se har una revisin a los aliados a Pathways para conocer la elegibilidad para todas las categoras de asistencia de Medicaid, incluso Pathways. Un aliado puede enviar una solicitud de cambio a travs de los canales actuales disponibles, entr e los que se incluyen: – A travs del portal del cliente (Customer Portal, CP) de Gateway en gateway.ga.gov-En persona-Por correo-Por telfono Excepciones por causa justicada Los aliados a Pathways pueden solicitar una Excepcin por causa justicada en un mes en el que no hayan cubierto el requisito de 80 horas de actividades que cumplen los requisitos. Sus opciones para enviar una solicitud de Causa justicada al estado incluyen: 1. Portal del cliente de Gateway: https://gateway.ga.gov. 2. Impreso/Por correo a la ocina local de la Divisin de Servicios para Familias y Nios (Division of Family and Childr en Services, DFCS). Encuentre la direccin en: dfcs.georgia.gov/locations. 3. En persona yendo a la ocina local de la DFCS. Encuentre la direccin en: dfcs.georgia.gov/locations. 4. Por telfono: Llame a la DFCS al 877-423-4746 (TTY: 711). Acerca de las excepciones por causa justicada Puede solicitar una Excepcin por causa justicada al informar las horas y las actividades que cumplen los requisitos. Las excepciones por causa justicada son circunstancias temporales que impiden o disminuyen su posibilidad de cumplir con el umbral de horas y actividades durante el perodo del informe. Solo puede solicitar una Excepcin por causa justicada para el mes anterior de horas y actividades que calican. La siguiente tabla describe las razones y deniciones de las excepciones por causa justicada aceptables. CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n. Causa justicada Denicin de Pathways Vericacin Nacimiento, adopcin, colocacin en custodia tutelar o fallecimiento de un familiar inmediato. Un miembro de su familia inmediata naci, fue adoptado o falleci durante el perodo del informe. Usted recibi una colocacin de un nio en cuidado tutelar en el hogar , incluidos aquellos que tienen un parentesco, durante el perodo del informe. Certicado de nacimiento Anuncio de nacimiento Documentos de adopcin Obituario Certicado de defuncin Pasaporte para la colocacin de cuidadores (para centros de cuidado tutelar) Enfermedad temporal/lesin a corto plazo La persona experiment una enfermedad temporal o lesin a corto plazo que result en la incapacidad para trabajar, asistir a la escuela o r ealizar otras actividades diarias regulares durante ms de tres das calendario consecutivos durante el perodo del informe. Nota del mdico clnico Declaracin del empleador/del supervisor Enfermedad grave u hospitalizacin del aliado o familiar inmediato del aliado La persona o un miembro de su familia inmediata estuvo hospitalizado o de otro modo incapacitado durante el perodo del informe debido a una enfermedad, lesin, incapacidad o afeccin fsica o mental que implica atencin a pacientes inter nados en un hospital, hospicio o centro de atencin mdica residencial; o el tratamiento continuo por parte de un proveedor de atencin mdica. Nota del mdico clnico Declaracin del empleador/del supervisor Desastres naturales o provocados por el hombre La persona fue vctima de un desastr e natural o humano, como una inundacin, tormenta, incendio grave, accidente industrial, tiroteo, acto de terrorismo, incidentes de violencia masiva u otro incidente declarado que provoca traumas masivos durante el perodo del informe. Declaracin del cliente con contacto colateral (un contacto de apoyo secundario) Orden ejecutivo emitida por el estado Catstrofe declarada a nivel federal Declaracin de pr dida de propiedad Falta de vivienda temporal La persona fue desalojada de su hogar o qued sin hogar durante el perodo del informe. Declaracin del cliente Carta del arrendador Documento de contrato de alquiler 10 Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado Causa justicada Denicin de Pathways Vericacin COVID-19 La persona no puede cumplir con los requisitos de horas y actividades porque estuvo en cuarentena por tener sntomas de COVID-19, un diagnstico de COVID-19 o exposicin a la COVID-19, o debido a un cierre relacionado con la COVID-19 del/de los lugar/es donde cumpla con el requisito de horas. Declaracin del cliente con contacto colateral Nota del mdico clnico Declaracin del empleador/ supervisor Otro La persona o un miembro de su familia inmediata fue vctima/estuvo involucrado en una situacin de violencia domstica, divor cio, procedimientos legales, asuntos legales o encarcelamiento temporal durante el perodo del informe; o se le conrm que cumplira funciones como jurado durante el perodo del informe. Familia inmediata se reere al cnyuge, hijo/a, padr e/madre, hermano/a hermana de la persona. La familia inmediata tambin incluye a cualquier otra persona que resida en su hogar y sea reconocida por la ley como dependiente. Declaracin del cliente con contacto colateral Por determinar (Circunstancia revisada y determinada aceptable)Requisitos y cronograma de presentacin de la Excepcin por causa justicada Para solicitar una Excepcin por causa justicada, debe completar cuatr o requisitos: Elija una razn para la Excepcin por causa justicada de una lista de opciones pr edenidas o seleccione "Otra". Proporcione una explicacin por escrito de lo que sucedi. Comparta el nmero de horas solicitadas para la Causa justicada. Enve la documentacin para respaldar la solicitud. Limitaciones Puede solicitar hasta 120 horas de excepciones por causa justicada por ao. Si el total de horas por Causa justicada que solicita en un solo ao es mayor que 120 horas, todas las siguientes solicitudes sern denegadas. No podr solicitar una Excepcin por causa justicada si ha alcanzado el lmite de 120 horas. CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. Vericacin requerida para las excepciones por causa justicada La tabla que se incluye a continuacin muestra la documentacin que se acepta para solicitudes de Causa justicada: Razn de Causa justicada Documentacin de vericacin aceptable Emergencia familiar o evento vital Declaracin del cliente con contacto colateral Nota del mdico clnico Documentos del tribunal/legales Informe policial/Informe de disturbio domstico Aviso de seleccin para servicio de jurado Nacimiento, adopcin, colocacin en custodia tutelar o fallecimiento de un familiar inmediato. Certicado de nacimiento Anuncio de nacimiento Documentos de adopcin Obituario Certicado de defuncin Pasaporte para la colocacin de cuidadores (para centros de cuidado tutelar) Enfermedad temporal/lesin a corto plazo Nota del mdico clnico Declaracin del empleador/del supervisor Enfermedad grave u hospitalizacin del aliado o familiar inmediato del aliado Nota del mdico clnico Declaracin del empleador/del supervisor Desastres naturales o pr ovocados por el hombre Declaracin del cliente con contacto colateral Orden ejecutiva emitida por el Estado Declaracin de catstrofe a nivel federal Declaracin de prdida de propiedad Falta de vivienda temporal Declaracin del cliente Carta del arrendador Documento de contrato de alquiler COVID-19 Declaracin del cliente con contacto colateral Nota del mdico clnico Declaracin del empleador/supervisor Otro Declaracin del cliente con contacto colateral Por determinar (Circunstancia revisada y determinada aceptable) Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado13 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCar para obtener m341s informaci363n.14 Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado 15 Servicios cubiertos por CareSource Georgia Pathways cubre toda la atencin que se considera mdicamente necesaria. El trmino mdicamente necesaria signica que usted necesita estos servicios para la prevencin, el diagnstico o el tratamiento de una afeccin mdica. No debera recibir facturas por estos servicios. Si recibe una factura, comunquese con nosotros. La lista completa de los servicios y de la atencin cubiertos por CareSource se encuentra en las pginas 20 a 28. Lo que cubre CareSource**Esta no es una lista completa. Consulte las pginas 20 a 28 para ver una lista completa de los servicios y de la atencin que cubr e CareSource. : Visitas al consultorio: proveedores y especialistas Atencin como paciente internado y ambulatorio Visitas a la sala de emergencias Atencin oftalmolgica Servicios de ambulancia Atencin preventiva Asistencia para la planicacin familiar Atencin de maternidad Informacin importante: Debe obtener los servicios de los proveedores dentro de la red de CareSource. Proveedor de la red o dentro de la red se reere a los proveedores que aceptan el seguro de CareSource y que tratan a pacientes que estn cubiertos por CareSource. Consulte la pgina 16 para conocer las excepciones. Cuando lo trata un proveedor que no est dentro de la red de CareSource, se necesita autorizacin pr evia, excepto en casos de emergencia. No necesita autorizacin previa para ninguna visita al consultorio ni para ningn procedimiento que se r ealiza en los consultorios de proveedores o centros dentro de la red de CareSource. Consulte el listado de autorizacin previa en su sitio web antes de su solicitud, ya que puede haber cambios durante el ao. Tenga en cuenta la diferencia entre una derivacin y una autorizacin previa (vea abajo). Autorizacin previa (Prior Authorization, PA): la aprobacin que puede ser necesaria antes de obtener un servicio. El servicio debe ser mdicamente necesario para recibir atencin. Su proveedor obtendr autorizacin previa para la atencin que usted necesita. Encontrar una lista completa de los servicios que requieren autorizacin previa (PA) en CareSource.com/es/ga/plans/medicaid/benets-services/referrals-prior -authorization/. Tambin puede llamarnos. Derivacin: su proveedor recomendar o solicitar estos servicios antes de que usted pueda recibirlos. Su pr oveedor llamar y coordinar estos servicios para usted, le proporcionar una aprobacin por escrito para que lleve a los servicios a los que lo deriva o le explicar qu debe hacer . Algunos ejemplos son los anlisis de laboratorio, las radiografas o las consultas a los especialistas. CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 16 Servicios fuera de la red CareSource puede trabajar con un proveedor fuera de la red para coordinar los servicios necesarios. Esto ocurrira si no puede recibir atencin de un proveedor de la red. Debe contar con una autorizacin previa (PA) de CareSource antes de obtener atencin fuera de la red en una situacin que no es una emergencia. Derivacin permanente Si tiene necesidades especiales y necesita atencin continua, puede consultar a un especialista con una derivacin permanente de un PCP. El tratamiento que brinda el especialista debe ser el correcto para su problema de salud y sus necesidades. Continuidad de la atencin CareSource trabajar con usted para mantener la atencin que est recibiendo o que se ha planicado. Podemos ayudarle a continuar con la atencin si: Usted sea nuevo en CareSource. Su proveedor se ha ido de la red. Usted deja CareSource para ir a otro plan de salud. Gestin de uso Nuestro equipo de Gestin de uso (Utilization Management, UM) revisa la atencin mdica que obtiene en funcin de un conjunto de directrices. Revisamos su atencin para asegurarnos de que obtenga la mejor de acuerdo con sus necesidades. Puede preguntar cmo se revisa la atencin para los procedimientos, lo que incluye la revisin previa al servicio, la revisin concurrente urgente, la revisin posterior al servicio y la presentacin de una apelacin. CareSource no recompensa a los proveedores ni a nuestro personal por denegar servicios. Queremos que reciba la atencin que necesita. Podemos coordinar servicios de intrprete si su idioma primario o el de su familia no es ingls. Tambin podemos ayudarle si tiene problemas de visin, audicin o habilidades de lectura limitadas. Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056) si tiene preguntas sobre la UM. Cuando llame a la UM, tenga esto en cuenta: Nuestro horario de atencin telefnica es de lunes a viernes, de 8a.m. a 5p.m. Puede dejar un mensaje fuera de ese horario. Puede comunicarse con la UM a travs del formulario seguro Cuntenos que se encuentra en CareSource.com/es/Georgia. Recibir una respuesta el siguiente da hbil. El personal de la UM le dir su nombre y su cargo y que pertenece a CareSource cuando llame. Autorizaciones de nueva atencin CareSource puede decidir que un nuevo avance que actualmente no est cubierto por Medicaid pase a ser un benecio cubierto. Esto incluye nuevos avances en: Servicios de atencin mdica Dispositivos mdicos Terapias Opciones de tratamiento Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado 17 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. Explicacin de benecios Cuando vaya al mdico o reciba otros servicios de atencin mdica, le enviaremos una Explicacin de benecios (Explanation of Benets, EOB). Una EOB no es una factura. En ella se enumerar: Quin recibi la atencin. El mdico que factur por la atencin. La fecha de la atencin. El tipo de atencin. El monto que pag CareSource. El importe que adeuda o que ya pag. Si adeuda un servicio, recibir una factura del proveedor. Debe guardar sus EOB y pagar solo el monto indicado como su r esponsabilidad. Si recibe una factura que excede el monto que gura en la EOB como su responsabilidad, o por atencin que no recibi, llame a Servicios para Aliados. Apueste por la ecologa! Puede visualizar su EOB en lnea de modo fcil y rpido. Lo nico que necesita hacer es iniciar sesin en su cuenta de My CareSource. Ya no hay que esperar el correo ni apilar papeles! 18 /lame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del AliadoCopagos Cuando los aliados pagan una pequea parte de los costos de la atencin mdica, esto se denomina copago. Todos los aliados a Pathways inscritos en una CMO debern pagar los montos de copago en el punto de servicio, en concordancia con otras clases de asistencia, segn se reeja en el Plan de Medicaid del estado. A los aliados de Pathways que no pueden pagar su copago no se les puede negar la atencin de un servicio cubierto. Servicio Monto Atencin hospitalaria para pacientes internados $12.50 por toda la estada Visita hospitalaria para pacientes ambulatorios $3.00 por visita Uso del departamento de emergencias si no se trata de una emergencia $3.00 Atencin primaria $0.00 Especialista $2.00 Equipo mdico permanente $3.00; $1.00 por alquileres y suministros Farmacia $10.00 o menos: $0.50 $10.01 a $25.00: $1.00 $25.01 a $50.00: $2.00 $50.01 o ms: $3.00 Benecios En CareSource, nos preocupamos por usted. Sabemos que la salud y el bienestar implican ms que solo una excelente atencin mdica. Es por eso que CareSource ofrece benecios y servicios que van ms all de la atencin bsica. Servicios de salud mental La salud mental es una parte importante de su bienestar general. Podemos ayudarle si tiene pr oblemas de depresin, ansiedad, o adiccin a las drogas o al alcohol. Llame a Servicios para Aliados, consulte el directorio de proveedores o visite ndadoctor.CareSource.com y use la herramienta en lnea Find A Doctor (encontrar un mdico). Consulte la pgina21 para informarse sobre los servicios de salud mental cubiertos. Lnea directa de ayuda contra adicciones de CareSource Si quiere hacer cambios como limitar el consumo de alcohol o dejar de consumir drogas, podemos ayudarle. Llame a la Lnea directa de ayuda contra adicciones de CareSource al 1-833-674-6437. Podemos ayudarle a encontrar atencin y apoyo. 19 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 20 Gua rpida de los benecios Esta gua rpida de benecios enumera la atencin y los servicios cubiertos que le corr esponden como aliado a CareSource. Puede encontrar ms informacin en CareSource.com/es/Georgia o llamando a Servicios para Aliados. Visitas al consultorio Clnicas de atencin conveniente dentro de tiendas como CVS Minute Clinic Centro de salud calicado a nivel federal (Federally Qualied Health Center , FQHC) Otros profesionales de atencin mdica (enfermeras, asistentes mdicos, parteras) Podiatra (cuidado de los pies) Proveedores de atencin primaria, como mdicos de familia, pediatras, gineclogos obstetras y enfermer os practicantes Especialistas (podlogo, neurlogos, onclogos, etc.) TelesaludServicios de emergencia Sala de emergencias (ER) Ambulancia de emergencia Atencin de urgencia Servicios preventivos y exmenes de deteccin Prueba de aneurisma de aorta abdominal (Abdominal Aortic Aneurysm, AAA) Deteccin y asesoramiento sobre consumo indebido de alcohol Control de la presin arterial (adultos) Mediciones de la masa sea Prueba de deteccin de cncer de seno (mamografa)Extractores de leche materna Prueba de enfermedad cardiovascular Prueba de deteccin de cncer cervical de tero y vaginal (Papanicolaou) Prueba de colesterol (adultos) Prueba de deteccin de cncer colorrectal (adultos)Deteccin de depresin (adultos) Prueba de deteccin de diabetes Electrocardiograma (ECG/EKG) Prueba de deteccin de hepatitisB Prueba de deteccin de VIH Inmunizaciones (vacunas) Prueba de deteccin de cncer de pulmn Asesoramiento nutricional Pruebas de obesidad/ndice de masa muscular (IMC) y asesoramiento alimentario Exmenes fsicos Examen de prstata Pruebas de deteccin y asesoramiento sobre ITS/ETS Pruebas de deteccin y asesoramiento sobre tabaco/tabaquismoServicios/Centros para pacientes hospitalizados Atencin hospitalaria como paciente internado (mater nidad/parto, terapia de rehabilitacin, servicios mdicos)* Atencin aguda a largo plazo (Long Term Acute Car e, LTAC)* Atencin de enfermera especializada* Servicios/Centros de para pacientes ambulatorios Servicios relacionados con la sangre* Servicios de quimioterapia/radioterapia Ensayos clnicos Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado 21 Programa de hospitalizacin parcial (Partial Hospitalization Pr ogram, PHP)* Atencin ambulatoria por uso de sustancias Atencin ambulatoria en salud mental y abuso de sustancias Ciruga ambulatoria/Servicios mdicos Ciruga por aborto* Ciruga baritrica* Ciruga por blefaroplastia* Ciruga cosmtica/plstica* Ciruga general* Ciruga reconstructiva* Ciruga de esterilizacin* Trasplantes* Atencin para armacin de gnero* Ciruga de la vista* Servicios de diagnstico para pacientes ambulatoriosDiagnstico por imgenes (tomografas computadas [computerized tomography , CT]/ tomografa por emisin de positrones [positron emission tomography, PET]/resonancia magntica [magnetic resonance imaging, MRI)* Servicios profesionales/de laboratorio ambulatorios* Radiografas e imgenes de diagnstico/ Radiografas porttiles* Servicios de hospicio Atencin domiciliaria Centro de hospicio/relevo* Atencin mdica domiciliaria Asistente de enfermera certicado (asistentes para el cuidado de la salud en el hogar)* Equipo mdico permanente (Durable Medical Equipment, DME)* Terapia de infusin Terapia ocupacional* Aparatos ortopdicos/prostticos* Oxgeno* Fisioterapia* Enfermera especializada* Estudios del sueo basados en el hogar Trabajador social* Terapia del habla* Equipo mdico permanente y suministros Suministros y nutricin enteral/parenteral* Suministros para la diabetes Suministros para la incontinencia Otros DME (bolsas de ostoma, sillas retrete, jeringas)* Oxgeno y suministros* Implantes cocleares* Sillas de ruedas/andadores* Cuidado de heridas* CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 22 Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado Gua de benecios Este cuadro incluye ms informacin sobre la atencin y los servicios que usted tiene con nosotros. Si tiene preguntas o necesita ms informacin, llame a Servicios para Aliados. Con gusto le ayudaremos. Servicio Ms informacin Requisitos Transporte en ambulancia y en camioneta para personas con discapacidad (ambulette) Est cubierto el transporte para situaciones de emer gencia en ambulancia o camioneta para personas con discapacidades (ambulette). Los servicios que no se consideran de emer gencia requieren una autorizacin previa (PA). Servicios de salud mental Si necesita servicios de tratamiento de salud mental o por trastor no por abuso de sustancias, consulte su directorio de proveedores o la lista de proveedores en ndadoctor.CareSource.com. Si desea obtener ms informacin, tambin puedellamar a Servicios para Aliados. Si necesita ayuda de inmediato, llame a Car eSource24, nuestra Lnea de asesora en enfermera, al 1-844-206-5944 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Estos servicios requieren PA: Todos los servicios para pacientes internados Tratamiento asertivo comunitario (Assertive Community Treatment, ACT) Servicios de apoyo de la comunidad Terapia electroconvulsiva (Electroconvulsive Therapy, ECT) Psicoterapia familiar Psicoterapia individual Atencin intensiva personalizada Servicios de coordinacin (IC3) Servicios del Programa intensivo ambulatorio (IOP) Servicios del programa de hospitalizacin par cial (PHP) Evaluacin diagnstica psiquitrica Servicios del Centro de tratamiento psiquitrico residencial (Psychiatric Residential Treatment Facility, PRTF) (solo para personas de hasta 21aos) Partera enfermera certicada(Certied Nurse Midwife, CNM) Enfermeras que ayudan con el embarazo, el trabajo de parto y el parto. Encuentre una CNM en el Directorio de proveedores, en ndadoctor.CareSource. com o llamando a Servicios para Aliados. No se requiere PA. CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. Servicio Ms informacin Requisitos Enfermeros con prctica mdica certicados (CNP) Enfermeros especializados en algn tipo de atencin proporcionada por mdicos. Encuentre un CNP en el Directorio de proveedores, en ndadoctor .CareSource. com o llamando a Servicios para Aliados. No se requiere PA. Servicios de diagnstico Los servicios de diagnstico son anlisis de laboratorio, radiografas o pruebas indicadas por un mdico u otro profesional de la salud para obtener ms informacin sobr e una afeccin o enfermedad. Estos servicios requieren PA e incluyen, entre otros, los siguientes: Ciertos anlisis de sangr e/pruebas de laboratorio Exploraciones por imgenes (CT, MRI, PET) 24 Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado Servicio Ms informacin Requisitos Equipo mdico permanente Equipo mdico indicado por su mdico que se puede utilizar ms de una vez para servicios de salud. Estos servicios requieren PA e incluyen, entre otros, los siguientes: Sillas de ruedas y algunos accesorios Todos los artculos de alquiler/ arrendamiento, como mquinas de pr esin positiva en las vas respiratorias (continuous positive airway pressure, CPAP)/de presin positiva de dos niveles en las vas respiratorias (bilevel positive airway pressure, BiPAP), de ventilacin nocturna con presin negativa (nocturnal negative pressure ventilation, NNPV), monitores de apnea, respiradores, camas de hospital, colchones especiales, osciladores de pared torcica de alta frecuencia, dispositivo estimulador/asistente de tos, dispositivos de compresin neumtica, dispositivos de generacin de voz y accesorios, bombas de infusin. Implantes cocleares, incluida la mayora de los reemplazos Dispositivo de asistencia ventricular izquierda (Left Ventricular Assist Device, LVAD) Dispositivos de cierre de heridas asistido por vaco Dispositivos de prtesis y rtesis Aparatos bucales para la apnea obstructiva del sueo Sistemas de transferencia de pacientes/elevadores de Hoyer Reparacin de sillas de ruedas elctricas Estimuladores de la mdula espinal Servicios de emergencia Una emergencia es un pr oblema mdico que usted considera tan serio que debe ser tratado por un mdico de inmediato. Los servicios de emergencia siempre estn cubiertos. Consulte la pgina38 para obtener ms informacin. No se requiere PA. 25 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. Servicio Ms informacin Requisitos Servicios y suministros de planicacin familiar Los servicios y suministros de planicacin familiar incluyen anticonceptivos, extractores de leche materna, exmenes de planicacin familiar, servicios de parteras y visitas domiciliarias prenatales y posparto. Tambin se cubren clases de Lamaze, educacin para padres y de lactancia materna. No estn cubiertos los servicios de inseminacin articial ni los tratamientos por infertilidad. Los servicios diagnsticos de infertilidad requieren una P A. Los servicios de planicacin familiar proporcionados por pr oveedores dentro y fuera de la red estn cubiertos. Puede recibir servicios de su PCP, o de cualquier gineclogo/ obstetra o proveedor de planicacin familiar cualicado (Qualied Family Planning Provider, QFPP) incluido en el Directorio de proveedores, como Planned Parenthood. No necesita derivacin de un profesional para estos servicios. Centros de salud calicados a nivel federal (FQHC) y Clnicas de salud rurales (Rural Health Clinic, RHC) Hay consultorios especiales que ayudan a quienes viven en zonas rurales o urbanas a recibir atencin. La atencin cubierta incluye visitas al consultorio para obtener atencin primaria y servicios de especialistas, sioterapia, servicios de patologa del habla y de audiologa, odontolgicos, de podiatra, oftalmolgicos, quiroprcticos y de salud mental. Encuentr e un FQHC o RHC en el Directorio de proveedor es, en ndadoctor. CareSource.com o llamando a Servicios para Aliados. No se requiere PA. Servicios de atencin mdica domiciliaria La atencin mdica domiciliaria abarca una amplia gama de servicios de atencin mdica que se puede administrar en su hogar para una enfermedad o lesin. No est cubierta la atencin privada de enfermera. Estos servicios requieren PA e incluyen, entre otros, los siguientes: Visitas del asistente de atencin mdica domiciliaria Visitas de personal de enfermera especializada V isitas de trabajadores sociales Terapia ocupacional Terapia del habla Fisioterapia Atencin de hospicio Atencin para pacientes con enfermedades terminales. La atencin de hospicio est cubierta sin costo alguno para usted. Solo la atencin para pacientes internados en hospicio requier e PA. Servicios hospitalarios para pacientes internados Los servicios hospitalarios para pacientes internados son procedimientos o pruebas mdicas que se llevan a cabo en un hospital u otro centro mdico y que, por lo general, requieren una estada nocturna. Todos los servicios hospitalarios para pacientes internados requieren PA. 26 Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado Servicio Ms informacin Requisitos Insumos mdicos La atencin cubierta incluye suministros para la diabetes y suministros nutricionales. Estos servicios requier en PA e incluyen, entre otros, los siguientes: Monitores de glucosa continuos Leche de donantes Dispositivo de infusin de insulina Nutricin oral (con nes mdicos) y terapia nutricional enteral Atencin obsttrica y de maternidad Atencin pr enatal y posparto, incluidos los servicios para embarazos de riesgo y servicios ginecolgicos. Puede autoderivarse a cualquier especialista en salud femenina en nuestra red o puede consultar a su PCP . Se requiere PA para atencin de maternidad si el parto y la hospitalizacin se programan antes de la semana 39, o si la estada excede las 48horas para parto vaginal o 96horas para parto por cesrea. Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios son procedimientos o pruebas mdicas que se llevan a cabo en un centro mdico sin estada nocturna. Estos servicios requieren PA e incluyen, entre otros, los siguientes: Cirugas electivas Proveedores fuera de la red Los proveedores fuera de la red de CareSource son mdicos, hospitales, farmacias u otros proveedores que no han rmado un contrato que los comprometa a brindar servicios a los aliados a CareSource. Encuentre proveedores en el Directorio de proveedores, en ndadoctor.CareSource. com o llamando a Servicios para Aliados. Se requiere PA. CareSource no pagar por servicios de estos proveedores a menos que se trate de una emer gencia o que otorguemos una PA. Servicios para control del dolor Estos servicios para el control del dolor ayudan a mejorar la calidad de vida de aquellos que sufren dolor cr nico. Estos servicios requieren PA e incluyen, entre otros, los siguientes: Inyecciones epidurales de esteroides Inyecciones en puntos gatillo Bombas para analgesia implantables Estimulador de la mdula espinal implantable Procedimientos de la articulacin sacr oilaca Fusin de articulacin sacroilaca Intervenciones en articulaciones facetarias 27 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. Servicio Ms informacin Requisitos Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla Estn cubiertas sin costo alguno para usted la sioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional. Encuentre proveedores en el Directorio de proveedores, enndadoctor.CareSource. com o llamando a Servicios para Aliados. Todo lo que implique terapia del habla, ocupacional y sioterapia requiere P A. Exmenes fsicos La atencin preventiva siempre est cubierta sin costo alguno para usted. Exmenes fsicos para adultos; aquellos necesarios para un empleo o para la participacin en programas de capacitacin laboral estn cubiertos si no los ofrece otra fuente de forma gratuita. No se r equiere PA. Servicios de podiatra Servicios para sus pies. No se r equiere PA. Medicamentos con receta, incluidos los de venta libre Se cubren todos los medicamentos cubiertos por Medicaid que sean mdicamente necesarios. Usamos una lista de medicamentos preferidos (PDL). La PA vara segn el medicamento. Evaluaciones de deteccin preventivas de cncer de seno y cervical La atencin preventiva siempre est cubierta sin costo alguno para usted. Estn cubiertas las evaluaciones de deteccin preventivas de cncer de seno (mamografas) y las de cncer cervical (pruebas de Papanicolaou) para mujeres. No se r equiere PA. Prueba de deteccin de cncer de pr stata La atencin preventiva siempre est cubierta sin costo alguno para usted. Las evaluaciones de deteccin de cncer de prstata estn cubiertas sin costo alguno para usted. No se requier e PA. Pr oveedor de atencin primaria (PCP) La atencin preventiva siempre est cubierta sin costo alguno para usted. Su PCP le realizar exmenes de control, le colocar inyecciones y tratar la mayora de sus necesidades de atencin mdica de rutina. Si fuera necesario, lo derivar a especialistas o lo ingresar en el hospital. No se requier e PA. Dilisis La dilisis est cubierta. No se r equiere PA. Tratamiento residencial El tratamiento residencial proporciona terapia para abuso de sustancias, enfermedad mental y otros problemas conductuales en un centro de atencin mdica. Llame a Servicios para Aliados para obtener ms informacin. Se requiere PA. 28 Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado Servicio Ms informacin Requisitos Evaluaciones y asesoramiento sobre obesidad Estn cubiertas las evaluaciones por obesidad/IMC y el asesoramiento dietario. Su PCP u otro proveedor de la salud puede pr oveer atencin si lo consideran necesario. No se requiere PA. Vacunas (inmunizaciones) Su PCP le realizar exmenes de control, le colocar inyecciones y tratar la mayora de sus necesidades de atencin mdica de rutina. Tambin puede obtener algunas vacunas, como la de la gripe, en clnicas de atencin conveniente. Consulte la pgina 33 para obtener ms informacin. No se requiere PA. Especialistas Los especialistas son dermatlogos y cardilogos, entr e otros. Encuentre especialistas en el Directorio de proveedores, en ndadoctor.CareSource. com o llamando a Servicios para Aliados. Su PCP u otro proveedor le propor cionar una derivacin para consultar a la mayora de los especialistas. Los especialistas o servicios fuera de la red de CareSour ce requieren PA. Servicios para la audicin Los exmenes para la audicin estn cubiertos sin costo alguno para usted. Los audfonos y otros artculos relacionados estn cubiertos para los menores de 21 aos. Estos servicios requieren PA e incluyen, entre otros, los siguientes: Terapia del habla Audfonos T elesalud Acceso conveniente al mdico por telfono o computadora, desde donde sea que est. Es posible que su PCP ofrezca servicios de telesalud. Comunquese con su consultorio para averiguarlo. Si su PCP no est disponible, llame a Teladoc al 1-800-TELADOC (835-2362) o visite Teladoc.com/CareSource. No se requiere PA. Atencin de urgencia La atencin de urgencia no es para casos de emergencia. Sirve para cuando no puede ver a su PCP de inmediato. Este tipo de atencin ayuda a evitar que empeore una lesin, enfermedad o problema de salud mental. No se requiere PA. Servicios de la vista Incluye exmenes oftalmolgicos, exmenes de rutina y servicios de un mdico oculista. Todos los aliados tienen cubierto un examen oftalmolgico al ao. Los anteojos y las lentes de contacto estn cubiertos para aliados de 19 y 20 aos. Estos servicios requieren PA e incluyen, entre otr os, los siguientes: Lentes de contacto Ciruga de la vista 29 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. Servicio Ms informacin Requisitos Visitas de nio sano (EPSDT) La atencin preventiva siempre est cubierta sin costo alguno para usted. Los EPSDT cubren los exmenes mdicos, las inmunizaciones (vacunas), la educacin sobre la salud y las pruebas de laboratorio para personas elegibles para Medicaid de 19 y 20 aos aliadas a Georgia Pathways. Los EPSDT tambin cubr en exmenes mdicos, oftalmolgicos, odontolgicos, auditivos, nutricionales, del desarrollo y de salud mental. Consulte la pgina44 para obtener ms informacin. No se requiere PA. 30 Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado Servicios adicionales Como aliado a CareSource, tendr benecios extra. Salud y bienestar Lotera de la vacuna contra la COVID-19 Reciba su vacuna contra la COVID-19 para tener la posibilidad de ganar $500! Para ganar, debe cumplir estas reglas de elegibilidad: Ser aliado a Georgia Families, Georgia Pathways o PeachCare for Kids (los aliados al programa Planning 4 Healthy Babies no son elegibles). Haber recibido al menos una dosis de las vacunas de Moderna, Pzer-BioNTech o Johnson & Johnson. Haber recibido al menos una vacuna de un proveedor de la red de CareSource. Para obtener ms informacin, enve un correo electrnico a ExtraBenetsGeorgia@CareSource.com. Atencin odontolgica La salud bucal es clave para mantener una buena salud general. Los aliados a Pathways de 19 y 20 aos tienen el benecio odontolgico de los EPSDT . CareSource pr oporciona benecios odontolgicos para aliados adultos mayores de 21 aos como valor agregado. Los benecios incluyen limpiezas dentales, extracciones dentales y exmenes de rutina. Tambin se ofrece asesoramiento por consumo de tabaco y de sustancias. Los adultos tambin cuentan con una asignacin de $700. Se puede usar para rellenos dentales, limpiezas dentales profundas (atencin de las encas), dentaduras postizas parciales, completas y tratamiento de endodoncia. Atencin oftalmolgica Cuidar sus ojos puede conducir a una mejor calidad de vida. Su vista afecta su desempeo en el trabajo, en la escuela y en el hogar. CareSource cubre un examen anual de la vista y $75 para anteojos o lentes de contacto.31 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 32 myStrength SMTome el control de su salud mental y pruebe myStrength. Le ofrece un apoyo para ayudarle a mejorar el estado de nimo, la mente, el cuerpo y el espritu. Visite bh.mystrength.com/caresource. Artculos de venta libre Reciba artculos de venta libre para el alivio de alergias, el alivio del dolor y vitaminas sin costo para usted. Necesitar una receta de su proveedor. Mam y beb Extractores de leche materna Puede recibir un extractor de leche materna sin costo para usted! Llame a alguno de los nmeros que guran a continuacin: Aeroow: 1-844-867-9890 Ameda Direct: 1-877-791-0064 Regalo de bienvenida para el recin nacido Para darle la bienvenida a su nuevo beb, CareSource le enviar un regalo con artculos para bebs. Se le enviar este regalo si forma parte de la administracin de la atencin y ha ido a las consultas prenatales y de posparto. Membresa de la YMCA Obtenga una membresa familiar gratuita para las YMCA participantes. Debe haber al menos un aliado a CareSource en su hogar. Deber hacer su consulta de bienestar y odontolgica anual. Para registrarse para estas membresas, visite su club local o ingrese a los sitios web correspondientes. Necesitar su tarjeta de ID de Car eSource. Tambin necesitar el nombre, el apellido y la fecha de nacimiento del aliado. Ciertos aliados obtienen descuentos an mayores. Al inscribirse, pregunte qu tiene incluido. Es posible que estas ofertas no estn disponibles en todas las reas de Georgia. Algunas pueden estar basadas en la elegibilidad. Llame al 1-844-607-2828 para obtener ms informacin. Apoyo para la atencin Administracin de la atencin La administracin de la atencin le ayuda a conocer su salud y cmo puede manejar mejor sus afecciones de salud especcas. Ser parte de la administracin de la atencin tambin signica que usted r ecibe: Un tensimetro gratuito para los aliados que tienen diagnstico de presin arterial alta. Un juego de cama completo gratuito para nios con diagnstico de asma. Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado 33 Objetivos de vida CareSource Life Services CareSource Life Services ofrece servicios y apoyo para sus objetivos de vida. Esto le ayudar a llegar desde donde est a donde quiere estar. Ofrecemos CareSource JobConnect. Este programa le ayuda a obtener nuevas habilidades, lo vincula con los servicios locales y le ayuda a encontrar un trabajo. Lifeline Puede obtener un telfono inteligente gratis, incluyendo minutos y mensajes de texto ilimitados y 15 GB de datos! Regstrese en www.GALifeline.com. Das de atencin de CareSource Busque invitaciones para los Das de atencin de CareSource para los eventos de controles de bienestar y salud. Puede ganar una tarjeta de regalo. Recompensas por bienestar Recompensas de MyHealth Los adultos mayores de 18 aos pueden obtener hasta $240 de recompensa a travs del programa MyHealth. Puede obtener recompensas completando ciertas actividades de bienestar. Se pueden canjear por tarjetas de regalo para muchas tiendas minoristas como Old Navy , TJ Maxx y Sephora . CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. Transporte Los aliados a Georgia Pathways de CareSource de 19 y 20 aos disponen del benecio de transporte (viaje) que no se considera de emergencia. Para coordinar un traslado, llame al grupo que brinda servicios en su condado por lo menos tres das hbiles antes de su cita. Zona Nmero de telfono Condados Norte Southeastrans Lnea gratuita: 1-866-388-9844 Lnea local: 678-510-4555 Banks, Barrow, Bartow, Catoosa, Chattooga, Cherokee, Cobb, Dade, Dawson, Douglas, Fannin, Floyd, Forsyth, Franklin, Gilmer, Gordon, Habersham, Hall, Haralson, Jackson, Lumpkin, Morgan, Murray, Paulding, Pickens, Polk, Rabun, Stephens, Towns, Union, Walker, Walton, White y Whiteld Atlanta Southeastrans Lnea gratuita: 1-866-388-9844 Lnea local: 404-209-4000 Fulton, DeKalb y Gwinnett Centro ModivCare Lnea gratuita: 1-888-224-7981 Baldwin, Bibb, Bleckley, Butts, Carroll, Clayton, Coweta, Dodge, Fayette, Hear d, Henry, Jasper, Jones, Lamar, Laurens, Meriwether, Monroe, Newton, Pike, Putnam, Rockdale, Spalding, Telfair, Troup, Twiggs y Wilkinson Este ModivCare Lnea gratuita: 1-888-224-7988 Para la Unidad de estabilizacin de crisis y los Centr os de tratamiento psiquitrico residencial, llame al 1-800-486-7642 Ext. 461 o 436 Appling, Bacon, Brantley, Bryan, Bulloch, Burke, Camden, Candler , Charlton, Chatham, Clarke, Columbia, Efngham, Elbert, Emanuel, Evans, Glascock, Glynn, Greene, Hancock, Hart, Jeff Davis, Jefferson, Jenkins, Johnson, Liberty, Lincoln, Long, Madison, McDufe, McIntosh, Montgomery, Oconee, Oglethorpe, Pierce, Richmond, Screven, Taliaferro, Tattnall, Toombs, Treutlen, Ware, Warren, Washington, Wayne, Wheeler y Wilkes Suroeste ModivCare Lnea gratuita: 1-888-224-7985 Atkinson, Baker, Ben Hill, Berrien, Brooks, Calhoun, Chattahoochee, Clay , Clinch, Coffee, Colquitt, Cook, Crawford, Crisp, Decatur, Dooly, Dougherty, Early, Echols, Grady, Harris, Houston, Irwin, Lanier, Lee, Lowndes, Macon, Marion, Miller, Mitchell, Muscogee, Peach, Pulaski, Quitman, Randolph, Schley, Seminole, Stewart, Sumter, Talbot, Taylor, Terrell, Thomas, Tift, Turner, Upson, Webster, Wilcox y Worth Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n.CareSource _ Manual del Aliado 35 Dnde obtener atencin Fcil acceso a la atencin En ocasiones, necesita atencin mdica, pero no sabe cul es el mejor lugar para ir. CareSource le facilita la obtencin de atencin para las necesidades de salud ms comunes. Proveedor de atencin primaria (PCP) Su PCP es su aliado principal en la salud. Puede proporcionarle controles regulares, visitas de rutina o de bienestar, y vacunas. En ocasiones, su PCP no podr tratar su problema de salud. De ser as, lo derivar a otro proveedor o a un especialista. Su PCP tambin puede ingresarlo en el hospital. Los PCP pueden ser: Mdicos generales o de familia Pediatras Internistas Mdicos obstetras/gineclogos Asistentes mdicos Enfermeros con prctica mdica Otros mdicos pueden aceptar ser un PCP, por ejemplo: Psiquiatras, en el caso de personas con problemas de salud mental importantes. Proveedores en clnicas de departamentos de salud pblica y clnicas ambulatorias hospitalarias. Especialistas, en el caso de personas con afecciones crnicas. Tambin puede elegir un Centro de salud calicado a nivel federal o una Clnica de salud rural como su PCP. Es fcil encontrar un PCP: Puede buscar un proveedor usando la herramienta Encontrar un mdico en ndadoctor.CareSource.com. Siempre estamos agregando nuevos proveedores, por lo que esta herramienta es la ms actualizada. Puede solicitar una copia impr esa de un Directorio de proveedores. Devuelva la tarjeta del Directorio de proveedores que se incluye en el Manual de nuevo aliado o llame a Servicios para Aliados. Si no ha elegido un PCP antes de unirse a CareSource, elegiremos uno por usted. Le enviaremos una carta con esta informacin en un plazo de 10 das. Esta decisin la tomaremos basndonos en: Su lugar de residencia. Si ha visitado anteriormente a un PCP cercano a su domicilio. Si el PCP est aceptando nuevos pacientes. Su idioma de preferencia. CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n. 36 Cmo cambiar de PCP Puede cambiar de PCP dentro de los primeros 90 das de su incorporacin a CareSource. Puede cambiar de PCP cada seis meses despus de eso. Tambin puede cambiar de PCP en cualquier momento por las siguientes razones: Quiere tener el mismo PCP que un familiar. El PCP no le brinda la atencin cubierta que usted desea por objeciones morales o r eligiosas. Usted o su PCP se han mudado y estn demasiado alejados. Puede cambiar su PCP iniciando sesin en la cuenta del aliado My CareSource en MyCareSource.com o llamando a Servicios para Aliados. Una vez que encuentre un PCP, programe una visita de inmediato. De este modo, su PCP podr conocerlo y compr ender sus necesidades de atencin mdica. Asegrese de que su nuevo PCP reciba sus registros de salud. Cambios en nuestra red de PCP Si su PCP abandona la red de CareSource, le encontraremos un nuevo PCP. Le comunicaremos esto por escrito. Tambin le diremos si alguno de los hospitales locales ya no est en la red de CareSource. Puede cambiar de PCP dentro de un plazo de 30 das si lo decide. Citas Es importante que vaya a las visitas planicadas con su PCP. Llame al consultorio del mdico al menos 24 horas antes si necesita cambiar o cancelar una visita. Atencin preventiva Su PCP desempear un papel importante en su tratamiento preventivo. Los exmenes de salud de rutina, las pruebas y los exmenes de deteccin pueden ayudar a encontrar y tratar los problemas a tiempo antes de que empeoren. Consulte la pgina 44 para obtener informacin sobre la atencin preventiva y cundo debera visitar a su proveedor. Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n.CareSource _ Manual del Aliado Dnde obtener atencin Queremos asegurarnos de que acceda fcilmente al proveedor indicado cuando lo necesite.Proveedor de atencin primaria (PCP) Telesalud o Teladoc Clnicas de atencin conveniente Atencin de urgencia Salas de emergencias de un hospital Por lo general, atiende durante el horario de atencin regular. Se requiere una cita. Acceso conveniente al mdico por telfono ocomputadora, desde donde sea que est. Habitualmente est abierto los siete das de la semana con horarios nocturnos y de nes de semana. Habitualmente est abierto los sietedas de la semana con horarios nocturnos y de nes de semana. Abierto las 24 horas del da, los 365 das del ao. Atencin de rutina, enfermedadescomunes y consejo mdico. Tambin puede ofrecer servicios de telesalud. Comunquese con el consultorio de su PCP para averiguarlo. Visite a su mdico con frecuencia! Es posible que su PCP ofr ezca servicios de telesalud. Comunquese con su consultorio para averiguarlo. Si su PCP no est di sponible o no ofrece servicios de telesalud, puede llamar a Teladoc al 1-800-TELADOC (835-2362) o visitar Teladoc. com/Car eSource. Cuando su PCP no est disponible. Dentro de muchas farmacias y tiendas de comestibles locales como CVS Minute Clinic . Utilcelas para enfermedades comunes como tos, sinusitis, resfros, dolores de garganta e inmunizaciones. Cuando su PCP no est disponible.Su enfermedad o lesin no puede esperar. Enfermedades comunes, radiografas, cortes profundos, etc. Cuando est muy enfermo o necesita ayuda inmediata. Para situaciones en las que hay riesgo para la vida, como dolor en el pecho o una lesin en la cabeza.No todas las situaciones forman parte claramente de una de las opciones anterior es. Si no est seguro sobre a dnde debe dirigirse, llame a CareSource24 , nuestra Lnea de asesora en enfermera. Estamos aqu las 24 horas del da, los 7 das de la semana. Solo marque 1-844-206-5944 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) para hablar con el personal de enfermera de CareSource24. Proveedor de atencin primaria (PCP) Para servicios de atencin mdica de rutina, visite a su PCP. Esto le ayuda a conocerlo mejor y a entender sus necesidades de atencin mdica para poder brindarle la mejor atencin. Algunos ejemplos de las afecciones que su PCP puede tratar son: Mareos Presin arterial alta o baja Hinchazn en las piernas y los pies Alto o bajo nivel de azcar en sangre Tos persistente Dolor de odo Dolor de espalda Estreimiento Sarpullido Dolor de garganta Prdida del apetito Intranquilidad Dolores en las articulaciones Resfro/gripe Dolor de cabeza Extraccin de puntos de sutura Secrecin vaginal Pruebas de embarazo Manejo del dolor CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n. 38 Telesalud Con la telesalud, usted utiliza su celular, computadora o tableta para hablar con un proveedor. Elimina el estrs de necesitar transporte hacia o desde el consultorio del mdico. Es una opcin prctica para recibir atencin, que le permite hablar con un proveedor desde cualquier lugar y puede reducir la posibilidad de exponerse a enfermedades como la gripe. Puede usar este tipo de atencin para muchos problemas comunes como sinusitis, alergias y sarpullido, entre otros. Tambin puede ofrecerle consejos mdicos de manera rpida y as evitar que su afeccin empeore. Adems, el servicio de telesalud no tiene costo. Es posible que su PCP ofrezca servicios de telesalud. Primero consulte con su PCP para averiguar qu servicios estn disponibles. Si su PCP no ofr ece servicios de telesalud o tiene un horario limitado, tiene otras opciones. CareSource ofrece dos tipos de servicios de telesalud: Sociedad de Telemedicina de Georgia (Georgia Partnership for Telehealth, GPT) y Teladoc.Sociedad de Telemedicina de Georgia (GPT) CareSource trabaja con la Sociedad de Telemedicina de Georgia (GPT) para brindarle ms acceso a la atencin de especialidad. Puede ver a un proveedor que est lejos a travs de cmaras mdicas y video en vivo desde un consultorio cercano a usted. Si vive en una zona rural, le brinda un mejor acceso a la atencin que necesita. Cmo funciona el servicio de la GPT? El PCP puede derivarlo a un especialista. El centro de programacin de citas de la GPT puede entonces programar su cita. Puede reunirse con el especialista por video. Esto le permite tener una visita cara a cara. El especialista ofrece tratamiento y luego puede hacer el seguimiento con su PCP. Tambin debe hacer un seguimiento con su PCP despus de la cita con el especialista. Cmo programo una visita en el sitio de la GPT? Puede completar el formulario de admisin en el consultorio de su PCP. Este lo enviar al centro de pr ogramacin de citas de la GPT. Puede llamar al centro de programacin de citas de la GPT y realizar la admisin por telfono. Una vez completado el formulario, un programador de citas de la GPT ingresar su informacin al sistema de la GPT y har la cita. Un programador de citas de la GPT le hablar para revisar los detalles. Despus ser necesario que complete una autorizacin de la GPT y un formulario de consentimiento. Deber enviar el formulario de regreso al menos 48 horas (dos das) antes de la cita programada. Puede llevar los formularios de la GPT al consultorio de su PCP. Este puede enviarlos por fax al centr o de programacin de citas de la GPT en su nombre. Usted puede enviar los formularios de la GPT por fax o correo electrnico al centro de programacin de citas de la GPT. Cmo me comunico con el centro de programacin de citas de la GPT? Por telfono: 1-866-754-4325 Por fax: 1-912-285-0938 Por correo electrnico: scheduling@gatelehealth.org Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado 39 Teladoc Si su proveedor no ofrece servicios de telesalud o tiene horarios limitados, puede utilizar Teladoc para consultar a un mdico certicado por el consejo las 24 horas del da, los 7 das de la semana. Use Teladoc para muchos problemas comunes de salud, como: Resfros/gripe/tos Congestin/infeccin de los senos paranasales Alergias Conjuntivitis Erupciones Ymucho ms Conectarse con Teladoc es fcil: Visite www.Teladoc.com/CareSource Llame al 1-800-TELADOC (835-2362) Acceda desde la aplicacin mvil de CareSource Derivacin y conexin directa desde CareSource24 Descargue la aplicacin de Teladoc Cuando llame, tenga su nmero de identicacin de aliado a CareSource a mano. Deber responder algunas pr eguntas acerca del motivo de su llamada. Un mdico se comunicar con usted, generalmente en un plazo de 15 minutos. Nota: Teladoc no se debe utilizar para atencin por traumatismo, dolor en el pecho, falta de aire o para recetar sustancias controladas por la Administracin para el Control de Drogas (Drug Enforcement Agency, DEA). Clnicas de atencin conveniente Si no puede visitar a su PCP, queremos que sea fcil para usted y su familia obtener atencin cuando ms la necesita. Una visita a una clnica en establecimientos minoristas es ms rpida y barata que una visita a atencin de urgencia o a una sala de emergencias. Puede ir a las clnicas ubicadas dentro de CVSy Walgreens para recibir atencin bsica. En la clnica, puede: Vacunarse contra la gripe. Realizarse controles generales y evaluaciones mdicas. Recibir atencin mdica por dolores, enfermedades y lesiones menores. La mayora de las clnicas estn abiertas por la noche, los siete das de la semana. Las visitas pueden pr ogramarse para el mismo da. Por lo general, tambin reciben pacientes sin cita previa. Encuentre una cerca de usted usando nuestra herramienta en lnea Encontrar un mdico en ndadoctor.CareSource.com. CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 40 Atencin de urgencia La atencin de urgencia no es para casos de emergencia. Sirve para cuando no puede ver a su PCP de inmediato. Este tipo de atencin ayuda a evitar que empeore una lesin, enfermedad o problema de salud mental. Si cree que debe obtener atencin de urgencia, puede encontrar uno en su Directorio de proveedores o en ndadoctor.CareSource.com. Despus de ir, siempre consulte con su PCP. Existen ocasiones en que puede enfermarse o lesionarse mientras se encuentra de viaje. Si necesita visitar un centr o de atencin de urgencia mientras est fuera del estado, llame a su PCP o a CareSource24, nuestra Lnea de asesora en enfermera, al 1-844-206-5944 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Ellos pueden ayudarle a decidir qu hacer. Si concurre a un centro de atencin de urgencias, llame a su PCP tan pronto como sea posible e infrmele sobre su visita.Servicios de emergencia Los servicios de emergencia son para problemas de salud graves que deben tratarse de inmediato. CareSource ofrece cobertura para servicios de emergencia tanto dentro como fuera del condado en el que vive. Algunos ejemplos de problemas mdicos que requieren atencin de emergencia son: Aborto espontneo/embarazo con hemorragias vaginales Dolor intenso en el pecho Falta de aire Prdida del conocimiento Ataques/convulsiones Sangrado incontrolable Vmitos intensos Violacin Quemaduras graves Si necesita servicios de emergencia: Vaya a la sala de emergencias ms cercana o llame al 911. No es necesario que el proveedor est dentr o de la red de CareSource. No se necesita autorizacin previa. Muestre su tarjeta de ID de aliado. Dgale al personal que es aliado a CareSource. Si tratan su emergencia, pero consideran que necesita ms atencin, el hospital debe llamar a Car eSource. Si debe permanecer en el hospital luego del tratamiento de emergencia, pida que el hospital llame a Car eSource en un plazo de 24 horas. Llame a su PCP para informarle de su emergencia de salud. Planique cualquier atencin de seguimiento con su PCP . Si no est seguro de si se trata de una emergencia, llame primero a su PCP. Ollame a CareSource24 , nuestra Lnea de asesora en enfermera, al 1-844-206-5944 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Si necesita atencin de emergencia, llame al 911 o dirjase a la sala de emergencias (ER) ms cercana. Su salud es lo ms importante, no necesita llamar primero a CareSource. Atencin de emergencia o urgencia fuera de nuestra rea de servicio Si el proveedor de servicios de emergencia no est dentro de la red, deber enviar la factura junto a un formulario de reclamos a CareSource. Tambin tendr que hacerlo si recibe atencin de urgencia fuera del rea de servicio para su plan. Puede usar el Formulario de reclamos del aliado en el reverso de este manual (consulte la pgina70). Tambin puede visitar CareSource.com/es/Georgia y buscar el Formulario de r eclamos en la seccin Formularios, en la pestaa Aliados. Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado Farmacia Medicamentos con receta CareSource paga todas las recetas mdicamente necesarias y los medicamentos incluidos en nuestra Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Estos son los medicamentos que pr eferimos que su proveedor le recete. La PDL tambin se denomina Formulario. Nuestra lista de medicamentos tiene ms de un medicamento para tratar un problema de salud. Estas opciones se llaman medicamentos alternativos. Los medicamentos alternativos son tan buenos como los otros con efectos secundarios similares. CareSource tambin cubre muchos medicamentos de venta libre (over-the-counter, OTC) con una receta escrita por su mdico. CareSource tiene procedimientos para entregar a los aliados los medicamentos que necesitan de manera segura y adecuada. Para pedir una copia de nuestra PDL y de la lista de medicamentos que necesitan autorizacin pr evia, puede llamar a Servicios para Aliados o visitar CareSource.com/es/ Georgia. La PDL y la lista de medicamentos pueden cambiar. Revise la PDL de CareSource y la lista de medicamentos que r equieren PA cuando necesite surtir o resurtir un medicamento.Encontrar mis medicamentos con receta En nuestro sitio web, CareSource cuenta con una lista de medicamentos que puede consultar que se denomina Lista de medicamentos preferidos (PDL). Para saber qu medicamentos estn cubiertos, dirjase al enlaceEncontrar mis medicamentos con receta que se encuentra debajo de Herramientas y r ecursos para aliados. All es donde encontrar la Lista de medicamentos preferidos, as como los cambios y actualizaciones ms r ecientes. Si no tiene acceso a Internet, podemos ayudarle. Llame a41 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.42 Servicios para Aliados para obtener ms informacin. Medicamentos de venta libre (OTC) CareSource tambin cubre muchos medicamentos de venta libre (over-the-counter, OTC) con una receta escrita por su mdico. Algunos ejemplos de medicamentos y productos de venta libre son: Antialrgicos AnticidosLancetas y agujas para lapicera de insulina MultivitamnicosChicles y parches de nicotina Yms! Consulte la lista de los medicamentos y productos cubiertos en la Lista de productos de venta libre (OTC) cubiertos en CareSource.com/documents/ga-p-0676-v-2-otc-pdl-ga-mcd/ o llamando a Servicios para Aliados. Esta lista est sujeta a cambios. Siempr e consulte la PDL de CareSource siguiendo en el enlace Encontrar mis medicamentos con receta que se encuentra debajo de Herramientas y r ecursos para aliados. All encontrar la informacin ms completa y actualizada sobr e la cobertura de productos. Terapia escalonada La terapia escalonada consiste en probar un medicamento antes de tomar otro. Debe probar un medicamento de la PDL antes de que un medicamento que no se encuentra en la PDL sea aprobado por CareSource. Algunos medicamentos se cubren nicamente si se usa la Terapia escalonada. Sustitucin por medicamento genrico Una farmacia le dar un medicamento genrico en lugar de un medicamento de mar ca. Los medicamentos genricos tienen el mismo efecto y son tan segur os como los medicamentos de marca. Su proveedor necesitar la aprobacin de CareSource si solicita un medicamento de marca cuando hay un medicamento genrico disponible, a menos que la marca est citada como preferida. Intercambio teraputico En ocasiones, no puede tomar ciertos medicamentos, por ejemplo, en caso de padecer una aler gia. Otras veces, un medicamento podra no funcionar para usted. En estos casos, su proveedor puede pedirle a CareSource que cubra un medicamento que no est en la PDL. Excepciones Puede pedirnos que cubramos un medicamento que no est en la PDL. Esto se denomina una excepcin. Puede solicitar que se haga una excepcin por una alergia al medicamento, si no puede tomar un medicamento o debido a una falta de respuesta al medicamento de la PDL. Una vez que recibamos esta solicitud, trabajaremos con su proveedor para obtener los formularios y la informacin necesarios. Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado 43 Medicamentos de especialidad Algunos medicamentos tienen instrucciones especiales, es complicado administrarlos o r equieren supervisin especial. Muchos deben ser administrados por su mdico. Estos se denominan medicamentos de especialidad. La mayora de estos medicamentos r equieren una autorizacin previa de su proveedor. Trabajaremos junto con su proveedor y la farmacia de especialidad para conseguir las autorizaciones para los medicamentos que necesita. Programa de restriccin de Georgia (GA LIP) El Programa de restriccin de Georgia (Georgia Lock-In Program, GA LIP) es un programa de salud y seguridad que protege a los aliados cuyo consumo de sustancias controladas excede la necesidad mdica. Se monitorea el uso de las sustancias reguladas y se les asigna un proveedor designado a los aliados. Los inscritos en el GA LIP deben obtener sus recetas en una misma farmacia y usar su PCP para su atencin mdica. Autorizacin previa CareSource puede preguntarle a su proveedor por qu necesita cierto tipo o dosis de medicamento. Puede ser necesaria una autorizacin previa si: Hay un genrico o frmaco alternativo. Podra haber abuso o uso indebido del medicamento. Existen otros medicamentos que se deben probar primero. Algunos medicamentos tienen lmites sobre la cantidad que se le puede dar a un aliado a la vez. Algunos medicamentos nunca tienen cobertura, como los medicamentos para la pr dida de peso. Si no aprobamos una solicitud para un medicamento, le enviaremos informacin sobre cmo apelar nuestra decisin y sus derechos a una audiencia estatal imparcial. Desecho de medicamentos Tiene medicamentos vencidos que ya no utiliza? Los medicamentos vencidos o sin usar pueden ser un riesgo grave para la salud de nios pequeos, adolescentes o las mascotas de la familia si estn a su alcance. Tambin pueden usarse de forma incorrecta. La mayora de las personas que usan medicamentos con receta de forma incorrecta los consiguen de amigos o familiares. Es importante eliminar estos medicamentos de forma segura antes de que causen daos. Los centros de devolucin de medicamentos, como farmacias locales o estaciones de polica, pueden deshacerse de estos medicamentos vencidos o no utilizados de manera segura. Para ver una lista de lugares cerca de usted, visite deadiversion.usdoj.gov/pubdispsearch. CareSource tambin cuenta con paquetes DisposeRx gratuitos para ayudarle a desechar esos medicamentos de forma segura. Estos paquetes son seguros para el medio ambiente, fciles de usar y ayudarn a reducir el uso indebido de los medicamentos. Obtenga su paquete gratuito en secureforms.CareSource.com/DisposeRx o llamando a Servicios para Aliados. CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 44 Administracin de la atencin CareSource ofrece administracin de la atencin para ayudarle a coordinar sus necesidades de salud. El equipo de administracin de la atencin est compuesto por enfermeros diplomados, trabajadores sociales y otros trabajadores de extensin social. Estas personas se denominan administradores de la atencin. Los administradores de la atencin trabajan con usted, su proveedor de atencin primaria (PCP) y/u otros especialistas, y cualquier familiar o cuidador que desee ayudar a coordinar su atencin. Juntos, trabajamos con usted para cumplir con sus objetivos de salud y bienestar. Este programa est disponible para usted sin costo. La administracin de la atencin tiene diferentes niveles de atencin. El nivel de atencin que recibe se determina segn sus necesidades de atencin mdica. Una de las maneras ms fciles de comenzar es completando su Evaluacin de necesidades de salud (HNA). En b ase a algunas preguntas sobre su salud y estilo de vida, podemos determinar el nivel de administracin de la atencin que puede necesitar. Puede completar la Evaluacin de necesidades de salud (Health Needs Assessment, HNA) en una de las siguientes formas: 1. Por telfono: llame al 1-833-230-2011 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 7a.m. a 6p.m. 2. En lnea: ingrese a su cuenta en MyCareSource.com y haga clic en la pestaa Salud. CareSource ofrece administracin de la atencin para las necesidades fsicas, sociales o de salud mental. Los administradores de la atencin pueden hacerle preguntas para saber ms sobre sus afecciones mdicas especcas. De este modo, pueden ayudarle a comprender su afeccin y a gestionar mejor su salud. Tambin le facilitarn el acceso a servicios y recursos locales. Los administradores de la atencin pueden conectarlo con recursos como alimentos, ropa y vivienda. Incluso pueden coordinar el transporte para que obtenga atencin mdica. Es posible que un administrador de la atencin se comunique con usted si: Su PCP u otro proveedor nos lo solicit. Usted o su cuidador nos pidi que lo contactemos. Creemos que podemos ayudarle con base en sus reclamos mdicos. Llmenos si tiene alguna pregunta o si siente que se beneciara de los servicios de administracin de la atencin. Con gusto le ayudar emos. Puede comunicarse con nosotros al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) para preguntar por la administracin de la atencin. Atencin de alto riesgo CareSource puede ayudar con necesidades de salud complejas. Contamos con un equipo de Administracin de la atencin de alto riesgo, Pueden trabajar con usted de forma individualizada por telfono y en persona. Le ayudarn a coordinar su atencin. Tambin pueden vincularlo con proveedores y recursos para administrar sus necesidades de salud complejas. Transiciones en la atencin CareSource le ayuda una vez que salga del hospital al: Responder preguntas acerca del alta. Responder preguntas acerca de los medicamentos. Coordinar sus visitas al PCP o a los especialistas. Coordinar sus necesidades o las de su familia en casa. Si necesita ayuda despus de una estada en el hospital, puede comunicarse con el equipo de Transicin en la atencin al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del AliadoManejo de enfermedades CareSource sabe que vivir con una afeccin de salud de largo plazo puede ser difcil. Queremos que cuente con las herramientas adecuadas para mantenerse saludable. Si usted convive con problemas de salud crnicos, como diabetes, asma, presin arterial y colesterol altos, nuestros programas para el manejo de enfermedades estn diseados especialmente para usted. Nuestros programas gratuitos para el manejo de enfermedades pueden ayudarle a obtener ms informacin acer ca de su salud. Estos tambin pueden ayudarle a manejar su afeccin mdica. Puede optar por ser parte de un programa, o tambin puede suceder que su mdico, farmacia u otro proveedor nos indique que este programa sera benecioso para usted. Llmenos al 1-844-438-9498 si desea formar parte de un programa. Tambin puede llamarnos a este nmero para desvincularse del programa. Queremos ayudarle a que est sano y bien. 45 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 46 Atencin preventiva La atencin preventiva es clave para toda la familia. Visitar a su PCP en forma rutinaria, aun cuando est sano, ayuda a su PCP a detectar y tratar problemas antes de que empeoren. La atencin preventiva cubre: Exmenes anuales para adultos sanos Mamografas y exmenes para detectar cncer cervical en mujeres Exmenes para detectar cncer de prstata en hombres Exmenes de deteccin temprana y peridica, diagnstico y tratamiento (EPSDT) para personas de 19 y 20 aos solamente en Geor gia Pathways Ymucho ms! Benecio de deteccin temprana y peridica, diagnstico y tratamiento (EPSDT) Los EPSDT cubren la atencin para personas menores de 21aos sin costo para usted. En el caso de Georgia Pathways to Coverage, los EPSDT cubren a los aliados de 19 y 20 aos. EPSDT signica: Early (temprano): para tratar los problemas a tiempo Periodic (peridico): para programar visitas de rutina Screening (deteccin): para buscar la posible existencia de cualquier problema de salud. Diagnostic (diagnstico): para detectar problemas de salud Treatment (tratamiento): para dar tratar un problema EPSDT incluye: Exmenes de nio sano.Pruebas de visin y audicin. Educacin sobre la salud. Pruebas de laboratorio. Prueba de deteccin de plomo. Los EPSDT tambin cubren la atencin mdicamente necesaria para los problemas que se detectan en los exmenes. Esto incluye, por ejemplo, anteojos y audfonos.Como parte de los EPSDT, hay servicios de administracin de la atencin para los aliados de Georgia Pathways de 19 y 20 aos con necesidades de atencin mdica especiales. Llame a Servicios para Aliados y consulte por la administracin de la atencin. Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del AliadoEmbarazo y planicacin familiar CareSource desea que lleve un embarazo saludable. CareSource cubre los servicios de planicacin familiar. Esto contribuye a: Estar saludable antes de quedar embarazada. Posponer el embarazo hasta que se sienta lista para ello. Protegerse usted y su pareja de infecciones de transmisin sexual. No necesita aprobacin para consultar a un proveedor de planicacin familiar Estas visitas pueden darse fuera de la r ed de CareSource. Pueden ser: Clnicas Parteras enfermeras certicadas Departamentos de salud locales Obstetras/gineclogos PCP Antes de quedar embarazada Puede adoptar hbitos para mantenerse lo ms saludable posible antes de quedar embarazada. Las siguientes acciones pueden reducir los problemas durante el embarazo: Programar una visita para consultar a su PCP. Hablar con su PCP sobre una alimentacin saludable. Dejar de fumar ahora. Tomar cido flico diariamente. No beber alcohol ni consumir drogas ilegales. Durante el embarazo Si queda embarazada, notifquele al estado su cambio de estado mediante el portal de Gateway. Visite a un proveedor apenas se entere de que est embarazada. Puede encontrar un proveedor en ndadoctor. CareSource.com o llamando a Servicios para Aliados. Visitar a su proveedor de manera temprana y r egular durante su embarazo puede mejorar los resultados tanto para usted como para su beb. Programa de educacin perinatal El programa de educacin perinatal es una gua mensual para un embarazo saludable. Est indicado para aquellas mujeres que se encuentran en el programa de administracin de la atencin. 47 CareSource _ Manual del Aliado /lame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n. Derechos y responsabilidades del aliado Tiene los siguientes derechos: Recibir informacin sobre CareSource, nuestros servicios, nuestros profesionales y proveedores adems de los der echos y responsabilidades de los aliados. Recibir todos los servicios que CareSource debe proporcionarle a travs del programa Georgia Pathways to Coverage. Ser tratado con respeto y consideracin en cuanto a su dignidad y privacidad. Tener la seguridad de que su informacin personal y su expediente mdico recibirn un trato condencial. Recibir informacin acerca de su salud. Esta informacin tambin puede estar a disposicin de una persona legalmente autorizada a tal n. T ambin se puede dar a alguien que usted haya dicho que debe ser contactado en caso de una emergencia. Esto ocurre en los casos en que recibir esta informacin no es lo mejor para su salud. Analizar la informacin sobre cualquier opcin de tratamiento mdicamente necesario o adecuado para su afeccin, independientemente del costo o la cobertura de los benecios, de forma adecuada para su afeccin y su capacidad de compr ensin. Ser capaz de participar con los proveedores mdicos en la toma de decisiones sobre su atencin mdica, incluido el der echo a rechazar un tratamiento. Obtener informacin sobre cualquier tipo de atencin mdica, de forma tal que usted pueda compr enderla. Tener la seguridad de que otras personas no puedan escucharle ni verle cuando recibe atencin mdica. No sufrir ningn tipo de restriccin ni de reclusin como medida de fuerza, disciplina, mitigacin o venganza, segn lo establecen los r eglamentos federales sobre el uso de restricciones y reclusin. 48 /lame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n.CareSource _ Manual del Aliado 49 Solicitar y obtener una copia gratuita de su expediente mdico y poder solicitar modicaciones/ correcciones en sus registros de salud, si fuera necesario, de acuerdo con la ley federal de privacidad. El derecho a solicitar, en cualquier momento, informacin acerca de nuestro plan de incentivos para mdicos, materiales de mercadeo o informacin sobre la estructura y el funcionamiento de CareSource. Poder aceptar o negarse a que se difunda informacin sobre usted a menos que se le solicite legalmente a CareSource. Rechazar un tratamiento o terapia. Si usted o sus padres/tutores se niegan, el mdico o CareSource debern hablar con usted acerca de lo que podra suceder e incluirn una nota en su expediente mdico al respecto. Presentar una apelacin libremente, una queja (reclamacin) o solicitar una audiencia estatal imparcial y que el ejercicio de estos derechos no afecte negativamente la forma en que se le trata. Expresar reclamaciones o apelaciones acerca de CareSource o la atencin que proporciona. Poder recibir por parte de CareSource toda la informacin por escrito: – Sin costo para usted. – En los idiomas distintos al ingls ms utilizados por los aliados dentro del rea de servicio de CareSource. – En otros formatos, para ayudar con necesidades especiales si tiene problemas para leer la informacin por cualquier motivo. Recibir ayuda de parte de CareSour ce y de sus proveedores de manera gratuita si no habla ingls o necesita ayuda para comprender la informacin. Recibir ayuda mediante lenguaje de seas, si tiene deciencias auditivas. Ser informado si el proveedor de servicios mdicos es un estudiante y poder negarse a recibir atencin de parte de esta persona. Obtener informacin sobre las opciones de tratamiento de una manera que usted o sus padres/ tutores puedan entender. Ser informado de cualquier atencin de tipo experimental y poder negarse a ser parte de esta. Elaborar directivas anticipadas. (Consulte las pginas 55 a 56) Tener la libertad de ejercer sus derechos y saber que CareSource, nuestros proveedores o el Departamento de Salud Comunitaria de Georgia no usarn esto en su contra. Saber que CareSource debe cumplir con todas las leyes federales y estatales, as como con otras leyes vigentes relacionadas con la privacidad. Poder escoger el proveedor que le brinde atencin siempre que sea posible y pertinente. Las mujeres aliadas tienen derecho a consultar a un proveedor de salud de la mujer para obtener atencin mdica para la mujer que est cubierta. Obtener una segunda opinin de un proveedor calicado perteneciente a nuestra red. Si un proveedor calicado no puede atenderlo, CareSource deber coordinar una visita con un proveedor que no sea parte de nuestro panel. Obtener atencin mdica fuera de la red, en caso de que CareSource no pueda brindar un servicio con cobertura dentro de nuestra red. CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n. 50 Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n.CareSource _ Manual del Aliado 51 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 52 Servicios Humanos de EE.UU. (U.S. Department of Health and Human Services Ofce for Civil Rights) del siguiente modo: – Enve una carta a 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201-Llame al 1-877-696-6775 o-Visite www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/. No tomaremos ninguna accin en su contra por presentar una reclamacin. Nosotros no podemos exigirle que no haga uso de su der echo a presentar una reclamacin como condicin para: – Atencin; – Pago; – Inscripcin en un plan de salud; o-Elegibilidad para los benecios. Sus opciones En el caso de cierta informacin mdica, puede elegir lo que compartimos. Debe informar a CareSource cmo quiere que se comparta esta informacin mdica. Seguiremos estas rdenes. En estos casos, tiene el derecho y la opcin de indicarnos que hagamos lo siguiente: Compartir informacin con su familia, amigos cercanos u otras personas que participan del pago de su atencin. Compartir informacin en una situacin de ayuda humanitaria. Si no puede indicarnos su opcin, por ejemplo, si est inconsciente, podemos continuar y compartir su informacin si consideramos que es lo mejor para usted. Tambin podemos compartirla si necesitamos reducir una amenaza grave e inminente a la salud o la seguridad. No podemos compartir su informacin a menos que nos d el consentimiento por escrito para: Fines de comercializacin Venta de su informacin Compartir sus notas de terapia Consentimiento para compartir la informacin mdica La poltica de CareSource consiste en compartir su informacin mdica. Esto incluye informacin mdica sensible (Sensitive Health Information, SHI), tal como informacin r elacionada con atencin por drogas y/o alcohol, resultados de anlisis genticos, VIH/SIDA, salud mental, enfermedades de transmisin sexual (ETS) u otras afecciones que representen un peligro para la salud. El objetivo de compartir esta informacin es para que se brinde tratamiento, coordinacin de la atencin o asistencia con los benecios. Se compartir con sus proveedores pasados, actuales y futuros, as como tambin con los Intercambios de informacin mdica (Health Information Exchanges, HIE). Tiene derecho a informarnos que no desea compartir su informacin mdica (incluida la SHI). Esto excluye al proveedor que lo est tratando con respecto a la SHI especca. Sus proveedores quizs no puedan coordinar su atencin si no autoriza la divulgacin. Otros usos y divulgaciones Usamos o compartimos su informacin mdica de las siguientes formas: Para ayudarle a recibir atencin mdica. Podemos usar su informacin mdica y compartirla con expertos que lo estn tratando.Ejemplo: un mdico nos enva informacin sobre su diagnstico y plan de atencin para que podamos coordinar su atencin mdica. Para pagar por su atencin mdica. Podemos usar y divulgar su informacin de salud cuando Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado 53 pagamos por servicios de atencin mdica. Ejemplo: compartimos informacin con el plan del consultorio de su mdico para pagar los servicios de atencin mdica. Para las operaciones del plan. Podemos usar o compartir su informacin mdica para llevar adelante nuestro plan de salud. Ejemplo: podemos usar su informacin para que la calidad de la atencin que recibe sea mejor. Podemos brindarle su informacin mdica a grupos externos para que puedan ayudarnos a dirigir el plan de salud. Los grupos externos incluyen abogados, contadores, asesores y otras personas. Nosotros tambin les exigimos que mantengan la condencialidad de su informacin mdica. De qu otra forma podemos usar o compartir su informacin mdica? Tenemos permitido o se nos exige que compartamos su informacin de otras formas. Esto, con frecuencia, es para contribuir con el bien pblico, como la salud pblica o una investigacin. Debemos cumplir con muchas normas de la ley antes de poder compartir su informacin por estos motivos. Para obtener ms informacin consulte: hhs. gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html. Para ofrecer ayuda con problemas de seguridad y salud pblica-Prevenir enfermedades-Ayudar con retiros de productos-Presentar informes sobre reacciones nocivas a medicamentos-Denunciar una sospecha de abuso, negligencia o violencia domstica-Prevenir o reducir una amenaza seria a la salud o la seguridad de una persona Para nes de investigacin. Podemos usar o compartir su informacin mdica para investig aciones de salud. Podemos hacerlo siempre y cuando se cumplan determinadas reglas sobre la privacidad. Para cumplir con la ley. Compartiremos su informacin si las leyes estatales o federales as lo exigen. Esto incluye si el Departamento de Salud y Servicios Humanos desea asegurarse de que estamos cumpliendo con las leyes federales de privacidad. Para responder a solicitudes de donacin de rganos y tejidos y trabajar con un mdico forense o director de funeraria. Podemos compartir informacin mdica con organizaciones relacionadas con la donacin de rganos. Adems, podemos compartirla con un mdico forense, examinador mdico o director de funeraria si usted fallece. Para cumplir con la indemnizacin de los trabajadores, el cumplimiento de la ley y otras solicitudes gubernamentales. Podemos usar o compartir su informacin mdica: – Para reclamos sobre la indemnizacin de los trabajadores-Con nes de cumplimiento de la ley o con un funcionario po licial-Con organismos de supervisin de la salud para actividades permitidas por la ley-Para funciones especiales, como ser militares, de seguridad nacional y servicios de proteccin presidencial Para r esponder a demandas y acciones legales. Podemos compartir la informacin mdica debido a una orden legal o de un tribunal. Tambin podemos recopilar informacin no identicable que no puede rastrearse hasta usted. Reglas especiales para aliados a CareSource de acuerdo a las leyes estatales: La ley estatal exige que obtengamos su aprobacin en muchos casos antes de: Divulgar el desempeo o los resultados de una prueba de VIH o diagnstico de SIDA, o de una afeccin relacionada con el SIDA; Divulgar informacin sobre un tratamiento por consumo de drogas y alcohol que haya recibido en un programa de tratamiento por abuso de drogas y alcohol; CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n. 54 Divulgar informacin sobre la atencin de salud mental que haya recibido; Divulgar informacin relacionada con pruebas genticas; y Divulgar informacin que hayamos recibido de una farmacia. Para conocer todos los detalles acerca de los casos en los puede ser necesaria la aprobacin, comunquese con el Funcionario de privacidad de Car eSource. Nuestras responsabilidades Protegemos su informacin mdica de muchas formas. Esto incluye la informacin escrita, verbal o disponible en lnea a travs de una computadora. – El personal de CareSource est capacitado para proteger su informacin. – Se habla sobre su informacin de manera que no se escuche por casualidad. – CareSource se asegura de que las computadoras usadas por el personal sean seguras mediante el uso de cortafuegos y contraseas. – CareSource limita quin puede acceder a su informacin mdica. Nos aseguramos de que solamente el personal que tiene un motivo comercial para acceder a la informacin la use. De acuerdo a ley, debemos mantener la privacidad y la seguridad de la informacin mdica y entr egar una copia de este aviso a los aliados. Si existe una violacin que pueda comprometer la privacidad o la seguridad de su informacin, se lo har emos saber de inmediato. Debemos cumplir con las obligaciones y prcticas de privacidad descritas en este aviso. No usaremos ni compartiremos informacin que no sea de la forma que aqu se menciona, a menos que nos autorice por escrito. Puede cambiar de opinin cuando usted as lo desee y comunicr noslo por escrito. Para obtener ms informacin, consulte: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html. Fecha de entrada en vigor y cambios en los trminos de este aviso Este aviso se encuentra en vigencia desde el 28 de abril de 2017. Debemos cumplir con los trminos de este aviso durante todo el tiempo que est en vigencia. Si cambiamos el aviso, el nuevo aviso se aplicara a toda la informacin mdica que conservamos. Si esto sucede, el nuevo aviso se publicar en el sitio web de CareSource. Asimismo, puede pedir una copia impresa de nuestro aviso al Funcionario de privacidad de CareSource mediante: Correo postal: Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado 55 Me m ber Consent/HIPAA Authorization FormThis form lets CareSource Management Group Co. and its affiliated health plans (CareSource), share your health information as described below. All of this form must be filled out . Mail or fax it to the address listed at the end of this form. Or, you may choose to fill out this form online at www.caresource.com . Se ction 1 : Me mbe r In f or mat ion Member L ast N ame MI Mem ber F irst Name Member Date of B irth Member Street A ddress City State Zip C ode Member Home P hone Member Cell P hone Member ID Number (F ound on Plan ID Card) By giving your cell phone number, you are saying that CareSource may use it to contact you. Se ction 2: Consent to Sh are He alt h In f or mat ion The CareSource policy is to share your health information. This includes Sensitive Health Information (SHI). SHI can be information related to drug and/or alcohol treatment, genetic testing results, HIV/AIDS, mental health, sexually tra nsmitted diseases (STD), or communicable/ other diseases that are a danger to your health. This information is shared to handle your care and treatment or to help with benefits. This info is shared with your past, current, and future treating providers . It also is shared with Health Information Exchanges (HIE). An HIE lets providers view health information that CareSource has about members. You have the right to ask for a list of everyone who was given your health information by CareSource. If you do not want your health information (including SHI) to be shared for treatment, to manage your c are and help with benefits, check here: If you check the box above, none of your health information (including SHI) will be shared. It will not be shared with your providers . (It will be shared with the provider who treats you for the specific SHI .) If you do not approve sharing, all providers helping care for you may not be able to manage your care as well as if they could if you did approve sharing. Se c tion 3: Re presentative De signation If you would like to name someone that CareSource may speak to on your behalf, please fill out this s ection. CareSource will share all of your health information with the person you name. If you name a group, like a law firm, the group is called an entity. Please give the entitys info and the name of a contact person at the entity . Last N ame First N ame MI Entity N ame (if law firm or otherentity)Street A ddress City State Zip C ode Home P hone Cell P hone CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 56 Se ction 4: Re view and Approval By signing my name , I agree: To let CareSource share my health informat ion as marked in Sections 2 and/or 3. I agree that signing this form is my choice. I agreethe information shared may be subject to being shared again by the p e rson or entity receiving it . After that it may no longer be protected by federal privacy laws . Substance use disorder information from specific treatment programs (42 CFR Part 2), may be kept private and not allowed to be shared again without my permissi on . I agree this form is not making a Health Care Power of Attorney. I agree that I may cancel this permission at any time. To cancel permission, I must send a written letter to CareSource. I can send the letter to the address at the bottom of this form. I can also fax it to the number at the bottom of this form . Or, I may cancel my permission on www.caresource.com. I agr ee that if I cancel this permission, it will not change any actions CareSource took before I cancelled permission. I agree that my treatment, payment, enrollment or eligibility for benefits do not depend on whether I sign this form. Please sign below. Member /Minor M embers Parent Signature or Designated Legal Representative Signature * *If signed by someone other than the member /minor members parent, that person must be a designated legal representative. A designated legal representative is someone who has been given the authority to act on the behalf of the member. If you have not already done so, you must provide a copy of the Power of Attorney or court papers that prove the person is a designated legal representative. Also complete these fields: : Date : Date this Permission Ends: If no date given, the permission will remain on your record unless/until you ask us to cancel it. For minor members, it will end on their 18 th birthday. Legal Representative (print full name) Legal Relationship to M ember, e.g., Power of Attorney, Court-Appointed Guardian or Custodian: Legal Representatives street address City State Zip code Ple a se se n d you r c omple t e d f or m t o: CareSource/ Attn: Privacy Office , P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738, or, Fax it to 1-833-334-4722, or, you may choose to fill out this form online at www.caresource.com . GA-MMED-2120a DCH Approv ed 05/21/2018 Red de informacin mdica de Georgia (Georgia Health Information Network, GaHIN) GaHIN permite que los proveedores consulten la informacin mdica que CareSource tiene acerca de usted. Puede decidir excluirse del hecho de que sus expedientes mdicos se compartan a travs de la r ed GaHIN. Si completa el formulario de exclusin, ningn proveedor puede compartir su expediente mdico a travs de la red GaHIN. Simplemente puede cambiar de decisin e ingresar al sistema ms adelante. Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado Directivas anticipadas Qu es una Directiva anticipada? Una Directiva anticipada es su registro escrito sobre su atencin y tratamiento futuros, incluida la atencin de salud mental. Ayuda a su familia y a su proveedor a conocer sus deseos sobre su atencin mdica. Debe estar en su sano juicio y tener al menos 18 aos o ms, o ser un menor emancipado para tener una Directiva anticipada. Usted elige una persona para tomar decisiones de atencin mdica por usted, en caso de que no pueda tomarlas por su propia cuenta. Tambin puede usar una Directiva anticipada para evitar que ciertas personas realicen decisiones sobre atencin mdica por usted. Cmo usar las directivas anticipadas para expresar su voluntad acerca de su atencin mdica Muchas personas se preocupan por lo que podra suceder si se enferman de forma tal que no puedan dar a conocer su voluntad. Algunos preferiran no pasar meses ni aos conectados a equipos de soporte vital. Otros quisieran hacer todo lo posible por alargar su tiempo de vida. Usted puede elegir No est obligado a elaborar una directiva anticipada, pero le sugerimos que lo haga. Muchas personas escriben sus deseos de atencin mdica mientras estn sanos. Los proveedores deben dejar claro que usted tiene derecho a indicar sus deseos sobre su atencin mdica. Deben preguntar si sus deseos son por escrito. Tambin deben agregar su Directiva anticipada a su expediente mdico. Cuando elabore una Directiva anticipada, tendr que responder algunas preguntas difciles. Piense en lo siguiente cuando escriba su Directiva anticipada: Es una eleccin personal redactar una. La ley establece que usted puede tomar decisiones acerca de la atencin mdica, como aceptar o r echazar el tratamiento. Tener una directiva anticipada no signica que usted quiera morir. Solo las personas en su sano juicio pueden completarlas. Debe tener al menos 18 aos o ser un menor emancipado para elaborar una. Tener una no cambiar el resto del seguro. Debe mantenerla en un lugar seguro. Debe entregarle una copia a un familiar, a un representante de atencin mdica y a su PCP . Se pueden cambiar o nalizar en cualquier momento. 57 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 58 Directivas anticipadas segn las leyes de Georgia Para hacerlo ms sencillo, el estado de Georgia ha combinado los conceptos de testamento vital y poder legal para la atencin mdica en un solo documento. Se denomina Dir ectiva anticipada para la atencin mdica. Debe ser por escrito. Segn la ley del estado de Georgia, una directiva anticipada para la atencin mdica tiene cuatro partes Parte 1 Representante de atencin mdica: le permite designar a alguien que tome decisiones sobre atencin mdica en su nombre cuando usted no pueda o no lo desee. Esta persona se convierte en su representante de atencin mdica. Debe pensar mucho sobre a quin elige como representante de atencin mdica. Parte 2 Preferencias del tratamiento: le permite expresar su voluntad acerca de recibir o suspender el equipo de soporte vital, alimentos o lquidos. La parte 2 solo ocurre si no puede comunicarles a otras personas el tipo de cuidados que desea recibir. Debe hablar con su familia y otras personas cercanas a usted acerca de sus deseos. Parte3 Tutela: le permite elegir un tutor en caso de necesitar uno. Parte4 Efectividad y rmas: esta parte requiere su rma y la rma de dos testigos desinteresados. Puede completar todas o una de las tres primeras partes de la Directiva anticipada. Debe completar la Parte 4 si llen cualquiera de las tres primeras partes. Qu hacer si su directiva anticipada para la atencin mdica no se cumple Puede presentar una reclamacin llamando o escribiendo a: Medicaid-Department of Community Health Legal Services Section General Counsel s Ofce 2 Martin Luther King Jr. Drive, SE, East Tower, 18th Floor Atlanta, Georgia 30334 Obtenga respuestas acerca de las Directivas anticipadas: Hablando con su PCP. Ingresando a http://aging.dhs.georgia.gov/. Llamando a la Divisin de Servicios para Adultos Mayores del Departamento de Servicios Humanos de Georgia (Georgia Department of Human Services, Division of Aging Services) al 1-404-657-5258. Tambin puede visitarlos en 47 Trinidad Ave. S.W. Atlanta, GA30334. Hablando con un abogado local o un servicio de asistencia legal. Esta informacin es solo para uso general y no pretende ser un consejo legal. Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado 59 Programa para el Mejoramiento y la Administracin de la Calidad CareSource trabaja para asegurarse de que la atencin y los servicios que recibe son los mejores posibles. Queremos que est contento con la atencin que recibe. Utilizamos medidas y herramientas basadas en pruebas para ver qu tan bien lo mantenemos saludable. Algunos ejemplos incluyen: Realizar exmenes de deteccin preventivos – Evaluacin de deteccin de cncer de seno (mamografa) – Evaluacin de deteccin de cncer de colon (colonoscopia) – Evaluacin de deteccin de cncer cervical (Papanicolaou) – Evaluacin de deteccin de cncer de prstata Atencin prenatal y posparto – Asegurarse de consultar a un mdico tan pronto como sepa que est embarazada – Asegurarse de visitar al mdico despus de haber tenido un beb Problemas de salud a largo plazo, como: – Asma: Uso rutinario de inhaladores – Diabetes: Exmenes de rutina para detectar los valores de azcar en sangre, denominados A1c, en un perodo de tr es meses Evaluar qu tan bien funcionan sus riones CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 60 Revisar sus ojos cada ao, llamado examen de retina para diabticos Examinar sus pies-Presin arterial alta Asegurarnos de que toma medicamentos para la presin arterial. Asegurarnos de que controla los valores de presin arterial segn las instrucciones de su mdico. Animarlo a ver a su mdico despus de estar en el hospital debido a un padecimiento de salud mental Tambin nos jamos en la rapidez con la que recibe la atencin mdica y si recibi el cuidado que necesitaba. Ynos aseguramos de que reciba un buen servicio de CareSource. Pautas de salud preventiva Las pautas de salud preventiva ayudan a CareSource a brindarle la mejor atencin a usted y a su familia. Estas normas estn basadas en su edad y en los problemas de salud que pueda tener. CareSource utiliza las mismas pautas de salud preventiva que utilizan los mdicos de todo el pas para ayudarle a mantenerse saludable. A travs de dichas pautas, nos aseguramos de que r eciba las evaluaciones de salud y los exmenes que necesita. Obtenga ms informacin en CareSource.com/es/ Georgia. Se le puede enviar una copia impresa de las pautas si la solicita. CareSource tambin puede llamarlo o enviarle recordatorios sobre evaluaciones de salud y exmenes de deteccin que pueda necesitar. Si tiene un problema de salud a largo plazo como el asma o la diabetes, debe: Consultar a su PCP de forma rutinaria. Hablar con su PCP sobre el mejor plan de cuidados para su problema de salud si no le es fcil cumplir con su plan de atencin.Tomar los medicamentos que le ha recetado su PCP. Llamar a su mdico para hablar sobre cmo cambiar los medicamentos si le hacen sentir mal o le causan una reaccin alrgica. – No deje de tomar sus medicamentos hasta que hable con su mdico. Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado Fraude, malversacin y abuso Medicaid puede ser mal utilizado, lo que ocasiona fraude, malversacin o abuso. Fraude signica uso malintencionado o para la obtencin de benecios. Malversacin signica el uso excesivo de los benecios cuando estos no son necesarios. El abuso es una accin que causa costos innecesarios al programa Georgia Pathways to Coverage. El abuso puede ser de parte de un proveedor o un aliado. El abuso de los proveedores podra deberse a acciones que no cumplen las prcticas tributarias, comer ciales o mdicas. Tambin puede consistir en pagos por atencin que no sea necesaria. Es importante que controle el fraude, la malversacin y el abuso. Aydenos informndole a nuestro equipo de Integridad del programa si sabe de algn problema. El fraude, la malversacin o el abuso pueden ser de parte de proveedores, farmacias o aliados: Proveedores que: Solicitan medicamentos, equipos o servicios que no se consideren mdicamente necesarios. No brindan servicios mdicamente necesarios debido a las bajas tasas de reembolso. Facturan pruebas o atencin que no proporcionan. Utilizan intencionadamente el cdigo mdico incorrecto para recibir ms dinero. Programan ms visitas que las necesarias. Facturan una atencin ms costosa que la proporcionada. Ordenan servicios desagregados para obtener un reembolso mayor. Farmacias que: No surten las recetas segn lo prescribe su proveedor. Envan reclamos por un medicamento de marca que cuesta ms, pero le proveen un medicamento genrico o uno menos car o. 61 CareSource _ Manual del Aliado /lame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n. 62 Le proveen menos cantidad que la prescrita y no le informan que debe recibir el resto de los medicamentos. Aliados que: Venden medicamentos con receta o tratan de obtener medicamentos controlados de ms de un mdico o farmacia. Cambian o falsican recetas. Usan analgsicos que no necesitan. Comparten su tarjeta de ID con otra persona. No informan que cuentan con la cobertura de otro seguro. Obtienen equipo y suministros que usted no necesita. Obtienen atencin o medicamentos con la identicacin (ID) de otra persona. Maniestan tener sntomas falsos para obtener tratamiento, medicamentos y otra atencin. Concurren varias veces a la sala de emergencias (ER) por problemas que no son de emergencia. Mienten respecto de la elegibilidad para Medicaid. Si se comprueba que hizo un uso indebido de sus benecios cubiertos, podra: Tener que reembolsar cualquier importe que hayamos pagado por cualquier atencin que se determine como uso indebido de benecios. Enfrentar un cargo por un delito e ir a prisin. Perder sus benecios de Medicaid. Por favor, denuncie el fraude, la malversacin o el abuso de una de las siguientes maneras: 1. Llamando al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Seleccione la opcin del men para denunciar un fraude. 2. Complete el Formulario de denuncia de fraude, malversacin y abuso haciendo lo siguiente: Escribiendo una carta y envindola por correo a: CareSource Attn: Program Integrity and Investigations P.O. Box 1940Dayton, OH 45401-1940 Visitando nuestro sitio web y completando el formulario. Nuestr o sitio web es CareSource.com/es/Georgia. Usted no tiene que darnos su nombre cuando escriba o nos llame. Si no le preocupa dar su nombre, tambin puede enviar un correo electrnico* *Si su correo electrnico no es segur o, otros podran leer su correo electrnico sin que usted lo sepa o d su consentimiento. No use el correo electrnico para informarnos nada que tenga carcter privado, como su nmero de ID de aliado, el nmero del seguro social o informacin mdica. En su lugar, use el formulario o el nmero de telfono que guran arriba. Esto puede ayudar a proteger su privacidad. a fraud@caresource.com o enviarnos un fax al 1-800-418-0248. Proporcinenos todos los datos que pueda. Agregue nombres y nmeros de telfono. Si no recibimos su nombre, no podremos devolverle la llamada para obtener ms informacin. Esto se mantendr bajo condencialidad, segn lo permita la ley. Gracias por ayudarnos a mantener el fraude, la malversacin y el abuso fuera del sistema de atencin mdica. Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado__________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Nmeros de telfono: _____________________________________________________________________ Esta persona es…: (marque la casilla que corresponda) Empleado Aliado Proveedor Otro * *Explique la relacin entre la persona que est denunciando y CareSource o usted mismo. Explquenos qu es lo que le preocupa. Adjunte pginas adicionales si fuera necesario. No es necesario que usted se identique. Si est dispuesto a hacerlo, pr oporcione esta informacin para que podamos comunicarnos con usted si necesitamos informacin adicional. Su nombre: _______________________________________________________________________________ Su direccin: ______________________________________________________________________________ Su nmero de telfono: ____________________________________________________________________ Si tiene documentos que debemos ver, adjntelos o dganos dnde encontrarlos. Si no desea dar su nombre, enve este formulario (y cualquier otro documento) por correo postal a: CareSource Attn: Pr ogram Integrity and Investigations P.O. Box 1940 Dayton, OH 45401-1940 Tambin puede enviar este formulario por fax o correo electrnico. Sin embargo, si enva el informe de esta manera se ver el nmero de fax o su direccin de correo electrnico. Fax: 1-800-418-0248 Correo electrnico: Fraud@CareSource.com (copie la informacin del formulario y los datos adjuntos en el mensaje de correo electrnico o adjntelos como documentos). Si tiene alguna pregunta, llmenos a la Lnea directa de denuncia de fraude al 1-855-202-0729, y elija la opcin de men "Denunciar fraude". Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.Quejas y apelaciones Esperamos que est satisfecho con CareSource y la atencin que recibe. Infrmenos si no est satisfecho o no est de acuerdo con una decisin tomada por CareSource o nuestros proveedores. Llame a Servicios para Aliados si necesita ayuda para presentar una queja o una apelacin. Le ayudar emos a completar los formularios y tomar otras medidas necesarias. Cmo y cundo presentar quejas Usted o su representante autorizado pueden presentar una queja verbalmente o por escrito en cualquier momento. Usted o su representante autorizado pueden presentar una queja ante el estado o CareSource. Llame a Servicios para Aliados o enve una carta a: CareSource Attn: Member Grievance P.O. Box 1947 Dayton, OH 45401 Tambin puede presentar una queja en MyCareSource.com. Un proveedor no puede presentar una queja por usted.El proceso de queja del aliado Le enviaremos una carta en un plazo de 10 das posteriores a la recepcin de su queja. CareSource investigar su queja. CareSource se asegura de que las personas que deciden sobre las quejas por asuntos mdicos sean pr ofesionales de la atencin mdica. Acten bajo la supervisin del dir ector mdico de CareSource. No estn involucrados en niveles previos de revisin o toma de decisiones. CareSource responder lo antes posible, pero a ms tardar dentro de 90 das. CareSource le indicar la decisin en su idioma principal. 64 Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado 65 Proceso de apelacin del aliado Puede solicitar una apelacin sobre su determinacin adversa de benecios. CareSource enviar una carta cuando se tome una determinacin adversa de benecios contra usted. Una determinacin adversa de benecios puede referirse a alguna de las siguientes situaciones: Denegar o limitar servicios segn el tipo o nivel del servicio. Se puede basar en la necesidad mdica, la idoneidad, el entor no o la efectividad. Reducir, posponer o suspender un servicio autorizado con anterioridad. Denegar una parte o todo el pago por un servicio. (Esto no incluye un caso en el que el motivo de r echazo de pago fuese la falta de informacin). No prestar los servicios a tiempo. Que CareSource no acte dentro de los plazos adecuados. Denegar su derecho a discutir un cargo, como la reparticin de costos. Tiene derecho a solicitar una apelacin para la determinacin adversa de benecios. Debe solicitar una apelacin dentr o de los 60 das a partir de la fecha del aviso. Usted o su representante autorizado pueden presentar una apelacin ante CareSource. Debe tener su consentimiento por escrito para que su proveedor pueda apelar en representacin suya. Llame al 1-855-202-0729 o escriba a: CareSource Attn: Member AppealsP.O. Box 1947 Dayton, OH 45401 Puede presentar una apelacin en MyCareSource.com. Puede solicitar una apelacin, ya sea verbal o por escrito. Una carta de conrmacin se enviar 10 das hbiles despus de r ecibir su solicitud de apelacin, con la nalidad de informarle que se r ecibi. Las personas que toman decisiones sobre apelaciones no estn involucradas en revisiones anteriores. Son profesionales de la atencin mdica supervisados por el director mdico de CareSource. Tienen experiencia clnica en su problema de salud o enfermedad. Pueden decidir: 1. Una apelacin sobre una denegacin debido a la falta de una necesidad mdica. 2. Una apelacin que implique problemas clnicos. Usted o alguien que acte en su nombre podr presentar pruebas en persona o por escrito. Si su apelacin es expedita, se deber entr egar a CareSource dentro de las 24 horas de la solicitud. Tambin puede revisar el expediente del caso y los expedientes mdicos. Puede revisar cualquier otro documento que forme parte del proceso de apelacin de forma gratuita. CareSource le dir cundo necesitamos esta informacin para una revisin expedita. Decisin sobre la apelacin CareSource le comunicar a usted y a su proveedor/centro la decisin de apelacin. CareSource enviar un aviso por escrito de la decisin. Se lo enviaremos a usted y a otras personas que acten en su nombre con su consentimiento por escrito. CareSource responder a una apelacin por escrito tan pronto como su problema de salud lo requiera. No tomar ms de 30 das para una apelacin estndar. Tomar 72 horas para una apelacin expedita. CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.66 Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado 67 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 68 Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCar para obtener m341s informaci363n.002600440055 69 ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Formulario de quejas y apelaciones Nombre del aliado: Direccin del aliado: Nmero de ID del aliado: Mejor nmero de telfono para comunicarse con usted: _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _____________________________________ Por favor escriba una descripcin de su queja o apelacin, dndonos tanto detalle como sea posible, incluso la informacin del pr oveedor si su problema concierne a un proveedor. Puede adjuntar hojas adicionales de ser necesario. (Firma del aliado) (Fecha de presentacin) _______________________ _________________________ CareSource le enviar una carta con el resultado de su apelacin a ms tardar dentro de los 30 das calendario a partir de la fecha en que recibimos este aviso para una apelacin estndar, 72 horas para una apelacin expedita y 90 das calendario para una queja. OFFICE USE ONLY Date Received: Received By: Grievance: Appeal:Hearing:Note: This form (llable format) can be found online at: ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _____________________ _____________________ ______________________ CareSource.com/ga/members/tools-resources/forms/medicaid/ CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 70 Cmo terminar sus benecios de CareSource Queremos que est contento con CareSource. Si no lo est, hganoslo saber; queremos hacerlo bien. Tiene derecho a cambiarse a otro plan de atencin administrada. Esto est permitido: Durante los primeros 90 das despus de inscribirse o recibir un aviso de inscripcin con CareSource. Cada 12 meses a partir de la fecha de inscripcin. Cuando tenga un motivo para cambiarse, por ejemplo, si: – Quiere estar en el mismo plan que un miembro de su familia, – Necesita atencin o proveedores que no se ofrecen en la red de CareSource, o-Recibi atencin de mala calidad. Puede llamar a Servicios para Aliados para que se cancele su inscripcin. Tambin pueden brindarle actualizaciones acer ca del estado de la solicitud de cancelacin. En casos excepcionales, Car eSource puede pedirle que cancele su inscripcin si: Usted comete fraude o abusa de los servicios. Usted se encuentra en un centro de atencin a largo plazo, en una institucin estatal o en un centro de atencin intermedia para personas con discapacidadintelectual. Se vuelve elegible para Georgia Pathways to Coverage. CareSource intentar resolver cualquier problema antes de pedir que se cancele su inscripcin. Recibir una advertencia por escrito en un plazo de 10 das hbiles a partir de la accin cometida por usted, que pueda ser motivo para la desaliacin. Car eSource deber obtener permiso del DCH antes de que a usted se le cancele su suscripcin. Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n.CareSource _ Manual del Aliado 71 Ocina del mbudsman La Ocina del mbudsman de CareSource es una unidad independiente y neutral. Si tiene un problema y cree que CareSource no lo ha abordado o resuelto, puede comunicarse con la Ocina del mbudsman. Esto implica: Asegurarse de que usted obtenga una respuesta justa a cualquier problema. Ayudarle a encontrar la atencin cubierta en la red de CareSource. Encontrar mdicos que puedan brindarle atencin que no cubre su plan de CareSource. Cmo comunicarse con la Ocina del mbudsman: Por correo electrnico: gaombudsman@CareSource.com Por telfono: (678) 214-7580/Lnea gratuita: 1-877-683-8993 El correo electrnico y la lnea telefnica se monitorean regularmente de 8a.m. a 5p.m. Las llamadas o los correos electrnicos que se reciban despus de las 5p.m. se respondern al siguiente da hbil.La Ocina del mbudsman: Es gratuita. Es un apoyo neutral e independiente para usted. Ayuda a coordinar los servicios con grupos locales. Abarca servicios cubiertos y no cubiertos. Lo ayuda a lo largo de su plan de salud. Ayuda a resolver problemas no resueltos.Formulario de reclamos para aliados Si recibe una factura cuyo costo considera que debe cubrir CareSource, puede enviar un formulario de reclamo del aliado (se encuentra en la pgina siguiente). Complete los campos del formulario y siga las indicaciones de la parte inferior para enviarnos el reclamo. CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n. GA-MMED-2725 DCH Approved XX/XX/2019 Dental services All other services Member Claim Form A. SUBSCRIBER INFORMATION 1a. Member ID 2a. Health Plan 3a. Phone #: ( ) 4a. Last Name: 5a. First Name: 6a. MI: 7a . Date of Birth / / 8a. Home Address: 9a. City: 10a. State: 11a. Zip Code: B. PATIENT INFORMATION1b. Patients Member ID:2b. Last Name:3b. First Name: 4b. MI: 5b. Date of Birth / / 6b. Home Address: 7b. City: 8b. State: 9b. Zip Code: 10b. Sex: MF 11b. Relationship to Subscriber: 12b. Full Time Student: Yes No 13b. School Name: C. ACCIDENT INFORMATION (if applicable) 1c. Accident Work Auto Other 2c. Date AccidentOccurred: / /3c. How did the accident occur?D. OTHER INSURANCE1d. Is the patient covered by another insurance plan? Yes No If yes, please complete the following: 2d. Name of person carrying other insurance: 3d. Date of Birth / 4d. Member ID: 5d. Name of Other Insurance Carrier: 6d. Policy Number: 7d. EmployerName: 8d. ANY PERSON WHO KNOWINGLY FILES A STATEMENT OF CLAIM CONTAINING ANY MISREPRESENTATION OF ANY FALSE, INCOMPLETE OR MISLEADING INFORMATION MAY BE GUILTY OF A CRIMINAL ACT PUNISHABLE UNDER LAW AND MAY BE SUBJECT TO CIVIL PENALTIES. I CERTIFY THAT THE INFORMATION SUPPLIED IS TRUE AND CORRECT. Member or Parent/Guardian Signature: Date: E. ASSIGNMENT OF BENEFITS1e. Please sign below only if you want CareSource to pay benefits directly to the provider of medical services. Member or Parent/Guardian Signature: Date:GUIDELINES FOR SUBMITTING CLAIMS TO CareSourceClip, do not staple, all bills to the completed form and mail them to CareSource at the address listed below. Make sure all bills indicate a diagnosis code, procedure code, date of service and cost. Provide a copy of either a UB92 or HCFA1500 form (this form can be obtained from your provider of service.) Please include your Member # on all documents , and submit all claims to CareSource in a timely manner . Submit claims to: P.O. Box 8730, Dayton, OH 45401-8730 This form may not be used for pharmacy claims /lameaServiciosparaAliadosal1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n.CareSource _ Manual del $liado 73 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n. 74 Documentacin: material para corroborar la informacin o a los nes de registro; en el caso de Georgia Pathways to Coverage, respalda la informacin que se proporciona por las horas de las actividades que cumplen el requisito. Menor emancipado: una persona menor de 18 aos legalmente desvinculada del control parental. Afeccin mdica de emergencia: un problema mdico que usted considera tan grave que debe ser tratado de inmediato, como un aborto espontneo o dicultad para respirar. Transporte mdico de emergencia: servicios de ambulancia terrestres o areos para una afeccin mdica de emergencia. Atencin en la sala de emergencia: servicios que recibe en una sala de emergencias. Servicios de emergencia: servicios proporcionados por un proveedor calicado que se necesitan para vericar, tratar o estabilizar una afeccin mdica de emergencia. Inscripcin: proceso por el que el DCH determina que una persona reciba cobertura mdica por parte de una organizacin para la administracin de la atencin. Exmenes de deteccin temprana y peridica, diagnstico y tratamiento (EPSDT): Los EPSDT cubren la atencin para personas menores de 21 aos sin costo para usted. En el caso de los aliados a Georgia Pathways to Coverage, cubre a personas de 19 y 20 aos. Los EPSDT incluyen, por ejemplo, visitas de bienestar, pruebas de visin y audicin, anlisis de laboratorio y mucho ms. Servicios excluidos: atencin mdica que su seguro de salud o plan no paga ni cubre. Apelacin expedita: revisin efectuada con rapidez para cumplir con la necesidad mdica de un aliado. Explicacin de benecios (EOB): una declaracin que puede obtener de CareSource que muestra qu servicios de atencin mdica se facturaron a CareSource y cmo se pagaron. Una EOB no es una factura. Proveedor de Planicacin familiar: alguien que le presta servicios de Planicacin familiar. Fraude. uso indebido intencional de los benecios. Excepciones por causa justicada: son circunstancias temporales que impiden o disminuyen su posibilidad de cumplir con el umbral de horas y actividades durante el perodo del informe. Queja: una reclamacin respecto de CareSource o sus proveedores. Tutor: una persona nombrada por un tribunal para ser legalmente responsable de otra persona. Servicios y dispositivos de habilitacin: atencin mdica que le ayuda a mantener, aprender o corregir habilidades y el funcionamiento para la vida diaria. Esto incluye la terapia para un nio que no camina o habla a la edad esperada. Estos servicios pueden incluir terapia fsica y ocupacional, patologa del habla y del lenguaje y otros servicios para personas con discapacidades en entornos de pacientes internados o ambulatorios.Servicios de atencin mdica: atencin relacionada con su salud, como la atencin preventiva, el diagnstico o el tratamiento. Evaluacin de necesidades de salud: una evaluacin en la que responde preguntas acerca de su salud y hbitos para identicar sus necesidades de salud. Esto le indica a CareSource cmo podemos ayudar a los aliados a mantenerse saludables. Atencin mdica domiciliaria: atencin mdica que una persona recibe en su hogar. Servicios de hospicio: servicios que brindan atencin y apoyo a una persona y a su familia en las ltimas etapas de una enfermedad terminal. Hospitalizacin: atencin en un hospital donde permanece ingresado como paciente. Con frecuencia Llame a Servicios para Afiliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. V isite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. CareSource _ Manual del Aliado 75 necesita una estada de una noche. Servicios mdicamente necesarios: los servicios y suministros se consideran mdicamente necesarios si son: Coincidentes con los lineamientos mdicos generalmente aceptados para su afeccin al momento del tratamiento. Necesarios para solucionar o ayudar a mejorar su problema de salud o enfermedad. Apropiados y necesarios para su diagnstico. Proporcionados en un entorno seguro, apropiado y rentable. Proporcionados no solo por su tranquilidad o la de su proveedor. Proporcionados cuando no existe otro tratamiento, servicio o entorno til y menos costoso disponible. Aliado: una persona elegible para Georgia Pathways to Coverage mediante CareSource. Servicios de salud mental: atencin para los trastornos mentales, emocionales o relacionados con el abuso de sustancias. En ocasiones se denominan servicios de salud conductual. Proveedor de la red o proveedor dentro de la red: un mdico, un hospital, una farmacia u otro proveedor de atencin mdica con licencia que ha rmado un contrato por el que acepte prestar servicios a los aliados a CareSource. Estos se incluyen en el Directorio de Proveedores y en nuestra pgina web. Proveedor fuera de la red: un mdico, un hospital, una farmacia u otro proveedor de atencin mdica con licencia que no ha rmado un contrato para prestar servicios a los aliados a CareSource. CareSource no pagar por los servicios de estos proveedores a menos que sea una emergencia, hayamos dado autorizacin previa o usted reciba servicios de planicacin familiar. Medicamentos de venta libre (OTC): un medicamento que, con frecuencia, puede comprar sin receta. Farmacia: droguera. Servicios mdicos: servicios de atencin mdica que un mdico le brinda u organiza. Proveedor de atencin primaria (PCP): un proveedor dentro de la red de CareSource que usted elije como su mdico personal. Su PCP trabaja con usted para coordinar su atencin mdica, como hacerle los exmenes y darle las vacunas, proporcionarle tratamiento para la mayora de sus necesidades de atencin mdica, envindolo a los especialistas si fuera necesario o admitindolo en el hospital. Lista de medicamentos preferidos (PDL): una lista de medicamentos cubiertos. Receta: una indicacin del proveedor de salud para que una farmacia le surta y entregue un medicamento a su paciente. Atencin preventiva: atencin de rutina, como evaluaciones de deteccin y exmenes. Recibe esta atencin para ayudar a evitar que ocurra un problema de salud. Autorizacin previa: autorizacin que puede ser necesaria antes de recibir un servicio. El servicio debe ser mdicamente necesario para recibir atencin. Su proveedor obtendr autorizacin previa para la atencin que usted necesita. Directorio de proveedores: un libro que contiene una lista de proveedores de atencin mdica a quienes puede consultar como aliado a CareSource. Actividad que cumple los requisitos: actividades que los aliados a Georgia Pathways to Coverage deben realizar durante al menos 80 horas mensuales para ser elegible para el programa. Consulte las pginas 6 a 8 para ver la lista. Adaptacin razonable: La ADA dene el trmino adaptacin razonable como una modicacin o ajuste CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n.76 en un puesto de trabajo, en el entorno laboral o en la manera en que normalmente se llevan a cabo las tareas durante el proceso de contratacin. Derivacin: una solicitud de un proveedor para que usted reciba ciertos servicios, como sioterapia, o para ver a un especialista para recibir atencin.Servicios y dispositivos de rehabilitacin: servicios o suministros de atencin mdica que le ayudan a mantener, recuperar o mejorar las habilidades y las funciones para la vida diaria. Es posible que estas habilidades se hayan perdido o visto afectadas porque estaba enfermo, lastimado o discapacitado. Pueden implicar terapia fsica y ocupacional, patologa del habla y del lenguaje y servicios de rehabilitacin psiquitrica en entornos de pacientes internados o ambulatorios. Programacin: para concertar una cita para una consulta futura. Evaluacin de deteccin: un examen realizado como medida preventiva para identicar posibles problemas de salud o enfermedades. Autocerticacin: el informe que presenta la propia persona de las actividades que cumplen los requisitos para la elegibilidad del programa y de la documentacin exigida. reas de servicio: lugares donde CareSource proporciona la administracin de la atencin para los aliados de Georgia Pathways to Coverage. Atencin de enfermera especializada: atencin de parte del personal de enfermera con licencia que se proporciona en el hogar del paciente o en un hogar de ancianos. Especialista: un mdico que se enfoca en un cierto tipo de atencin mdica, como un cirujano o un cardilogo. Subsidiado: ayuda nanciera que proporciona un entidad pblica o privada para pagar los costos generales. Abuso de sustancias: uso nocivo de sustancias como alcohol y drogas ilcitas. Telesalud: una forma de obtener atencin de un proveedor usando un telfono o una computadora. La telesalud le permite que un mdico lo vea y hable con usted mediante el uso de tecnologa en lugar de hacerlo de forma presencial. El mdico podr tomar decisiones a distancia acerca de la atencin que usted necesite. Atencin de urgencia: atencin necesaria para una lesin o enfermedad que debe someterse a tratamiento en un plazo de 24 horas; por lo general no pone en riesgo su vida. Gestin de uso: la vericacin de la atencin proporcionada para asegurarse de que sea necesaria. Malversacin: el uso excesivo de los benecios cuando estos no son necesarios. Vericacin/Vericar: para conrmar informacin, en este caso, de trabajo u horas de actividad para la elegibilidad del aliado a Georgia Pathways to Coverage. Fuentes: https://www.dol.gov/agencies/odep/program-areas/employers/accommodations Si necesita ayuda para leer este manual, llame al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Si necesita ayuda para leer este manual, llame al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Para obtener este manual en otros formatos, como impreso con letras grandes o en un CD de audio, llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Llame a Servicios para Afiliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. CareSource _ Manual del Aliado ENGLISH-Language assistance services, free of charge, are available to you. Call: 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 or 711).NEPALI- : 1-855-202-0729(TTY: 1-800-255-0056or 711).KOREAN – .: 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 or 711).FRENCH-Services daide linguistique offerts sans frais. Composez le 1-855-202-0729(TTY: 1-800-255-0056 or 711).GERMAN-Es stehen Ihnen kostenlose Sprachassistenzdienste zur Verfgung. Anrufen unter: 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 or 711).SIMPLIFIED CHINESE -1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 or 711).TELUGU – , . : 1-855-202-0729(TTY: 1-800-255-0056 or 711).BURMESE – :1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 or 711). .-ARABIC: 1-855-202-0729:(1-800-255-0056 711.)URDU – : 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 or 711).PENNSYLVANIA DUTCH-Mir kenne dich Hilf griege mit Deitsch, unni as es dich ennich eppes koschte zellt. Ruf 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 or 711) uff.RUSSIAN – . : 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 or 711).TAGALOG-May mga serbisyong tulong sa wika, na walang bayad, na magagamit mo. Tumawag sa: 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 or 711).VIETNAMESE-Dch v h tr ngn ng mi n ph dnh cho b n. Gi: 1-855-202-0729(TTY: 1-800-255-0056 or 711).GUJARATI – : . 1-855-202-0729 ( TTY: 1-800-255-0056or 711) .PORTUGUESE-Servios lingusticos gratuitos disponveis para voc. Ligue para: 1-855-202-0729(TTY: 1-800-255-0056 or 711). MARSHALLESE-Jerbal in jiba ikijen kajin, ejelok onean, ej bellok an eok. Kurlok: 1-855-202-0729(TTY: 1-800-255-0056 or 711). SPANISH-Servicios gratuitos de asistencia lingstica, sin cargo, disponibles para usted. Llame al: 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 or 711).NOTICE OF NON-DISCRIMINATIONCareSource complies with applicable state and federal civil rights laws. We do notdiscriminate, exclude people, or treat them differently because of age, gender, gender identity, color, race, disability, national origin, ethnicity, marital status, sexual preference, sexual orientation, religious affiliation, health status, or public assistance status.CareSource offers free aids and services to people wi th disabilities or those whose primary language is not English. We can get sign language interpreters or interpreters in other languages so they can communicate effectively with us or their providers.Printed materials are also available in large print, braille, or audio at no charge. Please call Member Services at the number on your CareSource ID card if you need any of these services.If you believe we have not provided these services to you or d iscriminated in another way, you may file agrievance. Mail: CareSource, Attn: Civil Rights Coordinator P.O . Box 1947, Dayton, Ohio 45401 Email : CivilRightsCoordinator@CareSource.com Phone :1-844-539-1732Fax : 1-844-4 17-6254You may also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights. Mail: U.S. Dept. of Health and Human Services 200Independence Ave, SW Room 509FHHH Building Washington, D.C. 20201 Phone : 1-800-368-1019 (TTY: 1-800-5 37-7697)Online :ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfComplaint forms are found at:www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.2022 CareSource. All Rights Reserved. GA-MED-M-1568662 |DCH Approved: 11/14/2022 CareSource.com/es/GeorgiaGA-MED-M-195300a-SPAAprobado por DCH: 12/10/2025Abril de 20232025 CareSource. Todos los derechos reservados.
© Copyright CareSource 2026. Todos los derechos reservados.
Detalles del sistema