GA-MED-M-1953500 Pathways Handbook 2023 SP

G EO R G IA PATHWAY S TO CO VERA GE G EO R G IA PA TH WA Y S TO CO VERA GE G EO R G IA PATHWAY S TO CO VERA GE Manual del Afiliado GEORGIA PATHWAYS TO COVERAGEII Contctenos Servicios para Aliados Telfono: Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado III II Bienvenido a CareSource …………………………….. IV Gua de consulta rpida para aliados nuevos ….. VServicios para aliados …………………………………. 2 Lnea de asesora en enfermera Car eSource24 ……………………………………………… 2 My CareSource …………………………………………… 3 Aplicacin mvil de CareSource……………………. 3 Su tarjeta de ID de CareSource …………………….. 4 Programa Georgia Pathways to Coverage …….. 5 Requisitos de elegibilidad ………………………….. 5 Lmite de ingresos …………………………………….. 5 Vericacin de ingresos ……………………………… 5 Inscripcin en una Organizacin para la administracin de la atencin (CMO) …………… 5 Actividades que cumplen los requisitos ………… 6 Cmo mantener la elegibilidad ……………………. 9 Excepciones por causa justicada ………………. 9 Modicaciones razonables ………………………….. 14 Modicaciones razonables para los aliados a Geor gia Pathways to Coverage…. 14 Adaptaciones razonables para los aliados a Geor gia Pathways to Coverage…. 14 Servicios cubiertos por CareSource…………….. 15 Servicios fuera de la red ……………………………… 16 Servicios no cubiertos ………………………………… 17 Explicacin de benecios ……………………………. 18 Copagos …………………………………………………….. 19 Benecios ………………………………………………….. 19 Servicios de salud mental ………………………… 19 Lnea directa de ayuda contra adicciones de Car eSource……………………….. 19 Gua rpida de los benecios………………………. 20 Gua de benecios ………………………………………. 23 Servicios adicionales ………………………………….. 31 Dnde obtener atencin ……………………………… 35 Farmacia …………………………………………………….. 41 Administracin de la atencin ……………………… 44 Manejo de enfermedades ……………………………. 45 Atencin preventiva ……………………………………. 46 Embarazo y planicacin familiar ………………… 47 Derechos y responsabilidades del aliado …… 48 Prcticas de privacidad ………………………………. 51 Directivas anticipadas …………………………………. 57 Programa para el Mejoramiento y la Administracin de la Calidad ………………………. 59 Fraude, malversacin y abuso …………………….. 61 Quejas y apelaciones ………………………………….. 64 Formulario de quejas y apelaciones …………… 69 Cmo terminar sus benecios de Car eSource……………………………………………. 70 Ocina del mbudsman………………………………. 71 Formulario de reclamos para aliados …………. 71 Signicados de los trminos ……………………….. 73 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. Bienvenido a CareSource Nos complace atenderlo a usted y a otros aliados a Georgia Pathways to Coverage. CareSource quiere marcar una diferencia que perdure en las vidas de nuestros aliados al mejorar su salud y su bienestar. Somos conscientes de que el ritmo de vida puede volverse ajetreado. Estamos aqu para hacer las cosas ms sencillas. Usted se merece ms. Usted se merece una atencin mdica de corazn. Revise este manual con detenimiento. Tngalo a mano para poder consultarlo ms adelante. Esperamos que este manual responda sus preguntas. Para obtener ayuda o ms informacin, visite CareSource.com/es/Georgia o llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY : 1-800-255-0056 o 711). IV Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado V Gua de consulta rpida para aliados nuevos Paso 1: Cuide su tarjeta de identicacin (ID). Recibir su tarjeta de identicacin (ID) por correo en el Manual de nuevo aliado. Cada miembro de su familia que est aliado a CareSource recibir su propia tarjeta. Paso 2: Conozca sus benecios. Lea este manual para obtener informacin sobr e sus benecios y cmo usarlos. Paso 3: Asegrese de que los proveedores (mdicos, enfermer os, hospitales, clnicas, entre otros) que piensa usar estn dentro de la red de nuestra red. En la mayora de los casos, CareSource no asume los cargos de los proveedores que no formen parte de nuestra red. Para encontrar la lista de proveedores de la red ms actualizada, visite ndadoctor.CareSource.com. Paso 4: Contine con sus planes de tratamiento y atencin actuales.Si est recibiendo tratamiento por un problema de salud, llmenos. Podemos ayudarle a mantener su atencin mdica. Paso 5: Asegrese de que sus medicamentos con r eceta guren en la Lista de medicamentos de CareSource. Use Encontrar mis medicamentos con receta para ver qu medicamentos y suministr os mdicos estn cubiertos. 1. Ingrese a CareSource.com/es/ Georgia. 2. Haga clic en Herramientas y recursos. 3. Haga clic en Encontrar medicamentos con receta. 4. Haga clic en Buscar medicamentos con r eceta. Escriba los nombres de sus medicamentos en la herramienta de bsqueda. Paso 6: Congure una cuenta My CareSource . Use esta cuenta para cambiar de mdico, solicitar una tarjeta de identicacin (ID) de aliado nueva, ver r eclamos y detalles del plan. Tambin puede actualizar su informacin y elegir como desea que nos comuniquemos con usted. Hacerlo es fcil: 1. Ingrese a MyCareSource.com. 2. Haga clic en Registrarse en la parte inferior de la pgina. 3. Responda las preguntas. 4. Haga clic en Registrarse. Paso 7: Descargue la aplicacin mvil de Car eSource. Esta aplicacin mvil le permite administrar su cuenta de MyCareSource.com est donde est. La aplicacin es gratuita. Est disponible a travs de App Store para iPhone o de Google Play para Android Paso8 Complete su Evaluacin de necesidades de salud (HNA). Responda algunas preguntas sobre su salud y estilo de vida, y podremos ayudar a sus proveedores con su atencin. Puede completar la Evaluacin de necesidades de salud (Health Needs Assessment, HNA) en una de las siguientes formas: Por telfono: 1-833-230-2011 (TTY: 711), de lunes a vier nes, de 7a.m. a 6p.m. En lnea: Ingrese en su cuenta segura de MyCareSource.com y haga clic en la pestaa Salud. CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. Servicios para Aliados Servicios para Aliados atiende de lunes a viernes de 7a.m. a 7p.m., excepto los das festivos mencionados en la pgina II de este manual. Llame a Servicios para Aliados o visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin sobr e: Los benecios y qu cubre su plan. Si un servicio necesita derivacin o autorizacin previa. Cmo obtener una tarjeta de identicacin (ID) nueva o reportar una tarjeta de identicacin perdida. Cmo cambiar su proveedor de atencin primaria (primary care provider, PCP). Cmo cambiar su direccin, nmero de telfono o correo electrnico. Ayuda para aquellos que tienen problemas para leer o hablar ingls. Ayuda para aquellos que tienen problemas para ver o escuchar. El nmero de telfono y el sitio web de Servicios para Aliados guran en la parte inferior de cada pgina. T enga a mano su nmero de ID de aliado cuando llame. Lnea de asesora en enfermera CareSource24 Puede llamar en cualquier momento para hablar con un miembro del personal de enfermera especializado y atento. La llamada es gratuita. Puede llamar las 24 horas del da, los 7 das de la semana, los 365 das del ao. Nuestro personal de enfermera puede ayudarle a: Informarse sobre un problema de salud. Decidir cundo se necesita una visita al mdico o a una sala de emer gencias (Emergency Room, ER). Obtener ms informacin sobre medicamentos con receta o medicamentos de venta libre. Informarse acerca de pruebas mdicas o cirugas. Informarse sobre hbitos alimentarios saludables. Para comunicarse con la Lnea de asesora en enfermera CareSource24, llame al 1-844-206-5944 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). 2 /lame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado3 My CareSource My CareSource es una cuenta segura. Puede informarse sobre los benecios, ver los registros del plan y hacer cambios en su atencin. Las cuentas My CareSource pueden vincularse para administrar la atencin mdica a las familias. Aqu hay algunas cosas que puede hacer: Elegir o cambiar su proveedor de atencin primaria (PCP). Ver e imprimir su tarjeta de ID, o solicitar que se le enve una nueva por correo postal. Vericar sus copagos y coseguros (segn corresponda). Ver reclamos y registros del plan. Realizar su Evaluacin de necesidades de salud (HNA). Ver alertas de salud y ms! Registrarse es fcil! 1. Ingrese a MyCareSource.com. 2. Haga clic en Registrarse en la parte inferior de la pgina. 3. Responda las preguntas. 4. Haga clic en Registrarse. Ya est listo! Aplicacin mvil de CareSource Esta aplicacin fcil de usar le permite administrar su plan de salud de CareSource sobre la marcha. La aplicacin es gratuita. Con la aplicacin mvil, podr: Ver y compartir su tarjeta digital de ID de aliado a CareSource. Acceder a su cuenta segura de MyCareSource.com. Buscar un mdico, un hospital, una clnica o un centro de atencin de urgencia cercano. Ver sus reclamos. Llamar a CareSource24 , nuestra Lnea de asesora en enfermera, y hablar con un/a enfermer o diplomado/a las 24 horas del da, los 7 das de la semana. Llamar y hablar con Servicios para Aliados. Conectarse con Teladoc y consultar a un mdico en cualquier lugar y en cualquier momento a travs de su telfono o computadora. Ymucho ms! La aplicacin mvil de CareSource est disponible a travs de App Store para iPhone o Google Play para Android .* CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 4 Su tarjeta de ID de CareSource Cada aliado a Georgia Pathways to Coverage recibir su propia tarjeta de ID.Cada tarjeta de ID le servir mientras permanezca aliado a CareSource. Las tarjetas no vencen.Puede r ecibir una tarjeta de ID nueva si solicita una.Cambie la informacin de su tarjeta en MyCareSource.com o llmenos.Debe recibir su tarjeta junto con su Manual de nuevo aliado. De no ser as, llmenos.Puede ver su tarjeta de ID en la aplicacin mvil de CareSource.Las tarjetas de identicacin (ID) para aliados se vern como la que gura abajo. Member Services: 1-855-202-0729 (TTY:1-800-255-0056 or 711) John Doe Atlanta, Georgia 30307 12345 Main Street 1-404-555-1213 Member ID: 123455676 Member: Mary Doe Primary Care Provider: PCP After Hours: 1-404-123-1234 Medicaid ID: 123456789101 Effective Date: 07/01/2025 Dental Home: Jill Doe 12345 Main Street Atlanta, Georgia 30307 1-404-555-1213 I NCASE OF AN EMERGE NCY CALL 911 OR GO TO TH ENEAREST EMERGE NCY ROOM (E R) AN DCAL LYOUR PRIMAR YCAR EPROVIDER (PCP ) AS SOO NAS POSS IBLE. CARESOURCE24 NURSE ADVICE LI NE: 1-844-206-5944 (T TY: 711) PHARMACIST: 1-800-416-3630 PR IOR AUTHORIZAT ION: 1-855-202-105 8 (TTY:1-800-255-005 6 or 711) PROVIDERS: 1-855-202-1058 GEO RGIA CR ISIS AND ACC ESS LINE: 1-800-715-4225 Mail claims to: CareSource, Attn: Claims Department P.O. Box 803, Dayton OH 45401 CareSource.com GA-MED-M-590850 RxBIN-003858 RxPCN-MA RxGRP-RXINN01 Siempre lleve su tarjeta de identicacin con usted. La necesitar cuando utilice sus benecios de CareSource. Necesita su tarjeta de identicacin de CareSource cuando: Visite a sus proveedores o especialistas.Acuda a una sala de emergencias (ER), para obtener atencin de urgencia o en un hospital.Obtenga suministros para la salud.Obtenga medicamentos con receta.Se realice pruebas de salud. Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado MUESTRA MUESTRA 5 Programa Georgia Pathways to Coverage Georgia Pathways to Coverage es un programa que les ofrece a los residentes de Georgia con bajos ingresos, que no renen los requisitos de elegibilidad para Medicaid tradicional, un cambio para obtener cobertura de atencin mdica. Los residentes de Georgia pueden presentar la solicitud a partir del 1 de julio de 2023. Los aliados a Georgia Pathways to Coverage pueden obtener los mismos benecios del plan estatal que otr os grupos de Medicaid. No puede recibir transporte que no se considera de emergencia (non-emergency transportation, NEMT). Los aliados a Georgia Pathways de 19 y 20 aos que reciben servicios de exmenes de deteccin temprana y peridica, diagnstico y tratamiento (Early Period Screening, Diagnosis, and Treatment, EPSDT) pueden usar transporte que no se considera de emergencia (NEMT). Consulte la pgina32 para obtener ms informacin sobre este benecio limitado de NEMT. Requisitos de elegibilidad La elegibilidad para Georgia Pathways es para personas que actualmente no son elegibles para Medicaid, con ingresos familiares de hasta el 100% del Nivel federal de pobreza (Federal Poverty Level, FPL). Para ser elegible para Georgia Pathways, debe: Ser residente de Georgia. Ser ciudadano estadounidense o residente legal. Tener como mnimo 19 aos y entre 19 y 64 aos. Tener bajos ingresos, con un ingreso familiar de hasta el 100% del FPL. Demostrar que est realizando una o ms actividades que cumplen los requisitos durante un mnimo de 80 horas por mes. No ser elegible para ninguna otra categora de Medicaid. No estar encarcelado en una institucin pblica. Lmite de ingresos Para reunir los requisitos para Georgia Pathways, debe tener un ingreso familiar de hasta el 100% del FPL. Los ingresos se calculan mediante el Ingreso bruto ajustado modicado, que se usa en el estado para determinar las otras clases de Medicaid. Los montos en dlares del FPL se encuentran aqu. Vericacin de ingresos Debe compartir documentacin para vericar sus ingresos cuando presenta una solicitud para saber si rene los requisitos de elegibilidad nancieros para Georgia Pathways. La vericacin de los ingresos se determinar antes de la inscripcin a travs del sistema de elegibilidad del estado. Inscripcin en una Organizacin para la administracin de la atencin (CMO) Si puede formar parte de Georgia Pathways, el estado le asignar una Organizacin para la administracin de la atencin (Care Management Organization, CMO). El Departamento de Salud Comunitaria (Department of Community Health, DCH) le permite cambiar de CMO hasta 90 das despus de la asignacin. La cobertura en Georgia Pathways es retroactiva y entra en vigencia el primer da del mes en el que se hizo la solicitud. La asistencia para el pago de las facturas mdicas previas no est disponible para quienes se inscriben en Georgia Pathways. CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.Actividades que cumplen los requisitos Para ser elegible para Georgia Pathways al momento de presentar la solicitud, debe demostrar que actualmente trabaja al menos 80 horas por mes en una actividad que cumple los requisitos o una combinacin de actividades. Actividades que cumplen los requisitos: Actividad que cumple los requisitos Descripcin Vericacin Empleo Incluye trabajos a tiempo parcial y a tiempo completo. Fuentes de vericacin electrnica a travs de los datos del Sistema de vericacin de ingr esos del empleo (Employment Income Verication System, EIVS) Recibos de sueldo Declaracin por escrito de la fuente/ del empleador Ingresos brutos (si se conoce el pago por hora) Planilla de horas Trabajador autnomo Algunos ejemplos incluyen, entre otros, tener un negocio pr opio, cortar el csped, recolectar latas para reciclar, cuidar nios, vender alimentos, prestar servicios de taxi/ entrega de alimentos, etc. Fuentes de vericacin electrnica Calendario de trabajo/participacin estandarizado rmado por el aliado, enel que se indiquen las horas en las que particip. El aliado puede completar una plantilla estandarizada de hoja de trabajo en la que se indique el total de horas semanales trabajadas por cliente o actividad; OBIEN, presentar una captura de pantalla del calendario real de trabajo correspondiente al mes del informe (por ejemplo, una foto del libro de citas o una captura de pantalla del calendario con actividades laborales).6 Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado Actividades que cumplen los requisitos: Actividad que cumple los requisitos Descripcin Vericacin Capacitacin en el lugar de trabajo Capacitacin proporcionada a un empleado remunerado mientras se encuentra trabajando. Declaracin del supervisor patrocinador de la capacitacin en el lugar de trabajo (On-the-job Training, OJT). Preparacin para el trabajo Actividades directamente relacionadas con la preparacin para el empleo. Algunos ejemplos incluyen, entre otros, capacitacin en habilidades para la vida, inscripcin en un curso GED, elaboracin de currculums y actividades de habilitacin o rehabilitacin, incluido el tratamiento del trastorno por abuso de sustancias. Un profesional mdico calicado debe determinar que las actividades de rehabilitacin son necesarias y estn documentadas. Toda estada como paciente internado en un hospital o en un centro de enfermera especializada (skilled nursing facility, SNF) a corto plazo se considera una actividad de habilitacin o rehabilitacin con preparacin para el trabajo solo en la solicitud inicial. Por cada da de internacin hospitalaria/estada en un SNF, el solicitante puede acreditar 4horas para la cantidad mensual de actividades que cumplen los requisitos que se exige. Declaracin rmada por una agencia reconocida o recurso comunitario que indique las horas trabajadas. (Las agencias reconocidas incluyen Georgia Department of Labor Career Center, Workforce Development Board, Georgia Vocational Rehabilitation Agency, Goodwill y otras agencias autorizadas por el Estado). Declaracin rmada de la institucin de habilitacin/rehabilitacin que verica las horas en las ltimas cuatro semanas. Servicio comunitario Los programas de servicios comunitarios aprobados se limitan a proyectos que cumplen un propsito comunitario til en reas como la salud, los servicios sociales, la proteccin del medioambiente, la educacin, el redesarrollo urbano y rural, el bienestar, la recreacin, las instalaciones pblicas, la seguridad pblica y el cuidado de los nios. Esto se da cuando una persona brinda servicios de cuidado familiar, tambin conocidos como servicios de cuidado familiar estructurado dentro del Programa para personas mayores (Elderly and Disabled Waiver Program, EDWP), el Programa de servicios de atencin comunitaria (Community Care Service Program, CCSP), u Opciones de servicio que usan recursos en un entorno comunitario (Service Options Using Resources in a Community Environment, SOURCE). Si est brindando atencin con dos o ms proveedores, ingrese un registro de actividades que cumplen los requisitos para cada proveedor. Calendario de trabajo/participacin estandarizado rmado Declaracin en papel con membrete de la organizacin rmada por el supervisor que verica las horas Servicios comunitarios-Cuidado de familiar es Recibos de sueldo Carta de declaracin del proveedor 7 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. Actividades que cumplen los requisitos: Actividad que cumple los requisitos Descripcin Vericacin Capacitacin educativa vocacional Programas educativos organizados que preparan a las personas para un empleo en ocupaciones actuales o emergentes. Los requisitos de horas del curso para la capacitacin en educacin profesional estarn determinados por el Departamento de Salud Comunitaria (DCH). Vericacin electrnica a travs de datos del Sistema de Colegios Tcnicos de Georgia (Technical College System of Georgia, TCSG) Inscripcin ocial a cursos del semestre actual por parte de la Ocina del Registrador Copia del cronograma de clases del semestre actual Inscripcin en una institucin de educacin superior La carga de trabajo del estudiante puede incluir cualquier combinacin de cursos, trabajo, investigacin o estudios especiales que la institucin considere que contribuyen al estado de tiempo completo de dicha persona. Vericacin electrnica a travs de los datos de la Junta directiva (Board of Regents, BOR) Inscripcin ocial a cursos del semestre actual por parte de la Ocina del RegistradorCopia del cronograma de clases del semestre actual Inscripcin y participacin activa en el Programa de Rehabilitacin Vocacional de la Agencia de Rehabilitacin Vocacional de Georgia (Georgia Vocational Rehabilitation Agency, GVRA). Inscripcin y participacin activa en el Programa de Rehabilitacin Vocacional de GVRA. Declaracin rmada por GVRA, con fecha en un plazo de cuatro semanas a partir de la presentacin por parte del solicitante. Carta de inscripcin con fecha en un plazo de cuatro semanas de la presentacin por parte del solicitante. Programa SNAP Works Cumplimiento de los requisitos de elegibilidad para recibir los benecios del Programa de asistencia de nutricin suplementaria (Supplemental Nutrition Assistance Pr ogram, SNAP) conforme al Programa de trabajo/Programa de adultos sin discapacidades fsicas ni dependientes (Able-Bodied Adults Without Dependents, ABAWD). Una persona inscrita en este programa solo puede satisfacer esta exigencia de actividad que cumple los requisitos de Pathways cuando lleva a cabo una actividad laboral. Vericado por el sistema. Padre, madre o cuidador de un nio menor de seis aos Padres y tutores legales que son los principales responsables del cuidado y el bienestar diarios de un nio menor de seis aos. El nio menor de seis aos debe estar actualmente inscrito en el programa de Medicaid o debe gurar en la misma solicitud de Medicaid que el adulto que busca la cobertura de Pathways. Vericado por el sistema Prueba de tutela legal 8 Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado 9 Cmo mantener la elegibilidad Para seguir siendo elegible para la cobertura de Medicaid a travs de Georgia Pathways, se espera que una persona complete al menos 80horas de actividades que cumplen los r equisitos por mes, aunque no existe el requisito de informar ni cargar comprobantes de esas actividades cada mes. Las actividades que cumplen los requisitos solo se vericarn en la solicitud inicial, la renovacin anual y cuando una persona informa acerca de un cambio. Los aliados estn obligados a informar al Estado un cambio en las circunstancias, incluso si ese cambio puede afectar su elegibilidad. Todos los aliados a Pathways estn obligados a informar un cambio en un plazo de 10das. Para cualquier cambio informado, se har una revisin a los aliados a Pathways para conocer la elegibilidad para todas las categoras de asistencia de Medicaid, incluso Pathways. Un aliado puede enviar una solicitud de cambio a travs de los canales actuales disponibles, entr e los que se incluyen: – A travs del portal del cliente (Customer Portal, CP) de Gateway en gateway.ga.gov-En persona-Por correo-Por telfono Excepciones por causa justicada Los aliados a Pathways pueden solicitar una Excepcin por causa justicada en un mes en el que no hayan cubierto el requisito de 80 horas de actividades que cumplen los requisitos. Sus opciones para enviar una solicitud de Causa justicada al estado incluyen: 1. Portal del cliente de Gateway: https://gateway.ga.gov. 2. Impreso/Por correo a la ocina local de la Divisin de Servicios para Familias y Nios (Division of Family and Childr en Services, DFCS). Encuentre la direccin en: dfcs.georgia.gov/locations. 3. En persona yendo a la ocina local de la DFCS. Encuentre la direccin en: dfcs.georgia.gov/locations. 4. Por telfono: Llame a la DFCS al 877-423-4746 (TTY: 711). Acerca de las excepciones por causa justicada Puede solicitar una Excepcin por causa justicada al informar las horas y las actividades que cumplen los requisitos. Las excepciones por causa justicada son circunstancias temporales que impiden o disminuyen su posibilidad de cumplir con el umbral de horas y actividades durante el perodo del informe. Solo puede solicitar una Excepcin por causa justicada para el mes anterior de horas y actividades que calican. La siguiente tabla describe las razones y deniciones de las excepciones por causa justicada aceptables. CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n. Causa justicada Denicin de Pathways Vericacin Nacimiento, adopcin, colocacin en custodia tutelar o fallecimiento de un familiar inmediato. Un miembro de su familia inmediata naci, fue adoptado o falleci durante el perodo del informe. Usted recibi una colocacin de un nio en cuidado tutelar en el hogar , incluidos aquellos que tienen un parentesco, durante el perodo del informe. Certicado de nacimiento Anuncio de nacimiento Documentos de adopcin Obituario Certicado de defuncin Pasaporte para la colocacin de cuidadores (para centros de cuidado tutelar) Enfermedad temporal/lesin a corto plazo La persona experiment una enfermedad temporal o lesin a corto plazo que result en la incapacidad para trabajar, asistir a la escuela o r ealizar otras actividades diarias regulares durante ms de tres das calendario consecutivos durante el perodo del informe. Nota del mdico clnico Declaracin del empleador/del supervisor Enfermedad grave u hospitalizacin del aliado o familiar inmediato del aliado La persona o un miembro de su familia inmediata estuvo hospitalizado o de otro modo incapacitado durante el perodo del informe debido a una enfermedad, lesin, incapacidad o afeccin fsica o mental que implica atencin a pacientes inter nados en un hospital, hospicio o centro de atencin mdica residencial; o el tratamiento continuo por parte de un proveedor de atencin mdica. Nota del mdico clnico Declaracin del empleador/del supervisor Desastres naturales o provocados por el hombre La persona fue vctima de un desastr e natural o humano, como una inundacin, tormenta, incendio grave, accidente industrial, tiroteo, acto de terrorismo, incidentes de violencia masiva u otro incidente declarado que provoca traumas masivos durante el perodo del informe. Declaracin del cliente con contacto colateral (un contacto de apoyo secundario) Orden ejecutivo emitida por el estado Catstrofe declarada a nivel federal Declaracin de pr dida de propiedad Falta de vivienda temporal La persona fue desalojada de su hogar o qued sin hogar durante el perodo del informe. Declaracin del cliente Carta del arrendador Documento de contrato de alquiler 10 Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado Causa justicada Denicin de Pathways Vericacin COVID-19 La persona no puede cumplir con los requisitos de horas y actividades porque estuvo en cuarentena por tener sntomas de COVID-19, un diagnstico de COVID-19 o exposicin a la COVID-19, o debido a un cierre relacionado con la COVID-19 del/de los lugar/es donde cumpla con el requisito de horas. Declaracin del cliente con contacto colateral Nota del mdico clnico Declaracin del empleador/ supervisor Otro La persona o un miembro de su familia inmediata fue vctima/estuvo involucrado en una situacin de violencia domstica, divor cio, procedimientos legales, asuntos legales o encarcelamiento temporal durante el perodo del informe; o se le conrm que cumplira funciones como jurado durante el perodo del informe. Familia inmediata se reere al cnyuge, hijo/a, padr e/madre, hermano/a hermana de la persona. La familia inmediata tambin incluye a cualquier otra persona que resida en su hogar y sea reconocida por la ley como dependiente. Declaracin del cliente con contacto colateral Por determinar (Circunstancia revisada y determinada aceptable)Requisitos y cronograma de presentacin de la Excepcin por causa justicada Para solicitar una Excepcin por causa justicada, debe completar cuatr o requisitos: Elija una razn para la Excepcin por causa justicada de una lista de opciones pr edenidas o seleccione "Otra". Proporcione una explicacin por escrito de lo que sucedi. Comparta el nmero de horas solicitadas para la Causa justicada. Enve la documentacin para respaldar la solicitud. Limitaciones Puede solicitar hasta 120 horas de excepciones por causa justicada por ao. Si el total de horas por Causa justicada que solicita en un solo ao es mayor que 120 horas, todas las siguientes solicitudes sern denegadas. No podr solicitar una Excepcin por causa justicada si ha alcanzado el lmite de 120 horas. CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. Vericacin requerida para las excepciones por causa justicada La tabla que se incluye a continuacin muestra la documentacin que se acepta para solicitudes de Causa justicada: Razn de Causa justicada Documentacin de vericacin aceptable Emergencia familiar o evento vital Declaracin del cliente con contacto colateral Nota del mdico clnico Documentos del tribunal/legales Informe policial/Informe de disturbio domstico Aviso de seleccin para servicio de jurado Nacimiento, adopcin, colocacin en custodia tutelar o fallecimiento de un familiar inmediato. Certicado de nacimiento Anuncio de nacimiento Documentos de adopcin Obituario Certicado de defuncin Pasaporte para la colocacin de cuidadores (para centros de cuidado tutelar) Enfermedad temporal/lesin a corto plazo Nota del mdico clnico Declaracin del empleador/del supervisor Enfermedad grave u hospitalizacin del aliado o familiar inmediato del aliado Nota del mdico clnico Declaracin del empleador/del supervisor Desastres naturales o pr ovocados por el hombre Declaracin del cliente con contacto colateral Orden ejecutiva emitida por el Estado Declaracin de catstrofe a nivel federal Declaracin de prdida de propiedad Falta de vivienda temporal Declaracin del cliente Carta del arrendador Documento de contrato de alquiler COVID-19 Declaracin del cliente con contacto colateral Nota del mdico clnico Declaracin del empleador/supervisor Otro Declaracin del cliente con contacto colateral Por determinar (Circunstancia revisada y determinada aceptable) Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado13 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCar para obtener m341s informaci363n.14 Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado 15 Servicios cubiertos por CareSource Georgia Pathways cubre toda la atencin que se considera mdicamente necesaria. El trmino mdicamente necesaria signica que usted necesita estos servicios para la prevencin, el diagnstico o el tratamiento de una afeccin mdica. No debera recibir facturas por estos servicios. Si recibe una factura, comunquese con nosotros. La lista completa de los servicios y de la atencin cubiertos por CareSource se encuentra en las pginas 20 a 28. Lo que cubre CareSource**Esta no es una lista completa. Consulte las pginas 20 a 28 para ver una lista completa de los servicios y de la atencin que cubr e CareSource. : Visitas al consultorio: proveedores y especialistas Atencin como paciente internado y ambulatorio Visitas a la sala de emergencias Atencin oftalmolgica Servicios de ambulancia Atencin preventiva Asistencia para la planicacin familiar Atencin de maternidad Informacin importante: Debe obtener los servicios de los proveedores dentro de la red de CareSource. Proveedor de la red o dentro de la red se reere a los proveedores que aceptan el seguro de CareSource y que tratan a pacientes que estn cubiertos por CareSource. Consulte la pgina 16 para conocer las excepciones. Cuando lo trata un proveedor que no est dentro de la red de CareSource, se necesita autorizacin pr evia, excepto en casos de emergencia. No necesita autorizacin previa para ninguna visita al consultorio ni para ningn procedimiento que se r ealiza en los consultorios de proveedores o centros dentro de la red de CareSource. Consulte el listado de autorizacin previa en su sitio web antes de su solicitud, ya que puede haber cambios durante el ao. Tenga en cuenta la diferencia entre una derivacin y una autorizacin previa (vea abajo). Autorizacin previa (Prior Authorization, PA): la aprobacin que puede ser necesaria antes de obtener un servicio. El servicio debe ser mdicamente necesario para recibir atencin. Su proveedor obtendr autorizacin previa para la atencin que usted necesita. Encontrar una lista completa de los servicios que requieren autorizacin previa (PA) en CareSource.com/es/ga/plans/medicaid/benets-services/referrals-prior -authorization/. Tambin puede llamarnos. Derivacin: su proveedor recomendar o solicitar estos servicios antes de que usted pueda recibirlos. Su pr oveedor llamar y coordinar estos servicios para usted, le proporcionar una aprobacin por escrito para que lleve a los servicios a los que lo deriva o le explicar qu debe hacer . Algunos ejemplos son los anlisis de laboratorio, las radiografas o las consultas a los especialistas. CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 16 Servicios fuera de la red CareSource puede trabajar con un proveedor fuera de la red para coordinar los servicios necesarios. Esto ocurrira si no puede recibir atencin de un proveedor de la red. Debe contar con una autorizacin previa (PA) de CareSource antes de obtener atencin fuera de la red en una situacin que no es una emergencia. Derivacin permanente Si tiene necesidades especiales y necesita atencin continua, puede consultar a un especialista con una derivacin permanente de un PCP. El tratamiento que brinda el especialista debe ser el correcto para su problema de salud y sus necesidades. Continuidad de la atencin CareSource trabajar con usted para mantener la atencin que est recibiendo o que se ha planicado. Podemos ayudarle a continuar con la atencin si: Usted sea nuevo en CareSource. Su proveedor se ha ido de la red. Usted deja CareSource para ir a otro plan de salud. Gestin de uso Nuestro equipo de Gestin de uso (Utilization Management, UM) revisa la atencin mdica que obtiene en funcin de un conjunto de directrices. Revisamos su atencin para asegurarnos de que obtenga la mejor de acuerdo con sus necesidades. Puede preguntar cmo se revisa la atencin para los procedimientos, lo que incluye la revisin previa al servicio, la revisin concurrente urgente, la revisin posterior al servicio y la presentacin de una apelacin. CareSource no recompensa a los proveedores ni a nuestro personal por denegar servicios. Queremos que reciba la atencin que necesita. Podemos coordinar servicios de intrprete si su idioma primario o el de su familia no es ingls. Tambin podemos ayudarle si tiene problemas de visin, audicin o habilidades de lectura limitadas. Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056) si tiene preguntas sobre la UM. Cuando llame a la UM, tenga esto en cuenta: Nuestro horario de atencin telefnica es de lunes a viernes, de 8a.m. a 5p.m. Puede dejar un mensaje fuera de ese horario. Puede comunicarse con la UM a travs del formulario seguro Cuntenos que se encuentra en CareSource.com/es/Georgia. Recibir una respuesta el siguiente da hbil. El personal de la UM le dir su nombre y su cargo y que pertenece a CareSource cuando llame. Autorizaciones de nueva atencin CareSource puede decidir que un nuevo avance que actualmente no est cubierto por Medicaid pase a ser un benecio cubierto. Esto incluye nuevos avances en: Servicios de atencin mdica Dispositivos mdicos Terapias Opciones de tratamiento Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado 17 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. Explicacin de benecios Cuando vaya al mdico o reciba otros servicios de atencin mdica, le enviaremos una Explicacin de benecios (Explanation of Benets, EOB). Una EOB no es una factura. En ella se enumerar: Quin recibi la atencin. El mdico que factur por la atencin. La fecha de la atencin. El tipo de atencin. El monto que pag CareSource. El importe que adeuda o que ya pag. Si adeuda un servicio, recibir una factura del proveedor. Debe guardar sus EOB y pagar solo el monto indicado como su r esponsabilidad. Si recibe una factura que excede el monto que gura en la EOB como su responsabilidad, o por atencin que no recibi, llame a Servicios para Aliados. Apueste por la ecologa! Puede visualizar su EOB en lnea de modo fcil y rpido. Lo nico que necesita hacer es iniciar sesin en su cuenta de My CareSource. Ya no hay que esperar el correo ni apilar papeles! 18 /lame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del AliadoCopagos Cuando los aliados pagan una pequea parte de los costos de la atencin mdica, esto se denomina copago. Todos los aliados a Pathways inscritos en una CMO debern pagar los montos de copago en el punto de servicio, en concordancia con otras clases de asistencia, segn se reeja en el Plan de Medicaid del estado. A los aliados de Pathways que no pueden pagar su copago no se les puede negar la atencin de un servicio cubierto. Servicio Monto Atencin hospitalaria para pacientes internados $12.50 por toda la estada Visita hospitalaria para pacientes ambulatorios $3.00 por visita Uso del departamento de emergencias si no se trata de una emergencia $3.00 Atencin primaria $0.00 Especialista $2.00 Equipo mdico permanente $3.00; $1.00 por alquileres y suministros Farmacia $10.00 o menos: $0.50 $10.01 a $25.00: $1.00 $25.01 a $50.00: $2.00 $50.01 o ms: $3.00 Benecios En CareSource, nos preocupamos por usted. Sabemos que la salud y el bienestar implican ms que solo una excelente atencin mdica. Es por eso que CareSource ofrece benecios y servicios que van ms all de la atencin bsica. Servicios de salud mental La salud mental es una parte importante de su bienestar general. Podemos ayudarle si tiene pr oblemas de depresin, ansiedad, o adiccin a las drogas o al alcohol. Llame a Servicios para Aliados, consulte el directorio de proveedores o visite ndadoctor.CareSource.com y use la herramienta en lnea Find A Doctor (encontrar un mdico). Consulte la pgina21 para informarse sobre los servicios de salud mental cubiertos. Lnea directa de ayuda contra adicciones de CareSource Si quiere hacer cambios como limitar el consumo de alcohol o dejar de consumir drogas, podemos ayudarle. Llame a la Lnea directa de ayuda contra adicciones de CareSource al 1-833-674-6437. Podemos ayudarle a encontrar atencin y apoyo. 19 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 20 Gua rpida de los benecios Esta gua rpida de benecios enumera la atencin y los servicios cubiertos que le corr esponden como aliado a CareSource. Puede encontrar ms informacin en CareSource.com/es/Georgia o llamando a Servicios para Aliados. Visitas al consultorio Clnicas de atencin conveniente dentro de tiendas como CVS Minute Clinic Centro de salud calicado a nivel federal (Federally Qualied Health Center , FQHC) Otros profesionales de atencin mdica (enfermeras, asistentes mdicos, parteras) Podiatra (cuidado de los pies) Proveedores de atencin primaria, como mdicos de familia, pediatras, gineclogos obstetras y enfermer os practicantes Especialistas (podlogo, neurlogos, onclogos, etc.) TelesaludServicios de emergencia Sala de emergencias (ER) Ambulancia de emergencia Atencin de urgencia Servicios preventivos y exmenes de deteccin Prueba de aneurisma de aorta abdominal (Abdominal Aortic Aneurysm, AAA) Deteccin y asesoramiento sobre consumo indebido de alcohol Control de la presin arterial (adultos) Mediciones de la masa sea Prueba de deteccin de cncer de seno (mamografa)Extractores de leche materna Prueba de enfermedad cardiovascular Prueba de deteccin de cncer cervical de tero y vaginal (Papanicolaou) Prueba de colesterol (adultos) Prueba de deteccin de cncer colorrectal (adultos)Deteccin de depresin (adultos) Prueba de deteccin de diabetes Electrocardiograma (ECG/EKG) Prueba de deteccin de hepatitisB Prueba de deteccin de VIH Inmunizaciones (vacunas) Prueba de deteccin de cncer de pulmn Asesoramiento nutricional Pruebas de obesidad/ndice de masa muscular (IMC) y asesoramiento alimentario Exmenes fsicos Examen de prstata Pruebas de deteccin y asesoramiento sobre ITS/ETS Pruebas de deteccin y asesoramiento sobre tabaco/tabaquismoServicios/Centros para pacientes hospitalizados Atencin hospitalaria como paciente internado (mater nidad/parto, terapia de rehabilitacin, servicios mdicos)* Atencin aguda a largo plazo (Long Term Acute Car e, LTAC)* Atencin de enfermera especializada* Servicios/Centros de para pacientes ambulatorios Servicios relacionados con la sangre* Servicios de quimioterapia/radioterapia Ensayos clnicos Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado 21 Programa de hospitalizacin parcial (Partial Hospitalization Pr ogram, PHP)* Atencin ambulatoria por uso de sustancias Atencin ambulatoria en salud mental y abuso de sustancias Ciruga ambulatoria/Servicios mdicos Ciruga por aborto* Ciruga baritrica* Ciruga por blefaroplastia* Ciruga cosmtica/plstica* Ciruga general* Ciruga reconstructiva* Ciruga de esterilizacin* Trasplantes* Atencin para armacin de gnero* Ciruga de la vista* Servicios de diagnstico para pacientes ambulatoriosDiagnstico por imgenes (tomografas computadas [computerized tomography , CT]/ tomografa por emisin de positrones [positron emission tomography, PET]/resonancia magntica [magnetic resonance imaging, MRI)* Servicios profesionales/de laboratorio ambulatorios* Radiografas e imgenes de diagnstico/ Radiografas porttiles* Servicios de hospicio Atencin domiciliaria Centro de hospicio/relevo* Atencin mdica domiciliaria Asistente de enfermera certicado (asistentes para el cuidado de la salud en el hogar)* Equipo mdico permanente (Durable Medical Equipment, DME)* Terapia de infusin Terapia ocupacional* Aparatos ortopdicos/prostticos* Oxgeno* Fisioterapia* Enfermera especializada* Estudios del sueo basados en el hogar Trabajador social* Terapia del habla* Equipo mdico permanente y suministros Suministros y nutricin enteral/parenteral* Suministros para la diabetes Suministros para la incontinencia Otros DME (bolsas de ostoma, sillas retrete, jeringas)* Oxgeno y suministros* Implantes cocleares* Sillas de ruedas/andadores* Cuidado de heridas* CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 22 Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado Gua de benecios Este cuadro incluye ms informacin sobre la atencin y los servicios que usted tiene con nosotros. Si tiene preguntas o necesita ms informacin, llame a Servicios para Aliados. Con gusto le ayudaremos. Servicio Ms informacin Requisitos Transporte en ambulancia y en camioneta para personas con discapacidad (ambulette) Est cubierto el transporte para situaciones de emer gencia en ambulancia o camioneta para personas con discapacidades (ambulette). Los servicios que no se consideran de emer gencia requieren una autorizacin previa (PA). Servicios de salud mental Si necesita servicios de tratamiento de salud mental o por trastor no por abuso de sustancias, consulte su directorio de proveedores o la lista de proveedores en ndadoctor.CareSource.com. Si desea obtener ms informacin, tambin puedellamar a Servicios para Aliados. Si necesita ayuda de inmediato, llame a Car eSource24, nuestra Lnea de asesora en enfermera, al 1-844-206-5944 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Estos servicios requieren PA: Todos los servicios para pacientes internados Tratamiento asertivo comunitario (Assertive Community Treatment, ACT) Servicios de apoyo de la comunidad Terapia electroconvulsiva (Electroconvulsive Therapy, ECT) Psicoterapia familiar Psicoterapia individual Atencin intensiva personalizada Servicios de coordinacin (IC3) Servicios del Programa intensivo ambulatorio (IOP) Servicios del programa de hospitalizacin par cial (PHP) Evaluacin diagnstica psiquitrica Servicios del Centro de tratamiento psiquitrico residencial (Psychiatric Residential Treatment Facility, PRTF) (solo para personas de hasta 21aos) Partera enfermera certicada(Certied Nurse Midwife, CNM) Enfermeras que ayudan con el embarazo, el trabajo de parto y el parto. Encuentre una CNM en el Directorio de proveedores, en ndadoctor.CareSource. com o llamando a Servicios para Aliados. No se requiere PA. CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. Servicio Ms informacin Requisitos Enfermeros con prctica mdica certicados (CNP) Enfermeros especializados en algn tipo de atencin proporcionada por mdicos. Encuentre un CNP en el Directorio de proveedores, en ndadoctor .CareSource. com o llamando a Servicios para Aliados. No se requiere PA. Servicios de diagnstico Los servicios de diagnstico son anlisis de laboratorio, radiografas o pruebas indicadas por un mdico u otro profesional de la salud para obtener ms informacin sobr e una afeccin o enfermedad. Estos servicios requieren PA e incluyen, entre otros, los siguientes: Ciertos anlisis de sangr e/pruebas de laboratorio Exploraciones por imgenes (CT, MRI, PET) 24 Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado Servicio Ms informacin Requisitos Equipo mdico permanente Equipo mdico indicado por su mdico que se puede utilizar ms de una vez para servicios de salud. Estos servicios requieren PA e incluyen, entre otros, los siguientes: Sillas de ruedas y algunos accesorios Todos los artculos de alquiler/ arrendamiento, como mquinas de pr esin positiva en las vas respiratorias (continuous positive airway pressure, CPAP)/de presin positiva de dos niveles en las vas respiratorias (bilevel positive airway pressure, BiPAP), de ventilacin nocturna con presin negativa (nocturnal negative pressure ventilation, NNPV), monitores de apnea, respiradores, camas de hospital, colchones especiales, osciladores de pared torcica de alta frecuencia, dispositivo estimulador/asistente de tos, dispositivos de compresin neumtica, dispositivos de generacin de voz y accesorios, bombas de infusin. Implantes cocleares, incluida la mayora de los reemplazos Dispositivo de asistencia ventricular izquierda (Left Ventricular Assist Device, LVAD) Dispositivos de cierre de heridas asistido por vaco Dispositivos de prtesis y rtesis Aparatos bucales para la apnea obstructiva del sueo Sistemas de transferencia de pacientes/elevadores de Hoyer Reparacin de sillas de ruedas elctricas Estimuladores de la mdula espinal Servicios de emergencia Una emergencia es un pr oblema mdico que usted considera tan serio que debe ser tratado por un mdico de inmediato. Los servicios de emergencia siempre estn cubiertos. Consulte la pgina38 para obtener ms informacin. No se requiere PA. 25 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. Servicio Ms informacin Requisitos Servicios y suministros de planicacin familiar Los servicios y suministros de planicacin familiar incluyen anticonceptivos, extractores de leche materna, exmenes de planicacin familiar, servicios de parteras y visitas domiciliarias prenatales y posparto. Tambin se cubren clases de Lamaze, educacin para padres y de lactancia materna. No estn cubiertos los servicios de inseminacin articial ni los tratamientos por infertilidad. Los servicios diagnsticos de infertilidad requieren una P A. Los servicios de planicacin familiar proporcionados por pr oveedores dentro y fuera de la red estn cubiertos. Puede recibir servicios de su PCP, o de cualquier gineclogo/ obstetra o proveedor de planicacin familiar cualicado (Qualied Family Planning Provider, QFPP) incluido en el Directorio de proveedores, como Planned Parenthood. No necesita derivacin de un profesional para estos servicios. Centros de salud calicados a nivel federal (FQHC) y Clnicas de salud rurales (Rural Health Clinic, RHC) Hay consultorios especiales que ayudan a quienes viven en zonas rurales o urbanas a recibir atencin. La atencin cubierta incluye visitas al consultorio para obtener atencin primaria y servicios de especialistas, sioterapia, servicios de patologa del habla y de audiologa, odontolgicos, de podiatra, oftalmolgicos, quiroprcticos y de salud mental. Encuentr e un FQHC o RHC en el Directorio de proveedor es, en ndadoctor. CareSource.com o llamando a Servicios para Aliados. No se requiere PA. Servicios de atencin mdica domiciliaria La atencin mdica domiciliaria abarca una amplia gama de servicios de atencin mdica que se puede administrar en su hogar para una enfermedad o lesin. No est cubierta la atencin privada de enfermera. Estos servicios requieren PA e incluyen, entre otros, los siguientes: Visitas del asistente de atencin mdica domiciliaria Visitas de personal de enfermera especializada V isitas de trabajadores sociales Terapia ocupacional Terapia del habla Fisioterapia Atencin de hospicio Atencin para pacientes con enfermedades terminales. La atencin de hospicio est cubierta sin costo alguno para usted. Solo la atencin para pacientes internados en hospicio requier e PA. Servicios hospitalarios para pacientes internados Los servicios hospitalarios para pacientes internados son procedimientos o pruebas mdicas que se llevan a cabo en un hospital u otro centro mdico y que, por lo general, requieren una estada nocturna. Todos los servicios hospitalarios para pacientes internados requieren PA. 26 Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado Servicio Ms informacin Requisitos Insumos mdicos La atencin cubierta incluye suministros para la diabetes y suministros nutricionales. Estos servicios requier en PA e incluyen, entre otros, los siguientes: Monitores de glucosa continuos Leche de donantes Dispositivo de infusin de insulina Nutricin oral (con nes mdicos) y terapia nutricional enteral Atencin obsttrica y de maternidad Atencin pr enatal y posparto, incluidos los servicios para embarazos de riesgo y servicios ginecolgicos. Puede autoderivarse a cualquier especialista en salud femenina en nuestra red o puede consultar a su PCP . Se requiere PA para atencin de maternidad si el parto y la hospitalizacin se programan antes de la semana 39, o si la estada excede las 48horas para parto vaginal o 96horas para parto por cesrea. Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios son procedimientos o pruebas mdicas que se llevan a cabo en un centro mdico sin estada nocturna. Estos servicios requieren PA e incluyen, entre otros, los siguientes: Cirugas electivas Proveedores fuera de la red Los proveedores fuera de la red de CareSource son mdicos, hospitales, farmacias u otros proveedores que no han rmado un contrato que los comprometa a brindar servicios a los aliados a CareSource. Encuentre proveedores en el Directorio de proveedores, en ndadoctor.CareSource. com o llamando a Servicios para Aliados. Se requiere PA. CareSource no pagar por servicios de estos proveedores a menos que se trate de una emer gencia o que otorguemos una PA. Servicios para control del dolor Estos servicios para el control del dolor ayudan a mejorar la calidad de vida de aquellos que sufren dolor cr nico. Estos servicios requieren PA e incluyen, entre otros, los siguientes: Inyecciones epidurales de esteroides Inyecciones en puntos gatillo Bombas para analgesia implantables Estimulador de la mdula espinal implantable Procedimientos de la articulacin sacr oilaca Fusin de articulacin sacroilaca Intervenciones en articulaciones facetarias 27 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. Servicio Ms informacin Requisitos Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla Estn cubiertas sin costo alguno para usted la sioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional. Encuentre proveedores en el Directorio de proveedores, enndadoctor.CareSource. com o llamando a Servicios para Aliados. Todo lo que implique terapia del habla, ocupacional y sioterapia requiere P A. Exmenes fsicos La atencin preventiva siempre est cubierta sin costo alguno para usted. Exmenes fsicos para adultos; aquellos necesarios para un empleo o para la participacin en programas de capacitacin laboral estn cubiertos si no los ofrece otra fuente de forma gratuita. No se r equiere PA. Servicios de podiatra Servicios para sus pies. No se r equiere PA. Medicamentos con receta, incluidos los de venta libre Se cubren todos los medicamentos cubiertos por Medicaid que sean mdicamente necesarios. Usamos una lista de medicamentos preferidos (PDL). La PA vara segn el medicamento. Evaluaciones de deteccin preventivas de cncer de seno y cervical La atencin preventiva siempre est cubierta sin costo alguno para usted. Estn cubiertas las evaluaciones de deteccin preventivas de cncer de seno (mamografas) y las de cncer cervical (pruebas de Papanicolaou) para mujeres. No se r equiere PA. Prueba de deteccin de cncer de pr stata La atencin preventiva siempre est cubierta sin costo alguno para usted. Las evaluaciones de deteccin de cncer de prstata estn cubiertas sin costo alguno para usted. No se requier e PA. Pr oveedor de atencin primaria (PCP) La atencin preventiva siempre est cubierta sin costo alguno para usted. Su PCP le realizar exmenes de control, le colocar inyecciones y tratar la mayora de sus necesidades de atencin mdica de rutina. Si fuera necesario, lo derivar a especialistas o lo ingresar en el hospital. No se requier e PA. Dilisis La dilisis est cubierta. No se r equiere PA. Tratamiento residencial El tratamiento residencial proporciona terapia para abuso de sustancias, enfermedad mental y otros problemas conductuales en un centro de atencin mdica. Llame a Servicios para Aliados para obtener ms informacin. Se requiere PA. 28 Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado Servicio Ms informacin Requisitos Evaluaciones y asesoramiento sobre obesidad Estn cubiertas las evaluaciones por obesidad/IMC y el asesoramiento dietario. Su PCP u otro proveedor de la salud puede pr oveer atencin si lo consideran necesario. No se requiere PA. Vacunas (inmunizaciones) Su PCP le realizar exmenes de control, le colocar inyecciones y tratar la mayora de sus necesidades de atencin mdica de rutina. Tambin puede obtener algunas vacunas, como la de la gripe, en clnicas de atencin conveniente. Consulte la pgina 33 para obtener ms informacin. No se requiere PA. Especialistas Los especialistas son dermatlogos y cardilogos, entr e otros. Encuentre especialistas en el Directorio de proveedores, en ndadoctor.CareSource. com o llamando a Servicios para Aliados. Su PCP u otro proveedor le propor cionar una derivacin para consultar a la mayora de los especialistas. Los especialistas o servicios fuera de la red de CareSour ce requieren PA. Servicios para la audicin Los exmenes para la audicin estn cubiertos sin costo alguno para usted. Los audfonos y otros artculos relacionados estn cubiertos para los menores de 21 aos. Estos servicios requieren PA e incluyen, entre otros, los siguientes: Terapia del habla Audfonos T elesalud Acceso conveniente al mdico por telfono o computadora, desde donde sea que est. Es posible que su PCP ofrezca servicios de telesalud. Comunquese con su consultorio para averiguarlo. Si su PCP no est disponible, llame a Teladoc al 1-800-TELADOC (835-2362) o visite Teladoc.com/CareSource. No se requiere PA. Atencin de urgencia La atencin de urgencia no es para casos de emergencia. Sirve para cuando no puede ver a su PCP de inmediato. Este tipo de atencin ayuda a evitar que empeore una lesin, enfermedad o problema de salud mental. No se requiere PA. Servicios de la vista Incluye exmenes oftalmolgicos, exmenes de rutina y servicios de un mdico oculista. Todos los aliados tienen cubierto un examen oftalmolgico al ao. Los anteojos y las lentes de contacto estn cubiertos para aliados de 19 y 20 aos. Estos servicios requieren PA e incluyen, entre otr os, los siguientes: Lentes de contacto Ciruga de la vista 29 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. Servicio Ms informacin Requisitos Visitas de nio sano (EPSDT) La atencin preventiva siempre est cubierta sin costo alguno para usted. Los EPSDT cubren los exmenes mdicos, las inmunizaciones (vacunas), la educacin sobre la salud y las pruebas de laboratorio para personas elegibles para Medicaid de 19 y 20 aos aliadas a Georgia Pathways. Los EPSDT tambin cubr en exmenes mdicos, oftalmolgicos, odontolgicos, auditivos, nutricionales, del desarrollo y de salud mental. Consulte la pgina44 para obtener ms informacin. No se requiere PA. 30 Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado Servicios adicionales Como aliado a CareSource, tendr benecios extra. Salud y bienestar Lotera de la vacuna contra la COVID-19 Reciba su vacuna contra la COVID-19 para tener la posibilidad de ganar $500! Para ganar, debe cumplir estas reglas de elegibilidad: Ser aliado a Georgia Families, Georgia Pathways o PeachCare for Kids (los aliados al programa Planning 4 Healthy Babies no son elegibles). Haber recibido al menos una dosis de las vacunas de Moderna, Pzer-BioNTech o Johnson & Johnson. Haber recibido al menos una vacuna de un proveedor de la red de CareSource. Para obtener ms informacin, enve un correo electrnico a ExtraBenetsGeorgia@CareSource.com. Atencin odontolgica La salud bucal es clave para mantener una buena salud general. Los aliados a Pathways de 19 y 20 aos tienen el benecio odontolgico de los EPSDT . CareSource pr oporciona benecios odontolgicos para aliados adultos mayores de 21 aos como valor agregado. Los benecios incluyen limpiezas dentales, extracciones dentales y exmenes de rutina. Tambin se ofrece asesoramiento por consumo de tabaco y de sustancias. Los adultos tambin cuentan con una asignacin de $700. Se puede usar para rellenos dentales, limpiezas dentales profundas (atencin de las encas), dentaduras postizas parciales, completas y tratamiento de endodoncia. Atencin oftalmolgica Cuidar sus ojos puede conducir a una mejor calidad de vida. Su vista afecta su desempeo en el trabajo, en la escuela y en el hogar. CareSource cubre un examen anual de la vista y $75 para anteojos o lentes de contacto.31 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 32 myStrength SMTome el control de su salud mental y pruebe myStrength. Le ofrece un apoyo para ayudarle a mejorar el estado de nimo, la mente, el cuerpo y el espritu. Visite bh.mystrength.com/caresource. Artculos de venta libre Reciba artculos de venta libre para el alivio de alergias, el alivio del dolor y vitaminas sin costo para usted. Necesitar una receta de su proveedor. Mam y beb Extractores de leche materna Puede recibir un extractor de leche materna sin costo para usted! Llame a alguno de los nmeros que guran a continuacin: Aeroow: 1-844-867-9890 Ameda Direct: 1-877-791-0064 Regalo de bienvenida para el recin nacido Para darle la bienvenida a su nuevo beb, CareSource le enviar un regalo con artculos para bebs. Se le enviar este regalo si forma parte de la administracin de la atencin y ha ido a las consultas prenatales y de posparto. Membresa de la YMCA Obtenga una membresa familiar gratuita para las YMCA participantes. Debe haber al menos un aliado a CareSource en su hogar. Deber hacer su consulta de bienestar y odontolgica anual. Para registrarse para estas membresas, visite su club local o ingrese a los sitios web correspondientes. Necesitar su tarjeta de ID de Car eSource. Tambin necesitar el nombre, el apellido y la fecha de nacimiento del aliado. Ciertos aliados obtienen descuentos an mayores. Al inscribirse, pregunte qu tiene incluido. Es posible que estas ofertas no estn disponibles en todas las reas de Georgia. Algunas pueden estar basadas en la elegibilidad. Llame al 1-844-607-2828 para obtener ms informacin. Apoyo para la atencin Administracin de la atencin La administracin de la atencin le ayuda a conocer su salud y cmo puede manejar mejor sus afecciones de salud especcas. Ser parte de la administracin de la atencin tambin signica que usted r ecibe: Un tensimetro gratuito para los aliados que tienen diagnstico de presin arterial alta. Un juego de cama completo gratuito para nios con diagnstico de asma. Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado 33 Objetivos de vida CareSource Life Services CareSource Life Services ofrece servicios y apoyo para sus objetivos de vida. Esto le ayudar a llegar desde donde est a donde quiere estar. Ofrecemos CareSource JobConnect. Este programa le ayuda a obtener nuevas habilidades, lo vincula con los servicios locales y le ayuda a encontrar un trabajo. Lifeline Puede obtener un telfono inteligente gratis, incluyendo minutos y mensajes de texto ilimitados y 15 GB de datos! Regstrese en www.GALifeline.com. Das de atencin de CareSource Busque invitaciones para los Das de atencin de CareSource para los eventos de controles de bienestar y salud. Puede ganar una tarjeta de regalo. Recompensas por bienestar Recompensas de MyHealth Los adultos mayores de 18 aos pueden obtener hasta $240 de recompensa a travs del programa MyHealth. Puede obtener recompensas completando ciertas actividades de bienestar. Se pueden canjear por tarjetas de regalo para muchas tiendas minoristas como Old Navy , TJ Maxx y Sephora . CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. Transporte Los aliados a Georgia Pathways de CareSource de 19 y 20 aos disponen del benecio de transporte (viaje) que no se considera de emergencia. Para coordinar un traslado, llame al grupo que brinda servicios en su condado por lo menos tres das hbiles antes de su cita. Zona Nmero de telfono Condados Norte Southeastrans Lnea gratuita: 1-866-388-9844 Lnea local: 678-510-4555 Banks, Barrow, Bartow, Catoosa, Chattooga, Cherokee, Cobb, Dade, Dawson, Douglas, Fannin, Floyd, Forsyth, Franklin, Gilmer, Gordon, Habersham, Hall, Haralson, Jackson, Lumpkin, Morgan, Murray, Paulding, Pickens, Polk, Rabun, Stephens, Towns, Union, Walker, Walton, White y Whiteld Atlanta Southeastrans Lnea gratuita: 1-866-388-9844 Lnea local: 404-209-4000 Fulton, DeKalb y Gwinnett Centro ModivCare Lnea gratuita: 1-888-224-7981 Baldwin, Bibb, Bleckley, Butts, Carroll, Clayton, Coweta, Dodge, Fayette, Hear d, Henry, Jasper, Jones, Lamar, Laurens, Meriwether, Monroe, Newton, Pike, Putnam, Rockdale, Spalding, Telfair, Troup, Twiggs y Wilkinson Este ModivCare Lnea gratuita: 1-888-224-7988 Para la Unidad de estabilizacin de crisis y los Centr os de tratamiento psiquitrico residencial, llame al 1-800-486-7642 Ext. 461 o 436 Appling, Bacon, Brantley, Bryan, Bulloch, Burke, Camden, Candler , Charlton, Chatham, Clarke, Columbia, Efngham, Elbert, Emanuel, Evans, Glascock, Glynn, Greene, Hancock, Hart, Jeff Davis, Jefferson, Jenkins, Johnson, Liberty, Lincoln, Long, Madison, McDufe, McIntosh, Montgomery, Oconee, Oglethorpe, Pierce, Richmond, Screven, Taliaferro, Tattnall, Toombs, Treutlen, Ware, Warren, Washington, Wayne, Wheeler y Wilkes Suroeste ModivCare Lnea gratuita: 1-888-224-7985 Atkinson, Baker, Ben Hill, Berrien, Brooks, Calhoun, Chattahoochee, Clay , Clinch, Coffee, Colquitt, Cook, Crawford, Crisp, Decatur, Dooly, Dougherty, Early, Echols, Grady, Harris, Houston, Irwin, Lanier, Lee, Lowndes, Macon, Marion, Miller, Mitchell, Muscogee, Peach, Pulaski, Quitman, Randolph, Schley, Seminole, Stewart, Sumter, Talbot, Taylor, Terrell, Thomas, Tift, Turner, Upson, Webster, Wilcox y Worth Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n.CareSource _ Manual del Aliado 35 Dnde obtener atencin Fcil acceso a la atencin En ocasiones, necesita atencin mdica, pero no sabe cul es el mejor lugar para ir. CareSource le facilita la obtencin de atencin para las necesidades de salud ms comunes. Proveedor de atencin primaria (PCP) Su PCP es su aliado principal en la salud. Puede proporcionarle controles regulares, visitas de rutina o de bienestar, y vacunas. En ocasiones, su PCP no podr tratar su problema de salud. De ser as, lo derivar a otro proveedor o a un especialista. Su PCP tambin puede ingresarlo en el hospital. Los PCP pueden ser: Mdicos generales o de familia Pediatras Internistas Mdicos obstetras/gineclogos Asistentes mdicos Enfermeros con prctica mdica Otros mdicos pueden aceptar ser un PCP, por ejemplo: Psiquiatras, en el caso de personas con problemas de salud mental importantes. Proveedores en clnicas de departamentos de salud pblica y clnicas ambulatorias hospitalarias. Especialistas, en el caso de personas con afecciones crnicas. Tambin puede elegir un Centro de salud calicado a nivel federal o una Clnica de salud rural como su PCP. Es fcil encontrar un PCP: Puede buscar un proveedor usando la herramienta Encontrar un mdico en ndadoctor.CareSource.com. Siempre estamos agregando nuevos proveedores, por lo que esta herramienta es la ms actualizada. Puede solicitar una copia impr esa de un Directorio de proveedores. Devuelva la tarjeta del Directorio de proveedores que se incluye en el Manual de nuevo aliado o llame a Servicios para Aliados. Si no ha elegido un PCP antes de unirse a CareSource, elegiremos uno por usted. Le enviaremos una carta con esta informacin en un plazo de 10 das. Esta decisin la tomaremos basndonos en: Su lugar de residencia. Si ha visitado anteriormente a un PCP cercano a su domicilio. Si el PCP est aceptando nuevos pacientes. Su idioma de preferencia. CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n. 36 Cmo cambiar de PCP Puede cambiar de PCP dentro de los primeros 90 das de su incorporacin a CareSource. Puede cambiar de PCP cada seis meses despus de eso. Tambin puede cambiar de PCP en cualquier momento por las siguientes razones: Quiere tener el mismo PCP que un familiar. El PCP no le brinda la atencin cubierta que usted desea por objeciones morales o r eligiosas. Usted o su PCP se han mudado y estn demasiado alejados. Puede cambiar su PCP iniciando sesin en la cuenta del aliado My CareSource en MyCareSource.com o llamando a Servicios para Aliados. Una vez que encuentre un PCP, programe una visita de inmediato. De este modo, su PCP podr conocerlo y compr ender sus necesidades de atencin mdica. Asegrese de que su nuevo PCP reciba sus registros de salud. Cambios en nuestra red de PCP Si su PCP abandona la red de CareSource, le encontraremos un nuevo PCP. Le comunicaremos esto por escrito. Tambin le diremos si alguno de los hospitales locales ya no est en la red de CareSource. Puede cambiar de PCP dentro de un plazo de 30 das si lo decide. Citas Es importante que vaya a las visitas planicadas con su PCP. Llame al consultorio del mdico al menos 24 horas antes si necesita cambiar o cancelar una visita. Atencin preventiva Su PCP desempear un papel importante en su tratamiento preventivo. Los exmenes de salud de rutina, las pruebas y los exmenes de deteccin pueden ayudar a encontrar y tratar los problemas a tiempo antes de que empeoren. Consulte la pgina 44 para obtener informacin sobre la atencin preventiva y cundo debera visitar a su proveedor. Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n.CareSource _ Manual del Aliado Dnde obtener atencin Queremos asegurarnos de que acceda fcilmente al proveedor indicado cuando lo necesite.Proveedor de atencin primaria (PCP) Telesalud o Teladoc Clnicas de atencin conveniente Atencin de urgencia Salas de emergencias de un hospital Por lo general, atiende durante el horario de atencin regular. Se requiere una cita. Acceso conveniente al mdico por telfono ocomputadora, desde donde sea que est. Habitualmente est abierto los siete das de la semana con horarios nocturnos y de nes de semana. Habitualmente est abierto los sietedas de la semana con horarios nocturnos y de nes de semana. Abierto las 24 horas del da, los 365 das del ao. Atencin de rutina, enfermedadescomunes y consejo mdico. Tambin puede ofrecer servicios de telesalud. Comunquese con el consultorio de su PCP para averiguarlo. Visite a su mdico con frecuencia! Es posible que su PCP ofr ezca servicios de telesalud. Comunquese con su consultorio para averiguarlo. Si su PCP no est di sponible o no ofrece servicios de telesalud, puede llamar a Teladoc al 1-800-TELADOC (835-2362) o visitar Teladoc. com/Car eSource. Cuando su PCP no est disponible. Dentro de muchas farmacias y tiendas de comestibles locales como CVS Minute Clinic . Utilcelas para enfermedades comunes como tos, sinusitis, resfros, dolores de garganta e inmunizaciones. Cuando su PCP no est disponible.Su enfermedad o lesin no puede esperar. Enfermedades comunes, radiografas, cortes profundos, etc. Cuando est muy enfermo o necesita ayuda inmediata. Para situaciones en las que hay riesgo para la vida, como dolor en el pecho o una lesin en la cabeza.No todas las situaciones forman parte claramente de una de las opciones anterior es. Si no est seguro sobre a dnde debe dirigirse, llame a CareSource24 , nuestra Lnea de asesora en enfermera. Estamos aqu las 24 horas del da, los 7 das de la semana. Solo marque 1-844-206-5944 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) para hablar con el personal de enfermera de CareSource24. Proveedor de atencin primaria (PCP) Para servicios de atencin mdica de rutina, visite a su PCP. Esto le ayuda a conocerlo mejor y a entender sus necesidades de atencin mdica para poder brindarle la mejor atencin. Algunos ejemplos de las afecciones que su PCP puede tratar son: Mareos Presin arterial alta o baja Hinchazn en las piernas y los pies Alto o bajo nivel de azcar en sangre Tos persistente Dolor de odo Dolor de espalda Estreimiento Sarpullido Dolor de garganta Prdida del apetito Intranquilidad Dolores en las articulaciones Resfro/gripe Dolor de cabeza Extraccin de puntos de sutura Secrecin vaginal Pruebas de embarazo Manejo del dolor CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n. 38 Telesalud Con la telesalud, usted utiliza su celular, computadora o tableta para hablar con un proveedor. Elimina el estrs de necesitar transporte hacia o desde el consultorio del mdico. Es una opcin prctica para recibir atencin, que le permite hablar con un proveedor desde cualquier lugar y puede reducir la posibilidad de exponerse a enfermedades como la gripe. Puede usar este tipo de atencin para muchos problemas comunes como sinusitis, alergias y sarpullido, entre otros. Tambin puede ofrecerle consejos mdicos de manera rpida y as evitar que su afeccin empeore. Adems, el servicio de telesalud no tiene costo. Es posible que su PCP ofrezca servicios de telesalud. Primero consulte con su PCP para averiguar qu servicios estn disponibles. Si su PCP no ofr ece servicios de telesalud o tiene un horario limitado, tiene otras opciones. CareSource ofrece dos tipos de servicios de telesalud: Sociedad de Telemedicina de Georgia (Georgia Partnership for Telehealth, GPT) y Teladoc.Sociedad de Telemedicina de Georgia (GPT) CareSource trabaja con la Sociedad de Telemedicina de Georgia (GPT) para brindarle ms acceso a la atencin de especialidad. Puede ver a un proveedor que est lejos a travs de cmaras mdicas y video en vivo desde un consultorio cercano a usted. Si vive en una zona rural, le brinda un mejor acceso a la atencin que necesita. Cmo funciona el servicio de la GPT? El PCP puede derivarlo a un especialista. El centro de programacin de citas de la GPT puede entonces programar su cita. Puede reunirse con el especialista por video. Esto le permite tener una visita cara a cara. El especialista ofrece tratamiento y luego puede hacer el seguimiento con su PCP. Tambin debe hacer un seguimiento con su PCP despus de la cita con el especialista. Cmo programo una visita en el sitio de la GPT? Puede completar el formulario de admisin en el consultorio de su PCP. Este lo enviar al centro de pr ogramacin de citas de la GPT. Puede llamar al centro de programacin de citas de la GPT y realizar la admisin por telfono. Una vez completado el formulario, un programador de citas de la GPT ingresar su informacin al sistema de la GPT y har la cita. Un programador de citas de la GPT le hablar para revisar los detalles. Despus ser necesario que complete una autorizacin de la GPT y un formulario de consentimiento. Deber enviar el formulario de regreso al menos 48 horas (dos das) antes de la cita programada. Puede llevar los formularios de la GPT al consultorio de su PCP. Este puede enviarlos por fax al centr o de programacin de citas de la GPT en su nombre. Usted puede enviar los formularios de la GPT por fax o correo electrnico al centro de programacin de citas de la GPT. Cmo me comunico con el centro de programacin de citas de la GPT? Por telfono: 1-866-754-4325 Por fax: 1-912-285-0938 Por correo electrnico: scheduling@gatelehealth.org Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado 39 Teladoc Si su proveedor no ofrece servicios de telesalud o tiene horarios limitados, puede utilizar Teladoc para consultar a un mdico certicado por el consejo las 24 horas del da, los 7 das de la semana. Use Teladoc para muchos problemas comunes de salud, como: Resfros/gripe/tos Congestin/infeccin de los senos paranasales Alergias Conjuntivitis Erupciones Ymucho ms Conectarse con Teladoc es fcil: Visite www.Teladoc.com/CareSource Llame al 1-800-TELADOC (835-2362) Acceda desde la aplicacin mvil de CareSource Derivacin y conexin directa desde CareSource24 Descargue la aplicacin de Teladoc Cuando llame, tenga su nmero de identicacin de aliado a CareSource a mano. Deber responder algunas pr eguntas acerca del motivo de su llamada. Un mdico se comunicar con usted, generalmente en un plazo de 15 minutos. Nota: Teladoc no se debe utilizar para atencin por traumatismo, dolor en el pecho, falta de aire o para recetar sustancias controladas por la Administracin para el Control de Drogas (Drug Enforcement Agency, DEA). Clnicas de atencin conveniente Si no puede visitar a su PCP, queremos que sea fcil para usted y su familia obtener atencin cuando ms la necesita. Una visita a una clnica en establecimientos minoristas es ms rpida y barata que una visita a atencin de urgencia o a una sala de emergencias. Puede ir a las clnicas ubicadas dentro de CVSy Walgreens para recibir atencin bsica. En la clnica, puede: Vacunarse contra la gripe. Realizarse controles generales y evaluaciones mdicas. Recibir atencin mdica por dolores, enfermedades y lesiones menores. La mayora de las clnicas estn abiertas por la noche, los siete das de la semana. Las visitas pueden pr ogramarse para el mismo da. Por lo general, tambin reciben pacientes sin cita previa. Encuentre una cerca de usted usando nuestra herramienta en lnea Encontrar un mdico en ndadoctor.CareSource.com. CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 40 Atencin de urgencia La atencin de urgencia no es para casos de emergencia. Sirve para cuando no puede ver a su PCP de inmediato. Este tipo de atencin ayuda a evitar que empeore una lesin, enfermedad o problema de salud mental. Si cree que debe obtener atencin de urgencia, puede encontrar uno en su Directorio de proveedores o en ndadoctor.CareSource.com. Despus de ir, siempre consulte con su PCP. Existen ocasiones en que puede enfermarse o lesionarse mientras se encuentra de viaje. Si necesita visitar un centr o de atencin de urgencia mientras est fuera del estado, llame a su PCP o a CareSource24, nuestra Lnea de asesora en enfermera, al 1-844-206-5944 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Ellos pueden ayudarle a decidir qu hacer. Si concurre a un centro de atencin de urgencias, llame a su PCP tan pronto como sea posible e infrmele sobre su visita.Servicios de emergencia Los servicios de emergencia son para problemas de salud graves que deben tratarse de inmediato. CareSource ofrece cobertura para servicios de emergencia tanto dentro como fuera del condado en el que vive. Algunos ejemplos de problemas mdicos que requieren atencin de emergencia son: Aborto espontneo/embarazo con hemorragias vaginales Dolor intenso en el pecho Falta de aire Prdida del conocimiento Ataques/convulsiones Sangrado incontrolable Vmitos intensos Violacin Quemaduras graves Si necesita servicios de emergencia: Vaya a la sala de emergencias ms cercana o llame al 911. No es necesario que el proveedor est dentr o de la red de CareSource. No se necesita autorizacin previa. Muestre su tarjeta de ID de aliado. Dgale al personal que es aliado a CareSource. Si tratan su emergencia, pero consideran que necesita ms atencin, el hospital debe llamar a Car eSource. Si debe permanecer en el hospital luego del tratamiento de emergencia, pida que el hospital llame a Car eSource en un plazo de 24 horas. Llame a su PCP para informarle de su emergencia de salud. Planique cualquier atencin de seguimiento con su PCP . Si no est seguro de si se trata de una emergencia, llame primero a su PCP. Ollame a CareSource24 , nuestra Lnea de asesora en enfermera, al 1-844-206-5944 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Si necesita atencin de emergencia, llame al 911 o dirjase a la sala de emergencias (ER) ms cercana. Su salud es lo ms importante, no necesita llamar primero a CareSource. Atencin de emergencia o urgencia fuera de nuestra rea de servicio Si el proveedor de servicios de emergencia no est dentro de la red, deber enviar la factura junto a un formulario de reclamos a CareSource. Tambin tendr que hacerlo si recibe atencin de urgencia fuera del rea de servicio para su plan. Puede usar el Formulario de reclamos del aliado en el reverso de este manual (consulte la pgina70). Tambin puede visitar CareSource.com/es/Georgia y buscar el Formulario de r eclamos en la seccin Formularios, en la pestaa Aliados. Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado Farmacia Medicamentos con receta CareSource paga todas las recetas mdicamente necesarias y los medicamentos incluidos en nuestra Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Estos son los medicamentos que pr eferimos que su proveedor le recete. La PDL tambin se denomina Formulario. Nuestra lista de medicamentos tiene ms de un medicamento para tratar un problema de salud. Estas opciones se llaman medicamentos alternativos. Los medicamentos alternativos son tan buenos como los otros con efectos secundarios similares. CareSource tambin cubre muchos medicamentos de venta libre (over-the-counter, OTC) con una receta escrita por su mdico. CareSource tiene procedimientos para entregar a los aliados los medicamentos que necesitan de manera segura y adecuada. Para pedir una copia de nuestra PDL y de la lista de medicamentos que necesitan autorizacin pr evia, puede llamar a Servicios para Aliados o visitar CareSource.com/es/ Georgia. La PDL y la lista de medicamentos pueden cambiar. Revise la PDL de CareSource y la lista de medicamentos que r equieren PA cuando necesite surtir o resurtir un medicamento.Encontrar mis medicamentos con receta En nuestro sitio web, CareSource cuenta con una lista de medicamentos que puede consultar que se denomina Lista de medicamentos preferidos (PDL). Para saber qu medicamentos estn cubiertos, dirjase al enlaceEncontrar mis medicamentos con receta que se encuentra debajo de Herramientas y r ecursos para aliados. All es donde encontrar la Lista de medicamentos preferidos, as como los cambios y actualizaciones ms r ecientes. Si no tiene acceso a Internet, podemos ayudarle. Llame a41 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.42 Servicios para Aliados para obtener ms informacin. Medicamentos de venta libre (OTC) CareSource tambin cubre muchos medicamentos de venta libre (over-the-counter, OTC) con una receta escrita por su mdico. Algunos ejemplos de medicamentos y productos de venta libre son: Antialrgicos AnticidosLancetas y agujas para lapicera de insulina MultivitamnicosChicles y parches de nicotina Yms! Consulte la lista de los medicamentos y productos cubiertos en la Lista de productos de venta libre (OTC) cubiertos en CareSource.com/documents/ga-p-0676-v-2-otc-pdl-ga-mcd/ o llamando a Servicios para Aliados. Esta lista est sujeta a cambios. Siempr e consulte la PDL de CareSource siguiendo en el enlace Encontrar mis medicamentos con receta que se encuentra debajo de Herramientas y r ecursos para aliados. All encontrar la informacin ms completa y actualizada sobr e la cobertura de productos. Terapia escalonada La terapia escalonada consiste en probar un medicamento antes de tomar otro. Debe probar un medicamento de la PDL antes de que un medicamento que no se encuentra en la PDL sea aprobado por CareSource. Algunos medicamentos se cubren nicamente si se usa la Terapia escalonada. Sustitucin por medicamento genrico Una farmacia le dar un medicamento genrico en lugar de un medicamento de mar ca. Los medicamentos genricos tienen el mismo efecto y son tan segur os como los medicamentos de marca. Su proveedor necesitar la aprobacin de CareSource si solicita un medicamento de marca cuando hay un medicamento genrico disponible, a menos que la marca est citada como preferida. Intercambio teraputico En ocasiones, no puede tomar ciertos medicamentos, por ejemplo, en caso de padecer una aler gia. Otras veces, un medicamento podra no funcionar para usted. En estos casos, su proveedor puede pedirle a CareSource que cubra un medicamento que no est en la PDL. Excepciones Puede pedirnos que cubramos un medicamento que no est en la PDL. Esto se denomina una excepcin. Puede solicitar que se haga una excepcin por una alergia al medicamento, si no puede tomar un medicamento o debido a una falta de respuesta al medicamento de la PDL. Una vez que recibamos esta solicitud, trabajaremos con su proveedor para obtener los formularios y la informacin necesarios. Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado 43 Medicamentos de especialidad Algunos medicamentos tienen instrucciones especiales, es complicado administrarlos o r equieren supervisin especial. Muchos deben ser administrados por su mdico. Estos se denominan medicamentos de especialidad. La mayora de estos medicamentos r equieren una autorizacin previa de su proveedor. Trabajaremos junto con su proveedor y la farmacia de especialidad para conseguir las autorizaciones para los medicamentos que necesita. Programa de restriccin de Georgia (GA LIP) El Programa de restriccin de Georgia (Georgia Lock-In Program, GA LIP) es un programa de salud y seguridad que protege a los aliados cuyo consumo de sustancias controladas excede la necesidad mdica. Se monitorea el uso de las sustancias reguladas y se les asigna un proveedor designado a los aliados. Los inscritos en el GA LIP deben obtener sus recetas en una misma farmacia y usar su PCP para su atencin mdica. Autorizacin previa CareSource puede preguntarle a su proveedor por qu necesita cierto tipo o dosis de medicamento. Puede ser necesaria una autorizacin previa si: Hay un genrico o frmaco alternativo. Podra haber abuso o uso indebido del medicamento. Existen otros medicamentos que se deben probar primero. Algunos medicamentos tienen lmites sobre la cantidad que se le puede dar a un aliado a la vez. Algunos medicamentos nunca tienen cobertura, como los medicamentos para la pr dida de peso. Si no aprobamos una solicitud para un medicamento, le enviaremos informacin sobre cmo apelar nuestra decisin y sus derechos a una audiencia estatal imparcial. Desecho de medicamentos Tiene medicamentos vencidos que ya no utiliza? Los medicamentos vencidos o sin usar pueden ser un riesgo grave para la salud de nios pequeos, adolescentes o las mascotas de la familia si estn a su alcance. Tambin pueden usarse de forma incorrecta. La mayora de las personas que usan medicamentos con receta de forma incorrecta los consiguen de amigos o familiares. Es importante eliminar estos medicamentos de forma segura antes de que causen daos. Los centros de devolucin de medicamentos, como farmacias locales o estaciones de polica, pueden deshacerse de estos medicamentos vencidos o no utilizados de manera segura. Para ver una lista de lugares cerca de usted, visite deadiversion.usdoj.gov/pubdispsearch. CareSource tambin cuenta con paquetes DisposeRx gratuitos para ayudarle a desechar esos medicamentos de forma segura. Estos paquetes son seguros para el medio ambiente, fciles de usar y ayudarn a reducir el uso indebido de los medicamentos. Obtenga su paquete gratuito en secureforms.CareSource.com/DisposeRx o llamando a Servicios para Aliados. CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 44 Administracin de la atencin CareSource ofrece administracin de la atencin para ayudarle a coordinar sus necesidades de salud. El equipo de administracin de la atencin est compuesto por enfermeros diplomados, trabajadores sociales y otros trabajadores de extensin social. Estas personas se denominan administradores de la atencin. Los administradores de la atencin trabajan con usted, su proveedor de atencin primaria (PCP) y/u otros especialistas, y cualquier familiar o cuidador que desee ayudar a coordinar su atencin. Juntos, trabajamos con usted para cumplir con sus objetivos de salud y bienestar. Este programa est disponible para usted sin costo. La administracin de la atencin tiene diferentes niveles de atencin. El nivel de atencin que recibe se determina segn sus necesidades de atencin mdica. Una de las maneras ms fciles de comenzar es completando su Evaluacin de necesidades de salud (HNA). En b ase a algunas preguntas sobre su salud y estilo de vida, podemos determinar el nivel de administracin de la atencin que puede necesitar. Puede completar la Evaluacin de necesidades de salud (Health Needs Assessment, HNA) en una de las siguientes formas: 1. Por telfono: llame al 1-833-230-2011 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 7a.m. a 6p.m. 2. En lnea: ingrese a su cuenta en MyCareSource.com y haga clic en la pestaa Salud. CareSource ofrece administracin de la atencin para las necesidades fsicas, sociales o de salud mental. Los administradores de la atencin pueden hacerle preguntas para saber ms sobre sus afecciones mdicas especcas. De este modo, pueden ayudarle a comprender su afeccin y a gestionar mejor su salud. Tambin le facilitarn el acceso a servicios y recursos locales. Los administradores de la atencin pueden conectarlo con recursos como alimentos, ropa y vivienda. Incluso pueden coordinar el transporte para que obtenga atencin mdica. Es posible que un administrador de la atencin se comunique con usted si: Su PCP u otro proveedor nos lo solicit. Usted o su cuidador nos pidi que lo contactemos. Creemos que podemos ayudarle con base en sus reclamos mdicos. Llmenos si tiene alguna pregunta o si siente que se beneciara de los servicios de administracin de la atencin. Con gusto le ayudar emos. Puede comunicarse con nosotros al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) para preguntar por la administracin de la atencin. Atencin de alto riesgo CareSource puede ayudar con necesidades de salud complejas. Contamos con un equipo de Administracin de la atencin de alto riesgo, Pueden trabajar con usted de forma individualizada por telfono y en persona. Le ayudarn a coordinar su atencin. Tambin pueden vincularlo con proveedores y recursos para administrar sus necesidades de salud complejas. Transiciones en la atencin CareSource le ayuda una vez que salga del hospital al: Responder preguntas acerca del alta. Responder preguntas acerca de los medicamentos. Coordinar sus visitas al PCP o a los especialistas. Coordinar sus necesidades o las de su familia en casa. Si necesita ayuda despus de una estada en el hospital, puede comunicarse con el equipo de Transicin en la atencin al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del AliadoManejo de enfermedades CareSource sabe que vivir con una afeccin de salud de largo plazo puede ser difcil. Queremos que cuente con las herramientas adecuadas para mantenerse saludable. Si usted convive con problemas de salud crnicos, como diabetes, asma, presin arterial y colesterol altos, nuestros programas para el manejo de enfermedades estn diseados especialmente para usted. Nuestros programas gratuitos para el manejo de enfermedades pueden ayudarle a obtener ms informacin acer ca de su salud. Estos tambin pueden ayudarle a manejar su afeccin mdica. Puede optar por ser parte de un programa, o tambin puede suceder que su mdico, farmacia u otro proveedor nos indique que este programa sera benecioso para usted. Llmenos al 1-844-438-9498 si desea formar parte de un programa. Tambin puede llamarnos a este nmero para desvincularse del programa. Queremos ayudarle a que est sano y bien. 45 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 46 Atencin preventiva La atencin preventiva es clave para toda la familia. Visitar a su PCP en forma rutinaria, aun cuando est sano, ayuda a su PCP a detectar y tratar problemas antes de que empeoren. La atencin preventiva cubre: Exmenes anuales para adultos sanos Mamografas y exmenes para detectar cncer cervical en mujeres Exmenes para detectar cncer de prstata en hombres Exmenes de deteccin temprana y peridica, diagnstico y tratamiento (EPSDT) para personas de 19 y 20 aos solamente en Geor gia Pathways Ymucho ms! Benecio de deteccin temprana y peridica, diagnstico y tratamiento (EPSDT) Los EPSDT cubren la atencin para personas menores de 21aos sin costo para usted. En el caso de Georgia Pathways to Coverage, los EPSDT cubren a los aliados de 19 y 20 aos. EPSDT signica: Early (temprano): para tratar los problemas a tiempo Periodic (peridico): para programar visitas de rutina Screening (deteccin): para buscar la posible existencia de cualquier problema de salud. Diagnostic (diagnstico): para detectar problemas de salud Treatment (tratamiento): para dar tratar un problema EPSDT incluye: Exmenes de nio sano.Pruebas de visin y audicin. Educacin sobre la salud. Pruebas de laboratorio. Prueba de deteccin de plomo. Los EPSDT tambin cubren la atencin mdicamente necesaria para los problemas que se detectan en los exmenes. Esto incluye, por ejemplo, anteojos y audfonos.Como parte de los EPSDT, hay servicios de administracin de la atencin para los aliados de Georgia Pathways de 19 y 20 aos con necesidades de atencin mdica especiales. Llame a Servicios para Aliados y consulte por la administracin de la atencin. Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del AliadoEmbarazo y planicacin familiar CareSource desea que lleve un embarazo saludable. CareSource cubre los servicios de planicacin familiar. Esto contribuye a: Estar saludable antes de quedar embarazada. Posponer el embarazo hasta que se sienta lista para ello. Protegerse usted y su pareja de infecciones de transmisin sexual. No necesita aprobacin para consultar a un proveedor de planicacin familiar Estas visitas pueden darse fuera de la r ed de CareSource. Pueden ser: Clnicas Parteras enfermeras certicadas Departamentos de salud locales Obstetras/gineclogos PCP Antes de quedar embarazada Puede adoptar hbitos para mantenerse lo ms saludable posible antes de quedar embarazada. Las siguientes acciones pueden reducir los problemas durante el embarazo: Programar una visita para consultar a su PCP. Hablar con su PCP sobre una alimentacin saludable. Dejar de fumar ahora. Tomar cido flico diariamente. No beber alcohol ni consumir drogas ilegales. Durante el embarazo Si queda embarazada, notifquele al estado su cambio de estado mediante el portal de Gateway. Visite a un proveedor apenas se entere de que est embarazada. Puede encontrar un proveedor en ndadoctor. CareSource.com o llamando a Servicios para Aliados. Visitar a su proveedor de manera temprana y r egular durante su embarazo puede mejorar los resultados tanto para usted como para su beb. Programa de educacin perinatal El programa de educacin perinatal es una gua mensual para un embarazo saludable. Est indicado para aquellas mujeres que se encuentran en el programa de administracin de la atencin. 47 CareSource _ Manual del Aliado /lame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n. Derechos y responsabilidades del aliado Tiene los siguientes derechos: Recibir informacin sobre CareSource, nuestros servicios, nuestros profesionales y proveedores adems de los der echos y responsabilidades de los aliados. Recibir todos los servicios que CareSource debe proporcionarle a travs del programa Georgia Pathways to Coverage. Ser tratado con respeto y consideracin en cuanto a su dignidad y privacidad. Tener la seguridad de que su informacin personal y su expediente mdico recibirn un trato condencial. Recibir informacin acerca de su salud. Esta informacin tambin puede estar a disposicin de una persona legalmente autorizada a tal n. T ambin se puede dar a alguien que usted haya dicho que debe ser contactado en caso de una emergencia. Esto ocurre en los casos en que recibir esta informacin no es lo mejor para su salud. Analizar la informacin sobre cualquier opcin de tratamiento mdicamente necesario o adecuado para su afeccin, independientemente del costo o la cobertura de los benecios, de forma adecuada para su afeccin y su capacidad de compr ensin. Ser capaz de participar con los proveedores mdicos en la toma de decisiones sobre su atencin mdica, incluido el der echo a rechazar un tratamiento. Obtener informacin sobre cualquier tipo de atencin mdica, de forma tal que usted pueda compr enderla. Tener la seguridad de que otras personas no puedan escucharle ni verle cuando recibe atencin mdica. No sufrir ningn tipo de restriccin ni de reclusin como medida de fuerza, disciplina, mitigacin o venganza, segn lo establecen los r eglamentos federales sobre el uso de restricciones y reclusin. 48 /lame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n.CareSource _ Manual del Aliado 49 Solicitar y obtener una copia gratuita de su expediente mdico y poder solicitar modicaciones/ correcciones en sus registros de salud, si fuera necesario, de acuerdo con la ley federal de privacidad. El derecho a solicitar, en cualquier momento, informacin acerca de nuestro plan de incentivos para mdicos, materiales de mercadeo o informacin sobre la estructura y el funcionamiento de CareSource. Poder aceptar o negarse a que se difunda informacin sobre usted a menos que se le solicite legalmente a CareSource. Rechazar un tratamiento o terapia. Si usted o sus padres/tutores se niegan, el mdico o CareSource debern hablar con usted acerca de lo que podra suceder e incluirn una nota en su expediente mdico al respecto. Presentar una apelacin libremente, una queja (reclamacin) o solicitar una audiencia estatal imparcial y que el ejercicio de estos derechos no afecte negativamente la forma en que se le trata. Expresar reclamaciones o apelaciones acerca de CareSource o la atencin que proporciona. Poder recibir por parte de CareSource toda la informacin por escrito: – Sin costo para usted. – En los idiomas distintos al ingls ms utilizados por los aliados dentro del rea de servicio de CareSource. – En otros formatos, para ayudar con necesidades especiales si tiene problemas para leer la informacin por cualquier motivo. Recibir ayuda de parte de CareSour ce y de sus proveedores de manera gratuita si no habla ingls o necesita ayuda para comprender la informacin. Recibir ayuda mediante lenguaje de seas, si tiene deciencias auditivas. Ser informado si el proveedor de servicios mdicos es un estudiante y poder negarse a recibir atencin de parte de esta persona. Obtener informacin sobre las opciones de tratamiento de una manera que usted o sus padres/ tutores puedan entender. Ser informado de cualquier atencin de tipo experimental y poder negarse a ser parte de esta. Elaborar directivas anticipadas. (Consulte las pginas 55 a 56) Tener la libertad de ejercer sus derechos y saber que CareSource, nuestros proveedores o el Departamento de Salud Comunitaria de Georgia no usarn esto en su contra. Saber que CareSource debe cumplir con todas las leyes federales y estatales, as como con otras leyes vigentes relacionadas con la privacidad. Poder escoger el proveedor que le brinde atencin siempre que sea posible y pertinente. Las mujeres aliadas tienen derecho a consultar a un proveedor de salud de la mujer para obtener atencin mdica para la mujer que est cubierta. Obtener una segunda opinin de un proveedor calicado perteneciente a nuestra red. Si un proveedor calicado no puede atenderlo, CareSource deber coordinar una visita con un proveedor que no sea parte de nuestro panel. Obtener atencin mdica fuera de la red, en caso de que CareSource no pueda brindar un servicio con cobertura dentro de nuestra red. CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n. 50 Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n.CareSource _ Manual del Aliado 51 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 52 Servicios Humanos de EE.UU. (U.S. Department of Health and Human Services Ofce for Civil Rights) del siguiente modo: – Enve una carta a 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201-Llame al 1-877-696-6775 o-Visite www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/. No tomaremos ninguna accin en su contra por presentar una reclamacin. Nosotros no podemos exigirle que no haga uso de su der echo a presentar una reclamacin como condicin para: – Atencin; – Pago; – Inscripcin en un plan de salud; o-Elegibilidad para los benecios. Sus opciones En el caso de cierta informacin mdica, puede elegir lo que compartimos. Debe informar a CareSource cmo quiere que se comparta esta informacin mdica. Seguiremos estas rdenes. En estos casos, tiene el derecho y la opcin de indicarnos que hagamos lo siguiente: Compartir informacin con su familia, amigos cercanos u otras personas que participan del pago de su atencin. Compartir informacin en una situacin de ayuda humanitaria. Si no puede indicarnos su opcin, por ejemplo, si est inconsciente, podemos continuar y compartir su informacin si consideramos que es lo mejor para usted. Tambin podemos compartirla si necesitamos reducir una amenaza grave e inminente a la salud o la seguridad. No podemos compartir su informacin a menos que nos d el consentimiento por escrito para: Fines de comercializacin Venta de su informacin Compartir sus notas de terapia Consentimiento para compartir la informacin mdica La poltica de CareSource consiste en compartir su informacin mdica. Esto incluye informacin mdica sensible (Sensitive Health Information, SHI), tal como informacin r elacionada con atencin por drogas y/o alcohol, resultados de anlisis genticos, VIH/SIDA, salud mental, enfermedades de transmisin sexual (ETS) u otras afecciones que representen un peligro para la salud. El objetivo de compartir esta informacin es para que se brinde tratamiento, coordinacin de la atencin o asistencia con los benecios. Se compartir con sus proveedores pasados, actuales y futuros, as como tambin con los Intercambios de informacin mdica (Health Information Exchanges, HIE). Tiene derecho a informarnos que no desea compartir su informacin mdica (incluida la SHI). Esto excluye al proveedor que lo est tratando con respecto a la SHI especca. Sus proveedores quizs no puedan coordinar su atencin si no autoriza la divulgacin. Otros usos y divulgaciones Usamos o compartimos su informacin mdica de las siguientes formas: Para ayudarle a recibir atencin mdica. Podemos usar su informacin mdica y compartirla con expertos que lo estn tratando.Ejemplo: un mdico nos enva informacin sobre su diagnstico y plan de atencin para que podamos coordinar su atencin mdica. Para pagar por su atencin mdica. Podemos usar y divulgar su informacin de salud cuando Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado 53 pagamos por servicios de atencin mdica. Ejemplo: compartimos informacin con el plan del consultorio de su mdico para pagar los servicios de atencin mdica. Para las operaciones del plan. Podemos usar o compartir su informacin mdica para llevar adelante nuestro plan de salud. Ejemplo: podemos usar su informacin para que la calidad de la atencin que recibe sea mejor. Podemos brindarle su informacin mdica a grupos externos para que puedan ayudarnos a dirigir el plan de salud. Los grupos externos incluyen abogados, contadores, asesores y otras personas. Nosotros tambin les exigimos que mantengan la condencialidad de su informacin mdica. De qu otra forma podemos usar o compartir su informacin mdica? Tenemos permitido o se nos exige que compartamos su informacin de otras formas. Esto, con frecuencia, es para contribuir con el bien pblico, como la salud pblica o una investigacin. Debemos cumplir con muchas normas de la ley antes de poder compartir su informacin por estos motivos. Para obtener ms informacin consulte: hhs. gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html. Para ofrecer ayuda con problemas de seguridad y salud pblica-Prevenir enfermedades-Ayudar con retiros de productos-Presentar informes sobre reacciones nocivas a medicamentos-Denunciar una sospecha de abuso, negligencia o violencia domstica-Prevenir o reducir una amenaza seria a la salud o la seguridad de una persona Para nes de investigacin. Podemos usar o compartir su informacin mdica para investig aciones de salud. Podemos hacerlo siempre y cuando se cumplan determinadas reglas sobre la privacidad. Para cumplir con la ley. Compartiremos su informacin si las leyes estatales o federales as lo exigen. Esto incluye si el Departamento de Salud y Servicios Humanos desea asegurarse de que estamos cumpliendo con las leyes federales de privacidad. Para responder a solicitudes de donacin de rganos y tejidos y trabajar con un mdico forense o director de funeraria. Podemos compartir informacin mdica con organizaciones relacionadas con la donacin de rganos. Adems, podemos compartirla con un mdico forense, examinador mdico o director de funeraria si usted fallece. Para cumplir con la indemnizacin de los trabajadores, el cumplimiento de la ley y otras solicitudes gubernamentales. Podemos usar o compartir su informacin mdica: – Para reclamos sobre la indemnizacin de los trabajadores-Con nes de cumplimiento de la ley o con un funcionario po licial-Con organismos de supervisin de la salud para actividades permitidas por la ley-Para funciones especiales, como ser militares, de seguridad nacional y servicios de proteccin presidencial Para r esponder a demandas y acciones legales. Podemos compartir la informacin mdica debido a una orden legal o de un tribunal. Tambin podemos recopilar informacin no identicable que no puede rastrearse hasta usted. Reglas especiales para aliados a CareSource de acuerdo a las leyes estatales: La ley estatal exige que obtengamos su aprobacin en muchos casos antes de: Divulgar el desempeo o los resultados de una prueba de VIH o diagnstico de SIDA, o de una afeccin relacionada con el SIDA; Divulgar informacin sobre un tratamiento por consumo de drogas y alcohol que haya recibido en un programa de tratamiento por abuso de drogas y alcohol; CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n. 54 Divulgar informacin sobre la atencin de salud mental que haya recibido; Divulgar informacin relacionada con pruebas genticas; y Divulgar informacin que hayamos recibido de una farmacia. Para conocer todos los detalles acerca de los casos en los puede ser necesaria la aprobacin, comunquese con el Funcionario de privacidad de Car eSource. Nuestras responsabilidades Protegemos su informacin mdica de muchas formas. Esto incluye la informacin escrita, verbal o disponible en lnea a travs de una computadora. – El personal de CareSource est capacitado para proteger su informacin. – Se habla sobre su informacin de manera que no se escuche por casualidad. – CareSource se asegura de que las computadoras usadas por el personal sean seguras mediante el uso de cortafuegos y contraseas. – CareSource limita quin puede acceder a su informacin mdica. Nos aseguramos de que solamente el personal que tiene un motivo comercial para acceder a la informacin la use. De acuerdo a ley, debemos mantener la privacidad y la seguridad de la informacin mdica y entr egar una copia de este aviso a los aliados. Si existe una violacin que pueda comprometer la privacidad o la seguridad de su informacin, se lo har emos saber de inmediato. Debemos cumplir con las obligaciones y prcticas de privacidad descritas en este aviso. No usaremos ni compartiremos informacin que no sea de la forma que aqu se menciona, a menos que nos autorice por escrito. Puede cambiar de opinin cuando usted as lo desee y comunicr noslo por escrito. Para obtener ms informacin, consulte: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html. Fecha de entrada en vigor y cambios en los trminos de este aviso Este aviso se encuentra en vigencia desde el 28 de abril de 2017. Debemos cumplir con los trminos de este aviso durante todo el tiempo que est en vigencia. Si cambiamos el aviso, el nuevo aviso se aplicara a toda la informacin mdica que conservamos. Si esto sucede, el nuevo aviso se publicar en el sitio web de CareSource. Asimismo, puede pedir una copia impresa de nuestro aviso al Funcionario de privacidad de CareSource mediante: Correo postal: Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado 55 Me m ber Consent/HIPAA Authorization FormThis form lets CareSource Management Group Co. and its affiliated health plans (CareSource), share your health information as described below. All of this form must be filled out . Mail or fax it to the address listed at the end of this form. Or, you may choose to fill out this form online at www.caresource.com . Se ction 1 : Me mbe r In f or mat ion Member L ast N ame MI Mem ber F irst Name Member Date of B irth Member Street A ddress City State Zip C ode Member Home P hone Member Cell P hone Member ID Number (F ound on Plan ID Card) By giving your cell phone number, you are saying that CareSource may use it to contact you. Se ction 2: Consent to Sh are He alt h In f or mat ion The CareSource policy is to share your health information. This includes Sensitive Health Information (SHI). SHI can be information related to drug and/or alcohol treatment, genetic testing results, HIV/AIDS, mental health, sexually tra nsmitted diseases (STD), or communicable/ other diseases that are a danger to your health. This information is shared to handle your care and treatment or to help with benefits. This info is shared with your past, current, and future treating providers . It also is shared with Health Information Exchanges (HIE). An HIE lets providers view health information that CareSource has about members. You have the right to ask for a list of everyone who was given your health information by CareSource. If you do not want your health information (including SHI) to be shared for treatment, to manage your c are and help with benefits, check here: If you check the box above, none of your health information (including SHI) will be shared. It will not be shared with your providers . (It will be shared with the provider who treats you for the specific SHI .) If you do not approve sharing, all providers helping care for you may not be able to manage your care as well as if they could if you did approve sharing. Se c tion 3: Re presentative De signation If you would like to name someone that CareSource may speak to on your behalf, please fill out this s ection. CareSource will share all of your health information with the person you name. If you name a group, like a law firm, the group is called an entity. Please give the entitys info and the name of a contact person at the entity . Last N ame First N ame MI Entity N ame (if law firm or otherentity)Street A ddress City State Zip C ode Home P hone Cell P hone CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 56 Se ction 4: Re view and Approval By signing my name , I agree: To let CareSource share my health informat ion as marked in Sections 2 and/or 3. I agree that signing this form is my choice. I agreethe information shared may be subject to being shared again by the p e rson or entity receiving it . After that it may no longer be protected by federal privacy laws . Substance use disorder information from specific treatment programs (42 CFR Part 2), may be kept private and not allowed to be shared again without my permissi on . I agree this form is not making a Health Care Power of Attorney. I agree that I may cancel this permission at any time. To cancel permission, I must send a written letter to CareSource. I can send the letter to the address at the bottom of this form. I can also fax it to the number at the bottom of this form . Or, I may cancel my permission on www.caresource.com. I agr ee that if I cancel this permission, it will not change any actions CareSource took before I cancelled permission. I agree that my treatment, payment, enrollment or eligibility for benefits do not depend on whether I sign this form. Please sign below. Member /Minor M embers Parent Signature or Designated Legal Representative Signature * *If signed by someone other than the member /minor members parent, that person must be a designated legal representative. A designated legal representative is someone who has been given the authority to act on the behalf of the member. If you have not already done so, you must provide a copy of the Power of Attorney or court papers that prove the person is a designated legal representative. Also complete these fields: : Date : Date this Permission Ends: If no date given, the permission will remain on your record unless/until you ask us to cancel it. For minor members, it will end on their 18 th birthday. Legal Representative (print full name) Legal Relationship to M ember, e.g., Power of Attorney, Court-Appointed Guardian or Custodian: Legal Representatives street address City State Zip code Ple a se se n d you r c omple t e d f or m t o: CareSource/ Attn: Privacy Office , P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738, or, Fax it to 1-833-334-4722, or, you may choose to fill out this form online at www.caresource.com . GA-MMED-2120a DCH Approv ed 05/21/2018 Red de informacin mdica de Georgia (Georgia Health Information Network, GaHIN) GaHIN permite que los proveedores consulten la informacin mdica que CareSource tiene acerca de usted. Puede decidir excluirse del hecho de que sus expedientes mdicos se compartan a travs de la r ed GaHIN. Si completa el formulario de exclusin, ningn proveedor puede compartir su expediente mdico a travs de la red GaHIN. Simplemente puede cambiar de decisin e ingresar al sistema ms adelante. Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado Directivas anticipadas Qu es una Directiva anticipada? Una Directiva anticipada es su registro escrito sobre su atencin y tratamiento futuros, incluida la atencin de salud mental. Ayuda a su familia y a su proveedor a conocer sus deseos sobre su atencin mdica. Debe estar en su sano juicio y tener al menos 18 aos o ms, o ser un menor emancipado para tener una Directiva anticipada. Usted elige una persona para tomar decisiones de atencin mdica por usted, en caso de que no pueda tomarlas por su propia cuenta. Tambin puede usar una Directiva anticipada para evitar que ciertas personas realicen decisiones sobre atencin mdica por usted. Cmo usar las directivas anticipadas para expresar su voluntad acerca de su atencin mdica Muchas personas se preocupan por lo que podra suceder si se enferman de forma tal que no puedan dar a conocer su voluntad. Algunos preferiran no pasar meses ni aos conectados a equipos de soporte vital. Otros quisieran hacer todo lo posible por alargar su tiempo de vida. Usted puede elegir No est obligado a elaborar una directiva anticipada, pero le sugerimos que lo haga. Muchas personas escriben sus deseos de atencin mdica mientras estn sanos. Los proveedores deben dejar claro que usted tiene derecho a indicar sus deseos sobre su atencin mdica. Deben preguntar si sus deseos son por escrito. Tambin deben agregar su Directiva anticipada a su expediente mdico. Cuando elabore una Directiva anticipada, tendr que responder algunas preguntas difciles. Piense en lo siguiente cuando escriba su Directiva anticipada: Es una eleccin personal redactar una. La ley establece que usted puede tomar decisiones acerca de la atencin mdica, como aceptar o r echazar el tratamiento. Tener una directiva anticipada no signica que usted quiera morir. Solo las personas en su sano juicio pueden completarlas. Debe tener al menos 18 aos o ser un menor emancipado para elaborar una. Tener una no cambiar el resto del seguro. Debe mantenerla en un lugar seguro. Debe entregarle una copia a un familiar, a un representante de atencin mdica y a su PCP . Se pueden cambiar o nalizar en cualquier momento. 57 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 58 Directivas anticipadas segn las leyes de Georgia Para hacerlo ms sencillo, el estado de Georgia ha combinado los conceptos de testamento vital y poder legal para la atencin mdica en un solo documento. Se denomina Dir ectiva anticipada para la atencin mdica. Debe ser por escrito. Segn la ley del estado de Georgia, una directiva anticipada para la atencin mdica tiene cuatro partes Parte 1 Representante de atencin mdica: le permite designar a alguien que tome decisiones sobre atencin mdica en su nombre cuando usted no pueda o no lo desee. Esta persona se convierte en su representante de atencin mdica. Debe pensar mucho sobre a quin elige como representante de atencin mdica. Parte 2 Preferencias del tratamiento: le permite expresar su voluntad acerca de recibir o suspender el equipo de soporte vital, alimentos o lquidos. La parte 2 solo ocurre si no puede comunicarles a otras personas el tipo de cuidados que desea recibir. Debe hablar con su familia y otras personas cercanas a usted acerca de sus deseos. Parte3 Tutela: le permite elegir un tutor en caso de necesitar uno. Parte4 Efectividad y rmas: esta parte requiere su rma y la rma de dos testigos desinteresados. Puede completar todas o una de las tres primeras partes de la Directiva anticipada. Debe completar la Parte 4 si llen cualquiera de las tres primeras partes. Qu hacer si su directiva anticipada para la atencin mdica no se cumple Puede presentar una reclamacin llamando o escribiendo a: Medicaid-Department of Community Health Legal Services Section General Counsel s Ofce 2 Martin Luther King Jr. Drive, SE, East Tower, 18th Floor Atlanta, Georgia 30334 Obtenga respuestas acerca de las Directivas anticipadas: Hablando con su PCP. Ingresando a http://aging.dhs.georgia.gov/. Llamando a la Divisin de Servicios para Adultos Mayores del Departamento de Servicios Humanos de Georgia (Georgia Department of Human Services, Division of Aging Services) al 1-404-657-5258. Tambin puede visitarlos en 47 Trinidad Ave. S.W. Atlanta, GA30334. Hablando con un abogado local o un servicio de asistencia legal. Esta informacin es solo para uso general y no pretende ser un consejo legal. Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado 59 Programa para el Mejoramiento y la Administracin de la Calidad CareSource trabaja para asegurarse de que la atencin y los servicios que recibe son los mejores posibles. Queremos que est contento con la atencin que recibe. Utilizamos medidas y herramientas basadas en pruebas para ver qu tan bien lo mantenemos saludable. Algunos ejemplos incluyen: Realizar exmenes de deteccin preventivos – Evaluacin de deteccin de cncer de seno (mamografa) – Evaluacin de deteccin de cncer de colon (colonoscopia) – Evaluacin de deteccin de cncer cervical (Papanicolaou) – Evaluacin de deteccin de cncer de prstata Atencin prenatal y posparto – Asegurarse de consultar a un mdico tan pronto como sepa que est embarazada – Asegurarse de visitar al mdico despus de haber tenido un beb Problemas de salud a largo plazo, como: – Asma: Uso rutinario de inhaladores – Diabetes: Exmenes de rutina para detectar los valores de azcar en sangre, denominados A1c, en un perodo de tr es meses Evaluar qu tan bien funcionan sus riones CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 60 Revisar sus ojos cada ao, llamado examen de retina para diabticos Examinar sus pies-Presin arterial alta Asegurarnos de que toma medicamentos para la presin arterial. Asegurarnos de que controla los valores de presin arterial segn las instrucciones de su mdico. Animarlo a ver a su mdico despus de estar en el hospital debido a un padecimiento de salud mental Tambin nos jamos en la rapidez con la que recibe la atencin mdica y si recibi el cuidado que necesitaba. Ynos aseguramos de que reciba un buen servicio de CareSource. Pautas de salud preventiva Las pautas de salud preventiva ayudan a CareSource a brindarle la mejor atencin a usted y a su familia. Estas normas estn basadas en su edad y en los problemas de salud que pueda tener. CareSource utiliza las mismas pautas de salud preventiva que utilizan los mdicos de todo el pas para ayudarle a mantenerse saludable. A travs de dichas pautas, nos aseguramos de que r eciba las evaluaciones de salud y los exmenes que necesita. Obtenga ms informacin en CareSource.com/es/ Georgia. Se le puede enviar una copia impresa de las pautas si la solicita. CareSource tambin puede llamarlo o enviarle recordatorios sobre evaluaciones de salud y exmenes de deteccin que pueda necesitar. Si tiene un problema de salud a largo plazo como el asma o la diabetes, debe: Consultar a su PCP de forma rutinaria. Hablar con su PCP sobre el mejor plan de cuidados para su problema de salud si no le es fcil cumplir con su plan de atencin.Tomar los medicamentos que le ha recetado su PCP. Llamar a su mdico para hablar sobre cmo cambiar los medicamentos si le hacen sentir mal o le causan una reaccin alrgica. – No deje de tomar sus medicamentos hasta que hable con su mdico. Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado Fraude, malversacin y abuso Medicaid puede ser mal utilizado, lo que ocasiona fraude, malversacin o abuso. Fraude signica uso malintencionado o para la obtencin de benecios. Malversacin signica el uso excesivo de los benecios cuando estos no son necesarios. El abuso es una accin que causa costos innecesarios al programa Georgia Pathways to Coverage. El abuso puede ser de parte de un proveedor o un aliado. El abuso de los proveedores podra deberse a acciones que no cumplen las prcticas tributarias, comer ciales o mdicas. Tambin puede consistir en pagos por atencin que no sea necesaria. Es importante que controle el fraude, la malversacin y el abuso. Aydenos informndole a nuestro equipo de Integridad del programa si sabe de algn problema. El fraude, la malversacin o el abuso pueden ser de parte de proveedores, farmacias o aliados: Proveedores que: Solicitan medicamentos, equipos o servicios que no se consideren mdicamente necesarios. No brindan servicios mdicamente necesarios debido a las bajas tasas de reembolso. Facturan pruebas o atencin que no proporcionan. Utilizan intencionadamente el cdigo mdico incorrecto para recibir ms dinero. Programan ms visitas que las necesarias. Facturan una atencin ms costosa que la proporcionada. Ordenan servicios desagregados para obtener un reembolso mayor. Farmacias que: No surten las recetas segn lo prescribe su proveedor. Envan reclamos por un medicamento de marca que cuesta ms, pero le proveen un medicamento genrico o uno menos car o. 61 CareSource _ Manual del Aliado /lame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n. 62 Le proveen menos cantidad que la prescrita y no le informan que debe recibir el resto de los medicamentos. Aliados que: Venden medicamentos con receta o tratan de obtener medicamentos controlados de ms de un mdico o farmacia. Cambian o falsican recetas. Usan analgsicos que no necesitan. Comparten su tarjeta de ID con otra persona. No informan que cuentan con la cobertura de otro seguro. Obtienen equipo y suministros que usted no necesita. Obtienen atencin o medicamentos con la identicacin (ID) de otra persona. Maniestan tener sntomas falsos para obtener tratamiento, medicamentos y otra atencin. Concurren varias veces a la sala de emergencias (ER) por problemas que no son de emergencia. Mienten respecto de la elegibilidad para Medicaid. Si se comprueba que hizo un uso indebido de sus benecios cubiertos, podra: Tener que reembolsar cualquier importe que hayamos pagado por cualquier atencin que se determine como uso indebido de benecios. Enfrentar un cargo por un delito e ir a prisin. Perder sus benecios de Medicaid. Por favor, denuncie el fraude, la malversacin o el abuso de una de las siguientes maneras: 1. Llamando al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Seleccione la opcin del men para denunciar un fraude. 2. Complete el Formulario de denuncia de fraude, malversacin y abuso haciendo lo siguiente: Escribiendo una carta y envindola por correo a: CareSource Attn: Program Integrity and Investigations P.O. Box 1940Dayton, OH 45401-1940 Visitando nuestro sitio web y completando el formulario. Nuestr o sitio web es CareSource.com/es/Georgia. Usted no tiene que darnos su nombre cuando escriba o nos llame. Si no le preocupa dar su nombre, tambin puede enviar un correo electrnico* *Si su correo electrnico no es segur o, otros podran leer su correo electrnico sin que usted lo sepa o d su consentimiento. No use el correo electrnico para informarnos nada que tenga carcter privado, como su nmero de ID de aliado, el nmero del seguro social o informacin mdica. En su lugar, use el formulario o el nmero de telfono que guran arriba. Esto puede ayudar a proteger su privacidad. a fraud@caresource.com o enviarnos un fax al 1-800-418-0248. Proporcinenos todos los datos que pueda. Agregue nombres y nmeros de telfono. Si no recibimos su nombre, no podremos devolverle la llamada para obtener ms informacin. Esto se mantendr bajo condencialidad, segn lo permita la ley. Gracias por ayudarnos a mantener el fraude, la malversacin y el abuso fuera del sistema de atencin mdica. Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado__________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Nmeros de telfono: _____________________________________________________________________ Esta persona es…: (marque la casilla que corresponda) Empleado Aliado Proveedor Otro * *Explique la relacin entre la persona que est denunciando y CareSource o usted mismo. Explquenos qu es lo que le preocupa. Adjunte pginas adicionales si fuera necesario. No es necesario que usted se identique. Si est dispuesto a hacerlo, pr oporcione esta informacin para que podamos comunicarnos con usted si necesitamos informacin adicional. Su nombre: _______________________________________________________________________________ Su direccin: ______________________________________________________________________________ Su nmero de telfono: ____________________________________________________________________ Si tiene documentos que debemos ver, adjntelos o dganos dnde encontrarlos. Si no desea dar su nombre, enve este formulario (y cualquier otro documento) por correo postal a: CareSource Attn: Pr ogram Integrity and Investigations P.O. Box 1940 Dayton, OH 45401-1940 Tambin puede enviar este formulario por fax o correo electrnico. Sin embargo, si enva el informe de esta manera se ver el nmero de fax o su direccin de correo electrnico. Fax: 1-800-418-0248 Correo electrnico: Fraud@CareSource.com (copie la informacin del formulario y los datos adjuntos en el mensaje de correo electrnico o adjntelos como documentos). Si tiene alguna pregunta, llmenos a la Lnea directa de denuncia de fraude al 1-855-202-0729, y elija la opcin de men "Denunciar fraude". Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.Quejas y apelaciones Esperamos que est satisfecho con CareSource y la atencin que recibe. Infrmenos si no est satisfecho o no est de acuerdo con una decisin tomada por CareSource o nuestros proveedores. Llame a Servicios para Aliados si necesita ayuda para presentar una queja o una apelacin. Le ayudar emos a completar los formularios y tomar otras medidas necesarias. Cmo y cundo presentar quejas Usted o su representante autorizado pueden presentar una queja verbalmente o por escrito en cualquier momento. Usted o su representante autorizado pueden presentar una queja ante el estado o CareSource. Llame a Servicios para Aliados o enve una carta a: CareSource Attn: Member Grievance P.O. Box 1947 Dayton, OH 45401 Tambin puede presentar una queja en MyCareSource.com. Un proveedor no puede presentar una queja por usted.El proceso de queja del aliado Le enviaremos una carta en un plazo de 10 das posteriores a la recepcin de su queja. CareSource investigar su queja. CareSource se asegura de que las personas que deciden sobre las quejas por asuntos mdicos sean pr ofesionales de la atencin mdica. Acten bajo la supervisin del dir ector mdico de CareSource. No estn involucrados en niveles previos de revisin o toma de decisiones. CareSource responder lo antes posible, pero a ms tardar dentro de 90 das. CareSource le indicar la decisin en su idioma principal. 64 Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado 65 Proceso de apelacin del aliado Puede solicitar una apelacin sobre su determinacin adversa de benecios. CareSource enviar una carta cuando se tome una determinacin adversa de benecios contra usted. Una determinacin adversa de benecios puede referirse a alguna de las siguientes situaciones: Denegar o limitar servicios segn el tipo o nivel del servicio. Se puede basar en la necesidad mdica, la idoneidad, el entor no o la efectividad. Reducir, posponer o suspender un servicio autorizado con anterioridad. Denegar una parte o todo el pago por un servicio. (Esto no incluye un caso en el que el motivo de r echazo de pago fuese la falta de informacin). No prestar los servicios a tiempo. Que CareSource no acte dentro de los plazos adecuados. Denegar su derecho a discutir un cargo, como la reparticin de costos. Tiene derecho a solicitar una apelacin para la determinacin adversa de benecios. Debe solicitar una apelacin dentr o de los 60 das a partir de la fecha del aviso. Usted o su representante autorizado pueden presentar una apelacin ante CareSource. Debe tener su consentimiento por escrito para que su proveedor pueda apelar en representacin suya. Llame al 1-855-202-0729 o escriba a: CareSource Attn: Member AppealsP.O. Box 1947 Dayton, OH 45401 Puede presentar una apelacin en MyCareSource.com. Puede solicitar una apelacin, ya sea verbal o por escrito. Una carta de conrmacin se enviar 10 das hbiles despus de r ecibir su solicitud de apelacin, con la nalidad de informarle que se r ecibi. Las personas que toman decisiones sobre apelaciones no estn involucradas en revisiones anteriores. Son profesionales de la atencin mdica supervisados por el director mdico de CareSource. Tienen experiencia clnica en su problema de salud o enfermedad. Pueden decidir: 1. Una apelacin sobre una denegacin debido a la falta de una necesidad mdica. 2. Una apelacin que implique problemas clnicos. Usted o alguien que acte en su nombre podr presentar pruebas en persona o por escrito. Si su apelacin es expedita, se deber entr egar a CareSource dentro de las 24 horas de la solicitud. Tambin puede revisar el expediente del caso y los expedientes mdicos. Puede revisar cualquier otro documento que forme parte del proceso de apelacin de forma gratuita. CareSource le dir cundo necesitamos esta informacin para una revisin expedita. Decisin sobre la apelacin CareSource le comunicar a usted y a su proveedor/centro la decisin de apelacin. CareSource enviar un aviso por escrito de la decisin. Se lo enviaremos a usted y a otras personas que acten en su nombre con su consentimiento por escrito. CareSource responder a una apelacin por escrito tan pronto como su problema de salud lo requiera. No tomar ms de 30 das para una apelacin estndar. Tomar 72 horas para una apelacin expedita. CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.66 Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin.CareSource _ Manual del Aliado 67 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 68 Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCar para obtener m341s informaci363n.002600440055 69 ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Formulario de quejas y apelaciones Nombre del aliado: Direccin del aliado: Nmero de ID del aliado: Mejor nmero de telfono para comunicarse con usted: _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _____________________________________ Por favor escriba una descripcin de su queja o apelacin, dndonos tanto detalle como sea posible, incluso la informacin del pr oveedor si su problema concierne a un proveedor. Puede adjuntar hojas adicionales de ser necesario. (Firma del aliado) (Fecha de presentacin) _______________________ _________________________ CareSource le enviar una carta con el resultado de su apelacin a ms tardar dentro de los 30 das calendario a partir de la fecha en que recibimos este aviso para una apelacin estndar, 72 horas para una apelacin expedita y 90 das calendario para una queja. OFFICE USE ONLY Date Received: Received By: Grievance: Appeal:Hearing:Note: This form (llable format) can be found online at: ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _____________________ _____________________ ______________________ CareSource.com/ga/members/tools-resources/forms/medicaid/ CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. 70 Cmo terminar sus benecios de CareSource Queremos que est contento con CareSource. Si no lo est, hganoslo saber; queremos hacerlo bien. Tiene derecho a cambiarse a otro plan de atencin administrada. Esto est permitido: Durante los primeros 90 das despus de inscribirse o recibir un aviso de inscripcin con CareSource. Cada 12 meses a partir de la fecha de inscripcin. Cuando tenga un motivo para cambiarse, por ejemplo, si: – Quiere estar en el mismo plan que un miembro de su familia, – Necesita atencin o proveedores que no se ofrecen en la red de CareSource, o-Recibi atencin de mala calidad. Puede llamar a Servicios para Aliados para que se cancele su inscripcin. Tambin pueden brindarle actualizaciones acer ca del estado de la solicitud de cancelacin. En casos excepcionales, Car eSource puede pedirle que cancele su inscripcin si: Usted comete fraude o abusa de los servicios. Usted se encuentra en un centro de atencin a largo plazo, en una institucin estatal o en un centro de atencin intermedia para personas con discapacidadintelectual. Se vuelve elegible para Georgia Pathways to Coverage. CareSource intentar resolver cualquier problema antes de pedir que se cancele su inscripcin. Recibir una advertencia por escrito en un plazo de 10 das hbiles a partir de la accin cometida por usted, que pueda ser motivo para la desaliacin. Car eSource deber obtener permiso del DCH antes de que a usted se le cancele su suscripcin. Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n.CareSource _ Manual del Aliado 71 Ocina del mbudsman La Ocina del mbudsman de CareSource es una unidad independiente y neutral. Si tiene un problema y cree que CareSource no lo ha abordado o resuelto, puede comunicarse con la Ocina del mbudsman. Esto implica: Asegurarse de que usted obtenga una respuesta justa a cualquier problema. Ayudarle a encontrar la atencin cubierta en la red de CareSource. Encontrar mdicos que puedan brindarle atencin que no cubre su plan de CareSource. Cmo comunicarse con la Ocina del mbudsman: Por correo electrnico: gaombudsman@CareSource.com Por telfono: (678) 214-7580/Lnea gratuita: 1-877-683-8993 El correo electrnico y la lnea telefnica se monitorean regularmente de 8a.m. a 5p.m. Las llamadas o los correos electrnicos que se reciban despus de las 5p.m. se respondern al siguiente da hbil.La Ocina del mbudsman: Es gratuita. Es un apoyo neutral e independiente para usted. Ayuda a coordinar los servicios con grupos locales. Abarca servicios cubiertos y no cubiertos. Lo ayuda a lo largo de su plan de salud. Ayuda a resolver problemas no resueltos.Formulario de reclamos para aliados Si recibe una factura cuyo costo considera que debe cubrir CareSource, puede enviar un formulario de reclamo del aliado (se encuentra en la pgina siguiente). Complete los campos del formulario y siga las indicaciones de la parte inferior para enviarnos el reclamo. CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n. GA-MMED-2725 DCH Approved XX/XX/2019 Dental services All other services Member Claim Form A. SUBSCRIBER INFORMATION 1a. Member ID 2a. Health Plan 3a. Phone #: ( ) 4a. Last Name: 5a. First Name: 6a. MI: 7a . Date of Birth / / 8a. Home Address: 9a. City: 10a. State: 11a. Zip Code: B. PATIENT INFORMATION1b. Patients Member ID:2b. Last Name:3b. First Name: 4b. MI: 5b. Date of Birth / / 6b. Home Address: 7b. City: 8b. State: 9b. Zip Code: 10b. Sex: MF 11b. Relationship to Subscriber: 12b. Full Time Student: Yes No 13b. School Name: C. ACCIDENT INFORMATION (if applicable) 1c. Accident Work Auto Other 2c. Date AccidentOccurred: / /3c. How did the accident occur?D. OTHER INSURANCE1d. Is the patient covered by another insurance plan? Yes No If yes, please complete the following: 2d. Name of person carrying other insurance: 3d. Date of Birth / 4d. Member ID: 5d. Name of Other Insurance Carrier: 6d. Policy Number: 7d. EmployerName: 8d. ANY PERSON WHO KNOWINGLY FILES A STATEMENT OF CLAIM CONTAINING ANY MISREPRESENTATION OF ANY FALSE, INCOMPLETE OR MISLEADING INFORMATION MAY BE GUILTY OF A CRIMINAL ACT PUNISHABLE UNDER LAW AND MAY BE SUBJECT TO CIVIL PENALTIES. I CERTIFY THAT THE INFORMATION SUPPLIED IS TRUE AND CORRECT. Member or Parent/Guardian Signature: Date: E. ASSIGNMENT OF BENEFITS1e. Please sign below only if you want CareSource to pay benefits directly to the provider of medical services. Member or Parent/Guardian Signature: Date:GUIDELINES FOR SUBMITTING CLAIMS TO CareSourceClip, do not staple, all bills to the completed form and mail them to CareSource at the address listed below. Make sure all bills indicate a diagnosis code, procedure code, date of service and cost. Provide a copy of either a UB92 or HCFA1500 form (this form can be obtained from your provider of service.) Please include your Member # on all documents , and submit all claims to CareSource in a timely manner . Submit claims to: P.O. Box 8730, Dayton, OH 45401-8730 This form may not be used for pharmacy claims /lameaServiciosparaAliadosal1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n.CareSource _ Manual del $liado 73 CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n. 74 Documentacin: material para corroborar la informacin o a los nes de registro; en el caso de Georgia Pathways to Coverage, respalda la informacin que se proporciona por las horas de las actividades que cumplen el requisito. Menor emancipado: una persona menor de 18 aos legalmente desvinculada del control parental. Afeccin mdica de emergencia: un problema mdico que usted considera tan grave que debe ser tratado de inmediato, como un aborto espontneo o dicultad para respirar. Transporte mdico de emergencia: servicios de ambulancia terrestres o areos para una afeccin mdica de emergencia. Atencin en la sala de emergencia: servicios que recibe en una sala de emergencias. Servicios de emergencia: servicios proporcionados por un proveedor calicado que se necesitan para vericar, tratar o estabilizar una afeccin mdica de emergencia. Inscripcin: proceso por el que el DCH determina que una persona reciba cobertura mdica por parte de una organizacin para la administracin de la atencin. Exmenes de deteccin temprana y peridica, diagnstico y tratamiento (EPSDT): Los EPSDT cubren la atencin para personas menores de 21 aos sin costo para usted. En el caso de los aliados a Georgia Pathways to Coverage, cubre a personas de 19 y 20 aos. Los EPSDT incluyen, por ejemplo, visitas de bienestar, pruebas de visin y audicin, anlisis de laboratorio y mucho ms. Servicios excluidos: atencin mdica que su seguro de salud o plan no paga ni cubre. Apelacin expedita: revisin efectuada con rapidez para cumplir con la necesidad mdica de un aliado. Explicacin de benecios (EOB): una declaracin que puede obtener de CareSource que muestra qu servicios de atencin mdica se facturaron a CareSource y cmo se pagaron. Una EOB no es una factura. Proveedor de Planicacin familiar: alguien que le presta servicios de Planicacin familiar. Fraude. uso indebido intencional de los benecios. Excepciones por causa justicada: son circunstancias temporales que impiden o disminuyen su posibilidad de cumplir con el umbral de horas y actividades durante el perodo del informe. Queja: una reclamacin respecto de CareSource o sus proveedores. Tutor: una persona nombrada por un tribunal para ser legalmente responsable de otra persona. Servicios y dispositivos de habilitacin: atencin mdica que le ayuda a mantener, aprender o corregir habilidades y el funcionamiento para la vida diaria. Esto incluye la terapia para un nio que no camina o habla a la edad esperada. Estos servicios pueden incluir terapia fsica y ocupacional, patologa del habla y del lenguaje y otros servicios para personas con discapacidades en entornos de pacientes internados o ambulatorios.Servicios de atencin mdica: atencin relacionada con su salud, como la atencin preventiva, el diagnstico o el tratamiento. Evaluacin de necesidades de salud: una evaluacin en la que responde preguntas acerca de su salud y hbitos para identicar sus necesidades de salud. Esto le indica a CareSource cmo podemos ayudar a los aliados a mantenerse saludables. Atencin mdica domiciliaria: atencin mdica que una persona recibe en su hogar. Servicios de hospicio: servicios que brindan atencin y apoyo a una persona y a su familia en las ltimas etapas de una enfermedad terminal. Hospitalizacin: atencin en un hospital donde permanece ingresado como paciente. Con frecuencia Llame a Servicios para Afiliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. V isite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. CareSource _ Manual del Aliado 75 necesita una estada de una noche. Servicios mdicamente necesarios: los servicios y suministros se consideran mdicamente necesarios si son: Coincidentes con los lineamientos mdicos generalmente aceptados para su afeccin al momento del tratamiento. Necesarios para solucionar o ayudar a mejorar su problema de salud o enfermedad. Apropiados y necesarios para su diagnstico. Proporcionados en un entorno seguro, apropiado y rentable. Proporcionados no solo por su tranquilidad o la de su proveedor. Proporcionados cuando no existe otro tratamiento, servicio o entorno til y menos costoso disponible. Aliado: una persona elegible para Georgia Pathways to Coverage mediante CareSource. Servicios de salud mental: atencin para los trastornos mentales, emocionales o relacionados con el abuso de sustancias. En ocasiones se denominan servicios de salud conductual. Proveedor de la red o proveedor dentro de la red: un mdico, un hospital, una farmacia u otro proveedor de atencin mdica con licencia que ha rmado un contrato por el que acepte prestar servicios a los aliados a CareSource. Estos se incluyen en el Directorio de Proveedores y en nuestra pgina web. Proveedor fuera de la red: un mdico, un hospital, una farmacia u otro proveedor de atencin mdica con licencia que no ha rmado un contrato para prestar servicios a los aliados a CareSource. CareSource no pagar por los servicios de estos proveedores a menos que sea una emergencia, hayamos dado autorizacin previa o usted reciba servicios de planicacin familiar. Medicamentos de venta libre (OTC): un medicamento que, con frecuencia, puede comprar sin receta. Farmacia: droguera. Servicios mdicos: servicios de atencin mdica que un mdico le brinda u organiza. Proveedor de atencin primaria (PCP): un proveedor dentro de la red de CareSource que usted elije como su mdico personal. Su PCP trabaja con usted para coordinar su atencin mdica, como hacerle los exmenes y darle las vacunas, proporcionarle tratamiento para la mayora de sus necesidades de atencin mdica, envindolo a los especialistas si fuera necesario o admitindolo en el hospital. Lista de medicamentos preferidos (PDL): una lista de medicamentos cubiertos. Receta: una indicacin del proveedor de salud para que una farmacia le surta y entregue un medicamento a su paciente. Atencin preventiva: atencin de rutina, como evaluaciones de deteccin y exmenes. Recibe esta atencin para ayudar a evitar que ocurra un problema de salud. Autorizacin previa: autorizacin que puede ser necesaria antes de recibir un servicio. El servicio debe ser mdicamente necesario para recibir atencin. Su proveedor obtendr autorizacin previa para la atencin que usted necesita. Directorio de proveedores: un libro que contiene una lista de proveedores de atencin mdica a quienes puede consultar como aliado a CareSource. Actividad que cumple los requisitos: actividades que los aliados a Georgia Pathways to Coverage deben realizar durante al menos 80 horas mensuales para ser elegible para el programa. Consulte las pginas 6 a 8 para ver la lista. Adaptacin razonable: La ADA dene el trmino adaptacin razonable como una modicacin o ajuste CareSource _ Manual del Aliado Llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTYsi tiene prCareSource.com/es/Georgia para obtener m341s informaci363n.76 en un puesto de trabajo, en el entorno laboral o en la manera en que normalmente se llevan a cabo las tareas durante el proceso de contratacin. Derivacin: una solicitud de un proveedor para que usted reciba ciertos servicios, como sioterapia, o para ver a un especialista para recibir atencin.Servicios y dispositivos de rehabilitacin: servicios o suministros de atencin mdica que le ayudan a mantener, recuperar o mejorar las habilidades y las funciones para la vida diaria. Es posible que estas habilidades se hayan perdido o visto afectadas porque estaba enfermo, lastimado o discapacitado. Pueden implicar terapia fsica y ocupacional, patologa del habla y del lenguaje y servicios de rehabilitacin psiquitrica en entornos de pacientes internados o ambulatorios. Programacin: para concertar una cita para una consulta futura. Evaluacin de deteccin: un examen realizado como medida preventiva para identicar posibles problemas de salud o enfermedades. Autocerticacin: el informe que presenta la propia persona de las actividades que cumplen los requisitos para la elegibilidad del programa y de la documentacin exigida. reas de servicio: lugares donde CareSource proporciona la administracin de la atencin para los aliados de Georgia Pathways to Coverage. Atencin de enfermera especializada: atencin de parte del personal de enfermera con licencia que se proporciona en el hogar del paciente o en un hogar de ancianos. Especialista: un mdico que se enfoca en un cierto tipo de atencin mdica, como un cirujano o un cardilogo. Subsidiado: ayuda nanciera que proporciona un entidad pblica o privada para pagar los costos generales. Abuso de sustancias: uso nocivo de sustancias como alcohol y drogas ilcitas. Telesalud: una forma de obtener atencin de un proveedor usando un telfono o una computadora. La telesalud le permite que un mdico lo vea y hable con usted mediante el uso de tecnologa en lugar de hacerlo de forma presencial. El mdico podr tomar decisiones a distancia acerca de la atencin que usted necesite. Atencin de urgencia: atencin necesaria para una lesin o enfermedad que debe someterse a tratamiento en un plazo de 24 horas; por lo general no pone en riesgo su vida. Gestin de uso: la vericacin de la atencin proporcionada para asegurarse de que sea necesaria. Malversacin: el uso excesivo de los benecios cuando estos no son necesarios. Vericacin/Vericar: para conrmar informacin, en este caso, de trabajo u horas de actividad para la elegibilidad del aliado a Georgia Pathways to Coverage. Fuentes: https://www.dol.gov/agencies/odep/program-areas/employers/accommodations Si necesita ayuda para leer este manual, llame al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Si necesita ayuda para leer este manual, llame al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Para obtener este manual en otros formatos, como impreso con letras grandes o en un CD de audio, llame a Servicios para Aliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Llame a Servicios para Afiliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711) si tiene preguntas. Visite CareSource.com/es/Georgia para obtener ms informacin. CareSource _ Manual del Aliado ENGLISH-Language assistance services, free of charge, are available to you. Call: 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 or 711).NEPALI- : 1-855-202-0729(TTY: 1-800-255-0056or 711).KOREAN – .: 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 or 711).FRENCH-Services daide linguistique offerts sans frais. Composez le 1-855-202-0729(TTY: 1-800-255-0056 or 711).GERMAN-Es stehen Ihnen kostenlose Sprachassistenzdienste zur Verfgung. Anrufen unter: 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 or 711).SIMPLIFIED CHINESE -1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 or 711).TELUGU – , . : 1-855-202-0729(TTY: 1-800-255-0056 or 711).BURMESE – :1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 or 711). .-ARABIC: 1-855-202-0729:(1-800-255-0056 711.)URDU – : 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 or 711).PENNSYLVANIA DUTCH-Mir kenne dich Hilf griege mit Deitsch, unni as es dich ennich eppes koschte zellt. Ruf 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 or 711) uff.RUSSIAN – . : 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 or 711).TAGALOG-May mga serbisyong tulong sa wika, na walang bayad, na magagamit mo. Tumawag sa: 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 or 711).VIETNAMESE-Dch v h tr ngn ng mi n ph dnh cho b n. Gi: 1-855-202-0729(TTY: 1-800-255-0056 or 711).GUJARATI – : . 1-855-202-0729 ( TTY: 1-800-255-0056or 711) .PORTUGUESE-Servios lingusticos gratuitos disponveis para voc. Ligue para: 1-855-202-0729(TTY: 1-800-255-0056 or 711). MARSHALLESE-Jerbal in jiba ikijen kajin, ejelok onean, ej bellok an eok. Kurlok: 1-855-202-0729(TTY: 1-800-255-0056 or 711). SPANISH-Servicios gratuitos de asistencia lingstica, sin cargo, disponibles para usted. Llame al: 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 or 711).NOTICE OF NON-DISCRIMINATIONCareSource complies with applicable state and federal civil rights laws. We do notdiscriminate, exclude people, or treat them differently because of age, gender, gender identity, color, race, disability, national origin, ethnicity, marital status, sexual preference, sexual orientation, religious affiliation, health status, or public assistance status.CareSource offers free aids and services to people wi th disabilities or those whose primary language is not English. We can get sign language interpreters or interpreters in other languages so they can communicate effectively with us or their providers.Printed materials are also available in large print, braille, or audio at no charge. Please call Member Services at the number on your CareSource ID card if you need any of these services.If you believe we have not provided these services to you or d iscriminated in another way, you may file agrievance. Mail: CareSource, Attn: Civil Rights Coordinator P.O . Box 1947, Dayton, Ohio 45401 Email : CivilRightsCoordinator@CareSource.com Phone :1-844-539-1732Fax : 1-844-4 17-6254You may also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights. Mail: U.S. Dept. of Health and Human Services 200Independence Ave, SW Room 509FHHH Building Washington, D.C. 20201 Phone : 1-800-368-1019 (TTY: 1-800-5 37-7697)Online :ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfComplaint forms are found at:www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.2022 CareSource. All Rights Reserved. GA-MED-M-1568662 |DCH Approved: 11/14/2022 CareSource.com/es/GeorgiaGA-MED-M-195300a-SPAAprobado por DCH: 12/10/2025Abril de 20232025 CareSource. Todos los derechos reservados.

GA-MED-M-2062450-SP – Club Membership Form

Formulario de afiliacin al club YMCA Enve el formulario completo por correo electrnico a: ExtraBenefitsGeorgia@caresource.com *UN FORMULARIO POR GRUPO FAMILIAR* Quin debe completar esta seccin? El afiliado o su padre/madre/tutor. Complete con letra de imprenta. Nombre del afiliado:Calle:Ciudad: Estado: Condado:Nmero de telfono: Correo electrnico:N. de identificacin: Fecha de nacimiento: ____________________________________________________________________________________________________________________ ___________ __________________ _____________________________________________ _____/____/_________Club al que desea unirse: Calle del club:Ciudad: Estado: _________________________________________________________________________ _______________________________ Quin debe completar esta seccin? El proveedor o el personal de su consultorio. Complete con letra de imprenta. Nombre del proveedor odontolgico: Nmero de NPI: Calle del consultorio:Ciudad: Estado: Condado: Firma o sello del proveedor: Nombre del proveedor de bienestar: Nmero de NPI: Calle del consultorio:Ciudad: Estado: Condado: Firma o sello del proveedor: _______________ ______________ ________________________________________________________________ ___________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________ __________________________________________________Atencin brindada:Mdica:Visita de bienestar Fecha: Visita prenatal Fecha: Visita posparto Fecha: Odontolgica: Examen Fecha: ___ ___ ___ ___ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ GRACIAS! GA-MED-M-2062450b-SPA Aprobado por DCH: 08/15/2024

AR-PAS-M-2003892 – Q2 2023 MemberSource Newsletter 508 SP

AR-PAS-M-2003892 Q2 2023 MemberSource Newsletter_508-sp

AR-PAS-M-1872003-SP Q1 2023 MemberSource Newsletter

AR-PAS-M-1135300-SP-V.6 Spanish AR PASSE Member Summary of Formulary PA Change Letter July 1_508

230 N. Main St. Dayton, OH 45402 | 833-230-2005 | Ca reSou rcePASSE.comCareSourcePASSE.com Asunto: Resumen de cambios al Formulario/a la Autorizacin previa en vigor desde el JULY 1, 2023 Su atencin mdica es nuestra prioridad. Po ello le escribimos para informarle que el July 1, 2023 , habr cambios en la Lista de medicamentos preferidos (PDL) de Medicaid de Arkansas o en la administracin de product os que no estn en la PDL de Medicaid de Arkansas de parte de CareSource PASSE. Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. RESUMEN DE CAMBIOS A LA PDL DE MEDICAID DE MEDICAID EN VIGOR A PARTIR DEL JULY 1, 2023 :LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SE INCL UIRN COMO PREFERIDOS EN LA PDL APARTIR DEL JULY 1, 2023 . Nombre del producto Dosis Notas Baqsimi nasal spray 3mg Preferred without prior authorization Clonidine extended release tablet (Generic for Kapvay ) 0.1mg Preferred with prior authorization Took effect 3/24/2023 EpiPen auto-injector 0.3mg/0.3mL Preferred without prior authorization EpiPen Jr auto-injector 0.15mg/0.3mL Preferred without prior authorization Fensolvi syringe ki t 45mg Preferred with prior authorization Finasteride tablet (Generic for Proscar ) 5mg Preferred with prior authorization Gvoke syringe, auto-injector All Preferred without prior authorization Insulin Aspart mix pen, vial (Generic for Novolog Mix) All Preferred rapid/intermediate acting combination insulin alongside brand Novolog Mix Took effect 5/15/2023 Insulin Aspart cartridge, vial, Flex Pen (Generic for Novolog) All Preferred rapid acting insulin alongside brand Novolog Took effect 5/15/2023 Ketorolac vial All Preferred with criteria Took effect 4/11/2023 Lamotrigine tablet (Generic for Lamictal ) 25mg, 100mg, 150mg, 200mg Extended release or ODT preparations are not preferred Took effect 5/15/2023 Lupaneta kit 3.75-5mg Preferred with criteria Lupron Depot kit 3.75 mg, 7.5mg, 11.25, mg-3month Preferred with criteria Lupron Depot-Ped kit 7.5mg, 11.25, mg, 15mg, 11.25-3 month kit, 30mg-3 month kit, Preferred with prior authorization CareSourcePASSE.com 45mg-6month kit Proglycem oral suspension 5mg/mL Preferred without prior authorization Riluzole tablet ( Generic for Rilutek ) 50mg Prior authorization is not required Quantity limit of 62 tablets per 31 days Synarel spray 2mg/mL Preferred with prior authorization LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SE INCLUIRN COMO NO PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL JULY 1, 2023 .Nombre del producto Dosis NotasChlordiazepoxide-Clidinium capsule (Generic for Librax ) 5mg-2.5mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Covaryx Half Strength tablet 0.625mg – 1.25mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Covaryx tablet 1.25-2.5mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Diazoxide suspension (generic for Proglycem) 5mg/mL Prior authorization is r equired Brand name Proglycem is preferred without prior authorization ED-Spaz oral disintegrating tablet 0.125mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program EEMT Double Strength tablet 1.25mg – 2.5mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program EEMT Half Strength tablet 0.625mg – 1.25mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Epinephrine auto-injector (Generic for EpiPen and EpiPen Jr) All Prior authorization is required Brand name EpiPen / EpiPen Jr are preferred without prior authorization Estrogen-Methyltestosterone Full Strength tablet 1.25mg – 2.5mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Estrogen-Methyltestosterone Half Strength tablet 0.625mg – 1.25mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Glucagon Emergency Kit 1mg Prior authorization is required Lamictal tablet 25mg, 100mg, 150mg, 200mg Generic lamotrigine tablet is preferred Took effect 5/15/2023 Latuda tablet All Generic lurasidone remains preferred with criteria Took effect 5/19/2023 Nitro-Time extended release capsule 2.5mg, 6.5mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Triptodur vial 22.5mg – 6month Prior authorization is required CareSourcePASSE.com LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TIENEN CAMBIOS EN LA AUTORIZACIN PREVIA/CRITERIOS DE AUTORIZACIN PREVIA EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL JULY 1, 2023 .Nombre del producto Dosis NotasAmitiza capsule All Prior authorization is required if under 18 years of age Camcevi syringe 42mg Medical benefit review to determine if treatment is essential for prostate cancer diagnosis Eligard syringe kit 7.5 mg, 22.5 mg-3 month , 30 mg-4 month, and 45 mg-6 month Medical benefit review to determine if treatment is essential for prostate cancer diagnosis Gabapentin solution (Generic for Neurontin ) All Prior authorization is not required if under 7 years of age or if you have had a medical condition called NPO (nothing by mouth) and it was billed as a diagnosis within the past year Took effect 4/17/2023 Lupron Depot syringe kit 22.5 mg-3 month, 30 mg-4 month, 45mg-6 month Medical benefit review to determine if treatment is essential for prostate cancer diagnosis Lupron 2 week kit 1mg/0.2mL Medical benefit review to determine if treatment is essential for prostate cancer diagnosis Sublocade syringe All Now accepted on the pharmacy benefit in addition to the medical benefit Took effect 5/22/2023 Trelstar vial 3.75 mg, 11.25 mg, 22.5 mg Medical benefit review to determine if treatment is essential for prostate cancer diagnosis RESUMEN DE CAMBIOS A LOS PRODUCTOS QUE NO ESTN EN LA PDL DE MEDICAID DE ARKANSAS EN VIGOR A PARTIR DEL JULY 1, 2023 :LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TIENEN CAMBIOS EN LA AUTORIZACIN PREVIA/CRITERIOS DE AUTORIZACIN PREVIA EN VIGOR A PARTIR DEL JULY 1, 2023 .Nombre del producto Dosis Notas Afinitor tablet All No longer preferred by Arkansas PASSE Medicaid program Took ef fect 3/1/2023 CareSourcePASSE.com Briumvi vial 150mg/6mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Dartisla orally disintegrating tablet 1.7mg New criteria Quantity limit of 124 tablets per 31 days Exservan film 50mg New criteria Quantity limit of 62 films per 31 days Ferrlecit vial 62.5mg/5mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Preferred with prior authorization Trial of Ferrlecit, Infed or Venofer is required before a non – preferred iron injection product is approved Filspari tablet 200mg, 400mg New criteria Quantity limit of 31 tablets per 31 days Glycate tablet 1.5mg New criteria Hemgenix kit All Medical benefit review to determine if treatment is essential Infed vial 100mg/2mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Preferred with prior authorization Trial of Ferrlecit, Infed or Venofer is required before a non – preferred iron injection product is approved Jaypirca tablet 50mg, 100mg New criteria Quantity limit of 31 tablets per 31 days of 50mg and 62 tablets per 31 days of 100mg Kalydeco granule packet, tablet All Updated criteria Kevzara pen, syringe All New criteria for polymyalgia rheumatica Krazati tablet 200mg New criteria Quantity limit of 180 tablets per 30 days Leqembi vial All Medical benefit review to determine if treatment is essential Nalmefene vial 2mg/2mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Orkambi granule packet, tablet All Updated criteria CareSourcePASSE.com Orserdu tablet 86mg, 345mg New criteria Quantity limit of 93 tablets per 31 days of 86mg and 31 tablets per 31 days of 345mg Radicava oral suspension 105mg/5mL New criteria Quantity limit of o ne 50 mL or 70mL bottle per 28 days Rebyota rectal suspension 500mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Relyvrio powder in packet 3gm-1gm New criteria Quantity limit of 62 powder packets per 31 days Sunlenca t ablet 300mg New criteria Quantity limit of 1 oral tablet pack per year (qty 4 or 5 depending on regimen chosen) Sunlenca vial 463.5mg/1.5mL New criteria Quantity limit of 1 injection kit (2 vials) every 6 months Symdeko tablet All Updated criteria Tiglutik oral suspension 50mg/10mL New criteria Quantity limit of 620 mL per 31 days Trikafta tablet All Updated criteria Tzield vial 2mg/2mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Venofer vial 200mg/10mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Preferred with prior authorization Trial of Ferrlecit, Infed or Venofer is required before a non – preferred iron injection product is approved Qu debe hacer?Primero, hable con la persona que le receta. Hay distintas formas en que usted y la persona que receta pueden encontrar informacin sobre medicamentos: Puede busca r en nuestro sitio web, en CareSourcePASSE.com . En la pginaAfiliados, vaya a Herramientas y Recursos y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta. CareSourcePASSE.com Ollame al Departamento de Servicios para Afiliados, al 1-833-230-2005 (TDD/TTY: 711). Estamos aqu para ayudarle. El Departamento de Servicios para Afiliados a CareSource PASSE est abierto de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m. hora del centro.Atentamente,CareSource PASSEAR-PAS-M-1135300-SP-V.6 Aprobado por DHS: 3/18 /2022

RR2022-IN-MMED-1895-SP-V.2 Spanish IN MED Member Summary of PDL Changes July 1_508

P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738 | CareSource.comAsunto: Resumen de cambios en la PDL vigentes a partir del July 1, 2023Estimado(a) afiliado(a) a CareSource:Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por ello le escribimos para informarle que laLista de Medicamentos Preferidos (Preferred Drug List, PDL) de CareSource cambiar el July 1, 2023 . Una PDL es una lista de medicamentos preferidos.LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TIENEN UN CAMBIO DE ESTADO A PARTIRDEL July 1, 2023 .Nombre de Marca Nombre Genrico Dosis Notas Si Corresponde Estrogen – Methyltestoster one Estrogen – Methyltestosterone 0.625 mg-1.25 mg tablet Not a covered product Hydrocortisone-Pramoxine Hydrocortisone – Pramoxine 2.5 % -1 % cream Not a covered productHyosyne Hyoscyamine Sulfate 0.125 mg /mL drops and 125 mcg /5 mL elixir Not a covered product Oscimin Hyoscyamine Sulfate 0.125 mg tablet Not a covered product Pyridium Phenazopyridine 100 mg and 200 mg tablet Not a covered produc t Urea Urea 40% cream Not a covered product Qu debe hacer?Primero, hable con la persona que le receta. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay algunas formas para que usted o la persona que le receta puedan encontrar los medicamentos: Puede buscar en nuestro sitio web: CareSource.com . En la pgina de "Afiliados", vaya a "Herramientas y recursos" y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta”. Obien, llame a nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). Estamos aqu para ayudarle. El Departamento de Servicios para Afiliados est abierto de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. hora del este. Atentamente,CareSource RxInnovationsRR2022-IN-MMED-1895-SP-V.2 ; Primer Uso: 1/17/2023 ; Aprobado por OMPP: 1/17/2023

IN-MMED-2864a-SP Member Claim Form Update_508

Formulario de reclamos para afiliados A.INFORMACIN DEL SUSCRIPTOR 1a.ID de afiliado 2a.Plan de salud 3a N. de telfono: ( ) 4a.Apellido: 5a.Primer 6a.I nic. del 2. nombre: nombre: 7a . Fecha de nacimiento/ / 8a.Direccinparticular: 9a.Ciudad : 10a.Estado: 11a.Cdigo postal:B.INFORMACIN DEL PACIENTE C.INFORMACIN SOBRE ACCIDENTES (si corresponde)1c. Accidente 2c.Fecha en que ocurri TrabajoAuto Otro el accidente: / /3c.Cmo ocurri el accidente?D. OTRO SEGURO 1d.El paciente tiene cobertura de otro plan de seguro?SNo Si es S, complete lo siguiente:2d.Nombre de la persona 3d.Fecha de nacimiento que cuenta con otro seguro:/ /4d.Identificacin del afiliado : 5d.Nombre de la otra compaa de seguros:6d.Nmero de 7d.Nombre del pliza: empleador: 8d.TODA PERSONA QUE A SABIENDAS PRESENTE UNA DECLARACIN DE RECLAMO QUE CONTENGA CUALQUIER TIPO DE INTERPRETACIN ERRNEA DE INFORMACIN ENGAOSA, FALSA OINCOMPLETA SER CONSIDERADA CULPABLE DE UN DELITO PENADO POR LEY YESTAR SUJETA A SANCIONES CIVILES. CERTIFICO QUE LA INFORMACIN SUMINISTRADA ES VERDADERA YCORRECTA. Firma del afiliado o del padre/madre/tutor: Fecha:E.ASIGNACIN DE BENEFICIOS 1e.Firme a continuacin solo si desea que CareSource le pague los beneficios directamente al proveedor de servicios mdicos. Firma del afiliado o padre/madre/tutor:Fecha: PAUTAS PARA PRESENTAR RECLAMOS ACareSourceUse clip, no grapas, para adjuntar todas las facturas al formulario completo y enviar todo por correo a CareSource a la direccin provista a continuacin.Asegrese de que todas las facturas indiquen un cdigo de diagnst ico, cdigo de procedimiento, fecha y costo del servicio.Proporcione una copia del formulario UB92 o del formulario HCFA1500 (este formulario puede proporcionrselo su proveedor de servicios).Incluya su N. de afiliado en todos los documentos y enve todos los reclamos a CareSource puntualmente.Enve los reclamos a: P.O. Box 8730, Dayton, OH 45401-8730Este formulario no puede ser utilizado para reclamos de farmacias IN-MMED-2864a-SP, First Use: 5/25/2023 OMPP Approved: 5/25/20231b. Identificacin de afiliado del paciente :2b. Apellido: 3b.Primer 4b.I nic. del 2. nombre: nombre: 6b.Direccin particular: 7b.Ciudad : 8b.Estado: 9b.Cdigo postal : 10b. Sexo: MF 11b.Relacin con 12b.Estudiante a tiempo completo: 13b.Nombre de la escuela: el suscriptor: SNo Servicios dentales Todos los dems servicios5b . Fecha de nacimiento/ / ENGLISH-Language assistance services, free of charge, are available to you. Call: 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711).SPANISH-Servicios gratuitos de asistencia lingstica, sin cargo, disponibles para usted. Llame al: 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711).NEPALI – : 1-844-607-2829(TTY: 1-800-743-3333 or 711). KOREAN – . : 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). FRENCH-Services daide linguistique offerts sans frais. Composez le 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). GERMAN-Es stehen Ihnen kostenlose Sprachassistenzdienste zur Verfgung. Anrufen unter: 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711).SIMPLIFIED CHINESE-1 – 844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711).TELUGU – , . : 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). BURMESE – : 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). .- ARABIC: 1-844-607-2829:( 1-800-743-3333 711.)URDU – AVISO DE NO DISCRIMINACIN CareSource cumple con las leyes federales y estatales vigentes sobre derechos civiles. No discriminamos, ni excluimos a las personas, ni las tratamos de forma distinta debido a la edad, el gnero, la identidad de gnero, el color, la raza, una discapacidad, el origen nacional, el origen tnico, el estado civil, la preferenc ia sexual, la orientacin sexual, la afiliacin religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica. CareSource ofrece ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades o aquellas personas cuya lengua materna no es el ingls. Podemos ob tener intrpretes de lengua de seas o de otros idiomas para que puedan comunicarse con nosotros o sus proveedores de manera efectiva. Tambin hay materiales impresos gratuitos disponibles en letra grande, braille o audio. Si necesita alguno de estos servi cios, llame a Servicios para Afiliados al nmero que se encuentra en su tarjeta de identificacin de CareSource. : 1-8 44-6 07-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333 or 711).PENNSYLVANIA DUTCH-Mir kenne dich Hilf griege mit Deitsch, unni as es dich ennich eppes koschte zellt. Ruf 1-8 44-607-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333 or 711) uff. RUSSIAN – . : 1-8 44-6 07-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333 or 711).TAGALOG-May mga serbisyong tulong sa wika, na walang bayad, na magagamit mo. Tumawag sa: 1-8 44-6 07-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333 or 711).VIETNAMESE-Dch v h tr ngn ng min ph dnh cho bn. Gi: 1-8 44-607-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333 or 711). GUJARATI – :. 1-8 44-6 07-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333or 711) .PORTUGUESE-Servios lingusticos gratuitos disponveis para voc. Ligue para: 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-7 43-3333 or 711). MARSHALLESE-Jerbal in jiba ikijen kajin, ejelok onean, ej bellok an eok. Kurlok: 1-844-6 07-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333 or 711). Correo postal : CareSource, Attn: Civil Rights Coordinator P.O. Box 1947, Dayton, Ohio 45401 Correo electrnico : CivilRightsCoordinator@CareSource.com Telfono : 1-844-539-1732Fax : 1-8 44-417-6 254 Tambin puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Correo postal : U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F HHH Building Washington, D.C. 20201 Telfo no: 1-800-3 68-1019 (TTY: 1-8 00-537-7697) En lnea : ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf Los formularios de queja estn disponibles en: www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. Puede presentar una queja si considera que no le hemos brindado estos servicios o que discriminamos en su contra de cualquier otra manera. 2022 CareSource. Todos los derechos reservados. RR2022-IN-MED-M-15 68661-SP | Primer uso: 12/4/2022Aprobado por OMPP: 12/4/2022

AR-PAS-M-1682750-SP 2023 AR PASSE Benefits At-A-Glance-508

Quiroprctico Sala de emergencias clnicas de salud rurales (RHC) Hospital (pacientes internados y ambulatorios) Proveedores de atencin primaria, como mdicos, obstetras/gineclogos, asistentes mdicos y enfermeros profesionales Telesalud (visita mdica virtual por telfono o en lnea) Especialistas (podiatra, neurlogo, onclogo, etc.) Servicios de atencin de urgencia Atencin preventiva y pruebas de deteccin Prueba de deteccin de aneurisma de aorta abdominal Pruebas y tratamiento de alergias Visita anual de bienestar Evaluacin de trastornos del espectro autista Control de la presin arterial Prueba de deteccin de cncer de mama (mamografa) Prueba de deteccin de cncer de cuello de tero y vaginal (prueba de Papanicolau) Control del colesterol Prueba de deteccin de cncer colorrectal Prueba de deteccin de la diabetes Exmenes auditivos Pruebas de deteccin de hepatitis A, By C Prueba de deteccin de VIH Inmunizaciones (vacunas) Prueba de deteccin de cncer de pulmn Asesora nutricional Control de obesidad/IMC y asesoramiento diettico Exmenes fsicos Prueba de deteccin de cncer de prstata Exmenes fsicos para deportes Prueba de deteccin y asesoramiento sobre ITS/ETS Prueba de deteccin y asesoramiento para dejar de fumar y consumir tabaco Exmenes de la vista Prueba de deteccin peridica temprana, diagnstico y tratamiento (para menores de 21 aos) Evaluacin integral de la salud y del desarrollo Educacin sobre la salud Examen de la audicin Inmunizaciones (vacunas) Anlisis de laboratorio Prueba de deteccin de plomo en la sangre Evaluacin nutricional Examen de la vista Atencin mdica domiciliaria Asistente de enfermera Servicios de cuidados paliativos a domicilio Terapia de infusin Servicios de cuidados personales Fisioterapia Atencin de enfermera privada Servicios domiciliarios y basados en la comunidad Equipo de adaptacin Servicios diurnos de rehabilitacin para adultos Asistencia conductual Servicios de relevo para cuidadores Servicios de apoyo para nios y jvenes Servicios de transicin comunitaria (CTS) Servicios de consulta Intervencin en crisis Relevo de emergencia Asociados de apoyo parala familia Intervencin en crisis mvil Servicios del Programa de hospitalizacin parcial (PHP) Apoyo de pares Asesoramiento farmacolgico por parte de enfermero/a registrado/a Programa residencial de reinsercin en la comunidad Suministros mdicos especializados Desintoxicacin por abuso de sustancias (observacional) Empleo asistido Vivienda asistida Desarrollo asistido de habilidades para la vida Servicios de apoyo complementario (SSS) Comunidades teraputicas Hogares de acogida con cuidados teraputicos En CareSource PASSE, nos preocupamos por usted. Sabemos que la salud y el bienestar implican ms que solo una excelente atencin mdica. Por ese motivo, contiene todos los servicios y la atencin cubiertos que usted tiene * ? V H O D S D U D S R Q H U O R V E H Q H F L R V D V X V H U Y L F L R ( Q V X P D Q X D O G H O D O L D G R sobre los servicios y la atencin cubiertos en esta lista. Vea el manual CareSourcePASSE. com en la pestaa de planes. Es posible que se necesite una autorizacin previa para algunos estos servicios. Autorizacin previa D O J X Q R V G H H V W R V E H Q H F L R V W H Q J D Q necesidad mdica. GUA RPIDA DE BENEFICIOS ambulatorios (en el centro, profesionales, de diagnstico) Quimioterapia/radioterapia Dilisis Estudios mediante imgenes (tomografa computarizada (TC)/exploracin por tomografa por emisin de positrones (PET)/imgenes por resonancia magntica (MRI) Terapia de infusin Servicios de observacin Centro de servicios mdicos para pacientes ambulatorios Procedimientos, anlisis de laboratorio y pruebas de diagnstico en el hospital para pacientes ambulatorios Ciruga en el hospital como paciente ambulatorio y centro quirrgico ambulatorio (ASC) Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios Tratamiento por abuso de sustancias en pacientes ambulatorios Radiografas y diagnstico por imgenes Servicios de centros para pacientes hospitalizados Servicios en centros de cuidados paliativos Servicios hospitalarios para pacientes internados Servicios hospitalarios de rehabilitacin para pacientes internados Servicios de mdicos para pacientes internados Ciruga como paciente internado Atencin de relevo para pacientes internados Centros de atencin intermedia Atencin aguda a largo plazo (LTAC) Centro de tratamiento residencial psiquitrico (PRTF) Enfermera especializada Manejo de afecciones de salud Terapia de anlisis del comportamiento aplicado (ABA) Intervencin teraputica clnica Terapia por inhalacin Control del dolor medial/facetario implantadas las articulaciones sacroilacas mdula espinal (SCS)desencadenantes Servicios de terapia y del lenguaje)Equipo mdico permanente y suministros Implantes cocleares y bateras Suministros para la diabetes Nutricin enteral/parenteral y suministros Anteojos Suministros para la incontinencia Oxgeno y suministros relacionados Aparatos ortopdicos y prtesis Silla de ruedas y andadores Cuidado de heridas Servicios de salud conductual (servicios de salud mental y para trastornos por abuso de sustancias) Tratamiento conductual adaptativo Psicoterapia familiar (asesoramiento sobre salud conductual de pareja/familiar) Asesoramiento farmacolgico grupal Psicoterapia grupal Asesoramiento farmacolgico individual Psicoterapia individual (asesoramiento sobre salud conductual individual) Evaluacin diagnstica psiquitrica (diagnstico de salud mental) Evaluacin diagnstica psiquitrica con servicios mdicos (evaluacin psiquitrica) Servicios de rehabilitacin psicosocial Desintoxicacin por abuso de sustancias Farmacia y medicamentos Medicamentos con receta de marca y genricos Programa de restriccin de proveedores Programa de gestin de terapia de medicamentos (MTM) Suministros para desechar medicamentos Planificacin familiar y Anticoncepcin Clases sobre lactancia Exmenes de Servicios de tratamientos de la infertilidad(solo diagnstico) Servicios hospitalarios de maternidad/parto para pacientes internados Clases de Lamaze o cursos de actualizacin Educacin parental Visitas prenatales y posparto al proveedor y visitas domiciliarias Visitas de beb sano Servicios quirrgicos Ciruga baritrica Ciruga por blefaroplastia Ciruga esttica Ciruga reconstructiva Llame a Servicios para Afiliados al 1-833-230-2005 (TDD/TTY: 711) si tiene alguna pregunta o si quiere obtener ms informacin sobre esta lista. Nuestro horario de atencin b S b P K R U D F H Q W U D O 6 X F R R U G L Q D G R U ayudarle a entender esta lista.

RR2022-IN-MMED-3127a-SP-V.15_Spanish IN MED PD 508

Healthy Indiana Plan (HIP) Plus, HIP State Plan Plus Vigencia 2/1/2026CareSource Healthy Indiana Plan (HIP) Plus, HIP State Plan Plus 1/1/2026 INTRODUCCIN Esta es la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) de Medicaid de CareSource de 2026. Esta lista puede ayudar a los proveedores a seleccionar los productos m is adecuados y de menor costo. Todos los medicamentos de Medicaid de Indiana est in cubiertos por CareSource. Esta es solo una lista de medicamentos preferidos. Estos medicamentos han sido revisados por el Comit de Farmacia y Teraputica (Pharmacy and Therapeutics, P&T) de CareSource. La lista se encuentra actualizada al momento de la revisin. No prometemos la exactitud de los datos. Tampoco pretende ser una lista completa. No sustituye la habilidad y el criterio del proveedor. Es solo una gua de referencia. Los proveedores son totalmente responsables de todas las opciones de medicamentos. La lista est i su Meta a regulaciones estatales. Esto puede incluir: ODVUHJXODFLRQHVVREUHHOXVRGHPHGLFDPHQWRVJHQpULFRV ODVOLVWDVGHVXVWDQFLDVFRQWURODGDV ODSUHIHUHQFLDSRUODPDUFD ORVPHGLFDPHQWRVJHQpULFRVREOLJDWRULRVFXDQGRFRUUHVSRQGD RWUDVQRUPDWLYDV 1RVRPRVUHVSRQVDEOHVGHODVDFFLRQHVGHQLQJ~QSURYHHGRU/RVSURYHHGRUHVGHEHQFRQVXOWDUODVUHIHUHQFLDVHVWiQGDUGHOIDEULFDQWHGHPHGLFDPHQWRVPREFACIO La lista est ordenada por secciones. Cada seccin se divide por clase de medicamento teraputico, segn el mtodo de accin. Los productos se mencionan por nombre genrico. El nombre de marca tambin figura en la lista. Esto es solo a fines informativos. A menos que se trate de un caso especial, se incluye la dosis, la presentacin y la concentracin del medicamento. COMIT DE FARMACIA YTERAPUTICA (P&T) Las terapias farmacolgicas seguras y eficaces son aprobadas por un Comit nacional de farmacia y teraputica (Pharmacy and Therapeutics, P&T). Est compuesto por: los directores mdicos del plan;el personal de farmacia;la comunidad mdica. Healthy Indiana Plan (HIP) Plus, HIP State Plan Plus Vigencia 2/1/2026 DESCRIPCIONES DE LOS PRODUCTOS INCLUIDOS EN LA LISTA DE MEDICAMENTOS Una determinada concentracin, dosificacin u otra formulacin solo estar cubierta si aparece en la lista. Las versiones no incluidas no estn cubiertas. Las formas inyectables del producto son un ejemplo. Los productos de liberacin prolongada y retardada tienen su propio listado. Se mencionan las excepciones que pueden existir. Pregabalina Lyrica Todas las concentraciones de Lyrica estn incluidas en esta lista. Colestipol, comprimidos Colestid El nombre genrico aparece en la lista. Las presentaciones en paquetes o grnulos orales no estn incluidas; tienen su propia entrada. Metformina Glucophage La entrada correspondiente a la presentacin de liberacin inmediata no incluye el producto de liberacin prolongada. Metformina ext-rel Glucophage XR Existe una segunda entrada que muestra la versin de liberacin prolongada. La dosis se indica en la seccin correspondiente al medicamento. Neomicina/polimixina B/hidrocortisona Cortisporin Cortisporin solo figura en la lista de TICOS. Esta seccin incluye nicamente la solucin y la suspensin. La crema no est incluida en esta lista. Se encuentra en la seccin de DERMATOLOGA. SUSTITUCIN POR MEDICAMENTOS GENRICOS Un producto genrico puede reemplazar a uno de marca. La farmacia se encarga de realizar este cambio. Cuando un medicamento de marca tiene una versin genrica, deja de ser preferido. En su lugar, se cubre el genrico. La lista est sujeta a las leyes estatales sobre sustitucin por genricos. Los medicamentos genricos con frecuencia tienen un precio ms bajo que los medicamentos de marca. Se deben usar primero si cumplen con todas las normas. Los medicamentos genricos: Cuentan con la aprobacin de la FDA de EE. UU. por su seguridad y eficacia. Se fabrican bajo los mismos estndares que los medicamentos de marca.Estn probados en humanos. Deben absorberse a la misma velocidad que los medicamentos de marca. Pueden diferir en tamao, color e ingredientes inactivos.Se fabrican con la misma concentracin y dosificacin que los medicamentos de marca.Tienen el mismo efecto y ofrecen el mismo nivel de seguridad que los medicamentos de marca.DISEO DEL PLAN La lista muestra un plan del formulario de diseo cerrado. Estos medicamentos estn cubiertos por el plan como se muestra. Algunos medicamentos estn cubiertos solo si se cumplen ciertos requisitos previos. Esto puede incluir: Healthy Indiana Plan (HIP) Plus, HIP State Plan Plus Vigencia 2/1/2026 oterapia escalonada;o autorizacin previa (Prior authorization, PA);o lmites de cantidad del medicamento.Se revisarn las solicitudes de medicamentos que no cumplan con los estndares. Si un medicamento no aparece en la lista, puede solicitar una excepcin para su cobertura. Tambin se evaluarn las solicitudes basadas en la necesidad mdica. Estas se analizan conforme a los pasos de autorizacin previa (PA) o criterios para medicamentos fuera del formulario. LMITES DE CANTIDAD Los afiliados al plan HIP Plus pueden surtir los medicamentos de mantenimiento. Esto incluye a los suministros de hasta 90 das, ya sea en una farmacia o por pedido por correo. Para los afiliados a Hoosier Healthwise y HIP Basic, la cantidad mxima permitida es un suministro para 90 das. HIP PLUS HIP Plus es el plan recomendado para todos los afiliados a HIP. Tiene la mejor cobertura. Tambin incluye atencin oftalmolgica y odontolgica. Su costo mensual, tambin llamado su contribucin a la cuenta POWER, se basa en los ingresos. No pagar ningn otro costo, salvo que vaya a la sala de emergencias para obtener servicios que no se consideran de emergencia. HIP Plus cubre todos los beneficios de salud exigidos por la ley federal. Tambin incluye ms visitas anuales a terapeutas como servicios de fisioterapia, terapia del habla y ocupacional en comparacin con el programa HIP Basic. Cubre, adems, ciruga bari trica y tratamientos para trastornos de la articulacin temporomandibular (Temporomandibular Joint Disorders, TMJ). PLAN HIP STATE PLUS El plan HIP State Plus ofrece beneficios que se adaptan mejor a su situacin. Usted recibir estos beneficios por un costo mensual bajo. Esto se denomina una contribucin a la cuenta POWER. HIP Plus y HIP State Plus pueden costar menos dado que NO tiene que hacer pagos cuando visita al mdico, surte una receta o va al hospital. Si tiene el plan HIP Plus o HIP State Plus y NO realiza su contribucin a la Cuenta POWER, sus beneficios costarn ms cuando reciba atencin. AVISO Los datos de esta lista son privados. La informacin no se puede copiar en su totalidad o en parte sin una autorizacin por escrito. 2025. Todos los derechos reservados. Esta lista contiene medicamentos con receta de marca que son marcas comerciales o marcas registradas. CareSource no controla a las organizaciones mencionadas. CareSource no se responsabiliza por la exactitud del contenido. Estas referencias no constituyen recomendaciones por parte de CareSource. Nota: Esta lista se actualiza peridicamente. Es posible que los cambios aparezcan antes de su fecha de entrada en vigencia. List of Abbreviations 1: P referred generic product 2: Preferred brand product ACA: Affordable Care Act AR: Age Restriction. For certain drugs, the drug may be covered for members in a certain age range without a prior authorization. O TC: Over-the-Counter. An OTC drug is a non-prescription drug. P A: Prior Authorization. The Plan requires you or your physician to get prior authorization for certain drugs. This means that you will need to get approval before you fill your prescriptions. If you dont get approval, we may not cover the drug. Q L: Quantity Limit. For certain drugs, the Plan limits the amount of the drug that we will cover. S T: Step Therapy. In some cases, the Plan requires you to first try certain drugs to treat your medical condition before we will cover another drug for that condition. For example, if Drug A and Drug Bboth treat your medical condition, we may not cover Drug Bunless you try Drug A first. If Drug A does not work for you, we will then cover Drug B. 2 Indiana Medicaid Preferred Drug List T able of Contents ANALGESICS ……………………………………………………………………………………………………………………….. 3 ANESTHETICS ……………………………………………………………………………………………………………………… 5 ANTIALLERGY ………………………………………………………………………………………………………………………. 5 ANTIARTHRITICS ………………………………………………………………………………………………………………….. 5 ANTIASTHMATICS ………………………………………………………………………………………………………………… 6 ANTIBIOTICS ………………………………………………………………………………………………………………………… 7 ANTICOAGULANTS ……………………………………………………………………………………………………………… 10 ANTIDOTES ………………………………………………………………………………………………………………………… 10 ANTIFUNGALS ……………………………………………………………………………………………………………………. 11 ANTIHISTAMINE AND DECONGESTANT COMBINATION ……………………………………………………….. 11 ANTIHISTAMINES ……………………………………………………………………………………………………………….. 11 ANTIHYPERGLYCEMICS ……………………………………………………………………………………………………… 12 ANTIINFECTIVES/MISCELLANEOUS …………………………………………………………………………………….. 13 ANTIINFLAM.TUMOR NECROSIS FACTOR INHIBITING AGENTS ……………………………………………. 13 ANTINEOPLASTICS …………………………………………………………………………………………………………….. 14 ANTI-OBESITY DRUGS ……………………………………………………………………………………………………….. 15 ANTIPARASITICS ………………………………………………………………………………………………………………… 15 ANTIPARKINSON DRUGS ……………………………………………………………………………………………………. 15 ANTIPLATELET DRUGS ………………………………………………………………………………………………………. 16 ANTIVIRALS ……………………………………………………………………………………………………………………….. 16 AUTONOMIC DRUGS ………………………………………………………………………………………………………….. 17 BIOLOGICALS …………………………………………………………………………………………………………………….. 18 B LOOD ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 19 CARDIAC DRUGS ……………………………………………………………………………………………………………….. 19 CARDIOVASCULAR …………………………………………………………………………………………………………….. 20 CNS DRUGS ……………………………………………………………………………………………………………………….. 22 COLONY STIMULATING FACTORS ………………………………………………………………………………………. 25 CONTRACEPTIVES ……………………………………………………………………………………………………………… 25 COUGH/COLD PREPARATIONS …………………………………………………………………………………………… 29 DIURETICS …………………………………………………………………………………………………………………………. 29 EENT PREPS ………………………………………………………………………………………………………………………. 29 ELECT/CALORIC/H2O ………………………………………………………………………………………………………….. 30 GASTROINTESTINAL …………………………………………………………………………………………………………… 33 HORMONES ………………………….. …………………………………………………………………………………………… 35 IMMUNOSUPPRESSANTS ……………………………………………………………………………………………………. 38 MISCELLANEOUS MEDICAL SUPPLIES, DEVICES, NON-DRUG ……………………………………………… 38 MUSCLE RELAXANTS …………………………………………………………………………………………………………. 40 PRE-NATAL VITAMINS …………………………………………………………………………………………………………. 40 PSYCHOTHERAPEUTIC DRUGS ………………………………………………………………………………………….. 41 SEDATIVE/HYPNOTICS ……………………………………………………………………………………………………….. 48 SKIN PREPS ……………………………………………………………………………………………………………………….. 48 SMOKING DETERRENTS …………………………………………………………………………………………………….. 50 THYROID PREPS ………………………………………………………………………………………………………………… 50 U NCLASSIFIED DRUG PRODUCTS ………………………………………………………………………………………. 51 VITAMINS …………………………………………………………………………………………………………………………… 53 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 3 CURRENT AS OF 2/1/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits ANALGESICS acetaminophen-codeine oral solution 120 mg-12 mg /5 ml (5 ml), 300 mg-30 mg /12.5 ml 1 PA acetaminophen-codeine oral solution 120-12 mg/5 ml 1 PA;QL ( 3 ML per 1 day); ARacetaminophen-codeine oral tablet 1 PA; QL (3 EA per 1 day); AR AIMOVIG AUTOINJECTOR 2 QL (140 ML per 22 days) AJOVY AUTOINJECTOR 2 PA; ST; QL (1.5 ML per 22 days) AJOVY SYRINGE 2 PA; ST; QL (1.5 ML per 22 days) ASCOMP WITH CODEINE 1 PA; ST; AR buprenorphine hcl injection 1 PA; ST butalbital-acetaminop – caf-cod oral capsule 50-300-40-30 mg 1 PA; ST; QL (3EA per 1 day)butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule 50-325-40-30 mg 1 PA; ST; QL (3 EA per 1 day); AR butalbital – acetaminophen oral tablet 50-325 mg 1 QL( 48 EA per 25 days)butalbital-acetaminophen-caff oral capsule 50-325-40 mg 1 QL( 48 EA per 25 days)butalbital-acetaminophen-caff oral tablet 1 QL( 48 EA per 25 days)butalbital-aspirin-caffeine oral capsule 1 QL (48 EA per 30 days) butorphanol injection 1 PA; ST; AR butorphanol nasal 1 PA; ST; QL (2.5 ML per 30 days); AR Drug Name Tier Restrictions / Limits BUTRANS 2 PA; QL (4 EA per 28 days) codeine sulfate 1 PA; ST; AR codeine-butalbital-asa – caff 1 PA; ST; AR diclofenac potassium oral tablet 1 diflunisal 1 dihydroergotamine injection 1 DURAMORPH (PF) 1 PA ELMIRON 2 ELYXYB 2 PA; ST; QL (120 ML per 1 day) EMGALITY PEN 2 PA; ST; QL (240 ML per 22 days); AR EMGALITY SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 120 MG/ML 2 PA; ST; QL (240 ML per 22 days); AR ENDOCET 1 PA; QL (3 EA per 1 day) ergotamine-caffeine 1 fentanyl 1 PA; QL (10 EA per 22 days) hydrocodone – acetaminophen oral solution 7.5-325 mg/15 ml 1 PA; QL (3 ML per 1 day) hydrocodone – acetaminophen oral tablet 10-300 mg, 10-325 mg, 5-300 mg, 5-325 mg, 7.5-300 mg, 7.5-325 mg 1 PA; QL (3 EA per 1 day) hydrocodone-ibuprofen 1 PA hydromorphone (pf) injection solution 1 mg/ml, 4 mg/ml 2 PA hydromorphone (pf) injection solution 10 mg/ml, 2 mg/ml 1 PA INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 4Drug Name Tier Restrictions / Limits hydromorphone (pf) injection syringe 0.5 mg/0.5 ml, 1 mg/ml 1 PA hydromorphone injection solution 1 PA hydromorphone injection syringe 0.25 mg/0.5 ml, 0.5 mg/0.5 ml 2 PA hydromorphone injection syringe 1 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml 1 PA hydromorphone oral liquid 1 PA hydromorphone oral tablet 1 PA hydromorphone rectal 1 PA ketorolac oral 1 QL (20 EA per 30 days) levorphanol tartrate 1 PA meperidine 1 PA meperidine (pf) 1 PA MIGERGOT 1 morphine (pf) injection 1 PA morphine (pf) intravenous patient control.analgesia soln 1 PA morphine concentrate oral solution 1 PA morphine concentrate oral syringe 10 mg/0.5 ml 2 PA morphine concentrate oral syringe 20 mg/ml 1 PA morphine injection solution 10 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml, 5 mg/ml 2 PA morphine injection solution 8 mg/ml 1 morphine injection syringe 2 mg/ml 2 PA Drug Name Tier Restrictions / Limits morphine injection syringe 4 mg/ml 1 PA morphine intravenous solution 10 mg/ml, 4 mg/ml, 50 mg/ml 1 PA morphine intravenous solution 8 mg/ml 2 PA morphine intravenous syringe 1 PA morphine oral solution 1 PA morphine oral tablet 1 PA morphine oral tablet extended release 1 PA; QL (3 EA per 1 day) morphine rectal 1 PA nalbuphine 1 PA NUCYNTA 2 PA; QL (6 EA per 1 day) NUCYNTA ER 2 PA; QL (2 EA per 1 day) NURTEC ODT 2 PA; ST; AR oxycodone oral capsule 1 PA oxycodone oral concentrate 1 PA oxycodone oral solution 1 PA oxycodone oral tablet 1 PA oxycodone – acetaminophen oral tablet 1 PA pentazocine-naloxone 1 PA QULIPTA 2 PA; ST; QL (30 EA per 28 days); AR rizatriptan oral tablet 1 QL (12 EA per 22 days) rizatriptan oral tablet,disintegrating 1 QL (12 EA per 30 days) sumatriptan 1 QL (6 EA per 22 days) sumatriptan succinate oral 1 QL (9 EA per 22 days) sumatriptan succinate subcutaneous 1 QL (1 ML per 22 days) 5 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits TENCON 1 QL (48 EA per 25 days) tramadol oral tablet 100 mg 2 PA; ST; QL (400 MG per 1 day) tramadol oral tablet 25 mg 2 PA; ST tramadol oral tablet 50 mg 1 PA; ST; QL (400 MG per 1 day); AR tramadol oral tablet 75 mg 1 PA tramadol-acetaminophen 1 PA; ST; QL (3 EA per 1 day); AR UBRELVY 2 PA; ST; QL (10 EA per 20 days); AR ANESTHETICS DERMACINRX LIDOCAN 1 GLYDO 1 QL (1 ML per 1 day) lidocaine hcl mucous membrane jelly 1 lidocaine hcl mucous membrane jelly in applicator 1 QL (1 ML per 1 day) lidocaine hcl mucous membrane solution 2 % 1 lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40 mg/ml) 1 PA; QL (50 ML per 30 days) lidocaine topical adhesive patch,medicated 5 % 1 QL (3 Boxes per 22 days) LIDOCAINE VISCOUS 1 QL (100 ML per 25 days) lidocaine-prilocaine topical cream 1 QL (1 GM per 1 day) LIDOCAN III 1 LIDOCAN IV 1 LIDOCAN V 1 Drug Name Tier Restrictions / Limits LIDODERM 2 QL (3 EA per 30 days) midazolam (pf) injection solution 1 midazolam (pf) injection syringe 2 mg/2 ml (1 mg/ml) 1 midazolam (pf) injection syringe 5 mg/ml 1 PA midazolam injection 1 midazolam intravenous syringe 150 mg/30 ml (5 mg/ml) 2 phenazopyridine oral tablet 100 mg, 200 mg 1 TRIDACAINE II 1 TRIDACAINE III 1 ZTLIDO 2 ST; QL (3 EA per 30 days) ANTIALLERGY cromolyn oral 1 PA ANTIARTHRITICS allopurinol oral tablet 100 mg, 300 mg 1 CELEBREX 2 colchicine oral tablet 1 QL (2 EA per 1 day) diclofenac sodium oral 1 etodolac 1 febuxostat 1 ST flurbiprofen 1 IBU 1 ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 INDOCIN 2 indomethacin oral capsule 1 indomethacin oral capsule, extended release 1 indomethacin rectal suppository 50 mg 1 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 6Drug Name Tier Restrictions / Limits ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg 1 ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 1 KINERET 2 PA; QL (28 ML per 28 days) leflunomide 1 meclofenamate 1 meloxicam oral tablet 1 nabumetone 1 naproxen oral tablet 1 naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) 1 naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg 1 OLUMIANT ORAL TABLET 1 MG 2 PA OLUMIANT ORAL TABLET 2 MG, 4 MG 2 PA; QL (1 EA per 1 day) ORENCIA (WITH MALTOSE) 2 PA; QL (4 EA per 22 days) ORENCIA CLICKJECT 2 PA; QL (4 ML per 22 days) ORENCIA SUBCUTANEOUS SYRINGE 125 MG/ML 2 PA; QL (4 ML per 22 days) ORENCIA SUBCUTANEOUS SYRINGE 50 MG/0.4 ML, 87.5 MG/0.7 ML 2 PA OTEZLA ORAL TABLET 30 MG 2 PA; QL (2 EA per 1 day) OTEZLA STARTER ORAL TABLETS,DOSE PACK 10 MG (4) -20 MG (4) -30 MG (47) 2 PA; QL (55 EA per 22 days) OTEZLA STARTER ORAL TABLETS,DOSE PACK 10 MG (4) -20 MG (4) -30 MG(19) 2 oxaprozin oral tablet 1 Drug Name Tier Restrictions / Limits penicillamine oral capsule 1 piroxicam 1 probenecid 1 RINVOQ 2 PA; QL (1 EA per 1 day) RINVOQ LQ 2 sulindac 1 ULORIC 2 XELJANZ ORAL SOLUTION 2 PA; ST XELJANZ ORAL TABLET 10 MG 2 PA; QL (30 EA per 30 days) XELJANZ ORAL TABLET 5 MG 2 PA; QL (60 EA per 22 days) XELJANZ XR 2 PA; QL (30 EA per 22 days) ANTIASTHMATICS ADVAIR DISKUS 2 QL (1 EA per 22 days) ADVAIR HFA 2 QL (1 EA per 22 days) albuterol sulfate inhalation solution for nebulization 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml, 2.5 mg /3 ml (0.083 %) 1 QL (375 ML per 30 days) albuterol sulfate inhalation solution for nebulization 2.5 mg/0.5 ml 1 QL (2 EA per 1 day) albuterol sulfate inhalation solution for nebulization 5 mg/ml 1 QL (2 ML per 1 day) albuterol sulfate oral syrup 1 albuterol sulfate oral tablet extended release 12 hr 1 ANORO ELLIPTA 2 ST; QL (1 EA per 30 days) ARNUITY ELLIPTA 2 QL (1 EA per 30 days) 7 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits ASMANEX HFA 2 QL (1 GM per 30 days) ASMANEX TWISTHALER 2 QL (1 EA per 22 days) ATROVENT HFA 2 QL (2 GM per 30 days) budesonide inhalation suspension for nebulization 0.25 mg/2 ml, 0.5 mg/2 ml 1 ST; QL (120 ML per 30 days); AR budesonide inhalation suspension for nebulization 1 mg/2 ml 1 ST; QL (60 ML per 30 days); AR COMBIVENT RESPIMAT 2 QL (2 GM per 30 days) cromolyn inhalation 1 QL (8 ML per 1 day) DULERA INHALATION HFA AEROSOL INHALER 100-5 MCG/ACTUATION, 50-5 MCG/ACTUATION 2 ST; QL (2 Inhalers per 30 days) DULERA INHALATION HFA AEROSOL INHALER 200-5 MCG/ACTUATION 2 QL (1 Inhaler per 30 days) FASENRA 2 PA; ST FASENRA PEN 2 PA; ST fluticasone propionate inhalation blister with device 2 fluticasone propionate inhalation hfa aerosol inhaler 2 QL (1 GM per 22 days) INCRUSE ELLIPTA 2 QL (1 EA per 30 days) ipratropium bromide inhalation 1 QL (2 Boxes per 30 days) ipratropium-albuterol 1 QL (3 Boxes per 30 days) montelukast oral tablet 1 montelukast oral tablet,chewable 1 Drug Name Tier Restrictions / Limits NUCALA SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR 2 PA; ST NUCALA SUBCUTANEOUS RECON SOLN 2 PA NUCALA SUBCUTANEOUS SYRINGE 2 PA; ST PROAIR RESPICLICK 2 ST; QL (4 EA per 72 days) PULMICORT FLEXHALER 2 QVAR REDIHALER 2 roflumilast oral tablet 250 mcg 1 ST roflumilast oral tablet 500 mcg 1 ST; QL (1 EA per 1 day) SEREVENT DISKUS 2 QL (2 EA per 1 day) SPIRIVA RESPIMAT INHALATION MIST 1.25 MCG/ACTUATION 2 PA; QL (1 GM per 30 days) SPIRIVA RESPIMAT INHALATION MIST 2.5 MCG/ACTUATION 2 QL (1 GM per 30 days) SPIRIVA WITH HANDIHALER 2 QL (1 Inhaler per 30 days) SYMBICORT 2 ST; QL (2 EA per 30 days) THEO-24 2 theophylline 1 TRELEGY ELLIPTA 2 PA; ST; QL (1 EA per 28 days) VENTOLIN HFA 2 XOLAIR 2 PA; ST XOPENEX HFA 2 ST ANTIBIOTICS amoxicillin 1 amoxicillin-pot clavulanate 1 ampicillin 1 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 8Drug Name Tier Restrictions / Limits AVAR 1 AVAR-E 2 azithromycin oral packet 1 azithromycin oral suspension for reconstitution 1 azithromycin oral tablet 250 mg 1 QL (6 EA per 30 days) azithromycin oral tablet 500 mg 1 QL (7 EA per 30 days) azithromycin oral tablet 600 mg 1 QL (1 EA per 1 day) bacitracin-polymyxin b 1 BESIVANCE 2 BICILLIN L-A 2 CAYSTON 2 PA; QL (84 ML per 28 days) cefaclor oral capsule 1 cefaclor oral tablet extended release 12 hr 1 cefadroxil 1 cefdinir 1 cefpodoxime 1 cefprozil 1 cefuroxime axetil 1 CENTANY 2 QL (22 GM per 30 days) cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg 1 cephalexin oral suspension for reconstitution 1 cephalexin oral tablet 1 CILOXAN 2 CIPRO HC 2 PA ciprofloxacin hcl ophthalmic (eye) 1 ciprofloxacin hcl oral 1 ciprofloxacin – dexamethasone 1 clarithromycin 1 Drug Name Tier Restrictions / Limits CLEOCIN VAGINAL CREAM 2 CLINDACIN ETZ TOPICAL SWAB 1 ST CLINDACIN P 1 ST clindamycin hcl 1 clindamycin palmitate hcl 1 CLINDAMYCIN PEDIATRIC 1 clindamycin phosphate topical gel 1 ST clindamycin phosphate topical gel, once daily 1 ST clindamycin phosphate topical lotion 1 ST clindamycin phosphate topical solution 1 ST CORTISPORIN-TC 2 dapsone oral 1 dicloxacillin 1 doxycycline hyclate oral capsule 1 doxycycline hyclate oral tablet 100 mg 1 doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg, 50 mg 1 doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution 1 doxycycline monohydrate oral tablet 50 mg, 75 mg 1 erythromycin ethylsuccinate oral suspension for reconstitution 1 ST erythromycin ophthalmic (eye) 1 erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) 1 9 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits erythromycin with ethanol 1 ST erythromycin-benzoyl peroxide 1 ST ethambutol 1 fidaxomicin 1 PA FIRVANQ 2 PA gentamicin 1 isoniazid oral 1 levofloxacin oral tablet 1 methenamine hippurate 1 methenamine mandelate 1 methen-sod phos-meth blue-hyos 1 metronidazole oral capsule 1 metronidazole oral tablet 250 mg, 500 mg 1 metronidazole vaginal gel 0.75 % (37.5mg/5 gram) 1 QL (70 GM per 30 days) minocycline oral capsule 1 MONDOXYNE NL ORAL CAPSULE 100 MG 1 MORGIDOX 1 moxifloxacin ophthalmic (eye) drops 1 PA; ST; AR moxifloxacin ophthalmic (eye) drops, viscous 1 AR moxifloxacin oral 1 mupirocin 1 QL (22 GM per 30 days) neomycin 1 neomycin-polymyxin b- dexameth 1 neomycin-polymyxin-gramicidin 1 neomycin-polymyxin-hc otic (ear) 1 Drug Name Tier Restrictions / Limits nitrofurantoin macrocrystal 1 nitrofurantoin monohyd/m-cryst 1 nitrofurantoin oral suspension 25 mg/5 ml 1 NUVESSA 2 ofloxacin ophthalmic (eye) 1 QL (10 ML per 30 days) ofloxacin otic (ear) 1 OTOVEL 2 penicillin v potassium 1 POLYCIN 1 polymyxin b sulf – trimethoprim 1 pretomanid 2 PRIFTIN 2 PA; AR pyrazinamide 1 rifabutin 1 rifampin oral 1 silver sulfadiazine 1 SIRTURO 2 AR SOLOSEC 2 SSD 1 sulfacetamide sodium ophthalmic (eye) drops 1 sulfacetamide sodium – sulfur topical lotion 1 sulfacetamide sodium – sulfur topical suspension 10-5 % 1 sulfacetamide – prednisolone 1 SULFACLEANSE 8-4 1 ST sulfadiazine 1 sulfamethoxazole – trimethoprim oral 1 SULFATRIM 1 SUMAXIN TS 2 ST tetracycline oral capsule 1 THALOMID 2 PA INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 10Drug Name Tier Restrictions / Limits TOBRADEX 2 TOBRADEX ST 2 tobramycin in 0.225 % nacl 1 QL (10 ML per 1 day) tobramycin ophthalmic (eye) 1 tobramycin sulfate injection solution 40 mg/ml 1 PA tobramycin with nebulizer 2 QL (10 ML per 1 day) tobramycin-dexamethasone 1 trimethoprim 1 URELLE 2 URETRON D-S 1 URYL 1 vancomycin oral recon soln 1 PA XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG 2 PA; QL (9 EA per 28 days) XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 2 PA; QL (2 EA per 1 day) ZYLET 2 ANTICOAGULANTS ELIQUIS DVT-PE TREAT 30D START 2 QL (1 Pack per 90 days) ELIQUIS ORAL TABLET 2.5 MG 2 QL (2 EA per 1 day) ELIQUIS ORAL TABLET 5 MG 2 QL (4 EA per 1 day) ELIQUIS ORAL TABLET FOR SUSPENSION 2 ST; QL (16 EA per 1 day) ELIQUIS SPRINKLE 2 ST; QL (2 EA per 1 day) enoxaparin 1 fondaparinux 1 QL (1 ML per 1 day) FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION 25,000 ANTI-XA UNIT/ML 2 PA Drug Name Tier Restrictions / Limits FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE 2 PA HEP FLUSH-10 (PF) 1 heparin (porcine) 1 heparin lock flush (porcine) 1 HEPARIN LOCKFLUSH(PORCIN E)(PF) 1 heparin, porcine (pf) injection solution 1 heparin, porcine (pf) injection syringe 5,000 unit/0.5 ml 1 heparin, porcine (pf) injection syringe 5,000 unit/ml 2 heparin, porcine (pf) intravenous 1 JANTOVEN 1 warfarin 1 XARELTO DVT-PE TREAT 30D START 2 QL (1 EA per 90 days) XARELTO ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 ST; QL (20 ML per 1 day); AR XARELTO ORAL TABLET 10 MG, 20 MG 2 QL (1 EA per 1 day) XARELTO ORAL TABLET 15 MG 2 XARELTO ORAL TABLET 2.5 MG 2 QL (2 EA per 1 day) ANTIDOTES KLOXXADO 2 QL (2 EA per 30 days) nalmefene 2 naloxone injection solution 1 QL (2 ML per 30 days) naloxone injection syringe 1 naltrexone 1 11 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits OPVEE 2 QL (2 EA per 30 days) RELISTOR SUBCUTANEOUS 2 PA REXTOVY 2 ZIMHI 2 ANTIFUNGALS CICLODAN 1 ciclopirox topical cream 1 ciclopirox topical solution 1 clotrimazole mucous membrane 1 clotrimazole-betamethasone topical cream 1 QL (45 GM per 30 days) clotrimazole-betamethasone topical lotion 1 EXELDERM 2 fluconazole oral suspension for reconstitution 1 fluconazole oral tablet 100 mg, 200 mg 1 fluconazole oral tablet 150 mg 1 QL (4 EA per 30 days) fluconazole oral tablet 50 mg 1 QL (3 EA per 30 days) griseofulvin microsize 1 griseofulvin ultramicrosize oral tablet 125 mg, 250 mg 1 itraconazole oral capsule 1 QL (4 EA per 1 day) JUBLIA 2 ketoconazole oral 1 ketoconazole topical cream 1 QL (2 GM per 1 day) ketoconazole topical shampoo 1 QL (4 ML per 1 day) KLAYESTA 1 Drug Name Tier Restrictions / Limits NYAMYC 1 QL (2 GM per 1 day) nystatin oral 1 nystatin topical cream 1 nystatin topical ointment 1 nystatin topical powder 1 QL (2 GM per 1 day) nystatin-triamcinolone 1 NYSTOP 1 QL (2 GM per 1 day) terbinafine hcl oral 1 QL (1 EA per 1 day) terconazole vaginal cream 1 ANTIHISTAMINE AND DECONGESTANT COMBINATION PROMETHAZINE VC 1 promethazine – phenylephrine 1 ANTIHISTAMINES azelastine ophthalmic (eye) 1 BEPREVE 2 clemastine oral tablet 1 cyproheptadine 1 hydroxyzine hcl intramuscular 1 hydroxyzine hcl oral solution 10 mg/5 ml 1 QL (100 ML per 1 day) hydroxyzine hcl oral tablet 10 mg, 25 mg 1 QL (4 EA per 1 day) hydroxyzine hcl oral tablet 50 mg 1 QL (8 EA per 1 day) hydroxyzine pamoate 1 QL (4 EA per 1 day) levocetirizine oral solution 1 ST; QL (10 ML per 1 day); AR promethazine oral 1 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 12Drug Name Tier Restrictions / Limits ANTIHYPERGLYCEMICS acarbose 1 FARXIGA 2 FIASP FLEXTOUCH U- 100 INSULIN 2 FIASP PENFILL U-100 INSULIN 2 FIASP PUMPCART 2 FIASP U-100 INSULIN 2 glimepiride oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg 1 glipizide oral tablet 10 mg, 5 mg 1 glipizide oral tablet 2.5 mg 2 glipizide oral tablet extended release 24hr 1 glipizide-metformin 1 glyburide micronized oral tablet 1.5 mg 1 QL (8 EA per 1 day) glyburide micronized oral tablet 3 mg 1 glyburide micronized oral tablet 6 mg 1 QL (2 EA per 1 day) glyburide oral tablet 1.25 mg 1 QL (16 EA per 1 day) glyburide oral tablet 2.5 mg 1 QL (8 EA per 1 day) glyburide oral tablet 5 mg 1 QL (4 EA per 1 day) glyburide-metformin oral tablet 1.25-250 mg 1 QL (260 EA per 30 days) glyburide-metformin oral tablet 2.5-500 mg, 5-500 mg 1 QL (5 EA per 1 day) GLYXAMBI 2 HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN 2 QL (45 ML per 25 days) HUMALOG U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS CARTRIDGE 2 QL (1 ML per 1 day) Drug Name Tier Restrictions / Limits HUMALOG U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS SOLUTION 2 HUMULIN RU-500 (CONC) KWIKPEN 2 QL (40 ML per 25 days) insulin asp prt-insulin aspart subcutaneous insulin pen 1 insulin asp prt-insulin aspart subcutaneous solution 1 QL (40 ML per 25 days) insulin aspart u-100 2 QL (1 ML per 1 day) insulin lispro protamin – lispro 1 insulin lispro subcutaneous insulin pen 1 QL (1 ML per 1 day) insulin lispro subcutaneous insulin pen, half-unit 1 QL (1 ML per 1 day) JANUVIA 2 ST JARDIANCE 2 QL (30 EA per 28 days) JENTADUETO 2 ST JENTADUETO XR 2 ST KAZANO 2 ST LANTUS SOLOSTAR U-100 INSULIN 2 QL (1 ML per 1 day) LANTUS U-100 INSULIN 2 liraglutide 1 metformin oral tablet 1,000 mg, 500 mg, 850 mg 1 metformin oral tablet 625 mg 2 metformin oral tablet extended release 24 hr 1 NOVOLOG FLEXPEN U-100 INSULIN 2 PA; QL (1 ML per 1 day) NOVOLOG MIX 70-30 U-100 INSULN 2 QL (40 ML per 25 days) 13 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits NOVOLOG MIX 70 – 30FLEXPEN U-100 2 QL (1 ML per 1 day) NOVOLOG PENFILL U- 100 INSULIN 2 QL (1 ML per 1 day) NOVOLOG U-100 INSULIN ASPART 2 QL (1 ML per 1 day) OZEMPIC 2 PA; QL (3 ML per 22 days); AR pioglitazone 1 QL (1 EA per 1 day) repaglinide 1 sitagliptin-metformin oral tablet, er multiphase 24 hr 1 ST SOLIQUA 100/33 2 PA; ST; QL (0.6 ML per 1 day); AR SYNJARDY 2 TRADJENTA 2 ST TRESIBA FLEXTOUCH U-100 2 QL (1 ML per 1 day) TRESIBA FLEXTOUCH U-200 2 QL (1 ML per 1 day) TRESIBA U-100 INSULIN 2 QL (40 ML per 25 days) TRULICITY 2 PA; ST; QL (2 ML per 30 days); AR VICTOZA 2-PAK 2 PA; ST; QL (1.8 MG per 1 day); AR VICTOZA 3-PAK 2 PA; ST; QL (1.8 MG per 1 day); AR XIGDUO XR 2 ANTIINFECTIVES/MISCELLANEOUS atovaquone 1 atovaquone-proguanil 1 QL (12 EA per 180 days) benznidazole 2 Drug Name Tier Restrictions / Limits chloroquine phosphate 1 QL (10 EA per 180 days) COARTEM 2 QL (24 EA per 180 days) EMVERM 2 hydroxychloroquine 1 ivermectin oral tablet 3 mg 1 QL (20 EA per 90 days) KRINTAFEL 2 mefloquine 1 QL (6 EA per 180 days) praziquantel 1 primaquine 1 QL (28 EA per 14 days) pyrimethamine 1 ANTIINFLAM. TUMOR NECROSIS FACTOR INHIBITING AGENTS adalimumab-adaz subcutaneous pen injector 1 adalimumab-adaz subcutaneous syringe 10 mg/0.1 ml 1 PA adalimumab-adaz subcutaneous syringe 20 mg/0.2 ml, 40 mg/0.4 ml 1 ENBREL MINI 2 PA; QL (4 ML per 28 days) ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION 2 PA; QL (4 ML per 22 days) ENBREL SUBCUTANEOUS SYRINGE 2 PA; QL (4 ML per 28 days) ENBREL SURECLICK 2 PA; QL (4 ML per 30 days) HADLIMA 2 PA HADLIMA PUSHTOUCH 2 PA HADLIMA(CF) 2 PA INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 14Drug Name Tier Restrictions / Limits HADLIMA(CF) PUSHTOUCH 2 PA SIMPONI SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 100 MG/ML 2 PA; QL (1 ML per 22 days) SIMPONI SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 50 MG/0.5 ML 2 PA; QL (0.5 ML per 22 days) SIMPONI SUBCUTANEOUS SYRINGE 100 MG/ML 2 PA; QL (1 ML per 22 days) SIMPONI SUBCUTANEOUS SYRINGE 50 MG/0.5 ML 2 PA; QL (0.5 ML per 22 days) ZYMFENTRA 2 PA ANTINEOPLASTICS abiraterone 1 PA ACTIMMUNE 2 PA AFINITOR 2 PA anastrozole 1 bexarotene oral 1 PA bexarotene topical 1 PA; QL (60 GM per 28 days) bicalutamide 1 capecitabine 1 PA COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X1) 2 PA diclofenac sodium topical gel 3 % 1 PA EFUDEX 2 ELIGARD 2 ELIGARD (3 MONTH) 2 ELIGARD (4 MONTH) 2 ELIGARD (6 MONTH) 2 ERIVEDGE 2 PA erlotinib 1 PA etoposide oral 1 Drug Name Tier Restrictions / Limits everolimus (antineoplastic) oral tablet 10 mg 1 PA everolimus (antineoplastic) oral tablet for suspension 1 PA exemestane 1 FARYDAK 2 PA fluorouracil topical cream 5 % 1 fluorouracil topical solution 1 GILOTRIF 2 PA HYCAMTIN 2 PA hydroxyurea 1 IBRANCE 2 PA ICLUSIG 2 PA imatinib 1 PA IMBRUVICA ORAL CAPSULE 2 PA; QL (1 EA per 1 day) IMBRUVICA ORAL TABLET 2 PA; QL (1 EA per 1 day) INLYTA 2 PA JAKAFI 2 PA; QL (2 EA per 1 day) lapatinib 1 PA LENVIMA 2 PA letrozole 1 PA LEUKERAN 2 PA leuprolide subcutaneous kit 1 LUPRON DEPOT (3 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 22.5 MG 2 LUPRON DEPOT (4 MONTH) 2 LUPRON DEPOT (6 MONTH) 2 LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 7.5 MG 2 15 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits LYSODREN 2 MATULANE 2 megestrol oral tablet 1 MEKINIST ORAL TABLET 2 PA mercaptopurine oral tablet 1 methotrexate sodium 1 methotrexate sodium (pf) injection solution 1 MYLERAN 2 PA ONTRUZANT 2 PANRETIN 2 PA pazopanib oral tablet 200 mg 1 POMALYST 2 PA REVLIMID 2 PA romidepsin intravenous recon soln 2 PA sorafenib 1 PA SPRYCEL 2 PA sunitinib malate 1 PA TABLOID 2 PA TAFINLAR ORAL CAPSULE 2 PA tamoxifen 1 TASIGNA 2 PA temozolomide 1 PA toremifene 1 TRAZIMERA 2 TRELSTAR 2 tretinoin (antineoplastic) 1 TREXALL 2 VALCHLOR 2 PA; QL (2 GM per 1 day) VOTRIENT 2 PA XTANDI ORAL CAPSULE 2 PA ZELBORAF 2 PA ZOLADEX 2 Drug Name Tier Restrictions / Limits ZOLINZA 2 PA INCRETINMIMETICS ZEPBOUND SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 2 PA ZEPBOUND SUBCUTANEOUS SOLUTION 10 MG/0.5 ML, 2.5 MG/0.5 ML, 5 MG/0.5 ML, 7.5 MG/0.5 ML 2 PA ANTIPARASITICS ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 PA; QL (18 ML per 1 day) nitazoxanide 1 PA; QL (20 EA per 30 days) permethrin 1 QL (1 GM per 30 per fills) spinosad 2 QL (1 ML per 30 per fills) ULESFIA 2 ST; QL (227 GM per 30 days) ANTIPARKINSON DRUGS amantadine hcl 1 benztropine 1 bromocriptine 1 carbidopa-levodopa oral tablet 1 carbidopa-levodopa oral tablet extended release 1 carbidopa-levodopa oral tablet,disintegrating 1 carbidopa-levodopa-entacapone 1 entacapone 1 pramipexole oral tablet 1 ropinirole oral tablet 1 selegiline hcl 1 trihexyphenidyl 1 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 16Drug Name Tier Restrictions / Limits ZELAPAR 2 ANTIPLATELET DRUGS anagrelide 1 aspirin-dipyridamole 1 BRILINTA 2 QL (2 EA per 1 day) cilostazol 1 clopidogrel 1 dipyridamole oral 1 prasugrel hcl 1 ANTIVIRALS abacavir 1 abacavir-lamivudine 1 acyclovir oral capsule 1 acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml 1 acyclovir oral tablet 1 acyclovir topical cream 1 ST; QL (5 GM per 30 days) adefovir 1 PA APTIVUS 2 atazanavir 1 BARACLUDE ORAL SOLUTION 2 PA BIKTARVY ORAL TABLET 30-120-15 MG 2 BIKTARVY ORAL TABLET 50-200-25 MG 2 QL (1 EA per 1 day) COMPLERA 2 darunavir 1 DELSTRIGO 2 DESCOVY 2 PA DOVATO 2 QL (1 EA per 1 day) EDURANT 2 efavirenz 1 efavirenz-emtricitabin – tenofov 1 Drug Name Tier Restrictions / Limits efavirenz-lamivu – tenofov disop oral tablet 400-300-300 mg 1 emtricitabine 1 emtricitabine-tenofovir (tdf) 1 EMTRIVA 2 entecavir 1 PA etravirine 1 EVOTAZ 2 fosamprenavir 1 GENVOYA 2 ISENTRESS 2 ISENTRESS HD 2 JULUCA 2 QL (1 EA per 1 day) lamivudine oral solution 1 lamivudine oral tablet 100 mg 1 PA lamivudine oral tablet 150 mg, 300 mg 1 lamivudine-zidovudine 1 ledipasvir-sofosbuvir 1 PA lopinavir-ritonavir 1 maraviroc oral tablet 150 mg 1 PA; QL (2 EA per 1 day) maraviroc oral tablet 300 mg 1 PA; QL (4 EA per 1 day) nevirapine 1 NORVIR ORAL POWDER IN PACKET 2 QL (6 EA per 180 days) ODEFSEY 2 oseltamivir oral capsule 30 mg 1 QL (40 EA per 365 days) oseltamivir oral capsule 45 mg, 75 mg 1 QL (20 EA per 365 days) oseltamivir oral suspension for reconstitution 1 QL (360 ML per 365 days) 17 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits PAXLOVID ORAL TABLETS,DOSE PACK 150 MG (10) – 100 MG (10), 300 MG (150 MG X 2)-100 MG 2 QL (1 pack per 30 days) penciclovir 1 PIFELTRO 2 PREZCOBIX ORAL TABLET 800-150 MG-MG 2 PREZISTA ORAL SUSPENSION 2 QL (1 ML per 1 day) PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 75 MG 2 RELENZA DISKHALER 2 QL (40 EA per 365 days) ritonavir 1 SELZENTRY ORAL SOLUTION 2 PA; QL (1840 ML per 30 days) sofosbuvir-velpatasvir 1 PA STRIBILD 2 SYMTUZA 2 QL (1 EA per 1 day) tenofovir disoproxil fumarate 1 TIVICAY 2 trifluridine 1 TRIUMEQ 2 PA valacyclovir 1 ST valganciclovir 1 VEREGEN 2 PA VIRACEPT 2 VIREAD 2 XERESE 2 QL (1 EA per 90 days) zidovudine 1 ZIRGAN 2 PA Drug Name Tier Restrictions / Limits AUTONOMIC DRUGS amphetamine sulfate oral tablet 10 mg 1 PA; ST; QL (6 EA per 1 day); AR amphetamine sulfate oral tablet 5 mg 1 PA; ST; QL (2 EA per 1 day); AR bethanechol chloride 1 dextroamphetamine sulfate oral capsule, extended release 10 mg, 15 mg, 5 mg 1 QL (2 EA per 1 day); AR dextroamphetamine sulfate oral capsule, extended release 10 mg, 15 mg, 5 mg 1 PA; ST; QL (2 EA per 1 day); AR dextroamphetamine sulfate oral solution 1 ST; QL (40 ML per 1 day); AR dextroamphetamine sulfate oral tablet 10 mg 1 QL (4 EA per 1 day); AR dextroamphetamine sulfate oral tablet 10 mg 1 PA; ST; QL (4 EA per 1 day); AR dextroamphetamine sulfate oral tablet 15 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 QL (2 EA per 1 day); AR dextroamphetamine sulfate oral tablet 15 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 PA; ST; QL (2 EA per 1 day); AR dextroamphetamine-amphetamine oral capsule, er triphasic 24 hr 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg 1 PA; ST; QL (1 EA per 1 day); AR dextroamphetamine – amphetamine oral capsule,extended release 24hr 10 mg, 15 mg, 5 mg 1 PA; ST; QL (1 EA per 1 day); AR INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 18Drug Name Tier Restrictions / Limits dextroamphetamine – amphetamine oral capsule,extended release 24hr 20 mg, 25 mg, 30 mg 1 PA; ST; QL (2 EA per 1 day); AR dextroamphetamine-amphetamine oral tablet 1 PA; ST; QL (3 EA per 1 day); AR donepezil 1 QL (1 EA per 1 day) DYANAVEL XR ORAL SUSPEN, IR-ER, BIPHASIC 24HR 2 PA; ST; QL (8 ML per 1 day); AR DYANAVEL XR ORAL TABLET, IR-ER, BIPHASIC 24HR 2 PA; ST; QL (1 EA per 1 day); AR epinephrine injection auto-injector 0.15 mg/0.15 ml 2 QL (4 EA per 365 days) epinephrine injection auto-injector 0.15 mg/0.3 ml, 0.3 mg/0.3 ml 1 QL (4 EA per 365 days) galantamine oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 1 QL (1 EA per 1 day) galantamine oral solution 1 ST; QL (6 ML per 1 day) galantamine oral tablet 1 QL (2 EA per 1 day) MESTINON ORAL TABLET 2 MESTINON TIMESPAN 2 methamphetamine 1 PA; ST; AR midodrine 1 pilocarpine hcl oral 1 pyridostigmine bromide oral syrup 1 pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg 1 pyridostigmine bromide oral tablet extended release 180 mg 1 rivastigmine 1 QL (1 EA per 1 day) Drug Name Tier Restrictions /Limits rivastigmine tartrate 1 QL (2 EA per 1 day) BIOLOGICALS ACTHIB (PF) 2 ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) 2 AREXVY (PF) 2 BEXSERO 2 BOOSTRIX TDAP 2 CAPVAXIVE 2 DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC) (PF) 2 ENGERIX-B (PF) 2 ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) 2 GARDASIL 9 (PF) 2 GRASTEK 2 PA; AR HAVRIX (PF) 2 HEPLISAV-B (PF) 2 HIBERIX (PF) 2 INFANRIX (DTAP) (PF) 2 IPOL 2 JYNNEOS (PF) 2 KINRIX (PF) 2 M-M-R II (PF) 2 MRESVIA (PF) 2 PALFORZIA (LEVEL 1) 2 PA; AR PALFORZIA (LEVEL 2) 2 PA; AR PALFORZIA (LEVEL 3) 2 PA; AR PALFORZIA (LEVEL 4) 2 PA; AR PALFORZIA (LEVEL 5) 2 PA; AR PALFORZIA (LEVEL 6) 2 PA; AR PALFORZIA (LEVEL 7) 2 PA; AR PALFORZIA (LEVEL 8) 2 PA; AR PALFORZIA (LEVEL 9) 2 PA; AR PALFORZIA (LEVEL 10) 2 PA; AR PALFORZIA (LEVEL 11 UP-DOSE) 2 PA; QL (1 EA per 28 days); AR 19 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits PALFORZIA INITIAL (4- 17 YRS) 2 PA; AR PALFORZIA LEVEL 11 MAINTENANCE 2 PA; QL (1 EA per 28 days); AR PALYNZIQ 2 PA PEDIARIX (PF) 2 PEDVAX HIB (PF) 2 PENBRAYA (PF) 2 PENTACEL ACTHIB COMPONENT (PF) 2 PNEUMOVAX-23 2 PROQUAD (PF) 2 QUADRACEL (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 2 RAGWITEK 2 PA RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML 2 RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 2 RHOGAM ULTRA – FILTERED PLUS 2 TAKHZYRO 2 QL (2 EA per 28 days); AR TENIVAC (PF) 2 TRUMENBA 2 TWINRIX (PF) 2 VAQTA (PF) 2 VARIVAX (PF) 2 VARIZIG 2 VAXNEUVANCE (PF) 2 BLOOD aminocaproic acid oral 1 DROXIA 2 PA EMPAVELI 2 PA; QL (8 ML per 28 days); AR Drug Name Tier Restrictions / Limits ENDARI ORAL POWDER IN PACKET 5 GRAM 2 PA ENDARI ORAL POWDER IN PACKET 5 GRAM 2 PA; AR pentoxifylline 1 tranexamic acid oral 1 ST CARDIAC DRUGS amiodarone oral 1 amlodipine 1 CARDIZEM LA 2 CARTIA XT 1 CORLANOR ORAL SOLUTION 2 PA; ST DIGITEK 1 digoxin oral solution 1 digoxin oral tablet 125 mcg (0.125 mg), 250 mcg (0.25 mg) 1 diltiazem hcl intravenous solution 1 diltiazem hcl oral 1 DILT-XR 1 disopyramide phosphate 1 dofetilide 1 felodipine 1 flecainide 1 ISORDIL TITRADOSE 2 isosorbide dinitrate 1 isosorbide mononitrate 1 ivabradine 1 PA; ST LANOXIN ORAL TABLET 125 MCG (0.125 MG), 250 MCG (0.25 MG) 2 nifedipine 1 nimodipine oral capsule 1 NITRO-BID 1 NITRO-DUR 2 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 20Drug Name Tier Restrictions / Limits nitroglycerin oral 1 nitroglycerin sublingual 1 nitroglycerin transdermal patch 24 hour 1 nitroglycerin translingual 1 NITRO-TIME 1 NORLIQVA 2 PA; ST NORPACE CR 2 PACERONE ORAL TABLET 200 MG 1 propafenone 1 ranolazine 1 TIADYLT ER 1 verapamil oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 1 verapamil oral tablet 120 mg, 80 mg 1 verapamil oral tablet 40 mg 1 QL (12 EA per 1 day) verapamil oral tablet extended release 1 CARDIOVASCULAR acebutolol oral capsule 200 mg 1 QL (6 EA per 1 day) acebutolol oral capsule 400 mg 1 QL (3 EA per 1 day) aliskiren 1 ALYQ 1 PA amlodipine-benazepril 1 QL (30 EA per 22 days) atenolol 1 atenolol-chlorthalidone 1 ATORVALIQ 2 atorvastatin 1 benazepril 1 benazepril – hydrochlorothiazide 1 bisoprolol fumarate oral tablet 10 mg, 5 mg 1 Drug Name Tier Restrictions / Limits bisoprolol – hydrochlorothiazide 1 bosentan oral tablet 1 PA captopril – hydrochlorothiazide 1 carvedilol 1 cholestyramine (with sugar) oral powder 1 CHOLESTYRAMINE LIGHT ORAL POWDER 1 clonidine hcl oral tablet 0.1 mg 1 PA; ST; QL (24 EA per 1 day); AR clonidine hcl oral tablet 0.2 mg 1 PA; ST; QL (12 EA per 1 day); AR clonidine hcl oral tablet 0.3 mg 1 PA; ST; QL (8 EA per 1 day); AR clonidine transdermal patch weekly 0.1 mg/24 hr, 0.2 mg/24 hr 1 ST; QL (4 EA per 28 days) clonidine transdermal patch weekly 0.3 mg/24 hr 1 ST; QL (8 EA per 28 days) colesevelam 1 doxazosin 1 EDARBI 2 QL (1 EA per 1 day) EDARBYCLOR 2 enalapril maleate oral tablet 1 enalapril – hydrochlorothiazide 1 ENTRESTO 2 PA; ST ergoloid 1 QL (3 EA per 1 day) ezetimibe 1 ezetimibe-simvastatin 1 ST fenofibrate micronized oral capsule 130 mg, 134 mg, 200 mg, 43 mg 1 21 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits fenofibrate nanocrystallized 1 fenofibrate oral tablet 160 mg, 54 mg 1 fosinopril 1 gemfibrozil 1 guanfacine oral tablet 1 PA; ST hydralazine oral 1 irbesartan 1 QL (1 EA per 1 day) labetalol oral tablet 100 mg, 200 mg, 300 mg 1 lisinopril 1 lisinopril-hydrochlorothiazide 1 losartan oral tablet 100 mg 1 QL (1 EA per 1 day) losartan oral tablet 25 mg, 50 mg 1 QL (2 EA per 1 day) losartan – hydrochlorothiazide 1 lovastatin 1 methyldopa 1 methyldopa – hydrochlorothiazide 1 metoprolol succinate 1 metoprolol tartrate oral tablet 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg 1 metyrosine 1 PA minoxidil oral 1 nadolol 1 nebivolol 1 olmesartan oral tablet 20 mg, 40 mg 1 QL (1 EA per 1 day) olmesartan oral tablet 5 mg 1 QL (3 EA per 1 day) PRALUENT PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 150 MG/ML 2 PA; ST; QL (2 ML per 22 days) Drug Name Tier Restrictions / Limits PRALUENT PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 75 MG/ML 2 PA; ST; QL (4 ML per 22 days) pravastatin 1 prazosin 1 PREVALITE 1 propranolol 1 propranolol – hydrochlorothiazid 1 PROSTIN VR PEDIATRIC 2 quinapril – hydrochlorothiazide 1 ramipril 1 REMODULIN INJECTION SOLUTION 1 MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML 2 PA REPATHA PUSHTRONEX 2 PA; ST; QL (3.5 ML per 28 days) REPATHA SURECLICK 2 PA; ST; QL (2 ML per 28 days) REPATHA SYRINGE 2 PA; ST; QL (2 ML per 28 days) rosuvastatin 1 sacubitril-valsartan 1 PA sildenafil (pulm.hypertension) intravenous 1 PA; QL (60 ML per 1 day) sildenafil (pulm.hypertension) oral suspension for reconstitution 1 PA; ST; QL (60 ML per 1 day) sildenafil (pulm.hypertension) oral tablet 1 PA; QL (60 EA per 1 day) simvastatin 1 SOTALOL AF 1 sotalol oral 1 tadalafil (pulm. hypertension) 1 PA; QL (2 EA per 1 day) INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 22Drug Name Tier Restrictions / Limits TADLIQ 2 PA; QL (40 ML per 1 day) telmisartan 1 QL (1 EA per 1 day) terazosin 1 TRACLEER ORAL TABLET FOR SUSPENSION 2 PA treprostinil sodium 1 PA valsartan oral tablet 160 mg, 40 mg, 80 mg 1 PA; QL (2 EA per 1 day) valsartan oral tablet 320 mg 1 PA; QL (1 EA per 1 day) valsartan – hydrochlorothiazide 1 VELETRI 1 PA CNS DRUGS AMPYRA 2 PA AUSTEDO 2 PA; ST; QL (4 EA per 1 day) AUSTEDO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 12 MG, 24 MG, 6 MG 2 PA; ST; AR AUSTEDO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 18 MG, 30 MG, 36 MG, 42 MG, 48 MG 2 PA; ST AUSTEDO XR TITRATION KT(WK1-4) 2 PA; ST AVONEX INTRAMUSCULAR PEN INJECTOR KIT 2 PA; QL (4 EA per 28 days) AVONEX INTRAMUSCULAR SYRINGE 2 PA; QL (2 ML per 28 days) AVONEX INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 2 PA; QL (4 EA per 28 days) BETASERON SUBCUTANEOUS KIT 2 PA; QL (14 EA per 22 days) BRIUMVI 2 PA caffeine citrate oral 1 AR Drug Name Tier Restrictions / Limits carbamazepine 1 CARBATROL 2 CELONTIN 2 clobazam oral suspension 1 QL (32 ML per 1 day) clobazam oral tablet 10 mg 1 QL (8 EA per 1 day) clobazam oral tablet 20 mg 1 QL (4 EA per 1 day) clonazepam 1 PA; QL (3 EA per 1 day) COPAXONE 2 PA dalfampridine 1 PA; QL (2 EA per 1 day) DEPAKOTE SPRINKLES 2 PA diazepam rectal kit 12.5-15-17.5-20 mg, 2.5 mg, 5-7.5-10 mg 1 QL (10 doses per 30 days) diazepam rectal kit 12.5-15-17.5-20 mg, 2.5 mg, 5-7.5-10 mg 1 QL (10 EA per 30 days) DILANTIN 2 DILANTIN EXTENDED 2 DILANTIN INFATABS 2 DILANTIN-125 2 dimethyl fumarate 1 PA; QL (2 EA per 1 day) divalproex 1 EMGALITY SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 300 MG/3 ML (100 MG/ML X 3) 2 PA; ST; QL (300 ML per 22 days); AR EPRONTIA 2 PA; QL (16 ML per 1 day) ethosuximide 1 felbamate oral suspension 1 PA FELBATOL 2 fingolimod 1 PA; QL (1 EA per 1 day) fosphenytoin 1 23 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits gabapentin oral capsule 100 mg, 400 mg 1 QL (6 EA per 1 day) gabapentin oral capsule 300 mg 1 QL (9 EA per 1 day) gabapentin oral tablet 600 mg 1 QL (6 EA per 1 day) gabapentin oral tablet 800 mg 1 QL (4 EA per 1 day) GILENYA ORAL CAPSULE 0.25 MG 2 PA; QL (1 EA per 1 day) GRALISE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 300 MG, 450 MG 2 PA; QL (1 EA per 1 day) GRALISE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 600 MG, 750 MG, 900 MG 2 PA; QL (2 EA per 1 day) GRALISE ORAL TABLET, EXT REL 24HR DOSE PACK 2 PA; QL (1 Pack per 90 days) INGREZZA 2 PA; ST; QL (30 EA per 22 days) INGREZZA INITIATION PK(TARDIV) 2 PA; ST; QL (28 EA per 22 days) INGREZZA SPRINKLE 2 PA KESIMPTA PEN 2 PA lacosamide oral tablet 1 ST LAMICTAL ODT STARTER (BLUE) 2 LAMICTAL ODT STARTER (GREEN) 2 LAMICTAL ODT STARTER (ORANGE) 2 LAMICTAL STARTER (BLUE) KIT 2 LAMICTAL STARTER (GREEN) KIT 2 LAMICTAL STARTER (ORANGE) KIT 2 Drug Name Tier Restrictions / Limits LAMICTAL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24HR 250 MG, 300 MG, 50 MG 2 PA LAMICTAL XR STARTER (BLUE) 2 LAMICTAL XR STARTER (GREEN) 2 LAMICTAL XR STARTER (ORANGE) 2 lamotrigine oral tablet 1 lamotrigine oral tablet extended release 24hr 1 lamotrigine oral tablet, chewable dispersible 1 lamotrigine oral tablet,disintegrating 1 levetiracetam intravenous 1 levetiracetam oral solution 1 QL (30 ML per 1 day) levetiracetam oral tablet 1,000 mg 1 QL (3 EA per 1 day) levetiracetam oral tablet 250 mg 1 QL (2 EA per 1 day) levetiracetam oral tablet 500 mg 1 QL (6 EA per 1 day) levetiracetam oral tablet 750 mg 1 QL (4 EA per 1 day) levetiracetam oral tablet extended release 24 hr 500 mg 1 QL (2 EA per 1 day) levetiracetam oral tablet extended release 24 hr 750 mg 1 QL (4 EA per 1 day) LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 2 QL (3 EA per 1 day) LYRICA ORAL CAPSULE 225 MG, 300 MG 2 QL (2 EA per 1 day) LYRICA ORAL SOLUTION 2 QL (30 ML per 1 day) INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 24Drug Name Tier Restrictions / Limits memantine oral capsule,sprinkle,er 24hr 1 QL (1 EA per 1 day) memantine oral solution 1 QL (10 ML per 1 day) memantine oral tablet 1 QL (2 EA per 1 day) memantine oral tablets,dose pack 2 QL (1 Pak per 90 days) NAYZILAM 2 QL (10 EA per 30 days) NEURONTIN ORAL CAPSULE 100 MG, 400 MG 2 QL (6 EA per 1 day) NEURONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 2 QL (9 EA per 1 day) NEURONTIN ORAL SOLUTION 2 QL (72 ML per 1 day) NEURONTIN ORAL TABLET 600 MG 2 QL (6 EA per 1 day) NEURONTIN ORAL TABLET 800 MG 2 QL (4 EA per 1 day) NUEDEXTA 2 PA OCREVUS ZUNOVO 2 PA oxcarbazepine oral suspension 1 oxcarbazepine oral tablet 1 OXTELLAR XR 2 PHENYTEK 2 phenytoin 1 phenytoin sodium 1 phenytoin sodium extended 1 pregabalin oral capsule 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 QL (3 EA per 1 day) pregabalin oral capsule 225 mg, 300 mg 1 QL (2 EA per 1 day) primidone oral tablet 125 mg 2 primidone oral tablet 250 mg, 50 mg 1 Drug Name Tier Restrictions / Limits REBIF (WITH ALBUMIN) 2 PA; QL (6 ML per 28 days) REBIF REBIDOSE SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML 2 PA REBIF REBIDOSE SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 8.8MCG/0.2ML-22 MCG/0.5ML (6) 2 PA; QL (4.2 ML per 28 days) REBIF TITRATION PACK 2 PA riluzole 1 PA ROWEEPRA 1 QL (6 EA per 1 day) TASCENSO ODT 2 PA; ST; QL (1 EA per 1 day) TEGRETOL 2 TEGRETOL XR 2 teriflunomide 1 PA tetrabenazine 1 PA; ST tiagabine 1 topiramate oral capsule, sprinkle 15 mg, 25 mg 1 topiramate oral capsule,sprinkle,er 24hr 1 ST; QL (2 EA per 1 day) topiramate oral tablet 1 TROKENDI XR 2 QL (2 EA per 1 day) valproate sodium 1 valproic acid 1 valproic acid (as sodium salt) 1 VALTOCO NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 10 MG/SPRAY (0.1 ML), 15 MG/2 SPRAY (7.5/0.1ML X 2), 20 MG/2 SPRAY (10MG/0.1ML X2), 5 MG/SPRAY (0.1 ML) 2 QL (10 Doses per 30 days) 25 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits VALTOCO NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 10 MG/SPRAY (0.1 ML), 15 MG/2 SPRAY (7.5/0.1ML X 2), 20 MG/2 SPRAY (10MG/0.1ML X2), 5 MG/SPRAY (0.1 ML) 2 QL (10 EA per 30 days) ZEPOSIA 2 PA; QL (30 EA per 22 days) ZEPOSIA STARTER KIT (28-DAY) 2 PA ZEPOSIA STARTER PACK (7-DAY) 2 PA; QL (1 Dose pack per 77 days) zonisamide oral capsule 100 mg 1 ST; QL (2 EA per 1 day) zonisamide oral capsule 25 mg, 50 mg 1 ST; QL (1 EA per 1 day) COLONY STIMULATING FACTORS ARANESP (IN POLYSORBATE) 2 PA EPOGEN INJECTION SOLUTION 10,000 UNIT/ML 2 PA; QL (32 ML per 28 days) EPOGEN INJECTION SOLUTION 2,000 UNIT/ML, 20,000 UNIT/2 ML, 20,000 UNIT/ML, 3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML 2 PA FYLNETRA 2 NEUPOGEN 2 PROMACTA ORAL TABLET 12.5 MG 2 PA; QL (90 EA per 28 days) PROMACTA ORAL TABLET 25 MG 2 PA; QL (30 EA per 28 days) PROMACTA ORAL TABLET 50 MG, 75 MG 2 PA; QL (60 EA per 28 days) RELEUKO 2 Drug Name Tier Restrictions / Limits RETACRIT INJECTION SOLUTION 10,000 UNIT/ML 2 PA; QL (24 ML per 22 days) RETACRIT INJECTION SOLUTION 2,000 UNIT/ML 2 PA; QL (120 ML per 22 days) RETACRIT INJECTION SOLUTION 20,000 UNIT/2 ML, 20,000 UNIT/ML 2 PA RETACRIT INJECTION SOLUTION 3,000 UNIT/ML 2 PA; QL (80 ML per 22 days) RETACRIT INJECTION SOLUTION 4,000 UNIT/ML 2 PA; QL (60 ML per 22 days) RETACRIT INJECTION SOLUTION 40,000 UNIT/ML 2 PA; QL (6 ML per 22 days) CONTRACEPTIVES AFIRMELLE 1 ALTAVERA (28) 1 ALYACEN 1/35 (28) 1 ALYACEN 7/7/7 (28) 1 AMETHIA 1 QL (1 EA per 1 day) AMETHYST (28) 1 ANNOVERA 2 APRI 1 ARANELLE (28) 1 ASHLYNA 1 QL (1 EA per 1 day) AUBRA 1 AUBRA EQ 1 AUROVELA 1.5/30 (21) 1 AUROVELA 1/20 (21) 1 AUROVELA 24 FE 1 AUROVELA FE 1.5/30 (28) 1 AUROVELA FE 1-20 (28) 1 AVIANE 1 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 26Drug Name Tier Restrictions / Limits AYUNA 1 AZURETTE (28) 1 BALCOLTRA 2 BALZIVA (28) 1 BEYAZ 2 PA BLISOVI 24 FE 1 BLISOVI FE 1.5/30 (28) 1 BLISOVI FE 1/20 (28) 1 BRIELLYN 1 CAMILA 1 CAMRESE 1 QL (1 EA per 1 day) CAMRESE LO 1 QL (1 EA per 1 day) CAYA CONTOURED 2 QL (2 EA per 365 days) CAZIANT (28) 1 CHARLOTTE 24 FE 1 CHATEAL EQ (28) 1 CRYSELLE (28) 1 CYRED 1 CYRED EQ 1 DASETTA 1/35 (28) 1 DASETTA 7/7/7 (28) 1 DAYSEE 1 QL (1 EA per 1 day) DEBLITANE 1 DEPO-SUBQ PROVERA 104 2 desog – e.estradiol/e.estradiol 1 DOLISHALE 1 drospirenone – e.estradiol-lm.fa oral tablet 3-0.02-0.451 mg (24) (4) 1 PA drospirenone – e.estradiol-lm.fa oral tablet 3-0.03-0.451 mg (21) (7) 1 Drug Name Tier Restrictions / Limits drospirenone-ethinyl estradiol 1 ELINEST 1 ELLA 2 QL (6 EA per 365 days) ELURYNG 1 EMZAHH 1 ENILLORING 1 ENPRESSE 1 ENSKYCE 1 ERRIN 1 ESTARYLLA 1 ethynodiol diac-eth estradiol 1 etonogestrel-ethinyl estradiol 1 FALMINA (28) 1 FEMCAP 2 QL (2 EA per 365 days) FINZALA 1 GEMMILY 1 HAILEY 1 HAILEY 24 FE 1 HAILEY FE 1.5/30 (28) 1 HAILEY FE 1/20 (28) 1 HALOETTE 1 HEATHER 1 ICLEVIA 1 INCASSIA 1 ISIBLOOM 1 JAIMIESS 1 JASMIEL (28) 1 JENCYCLA 1 JOLESSA 1 QL (1 EA per 1 day) JOYEAUX 1 JULEBER 1 JUNEL 1.5/30 (21) 1 JUNEL 1/20 (21) 1 27 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits JUNEL FE 1.5/30 (28) 1 JUNEL FE 1/20 (28) 1 JUNEL FE 24 1 KAITLIB FE 1 KALLIGA 1 KARIVA (28) 1 KELNOR 1/35 (28) 1 KURVELO (28) 1 KYLEENA 2 lnorgest/e.estradiol – e.estrad 1 QL (1 EA per 1 day) LARIN 1.5/30 (21) 1 LARIN 1/20 (21) 1 LARIN 24 FE 1 LARIN FE 1.5/30 (28) 1 LARIN FE 1/20 (28) 1 LESSINA 1 LEVONEST (28) 1 levonorgest – eth.estradiol-iron 1 levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 1 levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablets,dose pack,3 month 1 QL (1 EA per 1 day) levonorg-eth estrad triphasic 1 LILETTA 2 LO LOESTRIN FE 2 LOESTRIN 1.5/30 (21) 2 PA LOESTRIN 1/20 (21) 2 PA LOESTRIN FE 1.5/30 (28-DAY) 2 PA LOESTRIN FE 1/20 (28-DAY) 2 PA LOJAIMIESS 1 LORYNA (28) 1 LOW-OGESTREL (28) 1 LO-ZUMANDIMINE (28) 1 LUTERA (28) 1 Drug Name Tier Restrictions / Limits LYLEQ 1 LYZA 1 MARLISSA (28) 1 medroxyprogesterone intramuscular 1 QL (1 ML per 67 days) MIBELAS 24 FE 1 MICROGESTIN 1.5/30 (21) 1 MICROGESTIN 1/20 (21) 1 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) 1 MICROGESTIN FE 1/20 (28) 1 MILI 1 MIRENA 2 MONO-LINYAH 1 NATAZIA 2 NECON 0.5/35 (28) 1 NEXPLANON 2 NEXTSTELLIS 2 QL (28 EA per 22 days) NIKKI (28) 1 NORA-BE 1 noreth-ethinyl estradiol-iron 1 norethindrone (contraceptive) 1 norethindrone ac-eth estradiol oral tablet 1-20 mg-mcg, 1.5-30 mg-mcg 1 norethindrone-e.estradiol-iron 1 norgestimate-ethinyl estradiol 1 NORTREL 0.5/35 (28) 1 NORTREL 1/35 (21) 1 NORTREL 1/35 (28) 1 NORTREL 7/7/7 (28) 1 NUVARING 2 PA INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 28Drug Name Tier Restrictions / Limits NYLIA 1/35 (28) 1 NYLIA 7/7/7 (28) 1 OCELLA 1 PARAGARD T 380A 2 PARAGARD T380A (SINGLE HAND) 2 PHILITH 1 PIMTREA (28) 1 PORTIA 28 1 RECLIPSEN (28) 1 RIVELSA 1 SAFYRAL 2 PA SETLAKIN 1 QL (1 EA per 1 day) SHAROBEL 1 SIMLIYA (28) 1 SIMPESSE 1 QL (1 EA per 1 day) SKYLA 2 SLYND 2 SPRINTEC (28) 1 SRONYX 1 SYEDA 1 TARINA 24 FE 1 TARINA FE 1/20 (28) 1 TARINA FE 1-20 EQ (28) 1 TAYTULLA 2 PA TILIA FE 1 TRI-ESTARYLLA 1 TRI-LEGEST FE 1 TRI-LINYAH 1 TRI-LO-ESTARYLLA 1 TRI-LO-MARZIA 1 TRI-LO-MILI 1 TRI-LO-SPRINTEC 1 TRI-MILI 1 TRI-SPRINTEC (28) 1 TRI-VYLIBRA 1 Drug Name Tier Restrictions / Limits TRI-VYLIBRA LO 1 TULANA 1 TURQOZ (28) 1 TWIRLA 2 QL (3 EA per 22 days) TYBLUME 2 TYDEMY 1 VELIVET TRIPHASIC REGIMEN (28) 1 VESTURA (28) 1 VIENVA 1 VIORELE (28) 1 VOLNEA (28) 1 VYFEMLA (28) 1 VYLIBRA 1 WERA (28) 1 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 60 2 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 65 2 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 70 2 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 75 2 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 80 2 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 85 2 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 90 2 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 95 2 WYMZYA FE 1 XULANE 1 YASMIN (28) 2 PA YAZ (28) 2 PA ZARAH 1 ZOVIA 1-35 (28) 1 ZUMANDIMINE (28) 1 29 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits COUGH/COLD PREPARATIONS benzonatate 1 QL (4 EA per 1 day) BROMFED DM 2 brompheniramine-pseudoeph-dm 1 hydrocodone – homatropine oral solution 5-1.5 mg/5 ml 1 PA; ST; QL (6 OZ per 1 RX); AR hydrocodone – homatropine oral solution 5-1.5 mg/5 ml (5 ml) 1 PA; ST hydrocodone-homatropine oral tablet 1 PA; ST; QL (36 RX per 30 RXs); AR HYDROMET 1 PA; ST; QL (180 ML per 1 per fill); AR promethazine-codeine 1 PA; ST; QL (180 per fill per 30 days) promethazine-dm 1 DIURETICS acetazolamide 1 amiloride 1 amiloride – hydrochlorothiazide 1 bumetanide oral 1 chlorthalidone 1 DIURIL 2 eplerenone 1 furosemide oral solution 10 mg/ml, 40 mg/5 ml (8 mg/ml) 1furosemide oral tablet 1 hydrochlorothiazide 1 indapamide 1 methazolamide 1 metolazone 1 Drug Name Tier Restrictions / Limits spironolactone oral tablet 1 spironolacton – hydrochlorothiaz 1 tolvaptan 1 PA torsemide 1 triamterene – hydrochlorothiazid oral capsule 1 triamterene – hydrochlorothiazid oral tablet 37.5-25 mg 1 QL (1 EA per 1 day) triamterene – hydrochlorothiazid oral tablet 75-50 mg 1 EENT PREPS acetic acid otic (ear) 1 ALPHAGAN P 2 ALREX 2 ALTACAINE 1 PA apraclonidine 1 atropine ophthalmic (eye) drops 1 % 1 azelastine nasal spray,non-aerosol 137 mcg (0.1 %) 1 azelastine-fluticasone 1 PA AZOPT 2 BETOPTIC S 2 brimonidine ophthalmic (eye) drops 0.2 % 1 carteolol 1 COMBIGAN 2 cromolyn ophthalmic (eye) 1 CYCLOGYL OPHTHALMIC (EYE) DROPS 1 %, 2 % 2 cyclopentolate 1 DERMOTIC OIL 2 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 30Drug Name Tier Restrictions / Limits dexamethasone sodium phosphate ophthalmic (eye) 1 diclofenac sodium ophthalmic (eye) 1 dorzolamide 1 dorzolamide (pf) 2 dorzolamide-timolol 1 dorzolamide-timolol (pf) 1 DUREZOL 2 DYMISTA 2 FLAREX 2 fluocinolone acetonide oil 1 flurbiprofen sodium 1 FML LIQUIFILM 2 HOMATROPAIRE 1 IOPIDINE 2 ipratropium bromide nasal 1 ISOPTO ATROPINE 2 ketorolac ophthalmic (eye) drops 0.4 % 1 QL (5 ML per 30 days) ketorolac ophthalmic (eye) drops 0.5 % 1 latanoprost 1 levobunolol 1 LOTEMAX OPHTHALMIC (EYE) DROPS,GEL 2 PA LOTEMAX OPHTHALMIC (EYE) OINTMENT 2 loteprednol etabonate ophthalmic (eye) drops,suspension 0.5 % 1 LUMIGAN 2 NEVANAC 2 OMNARIS 2 OXERVATE 2 PA Drug Name Tier Restrictions / Limits phenylephrine hcl ophthalmic (eye) 1 pilocarpine hcl ophthalmic (eye) drops 1 %, 2 %, 4 % 1 PRED MILD 2 prednisolone acetate 1 prednisolone acetate (pf) 2 prednisolone sodium phosphate ophthalmic (eye) 1 PROLENSA 2 RESTASIS 2 PA; ST; QL (2 EA per 1 day) RHOPRESSA 2 ROCKLATAN 2 SIMBRINZA 2 ST tetracaine hcl 1 PA tetracaine hcl (pf) ophthalmic (eye) 2 PA timolol maleate (pf) 1 timolol maleate ophthalmic (eye) drops 1 timolol maleate ophthalmic (eye) drops, once daily 1 TRAVATAN Z 2 tropicamide 1 XIIDRA 2 PA; ST; QL (60 EA per 30 days) ELECT/CALORIC/H2O arginine (l-arginine) oral capsule 2 arginine (l-arginine) oral powder 2 arginine (l-arginine) oral powder in packet 500 mg 2 arginine (l-arginine) oral tablet 1 31 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits arginine hcl (l-arginine) 2 BAQSIMI 2 QL (2 EA per 365 days) CAL-CITRATE 2 CALCIUM 500 1 CALCIUM 500 + DORAL TABLET 500 MG-5 MCG (200 UNIT) 1 CALCIUM 500 + DORAL TABLET,CHEWABLE 1 CALCIUM 600 + D(3) 1 CALCIUM 600 WITH VITAMIN D3 1 calcium acetate 1 calcium acetate(phosphat bind) 1 calcium carbonate oral tablet 500 mg calcium (1,250 mg) 1 calcium carbonate oral tablet,chewable 500 mg calcium (1,250 mg) 1 calcium carbonate-vit d3-min 1 calcium carbonate-vitamin d3 oral capsule 600 mg-10 mcg (400 unit) 1 calcium carbonate – vitamin d3 oral capsule 600 mg-12.5 mcg (500 unit), 600 mg-25 mcg (1,000 unit), 600 mg-62.5 mcg (2,500 unit) 2 calcium carbonate-vitamin d3 oral tablet 1,000 mg-20 mcg (800 unit) 2 Drug Name Tier Restrictions / Limits calcium carbonate – vitamin d3 oral tablet 250 mg-3.125 mcg (125 unit), 500 mg-15 mcg (600 unit), 500 mg-3.125 mcg (125 unit), 500 mg-5 mcg (200 unit), 600 mg-10 mcg (400 unit), 600 mg-20 mcg (800 unit), 600 mg-5 mcg (200 unit) 1 calcium carbonate – vitamin d3 oral tablet,chewable 500 mg-10 mcg (400 unit) 1 calcium carbonate-vitamin d3 oral tablet,chewable 500 mg-2.5 mcg (100 unit) 2 CALCIUM CITRATE + D 1 calcium citrate-vitamin d3 oral liquid 1 calcium citrate-vitamin d3 oral tablet 1 CALCIUM WITH VITAMIN D 1 CAL-QUICK 2 CALTRATE 600 PLUS D 2 CALTRATE WITH VITAMIN D3 2 CITRACAL + D MAXIMUM 2 CITRACAL REGULAR 2 CITRACAL-D3 PETITES 2 DENTA 5000 PLUS 1 DEX4 GLUCOSE ORAL TABLET,CHEWABLE 1 DEX4 GLUCOSE POUCH PACK 1 DEX4 GLUCOSE QUICK DISSOLVE 1 dextrose oral gel 1 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 32Drug Name Tier Restrictions / Limits EFFER-K ORAL TABLET, EFFERVESCENT 25 MEQ 1 FEOSOL ORAL TABLET 325 MG (65 MG IRON) 1 FEROSUL 1 FERREX 150 1 FERRIC X-150 1 FERRO-TIME 1 ferrous sulfate oral drops 1 ferrous sulfate oral elixir 1 ferrous sulfate oral solution 1 ferrous sulfate oral tablet 1 ferrous sulfate oral tablet,delayed release (dr/ec) 1 FE-VITE ORAL DROPS 1 fluoride (sodium) dental cream 1 GLUCOSE GEL 1 glucose oral tablet,chewable 4 gram 1 GLUTOSE-5 1 GVOKE 2 GVOKE HYPOPEN 1- PACK 2 GVOKE HYPOPEN 2- PACK 2 GVOKE PFS 1-PACK SYRINGE 2 GVOKE PFS 2-PACK SYRINGE 2 IFEREX 150 1 IRON (FERROUS SULFATE) 1 IRON ORAL TABLET 1 Drug Name Tier Restrictions / Limits KIONEX (WITH SORBITOL) 1 KLOR-CON 10 1 KLOR-CON 8 1 KLOR-CON M10 1 KLOR-CON M15 1 KLOR-CON M20 1 L-ARGININE(ALPHA – KETOGLUTARAT) 2 LIQUID CALCIUM WITH VITAMIN D 2 LOKELMA 2 MAGNEBIND 300 2 QL (300 EA per 30 days) MAGNEBIND 400 2 magnesium oxide oral tablet 400 mg magnesium 1 MGO 1 MYFERON 150 1 NOVAFERRUM YUMMY PEDIATRIC 2 PA ONEVITE CALCIUM-D3 ORAL TABLET 500 MG-5 MCG (200 UNIT) 1 OYSCO 500/D 1 OYSTER SHELL + D3 1 OYSTER SHELL CALCIUM 1 OYSTER SHELL CALCIUM 500 1 OYSTER SHELL CALCIUM-VIT D3 ORAL TABLET 250 MG-3.125 MCG (125 UNIT) 2 OYSTER SHELL CALCIUM-VIT D3 ORAL TABLET 500 MG-5 MCG (200 UNIT) 1 PEDIA IRON ORAL DROPS 1 POLY-IRON 1 33 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits polysaccharide iron complex 1 potassium chloride oral capsule, extended release 1 potassium chloride oral liquid 1 potassium chloride oral packet 20 meq 1 potassium chloride oral tablet extended release 10 meq, 20 meq, 8 meq 1 potassium chloride oral tablet,er particles/crystals 1 potassium citrate oral tablet extended release 1 potassium iodide oral solution 1 PURE L-CITRULLINE ORAL CAPSULE 2 RENVELA 2 sevelamer hcl oral tablet 800 mg 1 SF 5000 PLUS 1 SODIUM FLUORIDE 5000 PLUS 1 sodium polystyrene sulfonate oral powder 1 SPS (WITH SORBITOL) 1 VELTASSA ORAL POWDER IN PACKET 16.8 GRAM, 8.4 GRAM 2 ZEGALOGUE AUTOINJECTOR 2 ZEGALOGUE SYRINGE 2 ZINC (WITH A AND C) LOZENGES 2 zinc sulfate oral capsule 1 ZINC-220 1 Drug Name Tier Restrictions / Limits GASTROINTESTINAL alosetron 1 PA ANALPRAM-HC RECTAL 2 ANALPRAM-HC SINGLES 2 aprepitant oral capsule 40 mg 1 QL (6 EA per 1 Fill) aprepitant oral capsule 80 mg 1 PA; QL (6 EA per 1 Fill) aprepitant oral capsule,dose pack 1 QL (2 packs per 1 Rx) balsalazide 1 chlordiazepoxide – clidinium 1 CHOLBAM 2 PA cimetidine oral tablet 300 mg, 400 mg, 800 mg 1 QL (60 EA per 30 days) COMPRO 1 CONSTULOSE 1 CREON 2 DAILY FIBER (PSYLLIUM-ASPART) 2 DAILY FIBER (PSYLLIUM-SUCROSE) ORAL POWDER 3 GRAM/7 GRAM 2 DEXILANT 2 QL (1 EA per 1 day) DICLEGIS 2 dicyclomine oral capsule 1 dicyclomine oral solution 1 dicyclomine oral tablet 20 mg 1 DIPENTUM 2 diphenoxylate-atropine 1 ED-SPAZ 1 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 34Drug Name Tier Restrictions / Limits ENULOSE 1 esomeprazole magnesium oral capsule,delayed release(dr/ec) 40 mg 1 QL (1 EA per 1 day) famotidine oral tablet 40 mg 1 QL (60 EA per 30 days) FIBER (WITH ASPARTAME) ORAL POWDER 3 GRAM/5.8 GRAM 2 FIBER THERAPY (PSYLLIUM-SUCRO) 2 fosaprepitant 1 QL (2 Vials per 1 Fill) GAVILYTE-C 1 GAVILYTE-G 1 GAVILYTE-N 1 GENERLAC 1 GERI-MUCIL (ASPARTAME) 2 GERI-MUCIL (SUGAR) 2 glycopyrrolate oral solution 1 PA glycopyrrolate oral tablet 1 hydrocortisone – pramoxine rectal cream 1 hyoscyamine sulfate oral 1 hyoscyamine sulfate sublingual 1 HYOSYNE 1 icosapent ethyl 1 QL (4 EA per 1 day); AR KONSYL (SUGAR) 2 KRISTALOSE 2 lactulose oral packet 10 gram 1 lactulose oral solution 1 lansoprazole oral capsule,delayed release(dr/ec) 30 mg 1 ST; QL (1 EA per 1 day) Drug Name Tier Restrictions / Limits lidocaine hcl – hydrocortison ac rectal cream 1 PA; QL (98 GM per 30 days) LINZESS 2 ST LITHOSTAT 2 PA loperamide oral capsule 1 QL (12 EA per 14 days) lubiprostone 1 ST mesalamine oral capsule (with del rel tablets) 1 mesalamine oral capsule,extended release 24hr 1 mesalamine oral tablet,delayed release (dr/ec) 1 mesalamine rectal 1 mesalamine with cleansing wipe 1 META APPETITE CTRL (ASPARTAME) 2 METAMUCIL (WITH SUGAR) ORAL POWDER 3 GRAM/7 GRAM 2 METAMUCIL FREE (WITH SUGAR) 2 methscopolamine 1 metoclopramide hcl oral 1 misoprostol 1 MOTEGRITY 2 ST MYTESI 2 PA NEXIUM PACKET 2 PA; QL (1 EA per 1 day) nizatidine 1 QL (60 EA per 30 days) NULEV 2 omega 3-dha-epa-fish oil oral capsule 1,200 (144-216) mg, 200-300-1,000 mg 2 35 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits omega-3 acid ethyl esters 1 omeprazole oral capsule,delayed release(dr/ec) 10 mg, 40 mg 1 QL (2 EA per 1 day) omeprazole oral capsule,delayed release(dr/ec) 20 mg 1 QL (4 EA per 1 day) ondansetron hcl (pf) 1 ondansetron hcl intravenous 1 ondansetron hcl oral solution 1 QL (1 Bottle per 1 Fill) ondansetron hcl oral tablet 1 QL (90 EA per 30 days) ondansetron oral tablet,disintegrating 16 mg 2 ondansetron oral tablet,disintegrating 4 mg, 8 mg 1 QL (90 EA per 30 days) opium tincture 1 PA OSCIMIN 1 OSCIMIN SL 1 PANCREAZE 2 pantoprazole oral tablet,delayed release (dr/ec) 1 QL (2 EA per 1 day) peg 3350-electrolytes 1 peg-electrolyte soln 1 PENTASA 2 PHEBURANE 2 PA; QL (7 Bottles per 28 days) PROBIOTIC 4X 1 prochlorperazine edisylate injection solution 10 mg/2 ml (5 mg/ml) 1 PA prochlorperazine edisylate injection solution 5 mg/ml 1 Drug Name Tier Restrictions / Limits prochlorperazine maleate 1 PA promethazine rectal 1 PROMETHEGAN 1 PROTONIX ORAL GRANULES DR FOR SUSP IN PACKET 2 PA; ST; QL (1 EA per 1 day) psyllium husk (with sugar) 1 PYLERA 2 RECTIV 2 REGULOID (ASPARTAME) 2 REGULOID (PSYLLIUM HUSK) ORAL POWDER 2 REGULOID (PSYLLIUM HUSK-SUCRO) 2 ROBINUL 2 ROBINUL FORTE 2 senna leaf extract 2 SENNA ORAL SYRUP 176 MG/5 ML 2 SFROWASA 2 sodium phenylbutyrate 1 PA SUCRAID 2 PA sucralfate oral suspension 1 PA; ST; AR sucralfate oral tablet 1 sulfasalazine 1 SYMAX-SL 1 SYMAX-SR 1 trimethobenzamide 1 ursodiol 1 VOQUEZNA TRIPLE PAK 2 ZENPEP 2 HORMONES ANDROGEL 2 PA; QL (150 GM per 30 days) INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 36Drug Name Tier Restrictions / Limits ANGELIQ 2 budesonide oral capsule,delayed,extend. release 1 cabergoline 1 calcitonin (salmon) nasal 1 CHILDREN'S SLEEP (MELATONIN) ORAL LIQUID 2 CLIMARA PRO 2 ST COMBIPATCH 2 CORTIFOAM 2 cortisone 1 COVARYX 1 COVARYX H.S. 1 deflazacort oral tablet 1 PA DEPO-ESTRADIOL 2 DEPO – TESTOSTERONE 2 PA desmopressin nasal spray with pump 1 desmopressin oral 1 DEXAMETHASONE INTENSOL 1 dexamethasone oral elixir 1 dexamethasone oral solution 1 dexamethasone oral tablet 1 DEXONTO 2 EEMT 1 EEMT HS 1 EMFLAZA ORAL SUSPENSION 2 PA; QL (117 ML per 30 days); AR EMFLAZA ORAL TABLET 18 MG 2 PA; QL (30 EA per 30 days); AR Drug Name Tier Restrictions / Limits EMFLAZA ORAL TABLET 30 MG, 36 MG 2 PA; QL (90 EA per 30 days); AR EMFLAZA ORAL TABLET 6 MG 2 PA; QL (60 EA per 30 days); AR estradiol oral 1 estradiol transdermal gel in metered-dose pump 1 estradiol transdermal patch weekly 1 estradiol valerate 1 estradiol-norethindrone acet 1 ESTRING 2 estrogens-methyltestosterone 1 EVAMIST 2 FENSOLVI 2 fludrocortisone 1 FYAVOLV 1 GENOTROPIN 2 PA; ST GENOTROPIN MINIQUICK 2 PA; ST hydrocortisone oral 1 hydrocortisone rectal 1 JINTELI 1 KIDS MELATONIN 1 LUPRON DEPOT (3 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 11.25 MG 2 LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 3.75 MG 2 LUPRON DEPOT-PED 2 LUPRON DEPOT-PED (3 MONTH) 2 MEDROL (PAK) 2 37 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits MEDROL ORAL TABLET 16 MG, 4 MG, 8 MG 2 medroxyprogesterone oral 1 melatonin oral capsule 2 melatonin oral drops 2 PA melatonin oral liquid 2.5 mg/10 ml 2 melatonin oral liquid 5 mg/15 ml 1 melatonin oral tablet 1 mg, 10 mg, 3 mg, 5 mg 1 melatonin oral tablet 12 mg 2 melatonin oral tablet,chewable 2.5 mg, 5 mg 2 melatonin oral tablet,disintegrating 1 mg 2 melatonin-lemon balm leaf extr 2 melatonin-pyridoxine hcl (b6) oral tablet 1-10 mg, 3-10 mg 1MENEST 2 methylergonovine oral 1 methylprednisolone 1 MIMVEY 1 MINIVELLE 2 MYFEMBREE 2 PA; QL (1 EA per 1 day) NORDITROPIN FLEXPRO 2 PA; ST norethindrone acetate 1 ORIAHNN 2 PA; ST; QL (2 EA per 1 day) ORILISSA ORAL TABLET 150 MG 2 PA; ST; QL (1 EA per 1 day) ORILISSA ORAL TABLET 200 MG 2 PA; ST; QL (2 EA per 1 day) Drug Name Tier Restrictions / Limits prednisolone oral solution 1 prednisolone sodium phosphate oral solution 15 mg/5 ml (3 mg/ml), 15 mg/5 ml (5 ml), 5 mg base/5 ml (6.7 mg/5 ml) 1 PREDNISONE INTENSOL 1 prednisone oral solution 1 prednisone oral tablet 1 prednisone oral tablets,dose pack 1 PREMARIN 2 PREMPRO 2 progesterone 1 progesterone micronized oral 1 PROVERA 2 SEROSTIM 2 PA; ST; QL (30 EA per 22 days) SKYTROFA SUBCUTANEOUS CARTRIDGE 11 MG, 13.3 MG, 3 MG, 3.6 MG, 4.3 MG, 5.2 MG, 6.3 MG, 7.6 MG, 9.1 MG 2 PA; ST SUPPRELIN LA 2 SYNAREL 2 TESTIM 2 PA; ST; QL (60 EA per 30 days); AR testosterone transdermal gel in metered-dose pump 12.5 mg/ 1.25 gram (1 %) 1 PA; ST; QL (300 GM per 22 days) testosterone transdermal gel in metered-dose pump 20.25 mg/1.25 gram (1.62 %) 1 PA; ST; QL (150 GM per 22 days); AR INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 38Drug Name Tier Restrictions / Limits testosterone transdermal gel in packet 1 % (25 mg/2.5gram) 1 PA; ST; QL (30 GM per 30 days); AR testosterone transdermal gel in packet 1 % (50 mg/5 gram) 1 PA; QL (60 GM per 30 days); AR TRIPTODUR 2 VAGIFEM 2 VITAJOY MELATONIN 2 VIVELLE-DOT 2 IMMUNOSUPPRESSANTS ACTEMRA ACTPEN 2 PA ACTEMRA INTRAVENOUS 2 PA; ST ACTEMRA SUBCUTANEOUS 2 PA; ST; QL (3.6 ML per 22 days) azathioprine oral tablet 50 mg 1 cyclosporine modified 1 cyclosporine oral 1 DUPIXENT PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 200 MG/1.14 ML 2 PA; ST; QL (2.28 ML per 22 days) DUPIXENT PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 300 MG/2 ML 2 PA; ST; QL (4 ML per 22 days) DUPIXENT SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 200 MG/1.14 ML 2 PA; ST; QL (2.28 ML per 22 days) DUPIXENT SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 300 MG/2 ML 2 PA; ST; QL (4 ML per 22 days) ENSPRYNG 2 PA; QL (1 ML per 28 days); AR Drug Name Tier Restrictions / Limits everolimus (immunosuppressive) 1 GENGRAF 1 KEVZARA SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 2 PA KEVZARA SUBCUTANEOUS SYRINGE 2 PA; QL (2.28 ML per 22 days) mycophenolate mofetil 1 mycophenolate sodium 1 NEORAL 2 pimecrolimus 1 PA; ST; QL (100 GM per 25 days) PYZCHIVA 2 PA PYZCHIVA AUTOINJECTOR 2 PA SANDIMMUNE ORAL 2 SELARSDI 2 PA sirolimus 1 tacrolimus oral capsule 1 tacrolimus topical 1 PA; ST TYENNE 2 PA TYENNE AUTOINJECTOR 2 PA MISCELLANEOUS MEDICAL SUPPLIES, DEVICES, NON-DRUG ACE AEROSOL CLOUD ENHANCER 2 QL (2 EA per 365 days) AEROCHAMBER MINI 2 QL (2 EA per 365 days) AEROCHAMBER MV 2 QL (2 EA per 365 days) AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU 2 QL (2 EA per 365 days) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT 2 QL (2 EA per 365 days) 39 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits AEROCHAMBER PLUS ZSTAT MD MSK 2 QL (2 EA per 365 days) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT SM MSK 2 QL (2 EA per 365 days) AEROCHAMBER Z – STAT PLUS-FLW SG 2 QL (2 EA per 365 days) AEROTRACH PLUS 2 QL (2 EA per 365 days) AEROVENT PLUS 2 QL (2 EA per 365 days) BD ECLIPSE LUER – LOK NEEDLE 30 X 1/2 " 2 BD PRECISIONGLIDE NEEDLE 27 GAUGE X 3/8" 2 BD SAFETYGLIDE ALLERGIST TRAY SYRINGE 1 ML 27 X 1/2" 2 BREATHERITE MDI SPACER 2 QL (2 EA per 365 days) BREATHERITE VALVED MDI CHAMBER 2 QL (2 EA per 365 days) BREATHERITE VALVED MDI SPACER 2 QL (2 EA per 365 days) CLEVER CHOICE CHAMBER-LRG MASK 2 QL (2 EA per 365 days) CLEVER CHOICE CHAMBER-MED MASK 2 QL (2 EA per 365 days) CLEVER CHOICE CHAMBER-SM MASK 2 QL (2 EA per 365 days) COMPACT SPACE CHAMBER 2 QL (2 EA per 365 days) DEXCOM G6 RECEIVER 2 QL (1 EA per 1 LIFETIME) DEXCOM G6 SENSOR 2 QL (3 EA per 28 days) DEXCOM G6 TRANSMITTER 2 QL (1 EA per 90 days) DEXCOM G7 RECEIVER 2 QL (1 EA per 1 Year) Drug Name Tier Restrictions / Limits DEXCOM G7 SENSOR 2 QL (3 EA per 28 days) EASIVENT HOLDING CHAMBER 2 QL (2 EA per 365 days) EASYPOINT NEEDLE NEEDLE 25 GAUGE X 1 1/2" 2 ECLIPSE NEEDLE NEEDLE 23 GAUGE X 1", 25 GAUGE X 5/8" 2 FLEXICHAMBER 2 QL (2 EA per 365 days) FLEXICHAMBER-LG CHILD MASK 2 QL (2 EA per 365 days) FLEXICHAMBER-SM ADULT MASK 2 QL (2 EA per 365 days) FLEXICHAMBER-SM CHILD MASK 2 QL (2 EA per 365 days) insulin syringe-needle u-100 syringe 1 ml 27gauge x 1/2", 1/2 ml 27 gauge x 1/2" 2 QL (400 EA per 30 days) INSUPEN PEN NEEDLE NEEDLE 32 GAUGE X 1/4" 2 LITE TOUCH-MEDIUM MASK 2 QL (2 EA per 365 days) LITEAIRE MDI CHAMBER 2 QL (2 EA per 365 days) LITETOUCH-LARGE MASK 2 QL (2 EA per 365 days) LITETOUCH-SMALL MASK 2 QL (2 EA per 365 days) MAGELLAN INSULIN SAFETY SYRNG 2 QL (400 EA per 30 days) MAGELLAN SYRINGE SYRINGE 0.3 ML 30 X 5/16", 0.5 ML 30 GAUGE X 5/16" 2 QL (400 EA per 30 days) MICROCHAMBER 2 QL (2 EA per 365 days) MINI WRIGHT PEAK FLOW METER 2 QL (1 EA per 365 days) MINIMED INSTINCT SENSOR 2 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 40Drug Name Tier Restrictions / Limits MONOJECT INSULIN SAFETY SYRING SYRINGE 0.3 ML 30 GAUGE X 5/16", 0.5 ML 29 GAUGE X 1/2", 0.5 ML 30 GAUGE X 5/16" 2 QL (400 EA per 30 days) MONOJECT MAGELLAN SAFETY SYRNG SYRINGE 3 ML 20 GAUGE X 1" 2 MONOJECT SAFETY SYRINGES SYRINGE 3 ML 22 GAUGE X 1 1/2" 2 MONOJECT SYRINGE SYRINGE 1/2 ML 28 GAUGE 2 QL (400 EA per 30 days) OPTICHAMBER ADULT MASK-LARGE 2 QL (2 EA per 365 days) OPTICHAMBER DIAMOND LG MASK 2 QL (2 EA per 365 days) OPTICHAMBER DIAMOND VHC 2 QL (2 EA per 365 days) OPTICHAMBER DIAMOND-MED MSK 2 QL (2 EA per 365 days) OPTICHAMBER DIAMOND-SML MASK 2 QL (2 EA per 365 days) PEN NEEDLE NEEDLE 30 GAUGE X 5/16" 2 QL (400 EA per 30 days) POCKET CHAMBER 2 QL (2 EA per 365 days) PROCARE SPACER WITH ADULT MASK 2 QL (2 EA per 365 days) PROCARE SPACER WITH CHILD MASK 2 QL (2 EA per 365 days) PROCHAMBER 2 QL (2 EA per 365 days) RITEFLO AEROCHAMBER 2 QL (2 EA per 365 days) SILICONE MASK – INFANT 2 QL (2 EA per 365 days) SIMPLERA SENSOR 2 SIMPLERA SYNC SENSOR 2 SPACE CHAMBER 2 Drug Name Tier Restrictions / Limits SPACE CHAMBER WITH LARGE MASK 2 SPACE CHAMBER WITH MEDIUM MASK 2 SPACE CHAMBER WITH SMALL MASK 2 TRUZONE PEAK FLOW METER 2 QL (1 EA per 365 days) TUBERCULIN SYRINGE SYRINGE 1 ML 25 GAUGE X 1" 2 ULTICARE SYRINGE 1 ML 25 GAUGE X 5/8" 2 VORTEX HOLDING CHAMBER 2 QL (2 EA per 365 days) MUSCLE RELAXANTS baclofen oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg 1 baclofen oral tablet 15 mg 2 chlorzoxazone 1 cyclobenzaprine oral tablet 1 methocarbamol injection 1 methocarbamol oral tablet 500 mg, 750 mg 1 orphenadrine citrate 1 tizanidine oral tablet 1 PRE-NATAL VITAMINS CADEAU DHA 2 CLASSIC PRENATAL 1 COMPLETENATE 1 KOSHER PRENATAL PLUS IRON 2 KPN 2 MINI PRENATAL 2 M-NATAL PLUS 1 ONE A DAY WOMEN'S PRENATAL DHA 2 41 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits ONE-A-DAY PRENATAL-1 2 pnv no.95-ferrous fumarate-fa 1 PRENATABS FA 1 PRENATABS RX 1 PRENATAL + DHA ORAL COMBO PACK 28 MG IRON-975 MCG-200 MG 1 PRENATAL + DHA ORAL COMBO PACK 28 MG IRON-800 MCG-200 MG 2 PRENATAL 19 ORAL TABLET,CHEWABLE 2 PRENATAL COMPLETE 1 PRENATAL FORMULA 2 PRENATAL MULTI 2 PRENATAL MULTI – DHA (ALGAL OIL) 1 PA PRENATAL MULTI – DHA(WITH VIT K) 2 PA PRENATAL MULTIVITAMINS 1 PRENATAL ONE DAILY 1 PRENATAL ORAL TABLET 28 MG IRON-800 MCG 1 PRENATAL ORAL TABLET 28-800 MG-MCG 2 PRENATAL PLUS 1 PRENATAL PLUS (CALCIUM CARB) 1 PRENATAL TABLET 1 prenatal vit no.179-iron – folic 1 PRENATAL VITAMIN ORAL TABLET 27 MG IRON-0.8 MG 1 Drug Name Tier Restrictions / Limits PRENATAL VITAMIN PLUS LOW IRON 1 PRENATAL VITAMIN WITH MINERALS 1 prenatal vit-iron fum – folic ac 1 SE-NATAL 19 CHEWABLE 1 SIMILAC PRENATAL 2 THERANATAL COMPLETE 2 PA THERANATAL ONE 2 THERANATAL ORAL TABLET 2 THRIVITE RX 2 TRICARE 2 TRINATAL RX 1 1 WOMEN'S PRENATAL PLUS DHA 2 PSYCHOTHERAPEUTIC DRUGS ABILIFY ASIMTUFII INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTEN DED REL SYRING 720 MG/2.4 ML 2 PA; ST; QL (1 ML per 56 days); AR ABILIFY ASIMTUFII INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTEN DED REL SYRING 960 MG/3.2 ML 2 PA; ST; QL (1 EA per 56 days); AR ABILIFY MAINTENA 2 PA; ST; QL (1 EA per 28 days) ALPRAZOLAM INTENSOL 1 PA; QL (4 ML per 1 day) alprazolam oral tablet 1 PA; QL (4 EA per 1 day) alprazolam oral tablet extended release 24 hr 1 PA; QL (1 EA per 1 day) alprazolam oral tablet,disintegrating 1 PA; QL (4 EA per 1 day) amitriptyline oral tablet 10 mg 1 QL (4 EA per 1 day) INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 42Drug Name Tier Restrictions / Limits amitriptyline oral tablet 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 QL (3 EA per 1 day) amitriptyline – chlordiazepoxide 1 PA amoxapine oral tablet 100 mg, 50 mg 1 QL (4 EA per 1 day) amoxapine oral tablet 150 mg, 25 mg 1 QL (2 EA per 1 day) APLENZIN 2 ST; QL (1 EA per 1 day) aripiprazole oral solution 1 PA; ST; QL (30 ML per 1 day); AR aripiprazole oral tablet 10 mg, 15 mg, 2 mg, 30 mg 1 PA; ST; QL (1 EA per 1 day); AR aripiprazole oral tablet 20 mg 1 PA; ST; QL (2 EA per 1 day); AR aripiprazole oral tablet 5 mg 1 PA; ST; QL (1.5 EA per 1 day); AR aripiprazole oral tablet,disintegrating 1 PA; ST; QL (2 EA per 1 day); AR ARISTADA INITIO 2 PA; QL (2.4 ML per 180 days); AR ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTEN DED REL SYRING 1,064 MG/3.9 ML 2 PA; QL (1 ML per 56 days); AR ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTEN DED REL SYRING 441 MG/1.6 ML, 662 MG/2.4 ML, 882 MG/3.2 ML 2 PA; QL (1 ML per 28 days); AR armodafinil oral tablet 150 mg, 200 mg, 250 mg 1 PA; ST; QL (1 EA per 1 day); AR armodafinil oral tablet 50 mg 1 PA; ST; QL (2 EA per 1 day); AR Drug Name Tier Restrictions / Limits asenapine maleate 1 PA; QL (2 EA per 1 day); AR atomoxetine oral capsule 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg 1 ST; QL (2 EA per 1 day) atomoxetine oral capsule 100 mg, 60 mg, 80 mg 1 ST; QL (1 EA per 1 day) AUVELITY 2 QL (2 EA per 1 day); AR AZSTARYS 2 PA; ST; QL (1 EA per 1 day); AR bupropion hcl oral tablet 1 ST; QL (4 EA per 1 day) bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr 150 mg, 300 mg 1 ST; QL (1 EA per 1 day) bupropion hcl oral tablet sustained-release 12 hr 1 ST; QL (2 EA per 1 day) buspirone oral tablet 10 mg 1 QL (4 EA per 1 day) buspirone oral tablet 15 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 QL (3 EA per 1 day) buspirone oral tablet 30 mg 1 QL (2 EA per 1 day) CAPLYTA 2 PA; QL (1 EA per 1 day); AR chlordiazepoxide hcl 1 PA; QL (4 EA per 1 day) chlorpromazine injection 1 PA chlorpromazine oral concentrate 100 mg/ml 1 PA; QL (8 ML per 1 day) chlorpromazine oral concentrate 30 mg/ml 1 PA; QL (26.7 ML per 1 day) chlorpromazine oral tablet 1 PA; QL (4 EA per 1 day) citalopram oral solution 1 PA; ST; QL (20 ML per 1 day) citalopram oral tablet 10 mg, 20 mg 1 PA; QL (1.5 EA per 1 day) citalopram oral tablet 40 mg 1 PA; QL (1 EA per 1 day) 43 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits clomipramine oral capsule 25 mg 1 QL (2 EA per 1 day) clomipramine oral capsule 50 mg 1 QL (5 EA per 1 day) clomipramine oral capsule 75 mg 1 QL (3 EA per 1 day) clonidine hcl oral tablet extended release 12 hr 1 PA; ST; QL (4 EA per 1 day) clorazepate dipotassium 1 PA; QL (4 EA per 1 day) clozapine oral tablet 100 mg 1 PA; QL (6 EA per 1 day); AR clozapine oral tablet 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 PA; QL (3 EA per 1 day); AR clozapine oral tablet,disintegrating 100 mg 1 ST; QL (6 EA per 1 day); AR clozapine oral tablet,disintegrating 12.5 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg 1 ST; QL (3 EA per 1 day); AR DAYTRANA 2 PA; ST; QL (1 EA per 1 day); AR desipramine oral tablet 10 mg 1 QL (4 EA per 1 day) desipramine oral tablet 100 mg 1 QL (3 EA per 1 day) desipramine oral tablet 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 QL (2 EA per 1 day) desvenlafaxine oral tablet extended release 24 hr 100 mg 2 PA; QL (2 EA per 1 day) desvenlafaxine oral tablet extended release 24 hr 50 mg 2 PA; QL (1 EA per 1 day) desvenlafaxine succinate oral tablet extended release 24 hr 100 mg 1 PA; QL (2 EA per 1 day) desvenlafaxine succinate oral tablet extended release 24 hr 25 mg, 50 mg 1 PA; QL (1 EA per 1 day) Drug Name Tier Restrictions / Limits dexmethylphenidate oral capsule,er biphasic 50-50 1 PA; ST; QL (1 EA per 1 day); AR dexmethylphenidate oral tablet 10 mg 1 PA; ST; QL (4 EA per 1 day); AR dexmethylphenidate oral tablet 2.5 mg, 5 mg 1 PA; ST; QL (2 EA per 1 day); AR diazepam injection 1 PA DIAZEPAM INTENSOL 1 PA; QL (8 ML per 1 day) diazepam oral concentrate 1 PA; QL (8 ML per 1 day) diazepam oral solution 1 PA; QL (8 ML per 1 day) diazepam oral tablet 1 PA; QL (4 EA per 1 day) doxepin oral capsule 10 mg 1 QL (4 EA per 1 day) doxepin oral capsule 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 QL (2 EA per 1 day) doxepin oral concentrate 1 QL (30 ML per 1 day) droperidol 1 duloxetine 1 PA; QL (2 EA per 1 day) EQUETRO ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 12 HR 100 MG 2 QL (4 EA per 1 day) EQUETRO ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 12 HR 200 MG 2 QL (8 EA per 1 day) EQUETRO ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 12 HR 300 MG 2 QL (5 EA per 1 day) INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 44Drug Name Tier Restrictions / Limits ERZOFRI INTRAMUSCULAR SYRINGE 117 MG/0.75 ML, 156 MG/ML, 234 MG/1.5 ML, 39 MG/0.25 ML, 78 MG/0.5 ML 2 PA; QL (1 EA per 28 days); AR ERZOFRI INTRAMUSCULAR SYRINGE 351 MG/2.25 ML 2 PA; QL (1 EA per 180 days); AR escitalopram oxalate oral solution 1 PA; ST; QL (20 ML per 1 day) escitalopram oxalate oral tablet 10 mg, 20 mg 1 PA; QL (1.5 EA per 1 day) escitalopram oxalate oral tablet 5 mg 1 PA; QL (1 EA per 1 day) FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT REL 24HR DOSE PACK 20 MG (2)- 40 MG (26) 2 PA; QL (1 EA per 1 day) FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24 HR 2 PA; QL (1 EA per 1 day) fluoxetine oral capsule 10 mg 1 PA; QL (1 EA per 1 day) fluoxetine oral capsule 20 mg 1 PA; QL (4 EA per 1 day) fluoxetine oral capsule 40 mg 1 PA; QL (2 EA per 1 day) fluoxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 1 PA; QL (4 EA per 28 days) fluoxetine oral solution 1 PA; ST; QL (20 ML per 1 day) fluoxetine oral tablet 10 mg 1 PA; QL (1.5 EA per 1 day) fluoxetine oral tablet 20 mg 1 PA; QL (4 EA per 1 day) fluoxetine oral tablet 60 mg 1 PA; QL (1 EA per 1 day) fluphenazine decanoate 1 PA; AR fluphenazine hcl injection 1 PA; AR fluphenazine hcl oral concentrate 1 PA; AR Drug Name Tier Restrictions / Limits fluphenazine hcl oral elixir 1 PA; AR fluphenazine hcl oral tablet 1 PA; QL (4 EA per 1 day); AR fluvoxamine oral tablet 100 mg 1 PA; QL (3 EA per 1 day) fluvoxamine oral tablet 25 mg, 50 mg 1 PA; QL (1 EA per 1 day) guanfacine oral tablet extended release 24 hr 1 PA; ST; QL (1 EA per 1 day) haloperidol 1 PA; QL (3 EA per 1 day); AR haloperidol decanoate 1 PA; AR haloperidol lactate 1 PA; AR imipramine hcl oral tablet 10 mg 1 QL (2 EA per 1 day) imipramine hcl oral tablet 25 mg 1 QL (1 EA per 1 day) imipramine hcl oral tablet 50 mg 1 QL (6 EA per 1 day) imipramine pamoate oral capsule 100 mg 1 QL (3 EA per 1 day) imipramine pamoate oral capsule 125 mg, 150 mg 1 QL (2 EA per 1 day) imipramine pamoate oral capsule 75 mg 1 QL (1 EA per 1 day) INVEGA HAFYERA 2 PA; QL (1 ML per 180 days) INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 117 MG/0.75 ML, 156 MG/ML, 39 MG/0.25 ML, 78 MG/0.5 ML 2 PA; QL (1 ML per 28 days) INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 234 MG/1.5 ML 2 PA; QL (2 ML per 28 days) INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 273 MG/0.88 ML 2 PA; QL (1 ML per 90 days) 45 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 410 MG/1.32 ML, 546 MG/1.75 ML 2 PA; QL (2 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 819 MG/2.63 ML 2 PA; QL (3 ML per 90 days) JORNAY PM 2 ST; QL (1 EA per 1 day); AR lithium carbonate 1 lithium citrate 1 ST LORAZEPAM INTENSOL 1 PA lorazepam oral concentrate 1 PA lorazepam oral tablet 1 PA; QL (4 EA per 1 day) loxapine succinate 1 PA; QL (4 EA per 1 day); AR lurasidone oral tablet 120 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg 1 PA; QL (1 EA per 1 day); AR lurasidone oral tablet 80 mg 1 PA; QL (2 EA per 1 day); AR LYBALVI 2 PA; QL (30 EA per 28 days) methylphenidate hcl oral cap,er sprinkle,biphasic 40-60 1 PA; ST; QL (1 EA per 1 day); AR methylphenidate hcl oral capsule, er biphasic 30-70 1 PA; ST; QL (1 EA per 1 day); AR methylphenidate hcl oral capsule,er biphasic 50-50 10 mg, 20 mg, 40mg, 60 mg 1 PA; ST; QL (1 EA per 1 day); AR methylphenidate hcl oral capsule,er biphasic 50-50 30 mg 1 PA; ST; QL (2 EA per 1 day); AR methylphenidate hcl oral solution 10 mg/5 ml 1 PA; ST; QL (30 ML per 1 day); AR Drug Name Tier Restrictions / Limits methylphenidate hcl oral solution 5 mg/5 ml 1 PA; ST; QL (60 ML per 1 day); AR methylphenidate hcl oral tablet 1 PA; ST; QL (3 EA per 1 day); AR methylphenidate hcl oral tablet extended release 1 PA; ST; QL (3 EA per 1 day); AR methylphenidate hcl oral tablet extended release 24hr 18 mg, 27 mg 1 PA; ST; QL (1 EA per 1 day); AR methylphenidate hcl oral tablet extended release 24hr 36 mg, 54 mg 1 PA; ST; QL (2 EA per 1 day); AR methylphenidate hcl oral tablet extended release 24hr 45 mg, 63 mg 2 PA; ST; AR methylphenidate hcl oral tablet extended release 24hr 72 mg 2 PA; ST; QL (1 EA per 1 day); AR methylphenidate hcl oral tablet,chewable 1 PA; ST; QL (3 EA per 1 day); AR mirtazapine 1 QL (1 EA per 1 day) modafinil oral tablet 100 mg 1 PA; QL (1 EA per 1 day); AR modafinil oral tablet 200 mg 1 PA; QL (2 EA per 1 day); AR molindone oral tablet 10 mg, 5 mg 1 PA; QL (4 EA per 1 day); AR molindone oral tablet 25 mg 1 PA; QL (9 EA per 1 day); AR nefazodone 1 QL (2 EA per 1 day) nortriptyline oral capsule 10 mg, 25 mg 1 QL (4 EA per 1 day) nortriptyline oral capsule 50 mg 1 QL (3 EA per 1 day) nortriptyline oral capsule 75 mg 1 QL (2 EA per 1 day) INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 46Drug Name Tier Restrictions / Limits nortriptyline oral solution 1 ST; QL (20 ML per 1 day) olanzapine intramuscular 1 PA; AR olanzapine oral tablet 10 mg, 15 mg 1 PA; QL (2 EA per 1 day); AR olanzapine oral tablet 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 PA; QL (1 EA per 1 day); AR olanzapine oral tablet 20 mg 1 PA; QL (3 EA per 1 day); AR olanzapine oral tablet,disintegrating 10 mg, 15 mg 1 PA; QL (2 EA per 1 day); AR olanzapine oral tablet,disintegrating 20 mg 1 PA; QL (3 EA per 1 day); AR olanzapine oral tablet,disintegrating 5 mg 1 PA; QL (1 EA per 1 day); AR olanzapine-fluoxetine 1 PA; QL (1 EA per 1 day); AR oxazepam 1 PA; QL (4 EA per 1 day) paliperidone oral tablet extended release 24hr 1.5 mg, 3 mg, 9 mg 1 PA; ST; QL (1 EA per 1 day); AR paliperidone oral tablet extended release 24hr 6 mg 1 PA; ST; QL (2 EA per 1 day); AR PAMELOR ORAL CAPSULE 10 MG, 25 MG 2 PA; QL (4 EA per 1 day) PAMELOR ORAL CAPSULE 50 MG 2 PA; QL (3 EA per 1 day) PAMELOR ORAL CAPSULE 75 MG 2 PA; QL (2 EA per 1 day) paroxetine hcl oral suspension 1 ST; QL (40 ML per 1 day); AR paroxetine hcl oral tablet 10 mg 1 PA; QL (1.5 EA per 1 day); AR paroxetine hcl oral tablet 20 mg 1 PA; QL (1 EA per 1 day); AR paroxetine hcl oral tablet 30 mg, 40 mg 1 PA; QL (2 EA per 1 day); AR Drug Name Tier Restrictions / Limits paroxetine hcl oral tablet extended release 24 hr 12.5 mg, 25 mg 1 PA; QL (1 EA per 1 day); AR paroxetine hcl oral tablet extended release 24 hr 37.5 mg 1 QL (2 EA per 1 day); AR perphenazine 1 PA; QL (4 EA per 1 day); AR perphenazine – amitriptyline 1 PA; AR protriptyline 1 QL (4 EA per 1 day) QELBREE ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24HR 100 MG 2 ST; QL (1 EA per 1 day); AR QELBREE ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24HR 150 MG 2 ST; QL (2 EA per 1 day); AR QELBREE ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24HR 200 MG 2 ST; QL (3 EA per 1 day); AR quetiapine oral tablet 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 PA; QL (3 EA per 1 day); AR quetiapine oral tablet 150 mg 2 PA; QL (2 EA per 1 day); AR quetiapine oral tablet 300 mg, 400 mg 1 PA; QL (4 EA per 1 day); AR quetiapine oral tablet extended release 24 hr 150 mg, 200 mg 1 PA; QL (1 EA per 1 day); AR quetiapine oral tablet extended release 24 hr 300 mg 1 PA; QL (3 EA per 1 day); AR quetiapine oral tablet extended release 24 hr 400 mg 1 PA; QL (4 EA per 1 day); AR quetiapine oral tablet extended release 24 hr 50 mg 1 PA; QL (2 EA per 1 day); AR 47 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits QUILLICHEW ER ORAL TABLET,CHEW,IR-ER.BIPHASIC24HR 20 MG, 40 MG 2 PA; ST; QL (1 EA per 1 day); AR QUILLICHEW ER ORAL TABLET,CHEW,IR-ER.BIPHASIC24HR 30 MG 2 PA; ST; QL (2 EA per 1 day); AR QUILLIVANT XR 2 PA; ST; QL (12 ML per 1 day); AR REXULTI ORAL TABLET 2 PA; QL (1 EA per 1 day); AR RISPERDAL CONSTA 2 PA; QL (2 EA per 28 days) risperidone oral solution 1 ST; QL (8 ML per 1 day); AR risperidone oral tablet 1 PA; QL (2 EA per 1 day); AR risperidone oral tablet,disintegrating 0.25 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg 1 ST; QL (2 EA per 1 day); AR risperidone oral tablet,disintegrating 0.5 mg 1 PA; ST; QL (2 EA per 1 day); AR sertraline oral concentrate 1 ST; QL (10 ML per 1 day) sertraline oral tablet 100 mg 1 QL (3 EA per 1 day) sertraline oral tablet 25 mg, 50 mg 1 QL (2 EA per 1 day) thioridazine 1 PA; QL (4 EA per 1 day); AR thiothixene 1 PA; QL (3 EA per 1 day); AR trazodone oral tablet 100 mg, 150 mg 1 QL (3 EA per 1 day) trazodone oral tablet 300 mg, 50 mg 1 QL (2 EA per 1 day) trifluoperazine oral tablet 1 mg, 2 mg, 5 mg 1 PA; QL (2 EA per 1 day); AR Drug Name Tier Restrictions / Limits trifluoperazine oral tablet 10 mg 1 PA; QL (4 EA per 1 day); AR TRINTELLIX 2 QL (1 EA per 1 day) UZEDY 2 PA; ST; QL (1 EA per 28 days); AR venlafaxine besylate 2 PA; QL (2 EA per 1 day) venlafaxine oral capsule,extended release 24hr 150 mg 1 PA; QL (2 EA per 1 day) venlafaxine oral capsule,extended release 24hr 37.5 mg 1 PA; QL (1 EA per 1 day) venlafaxine oral capsule,extended release 24hr 75 mg 1 PA; QL (3 EA per 1 day) venlafaxine oral tablet 1 PA; QL (3 EA per 1 day) venlafaxine oral tablet extended release 24hr 150 mg 1 PA; QL (2 EA per 1 day) venlafaxine oral tablet extended release 24hr 225 mg, 37.5 mg 1 PA; QL (1 EA per 1 day) venlafaxine oral tablet extended release 24hr 75 mg 1 PA; QL (3 EA per 1 day) vilazodone 1 QL (1 EA per 1 day) VRAYLAR ORAL CAPSULE 1.5 MG 2 PA; ST; QL (2 EA per 1 day); AR VRAYLAR ORAL CAPSULE 3 MG, 4.5 MG, 6 MG 2 PA; ST; QL (1 EA per 1 day); AR VYVANSE ORAL CAPSULE 2 QL (1 EA per 1 day); AR VYVANSE ORAL TABLET,CHEWABLE 2 ST; QL (1 EA per 1 day); AR ziprasidone hcl oral capsule 20 mg, 40 mg 1 PA; ST; QL (2 EA per 1 day); AR INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 48Drug Name Tier Restrictions / Limits ziprasidone hcl oral capsule 60 mg, 80 mg 1 PA; ST; QL (3 EA per 1 day); AR ziprasidone mesylate 1 PA; ST; AR ZURZUVAE ORAL CAPSULE 20 MG, 25 MG 2 PA; QL (28 EA per 365 days); AR ZURZUVAE ORAL CAPSULE 30 MG 2 PA; QL (14 EA per 365 days); AR ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 210 MG, 300 MG 2 PA; ST; QL (2 EA per 28 days); AR ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 405 MG 2 PA; ST; QL (1 EA per 28 days); AR SEDATIVE/HYPNOTICS BELSOMRA 2 ST; QL (1 EA per 1 day); AR doxepin oral tablet 1 QL (1 EA per 1 day) estazolam 1 PA; QL (1 EA per 1 day) eszopiclone 1 QL (1 EA per 1 day) lorazepam injection 1 PA LUMRYZ 2 LUNESTA 2 PA; QL (1 EA per 1 day) midazolam oral syrup 10 mg/5 ml (2 mg/ml) 2 midazolam oral syrup 2 mg/ml 1 pentobarbital sodium 1 phenobarbital 1 phenobarbital sodium 1 ramelteon 1 QL (1 EA per 1 day) Drug Name Tier Restrictions / Limits temazepam 1 PA; QL (1 EA per 1 day) triazolam 1 PA; QL (1 EA per 1 day) zaleplon 1 QL (2 EA per 1 day) zolpidem oral tablet 1 QL (1 EA per 1 day) zolpidem oral tablet,ext release multiphase 1 QL (1 EA per 1 day) SKIN PREPS ACCUTANE 1 acitretin 1 PA ALA-CORT 1 alclometasone topical cream 1 alclometasone topical ointment 1 QL (2 GM per 1 day) AMNESTEEM ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG, 40 MG 1 ST; AR AZELEX 2 betamethasone dipropionate topical cream 1 betamethasone dipropionate topical lotion 1 betamethasone dipropionate topical ointment 1 PA betamethasone valerate topical cream 1 betamethasone valerate topical lotion 1 betamethasone valerate topical ointment 1 betamethasone, augmented topical cream 1 betamethasone, augmented topical lotion 1 49 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits betamethasone, augmented topical ointment 1 calcipotriene scalp 1 QL (2 ML per 1 day) calcipotriene topical cream 1 QL (4 GM per 1 day) CLARAVIS 1 ST; AR clindamycin-benzoyl peroxide topical gel 1 ST clindamycin-benzoyl peroxide topical gel with pump 1-5 % 1 ST clobetasol scalp 1 PA clobetasol topical cream 0.05 % 1 PA clobetasol topical gel 1 PA clobetasol topical ointment 1 clobetasol topical shampoo 1 PA; QL (118 ML per 30 days) clobetasol-emollient topical cream 1 CLODAN 1 PA; QL (118 ML per 30 days) desonide topical cream 1 desonide topical ointment 1 desoximetasone topical cream 0.25 % 1 desoximetasone topical ointment 0.05 % 1 QL (4 GM per 1 day) DIFFERIN TOPICAL CREAM 2 PA DIFFERIN TOPICAL GEL WITH PUMP 2 PA; ST DIFFERIN TOPICAL LOTION 2 diflorasone 1 PA; QL (2 GM per 1 day) ENSTILAR 2 Drug Name Tier Restrictions / Limits EPIDUO FORTE 2 PA EUCRISA 2 PA FINACEA 2 ST fluocinolone and shower cap 1 QL (1 ML per 28 days) fluocinolone topical cream 1 QL (2 GM per 1 day) fluocinolone topical oil 1 fluocinolone topical ointment 1 QL (2 GM per 1 day) fluocinolone topical solution 1 QL (4 ML per 1 day) fluocinonide topical cream 1 PA fluocinonide topical gel 1 PA; QL (2 GM per 1 day) fluocinonide topical ointment 1 PA; QL (2 GM per 1 day) fluocinonide topical solution 1 QL (4 ML per 1 day) FLUOCINONIDE-E 1 fluocinonide-emollient 1 fluticasone propionate topical cream 1 QL (2 GM per 1 day) fluticasone propionate topical ointment 1 QL (2 GM per 1 day) hydrocortisone butyrate topical ointment 1 hydrocortisone butyrate topical solution 1 QL (2 ML per 1 day) hydrocortisone topical cream 2.5 % 1 hydrocortisone topical cream with perineal applicator 1 hydrocortisone topical lotion 2 %, 2.5 % 1 hydrocortisone topical ointment 2.5 % 1 hydrocortisone valerate topical cream 1 lidocaine hcl – hydrocortison ac topical 1 PA; QL (29 GM per 30 days) INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 50Drug Name Tier Restrictions / Limits METROCREAM 2 METROLOTION 2 metronidazole topical cream 1 AR metronidazole topical gel 1 AR metronidazole topical lotion 1 AR mometasone topical 1 NEUAC 1 ST OPZELURA 2 PA; QL (360 GM per 1 Year) podofilox topical solution 1 QL (1 ML per 28 days) PROCTO-MED HC 1 PROCTOSOL HC 1 PROCTOZONE-HC 1 ROSADAN TOPICAL CREAM 1 ROSADAN TOPICAL GEL 1 SANTYL 2 QL (60 GM per 28 days) selenium sulfide topical lotion 1 sulfacetamide sodium topical cleanser, gel 1 ST sulfacetamide sodium topical shampoo 10 % 1 TACLONEX 2 TALTZ AUTOINJECTOR 2 PA; QL (1 ML per 22 days) TALTZ AUTOINJECTOR (2 PACK) 2 PA; QL (2 ML per 2 days) TALTZ AUTOINJECTOR (3 PACK) 2 PA; QL (3 ML per 22 days) TALTZ SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 80 MG/ML 2 PA tazarotene topical cream 0.1 % 1 Drug Name Tier Restrictions / Limits tretinoin topical cream 1 QL (45 GM per 30 days); AR tretinoin topical gel 0.01 %, 0.025 % 1 ST; QL (45 GM per 30 days); AR triamcinolone acetonide topical cream 1 QL (454 GM per 30 days) triamcinolone acetonide topical lotion 1 triamcinolone acetonide topical ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % 1 QL (454 GM per 30 days) TRI-CHLOR 1 TRIDERM 1 QL (454 GM per 30 days) urea topical cream 39 %, 40 %, 41 %, 45 %, 47 %, 50 % 1 urea topical lotion 40 % 2 VECTICAL 2 VTAMA 2 ZENATANE 1 ST; AR SMOKING DETERRENTS bupropion hcl (smoking deter) 1 ST; QL (1 EA per 1 day) CHANTIX CONTINUING MONTH BOX 2 AR CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG 2 CHANTIX ORAL TABLET 1 MG 2 AR CHANTIX STARTING MONTH BOX 2 PA; AR varenicline tartrate oral tablet 1 ST; AR varenicline tartrate oral tablets,dose pack 1 ST; QL (1 Pack per 90 days); AR THYROID PREPS ARMOUR THYROID 2 EUTHYROX 1 51 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits levothyroxine oral tablet 1 LEVOXYL 1 liothyronine oral 1 methimazole 1 NP THYROID 1 propylthiouracil 1 SYNTHROID 2 thyroid (pork) 1 UNITHROID 1 UNCLASSIFIED DRUG PRODUCTS acamprosate 1 ADBRY 2 PA; ST alendronate oral tablet 1 alfuzosin 1 arginine (l-arginine) (bulk) crystals 2 BASE, PCCA SYRUP VEHICLE 2 BRIXADI 2 PA; AR buprenorphine hcl sublingual 1 QL (24 MG per 1 day) buprenorphine – naloxone sublingual tablet 1 QL (24 MG per 1 day) CARBAGLU 2 PA CHEMET 2 chloral hydrate (bulk) 2 chlorhexidine gluconate mucous membrane 1 cinacalcet 1 cpd vehicle susp.sugar – free 12 2 deferasirox oral tablet, dispersible 1 PA disulfiram 1 doxycycline hyclate oral tablet 20 mg 1 dutasteride 1 fesoterodine 1 Drug Name Tier Restrictions / Limits finasteride oral tablet 5 mg 1 FLAVOR BLEND 2 IN 1 2 FLAVOR PLUS 2 FLAVOR SWEET 2 FLAVOR SWEET-SF 2 fluphenazine decanoate (bulk) liquid 2 PA; AR fluphenazine decanoate (bulk) oil 2 PA FORTEO 2 PA; ST; QL (2.4 ML per 22 days) GALZIN 2 PA HYPER-SAL 2 ibandronate oral 1 icatibant 1 PA leucovorin calcium oral 1 levocarnitine (with sugar) 1 levocarnitine oral solution 100 mg/ml 1 MEGAVITE 2 megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (10 ml), 400 mg/10 ml (40 mg/ml) 1 megestrol oral suspension 625 mg/5 ml (125 mg/ml) 1 PA MESNEX ORAL 2 miglustat 1 PA; QL (90 EA per 28 days) MX-SOL 2 MX-SOL BLEND 2 MX-SOL BLEND SF 2 MX-SOL SF 2 MX-SOL SUSPEND 2 MYRBETRIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 2 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 52Drug Name Tier Restrictions / Limits NEBUSAL INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 3 % 1 nitisinone 1 PA OFEV ORAL CAPSULE 100 MG 2 PA; QL (3 EA per 1 day) OFEV ORAL CAPSULE 150 MG 2 PA; QL (2 EA per 1 day) ONE DAILY WOMEN’S METABOLISM 2 ORA-BLEND 2 ORA-BLEND SF 2 ORAL MIX 2 ORAL MIX SF 2 ORAL SUSPEND 2 ORAL SYRUP 2 ORAL SYRUP SF 2 ORALONE 1 ORA-PLUS 2 ORA-SWEET 1 ORA-SWEET SF 2 ORFADIN ORAL CAPSULE 10 MG, 2 MG, 5 MG 2 ORFADIN ORAL CAPSULE 20 MG 2 PA ORFADIN ORAL SUSPENSION 2 PA ORLADEYO 2 QL (28 EA per 28 days); AR oxybutynin chloride oral syrup 1 oxybutynin chloride oral tablet 2.5 mg 2 oxybutynin chloride oral tablet 5 mg 1 oxybutynin chloride oral tablet extended release 24hr 1 OXYTROL 2 Drug Name Tier Restrictions / Limits paricalcitol oral capsule 4 mcg 1 ST PAROEX ORAL RINSE 1 paroxetine mesylate(menop.sym) 1 PA PCCA-PLUS BASE 2 PERIOGARD 1 PHYTOMULTI 2 pirfenidone oral capsule 1 PA pirfenidone oral tablet 267 mg, 801 mg 1 PA PULMOSAL 1 PULMOZYME 2 PA; QL (2.5 ML per 1 day) raloxifene 1 risedronate oral tablet 1 PA; ST sapropterin 1 PA SAVELLA ORAL TABLET 2 PA SAVELLA ORAL TABLETS,DOSE PACK 2 PA; QL (1 Pak per 90 days) selegiline hcl (bulk) 2 SENSIPAR 2 simple syrup 1 sodium chloride inhalation solution for nebulization 0.9 %, 3 %, 7 % 1 sodium chloride inhalation solution for nebulization 10 % 1 QL (4 ML per 1 day) sodium phenylbutyrate (bulk) 1 solifenacin 1 SOMAVERT 2 PA; QL (30 Vials per 30 days); AR STRENSIQ 2 PA 53 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits SUBLOCADE SUBCUTANEOUS SOLUTION, EXTENDED REL SYRINGE 100 MG/0.5 ML 2 PA; QL (100 mg per 30 days); AR SUBLOCADE SUBCUTANEOUS SOLUTION, EXTENDED REL SYRINGE 300 MG/1.5 ML 2 PA; QL (300 mg per 30 days); AR SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 12-3 MG 2 PA; ST; QL (24 mg per 1 day); AR SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 2-0.5 MG 2 PA; ST; QL (24 MG per 1 day); AR SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 4-1 MG, 8-2 MG 2 ST; QL (24 mg per 1 day); AR SUSPENDRX ANHYDROUS SWEETENED 2 SUSPENDRX ANHYDROUS UNSWEET 2 SWEET-SF 2 SYRPALTA VEHICLE 1 SYRSPEND SF LIQUID 2 SYRUP VEHICLE SF 2 tamsulosin 1 TEZSPIRE 2 PA; ST THIOLA EC 2 tolterodine 1 triamcinolone acetonide dental 1 TYBOST 2 VERSA FREE 2 VERSA PLUS 2 VIVITROL 2 QL (1 EA per 30 days) VYNDAMAX 2 PA; QL (1 EA per 1 day) Drug Name Tier Restrictions / Limits ZUBSOLV 2 ST; QL (17.2 MG per 1 day); AR VITAMINS A THRU Z 1 A THRU ZADVANCED FORMULA 1 A THRU ZHIGH POTENCY 1 A THRU ZMEN'S ULTIMATE 2 A THRU ZSELECT 50PLUS FORMULA 1 A THRU ZSELECT ORAL TABLET , 500-300-250 MCG 1 A THRU ZSELECT WOMEN'S 1 ABC COMPLETE SENIOR WOMEN'S 2 ACTIVNUTRIENTS CHEWABLE 2 ADEK GUMMIES PLUS ZINC 2 ADULT MULTIVITAMIN GUMMIES ORAL TABLET,CHEWABLE 200 MCG 2 ADULT ONE DAILY GUMMIES 2 ADULTS 50 PLUS 1 ADULTS' DAILY FORMULA 2 ADULTS MULTIVITAMIN 2 ADVANCED MULTI EA 2 ALIVE MAX POTENCY 2 ALIVE PREMIUM PRENATAL 2 ALIVE WOMEN 50 PLS ULT POTENCY 2 ALIVE WOMEN'S 50 PLUS COMPLETE 2 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 54Drug Name Tier Restrictions / Limits ALIVE WOMEN'S 50 PLUS GUMMY 2 ALIVE WOMEN'S ENERGY 2 ALIVE WOMEN'S GUMMY VITAMIN 2 ALIVE WOMEN'S ULTRA POTENCY 2 AMLADEX 2 ANIMAL CHEWS 1 APATATE FORTE 1 AQUA-E 2 AQUASOL A 2 ascorbic acid (vitamin c) oral tablet 1 B COMPLEX 2 BABY DDROPS 2 BABY VITAMIN D3 2 BABY'S SUPER DAILY D3 2 BACMIN 2 BARIATRIC MULTIVITAMINS ORAL CAPSULE 45 MG IRON-800 MCG-120 MCG 2 BIO-35, GLUTEN FREE 2 BIOCEL (WITH LUTEIN) 1 BIO-D-MULSION 2 biotin oral capsule 5 mg 1 CCOMPLEX 1 C-1000 1 C-1000 WITH RO SE HIPS 1 C-500 ORAL TABLET 1 CALCIDOL 1 calcitriol oral 1 CENTRAVITES 1 CENTRAVITES 50 PLUS 1 Drug Name Tier Restrictions / Limits CENTRAVITES ADULTS 2 CENTRUM ADULT 50 FRESH-FRUITY 2 CENTRUM CHEWABLES 2 CENTRUM COMPLETE 2 CENTRUM KIDS (VIT D3, VIT K) 2 CENTRUM MEN 2 CENTRUM ORAL LIQUID 9 MG IRON/15 ML 2 CENTRUM ORAL TABLET 1 CENTRUM SILVER ORAL TABLET,CHEWABLE 2 CENTRUM SPECIALIST HEART 2 CENTRUM ULTRA MEN'S 2 CENTRUM WOMEN 1 CENTURY 1 CENTURY MATURE 1 CEROVITE JR 1 CEROVITE SENIOR 1 CERTA PLUS 1 CERTAVITE SENIOR 1 CERTAVITE – ANTIOXIDANT 1 CHILD CHEWABLE VITAMN COMPLETE 2 CHILD COMPLETE MULTIVITAMIN 2 CHILD MULTIVITAMIN PLUS IRON 2 CHILDREN MULTIVITAMIN 2 CHILDREN'S CHEW MULTIVITAMIN 1 55 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits CHILDREN'S CHEWABLE COMPLETE 2 CHILDREN'S CHEWABLE MULTIVITMN 1 CHILDREN'S CHEWABLE VITAMIN 2 CHILDREN'S CHEWABLES 1 CHILDREN'S CHEWABLES EXTRA C 1 CHILDREN'S MULTI – VIT GUMMIES 2 CHILDREN'S MULTIVITAMIN 2 CHILDREN'S MULTIVITAMIN GUMMY 2 cholecalciferol (vitamin d3) oral capsule 1,250 mcg (50,000 unit), 10 mcg (400 unit), 125 mcg (5,000 unit), 25 mcg (1,000 unit), 50 mcg (2,000 unit) 1 cholecalciferol (vitamin d3) oral capsule 62.5 mcg (2,500 unit) 2 cholecalciferol (vitamin d3) oral drops 10 mcg/drop (400 unit/drop) 2 cholecalciferol (vitamin d3) oral drops 10 mcg/ml (400 unit/ml) 1 cholecalciferol (vitamin d3) oral tablet 1,250 mcg (50,000 unit), 10 mcg (400 unit), 125 mcg (5,000 unit), 25 mcg (1,000 unit), 50 mcg (2,000 unit) 1 Drug Name Tier Restrictions / Limits cholecalciferol (vitamin d3) oral tablet,chewable 10 mcg (400 unit), 25 mcg (1,000 unit) 1 COMPLETE MULTIVITAMIN-MINERAL ORAL LIQUID 2 COMPLETE MULTIVITAMIN-MINERAL ORAL TABLET 1 COMPLETE MV ADULT 50 PLUS 1 CORVITA 1 CORVITE 2 CORVITE FREE 2 cyanocobalamin (vitamin b-12) injection 1 cyanocobalamin (vitamin b-12) oral capsule 1,000 mcg 2 cyanocobalamin (vitamin b-12) oral liquid 2 cyanocobalamin (vitamin b-12) oral tablet 1,000 mcg 1 cyanocobalamin (vitamin b-12) sublingual tablet 1,000 mcg 1 D3-2000 1 D3-5000 1 DAILY GUMMIES 2 DAILY MULTIPLE FOR WOMEN 2 DAILY MULTIVITAMIN 2 DAILY MULTI-VITAMIN 1 DAILY MULTIVITAMIN WITH IRON 1 DAILY VALUE 1 DAILY VITAMIN FORMULA 1 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 56Drug Name Tier Restrictions / Limits DAILY VITAMIN FORMULA-IRON 1 DAILY VITAMIN WITH IRON 1 DAILY VITES/IRON 1 DAILY-VITE 1 DAILY-VITE (WITH FOLIC ACID) 1 DAYAVITE 2 DECARA ORAL CAPSULE 1,250 MCG (50,000 UNIT) 1 DECUBI VITE 2 DEKAS BARIATRIC 2 DEKAS PLUS (FOLIC ACID) 2 DEKAS PLUS LIQUID 2 DELTA D3 1 DERMACINRX FOLIFLEX 2 DERMACINRX FOLITIN-Z 2 DERMACINRX MULTITAM 2 DERMACINRX VENEXA 2 DERMACINRX VENEXA FE 2 DERMACINRX VENTRIXYL 2 DERMACINRX VENTRIXYL FE 2 DERMACINRX VITRAMYN 2 DERMACINRX VITRANOL 2 DERMACINRX VITRANOL FE 2 DERMACINRX VITREXATE 2 DERMACINRX VITREXATE FE 2 Drug Name Tier Restrictions / Limits DERMACINRX ZINTREXYL-C 2 DIABETES HEALTH FORMULA 2 DIALYVITE SUPREME D 2 DIALYVITE VITAMIN D 1 D-VI-SOL 1 E-200 1 ELDERTONIC 2 ENDUR-ACIN 1 ENDUR-C WITH ROSE HIPS ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 1,000 MG 1 ENDUR-VM IRON – FREE 2 ENDUR-VM WITH IRON 2 ergocalciferol (vitamin d2) oral capsule 1,250 mcg (50,000 unit) 1 ergocalciferol (vitamin d2) oral capsule 50 mcg (2,000 unit) 2 ergocalciferol (vitamin d2) oral drops 1 ergocalciferol (vitamin d2) oral tablet 10 mcg (400 unit) 1 ergocalciferol (vitamin d2) oral tablet 50 mcg (2,000 unit) 2 ESSENTIA 1 ESSENTIAL MAN 2 ESSENTIAL MAN 50 PLUS 2 FLINTSTONES COMPLETE 2 FLINTSTONES COMPLETE (FE SULF) 2 FLINTSTONES GUMMIES 2 57 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits FLINTSTONES GUMMIES OMEGA-3 2 FLINTSTONES MULTI – VIT GUMMIES 2 FLINTSTONES PLUS CALCIUM 2 FLINTSTONES SOUR GUMMIES 2 FLINTSTONES TAB CHEW 2 FLINTSTONES WITH IRON 2 FLINTSTONES/EXTRA CORAL TABLET,CHEWABLE 100 MCG 2 FOLAGENT DHA 2 FOLAMAX 2 FOLAMED DHA 2 FORTAVIT 2 FREEDAVITE 2 GUMMI BEAR MULTIVITAMIN 1 GUMMY DINOS 2 HIGH POTENCY MULTIVIT (W-IRON) 1 HONEY BEARS MULTIVITAMIN 1 INFANT-TODDLER MULTIVITAMIN 2 INFANT-TODDLER MULTIVIT-IRON 1 JUST 4 KIDZ MULTIVIT-PROBIOTIC 2 KIDS' GUMMY 2 K-PAX IMMUNE SUPPORT 2 levomefolate calcium 1 PA LIQUID B-12 1 LITTLE ANIMALS 1 lmefol ca-acetyl-meb12 – algal 2 PA Drug Name Tier Restrictions / Limits LYSIPLEX PLUS ORAL LIQUID 1 MEGA MULTI FOR WOMEN 1 MEGA MULTIVITAMIN FOR MEN 1 MEN 50 PLUS ADVANCED ONE DAILY 2 MEN'S 50 PLUS DAILY FORMULA 2 MEN'S 50 PLUS MULTIVITAMIN 2 MEN'S DAILY 2 MEN'S DAILY FORMULA 2 MEN'S DAILY GUMMIES 2 MEN'S MULTIVITAMIN GUMMIES ORAL TABLET,CHEWABLE 200 MCG 2 MEN'S ONE DAILY 2 MILLTRIUM SENIOR 1 MONOCAPS 2 MULTI COMPLETE WITH IRON 1 MULTI FOR HER 50 PLUS ORAL CAPSULE 2 MULTI FOR HER ORAL CAPSULE 2 MULTI FOR HER ORAL TABLET 1 MULTI PRO 2 MULTI VITAMIN 2 MULTIPLE VITAMIN – MINERALS 1 MULTIPLE VITAMINS 1 multivit with min-folic acid oral tablet 1 multivit,calc,min-fa-k1-lycop 2 multivitamin 1 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 58Drug Name Tier Restrictions / Limits MULTIVITAMIN 50 PLUS 1 MULTIVITAMIN GUMMIES 2 MULTI-VITAMIN HP/MINERALS 1 multivitamin with iron 1 MULTIVITAMIN WOMEN 50 PLUS 1 MULTI-VITE ORAL LIQUID 9 MG IRON/15 ML 2 multivit-min-ferrous fumarate 2 multivit-min-ferrous gluconate oral liquid 9 mg iron/ 15 ml (15 ml) 2 multivit-min-folic acid – lutein 2 multivit-min-iron fum – folic ac 1 MVW COMPLETE FORMUL MULTIVIT 2 MVW COMPLETE FORMULATION D3000 2 MVW COMPLETE FORMULATION D5000 2 MY-VITALIFE 1 NEOVITE 2 niacin oral tablet 100 mg, 250 mg, 50 mg 1 niacinamide oral tablet 500 mg 1 NOVAFERRUM YUM PEDIATR MV-IRON 2 NOVAMV MMM PEDIATRIC MULTIVIT 2 ONE DAILY 1 ONE DAILY CALCIUM/IRON 1 ONE DAILY COMPLETE ORAL TABLET 18-0.4 MG 1 Drug Name Tier Restrictions / Limits ONE DAILY ESSENTIAL ORAL TABLET , 400 MCG 1 ONE DAILY ESSENTIAL ORAL TABLET 0.5 MG 2 ONE DAILY FOR MEN 1 ONE DAILY FOR MEN 50 PLUS ADV 1 ONE DAILY FOR WOMEN 1 ONE DAILY HEALTHY WEIGHT 2 ONE DAILY MAXIMUM ORAL TABLET 18-0.4 MG 1 ONE DAILY MEN'S 50 PLUS MEMORY 1 ONE DAILY MEN'S 50 PLUS W-D3 2 ONE DAILY MEN'S HEALTH 2 ONE DAILY MULTI-VIT W-MINERAL 1 ONE DAILY MULTIVITAMIN 1 ONE DAILY MULTIVITAMIN-IRON 2 ONE DAILY MULTIVIT – IRON(FOLIC) 1 ONE DAILY PLUS IRON 1 ONE DAILY WOMEN 50 PLUS 1 ONE DAILY WOMEN 50 PLUS(VIT K) 2 ONE DAILY WOMENS 50 PLUS 1 ONE DAILY WOMEN'S HEALTH 1 ONE DAILY WOMEN'S ORAL TABLET 18 MG IRON-400 MCG-25 MCG 2 59 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits ONE-A-DAY ENERGY 2 ONE-A-DAY ESSENTIAL 1 ONE-A-DAY KID'S 2 ONE-A-DAY MEN VITACRAVES 2 ONE-A-DAY MENOPAUSE FORMULA 2 ONE-A-DAY MEN'S 50 PLUS 2 ONE-A-DAY MEN'S COMPLETE 2 ONE-A-DAY MEN'S MULTIVITAMIN 2 ONE-A-DAY PROACTIVE 65 PLUS 2 ONE-A-DAY TEEN ADVANTAGE 1 ONE-A-DAY TEEN HER VITACRAVES 2 ONE-A-DAY TEEN HIM VITACRAVES 2 ONE-A-DAY VITACRAVES 2 ONE-A-DAY VITACRAVES IMMUNITY 2 ONE-A-DAY WEIGHTSMART 2 ONE-A-DAY WOMEN VITACRAVES 2 ONE-A-DAY WOMEN'S 50 PLUS 2 ONE-A-DAY WOMEN'S ACTIVE 2 ONE-A-DAY WOMENS FORMULA 2 ONE-A-DAY WOMEN'S HEALTHY SKIN 2 ONE-A-DAY WOMEN'S PETITES 2 ONE-DAILY MULTI 2 Drug Name Tier Restrictions / Limits ONEVITE(WITH LUTEIN) 2 OPTIMAL D3 1 OPURITY MULTIVITAMIN 2 pedi multivit no.194-iron sulf 2 PEDIA D-VITE ORAL DROPS 1 PEDIA POLY-VITE WITH IRON ORAL DROPS 2 PEDIATRIC D-VITE 1 pediatric multivitamin no.171 2 PEDIATRIC POLY – VITE 2 PEDIATRIC POLY – VITE WITH IRON 2 phytonadione (vitamin k1) oral tablet 5 mg 1 PA; QL (15 EA per 28 days) POLY-VI-SOL ORAL DROPS 2 POLY-VI-SOL WITH IRON 2 POLY-VITA DROPS 2 POLY-VITA WITH IRON 2 PROCERV HP 2 PROFOLA 2 PRORENAL QD 2 PROTECT CARDIO AF 2 PROTECT PLUS SO 2 pyridoxine (vitamin b6) oral tablet 100 mg, 50 mg 1 QUINTABS 2 QUINTABS-M 2 QUINTABS-M IRON FREE 1 REMEDIENT 2 REQ49 PLUS 2 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 60Drug Name Tier Restrictions / Limits riboflavin (vitamin b2) oral tablet 100 mg 1 SCOOBY-DOO ONE A DAY KIDS 2 SENIOR TABS 1 SENTRY 1 SENTRY SENIOR 1 SLO-NIACIN ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 500 MG 1 SOLO 2 SPECTRAVITE ADULT 1 SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS 1 SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS(LUT) 2 SPECTRAVITE ADVANCED FORMULA 1 SPECTRAVITE MEN'S 1 SPECTRAVITE WOMEN 1 SPECTRAVITE WOMEN 50 PLUS 1 STRESS BWITH ZINC 1 STRESS FORMULA 1 STRESS FORMULA WITH ZINC 1 STROVITE ONE 2 SUPER MULTIPLE – LOW IRON 2 SUPER THERA VITE M 1 SUPPORT 1 TAB-A-VITE 1 TAB-A-VITE MULTIVITAMIN W-IRON ORAL TABLET 15 MG IRON-400 MCG 1 THERA 1 THERA-D 1 THERAGRAN-M PREMIER 50 PLUS 2 Drug Name Tier Restrictions / Limits THERALOGIX COMPANION 1 THERA-M ORAL TABLET 19 MG IRON-400 MCG 2 THERA-M ORAL TABLET 27-0.4 MG, 9 MG IRON-400 MCG 1 THERAMILL FORTE 2 THERAPEUTIC-M 1 THERA-TABS 1 THERATRUM COMPLETE 50 PLUS/LUT 1 THERATRUM COMPLETE 50 PLUS-LYC 1 THERATRUM COMPLETE WITH LUTEIN 1 THEREMS MULTIVITAMIN 1 thiamine hcl (vitamin b1) oral tablet 1 thiamine mononitrate (vit b1) oral tablet 100 mg 1 TRI-VI-SOL 2 UDAMIN SP 2 ULTRA FREEDA 2 V-C FORTE 1 VIC-FORTE 1 VITABEX PLUS 2 VITACEL (WITH LUTEIN) 1 VITAJOY DAILY D 1 VITALEE 1 VITALETS 1 vitamin a oral capsule 3,000 mcg (10,000 unit) 1 vitamin a palmitate oral capsule 2 61 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 Drug Name Tier Restrictions / Limits vitamin a palmitate oral tablet 3,000 mcg (10,000 unit) 2 VITAMIN B-1 1 VITAMIN B-1 (MONONITRATE) 1 VITAMIN B-12 ORAL TABLET 1,000 MCG 1 VITAMIN B-2 ORAL TABLET 100 MG, 50 MG 1 VITAMIN B-6 ORAL TABLET 100 MG, 250 MG, 50 MG 1 VITAMIN CORAL TABLET 1,000 MG, 250 MG, 500 MG 1 VITAMIN CORAL TABLET EXTENDED RELEASE 1,000 MG 1 VITAMIN CWITH ROSE HIPS ORAL TABLET 1 VITAMIN CWITH ROSE HIPS ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 1,000 MG 1 VITAMIN D2 1 VITAMIN D3 1 vitamin e (dl, acetate) oral capsule 180 mg (400 unit), 45 mg (100 unit), 90 mg (200 unit) 1 vitamin e (dl, acetate) oral drops 22.5 mg (50 unit)/ml 1 vitamin e (dl, acetate) oral drops 45 mg/0.25ml 100 unit/0.25ml 2 vitamin e acetate 1 vitamin e mixed oral capsule 400 unit 1 vitamin e oral capsule 268 mg (400 unit) 1 Drug Name Tier Restrictions / Limits VITAMINS A-D-E SELENIUM 2 VITREXYL 2 VITREXYL PLUS IRON 2 WEEKLY-D 1 WOMEN'S 50 PLUS ADVANCED 2 WOMEN'S 50 PLUS DAILY FORMULA 2 WOMEN'S 50 PLUS MULTIVITAMIN 2 WOMEN'S DAILY FORMULA 2 WOMENS DAILY GUMMIES 2 WOMEN'S MULTIVITAMIN 2 WOMEN'S MULTIVITAMIN GUMMIES ORAL TABLET,CHEWABLE 200 MCG 2 WOMEN'S ONE DAILY ORAL TABLET 18 MG IRON-400 MCG-500 MG CA 2 XYZBAC 2 YELETS 1 ZINC WITH VITAMINS A AND C 1 ZOO FRIENDS 2 ZYVIT 2 INDIANA MEDICAID | Effective 02/01/2026 62Medical Benefit Drug Name Tier Restrictions / Limits CINRYZE 2 AR FERRLECIT 2 FULPHILA 2 QL (1.2 ML per 22 days) INFED 2 infliximab 2 PA OCREVUS 2 PA; QL (20 ML per 153 days) octreotide acetate 1 PA RITUXAN 2 PA SIMPONI ARIA 2 PA TYSABRI 2 PA VENOFER 2 63 Index A THRU Z ……………………………. 53 A THRU ZADVANCED FORMULA …………………………… 53 A THRU ZHIGH POTENCY …… 53 A THRU ZMEN'S ULTIMATE …. 53 A THRU ZSELECT ……………….. 53 A THRU ZSELECT 50PLUS FORMULA …………………………… 53 A THRU ZSELECT WOMEN'S. 53 abacavir ………………………………. 16 abacavir-lamivudine ……………….. 16 ABC COMPLETE SENIOR WOMEN'S ……………………………. 53 ABILIFY ASIMTUFII ………………. 41 ABILIFY MAINTENA ……………… 41 abiraterone …………………………… 14 acamprosate ………………………… 51 acarbose ……………………………… 12 ACCUTANE …………………………. 48 ACE AEROSOL CLOUD ENHANCER …………………………. 38 acebutolol ……………………………. 20 acetaminophen-codeine …………… 3 acetazolamide ………………………. 29 acetic acid ……………………………. 29 acitretin ……………………………….. 48 ACTEMRA …………………………… 38 ACTEMRA ACTPEN ……………… 38 ACTHIB (PF) ………………………… 18 ACTIMMUNE ……………………….. 14 ACTIVNUTRIENTS CHEWABLE …………………………. 53 acyclovir ………………………………. 16 ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) …………. 18 adalimumab-adaz ………………….. 13 ADBRY ……………………………….. 51 adefovir ……………………………….. 16 ADEK GUMMIES PLUS ZINC …. 53 ADULT MULTIVITAMIN GUMMIES ……………………………. 53 ADULT ONE DAILY GUMMIES. 53 ADULTS 50 PLUS …………………. 53 ADULTS' DAILY FORMULA ……. 53 ADULTS MULTIVITAMIN ……….. 53 ADVAIR DISKUS ……………………. 6 ADVAIR HFA …………………………. 6 ADVANCED MULTI EA ………….. 53 AEROCHAMBER MINI …………… 38 AEROCHAMBER MV …………….. 38 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU ……………………………. 38 AEROCHAMBER PLUS Z STAT ………………………………….. 38 AEROCHAMBERPLUS ZSTAT MD MSK ……………………… 39 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT SM MSK ……………………… 39 AEROCHAMBER Z-STAT PLUS-FLW SG ……………………… 39 AEROTRACH PLUS ………………. 39 AEROVENT PLUS ………………… 39 AFINITOR ……………………………. 14 AFIRMELLE …………………………. 25 AIMOVIG AUTOINJECTOR ……… 3 AJOVY AUTOINJECTOR …………. 3 AJOVY SYRINGE …………………… 3 ALA-CORT …………………………… 48 albuterol sulfate ………………………. 6 alclometasone ………………………. 48 alendronate ………………………….. 51 alfuzosin ………………………………. 51 ALINIA ………………………………… 15 aliskiren ……………………………….. 20 ALIVE MAX POTENCY ………….. 53 ALIVE PREMIUM PRENATAL … 53 ALIVE WOMEN 50 PLS ULT POTENCY ……………………………. 53 ALIVE WOMEN'S 50 PLUS COMPLETE …………………………. 53 ALIVE WOMEN'S 50 PLUS GUMMY ………………………………. 54 ALIVE WOMEN'S ENERGY ……. 54 ALIVE WOMEN'S GUMMY VITAMIN ……………………………… 54 ALIVE WOMEN'S ULTRA POTENCY ……………………………. 54 allopurinol ………………………………. 5 alosetron ……………………………… 33 ALPHAGAN P ………………………. 29 alprazolam …………………………… 41 ALPRAZOLAM INTENSOL ……… 41 ALREX ………………………………… 29 ALTACAINE …………………………. 29 ALTAVERA (28) ……………………. 25ALYACEN 1/35 (28) ………………. 25 ALYACEN 7/7/7 (28) ……………… 25 ALYQ ………………………………….. 20 amantadine hcl ……………………… 15 AMETHIA …………………………….. 25 AMETHYST (28) …………………… 25 amiloride ……………………………… 29 amiloride-hydrochlorothiazide29 aminocaproic acid …………………. 19 amiodarone ………………………….. 19 amitriptyline …………………….. 41, 42 amitriptyline-chlordiazepoxide 42 AMLADEX ……………………………. 54 amlodipine …………………………….19 amlodipine-benazepril ……………..20 AMNESTEEM ………………………..48 amoxapine …………………………….42 amoxicillin ……………………………… 7 amoxicillin-pot clavulanate ……….. 7 amphetamine sulfate ………………17 ampicillin ………………………………. 7 AMPYRA ………………………………22 anagrelide …………………………….16 ANALPRAM-HC …………………….33 ANALPRAM-HC SINGLES ………33 anastrozole …………………………… 14 ANDROGEL ………………………….35 ANGELIQ ……………………………..36 ANIMAL CHEWS ……………………54 ANNOVERA ………………………….25 ANORO ELLIPTA …………………… 6 APATATE FORTE ………………….54 APLENZIN …………………………….42 apraclonidine …………………………29 aprepitant ……………………………..33 APRI …………………………………….25 APTIVUS ………………………………16 AQUA-E ……………………………….54 AQUASOL A …………………………54 ARANELLE (28) …………………….25 ARANESP(INPOLYSORBATE) ……………………25 AREXVY (PF) ………………………..18 arginine (l-arginine) …………………30 arginine (l-arginine) (bulk) ………..51 arginine hcl (l-arginine) ……………31 aripiprazole …………………………… 42 ARISTADA …………………………… 42 ARISTADA INITIO ………………….42 armodafinil …………………………….42 ARMOUR THYROID ………………50 ARNUITY ELLIPTA ………………… 6 ASCOMP WITH CODEINE ……… 3 ascorbic acid (vitamin c) ………….54 asenapine maleate …………………42 ASHLYNA …………………………….25 ASMANEX HFA ……………………… 7 ASMANEX TWISTHALER ……….. 7 aspirin-dipyridamole ………………..16 atazanavir ……………………………..16 atenolol …………………………………20 atenolol-chlorthalidone …………….20 atomoxetine …………………………..42 ATORVALIQ ………………………….20 atorvastatin …………………………… 20 atovaquone …………………………..13 atovaquone-proguanil ……………..13 64 atropine ……………………………….. 29 ATROVENT HFA ……………………. 7 AUBRA ……………………………….. 25 AUBRA EQ ………………………….. 25 AUROVELA 1.5/30 (21) ………….. 25 AUROVELA 1/20 (21) ……………. 25 AUROVELA 24 FE ………………… 25 AUROVELA FE 1.5/30 (28) …….. 25 AUROVELA FE 1-20 (28) ……….. 25 AUSTEDO …………………………… 22 AUSTEDO XR ……………………… 22 AUSTEDO XR TITRATION KT(WK1-4) …………………………… 22 AUVELITY …………………………… 42 AVAR ……………………………………. 8 AVAR-E ………………………………… 8 AVIANE ……………………………….. 25 AVONEX ……………………………… 22 AYUNA ……………………………….. 26 azathioprine …………………………. 38 azelastine ……………………….. 11, 29 azelastine-fluticasone …………….. 29 AZELEX ………………………………. 48 azithromycin …………………………… 8 AZOPT ………………………………… 29 AZSTARYS ………………………….. 42 AZURETTE (28) ……………………. 26 BCOMPLEX ………………………… 54 BABY DDROPS ……………………. 54 BABY VITAMIN D3 ……………….. 54 BABY'S SUPER DAILY D3 …….. 54 bacitracin-polymyxin b ……………… 8 baclofen ………………………………. 40 BACMIN ………………………………. 54 BALCOLTRA ………………………… 26 balsalazide …………………………… 33 BALZIVA (28) ……………………….. 26 BAQSIMI ……………………………… 31 BARACLUDE ……………………….. 16 BARIATRIC MULTIVITAMINS …. 54 BASE, PCCA SYRUP VEHICLE …………………………….. 51 BD ECLIPSE LUER-LOK ……….. 39 BD PRECISIONGLIDE …………… 39 BD SAFETYGLIDE ALLERGIST TRAY ………………… 39 BELSOMRA …………………………. 48 benazepril ……………………………. 20 benazepril-hydrochlorothiazide20 benznidazole ………………………… 13 benzonatate …………………………. 29 benztropine ………………………….. 15 BEPREVE ……………………………. 11 BESIVANCE ………………………….. 8 betamethasone dipropionate …… 48 betamethasone valerate …………. 48 betamethasone, augmented 48, 49 BETASERON ……………………….. 22 bethanechol chloride ……………… 17 BETOPTIC S ………………………… 29 bexarotene …………………………… 14 BEXSERO ……………………………. 18 BEYAZ ………………………………… 26 bicalutamide …………………………. 14 BICILLIN L-A ………………………….. 8 BIKTARVY …………………………… 16 BIO-35, GLUTEN FREE …………. 54 BIOCEL (WITH LUTEIN) ………… 54 BIO-D -MULSION …………………… 54 biotin …………………………………… 54 bisoprolol fumarate ………………… 20 bisoprolol-hydrochlorothiazide 20 BLISOVI 24 FE ……………………… 26 BLISOVI FE 1.5/30 (28) …………. 26 BLISOVI FE 1/20 (28) ……………. 26 BOOSTRIX TDAP …………………. 18 bosentan ……………………………… 20 BREATHERITE MDI SPACER … 39 BREATHERITE VALVED MDI CHAMBER …………………………… 39 BREATHERITE VALVED MDI SPACER ……………………………… 39 BRIELLYN ……………………………. 26 BRILINTA …………………………….. 16 brimonidine …………………………… 29 BRIUMVI ……………………………… 22 BRIXADI ………………………………. 51 BROMFED DM …………………….. 29 bromocriptine ……………………….. 15brompheniramine-pseudoeph-dm ………………………………………. 29 budesonide ………………………. 7, 36 bumetanide ………………………….. 29 buprenorphine hcl ………………. 3, 51 buprenorphine-naloxone …………. 51 bupropion hcl ………………………… 42 bupropion hcl (smoking deter) 50 buspirone …………………………….. 42 butalbital-acetaminop-caf-cod ……. 3 butalbital-acetaminophen ………….. 3 butalbital-acetaminophen-caff ……. 3 butalbital-aspirin-caffeine ………….. 3 butorphanol ……………………………. 3 BUTRANS ……………………………… 3 CCOMPLEX ………………………… 54 C-1000 ………………………………… 54 C-1000 WITH ROSE HIPS ……… 54 C-500 ………………………………….. 54 cabergoline …………………………… 36 CADEAU DHA ………………………. 40 caffeine citrate ………………………. 22 CALCIDOL …………………………… 54 calcipotriene ………………………….49 calcitonin (salmon) ………………….36 CAL-CITRATE ……………………….31 calcitriol ……………………………….. 54 CALCIUM 500 ……………………….31 CALCIUM 500 + D ………………….31 CALCIUM 600 + D(3) ……………..31 CALCIUM 600 WITH VITAMIN D3 ……………………………………….31 calcium acetate ……………………..31 calcium acetate(phosphat bind) . 31 calcium carbonate ………………….31 calcium carbonate-vit d3-min ……31 calcium carbonate-vitamin d3 …..31 CALCIUM CITRATE + D …………31 calcium citrate-vitamin d3 ………..31CALCIUM WITH VITAMIN D ……31 CAL-QUICK …………………………..31 CALTRATE 600 PLUS D …………31 CALTRATE WITH VITAMIN D3 . 31 CAMILA ………………………………..26 CAMRESE …………………………… 26 CAMRESE LO ……………………….26 capecitabine ………………………….14 CAPLYTA ……………………………..42 captopril-hydrochlorothiazide ……20 CAPVAXIVE ………………………….18 CARBAGLU ………………………….51 carbamazepine ………………………22 CARBATROL ………………………..22 carbidopa-levodopa ………………..15 carbidopa-levodopa-entacapone …………………………..15 CARDIZEM LA ………………………19 carteolol ………………………………..29 CARTIA XT …………………………..19 carvedilol ………………………………20 CAYA CONTOURED ………………26 CAYSTON …………………………….. 8 CAZIANT (28)………………………..26 cefaclor ………………………………….. 8 cefadroxil ……………………………….. 8 cefdinir ………………………………….. 8 cefpodoxime …………………………… 8 cefprozil …………………………………. 8 cefuroxime axetil……………………… 8 CELEBREX …………………………… 5 CELONTIN …………………………… 22 CENTANY …………………………….. 8 CENTRAVITES …………………….. 54 CENTRAVITES 50 PLUS ……….. 54 CENTRAVITES ADULTS ……….. 54 CENTRUM …………………………… 5465 CENTRUM ADULT 50 FRESH-FRUITY ……………………………….. 54 CENTRUM CHEWABLES ………. 54 CENTRUM COMPLETE …………. 54 CENTRUM KIDS (VIT D3, VIT K) ……………………………………….. 54 CENTRUM MEN …………………… 54 CENTRUM SILVER ………………. 54 CENTRUM SPECIALISTHEART ……………………………….. 54 CENTRUM ULTRA MEN'S ……… 54 CENTRUM WOMEN ……………… 54 CENTURY …………………………… 54 CENTURY MATURE ……………… 54 cephalexin ……………………………… 8 CEROVITE JR ……………………… 54 CEROVITE SENIOR ……………… 54 CERTA PLUS ……………………….. 54 CERTAVITE SENIOR ……………. 54 CERTAVITE-ANTIOXIDANT …… 54 CHANTIX …………………………….. 50 CHANTIX CONTINUING MONTH BOX ……………………….. 50 CHANTIX STARTING MONTH BOX ……………………………………. 50 CHARLOTTE 24 FE ………………. 26 CHATEAL EQ (28) ………………… 26 CHEMET ……………………………… 51 CHILD CHEWABLE VITAMN COMPLETE …………………………. 54 CHILD COMPLETE MULTIVITAMIN …………………….. 54 CHILD MULTIVITAMIN PLUS IRON …………………………………… 54 CHILDREN MULTIVITAMIN ……. 54 CHILDREN'S CHEW MULTIVITAMIN …………………….. 54 CHILDREN'S CHEWABLE COMPLETE …………………………. 55 CHILDREN'S CHEWABLE MULTIVITMN ……………………….. 55 CHILDREN'S CHEWABLE VITAMIN ……………………………… 55 CHILDREN'S CHEWABLES ……. 55 CHILDREN'S CHEWABLES EXTRA C …………………………….. 55 CHILDREN'S MULTI-VIT GUMMIES ……………………………. 55 CHILDREN'S MULTIVITAMIN …. 55 CHILDREN'S MULTIVITAMIN GUMMY ………………………………. 55 CHILDREN'S SLEEP (MELATONIN) ………………………. 36 chloral hydrate (bulk) ……………… 51 chlordiazepoxide hcl ………………. 42chlordiazepoxide-clidinium ………. 33 chlorhexidine gluconate ………….. 51 chloroquine phosphate …………… 13 chlorpromazine ……………………… 42 chlorthalidone ……………………….. 29 chlorzoxazone ………………………. 40 CHOLBAM …………………………… 33 cholecalciferol (vitamin d3) ……… 55 cholestyramine (with sugar) …….. 20 CHOLESTYRAMINE LIGHT ……. 20 CICLODAN ………………………….. 11 ciclopirox ……………………………… 11 cilostazol ……………………………… 16 CILOXAN ………………………………. 8 cimetidine …………………………….. 33 cinacalcet …………………………….. 51 CINRYZE …………………………….. 62 CIPRO HC …………………………….. 8 ciprofloxacin hcl ………………………. 8 ciprofloxacin-dexamethasone ……. 8 citalopram ……………………………. 42 CITRACAL + DMAXIMUM ……… 31 CITRACAL REGULAR …………… 31 CITRACAL-D3 PETITES ………… 31 CLARAVIS …………………………… 49 clarithromycin …………………………. 8 CLASSIC PRENATAL ……………. 40 clemastine ……………………………. 11 CLEOCIN ………………………………. 8 CLEVER CHOICE CHAMBER-LRG MASK ………………………….. 39 CLEVER CHOICE CHAMBER-MED MASK ………………………….. 39 CLEVER CHOICE CHAMBER-SM MASK ……………………………. 39 CLIMARA PRO ……………………… 36 CLINDACIN ETZ …………………….. 8 CLINDACIN P ………………………… 8 clindamycin hcl ……………………….. 8 clindamycin palmitate hcl ………….. 8 CLINDAMYCIN PEDIATRIC ……… 8 clindamycin phosphate …………….. 8 clindamycin-benzoyl peroxide 49 clobazam ……………………………… 22clobetasol …………………………….. 49 clobetasol-emollient ……………….. 49 CLODAN ……………………………… 49 clomipramine ………………………… 43 clonazepam ………………………….. 22 clonidine ………………………………. 20 clonidine hcl ……………………. 20, 43 clopidogrel ……………………………. 16 clorazepate dipotassium …………. 43 clotrimazole ………………………….. 11 clotrimazole-betamethasone ……. 11 clozapine……………………………… 43 COARTEM …………………………… 13 codeine sulfate ………………………. 3 codeine-butalbital-asa-caff ……….. 3 colchicine ……………………………… 5 colesevelam ………………………….20 COMBIGAN …………………………..29 COMBIPATCH ………………………36 COMBIVENT RESPIMAT ………… 7 COMETRIQ …………………………..14 COMPACT SPACE CHAMBER. 39 COMPLERA ………………………….16 COMPLETE MULTIVITAMIN-MINERAL ……………………………..55 COMPLETE MV ADULT 50 PLUS ……………………………………55 COMPLETENATE ………………….40 COMPRO ……………………………..33 CONSTULOSE ………………………33 COPAXONE ………………………….22 CORLANOR ………………………….19 CORTIFOAM ………………………… 36 cortisone ………………………………. 36 CORTISPORIN-TC ………………… 8 CORVITA …………………………….. 55 CORVITE …………………………….. 55 CORVITE FREE ……………………. 55 COVARYX …………………………….36 COVARYX H.S. ……………………..36 cpd vehicle susp.sugar-free 12 51 CREON ………………………………..33 cromolyn ……………………….. 5, 7, 29 CRYSELLE (28) ……………………. 26 cyanocobalamin (vitamin b-12) 55 cyclobenzaprine ……………………..40 CYCLOGYL …………………………..29cyclopentolate………………………..29 cyclosporine ………………………….38 cyclosporine modified ……………..38 cyproheptadine ………………………11 CYRED ………………………………..26 CYRED EQ …………………………..26 D3-2000 ……………………………….55 D3-5000 ……………………………….55 DAILY FIBER (PSYLLIUM-ASPART) ………………………………33 DAILY FIBER (PSYLLIUM-SUCROSE) …………………………..33 DAILY GUMMIES …………………..55 DAILY MULTIPLE FORWOMEN ……………………………….55 DAILY MULTIVITAMIN ……………55 DAILY MULTI-VITAMIN …………..55 DAILY MULTIVITAMIN WITH IRON ……………………………………5566 DAILY VALUE ………………………. 55 DAILY VITAMIN FORMULA ……. 55 DAILY VITAMIN FORMULA-IRON …………………………………… 56 DAILY VITAMIN WITH IRON ….. 56 DAILY VITES/IRON ……………….. 56 DAILY-VITE …………………………. 56 DAILY-VITE (WITH FOLICACID) ………………………………….. 56 dalfampridine ……………………….. 22 dapsone ………………………………… 8 DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC) (PF) ………………….. 18 darunavir ……………………………… 16 DASETTA 1/35 (28) ………………. 26 DASETTA 7/7/7 (28) ……………… 26 DAYAVITE …………………………… 56 DAYSEE ……………………………… 26 DAYTRANA …………………………. 43 DEBLITANE …………………………. 26 DECARA ……………………………… 56 DECUBI VITE ……………………….. 56 deferasirox …………………………… 51 deflazacort …………………………… 36 DEKAS BARIATRIC ………………. 56 DEKAS PLUS (FOLIC ACID) …… 56 DEKAS PLUS LIQUID ……………. 56 DELSTRIGO ………………………… 16 DELTA D3 ……………………………. 56 DENTA 5000 PLUS ……………….. 31 DEPAKOTE SPRINKLES ……….. 22 DEPO-ESTRADIOL ………………. 36 DEPO-SUBQ PROVERA 104 …. 26 DEPO-TESTOSTERONE ……….. 36 DERMACINRX FOLIFLEX ……… 56 DERMACINRX FOLITIN-Z ……… 56 DERMACINRX LIDOCAN ………… 5 DERMACINRX MULTITAM …….. 56 DERMACINRX VENEXA ………… 56 DERMACINRX VENEXA FE …… 56 DERMACINRX VENTRIXYL …… 56 DERMACINRX VENTRIXYL FE.56 DERMACINRX VITRAMYN …….. 56 DERMACINRX VITRANOL …….. 56 DERMACINRX VITRANOL FE 56 DERMACINRX VITREXATE……. 56 DERMACINRX VITREXATE FE.56 DERMACINRX ZINTREXYL-C 56 DERMOTIC OIL ……………………. 29 DESCOVY …………………………… 16 desipramine …………………………. 43 desmopressin ……………………….. 36 desog-e.estradiol/e.estradiol ……. 26 desonide ……………………………… 49 desoximetasone ……………………. 49 desvenlafaxine……………………… 43 desvenlafaxine succinate………… 43 DEX4 GLUCOSE ………………….. 31 DEX4GLUCOSE POUCHPACK ………………………………….. 31 DEX4 GLUCOSE QUICK DISSOLVE …………………………… 31 dexamethasone …………………….. 36 DEXAMETHASONE INTENSOL …………………………… 36 dexamethasone sodium phosphate ……………………………. 30 DEXCOM G6 RECEIVER ……….. 39 DEXCOM G6 SENSOR ………….. 39 DEXCOM G6 TRANSMITTER …. 39 DEXCOM G7 RECEIVER ……….. 39 DEXCOM G7 SENSOR ………….. 39 DEXILANT …………………………… 33 dexmethylphenidate ………………. 43 DEXONTO …………………………… 36 dextroamphetamine sulfate …….. 17 dextroamphetamine-amphetamine ………………….. 17, 18 dextrose ………………………………. 31 DIABETES HEALTHFORMULA …………………………… 56 DIALYVITE SUPREME D ……….. 56 DIALYVITE VITAMIN D ………….. 56 diazepam ……………………….. 22, 43 DIAZEPAM INTENSOL ………….. 43 DICLEGIS ……………………………. 33 diclofenac potassium ……………….. 3 diclofenac sodium …………. 5, 14, 30 dicloxacillin …………………………….. 8 dicyclomine ………………………….. 33 DIFFERIN ……………………………. 49 diflorasone ……………………………. 49 diflunisal ………………………………… 3 DIGITEK ………………………………. 19 digoxin ………………………………… 19 dihydroergotamine …………………… 3 DILANTIN …………………………….. 22 DILANTIN EXTENDED …………… 22 DILANTIN INFATABS …………….. 22 DILANTIN-125 ………………………. 22 diltiazem hcl …………………………. 19 DILT-XR ………………………………. 19 dimethyl fumarate ………………….. 22 DIPENTUM ………………………….. 33 diphenoxylate-atropine …………… 33 dipyridamole …………………………. 16 disopyramide phosphate ………… 19 disulfiram ……………………………… 51 DIURIL ………………………………… 29 divalproex …………………………….. 22 dofetilide……………………………….19 DOLISHALE ………………………….26 donepezil ………………………………18 dorzolamide …………………………..30 dorzolamide (pf) ……………………..30 dorzolamide-timolol …………………30 dorzolamide-timolol (pf) …………..30 DOVATO ………………………………16 doxazosin ……………………………..20 doxepin ………………………….. 43, 48 doxycycline hyclate …………….. 8, 51 doxycycline monohydrate ………… 8 droperidol ……………………………..43 drospirenone-e.estradiol-lm.fa 26 drospirenone-ethinyl estradiol 26 DROXIA ……………………………….19 DULERA ………………………………. 7 duloxetine ……………………………..43 DUPIXENT PEN …………………….38 DUPIXENT SYRINGE …………….38 DURAMORPH (PF) ………………… 3 DUREZOL …………………………….30 dutasteride…………………………….51 D-VI-SOL ………………………………56 DYANAVEL XR ……………………..18DYMISTA ……………………………..30 E-200 …………………………………..56 EASIVENTHOLDINGCHAMBER …………………………… 39 EASYPOINT NEEDLE…………….39 ECLIPSE NEEDLE …………………39 EDARBI ………………………………..20 EDARBYCLOR ………………………20 ED-SPAZ ………………………………33 EDURANT …………………………….16 EEMT …………………………………..36 EEMT HS ……………………………..36 efavirenz ……………………………….16 efavirenz-emtricitabin-tenofov 16 efavirenz-lamivu-tenofov disop 16 EFFER-K ………………………………32 EFUDEX ………………………………14 ELDERTONIC ……………………….56 ELIGARD ……………………………..14 ELIGARD (3 MONTH) …………….14 ELIGARD (4 MONTH) …………….14 ELIGARD (6 MONTH) …………….14 ELINEST ………………………………26 ELIQUIS ……………………………….10 ELIQUIS DVT-PE TREAT 30D START …………………………………10 ELIQUIS SPRINKLE ……………….10 ELLA ……………………………………26 ELMIRON ……………………………… 3 ELURYNG …………………………….2667 ELYXYB ………………………………… 3 EMFLAZA ……………………………. 36 EMGALITY PEN …………………….. 3 EMGALITY SYRINGE ………… 3, 22 EMPAVELI …………………………… 19 emtricitabine …………………………. 16 emtricitabine-tenofovir (tdf) ……… 16 EMTRIVA …………………………….. 16 EMVERM …………………………….. 13 EMZAHH ……………………………… 26 enalapril maleate …………………… 20 enalapril-hydrochlorothiazide …… 20 ENBREL ……………………………… 13 ENBREL MINI ………………………. 13 ENBREL SURECLICK …………… 13 ENDARI ………………………………. 19 ENDOCET …………………………….. 3 ENDUR-ACIN ……………………….. 56 ENDUR-CWITH ROSE HIPS …. 56 ENDUR-VM IRON-FREE ……….. 56 ENDUR-VM WITH IRON ………… 56 ENGERIX-B (PF) ………………….. 18 ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) … 18 ENILLORING ……………………….. 26 enoxaparin …………………………… 10 ENPRESSE …………………………. 26 ENSKYCE ……………………………. 26 ENSPRYNG …………………………. 38 ENSTILAR …………………………… 49 entacapone ………………………….. 15 entecavir ……………………………… 16 ENTRESTO …………………………. 20 ENULOSE ……………………………. 34 EPIDUO FORTE …………………… 49 epinephrine ………………………….. 18 eplerenone …………………………… 29 EPOGEN …………………………….. 25 EPRONTIA ………………………….. 22 EQUETRO …………………………… 43 ergocalciferol (vitamin d2) ………. 56 ergoloid ……………………………….. 20 ergotamine-caffeine …………………. 3 ERIVEDGE ………………………….. 14 erlotinib ……………………………….. 14 ERRIN ………………………………… 26 erythromycin ………………………….. 8 erythromycin ethylsuccinate ……… 8 erythromycin with ethanol …………. 9 erythromycin-benzoyl peroxide 9 ERZOFRI …………………………….. 44 escitalopram oxalate ……………… 44 esomeprazole magnesium ……… 34 ESSENTIA …………………………… 56 ESSENTIAL MAN …………………. 56 ESSENTIAL MAN 50 PLUS ……. 56 ESTARYLLA………………………… 26 estazolam …………………………….. 48 estradiol ………………………………. 36 estradiol valerate …………………… 36 estradiol-norethindrone acet ……. 36 ESTRING …………………………….. 36 estrogens-methyltestosterone 36 eszopiclone ………………………….. 48 ethambutol …………………………….. 9 ethosuximide ………………………… 22 ethynodiol diac-eth estradiol ……. 26 etodolac ………………………………… 5 etonogestrel-ethinyl estradiol …… 26 etoposide …………………………….. 14 etravirine ……………………………… 16 EUCRISA …………………………….. 49 EUTHYROX …………………………. 50 EVAMIST …………………………….. 36 everolimus (antineoplastic) ……… 14 everolimus (immunosuppressive) …………….. 38 EVOTAZ ……………………………… 16 EXELDERM …………………………. 11 exemestane………………………….. 14 ezetimibe ……………………………… 20 ezetimibe-simvastatin …………….. 20 FALMINA (28) ………………………. 26 famotidine ……………………………. 34 FARXIGA …………………………….. 12 FARYDAK ……………………………. 14 FASENRA ……………………………… 7FASENRA PEN ………………………. 7 febuxostat ……………………………… 5 felbamate …………………………….. 22 FELBATOL …………………………… 22 felodipine ……………………………… 19 FEMCAP ……………………………… 26 fenofibrate ……………………………. 21 fenofibrate micronized ……………. 20 fenofibrate nanocrystallized …….. 21 FENSOLVI …………………………… 36 fentanyl …………………………………. 3 FEOSOL ……………………………… 32 FEROSUL ……………………………. 32 FERREX 150 ………………………… 32 FERRIC X-150 ……………………… 32 FERRLECIT …………………………. 62 FERRO-TIME ……………………….. 32 ferrous sulfate ………………………. 32 fesoterodine …………………………. 51 FETZIMA ……………………………… 44 FE-VITE ………………………………. 32 FIASP FLEXTOUCH U-100 INSULIN ………………………………. 12 FIASP PENFILLU-100INSULIN ……………………………….12 FIASP PUMPCART ………………..12 FIASP U-100 INSULIN ……………12 FIBER (WITH ASPARTAME) …..34 FIBER THERAPY (PSYLLIUM-SUCRO) ……………………………….34 fidaxomicin ……………………………. 9 FINACEA ………………………………49 finasteride ……………………………..51 fingolimod ……………………………..22 FINZALA ………………………………26 FIRVANQ ……………………………… 9 FLAREX ……………………………….30 FLAVOR BLEND 2 IN 1 ………….. 51 FLAVOR PLUS ………………………51 FLAVOR SWEET …………………..51 FLAVOR SWEET-SF ……………..51 flecainide ………………………………19 FLEXICHAMBER ……………………39 FLEXICHAMBER-LG CHILD MASK …………………………………..39 FLEXICHAMBER-SM ADULT MASK …………………………………..39 FLEXICHAMBER-SM CHILD MASK …………………………………..39 FLINTSTONES COMPLETE ……56 FLINTSTONES COMPLETE (FE SULF) …………………………….56 FLINTSTONES GUMMIES ………56 FLINTSTONES GUMMIES OMEGA-3 ……………………………..57 FLINTSTONES MULTI-VIT GUMMIES …………………………….57 FLINTSTONES PLUS CALCIUM ……………………………..57 FLINTSTONES SOURGUMMIES …………………………….57 FLINTSTONES TAB CHEW …….57 FLINTSTONES WITH IRON …….57 FLINTSTONES/EXTRA C ……….57 fluconazole …………………………… 11 fludrocortisone ……………………….36 fluocinolone …………………………..49 fluocinolone acetonide oil …………30 fluocinolone and shower cap ……49 fluocinonide …………………………..49 FLUOCINONIDE-E …………………49 fluocinonide-emollient ……………..49 fluoride (sodium) …………………….32 fluorouracil …………………………….14 fluoxetine ………………………………44 fluphenazine decanoate …………..44 fluphenazine decanoate (bulk) 51 fluphenazine hcl ……………………..4468 flurbiprofen …………………………….. 5 flurbiprofen sodium ………………… 30 fluticasone propionate ………… 7, 49 fluvoxamine ………………………….. 44 FML LIQUIFILM ……………………. 30 FOLAGENT DHA ………………….. 57 FOLAMAX ……………………………. 57 FOLAMED DHA ……………………. 57 fondaparinux ………………………… 10 FORTAVIT …………………………… 57 FORTEO ……………………………… 51 fosamprenavir ………………………. 16 fosaprepitant ………………………… 34 fosinopril ……………………………… 21 fosphenytoin …………………………. 22 FRAGMIN ……………………………. 10 FREEDAVITE ………………………. 57 FULPHILA ……………………………. 62 furosemide …………………………… 29 FYAVOLV ……………………………. 36 FYLNETRA ………………………….. 25 gabapentin …………………………… 23 galantamine …………………………. 18 GALZIN ……………………………….. 51 GARDASIL 9 (PF) …………………. 18 GAVILYTE-C ……………………….. 34 GAVILYTE-G ……………………….. 34 GAVILYTE-N ……………………….. 34 gemfibrozil ……………………………. 21 GEMMILY ……………………………. 26 GENERLAC …………………………. 34 GENGRAF …………………………… 38 GENOTROPIN ……………………… 36 GENOTROPIN MINIQUICK ……. 36 gentamicin ……………………………… 9 GENVOYA …………………………… 16 GERI-MUCIL (ASPARTAME) ….. 34 GERI-MUCIL (SUGAR) ………….. 34 GILENYA …………………………….. 23 GILOTRIF ……………………………. 14 glimepiride ……………………………. 12 glipizide ……………………………….. 12 glipizide-metformin ………………… 12 glucose ……………………………….. 32 GLUCOSE GEL ……………………. 32 GLUTOSE-5 ………………………… 32 glyburide ……………………………… 12 glyburide micronized ……………… 12 glyburide-metformin ……………….. 12 glycopyrrolate ……………………….. 34 GLYDO …………………………………. 5 GLYXAMBI ………………………….. 12 GRALISE …………………………….. 23 GRASTEK ……………………………. 18 griseofulvin microsize …………….. 11 griseofulvin ultramicrosize ………. 11 guanfacine ……………………… 21, 44 GUMMI BEAR MULTIVITAMIN 57 GUMMY DINOS ……………………. 57 GVOKE ……………………………….. 32 GVOKE HYPOPEN 1-PACK …… 32 GVOKE HYPOPEN 2-PACK …… 32 GVOKEPFS 1-PACKSYRINGE …………………………….. 32 GVOKE PFS 2-PACKSYRINGE …………………………….. 32 HADLIMA …………………………….. 13 HADLIMA PUSHTOUCH ………… 13 HADLIMA(CF) ………………………. 13 HADLIMA(CF) PUSHTOUCH ….. 14 HAILEY ……………………………….. 26 HAILEY 24 FE ………………………. 26 HAILEY FE 1.5/30 (28) …………… 26 HAILEY FE 1/20 (28) ……………… 26 HALOETTE ………………………….. 26 haloperidol ……………………………. 44 haloperidol decanoate ……………. 44 haloperidol lactate …………………. 44 HAVRIX (PF) ………………………… 18 HEATHER ……………………………. 26 HEP FLUSH-10 (PF) ……………… 10 heparin (porcine) …………………… 10 heparin lock flush (porcine) ……… 10 HEPARIN LOCKFLUSH(PORCINE)(PF) ….. 10 heparin, porcine (pf) ………………. 10 HEPLISAV-B (PF) …………………. 18 HIBERIX (PF) ……………………….. 18 HIGH POTENCY MULTIVIT (W-IRON) …………………………….. 57 HOMATROPAIRE …………………. 30 HONEY BEARSMULTIVITAMIN …………………….. 57 HUMALOG MIX 50-50KWIKPEN ……………………………. 12 HUMALOG U-100 INSULIN …….. 12 HUMULIN RU-500 (CONC) KWIKPEN ……………………………. 12 HYCAMTIN ………………………….. 14 hydralazine …………………………… 21 hydrochlorothiazide ……………….. 29 hydrocodone-acetaminophen …….. 3 hydrocodone-homatropine ………. 29 hydrocodone-ibuprofen …………….. 3 hydrocortisone …………………. 36, 49 hydrocortisone butyrate ………….. 49 hydrocortisone valerate ………….. 49 hydrocortisone-pramoxine ………. 34 HYDROMET ………………………… 29 hydromorphone ………………………. 4 hydromorphone (pf) ……………… 3, 4 hydroxychloroquine …………………13 hydroxyurea …………………………..14 hydroxyzine hcl ………………………11 hydroxyzine pamoate ……………..11 hyoscyamine sulfate ……………….34 HYOSYNE …………………………….34 HYPER-SAL ………………………….51 ibandronate …………………………..51 IBRANCE ……………………………..14 IBU ………………………………………. 5 ibuprofen ………………………………. 5 icatibant ………………………………..51 ICLEVIA ……………………………….26 ICLUSIG ……………………………….14 icosapent ethyl ………………………34 IFEREX 150 ………………………….32 imatinib …………………………………14 IMBRUVICA ………………………….14 imipramine hcl ……………………….44 imipramine pamoate ……………….44 INCASSIA …………………………….26 INCRUSE ELLIPTA ………………… 7 indapamide …………………………… 29INDOCIN ………………………………. 5 indomethacin …………………………. 5 INFANRIX (DTAP) (PF) …………..18 INFANT-TODDLER MULTIVITAMIN ……………………..57 INFANT-TODDLER MULTIVIT-IRON ……………………………………57 INFED ………………………………….62 infliximab ………………………………62 INGREZZA …………………………… 23 INGREZZA INITIATION PK(TARDIV) ………………………….23 INGREZZA SPRINKLE ……………23 INLYTA ………………………………..14 insulin asp prt-insulin aspart …….12 insulin aspart u-100 ………………..12 insulin lispro ………………………….12 insulin lispro protamin-lispro …….12 insulin syringe-needle u-100 …….39 INSUPEN PEN NEEDLE …………39 INVEGA HAFYERA ………………..44 INVEGA SUSTENNA ……………..44 INVEGA TRINZA ……………… 44, 45 IOPIDINE ……………………………..30 IPOL …………………………………….18 ipratropium bromide ……………. 7, 30 ipratropium-albuterol ……………….. 7 irbesartan ……………………………..21 IRON ……………………………………32 IRON (FERROUS SULFATE) …..32 ISENTRESS ………………………….16 69 ISENTRESS HD …………………… 16 ISIBLOOM …………………………… 26 isoniazid ………………………………… 9 ISOPTO ATROPINE ……………… 30 ISORDIL TITRADOSE …………… 19 isosorbide dinitrate ………………… 19 isosorbide mononitrate …………… 19 itraconazole ………………………….. 11 ivabradine ……………………………. 19 ivermectin …………………………….. 13 JAIMIESS ……………………………. 26 JAKAFI ……………………………….. 14 JANTOVEN ………………………….. 10 JANUVIA ……………………………… 12 JARDIANCE …………………………. 12 JASMIEL (28) ……………………….. 26 JENCYCLA ………………………….. 26 JENTADUETO ……………………… 12 JENTADUETO XR ………………… 12 JINTELI ……………………………….. 36 JOLESSA …………………………….. 26 JORNAY PM ………………………… 45 JOYEAUX ……………………………. 26 JUBLIA ……………………………….. 11 JULEBER …………………………….. 26 JULUCA ………………………………. 16 JUNEL 1.5/30 (21) ………………… 26 JUNEL 1/20 (21) …………………… 26 JUNEL FE 1.5/30 (28) ……………. 27 JUNEL FE 1/20 (28) ………………. 27 JUNEL FE 24 ……………………….. 27 JUST 4 KIDZ MULTIVIT-PROBIOTIC …………………………. 57 JYNNEOS (PF) …………………….. 18 KAITLIB FE ………………………….. 27 KALLIGA ……………………………… 27 KARIVA (28) ………………………… 27 KAZANO ……………………………… 12 KELNOR 1/35 (28) ………………… 27 KESIMPTA PEN …………………… 23 ketoconazole ………………………… 11 ketoprofen ……………………………… 6 ketorolac ………………………….. 4, 30 KEVZARA ……………………………. 38 KIDS' GUMMY ……………………… 57 KIDS MELATONIN ………………… 36 KINERET ………………………………. 6 KINRIX (PF) …………………………. 18 KIONEX (WITH SORBITOL) …… 32 KLAYESTA ………………………….. 11 KLOR-CON 10 ……………………… 32 KLOR-CON 8 ……………………….. 32 KLOR-CON M10 …………………… 32 KLOR-CON M15 …………………… 32 KLOR-CON M20 …………………… 32 KLOXXADO…………………………. 10 KONSYL (SUGAR) ………………… 34 KOSHER PRENATAL PLUS IRON …………………………………… 40 K-PAX IMMUNE SUPPORT ……. 57 KPN ……………………………………. 40 KRINTAFEL …………………………. 13 KRISTALOSE ……………………….. 34 KURVELO (28) ……………………… 27 KYLEENA ……………………………. 27 l norgest/e.estradiol-e.estrad …… 27 labetalol ……………………………….. 21 lacosamide …………………………… 23 lactulose ………………………………. 34 LAMICTAL ODT STARTER (BLUE) ………………………………… 23 LAMICTAL ODT STARTER (GREEN) ……………………………… 23 LAMICTAL ODT STARTER (ORANGE) …………………………… 23 LAMICTAL STARTER (BLUE) KIT ……………………………………… 23 LAMICTAL STARTER (GREEN) KIT ……………………….. 23 LAMICTAL STARTER (ORANGE) KIT ……………………… 23 LAMICTAL XR ………………………. 23 LAMICTAL XR STARTER(BLUE) ………………………………… 23 LAMICTAL XR STARTER (GREEN) ……………………………… 23 LAMICTAL XR STARTER (ORANGE) …………………………… 23 lamivudine ……………………………. 16 lamivudine-zidovudine ……………. 16 lamotrigine ……………………………. 23 LANOXIN …………………………….. 19 lansoprazole …………………………. 34 LANTUS SOLOSTAR U-100 INSULIN ………………………………. 12 LANTUS U-100 INSULIN………… 12 lapatinib ……………………………….. 14 L-ARGININE(ALPHA-KETOGLUTARAT) ………………… 32 LARIN 1.5/30 (21) …………………. 27 LARIN 1/20 (21) ……………………. 27 LARIN 24 FE ………………………… 27 LARIN FE 1.5/30 (28) …………….. 27 LARIN FE 1/20 (28) ……………….. 27 latanoprost …………………………… 30 ledipasvir-sofosbuvir ………………. 16 leflunomide …………………………….. 6 LENVIMA …………………………….. 14 LESSINA ……………………………… 27 letrozole ………………………………. 14 leucovorin calcium …………………. 51 LEUKERAN …………………………..14 leuprolide ………………………………14 levetiracetam …………………………23 levobunolol …………………………… 30 levocarnitine …………………………. 51 levocarnitine (with sugar) ………… 51 levocetirizine ………………………….11 levofloxacin ……………………………. 9 levomefolate calcium ……………… 57 LEVONEST (28) …………………….27 levonorgest-eth.estradiol-iron ……27 levonorgestrel-ethinyl estrad …….27 levonorg-eth estrad triphasic …….27 levorphanol tartrate …………………. 4 levothyroxine ………………………… 51 LEVOXYL …………………………….. 51 lidocaine ……………………………….. 5 lidocaine hcl …………………………… 5 lidocaine hcl-hydrocortison ac . …………………………………….. 34, 49 LIDOCAINE VISCOUS ……………. 5 lidocaine-prilocaine ………………….. 5 LIDOCAN III …………………………… 5 LIDOCAN IV …………………………… 5 LIDOCAN V ……………………………. 5 LIDODERM ……………………………. 5 LILETTA ………………………………. 27 LINZESS ……………………………… 34 liothyronine …………………………… 51 LIQUID B-12 …………………………. 57 LIQUID CALCIUM WITH VITAMIN D …………………………… 32 liraglutide ………………………………12 lisinopril ………………………………..21 lisinopril-hydrochlorothiazide …….21 LITE TOUCH-MEDIUM MASK …. 39 LITEAIRE MDI CHAMBER ……… 39 LITETOUCH-LARGE MASK ……. 39 LITETOUCH-SMALL MASK …….. 39 lithium carbonate …………………… 45 lithium citrate ………………………… 45 LITHOSTAT ………………………….34 LITTLE ANIMALS ………………….. 57 lmefol ca-acetyl-meb12-algal …… 57 LO LOESTRIN FE ………………….27 LOESTRIN 1.5/30 (21) ……………27 LOESTRIN 1/20 (21) ………………27 LOESTRIN FE 1.5/30 (28-DAY).27 LOESTRIN FE 1/20 (28-DAY) ….27 LOJAIMIESS …………………………27 LOKELMA …………………………….32 loperamide …………………………… 34 lopinavir-ritonavir ……………………16 lorazepam ………………………. 45, 48 70 LORAZEPAM INTENSOL ………. 45 LORYNA (28) ……………………….. 27 losartan ……………………………….. 21 losartan-hydrochlorothiazide ……. 21 LOTEMAX ……………………………. 30 loteprednol etabonate …………….. 30 lovastatin ……………………………… 21 LOW-OGESTREL (28) …………… 27 loxapine succinate …………………. 45 LO-ZUMANDIMINE (28) …………. 27 lubiprostone …………………………. 34 LUMIGAN ……………………………. 30 LUMRYZ ……………………………… 48 LUNESTA ……………………………. 48 LUPRON DEPOT …………….. 14, 36 LUPRON DEPOT (3 MONTH) . ……………………………………. 14, 36 LUPRON DEPOT (4 MONTH) …. 14 LUPRON DEPOT (6 MONTH) …. 14 LUPRON DEPOT-PED ………….. 36 LUPRON DEPOT-PED (3 MONTH) ……………………………… 36 lurasidone ……………………………. 45 LUTERA (28) ………………………… 27 LYBALVI ……………………………… 45 LYLEQ ………………………………… 27 LYRICA ……………………………….. 23 LYSIPLEX PLUS …………………… 57 LYSODREN …………………………. 15 LYZA …………………………………… 27 MAGELLAN INSULIN SAFETY SYRNG ……………………………….. 39 MAGELLAN SYRINGE …………… 39 MAGNEBIND 300 …………………. 32 MAGNEBIND 400 …………………. 32 magnesium oxide ………………….. 32 maraviroc …………………………….. 16 MARLISSA (28) …………………….. 27 MATULANE …………………………. 15 meclofenamate ……………………….. 6 MEDROL …………………………….. 37 MEDROL (PAK) ……………………. 36 medroxyprogesterone ……….. 27, 37 mefloquine …………………………… 13 MEGA MULTI FOR WOMEN ….. 57 MEGA MULTIVITAMIN FOR MEN ……………………………………. 57 MEGAVITE ………………………….. 51 megestrol ……………………….. 15, 51 MEKINIST ……………………………. 15 melatonin …………………………….. 37 melatonin-lemon balm leaf extr 37 melatonin-pyridoxine hcl (b6) …… 37 meloxicam ……………………………… 6 memantine …………………………… 24 MEN50 PLUS ADVANCED ONE DAILY ………………………….. 57 MENEST ……………………………… 37 MEN'S 50 PLUS DAILY FORMULA …………………………… 57 MEN'S50 PLUSMULTIVITAMIN …………………….. 57 MEN'S DAILY ……………………….. 57 MEN'S DAILY FORMULA ……….. 57 MEN'S DAILY GUMMIES ……….. 57 MEN'S MULTIVITAMINGUMMIES ……………………………. 57 MEN'S ONE DAILY ……………….. 57 meperidine …………………………….. 4 meperidine (pf) ……………………….. 4 mercaptopurine …………………….. 15 mesalamine ………………………….. 34 mesalamine with cleansing wipe ……………………………………. 34 MESNEX ……………………………… 51 MESTINON ………………………….. 18 MESTINON TIMESPAN …………. 18 META APPETITE CTRL (ASPARTAME) ……………………… 34 METAMUCIL (WITH SUGAR) …. 34 METAMUCIL FREE (WITH SUGAR) ………………………………. 34 metformin …………………………….. 12 methamphetamine …………………. 18 methazolamide ……………………… 29 methenamine hippurate ……………. 9 methenamine mandelate ………….. 9 methen-sod phos-meth blue-hyos ……………………………………… 9 methimazole …………………………. 51 methocarbamol……………………… 40 methotrexate sodium ……………… 15 methotrexate sodium (pf) ………… 15 methscopolamine ………………….. 34 methyldopa ………………………….. 21 methyldopa-hydrochlorothiazide 21 methylergonovine ………………….. 37 methylphenidate hcl ……………….. 45 methylprednisolone ……………….. 37 metoclopramide hcl ……………….. 34 metolazone ………………………….. 29 metoprolol succinate ………………. 21 metoprolol tartrate …………………. 21 METROCREAM ……………………. 50 METROLOTION ……………………. 50 metronidazole ……………………. 9, 50 metyrosine …………………………… 21 MGO …………………………………… 32 MIBELAS 24 FE ……………………. 27 MICROCHAMBER ………………… 39 MICROGESTIN1.5/30 (21) ……..27 MICROGESTIN 1/20 (21) ………..27 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28)27 MICROGESTIN FE 1/20 (28) …..27 midazolam ………………………… 5, 48 midazolam (pf) ……………………….. 5 midodrine ……………………………..18 MIGERGOT …………………………… 4 miglustat ……………………………….51 MILI ……………………………………..27 MILLTRIUM SENIOR ……………..57 MIMVEY ……………………………….37 MINI PRENATAL ……………………40 MINI WRIGHT PEAK FLOW METER ………………………………..39 MINIMED INSTINCT SENSOR39 MINIVELLE …………………………..37 minocycline ……………………………. 9 minoxidil ……………………………….21 MIRENA ……………………………….27 mirtazapine …………………………… 45 misoprostol …………………………… 34 M-M -R II (PF) ………………………..18 M-NATAL PLUS …………………….40 modafinil ……………………………….45 molindone ……………………………..45mometasone………………………….50 MONDOXYNE NL ………………….. 9 MONOCAPS …………………………57 MONOJECT INSULIN SAFETY SYRING ……………………………….40 MONOJECT MAGELLAN SAFETY SYRNG …………………..40 MONOJECT SAFETYSYRINGES …………………………… 40 MONOJECT SYRINGE …………..40 MONO-LINYAH ……………………..27 montelukast …………………………… 7 MORGIDOX ………………………….. 9 morphine ………………………………. 4 morphine (pf) …………………………. 4 morphine concentrate ……………… 4 MOTEGRITY …………………………34 moxifloxacin …………………………… 9 MRESVIA (PF) ………………………18 MULTI COMPLETE WITHIRON ……………………………………57 MULTI FOR HER …………………..57 MULTI FOR HER 50 PLUS ……..57 MULTI PRO …………………………..57 MULTI VITAMIN …………………….57 MULTIPLEVITAMIN-MINERALS …………………………… 57 MULTIPLE VITAMINS …………….57 multivit with min-folic acid ………..5771 multivit,calc,min-fa-k1-lycop …….. 57 multivitamin ………………………….. 57 MULTIVITAMIN 50 PLUS ……….. 58 MULTIVITAMIN GUMMIES …….. 58 MULTI-VITAMIN HP/MINERALS ……………………… 58 multivitamin with iron ……………… 58 MULTIVITAMIN WOMEN 50 PLUS ………………………………….. 58 MULTI-VITE …………………………. 58 multivit-min-ferrous fumarate …… 58 multivit-min-ferrous gluconate 58 multivit-min-folic acid-lutein …….. 58 multivit-min-iron fum-folic ac ……. 58 mupirocin ………………………………. 9 MVW COMPLETE FORMUL MULTIVIT ……………………………. 58 MVW COMPLETE FORMULATION D3000 …………. 58 MVW COMPLETE FORMULATION D5000 …………. 58 MX-SOL ………………………………. 51 MX-SOL BLEND …………………… 51 MX-SOL BLEND SF ………………. 51 MX-SOL SF …………………………. 51 MX-SOL SUSPEND ………………. 51 mycophenolate mofetil …………… 38 mycophenolate sodium ………….. 38 MYFEMBREE ………………………. 37 MYFERON 150 …………………….. 32 MYLERAN …………………………… 15 MYRBETRIQ ………………………… 51 MYTESI ………………………………. 34 MY-VITALIFE ……………………….. 58 nabumetone …………………………… 6 nadolol ………………………………… 21 nalbuphine …………………………….. 4 nalmefene ……………………………. 10 naloxone ……………………………… 10 naltrexone ……………………………. 10 naproxen ……………………………….. 6 naproxen sodium …………………….. 6 NATAZIA ……………………………… 27 NAYZILAM …………………………… 24 nebivolol ………………………………. 21 NEBUSAL ……………………………. 52 NECON 0.5/35 (28) ……………….. 27 nefazodone ………………………….. 45 neomycin ………………………………. 9 neomycin-polymyxin b-dexameth ………………………………. 9 neomycin-polymyxin-gramicidin 9 neomycin-polymyxin-hc ……………. 9 NEORAL ……………………………… 38 NEOVITE …………………………….. 58 NEUAC……………………………….. 50 NEUPOGEN ………………………… 25 NEURONTIN ………………………… 24 NEVANAC ……………………………. 30 nevirapine ……………………………. 16 NEXIUM PACKET …………………. 34 NEXPLANON ……………………….. 27 NEXTSTELLIS ……………………… 27 niacin ………………………………….. 58 niacinamide ………………………….. 58 nifedipine ……………………………… 19 NIKKI (28) ……………………………. 27 nimodipine ……………………………. 19 nitazoxanide …………………………. 15 nitisinone ……………………………… 52 NITRO-BID …………………………… 19 NITRO-DUR …………………………. 19 nitrofurantoin ………………………….. 9 nitrofurantoin macrocrystal ……….. 9 nitrofurantoin monohyd/m-cryst 9 nitroglycerin ………………………….. 20 NITRO-TIME ………………………… 20 nizatidine ……………………………… 34 NORA-BE …………………………….. 27 NORDITROPIN FLEXPRO……… 37 noreth-ethinyl estradiol-iron …….. 27 norethindrone (contraceptive)27 norethindrone acetate …………….. 37 norethindrone ac-eth estradiol 27 norethindrone-e.estradiol-iron 27 norgestimate-ethinyl estradiol27NORLIQVA ………………………….. 20 NORPACE CR ……………………… 20 NORTREL 0.5/35 (28) ……………. 27 NORTREL 1/35 (21) ………………. 27 NORTREL 1/35 (28) ………………. 27 NORTREL 7/7/7 (28) ……………… 27 nortriptyline ……………………… 45, 46 NORVIR ………………………………. 16 NOVAFERRUM YUM PEDIATR MV-IRON ………………. 58 NOVAFERRUM YUMMY PEDIATRIC ………………………….. 32 NOVAMV MMM PEDIATRIC MULTIVIT …………………………….. 58 NOVOLOG FLEXPEN U-100 INSULIN ………………………………. 12 NOVOLOG MIX 70-30 U-100 INSULN ……………………………….. 12 NOVOLOG MIX 70-30FLEXPEN U-100 ……………….. 13 NOVOLOG PENFILL U-100 INSULIN ………………………………. 13 NOVOLOG U-100 INSULIN ASPART ……………………………… 13 NPTHYROID ………………………..51 NUCALA ………………………………. 7 NUCYNTA …………………………….. 4 NUCYNTA ER ……………………….. 4 NUEDEXTA …………………………..24 NULEV …………………………………34 NURTEC ODT ……………………….. 4 NUVARING …………………………..27 NUVESSA …………………………….. 9 NYAMYC ………………………………11 NYLIA 1/35 (28) ……………………..28 NYLIA 7/7/7 (28) …………………….28 nystatin …………………………………11 nystatin-triamcinolone ……………..11 NYSTOP ………………………………11 OCELLA ……………………………….28 OCREVUS …………………………… 62 OCREVUS ZUNOVO ……………..24 octreotide acetate …………………..62 ODEFSEY …………………………….16 OFEV …………………………………..52 ofloxacin ……………………………….. 9 olanzapine …………………………….46 olanzapine-fluoxetine ………………46 olmesartan …………………………… 21OLUMIANT ……………………………. 6 omega 3-dha-epa-fish oil …………34 omega-3 acid ethyl esters ………..35 omeprazole …………………………..35 OMNARIS …………………………….30 ondansetron ………………………….35 ondansetron hcl ……………………..35 ondansetron hcl (pf) ………………..35 ONE A DAY WOMEN'S PRENATAL DHA ……………………40 ONE DAILY …………………………..58 ONE DAILY CALCIUM/IRON……58 ONE DAILY COMPLETE …………58 ONE DAILY ESSENTIAL …………58 ONE DAILY FOR MEN ……………58 ONE DAILY FOR MEN 50 PLUS ADV …………………………… 58 ONE DAILY FOR WOMEN ………58 ONEDAILY HEALTHYWEIGHT ……………………………….58 ONE DAILY MAXIMUM …………..58 ONE DAILY MEN'S 50 PLUS MEMORY ……………………………..58 ONE DAILY MEN'S 50 PLUS W-D3 ……………………………………58 ONE DAILY MEN'S HEALTH …..58 ONE DAILY MULTI-VIT W-MINERAL ……………………………..58 ONE DAILY MULTIVITAMIN ……58 72 ONE DAILY MULTIVITAMIN-IRON …………………………………… 58 ONE DAILY MULTIVIT-IRON(FOLIC) ……………………….. 58 ONE DAILY PLUS IRON ………… 58 ONE DAILY WOMEN 50 PLUS 58 ONE DAILY WOMEN 50 PLUS(VIT K) ………………………… 58 ONE DAILY WOMEN'S ………….. 58 ONE DAILY WOMENS 50 PLUS ………………………………….. 58 ONEDAILY WOMEN'SHEALTH ………………………………. 58 ONE DAILY WOMEN'S METABOLISM ……………………… 52 ONE-A -DAY ENERGY …………… 59 ONE-A -DAY ESSENTIAL ……….. 59 ONE-A -DAY KID'S ………………… 59 ONE-A -DAY MENVITACRAVES ………………………. 59 ONE-A -DAY MENOPAUSE FORMULA …………………………… 59 ONE-A -DAY MEN'S 50 PLUS …. 59 ONE-A -DAY MEN'SCOMPLETE …………………………. 59 ONE-A -DAY MEN'S MULTIVITAMIN …………………….. 59 ONE-A -DAY PRENATAL-1 …….. 41 ONE-A -DAY PROACTIVE 65 PLUS ………………………………….. 59 ONE-A -DAY TEENADVANTAGE ……………………….. 59 ONE-A -DAY TEEN HER VITACRAVES ………………………. 59 ONE-A -DAY TEEN HIM VITACRAVES ………………………. 59 ONE-A -DAY VITACRAVES …….. 59 ONE-A -DAY VITACRAVES IMMUNITY …………………………… 59 ONE-A -DAY WEIGHTSMART …. 59 ONE-A -DAY WOMEN VITACRAVES ………………………. 59 ONE-A -DAY WOMEN'S 50PLUS ………………………………….. 59 ONE-A -DAY WOMEN'SACTIVE ……………………………….. 59 ONE-A -DAY WOMENS FORMULA …………………………… 59 ONE-A -DAY WOMEN'S HEALTHY SKIN ……………………. 59 ONE-A -DAYWOMEN'SPETITES ……………………………… 59 ONE-DAILY MULTI ……………….. 59 ONEVITE CALCIUM-D3 …………. 32 ONEVITE(WITH LUTEIN) ………. 59 ONTRUZANT……………………….. 15 opium tincture ……………………….. 35 OPTICHAMBER ADULT MASK-LARGE ………………………. 40 OPTICHAMBER DIAMOND LG MASK ………………………………….. 40 OPTICHAMBER DIAMONDVHC ……………………………………. 40 OPTICHAMBER DIAMOND-MED MSK ……………………………. 40 OPTICHAMBER DIAMOND-SML MASK …………………………… 40 OPTIMAL D3 ………………………… 59 OPURITY MULTIVITAMIN ……… 59 OPVEE ……………………………….. 11 OPZELURA ………………………….. 50 ORA-BLEND ………………………… 52 ORA-BLEND SF ……………………. 52 ORAL MIX ……………………………. 52 ORAL MIX SF ………………………. 52 ORAL SUSPEND ………………….. 52 ORAL SYRUP ………………………. 52 ORAL SYRUP SF ………………….. 52 ORALONE …………………………… 52 ORA-PLUS …………………………… 52 ORA-SWEET ……………………….. 52 ORA-SWEET SF …………………… 52 ORENCIA ………………………………. 6 ORENCIA (WITH MALTOSE) ……. 6 ORENCIA CLICKJECT …………….. 6 ORFADIN …………………………….. 52 ORIAHNN ……………………………. 37 ORILISSA ……………………………. 37 ORLADEYO …………………………. 52 orphenadrine citrate ………………. 40 OSCIMIN ……………………………… 35 OSCIMIN SL ………………………… 35 oseltamivir ……………………………. 16 OTEZLA ………………………………… 6 OTEZLA STARTER ………………… 6 OTOVEL ……………………………….. 9 oxaprozin ………………………………. 6 oxazepam ……………………………. 46 oxcarbazepine ………………………. 24 OXERVATE …………………………. 30 OXTELLAR XR …………………….. 24 oxybutynin chloride ………………… 52 oxycodone ……………………………… 4 oxycodone-acetaminophen ……….. 4 OXYTROL ……………………………. 52 OYSCO 500/D ……………………… 32 OYSTER SHELL + D3 ……………. 32 OYSTER SHELL CALCIUM ……. 32 OYSTER SHELL CALCIUM 500 ……………………………………… 32 OYSTERSHELL CALCIUM-VIT D3 ………………………………….32 OZEMPIC ……………………………..13 PACERONE ………………………….20 PALFORZIA (LEVEL 1) ………….18 PALFORZIA (LEVEL 2) ………….18 PALFORZIA (LEVEL 3) ………….18 PALFORZIA (LEVEL 4) ………….18 PALFORZIA (LEVEL 5) ………….18 PALFORZIA (LEVEL 6) ………….18 PALFORZIA (LEVEL 7) ………….18 PALFORZIA (LEVEL 8) ………….18 PALFORZIA (LEVEL 9) ………….18 PALFORZIA (LEVEL 10) …………18 PALFORZIA (LEVEL 11 UP-DOSE) ………………………………….18 PALFORZIAINITIAL (4-17YRS) ……………………………………19 PALFORZIA LEVEL 11 MAINTENANCE …………………….19 paliperidone …………………………..46 PALYNZIQ …………………………… 19 PAMELOR …………………………….46 PANCREAZE ………………………..35 PANRETIN …………………………… 15 pantoprazole ………………………….35 PARAGARD T 380A ……………….28 PARAGARD T380A (SINGLE HAND) …………………………………. 28 paricalcitol …………………………….52 PAROEX ORAL RINSE …………..52 paroxetine hcl ………………………..46 paroxetine mesylate(menop.sym) ……………..52 PAXLOVID …………………………… 17 pazopanib ……………………………..15 PCCA-PLUS BASE ………………..52 pedi multivit no.194-iron sulf …….59 PEDIA D-VITE ……………………….59 PEDIA IRON …………………………32 PEDIA POLY-VITE WITH IRON.59 PEDIARIX (PF) ………………………19 PEDIATRIC D-VITE………………..59 pediatric multivitamin no.171 ……59 PEDIATRIC POLY-VITE ………….59 PEDIATRIC POLY-VITE WITH IRON …………………………………… 59 PEDVAX HIB (PF) ………………….19 peg 3350-electrolytes ……………..35 peg-electrolyte soln…………………35 PEN NEEDLE ………………………..40 PENBRAYA (PF) ……………………19 penciclovir …………………………….17 penicillamine ………………………….. 6 penicillin v potassium ………………. 973 PENTACEL ACTHIB COMPONENT (PF) ……………….. 19 PENTASA ……………………………. 35 pentazocine-naloxone ……………… 4 pentobarbital sodium ……………… 48 pentoxifylline ………………………… 19 PERIOGARD ……………………….. 52 permethrin ……………………………. 15 perphenazine ……………………….. 46 perphenazine-amitriptyline ………. 46 PHEBURANE ……………………….. 35 phenazopyridine ……………………… 5 phenobarbital ……………………….. 48 phenobarbital sodium …………….. 48 phenylephrine hcl ………………….. 30 PHENYTEK ………………………….. 24 phenytoin …………………………….. 24 phenytoin sodium ………………….. 24 phenytoin sodium extended …….. 24 PHILITH ………………………………. 28 PHYTOMULTI ………………………. 52 phytonadione (vitamin k1) ………. 59 PIFELTRO …………………………… 17 pilocarpine hcl …………………. 18, 30 pimecrolimus ………………………… 38 PIMTREA (28) ………………………. 28 pioglitazone ………………………….. 13 pirfenidone …………………………… 52 piroxicam ………………………………. 6 PNEUMOVAX-23 ………………….. 19 pnv no.95-ferrous fumarate-fa 41 POCKET CHAMBER …………….. 40 podofilox ……………………………… 50 POLYCIN ………………………………. 9 POLY-IRON …………………………. 32 polymyxin b sulf-trimethoprim ……. 9 polysaccharide iron complex …… 33 POLY-VI-SOL ………………………. 59 POLY-VI-SOL WITH IRON ……… 59 POLY-VITA DROPS ……………… 59 POLY-VITA WITH IRON ………… 59 POMALYST …………………………. 15 PORTIA 28 ………………………….. 28 potassium chloride ………………… 33 potassium citrate …………………… 33 potassium iodide …………………… 33 PRALUENT PEN …………………… 21 pramipexole …………………………. 15 prasugrel hcl ………………………… 16 pravastatin …………………………… 21 praziquantel …………………………. 13 prazosin ………………………………. 21 PRED MILD …………………………. 30 prednisolone ………………………… 37 prednisolone acetate ……………… 30 prednisolone acetate (pf) ………… 30 prednisolone sodium phosphate . …………………………………….. 30, 37 prednisone …………………………… 37 PREDNISONE INTENSOL ……… 37 pregabalin ……………………………. 24 PREMARIN ………………………….. 37 PREMPRO …………………………… 37 PRENATABS FA …………………… 41 PRENATABS RX …………………… 41 PRENATAL ………………………….. 41 PRENATAL + DHA ………………… 41 PRENATAL 19 ……………………… 41 PRENATAL COMPLETE ………… 41 PRENATAL FORMULA ………….. 41 PRENATAL MULTI ………………… 41 PRENATAL MULTI-DHA (ALGAL OIL) ………………………… 41 PRENATAL MULTI-DHA(WITH VIT K) ………………………………….. 41 PRENATAL MULTIVITAMINS …. 41 PRENATAL ONE DAILY ………… 41 PRENATAL PLUS …………………. 41 PRENATAL PLUS (CALCIUM CARB) …………………………………. 41 PRENATAL TABLET ……………… 41 prenatal vit no.179-iron-folic ……. 41 PRENATAL VITAMIN …………….. 41 PRENATAL VITAMIN PLUS LOW IRON …………………………… 41 PRENATAL VITAMIN WITH MINERALS …………………………… 41 prenatal vit-iron fum-folic ac ……. 41 pretomanid …………………………….. 9 PREVALITE …………………………. 21 PREZCOBIX ………………………… 17 PREZISTA …………………………… 17 PRIFTIN ………………………………… 9 primaquine …………………………… 13 primidone …………………………….. 24 PROAIR RESPICLICK …………….. 7 probenecid …………………………….. 6 PROBIOTIC 4X …………………….. 35 PROCARE SPACER WITH ADULT MASK ………………………. 40 PROCARE SPACER WITH CHILD MASK ……………………….. 40 PROCERV HP ……………………… 59 PROCHAMBER ……………………. 40 prochlorperazine edisylate ………. 35 prochlorperazine maleate ……….. 35 PROCTO-MED HC ……………….. 50 PROCTOSOL HC …………………. 50 PROCTOZONE-HC ………………. 50 PROFOLA ……………………………. 59 progesterone …………………………37 progesterone micronized …………37 PROLENSA …………………………..30 PROMACTA ………………………….25 promethazine …………………… 11, 35 PROMETHAZINE VC ……………..11 promethazine-codeine …………….29 promethazine-dm ……………………29 promethazine-phenylephrine …….11 PROMETHEGAN …………………..35 propafenone ………………………….20 propranolol …………………………… 21 propranolol-hydrochlorothiazid 21 propylthiouracil ………………………51 PROQUAD (PF) …………………….19 PRORENAL QD …………………….59 PROSTIN VR PEDIATRIC ……….21 PROTECT CARDIO AF …………..59 PROTECT PLUS SO ………………59 PROTONIX …………………………..35 protriptyline …………………………… 46 PROVERA …………………………….37 psyllium husk (with sugar) ………..35 PULMICORT FLEXHALER ………. 7 PULMOSAL …………………………..52 PULMOZYME ………………………..52 PURE L-CITRULLINE ……………..33 PYLERA ……………………………….35 pyrazinamide …………………………. 9 pyridostigmine bromide ……………18 pyridoxine (vitamin b6) …………….59 pyrimethamine ……………………….13 PYZCHIVA …………………………… 38 PYZCHIVA AUTOINJECTOR …..38 QELBREE …………………………….46 QUADRACEL (PF) …………………19 quetiapine ……………………………..46 QUILLICHEW ER …………………..47 QUILLIVANT XR ……………………47 quinapril-hydrochlorothiazide ……21 QUINTABS …………………………… 59 QUINTABS-M ………………………..59 QUINTABS-M IRON FREE………59 QULIPTA ………………………………. 4 QVAR REDIHALER ………………… 7 RAGWITEK …………………………..19 raloxifene ………………………………52 ramelteon ……………………………..48 ramipril …………………………………21 ranolazine ……………………………..20 REBIF (WITH ALBUMIN) ………..24 REBIF REBIDOSE …………………24 REBIF TITRATION PACK ……….24 RECLIPSEN (28) ……………………28 RECOMBIVAX HB (PF) …………..19 74 RECTIV……………………………….. 35 REGULOID (ASPARTAME) ……. 35 REGULOID (PSYLLIUM HUSK) 35 REGULOID (PSYLLIUM HUSK-SUCRO) ………………………………. 35 RELENZA DISKHALER …………. 17 RELEUKO ……………………………. 25 RELISTOR …………………………… 11 REMEDIENT ………………………… 59 REMODULIN ……………………….. 21 RENVELA ……………………………. 33 repaglinide …………………………… 13 REPATHA PUSHTRONEX ……… 21 REPATHA SURECLICK …………. 21 REPATHA SYRINGE …………….. 21 REQ49 PLUS ……………………….. 59 RESTASIS …………………………… 30 RETACRIT …………………………… 25 REVLIMID ……………………………. 15 REXTOVY ……………………………. 11 REXULTI ……………………………… 47 RHOGAM ULTRA-FILTERED PLUS ………………………………….. 19 RHOPRESSA ………………………. 30 riboflavin (vitamin b2) …………….. 60 rifabutin …………………………………. 9 rifampin …………………………………. 9 riluzole ………………………………… 24 RINVOQ ………………………………… 6 RINVOQ LQ …………………………… 6 risedronate …………………………… 52 RISPERDAL CONSTA …………… 47 risperidone …………………………… 47 RITEFLO AEROCHAMBER ……. 40 ritonavir ……………………………….. 17 RITUXAN …………………………….. 62 rivastigmine ………………………….. 18 rivastigmine tartrate ……………….. 18 RIVELSA ……………………………… 28 rizatriptan ………………………………. 4 ROBINUL …………………………….. 35 ROBINUL FORTE …………………. 35 ROCKLATAN ……………………….. 30 roflumilast ………………………………. 7 romidepsin …………………………… 15 ropinirole ……………………………… 15 ROSADAN …………………………… 50 rosuvastatin ………………………….. 21 ROWEEPRA ………………………… 24 sacubitril-valsartan ………………… 21 SAFYRAL ……………………………. 28 SANDIMMUNE …………………….. 38 SANTYL ………………………………. 50 sapropterin …………………………… 52 SAVELLA …………………………….. 52 SCOOBY-DOO ONE A DAY KIDS …………………………………… 60 SELARSDI …………………………… 38 selegiline hcl …………………………. 15 selegiline hcl (bulk) ………………… 52 selenium sulfide ……………………. 50 SELZENTRY ………………………… 17 SE-NATAL 19 CHEWABLE …….. 41 SENIOR TABS ……………………… 60 SENNA ……………………………….. 35 senna leaf extract ………………….. 35 SENSIPAR …………………………… 52 SENTRY ……………………………… 60 SENTRY SENIOR …………………. 60 SEREVENT DISKUS ……………….. 7 SEROSTIM ………………………….. 37 sertraline ……………………………… 47 SETLAKIN ……………………………. 28 sevelamer hcl ……………………….. 33 SF 5000 PLUS ……………………… 33 SFROWASA ………………………… 35 SHAROBEL …………………………. 28 sildenafil (pulm.hypertension) ….. 21 SILICONE MASK-INFANT ……. 40 silver sulfadiazine ……………………. 9 SIMBRINZA …………………………. 30 SIMILAC PRENATAL …………….. 41 SIMLIYA (28) ……………………….. 28 SIMPESSE …………………………… 28 simple syrup …………………………. 52 SIMPLERA SENSOR …………….. 40 SIMPLERA SYNC SENSOR …… 40 SIMPONI ……………………………… 14 SIMPONI ARIA ……………………… 62 simvastatin …………………………… 21 sirolimus ………………………………. 38 SIRTURO ………………………………. 9 sitagliptin-metformin ……………….. 13 SKYLA ………………………………… 28 SKYTROFA ………………………….. 37 SLO-NIACIN …………………………. 60 SLYND ………………………………… 28 sodium chloride …………………….. 52 SODIUM FLUORIDE 5000PLUS ………………………………….. 33 sodium phenylbutyrate ……………. 35 sodium phenylbutyrate (bulk) …… 52 sodium polystyrene sulfonate ….. 33 sofosbuvir-velpatasvir …………….. 17 solifenacin ……………………………. 52 SOLIQUA 100/33 ………………….. 13 SOLO ………………………………….. 60 SOLOSEC ……………………………… 9 SOMAVERT …………………………. 52 sorafenib ……………………………… 15 sotalol…………………………………..21 SOTALOL AF ………………………..21 SPACE CHAMBER ………………..40 SPACE CHAMBER WITH LARGE MASK ……………………….40 SPACE CHAMBER WITH MEDIUM MASK …………………….40 SPACE CHAMBER WITH SMALL MASK ……………………….40 SPECTRAVITE ADULT …………..60 SPECTRAVITE ADULT 50PLUS ……………………………………60 SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS(LUT) …………………………… 60 SPECTRAVITE ADVANCED FORMULA …………………………….60 SPECTRAVITE MEN'S …………..60 SPECTRAVITE WOMEN ………..60 SPECTRAVITE WOMEN 50 PLUS …………………………………… 60 spinosad ……………………………….15 SPIRIVA RESPIMAT ………………. 7 SPIRIVA WITH HANDIHALER …. 7 spironolactone ……………………….29 spironolacton-hydrochlorothiaz 29 SPRINTEC (28) ……………………..28 SPRYCEL …………………………….15 SPS (WITH SORBITOL) ………….33SRONYX ………………………………28 SSD ……………………………………… 9 STRENSIQ …………………………… 52 STRESS BWITH ZINC …………..60 STRESS FORMULA ………………60 STRESSFORMULA WITHZINC …………………………………….60 STRIBILD ……………………………..17 STROVITE ONE …………………….60 SUBLOCADE ………………………..53 SUBOXONE ………………………….53 SUCRAID ……………………………..35 sucralfate ………………………………35 sulfacetamide sodium …………. 9, 50 sulfacetamide sodium-sulfur …….. 9 sulfacetamide-prednisolone ……… 9 SULFACLEANSE 8-4 ……………… 9 sulfadiazine …………………………… 9 sulfamethoxazole-trimethoprim 9 sulfasalazine ………………………….35 SULFATRIM ………………………….. 9 sulindac ………………………………… 6 sumatriptan……………………………. 4 sumatriptan succinate ……………… 4 SUMAXIN TS ………………………… 9 sunitinib malate ……………………..1575 SUPER MULTIPLE-LOW IRON …………………………………… 60 SUPER THERA VITE M …………. 60 SUPPORT …………………………… 60 SUPPRELIN LA ……………………. 37 SUSPENDRX ANHYDROUS SWEETENED ………………………. 53 SUSPENDRX ANHYDROUS UNSWEET …………………………… 53 SWEET-SF ………………………….. 53 SYEDA ……………………………….. 28 SYMAX-SL …………………………… 35 SYMAX-SR ………………………….. 35 SYMBICORT ………………………….. 7 SYMTUZA ……………………………. 17 SYNAREL ……………………………. 37 SYNJARDY ………………………….. 13 SYNTHROID ………………………… 51 SYRPALTA VEHICLE ……………. 53 SYRSPEND SF LIQUID …………. 53 SYRUP VEHICLE SF …………….. 53 TAB-A-VITE …………………………. 60 TAB-A-VITE MULTIVITAMIN W-IRON ………………………………. 60 TABLOID …………………………….. 15 TACLONEX ………………………….. 50 tacrolimus …………………………….. 38 tadalafil (pulm. hypertension) …… 21 TADLIQ ……………………………….. 22 TAFINLAR …………………………… 15 TAKHZYRO …………………………. 19 TALTZ AUTOINJECTOR ……….. 50 TALTZ AUTOINJECTOR (2 PACK) …………………………………. 50 TALTZ AUTOINJECTOR (3 PACK) …………………………………. 50 TALTZ SYRINGE ………………….. 50 tamoxifen …………………………….. 15 tamsulosin ……………………………. 53 TARINA 24 FE ……………………… 28 TARINA FE 1/20 (28) …………….. 28 TARINA FE 1-20 EQ (28) ……….. 28 TASCENSO ODT ………………….. 24 TASIGNA …………………………….. 15 TAYTULLA …………………………… 28 tazarotene ……………………………. 50 TEGRETOL ………………………….. 24 TEGRETOL XR…………………….. 24 telmisartan …………………………… 22 temazepam ………………………….. 48 temozolomide ……………………….. 15 TENCON ……………………………….. 5 TENIVAC (PF) ……………………… 19 tenofovir disoproxil fumarate……. 17 terazosin ……………………………… 22 terbinafine hcl ……………………….. 11 terconazole …………………………… 11 teriflunomide …………………………. 24 TESTIM ……………………………….. 37 testosterone ……………………. 37, 38 tetrabenazine ……………………….. 24 tetracaine hcl ………………………… 30 tetracaine hcl (pf) …………………… 30 tetracycline …………………………….. 9 TEZSPIRE …………………………… 53 THALOMID ……………………………. 9 THEO-24 ……………………………….. 7 theophylline ……………………………. 7 THERA ………………………………… 60 THERA-D …………………………….. 60 THERAGRAN-MPREMIER 50 PLUS ………………………………….. 60 THERALOGIX COMPANION ….. 60 THERA-M …………………………….. 60 THERAMILL FORTE ……………… 60 THERANATAL ……………………… 41 THERANATAL COMPLETE ……. 41 THERANATAL ONE ………………. 41 THERAPEUTIC-M …………………. 60 THERA-TABS ………………………. 60 THERATRUM COMPLETE 50 PLUS/LUT ……………………………. 60 THERATRUM COMPLETE 50 PLUS-LYC …………………………… 60 THERATRUM COMPLETE WITH LUTEIN ………………………. 60 THEREMS MULTIVITAMIN …….. 60 thiamine hcl (vitamin b1) …………. 60 thiamine mononitrate (vit b1) …… 60 THIOLA EC ………………………….. 53 thioridazine …………………………… 47 thiothixene ……………………………. 47 THRIVITE RX ……………………….. 41 thyroid (pork) ………………………… 51 TIADYLT ER ………………………… 20 tiagabine ……………………………… 24 TILIA FE ………………………………. 28 timolol maleate ……………………… 30 timolol maleate (pf) ………………… 30 TIVICAY ………………………………. 17 tizanidine ……………………………… 40 TOBRADEX …………………………. 10 TOBRADEX ST …………………….. 10 tobramycin …………………………… 10 tobramycin in 0.225 % nacl ……… 10 tobramycin sulfate …………………. 10 tobramycin with nebulizer ……….. 10 tobramycin-dexamethasone …….. 10 tolterodine ……………………………. 53 tolvaptan ……………………………… 29 topiramate …………………………….24 toremifene …………………………….15 torsemide ……………………………..29 TRACLEER …………………………..22 TRADJENTA …………………………13 tramadol ……………………………….. 5 tramadol-acetaminophen …………. 5 tranexamic acid ……………………..19 TRAVATAN Z ………………………..30 TRAZIMERA ………………………….15 trazodone ……………………………..47 TRELEGY ELLIPTA ……………….. 7 TRELSTAR …………………………..15 treprostinil sodium ………………….22 TRESIBA FLEXTOUCH U-100 13 TRESIBA FLEXTOUCH U-200 13 TRESIBA U-100 INSULIN ……….13 tretinoin ………………………………..50 tretinoin (antineoplastic) …………..15 TREXALL ……………………………..15 triamcinolone acetonide …….. 50, 53 triamterene-hydrochlorothiazid 29 triazolam ……………………………….48 TRICARE ……………………………..41 TRI-CHLOR …………………………..50 TRIDACAINE II ………………………. 5 TRIDACAINE III ……………………… 5 TRIDERM ……………………………..50 TRI-ESTARYLLA ……………………28 trifluoperazine ………………………..47 trifluridine ………………………………17 trihexyphenidyl ……………………….15 TRI-LEGEST FE…………………….28 TRI-LINYAH ………………………….28 TRI-LO-ESTARYLLA ………………28 TRI-LO-MARZIA …………………….28 TRI-LO-MILI ………………………….28 TRI-LO-SPRINTEC ………………..28 trimethobenzamide …………………35 trimethoprim ………………………….10 TRI-MILI ……………………………….28 TRINATAL RX 1 …………………….41 TRINTELLIX ………………………….47 TRIPTODUR …………………………38 TRI-SPRINTEC (28) ……………….28 TRIUMEQ ……………………………..17 TRI-VI-SOL …………………………..60 TRI-VYLIBRA ………………………..28 TRI-VYLIBRA LO …………………..28 TROKENDI XR ………………………24 tropicamide …………………………… 30 TRULICITY …………………………… 13 TRUMENBA ………………………….19 TRUZONE PEAK FLOW METER ………………………………..4076 TUBERCULIN SYRINGE ……….. 40 TULANA ………………………………. 28 TURQOZ (28) ………………………. 28 TWINRIX (PF) ………………………. 19 TWIRLA ………………………………. 28 TYBLUME ……………………………. 28 TYBOST ……………………………… 53 TYDEMY ……………………………… 28 TYENNE ……………………………… 38 TYENNE AUTOINJECTOR …….. 38 TYSABRI …………………………….. 62 UBRELVY ……………………………… 5 UDAMIN SP …………………………. 60 ULESFIA ……………………………… 15 ULORIC ………………………………… 6 ULTICARE …………………………… 40 ULTRA FREEDA …………………… 60 UNITHROID …………………………. 51 urea ……………………………………. 50 URELLE ………………………………. 10 URETRON D-S …………………….. 10 ursodiol ……………………………….. 35 URYL ………………………………….. 10 UZEDY ……………………………….. 47 VAGIFEM …………………………….. 38 valacyclovir ………………………….. 17 VALCHLOR …………………………. 15 valganciclovir ………………………… 17 valproate sodium …………………… 24 valproic acid …………………………. 24 valproic acid (as sodium salt) ….. 24 valsartan ……………………………… 22 valsartan-hydrochlorothiazide 22 VALTOCO ………………………. 24, 25 vancomycin ………………………….. 10 VAQTA (PF) …………………………. 19 varenicline tartrate …………………. 50 VARIVAX (PF) ……………………… 19 VARIZIG ……………………………… 19 VAXNEUVANCE (PF) ……………. 19 V-C FORTE …………………………. 60 VECTICAL …………………………… 50 VELETRI ……………………………… 22VELIVET TRIPHASIC REGIMEN (28) ……………………… 28 VELTASSA ………………………….. 33 venlafaxine …………………………… 47 venlafaxine besylate ………………. 47 VENOFER …………………………… 62 VENTOLIN HFA ……………………… 7 verapamil …………………………….. 20 VEREGEN …………………………… 17 VERSA FREE ………………………. 53 VERSA PLUS……………………….. 53 VESTURA (28) ……………………… 28 VIC-FORTE ………………………….. 60 VICTOZA 2-PAK …………………… 13 VICTOZA 3-PAK …………………… 13 VIENVA ……………………………….. 28 vilazodone ……………………………. 47 VIORELE (28) ………………………. 28 VIRACEPT …………………………… 17 VIREAD ………………………………. 17 VITABEX PLUS …………………….. 60 VITACEL (WITH LUTEIN) ………. 60 VITAJOY DAILY D ………………… 60 VITAJOY MELATONIN ………….. 38 VITALEE ……………………………… 60 VITALETS ……………………………. 60 vitamin a ………………………………. 60 vitamin a palmitate …………… 60, 61 VITAMIN B-1 ………………………… 61 VITAMIN B-1(MONONITRATE) …………………. 61 VITAMIN B-12 ………………………. 61 VITAMIN B-2 ………………………… 61 VITAMIN B-6 ………………………… 61 VITAMIN C …………………………… 61 VITAMIN CWITH ROSE HIPS 61 VITAMIN D2 …………………………. 61 VITAMIN D3 …………………………. 61 vitamin e ………………………………. 61 vitamin e (dl, acetate) …………….. 61 vitamin e acetate …………………… 61 vitamin e mixed …………………….. 61 VITAMINS A-D -E SELENIUM ….. 61 VITREXYL ……………………………. 61 VITREXYL PLUS IRON ………….. 61 VIVELLE-DOT ………………………. 38 VIVITROL …………………………….. 53 VOLNEA (28) ……………………….. 28 VOQUEZNA TRIPLE PAK ………. 35 VORTEXHOLDINGCHAMBER …………………………… 40 VOTRIENT …………………………… 15 VRAYLAR ……………………………. 47 VTAMA ……………………………….. 50 VYFEMLA (28) ……………………… 28 VYLIBRA ……………………………… 28 VYNDAMAX …………………………. 53 VYVANSE ……………………………. 47 warfarin ……………………………….. 10 WEEKLY-D ………………………….. 61 WERA (28) …………………………… 28 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 60 …. 28 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 65 …. 28 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 70 …. 28 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 75 …. 28 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 80 …. 28 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 85 …. 28 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 90 ….28 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 95 ….28 WOMEN'S 50 PLUS ADVANCED ………………………….61 WOMEN'S 50 PLUS DAILY FORMULA …………………………….61 WOMEN'S 50 PLUS MULTIVITAMIN ……………………..61 WOMEN'S DAILY FORMULA ….61 WOMENS DAILY GUMMIES ……61 WOMEN'S MULTIVITAMIN ……..61 WOMEN'S MULTIVITAMIN GUMMIES …………………………….61 WOMEN'S ONE DAILY …………..61 WOMEN'S PRENATAL PLUS DHA …………………………………….41 WYMZYA FE …………………………28 XARELTO …………………………….10 XARELTO DVT-PE TREAT 30D START …………………………..10 XELJANZ ……………………………… 6 XELJANZ XR …………………………. 6 XERESE ………………………………17 XIFAXAN ………………………………10 XIGDUO XR ………………………….13 XIIDRA …………………………………30 XOLAIR ………………………………… 7 XOPENEX HFA ……………………… 7 XTANDI ………………………………..15 XULANE ……………………………….28 XYZBAC ……………………………….61 YASMIN (28) …………………………28 YAZ (28) ……………………………….28 YELETS ……………………………….61 zaleplon ………………………………..48 ZARAH …………………………………28 ZEGALOGUE AUTOINJECTOR ……………………33 ZEGALOGUE SYRINGE …………33 ZELAPAR ……………………………..16 ZELBORAF …………………………..15 ZENATANE …………………………..50 ZENPEP ……………………………….35 ZEPBOUND ………………………….15 ZEPOSIA ………………………………25 ZEPOSIA STARTER KIT (28-DAY) …………………………………… 25 ZEPOSIA STARTER PACK (7-DAY) …………………………………… 25 zidovudine …………………………….17 ZIMHI …………………………………..11 ZINC (WITH A AND C) LOZENGES …………………………..33 zinc sulfate …………………………… 33 77 ZINC WITH VITAMINS A AND C ………………………………………… 61 ZINC-220 …………………………….. 33 ziprasidone hcl ………………… 47, 48 ziprasidone mesylate ……………… 48 ZIRGAN ………………………………. 17 ZOLADEX ……………………………. 15 ZOLINZA ……………………………… 15 zolpidem ……………………………… 48 zonisamide …………………………… 25 ZOO FRIENDS …………………….. 61 ZOVIA 1-35 (28) ……………………. 28 ZTLIDO …………………………………. 5 ZUBSOLV ……………………………. 53 ZUMANDIMINE (28) ………………. 28 ZURZUVAE ………………………….. 48 ZYLET ………………………………… 10 ZYMFENTRA ……………………….. 14 ZYPREXA RELPREVV ………….. 48 ZYVIT …………………………………. 61 Healthy Indiana Plan (HIP) Plus, HIP State Plan Plus Vigencia 2/1/2026 IN-MED-M-3083119-SPA-V.2; Primer uso: 1/14/2026 Aprobado por OMPP: 1/14/2026

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