Formularios

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• Formulario para contrato de nuevo asociado del sector de salud : Envíe este formulario si está interesado en convertirse en proveedor de CareSource^®. ¿Necesita ayuda? Consulte la  Guía del usuario para completar el Formulario para contrato de nuevo asociado del sector de salud. Si tiene preguntas generales adicionales acerca del Formulario para contrato de nuevo asociado del sector de salud, llame a Servicios de Proveedores al  1-855-202-1058.
• Navigate Formulario de solicitud de cambio de PCP: Envíe este formulario para avisarle a CareSource si hay cambios en cuanto al proveedor.
• Formulario de mantenimiento de proveedores: Utilice el Portal para proveedores para avisarle a CareSource si hay cambios en su consultorio. Inicie sesión en el portal y seleccione “Mantenimiento de proveedores” desde la barra de navegación.
• Navigate Formulario de exclusión de proveedor: Utilice este formulario para presentar una certificación acerca de la información del proveedor.

Formularios relacionados con los afiliados

• Navigate Formulario de solicitud de servicios de intérprete: Envíe este formulario para solicitar servicios de interpretación para una próxima cita de un afiliado a CareSource.
• Navigate Formulario de coordinación para el intercambio de información médica: Los proveedores de salud conductual deben utilizar este formulario cuando derivan afiliados para la atención primaria y otros servicios de salud, para promover la coordinación segura y eficaz de la atención.
  • Navigate Preguntas y respuestas sobre la coordinación para el intercambio de información médica
• Navigate Formulario de derivación a Life Services: El programa CareSource Life Services^® ofrece apoyo no médico, que puede incluir asistencia con la vivienda, la inseguridad alimentaria y el empleo. Use este formulario para derivar a un paciente a este programa. 

Autorización previa de farmacia

• Navigate Formulario de solicitud de autorización previa de farmacia: Envíe este formulario para solicitar la autorización previa para recetar medicamentos de farmacia conforme al beneficio de farmacia.
• Formulario de solicitud de autorización previa de farmacia de especialidad  o  Formulario de autorización universal 17P:  Envíe uno de estos formularios para solicitar la autorización previa para recetar medicamentos de farmacia de especialidad, como se describe en la Lista de medicamentos preferidos (PDL) del afiliado a CareSource.
• Navigate Formulario de autorización previa para Synagis: Envíe este formulario para solicitar la autorización previa para recetar Synagis.
• Formulario de autorización previa para tratamiento asistido con medicamentos (productos de buprenorfina): Envíe este formulario para solicitar la autorización previa  para recetar buprenorfina o medicamentos que contienen buprenorfina.
• Formulario de autorización previa de opioides de liberación inmediata :  Envíe este formulario para solicitar autorización previa para recetar opioides de liberación inmediata que excedan los límites diarios, de dosis o de cantidad.
• Formulario de autorización previa de opioides de liberación prolongada: Envíe este formulario para solicitar la autorización previa para recetar opioides de liberación prolongada que excedan los límites diarios, de dosis o de cantidad.
• Navigate Formulario de autorización previa de suministros para pruebas de diabetes: Envíe este formulario para solicitar la autorización previa para suministros para pruebas de diabetes.

Autorización previa médica y de otro tipo

• Navigate Formulario de autorización previa médica: Envíe este formulario para solicitar la autorización previa para un servicio médico o de salud conductual.
• Certificación del proveedor relacionada con IEP/IFSP para servicios de terapia ambulatoria: Envíe  este formulario junto con una solicitud de autorización previa para servicios de intervención escolar infantil (Children’s Intervention School, CIS).

Reclamos

• Inscripción en ECHO Health: Envíe este formulario para inscribirse en ECHO Health, nuestro asociado de transferencias electrónicas de fondos.
• Formulario de cheque de reembolso de reclamo: Envíe por correo su cheque de reembolso, este formulario y el resto de la documentación necesaria a CareSource.
• Navigate Formulario de recuperación de sobrepago: Envíe este formulario para compensar sobrepagos de reclamos contra pagos futuros.
• Navigate Hoja de portada de factura detallada: Envíe esta hoja de portada y una declaración detallada para reclamos de montos altos.

Apelaciones

• Navigate Formulario de apelación de proveedor: Envíe este formulario para solicitar una apelación por un rechazo de reclamo o una decisión de necesidad médica/gestión del uso.
• Navigate Consentimiento para que el proveedor presente una apelación en nombre de un paciente/afiliado : Envíe este formulario para solicitar una apelación en nombre de un afiliado.

Fraude, malversación y abuso

• Formulario de denuncia de  fraude, malversación y abuso: Envíe este formulario para denunciar sospechas de fraude, malversación y abuso.

Otro 

• Navigate Formulario de pedido de bomba extractora de leche Aeroflow:  Envíe este formulario por fax para solicitar un extractor de leche para su paciente.