Preguntas frecuentes (FAQ)
¿Qué es Georgia Pathways?
Georgia Pathways to Coverage™, o Pathways, es un programa de Medicaid para los residentes de Georgia de 19 a 64 años que cumplan con los requisitos de elegibilidad y, de otro modo, no calificarían para Medicaid tradicional.
Pathways es un programa que les dará a los afiliados de bajos ingresos de Georgia que no son elegibles para Medicaid la oportunidad de acceder a cobertura de atención médica a través de Medicaid. Los residentes de Georgia pueden solicitar el programa desde el 1 de julio de 2023.
Los afiliados a Pathways son elegibles para recibir los mismos beneficios del plan estatal que otros grupos de Medicaid, con excepción del servicio de transporte médico que no se considera de emergencia (Non-Emergency Medical Transportation, NEMT). Sin embargo, los afiliados a Pathways de 19 y 20 años que están recibiendo Exámenes de detección periódica temprana, diagnóstico y tratamiento (Early Period Screening, Diagnosis, and Treatment, EPSDT) pueden acceder al servicio de NEMT como parte de sus beneficios.
¿Cómo sé si cumplo los requisitos de Georgia Pathways?
Para ser elegible para Georgia Pathways, una persona debe cumplir los siguientes requisitos:
- Ser residente de Georgia.
- Ser ciudadano estadounidense o residente legal.
- Tener como mínimo 19 años y entre 19 y 64 años.
- Tener bajos ingresos, con ingresos familiares de hasta el 100 % del Nivel federal de pobreza (Federal Poverty Level, FPL).
- Demostrar que está realizando una o más actividades que cumplen los requisitos durante al menos 80 horas por mes.
- No es elegible para ninguna otra categoría de Medicaid.
- No estar encarcelado en una institución pública.
¿Cómo sé si mis ingresos están por debajo de la línea de pobreza?
Puede usar el enlace de abajo para ver si sus ingresos están por debajo del Nivel federal de pobreza. Esto depende de la cantidad de integrantes de su grupo familiar. La cantidad de integrantes de su grupo familiar se refiere a la cantidad de personas que conforman su familia y viven con usted. Los Lineamientos del Nivel federal de pobreza se actualizan anualmente y están disponibles aquí: https://aspe.hhs.gov/topics/poverty-economic-mobility/poverty-guidelines.
¿Cuáles son las actividades que cumplen los requisitos?
Para obtener cobertura médica a través de Georgia Pathways, debe realizar 80 horas al mes de actividades que cumplen los requisitos. Puede realizar más de una actividad que cumple los requisitos para alcanzar las 80 horas en un mes. Las actividades que cumplen los requisitos incluyen:
| Actividad que cumple los requisitos | Descripción |
|---|---|
| Empleo | Incluye trabajos a tiempo parcial y a tiempo completo. |
| Trabajo autónomo. | Algunos ejemplos incluyen, entre otros, tener un negocio propio, cortar el césped, recolectar latas para reciclar, cuidar niños, vender alimentos, servicio de taxi/entrega de alimentos, etc. |
| Capacitación en el lugar de trabajo | Capacitación proporcionada a un empleado remunerado mientras se encuentra trabajando. |
| Preparación para el trabajo | Actividades directamente relacionadas con la preparación para el empleo. Algunos ejemplos incluyen, entre otros, capacitación en habilidades para la vida, inscripción en un curso para el desarrollo de educación general (General Educational Development, GED), elaboración de currículums y actividades de habilitación o rehabilitación, incluido el tratamiento del trastorno por abuso de sustancias. Un profesional médico calificado debe determinar que las actividades de rehabilitación son necesarias y están documentadas. |
| Preparación para el trabajo-Centro de enfermería especializada y Preparación para el trabajo-Estadía hospitalaria | Una estadía como paciente internado en un hospital o en un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) a corto plazo se considera una actividad de habilitación o rehabilitación con preparación para el trabajo solo en la solicitud inicial. Por cada día de estadía de un paciente internado en el hospital/estadía en un SNF, un solicitante puede reclamar 4 horas para su requisito mensual de actividades que cumplen los requisitos. |
| Servicio comunitario | Los programas de servicios comunitarios aprobados se limitan a proyectos que cumplen un propósito comunitario útil en áreas como la salud, los servicios sociales, la protección del medioambiente, la educación, el redesarrollo urbano y rural, el bienestar, la recreación, las instalaciones públicas, la seguridad pública y el cuidado de los niños. |
| Servicios comunitarios-Cuidado de familiares | Esto se da cuando una persona brinda servicios de cuidado familiar, también conocidos como servicios de cuidado familiar estructurado dentro del Programa de exención para personas mayores y con discapacidad (Elderly Disabled Waiver Program, EDWP), el Programa de servicios de atención comunitaria (Community Care Service Program, CCSP) u Opciones de servicio que usan recursos en un entorno comunitario (Service Options Using Resources in a Community Environment, SOURCE). Si está brindando atención con dos o más proveedores, ingrese un registro de actividad que cumpla los requisitos para cada proveedor. |
| Capacitación educativa vocacional | Programas educativos organizados que preparan a las personas para un empleo en ocupaciones actuales o emergentes. Los requisitos de horas del curso para la capacitación en educación profesional estarán determinados por el Departamento de Salud Comunitaria (Department of Community Health, DCH). |
| Inscripción y participación activa en el Programa de Rehabilitación Vocacional de la Agencia de Rehabilitación Vocacional de Georgia (Georgia Vocational Rehabilitation Agency, GVRA). | Inscripción y participación activa en el Programa de Rehabilitación Vocacional de GVRA. |
| Programa SNAP Works | Cumplir los requisitos de elegibilidad para recibir los beneficios del Programa de asistencia de nutrición suplementaria (Supplemental Nutrition Assistance Program, SNAP) conforme al Programa de trabajo/Programa de adultos aptos sin dependientes (Work Program/Able-Bodied Adults Without Dependents, ABAWD). Una persona inscrita en este programa solo puede cumplir con el requisito de actividad que cumpla los requisitos de Pathways si está completando una actividad laboral. |
| Padre, madre y tutor legal de un menor de seis años |
|
Si soy elegible, ¿cuándo comenzará mi cobertura?
La cobertura en Pathways es retroactiva y la fecha de entrada en vigor de la cobertura es el primer día del mes en el que el cliente presentó la solicitud. Por ejemplo, si usted presenta la solicitud en julio y recibe la aprobación en agosto, su cobertura comienza el 1 de julio.
¿Qué beneficios cubre Georgia Pathways?
Georgia Pathways cubre muchos de los servicios médicos que otros planes de Medicaid también cubren, incluso los siguientes:
- Consultas médicas
- Estadías en el hospital
- Servicios de emergencia
- Medicamentos recetados
- Análisis de laboratorio y radiografías
- Servicios de planificación familiar
- Servicios de salud mental
- Servicios de prevención y bienestar
- Servicios de manejo de enfermedades crónicas
Los afiliados a Pathways son elegibles para recibir los mismos beneficios del plan estatal que otros grupos de Medicaid, con excepción del servicio de transporte médico que no se considera de emergencia (Non-Emergency Medical Transportation, NEMT). Sin embargo, los afiliados a Pathways de 19 y 20 años que están recibiendo Exámenes de detección periódica temprana, diagnóstico y tratamiento (EPSDT) pueden acceder al servicio de NEMT como parte de sus beneficios.
*Tenga en cuenta que las facturas médicas pasadas no estarán cubiertas*
Copago
Todos los afiliados a Pathways inscritos en una organización de administración de la atención (Care Management Organization, CMO) deberán pagar los montos de copago en el punto de servicio, en concordancia con otras clases de asistencia según se refleja en el plan de Medicaid del estado. A los afiliados a Pathways que no puedan pagar su copago no se les puede negar la atención para un servicio cubierto. No se requieren copagos para afiliados a Pathways menores de 21 años.
| Servicio | Monto |
|---|---|
| Atención hospitalaria para pacientes internados | $12.50 por toda la estadía |
| Visita hospitalaria para pacientes ambulatorios | $3.00 por visita |
| Uso del ED que no es de emergencia | $3.00 |
| Atención primaria | $0.00 |
| Especialista | $2.00 |
| Equipo médico permanente | $3.00;$1.00 por alquileres y suministros |
| Farmacia | $10.00 o menos: $0.50 $10.01 a $25.00: $1.00 /br2 /br3 $25.01 a $50.00: $2.00 $50.01 o más: $3.00 |
Si solo trabajo a medio tiempo, ¿podría ser elegible para Georgia Pathways?
Usted puede ser elegible para Georgia Pathways si está realizando al menos 80 horas por mes de una o más de las actividades que cumplen los requisitos.Si no trabaja 80 horas en un mes, podría completar 80 horas realizando otra actividad que cumpla los requisitos. Por ejemplo, si usted trabaja 40 horas cada mes y presta servicios comunitarios durante 40 horas por mes, usted puede cumplir los requisitos.
Si soy trabajador, ¿podría ser elegible para Georgia Pathways?
Usted puede ser elegible para Georgia Pathways si es trabajador autónomo. Debe realizar al menos 80 horas al mes de una o más de las actividades que cumplen los requisitos.El trabajo autónomo es una actividad que cumple los requisitos.
Una vez que esté inscrito, ¿cómo informo mis horas cada mes?
Para seguir siendo elegible para la cobertura de Medicaid a través de Georgia Pathways, se espera que una persona complete 80 horas como mínimo de actividades que cumplen con los requisitos por mes, aunque no existe ningún requisito para presentar y cargar una evidencia de finalización de la actividad que cumple los requisitos mensualmente. Las actividades que cumplen los requisitos solo se verificarán en la solicitud inicial, la renovación anual y cuando una persona informa acerca de un cambio. Los afiliados están obligados a informar al estado un cambio en las circunstancias, incluso si ese cambio puede afectar su elegibilidad. Todos los afiliados a Pathways están obligados a informar un cambio en un plazo de 10 días.
- Para cualquier cambio informado, se hará una revisión a los afiliados a Pathways para conocer la elegibilidad para todas las categorías de asistencia de Medicaid, incluso Pathways.
- Un afiliado puede enviar una solicitud de cambio a través de los canales actuales disponibles, entre los que se incluyen:
- portal del cliente de Gateway (CP)
- en persona
- por correspondencia
- por teléfono
¿Qué es una excepción por causa justificada?
Los afiliados a Pathways pueden solicitar una excepción por causa justificada en un mes en el que no hayan cubierto el requisito de 80 horas de actividades que cumplen los requisitos. Sus opciones para enviar una solicitud de causa justificada al estado son los mismos canales que para informar un cambio.
¿Qué cuenta como una excepción por causa justificada?
Los afiliados pueden solicitar una excepción por causa justificada al informar un cambio a sus actividades que cumplen los requisitos. Las excepciones por causa justificada se definen en términos generales como circunstancias temporales que impiden o disminuyen la capacidad de un afiliado de cumplir el umbral de horas y actividades durante el período del informe. Los afiliados solo pueden solicitar una excepción por causa justificada para el mes anterior de horas y actividades que cumplen los requisitos. Los afiliados pueden usar una excepción por causa justificada en el caso de una auditoría de Pathways.
En la siguiente tabla se proporcionan los motivos, las definiciones y las verificaciones aceptables para las excepciones por causa justificada.
| Causa justificada | Definición de Pathways | Verificación |
|---|---|---|
| Emergencia familiar o evento vital | Usted o un miembro de su familia inmediata fue víctima o estuvo involucrado en una situación de violencia doméstica, divorcio, procedimiento legal, asunto legal o encarcelamiento temporal durante el período del informe; o se le confirmó que cumpliría funciones como jurado durante el período del informe. Familia inmediata se refiere al cónyuge, hijo/a, padre/madre, hermano/a de la persona. La familia inmediata también incluye a cualquier otro individuo que resida en su hogar y sea reconocida por la ley como dependiente de la persona. |
|
| Nacimiento, adopción, colocación en custodia tutelar o fallecimiento de un familiar inmediato | Un miembro de la familia inmediata de la persona nació, fue adoptado o falleció durante el período del informe. La persona recibió una colocación de un niño en cuidado tutelar en el hogar, incluidos aquellos que tienen un parentesco durante el período del informe. |
|
| Enfermedad temporal/lesión a corto plazo | La persona experimentó una enfermedad temporal o lesión a corto plazo que resultó en la incapacidad para trabajar, asistir a la escuela o realizar otras actividades diarias regulares durante más de tres días calendario consecutivos durante el período del informe. |
|
| Enfermedad grave u hospitalización del afiliado o familiar inmediato del afiliado | La persona o un miembro de la familia inmediata de la persona estuvo hospitalizado o de otro modo incapacitado durante el período del informe debido a una enfermedad, lesión, incapacidad o afección física o mental que implica atención a pacientes internados en un hospital, hospicio o centro de atención médica residencial; o el tratamiento continuo por parte de un proveedor de atención médica. |
|
| Desastres naturales o provocados por el hombre | La persona fue víctima de una catástrofe natural o humano, como una inundación, tormenta, incendio grave, accidente industrial, tiroteo, acto de terrorismo, incidentes de violencia masiva u otro incidente declarado que provoca traumas masivos durante el período del informe. |
|
| Falta de vivienda temporal | La persona fue desalojada de su hogar o quedó sin hogar durante el período del informe. |
|
| COVID-19 | La persona no puede cumplir con los requisitos de horas y actividades porque estuvo en cuarentena por tener síntomas de COVID-19, un diagnóstico de COVID-19 o estuvo expuesta a la COVID-19, o debido a un cierre relacionado con la COVID-19 de los lugares donde debía cumplir el requisito de horas. |
|
| Otro | Usted o un miembro de su familia inmediata fue víctima o estuvo involucrado en una situación de violencia doméstica, divorcio, procedimiento legal, asunto legal o encarcelamiento temporal durante el período del informe; o se le confirmó que cumpliría funciones como jurado durante el período del informe. Familia inmediata se refiere al cónyuge, hijo/a, padre/madre, hermano/a hermana de la persona. La familia inmediata también incluye a cualquier otra persona que resida en su hogar y sea reconocida por la ley como dependiente de la persona. |
|
Requisitos de presentación de la excepción por causa justificada
Para presentar una solicitud de excepción por causa justificada, el afiliado debe llevar a cabo cuatro pasos:
- Seleccione una razón para la excepción por causa justificada de una lista de opciones predefinidas o seleccione “otra”.
- Proporcione una explicación por escrito de la circunstancia.
- Indique el número de horas solicitadas para la causa justificada.
- Envíe documentación para respaldar la solicitud.
En el momento de presentar la solicitud, el afiliado certifica que no pudo cumplir con sus horas y actividades que cumplen los requisitos debido a la razón de causa justificada que ha seleccionado.
- ¿Qué sucede si ocurre algo en mi vida, como casarme o conseguir un nuevo trabajo que pague más, y necesito informar un cambio?La forma más fácil de informar un cambio es en línea a través del Portal del cliente en ga.gov.
También puede informar un cambio:
- Enviando un formulario impreso por correo a su oficina local de la División de Servicios para Familias y Niños (Division of Family and Children Services, DFCS)
- Por teléfono al 1-877-423-4746.
- En persona en una oficina de la División de Servicios para Familias y Niños (DFCS).
¿Qué sucede si tengo una discapacidad?
Si tiene una discapacidad, aún podría ser elegible para Georgia Pathways. Debe realizar al menos 80 horas al mes de una o más de las actividades que cumplen los requisitos. Si necesita ayuda para cumplir con las 80 horas mensuales, puede solicitar una modificación razonable.
¿Puedo apelar una decisión sobre mi elegibilidad o cualquier decisión que afecte mi cobertura?
Sí. Si considera que debería tener cobertura bajo Georgia Pathways, pero se le negó la cobertura, puede apelar esta decisión. También se puede apelar una decisión que afecte la continuidad de su cobertura, como la terminación del servicio. La carta con la decisión incluirá información sobre cómo apelar una decisión y con quién ponerse en contacto si tiene preguntas sobre cómo apelar una decisión.
Si me inscribo, ¿podría afectar mi ciudadanía?
Es posible que la inscripción en Medicaid pueda considerarse una carga pública. Si cree que obtener cobertura médica a través de Georgia Pathways podría afectarle, comuníquese directamente con los Servicios de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos (United States Citizenship and Immigration Services, USCIS) antes de presentar la solicitud. Es importante que comprenda cómo podría afectarle. Para obtener más información sobre lo que significa ser una carga pública, visite el sitio web del USCIS, www.uscis.gov o llame al 1-800-375-5283.
También puede encontrar más información en la página web de GA Pathways de DCH aquí: pathways.georgia.gov
Beneficios y servicios
Como afiliado a CareSource, puede obtener los mismos servicios médicos necesarios que están cubiertos bajo otros planes de salud de Georgia Pathways to Coverage, como visitas al médico, medicamentos con receta y servicios hospitalarios.
CareSource cubre todos los servicios médicamente necesarios cubiertos por Medicaid. Los afiliados a Georgia Pathways to Coverage no tienen copago.
Un asociado de salud puede, al aceptarlo como paciente de Georgia Pathways to Coverage , cobrarle por servicios no cubiertos.
Para obtener más información, consulte su Manual del Afiliado. <Link pathways handbook here>
Servicios no cubiertos
CareSource no pagará por los siguientes servicios que no cuenten con cobertura por parte de Medicaid:
- Abortos, excepto en el caso de una violación denunciada, de un incesto o cuando sea médicamente necesario para salvar la vida de la madre
- Acupuntura
- Todos los servicios o suministros que no se consideren médicamente necesarios
- Procedimientos y servicios experimentales
- Tratamiento por infertilidad para hombres o mujeres, incluida la reversión de esterilizaciones voluntarias
- Servicios o atención médica que reciba en otro país
- Medicina alternativa
- Cirugía plástica o cosmética que no sea médicamente necesaria
- Esterilización voluntaria, si es menor de 21 años o se le considera jurídicamente incapacitado para dar su consentimiento para el procedimiento
Esta no es la lista completa de los servicios no cubiertos por Georgia Pathways to Coverage o CareSource.
Si tiene alguna pregunta sobre si un servicio está cubierto, consulte el Manual del Afiliado o llame a Servicios para Afiliados.
Servicios para Afiliados: 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711), de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.
DOCUMENTOS DEL PLAN
El Manual del Afiliado es una guía rápida de consulta acerca de sus beneficios de atención médica. Puede buscar información con rapidez, como sus servicios y beneficios con cobertura, dónde recibir atención médica, además de sus derechos y responsabilidades como afiliado a CareSource.
Si tiene algún problema para leer o entender esta información, llámenos al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Podemos explicarle esta información en inglés u otro idioma. Si tiene dificultades visuales o auditivas, se le pueden proporcionar formatos alternativos o asistencia especial. Todo esto se ofrece sin costo para usted. Completaremos su solicitud en un plazo de 7 días calendario.
FORMULARIOS
Deseamos que encuentre con facilidad los formularios que necesita para su plan de CareSource. A continuación, encontrará todos los formularios que puede necesitar como afiliado a CareSource.
Las explicaciones sobre cuándo y por qué puede necesitar un formulario también se incluyen a continuación. Busque las instrucciones en cada formulario. Las instrucciones le dirán dónde debe entregar cada formulario, a quién contactar si tiene preguntas y los pasos siguientes que debe tomar. Puede descargar los formularios para imprimirlos.
Para obtener más información, visite el sitio web de Georgia Pathways to Coverage: pathways.georgia.gov
Puede encontrar formularios de CareSource aquí:
- gateway.ga.gov: use este enlace para el sitio del agente de inscripción de DCH.
- Cuéntenos : use este formulario cuando desee hacernos alguna pregunta o solicitud en línea.
- Formulario de queja/apelación : use este formulario cuando tenga una queja acerca de un servicio que haya recibido o si desea impugnar una decisión tomada.
- Redeterminación de elegibilidad de Medicaid
- Lista de medicamentos preferidos de los servicios de farmacia
- Condiciones de cobertura y límites de utilización de los servicios de farmacia
- Formulario de reclamo para el reembolso de gastos de medicamentos con receta
- ¿Qué hay de nuevo?
- Formulario de reclamos del afiliado (próximamente)
- Formulario de denuncia de fraude, malversación o abuso : use este formulario si considera que un asociado del sector de salud o un afiliado a CareSource ha cometido fraude, malversación o abuso. Para obtener más información, visite la página sobre Fraude, malversación y abuso .
- Consentimiento del afiliado/Formulario de autorización de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA): Use este formulario para dar su consentimiento para compartir su información de salud con sus proveedores o para divulgar su información de salud a una persona designada por usted. O puede descargar esta versión impresa y enviarnos el formulario completo por correo postal o por fax. Espere hasta 30 días para que se procese el formulario impreso.
- Información del formulario 1095B del IRS
- Formulario 1095B del IRS
- Carta del Departamento de Salud Comunitaria de Georgia (Georgia Department of Community Health)
- Más información
- Preguntas frecuentes sobre el formulario de impuestos 1095B
Servicios para Afiliados: 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711), de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.