Formularios de Cuidadores

El presente formulario permite a los cuidadores trabajar con CareSource en nombre de sus seres queridos. 

Consentimiento del afiliado/Formulario de autorización de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA)

  • Otorga permiso a CareSource para conversar con un cuidador acerca de la información médica, pagos y de la salud protegida de un afiliado. 
  • Un afiliado a CareSource o representante designado puede completar este formulario cuando corresponda.

Servicios para Afiliados: 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711), de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.