Formularios
A continuación encontrará los formularios que puede necesitar. Puede descargar los formularios para imprimirlos.
- Cuéntenos: Use este formulario cuando desee enviarnos una pregunta.
- Formulario de queja/apelación: Cuando tenga una queja sobre un servicio o desee impugnar una decisión.
- Formulario de reclamo de reembolso de recetas
- Formulario de denuncia de fraude, malversación y abuso: Cuando tenga una queja sobre un servicio o desee impugnar una decisión. Visite la página de Fraude, malversación y abuso .
- Consentimiento del afiliado/Formulario de autorización de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA): Use este formulario para dar su consentimiento para compartir su información médica con sus proveedores y/o a una persona designada por usted. También puede completar esta versión impresa Permita que transcurra un plazo de tramitación de 30 días.
- Formulario 1095B del IRS
- Preguntas frecuentes sobre el formulario de impuestos 1095B
- Formulario de membresía para el club
Servicios para Afiliados:1-855-202-0729 (TTY: 711); atendemos de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.