Formularios

Deseamos que encuentre con facilidad los formularios que necesita para su plan de CareSource.  A continuación, encontrará todos los formularios que puede necesitar como afiliado a CareSource

Las explicaciones sobre cuándo y por qué puede necesitar un formulario también se incluyen a continuación. Busque las instrucciones en cada formulario. Las instrucciones le dirán dónde debe entregar cada formulario, a quién contactar si tiene preguntas y los pasos siguientes que debe tomar. Puede descargar los formularios para imprimirlos.

“Tell Us” (Cuéntenos) – Use este formulario cuando desee hacernos alguna pregunta o solicitud en línea.

Formulario de queja/apelación– Use este formulario cuando tenga una queja acerca de un servicio que haya recibido o si quisiera impugnar una decisión tomada.

NavigateNavigateFormulario de reclamo de reembolso de recetas

Formulario de denuncia de fraude, malversación o abuso – Use este formulario si  considera que un asociado del sector de salud  o un afiliado a CareSource ha cometido fraude, malversación o abuso. Para obtener más información, visite la página sobre Fraude, malversación y  abuso .

Consentimiento del afiliado/Formulario de autorización de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA)– Use este formulario para dar su consentimiento para compartir su información de salud con sus proveedores o para divulgar su información de salud a una persona designada por usted. O bien, descargue esta Navigateversión impresa  y envíenos el formulario completo por correo o por fax. Espere hasta 30 días para que se procese el formulario impreso.

Información del formulario 1095B del IRS