Fraude, malversación y abuso
Medicaid puede ser mal utilizado, lo que ocasiona fraude, malversación o abuso. Los proveedores, farmacias o afiliados pueden cometerlos. Infórmenos si sospecha de algún caso de fraude, malversación o abuso para ayudarnos. A estas situaciones las maneja el Departamento de integridad del programa CareSource.
Los casos de fraude, malversación y abuso de proveedores consisten en trabajadores de la salud y médicos que:
- Solicitan medicamentos, equipos o servicios que no se consideren médicamente necesarios.
- No dan servicios médicamente necesarios debido a las bajas tasas de reembolso.
- Facturan por exámenes o atención no proporcionados.
- Utilizan intencionadamente el código médico incorrecto para recibir más dinero.
- Programan más visitas de las necesarias.
- Facturan atención médica más costosa que la proporcionada.
- Ordenan servicios desagregados para obtener un reembolso mayor.
Los casos de fraude, malversación y abuso de farmacia consisten en:
- No entregar los medicamentos según la receta.
- Enviar reclamos por un medicamento de marca que cuesta más, pero dar un medicamento más barato que cuesta menos.
- Dar menos de la cantidad prescrita y luego no dejar que usted sepa que puede obtener el resto del medicamento.
Los casos de fraude, malversación y abuso por parte del afiliado consisten en:
- Vender medicamentos con receta o tratar de obtener medicamentos controlados de más de un médico o farmacia.
- Alterar o falsificar recetas.
- Usar medicamentos para el dolor que no necesita.
- Compartir su tarjeta de ID con otra persona.
- No informar que cuenta con la cobertura de otro seguro médico.
- Obtener equipos y suministros que no necesita.
- Recibir tratamiento o medicamentos bajo la identificación de otra persona.
- Indicar síntomas falsos para obtener tratamiento, medicamentos y otra atención.
- Realizar demasiadas visitas a la sala de emergencias (ER) por problemas que no son una emergencia.
- Mentir respecto de la elegibilidad para Medicaid.
¿Sospecha de fraude, malversación o abuso?
- Llame al 1-844-415-1272 (TTY: 711). Seleccione la opción del menú para denunciar un fraude. Nuestra Línea directa para denunciar Fraude, malversación y abuso está disponible las 24 horas al día.
- Complete el Formulario de denuncia de fraude, malversación y abuso
Envíelo por correo a:
CareSource
Attn: Program Integrity
P.O. Box 1940
Dayton, OH 45401-1940
No es necesario que se identifique cuando escriba o nos llame. Si no le preocupa dar su nombre, también puede enviar un correo electrónico* a fraud@caresource.com/es o enviarnos un fax al 1-800-418-0248. Proporciónenos todos los datos que pueda. Agregue nombres y números de teléfono. Si no recibimos su nombre, no podremos llamarle de nuevo para obtener más información. Esto se mantendrá privado según lo permita la ley.
*Si su correo electrónico no es seguro, otros podrían leer su correo electrónico sin que usted lo sepa o dé su consentimiento. Por favor, no use el correo electrónico para informarnos nada privado, como un número de ID de afiliado, número de seguro social o información de salud. En lugar de eso, use el formulario o el número de teléfono que figura arriba. Esto puede ayudar a proteger su privacidad.
¿Cómo puede protegerse usted mismo contra el fraude?
A continuación le brindamos unos cuantos y sencillos consejos que le ayudarán a protegerse contra el fraude en atención médica:
- Cuide su tarjeta de identificación (ID) de afiliado como si se tratara de su tarjeta de crédito. No divulgue los números de la póliza a vendedores que toquen a su puerta, le llamen por teléfono o se comuniquen con usted por Internet. Esté atento a las personas que le ofrecen dinero o artículos gratuitos a cambio de su información.
- Tenga cuidado con cualquier ofrecimiento de servicios o artículos gratuitos (alimentos, gasolina, tarjetas de regalo, etc.) a cambio de su número de identificación (ID) de CareSource.
- No firme un formulario en blanco. Consulte a su proveedor de atención médica si tiene alguna pregunta.
- Lea sus declaraciones de la Explicación de beneficios (Explanation of Benefit, EOB) y cualquier documento que reciba de CareSource. ¿Existe algún servicio, insumo o equipo descrito que usted no haya recibido? ¿Hay servicios que se facturaron más veces de las que los recibió? ¿Recibió servicios en todas las fechas que figuran? Si usted cree que hay un error o fraude, denúncielo ante nosotros.
Gracias por ayudarnos a mantener el fraude, la malversación y el abuso fuera del ámbito de la atención médica.
Servicios para Afiliados:1-855-202-0729 (TTY: 711); atendemos de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.