Cómo y cuándo presentar una apelación

¿Qué es una  apelación?

Una apelación no es lo mismo que una reclamación o una queja. Si no está de acuerdo con una decisión o acción que CareSource tomó respecto a su atención médica, tiene derecho a apelar. Una apelación es una solicitud para reconsiderar y cambiar la decisión o medida adoptada.

Usted tiene derecho a apelar cuando:

  • CareSource le deniegue un servicio.
  • CareSource le apruebe de forma parcial la cobertura de un servicio.
  • CareSource le deniegue el pago de un servicio.  

Apelación interna por determinación adversa de beneficios

La decisión que adoptamos acerca de su cobertura o sus beneficios se llama determinación de beneficios. Si cree que esta decisión afecta negativamente su cobertura o beneficios, tiene derecho a presentar una apelación. Usted o su representante autorizado puede presentar una apelación interna por una determinación adversa de beneficios.

Debe enviarnos una apelación interna en un plazo de 60 días calendario a partir de la recepción de la determinación adversa de beneficios. Las apelaciones se pueden presentar por teléfono, por escrito o por fax o mediante correo electrónico.

Todas las solicitudes de apelación interna deberán incluir la siguiente información:

  • El nombre de la persona cubierta y su número de identificación tal como aparece en la tarjeta de identificación (ID).
  • El nombre del proveedor.
  • La fecha en la que se brindó el servicio médico.
  • Las razones por las que no está de acuerdo con la denegación de cobertura.
  • Cualquier documentación u otra información por escrito que respalde su solicitud.

Si usted prefiere enviar su apelación por escrito, envíela a:

CareSource
Attention: GA Member Appeals
P.O. Box 1947
, Dayton, OH 45401.

Si aprobamos su solicitud de beneficios, les proporcionaremos a usted, a su médico o al asociado del sector de salud que hace la indicación el aviso correspondiente. Si denegamos su  apelación interna por una determinación adversa de beneficios, le enviaremos un aviso de la determinación  adversa definitiva. 

Revisión expedita de una Apelación interna

Puede solicitar una apelación interna expedita de una determinación adversa de beneficios si esperar el tiempo de una resolución estándar podría poner en grave riesgo su vida, su salud física o mental o la capacidad para lograr, mantener o recuperar las funciones óptimas. Si tiene preguntas sobre este proceso, llame a Servicios para Afiliados.

Revisaremos su solicitud de una decisión expedita. Si estamos de acuerdo, su apelación debería ser expedita. Completaremos una revisión expedita de una apelación interna de una determinación de beneficios adversa a la brevedad posible, considerando las necesidades médicas del afiliado en un plazo no superior a las 72 horas después de recibir la solicitud.

    Llámenos si tiene problemas para leer o entender esta información. Podemos leerle la información en voz alta o proporcionársela verbalmente, en inglés o en su idioma principal. También podemos ofrecerle ayuda si tiene impedimentos visuales o auditivos. Podemos brindarle servicios de idiomas para ayudarle a presentar una reclamación o apelación sin costo para usted.