Cómo y cuándo presentar una apelación

¿Qué es una  apelación?

Una apelación no es lo mismo que una queja o un reclamo. Si no está de acuerdo con una decisión o acción que CareSource tomó respecto a su atención médica, tiene derecho a apelar. Una apelación es una solicitud para reconsiderar y cambiar la decisión o medida adoptada.

Usted tiene derecho a apelar cuando:

  • CareSource le deniegue un servicio.
  • CareSource le apruebe de forma parcial la cobertura de un servicio.
  • CareSource le deniega el pago de un servicio.  

Apelación interna por determinación adversa de beneficios

La decisión que adoptamos acerca de su cobertura o sus beneficios se llama determinación de beneficios. Si cree que esta decisión afecta negativamente su cobertura o beneficios, tiene derecho a presentar una apelación. Usted o su representante autorizado pueden presentar una apelación interna por una determinación adversa de beneficios.

Debe enviarnos una apelación interna en un plazo de 60 días calendario a partir de la recepción de la determinación adversa de beneficios. Las apelaciones se pueden presentar por teléfono, por escrito o por fax o correo postal.

Todas las solicitudes de apelación interna deberán incluir la siguiente información:

  • El nombre de la persona cubierta y su número de identificación tal como aparece en la tarjeta de identificación (ID)
  • El nombre del proveedor.
  • La fecha en la que se brindó el servicio médico
  • Las razones por las que no está de acuerdo con la denegación de cobertura; y
  • Cualquier documentación u otra información por escrito que respalde su solicitud.

Si usted prefiere enviar su apelación por escrito, envíela a:

CareSource
Attention:  GA Member Grievance and Appeals
P.O. Box 1947
, Dayton, OH 45401.

Si aprobamos su solicitud de beneficios, entonces le proporcionaremos el aviso correspondiente a usted, a su médico o al asociado del sector de salud que da la indicación. Si denegamos su  apelación interna por una determinación adversa de beneficios, le enviaremos un aviso de la determinación  adversa definitiva. 

Revisión expedita de una Apelación interna

Usted puede solicitar una apelación interna expedita de una determinación adversa de  beneficios para determinados servicios y tratamientos de atención médica. Si tiene preguntas sobre este proceso, llame a Servicios para Afiliados.

Completaremos una revisión expedita de una apelación interna de una determinación de beneficios adversa a la brevedad posible, considerando las necesidades médicas del afiliado en un plazo no superior a las 72 horas después de recibir la solicitud.

Completaremos una revisión expedita de una apelación interna de una determinación de beneficios adversa a la brevedad posible, considerando las necesidades médicas del afiliado en un plazo no superior a las 72 horas después de recibir la solicitud.

Revisión de otras decisiones

Usted u otro representante autorizado también puede solicitar una revisión de cualquier decisión que no esté relacionada con una determinación adversa de beneficios. Estos tipos de decisión pueden abarcar:

  • La disponibilidad, la prestación o la calidad de la atención médica;
  • Reclamos, pagos, manejos o reembolsos por servicios de atención médica; o
  • Asuntos asociados con la relación contractual entre el afiliado y el plan

Ayuda  adicional

Si tiene alguna pregunta acerca de sus derechos o requiere asistencia, llame a Servicios para Afiliados. También puede escribirnos a:

CareSource
Attention:  GA Member Grievance and Appeals
P.O. Box 1947
, Dayton, OH 45401.

Si tiene problemas para leer o entender esta información, llámenos. Podemos leerle la información en voz alta o proporcionársela verbalmente, en inglés o en su idioma principal. También podemos ofrecerle ayuda si tiene impedimentos visuales o auditivos. Si lo solicita, le brindaremos servicios lingüísticos para ayudarle a presentar una queja o una apelación y le notificaremos acerca de estas. El servicio está disponible sin costo para usted.