Derivaciones y autorización previa

Usted puede recibir muchos servicios sin una derivación de su proveedor de atención primaria (PCP). Esto significa que su PCP no necesita disponer o aprobar estos servicios en su nombre. Puede buscar proveedores de la red de CareSource mediante la herramienta Encontrar un médico/proveedor y concertar usted mismo una cita. También puede buscar en el directorio de proveedores de la red de CareSource para encontrar proveedores que ofrezcan estos servicios.

Su médico le ayudará a obtener una autorización previa (Navigate2020  |  Navigate2021) de nuestra parte para los servicios que así lo requieran. Por ejemplo, algunos procedimientos y la mayoría de las estadías hospitalarias necesitan una autorización previa. Muchos otros servicios no necesitan autorización previa. No necesita una autorización previa para consultar a su PCP o a la mayoría de los especialistas. No necesita una autorización previa para los análisis de laboratorio de rutina, las radiografías o varios de los servicios para pacientes ambulatorios. Su médico le dirá cuándo necesita estos tipos de atención.

Tenga en cuenta:

  • Debe recibir servicios de centros y/o proveedores de la red de CareSource.
  • Cuando consulta a un proveedor que no pertenece a la red de CareSource, se requiere una autorización previa (Navigate2020  |  Navigate2021), excepto en situaciones de emergencia. No necesita autorización previa para ninguna consulta ni ningún procedimiento que se realice en el consultorio de un médico (PCP o proveedor de especialidad) de la red de CareSource.
  • Revise la lista de autorización previa antes de su solicitud dado que puede haber cambios durante el año.
  • Tenga en cuenta la diferencia entre una derivación y una autorización previa.

Servicios que requieren una derivación

Otros servicios, como los análisis de laboratorio, las radiografías y la fisioterapia, requieren una derivación. Eso significa que deben ser aprobados por su PCP antes de que los reciba. El PCP hará algo de lo siguiente:

  • Coordinar los servicios para usted
  • Otorgarle una autorización por escrito para que lleve consigo cuando reciba el servicio
  • Indicarle cómo obtener el servicio

Servicios que requieren una derivación y una autorización previa

Algunos servicios requieren tanto la referencia de su PCP como la autorización previa de CareSource. Esto significa que su PCP tiene que autorizar el servicio y obtener la autorización también de CareSource. Un ejemplo es el procedimiento hospitalario planificado.

Puede obtener más información leyendo el Navigatemanual del afiliado.

Servicios fuera de la red

Llame a su PCP, a otro proveedor de la red o a nosotros para saber si necesita permiso para obtener los servicios de un proveedor que no esté en nuestra red. CareSource puede autorizar y pagar la atención brindada fuera de la red si el servicio es médicamente necesario y si el servicio de un proveedor de la red no está disponible.

Derivación permanente

CareSource les permite a los afiliados con necesidades especiales que requieren tratamiento continuo o monitoreo regular visitar a un especialista para recibir tratamiento mediante el uso de la derivación permanente que emite un PCP. El tratamiento que brinda el especialista debe ser adecuado para tratar su problema de salud y satisfacer sus necesidades.

Continuidad de la atención

Cuando se una a CareSource, estaremos a su disposición para ayudarle a continuar y a coordinar la atención médicamente necesaria. Si desea saber si la continuidad de la atención es adecuada para usted, llame a Servicios para Afiliados al número que figura a continuación.

Términos que es útil conocer

  • Proveedor de la red o proveedor dentro de la red: un médico, un hospital, una farmacia u otro proveedor de atención médica con licencia que haya firmado un contrato por el que acepte prestar servicios a los afiliados a CareSource. Estos proveedores aceptan el seguro de CareSource y atienden pacientes que tienen cobertura a través de CareSource. Están incluidos en el Directorio de proveedores y en nuestra página web.
  • Proveedor fuera de la red: un médico, un hospital, una farmacia u otro proveedor de atención médica con licencia que no ha firmado un contrato para prestar servicios a los afiliados a CareSource. CareSource no pagará por los servicios de estos proveedores, a menos que sea una emergencia, hayamos dado autorización previa o usted reciba servicios de planificación familiar.
  • Autorización previa (PA): esto significa que CareSource debe revisar y aprobar el servicio antes de que usted lo reciba. Su proveedor de atención médica solicitará la aprobación de CareSource. Su médico lo ayudará a obtener una autorización previa (Navigate2020  |  Navigate2021) de nuestra parte para los servicios que así lo requieran. Por ejemplo, algunos procedimientos y la mayoría de las estadías hospitalarias necesitan una autorización previa.
  • Derivación:: esto significa que su PCP u otro proveedor de atención médica recomendará o solicitará estos servicios antes de que usted pueda recibirlos. Su PCP llamará y coordinará estos servicios para usted, le dará una aprobación por escrito para que lleve a los servicios derivados o le dirá qué hacer.

Servicios para Afiliados: 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711), de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.