Formularios

Deseamos que encuentre con facilidad los formularios que necesita para su plan de CareSource. A continuación, encontrará todos los formularios que puede necesitar como afiliado a CareSource.

Las explicaciones sobre cuándo y por qué puede necesitar un formulario también se incluyen a continuación. Busque las instrucciones en cada formulario. Las instrucciones le dirán dónde debe entregar cada formulario, a quién contactar si tiene preguntas y los pasos siguientes que debe tomar. Puede descargar los formularios para imprimirlos.

“Tell Us” (Cuéntenos) :  use este formulario cuando desee hacernos alguna pregunta o solicitud en línea.

Use Navigateeste formulario cuando desee hacernos alguna pregunta o solicitud en línea.

NavigateFormulario de queja/apelación: use este formulario cuando tenga una queja acerca de un servicio que haya recibido o si quisiera impugnar una decisión tomada.

NavigateFormulario de denuncia de fraude, malversación o abuso:  use este formulario si  considera que un asociado del sector de salud  o un afiliado a CareSource ha cometido fraude, malversación o abuso. Para obtener más información, visite la página sobre Fraude, malversación y abuso.

Consentimiento del afiliado/Formulario de autorización de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA):  use este formulario para dar su consentimiento para compartir su información de salud con sus proveedores o para divulgar su información de salud a una persona designada por usted. O puede descargar esta Navigateversión impresa y enviarnos el formulario completo por correo postal o por fax. Espere hasta 30 días para que se procese el formulario impreso.

NavigateFormulario de reclamo de reembolso de medicamentos con receta