Formularios

Deseamos que encuentre con facilidad los formularios que necesita para su plan de CareSource.  A continuación, encontrará todos los formularios que puede necesitar como afiliado a CareSource

Las explicaciones sobre cuándo y por qué puede necesitar un formulario también se incluyen a continuación. Busque las instrucciones en cada formulario. Las instrucciones le dirán dónde debe entregar cada formulario, a quién contactar si tiene preguntas y los pasos siguientes que debe tomar. Puede descargar los formularios para imprimirlos.

“Tell Us” (Cuéntenos) – Use este formulario cuando desee hacernos alguna pregunta o solicitud en línea.

NavigateFormulario de reclamos para afiliados – Use este formulario para solicitar un reembolso si pagó gastos médicos que deberían tener cobertura conforme a sus beneficios de CareSource.

Formulario de queja/apelación– Use este formulario cuando tenga una queja acerca de un servicio que haya recibido o si quisiera impugnar una decisión tomada.

NavigateNavigateFormulario de reclamo de reembolso de recetas

Formulario de denuncia de fraude, malversación o abuso – Use este formulario si  considera que un asociado del sector de salud  o un afiliado a CareSource ha cometido fraude, malversación o abuso. Para obtener más información, visite la página sobre Fraude, malversación y  abuso .

Consentimiento del afiliado/Formulario de autorización de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA)– Use este formulario para dar su consentimiento para compartir su información de salud con sus proveedores o para divulgar su información de salud a una persona designada por usted. O puede descargar esta versión impresa y enviarnos el formulario completo por correo postal o por fax. Espere hasta 30 días para que se procese el formulario impreso.

NavigateDeducción de la nómina – Use este formulario para configurar una deducción de nómina para pagar su Contribución a la Cuenta POWER (PAC) del Healthy Indiana Plan (HIP). Tenga en cuenta que este formulario permite que CareSource coordine con su empleador. No lo inscribe automáticamente en la deducción de nómina del empleador.