Formularios
A continuación, encontrará todos los formularios que puede necesitar como afiliado a CareSource.
También le indicamos cuándo y por qué puede necesitar cada uno de los formularios. Puede descargar los formularios para imprimirlos.
- Cuéntenos: use este formulario cuando desee hacernos alguna pregunta o solicitud en línea.
- Formulario de queja/apelación: use este formulario cuando tenga una queja acerca de un servicio que haya recibido o si quisiera impugnar una decisión.
- Formulario de reclamo de reembolso de medicamentos con receta: use este formulario para solicitar la compensación por un medicamento con receta que usted pagó.
- Formulario de denuncia de fraude, malversación o abuso: use este formulario si considera que un asociado del sector de salud o un afiliado a CareSource ha cometido fraude, malversación o abuso. Visite Fraude, malversación y abuso.
- Consentimiento del afiliado/Formulario de autorización de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA): use este formulario para otorgar su consentimiento para compartir su información médica. También puede completar el formulario versión impresa. El proceso de este formulario puede tomar hasta 30 días.
- Formulario de designación de representante autorizado : use este formulario para designar a una persona que pueda hablar en su nombre.
- Formulario de selección prenatal: use este formulario para decirnos quién es su proveedor antes de dar a luz.
- Formulario de reclamación del afiliado: use este formulario para presentarnos un reclamo por servicios.
- Formulario de solicitud de excepción del afiliado para los medicamentos fuera del formulario: use este formulario para enviarnos una solicitud de un medicamento que no figura en su Lista de medicamentos preferidos.
Servicios para Afiliados: 1-844-607-2829 (TTY: 1-844-743-3333 o 711), de lunes a viernes, de 7 a. m. hora central (CT)/8 a. m. hora del este (ET), a 7 p. m. CT/8 p. m. ET.