Gestión de uso

Nuestro equipo de Gestión de uso (Utilization Management, UM) revisará los servicios de atención médica que recibe, basándose en los criterios o los lineamientos establecidos. Revisamos su atención para asegurarnos de que obtenga la mejor de acuerdo con sus necesidades. Si tiene alguna duda acerca de cómo evaluamos su atención, comuníquese con el equipo de UM a través de Servicios para Afiliados y el representante se comunicará con usted. Al llamar, tenga esto en mente:

  • El equipo de UM atiende las llamadas de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., hora estándar del Este (EST).
  • Puede dejar un mensaje acerca de algún problema relacionado con la UM después del horario de atención.
  • También puede usar el sitio web para comunicarse con UM durante y después del horario de atención habitual.
  • Si el personal de UM se comunica con usted, se identificarán con sus nombres, cargos y el nombre de la organización (CareSource) cuando llamen por algún problema relacionado con la UM.
  • El personal está disponible para aceptar llamadas de cobro revertido relacionadas con los asuntos de UM.
  • El personal está disponible para personas que llamen con preguntas acerca del proceso de UM.
  • UM está disponible para realizar una revisión de la utilización durante el horario de atención normal y horario extendido los lunes, viernes y feriados federales hasta las 6 p. m.

Puede llamarnos en cualquier momento sobre temas relacionados con la UM respecto a las solicitudes de autorización previa. También ayudamos a los afiliados que hablan un idioma distinto del inglés para que puedan expresar los problemas o inquietudes con la UM. Solo tiene que llamar a Servicios para Afiliados al número que figura a continuación.

Cualquier decisión a la que se llegue con sus asociados del sector de salud respecto de la necesidad médica de la atención de la salud se basa únicamente en cómo el entorno o los servicios afectarán su atención. CareSource no retribuye a los asociados del sector de salud o a nuestro propio personal por rehusarse a brindar la cobertura o los servicios. No ofrecemos incentivos financieros a nuestro personal para que tome decisiones que tengan como consecuencia el uso deficiente de los servicios. 

Nuevas autorizaciones de la atención

CareSource puede decidir que un nuevo avance que actualmente no está cubierto por Medicaid será un beneficio cubierto. Esto incluye nuevos avances en los siguientes aspectos:

  • Servicios de atención médica
  • Dispositivos médicos
  • Terapias
  • Opciones de tratamiento

La cobertura se basa en lo siguiente:

  • Las normas actualizadas de Medicaid y Medicare.
  • Los lineamientos externos para la evaluación de la tecnología.
  • La aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA).
  • Las recomendaciones de las publicaciones médicas.

Servicios para Afiliados: 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333), de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes