Formularios
Deseamos que encuentre con facilidad los formularios que necesita para su plan de CareSource. A continuación, encontrará todos los formularios que puede necesitar como afiliado a CareSource
Las explicaciones sobre cuándo y por qué puede necesitar un formulario también se incluyen a continuación. Busque las instrucciones en cada formulario. Las instrucciones le dirán dónde debe entregar cada formulario, a quién contactar si tiene preguntas y los pasos siguientes que debe tomar. Puede descargar los formularios para imprimirlos.
“Tell Us” (Cuéntenos) – Use este formulario cuando desee hacernos alguna pregunta o solicitud en línea.
Formulario de reclamos para afiliados – Use este formulario para solicitar un reembolso si pagó gastos médicos que deberían tener cobertura conforme a sus beneficios de CareSource.
Formulario de reclamo de reembolso de recetas – Use este formulario para solicitar un reembolso si pagó una receta que debería tener cobertura conforme a sus beneficios de medicamentos de CareSource.
Formulario de autorización de la Ley HIPAA – En línea – Use este formulario en línea para otorgarle permiso a CareSource para hablar con otra persona en su representación o la de su hijo(a) y/o divulgar información médica a una tercera persona a quien usted designe. O puede descargar esta versión impresa y enviarnos el formulario completo por correo postal o por fax. Espere hasta 10 días para que se procese el formulario impreso.
Formulario de solicitud de excepción para afiliados – Use este formulario en línea para solicitar una excepción para un medicamento que aparece en el Formulario de medicamentos del Mercado de seguros médicos de CareSource.
Formulario de solicitud de apelación interna– Use este formulario si recibió un Aviso de determinación adversa de beneficios y le gustaría que CareSource revisara la decisión.
Formulario de solicitud de revisión externa – Use este formulario si recibió un Aviso de determinación final adversa de beneficios y le gustaría que una entidad de revisión independiente revisara la decisión.
Certificación del médico tratante para el formulario de determinación adversa de beneficios para tratamiento experimental/de investigación – Use este formulario para certificar que un medicamento, dispositivo, procedimiento o terapia experimental o de investigación es necesario como parte de una revisión externa.
Certificación del médico tratante para formulario de revisión de apelación interna o externa – Use este formulario para certificar que es necesario realizar una revisión de una apelación interna o externa.