Formularios

Las instrucciones se incluyen en cada formulario. Le indicarán dónde debe devolverlo si no es un formulario en línea. El formulario también le indicará a quién llamar si tiene preguntas. Llame a Servicios para Afiliados para que le envíen una copia impresa.

• Formulario de quejas y apelaciones (próximamente): use este formulario si tiene una queja sobre un servicio o atención médica que recibió de un proveedor. También puede completarlo si no está de acuerdo con una decisión que tomamos.
• Formulario de denuncia de fraude, malversación y abuso: use este formulario si considera que un un afiliado o un proveedor ha cometido fraude, malversación o abuso.
• Navigate Member Claims Form
• Consentimiento del afiliado/Formulario de autorización de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Médicos (HIPAA): comparta su información de salud con sus proveedores u otra persona. O puede completar esta versión impresa para enviárnosla.
• Solicitud de excepción del afiliado: use este formulario para solicitar una exención de medicamentos.
• Cuéntenos: use este formulario para enviarnos una pregunta. También puede presentar una queja, una apelación o comunicarnos si tiene algún otro seguro.