Formularios

Deseamos que encuentre con facilidad los formularios que necesita para su plan de CareSource.  A continuación, encontrará todos los formularios que puede necesitar como afiliado a CareSource

Las explicaciones sobre cuándo y por qué puede necesitar un formulario también se incluyen a continuación. Busque las instrucciones en cada formulario. Las instrucciones le dirán dónde debe entregar cada formulario, a quién contactar si tiene preguntas y los pasos siguientes que debe tomar. Puede descargar los formularios para imprimirlos.

“Tell Us” (Cuéntenos) – Use este formulario cuando desee hacernos alguna pregunta o solicitud en línea.

Formulario de inscripción – Use este formulario para inscribirse en un plan de CareSource Dual Advantage.

Formulario de contacto de Administración de la atención – Use este formulario para comunicarse con su representante de Administración de la atención para obtener un enfoque personalizado sobre sus  necesidades de atención médica.

Formulario de reclamos para afiliados – Use este formulario para recibir reembolso si pagó gastos médicos que deberían tener cobertura conforme a sus beneficios de CareSource Medicare Advantage.

Consentimiento del afiliado/Formulario de autorización de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA) – En línea – Use este formulario para dar su consentimiento para compartir su información de salud con sus proveedores o para divulgar su información de salud a una persona designada por usted. O puede descargar esta versión impresa y enviarnos el formulario completo por correo postal o por fax. Espere hasta 10 días para que se procese el formulario impreso.

Formulario de solicitud de determinación de cobertura en línea o Navigatecopia impresa – Si considera que tiene derecho a pago o beneficios por determinado medicamento, puede solicitar una determinación de cobertura si completa este formulario.

Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura en línea o Navigatecopia impresa – Si no está satisfecho con el resultado de una solicitud de cobertura, puede presentar una apelación usando el formulario de redeterminación.

Formulario de nombramiento de un representante – Un representante nombrado es un familiar, un amigo, un defensor, un médico u otra persona autorizada a actuar en su nombre para presentar una queja, una solicitud de determinación de cobertura o una apelación. Aquellas personas no autorizadas en virtud de la ley estatal para actuar en su nombre deberán firmar este formulario y enviarlo por correo a las direcciones que aparecen a continuación:

  • Para casos de cobertura médica: CareSource, P.O. Box 1432, Dayton, OH 45401-1432
  • Para casos de cobertura de medicamentos recetados: Express Scripts, c/o Medicare Clinical Appeals, PO BOX 12845; St. Louis, MO 63166-6588.

Formulario de solicitud deautorización previa – Algunos servicios requieren que su médico o proveedor de atención médica obtengan la autorización de CareSource antes de brindarle el servicio. Su proveedor puede presentar una solicitud de autorización previa usando este formulario. La lista de los servicios que requieren Autorización previa se encuentra disponible en la página de Documentos del plan.

Debe usar farmacias que pertenezcan a la red excepto en situaciones de emergencia o de atención de urgencia. Si recibe atención de rutina por parte de proveedores que no formen parte de la red, ni Medicare ni CareSource serán responsables de los costos, a menos que tenga una autorización específica de CareSource. Debe utilizar farmacias pertenecientes a la red para tener acceso al beneficio de medicamentos de venta con receta, excepto en circunstancias que no sean de rutina cuando no sea razonable esperar que lo atienda una farmacia que pertenezca a la red.