Formularios

Deseamos que encuentre con facilidad los formularios que necesita para su plan de CareSource. A continuación, encontrará todos los formularios que puede necesitar como afiliado a CareSource.

Las explicaciones sobre cuándo y por qué puede necesitar un formulario también se incluyen a continuación. Busque las instrucciones en cada formulario. Las instrucciones le dirán dónde debe entregar cada formulario, a quién contactar si tiene preguntas y los pasos siguientes que debe tomar. Puede descargar los formularios para imprimirlos.

“Tell Us” (Cuéntenos) :  use este formulario cuando desee hacernos alguna pregunta o solicitud en línea.

Formulario de denuncia de fraude, malversación o abuso:  use este formulario si  considera que un asociado del sector de salud  o un afiliado a CareSource ha cometido fraude, malversación o abuso. Para obtener más información, visite la página sobre Fraude, malversación y  abuso .

Consentimiento del afiliado/Formulario de autorización de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA) en línea:  use este formulario para dar su consentimiento para compartir su información de salud con sus proveedores o para divulgar su información de salud a una persona designada por usted. O puede descargar esta versión impresa y enviarnos el formulario completo por correo postal o por fax. Espere hasta 10 días para que se procese el formulario impreso.

Formulario de solicitud de determinación de cobertura  en línea  o  impreso :  si usted considera que tiene derecho al pago o a recibir beneficios por un medicamento determinado, puede solicitar una determinación de cobertura completando este formulario.

Formulario de solicitud de revisión de determinación de cobertura  en línea  o  impreso : si usted no está satisfecho con el resultado de una solicitud de determinación de cobertura, puede apelar usando este formulario de solicitud de revisión de la determinación.

Formulario de nombramiento de un representante : un representante nombrado es un familiar, un amigo, un defensor, un médico u otra persona autorizada a actuar en su nombre para presentar una queja, una solicitud de determinación de cobertura o una apelación. Las personas que no se encuentren autorizadas por la ley del Estado para actuar en su nombre deberán firmar este formulario y enviarlo por correo postal a la dirección siguiente:

  • Para casos de cobertura médica: CareSource, P.O. Box 1432, Dayton, OH 45401-1432
  • Para casos de cobertura de medicamentos recetados: CareSource Part D Appeals, c/o CVS Caremark, P.O. Box 52136, Phoenix, AZ 85072-2136

Formulario de solicitud de autorización previa: Algunos servicios requieren que su médico o proveedor de atención médica obtengan la autorización de CareSource antes de brindarle el servicio. Su proveedor puede presentar una solicitud de autorización previa usando este formulario. La lista de los servicios que requieren Autorización previa se encuentra disponible en le página de Documentos del plan .

CareSource® MyCare Ohio (Plan Medicare-Medicaid) es un plan de salud que celebra contratos tanto con Medicare como con Medicaid de Ohio para proporcionarles a los afiliados los beneficios de ambos programas.

Updated 09/22/2018                                                                                                                             H8452_OHMMC-1225