Formularios

Deseamos que encuentre con facilidad los formularios que necesita para su plan de CareSource.  A continuación, encontrará todos los formularios que puede necesitar como afiliado a CareSource

Las explicaciones sobre cuándo y por qué puede necesitar un formulario también se incluyen a continuación. Busque las instrucciones en cada formulario. Las instrucciones le dirán dónde debe entregar cada formulario, a quién contactar si tiene preguntas y los pasos siguientes que debe tomar. Puede descargar los formularios para imprimirlos.

“Tell Us” (Cuéntenos) – Use este formulario cuando desee hacernos alguna pregunta o solicitud en línea.

Formulario de queja/apelación– Use este formulario cuando tenga una queja acerca de un servicio que haya recibido o si quisiera impugnar una decisión tomada.

Consentimiento del afiliado/Formulario de autorización de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA) – En línea– Use este formulario para dar su consentimiento para compartir su información de salud con sus proveedores o para divulgar su información de salud a una persona designada por usted. O puede descargar esta versión impresa y enviarnos el formulario completo por correo postal o por fax. Espere hasta 10 días para que se procese el formulario impreso.

Formulario de reembolso para afiliados directos de la Parte D – Use este formulario para recibir un reembolso si pagó un medicamento que debería tener cobertura conforme a su plan de CareSource.

Formulario de solicitud de determinación de cobertura en línea o impreso (Navigate2019 | Navigate2020) –Si considera que tiene derecho a pago o beneficios por determinado medicamento, puede solicitar una determinación de cobertura si completa este formulario.

Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura en línea o impreso (Navigate2019 | Navigate2020) – Si no está satisfecho con el resultado de una solicitud de cobertura, puede presentar una apelación usando el formulario de redeterminación.

Formulario de nombramiento de un representante – Un representante nombrado es un familiar, un amigo, un defensor, un médico u otra persona autorizada a actuar en su nombre para presentar una queja, una solicitud de determinación de cobertura o una apelación. Aquellas personas no autorizadas en virtud de la ley estatal para actuar en su nombre deberán firmar este formulario y enviarlo por correo a las direcciones que aparecen a continuación:

  • Para casos de cobertura médica: CareSource, P.O. Box 1432, Dayton, OH 45401-1432
  • Para casos de cobertura de medicamentos recetados: Express Scripts, c/o Medicare Clinical Appeals, PO BOX 12845; St. Louis, MO 63166-6588.

Formulario de solicitud de autorización previa – Algunos servicios requieren que su médico o proveedor de atención médica obtengan la autorización de CareSource antes de brindarle el servicio. Su proveedor puede presentar una solicitud de autorización previa usando este formulario. La lista de los servicios que requieren Autorización previa se encuentra disponible en la página de Documentos del plan .